kalp kapak hastalıklarında non kardiyak anestezi uygulaması

KALP KAPAK HASTALIKLARINDA
NON KARDİYAK ANESTEZİ
UYGULAMASI
Doç. Dr. M. Cavidan ARAR
• Kardiyovasküler sistem hastalığı mevcut olan
hastalarda anestezistin amacı; perioperatif
dönemdeki kardiyak riski en aza indirmektir.
Anamnez, fizik muayene, laboratuvar tetkikleri
ve diagnostik testlerden elde edilen bilgiler
anestezistin perioperatif dönemdeki yaklaşımını
yönlendirir. Bu nedenle öncelikle iyi bir
preoperatif değerlendirme yapılması gereklidir.
Anamnezde perioperatif kardiyak riski arttıran
çeşitli faktörler sorgulanmalıdır.
Bu faktörler arasında;
6 aydan önce myokard enfarktüsü geçirme
öyküsü, konjestif kalp yetmezliği hikayesi, yaş,
diabet, aritmi, angina pektoris, hipertansiyon,
kapak hastalığı, periferik damar hastalığı ve
sigara kullanımı sayılabilir.
İLK OLARAK NE İÇİN ENDİŞE EDİLMELİ???
DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ GEREKTİREN
YÜKSEK RİSK DURUMLARI
• Sınıf I, Seviye B onayı* olarak sınıflandırılmış
bir öneride, ACC/AHA (American College of
Cardiology/American Heart Association) 2007
perioperatif rehberi; nonkardiyak cerrahi
öncesinde değerlendirme ve tedavinin gerekli
olduğu dört aktif kardiyak durum belirtmiştir:
• Unstabil koroner sendromlar,
• Dekompanse kalp yetmezliği,
• Belirgin aritmiler,
• Ciddi kapak hastalıkları,
• ACC ve AHA, nonkardiyak cerrahi için
perioperatif kardiyovasküler değerlendirme
ve bakım konusundaki ortak rehberlerini
2007 yılında güncellemişlerdir.
• Rehber, preoperatif kardiyak tanı ve risk
belirleme testlerinin yapılmasını
sadece
sonuçlar hasta ve hastalık yönetimini
etkilerse önermektedir. Değerlendirme ve
preoperatif tedavinin gerekli olduğu dört
yüksek risk durumu belirtmişlerdir:
Bunlar;
•
•
•
•
unstabil koroner sendromlar,
dekompanse kalp yetmezliği,
belirgin kardiyak aritmiler ve
ağır kapak hastalıkları.
• Hastaya özel faktörler ve yapılacak cerrahinin
olası doğal riski, nonkardiyak cerrahi
öncesinde değerlendirme ve tedavi stratejisi
gerektiğinde göz önünde tutulmalıdır. Sol ana
koroner arter hastalığı olan hastalar haricinde
vakaların çoğunda nonkardiyak cerrahi
öncesinde kardiyak revaskularizasyonun
morbidite
ve
mortaliteyi
düşürmediği
gösterilmiştir.
KAPAK HASTALIKLARI:
• Kapak hastalıkları ve özellikle stenotik
lezyonlar, perioperatif kardiyak morbiditeyi
arttırmaktadır. Aort stenozu kapak hastalıkları
içinde kardiyak riski en fazla arttıran lezyondur.
• Aort stenozunda koroner arterler normal olsa
dahi ciddi ventrikül hipertrofisi ve azalmış
diastolik kompliansa bağlı iskemi gelişebilir.
• Yüksek perioperatif kardiyak risk yüzünden
özellikle ciddi aort stenozunda non-kardiyak
cerrahi öncesinde kapak replasmanı veya
perkütan valvüloplasti düşünülebilir.
• İskemi riskinin ön planda olduğu aort stenozu
dışındaki kapak hastalıklarında ise perioperatif
KKY (konjestif kalp yetmezliği) insidansı daha
fazladır. Mitral stenozunda KKY hikayesi
perioperatif kardiyak riski arttırır.
• Ciddi mitral stenozu bulunmayan hastalar ise ileri
tetkiklere gerek kalmadan opere olabilir. Kapak
yetersizlikleri orta derecede semptomatik olsalar
bile anamnezde KKY hikayesi yoksa kardiyak
morbiditeyi belirgin olarak arttırmazlar.
• Kapak hastalarında preoperatif muayenede
egzersiz toleransı, KKY semptomları veya hikayesi
ile Anjina Pektoris soruşturulmalıdır. Bu
hastalarda yeni bir ekokardiyografi ile kapak
lezyonunun durumu ve ventrikül fonksiyonları
kontrol edilebilir.
• Özellikle mitral kapak lezyonu bulunan ve
bakteriyemi riski yüksek bir operasyon
yapılacak hastalarda bakteriyel endokardit
proflaksisi uygulanmalıdır. Ciddi kapak
hastalığı bulunanlarda peri-operatif dönemde
invaziv monitörizasyon (invaziv arter ve
pulmoner arter kateterizasyonu) tercih
edilmelidir.
• Anestezi uygulaması, kapak hastalığının
ciddiyeti ve fizyopatolojisi gözönüne alınarak
planlanmalı, hemodinamik stabilite ön planda
tutulmalıdır.
• Kapak hastalıkları içinde en sık rastlananı
mitral
valv
prolapsusudur.
Genellikle
asemptomatik olan bu hastalarda perioperatif
strese bağlı ventriküler ekstrasistoller, taşikardi
veya bradikardi gelişebilir. Mitral yetersizliğine
yol açan mitral valv prolapsusunda preoperatif
antibiotik proflaksisi yapılmalıdır.
• Anestezi uygulamasında mitral yetersizliği
gelişmesini/ilerlemesini
önlemek
için
hipovolemi,
vazodilatasyon
ve
pozitif
inotropiden kaçınılmalı ve derin anestezi tercih
edilmelidir.
• Kapak hastaları nonkardiyak cerrahiye kapak
replasmanı yapıldıktan sonra da verilebilir. Bu
hastalarda
antibiotik
proflaksisi
ve
antikoagülasyona dikkat edilmelidir.
• Yapay aort kapağı olan hastalarda kumadin
preoperatif 3. günde kesilmeli ve protrombin
zamanının 15 saniyeye gelmesi beklenmelidir.
Postoperatif 2. günde kumadine tekrar
başlanmalıdır.
• Mitral kapak replasmanı yapılan hastalarda ise
tromboemboli riski daha fazla olduğundan
antikoagülasyon daha geç kesilmelidir. Bu
hastalarda preoperatif 36. saatte intravenöz
heparine geçilmeli, heparin de operasyondan 6
saat önce kesilmelidir. Postoperatif erken
dönemde heparine tekrar başlanmalıdır.
Tablo 1’de kapak hastalıklarında fizyopatoloji
özetlenmiştir;
Aort stenozu
preload afterload kontraktili kalp atım
te
hızı
↑
↑
↔
↔NSR
Aort yetersizliği
↑
↓
↓
↔,NSR↑
Mitral stenozu
↔
↔
↔
↔NSR
Mitral yetersizliği
↑
↓
↓
↔,NSR↑
İdiopatik hipertrofik
subaortik stenoz
↑
↑
↓
↔NSR
KARDİYAK HASTALIĞI OLAN GEBEDE ANESTEZİ:
• Gebelik sağlıklı bir kadının adapte olabildiği
birçok fizyolojik değişiklik ile seyreder. Oysa
kardiyak hastalığı olan kadında gebelikle
oluşan değişiklikler anne ve fetus için zararlı
olabilir.
• Bazı kardiyak lezyonların tanısı hastalığın
gebelik ile presipite olmasından sonra konur.
Gebelerde kalp hastalığı insidansı %1,6’dır.
Gebedeki fizyolojik değişiklikler hemen hemen
tüm kardiyak hastalıkların ağırlaşmasına
yolaçar. Ciddi kardiyak hastalığı olan gebelerin
%30-50’sinde KKY gelişir.
• Gebede en sıklıkla ilerleme gösteren kapak
hastalığı mitral stenozdur. Mitral stenozu olan
kadınların yaklaşık %25’inde gebelikte ağırlaşan
semptomlar ile tanı konur.
• Gebedeki hiperdinamik dolaşım üfürümün
artmasına, mitral kapaktan geçen akımın artışı da
semptomların ciddileşmesine neden olur.
• Pulmoner konjesyon bulguları gebeliğin ortasına
doğru belirir ve 30. haftadan sonra ciddileşir.
• Doğumda artan taşikardi ve myokard oksijen
tüketimi tabloyu daha da ağırlaştırır. Mitral
stenozunda vaginal doğum sırasında sürekli
lomber-epidural analjezi ile ağrının kalp atım hızı
ve kardiyak outputa olumsuz etkileri önlenebilir.
Sezaryende ise genel veya rejyonel anestezi
yapılabilir. Akut atrial fibrilasyon gelişmesi ve
hemodinamiyi etkilemesi durumunda verapamil
veya kardiyoversiyon uygulanmalıdır.
• Mitral yetersizliği gebede en sık görülen ikinci
kapak hastalığıdır. Mitral stenozuna zıt olarak
bu hastalar gebeliği iyi tolere eder. Vaginal
doğum sırasında lomber epidural analjezi ile
ağrının sistemik vasküler rezistansı arttırması
engellenip artmış kardiyak output sağlanabilir.
Sezaryen için genel veya rejyonel anestezi
kullanılabilir.
Aort
yetersizliğinde
de
komplikasyonlar
daha
ileri
yaşlarda
geliştiğinden gebelik iyi tolere edilir.
• Gebelikle oluşan taşikardi ve periferik
vazodilatasyon aortik kaçağı azaltarak faydalı olur.
Doğum sırasında ağrı ile sistemik vasküler
rezistans artışı ise kaçağı arttırıp ileri kardiyak
outputu azaltır. Mitral yetersizliği gibi aort
yetersizliğinde de vaginal doğum sırasında
kontinü lomber epidural analjezi, sezaryen için ise
genel anestezi tercih edilebilir. Aort stenozu
gebede riski arttıran bir kardiyak lezyon olup
annede %17, fetusta %32 mortalite bildirilmiştir.
• Aort stenozunda preloadun azalması kardiyak
outputu düşürüp hızlı bir bozulmaya neden olur.
Doğum veya sezaryende oluşan kan kaybı, vena
kava inferior kompresyonu veya rejyonel
anesteziye bağlı vazodilatasyon hastanın kardiyak
fonksiyonlarını olumsuz yönde etkiler. Bu
hastalarda vaginal doğumda epidural analjezide
narkotik
uygulanarak
sempatik
blokaj
önlenmelidir.
Risklerinden
dolayı
vaginal
doğumda rejyonel yerine sistemik medikasyon
tercih edilebilir. Sezaryen için de genel anestezi
önerilir.
• Gebelerin pek az kısmında düzeltilmemiş
konjenital kalp hastalığı olabilir. ASD, VSD ve PDA
gibi sol-sağ şantı olan olgular gebelikle sistemik
ve pulmoner dolaşımdaki dirençler benzer
oranda azaldığından önemli oranda etkilenmez.
Ancak
bu
lezyonlara
bağlı
pulmoner
hipertansiyon gelişmişse gebeliğin riski çok artar.
Sağ-sol şantlı olguların başında gelen Fallot
tetralojisinde total korreksiyon yapılmamış ise
maternal ve fötal mortalite yüksektir.
• Gebelik
sırasında
oluşan
periferik
vazodilatasyon ve doğumda ağrıya bağlı
pulmoner direnç artışı hipoksiyi ağırlaştırır.
Ayrıca doğumdan sonra sistemik direncin en
düşük düzeye gelmesi ile hipoksemi daha da
artabilir. Vaginal doğum sırasında en ideal
analjezi yöntemi pudental bloktur. Bu
hastalarda rejyonel anesteziye bağlı oluşan
vazodilatasyon zararlı olabilir. Sezaryende ise
genel anestezi tercih edilir.
• Gebelerde pulmoner hipertansiyon primer
pulmoner hipertansiyon veya Eisenmenger
sendromu şeklinde görülebilir. Gebelikte primer
pulmoner hipertansiyonda mortalite %50
üzerinde, Eisenmenger sendromunda ise %30
civarındadır. Eisenmenger sendromunda sistemik
direncin azalması ve pulmoner direncin artması
önlenmelidir. Ayrıca paradoks emboli açısından
dikkat edilmelidir. Bu hastalarda en tehlikeli
dönem sistemik direncin çok düştüğü erken
postpartum dönemdir.
• Ayrıca doğumdaki ağrı da pulmoner direnci
arttırıp zararlı olur. Eisenmenger sendromunda
vaginal doğumda sürekli lomber-epidural
analjezi kullanılabilir. Ancak sistemik direncin
idamesi için lokal anestezikler çok dikkatli titre
edilmelidir.
Vaginal
doğumda
analjezi
inhalasyon veya sistemik medikasyonlar ile de
sağlanabilir. Sezaryen ile doğumda ise genel
anestezi tercih edilir.
•
•
•
•
•
•
•
KAYNAKLAR
1.Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al: Multifactorial index
of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. New Engl J Med
297:845, 2007.
2.Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, et al: Cardiac assessment for
patients undergoing noncardiac surgery. Arch ıntern Med 146:2131,
1986.
3.Tarhan S, Moffitt EA, Taylor WF, et al: Myocardial infarction after
general anesthesia. JAMA 220:1451, 1992.
4.Rao TK, Jacobs KH, El-Etr AA: Reinfarction following anesthesia in
patients with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499, 1998.
5.Shah KB, Kleinman BS, Sami H, et al: Reevaluation of perioperative
myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction
undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 71:231, 1998.
6.Mangano DT: Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology
72:153, 2000.
7.Arias F, Pineda J: Aortic stenosis and pregnancy. J Reprod Med
20:229, 2008.
Teşekkürler…