yenidoğan

YENİDOĞAN
1. PERİNATALOJİ
8. POSTMATÜRİTE
2. RİSKLİ GEBELİKLER, OLİGO VE
POLİHİDRAMNİYOZ, ÇOĞUL GEBELİK
9. PREMATÜRİTE VE PROBLEMLERİ
3. APGAR
11. HİPERBİLİRUBİNEMİ
4. NRP
12. YENİDOĞAN HEMATOLOJİK PROBLEMLERİ
5. TANIMLAR
13. YENİDOĞAN METABOLİK PROBLEMLERİ
6. YENİDOĞAN MUAYENESİ VE DOĞUM
TRAVMALARI
14. YENİDOĞAN NÖROLOJİK PROBLEMLERİ
7. SGA, LGA VE DAB
10. YENİDOĞAN SOLUNUM PROBLEMLERİ
15. YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARI, SEPSİS VE TORCH
PEDİATRİ
PERİNATAL DEĞERLENDİRME
PRENATAL TANIDA KULLANILAN TESTLER
1. Ense Kalınlığı (Nuchal Translucency)
Ölçüm en iyi 10 3/7 ile 13 6/7 gestasyonel haftalar
arasında yapılır. Ense kalınlığında artış kromozomal
anomali (trizomi 21 veya 18), fetal kardiyak defekt ve
intrauterin fetal kayıp riskinin artığını düşündürür.
2. Kombine İlk Trimestr Taraması
Ense kalınlığı ile beraber serbest β-hCG ve gebelikle
ilişkili plazma protein A (PAPP-A) düzeylerine bakılır.
Down sendromunda serbest β-hCG yüksek, PAPP-A düşük
bulunur.
3. İkinci Trimestr Taraması
Anne serum α-fetoprotein, total hCG, unkonjuge östriol ve inhibin düzeylerine bakılır. 15-21. Gestasyonel haftalar
arasında trizomi 18 ve 21 riskini değerlendirmek için bakılırlar. Down sendromunda anne serum α-fetoprotein
ve unkonjuge östriol düzeyleri düşük; total hCG ve inhibin düzeyleri yüksek bulunur.
Yüksek
Nöral tüp defekti
15-18. Hafta Anne Serum α-fetoprotein Düzeyi
Düşük
Trizomi 18
Gastroşizis
Trizomi 21
Omfalosel
Hatalı gestasyon yaş tahmini
Konjenital nefroz
İntrauterin gelişme geriliği (IUGR, IUGG)
Çoğul gebelik
4. Ultrason
Gebelikte Ultrason Kullanımı
Gebeliğin viabilitesinin değerlendirilmesi (baş-gluteus arası ≥5 mm olunca kalp hareketleri görülür)
Gestasyonel yaşın hesaplanması
6-14 haftalar arası baş-gluteus mesafesine bakılır.
www.tusmer.com
2
1.trimestr sonrası biparietal çap, baş çevresi, batın çevresi, femur uzunluğu ölçülür.
Çoğul gebelik tanısı
Anatomik yapıların değerlendirilmesi
Girişimler için görsel kılavuz
Büyümenin ve fetal ağırlığın değerlendirilmesi
Amniyotik mayi miktarının değerlendirilmesi
Plasentanın lokasyonunun ve retroplasental hemorajinin değerlendirilmesi
Doppler değerlendirmesi (umblikal arter bakısı; orta serebral arter akımına bakarak fetal aneminin
değerlendirilmesi; preeklamsinin tahmini)
yenidoğan
USMER
5. Amniyosentez.
Amniyon sıvısı karyotip analizi, genetik hastalıklar, fetal kan grubu tayini, hemoglobinopatiler, fetal akciğer
matürasyonu, bilirubin düzeyine bakarak izoimmunizasyonun değerlendirilmesi, koryoamnionit tanısı için
incelenebilir. Karyotip analizi 16-20. haftalar arasında yapılır. Fetal kayıp ve ekstremite anomalisi riski nedeni ile
14.haftadan önce amniyosentez önerilmez.
Amniyosentez Endikasyonları
Anöploidi riskini arttığı gebelikler (anormal ilk veya ikinci trimestr taraması veya aile öyküsü)
Önceki çocukta kromozomal anomali olması
X’e bağlı hastalık şüphesi
Ebeveynleri taşıyıcı olduğu OR hastalık
Doğumsal metabolik hastalıkların değerlendirilmesi
6. Koryon Villus Örneklemesi
10.-12. gestasyonel haftada yapılır. Endikasyonları amniyosentez ile aynıdır. Ekstremite anomalisi riski nedeni ile
10. Gestasyonel haftadan önce yapılması önerilmiyor.
7. Perkutan Umblikal Kord Örneklemesi
Fetal umblikal arterden veya venden alınan örnekten karyotip, viral testler, fetal kan grubu, hematokrit, trombosit
sayısı bakılabilir. Bu yöntem sıklıkla ağır hemolitik hastalık vakalarında kullanılır.
FETÜSÜN İYİLİK HALİNİ DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN ANTENATAL TESTLER
1. Non-Stres Test (NST). Fetal hareketler ile oluşan kalp hızı değerlendirilir.
• Reaktif NST: 20 dakikalık takipte ≥2 defa kalp hızında en az 15 saniye süre ile bazal kalp hızında en az 15 atım/
dakika artış olmasıdır.
• Non-Reaktif NST: Genelde en az 1 saat süre ile reaktif NST olmaması. Fetal etikilenmenin yanısıra fetüsün
uyuyor olması, annein kronik sigara içicisi olması ve santral sinir sistemini etkileyen ilaç kullaınımı non-reaktif
NST’ye neden olur.
2. Biyofizik Profil. NST, USG ile en az 30 dakika fetal solunumun, majör hareketlerin, tonusun ve aminiyotik sıvı
indeksinin bakıldığı bir değerlendirmedir. Bu beş parametrenin her birine 2 puan verilir ve toplam puan 8-10 ise
normal olduğu düşünülür. 0-4 puan alırsa acil doğum planlanır. Modifiye biyofizik profilde ise sadece NST ve
aminiyotik sıvı indeksine bakılır.
4.Doppler İncelemesi
5.Fetal Hareketlerin Sayılması. Annenin bebeğin hareketlerinde anormallik olduğundan şüplenemesi
durumunda ileri inceleme gerekir.
3
www.tusmer.com
3.Kontraksiyon Stres Testi (KST). Uteroplasental yetmezliği değerlendirmek için kullanılır. Fetal kalp hızı ve
uterus kasılmaları izlenir. Yeterli değerlendirme için 10 dakika içinde 3 defa en az 40-60 saniye süreli kasılma
olmalıdır. Bu kasılmalar olmaz ise oksitosin ile stimülasyon yapılabilir; bu durumda teste oksitosin challenge
test denir. Plasenta previa varlığında, vertikal kesi ile yapılmış sevaryan öyküsü varsa, preterm doğum riski olan
durumlarda (erken membran rüptürü, servikal yetmezlik) KST testi kontrendikedir.
PEDİATRİ
FETÜSÜN İYİLİK HALİNİ DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN İNTRAPARTUM TESTLER
1.Elektronik Fetal Kalp Hızı Monitroizasyonu. Normal fetal kalp hızı 110-160 atım/dakikadır.
Fetal Taşikardi Yapan Durumlar
• Annede veya fetüste enfeksiyon
Fetal Bradikardi Yapan Durumlar
• Hipoksi
• Fetal hipoksi
• Tam kalp bloğu
• Tirotoksikoz
• Annenin β-bloker kullanımı
• Annenin parasempatik bloker veya β-mimetik kullanımı
Fetüste kalp hızı dalgalanmalar gösterir ki bu fetüsün iyilik halini en hassas gösteren belirteçtir. Normalde bu
değişkenlik 6-25 atım/dakika civarındadır. Bu değişkenlikte azalma olması ağır hipoksi, anensefali, fetal
nöroloik anomali, tam kalp bloğu, annenin narkotik veya magnezyum sülfat kullanımı durumlarında görülür.
Kalp hızında üç farklı tipte deselerasyon görülebilir.
• Erken deselerasyon: Başın basısına bağlı fizyolojik olarak görülür. Benigndir.
• Geç deselerasyon: Uteroplasental yetmezlikte görülür, fetal hiposiyi gösterir. Hipertansiyon ve preeklamside
de geç deselerasyon olabilir.
• Değişken deselerasyon: Umblikal kord basısına bağlı görülür.Oligohidramniyoz vakalarında daha sıktır. Genel
olarak fetüste bir asidoz olduğunu düşündürmez.
2.Fetal Skalp (saç derisi) Kan Örneği.
3.Skalp stimülasyonu.
4.Fetal Puls Oksimetre.
FETAL AKCİĞER MATÜRASYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
1. Lesitin-Sfingomyelin (L-S) Oranı: Lesitin tip 2 alveolar hücreler tarafında üretilen, sürfaktanın temel
komponenti olan bir fosfolipidtir. Sfingomyelin ise akciğer dışı dokularda bulunan bir fosfolipidtir. Lesitin 28.
haftadan itibaren artar ve L-S oranı ≥2:0 ise akciğerin matür olduğu düşünülür. DM ve fetal hidrops gelişen
Rh uygunsuzluğu durumlarında matürasyon gecikir. Orak hücre anemisi, annenin narkotik kullanımı, uzamış
membran rüptürü, annede kronik hipertansiyon, IUGG ve annenin sigara kullanımında akciğer matürasyonu
hızlanır. Bu moleküllerin ölçümü mekonum ve kan varlığında etkilenir.
2. Fosfotidilgliserol: Fosfotidilgliserol yaklaşık 35. haftada görülmeye başlanır ve 37-40 haftada artar. Amniyon
mayi incelemesinde saptanamamsı RDS için güçlü bir göstergedir. Mekonyumdan etkilenmez.
3. Sürfaktan/Albümin Oranı: Oran arttıkça akciğer matürasyonunun arttığı düşünülür. Bu testte kan ve
mekonyumdan etkilenir. Bu oran ≤39 mg/g ise akciğerin immatür, ≥55 mg/g ise akciğerin matür olduğu düşünülür.
www.tusmer.com
4
4. Lamellar Cisim Sayımı: Sürfaktan tip 2 pnömositlerden salındıktan sonra bu cisimcikler de depolanır. Sayım
>50.000/mikrolitre ise akciğerin matür olduğunu gösterir. Kan ve mekonyum testi etkileyebilir.
yenidoğan
USMER
Fetal Hastalıkların Tedavisi
• Eritroblastozis fetaliste umblikal ven eritrosit transfüzyonu
• Talasemi, kronik granülomatöz hastalık, ağır kombine immün yetmezlikte fetal kök hücre transplantasyonu
• İzoimmün trombositopenide umblikal ven trombosit transfüzyonu, anneye IVIG
• ITP de anneye steroid ve IVIG
• Anneden fenilketonüri varda fenilalanin kısıtlaması
• Multiple karboksilaz eksikliğinde biotin
• Metilmalonik asidemide B12 vitamini
• 21-hidroksilaz eksikliğinde deksametazon
• Bartter sendromunda anneye indometazin
• Fetal guatrda fetal hipotiroidiye bağlıysa intraamniyotik T4, annenin hipertiroidisine bağlıysa anneye
propiltiyourasil
• Supraventriküler taşikardide anneye digoksin
• Lupus antikoagülanları varlığında anneye aspirin ve prednizon
• Doğumsal kalp bloğunda deksametazon, pacemaker
• Bilateral şilotoraks veya plevra efüzyonlarında torasentez, plöroamniyotik şant
• Diyafragma hernisinde cerrahi düzeltme
• B grubu streptokok enfeksiyonunda ampisilin, penisilin
• Toksoplazmoziste spiramisin, primetamin, sülfadiazin ve folik asit
• Sifilizde penisilin
• HIV-AIDS te zidovudin ve proteaz inhibitörleri
• Neonatal hemokromatoziste maternal IVIG verilir.
www.tusmer.com
5
PEDİATRİ
YÜKSEK RİSKLİ GEBELİKLER, OLİGOHİDRAMNİYOZ, POLİHİDRAMNİYOZ VE ÇOĞUL GEBELİK
EKONOMİK
Yüksek Riskli Gebeliklere Neden Olan Durumlar
KÜLTÜREL-DAVRANIŞSAL
Yoksulluk
Düşük eğitim düzeyi
İşsizlik
Sağlık kurumuna başvurmama
Sigortasızlık
Prenatal bakım yokluğu/yetersizliği
Prenatal bakım almama
Sigara, alkol ve ilaç kullanımı, ilaç bağımlılığı
Anne yaşının 20 yaşından küçük veya 35 yaşından
büyük olması
Evlenmemiş olma
Gebelikler arasındaki sürenin kısalığı
Destek eksikliği (eş, aile, akraba)
Stres (fiziksel, psikolojik)
BİYOLOJİK-GENETİK
Siyah ırk
REPROOÜKTİF
Önceki düşük doğum ağırlıklı veya preterm bebek
Önceki sezaryen doğum
Boya göre zayıf olma
Önceki infertilite
Gebelikte az kilo alma
Yardımcı üreme teknikleriyle döllenme
Kısa boy
Uzamış gestasyon
Yetersiz beslenme
Uzamış doğum
Akraba evliliği (otozomal resesif)
Önceki doğumlardan serebral palsi, mental
retardasyon, doğum travması, konjenital anomalisi
olan bebek varlığı
Kuşaklar arası etki
Annenin doğum ağırlığının düşük olması
Genetik hastalıklar (yenidoğan metabolizma
hastalıkları)
Anormal duruş (makat)
Çoğul gebelik
TIBBİ
Erken membran rüptürü
Diabetes mellitus
Enfeksiyonlar (sistemik, amniyotik, ekstraamniyotik,
Hipertansiyon
servikal)
Konjenital kalp hastalıkları
Preeklampsi-eklampsı
Otoimmün hastalıklar
Uterus kanaması (abrupsio plasenta, plasenta previa)
Orak hücreli anemi
Parite (0 veya 5’ten fazla)
TORCH enfeksiyonları
Uterus veya serviks anomalileri
Tekrarlayan cerrahi işlemler ve travmalar
Fetal hastalıklar
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
Anormal fetal büyüme
Annenin hiperkoagülasyon durumu
İdiyopatik erken doğum
İyatrojenik erken doğum
www.tusmer.com
6
Annede düşük veya yüksek serum a-fetoprotein düzeyi
yenidoğan
USMER
Bebeği etkileyen maternal hastalıklar
Annedeki Non-İnfeksiyöz hastalıkların fetus ve bebekteki etkileri
ETKİSİ
Hafif: LGA, Hipoglisemi,
Ağır: Pregestasyonel ve takipsiz
diabette SGA bebek doğabilir
MEKANİZMA
Fetal hiperglisemi insülini arttırır, insülin en önemli
fetal büyüme hormonudur. SGA bebeğe vasküler
hastalık ve plasental yetmezlik neden olur.
Servikal neoplazi
Erken membran rüptürü
Cerrahi eksizyon sonrasında
Kolestaz
Siyanotik kalp
hastalığı
Folat reseptör
otoantikorları
Preterm doğum
Bilinmiyor. Hepatit E
İntrauterin büyüme geriliği
Fetal hipoksi
Nöral tüp defektleri
Hücrelerin folat alımının blokajı
Diabetes mellitus
İlaç bağımlılığı
IUGR, Neonatal yoksunluk
sendromu
Hipotiroidi
Neonatal geçici tirotoksikoz
Direkt ilaç etkisi, kötü beslenme ve çevre şartları
Endemik guatr
Graves hastalığı
Herpes
gestastionis (non Büllöz döküntü
infeksiyöz)
Renal Transplant IUGR
Uteroplasental yetmezlik
Hipertansiyon
IUGR, intrauterin bebek ölümü
Plasental yetmezlik ve fetal hipoksi
ITP
İzoimmün
trombositopeni
ya da nötropeni
Trombositopeni
Anneden geçen nonspesifik (antitrombosit) antikorlar
Trombositopeni ya da Nötropeni
Annede geçen spesifik trombosit (HPa1) ya da nötrofil
antikorları
Hiperparatiroidi
Neonatal hipokalsemi
Myastenia gravis
Geçici neonatal myasteni
Neonatal myotonik distrofi,
konjenital kontraktürler
Makrozomi, hipoglisemi
KKH, Mikrosefali, Mental
retardasyon, IUGR
IUGR, Nötropeni, trombositopeni,
fetal ölüm
Fetal tümör
Fetal anemi, konjestif kalp
yetmezliği, hipoalbüminemi,
hidrops, yenidoğanda sarılık.
Myotonik distrofi
Obesite
Fenilketonüri
Preeklampsi
eklampsi
Malign melanom
Kan
uyuşmazlıkları
Orak hücreli
anemi
SLE
Ailevi trombofili
IUGR, preterm doğum
İyot eksikliği
Tiroid stimülan antikorların plasental geçişi
Bilinmiyor
Annedeki yüksek kalsiyum bebeğe geçer ve PTH’u
baskılar
Plasentadan geçen Ach-reseptör antikorları
Genetik faktörler
Bilinmiyor
Artmış fetal fenilalanin düzeyi
Uteroplasental yetmezlik, fetal hipoksi,
vazokonstrüksiyon
Metastaz
Anneden geçen antikorların fetüste hücre yıkımı
(hemoliz) yapması
Annedeki oraklaşma fetal hipoksi yapar
Konjenital kalp bloğu, döküntü,
Anneden geçen antikorlar
anemi, trombositopeni, nötropeni
Ölü doğum, IUGR
Uteroplasental dolaşımda trombozlar
7
www.tusmer.com
HASTALIK
PEDİATRİ
Prenatal / İntrapartum Risk Oluşturan Maternal Durumlar ve Yenidoğan Etkisi
Yenidoğana etkisi
Prenatal riskler
Rh uyuşmazlığı
Hipoglisemi, hipokalsemi,makrozomi, kardiyomyopati
Anemik, hidropik doğum
İntrauterin hareketlerin azlığı
Hipotonik bebek
Preeklampsi-eklampsi
Prematüre doğum, hipoksik doğum
Çoğul gebelik
Prematüre doğum, İUGG, hipoksik doğum
Postterm doğum
Doğum travması, hipoksik doğum, MAS
Polihidramniyoz
Ösefagus atrezisi
Oligohidramiyoz
Renal anomaliler, akciğer hipoplazisi
Erken membran rüptürü
Erken sepsis
Anne yaşı <19 veya >35 yıl
İntrauterin gelişme geriliği, kromozom bozuklukları,
Hipoksik doğum
Maternal diyabet
Fetal ultrasonografîde önemli fetal malformasyon
veya doğumsal kalp anomalisi varlığı
Hipoksik doğum, apneik, dispneik veya hipotonik
Takipsiz gebelik
bebek, aritmik doğan bebek
Fetal bradikardi
Her şey olabilir
Fetal ultrasonografide mekonyum görülmesi
Hipoksik doğum
Annede koryoamnionitis
Hipoksik doğum, MAS
İntrapartum riskler
Prematüre doğum, erken sepsis, fetal inflamatuvar cevap
Yenidoğana etkisi
Hızlı gerçekleşen doğum
İntrakraniyal kanama
Kordon sarkması, dolanması
Hipoksik doğum
Erken plasental ayrılma
Hipoksik doğum, prematüre doğum
Ani gelişen fetal bradikardi (60/dakika)
Hipoksik doğum
Forseps/vakumla doğum
Doğum travması, sefal hematom, kaput suksadaneum
Matemal ateş
Fetal taşikardi, doğumda solunum depresyonu
Doğumdan 4 saat önce anneye narkotik analjezik
verilmesi
Solunum çabası olmayan ve deprese doğan bebek
Polihidramniyoz ve Oligohidramniyoz
• Amniyotik sıvı gebeliğin 34. haftasına kadar günde 8-9 mL olacak kadar artar, 34. haftadan sonra azalmaya
başlar. USG’de dört kadranda vertikal uzunluğa bakılarak amniyotik sıvı indeksi hesaplanır.
-< 500 mL ve USG’de amniyotik indeks < 5 cm, maksimum vertikal cep <2 cm ise Oligohidramniyoz
-> 2000 mL ve USG’de amniyotik indeks > 25 cm, maksimum vertikal cep >8 cm ise Polihidramniyoz düşünülür.
www.tusmer.com
8
• Oligohidramniyoz tanısını koymadan önce erken membran rüptürü dışlanmalıdır. 20. haftadan sonra
oligohidramniyoz belirgin hale gelir. Oligohidramniyoz ayak, el, parmak anomalileri; basık burun gibi bası
anomalilerine neden olur. Kronik oligohidramniyozun en önemli komplikasyonu pulmoner hipoplazidir.
Oligohidramniyozlu bebeklerde eylem sırasında göbek kordonuna bası riski yüksektir. Oligohidramniyozda burun
kökü basıklığı, club foot ve kalça displazisi gibi komplikasyonlar görülebilir.
yenidoğan
• İntrauterin büyüme geriliği
USMER
Oligohidramniyoz Nedenleri
• Prune-Belly sendromu
• Fetal anomaliler
• Amniyo nodozum
• İkizden ikize transfüzyonda donör bebek
• İndometazin
• Amniyotik sıvı sızıntısı
• ACE inhibitörleri
• Renal agenezi (Potter sendromu)
• İntestinal pseudoobstrüksiyon
• Üretral atrezi
Konjenital Anomaliler
Anensefali
Hidrosefali
TÖF
Duodenal atrezi
Spina bifida
Yarık damak-dudak
Diyafragma hernisi
Nöromusküler hastalık
Polihidramniyoz Nedenleri
Sendromlar
Trizomi 18 ve 21
Akondroplazi
Klippel-Feil
TORCH
Hidrops fetalis
Diğer
İdiopatik
İkizden-ikize tranfüzyon (alıcı)
DM
Fetal anemi
Fetal kalp yetersizliği
Poliürik böbrek hastalığı
Nöromusküler hastalık
Non-immun hidrops fetalis
Şilotoraks
Teratom
ÇOĞUL GEBELİKLER
• Monozigotik ikiz gebelik 3-5/1000, dizigotik ikizler 4-50/1000 oranında görülür.
• İkizlerin gebelikleri sınıflandırmasında plasental disk (tek, birleşik veya ayrı), koryon sayısı (mono veya dikoryonik)
ve amniyon sayısı (mono veya diamniyotik) değerlendirilir. En sık dizigotik-dikoryonik-diamniyotik ikiz
gebelik görülür. Dizigotik ikizlerde daima dikoryonik plasenta vardır. Monokoryonik ikizlerin cinsiyeti daima
aynıdır ve bu ikizlerin monozigotik olduğuba inanılır.
• Çoğul gebelik için en önemli risk faktörü gebeliğin yardımcı üreme teknikleri ile oluşturulmasıdır. Dizigotik
ikiz insidansının arttığı durumlar; ailede ikiz öyküsü olması, anne yaşı (35-39 yaş arası pik yapar), önceki
gebeliklerde ikiz öyküsü, paritenin artması, anne boyu, sosyal sınıf, koitus sıklığı, egzojen gonadotropine
maruziyet, klomifen ve in vitro fertilizasyon (İVF).
www.tusmer.com
9
PEDİATRİ
Çoğul Gebeliklerde Beklenen Komplikasyonlar
• Maternal komplikasyonlar
• Respiratuar distress sendromu (2. doğanda yüksek)
• Polihidramniyoz
• Asfiksi (2. doğanda yüksek)
• Hiperemezis gravidarum
• İUGR
• Preeklampsi
• İkizden ikize transfüzyon
• Erken membran rüptürü
• Konjenital anomaliler
• Vasa previa
• Kalça çıkığı
• Umbilikal kordun valementöz insersiyonu
• Aplasia kutis, ileal atrezi, porensefali
• Anormal presentasyonlar
• Yapışık ikizlik
• Prematüre doğum
• Anensefali
• Neonatal komplikasyonlar
• Meningomyelosel
• Konjenital anomali riski monozigotik ikizlerde 2-3 kat artmıştır. Bunun intrauterin yer darlığına, plasental
vasküler anastomozlardaki problemlere ve morfogenez bozukluklarına bağlı olduğu düşünülmektedir. IVF ile
oluşan ikiz gebeliklerde konjenital anomali sıklığı, doğal yollardan oluşan ikiz gebeliklere göre iki kat daha
fazladır.
• Perinatal ölüm oranı ikinci doğan ikiz eşinde daha fazladır. Ölüm oranının en yüksek olduğu ikiz tipi monoamniyotik
ikizliktir.
İkizden İkize Transfüzyon
• Hemen hemen tüm monokoryonik plasentalarda vasküler anastomozlar vardır. Monokoryonik ikizlerin yaklaşık
%15’inde ikizden ikize transfüzyon görülür. İkizlerin hemoglobin değerleri arasında >5 g/dL fark varsa ikizden
ikize transfüzyon sendromu tanısı konulur.
-Donör ikiz soluktur, doğum ağırlığı düşüktür. Oligohidramniyoz, anemi, hipoglisemi, organ kütlelerinde
düşüklük, hipovolemi ve amniyon nodosum gibi bulgular vardır.
-Alıcı ikiz pletoriktir, doğum ağırlığı daha yüksektir. Polihidramniyoz, hipervolemi, polisitemi, hiperviskosite,
organ kütlelerinde artış, ve hiperbilirubinemi gibi bulgular vardır.
www.tusmer.com
10
yenidoğan
USMER
Organogenez Döneminde (ilk 60 gün) Kullanılan İlaçların Fetüs Üzerindeki Teratojen Etkileri
İlaç
Sonuçları
Alkol
Fetal alkol sendromu, mikrosefali, doğumsal kalp hastalığı
Aminopterin
Mesomelia, kraniyal displazi
Coumarin
Hipoplastik nazal köprü, punktat kondrodisplazi
Fluoxetine
Küçük oluşum bozuklukları, düşük doğum ağırlığı, kötü yenidoğan
uyumu
Folik asit antagonistleri
Nörol tüp defektleri, kardiyovasküler, renal, oral yarık
kusurları
İsotretinoin (Accutane) ve A vitamini
Yüz ve kulak anomalileri, doğumsal kalp hastalığı
Lityum
Ebstein anomalisi
Metal civa
Mikrosefali, körlük, sağırlık, gelişme geriliği (Minimata hastalığı)
Misoprostat
Artrogryiposis
Penicillamine
Cutis laxa sendromu
Phenytoin (Dilantin)
Hipoplastik tırnaklar, intrauterin gelişme geriliği, tipik yüz
görünümü
Radyasyon
Mikrosefalı
Radyoaktif iyot
Fetal hipotiroidi
Stilbestrol (DES)
Adolesan dönemde vajinal adenokarsinom
Streptomycin
Sağırlık
Testosteron benzeri ilaçlar
Dişide virilizasyon
Tetracycline
Diş minesi hipoplazisi
Thalidomide
Fokomeli
Toluene (çözücü bağımlılığı)
Fetal alkol benzeri sendrom, erken eylem
Trimethadione
Doğumsal anomaliler, tipik yüz görünümü
Valproat
Spina bifida
D vitamini
Supravalvular aort darlığı
• Eğer bir bebek 3-15.gestasyonel haftalar arasında 20-50 rad radyasyona maruz kalırsa büyüme, geriliği mental
retardasyon, mikrosefali ve fetal ölüm görülebilir.
Fetal Alkol Sendromu Bulguları
Kalp defektleri
Minör eklem ve ekstremite anomalileri
Gelişme geriliği, mental retardasyon
Kısa palpebral fissür, epikantus, maksiller hipoplazi,
migrognati, ince üst dudak
Özellikle VSD, ASD
Hareket kısıtlılığı, avuç içi çizgilerinde değişiklik
11
www.tusmer.com
Simetrik IUGR
Yüz anomalileri
PEDİATRİ
Gebelikte Annenin Kullandığı İlaçların Bebek Üzerindeki Yan Etkileri
• Amiodaron: Bradikardi, hipotiroidizm
• Deksametazon: Periventriküler lökomalazi
• Fenobarbital: Vitamin K eksildiği, kanama, sedasyon
• İbuprofen: Oligohidramniyoz, pulmoner hipertansiyon
• İndometazin: Oligüri, oligohidramniyoz, intestinal perforasyon, pulmoner hipertansiyon
• Kaptopril, enalapril: Geçici anürik böbrek yetersizliği, oligohidramniyoz
• Mg sülfat: Solunum depresyonu, hipotoni
• Metimazol, propiltiyourasil: Guatr, hipotiroidi
• Morfin: Çekilme semptomlan
• Oksitosin: Hiperbilirubinemi, hiponatremi
• Propranolol: Hipoglisemi, bradikardi, apne
• Sefalotin: Pozitif direkt Coombs testi
• Sulfonamid: Bilirubin bağlanmasını engelleyerek ker-nikterus riskini artınr. G6PD eksildiği varsa hemoliz
yapar.
• Tiazid: Neonatal trombositopeni
APGAR SKORLAMASI
Apgar Skoru
Puan
0
Cilt Rengi
(Appearence)
Mor veya Soluk
1
Gövde pembe,
2
Tamamen pembe
Yok
ekstremiteler mor
<100/dakika
Yok
Yüz Buruşturma
Tonus (Activity)
Yok (tüm vücut
ekstansiyonda)
Alt extremitede fleksiyon
Aktif hareketli
Solunum (Respiration)
Yok
Düzensiz/Çene Atma
Düzenli-Ağlıyor
Kalp Hızı (Pulse)
Refleks Yanıt
(Grimace)
>100/dakika
Öksürük, hapşırık,
ağlama
• 1. ve 5. dakikadaki APGAR skorlaması ile doğum sonrası yenidoğanın değerlendirilmesi yapılır.
APGAR 8-10: Normal
4-7: Riskli bebek
0-3: Ağır asfiksi
• APGAR skorlamasında skorlama sistemi doğum salonunda yapılmasına rağmen, bebeğin resusitasyon
kararına APGAR skoru etki etmez. 5. dakikadaki APGAR skorunun 7’nin altında olması, HİE (hipoksik iskemik
ensefalopati) gelişimi açısından bir risk faktörüdür.
www.tusmer.com
12
• Apgar skoru 1. dakikada bakıldığı için resüsitasyon başlangıçı için APGAR’a göre karar verilemez.
• Ancak ilerleyen dakikalarda resüsitasyon işlemlerinin etkinliğini değerlendirmede apgar skoru kullanılabilir.
yenidoğan
Yalancı APGAR pozitifliği (düşüklüğü)
• Anneye narkotik, sedatif, magnezyum verilmesi veya
annenin bunları kullanımı
• Miyopatik durumlar, nöropati ve sinir sistemi ile ilgili
anomaliler
• İmmatür doğum
• Travmaya maruz kalmış bebek (doğumda veya
sonrasında)
• Diafragma hernisi,
• Koanal atrezi,
• Sepsis durumları, konjenital pnömoni,
• Hipovolemi, kanama
• Düzelme döneminde asfiksiye maruz bebek
USMER
Yalancı APGAR negatifliği (normalliği)
• Maternal asidoz durumları
• Yüksek katekolamin düzeyine sahip bebekler
• Bazı term bebeklerde de bu durum geçerlidir
RUTİN DOĞUM ODASI BAKIMI ve YENİDOĞAN CANLANDIRMASI (NRP)
Rutin Doğum Odası Bakımı Ve Taramalar
Göz bakımı: % 1’lik gümüş nitrat, eritromisin (% 0.5) ve tetrasiklin (% 1), povidon-iyodin (% 2.5)
Yenidoğanın hemorajik hastalığını önlemek için 1 mg K1 vitamini (fitonadion, suda eriyen form) IM uygulanmalı
(<1500 g doğanlara 0.5 mg)
Gelişmiş ülkelerde otoakustikemisyon yöntemiyle yenidoğan işitme taraması
Yenidoğan taraması (topuk kanı ile; hipotiroidi (TSH bakılır), FKÜ ve biyotinidaz eksikliği, kistik fibrozis
(immun reaktif tripsinojen bakılır))
Göbek kordonunun klemplenme zamanı ve yöntemi
• Canlandırma gerektirmeyen tüm term ve prematüre bebekler, kordon klemplenmeden önce, en az 30 saniye
süreyle anne seviyesinde veya altında tutulmalıdır. Göbek kordonu steril, tek kullanımlık göbek klempi ile
deriden 4-5 cm uzaklıkta bağlanmalı, steril gazlı bezle tutularak kesilmeli, ucu povidon iyotla silinmelidir.
Povidon iyot uygulaması kordon ucu ile sınırlı kalmalı, cilde sürülmemelidir.
• Anneye acil girişim gerektiren durumlarda ve operasyon alanı içinde bebeğe canlandırma işleminin uygun
yapılamadığı durumlarda, hem termlerde hem de prematürelerde ( ≥ 29 hafta) sıvazlama yöntemi tercih
edilebilir.
Umbilikal Kordondan Örnek Alma Endikasyonları
• Prematüre doğum
• Mekonyumlu doğumlarda
• Vajinal doğumlarda travma riski olan omuz veya yan geliş pozisyonlarında
• İntrapartum maternal ateş >38⁰C
• Ciddi intrapartum kardiyotokograf bozukluklarında
• 5.dakika APGAR’ın ≤5 olması durumlarında
13
www.tusmer.com
• İntrapartum kanama varlığında
PEDİATRİ
YENİDOĞAN CANLANDIRMASI (NRP)
• Mevcut verilere dayanarak, postkonsepsiyonel
olarak 22 haftanın ya da son adet tarihine göre 20
haftanın altında doğan prematüreler “yaşayabilir” kabul
edilmemektedir. 25 gebelik haftası ve üzerinde
doğan bebeklere canlandırma girişiminin yapılması
gereklidir. 22 0/6 -24 6/7 hafta arasında doğanlar için
henüz belirlenmiş net öneriler yoktur. Ülkemizdeki yasal
düzenlemeler de postkonsepsiyonel olarak 22 gebelik
haftasının altını (son adet tarihine göre 20 haftanın altı)
düşük kabul etmekte ancak, gestasyon yaşına bakmaksızın
en küçük canlılık belirtisi gösteren her bebeğe “yaşam
hakkı” verilmesi, bu bebeklere canlandırma uygulanması
gerektiğini öngörmektedir.
• Özellikle travaysız ve geç prematüre (340/7 - 366/7
hafta arası) veya erken term (37 0/7 - 38 6/7 hafta
arası) sezaryen ile doğmuş bebeklerin henüz doğum
salonunda takipne, dispne bulguları ortaya çıkarabileceği unutulmamalıdır.
Yenidoğan Canlandırması Basamakları
A. Başlangıç basamağı
-Isıtma ve normal vücut ısısını koruma
-Pozisyon verilmesi
-Obstrüksiyon şüphesi ve obstrüksiyon varsa sekresyonları temizleme
-Kurulama, uyarı
B. Ventilasyonu sağlama ve oksijen sunma
C. Göğüs kompresyonu başlama
D. Adrenalin ve volüm uygulama
www.tusmer.com
14
yenidoğan
USMER
Antenatal Danışım
Ekip değerlendirmesi ve Ekipman kontrolü
DOĞUM
Term gebelik mi?
EVET
Tonus iyi mi?
Soluyor veya ağlıyor mu?
Isıtın ve normal sıcaklığı koruyun, havayoluna
pozisyon verin,(gerekirse) sekresyonları temizleyin, kurutun, taktil uyarı verin
Apne veya gasping var
mı? KTA <100/dk mı?
HAYIR
EVET
Pozisyon verin ve havayolunu temizleyin
SpO2 monitör
Gerekiyorsa ek O2
CPAP’i düşünün
EVET
PBV
SpO2 monitör
EKG monitorizasyonunu düşünün
KTA < 100/dk mı?
HAYIR
EVET
Göğüs hareketlerini kontrol edin
Gerekirse ventilasyon düzeltici basamaklar
Gerekirse ETT veya larengeal maske
HAYIR
Solunum sıkıntısı veya
dirençli siyanoz var mı?
KTA < 60/dk mı?
EVET
Henüz etmediyseniz entübe edin
Göğüs kompresyonu uygulayın
PPV ile koordine edin
%100 O2
EKG monitorizasyonu
Acil UVK düşünün
Canlandırma sonrası bakım
Tekrar ekip değerlendirmesi
Doğum Sonrası Hedef Preduktal SPO2
1. Dakika
%60-65
2. Dakika
%65-70
3. Dakika
%70-75
4. Dakika
%75-80
5. Dakika
%80-85
10. Dakika
%85-95
KTA < 60/dk mı?
EVET
IV epinefrin, Eğer KTA <60/dk dirençli ise
Hipovolemi düşün, Pnömotoraks düşün
15
www.tusmer.com
1 Dakika
HAYIR
Bebek olağan bakım için anneyle kalır:
Isıtın ve normal sıcaklığı koruyun, havayoluna
pozisyon verin,(gerekirse) sekresyonları
temizleyin, kurutun.
Gözlemeye devam edin,
PEDİATRİ
A.Başlangıç Basamağı
• Solunum yolunun açık tutulmasında başa verilecek en uygun pozisyon hafif ekstansiyon pozisyonudur.
• Aspirasyon her bebeğe yapılmamalıdır, aktif ve solunum çabası iyi olan bebeklerde ağız içi ve
burnun steril bir bezle silinmesi yeterlidir. Sekresyonu çok olan bebekler aspire edilebilirler. Aspirasyonda
baş yana çevrilmeli, önce ağız sonra burun delikleri aspire edilmelidir. Aspirasyon puar ya da aspiratörle
yapılmalı, aspiratör basıncı 80-100 mmHg’yı geçmemelidir. Tekrarlayan aspirasyonlara gerek yoktur.
Şiddetli ve derin aspirasyon uygulanmamalıdır. Doğum sonrası ilk dakikalarda arka farinksin uyarımı vagal yanıt
oluşturarak, ağır bradikardi ve apneye yol açabilir.
• Term bebekler doğum sonrası, başından başlayarak kuru ve ılık çarşaflarla kurulanmalı, ıslanan çarşaflar bebekten
uzaklaştırılmalı, başa kulakları da içine alacak şekilde şapka giydirilmelidir. Term bebekler için anne gövdesi
üzerine yatırılarak cilt temasının sağlanması ve sırtının ılık çarşafla örtülmesi de yararlıdır. <30 hafta doğan
prematüre bebekler doğum sonrası kurulanmadan hemen polietilen plastik torbalara alınmalı, başlarına şapka
giydirilmeli ve radyant ısıtıcı altına ya da küvözlere konmalıdır. ≥30 hafta prematürelere de benzer uygulama
yapılabilir ancak, hipertermi (>38 °C) oluşturmamaya dikkat edilmelidir. Yanığa sebep olabileceği için bebeği
ısıtmak amacıyla termofor, sıcak su ile doldurulmuş cerrahi eldivenler veya torbalar asla kullanılmamalıdır.
• Doğum salonunda başlangıç basamakları olarak kabul edilen (taktil uyarı dışında) başa pozisyon
verme, aspirasyon ve kurulama ile ilgili uygulamalar hem sağlıklı doğan hem de doğum sonrası
canlandırma gerektiren bebeklerde ortak uygulanan basamaklardır.
• Başlangıç basamaklarında yapılan kurulama, aspirasyon aynı zamanda solunum için birer uyarandır ve çoğu
bebekte, bu basamaklar solunumu başlatmaya yeterlidir. Eğer bebeğin solunum çabası hala yeterli değilse,
solunumu uyarmak için kısa bir süre ek taktil uyaran verilebilir.
• Taktil uyaran için güvenli ve uygun yöntemler
1) Ayak tabanına şaplak ya da fiske vurulması ve
2) Sırtının, gövdesinin ya da ekstremitelerinin sıvazlanmasıdır.
• Aşırı sert uyaranlar işe yaramaz ve ciddi yaralanmalara yol açabilir. Bebek asla sarsılmamalıdır. Solunumu
olmayan bir yenidoğana uzun süreli taktil uyaran uygulanması çok değerli zamanın yitirilmesine yol açar. İnatçı
apnede hemen pozitif basınçlı ventilasyon başlanmalıdır.
Zararlı Hareketler
Sırta vurma
Göğüs kafesini sıkıştırma
Bacakları karına doğru itme
Zararlı Taktil Uyaranlar
Olası Sonuçları
Zedelenme
Kırıklar, pnömotoraks, solunum sıkıntısı, ölüm
Karaciğer ya da dalak rüptürü
Anal sfinkter dilatasyonu
Sıcak ya da soğuk kompres ya da banyo
Vücuda alkol dökme
Sarsma
Anal sfinkter rüptürü
Hipertermi, hipotermi, yanıklar
Soğuk stresi
Beyin hasarı
B. Ventilasyonu sağlama ve oksijen sunma
www.tusmer.com
16
• Daha ileri canlandırma girişimlerine gerek olup olmadığını anlamak için bebek değerlendirilir. Değerlendirmede
kullanılacak hayati göstergeler solunum ve kalp atım hızıdır (KTA).
yenidoğan
USMER
• Yeterli solunum çabası diyebilmek için bebeğin iyi bir
göğüs hareketi olmalı, taktil uyaranı izleyen birkaç
saniye içinde solunumunun hız ve derinliği artmalıdır.
İç çekme tarzındaki solunum etkisizdir ve apne
gibi değerlendirilmelidir.
• Değerlendirmede, kalp atım hızının yeterli
kabul edilmesi için KTA ≥100/dakika olmalıdır.
KTA, göbek kordonunda atımın alınabildiği
bebeklerde kordondan sayılabilir. ILCOR-2015, KTA
değerlendirmesinin, bebeğe 3 kanallı EKG bağlayarak
yapılmasını önermektedir
• Doğumda solunum çabası yeterli, aktif, ancak
siyanozu olan term bebeklere doğumu takiben hemen
oksijen uygulamaya başlanmamalı, normal geçiş
sürecini tamamlayacak zaman tanınmalıdır. Solunum
çabası olmayan ya da yetersiz olan term
bebeklerde ise, nabız oksimetresi bağlayarak pozitif
basınçlı ventilasyon (PBV) uygulamasına önce oda havası ile başlamak uygundur. Gebelik yaşı <35 hafta olan
prematüre bebeklerde ise, % 21-30 konsantrasyonda O2 ile başlanır.
• Serbest O2 uygulaması: Eğer bebekte solunum çabası var ancak zorlanıyorsa, inleme/interkostal çekilmeleri
varsa, inatçı santral siyanozu/oksimetre ile doğrulanan hipoksisi varsa faydalı olabilir.
• Spontan solunumu olan bir bebeğe oksijen maskesi, anestezi balonu ve maskesi, T parça canlandırıcı ve bebeğin
ağzı ve burnuna yakın tutulan oksijen hortumu yöntemlerden biriyle serbest akış O2 verilebilir. Solunum çabası
olan bir bebekte, serbest akış oksijene karşın siyanoz sürerse veya satürasyon %85’in altındaysa ağır akciğer
hastalığı olabilir.
• Bebeğe PBV uygulanması gereken durumlar;
-Apne/iç çekme tarzında solunum
-Solunum olsa bile KTA< 100/dakika olması
-%100 serbest akış O2 verilmesine karşın inatçı santral siyanoz ve düşük SpO2 olması
• Term yenidoğanda PBV uygulamasına %21 O₂ (oda havası) ile başlanır. Prematürelerde biraz daha yüksek
konsantrasyonla başlanması (% 30 O₂) önerilmektedir. O₂ desteği verilirken nabız oksimetresi kullanılması,
oksijenin çok az veya fazla kullanımını engeller. Yenidoğanda PBV, kendi şişen balon, anestezi balonu veya T
parça canlandırıcıdan herhangi biri ile uygulanabilir. PBV ile solunum desteği 40-60 /dakika (20-30 bası
/30saniye) hızında olmalıdır.
• İlk basamak uygulamalardan PBV’un sonuna kadar geçen süre (ikinci değerlendirmenin sonuna kadar) 60
saniyeyi aşmamalıdır.
• Başarılı PBV’un en iyi göstergesi artan kalp atım hızıdır. Etkili ventilasyonun diğer göstergeleri:
-Solunum seslerinin iki taraflı alınması
-Göğüs hareketlerinin gözlenmesi
• PBV’un etkili olduğunun ve sonlandırılabileceğinin göstergeleri
-O₂ satürasyonunun yükselmesi
-Spontan solunumun başlaması
17
www.tusmer.com
-KTA> 100/dakika olması
PEDİATRİ
C. Göğüs kompresyonu başlama
• Etkin PBV uygulamasına karşın KTA< 60/dakika ise PBV’a göğüs kompresyonun eklenmesi gerekir. Göğüs
kompresyonu, kalbi sternum ile omurga arasında sıkıştırır, toraks içi basıncı arttırır, kanın yaşamsal organlara
ulaşmasını sağlar.
• Kalp masajı uygulaması sırasında %100 oksijen verilmelidir. Göğüs kompresyonu başparmak veya iki parmak
teknikleri ile uygulanabilir. Başparmak tekniği tercih edilir.
• Kompresyon alanı için parmaklar, meme başlarının hizasından geçen çizginin hemen altında ya da sternumun
1/3 alt kısmında olacak biçimde sternum üzerine yerleştirilir. Uygulama sırasında ventilasyon hızı 30/dakika,
kompresyon hızı 90/dakika olmalıdır.
• Kompresyon ve ventilasyon 60 saniye uygulandıktan sonra kalp atımı değerlendirilir:
-KTA ≥60/dakika ise kompresyon durdurulur ancak, KTA≥100/dakika oluncaya kadar PBV’a, her 30 saniyede bir
KTA kontrol edilmek üzere devam edilir.
-KTA ≥100/dakika ise göğüs kompresyonuna son verilir, bebeğin solunumu kontrol edilir. Yeterli ve aktif
spontan solunumu varsa PBV da sonlandırılır.
-KTA <60/dakika ise ve bebek, daha önce yapılmamışsa, entübe edilir. Entübasyon, ventilasyon için daha
güvenli bir yol sağlamış olur. Bu sırada adrenalin de verilir.
Yenidoğan Canlandırmasında Entübasyon Yapılması Gereken Durumlar
• Balon maske ventilasyonunun yetersiz kalması
• Balon maske ile ventilasyon gereksiniminin uzaması
• Solunum yollarında obstrüksiyon yapan mekonyum partiküllerinin aspirasyonu
• İleri derecede prematürite, surfaktan verilme gereksinimi
• Diyafragma hernisi gibi özel durumlarda
• Göğüs kompresyonu ve ventilasyon arasındaki eşgüdümü kolaylaştırmak, ventilasyonun verimliliğini arttırmak
Endotrakeal Tüpün Doğru Yerleşimini Gösteren Belirtiler
• Endotrakeal tüpün trakea içinde olduğunun en iyi göstergesi endotrakeal karbondioksit (ET-CO2) saptayıcı ile
verilen solukta CO2’in saptanmasıdır.
• Yaşamsal bulguların düzelmesi (kalp hızı, renk/oksijenlenme, hareket)
• Her iki akciğer alanında solunum sesleri olması
• Mide üzerinde solunum sesi olmaması
• Ventilasyon sırasında gastrik distansiyon olmaması
• Soluk verme esnasında tüpte buhar oluşması
• Her solunumda göğsün inip kalkması
• Dudak hizasında okunan uzunluğun bebeğin tartısının 6 fazlası olması
• Tüpün vokal kordlar arasından geçtiğinin doğrudan görülmesidir.
www.tusmer.com
18
• Başlangıçtaki canlandırma sonrasında tüp yerinde kalacaksa akciğer grafisi ile tüpün doğru yerde olduğu
(trakea ortası) kontrol edilmelidir.
D. Adrenalin ve volüm uygulama
• Eğer KTA, 60 saniye süreyle etkin ventilasyon ve göğüs kompresyonuna rağmen 60 /dakika altında kalıyorsa; ilk
yapılması gereken ventilasyon ve kompresyonun etkinliğini arttırmak için ilaç eklemektir.
yenidoğan
USMER
• Adrenalin kalbi uyarır ve kan basıncını arttırır. Tercihen umbilikal venöz kateter yolu ile verilir. Altmış saniye
süreyle eşgüdümlü göğüs basısı ve ventilasyona karşın KTA 60/dakika altında kalırsa kullanılır.
Yenidoğan Canlandırmasında Adrenalin Kullanımı
Konsantrasyon: 1/10.000 (0.1 mg/mL)
Veriliş: İntravenöz (IV) yol (umbilikal ven). IV yol açılıncaya kadar ETT düşünülebilir.
Doz: 1/10.000 konsantrasyondaki solüsyondan 0.1-0.3 mL/kg (eğer endotrakeal yoldan verilecekse 0.5-1 mL/
kg gibi yüksek doz kullanılır)
Veriliş hızı: Olabildiğince hızlı
• Bebeğin canlandırmaya yanıt vermemesi, şokta görünmesi (solukluk, zayıf nabız, inatçı düşük kalp hızı,
canlandırmaya karşın dolaşımda düzelme olmaması), fetal kan kaybıyla ilgili bir durum öyküsü (aşırı vaginal
kanama, plasenta previa, ikizden ikize transfüzyon gibi) mevcutsa volüm genişleticiler kullanılır. İlk tercih serum
fizyolojiktir, umbilikal venden 5-10 dakikada 10 mL/kg dozunda verilir.
• Bebek 10 dakika aktif canlandırma girişimlerine hiçbir yanıt vermiyorsa (APGAR değeri 0, kalp atımı veya
solunum çabası yok) canlandırma sonlandırılabilir ancak, bu öneri her bebek için aynı uygulanmayabilir ve
bebeğin o sıradaki durumuna göre değerlendirilerek değiştirilebilir.
Mekonyumla Boyalı Amnion Sıvısı ile Doğanlarda Doğum Salonunda Uygulamalar
• Fetusta, intrauterin mekonyum çıkışının olması ile kolon içeriğinin amniyon sıvısına geçmesi ‘Mekonyumla
Boyalı Amnion Sıvısı (MBAS)’ olarak tanımlanır. İnsidansı, term gebeliklerde % 15-20, postmatür gebeliklerde
% 30-40 dolayındadır. Prematüre bebeklerde gastrointestinal sistemin immatür ve kolonik mekonyum içeriğinin
görece olarak az olması nedeniyle 34. gebelik haftasından önce nadirdir.
• Prematüre bir bebekte MBAS olması, şiddetli fetal asfiksiyi gösterir ve kötü bir işaret olarak kabul edilirken,
term ve özellikle postmatür bebeklerde her zaman fetal distresin sonucu olmayabilir. Term ve postterm
gebeliklerde, fetal distresin diğer bulguları, özellikle fetal kalp hızı değişiklikleri olmaksızın sadece
MBAS’nın varlığı, fetal hipoksi bulgusu değildir.
• ILCOR-2015 önerilerine göre MBAS olan bebeğin deprese doğması, artık trakeal aspirasyon için bir
kriter olarak kabul edilmemektedir. Trakeal aspirasyon için kabul edilen tek koşul, bebeğin solunum
yollarında obstrüksiyon yapan mekonyum partiküllerinin varlığıdır.
• İlk basamak uygulamaların tamamlanmasından sonra bebeğin solunum çabası yeterli değilse ya da KTA< 100/
dakika ise hemen pozitif basınçlı ventilasyona (PBV) geçilmelidir.
• Mevcut kanıtların ışığında artık, bebeğin başı doğduktan hemen sonra omuzlar doğmadan önce intrapartum
orofaringeal ve nasofaringeal aspirasyon, Mekonyum Aspirasyon Sendromu’nu (MAS) önlemediği gibi apne,
vagal uyarı ile bradikardi, canlandırmada gecikme, damak ve farinkste yaralanmalara neden olabildiğinden,
artık uygulanmamaktadır.
Hidropik Doğan Bebekte Doğum Salonu Uygulamaları
• Canlandırma için 2 kişiye ek olarak, parasentez ve torasentez girişimlerini yapmak üzere bir deneyimli kişi ile
birlikte 3 kişilik bir ekip hazır olmalıdır. Ağır fetal anemi öngörülüyorsa, 0 Rh (-) eritrosit süspansiyonu, anne
kanı ile crossmatch yapılmış olarak doğum salonunda hazır olmalıdır.
19
www.tusmer.com
• Fetusta aşırı sıvı birikimi ile karakterize, nadir ama mortalitesi çok yüksek bir klinik durumdur. Son yıllarda
Rh uyuşmazlığına bağlı hidrops fetalisin çok azalması nedeniyle %90 sıklıkla nonimmun hidrops fetalis
görülmektedir.
PEDİATRİ
• Entübasyon sıklıkla gerekir. Entübasyondan sonra
yeterli ventilasyon sağlanamıyorsa, parasentez ve
torasentez yapılmalıdır.
• Umbilikal arter ve ven kateterizasyonu acilen
yapılmalıdır. Ağır aneminin olduğu biliniyorsa veya
doğumdan hemen sonra kordon kanından bakılan
hematokrit < %35 ise eritrosit süspansiyonu ile parsiyel
kan değişimi yapılmalıdır. Plevral effüzyon, asit örnekleri
ve kord kanı örneği mutlaka saklanmalıdır.
Diyafragma Hernisi ile Doğan Bebekte Doğum
Salonu Uygulamaları
• Hidrops gelişmediyse doğumun 39. gebelik
haftasından önce yaptırılma endikasyonu yoktur.
• Bebek doğar doğmaz entübe edilmeli, balon-maske
ile PBV’dan kaçınılmalıdır. Ventilasyon sırasında
yüksek basınçlar pnömotoraksa neden olabilir. Mide ve barsakların akciğerlere olan baskısını azaltmak için
nasogastrik sonda takılıp devamlı aspirasyon ile dekompresyon yapılmalıdır.
• Doğum salonunda acil damar yolu açılmalıdır ancak, umbilikal venöz kateter anatomik değişiklik nedeniyle duktus
venosusdan geçirilemeyebilir. Bebek stabilize edildikten sonra başka bir santral kateter takılması planlanabilir.
TANIMLAR
• Organogenez dönemi 0-8. haftaları kapsar. Embriyonik dönemde denilen 3-8. haftalar teratojenlere en duyarlı
ve hassas olunan süreçtir. 12.-40. Haftalar arası fetal dönem olarak adlandırılır.
• 0-28. Gün: Doğumu ve beraberindeki 28 günü kapsayan süre yenidoğan dönemi olarak adlandırılır.
• PerinataI dönem: Gebeliğin 28. haftası, doğum ve doğumdan sonraki ilk 7 gün arasındaki dönemdir.
• Erken yenidoğan dönemi: Doğum- 7. gün sonu arasındaki dönemdir.
• Geç Yenidoğan dönemi: 7. gün sonu-28. gün sonu arasındaki dönemdir.
Doğum Ağırlığına Göre Yenidoğan Bebeklerin Sınıflandırılması
Düşük doğum ağırlıklı (LBW): <2500 gr
Çok düşük doğum ağırlıklı (VLBW): <1500 gr
Aşırı düşük doğum ağırlıklı (ELBW): <1000 gr
Gebelik yaşına göre küçük (SGA): Ağırlığı <10p
Gebelik yaşına göre büyük (LGA): Ağırlığı >90p
Gebelik yaşına uygun bebek (AGA): Ağırlığı 10-90 p
www.tusmer.com
20
yenidoğan
USMER
Gebelik Yaşına Göre Yenidoğan Bebeklerin Sınıflandırılması
• Preterm Bebeklerde sınıflama
-< 37 0/7 haftadan küçük tüm bebekler pretemdir.
-Very (çok) preterm < 32 0/7 hafta (<29 hafta immatür, 29-32 hafta prematür)
-Moderately (ılımlı) preterm 32 0/7 ile 33 6/7 hafta
-Late (geç) preterm 34 0/7 – 36 6/7 hafta
• Term Bebeklere sınıflama (Term = Full term = Miadında bebek)
-Erken Term 37 0/7 hafta ile 38 6/7 hafta arası
-Term 39 0/7 hafta ile 40 6/7 hafta arası
-Geç Term 41 0/7 hafta ile 41 6/7 hafta arası
• Postterm (Surterm = Postmatür bebek) 42 0/7 hafta üzeri
YENİDOĞAN MUAYENESİ
1. Vital Bulgular
• Vücut sıcaklığı: Koltuk altı vücut ısısı 36-370C’dir. Aksillar ölçümde anormal ise rektal ölçüm yapılır. Preterm
ve SGA bebekler hipotermiye eğilimlidir. Kahverengi yağ dokusu ısı regülasyonunda önemli olup SGA ve preterm
bebeklerde azdır. Doğum odasında evoporasyon ile ısı kaybının engellenmesi için bebeğin kurulanması çok
önemlidir.
• Solunum: Normal solunum hızı 40-60/dakikadır. Yenidoğanda periyodik solunum (20 saniye içinde >3 saniye
süren ≥3 defa apneik ataklar) normaldir. Solunum sıkıntısı olan bebeklerde inleme, burun kanadı solunumu,
suprasternal, interkostal ve subkostal retraksiyonlar görülür.
• Kan basıncı: Kan basıncı bebeğin doğum haftası, doğum kilosu ve postnatal yaşı ile ilgilidir.
• Kalp hızı: Normal kalp hızı 100-180 atım/dakikadır (uyanık iken 120-160 atım/dakika, uyurken 70-80 atım/
dakika). Hız hareket ile değişir.
• Puls oksimetre: Kritik konjenital kap hastalığı taramasında önemlidir. Tarama bebek 24-48 saatlik şken
yapılmalıdır. Ölçüm sağ el ve herhangi bir ayaktan yapılır.
www.tusmer.com
21
PEDİATRİ
Pulse Oksimetre Taraması
(SE) Sağ el ve ayak (A) ölçüm sonuçlarına dayalı olarak önerilen nabız
oksimetre tarama protokolü
24-48 saatlik iyi görünümlü bebek veya 24. saatten önce taburcu olacaksa taburculuktan hemen önce
Tarama
SE veya A’da
<%90 olması
SE ve A’da %90-95 veya SE
SE veya A’da ≥%95 ve
ve A arasında >%3 fark varlığı
SE ve A arasında ≤%3 fark varlığı
Taramayı 1 saat içinde tekrarla
SE veya A’da
<%90 olması
SE ve A’da %90-95 veya SE
SE veya A’da ≥%95 ve
ve A arasında >%3 fark varlığı
SE ve A arasında ≤%3 fark varlığı
Taramayı 1 saat içinde tekrarla
SE veya A’da
<%90 olması
SE ve A’da %90-95 veya SE
SE veya A’da ≥%95 ve
ve A arasında >%3 fark varlığı
SE ve A arasında ≤%3 fark varlığı
Pozitif
Negatif
Kardiyoloji
İzlem
Yenidoğan Muayenesi ile İlgili Önemli Hatırlatmalar
• Fetüste beslenme amaçlı olmayan emme 28. haftada başlar
• Emme yutma koordinasyonu 32-34. haftadan sonra sağlanır.
• Doğum sonrası hava 2-12 saat içinde ince barsakları, 24 saat içinde de kalın barsakları doldurur.
• Yenidoğan ilk 24 saat içinde idrar ve gaita yapar.
• Miadında yenidoğanda vücut su oranı %70, prematürelerde %80-85’dir.
• İdrar ozmolaritesi 150-300 mosm/L, dansite 1005-1012.
• Fetusta ilk gelişen duyu kokudur.
www.tusmer.com
22
yenidoğan
USMER
2.Matürasyonun Değerlendirilmesi.
New Ballard Skorlaması (Prematürelerdeki matürasyonu değerlendirmede kullanılır.)
Fiziksel Matürasyon
Nöromusküler Matürasyonu
Postür
Deri görünümü
Lanugo kılları
Kare işareti (el bileği değerlendirmesi)
Plantar yüzey
Kolda geri çekilme
Meme dokusu
Popliteal açı
Göz-kulak değerlendirmesi
Eşarp belirtisi
Dış genitallerin değerlendirilmesi
Topuk-kulak testi
3.Cilt Muayenesi
Normal yenidoğanın cildi pembedir. Bazen ekstremite uçlarında hafif siyanoz olabilir (Akrosiyanoz). Bu ilk 48
saatte normal bir bulgudur. Bebek ağlarken de pulmoner basınç artıp bir miktar sağ-sol şant olduğu için hafif
siyanoz görülebilir. Tırnaklar 20. haftada belirir, 32. haftada parmak ucuna ulaşır ve termde bunu geçer. Uzun
tırnaklar, postterm yenidoğanların özelliğidir.
Patolojik Olmayanlar
• Toksik eritem (en sık)
Yenidoğanda Görülen Cilt ve Mukoza Bulguları
Hem fizyolojik hem de patolojik Patolojik
• Göz kapağında ödem
• Sklerem
• Püstüler melanozis
• Kutis marmoratus
• Peteşi ve ekimoz
• Yenidoğan aknesi
• Cafe au late lekeleri
• Milia, miliaria
• Junctional nevus
• Mongol lekesi
• Sarılık
• Fotodermatit
• Grimsi cilt rengi
• Lanugo (pretermde)
• Yaygın-belirgin ödem
• Harlequin değişikliği
• Lokalize ekstremite ödemi
• Kapiller hemanjiom
• Kavernöz hemanjiom
• Ebstain incileri
• Porto şarabı lekesi
• Ranula
• Mottling (ciltte lekelenmebeneklenme)
• Hafif ödem
• Akral siyanoz
Patolojik Olmayan Cilt Bulguları:
• Toksik eritem: En sık görülen döküntüdür. Püstüllerin içi eozinofillerle doludur. En sık görülen, patolojik
olmayan cilt lezyonudur. Yüzde, gövdede ve ekstremitelerde olabilir. 0.5-1 cm çapında, eritemli zemin üzerinde,
minik sivilce başına benzeyen sarımsı püstüller toksik eritemlerdir.
• Fotodermatit: Fototerapi alan bebeklerde geçici eritemli lezyonlardır.
23
www.tusmer.com
• Mongol lekeleri: Sakral bölge ve kalçada mavi-gri renkli pigmente alanlardır. İlk 4 yaş içinde kaybolması
beklenir (genelde ilk yılda kaybolur). Daha çok sakral bölge ve kalçada, mavi-gri renkli, değişik büyüklüklerde
olabilen pigmente alanlardır.
PEDİATRİ
• Kutis marmoratus: Hem fizyolojik hem patolojik
olabilir, Down sendromunda sıktır.Özellikle çevre ısısında
meydana gelen ani değişiklikler olduğunda ortaya çıkan
ve nörovasküler olgunlaşma eksikliği sonucu oluşan
fizyolojik bir bulgudur. Hem patolojik, hem de patolojik
olmayan bir cilt bulgusudur.
• Kapiller hemanjiomlar (Maküler hemanjiomlar,
Salmon lekeleri): Özellikle üst göz kapaklarında,
ensede, burun kökünde bulunurlar. Bebek birkaç aylık
olunca solmaya başlar ve 1 yaş civarında tamamen
kaybolan damarsal oluşumlardır.
• Milia (keratin artıkları): Keratin artıkları olup
keratin artıkları ile dolu minik kistik yapılar en sık
burun kanadı kenarlarında görülür. Toplu iğne başı
büyüklüğünde inci beyazı rengindedir.
• Miliaria (İsilik): Özellikle sıcak havalarda ve çok
örtülen bebeklerde, çok küçük makülopapüler, bazen de
veziküler lezyonlar olarak, daha çok boyunda ve alındaki ter bezlerinde ter retansiyonu ile oluşan yapılardır.
Bebeği yıkamak ve mümkün olduğunca kalın giydirmemek gerekir.
• Harlequin renk değişikliği (palyaço bebek): Vazomotor merkezlerin immatüresine bağlı olarak preterm
bebeklerde görülür. Verteks-pubis arasındaki bir hat ile vücudun yarısı hiperemik, yarısı da soluk olmak üzere
ikiye ayrılmış hat şeklindedir.
• Lanugo: Özellikle de prematürelerde daha fazla olan ve yüz, kulak kepçeleri, sırt ve omuzlarda görülen kısa
sürede dökülen ince tüylerdir.
• Ödem: Sağlıklı bebeklerde doğumdan sonra oluşan göz kapakları ve tibia sırtında hafif bir ödemle karakterize
alanlar olabilir. Birkaç gün içinde kaybolur.
• Yenidoğan aknesi: Erkek bebeklerde daha çok görülen, anneden geçen hormonların etkisi ile özellikte yanaklar
ve çenede görülen aknelerdir. Tedaviye gerek yoktur, kendiliğinden düzelir.
• Geçici neonatal püstüler melanozis: Genel olarak toksik eritemin çok yaygın ve pigmente haline benzetilebilir.
Kendiliğinden düzelir. Nadir görülür.
• Ebstein incileri: Ağız içinde özellikle de damakta görülen küçük retansiyon kistleridir.
Patolojik cilt bulguları:
• Sklerem (özellikle sepsiste önemli): Periferik dolaşım bozukluğu sonucu ortaya çıkar, derialtı yağ dokusunun
sertleşmesi patogenezinde önemlidir.
• Peteşi ve ekimozlar: Zor doğumlardan sonra yüzde daha sık olarak birkaç peteşi görülebilse bile daima bir
kanama diyatezi açısından dikkatli olunması ve takibi gereklidir.
• Junctional nevi: Eğer fazla sayıda ise öncelikle tuberoskleroz, daha sonra da kseroderma pigmentozum ile
nörofibromatozis açısından bebek incelenmelidir.
www.tusmer.com
24
• Sarılık: Artmış bilirubin düzeyinin göstergesidir. Sadece cilt rengine dayanarak sarılığın düzeyi hakkında karar
verilmemelidir. Bilirubin düzeyi mutlaka ölçülmelidir.
• Grimsi cilt rengi: Methemoglobinemiyi düşündürür. Direkt bilirubinemisi olan bebeğe fototerapi verilince de
bu renk oluşur (Bronz bebek görüntüsü).
• Ağır ödem: Hidropik bebeklerde görülür, asit ve plevral efüzyon ile birlikteliği vardır.
yenidoğan
USMER
• Port Wine stain (Porto şarabı lekesi): Doğum anında mevcut olan ve üzerine basmakla solmayan ve zamanla
da düzelmeyen lekelerdir. Özellikle alın ve üst dudaklara kadar yayılan tiplerinde Sturge Weber Sendromu
açısından inceleme yapılmalıdır.
• Kavernöz hemanjiomlar: Vücudun herhangi bir yerinde büyük kırmızı kistik görünümde hemanjiomlardır. Çoğu
yaş ilerledikçe regresyon gösterir. Bir kısmı da ileri yaşlarda cerrahi ya da kortikosteroid ile tedavi edilebilirler.
Deri lezyonu
Sklerem
Peteşi-ekimoz
Cafe au late lekeleri
Junctional nevus
Sarılık
Solukluk
Pletore
Grimsi cilt rengi
Yaygın-belirgin ödem
Hastalık
Sepsis
Doğum travması, kanama diatezi, IU enfeksiyon
Nörofibromatozis
Tuberoskleroz, Kseroderma pigmentosa, Nörofibromatozis
Artmış bilirübin
Asfiksi, anemi, ödem, şok
Polistemi
Methemoglobinemi, direkt hiperbilirübinemisi olan bebeğe fototerapi
verilince (Bronz bebek)
Prematürite, eritroblastozis fetalis, non-immün hidrops,
konjenital nefroz, Hurler sendromu
Lokalize ekstremite ödemi
Lenfatik sistemin konjenital anomalileri, Turner sendromu
Kavernöz hemanjiom
Trombositopeni eşlik ediyorsa Kassabach-Merritt sendromu
Porto şarabı lekesi
Sturge-Weber sendromu
Mottling (lekelenme, beneklenme) Dolaşım instabilitesi, ciddi hasta bebek, vücut sıcaklığında değişiklikler
4.Baş-Boyun Muayenesi
Baş çevresi mutlaka ölçülüp kaydedilmelidir. Baş çevresi ölçümlerine 36. aya kadar devam edilir
• Molding: Bebek başı doğum kanalında uzun süre kalınca gelişen şekil değişikliğidir. Pariyetal kemikler, oksipital
ve frontal kemiklerin üstüne çıkma eğilimindedir.
• Kraniosinostoz sütürlerin erken kapanmasıdır: Sütürlerin üstünde sert, hareketsiz kabartılar ve anormal
biçimli kafatası kraniosinoztoz bulgularıdır. Ağır şekillerinde kafa çevresi normalden küçüktür.
• Fontanelin kontrolü de yenidoğan muayenesinin önemli parçalarından birdir.Ön fontanel 1-4 cm çağındadır
ve 3-18 ayda kapanır. Arka fontanel ise 4-6 hafta civarında kapanır. Doğumda üçüncü fontanel varlığı preterm
bebekler için normaldir.
• Mikrosefali, kraniyosinostoz, konjenital hipertiroidi ve wormian kemik formasyonu durumlarında küçük fontanel
saptanır.
www.tusmer.com
25
PEDİATRİ
Geniş Ön ve Arka Fontanel ile İlişkili Hastalıklar
Akondroplazi
İntrauterin büyüme geriliği
Apert sendromu
Kenny sendromu
Hipotiroidi
Osteogenezis imperfekta
Kleidokraniyel disostoz
Prematürite
Konjenital Rubella sendromu
Piknodizostoz
Hallerman-Streff sendromu
Russel-Silver sendromu
Hidrosefali
Trizomi 13, 18, 21
Hipofosfatazya
Vitamin D eksikliği (Raşitizm)
Fontanelin Erken Kapanma Nedenleri
• Kraniosinostoz
• Mikrosefali
• D Vit Hipervitaminozu
Fontanelin Geç Kapanma Nedenleri
• Raşitizm
• Hidrosefali
• Malnütrisyon
• Konjenital Hipotiroidi
• Osteogenesis İmperfekta
• Trizomi 13, 18, 21
• Kraniotabes: Kraniyotabes, oksipital kemikler üzerine basıldığında, kafatasının elde bir pinpon topu hissi
uyandırması ve bir pinpon topuna basar gibi esneyerek içeri girip çıkmasıdır. İlk 3 ayda kraniotabesin alınması
normaldir. Raşitizm, hidrosefali, sifiliz, osteogenezis imperfekta ve hiper A vitaminozunda 3 aydan sonra
kraniotabes pozitiftir. Üçüncü aydan sonra kraniotabes bulgusu pozitif olan bebeklerde, mutlaka patolojik
nedenler araştırılmalıdır. Tüm yenidoğanlarda olduğu gibi prematüre bebeklerde de kraniotabes bulgusunun
pozitif olması beklenen bir durumdur.
• Sefal hematom: Subperosta kanamadır. Genelde paryetal bölgede olur ve sütürleri geçmez. Beraberinde lineer
kafatası kemik kırıkları olabilir.
• Kaput suksadenum: Saçlı derinin yumuşak dokusunun ödemidir. Sütürleri ve orta hattı geçer.
• Subgaleal kanama: Galea aponevrotika altındaki gevşek doku içine olan kanamalardır. Forseps ve vakumlu
doğanlarda sıktır. Hipovolemi ve şoka yol açabilir.
• Subdura kanama: İntrakraniyal kanamaların en az görülen tipidir. Subdural ve epidural kanamalar genellikle
kendiliğinden rezorbe olurlar. Semptomatik subdural kanamalarda ise, ön fontanelden bir spinal iğne yardımıyla
hematom boşaltılmalıdır.
• Subaraknoid kanama: Nadirdir genellikle klinik bulgu vermezler. En önemli bulgusu, lomber ponksiyonla
alman BOS örneğinde eritrosit veya gross hematom görülmesidir.
• Doğum travmasına bağlı kafatası kırıkları; lineer veya deprese kırıklar şeklinde görülür. En sık lineer
kırıklar görülür ve bu kırıklar tedavi gerektirmezler. Deprese kırıklar daha çok forseps yardımlı doğumlarda
görülür. Genellikle asemotomatiktir. Bazen intrakraniyal ve kortikal hasara neden olabilirler.
www.tusmer.com
26
• Fasiyal Paralizi: Yenidoğanda görülen simetrik fasiyal paralizi genelde konjenital ve en sık Moebius sendromu
ile beraberdir. Travmaya bağlı gelişenler genellikle tek taraflı olur, bilateral olduğu durumlar çok nadirdir. Bu
nedenle ki simetrik fasiyal paralizi için mutlaka ileri tetkikler uygulanmalıdır. Travmaya bağlı fasiyal paralizinin
en sık nedeni doğunda forseps uygulanmasıdır.
• Guatr, kistik higroma, brakiyal yarık kalıntıları, teratom, hemanjiom, sternokleidomastoid lezyonları yenidoğan
döneminde boyunda görülebilecek anomalilerdir. Sternokleidomastoid kasında hematom ve fibröz doku oluşumu
tortikolise yol açar. Tortikoliste baş etkilenen tarafa eğilir, yüz karşı tarafa çevrilir.
yenidoğan
USMER
-Kız bebek + kısa boyun + fazla deri kıvrımları + yele
boyun → Turner Sendromu (ayak sırtında ödem
görülür)
5.Göz Muayenesi:
• Pupil refleksi 28-30. gebelik haftasında başlar.
Doğuma bağlı sunkonjuktival ve retinal kanamalar
görülebilir.
• Konjenital glokom: 1 cm’den büyük kornea çapı +
fotofobi + göz yaşı akması
• Hayatın ilk yılında meydana gelen katarakta konjenital
katarakt denir. Çocukluk dönemi körlüğün başta
gelen nedenlerindendir. Oftalmik muayenesinde
kırmızı refle alınamaz. Lens ön yüzünde pigmente
yuvarlak halka şeklinde lezyon olarak görülür. Kalıtsal
olmayan konjenital katarakt ayırıcı tanısında;
rubella, toksoplazmozis, kabakulak, prematüre retinopatisi, neonatal hipoglisemi ve hipokalsemi yer alabilir.
Konjenital katarakt sistemik hastalıklara eşlik edebilir; Alport sendromu, Marinesco-sjögren sendromu,
Marfan sendromu, Hallerman-Streiff sendromu ve galaktozemi. Galaktozemi, diyetle tedavi edilebilen tek
katarakt nedenidir.
Lökokori (Beyaz Pupil) Ayırıcı Tanısı
• Retinoblastom
• Astrositik hamartom
• Coats hastalığı
• Persistan primer vitreus
• Konjenital katarakt
• Koroidal globom
• Prematür Retinopati (ROP)
• Visseral Larva Migrans
6.Karın Muayenesi
• Yenidoğanda karın kasları henüz yeterli gelişmediğinden, yenidoğanın karnı bombe görülür ve prematüre barsak
hareketleri izlenebilir. Karaciğer 2-2.5 cm ve dalak 1-1.5 cm palpe edilebilir. Yenidoğanda batın kitlelerine en
sık neden renal patolojilerdir.
• Yenidoğan döneminde alt kadranda solid kitle, renal ven trombozunu düşündürür. Renal ven trombozunda
ayrıca polisitemi, hematüri, hipertansiyon ve trombositopeni de vardır.
• Yenidoğanda çökük karın (kayık karın) diafragma hernisini düşündürür.
27
www.tusmer.com
• Göbek kordununda iki arter bir ven vardır. Eğer tek umblikal arter varsa böbrek anomalisi ekarte edilmelidir.
Diabetik anne bebeğinde göbek kordonu kalın iken IUGG olan bebeklerde ince olabilir. Göbek kordonu
genelde 7-14 gün içinde düşer, göbek düşmesi 30 günden uzun sürerse hipotiroidi, FXIII eksikliği ve lökosit
adezyon defektleri gibi hastalıklar düşünülmelidir.
PEDİATRİ
• Umblikal granülom ve umbilikal polipler: Umbilikal kord düştükten sonra kord tabanında yetersiz
epitelizasyona bağlı olarak granülasyon dokusunun gelişmesi umbilikal granüloma olarak adlandırılır. Bazen
seropürülan akıntıya neden olur ve infeksiyona zemin hazırlar. Tedavide gümüş nitrat ile koterizasyon uygulanır.
Umblikal polip ise omfalomezenterik duktus veya urakus artığından oluşur. Eğer polip ileum veya mesane ile
ilişkide ise fekal materyal veya idrar akıntısı olabilir. Tedavide cerrahi rezeksiyon uygulanır.
Yenidoğanda Gastrointestinal Sistem Anomalileri
Özellikler
Omfalosel
Gastroşizis
Pozisyon
Santral karın
Sağ paraumblikal
Fıtık kesesi
VAR
YOK
Umblikal halka
YOK
VAR
Umblikal kord girişi
Kesenin tepe noktasında
Normal
Diğer organların fıtıklaşması
SIK
Seyrek
Barsak dışı anomalileri
SIK
Seyrek
Barsak enfarktı atrezi
Daha az
Daha sık
7. Ürogenital Muayene
• Meme büyümesi, vajinal akıntı ve kanama kendiliğinden düzelir.
• İmperfore himen, hidrometrokolpoz → Alt abdominal kitle
• Preterm kızlarda labia minorlar ve klitoris belirgin olup ambigus genitalya ile karışabilir. Kızlarda ingüinal herni
varsa testiküler feminizasyon ve genital anomaliler ekarte edilmelidir.
• Testisler 32-34. gestasyon haftasından sonra skrotuma inerler. 32 haftadan küçük pretermlerde inmemiş testis
normal bir bulgudur. Term yenidoğanda testisler retraktil olabilir.
• Sağlıklı yenidoğanlarda ilk 24 saatte idrar ve ilk 48 saatte mekonyum çıkışı olmalıdır. Damla damla idrar yapma
durumunda posterior üretral valv ekarte edilmelidir. Postnatal ilk günlerde ürik asit kristallerine, yetersiz
beslenmeye veya dehidratasyona bağlı pembe renkli idrar görülebilir. Kusma, kesik kesik idrar yapma, idrarda
koku ve renk değişikliği varsa idrar yolu enfeksiyonu düşünülmelidir (ateş olmayabilir).
8. Ekstremite Muayenesi
• Üst ve alt ekstremitelerin görünümlerinin ve hareketlerinin eşit ve simetrik olması önemlidir. Doğum sırasında
en sık kırılan kemik klavikuladır ve klavikula kırığına bağlı Moro refleksi ve kolların hareketleri eşit
alınamayabilir.
Erb - Duchenne Palsi
• C5-6 felci
Klumpke Palsi
• C7-8 felci
• Kol adduksiyon, iç rotasyon ve pronasyonda
• Elde felç var
28
• Felçli tarafta Moro negatif
• Yakalama refleksi yok
www.tusmer.com
• Doğum travmasına bağlı çeşitli düzeylerde brakiyal paralizi ve buna bağlı üst ekstremite muayenesinde asimetri
saptanabilir.
• Yakalama refleksleri var
• T1 felç olursa torakal sempatikler tutulur ve Horner
sendrom oluşur
• C4 felci varsa Frenik sinir tutulur aynı tarafta diafram
düzleşir ve solunuma az katılır.
yenidoğan
USMER
• Alt ekstremite muayenesinde gelişimsel kalça displazisi
değerlendirilmelidir. Displazik tarafta diz daha
yukarıdadır. Gelişimsel kalça displazili bacak daha
kısadır (pozitif Galeazzi işareti). Cilt katlantılarında
asimetri vardır. En güvenilir dislokasyon bulgusu
kalçada abduksiyon kısıtlılığıdır. Gelişimsel kalça
displazisini değerlendirmek için Ortolani ve Barlow
testleri yapılır.
• Ortolani testi: Bacaklar kurbağa pozisyonuna
getirilir. 3. parmak t. majore, orta parmak t. minore
konur. Uyluk abduksiyona getirilir. 3. Parmakla t.
major öne doğru itilir ve femur başı öne doğru kayar
ve acetabulum içine girerse kalça çıkık demektir.
• Barlow testi: Aynı pozisyonda baş parmakla t. minör
arkaya doğru bastırılır. Femur başı acetabuiumun arka
kenarını atayarak dışa kayar ve bası kaldırılınca tekrar
yerine girerse kalça tam çıkık değildir ama çıkabilen
ve anstabil bir kalçadır.
• Radyolojik tanı 6 aydan önce en iyi USG (ilk 2 ay) ile yapılır. Femoral epifiz ossifikasyonu 4-6. ayda olduğu için
radyografi 6 aydan sonra en efektif ve ucuz tanı yöntemi olur.
• Artrogripozis multipleks ve spastik serebral palside kalçada abdüksiyon kısıtlılığı olur.
Hemihipertrofi Görülen Durumlar
• Wilms tümörü
• Nörofibromatozis
• Silver-russel sendromu
• Bedcwith-Wiedemann
9. Nörolojik Muayene
• Semifleksiyon term yenidoğanların spontan pozisyonudur. Preterm yenidoğanlar daha hipotonik olmaya
meyillidir. Yenidoğanların hareketlerinin çoğu kortikal fonksiyonları gelişmemiş olduğu için reflekslerden
ibarettir. Miyelinizasyon süreci ilerleyip SSS matürasyon gösterdikçe spontan refleksler gerileyip yerlerini istemli
hareketlere bırakır.
Refleksler
Görülme Zamanı (hafta)
28-32
Kaybolma Zamanı (ay)
4-6
Palmar yakalama
28
2
Plantar yakalama
Tonik boyun
Arama
Emme
28
35
32-34
32-34 (yutma ile koordineli)
10
7
3
Uyanıkken 4, Uykuda 7
29
www.tusmer.com
Refleks
Moro
PEDİATRİ
DOĞUM TRAVMALARI
• Doğum sırasında en sık kırılan kemik klavikuladır.
Yatkınlık Yaratan Faktörler
• Makrozomi
• Baş-pelvis uygunsuzluğu
• Prematürite
• Uzamış veya hızlı doğum
• Çoğul gebelik
• Vakum-forseps uygulanması
• Anormal prezentasyon (makat, alın, yüz, omuz)
Doğum Travmaları
• Kafa travmaları
-Kaput suksadenum
-Sefal hematom
-Subkonjuktival ve retinal kanamalar
-Kafatası kırıkları (lineer kırık tedavi gerekmez, çökme kırığı cerrahi tedavi)
• İntrakraniyal kanamalar
-Prematüre → IV kanama
-Term, LGA → Subdural kanama
-Anoksik doğum → Subaraknoid ve intraserebral peteşiler
-Kanama diyatezi→ Subaraknoid kanama
• Omurga ve spinal kord travması
• Periferik sinir travması
-Erb-Duchenne paralizisi
-Klumpke paralizisi
• Fasial paralizi
SGA (İntraUterin Gelişme Geriliği, İUGG), LGA (Large for Gestational Age) ve
DAB (Diabetik Anne Bebeği)
SGA (İntraUterin Gelişme Geriliği, İUGG)
• Doğum ağırlığının gestasyona göre 10. persentilin altında olmasıdır. Bu bebekler preterm, term ya da postterm
olabilirler.
www.tusmer.com
30
• Simetrik SGA: Ağırlık, boy ve baş çevresi orantılı olarak geri kalır. Gebeliğin erken dönemlerinde oluşur. Hücre
sayısı azdır. Postnatal dönemde yaşıtlarını yakalayamaz. İntrauterin enfeksiyonlar, kromozom anomalileri,
radyasyon, teratojenler ve ağır maternal hipertansiyon nedenlidir.
• Asimetrik SGA: Boy ve baş çevresinin göreceli olarak korunması, ağırlığın daha düşük olmasıdır. Gebeliğin son
dönemlerinde ortaya çıkar. Yaşıtlarını yakalarlar. Plasental yetersizlik, annenin malnütrisyonu, preeklampsi ve
kronik hipertansiyon nedenlidir.
yenidoğan
USMER
• Gestasyona göre küçük olan bebeklerin doğumuna yol açan stres faktörleri aynı zamanda akciğer olgunlaşmasını
da hızlandırdığından, SGA bebeklerde Respiratuar Distres Sendromu, aynı gebelik haftasındaki preterm AGA
bebeklere oranla daha az görülmektedir.
İntrauterin Büyüme Geriliği ile İlişkili Faktörler
• FETAL
-Kromozomal bozukluklar (otozomal trizomiler gibi)
-Kronik fetal enfeksiyonlar (sitomegalik inklüzyon hastalığı, konjenital rubella, sifiliz)
-Konjenital anomaliler-sendrom kompleksleri
-Radyasyon
-Çoğul gebelik
-Pankreas hıpoplazisi
-İnsülin yetersizliği
-İnsülin benzeri büyüme faktörü tip I yetersizliği
• PLASENTAL
-Azalmış plasenta ağırlığı veya selülaritesi veya her ikisi
-Yüzey alanında azalma
-Villöz plasentit (bakteriye), viral, parazıtık)
-Enfarktüs
-Tümör (koryoanjiyoma, mol bidatiform)
-Plasental ayrılma
-İkiz transfüzyon sendromu
• MATERNAL
-Toksemi
-Hipertansiyon veya böbrek hastalığı veya her ikisi
-Hipoksemi (yüksek rakım, siyanotik kalp veya akciğer hastalığı)
-Malnütrisyon veya kronik hastalık Orak hücreli anemi
-İlaçlar (narkotikler, alkol, sigara, kokain, anti-metabolikler)
www.tusmer.com
31
PEDİATRİ
SGA’lı Bebeklerde Komplikasyonlar ve Tedavi
Sorun
Fetal ölüm
Asfiksi
Patogenez
Plasental yetmezlik, kronik fetal
hipoksi
Akut fetal hipoksi, asidoz
Mekonyum aspirasyonu
Hipoksik stres
Erken hipoglisemi
Azalmış glikojen depoları,
Azalmış glukoneogenez
Hormonal mekanizmalar,
Polisitemi/Hiperviskozite
Isı dengesizliği
Dismorfik sorunlar
Soğuk, stres, asfiksi/hipoksi
Plasental transfüzyon, fetal hipoksi
nedeniyle artmış eritropoetin
Soğuk, stres azalmış yağ depoları,
hipoksi, hipoglisemi
TORCH
Çözüm
Uygun antenatal izlem, doğru
zamanda doğum
Antepartum ve intrapartum
monitörizasyon
Doğumda baş çıkar çıkmaz ağız ve
farinksin aspirasyonu
Erken oral ve/veya parenteral
beslenme, glikoz infüzyonu (8 mg/
kg/dk)
Parsiyel kan değişimi
Nötral termal çevre sağlamak,
Erken beslenme
Etkene yönelik tedavi
Kromozom anomalileri
Teratojenik ajanlar
Pulmoner hemoraji (Nadir)
Hipotermi ve polisitemi hipoksi ve
sonuçta DIC
İmmün yetersizlik
Malnütrisyon etkisi TORCH
Hipokalsemi, azalmış kemik mineral Bozulmuş Vitamin D metabolizması
dansitesi
Soğuk stresi önleme, gerekirse
endotrakeal adrenalin
Etkene yönelik tedavi
Uygun D vitamini ve kalsiyum
replasmanı
LGA (Large for Gestational Age)
• LGA; doğum ağırlığı haftasına göre 90 persentilin üstünde olan bebekleri tanımlar. Doğum ağırlığı 4000 gr
aşınca mortalite riski artar. Diyabetik ve obez anne bebeklerinde sıktır. Doğum travmaları, konjenital anomaliler,
mental retardasyon riski artmıştır.
LGA Nedenleri
• Diabetik anne bebeği
• Postmatürite
• Hidrops fetalis
• Büyük arter transpozisyonu
• Beckwith Wiedemann sendromu
• Genetik yatkınlık
www.tusmer.com
32
• Obez anne