cerrahi bakım hemsireliği kapak++.indd

advertisement
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLAR
HEMŞİRELİK BAKIM REHBERİ
2013
Derleyenler
Dr. Ömer ENGİN
Hem. Fadime KAÇAR
Hem. Gülçiçek METE
Hem. Zozan DOĞAN ÖZBEK
Hem. Duygu ALDAŞ
Düzenleyenler
Doç. Dr. Önder KALENDERER
Hem. Dilek TURAN
Hem. Ayşen ÖZEL
Bilimsel Danışman
Dr. Muharrem KARAOĞLAN
ÖNSÖZ
Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve
sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği
değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini
güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir.
Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi
eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve
meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi
amaçlı bu rehber hazırlanmıştır.
Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız
meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit
ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile
katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda
destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı
sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda
her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu’na
teşekkürlerimizi sunarız.
Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler…
Ayşen Özel
Dilek Turan
1
Önder Kalenderer
İÇİNDEKİLER
CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLAR VE HEMŞİRELİK BAKIMI
AKUT KARIN
AKUT KARIN CERRAHİ SEBEPLERİ
AKUT KARIN CERRAHİ OLMAYAN SEBEPLERİ
LOKALİZASYONUNA GÖRE KARIN AĞRISININ SEBEPLERİ
SIK RASTLANAN AKUT KARIN SEBEPLERİ
AKUT KOLESİSTİT
HEMŞİRELİK BAKIMI
AKUT APANDİSİT
AKUT APANDİSİT OLUŞUMUNDA ROL OYNAYAN NEDENLER
HEMŞİRELİK BAKIMI
AKUT PANKREATİT
HEMŞİRELİK BAKIMI
BATIN TRAVMASI
HEMŞİRELİK BAKIMI
BARSAĞIN CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN HASTALIKLARI
HEMŞİRELİK BAKIMI
FOURNİER GANGRENİ
HEMOROİD
HEMŞİRELİK BAKIMI
ANAL FİSSÜR
PERİANAL FİSTÜL
HERNİLER
HERNİ TÜRLERİ
HEMŞİRELİK BAKIMI
İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR
HEMŞİRELİK BAKIMI
MEZENTER ARTER HASTALIĞI
PİLONİDAL SİNÜS
HEMŞİRELİK BAKIMI
YANIKLAR
BİRİNCİ DERECE YANIKLAR
İKİNCİ DERECE YANIKLAR
ÜÇÜNCÜ DERECE YANIKLAR
2
4
4
4
5
7
7
7
9
11
11
12
13
15
15
17
17
19
19
20
22
22
23
23
24
25
27
28
28
29
29
30
30
30
31
DAHA DERİN YANIKLAR
YANIĞIN BOYUTLARI
YANIK YARASI TEDAVİSİ
YANIK YARASI TEDAVİSİNDE KULLANILAN YÖNTEM VE MATERYALLER
ŞEFFAF FİLM ÖRTÜLER (Biyosentetik Örtüler)
ANTİMİKROBİYAL AJANLAR
BİYOLOJİK PANSUMAN MATERYALLERİ
ESKAR EKSİZYONU VE GREFTLEME
YANIKLI HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI
YANIK PANSUMANI
KANSERLER
KANSERSE METASTAZ MEKANİZMASI
KANSERDE TEHLİKE BELİRTİLERİ
TÜMÖRLERİN EVRELENDİRİLMESİ
MİDE KANSERLERİ
AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI
AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI
KOLOREKTAL KANSERLER
AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI
AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI
PANKREAS KANSERİ
HEMŞİRELİK BAKIMI
TİROİD KANSERLERİ
AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI
AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI
MEME KANSERİ
KANSERİN YERLEŞİMİ
MEME KANSERİNDE ERKEN TANI VE TARAMA YÖNTEMLERİ
AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI
AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI
EHA EGZERSİZLERİ
CODMAN (SARKAÇ) EGZERSİZLERİ
LENF ÖDEM
LENF ÖDEMDE HEMŞİRELİK BAKIMI
AMELİYAT ÖNCESİ GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI
AMELİYAT SONRASI GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI
KAYNAKLAR
3
31
31
32
33
33
33
34
34
34
36
37
37
37
37
38
39
40
41
43
43
44
45
46
48
49
50
53
54
61
62
64
65
68
69
72
85
92
CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLAR VE HEMŞİRELİK BAKIMI
AKUT KARIN
Akut karın, ani başlayan, karın ağrısı ile karakterize, acil cerrahi gerektirebilecek
hastalık tablosunun adıdır. Akut karın; bir hastalığı değil, karın ağrısına yol
açan hastalıkların sebep olduğu bir tabloyu ifade eder. Akut iltihabi olaylar,
perforasyonlar ve ileus akut karın sendromunun başlıca sebepleridir. Çabuk
tanı konulması gereklidir, çünkü çoğu hastada akut karın tablosu batın içi
aciller nedeniyle oluşur. Ayırıcı tanı önemlidir, her zaman akut batın sendromu
şüphesi acil cerrahi yaklaşım gerektirmez. Akut karın sebepleri cerrahi ve
cerrahi olmayan şekilde sıralanabilir.
AKUT KARIN CERRAHİ SEBEPLERİ
a)Gastrointestinal
— Akut apandisit
— Akut peptik ülser hastalığı (kanama, perforasyon, stenoz)
— Akut divertiküler hastalık (inflamasyon, abse, kanama, perforasyon)
— İnce barsak obstrüksiyonu (adezyon, boğulmuş fıtık)
— Kalın barsak obstrüksiyonu (kolon kanseri, sigmoid volvulus)
— Mezenterik damar oklüzyonu (barsak iskemisi, gangren)
— İnflamatuar barsak hastalığı
— Meckel divertiküliti
— Abdominal travma
b)Pankreas, Karaciğer, Safra Yolları, Dalak
— Pankreatit, biliyer kolik, kolesistit, kolanjit
c) Jinekolojik
— Dış gebelik rüptürü
— Over kisti rüptürü, torsiyonu
— Salpenjit, tubaovarian abse
d)Retroperitoneum
— Abdominal aort anevrizması rüptürü
4
e)Supradiyafragmatik
— Pnömotoraks
— Pulmoner emboli
— Akut perikardit
AKUT KARIN CERRAHİ OLMAYAN SEBEPLERİ
a)Metabolik
— Diabetik ketoasidoz
— Adrenal yetmezlik
— Üremi, hiperkalsemi
b)Toksik
— Böcek sokmaları, akrep-yılan serumu
— Kursun zehirlenmesi, ilaçlar
c)Nörojenik
— Herpes zoster
— Abdominal epilepsi
— Spinal kord tümör/enfeksiyon, kök basısı
d)Kardiyopulmoner
— Pnömoni, ampiyem
— Akut MI, miyokardit
Belirti ve bulgular
Ağrı
Akut karın ağrısının sebebi genellikle intraabdominal organların çeşitli
hastalıkları olmakla beraber, komşu doku ve organlar, toksik-metabolik olaylar
ve sistemik hastalıklar da karın ağrısına sebep olabilir. Karın ağrısı başlıca
visseral, pariyetal (somatik) ve yansıyan ağrı olmak üzere üç tiptir.
5
A)RI
V7SSERAL
A)RI
GER7L7M T7P7 A)RI
PAR7YETAL A)RI
7NFLAMATUVAR
A)RI
YANSIYAN
A)RI
7SKEM7K A)RI
Şekil 1:Karın ağrısının oluşum mekanizmasına göre tipleri
1-Visseral (iç organda hissedilen) ağrı
a)Gerilim tipi ağrı: Tipik olarak belirsiz, lokalizasyonu tam anlaşılamayan derin
bir ağrıdır. Hastalar rahat bir pozisyon bulmak için sürekli bir çaba içindedir.
Gastroenteritler, konstipasyon, akut pankreatit ağrıları bu gruba girer.
b)İnflamatuar ağrı: Gerilim tipi ağrı gibi derin ve lokalizasyonu belirsiz olarak
başlar. Farklı olarak kaynağı genellikle peritondaki inflamasyondur. Klasik örneği
apandisittir. Gerilime bağlı visseral ağrıdan farklı olarak, inflamatuar ağrılı hasta
hareketsiz yatmaya gayret eder.
c)İskemik ağrı: En az görülen fakat en ciddi ağrı tipidir. Karakteri ani başlangıçlı,
yoğun, devamlı ve ilerleyicidir. Diğer abdominal ağrı tiplerinin aksine analjeziyle
hafiflemez.
2-Pariyetal (somatik) ağrı
İç organlardaki inflamasyon peritona ulaştığı zaman ortaya çıkan şiddetli ağrıdır.
Peritonun direkt irritasyonundan kaynaklanır. Visseral ağrılara göre daha şiddetli
ve oldukça lokalizedir. Bu hastalar yatakta olabildiğince hareketsiz yatarlar. Derin
nefes alma ve öksürme peritonu hareket ettireceği için ağrıyı artırır.
3-Yansıyan ağrı
Hem visseral hem de somatik ağrının özelliklerini taşır. Hastalıklı organın
uzağında bir yerde lokalize olan ağrıdır. Genellikle iç organlardan kaynaklanır,
keskindir ve uzun sürelidir. Safra hastalıklarında sağ omuzda duyulan ağrı,
üreter koliğinde kasık, skrotum veya labiada duyulan ağrı yansıyan ağrının
örnekleridirler.
6
LOKALİZASYONUNA GÖRE KARIN AĞRISININ SEBEPLERİ
Kusma
Akut batın ağrısına genellikle bulantı ve kusma yakınmaları eşlik eder. Kusma
karın hastalığının ilk belirtisi olabileceği gibi, distal ince barsaktaki ya da
kolondaki bir tıkanmada hiç olmayabilir. Böyle durumlarda bile, kusmanın
yerine iştahsızlık, gıdalara karşı isteksizlik ve bulantı görülür. Kusmanın tarzı,
içeriği ve sıklığı önemlidir. Örneğin; bir kere ya da birkaç gün içinde 1-2 kere
kusma, yavaş başlayan bir akut apandisitin belirtisi olabilir. Sık ve büyük
miktarlarda kusma, mideye yakın obstrüksiyonlarda (tıkanmalarda) görülür.
Diyare: Gastroenterit ve iskemik kolitte diyare görülür.
Kabızlık: Akut karın olgularının birçoğunda ileus tablosu nedeni ile kabızlık
oluşur. Gaz, gaita çıkışının durması batında distansiyona sebep olur.
SIK RASTLANAN AKUT KARIN SEBEPLERİ
1-AKUT KOLESİSTİT
Safra kesesi, bir periton uzantısı ile karaciğere bağlanan, 35-50 cc hacminde
bir oluşumdur. Normal bir insanda günlük salgılanan safra miktarı 500-1100
ml’dir. Safra, karaciğerden sağ ve sol hepatik kanallarla (duktus hepatikus) safra
kesesine gelir, burada konsantre edilir ve duktus sistikus aracılığı ile koledok
kanalına oradan da intestinal sisteme atılır. Safranın yapısında safra tuzları, safra
pigmentleri, yağ, kolesterol ve protein bulunur. Safra asitleri karaciğer tarafından
kolesterolden yapılır, safra kesesinde konsantrasyonu artar ve yemek yenildikten
sonra dışarı atılmak üzere depo edilir. Safranın %95’i barsaklardan geri emilir,
%5’i ise dışkı ile dışarı atılır.
Resim 1:Safra kesesi
Resim 2:Safra Sistemi
7
Akut kolesistit, safra kesesinin kimyasal veya bakteriyel bir iltihabıdır. Zamanında
ve uygun tedavi yapılmazsa yaygın peritonit ve ölümle sonuçlanabilir. Olguların
%95’inde kolelitiazis (akut taşlı kolesistit) ile birlikte bulunur. %5 olguda taş
yoktur (akut taşsız kolesistit). Kilolu ve sedanter yaşam sürenlerde ve bazı etnik
gruplarda (Çinliler, Yahudiler, İtalyanlar) daha sıklıkta rastlanmaktadır.
Akut kolesistit eski ağrıların tekrarlaması şeklinde ve genellikle yemeklerden
sonra başlar. Ağrı kısa zamanda devamlı bir şekle dönüşür. Safra koliği şeklinde
kese kontraksiyonu (kasılma) ile aralıklı ağrı başlar. Tablo ilerledikçe iltihabi olay
peritona kadar ulaşır, ağrı daha şiddetli ve devamlı bir hal alır. Ağrı genellikle
sağ üst kadrana ve epigastriuma lokalizedir ve sağ skapulaya yayılabilir. Akut
kolesistitin tedavisi medikal ve cerrahi olmak üzere iki şekildedir.
Etiyoloji
Akut kolesistit safra taşları ve %90 olguda bu taşların sistik kanalı tıkaması
ile ilişkilidir. Sistik kanalın taşla tıkanması yaygın nedenidir. %5-10 olguda da
sistik kanalı tıkayan taş bulunmamaktadır (akalküloz kolesistit). Böyle olguların
%50’sinde enflamasyon nedeni bulunamamıştır. Hepatik helicobakter bakterileri
sorumlu tutulmaktadır. Majör önlenebilen risk etken obesite ve sedanter yaşam
tarzıdır. Hasta günlük aktivitesini artırır ve düşük yağlı besinlerle beslenirse
kolesistit riski düşürülebilir. Bireyler bol egzersiz ve diyet yapmaya teşvik
edilmelidir.
Belirti ve bulgular
— Ateş
— Nabız yüksekliği
— % 10 oranında sarılık
— Bulantı- kusma
— Lökositoz
— Sağ üst kadranda ağrı
— Murphy belirtisi; göbekten sağ omuza çekilen çizginin kot kenarını kestiği
noktada palpasyon ile hassasiyet olmasıdır. Bu nokta topografik anatomik
olarak safra kesesi lokalizasyonunu gösterir. Kronik kolesistitlerde ağrı en
fazla birkaç saat sürerken akut kolesitit ağrıları günlerce sürebilir. Ağrıların
%60-70’i kolik tarzında ağrılardır.
8
Tedavi
Tıbbi Tedavi: Antibiyotik (gram negatif ve pozitif mikroorganizmalara karşı)
genellikle ampisilinler, sefalosporinler, aminogilkozidler veya bunların
kombinasyonları kullanılabilir.
Cerrahi Tedavi: Tanı konduğunda erken veya geç kolesistektomi kararı
risk etkenlerine bağlıdır. Kararsız anjinası olan hastalarda, karotis arter
hastalığı olanlarda, konjestif kalp yetmezliği olanlarda, sirozlu olgularda geç
kolesistektomi tercih edilir.
Resim 3: Safra kesesi taşının USG görünümü
Resim 4:Laparoskopik ve açık kolesistektomi
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Akut kolesistitli hastaların çoğunda üreme (E. coli, klebsiella) vardır. Hastanın
ateşi sık takip edilmeli ve hekim istemine uygun antibiyotik başlanmalıdır.
Yaşlı hastalarda, steroid ve antienflamatuar ilaç kullanan hastalarda ateş
yükselmeyebilir.
9
• Akut kolesistit, acil cerrahi gerektiren bir durumdur. Hastaya kesin tanı
konulmasından sonra damar yolu açılarak IV sıvı verilmelidir.
• Hastanın kusması mevcut ve fazla miktarda ise nazogastrik sonda ile
dekompresyon yapılır. Kusma sıvı elektrolit dengesinin bozulmasına sebep
olacaktır. Hastanın biyokimya tetkikleri kontrol edilmelidir.
• Akut kolesistitin tedavisine medikal veya cerrahi olarak karar verilebilir ve
her iki durumda hemşirelik bakımı farklılık gösterir. Medikal tedavide hekim
antibiyotik başlamış ise hastanın antibiyotiğe cevap verip vermemesi
önemlidir. Antibiyotik tedavisine cevap veren hastalarda hastanın
şikayetlerinde zaman içinde gerileme görülecektir. Bu klinik iyileşme
laboratuar değerlerine de yansır ve lökosit değerlerinde zaman içinde
gerileme görülür. Ancak şikayetler gerilemiyor ve günlük hemogram
takiplerinde lökosit değerlerinde artma görülüyor ise medikal tedavinin etkili
olmadığı düşünülmelidir. Akut kolesistit medikal tedaviye cevap vermez ve
perfore olur ise cerrahi tedavi seçeneğine geçilecektir.
• Laparoskopik kolesistektomi, safra kesesinin laparoskopik girişimle
çıkarılmasıdır. Laporoskopik cerrahi, hastalarda erken iyileşmeyi sağlama,
insizyon yerinin açık cerrahiye göre küçük olması ve buna bağlı ağrı ve
komplikasyonların az olması, hastanın erken beslenmeye başlaması ve günlük
yaşam aktivitelerine erken dönmesi, aile ve sosyal çevreden uzak kalmaması,
hastanede kalış süresinin kısa olması nedeniyle tercih edilir.
• Kolesistektomi nedeniyle cerrahi girişim uygulanacak olan hastaya sigara
içmemesi ve aspirin gibi pıhtılaşma sürecini etkileyecek ilaçları almaması
söylenir.
• Hastanın işlem öncesi aç olması sağlanmalıdır.
• Hastada bilinmeyene karşı anksiyete gözlenebilir. Bu yüzden hastaya işleme
yönelik açıklama yapılmalı ve soruları yanıtlanmalıdır.
• Kolesistektomi yapılan hastaların ameliyat sonrası takibinde tansiyon,
nabız, solunum gibi vital bulguların takibi, pansuman kontrolü, batın
distansiyonunun varlığı, diren konmuş ise diren takibi, hastanın gaz çıkarıp
çıkarmadığı, defekasyon varlığı önemlidir.
• Anestezi etkisi geçtikten sonra hasta yarı oturur pozisyona getirilebilir. Hekim
istemine uygun IV sıvılar verilir. Mide distansiyonu varsa NG uygulanabilir.
Barsak sesleri normale döndükten sonra yumuşak diyete başlanır.
• Safra kesesi cerrahisinde insizyon yeri, hastanın dönme ve hareket etmeden
kaçınmasına, etkilenen tarafta yaygın ağrıya ve yüzeyel solunuma neden
olabilir. Ağrıyı azaltmak ve rahatlığı sağlamak için hekim istemine uygun
10
analjezik yapılmalıdır. Bunun dışında hastanın dönmesine, öksürmesine, derin
nefes almasına ve hareket etmesine de yardım edilir.
• Batın direni konan hastalarda diren renk ve miktar yönünden gözlenmeli,
pansuman yapılırken aseptik tekniğe uyulmalıdır.
2-AKUT APANDİSİT
Karın ağrısının en sık cerrahi gerektiren nedeni akut apandisittir. Kör bir
kese olan apendiksin lümeninin tıkanması ile apandiks içinde sıvı birikir ve
distansiyona yol açar. Apandisit tanısının gecikmesi apendiks perforasyonuna
ve pürülan materyalin peritona yayılmasına sebep olur. Akut apandisit her yaş
grubunda görülebilen, erişkinde akut karın hastalıklarının yarısından fazlasının
nedenini oluşturan bir hastalıktır. Erişkinlerde görülme oranı %90, çocuklarda %
7-10’dur.
Resim 5:İnflame apendiks
AKUT APANDİSİT OLUŞUMUNDA ROL OYNAYAN NEDENLER
1-Lümeni tıkayan nedenler
— Fekalitler (taşlaşmış feçes)
— Lenfoid doku hiperplazisi
— Yabancı cisimler (meyve çekirdekleri, odunsu maddeler vb.)
— Barsak parazitleri
2-Tıkanma dışı nedenler
— Sistemik enfeksiyonlar
—Fibrozis (yaşlılarda)
11
Belirti ve bulgular
Karın ağrısı: Akut apandisitin en önemli bulgusudur. Ağrı başlangıçta alt
epigastrium veya göbek çevresinde hissedilir (visseral faz). Bu aşamada ağrı
çoğunlukla orta derecede, künt nitelikli, yaygın ve devamlıdır. Ağrı zaman
zaman azalmakla birlikte hiçbir zaman tamamen geçmez. Göbek çevresinde
lokalize olan bu aşmadaki ağrı genellikle 4-6 saat sürer (1-12 saat arasında
değişebilir). Bu sürelerin sonunda karın ağrısı sanki yer değiştirip sağ alt kadrana
yerleşebilir (somatik faz).
İştahsızlık: Hastaların %90-95’inde ağrıdan önce iştahsızlık görülür. Fazla
önemsenmeyen bir belirtidir.
Bulantı-kusma: Hastaların %75’inde görülür. Bulantı daha sık olmakla birlikte
kusma fazla dikkat çekici değildir. Sürekli kusma nadirdir. Hasta bir şey yer içerse
kusar.
Tedavi
Ameliyattan önce IV sıvı verilmeye başlanır. Tanı kesinleşinceye kadar antibiyotik
ve ağrı kesici ilaçlar verilmez. Cerrahi tedavide apendektomi uygulanır. Bu işlem
en geç 24-48 saat içinde yapılmalıdır. Cerrahi tedavi açık veya laparoskopik
olarak yapılabilir. Ameliyat geciktirilmezse ve zamanında yapılırsa mortalite
oranı %0,5’ten azdır. Gecikme genellikle organın perforasyonu ile sonuçlanır bu
da peritonite ya da batın içi apseleşmeye gidebilir.
Resim 6:Cerrahi tedavide apendektominin yapılış evreleri( Schwartz: Principlre of surgery)
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Akut apandisit tanısı konan veya düşünülen hastalar ağızdan beslenmemelidir.
Su dahil hastanın ağızdan beslenmesi kesilir.
12
• Ağrı kesici semptomları baskılayacağı için kesinlikle verilmemelidir.
• Hastalığın tedavisi cerrahi olduğu için hasta ameliyat için bilgilendirilmeli
ameliyata gönderilinceye kadar IV sıvı desteği sağlanmalıdır.
• Yaşam bulguları sık kontrol edilir.
• Apandisitin perforasyonu söz konusu ise hekim istemine göre uygun
antibiyotik başlanır.
3-AKUT PANKREATİT
Pankreas 70-110 gr ağırlığında bir organ olup başlıca iki işlevi bulunmaktadır.
Endokrin işlevi; insülin ve glukagon salınımını sağlar, yaşamın sürdürülmesi için
mutlak gereklidir. Ekzokrin işlevi; sindirimi kolaylaştıran sodyum bikarbonat ve
sindirim enzimlerinin barsak lümenine salınımını sağlar. İnsan pankreasında
günde 1500-3000 ml salgı yapılır.
Pankreasın inflamasyonuna pankreatit denir. Akut ve kronik olabilir. Ödem,
nekroz, endokrin ve ekzokrin fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Akut
pankreatit, pankreasın kendi enzimleri ile kendi sindiriminin sonucu oluşan
nonbakteriyel inflamasyonudur.
Akut pankreatit gelişiminin nedenleri sıklıkla safra taşları, alkolizm ve travmadır.
Diğer nedenler arasında ERCP (endoskopik retrograd pankreatografi ), cerrahi,
ilaçlar, HIV enfeksiyonu, hiperlipidemi, hiperkalsemi, iskemik ataklar, pankreatik
kanal tıkanmaları, akrep zehiri, viral enfeksiyonlar, duodenum tıkanmaları,
şişmanlık ve karsinomlar yer alır.
Tablo 1:Akut pankreatitlerde en çok kullanılmakta olan Ranson Ölçütleri
0 Saat
1. Yaş > 55
2. BK sayımı > 16.000 mm3
3. Kan şekeri > 200 mg / dL
4. LDH > 350 U / L
5. ALT > 250 U / L
48 Saat
1. Hematokrit >% 10
2. Kan üre azotu sıvı desteğine karşın 5
mg/dL’nin üstünde artış
3. Serum Ca < 8 mg / dL (2 mmol / L)
4. pO2 < 60 mmHg
5. Serum alb. < 3.2 g / dL (32 g / L)
6. Sıvı sekestrasyonu > 6000 mL
*1-3 kriter: orta dereceli pankreatit,
≥4 mortalite belirgin şekilde artar.
13
Akut pankreatit olgusunda yukarıda belirlenen 11 ölçüt değerlendirildiğinde:
• Bir veya iki bulgu varsa bu olguda yalnızca tıbbi ve destek tedavisi yeterlidir.
• 2-3 bulgu durumunda mortalite %15
• 5-6 bulgu durumunda mortalite %40 civarlarında
• 7 bulgu durumunda ise mortalite daha yüksektir.
Belirti ve bulgular
En sık rastlanan bulgu ağrıdır. Genellikle ağır bir yemekten veya alkol alımından
sonra ortaya çıkar ve kemer tarzında sırta yayılır. Ağrı epigastriumda başlar ve
bir kaç saat sonra şiddetlenir. Sırta doğru yayılım gösterir. Alkolik pankreatitde
yemekten 12-48 saat sonra başlar. Biliyer pankreatitde ise yemekten hemen
sonra başlar. Ağrı, kusma merkezini uyardığı için bulantı ve kusma vardır. Kusma
genellikle öğürtülü biçimdedir. Lokalize peritonitten dolayı ateş ve paralitik ileus
olabilir. Ağır pankreatitlerde Grey-Turner ve Cullen (karın yan duvarında görülen
ve kan pigmentlerinden oluşan leke) belirtileri olabilir. Bu bulgular %3 olguda
görülür. Hastaların %20-25’inde sarılık görülür. Hastaların önemli bir kısmında
ateş ve taşikardi vardır. Ağır akut pankreatitlerde hipotansiyon ve şok tablosu
gelişebilir.
1
2
Resim 7:Cullen (1) ve Grey-Turner (2) belirtisi
Tedavi
Komplike olmamış pankreatitin tedavisi medikaldir. Tedavide amaç sıvı-elektrolit
dengesizliğini düzeltmek ve pankreasın sekresyon salgısının uyarılmasının
önlenmesidir.
Ağrının kesilmesi çok önemlidir. Tanı belirsizliği, pankreatik nekroz ve abse
durumlarında cerrahi girişim uygulanır.
14
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hastanın vital bulguları takip edilir.
• Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması gerekir. Hastada kaybolan sıvı yerine
konmalıdır. Hipokalsemi mevcut ise hekim önerisine göre kalsiyum glukonat
verilir.
• Kanama açısından hemogram takibi yapılır.
• Ağrının kontrolünde morfin vb. ilaçlar kullanılmamalıdır.
• Septik komplikasyonlar varsa hekim istemine uygun antibiyotik başlanır. Oral
alım kesilir. Nazogastrik sonda ile dekompresyon yapılabilir.
• Pankreas hasarına bağlı olarak kan şekeri yükselebilir. Kan şekeri takibi
yapılmalıdır. Kan biyokimya tetkikleri yakından izlenir.
• Hastanın akut karın ağrıları ve duyarlılığı geriledikten sonra ağızdan
beslenmeye geçilebilir.
• Solunum sorunları gelişirse mekanik ventilasyon desteği için yoğun bakım
ünitesine nakledilir ve monitörize edilir.
4-BATIN TRAVMASI
Batın travması künt veya penetran olabilir. Batın travması yalnız başına veya
diğer bölge travmaları (toraks travması, kafa travması) ile birlikte bulunabilir.
Künt batın travmaları nedenleri arasında en sık trafik kazaları, yüksekten düşme
ve darp yer alır. Penetran travmaların nedenleri arasında ise bıçaklanma,
kurşunlanma, iş kazaları sayılabilir. Batın içi travmada etkilenen organa göre
semptomlarda değişiklik görülür. Lümenli organ (mide, kolon, ince barsak,
safra yolları) organ yaralanmalarında organ içeriği batın boşluğuna geçeceği
için bununla ilgili belirtiler görülür.Örneğin künt travmada lümenli organ
yaralanması varsa batın içi serbest hava tespit edilir. Eğer periton lavajı
uygulanırsa lavaj sıvısında barsak içeriği görülebilir. Penetran yaralanmalarda
batın içine kesici delici alet yarasından hava geçeceği için batın içi serbest
havanın direk grafide görülmesi barsak yaralanmasının göstergesi olarak
düşünülmemelidir. Böbrek yaralanmasında idrarda hematüri karşımıza çıkar.
Dalak ve karaciğer yaralanmaları; batın içi kanama, hipotansiyon ve şok
belirtilerini gösterebilir.
Risk etkenleri
Herhangi birşey künt travmaya neden olabilir. Künt travma , barsakları ve diğer
karın organlarında yaralanmaya neden olan yırtılma, sıkıştırma veya basınç
etkisine sebeb olabilir. Otomobil kazalarında ani ve hızlı bir duruş, direksiyona
15
veya başka bir şeye çarptıran kuvvettir. Penetran travmalar genellikle ateşli
silahlarla olur ve büyük ölçüde internal yaralanmaya neden olur. Yaralaması
daha az travmatik olmakla birlikte bıçaklanmalar penetran yaralanmalarda ikinci
sırayı almaktadır. Travmalar 40 yaşın altındaki genç erişkinlerde başta gelen ölüm
nedenlerinden biridir.Travma olgularının hepsinin abdominal travma olmamasına
karşın, motorlu araç kazalarında yaygındır. Önleyici yöntemlerden birisi emniyet
kemeridir ve kaza sırasındaki abdominal travma şiddetini azaltmaktadır.
Belirti ve bulgular
Travmanın şiddet dercesinin değerlendirilebilmesi için dikkatle alınmış bir hasta
öyküsü şarttır. Penetran travmalarda giriş ve çıkış durumunun değerlendirilmesi
yaşamsaldır. Hasta her iki tip travmada da akut batın beliritileri gösterebilir. Her iki
yaralanmada da iç ya da dış kanamalar meydana gelebilir. Barsak rüptürü varsa
peritonit tablosu vardır.Tüm karın akıntıları barsak içeriği açısından yakından izlenir.
Tanı
Peritoneal lavaj, karın yaralanmalarında kanamanın varlığını değerlendirmek
amacıyla yagın olarak kullanılmaktadır. Burada peritoneal drenajın renk
ve içeriğine dikkat edilir. Batın travmalarının ayırıcı tanısında direk batın
grafisi, ultrasonografi, bilgisayarlı batın tomografisi, magnetik resonans gibi
görüntüleme yöntemleri ve angiografi , IVP ve diğer yöntemler kullanılabilir.
Kanama odağını tespit için az sıklıkla kullanılsa da anjiografi ve radyoizotop
teknikler mevcuttur. Günümüzde batın BT, abdominal travmaların
değerlendirilmesinde temel tanı aracıdır.
Tedavi
Herhangi bir abdominal organda küçük bir travma söz konusu ise tanısal
testler yapıldıktan sonra hasta gözlem altında tutulabilir. Penetran travmalar ise
daima cerrahi girişim gerektirmektedir. Travmanın major komplikasyonları şok,
peritonit ve sepsistir.
Travmanın ciddiyeti belirlene kadar ağrı dindirilir. Eğer barsak rüptürü varsa
enfeksiyonu kontrol altına almak amacıyla yüksek dozda IV antibiyotiklere
başlanır. Şok veya hemoraji varsa IV sıvı, kolloid, vazopressörler kullanılabilir.
Cerrahi tedavi
Tedavi seçimi laparotomidir. Yaralanma durumuna göre cerrahi işlem, basit
dikişten rezeksiyon veya kolostomilere kadar değişebilir.
16
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hastanın yaralanma durumunun dikkatli değerlendirilmesi yaşamsal önem
taşır. Hasta hızla acil cerrahi girişim için hazırlanır. Ameliyattan sonra da
hekimin belirlediği tedavi protokolü titizlikle uygulanmalıdır.
• Ağızdan alım kesilir.
• Ateş, nabız, tansiyon takibi yapılır.
• IV sıvı desteği en az iki adet periferal kateter yolu ile yapılır. Kan alınmalı, kan
grubuna bakılmalı ve hemogram takibi yapılmalıdır.
• Arteriyel kan gazı bakılması sağlanmalıdır.
• Travma sonrası en çok hipovolemik şok görülür. Hasta şok belirtileri (taşikardi,
mental değişiklik, hipotansiyon, terleme, takipne, solukluk) yönünden dikkatli
izlenmelidir.
BARSAĞIN CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN HASTALIKLARI
1-Crohn Hastalığı (Regional Enterit)
Ani düzelmeler ve akut alevlenmeler gösteren, kronik inflamatuar bir hastalıktır.
Ağızdan anüse kadar sindirim kanalının herhangi bir yerinde olabilirse de en sık
terminal ileumda görülür. Tıbbi tedavi uygulanır. İshal ve abdominal krampları
önlemek için barsak motilitesini azaltan ilaçlar, hafif sedatif ve antispazmotikler
verilir. Sindirimi kolay, posasız ve besleyici değeri yüksek bir diyet uygulanır.
Cerrahi girişim komplikasyonlara yöneliktir. Obstrüksiyon, fistül, abse,
perforasyon, kanama gibi komplikasyonlar geliştiğinde, tıbbi yanıt
alınmadığında ameliyat uygulanır. Cerrahi girişim; hastalıklı alanın rezeksiyonu
ile birlikte uç uca anastomozudur.
2-Ülseratif kolit
Ülseratif kolit, kolonun tümü boyunca görülen ve yalnızca mukoza ve
submukozayı tutan bir hastalıktır.Hastalık rektum ve distal kolonda başlar,
rektosigmoid bileşkeyi geçip sigmoid ve inen kolona yayılır.Ülseratif kolon,
yangı, kalınlaşma, konjesyon ve kan sızıntısı yapan küçük laserasyonlara neden
olur ve zamanla abselere dönüşür. Ödem mukazanın aşırı frajilitesine yol açar ve
herhangi küçük bir travmadan kanama meydana gelebilir.Ülseratf kolit Crohn
hastalığından daha yaygındır.Tüm yaş guruplarında görülmekle birlikte insidans
gençlerde ve Yahudilerde daha yüksektir.
17
Resim 8: Crohn Hastalığı
Resim 9: Ülseratif Kolit
Belirti ve Bulgular
Crohn hastalığı ve ülseretif kolit benzer belirtiler gösterebilir.Hastalar karın ağrısı,
diyare, sıvı dengesizliği ve kilo kaybından şikayet ederler. Ağır diyare ve kusma
metabolik asidoza neden olabilir. Akut ataklar ve beraberinde ateş yükselmesi
görülebilir. Hastalığın genel görünümü sağlıklı görünümden, çökkünlüğe,
kaşeksiye ve değişen derecelerde solukluğa kadar değişebilir. Devamlı ve
süregelen bir kilo kaybı gözlenebilir. Özellikle Crohn hastalığında olmak üzere
hemoroidler, perianal abse, fistüller ve ülserler görülebilir.
Baryumlu barsak grafileri, ülseratif kolitleri ve Crohn hastalığını ayırdetmek için
çekilir.
Crohn hastalığında görülen diyare ülseratif kolitte görülen diyareden daha ciddi
değildir. Dışkı kıvamı tipik olarak yumuşak veya yarı sıvımsıdır. Dışkılama hissi
hastayı gece yatağından uyandırır. Ülserasyon olmadıkça dışkıda kan yoktur.
Ülseratif kolitin baştaki belirtisi rektal kanamadır.Hastalar sık sık diyare (>20 kez/
gün) atakları geçirirler. Diyarenin sıklığı ve ağırlığı kolonun tutulumuna bağlıdır.
Ağır diyareler günde 500- 1700 ml sıvı kaybına neden olabilir. Diyare ile birlikte
dışkılama isteği, kramp tarzında karın ağrısı oluşabilir.Hastada özellikle sol alt
kadranda kolik tarzında karın ağrısı vardır.
Ağır hastalıklarda bulantı, kusma, iştahsızlık, kilo kaybı, hipokalemi ortaya
çıkabilir. Ağır kan kayıpları ve demir eksikliğinden dolayı da anemi gelişebilir.
Tedavi
Tıbbi tedavide amaç; hem ülseratif kolitte hem de Crohn hastalığında hastalığın
belirtilerini kontrol altına almayı sağlamaktır. Crohn hastalığında inflamasyon
tüm barsak duvarının tuttuğu ve daha kronik olduğu için iyileşme ülseratif kolit
hastalığından daha yavaş olabilir. Bu nedenle , steroid dahil antienflamatuar
18
tedavi Crohn hastalığında daha uzun süreli olablir.
Tıbbi tedavinin başarısız kaldığı ülseratif kolit hastalarında tek seçenek carrahi
tedavidir. Ülseretif kolit hastalarının %40’ında cerahi tedavi uygulanmaktadır.
Crohn hastalarında ise ancak komplikasyonlar gelişirse (tıkanma, perforasyon,
kanama, toksik megakolon, abse, fistül) cerrahi tedaviye başvurulur.
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hastanın sıvı elektrolit dengesi takip edilmelidir. Aldığı çıkardığı sıvı izlemi ve
kilo takibi yapılmalıdır.
• Ülseratif kolitte kan kaybı fazla ise hekim istemine göre kan taransfüzyonu
yapılabilir.
• Ataklar sırasında barsak hareketlerini azaltmak için fiziksel aktiviteler en
aza indirilir. Hafif ataklı hastalar çalışabilir ama fazla dinlenmeye ihtiyaç
duyabilirler. Hasta bu konuda uyarılmalı, dinlenme periyotları konusunda
bilgilendirilmelidir.
• Ateş, aşırı barsak hareketleri, kanama ve ağrısı olan hastalarda yatak
istirahati gerekebilir. Hastanın dışkı sayısı, kıvamı, rengi ve kan olup olmadığı
kaydedilmelidir.
• Diayare durumu değerlendirilir. Hekim istemine uygun antidiyareikler
verilebilir. Diyare sebebi ile cilt bütünlüğü bozulabilir. Perine temizliği ılık
sabunlu su ile yapılmalı ve kurulanmalıdır. Hasta, pamuklu içi çamaşırı
kullanması konusunda bilgilendirilmelidir.
• Ağızdan beslenemiyorsa TPN uygulanır.
• Ağrı kotrolü sağlanmalıdır. Narkotik analjezikler kullanılmamalıdır.
• Crohn hastalığı olan bireylere ameliyat öncesi ostomi ve bakımı konusunda
bilgi verilmelidir.
• Ameliyat sonrası dönemde stoma komplikasyonları (stoma nekrozu, kanama,
stoma drenajı olmaması, intestinal tıkanıklık , iştahsızlık, ağrı) açısında
gözlenmelidir.
• Hastanın anksiyetesini azaltmak için hastalığı hakkında bilgi verilir, bakıma
katılımı sağlanır.
FOURNİER GANGRENİ
Genital bölge ve perinenin aerobik ve anaerobik bakterilere bağlı nadir
görülen nekrotizan fasiitidir (cildin derin tabakaları ve subkütan dokuyu tutan
enfeksiyon). Sıklıkla kolorektal ve genitoüriner kaynaklardan köken alır. Multipl
organ disfonksiyonu ve ölüme yol açabilir. Erken tanı ve agresif tedavi önemlidir.
19
Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, cerrahi debridman ve kolostomi
uygulanan başlıca tedavi seçeneğidir. Hiperbarik oksijen tedavisi konusunda da
araştırmalar mevcuttur.
Tedavi
Hastalığın başarılı şekilde tedavisi için hızlı ve etkili debridman, antibiyoterapi ve
sık yapılan pansumanların büyük rolü vardır.
— İyileştirmeyi hızlandırmak ve hastanede kalış süresini azaltmak için genel
anestezi altında debridmanlar yinelenebilir.
— Hiberbarik oksijen tedavisi uygulanır.
— Hastanın konforunu sağlamak amacıyla foley katater uygulanır.
— Sistotomi ve kolostomi uygulanabilir (fekal bulaşmayı önlemek için).
— Debritman ve pansuman sonrasında hastalara iyi bir kozmetik sonuç
için primer onarım, gereğinde flep ve greflerle rekonstrüksiyon işlemleri
yapılmalıdır.
— Hastaya sıvı desteği yapılır.
— Erken ve yeterli besin desteği sağlanır.
— Geniş spekturumlu antibiyotikler kullanılır.
— Özellikle derindeki dokulardan kültür alınır.
HEMOROİD
Perianal venlerin genişlemesiyle oluşur. Hemoroidler, karın içi basıncın
artmasıyla gelişir. Konstipasyon ve kalıtım en önemli etiyolojik faktördür.
Hemoroidli hastaların çoğunda kronik konstipasyon şikayeti ve ailede hemoroid
öyküsü vardır. Bununla birlikte beslenme alışkanlığı (posalı gıdaların az
tüketilmesi), dışkılama zamanının ertelenmesi, hamilelik (karın içi basıncın
artması), baharatlı gıdaların çok tüketilmesi, fazla ayakta durmak, sürekli
oturarak çalışmak, ağır yük kaldırmak, şişmanlık, yaşlılık, dışkılamayı kolaylaştırıcı
ilaçların sık kullanımı hemoroid oluşumunda risk faktörleridir. Hemoroidler,
internal (iç) ve eksternal (dış) olabilirler.
Hemoroidler karşımıza kanama ve tromboz şikayeti ile karşımıza çıkabilirler.
Kanama hafif damla damla olabileceği gibi kan transfüzyonu gerektirebilecek
kadar şiddetli olabilir.
Hemoroidlerin tedavisinde medikal tedavi, noneksizyonel metodlar (enjeksiyon
skleroterapisi, kriyoterapi, anal dilatasyon, infrared fotokoagülasyon, diatermi)
ve cerrahi metodlar (ligasyon, hemoroidektomi) yer alır.
20
1.Grade
2. Grade
3. Grade
4. Grade
5. Grade
Resim 10: İç Hemoroid Dereceleri
Resim 11:Dış Hemoroidler
Belirti ve bulgular
Dış hemoroidlerin en önemli bulgusu, anüste büyümüş kitledir. Dış hemoroidler
gözle görülebilir. İç hemoroidler kanama ve prolaps ile karakterizedir. Diğer
belirtiler rektal kaşınma ve kabızlıktır.Tromboze olduysa ağrı ortaya çıkabilir.
Kan parlak kırmızıdır, feçeste veya tuvalet kağıdında görülebilir. Uzun süreli
ayakta duruşlarda veya aşırı egzersizlerde prolapsus gelişebilir. Hemoroidler
defakasyon sırasında prolabe olabilir ve spontan olarak geri gidebilir veya hasta
bunu elle geri itme gereksinimine başvurabilir. Bazı hastalarda prolapsus sürekli
olabilir.
Tedavi
Tıbbi Tedavi: Komplikasyon oluşturmayan (kanama, tromboz ve strangülasyon),
fazla sorun yaratmayan küçük hemoroidlerde tıbbi tedavi uygulanır. Tıbbi tedavi
de uygun diyetle konstipasyonun önlenmesini, sıcak oturma banyolarını ve
anestetik etkisi olan pomatların lokal olarak uygulanmasını kapsar.
Cerrahi Tedavi
Skleroterapi; sık kullanılan bir tedavi yöntemi değildir. Hemoroidlerin etrafına
kinin ve üre hidroklorit gibi sklerozan sıvılar enjekte edilir. Genellikle birinci ve
ikinci derece hemoroidde kullanılır.
Band ligasyon; iç hemoroidlerde kullanılan bir yöntemdir. Özel bir aletle
21
hemoroidlerin tabanına bir lastik bant geçirilir. Bağlanan hemoroid doku 3-5
gün içinde nekroz olarak düşer.
Kryoterapi; hemoroidin, karbondioksit ya da azotla çalışan bir probla
dondurulması sonucu nekroz gelişmesi ve ülser oluşturulmasıdır. Prob 2-4
dakika süreyle uygulanır. Anal sfinkterde zedelenme, şiddetli ağrı, enfeksiyon,
akıntı gibi komplikasyonları vardır. İşlem oldukça ağrılıdır ve anestezi gerektirir.
Hemoroidektomi; hemoroidlerin eksize edilmesidir.
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hemoroidektomi sonrası ağrı sık rastlanan sorundur. Hemşire işlemin küçük
olmasına karşın, ağrının çok şiddetli olduğunu ve başlangıçta narkotiklerin
verilmesi gerektiğini bilmelidir.
• Oturma banyolarına ameliyattan 12-24 saat sonra başlanır, günde 3-4 kez
tekrar edilir.
• Lokal anestezik etkili pomadlar verilir.
• Rahatsızlığı azaltmak için barsak hareketlerinden önce ağrı kesiciler verilebilir.
• Makat etrafının kuru kalması sağlanır.
• Anal bölgenin temizliğine dikkat edilmelidir.
• Konstipasyon önlenmeli, bol posalı gıdalar verilmelidir.
• Uzun süre ayakta durma ya da oturmanın önlenmesi gerektiği konusunda
eğitim verilir.
Hastanın eğitimi
Taburculuk öncesi eğitimde diyetin önemi, anal bölgenin bakımı, komplikasyon
belirtileri ile kabızlık ve ıkınmadan kaçınma üzerinde durulur.
— İlk 1-2 hafta oturma banyoları tavsiye edilir.
— Bir süre dışkı yumuşatıcı kullanabilir.
— Düzenli hekim kontrolüne gelmesi gerekir.
ANAL FİSSÜR
Resim 12:Anal fissür
Anal fissür, anal kanal mukozasında oluşan
ve hemen dışındaki cilde uzanan yırtıklara
denir. Fissürler sert dışkının mukozayı yırtması
ile meydana gelir. En tipik belirti kanama
ve ağrıdır. Tıbbi tedavi; diyet ve laksatiflerle
konstipasyonun önlenmesini, anestezik
etkili pomat kullanılmasını ve sıcak oturma
banyolarını kapsar. Kronik fissür ise konservatif
22
tedaviye cevap vermez. Günümüzde kronik fissür tedavisinde lateral internal
sfinkterotomi tavsiye edilmektedir.
Ameliyattan sonra her gün dışkı yapılması ve dışkının yumuşak olmasının
önemi hastaya açıklanır. Sıcak oturma banyoları ve dışkılamadan sonra anal
bölgenin sıcak suyla yıkanması ağrıyı azaltır ve yaranın iyileşmesine katkıda
bulunur.
PERİANAL FİSTÜL
Fistül, bedendeki iki boşluk arasında ya da
bedendeki bir boşlukla bedenin dış yüzü arasında
oluşan bir yol olarak tanımlanır.
Anorektal alandan kaynaklanan enfeksiyonlar
zamanla iç taraftan ilerleyerek anüs çevresi
cildinden dışarı doğru ağızlaşabilir. Bu kanala
“perianal fistül” denir. En çok görülen şikayet
akıntı gelmesidir. Tedavisi genellikle cerrahidir.
Fistülotomi, seton uygulaması sık yapılan cerrahi
işlemler arasındadır.
Resim 13:Perianal fistül
Ameliyattan sonra günde 3-4 kez sıcak oturma
banyoları ve irrigasyon yapılarak yara temiz tutulur.
HERNİLER
Bir iç organın, normalde bulunduğu boşluğun duvarındaki zayıflamış bir
bölgeden ya da anormal bir açıklıktan dışarıya doğru taşmasıdır. Genellikle
karın boşluğunda görülür. Karındaki fıtıkların büyük çoğunluğu karın duvarında
doğuştan ya da sonradan oluşmuş bir zayıflık nedeniyle oluşur. Herni
oluşumunda başlıca iki faktör rol oynar:
1-Karın duvarındaki defekt
2-Karın içi basıncın artması.
Karın duvarındaki defekt, konjenital kollojen doku zayıflığı ya da inguinal
ligament açıklığının geniş olması ya da travma nedeniyle olabilir. Karın içi
basınç; sıklıkla hamilelik ya da şişmanlık nedeniyle artar.
Herni kitlesi itilerek karın içine yerleştirilebiliyorsa “redükte herni”; herni kitlesi
karın içine itilemiyorsa “irredukte ya da inkarsere herni” denir.
23
HERNİ TÜRLERİ
İnguinal Herni: İnguinal herni, kasıkta yer alır.
Femoral Herni: Kadınlarda daha
sık görülür. Femoral halkada
bir yağ tıkacı gibi başlar, sonra
genişler, peritonu çeker ve mesane
herni kesesi içine girer. Bu tip
hernide sıklıkla inkarserasyon ve
strangülasyon gelişir.
Umblikal Herni: Fetal hayat
süresince var olan ve umblikal
damarlar ile umblikal kordun
geçmesine izin veren konjenital
karın duvarı defektinin devam
etmesi sonucu umblikal herniler
olur. Erişkinlerde umblikal herni,
şişman ve çok doğum yapmış
kadınlarda daha sık görülür.
Resim 14:Sık görülen herni türleri
İnsizyonel Herni: Bu tip herniler, ameliyat yapılan kişilerde enfeksiyon, yetersiz
beslenme, aşırı distansiyon ve şişmanlık gibi nedenlerle insizyon yerinin tam
iyileşmediği durumlarda görülür. İnsizyonel herni, genellikle ameliyattan sonraki
ilk yıl içinde ve nadiren 2-3 yıl sonra gelişir.
Tedavi
İnkarsere veya strangüle olmamış herniler geçici bir süre için mekanik olarak
redükte edilebilir. Kesin tedavi cerrahidir.
İnguinal Hernilerde Acil Cerrahi Gereksinimi
Herni kesesine giren organlar tekrar batın içine redükte oluyor ise fıtık elektif
şartlarda ameliyat edilir ve bu acil bir sorun oluşturmaz. Ancak fıtık kesesine
giren organlar redükte olmuyor ise boğulmuş fıtıktan söz edilir ve bu durum acil
cerrahi girişim gerektirir.
24
Klinik bulgular arasında ele gelen şişlik, redükte olmayan kitle yer alır. Şişman
hastalarda boğulmuş fıtık kesesi ele gelmeyebilir ve gözden kaçabilir.
Görüntüleme yöntemleri olarak ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografiden
yararlanılır.
Boğulmuş fıtıkta boğulma barsak lümeninin tamamını kapsıyor ise mekanik
intestinal obstrüksiyon oluşturur. Ancak boğulma barsak lümeninin tamamını
değil sadece duvarın bir kısmında sınırlı kalıyor ise barsak pasajına engel olmaz.
Bu durum en çok femoral hernilerde görülür. Femoral kanal nispeten daha
küçük olduğu için barsak lümeninin tamamı değil sadece barsak duvarının
bir kısmı femoral herni içinde boğulur ve tam obstrüksiyona neden olmaz
ancak duvar iskemisi ve sonuçta barsak perforasyonuna yol açarak daha ciddi
problemlere yol açabilir.
Boğulmuş fıtık kesesi içinde omentum, ince barsak veya kolon sıklıkla görülür.
Boğulmanın şiddetine bağlı olarak ödem, iskemi ve nekroz görülebilir. Organ
hasarına bağlı olarak ameliyatta boğulan organ canlı ise batın içine redükte
edilir veya nekroz gelişmiş ise rezeksiyon yapılır.
Bazı durumlarda hasta boğulmuş fıtık şikayetiyle hastaneye başvurabilir ve
fıtık içeriği kendiliğinden batın içine redükte olabilir. Bu gibi olgularda spontan
redükte olan organların beslenme durumu kesin bilinmediğinden herhangi bir
iskemi nekroz ve perforasyon açısından hasta ilk 24 veya 48 saat yakından takip
edilmelidir.
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hasta ameliyat sonrası genellikle bir iki gün sonra taburcu edilir, bu süre içinde
hastada idrar retansiyonu gelişbilir. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde
idrarı boşalttırılır.
• Spinal anestezi kullanıldıysa 3-4 saat içinde ağızdan beslenmeye geçilebilir.
Genel aneztezi kullanılmışsa 12 saat sonra ağızdan beslenebilir.
• Hastaya 4-6 hafta ağır kaldırmaması öğütlenir.
• Ameliyat sonrası ağrıyı azaltmak ve ödemi çözmek amacıyla kesi hattı üzerine
ağır buz paketi uygulanabilir.
• Skrotal ödeme karşı skrotal elavasyon yöntemleri uygulanır.
25
Resim 15: Herni çeşitleri
Resim 16: Günümüzde herni onarımında en sık kullanılan yöntem olan
yamalı (mesh ) onarım tekniği
26
İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR
Barsak içindeki kapsamın
ileri doğru geçişinin kısmen
engellenmesi, yavaşlaması ya
da tamamen durmasıdır. Barsak
kapsamı gastrointestinal yolda
ilerleyemez duruma geldiğinde
barsak tıkanması söz konusu
olur. Tıkanma kısmi ya da tam
olabilir. Obstrüksiyon, en yaygın
olarak ince bağırsakta, özellikle
ince bağırsağın en dar kısmı
olan ileumda görülür.
Resim 17: İntestinal obstrüksiyon
Barsak tıkanmasında gaz ve barsak kapsamı biriktiğinde distansiyon oluşur
ve barsağın distal kısmı kendi içine çökebilir. Sıvı arttıkça, barsak lümenindeki
basınçta artar. Basınç artışı kılcal damarların geçirgenliğini artırır ve sıvı
elektrolitler damardan periton boşluğuna çıkar. Bu da hipotansiyon ve
hipovolemik şoka neden olabilir. Bu klinik durumda 24 saat içersinde tanı ve
tedavi yapılmaz ise yüksek mortalite ile karşılaşılmaktadır.
Belirti ve bulgular
Klinik tablo barsak tıkanmasının yerine göre değişir. En sık görülen bulguları
bulantı, kusma, karın ağrısı, distansiyon, gaz çıkaramama ve kabızlıktır. Yüksek
barsak tıkanmalarında karın ağrısı genellikle kusma ile geçer. Kalıcı, kolik tarzı
ağrı genellikle daha alt düzeylerde barsak tıkanmalarında görülür.
Tedavi
Tedavide barsakların, gaz ve sıvı boşaltılması yoluyla rahatlatılması, sıvı ve
elektrolit dengesinin düzeltilmesi, korunması ve tıkanmanın ortadan kaldırılması
amaçlanır. Sıvı ve elektrolit dengesini korumak için normal serum fizyolojik ve
potasyum içeren damar içi sıvılar verilmelidir. Çoğu mekanik tıkanmalar cerrahi
yolla tedavi edilir. Tedavide barsağın tıkalı kısmının çıkartılması ve kalan sağlıklı
barsak uçlarının ağızlaştırılması uygulanabilir. İntestinal obstrüksiyonlar, özellikle
ince bağırsak obstrüksiyonları acil cerrahi girişimi gerektiren ciddi durumlardır.
İntestinal obstrüksiyonlara 24 saat içinde tanı konulup, tedavi uygulanmazsa
mortalite hızı yükselir.
27
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hastanın yaşam bulguları şok yönünden izlenmelidir.
• Yaşlı, solunum ve kardiyak hastalığı olanlarda solunum yakından takip
edilmelidir.
• İntestinal obstrüksiyon vakalarında hasta kusma ile birlikte elektrolit ve sıvı
kaybeder. Ayrıca barsak içinde yer alan ve obstrüksiyon nedeniyle emilemeyen
sıvı nedeniyle de elektrolit ve sıvı dengesizliği oluşabilir. Hastalar bu açıdan da
yakından takip edilmelidir.
• Alınan ve çıkarılan sıvılar kaydedilmelidir. Saatlik idrar miktarı 40 ml altına
düşerse hekime haber verilmelidir.
• Kusmuk ve intestinal tüpten gelen drenaj ölçülür, rengi, kokusu ve görünümü
kayıt edilir.
Kusma, distansiyon artışı, ağrı ve ateş gibi belirti ve bulgular gecikilmeksizin
hekime bildirilir. Bunlar bağırsak strangülasyonu (kan akımının engellenmesi)
belirti ve bulgularıdır.
• Serum elektrolit düzeyleri yakından izlenmelidir.
• Narkotik ilaçlar, obstrüksiyon belirti, bulgularını ve komplikasyonlarını
gizleyebileceğinden dikkatli verilmelidir.
• Hemşire rahatlık sağlayacak önlemler almalı, rahat bir ortam sağlayarak
ziyaretleri en az sayıda tutmalıdır.
• Ameliyat sonrası en yaygın komplikasyon paralitik ileustur. Bu açıdan hasta
dikkatli gözlenmelidir.
MEZENTER ARTER HASTALIĞI
Mezenterik atardamarlar aortadan ayrılıp ince ve kalın barsakların beslenmesini
sağlayan damarlardır. Eğer bu damarlarda tıkanıklık oluşursa barsak yeterince
kanlanamaz ve mezenterik iskemi adı verilen hastalık ortaya çıkar. Barsak atar
damarlarının tıkanıklığı sonucu gelişen mezenterik iskemi genelde yaşlı, sigara
içen ve kolesterol düzeyi yüksek kişilerde görülür. Genelde hastalık bir veya
birkaç mezenterik atardamarın tıkanıklığı sonucu gelişir. Damarda tıkanıklık
yapan etken çoğu kez ateroskleroz yani damar sertliğidir.
Başlıca şikayet karın ağrısı, kusma, ishal, melana, gaz ve gaita çıkaramamadır.
Barsakta nekroz varsa cerrahi tedavi olarak rezeksiyon seçilir. Nekroz
bulunmayan olgularda embolektomi, endarterektomi, by-pass, reimplantasyon
uygulanabilir.
28
Resim 18: Mezenter arter tıkanıklığı
Resim 19: Mezenter arterler
PİLONİDAL SİNÜS
Resim 20: Pilonidal sinüs
Genelde kuyruk sokumunda meydana
gelen ve içi kıl dolu enfeksiyonlar olarak
tanımlanabilir. Halk arasında “kıl dönmesi”
olarak bilinir. Kronik bir hastalıktır. Akut
olarak apse formasyonları gösterebilir. Apse
tedavisinde apsenin drenajı uygulanır.
Kronik hastalıkta genellikle kabul edilen
tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavide kist eksize
edilir.
Belirti ve bulgular
Ağrı, şişlik ve akıntı vardır.
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Ameliyathaneden kliniğe gelen hasta yüzüstü çevrilmiş olarak yatağa alınır.
• Hastanın vital bulgularının takibi yapılır.
• Hekim önerisine uygun ağrı kesiciler verilebilir.
• Hastaya sakrogenital bölgenin düzenli ve aralıklı olarak kıllardan
temizlenmesinin önemi anlatılmalıdır.
• Hasta uygun bir diyetle ağızdan beslenebilir.
• Bu bölgeye lazer epilasyon yapılmasının hastalığın iyileşmesinde katkıda
bulunduğunu gösteren yayınlar mevcuttur.
29
YANIKLAR
Yanık bir canlının karşılaşabileceği en ciddi travmalardan biridir. Yanıklar
derinliğine göre 3 grupta sınıflandırılırlar. Bu sınıflandırma sadece yanan
deri hasarı için yapılmaktadır. Daha derin deri altı ve diğer dokuların da
hasar görmesi durumunda sayısal olarak 4. veya 5. derece gibi sınıflandırma
yapılmaktan ziyade etkilenen anatomik katmanların adı ile tarif edilirler.
En az hasarlı yanık olan birinci derece yanıklar, küçük ve yüzeyel yanıklardır,
derinin koruyucu fonksiyonlarında çok az kayıp vardır. Bu yanıklar genellikle
pansuman gerektirmezler. Semptomatik olarak ağrıyı azaltmak ve deriyi nemli
tutmak için topikal koruyucular kullanılır. Kendiliğinden 5-10 günde iyileşirler.
İkinci derece yanıklar, genellikle 48 saatten sonra belirlenir ve bunlarda
kendiliğinden iyileştikleri için günlük değişen pansumanlarla tedavi edilebilirler.
Yarada enfeksiyon gelişirse veya kontaminasyon varsa pansumanda topikal
antibiyotikler, pamuk gaz ve elastik sargı kullanılır. İyileşme süreci ortalama 3
haftadır.
Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanıklar, kendiliğinden iyileşemedikleri
için eksizyon ve greftleme ameliyatı yapılır.
BİRİNCİ DERECE YANIKLAR
Genellikle güneş yanıkları birinci derece yanıklardır. Hasar sadece epidermiste
sınırlıdır. Bu yanıklar ağrılıdır ve deride kızarıklık vardır. Dokununca yumuşaktır
ve epidermal bariyer sağlamdır. Tedavisi, hastanın semptomlarına yöneliktir.
Genellikle iz bırakmadan iyileşirler. 5-10 gün içinde yeni bir epidermis oluşur.
Olgunlaşması ise biraz daha zaman alır.
İKİNCİ DERECE YANIKLAR
Bu yanıklarda epidermisin tamamı ve dermisin bir bölümü yanıktan hasar
görmüştür. Dermisin alt katmanları sağlam kalmıştır. İkinci derece yanık da
kendiliğinden iyileşen bir yanıktır. Bu yanıklar kendi arasında yüzeyel ve derin
ikinci derece yanık olarak ikiye ayrılır.
1-Yüzeyel İkinci Derece Yanık
Bu yanıkta bül oluşur. Yüzey kızarık olup, oldukça ağrılıdır ve dokununca
yumuşak olarak hissedilir. 10-15 gün içinde kendiliğinden iyileşir.
30
2-Derin İkinci Derece Yanık
Yanık hasarın alt sınırı retiküler dermise kadar inmiştir. Bu yanıklar soluk ve
alacalı görünümdedir. Bül çoğunlukla oluşur ve yanık alan dokunmakla biraz
serttir, ancak ağrılıdır. Bu yanığın kendiliğinden iyileşmesi daha uzun bir süre alır.
14-35 günde iyileşir. Dermiste belli oranda kayıp olduğu için sıklıkla ciddi iz yani
skar bırakarak iyileşirler.
ÜÇÜNCÜ DERECE YANIKLAR
Bu yanıklar derinin tüm tabakalarının canlılığını kaybettiği, tam kalınlıkta
yanıklardır. Derinin epidermis ve dermis tabakalarının tamamı canlılığını
yitirmiştir. Yanık alanlar ağrısız olup rengi siyah, beyaz veya koyu kırmızı renkte
olabilir. Yanık alan oldukça serttir ve eskar oluşumu görülür. Hem dermal hem
de epidermal yapılar canlılığını yitirmiştir, bu yaralar ancak yara kenarından
reepitelize olurlar. Bu nedenle geniş alanlı yanıklarda bu süreç aylarca sürebilir
veya epitelizasyon hiç bir zaman gerçekleşmez. Derin ikinci derece ve üçüncü
derece yanıklarda tedavi cerrahi girişim ile sağlanır. Günümüz tedavi anlayışında
bu yanıkların tedavisinde eskar eksizyonu ve greftleme yapılır. Bu girişim
hastanın genel durumunun olanak verdiği ilk fırsatta gerçekleştirilmeye çalışılır.
DAHA DERİN YANIKLAR
Bu yanıkların derinliği etkilenen anatomik bölgeye göre değişkenlik gösterir
ve bazen derinin altındaki fasya, adale ve kemik gibi diğer dokuları da kapsar.
Bu durumda ilk tedaviden sonra eskar dokusu yani canlılığını kaybetmiş tüm
dokular debride edilir ve daha sonraki aşamada da rekonstrüksiyon (yeniden
yapılandırma) gerçekleştirilir.
YANIĞIN BOYUTLARI
Yanığın yaygınlığı ve boyutları genellikle yanık alanın eni, boyu veya çapı
ile değil tüm vücut yüzeyinin yüzdesi olarak hesaplanarak ifade edilir. En
sık kullanılan formül “Dokuzlar Kuralı”dır. Bu kural erişkinler için geçerlidir.
Çocuklarda baş ve boyun bölgesi tüm vücut yüzeyinin genellikle erişkinlere
oranla daha büyük bölümüne sahiptir. Alt ekstremiteler ise daha az oranda
vücut yüzeyini oluştururlar. Çocuklar için bunun ayrı bir modifikasyonu kullanılır.
Dokuzlar Kuralı: Burada bölümlenen alanlarda vücut yüzey alanının yüzde (%)
cinsinden değerleri verilmektedir.
31
YANIK YARASI TEDAVİSİ
Birinci ve ikinci derece yanıklar kısmi kalınlıkta yanıklardır.
Derinin alt tabakaları hala canlı ve hasarsız oldukları
için buradaki yapılardan deri kendini tamir edebilir. Bu
tamir sürecinde iyileşme seyrinin sekteye uğramaması,
desteklenmesi ve hatta korunması için dışarıdan desteğe
ihtiyacı vardır. Yapılan bu lokal veya topik desteksel
girişimlerin tümünü pansuman veya yara bakımı başlığı
altında toplayabiliriz. Birinci derece yanıklarda başlangıçta
epidermis tabakası hasarlı olmasına rağmen yıkılıp
parçalanmadığı için ciddi pansumanlara da ihtiyaç yoktur.
Birinci derece yanıklar genellikle pansuman gerektirmezler
ve sadece semptomatik olarak ağrıyı azaltmak ve deriyi
nemli tutmak için topikal koruyucular kullanılır. İkinci derece
yanıklar yine kısmi kalınlıkta yanıklardır ve kendiliğinden
iyileşirler. Başlangıçtan itibaren epidermis bütünlüğünü
kaybettiği için pansuman veya koruyucu örtü gibi girişimlere ihtiyaç vardır.
Hatta derin olan ikinci derece yanıklarda cerrahi girişimlere gereksinim olabilir.
Genelde bu ikinci derece yanık yaraları kendiliğinden iyileştikleri için günlük
değişen pansumanlarla tedavi edilebilirler. Yarada enfeksiyon gelişirse veya
kontaminasyon varsa pansumanda pamuk gaz ve elastik sargılara ilaveten
topikal antibakteriyel veya antibiyotikler kullanılır. İyileşme süreci ortalama
3 haftadır. Derin ikinci derece yanıkların bazıları ve üçüncü derece yanıklar
kendiliğinden iyileşemedikleri için eksizyon ve greftleme ameliyatına ihtiyaç
gösterir. Eksizyon işlemi mümkün olan en erken dönemde gerçekleştirilir.
Bu yanık ve ölü dokuların erken dönemde eksizyonu yani çıkarılması yara
enfeksiyonlarını önler ve yara ile ilgili enflamasyonu azaltır. Yara tedavisinde
ilk girişimler, yara bakımı ve temizliği yapıldıktan sonra amaca yönelik yöntem
ve ürün seçimi yapmaktır. Yöntem ve ürün seçiminde esas olan, yaranın
doğru değerlendirilmesi, gereksiniminin belirlenmesi ve yaranın temiz ve
nemli tutulmasıdır. Böylece yara iyileşmesi için optimum ortam oluşturularak
iyileşmenin aksamaya uğramadan kendi sürecinde devamlılığı sağlanarak kısa
sürede tamamlanması amaçlanır. İhtiyaca göre yara ile yöntem ve ürünün
uygun eşleştirilmesi gerekir. Bu durumda şu gerçek ortaya çıkar; ideal ve her
türlü yanık yarasına uygun tek bir yöntem, pansuman ve bakım ürünü yoktur.
32
Yanık yarası tedavisinde kullanılacak materyallerin sahip olması gereken
özellikleri şöyle sıralayabiliriz:
Yaraya kendi fizyolojik ortamını sağlayan, dış etkenlerden koruyan, geniş
antibakteriyel spektrumlu, uzun süre etkili ve eskara penetrasyonu iyi olmalıdır.
Toksik olmamalı, sistemik absorbsiyonu olmamalı ve yara iyileşmesini
geciktirmemelidir. Bundan başka ağrısız olmasının yanı sıra ucuz olmalı, kolay
uygulanmalı ve depolanması kolay olmalıdır.
Yanık tedavisinde yara yüzeyi dış ortamdan kapatılarak izole edilir. Başlangıçta
temiz olan ve daha sonra da enfeksiyon gelişmeyen ikinci derece yanıklarda
ince film tabakaları uygulanabilir. Bu uygulamanın tercih edilmediği durumlarda
yağlı gaz veya benzer emdirilmiş tabakalar yara yüzeyine direkt olarak yayılır
ve üzeri emici gaz bez ve benzeri materyalle kapatılır. Eğer enfeksiyon veya
şüphesi varsa antibiyotik veya antibakteriyel maddeler emdirilmiş tabakalar
uygulanır. Daha ağır enfeksiyon varlığında antibakteriyel ajanlar krem şeklinde
direkt yaraya uygulanır ve akabinde gazlı bez, pamuk veya pet ile kapama ve
sargı usulleri kullanılır.
YANIK YARASI TEDAVİSİNDE KULLANILAN YÖNTEM VE MATERYALLER
ŞEFFAF FİLM ÖRTÜLER (Biyosentetik Örtüler)
Şeffaf (transparan) ve biyolojik uyumu olan yarı geçirgen örtülerdir. Bu tip
ürünler ağrılı pansuman değişmelerine neden olmaksızın sabit ve devamlı
örtü (pansuman) sağlarlar. Buharlaşma ile sıvı kaybını önledikleri gibi ağrıyı
da önleyerek yara yüzeyinde dış ortama karşı bir bariyer görevi sağlarlar.
Herhangi bir reaksiyona neden olmadıkları için epitelizasyonu durdurmaz veya
yavaşlatmazlar. Bu materyaller yanıktan sonraki ilk 24 saat içinde ve mümkünse
kontaminasyon süresi içinde aşırı bakteri kolonizasyonu olmadan önce
uygulanmalıdırlar. Yaranın ihtiyacı olan dokunun nemli ortamını korurlar.
ANTİMİKROBİYAL AJANLAR
Yanık yarası tedavisinde her zaman antibakteriyel madde ihtiva eden
materyallerin kullanılması şart değildir. Enfeksiyon bulguları olan veya
kontamine olan yanık yaralarında tercih edilirler. Uygun tedavi edilmeyen yanık
yarasındaki mikroorganizma sayısı artarak diğer dokulara yayılabilir bunun
sonucunda da sistemik enfeksiyon gelişebilir. Antimikrobiyal ajan kullanımı
yanık yarası sepsisi riskini önemli ölçüde düşürür. Gümüş sulfadiazin, pavidon
iyot, gümüş nitrat solüsyon, klorheksidin, bal yanık yarası tedavisinde sık
kullanılan antimikrobiyal ajanlardır.
33
BİYOLOJİK PANSUMAN MATERYALLERİ
Bu materyallerde genellikle ikinci derece yanık yüzeyleri örtmek için kullanılırlar,
uygulandıklarında alttaki epitel doku iyileşir. Canlılardan elde edildiği için AIDS,
Hepatit B, Hepatit C gibi viral hastalıkların taşınması riskini taşırlar.
ESKAR EKSİZYONU VE GREFTLEME
Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanıklarda genellikle erken ölü dokunun
çıkarılması ve greftleme gerekir.
YANIKLI HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI
• Yanık nedeni ile artan damar geçirgenliği damar içi sıvının doku arasına
geçmesine neden olmaktadır. Dolaşım hacminin yeniden azalması yanıklı
hastanın yaşamın tehdit eden hipovolemi ve şok tablosunun ortaya çıkmasına
neden olmaktadır. Nabız sayısı, ritmi ve kan basıncı hasta stabil oluncaya kadar
15 dakika ara ile alınmalıdır.
• Hipovolemi bulguları gözlenmelidir. Bunlar:
— İdrar miktarında azalma
— İdrar yoğunluğunda artma
— Kan basıncında düşme
— Santral venöz basıncın düşmesi
— Kan üre azotunun artması
• Deri bütünlüğünün bozulması ayrıca immün sistem fonksiyonlarında azalma
enfeksiyon riskini artırmaktadır. Bu nedenle enfeksiyon belirtileri (ateş, eritem,
ödem vb.) açısından gözlenir. Yanık hastaları henüz bakteremi ve sepsis
tablosu içinde bulunmasalar dahi hipotermi, hipertermi, hipotansiyon, azalmış
üriner çıkış, hipoglisemi, nötropeni ya da trombositopeni gibi eşlik edebilecek
ve sepsisi destekleyecek bulgular açısından yakından takip edilmelidir. Yanık
hastalarında ateş yüksekliğine rastlanmasa bile zaman zaman kan kültürleri
alınmalı enfeksiyon kontrol komitesi ile işbirliği sağlanmalıdır.
• Eldiven, galoş, maske gibi koruyucu yöntemler ile hemşire, doktor, tıbbi
personel ve ziyaretçilerin çapraz kontaminasyona yol açma olasılıkları en aza
indirilmeye çalışılır.
• Yanık yaraları başlangıçta steril kabul edilir. Bu nedenle antibakteriyel lokal
ajanlar dışında hiçbir madde yanık yarasına sürülmemelidir. Eğer yaraya
etraftan bulaşma olmuşsa ve canlılığını kaybetmiş doku varsa bol ılık su ile
yıkanmalı, daha sonra antibakteriyel lokal ajan kullanılmalıdır.
• II. derece yanıklarda havanın yaraya teması ağrıyı artırır. Dikkatli bir şekilde
34
yanığın üzerine yapılan sargı havanın etkisini keserek ağrıyı azaltır. Küçük
yanıklarda büller patlatılmamalıdır.
• Hastanın solunum sayısı ve derinliği gözlenmelidir. Hastanın solunumuna
yardım etmek için baş yükseltilir. Ayrıca hastanın diğer yanık bölgeleri de tam
elevasyona alınır. Yanık hastaların durumu anlık değişebileceğinden hastalar
özellikle ilerleyebilecek solunum yetmezliği açısından sık değerlendirilir ve
kayıt edilir.
• Deri bütünlüğünün bozulması ve epitel doku kaybı vücut ısısının
korunmasının ve düzeninin bozulmasına dolayısıyla hipotermi gelişmesine
neden olur. Yanıkta ısı kaybı yanık yüzeyi ile ilgilidir. Yüzey ne kadar geniş ise ısı
kaybı o kadar fazla olacaktır. Isı kontrolü sık aralıklarla yapılmalıdır. Hipotermi ve
hipertermiye karşı dikkatli olunmalıdır.
• Geç kalınırsa kateterizasyon güçleşebileceği için hasta gelir gelmez mesane
kateterinin yerleştirilmesi ve saatlik idrar miktarının değerlendirilmesi çok
önemlidir. İdrar miktarı, rengi, dansitesi kontrol edilir, gerektiğinde idrar kültürü
hemşire tarafından alınır. Böbrek yetmezliğine karşı, aldığı-çıkardığı balans
ayarları dikkatli yapılmalıdır.
• Büyük yanıklarda mide asidi artar. Hastaya ağızdan antiasitler ve IV asit
oluşumunu önleyici ilaçlar verilmelidir. Hekim istemine uygun tedavi yapılır.
• Hastanın yaşı, yanık derecesi, yüzdesi ve kilosuna göre diyeti düzenlenir. Yanık
öncesi beslenme durumu değerlendirilir, yanığa ilişkin beslenme konusunda
bilgilendirme yapılır, günlük kalori hesabı ile kilosu sürdürülür, diyetisyen
işbirliği ile yüksek kalorili ve yüksek proteinli diyeti ayarlanır.
• Gerekirse oral ya da nazogastrik kateter ile beslenmesi sağlanır ve takip edilir.
• Barsak ve mesane fonksiyonları izlenir. Hastanın defekasyonu günlük sorgulanır
ve takip edilir.
• Büyük yanıklarda ağrı ve hipovolemik şok ile birlikte hastanın beden
görünümünün değişmesi aile için psikolojik travmadır. Hastanın yaşı, sosyokültürel durumu ve entelektüel düzeyine göre yapılacak her işlem önceden
açıklanmalı ve günlük yaşam aktivitelerini tek başına sürdürebilmesi için
desteklenmelidir.
• Yapılan her işlem öncesi hasta ve yakını bilgilendirilir. Taburcu olacak hastaya
taburcu eğitimi yapılır. Eğitim içeriğinde; ilaç kullanımı, pansuman, uygulaması,
beslenme şekli, normal fiziksel aktivitelere geçiş zamanı, devam edeceği
egzersizler, öz bakımının devamının sağlanması, hastalığa özel bilgiler, acil
durumlar bulunmalıdır.
• Eklem hareket açıklığını korumak için aktif-pasif egzersizler önerilir.
35
Egzersizlerin amacı açıklanarak en az günde iki defa uygulanır. Hastanın
yürümesi sırasında ödem gelişmesini önlemek amacıyla elastik bandaj
kullanılabilir.
• Skar oluşumu 18-24 ay süren dinamik bir süreçtir. Skar dokusu aktif dönemde
kırmızı, kabarık ve kabadır. Bu özellikler hastaya anlatılmalıdır.
• Skar üzerine yapılacak masaj ağrı ve kaşıntıyı azaltır ve hastanın yanık yarasını
kabul etmesini kolaylaştırır. Masaj, günde 3-4 kez, parmak uçlarında ya da
masaj yapılan bölgede beyazlaşma oluşturacak basınçta, yumuşatıcı bir
kremle yapılmalıdır.
YANIK PANSUMANI
• Hasta işlem hakkında bilgilendirilir ve bakıma katılımı sağlanır. Pansumanın
kimler tarafından ve ne şekilde yapılacağı açıklanır.
• İşlemden yarım saat önce analjezik uygulanır.
• Hasta pansuman odasına alınır. Kirli pansuman bistüri kullanılarak açılır.
• Kirli pansuman materyalleri ortamdan uzaklaştırılır.
• Mahremiyet duygusuna dikkat edilir. Epitelizasyon yok ise banyo yaptırılır.
Epitelizasyon başlamış ise banyo yaptırılmaz.
• Banyo sırasında povidon iyot (%7.5 ) scrap ve küçük pet kullanarak dairesel
hareketler ile önce yanık alanlar sonra diğer bölgeler olmak üzere tüm vücut
yıkanır. Hasta steril çarşaf serilmiş sedyeye alınır, steril büyük pet ile kurulanır.
• Eldiven değiştirilir ve steril eldiven giyilir.
• Yara üzerine enfeksiyonu engelleyen, epitelizasyonu bozmayan örtü serilir.
• Üçüncü derece yanıkta greft nakli yapılana kadar topikal antibiyotik
kullanılarak yara bakımı yapılır. Her gün povidon iyot (% 7.5 ) scrap ile vücut
banyosu verilir. Gümüş sülfadiazin pomat ile yanık yarası 0.2-0.5 cm kalınlıkta
kaplanır. Yanık üzerine epitelizasyonu bozmayan, enfeksiyonu engelleyen örtü
serilir.
• Steril gaz bezi serilir.
• Steril pamuklu pet ile kapatılır.
• Steril sargı dıştan içe, aşağıdan yukarıya dolaşımı bozmayacak kadar sıkı,
dağılmayacak kadar gevşek olmalıdır.
36
KANSERLER
KANSERDE METASTAZ MEKANİZMASI
Lenf yoluyla metastaz: Metastaz mekanizmasının en yaygın şeklidir. Tümör
embolisi, lenfatik sıvıyla nakledilen intertsiyel sıvı yoluyla lenf yoluna girer.
Malign hücreler aynı zamanda invasyonla lenf damarlarına penetre olabilir.
Malign hücreler lenf dolaşımına girdikten sonra ya lenf düğümlerine yerleşir
ya da lenfatik ve venöz dolaşım arasına girer. Meme tümörleri sıklıkla bu yolla
aksiller, klavikular ve torasik lenf kanallarına metastaz yaparlar.
Kan yoluyla metastaz: Doğrudan kan akımına karışan malign hücrelerin kan
yoluyla yayılmasıdır.
Anjiogenezis: Kanser hücresi beslenme gereksinimini karşılamak için yeni
kapiller oluşturma yeteneğine sahiptir. Damar yoluyla tümör embolisi sistemik
dolaşıma girebilir ve daha uzak alanlara taşınır. Uzak alanların mikro dolaşımında
oluşan büyük tümör embolileri ilave metastazları da oluşturabilir.
KANSERDE TEHLİKE BELİRTİLERİ
— Barsak ve mesane alışkanlıklarında değişme
— İyileşmeyen yaralar
— Olağan dışı kanama ya da akıntı
— Vücudun herhangi bir yerinde görülen şişlikler
— Sindirim ya da yutma güçlüğü
— Siğil ve benlerdeki değişme
— İnatçı öksürük, hırıltılı ya da ses kısıklığı
— Ağrı ve ateş
TÜMÖRLERİN EVRELENDİRİLMESİ
T: Tümörün büyüklüğünü gösterir.
Tx: Primer tümör değerlendirilememiştir.
T0: Primer tümör bulgusu yoktur.
T1-2-3-4: Tümörün artan boyutu ve lokal yayılımını ifade eder.
N: Bölgesel lenf bezi katılımını gösterir.
Nx: Değerlendirilememiş lenf bezini ifade eder.
M: Uzak metastazı gösterir.
Mx: Metastaz değerlendirilmesi yapılamamıştır.
M0: Metastaz yoktur.
M1-2-3-4: Uzak metastaz durumunu ifade eder.
37
Tablo 2: Doku tipine göre tümörün sınıflandırılması
Tümörler ve Hücre/doku
isimleri
Epitelyum Dokusu
-Cilt, mukoz membran
-Bezler
Bening
Malign
Papillom
Polip adenoma
Squamoz hücreli karsinom
Fibroma
Lipom
Kondrom
Ostreom
Fibrosarkoma
Liposarkom
Kondosarkom
Osteosarkom
Miyom
Rabdomiyom
Miyosarkom
Rabdomiyosarkom
Hemanjiyom
Lenfanjiyom
Hemanjiyosarkom
Lenfanjiyosarkom
Lenfosarkoma
Ewing’s sarkomu
Bağ dokusu
-Fibröz doku
-Yağ dokusu
-Kıkırdak
-Kemik
Kas dokusu
-Düz kaslar
-Çizgili kaslar
Endotelyal doku
-Kan damarları
-Lenf damarları
-Lenf dokusu
MİDE KANSERLERİ
Benign (iyi huylu) ya da malign (kötü huylu) olabilir. Mide tümörlerinin %9095’ini malign tümörler oluşturur. Mide kanseri erkeklerde kadınlardan iki kat
daha fazla görülmekle birlikte beyaz ırkta daha yaygındır.
Etiyoloji
Şimdiye kadar özgün bir neden saptanmasada bu hastalığın gelişimi bir çok
etkenle ilişkilidir.Son araştırmalar, helicobacter pylorinin varlığının gastrik kanser
hastalığının sıklığında artışına neden olduğunu ortaya çıkarmıştır. Hastalığın
etiyolojisinde birçok gıda maddesi rol oynamaktadır, özellikle süt, hayvansal
protein ve vitaminlerden fakir, nişastadan zengin düşük kaliteli diyetler hastalık
gelişiminden sorumlu tutulmuştur. Atrofik gastriti olan hastalarda, kırsal
kesimlerde yaşayanlarda, düşük sosyo-ekonomik koşulu olanlarda, tütsülenmiş
balık ve et yiyenlerde, radyasyona ve topraktaki iz metallere maruz kalanlarda
38
daha sık ortaya çıkmaktadır. Diğer etyolojik etkenler pernisiyöz anemi ve
sigaradır. Hastalığın bazı ailelerde sık görülmesi nedeniyle genetik etkenler
de rol oynayabilir. Metal işçileri, kömür madencileri, fırıncılar, tozlu ve SO2’li
ortamlarda çalışanlar risk altındadırlar.
Belirti ve Bulgular: Mide kanseri genellikle sinsi seyirlidir ve geç belirti verir.
Belirti ve bulgular tümörün yerleşiminine göre değişir. Başlangıçta epigastrik
bölgede belirli belirsiz bir rahatsızlık vardır. İleri evrede kilo kaybı ve karın ağrısı
görülür. İştahsızlık, halsizlik, bulantı, kusma, disfaji diğer belirtilerdir. Gizli kanama
sık görülür.
Tedavi: Tedavi cerrahidir. Subtotal ya da total gastrektomi şeklinde uygulanır.
Total gastrektomi (midenin tamamen çıkarılması) ilerlemiş mide kanserine
uygulanır. Mide çıkarıldıktan sonra özofagus jejenumla anastomoz edilir
(özofagojejunostomi). Cerrahi girişimden sonra radyoterapi ve kemoterapi
kombinasyonu uygulanabilir.
Resim 21:Mide çıkarıldıktan sonra özofagus ve jejenum anastomozu
AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hastaya ameliyat öncesinde çeşitli tanı testleri (gastroskopi, gastrik sıvı analizi)
uygulanabilir. Hemşire, tanı testleri için gerekli hazırlıkları yapmalı ve tanı
testlerinden sonra gerekli bakımı da uygulamalıdır.
• Ameliyattan önce ameliyat hakkında açıklama yapılmalı, ameliyattan sonra
hastada nazogastrik tüp bulunacağı, tüpün sakşına bağlanmış olacağı, damar
içi sıvı verileceği söylenmelidir.
39
• Batının üst kısmındaki insizyon yeri, derin solunumu güçleştirerek solunum
komplikasyonu riskini artırmaktadır. Derin solunum ve öksürük egzersizleri
hastaya öğretilmeli ve bu egzersizlerin önemi anlatılmadır.
AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI
• NG tüpten gelen drenajı kontrol edilmelidir. Ameliyattan sonraki ilk saatlerde
drenajın parlak kırmızı renkte olması normaldir, saatler ilerledikçe drenajın
rengi koyulaşmalıdır.
• NG tüpü sakşına bağlanmalı ve sakşının uygun basınçta çalışıp çalışmadığı
kontrol edilmelidir.
• NG tüp, genellikle ameliyat sırasında cerrah tarafından yerleştirilir ve tüpün
dikiş hattıyla ilişkisini cerrah bilir. Bu nedenle doktor istemi olmaksızın hemşire
kesinlikle tüpü irrige etmemelidir.
• Ameliyat yerinde sekresyon olup olmadığını kontrol edilmeli, kanama varsa
doktora bildirmelidir.
• Cerrahi girişim torakal yaklaşımla uygulandığı için hastada göğüs tüpleri de
vardır. Göğüs tüplerine yönelik bakım uygulanmalıdır.
• Mide çıkarıldığı için NG tüpe gelen drenajın miktarı çok azdır. Drenajı
kolaylaştırmak için hasta yarı oturur pozisyonda olmalıdır.
• Total gastrektomi uygulanan hastalarda pulmoner komplikasyon gelişme riski
yüksektir. Hastalar gastrik kapsamı aspire edebilir. Bu komplikasyonu azaltmak
için hastanın karnına sıkı sargı uygulanır böylece karın içi basınç artar ve
diyafram yükseltilir.
• Ağız yoluyla beslenmeye önce suyla başlanır. Hasta ağız yoluyla beslenmeye
başlanacağında, hastaya 30 ml su verilir ve NG tüp klemplenir. Bir saat sonra
NG tüp aspire edilerek, verilen suyun emilip emilmediği kontrol edilir. Hasta
suyu tolere edebiliyorsa NG tüp çıkarılır.
• Ameliyattan sonra beslenmeye erken dönemde başlanmamalı ve besin
miktarı hızla artırılmamalıdır.
• Günde 5-6 öğünde alınacak şekilde besinler giderek artırılır. Hastaya besinleri
çok iyi çiğnemesinin önemi açıklanır.
• Cerrahi girişim başarılı olduğunda hasta proteinden zengin, az karbonhidratlı,
normal yağlı diyeti tolere edebilir.
• İntrinsik faktör bulunmadığı için (mide sıvısı intrinsik faktör içerir) hastaya
B12 vitamini enjeksiyonu uygulanmalı ve hastanın hemoglobin düzeyi belirli
aralarla izlenmelidir.
40
• Hastalar zayıf ve anemik olduklarından enfeksiyona karşı direnç düşüktür.
Hastaların enfeksiyondan korunmaları önemlidir.
• Ameliyat sonrasında analjezikler, uygun şekilde verilerek hasta rahatlatılmalı,
derin solunum ve öksürük egzersizlerini yapmasına yardım edilmelidir.
• Damar içi sıvılar, doktor istemine göre verilmelidir.
• Hasta, ameliyattan sonraki iyileşmenin yavaş olacağını ve uzun süreceğini
bilmelidir.
• Ameliyat sonrası gelişebilecek komplikasyonlar yönünden hasta gözlenmelidir.
KOLOREKTAL KANSERLER
Kolorektal kanserler, tüm kanserler arasında sıklık sırasına göre dördüncü,
kanser mortalitesi açısından ise akciğer kanserlerinden sonra ikinci sırada yer
almaktadır. Yaşa bağlı olarak, kadınlarda insidans ve mortalite oranı sırasıyla
100.000’de 37.5 ve 14.1 iken, erkeklerde bu oranlar daha yüksek olup sırasıyla
100.000’de 52.2 ve 20.5 olarak saptanmıştır. Endüstriyel toplumlarda kolorektal
kanser oranında belirgin bir artış saptanmıştır. Çeşitli tarama metodları (gaitada
gizli kan, sigmoidoskopi, baryumlu kolon grafisi ve kolonoskopi) ile erken teşhis
edilme oranı artmış, insidansında son 15 yılda %7 oranında azalma görülmüştür.
Günümüzde kolorektal kanserler için tanımlanan en önemli risk faktörü
beslenme alışkanlığı ve fizik aktivitedir. Özellikle hayvansal yağlar, et ve yüksek
kalori içeren diyetle kolon kanseri arasında önemli bir ilişki bulunmaktadır.
Yine sebze ve meyveden zengin ve posalı bir diyetin ise riski belirgin azalttığı
yönünde bilgiler mevcuttur. Fiziksel aktivite ile kolon kanseri arasında da yakın
bir ilişki olduğu ve düzenli egzersizin riski azalttığı gösterilmiştir. Kolon, sigara
ve alkol için primer hedef bir doku olmamakla beraber son yıllarda sigara içimi
ile adenomatöz polip ve kolorektal kanser arasında yakın bir ilişki olduğu bazı
çalışmalarda vurgulanmaktadır
Alkol alanlarda ise kolorektal kanser riskinin 2-3 kat arttığı bildirilmektedir. Kolon
ve rektumda kanserin yerleşim yeri değisik kaynaklarda farklılıklar göstermektedir.
Ortalama olarak tüm kolorektal kanserlerin %25’i çekum ve çıkan kolonda, %25’i
rektum ve sigmoidde, %10’ u transvers kolonda, %8’ i çıkan kolonda, %12’ si
çekumda yerleşim gösterir. Tümörlerin çoğu sigmoid ve anüse kadar olmak üzere
distal kolonu tutmaktadır. Sağ kolon tümörleri giderek artarken rektosigmoid
tümörler azalmaktadır. Yaşam süresi, tümörün invasyon ve evresiyle ilişki
göstermektedir. Hastalık erken dönemde tanılandığında 5 yıllık yaşam oranı %95’i
geçmektedir. Kanser diğer organlara yayıldığında ise %65’lere düşmektedir. Uzak
organ metastazlı hastalarda ise 5 yıllık yaşam oranı %8 dolaylarındadır.
41
Etiyoloji
Kolorektal kanser gelişiminde hem çevresel hem de genetik faktörler rol
oynamaktadır. Etiyolojide rol oynayan risk faktörleri;
— 50 yaş üzeri bireyler
— Yüksek yağlı, düşük lifli beslenme
— Aşırı kalori alımı
— Ailede (birinci ve ikinci derecede akrabalar) ve /veya kendisinde kolorektal
kanser hikayesi veya kolorektal adenomatöz polibi öyküsü olanlar
— Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı öyküsü olanlar (8-10 yıldan fazla süre ile
hasta olanlarda risk artar)
— Kalıtsal polipozis veya polipozis dışı sendromlar
Belirti ve bulgular
Kolorektal kanserlerle ilişkili belirtiler, tümörün lokalizasyonu ve evresine bağlı
olarak değişiklik göstermektedir.
Sağ kolon tümörlerinde genellikle tam lokalize edilemeyen karın ağrısı, kanama,
anemiye bağlı belirtiler, kilo kaybı ön plandadır.
Sol kolon tümörlerinde ise yeni ortaya çıkan konstipasyon, kırmızı renkli
kanama, tam boşalmama hissi, dışkı çapında incelme ve daha ileri dönemlerde
kolon obstrüksiyonu görülür.
Rektum kanserlerinde ana semptom rektal kanamadır. Kanama dışkı ile karışık,
dışkının üzerine sürülmüş veya dışkı öncesinde olabilir. Sık görülen diğer
bulgular; kabızlık, karın ağrısı ve boşalmama hissidir. Genellikle hemoroid
kanamaları ile karıştırılmaktadır.
Tedavi
Tıbbi tedavi
Kolon kanserlerininin temel tedavisi cerrahidir.Bununla birlikte tam olarak
çıkarılamayan tümörlerde sağ kalımı uzatmak için yardımcı olarak tıbbi tedavi
kullanılır. Küçük tümörler için elektrokoagülasyon ile birlikte radyoterapi ve
kemoterapi tedavisi uygulanabilir
Radyoterapi: Rektal tümörlerde ameliyattan önce tümör büyüklüğünü
küçültmek ve rezektabl hale getirmek için kullanılabilir. Cerrahiden sonraki
lokal radyoterapi , tümör sahasına radyoaktif izotopların implantasyonudur. Işın
kullanımına cerrahi iyileşme kullanılmadan başlanmaz.
42
Kemoterapi: Kemoterapi, hastalık belitilerini ve metastazları azaltmak için
kullanılmaktadır. Karaciğer metastazı olan hastalarda intraarteriyel kemoterapi
uygulanabilir.
Cerrahi tedavi
Tümörün yerleşimi, evresi , tipi ve hastanın genel durumuna göre cerrahi tedavi
değişiklik gösterir;
Çekum ve çıkan kolon kanserleri: Sağ hemikolektomi
Transvers kolon kanserleri: Genişletilmiş sağ hemikolektomi veya transvers
kolektomi
Splenik fleksura ve inen kolon kanserleri: Sol hemikolektomi
Sigmoid kolon: Sigmoid kolektomi veya sol hemikolektomi uygulanır.
Hastanın genel durumu ve hastalığın evresine göre rezeksiyonla birlikte kalıcı
veya geçici kolostomi açılabilir.
AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hasta genellikle kilo kaybı ve barsak alışkanlığında değişiklik ile başvurur.
Hastadaki belirti ve bulgular değerlendirilmelidir.
• Yüksek kalorili, proteinli, karbonhidratlı diyete başlanır.TPN gerekli olabilir. • ••
Enfeksiyon riskini azaltmak ve barsaklardaki bakteri düzeyini düşürmek için
barsak hazırlığına başlanır;
— Fekal içeriği azaltmak için sulu ve düşük posalı gıda
— Ameliyattan 12-24 saat önce polyethylen glycole (PEG) ve elektrolit
solüsyonu veya barsak boşaltıcı ilaçlar uygulanır.
— Hekim istemine uygun antibiyotik başlanır.
— Barsakları boşaltmak için lavman uygulanır.
— Hasta anemik ise kan trasnfüzyonu yapılır.
• Hastanın anksiyete ve endişesi gidermek için ameliyat işlemleri, olası
komplikasyonlar, foley sonda ve NG tüp uygulamaları hakkında bilgi verilir.
Ameliyat sırasında kolostomi açılacaksa kolostominin gerekliliği ve bakımı
hastaya mutlaka anlatılmalıdır.
AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI
• NG sonda barsak hareketleri ve gaz çıkışı başlayana dek çıkarılmamalıdır.
• Kolostomi açılmışsa stomada iskemi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Stoma
kırmızı ve nemli olmalıdır. Eğer mor yada sihahımsı renk görülürse hekime
bildirilmelidir.
43
• Vital bulgular sık takip edilir.
• Aldığı çıkardığı takibi yapılır. Drenlerden gelen içerik renk ve miktar açısından
kontrol edilir.
• Barsak ameliyatlarından sonra barsak aktivitesinin geri dönmesi önemlidir.
Peristaltik aktivite geri dönüp hasta ağızdan beslenmeye başladığında önce
sıvılar verilir, giderek yumuşak ve katı gıdalara geçilir.
• Batın distansiyonunu önlemek için hastanın mobilizasyonu sağlanır.
Abdominal kramplar gelişirse rektal tüp uygulamak yararlı olabilir.
• Kolostomiden dolayı ortaya çıkan psikolojik sorunların giderilmesi için
psikiyatri uzman desteği sağlanır.
• Stoma bakımı için eğitim verilir.
• Hasta taburcu olmadan önce uyulması gereken diyet ve aktivite
kısıtlamalarının neler olduğu, evde yardıma ihtiyacı olduğunda hastaneden
kiminle ve nasıl iletişim kuracağı açıklanmalıdır.
PANKREAS KANSERİ
Pankreas kanseri, en kötü prognozlu kanserlerden biridir. Görülme sıklığı 45
yaşından sonra artar. Kadın/erkek oranı 1/1.3-2’dir. Kronik pankreatit, sigara,
diabetes mellitus, kalıtım risk faktörleridir.
Ameliyat edilebilen hastalarda üç yıllık sağ kalım %30 civarında bildirilmiştir.
Ancak pankreas kanserli hastaların %80’inden fazlası tanı anında hematojen
veya peritoneal yolla metastaz veya çevre dokulara invazyon yapmış olması
nedeniyle teknik olarak ameliyat edilemez. Ameliyat edilemeyen bu grup
hastalara genellikle palyatif cerrahiler ve uygun durumlarda sistemik ve
bölgesel tedaviler uygulanır. Metastatik hastalarda sağ kalım 3-6 ay civarındadır.
Ameliyat edilebilen pankreas kanserli olgularda genellikle çoklu tedavi
yaklaşımları tercih edilir. Ameliyat, kemoterapi, radyoterapi ve kemoradyoterapi
tedavi kombinasyonları uygulanır. Ancak tüm tedavi yaklaşımlarına rağmen
pankreas kanserinde sağ kalım sonuçları yeterli değildir.
Etiyoloji
Sigara, doymuş yağlardan zengin beslenme, kronik ve kalıtsal pankreatitler,
diyabetes mellitus, kimyasal maddelere maruz kalma etiyolojide rol oynar.
Belirti ve bulgular
Pankreas kanseri genellikle semptom veren bir hastalıktır. Bunlar arasında en
sık görülenler; karın ağrısı, iştah ve kilo kaybı, sarılık, halsizlik, bulantı, dispepsi,
hıçkırık, ses kısıklığı ve yağ emiliminin bozulmasına bağlı diyaredir.
44
Tarama testleri
İnce iğne aspirasyon biyopsisi: Malignite tanısının konulması için gereklidir.
USG ve BT altında yapılabilir.
Ultrasonografi: USG, 2 cm’ye kadar olan kitleleri ucuz ve invaziv girişim
olmadan saptayabilir, safra yolu genişlemelerini ve fark edilmeyen karaciğer
metastazlarını ortaya çıkarabilir.
Bilgisayarlı tomografi: Kontraslı BT, batının tümünü ve şüpheli lenf nodlarını
göstermede USG’den daha iyidir. Bu nedenle hastalığın evrelendirilmesinde
mutlaka kullanılmalıdır.
Manyetit rezonans görüntüleme: BT’ye karşı gösterilmiş bir üstünlüğü yoktur.
Gerektiğinde kullanılabilir.
Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP): Duodenal bölgedeki
karsinomların görülmesini ve bu bölgelerden biyopsi alınmasını sağlar.
Tedavi
Tıbbi tedavi: Pankreas kanserlerinde tıbbi tedavi radyoterapi, kemoterapi veya
kemoradyoterapidir.
Cerrahi tedavi: Uygun olgularda Whipple ameliyatı (pankreatikoduodenektomi
+pankreatikojejunostomi+pankreatikogastrostomi+koledokojejunostomi), ileri
evrelerde ise palyatif sarılık ve tıkanıklık giderici işlemler uygulanır.
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hasta ve ailesi ameliyat öncesi girişimler, ameliyat süreci ve ameliyat sonrası
dönem yapılması gerekenler konusunda bilgilendirilmelidir.
• Hastanın ameliyat sonrası hemodinamik değerleri ameliyat öncesi değerlere
yakın tutulmaya çalışılmalıdır.
• Yaşam bulguları sık takip edilmeli, idrar miktarı saatlik izlenmeli ve 30 ml altına
düştüğünde hekime bildirilmelidir.
• K vitamini üretiminin bozulmasına bağlı kanamalar gelişebilir. Kanama takibi
yapılmalı, gerekli ise kan transfüzyonu yapılmalıdır.
• Hasta ağızdan beslenmemeli, nazogastrik tüp kontrolü yapılmalıdır. Tüpün
bükülmesi veya kıvrılması engellenmelidir. Tüp tespitinde kullanılan bantlar sık
kontrol edilmeli ve uygun bakım yapılmalıdır.
• Sırt üstü yatış pozisyonu ağrıyı artırır. Bu yüzden yarı oturur pozisyon verilmeli,
hekim istemine uygun analjezik uygulanmalıdır.
• Safralı ya da kanlı drenaj anastomoz harabiyetini işaret eder. Bu yüzden tüm
drenaj tüpleri kontrol edilmeli, drenaj miktarı ve özelliği kaydedilmelidir.
• Kan şekeri takibi yapılmalı, hiperglisemi durumunda hekim istemine uygun
insülin uygulanmalıdır.
45
• Yara bakımı ve kateter bakımı verilirken aseptik teknik uygulanmalıdır.
Pansumanların nemli ya da kanlı olamamasına dikkat edilmelidir.
• Hekim istemine göre antibiyotik uygulanabilir.
TİROİD KANSERLERİ
Tiroid kanserleri, over kanserinden sonra en sık görülen endokrin sistem
kanseridir. ABD’de her yıl 100000 kişide 3-4 yeni olguyla karşılaşılmaktadır ve
kanser ölümlerinin %1’ni oluşturmaktadır. Kadın erkek oranı 4/1 dir. Sıklık 60
yaşlarında pik yapmaktadır. Bununla birlikte çocukluktan geç yaşlara kadar
görülmektedir. Dört tip trioid kanseri bildirilmektedir:
1-Tiroid Papiller Karsinomu: Papiller karsinom, tiroid maligniteleri içinde
en çok görülenidir. Tüm tiroid kanserlerinin %80’nini oluşturur. Tiroid
papiller karsinom etiyolojisinde external radyasyonun önemli bir rolü vardır.
Radyasyonla karşılaşmayı takiben beşinci yıldan itibaren en çok da 10-25 yıl
sonra görülmektedir. Bu insanların yaklaşık olarak %10’nunda tiroid kanseri
gelişmektedir.
2-Folliküler Tiroid Karsinomu: Folliküler tiroid karsinomu, papiller karsinomdan
sonra ikinci sıklıkta ve %5-15 oranında görülen diferansiye tiroid karsinomudur.
Folliküler karsinom iyot açlığı olan bölgelerde daha sık görülür. Tümör, papiller
karsinomlara göre daha agresiftir ve lenf nodlarına lokal invazyon veya kan
damarlarına invazyon sonrası kemik veya akciğere metastaz yaparak yayılırlar.
3-Medüller Tiroid Karsinomu: Medüller kanser, kalıtsal veya kalıtsal olmayan
(%80) olmak üzere iki klinik tablo oluşturur ve tiroid kanserlerinin yaklaşık %510’unu oluşturur. Karsinom, papiller ve folliküler kanserlerden daha agresiftir
fakat diferansiye olmamış tiroid kanserleri kadar agresif değildir. Tümör lokal lenf
nodlarına, çevre kas ve trakeaya yayılım gösterir. Lenfatiklere ve kan damarlarına
invazyon yaparak akciğer veya visseral dokulara uzak metastaz yapabilir.
4-Anaplastik Tiroid Karsinomu: Anaplastik tiroid karsinomu hızlı büyüme
göstererek çevre dokulara kısa zamanda invazyon yapan ve seyrek rastlanan
indiferansiye tiroid tümörüdür. Tiroid kanserlerinin en agresif tipidir. Primer
tiroid kanserleri arasında %5-14 orana sahiptir. Anaplastik kanserler ya doğrudan
birincil olarak veya iyi diferansiye tiroid karsinomunun anaplastik kansere
dönüşmesi sonucu ortaya çıkar. Genelde anaplastik karsinomda 2 yıllık yaşam
süresi %0-17,5, yıllık yaşam süresi %10 civarında bildirilmektedir.
46
Tablo 3:Tiroid tümörlerinin WHO tarafından belirlenen sınıflaması
Epitelyal tümörler
Nonepitelyal tümörler
Benign
— Folliküler adenom
— Papiller adenom Benign
Benign
Malign
— Fibrosarkoma
— Diğerleri
Malign
— Folliküler karsinom
— Papiller karsinom
— Skuamöz hücreli karsinom
— İndiferansiye (anaplastik) karsinom
— Medüller karsinom Nadir gorulenler
Nadir gorulenler
Karsinosarkom
Malign hemangioma
Lenfoma
Teratomlar
Sekonder tümörler
Sınıflandırılamayanlar
Tümör benzeri lezyonlar
Etiyoloji
— Radyasyon
— Diyette iyot yetersizliği
— Coğrafi bölge
— Guatrojenler (kimyasal ve diyet)
— Daha önce var olan tiroid hastalıkları (kolloidal nodüler guatr, graves
hastalığı, hashimoto tiroiditi)
— Daha önce geçirilen tiroid ameliyatları (parsiyel tiroidektomi)
— İlaçlar (fenobarbital, difenoksilat, griseofulvin, bisacodil, spironolakton, oral
kontraseptifler, prolaktin inhibitorleri, ostrojen preparatları)
— Yaş (genç ve orta yaşta insidans yüksek ama prognoz iyidir)
— Cinsiyet (kadınlarda insidans yüksek ama prognoz iyidir)
— Irk (Yahudiler )
— Aile öyküsü
— Şişmanlık
— Alkolizm
47
Belirti ve bulgular
Tiroid kanserlerinin ana bulgu ve belirtisi büyümüş tiroid bezinde sert,
düzensiz ve ağrısız nodülün görülmesidir. Nodülün kendisi soliter, hızlı
büyüyen ve radyoaktif iyot tutan adenomların aksine radyoaktif iyot tutmayan
soğuk nodüllerdir. Bu durum tiroid sintigrafisi ile belirlenebilir. Sıcak nodüller
normalden daha fazla izotop tutarlar ve genellikle iyi huyludurlar.
Gecikmiş ve uzun süreli olgularda çevre dokulara bası nedeniyle solunum
güçlüğü ve yutma güçlüğü görülebilir.Tiroid kanser tanısı ince iğne aspirasyon
biyopsisi ile konulmaktadır.
Tedavi
Tıbbi tedavi
Tedavi edilmeyen olgular ölüm riski altındadır. Metastazlarda kemoterapi,
radyoaktif iyot tedavisi, eksternal radyoterapi ve TSH süpresyon tedavisi
uygulanabilmektedir. Benign nodüllü hastalara levotiroksinle uzun süreli
süpresyon tedavisi uygulanır. Burada amaçlanan hedef, hipotiroidiye yol
açmaksızın serum TSH’ı baskı altında tutmaktır.
Cerrahi Tedavi
Total veya totale yakın tiroidektomi ameliyatı yapılır. Servikal lenf düğümü
metastazları durumunda modifiye boyun diseksiyonu eklenebilir. Başlıca
postoperatif komplikasyonlar solunum sıkıntısı, rekürren sinir hasarı, kanama ve
hipoparatiroidizmdir.
AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI
• Hasta, ilaçlar ve iyot preparatları ile ötiroidi hale getirilir.
• Tirotoksikoz belirti ve bulguları kontrol altına alınır.
• Hastanın dinlenmesi ve rahatlaması sağlanır.
• Hastanın beslenmesi düzenlenir ve kilosu normal düzeye getirilir.
• Hastanın anksiyetesinin azaltılması ve dinlenmesinin sağlanması ameliyat
öncesi hemşirelik bakımında önemlidir. Hastanın duygu ve düşüncelerini ifade
etmesine izin verilir ve yapılan işlemlere ilişkin gereken açıklamalar yapılır.
• Duygusal stres, tiroid krizini başlatabileceğinden hastada strese yol açan
durumlar en aza indirilir. Hastaya yeterli dinlenebileceği sakin bir ortam
hazırlanır.
48
AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI
• Tiroidektomi sonrasında glottis ödemi, larengeal sinirin zarar görmesi,
hemoraji nedeniyle solunum yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Bu nedenle;
hastada dispne, siyanoz ve hırıltı gibi belirtilerin olup olmadığı sık sık
değerlendirilir.
• Yaşam bulguları sık kontrol edilir. Kardiyak değerlendirme için hasta monitörize
edilir.
• Gerekiyorsa solunum yolundaki sekresyonlar aspire edilir. Sekresyon atılımını
kolaylaştırmak ve solunum yolunun açıklığını sağlamak için nemli oksijen
verilir.
• Hastada solunum sorunu varsa, narkotik analjezikler verilmez.
• Trakeostomi seti, endotrakeal tüp ve laringoskop kolay ulaşılabilecek bir yerde
hazır bulundurulmalıdır.
• Anestezi etkisi geçtikten sonra yarım saatte bir derin solunum ve öksürük
egzersizleri yaptırılır.
• Hastanın pansumanları, boynunun arka kısımları ve omuzları kanama
yönünden gözlenir. Pansuman materyalinin boynu sıkıp sıkmadığı ve
ödem gelişimi kontrol edilir. Boyun bölgesinde basınç hissi kanamaya bağlı
olabileceğinden rapor edilmesi gereken bir durumdur.
• Solunum ve sesin özelliğini değerlendirmek amacıyla hastaya her iki saatte bir
soru sorulur, konuşması sağlanır.
• Hipokalsemi durumunda kalsiyum glukanat ampulleri hazır bulundurulmalıdır.
• Ameliyat sonrası 1-2 gün hastada yutma güçlüğü olabilir. Ağızdan beslenmeye
sıvı gıdalarla başlanır. Yutma güçlüğü azaldıkça yumuşak ve katı gıdalara geçilir.
• Yara alanındaki gerginliği önlemek için, anestezinin etkisinden çıktıktan sonra
hastaya semi-fowler pozisyonu verilir. Baş ve boyun yastık ve kum torbaları ile
desteklenir.
• Boynun fleksiyonu ve hiperekstansiyonu önlenir. Hızlı baş hareketlerinden
korunur.
• Tiroidektomili hastalarda ameliyat sonrası dönemde hipotiroidiyi önlemek
amacıyla dışarıdan tiroit hormonu verilir. Boyunda nodül, ses değişikliği, disfaji
ve dispne gibi klinik bulgular olduğunda hastaneye başvurması konusunda
hasta eğitilir.
• Hastaya ilaçlarını düzenli olarak alması, kontrollere zamanında gelmesi söylenir.
• Radyoterapi alan hastalara tedavinin yan etkileri konusunda bilgi verilir ve
bunlarla baş etme yöntemleri öğretilir.
49
MEME KANSERİ
Kadın memesi, bütün uygarlıklarda hem estetik hem bereket simgesi olarak
kabul edilmiştir. Meme, emzirme işlevinin yanı sıra kadın cinselliğinin de
ayrılmaz bir parçasıdır. İşlevsel, estetik ve cinsel açıdan büyük önemi olan
memenin çeşitli hastalıkları vardır. Yaygın olarak görülen meme hastalıklarının
arasında, kadınların yaşamını tehdit edici özellikte olması nedeniyle meme
kanseri oldukça önemlidir. Meme kanseri, memenin yapısında meydana gelen
kötü huylu bir gelişim olarak tanımlanmaktadır. Kadınlarda en çok görülen
kanser türü olarak aynı zamanda birçok ülkede, özellikle de batı ülkelerinde
kanserden olan ölümlerin başlıca nedenleri arasında sayılmaktadır.
Meme, süt bezlerinden, süt kanallarından, dolgu malzemesi olan yağ
dokusundan ve taşıyıcı olan lif dokusundan oluşmaktadır. Süt bezleri lob adı
verilen gruplarda toplanmaktadır. Her lob, pek çok sayıda daha küçük lob
içermektedir. Meme bezi (süt bezi) her biri ayrı bir salgı kanalı ile meme başına
açılan 15-20 lobdan oluşmaktadır. Her lobda 20-40 kadar lobül bulunmaktadır.
Lobül, toplayıcı bir duktus çevresine yerleşmiş 10-100 kadar alveolden
oluşmaktadır. Loblar üzüm salkımı görünümünde olup, kendilerine ait bir
kanalla meme başına açılırlar. Çapları areola yakınında 2mm’yi bulan toplayıcı
kanallar (duktus laktiforus) subareolar bölgede 5-8mm çapında süt sinüslerine
(sinus laktiforus) dönüşürler.
Resim 22:Memenin Anatomisi
Meme Kanserinin Belirtileri
Meme kanserinin belirtileri, hastalığın vücuttaki yayılım derecesine ve kişiden
kişiye göre farklılık göstermektedir. Kadınların çoğunda meme kanseri ilk
50
başlarda ağrısız olarak ortaya çıksa da aşağıda yer alacak olan belirtilerin
görüleceği de ifade edilmektedir. Bu nedenle yapılan meme muayenesi
sırasında bu değişiklikler fark edildiğinde gecikmeden bir hekime başvurulması
gerekmektedir. Meme kanserinin belirtileri konusunda unutulmaması gereken
nokta, memede meydana gelen değişikliklerin birçok nedeni olduğudur. Bu
değişikliklerin büyük çoğunluğu zararsız olmakla birlikte küçük bir ihtimalle
meme kanserinin ilk işaretleri olabileceği de unutulmamalıdır. Meme kanserinin
belirtileri;
— Memede bir kitlenin varlığı
— Memenin portakal kabuğu şeklinde bir görüntü alması
— Doğumsal nedenlere bağlı olmaksızın meme başının içe çekilmesi
— Meme başından kanlı ya da kansız akıntı gelmesi
— Meme derisinde ülser, kızarıklık ve ödem meydana gelmesi
— Lenf bezlerinde ve kolda şişlik olması
Kansere bağlı ölümlerin %17’ si meme kanseri nedeniyle oluşmaktadır.
Meme kanserinin gelişmesinde bireyden bireye farklılık gösteren pek çok risk
faktörünün (genetik, çevresel, hormonal, sosyo-biyolojik ve psikolojik etkenler)
etkili olduğu kabul edilmekle birlikte Amerikan Kanser Derneği’nin yaptığı bir
araştırmada, meme kanseri olan kadınların %75’inin yüksek risk grubunda yer
almadığı ve aslında tüm kadınların meme kanseri riski taşıdığı belirlenmiştir.
Resim 23:Memede görülen tümör alanı
51
Tablo 4:Meme Kanserinde Risk Faktörleri
Majör Risk Faktörleri
1-Cinsiyet (kadın olmak)
2-Yaş (40 yaşın üzerinde olmak)
3-Birinci derece yakınlarda meme kanseri öyküsü olması
4-Memede daha önceden kanser ya da atipik hiperplazi olması
Minör Risk Faktörleri
1-Menarşın 12 yaşın altında olması
2-Menopoz döneminin 55 yaşın üzerinde başlaması
3-İlk doğumun 30 yaşın üzerinde başlaması
4-Günlük alkol alımı
5-Yağlı diyet
Meme Kanserinde Risk Faktörleri
Cinsiyet: Erkeklerde meme kanseri kadınlara göre 146 kat daha az görülür ve
görülme oranı %1’den daha azdır.
Yaş: Yaş ilerledikçe meme kanseri riski artar; 20 yaşından önce çok ender
olan meme kanserinin sıklığı 30 yaşından sonra giderek artar, bu artış 40 yaş
dolaylarında hızlanır, 60’lı yaşlarda en yüksek düzeylerine ulaşır.
Daha önce malign ya da benign meme kanseri öyküsünün olması: Meme
kanseri tedavisi görmüş kadınlarda ikincil meme kanseri riski, ilk kanser
tanısından sonraki her yıl için %1 artmaktadır. Atipik hiperplazi saptanan
kadınlarda ise meme kanseri oluşma riski 4 kat fazladır.
Aile öyküsü: Yakın aile bireylerinde meme kanseri öyküsünün bulunması, riski
2–3 kat artırır. Bu kadınların tüm meme kanserliler içindeki oranı %8 kadardır.
Meme kanserinin erken yaşta çıkması ve bilateral olması, riski önemli derecede
artırır. Menopoz öncesi dönemde meme kanseri görülen bir hastanın birinci
derece akrabasında risk normalin 3 katıdır. Yakın aile bireylerinde menopoz
öncesi, çift taraflı meme kanseri saptanan kadınlarda risk 9 kat artmakta ve
ortalama %50’sinde kanser gelişme olasılığı vardır.
Menstrual öykü: Meme kanserinde menarş yaşı için kritik yaş 12 olarak
ele alınmaktadır. Bu yaşın öncesi ve sonrasında ilk adetini görenler
karşılaştırıldığında menarş yaşının geciktiği her bir yıl için meme kanseri riskinin
%20 azaldığı görülmektedir. Meme kanseri riski ile menopoz yaşı arasında da
52
bir ilişki söz konusudur. 45 yaşından önce menopoza uğrayan kadındaki meme
kanseri riski 55 yaşından sonra menopoza uğrayan kadınınkinin yarısı kadardır.
Meme kanserli tüm kadınların 2/3’sinden çoğunun menopoz sonrası dönemde
olduğu görülmektedir.
Genetik faktörler: Hastaların %25’inde genetik faktörler sorumlu tutulmaktadır.
Östrojen kullanımı: Yaşam boyu maruz kalınan östrojen miktarı arttıkça meme
kanseri olma riski de artmaktadır. Menopozdaki kadınlara uzun süreli (15 yıl
üzeri) östrojen hormonu (hormon replasman tedavisi) verilmesi meme kanseri
riskini artırdığı saptanmıştır.
Doğum öyküsü: İlk hamilelik yaşı ile meme kanseri arasında ilişki bulunduğu;
evlenmemiş veya hiç doğum yapmamış kadınlarda meme kanseri riskinin,
doğum yapmış kadınlara göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir.
Alkol: Günde 2-3 bardak alkol alan kadınlarda meme kanseri riski 1.4-1.7 kat
artmaktadır.
Yağlı diyet: Özellikle aşırı yağlı diyetin meme kanserini artırdığı düşünülmektedir.
Yüksek yağlı diyet şişmanlığa yol açmakta ve salınan insülin düzeyini
artırmaktadır.
Şişmanlık: Meme kanseri riskini artırdığı bilinmesine rağmen hala
tartışılmaktadır. Östrojen, adipos dokuda birikmekte, bu da endojen östrojen
üretimini artırmakta ve meme dokusunun daha fazla östrojene maruz
kalmasına neden olmaktadır.
Radyasyon: Adölesan dönemde gelişimini tamamlamamış meme dokusu
radyasyona duyarlı olup, maruz kalma sonrası gelişme bozuklukları ve meme
kanseri oluşabilmektedir.
KANSERİN YERLEŞİMİ
Kanserin meme dokusundaki yerleşimi
kadranlara göre tanımlanmaktadır.
Meme kanserinin kadranlara göre
görülme oranı, üst dış kadranda %50,
areola bölgesinde %18, üst iç kadranda
%15, alt dış kadranda %11, alt iç
kadranda %6’dır.
Resim 24:Meme kanserinin kadranlara göre görülme oranı
53
Tablo 5:Meme Kanserinde Belirti ve Bulgular
Kitle
Ağrısızdır.
Hareketsizdir.
Tek taraflı ve süreklidir.
Şekilsiz ve zor palpe edilir.
Sınırları kısmen belirlenebilir.
Ağrı
Başlangıçta %90 oranında ağrısızdır.
Ağrı geç dönemde oluşur.
Meme başı akıntısı
Pek sık rastlanmaz.
Tek taraflıdır.
Genellikle kanlıdır.
Tümör taşıyan göğsün yukarıda, dik ve dolgun
olmasıdır.
Memenin üst kadran kanserlerinde meme basının
kitleye doğru çekilmesiyle olur.
Forgue belirtisi
Meme üzerindeki deride ödem
Tümör hücreleri, cooper ligamentlerindeki lenf
damarlarında ilerleyerek derinin yüzeyel lenf
damarlarına ulaşır.
Lenfler tıkanır, lenf dolaşımı bozulur ve deride
sınırlı ödem oluşur.
Meme başında retraksiyon veya
çökme
Tümörün büyüyüp meme başını tutması ile
oluşur.
Deride ülserasyon ve eritem
Kanserin ileri dönemlerinde tümör hücrelerinin
önce derin fasyaya sonrada pektoralis kasına ve
göğüs duvarına ilerlemesi sonucunda oluşur.
Lenf nodüllerinde büyüme
Tümörün lenf nodüllerine metastazı sonucu
oluşur.
Üst kolda anormal şişlik
Lenflerin tıkanması sonucu lenf dolaşımı
bozulur, lenf ödem oluşur.
MEME KANSERİNDE ERKEN TANI VE TARAMA YÖNTEMLERİ
Meme kanseri sebebi ile görülen ölümlerin önlenebilmesi ve hastalığa
yakalananların erken evrede teşhis edilip tedavi olanağına kavuşabilmeleri için
memede ortaya çıkan belirtilere dikkat edilmesi önem taşımaktadır. Belirtilerin
erken evrede teşhis olanağının yükseltilebilmesi için; kendi kendine meme
muayenesi (KKMM) ve klinik meme muayenesi (KMM) yapılması, mamografi
54
çektirilmesi ve gerekli görüldüğü hallerde de ultrasonografi ile manyetik
rezonans gibi ilave tarama yöntemlerinin kullanımına özen gösterilmesi
gerekmektedir.
Tablo 6:Amerikan Kanser Birliği’nin belirti vermeyen kadınlarda meme kanserinin
erken tanısı için önerdiği tarama rehberi
20-39 yaş için
Her ay KKMM
3 yılda bir klinik muayene
40 yaş ve üzeri için
Her ay KKMM
Her yıl klinik muayene
Her yıl mamografi
Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu’nun meme kanserinin erken tanısı için
önerdiği tarama rehberi, Amerikan Kanser Birliği’nin önerdiği tarama rehberiyle
aynıdır.
Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKMM)
Meme hastalıklarının saptanmasında, büyük oranda hastaların kendileri önemli
rol almaktadır. KKMM’yi 20 yaşını geçen her kadının öğrenmesi ve düzenli
bir şekilde uygulaması olası bir meme kanserinin erken tanısını ve tedavisini
sağlayacaktır. Kendi kendine meme muayenesi ucuz, her an uygulanabilen
ve üstelik kadının mahremiyetinin korunduğu, evinde tek başına rahatlıkla
uygulayabileceği bir muayenedir.
Meme muayenesi için en uygun zaman, adet gören kadınlar için adetinin
bitiminden sonraki ikinci ya da üçüncü gün olarak belirtilmekte ve 20
yaşından itibaren her ay düzenli olarak bu muayenenin gerçekleştirilmesi
beklenmektedir. Adet görmeyen kadınların ise, ayın belirli bir gününü seçip her
ay gün atlamaksızın KKMM yapmaları tavsiye edilmektedir.
Meme muayenesinin her ay düzenli yapılması kadının kendi meme yapısını
daha iyi tanımasını ve önceki aya göre meme dokusunda herhangi bir değişiklik
olup olmadığının daha kolay anlaşılmasını sağlar.
Bu konuda hemşireye düşen görev; meme kanserinin erken tanısı için kadınları
KKMM konusunda bilgilendirmek ve bunun önemini anlatmaktır. KKMM
eğitiminde göz önünde bulundurulması gereken noktalar; her basamağın açık
55
ve doğru olarak anlatılmasıdır. Hemşirenin unutmaması gereken bir nokta;
KKMM’nin bir hastalık bulma işi olmadığı, sağlığın sürekliliğini sağlamaya çalışan
bir yöntem olduğunu vurgulamaktır. Her bireyin öğrenme biçimi farklıdır. Bu
nedenle hemşirenin eğitim verirken farklı yöntemleri bir arada kullanması
uygun olur. Örneğin; ders şeklinde anlatım, meme modeli kullanımı, video
izletme gibi. Ayrıca KKMM’yi anlatan broşürler de bu konuda yararlı olmaktadır.
KKMM’nin öğretilmesinde önemli bir başka konu da, hemşirenin KKMM
tekniklerini hastanın uygulamasına olanak sağlamasıdır. KKMM psikomotor bir
beceridir ve kadının bu yöntemi yalnızca broşürlerden öğrenmesini beklemek
doğru olmaz.
Demonstrasyonla öğrenilen bilginin uygulamaya dönüştürülmesi öğrenmeyi
kolaylaştırmada önemlidir. Hemşirenin herhangi bir yanlış anlamayı önlemek
için KKMM öğrenen kadına zaman tanıması gerekir.
Resim 25:Kendi kendine meme muayenesi
Kendi Kendine Meme Muayenesi Uygulaması
1- Vücudun belden yukarısı çıplak olarak, yeterince aydınlatılmış bir ortamda
ayna karşısına geçilerek ayakta durulur. Kollar iki yana rahatça bırakılır.
Memeler dikkatle incelenir. Ayna karşısındaki her muayenede memelerin
56
şekil ve büyüklüğündeki, değişmeler, meme derisinde şişkinlik, çukurlaşma
(içe çekilme), renk değişikliği, meme başında içe çekilme gibi bulgular olup
olmadığı kontrol edilir.
2- Eller baş hizasından yukarıya doğru kaldırılır ve memelerin görünüşü
tekrar incelenir. Özellikle meme başında bir değişme olup olmadığına, meme
başlarından birinin diğerine göre fazla aşağıda ya da yukarıda olup olmadığına
ve iki meme arasında büyüklük ve şekil yönünden bir farklılık olup olmadığına
bakılır.
3- Eller kalçalara konulup bastırılarak pektoral kaslar gerilir. Bu pozisyonda da
meme derisinde herhangi bir içe çekilme, büzülme ya da meme uçlarından
birinin içe çekilip çekilmediği incelenir. Ayrıca bu pozisyonda meme
kenarlarında bir düzensizlik olup olmadığına bakılır. Muayene sonunda her
iki meme başına beyaz bir kağıt mendil ya da peçete ile bastırılarak meme
başından akıntı olup olmadığı kontrol edilir.
4- Sol memenin elle muayenesi için sol kol baş üzerine kaldırılır. Sağ elin üç
orta parmağı ile memenin dış kenarından başlanarak, parmaklar saat yönünde
yavaşça bütün meme üzerinde gezdirilerek muayene edilir. Parmaklar yavaş
yavaş kaydırılırken küçük dairesel hareketlerle meme başına doğru gelinir.
Dokular parmaklarla bastırılarak palpe edilir. Önce yüzeyel, daha sonra derin
palpasyon yapılır. Memenin alttaki ve üstteki dış ve iç kadranları, areola ve
meme başı daha sonra koltuk altı ve klavikula üstü alan iyice palpe edilir. Aynı
işlem sağ meme için de tekrarlanır.
5- Her iki meme başına bastırılarak meme başından akıntı olup olmadığı kontrol
edilir.
6- Daha sonra sırtüstü yatar pozisyonda memeler tekrar palpe edilir. Bunun için
düz bir zemin üzerine sırtüstü uzanarak muayene edilecek tarafın sırt ve skapula
altına ince bir yastık ya da katlanmış havlu konur. Yine o taraftaki el başın
altına konularak kol kaldırılır. Böylece meme dokusu kostalar üzerine yayılır ve
memedeki anormal oluşumlar daha kolay palpe edilir. Palpasyona memenin dış
kenarından başlanarak saat yönünde meme başına kadar devam edilmelidir.
Palpasyon dairesel, ışınsal ya da dikey-paralel çizgiler şeklinde yapılabilir.
57
Resim 26:Meme muayenesinde dairesel, ışınsal, dikey- paralel palpasyon
teknikleri
Klinik Muayene
Klinik meme muayenesi memenin değerlendirilmesinin en önemli kısmıdır.
Özellikle kendi kendine meme muayenesi yöntemine uyum sağlaması olanaklı
olmayan kadınların (dil sorunu, eğitim eksikliği, aşırı korku gibi) tanınmasında
etkilidir. Klinik muayenenin 20-39 yaş arası kadınlarda 3 yılda bir, 40 yaşından
sonra ise her yıl yapılması uygundur.
Mammografi
Memedeki palpe edilemeyen kitleleri belirlemenin en iyi yöntemidir.
Meme kanseri palpe edilebilir duruma gelmeden iki yıl önce mammografi
ile belirlenebilir. Klinik muayenede fark edilebilir kitlenin minimum boyu
1 cm’dir, kitlenin bu boyuta gelmesi için 10 yıllık bir sürenin geçmesi
gerekir. Mammografide ise 0.5 cm’lik kitleler saptanabilmektedir Buna
karşın, mammografiler yaklaşık 10 malignensi durumunun birinde
başarısızdırlar. Mammografinin duyarlılığı, meme tipleri ve yaşa göre değişim
gösterebilmektedir.
Ultrasonografi
Ultrasonun öncelikli rolü ele gelen veya mammografi ile saptanan kitlelerin iç
yapısını (kistik veya katı) değerlendirmektedir. Kullanımı kolaydır ve radyasyon
riski taşımaz.
58
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)
Özellikle yoğun memelerde, birden fazla kanser odağının aranması ve meme
koruyucu cerrahi girişimi geçirmiş kanserli hastalarda ameliyat yerinde nüksün
belirlenmesinde ön plana çıkmaktadır.
Tedavi
Geçmişte meme kanseri olan hastalara modifiye rakikal mastektomi veya
radikal mastektomi ameliyatı yapılıyordu. Ameliyat sonrası da kanserli dokunun
çıkarıldığı ve tedavinin sonlandırıldığı hasta ve yakınlarına söyleniyordu.
Günümüzde ise meme kanserinin sistemik doğasından ve lokal kontrole ek
olarak adjuvan terapi gereksimi hakkında çok şey bilindiğinden dolayı meme
kanserine yaklaşım oldukça karmaşıktır. Geçmişte, kanserin lokal olarak lenfler
boyunca yayıldına inanılıyordu. Eğer bu doğruysa, radikal mastektominin tam
kür sağlaması gerekirdi. Günümüzde ise kanser yalnızca lenf sistemi boyunca
değil; kan ve lenfatikler yoluyla cilt, regional lef düğümleri ve daha uzak
organlara (akciğer, karaciğer, kemikler ve beyin) yayılım yaparlar. Meme kanseri
bu nedenle sistemik hastalık olarak düşünülmektedir. Günümüzde daha az
radikal ve meme koruyucu cerrahi işlem uygulanırken radyoterapi, kemoterapi
ve hormonoterapi ile kombine tedavi yaklaşımları uygulanmaktadır.
Meme kanseri, biopsi ile kanıtlandıktan sonra hasta meme merkezlerinde
interdisipliner ekip tarafından değerlendirilmelidir. Tedavinin mutlaka meme
merkezlerinde yapılması önerilmektedir.
Cerrahi Tedavi
Meme kanserinde iki türlü ameliyat yapılır. Hangi çeşit ameliyatın yapılacağını
hastanın memesinin büyüklüğü, tümörün büyüklüğü, hastanın genel durumu
ve istekleri belirler. Birinci grup, memenin tümünün alınmadığı sadece tümörün
çıkarıldığı meme koruyucu ameliyatlardır. İkinci grup ise memenin tümünün
alınmasını içeren mastektomi ameliyatlarıdır.
Meme Koruyucu Ameliyatlar: Günümüzde meme kanseri nedeniyle yapılan
ameliyatların yaklaşık 1/3’ünü oluşturmaktadır. Meme kanserinde, cerrahi
girişim sırasında memenin bütünlüğünün dolayısıyla da kadın ruh sağlığı ve
kozmetiğinin korunması düşüncesiyle kullanılan bir yöntemdir. Meme koruyucu
cerrahide tümör, çevresindeki bir miktar normal doku ile birlikte çıkarılır.
Lumpektomi ve segmentektomi meme koruyucu cerrahinin iki yöntemidir.
Her iki yöntemde de koltuk altı lenf nodları alınır. Lumpektomi operasyonunda,
kanserli kitle ve onun etrafından bir miktar sağlıklı meme dokusu alınır.
59
Mastektomi: Mastektomi, memenin tümüyle çıkarılmasıdır. Eğer kanser meme
dokusunun diğer bölümlerine veya koltuk altı lenf bezlerine yayılmışsa ya da
meme dokusu çok küçük olup, meme koruyucu cerrahi sonrası meme deforme
olacaksa mastektomi uygulanır.
Mastektomi Sonrası Meme Rekonstrüksiyonu: Kaybedilen memenin yerine
yenisinin oluşturulmasıdır. Meme rekonstrüksiyonu mastektomi ile aynı
ameliyatta (eş zamanlı rekonstrüksiyon) olabileceği gibi, tedaviler bittikten sonra
ayrı bir ameliyatla da (geç zamanlı rekonstrüksiyon) yapılabilir. Günümüzde
daha çok tercih edilen teknik, psikolojik sonuçlarının daha iyi olması nedeniyle
eş zamanlı meme rekonstrüksiyonudur. Ameliyattan sonra lenf ödemi
engellemek için kol egzersizleri, protezler ve meme rekonstrüksiyonunu
içermektedir. Lenfödem gelişirse, fizik tedavi, lenfödem bası giysileri
önerilmektedir.
Bu etkinlikler hemşireler tarafından yürütülmekte ve hekimlerle eşgüdüm
içersinde programlandırılmaktadır.
Radyoterapi
Radyoterapi, erken evre meme kanserinin tedavisinde meme koruyucu
cerrahiyi tamamlayan bir tedavidir. Meme kanserinde ikinci bir kullanılışı,
yayılmış bir tümörü küçültmek için mastektomi ameliyatından önce
yapılmasıdır. Yakın geçmişteki teknolojik ilerlemeler ve tedaviler radyasyonun
yan etkilerinde büyük oranda azalma sağlamışlardır.
Kemoterapi
Meme kanseri lokal olarak başlayan, tedavi edilmezse etrafa ve diğer organlara
yayılan bir hastalıktır. Lokal tedavi yöntemleri olan cerrahi ve radyoterapi,
memedeki lokal hastalığı çıkarır ve yok ederler, fakat vücuda yayılmış kanser
odaklarını etkileyemezler. Diğer bir anlatımla, meme kanseri lokal başlar ve
sistemik hastalık halini alır. Tedavinin de sistemik olması gerekir. İşte bu sistemik
tedaviyi kemoterapi sağlar. Bu tedavinin amacı, tanıda hastaların %50’den
fazlasında bulunan mikro metastazları yok etmektir. Koltuk altı lenf nodülleri
pozitif olan, uzak metastazı tespit edilemeyen cerrahi, radyoterapi veya her
ikisiyle birlikte tedavi edilebilen evre II ve III’teki hastalarda asıl tedaviye ek olarak
kullanılmaktadır.
60
Hormonal Tedavi
Hücreler östrojen reseptörü bakımından pozitif ise östrojen meme kanseri
hücrelerinin büyümesini artırabilir. Östrojen kaynağı ortadan kaldırılırsa tümör
gerileyebilir. Tamoksifen sitrat (antiöstrojen bir ilaç) lenf bezi tutulumu olan ya
da olmayan, menopoz sonrası, östrojen reseptörü pozitif kadınlarda genellikle
ilk tedavi seçeneğidir. Hormon tedavisi tekrarlayan ya da metastatik kanserin
tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Zaman zaman esas tedaviye yardımcı olarak
eklenir.
AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI
• Meme kanserli hastanın bakımı, hekim, hemşire ve diğer ekip üyelerinin
işbirliğini gerektiren bir süreçtir.
• Ameliyat öncesi hastaya mastektominin neden yapılacağı, yararları, psikolojik
ve kozmetik etkileri iyice anlatılmalı ve tartışılmalıdır. Hastanın uygulanacak
tedavi yöntemleriyle ilgili soruları olabilir veya yöntemlerin riskleri ve yararları
konusunda bilgi isteyebilir. Hastaya muhtemel kesi yeri açıklanır, drenler ve
drenaj materyali hakkında bilgi verilir.
• Hastaya ilk 24 saat kolunu ve omzunu hareket ettirmemesi gerektiği ve
bir yastık üzerinde yükseltilerek lenfatik ve venöz akışın kolaylaştırılacağı
anlatılmalıdır. Hemşire ameliyat öncesi dönemde hastaya ve ailesine tedavinin
yan etkilerinden, kişisel bakım uygulamalarından söz etmeli ve hekimle işbirliği
içinde olmalıdır.
• Mastektomi yapılması planlanan bir hastaya verilecek ameliyat öncesi eğitim
aşağıdaki konuları içermelidir:
— Hastanede uygulanacak rutin yatış işlemleri
— Ameliyat öncesi rutin fiziksel hazırlık işlemleri
— İnsizyon şekli, yeri, drenaj sistemi
— Yatak içinde dönme ve oturma
— Etkilenen taraftaki kolun elevasyonu
— Etkilenen taraftaki el ve kolun bakımı
— Ameliyat sonrası omuz ve kol egzersizleri, derin solunum ve öksürük
egzersizleri
Bu egzersizler hastaya öğretilirken uygulamasına da fırsat verilmelidir.
61
AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI
Meme ameliyatı sonrası bakım, hastanın fiziksel anlamda rahat ettirilmesi,
uygun beslenmenin sağlanması, komplikasyonların önlenmesi, hastanın
taburculuğa hazırlanması ve hastanın evde bakımının sağlanması konularını
içerir.
Fiziksel Rahatlığın Sağlanması
• Mastektomi sonrasında ağrı ve rahatsızlık duyulması beklenen bir durumdur.
Ancak uygun analjezikler ve bakımla ağrı kontrol edilebilir. Mastektomi
ameliyatı sonrasında ağrı, kişinin ağrı eşiği ile ilişkilidir ve kişisel farklılıklar
gösterir. Ameliyat sonrasında hastanın ağrı düzeyinin değerlendirilip hemen
tedaviye başlanması hem ağrının giderilmesine, hem de hastanın rahat
uyuyabilmesine ve dinlenmesine olanak sağlar.
• Hastanın fiziksel olarak rahatlaması ameliyat sonrası görülen yoğun duygusal
stresin azalmasına yardımcı olur. Yatak içinde dönme ve yataktan kalkma
sırasında ağrı olabilir. Bunun için hastaya önceden analjezik verilmesi hastanın
rahatlamasını ve bu hareketleri daha kolay yapmasını sağlar.
• Hastanın ameliyat olan tarafın aksi yönünden destek alarak kalkması gerilmeyi
ve ağrıyı azaltır. Ameliyat sonrası ilk bir kaç günde ameliyat olan tarafın
desteklenmesi gerekir. Doktor tarafından da önerilmişse etkilenen kola ilk
günlerde askı uygulanabilir. Bu, omuza olan baskıyı azaltarak rahatlama ve
destek sağlar.
• Ameliyat edilen bölgedeki sinirlerin kesilmesine bağlı o alanda duyarsızlık,
karıncalanma, göğüs duvarında aşırı duyarlılık, hatta fantom meme hissi
gelişebilir. Hastaya bunların olabileceği anlatılmalıdır. Hemşire hastaya bu
durumun giderek azalacağını ve bir yıl içerisinde kaybolacağını açıklamalıdır.
Beslenmenin Sağlanması
• Mastektomi sonrası genellikle beslenme ile ilgili bir sorun görülmez. Hasta
mümkün olduğunca erken normal beslenme düzenine döndürülür. Dokuların
onarımı ve enerji gereksinimi için yüksek kalorili ve proteinli diyet verilmelidir.
• Ameliyat sonrası genellikle hasta bitkinlikten yakınır. Hastaya yemek yerken,
banyo yaparken yardımcı olmak gerekebilir. Ancak hastanede taburcu
olmadan önce hastanın mümkün olduğu kadar günlük bakım gereksinimini
kendisinin yapması için teşvik etmek gerekir. Bu taburculuk sonrası için gerekli
bir hazırlıktır.
62
Mastektomi Sonrası Egzersiz Programı
• Mastektomi sonrası hastanın o taraftaki kolu ve eli yastık üzerinde elevasyona
alınmalıdır. El ve kol dirsekten yukarıda, dirsek ise omuzdan yukarıda olacak
şekilde tutulmalıdır. Yatarken ve otururken bu durum sürdürülmeli, lenfatik ve
venöz dolaşım kolaylaştırılmalıdır.
Tablo 7:Mastektomi sonrası egzersiz programı
1. GÜN
Ameliyat olan taraftaki kol elevasyonda, 45 derece abduksiyon,
el pompalama egzersizleri, omuz izometrik egzersizleri
2. GÜN
Kendine bakım aktiviteleri, ameliyatlı kolu kullanmaya
teşvik, dirsek- el bileği- el aktif EHA (eklem hareket açıklığı) egzersizleri
3. GÜN
Omuz eklemi aktif egzersizleri (abd ve flex 40 derece,
internal rotasyon- eksternal rotasyon, tolere edebildiği kadar)
4. GÜN
Omuz abduksiyon-fleksiyon hasta toleransına göre
Ev programı
Aktif EHA, makara ve tırmanma egzersizleri, Codman (sarkaç)
egzersizleri
• Daha zor ve hareketli egzersizlere hekimin önerisiyle genellikle drenler
çekildikten sonra başlanır. Drenler çekildikten sonra saç tarama, duvara
tırmanma gibi egzersizler yavaş yavaş artırılarak yaptırılır.
• Bu egzersizler üst ekstremite kaslarını güçlendirir ve mobilize eder. Aynı
zamanda eklem esnekliğini artırır. Ayrıca kan akımı düzelir, üst ekstremitedeki
ödem, şişlik azalır. Duyusal ve motor fonksiyonları düzenler.
• Ameliyat kesisi üzerine olabilecek basıyı azaltmak ve seroma gelişimini
engellemek amacıyla ameliyat olan taraftaki kol bir süre hareketsiz tutulur.
Daha sonra bir topu sıkma, yumruk yapıp açma veya el bileğini fleksiyona
ve ekstansiyona getirme şeklinde hareketler saat başı bir kez yaptırılarak el
egzersizlerine başlanır.
63
EHA EGZERSİZLERİ
64
CODMAN (SARKAÇ) EGZERSİZLERİ
Kolu önde sallama: Masa kenarından tutulur
ve hafifçe öne doğru eğilinir, ele bir ağırlık alınır
(ütü vb. gibi), kol vücudun önünde sağdan sola
doğru sallanır.
Kolu yanda sallama: Pozisyon bozulmaz,
vücudun yanında önden arkaya doğru
sallanır.
65
Çember çizme: Kol vücudun
önünde saat yönünde ve saatin
tersi yönünde çember çevrilir.
66
67
Komplikasyonların Önlenmesi
• Meme kanseri tedavisi olan her kadında erken evrede yakalanmış ve tedavi
edilmiş de olsa yaşamı boyunca hastalığın nüksedeceği korkusu olur. Bazı
kadınlarda tedaviden bir kaç ay sonra veya yıllar sonra nüks olabilir. Bu nedenle
hastalara nüks veya metastaz belirtisi olabilecek kemik ağrısı ya da kesi yerinde
değişiklikleri hemen doktora bildirmeleri öğütlenir.
• Kronik lenf ödem özellikle çok sayıda nodülün çıkarıldığı ameliyatlardan
sonra oluşur. Ameliyatlı taraftaki kol çevresi, diğer kolun çevresinden %10
fazla artarsa ödem geriye dönüşü olmaksızın kalabilir. Bu ciddi bir durumdur.
Elastik sargı uygulaması, antibiyotik, tuz ve sıvı kısıtlaması, diüretik tedavi
uygulanabilir. Ancak tamamen iyileştirilemeyebilir. Mastektomi sonrası travma
ve enfeksiyonlardan mutlaka kaçınılmalıdır. Eğer travma veya enfeksiyon söz
konusu ise hastanın hemen hekime baş vurması önerilir.
LENF ÖDEM
Lenf ödem, lenfatik sistemdeki sıvının intertisyel alanda, özellikle deri altı yağ
dokusunda birikimi olarak tanımlanır. Lenf ödem oluşumundaki temel neden,
koldaki lenfatik drenajı sağlayan koltukaltı lenf nodlarının çıkarılması sonucu
lenfatik akışın kesintiye uğramasıdır. Bu nedenle lenf ödem olasılığı çıkarılan lenf
nodlarının sayısına ve ameliyat türlerine bağlı olarak farklılık göstermektedir.
3000 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada kolda lenf ödem görülme oranının;
radikal mastektomi sonrası %39.5, modifiye radikal mastektomi sonrası %24 ve
meme koruyucu cerrahi sonrası %9.3 olduğu belirtilmektedir Ameliyat türünün
yanında cerrahi insizyon da lenf ödem gelişimini etkilemektedir.
Lenf ödem, kollateral lenf damarları oluşana kadar süren, geçici, ancak kişinin
yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyerek günlük yaşam aktivitelerinde
kısıtlamalara yol açan bir durumdur. Bu nedenle kişinin asıl sorununun yanında
baş edilmesi gereken önemli bir sorun olarak görülmelidir. Bu dönemde lenfatik
akımı hızlandıracak önlemler alınmazsa fibröz doku oluşabilir ve lenf ödem
geriye dönüşsüz şekilde kalabilir. Bu kronik sıvı birikimi sırasında oluşan bir
yaralanma o ekstremitede enfeksiyon gelişimine neden olur. Hastanın ameliyat
olan taraftaki kolunda ödem oluşması halinde nasıl anlayacağı ve önlemek için
neler yapması gerektiğinin anlatılması oldukça önemlidir.
Lenfödemin izlenmesi ve önlenmesi
• Hasta lenf ödem yönünden risk oluşturabilecek tüm etmenler (ameliyat türü,
aksiller diseksiyonun varlığı, insizyon tipi, radyoterapi alma durumu, yara
enfeksiyonu, beslenme durumu, albumin düzeyi) yönünden değerlendirilir.
68
• Her iki kolun fiziksel muayenesi yapılır; lenf ödeme (ekstremitede gerginlik,
şişme, ağırlık hissi, kızarıklık olmaksızın ısı artışı ve ağrı) ve enfeksiyona yönelik
belirti ve bulgulara bakılır.
• Ameliyat olan taraftaki kolun çevre ölçümleri alınır. Kol çevre ölçümlerinde iki
kol ve ameliyat öncesi ile sonrası değerler arasında fark olup olmadığına bakılır.
• Ameliyat olan taraftaki el, kol ve omuzun hareket derecesi değerlendirilir.
• Ameliyat olan taraftaki kola; omuz 20-45 derece abdüksiyonda, kol yaklaşık
45-60 derece horizontal pozisyonda, el bilekten ve bilek omuzdan yüksekte
olacak şekilde pozisyon verilir. İlk 24 saat kolun pozisyonu korunur ve kol
kullanılmaz. Hastaya bu pozisyonun nedeni açıklanır ve kolun pozisyonunu
koruması söylenir. Ödem gelişimini artırdığı için paralizisi ve aşırı ödemi olan
hastalar dışındaki hastalarda ameliyat olan taraftaki kol askıya alınmamalıdır.
• Ameliyat olan taraftaki kol parenteral girişim ve kan basıncı ölçümü için
kullanılmaz.
• Ameliyattan 24 saat sonra hasta parmaklarını ve el bileğini çalıştırmaya yönelik
egzersizlere başlayabilir. Ancak ameliyat bölgesindeki dren alınıncaya kadar
kol kaslarını geren hareketlerden kaçınılır. Hasta bir fizyoterapist tarafından
değerlendirilir; fizyoterapist, cerrah ve hemşirenin ortak kararı ile egzersizlere
başlama zamanı belirlenir. Fizyoterapistle birlikte kol egzersizleri için bir
program hazırlanır ve bu program hastaya anlatılır. Öncelikle dirsek ve daha
sonra omuz eklemini çalıştırmaya yönelik egzersizlere ağırlık verilir. Hastanın
egzersizlere uyumu değerlendirilir ve yalnız yapamadığı egzersizler için destek
olunur.
LENF ÖDEMDE HEMŞİRELİK BAKIMI
• Lenf ödem gelişen kol elevasyona alınır.
• Lenf ödemin derecesine göre elastik bandaj ya da kompresyon giysileri
uygulanır.
• Elle lenf ödem masajı yapılır. Bu masaja basit lenf drenajı masajı da
denmektedir. Masaj sadece lenf ödem gelişen kolu değil, göğüs ve sırtı da
kapsamalıdır. Masaj sırasında kaymayı sağlayıcı (losyon, yağ vb. ) herhangi
bir madde kullanılmamalı ve el hareketleri sıvazlama şeklinde olmalıdır. El
hareketlerinin yönü kolda; elden omuza, gövdede; orta hattan gövdenin
dışına doğru yapılmalıdır.
• Lenf ödem gelişen kolun hareketleri değerlendirilir. Bu değerlendirme
doğrultusunda fizyoterapistle birlikte egzersiz programı belirlenir ve uygulanır.
• Deri bütünlüğünün devamını sağlamak için cilt bakımı yapılır ve cilt
69
yaralanmalardan korunur.
• Hastaya kilo almasını engelleyici ve tuzdan kısıtlı diyet uygulanır.
• Hastanın lenf ödem gelişen koldaki hareketlerin sınırlanmasının, gündelik
yaşamına etkisi değerlendirilir. Hastanın gündelik yaşam aktiviteleri için
yardıma gereksinimi varsa bazı sorumluluklarını diğer bireylerle (aile üyeleri,
arkadaş, akraba) paylaşması önerilir.
• Hastaya lenf ödemi olduğu sürece dikkat etmesi gereken konulara (kolun
pozisyonu, cilt bakımı, egzersizler) ilişkin eğitim verilir.
• Hasta ile lenf ödeme ilişkin duygu ve düşünceleri konusunda konuşulur.
Taburculuk Eğitimi
Taburculuk eğitimi, hasta ile birlikte aile üyelerinden birine de verilmelidir.
Eğitim vermek için öncelikle hastanın eşinin tercih edilmesi gerekir. Hastanın
eşinin bakıma katılması aralarındaki paylaşımı artırabilir, birbirlerine hastalıkla
ilgili olumsuz duygularını açıklamalarını ve içinde bulundukları durumla baş
etmelerini kolaylaştırabilir.
Hasta kanser tanısının konulmasından tedavinin sonlanmasına kadar geçen
sürenin büyük bir kısmını evde geçirdiğinden hemşirelik bakımının hastane ile
sınırlı kalmayıp evde de devam etmesi gerekmektedir. Taburculuk eğitimi genel
olarak şu başlıklar altında yürütülür:
— Omuz ve kol egzersizleri
— Ağrının azaltılması
— Lenfödem ve enfeksiyon gelişiminin önlenmesi
— Yaranın izlenmesi
— Kendi kendine meme muayenesi
— Mamografiye başlama ve sürdürmenin önemi
— Mastektomi sonrası iyi oturan bir protez kullanmanın önemi
— Mastektomi sonrası günlük yaşamda dikkat edilmesi gereken konular
Mastektomi sonrası günlük yaşamda dikkat edilmesi gereken konular
• Ameliyattan sonra ilk 3 ay ameliyat olan taraftaki kolunuzun üzerine
yatmayınız, daha sonraki dönemlerde kolunuzun üzerine yatabilirsiniz. Ancak
uzun süre bu kolunuzun üzerine yatmanız kolunuzun şişmesine neden olabilir.
• Size anlatılan egzersizleri doğru ve düzenli olarak yapınız. Egzersizlerinizi
mutlaka fizik tedavi uzmanınızın önerdiği şekilde değiştiriniz.
• Ameliyat olan taraftaki kolunuzdan enjeksiyon, aşı, akupunktur yaptırmayınız,
kan aldırmayınız ve tansiyon ölçtürmeyiniz.
70
• Aşırı sıkan giysiler giymeyiniz. Ameliyat olan taraftaki kolunuza saat, bilezik;
parmaklarınıza yüzük takmayınız.
• Ameliyat olan taraftaki kolunuzla ağır eşya taşımayınız Ameliyat olan taraftaki
kolunuzla güç isteyen işler (ovma, itme, çekme gibi) yapmayınız.
• Sıcaktan kaçınınız (örn; güneş yanıkları, bronzlaşma, banyolar, sauna).
• Aşırı egzersizden kaçınınız (sadece el kompresyon giysisi ile desteklendiği
zaman aerobik kol egzersizleri yapılmalıdır).
• Sıyrık ve çizik riskini en aza indirmek için ameliyat olan taraftaki kol ve koltukaltı
tüylerinizin temizliğinde elektrikli aletler ya da tüy dökücü kremler kullanınız.
• Ameliyat olan taraftaki elinizin tırnak çevresindeki dokuları kesmeyiniz ve bu
elinize manikür yaptırmayınız.
• Bahçede çalışırken, deriyi tahriş eden deterjanlar (çamaşır suyu, tuz ruhu,
amonyak vb) kullanırken ve yaralanma ile sonuçlanabilecek diğer işleri
yaparken eldiven kullanınız.
• Ameliyat olan taraftaki kolunuzu evcil hayvanların ısırık ve tırnak yaralarından,
böcek sokmalarından koruyunuz.
• Dikiş dikerken ameliyat olan taraftaki elinizin parmağına dikiş yüzüğü takınız.
• Özellikle soğuk havalarda ve uzun süre su ile çalıştığınız işlerden sonra ellerinizi
korumak için el kremi kullanınız.
• Güneşe çıkmanız gereken durumlarda kolunuzu örten ince bir kıyafet giyiniz
ya da güneş ışınlarından koruyucu kremler kullanınız.
• Tuz oranı düşük, lifli gıdalardan zengin bir beslenme ile ideal kilonuzu
korumaya çalışınız. Alkol ve sigaradan kaçınınız. Kolay sindirilen proteinleri
içeren besinleri (balık ve tavuk) almaya özen gösteriniz.
• Radyasyon tedavisi almanız gerekirse şu önerilere dikkat ediniz: Radyoterapi
verilen bölgenizi sürtme, keseleme, ovalama şeklinde yıkamaktan kaçınınız.
Bu bölgenizde sabun, parfüm, deodorant, pudra, ilaç, losyon ya da herhangi
bir kozmetik ürün kullanmayınız. Sutyen kullanmayınız; ancak memeleriniz
büyükse ve desteklenmesi gerekiyorsa esnek ve pamuklu bir sutyen seçiniz.
Bu bölgenize bant yapıştırmayınız. Bu bölgeye doğrudan çok sıcak ya da
soğuk uygulama yapmayınız (buz torbası, termofor vb). Banyo yaparken ılık
su tercih ediniz. Bu bölgenizin güneşle temas edeceği zamanlarda güneş
ışınlarından koruyucu faktörü yüksek olan (en az 15) bir krem kullanınız.
• Elinizi ve kolunuzu kızarıklık, ağrı, şişme ve ısı artışı yönünden kontrol ediniz.
Bu belirtilerden herhangi birini ya da kolunuzda daha önceden olmayan bir
değişikliği fark ettiğinizde gecikmeden hekim/hemşirenizi arayınız.
71
AMELİYAT ÖNCESİ GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI
Ameliyat öncesi bakım, hastanın hastaneye giriş anından itibaren cerrahi
girişime kadar hastanın bireysel gereksinimlerine göre saptanan psikolojik ve
fizyolojik hazırlıklar, ameliyat öncesi hazırlık ve bakımı içerir.
Ameliyat öncesi dönem bakım ve hazırlığı, cerrahi tedaviyi olumsuz yönde
etkileyebilecek risk faktörlerini erken saptamak, mümkünse durumu ameliyat
öncesi düzeltmek, hastanın ameliyat sırası ve sonrası stresle baş edebilmesini
kolaylaştırmak, hastanın ameliyat sonrası bakıma katılımını sağlayarak iyileşme
sürecini hızlandırmak ve olası komplikasyonları önlemek ya da en aza indirmek
için önemlidir. Genel olarak planlanmış ameliyatlarda hazırlık üç aşamada
uygulanır:
1) Ameliyat öncesi genel hazırlık
2) Ameliyattan önceki gece hazırlığı
3) Ameliyat günü hazırlığı
1)Ameliyat Öncesi Genel Hazırlık
Ameliyatın türü ne olursa olsun hasta fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik
yönden etkilenmektedir. Her birey sosyo ekonomik, aile ve toplum içindeki
rollerine bağlı olarak farklıdır. Aynı ameliyata iki ayrı kişi farklı tepki gösterir.
Hatta aynı birey, değişik zamanlarda olduğu iki ameliyata farklı tepkiler gösterir.
Ameliyat öncesi genel hazırlık süreci, fiziksel, psikolojik, yasal hazırlık ve ameliyat
öncesi eğitimi içermektedir.
a) Ameliyat Öncesi Dönemde Fiziksel Hazırlık
Cerrahi girişime ilişkin sorunların ve riskin en aza indirgenmesinde ameliyat
öncesi genel durumun en uygun düzeye getirilmesi önemli rol oynar. Hastanın
fiziksel açıdan değerlendirilerek genel sağlık durumunun belirlenmesi,
hemşirelik bakımında yol gösterici olacaktır.
Ameliyat öncesi dönemde hastanın fiziksel muayenesi ve fiziksel hazırlığı
önemlidir. Fizik muayene ile baştan ayağa genel değerlendirme yapılır.
Fiziksel Hazırlık
Yaş: Çocuklar, gençler ve orta yaştaki erişkinler genelde ameliyatı iyi tolere
ederler. Küçük bebek ve yaşlıların ameliyat riski yüksektir. Yaşlı hastalar cerrahi
gerektiren hastalığa ek olarak kronik hastalıklara ve sağlık sorunlarına sahip
olabilirler.
72
Yaşlı kişilerin kardiyovasküler, pulmoner, gastrointestinal ve renal sistemlerinde
yaşlılığa bağlı olarak gelişen fizyolojik değişiklikler ameliyat sonucunu
etkileyebilir. Ateroskleroz, beslenme bozukluğu, anemi, sıvı açığı (dehidrasyon)
da önemli sorunlardır. Çoğunlukla azalmış duyma ve görme gibi duyusal
kısıtlılıklar da fiziksel değerlendirmede dikkate alınmalıdır.
Ağrı: Ağrı önemli bir fizyolojik belirleyicidir ve dikkatli bir şekilde izlenmelidir.
Hastayı değerlendirirken akut ve kronik ağrı ayırımı yapılmalıdır. Bu ameliyat
sonrası ağrı ile kronik durumları ayırt edebilmeyi sağlar. Ağrıyı değerlendirmede
bir ağrı ölçeği kullanılmalı ve bu hastaya anlatılmalıdır.
Beslenme Durumu: Ameliyatın başarısı ve ameliyat sonrası iyileşme, beslenme
durumuyla doğrudan ilişkilidir. Ameliyat öncesi beslenmesi iyi olan hasta
ameliyat stresiyle daha kolay baş edebilir. Beslenmeyle ilişkin temel sorunlar;
protein, demir ve vitaminden yetersiz olarak beslenmiş olmak ve şişmanlıktır.
Beslenme yetersizlikleri sıklıkla kronik hastalığı olan, ishal, kusma gibi sindirim
sistemi sorunları bulunan ve ileri yaşlardaki hastalarda ayrıca kanser hastalarında
görülür.
Ameliyat öncesi beslenme yetersizliğini karşılamak, enerji ihtiyacı ve yara
iyileşmesini kolaylaştırmak amacıyla ameliyat öncesi dönemde karbonhidrat,
protein, vitamin, minerallerden zengin beslemek gerekir. Vitamin C kollojen
doku yapımında, vitamin B sellüler enzim ve normal glikoz metabolizmasında
rol oynar ve bu vitaminlerin eksikliğinde iyileşme gecikecektir. Ağızdan
alamayan hastalara enteral beslenme ya da total parenteral beslenme
uygulanabilir. Besinler parenteral beslenmede damar içi yolla, enteral
beslenmede bir tüp aracılığı ile doğrudan gastrointestinal sisteme verilir.
Şişman hastalarda ameliyat acil değilse ameliyat öncesi dönemde normal
kilolarına inmesi sağlanmalıdır. Şişman hastalarda yağ dokunun fazla olması,
teknik açıdan güçlük oluşturur ve ameliyat yarası normalden daha geniş olur.
Bu nedenle inzisyonel herni, yara açılması ve enfeksiyon riski yüksektir. Şişman
hastalarda karında gaz (abdominal distansiyon), flebit, kalp-damar, endokrin,
karaciğer ve safra hastalıkları daha fazla oluşur. Aşırı kilo nedeniyle şişman
hastaların bakımı ve yatak içinde hareket etmelerinde zorluklar vardır. Şişman
hastalarda solunum ve dolaşım sistemine ait sorunlar ve hareket kısıtlılığına
bağlı basınç yarası risklerini en aza indirmek için bu hastaların rahat hareketine
izin veren özel yataklar vardır.
73
Sıvı-Elektrolit Dengesi: Sıvı elektrolit dengesinin devam etmesi cerrahi hastası
için son derece önemlidir. Sıvı açığı (dehidrasyon), hastayı şoka, elektrolit
konsantrasyonlarında bozulmaya ve ölüme götürebilir. Yaşlılarda, kronik
hastalığı olanlarda hipovolemi varsa giderilmelidir. Mümkünse ağız yoluyla sıvı
alımı (2500-3000 lt) sağlanmalı veya parenteral olarak sıvı açığı giderilmelidir.
Sıvı, elektrolit dengesizlikleri bedendeki tüm sistemleri etkileme özelliğine
sahip olduğundan, ameliyat olacak hasta için önemli risk taşır. Sıvı ve elektrolit
dengesizliğinin ciddiyetini saptamak çoğu zaman zordur. Belirgin bozuklukların
ameliyat öncesi düzeltilmesi zaman gerektirmektedir.
Enfeksiyon: Daha önce de belirtildiği gibi beslenme yetersizliği olan kişilerde
enfeksiyon riski yüksektir. Hemşire hastayı enfeksiyon bulguları açısından
gözlemelidir. Gerek duyulursa ameliyat ertelenebilir.
Kalp Damar (kardiovasküler) Fonksiyonu: Ameliyat öncesi kalp damar
sisteminin hazırlanmasında amaç, sistemin ameliyat döneminde hastanın
oksijen, sıvı ve beslenme gereksinimlerini karşılayabilmesidir.
Ameliyat riskini artıran kalbe ilişkin sorunlar arasında; anjina pektoris, miyokard
infarktüsü, kalp yetmezliği, aritmiler, hipertansiyon, konjenital kalp hastalıkları
sayılabilir. Periferik damar hastalığı olanlara ekstremitelere ilişkin ameliyat
uygulanırsa, doku iyileşmesi gecikebilir.
Kalp damar hastalığı kuşkusu olan hastalar ameliyat öncesi kan basıncı, nabız
hızı ve ritmi, ödem, ekstremitelerde ısı, renk değişimi, halsizlik ve nefes darlığı
yönünden değerlendirilmeliler.
Kalp hastalarında ameliyat öncesi düzenli bir tedavi şarttır. Anemi ve elektrolit
bozuklukları düzene sokulmalıdır. Ameliyat öncesi dönemde hasta bakımında
dinlenme önemlidir. Diyette, sodyum ( Na) ve kolesterolden fakir diyet yer
almalıdır. Dijital kalp ilaçları ve sıvılar uygun şekilde verilmelidir
Solunum Fonksiyonu: Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH),
amfizem ve bronşektazi gibi pulmoner hastalıklar karbondioksit (CO2) ve oksijen
(O2) değişimini engelleyerek ameliyat riskini artırırlar ve pulmoner enfeksiyon
gelişmesine neden olurlar. Pulmoner hastalıktan kuşku duyulan hasta, tanısı
kesinleştirildikten sonra ameliyat öncesi dönemde tedavi edilerek ameliyatta ve
ameliyat sonrası dönemde komplikasyon gelişmesi önlenmiş ya da risk en aza
indirilmiş olur.
74
Sigara içen hastalardan sigarayı ameliyattan iki ay önce bırakması istenir. Bu
hastalara özellikle ameliyattan 24 saat önce hiç sigara içmemeleri söylenir.
Yapılan çalışmalarda pek çok hastanın sigarayı ameliyattan 24 saat önce
bıraktığı belirtilmektedir. Bunun bile solunum yolu, kalp damar ve bağışıklık
sisteminde oluşturacağı riski azalttığı gösterilmiştir.
Böbrek Fonksiyonu: Ameliyat olacak hastanın böbrek fonksiyonu sıvı elektrolit
dengesinin korunması ve artık ürünlerin bedenden atılabilmesi için yeterli
olmalıdır. Akut nefrit, akut renal yetmezlik, anuri, oligüri, prostat hipertrofisi idrar
akışını engelleyerek üriner enfeksiyona neden olduğu için ameliyat riskini artırır.
Böbrek fonksiyonu, idrar yapım ve atım bozuklukları, idrar görünümü, idrarda
lökosit, eritrosit, protein, glikoz, dansite, kan üre nitrojen (BUN), nonprotein
nitrojen (NPN) ve kreatin açısından izlenmelidir. BUN ve NPN testleri böbreklerin
üre ve diğer protein yıkım ürünlerini atma durumlarını gösterir. BUN ve NPN
değerleri yüksek olan hastalarda, ameliyat sonrasında böbrek yetmezliği
gelişebileceğinden bu hastaların ameliyat riski yüksektir.
Özellikle uzun süren ameliyatlarda, uterus veya mesane ameliyatlarında ya
da ameliyat sonrası dönemde yoğun bakım gereken hastalarda ameliyat
öncesinde mesane kateterizasyonu uygulanır.
Sindirim Sistemi Fonksiyonu: Sıvı elektrolit dengesizliklerinin büyük
çoğunluğunun sindirim sisteminden kaynaklanması nedeniyle ameliyat olacak
hastanın sindirim sistemi yönünden değerlendirilmesi önemlidir. Hastanın
kusması, kusmuğun kanlı ya da yeşil olması, bağırsak alışkanlıklarında değişiklik
ve rektal yolla kanama olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Karaciğer Fonksiyonu: Anestezik maddelerin vücuttan uzaklaştırılmasında
karaciğer önemli rol oynar. Karaciğer hastalıkları anesteziklerin metabolize
edilmesini etkiler bu yüzden de akut karaciğer hastalıkları yüksek cerrahi
mortaliteye neden olur. Yine karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında ve
pıhtılaşmada rol oynaması nedeniyle siroz gibi hastalık durumlarında ameliyat
riski artar. Karaciğer fonksiyonları yetersizse yara iyileşmesi gecikir ve enfeksiyon
riski artar. Alkolizm hikayesi olan ya da batında asit bulunan hastalar karaciğer
fonksiyonları yönünden dikkatli izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
75
Endokrin Fonksiyonu: Endokrin bezlerin fonksiyonu ameliyat öncesi dönemde
iyi değerlendirilmelidir. Hipertiroidizm ameliyat sırası veya sonrası tiroid krizine,
hipotiroidizm ise anestezi sırası hipotansiyon ve kardiyak arreste neden olabilir.
Bu nedenle tiroid bezine ilişkin sorunlar ameliyat öncesi dönemde tedavi
edilmelidir.
Cerrahi girişim yapılacak diyabetli bir hasta, kan şekerinin düşmesi (hipoglisemi)
ve kan şekerinin yükselmesi (hiperglisemi) açısından risk altındadır. Hipoglisemi
yetersiz karbonhidrat alımına veya aşırı insülin uygulanmasına bağlı olarak
anestezi veya ameliyat sırasında gelişebilir. Ameliyat sırasında kan şekerinin
yüksek olması yara enfeksiyonu, glikozüri ve asidoz riskini artırır. Kontrollü şeker
hastalığı olan bireydeki cerrahi risk, şeker hastalığı olmayandan farksızdır. Burada
amaç kan şekeri düzeyini 200 mg/dl altında tutmaktır.
Nörolojik Fonksiyon: Ameliyat riskini artıran ciddi nörolojik durumlar arasında
epilepsi ve parkinson hastalığı sayılabilir. Baş ağrısı, baş dönmesi, kulak
çınlaması, pupillerin eşit olmaması ve konvülsiyon hikayesi önemli nörolojik
bulgulardır.
Hematolojik Fonksiyon: Tüm ameliyatlarda kan kaybı olur. Ameliyat öncesi
kan grubu tayini ve kan grubu uygunluk testi yapılmalıdır. Hastanın genel
durumu, yaşı, ameliyat bölgesine göre doktor tarafından istenen kan hazır
bulundurulmalıdır.
Ameliyat, pıhtılaşma sorunu olan hastalarda kanama ve şok riskini önemli
ölçüde artırır. Bu nedenle hematolojik açıdan hasta iyi değerlendirilmelidir.
Hastanın değerlendirmesinde; kanamaya yatkın olma, diş çekimi ve traş sonrası
aşırı kanama, burun kanaması, hepatik ya da renal hastalık, antikoagülan ilaç
kullanma, anormal kanama zamanı ve protrombin zamanı ya da trombosit
sayısı dikkate alınmalıdır.
76
Tablo 8:Ameliyat öncesi yapılan tarama testleri
Test adı
Açıklama
Tam kan sayımı
Eritrositler, hemoglobin (Hb) ve
hemotokrit (Hct) kanın oksijen taşıma
kapasitesi için önemlidir. Lökositler,
bağışıklık fonksiyonunun bir göstergesidir.
Kan grubu ve uygunluk testi
Kan grubu tayini tüm cerrahi girişimlerden
önce belirlenmesi gereken bir testtir.
Uygunluk testi ise cerrahi işlem sırasında
veya sonrasında kan transfüzyonu gerekli
olan vakalarda belirlenir.
Serum elektrolitleri
Sıvı elektrolit durumunu değerlendirmek
için yapılan testlerdir
Kan üre, nitrojen (BUN) ve kreatinin
Böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için
yapılan testlerdir.
ALT (alanin transaminaz), AST
(asparatat aminotransferaz),LDH
(laktat dehidrogenez) ve bilirübin
Karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek
için yapılan testlerdir.
Serum albümin ve total protein
Beslenme durumunu değerlendirmek için
yapılan testlerdir.
İdrar tahlili
İdrar bileşimini ve olası anormal bileşenleri
(protein ve glukoz) veya enfeksiyonu
saptamak için yapılan testlerdir
Göğüs röntgeni
Solunum durumunu ve kalp boyutunu
değerlendirmek için yapılan testlerdir.
Elektrokardiyogram
Kalp problemlerini ya da hastalığı
önceden tanımlamak için yapılan testtir.
İmmun Fonksiyon: Hastanın ilaçlara karşı var olan herhangi bir hassasiyeti ve
bunun neden olduğu önceki tepkiler saptanmalı ve belgelenmelidir. Hastadan
daha önceki alerjik reaksiyona neden olmuş, olabilecek bütün maddeleri tanımlaması ve oluşan tepkileri anlatması istenmelidir.
Hastalarda immun sistemi baskılayan kortikosteroid tedavisi, böbrek nakli, AIDS ve
lösemi gibi hastalıklar da olabilir. Bu durumda en hafif bulgular veya en küçük ısı
değişimleri bile araştırılmalıdır. İmmun sistemi baskılanmış kişiler enfeksiyona daha
yatkın olduklarından asepsinin sağlanmasında daha dikkatli olunmalıdır.
77
Alkolizm: Aşırı miktarlarda alkol kullanarak akut alkol intoksikasyonuna giren
birçok kişi acil nedenlerle ameliyata alınmaktadır. Acil cerrahi gerekiyorsa
küçük ameliyatlar için lokal, spinal veya blok anestezi kullanılır. Anestezi ile
cerrahi girişim uygulanırken, genel anesteziye de gereksinim duyulabilir. Eğer
mümkünse alkol intoksikasyonu geçinceye kadar cerrahi girişim ertelenir.
Genel anestezi kullanılacaksa kusmayı ve olası aspirasyonu engellemek için
önce nazogastrik sonda uygulanabilir. Böylece anestezi sırasında meydana
gelebilecek komplikasyonların önüne geçilmiş olacaktır.
Kullanılan İlaçlar: Bireyin düzenli kullandığı tüm ilaçlar ya da son bir hafta içinde
aldığı ilaçlar sorgulanarak listelenmelidir. Konvülsiyonları durduran veya engel
olan ilaçlar gibi bazı ilaçların kandaki düzeyini sürdürmek yaşamsal öneme
sahiptir. Antikoagülanlar gibi düzenli kullanılan bazı ilaçlar da ameliyat açısından
risk yaratır. Hastanın kullandığı bitkisel ilaçlar sorgulanarak kayıt edilmelidir.
Ayrıca hastanın, herhangi bir ilaca alerjisi olup olmadığı da öğrenilmelidir.
Antikoagülanlar; kanamaya neden olabilir, ameliyattan önce kesilmelidir.
Antibiyotikler; bazı anestezikler istenmeyen etki oluşturabilirler. Örneğin
neomisin, kanamycin, daha az sıklıkla streptomisin kas gevşeticilerle beraber
kullanıldığında sinir iletimini keserek solunum paralizisi ile sonuçlanabilir.
Tranklizanlar; kan basıncını düşürerek şoka neden olabilir.
Thiazid diüretikler; potasyum ve sıvı kaybına neden olabilir.
Steroidler; uzun süre kullanıldıysa, adrenal bezlerin korteksi baskılanır. Stres
durumunda yeterince steroid hormon salınamaz ve hastanın anestezi ve
ameliyat sonrası stresiyle baş etmesi zorlaşır.
Antihipertansifler; anestezide hipertansiyona neden olabilir.
Dijital, insülin ve kortikostroidlere devam edilmeli, ameliyat ve ameliyattan
sonra bunların dozları dikkatle ayarlanmalıdır.
b) Ameliyat Öncesi Dönemde Psikolojik Hazırlık
Ameliyat öncesi psikolojik hazırlık, hastanın ve yakınlarının stres ve endişesini
azaltan ve en az fizyolojik hazırlık kadar önemli bir hazırlıktır. Ameliyatı yapacak
cerrahın hasta ve ailesine tedavinin gerekliliğini ve tedavinin çıkabilecek
komplikasyonlarını açıklamasıyla hazırlık dönemine başlanmış olur. Ameliyat
öncesinde anksiyete nedenlerinin en önemlilerinden birisi belirsizlik
korkusudur. Kişilerde korku yaratan durumlarsa anestezi tehlikesi, ameliyat
sonrası ağrı, kanser olma, organ kaybı, sevdiği kişi ve işten uzak kalma gibi
78
nedenlerdir. Ameliyatın küçük ya da büyük olması korkuyu pek etkilemez.
Ameliyat, hasta için sadece fizyolojik bir stres kaynağı olmayıp aynı zamanda
güçlü bir psikolojik stres kaynağıdır. Hemşire; hastalarla iletişimini daima açık
tutmalıdır. Hastayı duygularını açıklaması için cesaretlendirmeli ve hastanın
anlamadıklarını tekrar etmelidir. Ameliyat öncesi ve sonrası yaşayacağı evreleri
hasta ve ailesine anlatmalıdır. Hastanın ameliyat odasına dönüşünde araç ve
gereçlere bağlı olabileceği aile ve hastaya neden ve sonuçlarıyla önceden
söylenmelidir. Aile üyeleri ile hastaya birlikte nasıl destek olabilecekleri
konularını tartışmalıdırlar.
Ameliyat öncesi iyi bir psikolojik hazırlık;
— Anksiyeteyi gidermeye
— Ameliyatta az anastezik, ameliyat sonrası az analjezik kullanımına
— Ameliyat sonrasında yaşam bulgularının kısa sürede düzene girmesine
— Strese tepki olarak salınacak kortikostroidlerin az salınımına
— Ameliyat sonrası hızlı iyileşme ve erken taburcu olmaya yardımcı olur.
İyi bir psikolojik hazırlık için hastanın inançlarına da saygı gösterilmeli ve
inançları desteklenmelidir. Ruhsal inançların insanların korku ve anksiyete ile
olan mücadelesinde önemli rolleri vardır. İstendiği zamanlarda hastanın ruhsal
destek almasına yardım edilmelidir. Hastaya ait bu konudaki bilgiler ve bakış
açıları günlük bakım ve konuşmalar sırasında alınabilir.
c) Ameliyat Öncesi Dönemde Yasal Hazırlık
Herhangi bir cerrahi işlem öncesinde hastalar, genellikle kuruma özel olan bir
izin formu imzalamalıdır. Böylece hasta, anlamadığı ya da istemediği herhangi
bir cerrahi işlemin yapılmasından korunacağı gibi aynı zamanda hastane ve
sağlık bakım profesyonelleri de hasta ve ailesi tarafından yöneltilecek herhangi
bir suçlamadan korunur. İzin formu hasta kayıtlarının önemli bir parçasıdır ve
mutlaka hasta ile birlikte ameliyathaneye gönderilmelidir.
İzin imzalatmadan önce hastaya ameliyat hakkında yeterli açıklama yapılmalı,
olası komplikasyonlar, gelişebilecek şekil bozuklukları da söylenmelidir. Bilinçsiz
ve 18 yaşından küçükler içinde izin formu ebeveynlerine imzalatılmalıdır.
Bireyin kendisinden alınan bilgilendirilmiş izin; hastanın bilinci / akli dengesi
yerinde, verilen bilgiyi anladığını ifade ediyorsa ve sakinleştirici ilaç / uyuşturucu
madde almadığı zaman geçerlidir.
79
Hiçbir hasta ameliyat onay formunu imzalattırmak için zorlanmamalı ve acele
ettirilmemelidir. Ameliyata girmek istememek bir hastanın en doğal ve yasal
hakkıdır. Ancak bu tip bilgiler belgelenmelidir.
d) Ameliyat Öncesi Dönemde Eğitim
Hasta eğitimi, bilgilendirme ve destek sağlama, yanlış anlamaları düzeltme
ve hastanın bireysel bakımdaki rol ve sorumlulukları kavramasına yardımcı
olmayı amaçlar. Ameliyat öncesi dönemde hasta eğitimi, cerrahi girişim öncesi,
hastanın mental olarak hazırlanmasına ve yapılacak uygulamaları anlamasına
yardım etmeyi kapsar.
Hasta ve hasta yakınları ameliyat öncesi anksiyete yaşarlar. Anksiyete kalp
hızını ve kan basıncını artırır, cerrahi girişim sonrası komplikasyonların ortaya
çıkmasına ve kanamaya neden olabilir. Ameliyat öncesi dönemde eğitim,
ameliyat sonrası komplikasyonları azaltır, hasta memnuniyetini artırır. İyi
planlanmış eğitim, hastanın işine ve diğer günlük yaşam aktivitelerine daha
erken dönmesini sağlar.
Ameliyat öncesi eğitim için en uygun zaman, ameliyattan önceki gün öğleden
sonra ya da ameliyat gecesidir.
Ameliyat Öncesi Dönemde Eğitimin Temel İlkeleri
Hastayı bilgilendirme
Anksiyeteyi azaltmak için psikososyal destek
Cerrahi hastası (perioperatif hasta) ve hastaya bakım verenin beceri öğretimidir.
Hastayı bilgilendirme: Hastanın gereksinimleri / istekleri dikkatlice dinlenmeli,
merak ettikleri açıklanmalıdır. Korkularını belirlemek için hastanın sözlü ya da
sözlü olmayan tepkileri değerlendirilmelidir.
Anksiyeteyi azaltmak için psikososyal destek: Hasta aktif olarak dinlenmeli,
duygusal destek sağlanmalı ve doğru bilgilendirme yapılmalıdır. Duygusal
destek sağlanarak hastanın endişe ve korkularla baş etme mekanizmaları
kuvvetlendirilir.
Cerrahi hastası (perioperatif hasta) ve hastaya bakım verenin rolleri ve
beceri öğretimi: Ameliyat sonrası evrede endişeyi azaltabilecek, iyileşmeyi
hızlandırabilecek ve yan etkilerin önlenmesine yardımcı olacak, hasta tarafından
80
yapılacak özel uygulamalara ilişkin sorumlulukları kapsar. Hasta öğretiminde
temel ilkeler şunlardır:
— Cerrahın hastaya yaptığı açıklama öğrenilerek hastayı kuşkuya düşürecek
farklı açıklamalar yapılmamalıdır.
— Gerektiğinden fazla bilgi verilmesi hastada anksiyete yaratabileceğinden
hastayla bir ön görüşme yapılarak ne kadar bilgiye ihtiyacı olduğu
belirlenmeli ve bu yönde açıklama yapılmalıdır.
— Hastanın anlayabileceği terimler kullanılmalıdır.
— Hastaya bir kerede fazla bilgi verip bunaltmamak için öğretim kısa süreler ve
sık aralıklı yapılmalıdır.
— Hastaya soru sorabilmesi için yeterli zaman ayrılmalıdır.
— Öğretimde tüm görsel-işitsel araçlardan faydalanılmalıdır.
— Hastaya öğretilen yeni beceri veya tekniği yaparak göstermesi istenilmelidir.
— Hasta ailesi ve yakınları ameliyat öncesi hazırlık ve eğitim aktivitelerine
katılmalıdır.
Ameliyat öncesinde yapılan eğitimin başarısı ameliyat sonrasında hastanın
kendi bakımına aktif olarak katılmasıyla ve sorun gelişmeksizin kısa sürede
iyileşmesiyle değerlendirilebilir.
Ameliyat olacak hastalara derin solunum, öksürük, dönme ve ekstremite
egzersizleri öğretilmelidir. Bunlar için en uygun zaman ameliyattan önceki
günün öğleden sonrası ya da gecesidir. Açıklamalar ameliyattan birkaç gün
önce yapılırsa hasta unutabilir ya da ameliyattan hemen önce yapılırsa endişeli
olduğu için dinleyemeyebilir.
Derin Solunum-Öksürük Egzersizlerini Öğretmek
Bu egzersizler akciğerlerin genişlemesini sağlamak ve kanın oksijenlenme
kapasitesini artırmak için yapılır. Derin solunum ve öksürme egzersizleri
hastanın iyileşme hızını artıracak ve solunum komplikasyonlarını azaltacaktır. Bu
egzersizler akciğerlerdeki kollabe alveollerin genişlemesine ve ameliyat sonrası
pnömoni ve atelektazi gelişiminin önlenmesine yardımcı olur.
Derin Solunum Egzersizleri
Derin soluk almada karın kaslarını kullanarak burun yoluyla yavaşça içeriye
alınan hava, dudakların arasından yavaşça dışarıya verilir. Doğru şekilde derin
soluyabilmek için sadece göğüs kafesi kasları değil, diyafram ve karın kasları da
kullanılmalıdır.
81
Büzük dudak solunumu; nefes verme süresi alma süresinin en az iki katı olacak
biçimde ve sürekli olarak, zorlamadan büzülmüş dudakların arasından nefes
verme şeklidir. Diyafragmatik solunumda burundan nefes alınırken karın
mümkün olduğunca şişirilmeye çalışılır.
Öksürük Egzersizi
Öksürme egzersizi, bronşlarda biriken sekresyonun kolay çıkartılmasına
ve öksürüğü kontrol etmeye yardımcı olur. Etkili öksürme, sekresyonun
akciğerlerden dışarı atılmasını kolaylaştırır, bakterilerin çoğalarak pnömoni ve
benzeri hastalıkları oluşturmasını engeller. Özellikle ameliyat sonrası dönemde
anestezi ilaçları akciğer sekresyonunu artırır ve hareketsizlik bronşlarda
sekresyon birikmesine neden olur. Bu durum, pnömoni gibi akciğer sorunlarının
gelişmesine ortam sağlar. Sekresyonların birikme riskinin fazla olduğu hastalar,
öksürme egzersizlerine ameliyattan önce başlamalıdırlar. Bu egzersizler ameliyat
olacak her hasta için önemli olmakla birlikte solunum problemi olan ve 50
yaş üstündeki hastalar için daha önemlidir. Öksürük egzersizleri yeterince
yapılmadığı takdirde hipostatik pnömoni ve diğer akciğer komplikasyonları
oluşabilir. Ancak kulak veya göz cerrahisi geçirecek ya da hiatus veya büyük
karın fıtık tamiri yapılacak hastalarda öksürme egzersizi yaptırılmamalıdır. Ayrıca
beyin cerrahisi geçiren hastalar ameliyat sonrası kafa içi basıncı artırmamak için
öksürmemelidirler.
Spirometre İle Solunum Egzersizi
Akciğer ventilasyonunu ve oksijenlenmeyi düzeltmek, solunum sekresyonlarını
yumuşatmak ve kollabe alveolleri şişirerek atelektaziyi önlemek ya da tedavi
etmek amacıyla yardımcı araçlar kullanılarak solunum egzersizi yaptırılabilir.
Spirometre, akciğerlerin genişlemesine, havayolu ile anestetik gazların
ve mukusun çıkmasına ayrıca dokuların oksijenlenmesine yardımcı olan
araçlardır. Tüm spirometreler yavaş ve maksimum inspirasyonu destekler.
Spirometreler hacim artırıcı ve akım artırıcı (volumetrik) olarak iki grupta
incelenir. Hacim artırıcı spirometreler hastanın akım hızından soluduğu havanın
hacmini hesaplar, daha büyük, daha karmaşık ve daha pahalıdır. Akım artırıcı
spirometreler solunum çabasını (akım hızını) cm3 olarak ölçer (cm3 / Sn). Bu
spirometrelerin genellikle üç silindiri (triflow), her silindirin de bir renkli topu
bulunur. Örneğin hasta nefes aldığında, ilk top yükseldiğinde akım hızı 600cc/
sn, 2.topta 900 cc/sn ve 3. topta 1200 cc/sn olur.
82
Dönme Egzersizi
Ameliyat öncesi dönemde hastaya karyola kenarlarını kullanarak bir yandan
diğer yana dönme uygulaması yapılmalıdır. Dönme venöz dolaşımı geliştirir ve
solunum problemlerinin gelişimini önler. Ameliyattan sonra saatte 1 kez ya da 2
saatte bir kez dönmesi söylenmelidir.
Bacak- Ayak- Eklem Egzersizleri
Hastalara tüm eklemlerini özellikle kalça, diz ve ayak bileği eklemlerini hareket
ettirmeleri ve ayaklarını çevirmeleri söylenmelidir. Bu egzersizler venöz dönüşü
kolaylaştırır, tromboflebit gibi dolaşım problemlerini önlemeye yardımcı olur.
Gaz ağrılarının giderilmesini sağlar.
2) Ameliyattan Önceki Gece Hazırlığı
Ameliyattan önceki gece hazırlığı, ameliyatın başarılı olabilmesi için ameliyat
bölgesi cilt hazırlığı, ameliyat için barsağın hazırlığı, anestezi hazırlığı ve
dinlenme / uykuyu içerir.
Cilt Hazırlığı
Ameliyat öncesi cilt hazırlığının amacı cilde zarar vermeden bakterileri
azaltmaktır. Bedenin mikroorganizmaya ilk savunma hattı cilttir. Ameliyat cildin
bütünlüğünü bozarak enfeksiyon olasılığını artırır. Cilt hazırlığı deri üzerindeki
mikroorganizmaların sayılarını azaltarak enfeksiyon gelişimini önler. Ameliyat
alanı kaba kirlerin giderilmesi için sabunlu su ile yıkanır. Özel bölgelere yönelikse
antiseptikler kullanılabilir. Cilt hazırlığının mümkün olduğunca ameliyata yakın
zamanda yapılması savunulmaktadır.
Genel banyo, ağız bakımı ve temiz saçlar da hastanın kendini rahat hissetmesini
sağlayacaktır. Cilt hazırlığı ameliyat bölgesi ve hastane yönetimine göre
değişiklik göstermektedir. Genel olarak kesi sahasındaki tüylerin operasyonu
zora sokmadıkça ameliyat öncesi temizlenmemesi önerilmektedir. Ameliyat
bölgesinin tüylerden arındırılması gerektiğinde, girişimden hemen önce
elektrikli traş makinesi kullanılması önerilmektedir. Cilt hazırlığında kesi
olması, enfeksiyon belirtileri görülmesi kayıt edilmelidir. Dolaşım ve dokuların
oksijenlenme problemlerinin kolayca belirlenmesi için, ruj, oje vb. makyaj
malzemeleri, takma diş veya diş protezleri varsa çıkarılmalıdır.
Ameliyat İçin Barsağın Hazırlığı
Lavman, tüm cerrahi girişim öncesi rutin olarak kullanılmamaktadır, ancak
83
barsak cerrahisi planlanmışsa temizleyici lavmanlar istenebilir. Lavman
uygulanacaksa ameliyattan bir gün önce temizleyici bir lavman veya laksatif
verilir ve ameliyat sabahı tekrarlanabilir. Lavman uygulama amacı periton
boşluğunun dışkıyla kirlenmesini ve kolon yaralanmalarını önlemektir. Ameliyat
alanının iyi görülmesine de olanak sağlamaktır. Ek olarak barsak florasını
azaltmak için antibiyotikler verilebilir.
Anestezi Hazırlığı
Ameliyat öncesi anestezistin hastayı ziyaretinin amacı;
— Özellikle kardiyovasküler, pulmoner sistemi değerlendirme
— Hasta hakkında ayrıntılı bilgi edinme
— Uygulanacak anestezi türünün seçimi ve hastanın buna katılımı
— Ameliyathanede tanıdık yüz görerek güven duygusunu destekleme
— Gerekli ise bir sakinleştirici isteminde bulunmadır.
İstirahat ve Uykunun Sağlanması
Hasta psikolojik ve fizyolojik olarak iyi hazırlanmışsa, ameliyattan önceki geceyi
rahat geçirir. Hasta odasının havalandırılması, sırt masajı yapılması ve bir bardak
ılık süt verilmesi hastanın rahat uyumasına yardımcı olabilir. Ameliyat öncesi
dönemde, iyi bir uyku ve dinlenme ameliyat sürecini olumlu etkileyeceği
gibi hastanın gevşemesine de yardımcı olur. Hastanın ameliyat öncesi gece
uyumasına yardım edilmelidir. Hastanın yakınlarını görme isteği dikkate
alınabilir. Korku ve endişelerin açıklanmasına fırsat verilebilir. Uyku probleminin
varlığında çoğu kez sedatif ilaçlar uygulanır. Uyku ilacının uyku saatinden önce
alınması sağlanır.
3) Ameliyat Günü Hazırlığı
Ameliyat günü sabahı genellikle premedikasyon yapılma saatinden 1 saat önce
hasta uyandırılır. Ameliyat öncesi hazırlık hemşire tarafından son kez kontrol
edilir, hastanın soruları varsa yanıtlanır.
Hemşirenin yapması gerekenler;
— Yaşam bulguları alınır ve kayıt edilir.
— Cilt hazırlığı kontrol edilir.
— Lavman, damar içi sıvı uygulaması gibi özel
istemler varsa bunlar uygulanır.
— İdrar yapması söylenir, miktar ve dansitesi
kontrol edilir.
84
— Protezleri varsa çıkartılır, takıları varsa
çıkartılıp ailesine verilir veya uygun yerde
saklanır, oje ve benzeri maddeler çıkarılır.
— Ameliyat gömleği giydirilir, başa saçları
örten bone takılır.
— Özel istemleri varsa (nazogastrik tüp
uygulama, insülin uygulama veya
antiemboli çorap giydirme gibi) zamanında
yapılmalıdır. Antiemboli çorapları, bacağı
sağlam bir şekilde saran elastik çoraplardır.
Bacak venlerine basınç uygulayarak venöz
kanın kalbe dönüşün kolaylaştırır. Ayrıca
bacaktaki arteriyel dolaşımı geliştirmekte ve
bacaklarda ödem oluşumunu önlemektedir.
— Tüm laboratuar bulguları ve tetkiklerin hazır
olduğu, gerekli araç, gereç ve ilaçların varlığı
kontrol edilir.
Anestezi Öncesi (Premedikasyon) İlaç Uygulaması
Günümüzde anestezi ilaçlarındaki gelişmelere bağlı olarak anestezi öncesinde
ilaç kullanımı daha azdır. Bazı ameliyatlardan önce sekresyon salınımını azaltmak
ve sedasyon sağlamak amacı ile ameliyat öncesi ilaçlar uygulanabilir. Ameliyat
öncesi ilaç uygulamaları hasta ameliyathaneye gönderilmeden yarım saat
önce serviste ya da hasta ameliyathaneye gittikten sonra ameliyat öncesi
verilir. Yaygın olarak kullanılan premedikasyon ilaçları; sedatifler ve trankilizanlar
(diazem), narkotik analjezikler (morfin), antikolinerjikler (atropin), histamin
reseptör antihistaminikleri (ranitidin)’dir.
AMELİYAT SONRASI GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI
Ameliyat edilen hastalarda anestezinin bitimi ile hastanın tamamen iyileşip
hastaneden çıkabilecek hale geldiği an arasında geçen süre ameliyat sonrası
dönem olarak adlandırılır. Ameliyat sonrası bakımın amacı, hemostatik dengeyi
yeniden düzenlemek, bu dönemde ortaya çıkabilecek komplikasyonları
önlemek ya da en aza indirmektir.
Hasta bilinci açık olarak servise gönderilmesine rağmen, geldikten sonra şuur
kontrolü ve yaşam bulguları sık sık kontrol edilmeli ve kayıt edilmelidir. Erken
85
ameliyat sonrası dönemde, kanama ve şok riski yüksektir. Bu nedenle hastanın
yakın takip edilmesi gerekir.
Ameliyat Sonrası Cerrahi Kliniğinde Bakımın Hedefleri
1- Kardiyovasküler Fonksiyonu Sürdürmek
İyi bir doku perfüzyonu için kardiyak debi yeterli olmalıdır. Kardiyak debinin
yeterli olup olmadığını belirlemek için hastanın kan basıncı, nabız ve solunumu
değerlendirilmelidir.
Kan basıncı: Kan basıncının normal sınırlarda olup olmadığını değerlendirmek
için hastanın ameliyat öncesi temel kan basıncı değeri bilinmelidir. Doktora
bildirilmesi gereken anormal durumlar;
a) Sistolik basıncın temel dengelerinden 20 mmHg daha fazla düşmesi
b) Sistolik basıncın 80 mmHg altında olması
c) Kan basıncının her ölçümde 5-10 mmHg’lik düşüş göstermesidir.
Nabız: Bradikardi (nabzın 60 dk↑) genelde anestezik ilaç nedeniyle gelişir.
Taşikardi (110 dk↓) kan kaybı, kardiyak aritmiler, ateş, atelektazi, pnömoni,
pnömotorax, anksiyete, anestezik ajanlar, oksijen azlığı ile oluşabilir.
Solunum: Hızlı ve zor solunum, anoksi, şok ve oksijen azlığı nedeniyle gelişebilir.
Yüzeysel yavaş solunum, solunum sistemi depresyonu nedeniyle gelişir.
Yüzeysel ve zor solunum, anestezi nedeniyle gelişebilir. Ağrının varlığı da
solunumu zorlaştırabilir. Bu yüzden ağrı giderilmelidir.
2- Solunum Sistemi Fonksiyonunu Sürdürmek
Solunum fonksiyonunun sürdürülmesinde uygun pozisyon ve hava yolu
açıklığının sağlanması önemlidir. Ameliyat sonrası erken dönemde solunum
fonksiyonu geliştirmek için yapılması gerekenler;
— Uygun pozisyonla dilin geri kaçmasını önlemek
— Doktor istemi doğrultusunda oksijen tedavisine başlamak
— Aspiratörle hastanın ağız ve farenksteki sekresyonlarını temizlemek
Akciğerlere ilişkin komplikasyonların belirti ve bulguları; ateş, huzursuzluk,
dispne, taşikardi, solunum seslerinde değişiklik ve koyu balgamdır.
Solunum komplikasyonları gelişmesini önlemeye yönelik olarak başlıca
hemşirelik uygulamaları;
— Ameliyat öncesi hastaya derin solunum ve öksürük egzersizleri yaptırmak
86
Bunu yaparken de insizyon yerini nasıl destekleyeceğini göstermek
— Hastanın çıkardığı balgamı kontrol etmek
— Yeterli sıvı alımı sağlanarak sekresyonların yumuşamasına yardımcı olmak
— En erken dönemde hastayı mobilize etmek
— Ağrı için narkotikler veriliyorsa hastayı solunum depresyonu yönünden
izlemek
— Solunum enfeksiyonu yönünden hastayı izlemek
3- Yeterli Beslenme ve Boşaltımı Sağlamak
Mümkün olduğunca erken dönemde normal beslenmeye geçiş sindirim
sistemi fonksiyonlarının normale dönmesini sağlarken, psikolojik olarak da
hastayı olumlu yönde etkiler. Ameliyat nedeniyle hastada negatif nitrojen
dengesi (protein yıkımının artması) gelişir ve bunun kısa sürede düzeltilmesi
için diyet önemlidir. Bedende proteinlerin yapımı genellikle beslenme
durumu normal olan hastalarda ameliyattan sonra 7. ve 10. günlerde başlar.
Hekim hastanın ameliyat sonrası normal diyete başlama zamanını anesteziyi,
uygulanan ameliyatı ve hastanın sindirim sistemi fonksiyonlarını dikkate alarak
belirler.
Bazı ameliyatlardan sonra (örneğin kolesistektomi) hastaların 24-48 saat ağız
yoluyla sıvı ve besin almamaları gerekir. NG tüp uygulanan hastalar ağız yoluyla
beslenemez. Uzun süre ağızdan beslenemeyecek hastalar total parenteral yolla
beslenir. Bunu izlemek hemşirenin görevidir.
Genellikle ameliyattan sonraki ilk 24-36 saatlik sürede hastaların bulantısı vardır.
Bu dönemde hastalara limonlu çay, meyve suyu, çorba verilebilir. Ameliyattan
36 saat sonra hasta az posalı veya normal diyet alabilir.
4- Sıvı-Elektrolit Dengesini Sürdürmek
Ameliyatı takiben uygun sıvı-elektrolit alımı ve çıkarılması sürekli gözlenerek
kaydedilmelidir. Aldığı-çıkardığı arasındaki dengesizlik metabolik atık ürünlerin
birikimine, sonuçta da kardiyolojik ve nörolojik sorunların oluşmasına yol açar.
Cerrahinin sıvı-elektrolit dengesini nasıl etkilediğinin bilinmesi gerekir. Ameliyat
bir travmadır ve bedenin bu travmaya karşı oluşturduğu nöroendokrin tepkiye
bağlı olarak 2 ile 5 günde;
— Bedende sodyum ve su tutulumu vardır
— Potasyum kaybı vardır
— Ekstraselüler sıvı hacmi artmıştır
— İdrar miktarı azalmıştır
87
Ameliyattan sonraki 5-7. günlerde bedenin ameliyata karşı oluşturduğu stres
tepkisinin etkisi geçer, sodyum ve potasyum normale döner, idrar miktarı artar,
hücre dışı sıvı hacmi normale döner.
Ameliyat sonrası sıvı-elektrolit tedavisinin iki temel amacı vardır; yeterli sıvı
vererek hücre dışı sıvı ve kan hacmini korumak, böylece uygun kardiyak debi,
kan basıncı ve idrar atılımını sağlamak, konjestif kalp yetmezliği ve pulmoner
ödeme yol açabilecek aşırı sıvı yüklenmesini önlemek
Hemşirenin sıvı elektrolit dengesini sürdürmeye yönelik yapması gerekenler;
— Hastanın aldığı ve çıkardığını doğru bir şekilde ölçülüp kayıt etmek
— Normal olmayan laboratuar bulgularını hekime bildirmek
— Sıvı elektrolit dengesizliğinin belirti ve bulgularını izlemek
— Solunum asidozunu önlemek için öksürük ve solunum egzersizlerini
yaptırmak
— Barsak sesleri başladığında uygun sıvıları ağız yoluyla vermek
5- Böbrek Fonksiyonunu Sürdürmek
Ameliyat sonrası hastanın yeterli sıvı alması için desteklenmesi böbrek
fonksiyonun gelişmesine yardım eder. Hastaya sıvı verilmeden önce sıvı
kısıtlamasının olup olmadığı öğrenilmelidir. Ameliyat sonrası erken dönemde
bedende su ve sodyum tutulacağı için sıvılar dikkatli verilmelidir.
Yeterli sıvı alan hastaların ameliyattan sonra 6-8 saat içinde idrar yapması
beklenir. Ameliyat sonrası idrar yapamama nedenleri; anestezi, korku, ağrı,
utanma, kateter varsa tıkalı olması ve hasta pozisyonu olabilir. Hasta idrar
yapamıyorsa mesane distansiyonu belirtileri açısından izlenmelidir.
6- İstirahatı Sağlamak
Hastanın istirahat edebilmesi için ağrı, huzursuzluk, bulantı ve kusmasının
olmaması gerekir.
Ağrı: Ameliyat sonrası ağrı gelişmesinde hastaya uygulanan anestezik madde,
hastanın anksiyete düzeyi, ameliyatın büyüklüğü ve uzun sürmesi rol oynar.
Analjezikler verilmeden önce mesane distansiyonu, sıkı alçı ve kötü pozisyon
gibi ağrıya neden olacak bir sorunun olup olmadığı kontrol edilmelidir. Böyle bir
sorun varsa öncelikle bunlar giderilmelidir.
Ağrı ve anksiyeteyi kontrol altına almak ve tedavinin etkisini artırmak için
hastaya gevşeme teknikleri öğretilmelidir. Ağrısı şiddetli değilse gevşeme
teknikleriyle hasta rahatlayabilir.
Hastalara ağrı kesiciler verildiğinde etkisini gösterinceye dek, kas gevşetme,
88
çene gevşetme, yavaş solunum ve müzik dinletme tekniği kullanılarak hastanın
rahatlaması sağlanabilir.
Kas gevşetme tekniği; hastaya gözlerini kapatması ve ayaklarından başlayarak
yüzüne kadar vücudunun her bölgesine konsantre olması söylenir. Bu arada
hastaya onu rahatlatacak bir şeyler düşünmesi önerilebilir.
Çene gevşetme ve yavaş solunum tekniği; alt çene hafifçe düşürülerek ağız bir
miktar açılır, dudaklar rahat bırakılır. Yavaş ve ritmik olarak nefes al-ver-dinlen
üçlüsünü tekrarlaması söylenir.
Yavaş solunum tekniği ile; yavaş ve derin nefes alma ve verirken gevşeme
esasına dayanır. Nefes verirken 1,2,3 diye sayılabilir veya farklı kelimelere
odaklanılabilir (gevşeme, kendimi rahatlamış hissediyorum gibi). Gevşemeliyim
gibi gerginlik yaratacak zorlamalardan kaçınılmalıdır.
Müziğin gücü ile de hastalar rahatlayabilir. Hastaya hoşlandığı türde müzik
dinleterek ağrıyı kontrol altına alması sağlanabilir.
Huzursuzluk: Ağrı, mesane distansiyonu, abdominal distansiyon, anksiyete,
oksijen azlığı, kanama, pansumanların sıkı ve ıslak olmasıyla huzursuzluk
gelişebilir. Nedene yönelik sorun giderilmelidir.
Bulantı-Kusma: Bulantı kusma nedenleri, premedikasyon, anestezinin türü,
gastrik alanda biriken sıvı, abdominal distansiyon, anksiyete, korku ile ilişkilidir.
Hastaya ağız bakımı vererek, yüzüne soğuk kompres uygulayarak ve antiemetik
vererek bulantı önlenmeye çalışılır.
7- Yara İyileşmesini Sağlamak
Yara iyileşmesinin sağlanmasında ameliyat sırasında ve sonrasında asepsi
ilkelerine kesin bir şekilde uyulması en önemli faktördür. Enfeksiyon gelişmesini
önlemek için pansuman ve drenlerin bakımına özen gösterilmelidir. Drenler
ameliyat yapılan bölgede sıvı birikimini önlemek amacıyla kullanılır. Sıvı birikimi
çevre dokulara baskı yapar, sıvıda biriken bakteriler, kolayca çoğalıp enfeksiyona
neden olur. Drenler yaraya yerleştirilebileceği gibi beden içindeki bir organ ya
da boşluğa da yerleştirilebilir. Drenlerin sayısı, sıvı drenajı gözlenip kaydedilir.
8- Hareketi Sağlamak
Hareketsizlik, böbrekleri etkileyerek idrar retansiyonu ve böbrek taşı oluşumunu
hızlandırır, solunum problemleri, sindirim sisteminde konstipasyon ve negatif
nitrojen dengesinin gelişimi gibi sorunlar belirir. Bunun yanında deride basınç
yarası oluşumuna neden olabilir. Bu sorunları önlemek için hastaya öksürük,
solunum, yatak içinde dönme ve ekstremite egzersizleri yaptırılmalı, en erken
89
dönemde mobilize edilmeli, sık sık pozisyonu değiştirilmelidir.
Erken dönemde hastanın fiziksel aktivitelerine başlaması iyileşmeyi
hızlandıracağı gibi kendini iyi hissedip psikolojisinin de düzelmesini
sağlayacaktır.
9- Psikolojik Destek Sağlamak
Ameliyat sonrası dönemi problemli geçen hastaların psikolojik desteğe
ihtiyaçları daha fazladır. Bazı hastalarda ameliyat sonrası akut konfüzyon
durumu gelişebilir. Ameliyatın neden olduğu dehidratasyon, oksijen azlığı,
anemi, düşük kan basıncı, hormonal dengesizlik gibi fizyolojik nedenlerden
kaynaklanabilir.
10- Komplikasyonları Önlemek
Ameliyat ne kadar küçük olursa olsun her zaman komplikasyon gelişme
tehlikesi vardır.
Ameliyat sonrası sık görülen komplikasyonlar;
Tromboflebit
Ameliyattan 7-14 gün sonra ortaya çıkar. Tromboflebit oluşmasında ven
duvarının yaralanması, kan akışının yavaşlaması ve kanın pıhtılaşma bozuklukları
rol oynar. Uzun süre hareketsiz kalmak ve şişmanlık bu komplikasyonların
gelişmesinde rol oynar. Tromboflebitin en büyük tehlikesi ven duvarından
kopan pıhtının dolaşıma katılarak akciğer, kalp, beyin damarlarını tıkamasıdır.
Ameliyattan sonra hastaya bacak egzersizinin yaptırılması, varsa varis çorabı
giydirilmesi ya da elastik bandaj uygulanması ve hastanın erken dönemde
ayağa kaldırılmasıyla tromboflebit gelişmesi önlenebilir.
Yara Enfeksiyonu
Genellikle ameliyattan sonraki 5.gününde ortaya çıkar. Yara enfeksiyonunun
gelişmesinde rol oynayan başlıca faktörler; şişmanlık, yaşlılık, uzun süren
komplikasyonlu ameliyatlar, steroid kullanımı, asepsi ilkelerine uyulmamasıdır.
Enfeksiyon bulguları lokal ve sistemik olarak kendini gösterir. Antibiyotik tedavisi
kültür sonucuna göre verilir. Vücut direncini artırmak için hastanın uygun
beslenmesi sağlanır.
90
Yara Açılması ve Eviserasyon
Yara açılması, ameliyat yarasının birleşim yerinde bir açıklık olmasıdır;
eviserasyon ise beden içindeki organın insizyon yerinden dışarıya çıkmasıdır.
Kronik hastalığı olan, şişman ve zayıf hastalarda sık görülür. Yara açılması ve
eviserasyonda yara enfeksiyonuna neden olan faktörlerin yanı sıra ameliyatta
yaranın uygun şekilde kapatılmaması, öksürük, kusma nedeniyle dikişlerin aşırı
gerilmesi de rol oynar.
Yara açılması ve eviserasyonu önlemek için öksürürken insizyon yeri
desteklenmeli, yara enfeksiyonu önlenmeli, hastanın yeterli besin ve sıvı alması
sağlanmalıdır.
Paralitik İleus
Ameliyattan sonra paralitik ileus (bağırsak hareketlerinin durması) anestezi,
ameliyat sırasında batın içindeki organların ellenmesi, sıvı elektrolit
dengesizlikleri ve ameliyat yarasının enfekte olması nedeniyle gelişebilir.
Paralitik ileus belirtileri bağırsak seslerinin ve gaz-gaita çıkışının olmamasıdır.
Derhal hastanın oral yolla beslenmesi durdurulur, nazogastrik veya intestinal
tüp yerleştirilir ve sakşına bağlanır. Damar içi mayi uygulanır ve elektrolit
dengesizliği giderilir.
Duygusal Bozukluklar
Beden imajındaki değişiklikle sonuçlanan ameliyatlarda duygusal bozukluklar
ortaya çıkabilir. Duygusal bozukluklar depresyon, ağrının artması, uyku
bozuklukları, kendi bakımına katkıda bulunmama gibi belirtilerle ortaya
çıkabilir. Bazen de strese bağlı olarak gastrointestinal sistem bozukluğu ve
kardiyovasküler sorunlar ortaya çıkabilir. Hemşire hastayla etkili iletişim kurarak
yeterli psikolojik desteği sağlamalıdır.
91
KAYNAKLAR
1. Abi F, el Fares F, Nechad M. Acute intestinal obstruction. General review
apropos of 100 cases. J Chir (Paris) 1987;124(8-9): 471-4.
2. Akçal T.Akut ve kronik kolesistit, İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Etkinlikleri, Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastalıkları, Sempozyum Dizisi
2002; 28: 141-147.
3. Ansari P. Intestinal obstruction. The Merck Manuals online medical library
(http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch011/ch011h.html) (erişim:18/
Eylül/2010)
4. Ayten R, Çetinkaya Z, Yeniçerioğlu A. Akut Pankreatitli Olgularımızın
Retrospektif Değerlendirilmesi, F.Ü. Sağ. Bil. Derg, 2007; 21(3): 133-6.
5. Burch JM, Francoise RJ, Moore EE. Trauma. İn: Brunicardi FC, Andersen DK,
Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz’s Principles of Surgery. Mc
Graww Hill Co. USA:2005:133-95.
6. Cantürk NZ, Utkan NZ, Analay H ve ark. Künt Travmaları Takiben Oluşan Majör
Gastroenterik Yaralanmalarda Prognozu Belirleyen Faktörler, Ulus Travma Acil
Cerrahi Derg.
1998; 4(1): 70-5.
7. Charles JF, Bail JP. Postoperative obstructions. Rev Prat 1993; 43(6): 700-4.
8. Cotton PB, Leung J. Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. Blackwell
Publishing, Australia, 2006.
9. Çelen MK, Uluğ M, Tekin R, Geyik MF, Ayaz C. Fetal Seyirli Fournier Gangreni:
Bir Olgu Sunumu, ANKEM Derg. 2008; 22(1): 39-41
10. Düzgün AP, Moran M, Uzun S, Özmen MM, Özer VM, Seçkin S et al. Unusual
findings in appendectomy specimens: Evaluation of 2458 cases and review of
the literature Indian Journal of Surgery 2004; 66 : 221-6.
11. Ersan Y, Yavuz N, Ergüney S, Kuşaslan R. Medical treatment of the
hemorrhoids. Cerrahpaşa J Med 2004; 35: 188-193.
12. Goodma M, Mellon-Reppon S. Management of clients with Breast disorders.
İn:Medical-Surgical Nursing, Clinical management for positive outcomes. by
Black JM, Hawks JH, Keene AM, W: B. Saunders Comp, 6th Edith, Phil., 2001:10111040.
13. Gong JF, Zhu WM, Wu XJ, Li N, Li JS. Damage control surgery for acute
mesenteric ischemia. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2010; 13(1): 22-5.
92
14. Gürsoy A. Meme Kanseri Tedavisine Bağlı Lenfödem ve Hemşirelik Bakımı ,
C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2005; 9 (2): 18-25.
15. Herrlinger K, StangeEF.Treatment of Crohn’sdisease: step-upor top-down?
Dtsch Med Wochenschr. 2010 ;135(34-35):1694-8.
16. Karakoç D, Hamaloğlu E. İntestinal obstrüksiyonlar, Türkiye Klinikleri J Surg
Med Sci 2006; 2(15): 51-63.
17. Kargıcı H, Yıldırım AM, Akkuş MA. Akut Kolesistitte Erken ve Geç
Kolesistektomi, Tıp. Fak. Mec. 1992; 55:93-6.
18. Kartal N. Hemoroidal Hastalıkta Tedavi Yöntemi.,Türk Aile Hek Derg . 2002;
6(3): 121-6
19. Kaymakçı Ş. Meme Hastalıkları, Ed. Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve
Cerrahi Hastalıklarda Bakım, Nobel Kitabevi, 2010; 977-1002.
20. Khaliq A, Dutta U, Kochhar R, Singh K. Management of acute pancreatitis:
“Pancreas” contains eight easy steps to remember the treatment. JOP.2010 ;
11(5): 492-3.
21. Kebudi A, Dadaloğlu T. Necrotizan [Gangreöz ]Yumuşak Doku Enfeksiyonları,
Ankem Derg. 13 1999 ; 13(3): 260 -263.
22. Kulaçoğlu İH, Polat A, Moran M, Gök R, Coşkun F. İleri Yaş Grubunda Elektif
Herni Onarımı, Geriatri, 2000; 3(2): 64-8.
23. Kurtuluş Ö, katırcı E, Cüneyt A, Sarıkan İ. Birinci Basamakta Pilonidal Hastalığa
Yaklaşım. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2007; 14(3): 48-51.
24. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ. Appendix.In:Townsend CM, Beauchamp RD,
Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery 17th ed., Philadelphia:
Saunders; 2004:1381-97.
25. Larson A. Management of clients with thyroid and parathyroid disorders.
İn:Medical-Surgical Nursing, Clinical management for positive outcomes. by
BlackJM, Hawks JH, Keene AM, W: B. Saunders Comp, 6th Edith,Phil., 2001:10891117.
26. Lennard Jones LE. Classificaiton of inflammatoryboweldisease.
ScandinavianJournal of gastroenterology.1989; 24(170) : 2-6.
27. Lichte P, Oberbeck R, Binnebösel M, Wildenauer R, Pape HC, Kobbe P. A
civillian perspective on ballistic trauma and gunshot injuries. Scand J Trauma
Emerg Med. 2010; 17,18-35.
93
28. Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. British
Journal of Surgery.1996; 83(10): 1335-44.
29. Morse BC, Smith JB, Lawdahl RB, Roettger RH. Management of acute
cholecystitis in critically ill patients:contemprary role for cholecystectomy and
subsequent cholecystectomy. Am Surg. 2010;76(7):708-12.
30. Murpy-Blake EA. Management of clients with intestinal disorders.
İn:Medical-Surgical Nursing, Clinical management for positive outcomes. by
Black JM, Hawks JH, Keene AM, W: B. Saunders Comp, 6th Edith ,Phil., 2001:705727.
31. Papaziogas B, Lazaridis C, Makris J ve ark. Tension free repair versus modified
Bassini technique (Andrews technique for strangulated inguinal hernia: a
comperative study). Hernia, 2005; 9: 156-9.
32. Rogers HM. Management of clients with intestinal disorders. In: MedicalSurgical Nursing, Clinical management for positive outcomes. By Black JM,
Hawks JH, Keene AM, W: B. Saunders Comp, 6th Edith, Phil., 2001: 765-800.
33. Smolen D. Management of clients with exocrine pancreatic and biliary
disorders. İn:Medical-Surgical Nursing, Clinical management for positive
outcomes. by BlackJM, Hawks JH, Keene AM, W: B. Saunders Comp, 6th
Edith,Phil., 2001:1193-1217.
34. Skandalakis LJ, Colborn GL, Weidman TA, Skandalakis JE, Skandalakis PN.
Appendix. In: Skandalakis JE (Editor in Chief ).Skandalakis Surgical Anatomy The
Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery. Greece: PMP Ltd., 2004:
843-60.
35. Smink DS, Soybel DI. Appendix and Appendectomy. In: Zinner MJ, Ashley
SW.Maingot’s Abdominal Operations.11th ed. New York: The McGraw-hill Co.,
2007:589-611.
36. Somunoğlu S. Meme Kanseri: Belirtileri ve Erken Tanıda Kullanılan Tarama
Yöntemleri, Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2009; 10 (4).
37. Şahin H. Akay AF. Son 15 Yıldaki Fornier Gangreni Olgularımızın Rectrospektif
Analizi Sunumu, Dicle Tıp Dergisi , 2002;29:4.
38. Tezel E, Bostancı H, Azılı C, Kurukahvecioğlu O, Anadol Z. Pilonidal Sinüs
Hastalığı Ve Tedavisine Yeni Bir Bakış. Marmara Medical Journal 2009; 22(1); 085089.
94
39. Tiernan JP, Katsarelis H, Garner JP, Skinner PP. Excellent outcomes after
emergency groin hernia repair. Hernia 2010; 14(5): 485-8.
40. Turhan AN, Kapan S. Akut Apandisit. In: Ertekin C, Güloğlu R, Taviloğlu K. Acil
Cerrahi, İstanbul Nobel Tıp Kitabevleri, 2009:301-17.
41. Törüner A. Mezenterik vasküler hastalıklar. İn: Sayek İ. Temel Cerrahi 3.baskı.
Ankara: Güneş Kitabevi, 2004:1499-1502.
42. Ünal H. Meme Kanserinin Cerrahi Tedavisi, Güncel Klinik Onkoloji
Sempozyum Dizisi No: 37, 2003; 169-177.
43. Van tets WF, Kuijpers JHC. Seton treatment of perianal fistula with high anal
or rectal opening. British Journal of Surgery. 1995; 82(7): 895-7.
44. Yağcı G, Zeybek N, Görgülü S ve ark. Fournier Gangrenli Olgularda Tedavi
Yaklaşımında Hiperbarik Oksijen Tedavisinin Yeri, Gülhane Tıp Dergisi 2005; 47
(1) : 34-39.
45. Yalın R. Akut Kolesistit ve Cerrahi Tedavinin Zamanı, Türkiye Klinikleri, 1985;
5(4) : 319-24.
46. Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N ve ark. Practice parameters fort he
treatment of perianal abcess and fistula-in-ano. Disease of the Colon and
Rectum. 2005; 48 (7): 1337-42.
47. Wysocki A, Marek P, Krzywon J, Strzalka M. Lichtenstein repair for
incarcerated groin hernias. Eur J Surg 2002;168: 452-4.
BU HEMŞİRELİK REHBERİNİN EĞİTİM PLANLAMA
KOORDİNASYON KURULUNDAN ONAYI ALINMIŞTIR
BUTEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMET İÇİ
EĞİTİM DÖKÜMANIDIR. PARA İLE SATILMAZ, ÇOĞALTILAMAZ.
95
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

Create flashcards