Kardiyovasküler ve Solunum Sistemi Acil Olgularına Yaklaşımlar

DERLEME
Kardiyovasküler ve Solunum Sistemi
Acil Olgularına Yaklaşımlar
Muharrem EROL,a
Şule MELEKb
a
Cerrahi AD,
Balıkesir Üniversitesi Veteriner Fakültesi,
Balıkesir
b
Cerrahi AD,
Bingöl Üniversitesi Veteriner Fakültesi,
Bingöl
Yazışma Adresi/Correspondence:
Muharrem EROL
Balıkesir Üniversitesi Veteriner Fakültesi,
Cerrahi AD,
Balıkesir, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Bu derlemede; kardiyovasküler ve solunum sistemine ilişkin olarak gelişebilecek cerrahi acil
olgular ile bu olguların kısaca patofizyolojisinden bahsedildi. Kardiyovasküler ve solunum sistemi
fonksiyon kaybı bulguları değerlendirilerek, kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) girişimleri ile
birlikte başarıyı arttırmak için yapılabilecek uygulamaların kısaca özetlenmesi amaçlandı.
Anahtar Kelimeler: Kardiyopulmoner resusitasyon; hayvanlar, evcil
ABSTRACT In this article, emergency cases related to cardiovasculary systems, respiratory systems
and their pathophysiology were described. The loss of cardiovasculary and respiratory systems function findings are evaluated and cardiopulmonary resuscitation (CPR) with applications which could
be made to increase success aimed.
Key Words: Cardiopulmonary resuscitation; animals, domestic
Turkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics 2015;1(3):88-94
vcil hayvanların, yaşantılarının her anında kardiyovasküler ve solunum sistemine ilişkin acil müdahale ihtiyacı doğabilir. Bu durum devam ede gelen
bir takım kronik hastalıklar sonucunda da gelişebileceği gibi daha çok acil
gelişen travma ve patolojik olaylardan sonra oluşmaktadır. Özellikle travmalar veteriner pratikte önemli yer tutmaktadır. Travmalı bir hasta kliniğe getirildiğinde
özenli bir klinik muayeneden geçirilmeli ve bütün yaşamsal parametreler ortaya
koyulmalıdır. Tüm bu işlemler yapılırken hayvan özellikle solunum ve dolaşım sistemi yönünden devamlı gözlem altında tutulmalıdır. Kalp durması (kardiyak arrest- CA), solunum durması (respiratorik arrest- RA) veya her ikisinin birlikte
durması (kardiyopulmoner arrest- CPA) en önemli komplikasyonlar olarak karşımıza çıkmakta ve kısa sürede tanı koyularak acil tedaviye başlanması büyük önem
taşımaktadır.
KARDİYO PULMONER FONKSİYON KAYBININ BULGULARI
Yayına veriliş tarihi: 03.03.2016
Copyright © 2015 by Türkiye Klinikleri
Kalp hareketlerinin, kan sirkülasyonunun ve solunumun aniden durması olarak tanımlanan kardiyopulmoner arrest, birçok değişik neden bağlı olarak gelişebilir. Hipoksi, metabolik bozukluklar (asit-baz ve elektrolit dengesizlikleri), travma, aşırı
vagal uyarımlar, anestezi, toksinler ve çevresel etkiler (hipotermi, hipertermi), elekTurkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics 2015;1(3)
88
Muharrem EROL ve ark.
KARDİYOVASKÜLER VE SOLUNUM SİSTEMİ ACİL OLGULARINA YAKLAŞIMLAR
gulandıktan sonra tüpün açık olup olmadığı ve konumu
devamlı kontrol edilmelidir. Eğer üst solunum yollarında
herhangi bir obstrüksiyon mevcutsa trakeotomi yapılarak ventilasyon buradan yerleştirilen bir tüp yardımı ile
devam ettirilebilir. Bunların yapılamadığı durumlarda
hayvan yan olarak yatırılmalı ve baş ile boyun hafif ekstensiyon pozisyonunda tutularak dil ağızdan dışarıya hafifçe çekilmelidir.4,7,10
trik çarpmaları CPA’nın en çok karşılaşılan nedenleri
arasında sayılmaktadır.1,2 Hayvanlarda CPA’nın en
önemli bulguları; kalp seslerinin duyulmaması, apne,
büyük arterlerden nabzın alınmaması, kapillar dolum zamanında uzama, müköz membranlardaki rengin değişmesi, pupillalarda dilatasyon, kornea’da kuruma, bilincin
kaybolması, genel kas hipotonitesi, kranial sinirlerde
arefleksi, palpebral ve korneal reflekslerin kaybı, EKG’de
ventriküler asistoli veya fibrilasyonun izlenmesi olarak
sayılabilir. Bu bulgulardan birkaçı veya tamamı bir hayvanda bulunuyor ise vakit kaybetmeden kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) girişimine başlamak
gerekmektedir. 3-5
ETKİLİ SOLUNUMUN SAĞLANMASI
Solunum yollarının açıklığından emin olunduktan sonra
vakit kaybetmeden solunumun yeniden desteklenmesi
işlemine başlanılmalıdır. Bunun için öncelikli olarak
uygulanan entübasyon tüpünden %100 saf oksijen
anestezi makinesi, otomatik ventilatör yada oksijen
hattına bağlı bir ambu yardımıyla verilmelidir. Oksijen
hattının bulunmadığı acil durumlarda ambu yardımı ile
oda havası (%21 oksijen) veya ağız yoluyla entübasyon
tüpüne solunum havası (%16-17 oksijen) verilebilir.
Başlangıçta hastaya kısa iki kez hızlı solunum yaptırılır ve devamında dakikada 20-24 adet solunum ile
devam edilir.11 Bu uygulama sırasında normalden daha
fazla göğüs genişlemesine neden olacak hacimlerde
hava (20-30 ml/kg canlı ağırlık) verilerek spontan ekspirasyona müsaade edilmelidir. Ekspirasyonun tamamlanmasından hemen sonra tekrar hava verilir. Fazla
hacimde hava verilmesi pneumotoraksa neden olabileceğinden dolayı dikkat edilmelidir. Etkili solunumun
takibi arteriyal kan gazlarından yada pulsoksimetre cihazı ile devamlı kontrol edilmelidir. Aşırı ventilasyon
solunum alkolozuna yol açarken, yetersiz ventilasyonda ise solunum asidozu gelişebilmektedir.4-7
KARDİYO PULMONER RESÜSİTASYON
CA ve RA sonrasında 1,5-2 dakika içinde beyinde başlayan harabiyet 3-5 dakika içinde geri dönüşümü olmayan
lezyonların oluşması ile sonuçlanır. Bu yüzden kliniklerde KPR girişimi için bir ekip devamlı hazır bulundurulmalı, acil kodu oluşturulmalı ve acil kodu verildikten
sonra ekip tarafından derhal KPR işleminin başlatılması
sağlanılmadır. KPR için çalışacak personel sayısı 3-5 arasında olmalıdır ve her personelin ne gibi bir işlem yapacağı önceden tam olarak belirlenmelidir. KPR için
havalandırması iyi yapılmış ve teknik personelin rahatça
hareket edebileceği büyüklükte bir oda ayarlanmalıdır.
Resusitasyonun daha etkin şekilde yapılabilmesi için gerekli olan malzemelerin ve ilaçların belli bir sistematikte
klinik ortamında bu işlemin yapılacağı odada dolaplarda,
saha şartlarında çalışan hekimlerde ise taşınabilir malzeme kutusu veya çantasında hazır bulundurulmalıdır.4,6,7
Hastada CPA tanımlandıktan sonra acil olarak
temel yaşam desteğine başlanılmalıdır. Temel yaşam desteğinin 3 ana maddesi bulunmaktadır. Bunlar; solunum
yollarının (Airway, A) açık tutulması, yeterli solunumun
(Breathing, B) sağlanması ve dolaşımının (Circulation, C)
devam ettirilmesidir. Bu sayede özellikle beyin, kalp,
böbrek gibi vital organların yeterli perfüzyonu sağlanmış olunur.6,8,9
DOLAŞIMIN DÜZENLENMESİ
Solunum başlatıldıktan sonra, temel yaşam desteğinin
son basamağı dolaşımın tekrardan aktive edilmesidir. Bu
işlem için en doğru pozisyon sağ tarafına veya sırt üstü
yatar pozisyona hayvanı getirmektir. Bu pozisyonlarda
venöz kanın kalbe dönüşü kolaylaşmaktadır. Hayvana
pozisyon verildikten sonra kalp üzerine kompresyona
başlamak gerekmektedir. Kalbe yapılan kompresyonun
başarısı, uygulamış olduğumuz gücün kalp ve intratorasik
damarlara iletilmesine bağlıdır. Etkili bir kalp masajı eksternal ve internal olmak üzere iki şekilde yapılabilir. 3,11
SOLUNUM YOLLARININ AÇIK TUTULMASI
Temel yaşam desteğinin başarılı ve etkin bir şekilde yapılabilmesi için ilk önce solunum yollarının açıklığı
kontrol edilmeli varsa engeller ortadan kaldırılmalı veya
alternatif uygulamalar yapılmalıdır. Solunum yollarına
rahat ventilasyon yapılabilmesi için ilk önce entübasyon
tüpü yerleştirilmelidir. Ucunda balon olan entübasyon
tüpleri bu işlem için tercih edilmelidir. Entübasyon uy-
EKSTERNAL KALP MASAJI
Bu işlem için silindirik, geniş göğüslü köpekler sırt üstü,
dar göğüslü hayvanlar ve kediler ise sağ tarafları altta ka-
Turkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics 2015;1(3)
89
Muharrem EROL ve ark.
KARDİYOVASKÜLER VE SOLUNUM SİSTEMİ ACİL OLGULARINA YAKLAŞIMLAR
lacak şekilde yan olarak yatırılırlar. Geniş göğüs yapısına
sahip hayvanlarda kalp göğüsün en dar yerinde komprese
edilirken diğer hayvanlarda ise göğüs kafesi üzerinden direkt kalp üzerine kompresyon uygulanır. Lateral pozisyonda yatırılmış olan hayvanlara 4.-5. interkostal aralık
üzerinde ve kaburgaların alt 1/3’üne hastanın büyüklüğüne göre bir veya iki el ayası birleştirilerek konulur. Bu
pozisyonda kollar dik olmalı ve dirsekten bükülmemelidir. Vücut ağırlığı 5 kg’dan küçük köpeklerde ve kedilerde
baş ve işaret parmağı bu iş için kullanılabilir. Başparmak
üstte işaret parmağı altta kalacak şekilde yan yatmış olan
hayvanın göğüs kafesi kavranarak eş zamanlı düzenli basınçlar şeklinde kompresyon işlemi gerçekleştirilebilir.3,12
Silindirik göğüs yapılı hayvanlarda ise daha etkili bir kompresyon yapabilmek için sırtüstü pozisyonda yatırılan
hastanın sağına ve soluna kum torbası destek amacıyla
konulabilir. Pozisyon verilen ve uygun konum alan
hekim tarafından dakikada ortalama 80-120 adet kompresyon uygulanır. Bir parti kompresyondan sonra derin
bir inspirasyon yaptırılır ve kompresyon işlemine devam
edilir. Atlarda ve sığırlarda ise sağ tarafına yatırılmış
hayvanda 8. ve 10. interkostal bölgeye bir veya her iki
diz koyularak dakikada 20-30 kez kalp kompresyonu yapılabilir. Tay ve buzağılarda ise iki el ayası ile eksternal
kalp kompresyonu dakikada 30-40 kez yapılabilir.3,7 Eksternal kalp masajı devam ederken her parti kalp masajı
sonunda suni solunum yapılmalı ve kardiyak asistoli
veya ventriküler fibrilasyonu izlemek için sürekli EKG
kaydı yapılmalıdır. EKG’nin olmadığı durumlarda oluşan aritmiler belirlenemeyeceği için uygun ilaç tedavisini belirlemekte oldukça güç olacaktır. Eksternal kalp
masajı ile 3-4 dakika içinde bulgularda herhangi bir değişiklik olmazsa iki seçenekten biri tercih edilmelidir;
reanimatif ilaçların verilmesi ve eksternal defibrilasyonun uygulaması veya, acil torakotomi yapılarak, internal kalp masajının yapılması. Elde bulunan imkanlar veya
şartlar internal kalp masajına imkan vermiyor ise intrakardiyak ve intravenöz reanimatif ilaç uygulamaları yapılmalı, 15 dakikalık masajın arkasından yanıt alınamayan
durumlarda ise KPR işlemine son verilmelidir. 3,4,6,7,11,12
kalp masajı yapılacak olan hayvan mutlaka entübe edilmelidir. Karar verildikten sonra hızlı bir şekilde torakotomi yapılmalıdır.6 Torakotomi için rutin cerrahi
hazırlığı için zaman kaybedilmeden 3. ve 6. interkostal
aralıktaki kıllar kesilerek işleme başlanır. Kılların tıraşından sonra en uygun giriş yerini belirlemek için üstte
kalan ön ekstremite fleksiyon haline getirilip olecranon
sternumdan daha yüksek bir seviyeye çıkarılır. Bu pozisyonda olecranon’un uç kısmı 5. interkostal aralığa isabet eder. Burası hem torakotomi hem de intrakardiyak
enjeksiyon için en uygun yerdir. Deri ensizyonu sternuma doğru indirilir. Arkasından akciğerler ekspirasyon
halinde iken küt uçlu bir makas yardımı ile 5-6. İnterkostal aralıktan girilir. Daha sonra kostaların arasından
yapılan kontrollü ensizyonlar ile pleural boşluğa girilir.
Bu esnada internal torasik arterleri korumak amacı ile
pleuradaki ensizyonun distal ucu sternumun 3-4 cm dorsalinde sonlandırılır ve kostalar ekartör ile ayırt edilir.
Perikardiyotomi; n.phrenicus’un altından kardiyak
apekse kadar uzanan longitudinal bir ensizyonla gerçekleştirilir. Bu sayede kalp masajı daha kolay yapılır ve
ventriküler fibrilasyonun asistoliden ayırt edilmesi kolaylaşır Perikardiyotomiden sonra kalbi ufak olan kedi
ve köpeklerde baş ve işaret parmakları arasına alınan
ventriküllere basınç yapılarak etkili bir kalp kompresyonu gerçekleştirilebilir .3,12 Kalbi orta büyüklükteki
hayvanlarda; kalp, el ayası ile parmaklar arasına alınarak yapılır. Kalbi daha büyük olan hayvanlarda interkostal aralık müsaade ediyor ise iki elin ayası arasına kalp
sıkıştırılabilir. İki el göğüs boşluğuna sığmıyor ise kalp
bir el ayası ile kaburgalar arasına sıkıştırılarak ta kalp
kompresyonu gerçekleştirilebilir. Tüm bu esnada kalbi
kendi ekseni etrafında döndürmemeye ve çok fazla yukarı kaldırmamaya dikkat edilmelidir. Bu durum venöz
tıkanmalara neden olabilir. Kalbe kompresyon uygularken de özellikle parmak uçları ile basınç yaparak kalbi
perfore etmemeye dikkat edilmelidir.3,4,7,11,12
İNTERNAL KALP MASAJI
KPR işleminde kullanılan temel ilaçlardandır. Kardiyak
uyarıcı olarak α ve β adrenerjik reseptörleri uyarır. Sadece miyokard’ı uyarmakla kalmaz, perifer damarlarda
vazokonstrüksiyona neden olarak diyastolik kan basıncını arttırır. Ayrıca atrioventriküler iletimi kolaylaştırır
ve kontraksiyonların artmasını sağlar. Küçük dozları miyokardın oksijen tüketimini azaltır. Böylece kalp durması
sırasında
miyokard
perfüzyonunu
ve
KRP İŞLEMİNDE KULLANILAN İLAÇLAR
ADRENALİN
Birtakım dezavantajları bulunmasına rağmen internal
kalp masajı daha yüksek oranda kardiyak verim ve kan
basıncı sağlamaktadır. Bunun sonucunda da serebral, miyokardiyal, periferal doku perfüzyonu en yüksek şekilde
sağlanmakta ve nörolojik iyileşme daha iyi olduğundan
hayata dönme şansı artmaktadır. Fakat ciddi bilgi ve teçhizat gereksimi başlıca dezavantajlarındandır.13 İnternal
Turkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics 2015;1(3)
90
Muharrem EROL ve ark.
KARDİYOVASKÜLER VE SOLUNUM SİSTEMİ ACİL OLGULARINA YAKLAŞIMLAR
kontraktilitesini arttırarak kalbin yeniden çalışmasını
sağlar. Başlangıç dozu 0,02 mg/kg’dır (İV veya intrakardiyak). Son yıllarda adrenalinin düşük dozlarda KPR uygulamasında kullanılmaya başlamasının daha etkili
olduğu, fakat sonuç alınamayan olgularda ise yüksek
dozda (0,2 mg/kg) uygulamanın devam ettirilmesi gerektiği bildirilmektedir. Yüksek dozda kullanılan adrenalin ventriküler fibrilasyon riskini artırırken, düşük
dozda kullanılan adrenalin ise miyokardın oksijenizasyon yeteneğini arttırmaktadır.3,4,6,11,12,14 İntavenöz uygulamanın yapılmadığı durumlarda endotrakeal veya
endobronchial serum fizyolojik ile dilüe edilerek 0,02
mg/kg dozunda uygulama yapılabilir.15
şiklik göstermektedir. Defibrilasyon için en alt enerji seviyesi ile başlanır ve gerekirse daha üst düzeyde enerji
ile tekrarlanır. Elektriksel defibrilasyon eksternal ve internal olarak yapılabilir.7 Eksternal defibrilasyon için
başlangıç dozu 7 kg’dan küçük hayvanlar için 2J/kg, 8-40
kg arasındaki hayvanlarda 5 J/kg, 40 kg’dan büyük hayvanlarda 5-10 J/kg, taylarda 1-4 J/kg’dır. İnternal defibrilasyon için ise 0,2 J/kg dozunda uygulama yapılır.3-12
EKSTERNAL DEFİBRİLASYONUN UYGULANMASI
Defibrilasyon uygulanacak hayvan mutlaka EKG ile izlenmelidir. Hayvan en etkin sonucu almak için ventrodorsal pozisyona getirilmelidir. Kuru elle tutulan
eksternal defibrilatörün tokaçlarına jel sürüldükten
sonra bir tanesi sol 6. İnterkostal aralıkta ve sternuma
yakın bir pozisyonda yerleştirilirken, diğeri sağ 4-6.interkostal aralıkta ve daha dorsale yerleştirilir. Hayvanın
kilosuna göre ayarlanmış olan defibrilatör şarj edilir. Bu
aşamada personelden hiç kimse hastaya, masaya veya
hastayla temasta olan hiçbir malzemeye dokunmamalıdır. Operatörün seslice söyleceği hazır komutundan
sonra enerji verilir. İlk deşarj etkisiz kaldığında, ilk uygulamadaki dozda bir uygulama daha yapılır. Şayet bu
uygulamada yetersiz kalırsa üçüncü uygulamada doz 1,5
katı arttırılarak tekrar uygulanır. Üçüncü etkisiz deşarj
sonrasında adrenalin uygulanır ve sonuç alınamayan olgularda KPR’a devam edilir.3,4,6,12
ATROPİN SÜLFAT
Atropin idioventriküler ritimler ve ventriküler asistolün
tedavisinde 0,02-0,04 mg/kg dozunda intravenöz olarak
kullanılmaktadır.6,11,14
SODYUM BİKARBONAT
Hipoksik dokularda artan anaerob metabolizmaya bağlı
oluşan metabolik asidozun tedavi edilmesi için kullanım
alanı bulmaktadır. Son yıllarda ise kullanımı oldukça
azalmıştır. Kullanım dozu olarak 1 mmol/kg intravenöz
tek doz halinde uygulanmaktadır.6,11,12,16
LİDOKAİN
Ventriküler kasılmaların; ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyona dönüşmesini önlemek amacıyla
2mg/kg dozunda intravenöz olarak kullanılır.3,6,11
İNTERNAL DEFİBRİLASYONUN UYGULANMASI
Torakatomi yapılmış ve EKG uygulanmış hayvanlarda
gerçekleştirilir. Kuru elle yada lateks eldiven ile tutulan
internal defibrilasyon kürekleri, torakotomi bölgesinden girilerek kalp perikardiyumu üzerine anterio-posteriyor olarak yerleştirilir ve temas için serum fizyolojik
kullanılır. Enerji dozu belirlendikten sonra doğrudan
perikardiyum üzerine yerleştirilmiş olan defibrilatör
küreklerindeki düğmelere basarak defibrilasyon gerçekleştirilir. Bu işlem defibrilasyon enerjisinin dozu arttırılarak sinüs ritmi saptanıncaya kadar devam
edilir.3,6,12
KİMYASAL DEFİBRİLASYON
Elektriksek defibrilasyon şansının olmadığı durumlarda,
Potasyum klorid (1 mEq/kg) 0,2 ml/kg veya Bretylium
tosylate 25-50 mg/kg intravenöz olarak kullanıldığında
kimyasal defibrilasyon sağlanabilir.7,11,12,17
ELEKTRİKSEL DEFİBRİLASYON
Defibrilasyonun amacı; kalp kasındaki fibrilasyonu durdurarak kalp atımlarına normal ritmini kazandırmaktır.
Bu olay elektriksel akımın kalp içinden geçirilmesi ile
gerçekleştirilir. Kardiyopulmoner reanimasyon uygulanan bir hayvanda eksternal kalp masajı ve kimyasal defibrilasyonun etkili olmadığı durumlarda tek seçenek
olarak elektriksel defibrilasyon uygulanır. Başarılı bir defibrilasyon için gerekli enerji miktarı hayvandan hayvana farklılık göstermektedir. Verilecek enerjinin dozu
hayvanın büyüklüğüne ve mevcut durumuna göre deği-
SOLUNUM SİSTEMİ ACİL OLGULARI
Kardiyovasküler ve solunum sistemine ilişkin gelişebilecek acil olgularına müdahalede yapılacak olan KPR’un
önemli basamaklarından bir tanesi de solunum yollarının açıklığının ve solunum fonksiyonunun tekrardan
başlatılabilmesine bağlıdır. Duran dolaşım sistemi yapılacak müdahale ile tekrardan başlatılsa bile solunum sistemi fonksiyonlarına kavuşturulmadığı sürece dokuların
Turkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics 2015;1(3)
91
Muharrem EROL ve ark.
KARDİYOVASKÜLER VE SOLUNUM SİSTEMİ ACİL OLGULARINA YAKLAŞIMLAR
yeteri kadar oksijenizasyonu sağlanamayacağı için KPR
işleminin başarı şansı düşecektir. KPR işlemine başlamadan önce hayvan solunum sistemi yönünden dikkatli
bir muayeneden geçirilmeli ve sahibinden birtakım
anemnez bilgiler alınmalıdır. Böylece devam eden bazı
kronik problemler ortaya çıkarılmış olur. Bundan sonra
hayvanın ağız ve burun boşluğundan başlayarak özellikle yabancı cisim, kitle, aşırı salivasyon, sekresyon ve
kan pıhtılarının varlığı araştırılmalıdır. Nasal ve oral boşlukta herhangi bir patoloji yoksa farinks ve servikal trahea, son olarakta akciğerler dikkatli bir oskültasyon ile
muayene edilmelidir.12,18
sonra, önce trahea ve arkasından diğer dokular uygun
dikişler ile kapatılarak işlem sonlandırılır .18,20
KALICI TRAHEOTOMİ UYGULAMASI
2 ve 6. traheal halkalar arasından oluşturulur. Geçici traheotomi işlemindeki gibi şirurjikal yaklaşımdan sonra
trakea üzerinde H harfi şeklinde bir ensizyon yapılır. Ensizyon tamamlandıktan sonra H’nin orta noktasında
proksimal ve ventral yönlere doğru serbest hale getirilen dokular deriye dikilerek kalıcı bir açıklık oluşturulmuş olur.18,20
TRAHEOTOMİ TÜPLERİNİN BAKIMI
TRAHEOTOMİ
Hastaya yerleştirilen traheotomi tüpünün doğru postoperatif bakımı hastanın hayatta kalmasını sağlamak ve
postoperatif komplikasyonları önlemek için hayati önem
taşır.8 Bunun içinde eğer tek lümenli traheotomi tüpleri
kullanılmışsa bu tüpler her 24 saatte bir değiştirilmelidir.
Çift lümenli tüpler kullanılmışsa 12 saatte bir temizlenmelidir. Çıkarılan tüp kısımları antiseptik solüsyonlarla
(%0,1 rivanol, povidin-iode gibi) yıkanıp serum fizyolojik ile durulanabilir. Hasta dispne ve öksürük yönünden
gözlem altında tutulmalıdır. Trakea lümeninde birikebilecek yabancı atıklar ve yangısal eksudata karşı saat
başı kontrol edilmelidir.18
Traheotomi acil veya efektif havayolu yönetimi için kullanılan yöntemlerden biridir. Burun delikleri ile farinksin son kısmı arasında lokalize olan ve obstruksiyona
neden olan her türlü patolojide hayat kurtarıcı olabilir.19
Traheotomi geçici ve kalıcı olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Traheotomi yaptıktan sonra hastaya mutlaka
oksijen takviyesi yapılmalıdır. Bunun haricinde hastayı
sakinleştirmek amacıyla düşük dozda intravenöz yolla
xylazine (0,3-0,4 mg/kg) ve butorphanol (0,01 mg/kg)
gibi sedatif ajanlar verilebilir.18
GEÇİCİ TRAHEOTOMİ UYGULAMASI
Acil uygulama olarak yapılır. Üst solunum yollarındaki
patolojiler giderildikten sonra trahea tekrar eski haline
getirilir. Geçici traheotomi; transversal, trakeal flap ve
vertikal traheotomi olmak üzere üç şekilde yapılabilir.
Tüm yöntemlerde hayvan sırtüstü gelecek şekilde yatırılır. Genel anestezi veya lokal infiltrasyon anestezisi eşliğinde işleme devam edilir. Traheanın ventral orta
hattına 6-8 cm deri ensizyonundan sonra deri altı bağ
dokusu ve m.sternohyoideus kası arasından traheaya ulaşılır. Transversal teknikte trahea halkalarının arasındaki
annuler ligamente traheanın yarısına gelecek kadar dik
ensizyon yapılır. Traheal flap tekniğinde ise traheaya
ulaşıldıktan sonra U şeklinde ensizyon yapılır. Ensizyonun tabanı farinkse bakmalıdır. Buradan kaldırılan flap
kendi üzerine katlandıktan sonra 1-2 dikişle sabitlenir.
Vertikal teknikte ise 2-3 trahea halkası üzerine yapılan
vertikal ensizyon ile tüpün geçeceği kadar bir geçit açılır, bu ensizyonun her iki tarafı yanlara doğru retrakte
edildikten sonra içerisine traheotomi tüpü yerleştirilir.
Fakat bu yöntemde traheotomi tüpünün nekroza neden
olması ve tüp çıkarıldıktan sonra daralmanın oluşmasından dolayı çok tercih edilmez. Bu üç uygulama sonrası
üst solunum yolundaki patoloji ortadan kaldırıldıktan
TORAKOSENTEZ
Akciğerlere bağlı solunum problemi yaşayan hayvanlarda öncelikli olarak oskültasyonla dikkatli bir şekilde
muayene yapılması gerekmektedir. Akciğerlerin oskültasyonunda özellikle solunum seslerinin duyulup duyulmadığı veya akciğerler içinde eksudat veya sıvı olup
olmadığı ayırt edilmelidir. Akciğer seslerinin alınamadığı durumlarda üst solunum yollarında herhangi bir patoloji yoksa pneumotoraks veya sıvı sesi alındığı
durumlarda ise hematoraks ve pleural efüzyonun ayırt
edilmesi gerekmektedir. Radyografik ve ultrasonografik
olarak bu işlem yapılabileceği gibi, hem teşhisin konulması hem de tedavinin devam ettirilmesi için acil olarak
torakosentez işleminin yapılması uygun olacaktır .18,21-24
Torakosentez işleminden önce hastaya oksijen takviyesinin yapılması oldukça yararlı olacaktır. Hasta sedasyona alınır. Torakosentez işlemi oskültasyon ve toraks
radyografisi ile tespit edilen pleural efüzyonun intratorasik lokalizasyonuna göre uygulanır. Bu uygulama 1923 numara arası uygun ebattaki kelebek kanüllere bağlı
üç yollu musluk ve enjektör ile yapılabildiği gibi katetere bağlanmış bir hemovak dren ya da kateter bağlı üç
Turkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics 2015;1(3)
92
Muharrem EROL ve ark.
KARDİYOVASKÜLER VE SOLUNUM SİSTEMİ ACİL OLGULARINA YAKLAŞIMLAR
yollu musluk ve bir enjektör ile de yapılabilmektedir.12,18,23
Kedi ve köpeklerde kanül 45 derecelik bir açıyla 6.7.
veya 8. intercostal aralıktan pleural boşluğa girilir. Bu
esnada kosta kenarının kaudal bölgesinde lokalize olan
büyük damarlara dikkat edilmelidir. Aşırı obez ve vücut
kitlesi fazla olan hayvanlarda pleural boşluğa girildiğinden emin olmak için dikkatli olunmalıdır. Pleural boşluğa girildiğinde kanül, havadan şüphe ediliyorsa
dorsale, sıvı birikiminden şüphe ediliyorsa ventrale yönlendirilmeli ve uygun pleural derinliğe ulaşıldığında sıvı
ya da hava aspire edilmelidir. Bu esnada kanülün derin
dokulara yönlendirilmesinden ve akciğeri perfore etmesinden kaçınılmalıdır. Eğer aspire edilen sıvıysa karakterini tayin etmek ve tanısı için bilateral torakosentezle
elde edilen sıvı EDTA’lı bir tüpe konularak sitolojik ve
biyokimyasal analizler için kullanılır. Yapılan laboratuar
analiz sonuçlarına göre hastaya uygulanacak tedavi şekli
belirlenir.12,18,23,25,26 En sık gözlenen komplikasyonlar
pnömotoraks, pulmoner ödem, hematoraks, enfeksiyon,
ve subcutan hematom gibi patolojilerdir.23
bilir. Bu tüplere yeterli drenaj sağlamak amacıyla steril
teknikle açılması kaydıyla ilave üç veya dört delik daha
açılabilir. İlave delikler açılırken steril teknik kullanılmasının yanı sıra bir diğer önemli husus ise açılan deliklerin büyüklüğünün tüpün çapının en fazla 1/3’ü
kadar olmalıdır. Aksi takdirde tüpün dayanımı azalmakla birlikte tüpün kırılması ve kollabe olma riski artmaktadır. Torakotomi işlemi için torasik radyografiyle
elde edilen ana bronşun ortalama çap büyüklüğüne eş
boyutta uygun bir tüp seçilir.18,23 İşlem öncesinde lateral toraksın büyük bir kısmının tıraş ve dezenfeksiyonu
yapılarak cerrahi amaçla hazırlanır. Sedasyon ve lokal
intercostal anestezi uygulanır. 7. veya 8. intercostal aralıktan bistüri yardımıyla yaklaşık 2-3 cm uzunlukta bir
ensizyon yapılır. İntercostal kasların göğüs boşluğuna
kadar küt diseksiyonu yapılır. Torakotomi tüpü kostaların kaudal bölgesinde lokalize olan intercostal arter
ve venayı travmatize etmemek için tüp kostaların kranial kenarı hizasında ilerletilir. Pleural boşluktan sıvı
aspire edilecekse tüp kranio ventral, hava aspire edilecekse de tüp kranio dorsal olarak yerleştirilmelidir.
Daha sonra yerleştirilen tüpün pozisyonunu kontrol
etmek ve aynı zamanda torasik boşluğun değerlendirilmesini yapmak amacıyla torasik radyografisi alınır. Torakotomi tüpü interkostal kaslar ve deriye dikişle
sabitlenir. Bu amaçla tütün kesesi ağzı dikişi uygulanır
ve tüp üzerindende birkaç kez dikiş iplikleriyle geçilmesiyle tüpün konumu sağlamlaştırılır. Aspirasyonların iki ile altı saat aralıklarla yapılması yeterli
olmaktadır.12,18,26,27
TORAKOTOMİ TÜPÜNÜN YERLEŞTİRİLMESİ
Pnömotoraks, piyotoraks, hematoraks ve tekrar eden
pleural efüzyon gibi büyük hacimlerde sıvı veya gaz birikimleri durumunda sağaltım amacıyla toraks boşluğuna
torakotomi tüpü yerleştirilmelidir. Ayrıca acil durumlarda birden fazla torakosentez gerekiyorsa torakotomi
uygulaması yapılmalıdır. Bu amaçla polyvinly chloride
ya da silikon plastikten yapılan ticari tüpler kullanılabileceği gibi kırmızı plastik beslenme tüpleride kullanıla-
1.
2.
3.
4.
Haskins SC. Comparative cardiovascular and
pulmonary effects of sedatives and anesthetic
agents and anesthetic drug selection fort he
trauma patient. J Vet Emerg Crit Care 2006;
16(4):300-28.
Peterson NW, Buote NJ, Barr JW. The impact
of surgical timing and intervention on outcome
in traumatized dogs and cats. J Vet Emerg Crit
Care 2015;25(1):63-75.
İzci C. Veteriner cerrahide reanimasyon. Selçuk Üniversitesi Veteriner Fakültesi Yayın Ünitesi. Konya; 1995.
Rozanski EA, Rush JE. Kardiyak acil durumlar. In: Deprem O, Yeşildere T, eds. Köpek ve
Kedilerde Acil ve Kritik Bakım Hekimliği. 1st ed.
Hadımköy-İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd
Şti; 2009. p.22-64.
5.
6.
7.
8.
KAYNAKLAR
Kamiloğlu A, Öztürk S. İlkyardım, triaj. Transport ve İlk Müdahale. Özaydın İ, ed. Veteriner Acil Klinik (İlkyardım, Transport, İlk
Müdahale). 1. Baskı. Kars; 2004. p.1-12.
Fletcher DJ, Boller M, Brainard BM, Haskins
SC, Hopper K, McMichael MA, et al. RECOVER evidence and knowledge gap analysis on veterinary CPR. Part 7: Clinical
guidelines. J Vet Emerg Crit Care
2012;22(S1):102-31.
Cihan M, Kankavi O. Kardiyopulmoner Serebrovasküler Resusitasyon (CPCR). Özaydın
İ, ed. Veteriner Acil Klinik (İlkyardım, Transport, İlk Müdahale). 1. Baskı. Kars; 2004.
p.230-5.
Aldridge P, O’Dwyer L. Practical Emergency
and Critical Care Veterinary Nursing. 1st ed.
Turkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics 2015;1(3)
93
9.
Hong Kong: John Wiley & Sons; 2013. p.17.
Aprea F, Martin-Jurado O, Jenni S, Mosing M.
Bispectral index analysis during cardiac arrest
and cardiopulmonary resuscitation in a propofol-anesthetized calf. J Vet Emerg Crit Care
2014;24(2):221-5.
10. Maton BL, Smarick SD. Updates in the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and potential
applications to veterinary patients. J Vet
Emerg Crit Care 2012;22(2):148-59.
11. Rieser TM. Cardiopulmonary resuscitation.
Clin Tech Small Anim Pract 2000;15(2):76-81.
12. Görgül OS, Topal A. Küçük hayvan pratiğinde
cerrahi acil ve kritik olgu hekimliği. 1. Baskı. Bursa:
UÜ Veteriner Fakültesi Yayınları; 2007. p.145-87.
Muharrem EROL ve ark.
13. Alzaga-Fernandez AG, Varon J. Open-chest
cardiopulmonary resuscitation: past, present
and future. Resuscitation 2005;64(2):149-56.
14. Rozanski EA, Rush JE, Buckley GJ, Fletcher
DJ, Boller M. RECOVER evidence and knowledge gap analysis on veterinary CPR. Part 4:
Advenced life support. J Vet Emerg Crit Care
2012;22(S1):44-64.
15. Naganobu K, Hasebe Y, Uchiyama Y, Hagio
M, Ogawa H. A comparison of distilled water
and normal saline as diluents for endobronchial administration of epinephrine in the
dog. Anesth Analg 2000;91(2):317-21.
16. Hopper K, Borchers A, Epstein SE. Acid base,
electrolyte, glucose, and lactate values during
cardiopulmonary resuscitation in dogs and
cats. J Vet Emerg Crit Care 2014;24(2):20814.
17. Yannopoulos D, Segal N, McKnite S,
Aufderheide TP, Lurie KG. Controlled
pauses at the initiation of sodium nitroprusside enhanced CPR facilitate neurological
KARDİYOVASKÜLER VE SOLUNUM SİSTEMİ ACİL OLGULARINA YAKLAŞIMLAR
and cardiac recovery after 15 minutes of untreated ventricular fibrillation. Crit Care Med
2012;40(5):1562-9.
18. Atalan G. Solunum sistemi hastalıklarında
ilkyardım ve acil müdahale. Özaydın İ, ed.
Veteriner Acil Klinik (İlkyardım, Transport,
İlk Müdahale). 1. Baskı. Kars; 2004. p.20812.
19. Bartoli CR, Akiyama I, Okabe K, Diaz EA,
Godleski JJ. Permanent tracheostomy for
long-term respiratory studies in canines. J
Surg Res 2008;145(1):124-9.
20. Hedlund CS. Surgery of the upper respiratory
system. In: Fossum TW, ed. Small Animal
Surgery. 3rd ed. China: Elsewier Mosby; 2007.
p. 817-66.
21. Schwarz LA, Tidwell AS. Alternative imaging
of the lung. Clin Tech Small Anim Pract
1999;14(4):187-206.
22. Lisciandro GR. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for
trauma, triage, and monitoring in small ani-
Turkiye Klinikleri J Vet Sci Surg-Special Topics 2015;1(3)
94
mals. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio)
2011;21(2):104-22.
23. Salcı H. Toraks bölgesinin cerrahi hastalıkları.
Veteriner Özel Cerrahi. Malatya: Medipres
Matbaacılık Ltd Şti; 2012. p.202-3.
24. Alisky JM. Implantable central venous access
ports for minimally i nvasive repetitive drainage
of pleural effusions. Med Hypotheses
2007;68(4):910-1.
25. Fossum TW. Surgery of the lower respiratory
system:lungs and thoracic wall. In: Fossum
TW, ed. Small Animal Surgery. 3rd ed. China:
Elsewier Mosby; 2007. p.867-95.
26. Stillion JR, Letendre JA. A clinical review of
the pathophysiology, diagnosis, and treatment
of pyothorax in dogs and cats. J Vet Emerg
Crit Care (San Antonio) 2015;25(1):113-29.
27. Fossum TW. Surgery of the lower respiratory system: Pleural Cavity and Diaphragm.
In: Fossum TW, ed. Small Animal Surgery.
3rd ed. China: Elsewier Mosby; 2007. p.896929.