64_65 Osman Tiryakioglu - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi

Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Kardiyopulmoner bypass s›ras›nda oluflan masif hava embolisi
Massive air embolism during cardiopulmonary bypass
Osman Tiryakio¤lu, Yusuf Ata, fienol Yavuz
Bursa Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, Bursa
Kardiyopulmoner bypass s›ras›nda oluflan masif hava
embolisi aç›k kalp cerrahisinin en ciddi komplikasyonlar›ndan biridir. Elli dört yafl›nda erkek hastada, kardiyopulmoner bypassa girilmesinden hemen sonra tüm arteriyel kanülasyon hatt›nda masif hava kabarc›klar› olufltu.
Hemen pompa durduruldu, hasta derin Trendelenburg
pozisyonuna getirildi. Arteriyel kanül hatt›n›n ba¤lant›s›
kesildi. Vena kava superiora kanül yerlefltirilerek geçici
retrograd serebral perfüzyon uyguland›. Ortalama 0.5
l/dk ak›mla befl dakika perfüzyon sa¤land›. Aort kanülasyon yerinden bol miktarda hava kabarc›klar› boflalt›ld›. Tekrar pompaya girilerek hastaya üçlü koroner arter
bypass yap›ld›. Hastada nörolojik sekel oluflmad› ve sorunsuz taburcu edildi. Rutin kardiyak cerrahi prati¤inde
karfl›lafl›labilecek bu a¤›r komplikasyon karfl›s›nda her
cerrahi ekip h›zla ve nas›l hareket edilece¤i konusunda
haz›rl›kl› olmal›d›r.
Massive arterial air embolism during cardiopulmonary
bypass is one of the most serious complications of open cardiac operations. We report a 54-year-old male patient in
whom massive air embolism occurred on the arterial cannulation line immediately after the initiation of cardiopulmonary bypass operation. The pump was stopped immediately and the patient was placed in the deep Trendelenburg
position and the arterial cannulation line was disconnected.
Retrograde cerebral perfusion was performed for five minutes at a flow rate of 0.5 l/min through superior vena cava
cannulation. Massive air return was drained out from the aortic cannulation site. The standard bypass procedure was
resumed and a triple coronary bypass grafting was performed.
Postoperatively, the patient had no neurologic sequelae and
was discharged without complications. Every surgical team
should be well prepared for the likelihood of such a catastrophic complication during routine cardiac operations.
Anahtar sözcükler: Kardiyopulmoner bypass/yan etki; hava embolisi/tedavi; ameliyat s›ras›nda komplikasyon.
Key words: Cardiopulmonary bypass/adverse effects; embolism,
air/therapy; intraoperative complications/therapy.
Kardiyopulmoner bypass (KPB) s›ras›nda masif hava
embolisi aç›k kalp cerrahisinin en ciddi komplikasyonlar›ndan biridir.[1] Görülme s›kl›¤› çok nadir (%0.003-0.007)
olmakla birlikte, yüksek morbidite hatta mortaliteye
(%50’ye kadar) neden olabilir.[1-3] Hava embolisini tedavi
etmek için birçok k›lavuz tan›mlanm›flt›r.[2-4] Bu komplikasyonla karfl›laflan bir cerrahi ekip neler yap›lmas› gerekti¤i konusunda önceden haz›rl›kl› olmal›d›r.
Kardiyopulmoner bypass s›ras›nda geliflen masif hava embolisinin tedavisinde 1980 y›l›nda Mills ve Ochsner[2] taraf›ndan retrograd serebral perfüzyon (RSP)
yöntemi tan›mlanm›flt›r. Bu yaz›da, superior vena kava
(SVK) yoluyla geçici RSP ile baflar›l› bir flekilde tedavi
etti¤imiz bir olgu sunuldu.
p›ld›. Kardiyopulmoner bypassa tamamen girildikten
hemen sonra tüm arteriyel kanülasyon hatt›nda masif
hava kabarc›klar› olufltu. Olas› neden, pompa hatt›ndaki bir k›vr›lma nedeniyle oksijenatördeki kan düzeyinin
ani düflmesiydi. Pompa hemen durduruldu ve hasta
Trendelenburg pozisyonuna getirildi. Arteriyel kanül
hatt›n›n ba¤lant›s› kesildi. Aort ve kalpten çok miktarda
hava ç›kar›ld›. Pompa hatlar› h›zla prime solüsyonu ile
doldurulurken SVK’ye kanül yerlefltirilerek ayn› yolla
RSP’ye baflland›. Ortalama 500 ml/dk ak›mla befl dakika perfüzyon uyguland›. Bu arada, beyin fonksiyonlar›n› korumak için yüksek doz pentobarbital ile derin
anestezi sa¤land›, yüksek doz prednizolon ve mannitol
infüze edildi. Anestezist taraf›ndan boynun her iki taraf›nda karotis arterler s›vazland›. Pupillalar izokorikti ve
›fl›k refleksi devam ediyordu. Retrograd serebral perfüzyon s›ras›nda aortik kanülasyon yerinden bol miktarda hava kabarc›¤›n›n boflald›¤› görüldü. Hava kabarc›klar›n›n art›k gelmedi¤i görüldü¤ünde ve tüm pompa
OLGU SUNUMU
Elli dört yafl›nda erkek hastaya üç damar hastal›¤›
nedeniyle koroner bypass cerrahisi planland›. Standart
aortik ve iki aflamal› tek kanülle venöz kanülasyonu yaGelifl tarihi: 2 fiubat 2005 Kabul tarihi: 21 Mart 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Osman Tiryakio¤lu. Bursa Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 16330 Bursa.
Tel: 0224 - 360 50 50 / 1569 e-posta: [email protected]
64
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(1):64-65
Tiryakio¤lu ve ark. Kardiyopulmoner bypass s›ras›nda oluflan masif hava embolisi
hatlar›ndaki havan›n boflalt›lmas› ifllemi tamamlan›nca
tekrar pompaya girildi. Standart KPB ifllemine devam
edildi ve hastaya üçlü koroner arter bypass uyguland›.
Ameliyat sonras› dönemde nörolojik defisit geliflmeyen
hasta sekizinci günde sorunsuz taburcu edildi.
TARTIfiMA
Kalp cerrahisinin en a¤›r komplikasyonlar›ndan biri
olan masif hava embolisi çok nadir görülmektedir.[2-4]
En s›k nedeni arteriyel hatta ani hava giriflidir. Bu durum genellikle oksijenatördeki kan düzeyinin çok düflmesi sonucu ortaya ç›kmaktad›r.[2-5] Hava embolisi için
olas› hava girifli kaynaklar› olarak, kanülasyon için konan dikifl hatlar›, pompa hatt›na konan üçlü musluklar
ve konnektörler, vent kateterleri, kardiyopleji infüzyon
setleri, pompa hatlar›nda ba¤lant› kesilmesi, kalp boflluklar›ndan tam olarak ç›kar›lamayan hava ve bofl rezervuarlar›n pompalanmas›n› sayabiliriz.[2,3,5] Hava embolisine zemin haz›rlayabilen di¤er nedenler ise pompa
hatlar›n› prime solüsyonu ile doldurduktan sonra hatta
hava kalmas›, oksijenatör membran›nda olas› bir kaçak,
venöz veya arteriyel hatlarda ak›m›n tersine dönmesi ve
kanüllerin ç›kar›lmas› s›ras›nda hastan›n ani nefes almas›d›r.[2,3] Bu komplikasyonlar› önlemek için, bypassa
girmeden önce perfüzyon hatlar›n›n ve pompa aspiratörlerinin sistematik kontrolü yap›lmal›, oksijenatör rezervuar›nda alg›lama ayg›t› olmal›, oksijenatörün güvenli fiksasyonu sa¤lanmal›, anormal bir ses oluflumunda bütün ekipman gözden geçirilmeli ve pompan›n hemen durmas› sa¤lanmal›, kalpten hava ç›kar›lmas›nda
standart manevralar kullan›lmal› ve kalp at›m›n›n bafllamas›yla karotid kompresyonu yap›lmal›d›r.[2,3] Kollabe
olabilen rezervuarlar, sentrifugal pompalar, arteriyel hat
filtreleri/hava kabarc›klar›n› tutucular kullan›lmal›d›r.
Tek yönlü kapakla korunan aç›k hava temizleme hatt›na
sahip sistemlerin kullan›lmas› yararl›d›r.
Masif hava embolisinin tedavisinde RSP ve hiperbarik oksijen tedavisi yararl›d›r.[1-4,6] Bu durumun tedavisi
için k›lavuzlar sürekli geliflmektedir.[1-6] Masif hava em-
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(1):64-65
bolisi karfl›s›nda perfüzyon hemen durdurulur, hem venöz hem de arteriyel hatta klemp konulur. Hattaki hava
ç›kar›l›r. Hasta h›zla Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Girifl yerindeki kan ve hava aspire edilir, bu iflleme
hiç hava gelmeyinceye kadar devam edilir. Superior vena kava yoluyla geçici RSP uygulan›r. Kardiyopulmoner bypass yeniden bafllat›larak hipotermi sa¤lan›r, kan
bas›nc› yüksek tutulur, Steroidler verilir, %100 oksijenle ventilasyon sa¤lan›r. Derin barbitürat anestezisi uygulan›r.
Koflullar ve imkanlar uygunsa ameliyat›n ilk befl saati içinde hiperbarik oksijen tedavisi yararl› olabilir. Hiperbarik oksijen gaz kabarc›klar›n›n hacmini azalt›p
embolize olmufl gaz›n difüzyon gradiyentini art›rmaktad›r. Böylece, arteriyel hava embolisinin etkiledi¤i doku
veya organlardaki morbiditeyi azaltmaktad›r.[3-6]
Rutin kardiyak cerrahi prati¤inde karfl›lafl›labilecek bu
a¤›r komplikasyon karfl›s›nda her cerrahi ekip h›zla ve nas›l hareket edilece¤i konusunda haz›rl›kl› olmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Mejak BL, Stammers A, Rauch E, Vang S, Viessman T. A
retrospective study on perfusion incidents and safety devices.
Perfusion 2000;15:51-61.
2. Mills NL, Ochsner JL. Massive air embolism during cardiopulmonary bypass. Causes, prevention, and management.
J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:708-17.
3. Hessel EA II, Edmunds LH Jr. Extracorporeal circulation:
perfusion systems. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, editors.
Cardiac surgery in the adult. 2nd ed. New York: McGrawHill; 2003. p. 317-38.
4. Huber S, Rigler B, Machler HE, Metzler H, SmolleJuttner FM. Successful treatment of massive arterial air
embolism during open heart surgery. Ann Thorac Surg 2000;
69:931-3.
5. Kurusz M, Butler B, Katz J, Conti VR. Air embolism during
cardiopulmonary bypass. Perfusion 1995;10:361-91.
6. Kol S, Ammar R, Weisz G, Melamed Y. Hyperbaric oxygenation for arterial air embolism during cardiopulmonary
bypass. Ann Thorac Surg 1993;55:401-3.
65