Bilateral kapal› femur çivilemesinin ard›ndan ani görme kayb›: Bir

OLGU SUNUMU
Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47(3):295-298
künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi
Bilateral kapal› femur çivilemesinin ard›ndan ani
görme kayb›: Bir Purtscher retinopatisi olgusu
Saraswathivilasam S. SURESH1, George M. PHILIPS2, Canumalla BALACHANDRA2
1
Ibri Bölgesi Sevk Hastanesi, Ortopedi Bölümü, Ibri, Umman;
Ibri Bölgesi Sevk Hastanesi, Göz Hastal›klar› Bölümü, Ibri, Umman
2
Politravma sonras›nda görme kayb›n›n gözle ilgili olmayan nedenleri literatürde çok nadir bildirilmifltir.
Bilateral femur k›r›¤› olan 20 yafl›ndaki bir erkek hastada Purtscher retinopatisi olgusunu sunuyoruz.
Hastan›n görme duyusu herhangi bir giriflimde bulunulmadan 8 haftal›k takipte normale dönmüfltür.
Anahtar sözcükler: Femur; fundus; Purtscher retinopatisi; retinopati; travma; ya¤ embolisi sendromu .
Politravma sonras› ani görme kayb›, ya¤ embolisi
sendromu ya da retina damarlar›n›n ya¤ embolisi nedeniyle kaymas›ndan kaynaklanabilir.[1-4] ‹lk kez 1910 y›l›nda kafa travmas› yaflayan bir hastada Purtscher taraf›ndan
tarif edilen[5-7] Purtscher retinopatisinin zaman zaman
uzun kemik k›r›klar› sonras›nda da görüldü¤ü bildirilmifltir.[1,6,8,9] Bu rahats›zl›k olgular›n ço¤unda birkaç hafta
içinde kendili¤inden tamamen geçmektedir.
Olgu sunumu
Yirmi yafl›nda erkek bir hastada trafik kazas› oldu¤u
iddia edilen bir kazada femurun sol lateral kondil k›r›¤›yla birlikte bilateral femur k›r›¤› oluflmufltu (fiekil 1). Hastan›n gö¤üs radyografisi normaldi. Bilgisayarl› tomografi
taramas›nda beyinde hafif fliddette yayg›n ödem görüldü.
Hasta hemodinamik aç›dan stabil hale geldi¤inde,
her iki femurda kapal› çivileme ve lateral femur kondili
k›r›¤›n›n aç›k redüksiyonu yap›ld› (fiekil 2). ‹fllem genel
anestezi alt›nda uyguland› ve 7 saatten fazla sürdü. Hastan›n atefli yoktu ve arteryel kan gaz› sonucu normaldi.
Hastaya ameliyathanede çapraz karfl›laflt›rma yap›lm›fl 4
ünite kan, bir sonraki gün ise bir ünite daha kan verildi.
Vücudunda ve a¤›z bofllu¤unda petefliyal leke yoktu.
Gurd kriterlerine göre ya¤ embolisi sendromunu düflündürecek belirti ve semptomlar bulunmuyordu.
Ameliyattan sonraki birinci günde hasta sa¤ gözünde
görme kayb› oldu¤undan flikayet etti. Muayenede sa¤
gözünde ön segment bulgular› normaldi. Hasta sadece
parmaklar yüze yak›n tutularak sayd›r›ld›¤›nda (counting
fingers close to face, CFCF) görebiliyordu. Midriyatik
damlat›larak pupilla dilate edildi. Fundusta normal disk
görünümü ile birlikte optik diskin etraf›nda, makülay› da
içeren yer yer retinal beyazl›klar vard›. Sol gözde göz kapa¤›nda küçük bir y›rt›k ve subkonjunktival kanama saptand›. Bu gözde de midriyatik damlat›larak pupilla dilate
edildi. Fundus normal bulundu.
Sa¤ gözde Purtscher retinopatisi tan›s› kondu. Fundusun foto¤raf› çekilerek hastadan kontrol muayenesine gelmesi istendi (fiekil 3).
Hastan›n iki hafta sonraki kontrolünde sa¤ gözde
görmenin (parmak sayma ile) 2 metreye ç›kt›¤›, (i¤ne deli¤i testi) pinhole (NIP) muayenesinde art›fl olmad›¤›, sol
Yaz›flma adresi: Saraswathivilasam S. Suresh, MD. PO Box 396, Ibri 516,
Sultanate of Oman.
Tel: 00968 – 98822988 e-posta: [email protected]
Baflvuru tarihi: 14.06.2012 Kabul tarihi: 17.09.2012
©2013 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne¤i
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce versiyonu
www.aott.org.tr adresinde
doi:10.3944/AOTT.2013.2954
Karekod (Quick Response Code):
296
Acta Orthop Traumatol Turc
fiekil 1. Her iki femur k›r›¤›n› gösteren radyografiler.
gözün görüflünün ise 6/6 oldu¤u saptand›. Pupilla reaksiyonlar› normaldi, rölatif aferent pupil defekti yoktu.
Sa¤ gözde yap›lan fundus muayenesinde retinada optik
disk etraf›nda yer yer görülen beyazlaflmalar›n azald›¤›,
sol fundusun normal oldu¤u gözlendi (fiekil 4).
fiekil 2. ‹ntramedüller çivi ile tamir edilen femur k›r›¤›n›
gösteren ameliyat sonras› radyografiler.
lar›n daha da temizlendi¤ini gösterdi. Sol gözde fundus
normaldi. ‹kinci ayda yap›lan takip muayenesinde lezyonlar tamamen kaybolmufltu ve hasta sa¤ gözünde
6/6’l›k görme yetene¤ine yeniden kavuflmufltu (fiekil 5).
Tart›flma
Hasta 6 hafta sonra göz klini¤inde görüldü. Göz muayenesinde sa¤ gözde görme 6/12 NIP, sol gözde ise 6/6
idi. Sa¤ gözde yap›lan fundus muayenesi retinal lezyon-
Purtscher retinopatisi göz küresine zarar vermeyen
ani görme bozuklu¤unun görüldü¤ü bir olayd›r. ‹lk kez
fiekil 3. Purtscher retinopatisinin tipik pamuk at›¤› spotlar›n› gösteren
sa¤ göz fundus foto¤raf›. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr
adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir.]
fiekil 4. Lezyonlar›n yok olmaya bafllad›¤›n› gösteren 2. haftadaki sa¤
göz fundus foto¤raf›. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir.]
Suresh ve ark. Bilateral kapal› femur çivilemesinin ard›ndan ani görme kayb›
Avustralyal› bir göz doktoru taraf›ndan kafa travmas› geçiren bir hastada tan›mlanm›flt›r.[5,7] Bozukluk travman›n
hemen arkas›ndan oluflarak 1-2 gün içinde ilerler ve hastalar›n ço¤unda 3-4 ay içerisinde tamamen düzelir.[6,10]
Ortaya ç›kmas› travman›n hemen ard›ndan veya gecikmeli olabildi¤i gibi tek tarafl› veya iki tarafl› da olabilir.[7,10] Ço¤u olguda görme keskinli¤i tedaviye gerek kalmadan iyileflir. Ancak, baz› fliddetli olgularda pigmentlerde de¤ifliklikler ve optik atrofi görülebilir;[10] maküla
arteriyolleri etkilendi¤inde prognozu iyi de¤ildir.[3] Patognomonik de¤ifliklik retinan›n iç tabakas›nda, retina
arteriyolleri ile venüller aras›ndaki beyazlaflan alanlar ile
birlikte retinal beyazlaflman›n olmad›¤› karakteristik temiz bir bölge fleklindeki Purtscher lekeleri olarak bilinen
görünümdür.
Bu patolojinin etiyolojisi arteryel hidrostatik bas›nç
veya venöz intravasküler bas›nçta art›fl ya da kompleman
arac›l› lökoembolizasyondan kaynaklanan ya¤ embolisine ba¤lanm›flt›r.[7] Baz› araflt›rmac›lar görme bozuklu¤unun nedeninin retina arteriyollerinin embolisi oldu¤unu
öne sürmüfllerdir.[2,3] K›r›¤›n hareket ettirilmesinden
sonra posterior serebral arterlerdeki ya¤ embolisi nedeniyle her iki gözde oluflan akut kortikal körlük bildirilmiflse de olguda fundus muayenesi normal bulunmufltur.[4] Bizim olgumuzda retinal lezyonlar›n nedeni iskemik retina de¤ifliklikleri olabilir.
Hastam›z bilateral femur k›r›¤› nedeniyle cerrahiye
al›nd›¤› için görme bozuklu¤unun ya¤ embolisi sendromuna (YES) ba¤l› oldu¤unu düflündük. Ya¤ embolisi
sendromu insidans› birden fazla k›r›¤› olan hastalarda
%5-10 civar›nda olabilir,[9] ancak retina lezyonlar› YES
hastalar›n›n sadece %50-60’›nda görülmektedir. Chuang ve ark. birden fazla uzun kemik k›r›¤› olan bir hastada fundus muayenesine dayanarak subklinik ya¤ embolisi tan›s› konabilece¤ini bildirmifltir.[11]
Purtscher retinopatisinde görülen pamuk at›¤› spotlar› retinan›n sinir lifi tabakas›ndaki mikroinfarktüsten
kaynaklanmaktad›r. Yayg›n retina ve maküla ödemi vard›r. Lezyonlar tipik olarak arka kutupla s›n›rl›d›r ve çok
az›na retina kanamas› efllik eder veya hiç kanama yoktur
ve YES retinopatisinin tersine büyük retina damarlar›nda gözle görülebilir emboli bulunmaz.[5]
Ya¤ embolisi sendromu ve Purtscher benzeri (Purtscher’s-like) retinopatide görülen kiraz k›rm›z›s› leke oluflumu travmatik Purtscher retinopatisinin bir özelli¤i de¤ildir.[12] Ya¤ embolisi sendromu retinopatisinde pamuk
at›¤› spotlar, kanama ve retina ödemi ile birlikte sistemik
manifestasyonlar vard›r.[1,2] Yap›lan göz muayenesi pamuk at›¤› spotlar›n yan› s›ra retina içi kanamalar oldu¤unu gösterir. Bafllang›çta infarktüslü retinan›n gizledi¤i
ya¤ embolisi yaklafl›k 2 hafta kadar bir süre sonra küçük
sar›-beyaz plaklar olarak gözle görülebilir hale gelebi-
297
fiekil 5. Sa¤ gözde lezyonlar›n temizlendi¤ini gösteren fundus foto¤raf›. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir.]
lir.[9] Ya¤ embolisi sendromunda görülen retina lezyonlar› da tedaviye gerek kalmadan kendili¤inden geçer.
Ya¤ embolisi sendromunda lezyonlar fundusun herhangi bir yerinde ortaya ç›kabilirken, Purtscher retinopatisinde lezyonlar peripapiler bölge ve arka kutupta yerlefliktir.[3] Purtscher retinopatisi görülen olgular›n ço¤u
YES’dekinin tersine görme kayb›n›n fark›ndad›r. Ya¤
embolisi sendromunda pamuk at›¤› spotlar ve küçük
noktasal kanamalar görülürken, Purtscher retinopatisinde bitiflik iskemi alanlar›n› temsil eden büyük beyaz retina lekeleri vard›r.[3]
Roden ve ark. ekstraoküler travmaya ba¤l› retinopatinin Purtscher retinopatisi ve YES fleklinde ayr›flt›r›lmas›n›n keyfi oldu¤u ve herhangi bir klinik ya da patolojik temeli olmad›¤› sonucuna varm›flt›r.[1]
Tedavi olarak Micha ve ark., ile Agrawal ve McKibbin steroid kullanm›flt›r, ancak bunun yararl› oldu¤u kan›tlanmam›flt›r.[5,6] Nor-Masniwati ve ark. ise Purtscher
benzeri retinopati bulunan bir hastada a¤›zdan al›nan indometasinle olumlu sonuç ald›klar›n› bildirmifltir.[13]
Ç›kar Örtüflmesi: Ç›kar örtüflmesi bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Roden D, Fitzpatrick G, O’Donoghue H, Phelan D.
Purtscher’s retinopathy and fat embolism. Br J Ophthalmol
1989;73:677-9.
2. Nentwich MM, Remy M, Schaller UC. Ocular fat embolism
syndrome. Int Ophthalmol 2011;31:15-6.
3. Buckley SA, James B. Purtscher’s retinopathy. Postgrad Med
J 1996;72(849):409-12.
4. Shahrulazua A, Ariff MS, Aziz MA. Cortical blindness in fat
embolism syndrome following fracture manipulative procedure. Malaysian Ophthalmol J 2010;4:35-8.
5. Agrawal A, McKibbin M. Purtscher’s retinopathy: epidemiology, clinical features and outcome. Br J Ophthalmol 2007;
91:1456-9.
298
6. Peled M, Rubin A, Pikkel J, Laufer D. Purtscher’s retinopathy
associated with mandibular fracture: a case report. J Trauma
1996;40:141-3.
7. Watkins RC, Hambrick EL, Martin M, Washington M.
Purtscher’s retinopathy: a case of visual impairment associated with multiple trauma. J Natl Med Assoc 1993;85:557-9.
8. Chan A, Fredrick DR, Leng T. Neovascularization in
Purtscher’s retinopathy. Clin Ophthalmol 2011;5:1585-7.
9. Handa S, Au Eong KG. Visual disturbance after traumatic
femur fracture. Postgrad Med 2005;118:45-6.
Acta Orthop Traumatol Turc
10. Nayak H, Harun S, Palimar P. Purtscher’s retinopathy after
fracture dislocation of shoulder joint. Emerg Med J 2005;22:
831-2.
11. Chuang EL, Miller FS 3rd, Kalina RE. Retinal lesions following long bone fractures. Ophthalmology 1985;92:370-4.
12. McLeod D. Why cotton wool spots should not be regarded
as retinal nerve fiber layer infarcts. Br J Ophthalmol 2005;
89:229-37.
13. Nor-Masniwati S, Azhany Y, Zunaina E. Purtscher-like
retinopathy following Valsalva maneuver effect: case report.
J Med Case Rep 2011;5:338.