AKUT MİYOKARD ENFARKTÜSÜ VAKA YÖNETİM MODELİ ORTAK BAKIM PLANI 55 yaşındaki erkek hasta, istirahat halinde iken aniden başlayan ve yaklaşık 1 saattir süren, şiddetli, sıkıştırıcı tarzda, sol kola ve sırta yayılan ağrı ve şiddetli terleme şikayeti ile acil servise başvurdu. Hastaya vazospazmı önlemek amacıyla nitrogliserin tedavisi uygulandı, aspirin çiğnetildi, EKG çekildi ve analjezik uygulandı. İnvaziv girişime karar verilen hastaya Klopidogrel tb. ve trofiban infüzyonu başlanarak anjiografi laboratuvarına alındı. Yapılan koroner anjiografisinde sol anterior desending arterin (LAD) proksimalden tromboze tam tıkalı olduğu görüldü. Tespit edilen lezyona 2.0x20 mm balon ile PTCA uygulandı ve rekanalizasyon sağlandı. Daha sonra lezyon bölgesine 3,5x18 mm stent yerleştirildi ve tama yakın açıklık sağlandı. Hastanede bir haftalık takibinden sonra hasta taburcu edilmiştir. Tanı İşlemleri EKG İlk Geliş 20.06.2010 V1-6, D1 ve aVL derivasyonlarında ST elevasyonu Ara Dönem 01.07.2010 EKG de V1-V3 arası Q dalgaları var Taburculuk 05.07.2010 Sinüs ritmi, kalp hızı: 80/dk Zuhal Çakır/2010 Temmuz Tanı İşlemleri İlk Geliş 20.06.2010 Ara Dönem 01.07.2010 Taburculuk 05.07.2010 AKCİĞER GRAFİSİ NORMAL NORMAL NORMAL EKO LABORATUVAR SONUÇLARI CK CK MB TROPONİN T AST ALT HGB Anteriyor, septum ve apikal segmentler akinetik, EF %38 Anterior ve septal segmentlerde hafif hipokinezi, EF %52 Pulmoner arter basıncı normal sınırlarda, Normal sistolik fonksiyon. İlk Geliş 20.06.2010 Ara Dönem 01.07.2010 Taburculuk 05.07.2010 4644 238 10,9 388 80 14 272 18 1,23 82 96 11 70 15,7 0,4 60 103 10 Zuhal Çakır/2010 Temmuz İlk Geliş 20.06.2010 Ara Dönem 01.07.2010 Taburculuk 05.07.2010 Raller, üfürüm yok Raller, üfürüm yok Raller, üfürüm yok Kalp ve Dolaşım Sistemi S1 ve S2 normal. S4(+), HT (+) Kan Basıncı:150/90 mmHg S1 ve S2 normal. S1 ve S2 normal. Karaciğer, Mide ve Bağırsaklar, Boşaltım DM (+) AKŞ- 205 mg/dl, Fiziksel Muayene Bulguları Normal Fiziksel Muayene Bulguları Normal Fiziksel Muayene Bulguları Normal Cilt, Kas İskelet Sistemi Ağırlık Normal Normal Normal FİZİKSEL DEĞERLENDİRME Solunum Sistemi Boyu 84 Kg 1,78 cm. Ön Tanı : AKUT YAYGIN ANTERİOR MI Tedavi Planı Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø SIVI TEDAVİSİ, ANTİDİYABETİK ANTİPSİKOTİK ANTİHİPERTANSİF MİDE KORUYUCU, ANTİAGREGAN LAKSATİF İNHALASYON Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø ANTİEMETİK BETA BLOKER DİÜRETİKLER ACE İNHİBİTÖRÜ KALSİYUM KANAL BLOKERİ NİTRAT ANTİPLATELET TROMBOLİTİK Zuhal Çakır/2010 Temmuz AKUT MİYOKARD ENFARKTÜSÜNDE HEMŞİRELİK BAKIMI Hemşirelik tanıları/Ortak bakım sorunları Beklenen sonuç (Hedef) Aktivite İntoleransı Hasta günlük yaşam aktivitelerini yapabilecek. Miyokard Enfarktüsü Bakım Protokolü Nedeni / Ne yapıldı l l l l l l Yoğun bakımda yatak istirahatinde olmaya bağlı özbakım defisiti Hastanın kişisel hijyeni tam olacak l l l l Miyokard iskemisine bağlı göğüs ağrısı Hastanın göğüs ağrısı skoru 0-4 arasında olacak. l l l l l l l l l l Ulaşıldı / Ulaşılama dı Tarih Ortam gürültüsü engellendi, hastanın istirahati sağlandı. Hastaya yönelik işlem ve tedaviler hastayı dinlendirecek şekilde planlandı. Hasta kişisel bakım aktiviteleri konusunda desteklendi. Hastanın kendi kullanabileceği eşyaları (gözlük, gazete, ayna v.b.) rahat ulaşabileceği bir bölüme yerleştirildi, basit aktivitelerini kendisinin yapması sağlandı. Uyku düzeni sağlamak için planlama yapıldı. Korku ve anksiyetesi giderildi. Ulaşıldı 21.06.2010 Hastanın bakım ihtiyaçları hasta ile birlikte belirlendi. Her beslenme sonrası ağız bakımı verildi, Hastanın önlük ve yatak takımları 24 saatte bir ve gerektiğinde değiştirildi. Hastanın vücut bakımı, saç bakımı, ayak bakımı yapıldı. Ulaşıldı 21.06.2010 Hastanın ağrısı görsel ağrı skalası ile uygun sıklıkta değerlendirildi. Hastaya ağrıya neden olan faktörler ile ilgili bilgi verildi. 12 derivasyonlu EKG takibi yapıldı, EKG değişikliklerinde hekim bilgilendirildi. Hastanın ağrısını arttıran ve azaltan faktörler tespit edildi. Ağrının kalp hızı, arter kan basıncı, kalp debisi üzerine etkileri izlendi. Hastaya rahat edebileceği pozisyon verildi. Yatak istirahati sağlandı. Hekim istemine uygun nitrat grubu ilaçlar ve analjezikler uygulandı. Tedavilere yanıtı değerlendirildi. Gerektiğinde oksijen uygulaması yapıldı. Ziyaretçi kısıtlaması uygulandı. Ulaşıldı 21.06.2010 Kullanılan ilaçlara bağlı hiperglisemi gelişme riski Hastanın kan şeker değeri 70100 mg/dl arasında olacak. l l l l l Şiddetli göğüs ağrısına bağlı anksiyete Hasta rahatladığını ifade edecek. l l l l l Miyokard iskemisine bağlı aritmi riski Hasta Normal Sinüs Ritminde olacak. l l l l l l l l l Sheath katatere bağlı kanama riski Hastanın sheath yerinden kanama olmayacak. • • • • • • Hastanın KŞ ölçümü uygun sıklıkta yapıldı. Diyetisyen ile görüşülerek diyeti düzenlendi. Ana ve ara öğünlerini eksiksiz alması sağlandı. Diyabet tedavisi hekim istemine göre uygulandı. Diyabet eğitim hemşiresine bilgi verilerek uygun zamanda hasta ile görüşmesi sağlandı. Hastanın göğüs ağrısının giderilmesine yönelik girişimler uygulandı. Hastaya bulunduğu ortam, cihazlar ve işlemler hakkında bilgi verildi. Hastaya ağrıyı ortaya çıkaran durum hakkında bilgi verildi. Sorduğu sorular cevaplanacak, bilgi istediği konularda bilgilendirildi. Hastaya yapılan tüm müdahale ve süreçlerde hasta ile işbirliği yapılacak, onayı alındı. Sakin,destekleyici ve güvenli bir şekilde bakımları sağlandı. Gerekirse hekim istemiyle anksiyolotik tedavi uygulandı. Hasta monitörize edilecek, monitör alarmları açık tutulacak. 12 derivasyonlu EKG takibi yapılacak. EKG değişikliklerinde hekim bilgilendirilecek. Crash cart hazır bulundurulacak. Serum elektrolit düzeyleri hekim istemine uygun sıklıkta kontrol edilecek. Hekim istemiyle antiaritmik tedavi uygulandı. ST segment değişikliği durumunda hekime haber verildi. Saatlik kanama kontrolü yapıldı. Ulaşıldı 21.06.2010 Ulaşıldı 21.06.2010 Ulaşıldı 05.07.2010 Ulaşıldı 05.07.2010 Katater pansumanı kirlendikçe değiştirildi. Saatlik dolaşım kontrolü yapılacak. Pansuman değişimi sırasında katater giriş yeri hematom ve ekimoz varlığı açısından kontrol edildi. Hasta kanama riski konusunda bilgilendirilerek kasık bölgesine ait anormal bulgularda ( kasıkta ıslanma, bacakta uyuşma, ağrı v.b...) hemşireyi bilgilendirmesi gerektiği anlatıldı. Kanama belirti ve bulguları gözlenirse hekim bilgilendirilecek, gerekirse kum torbası ile basınç uygulaması ve soğuk uygulama yapıldı. Zuhal Çakır/2010 Temmuz Sheath kataterin bulunduğu femoral bölgeden geçen vagal sinirin uyarılmasına bağlı vagotoni gelişme riski Hastada vagotoni gelişmeyecek. l l l l l Sheath katatere bağlı dolaşım bozukluğu riski Hastanın sheath uygulanan extremitesinde dolaşım bozukluğu olmayacak. l l l l l Kullanılan ilaçlara (coraspin, heparin) bağlı kanama riski Hastada kanama gelişmeyecek l l l l l l Hastanın katater uygulanan extremitesi kanama dolaşım bulguları yönünden takip edildi. Katater pansumanı değişimlerinde kataterin mümkün olduğunca az hareket etmesi sağlandı. Hastanın sheath katater bulunan extremitesinin hareketi kısıtlandı. Hastaya vagotoni belirtileri ve extremite hareketinin kısıtlanması konusunda eğitim verildi. Vital bulguları takip edildi. Ulaşıldı 05.07.2010 Saatlik kanama kontrolü yapıldı. Katater pansumanı kirlendikçe değiştirildi. Hastanın saatlik dolaşım kontrolü tibialis posterior ve dorsalis pedis nabızlarından kontrol edildi. Hastanın katater takılı olan extremitesi dolaşım bozukluğu belirtileri ( renk, ısı değişikliği...) açısından kontrol edildi. Hastaya dolaşım bozukluğu belirti ve bulguları (karıncalanma, uyuşma, ağrı v.b ) hakkında bilgi verildi. Ulaşıldı 05.07.2010 Katater pansumanı kanama açısından gözlendi. Hasta travmalardan, çarpmalardan korunacak. İdrar ve gaitası kanama açısından kontrol edilecek. Katater girişim yerleri kanama açısından kontrol edilecek. Hekim istemine uygun sıklıkta kan sayımı değerlendirmesi yapılacak. Vital bulgu değerleri kontrol edilecek. Ulaşıldı 05.07.2010 Zuhal Çakır/2010 Temmuz Kullanılan ilaçlara bağlı düşme riski Hasta düşme deneyimlemeyecek l l l l l Uzun süreli supine pozisyonunda yatmaya bağlı bası yarası gelişme riski Hastada bası yarası gelişmeyecek Miyokard kontraktilitesinin azalmasına bağlı kardiyak debinin azalması riski Erken müdahale ile hastada düşük kardiyak debiye bağlı komplikasyonlar olmayacak Miyokard kontraktilitesinin azalmasına bağlı kardiyak debinin azalması riski Erken müdahale ile hastada düşük kardiyak debiye bağlı komplikasyonlar olmayacak l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Yatak kenarlıkları kaldırıldı. Yatak en alt seviyede tutuldu. Fiziksel ortam düzenlendi, yeterli aydınlatma sağlandı. Mobilizasyon sırasında hasta desteklendi, yardımcı cihazlarını kullanması sağlandı. Hasta ve ailesi düşme riski ve alınacak önlemler hakkında bilgilendirildi. Bası yarası risk skoru değerlendirildi. Hastanın sheath katater mevcut olan extremitesi korundu. Hastanın cildi gözlendi. 24 saate bir ve gerektiğinde yatak takımları değiştirildi. Yatak takımları temiz, kuru ve kırışıksız tutuldu. Basınç bölgeleri desteklendi. Hastanın kalp hızı, kalp ritmi, kan basıncı monitörize edildi. Düşük kardiyak debi bulguları ( taşikardi, hipotansiyon, hipoksemi v.b.) açısından hasta izlendi. Santral venöz basınç takipleri uygun sıklıkta yapıldı. Hastanın dinlenmesi sağlandı. Periferik nabızlar kontrol edildi. Hekim istemine göre oksijen desteği sağlandı, Hekim istemine göre tedavileri uygulandı. Hastanın kalp hızı, kalp ritmi, kan basıncı monitörize edildi. Düşük kardiyak debi bulguları ( taşikardi, hipotansiyon, hipoksemi v.b.) açısından hasta izlendi. Santral venöz basınç takipleri uygun sıklıkta yapıldı. Hastanın dinlenmesi sağlandı. Periferik nabızlar kontrol edildi. Hekim istemine göre oksijen desteği sağlandı, Ulaşıldı 05.07.2010 Ulaşıldı 05.07.2010 Ulaşıldı 05.07.2010 Zuhal Çakır/2010 Temmuz Anksiyete ve korkuya bağlı uyku örüntüsünde bozulma riski Hasta yeterli uyuduğunu ifade edecek. l l l l Hazırlayan: Zuhal Çakır Acıbadem Maslak Hastanesi Eğitim ve Gelişim Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: 25.07.2010 Hekim istemine göre tedavileri uygulandı. Hastaya rahat edebileceği pozisyon verildi. Hastanın anksiyete ve korkularını giderecek girişimler planlandı. Hastaya yapılacak işlem ve ilaç tedavi planı hastanın gece uyku düzenini bozmayacak şekilde planlandı. Ulaşıldı 05.07.2010