Pulsed Wave Doku Doppler Ekokardiyografi

54
Pulsed Wave Doku Doppler Ekokardiyografi
Dr. Remzi Y›lmaz, Dr. Merih Baykan, Dr. Cevdet Erdöl
Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Trabzon
Özet: Doku Doppler görüntüleme tekni¤i son zamanlarda gelifltirilen, miyokardiyal sistolik ve diyastolik hareket
h›zlar›n›n global veya bölgesel olarak ölçümüne imkan veren bir tekniktir. Miyokardiyal h›zlar pulsed wave doku Doppler (PWDD) veya renkli doku Doppler ile elde edilebilir. Pulsed wave doku Doppler’i rölatif olarak önyükten ba¤›ms›zd›r ve çeflitli kalp hastal›klar›nda önemli bilgiler sa¤lar. Bu derlemede PWDD tekni¤inin teknik
esaslar›, normal paterni ve klinik kullan›m alanlar› gözden geçirilmifltir. (Anadolu Kardiyol Derg, 2003; 3: 54-9)
Anahtar Kelimeler: Pulsed wave doku doppler
Girifl
Ekokardiyografi, kalbin ço¤u yap›sal ve fonksiyonel özelli¤ini de¤erlendirmeye yarayan noninvazif,
kolay uygulanabilen ve nispeten ucuz bir yöntemdir.
Son zamanlarda di¤er tüm t›p alanlar›nda oldu¤u gibi ekokardiyografide de önemli ilerlemeler kaydedilmifl, yeni teknikler gelifltirilmifltir. Doku Doppler ekokardiyografi de son zamanlarda kullan›ma giren, oldukça yeni ve popüler bir ekokardiyografik tekniktir.
Rutin klinik uygulamada henüz fazlaca kullan›lmasa
da ventriküllerin global veya bölgesel, sistolik ve diyastolik fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›labilecek bir tekniktir.
Doku Doppler görüntüleme tekni¤i, konvansiyonel pulsed Doppler’in modifiye fleklidir ve miyokardiyal h›zlar› analiz ederek kardiyak fonksiyonlar›n araflt›r›lmas›n› sa¤lar. ‹lk olarak 1989’da tarif edilmifltir
(1). Konvansiyonel Doppler tekni¤inde, kalp içerisinde yüksek h›z ve düflük amplitüd ile hareket eden kan›n ak›m h›z› elde edilirken, düflük h›z ve yüksek amplitüdü olan duvar hareketleri filtre edilmektedir. Doku Doppler görüntüleme tekni¤inde bu filtrasyon en
alt düzeye indirilerek ve kazanç ayar› kan ak›m sinyalleri kaybolana kadar düflürülerek, miyokarda ait olan
yüksek amplitüd ve düflük h›zl› hareketler görüntülenmektedir (2).
Yaz›flma Adresi: Uzm.Dr.Remzi Y›lmaz
KTÜ T›p Fakültesi, Kardiyoloji ABD 61080-Trabzon
Tel.no: 462 377 53 99
Fax no: 462 325 05 18 - 462 325 22 70
e-mail: [email protected]
Temelde ayn› prensip olmas›na ra¤men doku
Doppler görüntüleme tekni¤i iki ayr› kategoride incelenir:
1. Renkli doku Doppler (RDD): ‹ki boyutlu RDD ve
renkli M-mod doku Doppler olmak üzere iki farkl› flekilde kullan›lmaktad›r. Bu tekniklerde duvar hareketleri h›z ve yönlerine göre farkl› renklerle kodlan›rlar.
Transdusere do¤ru hareket eden kardiyak dokular
k›rm›z›, transduserden uzaklaflan dokular ise mavi
renkle kodlan›r. Elde edilen görüntünün kayd› yap›larak daha sonra post-processing tekni¤i ile doku h›zlar› kantitatif olarak de¤erlendirilir (3). Renkli M-mod
doku Doppler özellikle endokardiyal ve epikardiyal
h›zlar›n farkl›l›¤›n› ortaya koymada kullan›m alan› bulmufltur (4).
2. Pulsed wave doku Doppler (PWDD): Sample
volüm miyokardda incelenecek segment üzerine
yerlefltirilerek kay›t yap›l›r. Sistolde ve diyastolde
miyokard›n hareket yönüne göre pozitif veya negatif Doppler dalgalar› elde edilir. Yüksek temporal
rezolüsyon elde etmek için sample volüm geniflli¤i
2 ile 5 mm aral›¤›na ayarlanmal›d›r. Miyokardiyal
h›zlar düflük oldu¤undan dolay› Nyquist limitleri
–20 cm/sn ile +20 cm/sn aral›¤›na ayarlanmal›d›r.
Monitör h›z›n›n 50-100 mm/sn olmas›, h›zlar›n
spektral ayr›fl›m›n›n optimal olmas›n› sa¤layacakt›r.
Elde edilen veriler sadece sample volümün yerlefltirildi¤i bölgeye ait oldu¤u için miyokard›n sistolik ve
diyastolik fonksiyonlar› her segment için ayr› ayr›
de¤erlendirilebilir. Doppler dalgalar›n›n ölçümü yap›larak miyokard›n hareketi kantitatif olarak de¤erlendirilebilir (4).
Anadolu Kardiyol Derg
2003;3: 54-59
Normal Pulsed Wave Doku
Doppler Paterni
Pulsed wave doku Doppler tekni¤i ile miyokarda
ait sistolik ve diyastolik dalgalar elde edilir. Pulsed
wave doku Doppler tekni¤i de konvansiyonel Doppler tekni¤inde oldu¤u gibi aç› ba¤›ml›d›r. Bu sebeple
kalbin tüm planlardaki hareketlerinin ayn› anda de¤erlendirilmesi mümkün olmamaktad›r. ‹ncelemenin
yap›ld›¤› pencereye göre PWDD ile kalbin uzun eksen
veya k›sa eksen boyunca olan hareketi de¤erlendirilir.
Parasternal pencereden yap›lan incelemede sadece
anteriyor septum ve posteriyor duvar›n k›sa eksen boyunca olan hareketleri Doppler dalgalar›na paraleldir.
O sebeple parasternal pencereden PWDD ile sadece
bu iki duvar›n k›sa eksen üzerindeki hareketleri de¤erlendirilebilir. Uzun eksen boyunca olan hareketlerin de¤erlendirilmesi için uygun olan ise apikal penceredir. Çünkü apikal incelemede kalbin uzun eksen boyunca olan hareketleri Doppler dalgalar›na paraleldir.
Apikal 4 boflluk, 2 boflluk ve uzun eksen görüntülemelerde, tüm sol ventrikül duvarlar›n›n ve mitral annulusun uzun eksen boyunca olan hareketleri de¤erlendirilebilir. Bu de¤erlendirmeler bazal ve mid segmentlerde yap›labilir. Ancak kardiyak siklus boyunca
sol ventrikül apeksinin pozisyonu rölatif olarak sabit
oldu¤u için, apikal segmentlere ait hareket h›zlar›n›n
elde edilmesi ço¤u kez mümkün olmamaktad›r (5).
Resim-1’de apikal pencereden elde edilen, posteriyor septum bazal segmentine ait olan normal bir
PWDD kayd› görülmektedir. Pulsed wave doku
Doppler ile sistolde ard›fl›k iki dalga elde edilir. Bunlar
izovolümik kontraksiyon faz›nda ve ejeksiyon faz›nda
oluflan dalgalard›r;
Resim 1: Apikal 4 boflluktan kaydedilen, posteriyor septum
bazal segmentine ait normal PWDD örne¤i. (‹VK;
‹zovolümik kontraksiyon, S; Sistolik miyokardiyal h›z, ‹VR;
‹zovolümik relaksasyon, E; Erken diyastolik miyokardiyal
h›z, A; Geç diyastolik miyokardiyal h›z).
Y›lmaz ve ark.
Pulsed Wave Doku Doppler Ekokardiyografi
55
1- ‹zovolümik kontraksiyon (‹VK) faz›nda düflük
h›zl›, çok k›sa süreli, unifazik veya bifazik bir dalga
görüntülenir. Bu dalga kalbin rotasyonel hareketi ile
izah edilmektedir. Çünkü izovolümik kontraksiyon s›ras›nda ventrikül volümü sabit olup, miyokard uzun
eksen veya k›sa eksen boyunca hareket etmemektedir. Bu fazda ventrikül içi bas›nç artarken kalp rotasyonel hareket eder (6). ‹zovolümik kontraksiyon
PWDD ile bölgesel olarak de¤erlendirildi¤i için “Bölgesel ‹VK” olarak ifade edilir.
2- Ejeksiyon faz›nda apikal incelemede pozitif bir
dalga kaydedilir. Bu sistolik dalga (S′) semilüner kapaklar›n aç›lmas›yla bafllar ve ikinci kalp sesinden önce, yani semilüner kapaklar›n kapanmas›ndan önce sonlan›r.
Diyastolde ise PWDD ile üç dalga kaydedilir;
1- ‹zovolümik relaksasyon (‹VR) s›ras›nda düflük
h›zl›, k›sa süreli, unifazik veya bifazik bir dalga elde
edilir. Bu dalga da kalbin rotasyonel hareketine
ba¤l›d›r. PWDD ile her segment için ayr› ölçüldü¤ünden dolay› “Bölgesel ‹VR” olarak isimlendirilir.
Bölgesel ‹VR zaman› (‹VRZ), mitral ak›mdan ölçülen
global ‹VRZ’den daha k›sad›r (7). Çünkü erken diyastolde sol ventrikül doluflu pasif olmay›p aktif miyokardiyal relaksasyon sayesinde bafllat›l›r. ‹zovolümik relaksasyonu takiben, sol ventrikül doluflunu
bafllatan erken diyastolik miyokardiyal relaksasyon
hareketi, transmitral erken ak›mdan daha önce bafllad›¤›ndan dolay› bölgesel ‹VRZ global ‹VRZ’den daha k›sad›r. Sa¤l›kl› kiflilerde bölgesel ‹VRZ farkl› miyokard segmentlerinde farkl› bulunmufltur. Bu da
sol ventrikülde erken diyastolik asenkroni varl›¤›n›
göstermektedir (7).
2- Erken diyastolik doluflla birlikte izlenen dalga (E′)
apikal incelemede negatiftir. ‹zovolümik relaksasyonu
takiben bafllar. Bafllama zaman› elektrokardiyografide
T dalgas›ndan k›sa bir süre sonraya isabet eder. E′ dalgas›, erken diyastolik dolufl faz›nda kalbin h›zla genifllemesiyle meydana gelen hareketin oluflturdu¤u dalgad›r. Burada oluflan E′ dalgas› direkt olarak miyokardiyal relaksasyona ba¤l› olup önyükten k›smen ba¤›ms›zd›r (8-11).
Sa¤l›kl› kalpte, erken diyastolde aktif sol ventrikül
miyokardiyal relaksasyonundan dolay› sol ventrikül
bas›nc›, sol atriyum bas›nc›n›n alt›na iner. Bunun sonucu olarak mitral kapa¤›n aç›lmas› ile transmitral erken ak›m oluflur. Yani miyokardiyal relaksasyon ile
oluflan hareket, transmitral ak›mdan daha önce bafllar. Bu sebeple sa¤l›kl› kalplerde PWDD ile kaydedilen
E′ dalgas›, transmitral erken diyastolik E dalgas›ndan
daha önce bafllar.
56
Y›lmaz ve ark.
Pulsed Wave Doku Doppler Ekokardiyografi
Erken diyastolik dolufl sonras›nda ventriküler doluflun durdu¤u veya oldukça yavafllad›¤› diyastaz faz›nda ise miyokardda herhangi bir hareket oluflmad›¤›
için PWDD ile herhangi bir dalga elde edilemez.
3- Geç diyastolde, elektrokardiyografideki P dalgas›ndan sonra bafllay›p birinci kalp sesinden önce
sonlanan ve apikal incelemede negatif olan bir dalga
(A′) oluflur. Bu, atriyal kontraksiyonla at›lan kan›n
ventrikülde yapt›¤› geniflleme hareketinin oluflturdu¤u dalgad›r (5). A′ dalgas›, pasif olarak meydana gelir ve miyokard›n relaksasyonu ile direkt iliflkili de¤ildir. Çünkü atriyal sistolde ventrikül genifllemesi pasiftir. Bu sebeple PWDD ile elde edilen A′ dalgas›, transmitral ak›mdan kaydedilen A dalgas›ndan daha sonra bafllar.
Miyokardiyal h›zlar sa¤l›kl› insanlarda segmentler
aras› farkl›l›k gösterirler. Birçok çal›flman›n verilerinin
de¤erlendirilmesi ile elde edilen S′ h›z›n›n bazal seviyede normal de¤erleri; lateral duvarda 10.6±2.3
cm/sn ile en yüksek, anteriyor duvarda 9.2±1.8
cm/sn ile en düflük bulunmufltur. Genel olarak S′ de¤erlerinin 9 cm/sn’den büyük olmas› normal oldu¤unu gösterir. E′ h›z› ise bazal segmentlerde 14.3±3.6
cm/sn ile posteriyorda en yüksek ve 11.5±2.6 cm/sn
ile septumda en düflük bulunmufltur. A′ h›z› bazal
segmentlerde 11.6±2.6 cm/sn ile yine posteriyorda
en yüksek ve 9.5±2.4 cm/sn ile septumda en düflüktür. Mid seviyeden elde edilen de¤erler bazal seviyeye göre daha düflük, apeksden elde edilenler ise en
düflüktür (4).
Klinik Kullan›m Alanlar›
Yafllanmayla birlikte diyastolik fonksiyon bozuklu¤u geliflti¤i bilinmektedir. Pulsed wave doku Doppler
ile elde edilen sol ventrikül miyokardiyal hareket h›zlar› da transmitral ak›m h›zlar› gibi artan yaflla birlikte
de¤iflir. Yafllanmaya ba¤l› sol ventrikül diyastolik
fonksiyon azalmas›, aktif miyokardiyal relaksasyon
bozuklu¤una ba¤l› oldu¤u gibi, sol ventrikül miyokardiyal kat›l›¤›ndaki art›fla da ba¤l›d›r. Yafllanmayla birlikte PWDD ile elde edilen E′ ve E′/A′’n›n küçüldü¤ü,
bölgesel ‹VRZ’nin uzad›¤› gösterilmifltir (12).
Diyastolik fonksiyonlar›n incelenmesi, sol ventrikül
relaksasyonunu, kat›l›¤›n› ve dolufl bas›nc›n› de¤erlendirmek amac›yla yap›l›r. Bu parametreler sadece tan›
amaçl› de¤il, prognozu tahmin etmek ve tedavinin etkilerini de¤erlendirmek için de kullan›l›r. Ancak transmitral ak›mla yap›lan diyastolik fonksiyon de¤erlendirmelerinde kullan›lan E h›z›n›n ve E/A oran›n›n belirle-
Anadolu Kardiyol Derg
2003;3: 54-59
yicileri, sadece sol ventrikül relaksasyonunun h›z› de¤il, ayn› zamanda önyük, sistol sonu volüm ve sol
ventrikül diyastol sonu minimal bas›nc›d›r. Bu sebeple
E ve E/A de¤erlerindeki de¤ifliklikler sadece sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar›ndaki de¤iflikliklere ba¤l›
de¤ildir. Relaksasyon bozuklu¤u bulunan ventriküllerde E ve E/A de¤erleri relaksasyon bozuklu¤unun artan fliddeti ile birlikte giderek küçülmesi gerekirken,
relaksasyon bozuklu¤unun ileri aflamalar›nda sol atriyum bas›nc›n›n yükselmesi, dolufl paterninin yalanc›
normalizasyonu ile sonuçlan›r. E h›z› ve E/A oran›, sol
atriyum bas›nc›n›n artm›fl oldu¤u yalanc› normal ve
restriktif dolufl paternlerinde tekrar yükselir. Bu da teflhis, tedavi ve prognostik tahminde k›ymetli rolü olan
diyastolik fonksiyonlar›n, transmitral ak›m incelemesi
ile belirlenmesinde önemli k›s›tlamalar getirir (13,14).
Pulsed wave doku Doppler ekokardiyografinin bu k›s›tlamalar› yoktur ve bafll›ca kullan›m alanlar›ndan biri
yalanc› normal ve restriktif dolufl paternlerinin, normal
dolufl paterninden ayr›lmas›d›r. Diyastolik fonksiyon
bozuklu¤u olan hastalarda E′ normalden önemli ölçüde daha düflüktür. E′ h›z›, transmitral ak›mdan farkl›
olarak, yalanc› normal ve restriktif paternlerde tekrar
yükselmeyip, diyastolik disfonksiyonun artan derecesi
ile giderek daha da küçülür (15). E′/A′ oran› da sol
ventrikül diyastolik fonksiyonlar›ndaki bozulma ile birlikte progressif olarak küçülür.
Pulsed wave doku Doppler yöntemi ile hipertansiyon, iskemik kalp hastal›¤›, aort darl›¤›, hipertrofik
kardiyomiyopati ve miyokardiyal tutulum gösteren
çeflitli hastal›klarda meydana gelen diyastolik fonksiyon bozuklu¤u tespit edilebilir.
‹skemik kalp hastal›¤›nda sol ventrikül diyastolik
fonksiyonlar› sistolik fonksiyonlardan önce bozulur ve
bu fonksiyon bozuklu¤u globalden ziyade bölgeseldir. Garcia ve ark. (16) yapt›klar› çal›flmada, koroner
arter hastalar›nda sistolik fonksiyonlar ve transmitral
ak›m paterni bozulmadan önce PWDD ile iskemik
segmentlerde diyastolik fonksiyonlar›n bozuldu¤unu
göstermifllerdir. ‹skemik segmentlerde E′ h›z› ve E′/A′
oran› küçülmüfl, bölgesel ‹VRZ uzam›fl olarak bulunmufltur.
Miyokardiyal iskemi veya canl›l›¤›n belirlenmesi
amac› ile yap›lan stres ekokardiyografinin de¤erlendirilmesinde de PWDD tekni¤inden yararlan›lm›flt›r. Dobutamin infüzyonu ile S′, E′ ve A′ h›zlar›nda elde edilen art›fl›n, iskemik segmentlerde iskemisi olmayan
segmentlere göre daha az oldu¤u görülmüfltür. Canl›l›¤›n› kaybetmifl segmentlerde ise miyokardiyal h›zlardaki art›fl çok daha düflük olmufltur. Sonuç olarak,
Anadolu Kardiyol Derg
2003;3: 54-59
stres ekokardiyografi sonuçlar›n›n sa¤l›kl› bir flekilde
yorumlanmas›na PWDD’nin katk›s› oldu¤u gösterilmifltir (17).
Koroner arter hastalar›nda balon anjiyoplasti öncesi ve sonras›nda PWDD ile miyokardiyal h›zlar de¤erlendirilmifltir. Balonun fliflirilmesi s›ras›nda önemli ölçüde azalan sistolik ve diyastolik miyokardiyal h›zlar ve
ters dönen E′/A′ oran›, revaskülarizasyon sonras› tekrar normal de¤erlere dönmüfltür. Buradan revaskülarizasyonun sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesinde de
PWDD’den yararlan›labilece¤i sonucu ç›kar›lm›flt›r (18).
E′ h›z›n›n, erken diyastolde sol ventrikül bas›nc›
azalma h›z› ile do¤rusal iliflkili oldu¤u gösterilmifltir.
Bu da E′ h›z›n›n direkt olarak sol ventrikül relaksasyonu ile iliflkili oldu¤u anlam›na gelmektedir (19). E′ h›z›, atriyal fibrilasyon varl›¤›nda dahi sol ventrikülün diyastolik fonksiyon bozuklu¤unun tespit edilmesinde
de¤erli bulunmufltur (20).
Miyokardiyal segmentlerden elde edilen S′ de¤erleri, segmenter sistolik fonksiyon de¤erlendirilmesinde kullan›lan bir parametredir. ‹skemik kalp hastal›klar›nda bölgesel sistolik fonksiyon bozuklu¤u PWDD
ile belirlenebilir. S′ h›z› infarkt alanlar›nda daha düflük
bulunmufltur (21). ‹nfarkt oluflmayan iskemik segmentlerde de S′ de¤erleri kontrollere göre daha düflük bulunmufltur. Dilate kardiyomiyopati, hipertrofik
kardiyomiyopati, valvüler kalp hastal›¤› veya hipertansif kalp hastal›¤› bulunan hastalarda da S′ de¤erleri düflük bulunmufltur.
Sol ventrikül hipertrofisinde diyastolik disfonksiyon geliflti¤i, klasik yöntemlerle daha önceden yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir. Ancak, PWDD ile elde
edilen diyastolik fonksiyon parametreleri, sol ventrikül kitle indeksi ile daha kuvvetli korelasyon göstermifltir (22). Bu sonuç, sol ventrikül hipertrofisine ba¤l› diyastolik fonksiyon bozuklu¤unun tespitinde
PWDD’nin klasik yöntemlere karfl› daha üstün oldu¤unu ortaya koymufltur.
Hipertrofik kardiyomiyopatide diyastolik fonksiyonlar›n ve daha az derecede olmak üzere sistolik
fonksiyonlar›n bozuldu¤u bilinmektedir. Hipertrofik
kardiyomiyopatisi olan hastalarda PWDD ile yap›lan
de¤erlendirmelerde diyastolik disfonksiyonla birlikte
sistolik disfonksiyon varl›¤› da gösterilmifltir. Bu sistolik disfonksiyon hem hipertrofik, hem de hipertrofik
olmayan segmentlerde tespit edilmifltir. Global sol
ventrikül disfonksiyonunun sadece hipertrofik segmentlerden de¤il ayn› zamanda hipertrofik olmayan
segmentlerden de kaynakland›¤› PWDD ile gösterilmifltir (23).
Y›lmaz ve ark.
Pulsed Wave Doku Doppler Ekokardiyografi
57
Pulsed wave doku Doppler’inin klinik kullan›m
alanlar›ndan birini de valvüler kalp hastal›klar› oluflturmaktad›r. Mitral kapak prolapsusu olan hastalar›n
ço¤unda, posteriyor ve lateral duvarlardan PWDD ile
elde edilen sistolik dalga üzerinde spike varl›¤› tespit
edilmifl, bunun da hastal›¤›n teflhisine katk›da bulunabilece¤i belirtilmifltir (24). Aort yetersizli¤inde, kalbin uzun eksen boyunca olan diyastolik hareketinde
bir azalma gösterilmifl, ve diyastolik fonksiyonun esas
olarak k›sa eksen boyunca olan geniflleme ile yerine
getirildi¤i tespit edilmifltir (25). Aort darl›¤›nda da diyastolik fonksiyon bozuklu¤u oldu¤u ve sol ventrikülün global sistolik fonksiyonlar› normal olmas›na ra¤men mitral annulusun sistolik h›z›nda bir azalma oldu¤u PWDD ile gösterilmifltir. Sistolik h›zdaki bu azalma, miyokardiyal k›salmada sol ventrikül hipertrofisine ba¤l› olarak meydana gelen azalmaya ba¤lanm›flt›r (26).
Lateral mitral annulusun longitudinal hareketinin
PWDD ile de¤erlendirilmesi, sol ventrikül global sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› hakk›nda bilgi verir. Sistolik mitral annuler h›z, sol ventrikül global sistolik
fonksiyonu ile iyi korelasyon gösteren bir parametredir. Radyonüklid ejeksiyon fraksiyonu ile di¤er ekokardiyografik parametrelere göre daha iyi korelasyon
göstermektedir (10,27). Ejeksiyon fraksiyonu normal
olsa dahi sol ventrikül sistolik fonksiyonundaki çok erken anormallikler, sol ventrikül longitudinal k›salmas›n›n de¤erlendirilmesi ile tespit edilebilir (28). Mitral
annulustan PWDD ile elde edilen diyastolik h›zlar da
global sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r (8).
Restriktif kardiyomiyopati ile konstriktif perikarditin ay›r›c› tan›s›nda PWDD oldukça faydal› bulunmufltur. Transmitral ak›m örne¤i, her iki hastal›kta da var
olan diyastolik fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› olarak
benzer de¤ifliklikler gösterir. Ancak restriktif kardiyomiyopatide diyastolik fonksiyon bozuklu¤u miyokardiyal relaksasyon bozuklu¤una ba¤l› oldu¤u için
PWDD ile elde edilen miyokardiyal E′ h›z› küçülmüfl
ve E′/A′ oran› 1’in alt›na inmifltir. Konstriktif perikarditte ise diyastolik fonksiyon bozuklu¤u, s›k› perikarda ba¤l› olup miyokardiyal relaksasyon bozulmam›flt›r. Bu nedenle miyokardiyal E′ h›z› konstriktif perikarditte normal, hatta artm›fl olarak bulunur (29).
Pulsed wave doku Doppler tekni¤i, transmitral ak›m
incelemesi ile birlikte de¤erlendirilerek sol ventrikül diyastol sonu bas›nc› hesaplanabilmektedir. Mitral ak›m
erken diyastolik h›z›n›n, mitral annulustan PWDD ile elde edilen erken diyastolik h›za oran› (E/E′), invazif ola-
58
Anadolu Kardiyol Derg
2003;3: 54-59
Y›lmaz ve ark.
Pulsed Wave Doku Doppler Ekokardiyografi
rak ölçülen sol ventrikül diyastol sonu bas›nc› ile korele
bulunmufltur. E/E′ oran› 10’dan fazla ise sol ventrikül
diyastol sonu bas›nc› %85 duyarl›l›k ve %77 özgüllükle
15 mmHg’dan büyük bulunmufltur (30).
Kalp transplant al›c›lar›n›n rejeksiyon aç›s›ndan takibinde de PWDD yönteminden yararlan›lm›flt›r. Orta
dereceli rejeksiyonda mitral annuler h›z, özellikle diyastolde olmak üzere sistolde de etkilenmifltir. Akut
rejeksiyonda diyastolik relaksasyon zamanlar›nda
önemli oranda uzama olmufltur. E′ h›z› önemli oranda azalm›fl olarak bulunmufltur (31).
Pulsed wave doku Doppler ekokardiyografi, sa¤
ventrikül fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde de oldukça popüler bir yöntem olarak yerini alm›flt›r.
Pulsed wave doku Doppler ile triküspit annulusundan
elde edilen sistolik ve diyastolik h›zlar, sa¤ ventrikül
sistolik ve diyastolik fonksiyonlar›n› de¤erlendirmede
kullan›lan yeni parametrelerdir (32,33). Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› ve pulmoner hipertansiyonu
olan hastalarda, sa¤ ventrikül diyastolik fonksiyonlar›ndaki azalma, bu yöntemle tespit edilmifltir (34).
Sa¤ ventrikül infarktüsüne ba¤l› olarak geliflen sa¤
ventrikülün sistolik ve diyastolik fonksiyon bozuklu¤unun belirlenmesinde de PWDD kullan›labilir bir
yöntemdir (35).
Pulsed wave doku Doppler’nin genifl kullan›m alanlar› yan›nda baz› k›s›tlamalar› da bulunmaktad›r. Bafll›ca
k›s›tlamas›, hedef miyokardiyal segmentin h›z›n›n, komflu miyokardiyal segmentin hareketinden ve kalbin rotasyonel hareketinden de etkilenmesidir. Bu k›s›tlama,
strain ve strain rate gibi yeni yöntemlerle giderilmeye
çal›fl›lmaktad›r (36). Bir di¤er k›s›tlamas›, kalbin apeksinin k›smen sabit olmas›ndan dolay› PWDD ile yeterli kalitede incelenememesidir. Ayr›ca, tüm Doppler yöntemlerinde oldu¤u gibi PWDD yöntemi de aç› ba¤›ml›d›r.
Ultrason dalgalar›n›n miyokardiyal harekete paralel
ayarlanmas› gere¤i, bazen yöntemi zorlaflt›rmaktad›r.
Yine yöntemin aç› ba¤›ml› olmas› nedeni ile, kalbin
uzun eksen ve k›sa eksen boyunca olan hareketlerinin
birlikte de¤erlendirilmesi de mümkün olmamaktad›r.
Sonuç olarak; PWDD tekni¤i, baz› k›s›tlamalar› olmas›na ra¤men genifl kullan›m alanlar› olan yeni bir
ekokardiyografik tekniktir. Özellikle miyokard›n bölgesel olarak kantitatif incelenebilmesi bu tekni¤in en
önemli üstünlü¤ü olmufltur. Bu özelli¤i, baflta iskemik
kalp hastal›klar› olmak üzere, birçok hastal›k grubunda
PWDD tekni¤ini oldukça popüler k›lm›flt›r. Pulsed wave
doku Doppler tekni¤i, daha farkl› hasta gruplar›nda veya daha farkl› amaçlara yönelik olarak kullan›labilecek,
ufku aç›k olan bir ekokardiyografik tekniktir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Isaaz K, Thompson A, Ethevenot G, Cloez JL, Brembilla B, Pernot C. Doppler echocardiographic measurement of low velocity motion of the left ventricular posterior wall. Am J Cardiol 1989; 64: 66-75.
Sutherland GR, Stewart MJ, Groundstroem KW, et al.
Color Doppler myocardial imaging: a new technique
for the assessment of myocardial function. J Am Soc
Echocardiogr 1994; 7: 441-58.
McDicken WN, Sutherland GR, Moran CM, Gordon
LN. Color Doppler velocity imaging of the myocardium. Ultrasound Med Biol 1992; 18: 651-4.
Waggoner AD, Bierig SM. Tissue Doppler imaging: a
useful echocardiographic metod for the cardiac sonographer to assess systolic and diastolic ventricular
function. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 1143-52.
Galiuto L, Ignone G, DeMaria AN. Contraction and relaxation velocities of the normal left ventricle using
pulsed-wave tissue Doppler echocardiography. Am J
Cardiol 1998; 81: 609-14.
Trambaiolo P, Tonti G, Salustri A, Fedele F, Sutherland
G. New insights into regional systolic and diastolic left
ventricular function with tissue Doppler echocardiography: from qualitative analysis to a quantitative approach. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 85-96.
Fedele F, Trambaiolo P, Magni G, De Castro S, Cacciotti L. New modalities of regional and global left ventricular funtional analysis: state of the art. Am J Cardiol 1998; 81 (Suppl): 49G-57G.
Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al.Assesment of mitral
annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluatin of left ventricular diastolic function. J Am Coll
Cardiol 1997; 30: 474-80.
Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA,
Quinones MA. Doppler tissue imaging: a noninvasive
technique for evaluation of left ventricular relaxation
and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol
1997; 30: 1527-33.
Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlander R. Characteristics of mitral and tricuspid annular
velocities determined by pulsed wave Doppler tissue
imaging in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr
1999; 12: 618-28.
Yalcin F, Kaftan A, Muderrisoglu H, et al. Is Doppler
tissue velocity during early left ventricular filling preload independent? Heart 2002; 87: 336-9.
Palka P, Lange A, Fleming AD, et al. Age-related transmural peak mean velocities and peak velocity gradients by Doppler myocardial imaging in normal subjects. Eur Heart J 1996; 17: 940-50.
Choong CY, Abascal VM, Thomas JD, Guerrero JL,
McGlew S, Weyman AE. Combined influence of ventricular loading and relaxation on the transmitral flow
velocity profile in dogs measured by Doppler echocardiography. Circulation 1998; 78: 672-83.
Anadolu Kardiyol Derg
2003;3: 54-59
14. Thomas JD, Weyman AE. Echocardiographic Doppler
evaluation of left ventricular diastolic function. Physics
and physiology. Circulation 1991; 84: 977-99.
15. Farias C, Rodriguez L, Garcia M, Sun JP, Klein AL, Thomas JD. Assesment of diastolic function by tissue
Doppler echocardiography: Comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. J Am
Soc Echocardiogr 1999; 12: 609-17.
16. Garcia-Fernandez MA, Azevedo J, Moreno M, et al.
Regional diastolic function in ischaemic heart disease
using pulsed wave Doppler tissue imaging. Eur Heart
J 1999; 20: 496-505.
17. Yamada E, Garcia M, Thomas JD, Marwick TH. Myocardial Doppler velocity imaging: a quantitative technique for interpretation of Dobutamine echocardiography. Am J Cardiol 1998; 82: 806-9.
18. Bach DS, Armstrong WF, Donovan CL, Muller DW. Quantitative Doppler tissue imaging for assessment of regional myocardial velocities during transient ischemia
and reperfusion. Am Heart J 1996; 132: 721-5.
19. Oki T, Tabata T, Yamada H, et al. Clinical application of
pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal
left ventricular relaxation. Am J Cardiol 1997; 79: 921-8.
20. Sohn DW, Song JM, Zo JH, et al. Mitral annulus velocity in the evaluation of left ventricular diastolic function in atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 1999;
12: 927-31.
21. Fukuda K, Oki T, Tabata T, Iuchi A, Ito S. Regional left
ventricular wall motion abnormalities in myocardial infarction and mitral annular descent velocities studied
with pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 841-8.
22. Da¤delen S, Eren N, Karabulut H, ve ark. Sol ventrikül
hipertrofisi ile diyastolik fonksiyonlar› aras›ndaki iliflkinin yeni ekokardiyografik yaklafl›mlarla de¤erlendirilmesi. Türk Kardiyol Dern Arfl 2001; 29: 173-80.
23. Mishiro Y, Oki T, Yamada H, et al. Use of angiotensin
II stress pulsed tissue Doppler imaging to evaluate regional left ventricular contractility in patients with
hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr
2000; 13: 1065-73.
24. Dagdeviren B, Bolca O, Eren M, et al. An unusual pulsed-wave tissue Doppler pattern in mitral valve prolapse: spikes on systolic velocities. Echocardiography
2002; 19: 367-72.
25. Abe M, Oki T, Tabata T, Iuchi A, Ito S. Difference in
the diastolic left ventricular wall motion velocities between aortic and mitral regurgitation by pulsed tissue
Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:
15-21.
Y›lmaz ve ark.
Pulsed Wave Doku Doppler Ekokardiyografi
59
26. Özdemir K, Düzenli A, Sökmen A, ve ark. Aort darl›¤›nda sistolik ve diyastolik miyokardiyal h›zlar. XVIII.
Ulusal Kardiyoloji Kongresi Bildiri Özetleri. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002; 30: SB 66.
27. Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, Gorcsan J 3rd.
Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular
function. Am J Cardiol 1996; 77: 979-84.
28. Bolognesi R, Tsialtas D, Barilli AL, et al. Detection of
early abnormalities of left ventricular function by hemodynamic, echo-tissue Doppler imaging, and mitral
Doppler flow techniques in patients with coronary artery disease and normal ejection fraction. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 764-72.
29. Rajagopalan N, Garcia MJ, Rodriguez L, et al. Comparison of new Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive pericardial heart disease and restrictive cardiomyopathy. Am J Cardiol 2001; 87: 86-94.
30. O¤uzhan A, Abac› A, Eryol NK, ve ark. Doku Doppler
görüntülemesi: sol ventrikül diyastol sonu bas›nc›n›n
tahmininde noninvazif bir teknik. Türk Kardiyol Dern
Arfl 2000; 28: 82-7.
31. Stengel SM, Allemann Y, Zimmerli M, et al. Doppler
tissue imaging for assessing left ventricular diastolic
dysfunction in heart transplant rejection. Heart 2001;
86: 432-7.
32. Da¤deviren B, Eren M, Görgülü fi, ve ark. Sa¤ ventrikül
sistolik fonksiyonunun belirlenmesinde doku Doppler
yönteminin de¤eri. Anadolu Kardiyol Derg 2001; 1: 85-9.
33. Moustapha A, Lim M, Saikia S, Kaushik V, Kang SH,
Barasch E. Interrogation of the tricuspid annulus by
Doppler tissue imaging in patients with chronic pulmonary hypertension: implications for the assessment
of right-ventricular systolic and diastolic function. Cardiology 2001; 95: 101-4.
34. Caso P, Galderisi M, Cicala S, et al. Association between myocardial right ventricular relaxation time and
pulmonary arterial pressure in chronic obstructive lung
disease: Analysis by pulsed Doppler tissue imaging. J
Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 970-7.
35. Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlander R. Right ventricular function in patients with first
inferior myocardial infarction: assessment by tricuspid
annular motion and tricuspid annular velocity. Am Heart J 2000; 139: 710-5.
36. Urheim S, Edvardsen T, Torp H, Angelsen B, Smiseth
OA. Myocardial strain by Doppler echocardiography
validation of a new method to quantify regional myocardial function. Circulation 2000; 102: 1158-64.