CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLAR HEMŞİRELİK BAKIM
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLAR HEMŞİRELİK BAKIM REHBERİ 2011 Derleyenler Dr. Ömer ENGİN Hem. Fadime KAÇAR Hem. Gülçiçek METE Hem. Zozan DOĞAN ÖZBEK Hem. Duygu ALDAŞ Düzenleyenler Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Dilek TURAN Hem. Ayşen ÖZEL Bilimsel Danışman Dr. Muharrem KARAOĞLAN ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu’na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler… Ayşen Özel Dilek Turan 1 Önder Kalenderer İÇİNDEKİLER CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLAR VE HEMŞİRELİK BAKIMI AKUT KARIN AKUT KARIN CERRAHİ SEBEPLERİ AKUT KARIN CERRAHİ OLMAYAN SEBEPLERİ LOKALİZASYONUNA GÖRE KARIN AĞRISININ SEBEPLERİ SIK RASTLANAN AKUT KARIN SEBEPLERİ AKUT KOLESİSTİT HEMŞİRELİK BAKIMI AKUT APANDİSİT AKUT APANDİSİT OLUŞUMUNDA ROL OYNAYAN NEDENLER HEMŞİRELİK BAKIMI AKUT PANKREATİT HEMŞİRELİK BAKIMI BATIN TRAVMASI HEMŞİRELİK BAKIMI BARSAĞIN CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN HASTALIKLARI HEMŞİRELİK BAKIMI FOURNİER GANGRENİ HEMOROİD HEMŞİRELİK BAKIMI ANAL FİSSÜR PERİANAL FİSTÜL HERNİLER HERNİ TÜRLERİ HEMŞİRELİK BAKIMI İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR HEMŞİRELİK BAKIMI MEZENTER ARTER HASTALIĞI PİLONİDAL SİNÜS HEMŞİRELİK BAKIMI YANIKLAR BİRİNCİ DERECE YANIKLAR İKİNCİ DERECE YANIKLAR ÜÇÜNCÜ DERECE YANIKLAR 2 4 4 4 5 7 7 7 9 11 11 12 13 15 15 17 17 19 19 20 22 22 23 23 24 25 27 28 28 29 29 30 30 30 31 DAHA DERİN YANIKLAR YANIĞIN BOYUTLARI YANIK YARASI TEDAVİSİ YANIK YARASI TEDAVİSİNDE KULLANILAN YÖNTEM VE MATERYALLER ŞEFFAF FİLM ÖRTÜLER (Biyosentetik Örtüler) ANTİMİKROBİYAL AJANLAR BİYOLOJİK PANSUMAN MATERYALLERİ ESKAR EKSİZYONU VE GREFTLEME YANIKLI HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI YANIK PANSUMANI KANSERLER KANSERSE METASTAZ MEKANİZMASI KANSERDE TEHLİKE BELİRTİLERİ TÜMÖRLERİN EVRELENDİRİLMESİ MİDE KANSERLERİ AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI KOLOREKTAL KANSERLER AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI PANKREAS KANSERİ HEMŞİRELİK BAKIMI TİROİD KANSERLERİ AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI MEME KANSERİ KANSERİN YERLEŞİMİ MEME KANSERİNDE ERKEN TANI VE TARAMA YÖNTEMLERİ AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI EHA EGZERSİZLERİ CODMAN (SARKAÇ) EGZERSİZLERİ LENF ÖDEM LENF ÖDEMDE HEMŞİRELİK BAKIMI AMELİYAT ÖNCESİ GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI AMELİYAT SONRASI GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI KAYNAKLAR 3 31 31 32 33 33 33 34 34 34 36 37 37 37 37 38 39 40 41 43 43 44 45 46 48 49 50 53 54 61 62 64 65 68 69 72 85 92 CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLAR VE HEMŞİRELİK BAKIMI AKUT KARIN Akut karın, ani başlayan, karın ağrısı ile karakterize, acil cerrahi gerektirebilecek hastalık tablosunun adıdır. Akut karın; bir hastalığı değil, karın ağrısına yol açan hastalıkların sebep olduğu bir tabloyu ifade eder. Akut iltihabi olaylar, perforasyonlar ve ileus akut karın sendromunun başlıca sebepleridir. Çabuk tanı konulması gereklidir, çünkü çoğu hastada akut karın tablosu batın içi aciller nedeniyle oluşur. Ayırıcı tanı önemlidir, her zaman akut batın sendromu şüphesi acil cerrahi yaklaşım gerektirmez. Akut karın sebepleri cerrahi ve cerrahi olmayan şekilde sıralanabilir. AKUT KARIN CERRAHİ SEBEPLERİ a)Gastrointestinal — Akut apandisit — Akut peptik ülser hastalığı (kanama, perforasyon, stenoz) — Akut divertiküler hastalık (inflamasyon, abse, kanama, perforasyon) — İnce barsak obstrüksiyonu (adezyon, boğulmuş fıtık) — Kalın barsak obstrüksiyonu (kolon kanseri, sigmoid volvulus) — Mezenterik damar oklüzyonu (barsak iskemisi, gangren) — İnflamatuar barsak hastalığı — Meckel divertiküliti — Abdominal travma b)Pankreas, Karaciğer, Safra Yolları, Dalak — Pankreatit, biliyer kolik, kolesistit, kolanjit c) Jinekolojik — Dış gebelik rüptürü — Over kisti rüptürü, torsiyonu — Salpenjit, tubaovarian abse d)Retroperitoneum — Abdominal aort anevrizması rüptürü 4 e)Supradiyafragmatik — Pnömotoraks — Pulmoner emboli — Akut perikardit AKUT KARIN CERRAHİ OLMAYAN SEBEPLERİ a)Metabolik — Diabetik ketoasidoz — Adrenal yetmezlik — Üremi, hiperkalsemi b)Toksik — Böcek sokmaları, akrep-yılan serumu — Kursun zehirlenmesi, ilaçlar c)Nörojenik — Herpes zoster — Abdominal epilepsi — Spinal kord tümör/enfeksiyon, kök basısı d)Kardiyopulmoner — Pnömoni, ampiyem — Akut MI, miyokardit Belirti ve bulgular Ağrı Akut karın ağrısının sebebi genellikle intraabdominal organların çeşitli hastalıkları olmakla beraber, komşu doku ve organlar, toksik-metabolik olaylar ve sistemik hastalıklar da karın ağrısına sebep olabilir. Karın ağrısı başlıca visseral, pariyetal (somatik) ve yansıyan ağrı olmak üzere üç tiptir. 5 A)RI V7SSERAL A)RI GER7L7M T7P7 A)RI PAR7YETAL A)RI 7NFLAMATUVAR A)RI YANSIYAN A)RI 7SKEM7K A)RI Şekil 1:Karın ağrısının oluşum mekanizmasına göre tipleri 1-Visseral (iç organda hissedilen) ağrı a)Gerilim tipi ağrı: Tipik olarak belirsiz, lokalizasyonu tam anlaşılamayan derin bir ağrıdır. Hastalar rahat bir pozisyon bulmak için sürekli bir çaba içindedir. Gastroenteritler, konstipasyon, akut pankreatit ağrıları bu gruba girer. b)İnflamatuar ağrı: Gerilim tipi ağrı gibi derin ve lokalizasyonu belirsiz olarak başlar. Farklı olarak kaynağı genellikle peritondaki inflamasyondur. Klasik örneği apandisittir. Gerilime bağlı visseral ağrıdan farklı olarak, inflamatuar ağrılı hasta hareketsiz yatmaya gayret eder. c)İskemik ağrı: En az görülen fakat en ciddi ağrı tipidir. Karakteri ani başlangıçlı, yoğun, devamlı ve ilerleyicidir. Diğer abdominal ağrı tiplerinin aksine analjeziyle hafiflemez. 2-Pariyetal (somatik) ağrı İç organlardaki inflamasyon peritona ulaştığı zaman ortaya çıkan şiddetli ağrıdır. Peritonun direkt irritasyonundan kaynaklanır. Visseral ağrılara göre daha şiddetli ve oldukça lokalizedir. Bu hastalar yatakta olabildiğince hareketsiz yatarlar. Derin nefes alma ve öksürme peritonu hareket ettireceği için ağrıyı artırır. 3-Yansıyan ağrı Hem visseral hem de somatik ağrının özelliklerini taşır. Hastalıklı organın uzağında bir yerde lokalize olan ağrıdır. Genellikle iç organlardan kaynaklanır, keskindir ve uzun sürelidir. Safra hastalıklarında sağ omuzda duyulan ağrı, üreter koliğinde kasık, skrotum veya labiada duyulan ağrı yansıyan ağrının örnekleridirler. 6 LOKALİZASYONUNA GÖRE KARIN AĞRISININ SEBEPLERİ Kusma Akut batın ağrısına genellikle bulantı ve kusma yakınmaları eşlik eder. Kusma karın hastalığının ilk belirtisi olabileceği gibi, distal ince barsaktaki ya da kolondaki bir tıkanmada hiç olmayabilir. Böyle durumlarda bile, kusmanın yerine iştahsızlık, gıdalara karşı isteksizlik ve bulantı görülür. Kusmanın tarzı, içeriği ve sıklığı önemlidir. Örneğin; bir kere ya da birkaç gün içinde 1-2 kere kusma, yavaş başlayan bir akut apandisitin belirtisi olabilir. Sık ve büyük miktarlarda kusma, mideye yakın obstrüksiyonlarda (tıkanmalarda) görülür. Diyare: Gastroenterit ve iskemik kolitte diyare görülür. Kabızlık: Akut karın olgularının birçoğunda ileus tablosu nedeni ile kabızlık oluşur. Gaz, gaita çıkışının durması batında distansiyona sebep olur. SIK RASTLANAN AKUT KARIN SEBEPLERİ 1-AKUT KOLESİSTİT Safra kesesi, bir periton uzantısı ile karaciğere bağlanan, 35-50 cc hacminde bir oluşumdur. Normal bir insanda günlük salgılanan safra miktarı 500-1100 ml’dir. Safra, karaciğerden sağ ve sol hepatik kanallarla (duktus hepatikus) safra kesesine gelir, burada konsantre edilir ve duktus sistikus aracılığı ile koledok kanalına oradan da intestinal sisteme atılır. Safranın yapısında safra tuzları, safra pigmentleri, yağ, kolesterol ve protein bulunur. Safra asitleri karaciğer tarafından kolesterolden yapılır, safra kesesinde konsantrasyonu artar ve yemek yenildikten sonra dışarı atılmak üzere depo edilir. Safranın %95’i barsaklardan geri emilir, %5’i ise dışkı ile dışarı atılır. Resim 1:Safra kesesi Resim 2:Safra Sistemi 7 Akut kolesistit, safra kesesinin kimyasal veya bakteriyel bir iltihabıdır. Zamanında ve uygun tedavi yapılmazsa yaygın peritonit ve ölümle sonuçlanabilir. Olguların %95’inde kolelitiazis (akut taşlı kolesistit) ile birlikte bulunur. %5 olguda taş yoktur (akut taşsız kolesistit). Kilolu ve sedanter yaşam sürenlerde ve bazı etnik gruplarda (Çinliler, Yahudiler, İtalyanlar) daha sıklıkta rastlanmaktadır. Akut kolesistit eski ağrıların tekrarlaması şeklinde ve genellikle yemeklerden sonra başlar. Ağrı kısa zamanda devamlı bir şekle dönüşür. Safra koliği şeklinde kese kontraksiyonu (kasılma) ile aralıklı ağrı başlar. Tablo ilerledikçe iltihabi olay peritona kadar ulaşır, ağrı daha şiddetli ve devamlı bir hal alır. Ağrı genellikle sağ üst kadrana ve epigastriuma lokalizedir ve sağ skapulaya yayılabilir. Akut kolesistitin tedavisi medikal ve cerrahi olmak üzere iki şekildedir. Etiyoloji Akut kolesistit safra taşları ve %90 olguda bu taşların sistik kanalı tıkaması ile ilişkilidir. Sistik kanalın taşla tıkanması yaygın nedenidir. %5-10 olguda da sistik kanalı tıkayan taş bulunmamaktadır (akalküloz kolesistit). Böyle olguların %50’sinde enflamasyon nedeni bulunamamıştır. Hepatik helicobakter bakterileri sorumlu tutulmaktadır. Majör önlenebilen risk etken obesite ve sedanter yaşam tarzıdır. Hasta günlük aktivitesini artırır ve düşük yağlı besinlerle beslenirse kolesistit riski düşürülebilir. Bireyler bol egzersiz ve diyet yapmaya teşvik edilmelidir. Belirti ve bulgular — Ateş — Nabız yüksekliği — % 10 oranında sarılık — Bulantı- kusma — Lökositoz — Sağ üst kadranda ağrı — Murphy belirtisi; göbekten sağ omuza çekilen çizginin kot kenarını kestiği noktada palpasyon ile hassasiyet olmasıdır. Bu nokta topografik anatomik olarak safra kesesi lokalizasyonunu gösterir. Kronik kolesistitlerde ağrı en fazla birkaç saat sürerken akut kolesitit ağrıları günlerce sürebilir. Ağrıların %60-70’i kolik tarzında ağrılardır. 8 Tedavi Tıbbi Tedavi: Antibiyotik (gram negatif ve pozitif mikroorganizmalara karşı) genellikle ampisilinler, sefalosporinler, aminogilkozidler veya bunların kombinasyonları kullanılabilir. Cerrahi Tedavi: Tanı konduğunda erken veya geç kolesistektomi kararı risk etkenlerine bağlıdır. Kararsız anjinası olan hastalarda, karotis arter hastalığı olanlarda, konjestif kalp yetmezliği olanlarda, sirozlu olgularda geç kolesistektomi tercih edilir. Resim 3: Safra kesesi taşının USG görünümü Resim 4:Laparoskopik ve açık kolesistektomi HEMŞİRELİK BAKIMI • Akut kolesistitli hastaların çoğunda üreme (E. coli, klebsiella) vardır. Hastanın ateşi sık takip edilmeli ve hekim istemine uygun antibiyotik başlanmalıdır. Yaşlı hastalarda, steroid ve antienflamatuar ilaç kullanan hastalarda ateş yükselmeyebilir. 9 • Akut kolesistit, acil cerrahi gerektiren bir durumdur. Hastaya kesin tanı konulmasından sonra damar yolu açılarak IV sıvı verilmelidir. • Hastanın kusması mevcut ve fazla miktarda ise nazogastrik sonda ile dekompresyon yapılır. Kusma sıvı elektrolit dengesinin bozulmasına sebep olacaktır. Hastanın biyokimya tetkikleri kontrol edilmelidir. • Akut kolesistitin tedavisine medikal veya cerrahi olarak karar verilebilir ve her iki durumda hemşirelik bakımı farklılık gösterir. Medikal tedavide hekim antibiyotik başlamış ise hastanın antibiyotiğe cevap verip vermemesi önemlidir. Antibiyotik tedavisine cevap veren hastalarda hastanın şikayetlerinde zaman içinde gerileme görülecektir. Bu klinik iyileşme laboratuar değerlerine de yansır ve lökosit değerlerinde zaman içinde gerileme görülür. Ancak şikayetler gerilemiyor ve günlük hemogram takiplerinde lökosit değerlerinde artma görülüyor ise medikal tedavinin etkili olmadığı düşünülmelidir. Akut kolesistit medikal tedaviye cevap vermez ve perfore olur ise cerrahi tedavi seçeneğine geçilecektir. • Laparoskopik kolesistektomi, safra kesesinin laparoskopik girişimle çıkarılmasıdır. Laporoskopik cerrahi, hastalarda erken iyileşmeyi sağlama, insizyon yerinin açık cerrahiye göre küçük olması ve buna bağlı ağrı ve komplikasyonların az olması, hastanın erken beslenmeye başlaması ve günlük yaşam aktivitelerine erken dönmesi, aile ve sosyal çevreden uzak kalmaması, hastanede kalış süresinin kısa olması nedeniyle tercih edilir. • Kolesistektomi nedeniyle cerrahi girişim uygulanacak olan hastaya sigara içmemesi ve aspirin gibi pıhtılaşma sürecini etkileyecek ilaçları almaması söylenir. • Hastanın işlem öncesi aç olması sağlanmalıdır. • Hastada bilinmeyene karşı anksiyete gözlenebilir. Bu yüzden hastaya işleme yönelik açıklama yapılmalı ve soruları yanıtlanmalıdır. • Kolesistektomi yapılan hastaların ameliyat sonrası takibinde tansiyon, nabız, solunum gibi vital bulguların takibi, pansuman kontrolü, batın distansiyonunun varlığı, diren konmuş ise diren takibi, hastanın gaz çıkarıp çıkarmadığı, defekasyon varlığı önemlidir. • Anestezi etkisi geçtikten sonra hasta yarı oturur pozisyona getirilebilir. Hekim istemine uygun IV sıvılar verilir. Mide distansiyonu varsa NG uygulanabilir. Barsak sesleri normale döndükten sonra yumuşak diyete başlanır. • Safra kesesi cerrahisinde insizyon yeri, hastanın dönme ve hareket etmeden kaçınmasına, etkilenen tarafta yaygın ağrıya ve yüzeyel solunuma neden olabilir. Ağrıyı azaltmak ve rahatlığı sağlamak için hekim istemine uygun 10 analjezik yapılmalıdır. Bunun dışında hastanın dönmesine, öksürmesine, derin nefes almasına ve hareket etmesine de yardım edilir. • Batın direni konan hastalarda diren renk ve miktar yönünden gözlenmeli, pansuman yapılırken aseptik tekniğe uyulmalıdır. 2-AKUT APANDİSİT Karın ağrısının en sık cerrahi gerektiren nedeni akut apandisittir. Kör bir kese olan apendiksin lümeninin tıkanması ile apandiks içinde sıvı birikir ve distansiyona yol açar. Apandisit tanısının gecikmesi apendiks perforasyonuna ve pürülan materyalin peritona yayılmasına sebep olur. Akut apandisit her yaş grubunda görülebilen, erişkinde akut karın hastalıklarının yarısından fazlasının nedenini oluşturan bir hastalıktır. Erişkinlerde görülme oranı %90, çocuklarda % 7-10’dur. Resim 5:İnflame apendiks AKUT APANDİSİT OLUŞUMUNDA ROL OYNAYAN NEDENLER 1-Lümeni tıkayan nedenler — Fekalitler (taşlaşmış feçes) — Lenfoid doku hiperplazisi — Yabancı cisimler (meyve çekirdekleri, odunsu maddeler vb.) — Barsak parazitleri 2-Tıkanma dışı nedenler — Sistemik enfeksiyonlar —Fibrozis (yaşlılarda) 11 Belirti ve bulgular Karın ağrısı: Akut apandisitin en önemli bulgusudur. Ağrı başlangıçta alt epigastrium veya göbek çevresinde hissedilir (visseral faz). Bu aşamada ağrı çoğunlukla orta derecede, künt nitelikli, yaygın ve devamlıdır. Ağrı zaman zaman azalmakla birlikte hiçbir zaman tamamen geçmez. Göbek çevresinde lokalize olan bu aşmadaki ağrı genellikle 4-6 saat sürer (1-12 saat arasında değişebilir). Bu sürelerin sonunda karın ağrısı sanki yer değiştirip sağ alt kadrana yerleşebilir (somatik faz). İştahsızlık: Hastaların %90-95’inde ağrıdan önce iştahsızlık görülür. Fazla önemsenmeyen bir belirtidir. Bulantı-kusma: Hastaların %75’inde görülür. Bulantı daha sık olmakla birlikte kusma fazla dikkat çekici değildir. Sürekli kusma nadirdir. Hasta bir şey yer içerse kusar. Tedavi Ameliyattan önce IV sıvı verilmeye başlanır. Tanı kesinleşinceye kadar antibiyotik ve ağrı kesici ilaçlar verilmez. Cerrahi tedavide apendektomi uygulanır. Bu işlem en geç 24-48 saat içinde yapılmalıdır. Cerrahi tedavi açık veya laparoskopik olarak yapılabilir. Ameliyat geciktirilmezse ve zamanında yapılırsa mortalite oranı %0,5’ten azdır. Gecikme genellikle organın perforasyonu ile sonuçlanır bu da peritonite ya da batın içi apseleşmeye gidebilir. Resim 6:Cerrahi tedavide apendektominin yapılış evreleri( Schwartz: Principlre of surgery) HEMŞİRELİK BAKIMI • Akut apandisit tanısı konan veya düşünülen hastalar ağızdan beslenmemelidir. Su dahil hastanın ağızdan beslenmesi kesilir. 12 • Ağrı kesici semptomları baskılayacağı için kesinlikle verilmemelidir. • Hastalığın tedavisi cerrahi olduğu için hasta ameliyat için bilgilendirilmeli ameliyata gönderilinceye kadar IV sıvı desteği sağlanmalıdır. • Yaşam bulguları sık kontrol edilir. • Apandisitin perforasyonu söz konusu ise hekim istemine göre uygun antibiyotik başlanır. 3-AKUT PANKREATİT Pankreas 70-110 gr ağırlığında bir organ olup başlıca iki işlevi bulunmaktadır. Endokrin işlevi; insülin ve glukagon salınımını sağlar, yaşamın sürdürülmesi için mutlak gereklidir. Ekzokrin işlevi; sindirimi kolaylaştıran sodyum bikarbonat ve sindirim enzimlerinin barsak lümenine salınımını sağlar. İnsan pankreasında günde 1500-3000 ml salgı yapılır. Pankreasın inflamasyonuna pankreatit denir. Akut ve kronik olabilir. Ödem, nekroz, endokrin ve ekzokrin fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Akut pankreatit, pankreasın kendi enzimleri ile kendi sindiriminin sonucu oluşan nonbakteriyel inflamasyonudur. Akut pankreatit gelişiminin nedenleri sıklıkla safra taşları, alkolizm ve travmadır. Diğer nedenler arasında ERCP (endoskopik retrograd pankreatografi ), cerrahi, ilaçlar, HIV enfeksiyonu, hiperlipidemi, hiperkalsemi, iskemik ataklar, pankreatik kanal tıkanmaları, akrep zehiri, viral enfeksiyonlar, duodenum tıkanmaları, şişmanlık ve karsinomlar yer alır. Tablo 1:Akut pankreatitlerde en çok kullanılmakta olan Ranson Ölçütleri 0 Saat 1. Yaş > 55 2. BK sayımı > 16.000 mm3 3. Kan şekeri > 200 mg / dL 4. LDH > 350 U / L 5. ALT > 250 U / L 48 Saat 1. Hematokrit >% 10 2. Kan üre azotu sıvı desteğine karşın 5 mg/dL’nin üstünde artış 3. Serum Ca < 8 mg / dL (2 mmol / L) 4. pO2 < 60 mmHg 5. Serum alb. < 3.2 g / dL (32 g / L) 6. Sıvı sekestrasyonu > 6000 mL *1-3 kriter: orta dereceli pankreatit, ≥4 mortalite belirgin şekilde artar. 13 Akut pankreatit olgusunda yukarıda belirlenen 11 ölçüt değerlendirildiğinde: • Bir veya iki bulgu varsa bu olguda yalnızca tıbbi ve destek tedavisi yeterlidir. • 2-3 bulgu durumunda mortalite %15 • 5-6 bulgu durumunda mortalite %40 civarlarında • 7 bulgu durumunda ise mortalite daha yüksektir. Belirti ve bulgular En sık rastlanan bulgu ağrıdır. Genellikle ağır bir yemekten veya alkol alımından sonra ortaya çıkar ve kemer tarzında sırta yayılır. Ağrı epigastriumda başlar ve bir kaç saat sonra şiddetlenir. Sırta doğru yayılım gösterir. Alkolik pankreatitde yemekten 12-48 saat sonra başlar. Biliyer pankreatitde ise yemekten hemen sonra başlar. Ağrı, kusma merkezini uyardığı için bulantı ve kusma vardır. Kusma genellikle öğürtülü biçimdedir. Lokalize peritonitten dolayı ateş ve paralitik ileus olabilir. Ağır pankreatitlerde Grey-Turner ve Cullen (karın yan duvarında görülen ve kan pigmentlerinden oluşan leke) belirtileri olabilir. Bu bulgular %3 olguda görülür. Hastaların %20-25’inde sarılık görülür. Hastaların önemli bir kısmında ateş ve taşikardi vardır. Ağır akut pankreatitlerde hipotansiyon ve şok tablosu gelişebilir. 1 2 Resim 7:Cullen (1) ve Grey-Turner (2) belirtisi Tedavi Komplike olmamış pankreatitin tedavisi medikaldir. Tedavide amaç sıvı-elektrolit dengesizliğini düzeltmek ve pankreasın sekresyon salgısının uyarılmasının önlenmesidir. Ağrının kesilmesi çok önemlidir. Tanı belirsizliği, pankreatik nekroz ve abse durumlarında cerrahi girişim uygulanır. 14 HEMŞİRELİK BAKIMI • Hastanın vital bulguları takip edilir. • Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması gerekir. Hastada kaybolan sıvı yerine konmalıdır. Hipokalsemi mevcut ise hekim önerisine göre kalsiyum glukonat verilir. • Kanama açısından hemogram takibi yapılır. • Ağrının kontrolünde morfin vb. ilaçlar kullanılmamalıdır. • Septik komplikasyonlar varsa hekim istemine uygun antibiyotik başlanır. Oral alım kesilir. Nazogastrik sonda ile dekompresyon yapılabilir. • Pankreas hasarına bağlı olarak kan şekeri yükselebilir. Kan şekeri takibi yapılmalıdır. Kan biyokimya tetkikleri yakından izlenir. • Hastanın akut karın ağrıları ve duyarlılığı geriledikten sonra ağızdan beslenmeye geçilebilir. • Solunum sorunları gelişirse mekanik ventilasyon desteği için yoğun bakım ünitesine nakledilir ve monitörize edilir. 4-BATIN TRAVMASI Batın travması künt veya penetran olabilir. Batın travması yalnız başına veya diğer bölge travmaları (toraks travması, kafa travması) ile birlikte bulunabilir. Künt batın travmaları nedenleri arasında en sık trafik kazaları, yüksekten düşme ve darp yer alır. Penetran travmaların nedenleri arasında ise bıçaklanma, kurşunlanma, iş kazaları sayılabilir. Batın içi travmada etkilenen organa göre semptomlarda değişiklik görülür. Lümenli organ (mide, kolon, ince barsak, safra yolları) organ yaralanmalarında organ içeriği batın boşluğuna geçeceği için bununla ilgili belirtiler görülür.Örneğin künt travmada lümenli organ yaralanması varsa batın içi serbest hava tespit edilir. Eğer periton lavajı uygulanırsa lavaj sıvısında barsak içeriği görülebilir. Penetran yaralanmalarda batın içine kesici delici alet yarasından hava geçeceği için batın içi serbest havanın direk grafide görülmesi barsak yaralanmasının göstergesi olarak düşünülmemelidir. Böbrek yaralanmasında idrarda hematüri karşımıza çıkar. Dalak ve karaciğer yaralanmaları; batın içi kanama, hipotansiyon ve şok belirtilerini gösterebilir. Risk etkenleri Herhangi birşey künt travmaya neden olabilir. Künt travma , barsakları ve diğer karın organlarında yaralanmaya neden olan yırtılma, sıkıştırma veya basınç etkisine sebeb olabilir. Otomobil kazalarında ani ve hızlı bir duruş, direksiyona 15 veya başka bir şeye çarptıran kuvvettir. Penetran travmalar genellikle ateşli silahlarla olur ve büyük ölçüde internal yaralanmaya neden olur. Yaralaması daha az travmatik olmakla birlikte bıçaklanmalar penetran yaralanmalarda ikinci sırayı almaktadır. Travmalar 40 yaşın altındaki genç erişkinlerde başta gelen ölüm nedenlerinden biridir.Travma olgularının hepsinin abdominal travma olmamasına karşın, motorlu araç kazalarında yaygındır. Önleyici yöntemlerden birisi emniyet kemeridir ve kaza sırasındaki abdominal travma şiddetini azaltmaktadır. Belirti ve bulgular Travmanın şiddet dercesinin değerlendirilebilmesi için dikkatle alınmış bir hasta öyküsü şarttır. Penetran travmalarda giriş ve çıkış durumunun değerlendirilmesi yaşamsaldır. Hasta her iki tip travmada da akut batın beliritileri gösterebilir. Her iki yaralanmada da iç ya da dış kanamalar meydana gelebilir. Barsak rüptürü varsa peritonit tablosu vardır.Tüm karın akıntıları barsak içeriği açısından yakından izlenir. Tanı Peritoneal lavaj, karın yaralanmalarında kanamanın varlığını değerlendirmek amacıyla yagın olarak kullanılmaktadır. Burada peritoneal drenajın renk ve içeriğine dikkat edilir. Batın travmalarının ayırıcı tanısında direk batın grafisi, ultrasonografi, bilgisayarlı batın tomografisi, magnetik resonans gibi görüntüleme yöntemleri ve angiografi , IVP ve diğer yöntemler kullanılabilir. Kanama odağını tespit için az sıklıkla kullanılsa da anjiografi ve radyoizotop teknikler mevcuttur. Günümüzde batın BT, abdominal travmaların değerlendirilmesinde temel tanı aracıdır. Tedavi Herhangi bir abdominal organda küçük bir travma söz konusu ise tanısal testler yapıldıktan sonra hasta gözlem altında tutulabilir. Penetran travmalar ise daima cerrahi girişim gerektirmektedir. Travmanın major komplikasyonları şok, peritonit ve sepsistir. Travmanın ciddiyeti belirlene kadar ağrı dindirilir. Eğer barsak rüptürü varsa enfeksiyonu kontrol altına almak amacıyla yüksek dozda IV antibiyotiklere başlanır. Şok veya hemoraji varsa IV sıvı, kolloid, vazopressörler kullanılabilir. Cerrahi tedavi Tedavi seçimi laparotomidir. Yaralanma durumuna göre cerrahi işlem, basit dikişten rezeksiyon veya kolostomilere kadar değişebilir. 16 HEMŞİRELİK BAKIMI • Hastanın yaralanma durumunun dikkatli değerlendirilmesi yaşamsal önem taşır. Hasta hızla acil cerrahi girişim için hazırlanır. Ameliyattan sonra da hekimin belirlediği tedavi protokolü titizlikle uygulanmalıdır. • Ağızdan alım kesilir. • Ateş, nabız, tansiyon takibi yapılır. • IV sıvı desteği en az iki adet periferal kateter yolu ile yapılır. Kan alınmalı, kan grubuna bakılmalı ve hemogram takibi yapılmalıdır. • Arteriyel kan gazı bakılması sağlanmalıdır. • Travma sonrası en çok hipovolemik şok görülür. Hasta şok belirtileri (taşikardi, mental değişiklik, hipotansiyon, terleme, takipne, solukluk) yönünden dikkatli izlenmelidir. BARSAĞIN CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN HASTALIKLARI 1-Crohn Hastalığı (Regional Enterit) Ani düzelmeler ve akut alevlenmeler gösteren, kronik inflamatuar bir hastalıktır. Ağızdan anüse kadar sindirim kanalının herhangi bir yerinde olabilirse de en sık terminal ileumda görülür. Tıbbi tedavi uygulanır. İshal ve abdominal krampları önlemek için barsak motilitesini azaltan ilaçlar, hafif sedatif ve antispazmotikler verilir. Sindirimi kolay, posasız ve besleyici değeri yüksek bir diyet uygulanır. Cerrahi girişim komplikasyonlara yöneliktir. Obstrüksiyon, fistül, abse, perforasyon, kanama gibi komplikasyonlar geliştiğinde, tıbbi yanıt alınmadığında ameliyat uygulanır. Cerrahi girişim; hastalıklı alanın rezeksiyonu ile birlikte uç uca anastomozudur. 2-Ülseratif kolit Ülseratif kolit, kolonun tümü boyunca görülen ve yalnızca mukoza ve submukozayı tutan bir hastalıktır.Hastalık rektum ve distal kolonda başlar, rektosigmoid bileşkeyi geçip sigmoid ve inen kolona yayılır.Ülseratif kolon, yangı, kalınlaşma, konjesyon ve kan sızıntısı yapan küçük laserasyonlara neden olur ve zamanla abselere dönüşür. Ödem mukazanın aşırı frajilitesine yol açar ve herhangi küçük bir travmadan kanama meydana gelebilir.Ülseratf kolit Crohn hastalığından daha yaygındır.Tüm yaş guruplarında görülmekle birlikte insidans gençlerde ve Yahudilerde daha yüksektir. 17 Resim 8: Crohn Hastalığı Resim 9: Ülseratif Kolit Belirti ve Bulgular Crohn hastalığı ve ülseretif kolit benzer belirtiler gösterebilir.Hastalar karın ağrısı, diyare, sıvı dengesizliği ve kilo kaybından şikayet ederler. Ağır diyare ve kusma metabolik asidoza neden olabilir. Akut ataklar ve beraberinde ateş yükselmesi görülebilir. Hastalığın genel görünümü sağlıklı görünümden, çökkünlüğe, kaşeksiye ve değişen derecelerde solukluğa kadar değişebilir. Devamlı ve süregelen bir kilo kaybı gözlenebilir. Özellikle Crohn hastalığında olmak üzere hemoroidler, perianal abse, fistüller ve ülserler görülebilir. Baryumlu barsak grafileri, ülseratif kolitleri ve Crohn hastalığını ayırdetmek için çekilir. Crohn hastalığında görülen diyare ülseratif kolitte görülen diyareden daha ciddi değildir. Dışkı kıvamı tipik olarak yumuşak veya yarı sıvımsıdır. Dışkılama hissi hastayı gece yatağından uyandırır. Ülserasyon olmadıkça dışkıda kan yoktur. Ülseratif kolitin baştaki belirtisi rektal kanamadır.Hastalar sık sık diyare (>20 kez/ gün) atakları geçirirler. Diyarenin sıklığı ve ağırlığı kolonun tutulumuna bağlıdır. Ağır diyareler günde 500- 1700 ml sıvı kaybına neden olabilir. Diyare ile birlikte dışkılama isteği, kramp tarzında karın ağrısı oluşabilir.Hastada özellikle sol alt kadranda kolik tarzında karın ağrısı vardır. Ağır hastalıklarda bulantı, kusma, iştahsızlık, kilo kaybı, hipokalemi ortaya çıkabilir. Ağır kan kayıpları ve demir eksikliğinden dolayı da anemi gelişebilir. Tedavi Tıbbi tedavide amaç; hem ülseratif kolitte hem de Crohn hastalığında hastalığın belirtilerini kontrol altına almayı sağlamaktır. Crohn hastalığında inflamasyon tüm barsak duvarının tuttuğu ve daha kronik olduğu için iyileşme ülseratif kolit hastalığından daha yavaş olabilir. Bu nedenle , steroid dahil antienflamatuar 18 tedavi Crohn hastalığında daha uzun süreli olablir. Tıbbi tedavinin başarısız kaldığı ülseratif kolit hastalarında tek seçenek carrahi tedavidir. Ülseretif kolit hastalarının %40’ında cerahi tedavi uygulanmaktadır. Crohn hastalarında ise ancak komplikasyonlar gelişirse (tıkanma, perforasyon, kanama, toksik megakolon, abse, fistül) cerrahi tedaviye başvurulur. HEMŞİRELİK BAKIMI • Hastanın sıvı elektrolit dengesi takip edilmelidir. Aldığı çıkardığı sıvı izlemi ve kilo takibi yapılmalıdır. • Ülseratif kolitte kan kaybı fazla ise hekim istemine göre kan taransfüzyonu yapılabilir. • Ataklar sırasında barsak hareketlerini azaltmak için fiziksel aktiviteler en aza indirilir. Hafif ataklı hastalar çalışabilir ama fazla dinlenmeye ihtiyaç duyabilirler. Hasta bu konuda uyarılmalı, dinlenme periyotları konusunda bilgilendirilmelidir. • Ateş, aşırı barsak hareketleri, kanama ve ağrısı olan hastalarda yatak istirahati gerekebilir. Hastanın dışkı sayısı, kıvamı, rengi ve kan olup olmadığı kaydedilmelidir. • Diayare durumu değerlendirilir. Hekim istemine uygun antidiyareikler verilebilir. Diyare sebebi ile cilt bütünlüğü bozulabilir. Perine temizliği ılık sabunlu su ile yapılmalı ve kurulanmalıdır. Hasta, pamuklu içi çamaşırı kullanması konusunda bilgilendirilmelidir. • Ağızdan beslenemiyorsa TPN uygulanır. • Ağrı kotrolü sağlanmalıdır. Narkotik analjezikler kullanılmamalıdır. • Crohn hastalığı olan bireylere ameliyat öncesi ostomi ve bakımı konusunda bilgi verilmelidir. • Ameliyat sonrası dönemde stoma komplikasyonları (stoma nekrozu, kanama, stoma drenajı olmaması, intestinal tıkanıklık , iştahsızlık, ağrı) açısında gözlenmelidir. • Hastanın anksiyetesini azaltmak için hastalığı hakkında bilgi verilir, bakıma katılımı sağlanır. FOURNİER GANGRENİ Genital bölge ve perinenin aerobik ve anaerobik bakterilere bağlı nadir görülen nekrotizan fasiitidir (cildin derin tabakaları ve subkütan dokuyu tutan enfeksiyon). Sıklıkla kolorektal ve genitoüriner kaynaklardan köken alır. Multipl organ disfonksiyonu ve ölüme yol açabilir. Erken tanı ve agresif tedavi önemlidir. 19 Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, cerrahi debridman ve kolostomi uygulanan başlıca tedavi seçeneğidir. Hiperbarik oksijen tedavisi konusunda da araştırmalar mevcuttur. Tedavi Hastalığın başarılı şekilde tedavisi için hızlı ve etkili debridman, antibiyoterapi ve sık yapılan pansumanların büyük rolü vardır. — İyileştirmeyi hızlandırmak ve hastanede kalış süresini azaltmak için genel anestezi altında debridmanlar yinelenebilir. — Hiberbarik oksijen tedavisi uygulanır. — Hastanın konforunu sağlamak amacıyla foley katater uygulanır. — Sistotomi ve kolostomi uygulanabilir (fekal bulaşmayı önlemek için). — Debritman ve pansuman sonrasında hastalara iyi bir kozmetik sonuç için primer onarım, gereğinde flep ve greflerle rekonstrüksiyon işlemleri yapılmalıdır. — Hastaya sıvı desteği yapılır. — Erken ve yeterli besin desteği sağlanır. — Geniş spekturumlu antibiyotikler kullanılır. — Özellikle derindeki dokulardan kültür alınır. HEMOROİD Perianal venlerin genişlemesiyle oluşur. Hemoroidler, karın içi basıncın artmasıyla gelişir. Konstipasyon ve kalıtım en önemli etiyolojik faktördür. Hemoroidli hastaların çoğunda kronik konstipasyon şikayeti ve ailede hemoroid öyküsü vardır. Bununla birlikte beslenme alışkanlığı (posalı gıdaların az tüketilmesi), dışkılama zamanının ertelenmesi, hamilelik (karın içi basıncın artması), baharatlı gıdaların çok tüketilmesi, fazla ayakta durmak, sürekli oturarak çalışmak, ağır yük kaldırmak, şişmanlık, yaşlılık, dışkılamayı kolaylaştırıcı ilaçların sık kullanımı hemoroid oluşumunda risk faktörleridir. Hemoroidler, internal (iç) ve eksternal (dış) olabilirler. Hemoroidler karşımıza kanama ve tromboz şikayeti ile karşımıza çıkabilirler. Kanama hafif damla damla olabileceği gibi kan transfüzyonu gerektirebilecek kadar şiddetli olabilir. Hemoroidlerin tedavisinde medikal tedavi, noneksizyonel metodlar (enjeksiyon skleroterapisi, kriyoterapi, anal dilatasyon, infrared fotokoagülasyon, diatermi) ve cerrahi metodlar (ligasyon, hemoroidektomi) yer alır. 20 1.Grade 2. Grade 3. Grade 4. Grade 5. Grade Resim 10: İç Hemoroid Dereceleri Resim 11:Dış Hemoroidler Belirti ve bulgular Dış hemoroidlerin en önemli bulgusu, anüste büyümüş kitledir. Dış hemoroidler gözle görülebilir. İç hemoroidler kanama ve prolaps ile karakterizedir. Diğer belirtiler rektal kaşınma ve kabızlıktır.Tromboze olduysa ağrı ortaya çıkabilir. Kan parlak kırmızıdır, feçeste veya tuvalet kağıdında görülebilir. Uzun süreli ayakta duruşlarda veya aşırı egzersizlerde prolapsus gelişebilir. Hemoroidler defakasyon sırasında prolabe olabilir ve spontan olarak geri gidebilir veya hasta bunu elle geri itme gereksinimine başvurabilir. Bazı hastalarda prolapsus sürekli olabilir. Tedavi Tıbbi Tedavi: Komplikasyon oluşturmayan (kanama, tromboz ve strangülasyon), fazla sorun yaratmayan küçük hemoroidlerde tıbbi tedavi uygulanır. Tıbbi tedavi de uygun diyetle konstipasyonun önlenmesini, sıcak oturma banyolarını ve anestetik etkisi olan pomatların lokal olarak uygulanmasını kapsar. Cerrahi Tedavi Skleroterapi; sık kullanılan bir tedavi yöntemi değildir. Hemoroidlerin etrafına kinin ve üre hidroklorit gibi sklerozan sıvılar enjekte edilir. Genellikle birinci ve ikinci derece hemoroidde kullanılır. Band ligasyon; iç hemoroidlerde kullanılan bir yöntemdir. Özel bir aletle 21 hemoroidlerin tabanına bir lastik bant geçirilir. Bağlanan hemoroid doku 3-5 gün içinde nekroz olarak düşer. Kryoterapi; hemoroidin, karbondioksit ya da azotla çalışan bir probla dondurulması sonucu nekroz gelişmesi ve ülser oluşturulmasıdır. Prob 2-4 dakika süreyle uygulanır. Anal sfinkterde zedelenme, şiddetli ağrı, enfeksiyon, akıntı gibi komplikasyonları vardır. İşlem oldukça ağrılıdır ve anestezi gerektirir. Hemoroidektomi; hemoroidlerin eksize edilmesidir. HEMŞİRELİK BAKIMI • Hemoroidektomi sonrası ağrı sık rastlanan sorundur. Hemşire işlemin küçük olmasına karşın, ağrının çok şiddetli olduğunu ve başlangıçta narkotiklerin verilmesi gerektiğini bilmelidir. • Oturma banyolarına ameliyattan 12-24 saat sonra başlanır, günde 3-4 kez tekrar edilir. • Lokal anestezik etkili pomadlar verilir. • Rahatsızlığı azaltmak için barsak hareketlerinden önce ağrı kesiciler verilebilir. • Makat etrafının kuru kalması sağlanır. • Anal bölgenin temizliğine dikkat edilmelidir. • Konstipasyon önlenmeli, bol posalı gıdalar verilmelidir. • Uzun süre ayakta durma ya da oturmanın önlenmesi gerektiği konusunda eğitim verilir. Hastanın eğitimi Taburculuk öncesi eğitimde diyetin önemi, anal bölgenin bakımı, komplikasyon belirtileri ile kabızlık ve ıkınmadan kaçınma üzerinde durulur. — İlk 1-2 hafta oturma banyoları tavsiye edilir. — Bir süre dışkı yumuşatıcı kullanabilir. — Düzenli hekim kontrolüne gelmesi gerekir. ANAL FİSSÜR Resim 12:Anal fissür Anal fissür, anal kanal mukozasında oluşan ve hemen dışındaki cilde uzanan yırtıklara denir. Fissürler sert dışkının mukozayı yırtması ile meydana gelir. En tipik belirti kanama ve ağrıdır. Tıbbi tedavi; diyet ve laksatiflerle konstipasyonun önlenmesini, anestezik etkili pomat kullanılmasını ve sıcak oturma banyolarını kapsar. Kronik fissür ise konservatif 22 tedaviye cevap vermez. Günümüzde kronik fissür tedavisinde lateral internal sfinkterotomi tavsiye edilmektedir. Ameliyattan sonra her gün dışkı yapılması ve dışkının yumuşak olmasının önemi hastaya açıklanır. Sıcak oturma banyoları ve dışkılamadan sonra anal bölgenin sıcak suyla yıkanması ağrıyı azaltır ve yaranın iyileşmesine katkıda bulunur. PERİANAL FİSTÜL Fistül, bedendeki iki boşluk arasında ya da bedendeki bir boşlukla bedenin dış yüzü arasında oluşan bir yol olarak tanımlanır. Anorektal alandan kaynaklanan enfeksiyonlar zamanla iç taraftan ilerleyerek anüs çevresi cildinden dışarı doğru ağızlaşabilir. Bu kanala “perianal fistül” denir. En çok görülen şikayet akıntı gelmesidir. Tedavisi genellikle cerrahidir. Fistülotomi, seton uygulaması sık yapılan cerrahi işlemler arasındadır. Resim 13:Perianal fistül Ameliyattan sonra günde 3-4 kez sıcak oturma banyoları ve irrigasyon yapılarak yara temiz tutulur. HERNİLER Bir iç organın, normalde bulunduğu boşluğun duvarındaki zayıflamış bir bölgeden ya da anormal bir açıklıktan dışarıya doğru taşmasıdır. Genellikle karın boşluğunda görülür. Karındaki fıtıkların büyük çoğunluğu karın duvarında doğuştan ya da sonradan oluşmuş bir zayıflık nedeniyle oluşur. Herni oluşumunda başlıca iki faktör rol oynar: 1-Karın duvarındaki defekt 2-Karın içi basıncın artması. Karın duvarındaki defekt, konjenital kollojen doku zayıflığı ya da inguinal ligament açıklığının geniş olması ya da travma nedeniyle olabilir. Karın içi basınç; sıklıkla hamilelik ya da şişmanlık nedeniyle artar. Herni kitlesi itilerek karın içine yerleştirilebiliyorsa “redükte herni”; herni kitlesi karın içine itilemiyorsa “irredukte ya da inkarsere herni” denir. 23 HERNİ TÜRLERİ İnguinal Herni: İnguinal herni, kasıkta yer alır. Femoral Herni: Kadınlarda daha sık görülür. Femoral halkada bir yağ tıkacı gibi başlar, sonra genişler, peritonu çeker ve mesane herni kesesi içine girer. Bu tip hernide sıklıkla inkarserasyon ve strangülasyon gelişir. Umblikal Herni: Fetal hayat süresince var olan ve umblikal damarlar ile umblikal kordun geçmesine izin veren konjenital karın duvarı defektinin devam etmesi sonucu umblikal herniler olur. Erişkinlerde umblikal herni, şişman ve çok doğum yapmış kadınlarda daha sık görülür. Resim 14:Sık görülen herni türleri İnsizyonel Herni: Bu tip herniler, ameliyat yapılan kişilerde enfeksiyon, yetersiz beslenme, aşırı distansiyon ve şişmanlık gibi nedenlerle insizyon yerinin tam iyileşmediği durumlarda görülür. İnsizyonel herni, genellikle ameliyattan sonraki ilk yıl içinde ve nadiren 2-3 yıl sonra gelişir. Tedavi İnkarsere veya strangüle olmamış herniler geçici bir süre için mekanik olarak redükte edilebilir. Kesin tedavi cerrahidir. İnguinal Hernilerde Acil Cerrahi Gereksinimi Herni kesesine giren organlar tekrar batın içine redükte oluyor ise fıtık elektif şartlarda ameliyat edilir ve bu acil bir sorun oluşturmaz. Ancak fıtık kesesine giren organlar redükte olmuyor ise boğulmuş fıtıktan söz edilir ve bu durum acil cerrahi girişim gerektirir. 24 Klinik bulgular arasında ele gelen şişlik, redükte olmayan kitle yer alır. Şişman hastalarda boğulmuş fıtık kesesi ele gelmeyebilir ve gözden kaçabilir. Görüntüleme yöntemleri olarak ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografiden yararlanılır. Boğulmuş fıtıkta boğulma barsak lümeninin tamamını kapsıyor ise mekanik intestinal obstrüksiyon oluşturur. Ancak boğulma barsak lümeninin tamamını değil sadece duvarın bir kısmında sınırlı kalıyor ise barsak pasajına engel olmaz. Bu durum en çok femoral hernilerde görülür. Femoral kanal nispeten daha küçük olduğu için barsak lümeninin tamamı değil sadece barsak duvarının bir kısmı femoral herni içinde boğulur ve tam obstrüksiyona neden olmaz ancak duvar iskemisi ve sonuçta barsak perforasyonuna yol açarak daha ciddi problemlere yol açabilir. Boğulmuş fıtık kesesi içinde omentum, ince barsak veya kolon sıklıkla görülür. Boğulmanın şiddetine bağlı olarak ödem, iskemi ve nekroz görülebilir. Organ hasarına bağlı olarak ameliyatta boğulan organ canlı ise batın içine redükte edilir veya nekroz gelişmiş ise rezeksiyon yapılır. Bazı durumlarda hasta boğulmuş fıtık şikayetiyle hastaneye başvurabilir ve fıtık içeriği kendiliğinden batın içine redükte olabilir. Bu gibi olgularda spontan redükte olan organların beslenme durumu kesin bilinmediğinden herhangi bir iskemi nekroz ve perforasyon açısından hasta ilk 24 veya 48 saat yakından takip edilmelidir. HEMŞİRELİK BAKIMI • Hasta ameliyat sonrası genellikle bir iki gün sonra taburcu edilir, bu süre içinde hastada idrar retansiyonu gelişbilir. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde idrarı boşalttırılır. • Spinal anestezi kullanıldıysa 3-4 saat içinde ağızdan beslenmeye geçilebilir. Genel aneztezi kullanılmışsa 12 saat sonra ağızdan beslenebilir. • Hastaya 4-6 hafta ağır kaldırmaması öğütlenir. • Ameliyat sonrası ağrıyı azaltmak ve ödemi çözmek amacıyla kesi hattı üzerine ağır buz paketi uygulanabilir. • Skrotal ödeme karşı skrotal elavasyon yöntemleri uygulanır. 25 Resim 15: Herni çeşitleri Resim 16: Günümüzde herni onarımında en sık kullanılan yöntem olan yamalı (mesh ) onarım tekniği 26 İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR Barsak içindeki kapsamın ileri doğru geçişinin kısmen engellenmesi, yavaşlaması ya da tamamen durmasıdır. Barsak kapsamı gastrointestinal yolda ilerleyemez duruma geldiğinde barsak tıkanması söz konusu olur. Tıkanma kısmi ya da tam olabilir. Obstrüksiyon, en yaygın olarak ince bağırsakta, özellikle ince bağırsağın en dar kısmı olan ileumda görülür. Resim 17: İntestinal obstrüksiyon Barsak tıkanmasında gaz ve barsak kapsamı biriktiğinde distansiyon oluşur ve barsağın distal kısmı kendi içine çökebilir. Sıvı arttıkça, barsak lümenindeki basınçta artar. Basınç artışı kılcal damarların geçirgenliğini artırır ve sıvı elektrolitler damardan periton boşluğuna çıkar. Bu da hipotansiyon ve hipovolemik şoka neden olabilir. Bu klinik durumda 24 saat içersinde tanı ve tedavi yapılmaz ise yüksek mortalite ile karşılaşılmaktadır. Belirti ve bulgular Klinik tablo barsak tıkanmasının yerine göre değişir. En sık görülen bulguları bulantı, kusma, karın ağrısı, distansiyon, gaz çıkaramama ve kabızlıktır. Yüksek barsak tıkanmalarında karın ağrısı genellikle kusma ile geçer. Kalıcı, kolik tarzı ağrı genellikle daha alt düzeylerde barsak tıkanmalarında görülür. Tedavi Tedavide barsakların, gaz ve sıvı boşaltılması yoluyla rahatlatılması, sıvı ve elektrolit dengesinin düzeltilmesi, korunması ve tıkanmanın ortadan kaldırılması amaçlanır. Sıvı ve elektrolit dengesini korumak için normal serum fizyolojik ve potasyum içeren damar içi sıvılar verilmelidir. Çoğu mekanik tıkanmalar cerrahi yolla tedavi edilir. Tedavide barsağın tıkalı kısmının çıkartılması ve kalan sağlıklı barsak uçlarının ağızlaştırılması uygulanabilir. İntestinal obstrüksiyonlar, özellikle ince bağırsak obstrüksiyonları acil cerrahi girişimi gerektiren ciddi durumlardır. İntestinal obstrüksiyonlara 24 saat içinde tanı konulup, tedavi uygulanmazsa mortalite hızı yükselir. 27 HEMŞİRELİK BAKIMI • Hastanın yaşam bulguları şok yönünden izlenmelidir. • Yaşlı, solunum ve kardiyak hastalığı olanlarda solunum yakından takip edilmelidir. • İntestinal obstrüksiyon vakalarında hasta kusma ile birlikte elektrolit ve sıvı kaybeder. Ayrıca barsak içinde yer alan ve obstrüksiyon nedeniyle emilemeyen sıvı nedeniyle de elektrolit ve sıvı dengesizliği oluşabilir. Hastalar bu açıdan da yakından takip edilmelidir. • Alınan ve çıkarılan sıvılar kaydedilmelidir. Saatlik idrar miktarı 40 ml altına düşerse hekime haber verilmelidir. • Kusmuk ve intestinal tüpten gelen drenaj ölçülür, rengi, kokusu ve görünümü kayıt edilir. Kusma, distansiyon artışı, ağrı ve ateş gibi belirti ve bulgular gecikilmeksizin hekime bildirilir. Bunlar bağırsak strangülasyonu (kan akımının engellenmesi) belirti ve bulgularıdır. • Serum elektrolit düzeyleri yakından izlenmelidir. • Narkotik ilaçlar, obstrüksiyon belirti, bulgularını ve komplikasyonlarını gizleyebileceğinden dikkatli verilmelidir. • Hemşire rahatlık sağlayacak önlemler almalı, rahat bir ortam sağlayarak ziyaretleri en az sayıda tutmalıdır. • Ameliyat sonrası en yaygın komplikasyon paralitik ileustur. Bu açıdan hasta dikkatli gözlenmelidir. MEZENTER ARTER HASTALIĞI Mezenterik atardamarlar aortadan ayrılıp ince ve kalın barsakların beslenmesini sağlayan damarlardır. Eğer bu damarlarda tıkanıklık oluşursa barsak yeterince kanlanamaz ve mezenterik iskemi adı verilen hastalık ortaya çıkar. Barsak atar damarlarının tıkanıklığı sonucu gelişen mezenterik iskemi genelde yaşlı, sigara içen ve kolesterol düzeyi yüksek kişilerde görülür. Genelde hastalık bir veya birkaç mezenterik atardamarın tıkanıklığı sonucu gelişir. Damarda tıkanıklık yapan etken çoğu kez ateroskleroz yani damar sertliğidir. Başlıca şikayet karın ağrısı, kusma, ishal, melana, gaz ve gaita çıkaramamadır. Barsakta nekroz varsa cerrahi tedavi olarak rezeksiyon seçilir. Nekroz bulunmayan olgularda embolektomi, endarterektomi, by-pass, reimplantasyon uygulanabilir. 28 Resim 18: Mezenter arter tıkanıklığı Resim 19: Mezenter arterler PİLONİDAL SİNÜS Resim 20: Pilonidal sinüs Genelde kuyruk sokumunda meydana gelen ve içi kıl dolu enfeksiyonlar olarak tanımlanabilir. Halk arasında “kıl dönmesi” olarak bilinir. Kronik bir hastalıktır. Akut olarak apse formasyonları gösterebilir. Apse tedavisinde apsenin drenajı uygulanır. Kronik hastalıkta genellikle kabul edilen tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavide kist eksize edilir. Belirti ve bulgular Ağrı, şişlik ve akıntı vardır. HEMŞİRELİK BAKIMI • Ameliyathaneden kliniğe gelen hasta yüzüstü çevrilmiş olarak yatağa alınır. • Hastanın vital bulgularının takibi yapılır. • Hekim önerisine uygun ağrı kesiciler verilebilir. • Hastaya sakrogenital bölgenin düzenli ve aralıklı olarak kıllardan temizlenmesinin önemi anlatılmalıdır. • Hasta uygun bir diyetle ağızdan beslenebilir. • Bu bölgeye lazer epilasyon yapılmasının hastalığın iyileşmesinde katkıda bulunduğunu gösteren yayınlar mevcuttur. 29 YANIKLAR Yanık bir canlının karşılaşabileceği en ciddi travmalardan biridir. Yanıklar derinliğine göre 3 grupta sınıflandırılırlar. Bu sınıflandırma sadece yanan deri hasarı için yapılmaktadır. Daha derin deri altı ve diğer dokuların da hasar görmesi durumunda sayısal olarak 4. veya 5. derece gibi sınıflandırma yapılmaktan ziyade etkilenen anatomik katmanların adı ile tarif edilirler. En az hasarlı yanık olan birinci derece yanıklar, küçük ve yüzeyel yanıklardır, derinin koruyucu fonksiyonlarında çok az kayıp vardır. Bu yanıklar genellikle pansuman gerektirmezler. Semptomatik olarak ağrıyı azaltmak ve deriyi nemli tutmak için topikal koruyucular kullanılır. Kendiliğinden 5-10 günde iyileşirler. İkinci derece yanıklar, genellikle 48 saatten sonra belirlenir ve bunlarda kendiliğinden iyileştikleri için günlük değişen pansumanlarla tedavi edilebilirler. Yarada enfeksiyon gelişirse veya kontaminasyon varsa pansumanda topikal antibiyotikler, pamuk gaz ve elastik sargı kullanılır. İyileşme süreci ortalama 3 haftadır. Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanıklar, kendiliğinden iyileşemedikleri için eksizyon ve greftleme ameliyatı yapılır. BİRİNCİ DERECE YANIKLAR Genellikle güneş yanıkları birinci derece yanıklardır. Hasar sadece epidermiste sınırlıdır. Bu yanıklar ağrılıdır ve deride kızarıklık vardır. Dokununca yumuşaktır ve epidermal bariyer sağlamdır. Tedavisi, hastanın semptomlarına yöneliktir. Genellikle iz bırakmadan iyileşirler. 5-10 gün içinde yeni bir epidermis oluşur. Olgunlaşması ise biraz daha zaman alır. İKİNCİ DERECE YANIKLAR Bu yanıklarda epidermisin tamamı ve dermisin bir bölümü yanıktan hasar görmüştür. Dermisin alt katmanları sağlam kalmıştır. İkinci derece yanık da kendiliğinden iyileşen bir yanıktır. Bu yanıklar kendi arasında yüzeyel ve derin ikinci derece yanık olarak ikiye ayrılır. 1-Yüzeyel İkinci Derece Yanık Bu yanıkta bül oluşur. Yüzey kızarık olup, oldukça ağrılıdır ve dokununca yumuşak olarak hissedilir. 10-15 gün içinde kendiliğinden iyileşir. 30 2-Derin İkinci Derece Yanık Yanık hasarın alt sınırı retiküler dermise kadar inmiştir. Bu yanıklar soluk ve alacalı görünümdedir. Bül çoğunlukla oluşur ve yanık alan dokunmakla biraz serttir, ancak ağrılıdır. Bu yanığın kendiliğinden iyileşmesi daha uzun bir süre alır. 14-35 günde iyileşir. Dermiste belli oranda kayıp olduğu için sıklıkla ciddi iz yani skar bırakarak iyileşirler. ÜÇÜNCÜ DERECE YANIKLAR Bu yanıklar derinin tüm tabakalarının canlılığını kaybettiği, tam kalınlıkta yanıklardır. Derinin epidermis ve dermis tabakalarının tamamı canlılığını yitirmiştir. Yanık alanlar ağrısız olup rengi siyah, beyaz veya koyu kırmızı renkte olabilir. Yanık alan oldukça serttir ve eskar oluşumu görülür. Hem dermal hem de epidermal yapılar canlılığını yitirmiştir, bu yaralar ancak yara kenarından reepitelize olurlar. Bu nedenle geniş alanlı yanıklarda bu süreç aylarca sürebilir veya epitelizasyon hiç bir zaman gerçekleşmez. Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanıklarda tedavi cerrahi girişim ile sağlanır. Günümüz tedavi anlayışında bu yanıkların tedavisinde eskar eksizyonu ve greftleme yapılır. Bu girişim hastanın genel durumunun olanak verdiği ilk fırsatta gerçekleştirilmeye çalışılır. DAHA DERİN YANIKLAR Bu yanıkların derinliği etkilenen anatomik bölgeye göre değişkenlik gösterir ve bazen derinin altındaki fasya, adale ve kemik gibi diğer dokuları da kapsar. Bu durumda ilk tedaviden sonra eskar dokusu yani canlılığını kaybetmiş tüm dokular debride edilir ve daha sonraki aşamada da rekonstrüksiyon (yeniden yapılandırma) gerçekleştirilir. YANIĞIN BOYUTLARI Yanığın yaygınlığı ve boyutları genellikle yanık alanın eni, boyu veya çapı ile değil tüm vücut yüzeyinin yüzdesi olarak hesaplanarak ifade edilir. En sık kullanılan formül “Dokuzlar Kuralı”dır. Bu kural erişkinler için geçerlidir. Çocuklarda baş ve boyun bölgesi tüm vücut yüzeyinin genellikle erişkinlere oranla daha büyük bölümüne sahiptir. Alt ekstremiteler ise daha az oranda vücut yüzeyini oluştururlar. Çocuklar için bunun ayrı bir modifikasyonu kullanılır. Dokuzlar Kuralı: Burada bölümlenen alanlarda vücut yüzey alanının yüzde (%) cinsinden değerleri verilmektedir. 31 YANIK YARASI TEDAVİSİ Birinci ve ikinci derece yanıklar kısmi kalınlıkta yanıklardır. Derinin alt tabakaları hala canlı ve hasarsız oldukları için buradaki yapılardan deri kendini tamir edebilir. Bu tamir sürecinde iyileşme seyrinin sekteye uğramaması, desteklenmesi ve hatta korunması için dışarıdan desteğe ihtiyacı vardır. Yapılan bu lokal veya topik desteksel girişimlerin tümünü pansuman veya yara bakımı başlığı altında toplayabiliriz. Birinci derece yanıklarda başlangıçta epidermis tabakası hasarlı olmasına rağmen yıkılıp parçalanmadığı için ciddi pansumanlara da ihtiyaç yoktur. Birinci derece yanıklar genellikle pansuman gerektirmezler ve sadece semptomatik olarak ağrıyı azaltmak ve deriyi nemli tutmak için topikal koruyucular kullanılır. İkinci derece yanıklar yine kısmi kalınlıkta yanıklardır ve kendiliğinden iyileşirler. Başlangıçtan itibaren epidermis bütünlüğünü kaybettiği için pansuman veya koruyucu örtü gibi girişimlere ihtiyaç vardır. Hatta derin olan ikinci derece yanıklarda cerrahi girişimlere gereksinim olabilir. Genelde bu ikinci derece yanık yaraları kendiliğinden iyileştikleri için günlük değişen pansumanlarla tedavi edilebilirler. Yarada enfeksiyon gelişirse veya kontaminasyon varsa pansumanda pamuk gaz ve elastik sargılara ilaveten topikal antibakteriyel veya antibiyotikler kullanılır. İyileşme süreci ortalama 3 haftadır. Derin ikinci derece yanıkların bazıları ve üçüncü derece yanıklar kendiliğinden iyileşemedikleri için eksizyon ve greftleme ameliyatına ihtiyaç gösterir. Eksizyon işlemi mümkün olan en erken dönemde gerçekleştirilir. Bu yanık ve ölü dokuların erken dönemde eksizyonu yani çıkarılması yara enfeksiyonlarını önler ve yara ile ilgili enflamasyonu azaltır. Yara tedavisinde ilk girişimler, yara bakımı ve temizliği yapıldıktan sonra amaca yönelik yöntem ve ürün seçimi yapmaktır. Yöntem ve ürün seçiminde esas olan, yaranın doğru değerlendirilmesi, gereksiniminin belirlenmesi ve yaranın temiz ve nemli tutulmasıdır. Böylece yara iyileşmesi için optimum ortam oluşturularak iyileşmenin aksamaya uğramadan kendi sürecinde devamlılığı sağlanarak kısa sürede tamamlanması amaçlanır. İhtiyaca göre yara ile yöntem ve ürünün uygun eşleştirilmesi gerekir. Bu durumda şu gerçek ortaya çıkar; ideal ve her türlü yanık yarasına uygun tek bir yöntem, pansuman ve bakım ürünü yoktur. 32 Yanık yarası tedavisinde kullanılacak materyallerin sahip olması gereken özellikleri şöyle sıralayabiliriz: Yaraya kendi fizyolojik ortamını sağlayan, dış etkenlerden koruyan, geniş antibakteriyel spektrumlu, uzun süre etkili ve eskara penetrasyonu iyi olmalıdır. Toksik olmamalı, sistemik absorbsiyonu olmamalı ve yara iyileşmesini geciktirmemelidir. Bundan başka ağrısız olmasının yanı sıra ucuz olmalı, kolay uygulanmalı ve depolanması kolay olmalıdır. Yanık tedavisinde yara yüzeyi dış ortamdan kapatılarak izole edilir. Başlangıçta temiz olan ve daha sonra da enfeksiyon gelişmeyen ikinci derece yanıklarda ince film tabakaları uygulanabilir. Bu uygulamanın tercih edilmediği durumlarda yağlı gaz veya benzer emdirilmiş tabakalar yara yüzeyine direkt olarak yayılır ve üzeri emici gaz bez ve benzeri materyalle kapatılır. Eğer enfeksiyon veya şüphesi varsa antibiyotik veya antibakteriyel maddeler emdirilmiş tabakalar uygulanır. Daha ağır enfeksiyon varlığında antibakteriyel ajanlar krem şeklinde direkt yaraya uygulanır ve akabinde gazlı bez, pamuk veya pet ile kapama ve sargı usulleri kullanılır. YANIK YARASI TEDAVİSİNDE KULLANILAN YÖNTEM VE MATERYALLER ŞEFFAF FİLM ÖRTÜLER (Biyosentetik Örtüler) Şeffaf (transparan) ve biyolojik uyumu olan yarı geçirgen örtülerdir. Bu tip ürünler ağrılı pansuman değişmelerine neden olmaksızın sabit ve devamlı örtü (pansuman) sağlarlar. Buharlaşma ile sıvı kaybını önledikleri gibi ağrıyı da önleyerek yara yüzeyinde dış ortama karşı bir bariyer görevi sağlarlar. Herhangi bir reaksiyona neden olmadıkları için epitelizasyonu durdurmaz veya yavaşlatmazlar. Bu materyaller yanıktan sonraki ilk 24 saat içinde ve mümkünse kontaminasyon süresi içinde aşırı bakteri kolonizasyonu olmadan önce uygulanmalıdırlar. Yaranın ihtiyacı olan dokunun nemli ortamını korurlar. ANTİMİKROBİYAL AJANLAR Yanık yarası tedavisinde her zaman antibakteriyel madde ihtiva eden materyallerin kullanılması şart değildir. Enfeksiyon bulguları olan veya kontamine olan yanık yaralarında tercih edilirler. Uygun tedavi edilmeyen yanık yarasındaki mikroorganizma sayısı artarak diğer dokulara yayılabilir bunun sonucunda da sistemik enfeksiyon gelişebilir. Antimikrobiyal ajan kullanımı yanık yarası sepsisi riskini önemli ölçüde düşürür. Gümüş sulfadiazin, pavidon iyot, gümüş nitrat solüsyon, klorheksidin, bal yanık yarası tedavisinde sık kullanılan antimikrobiyal ajanlardır. 33 BİYOLOJİK PANSUMAN MATERYALLERİ Bu materyallerde genellikle ikinci derece yanık yüzeyleri örtmek için kullanılırlar, uygulandıklarında alttaki epitel doku iyileşir. Canlılardan elde edildiği için AIDS, Hepatit B, Hepatit C gibi viral hastalıkların taşınması riskini taşırlar. ESKAR EKSİZYONU VE GREFTLEME Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanıklarda genellikle erken ölü dokunun çıkarılması ve greftleme gerekir. YANIKLI HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI • Yanık nedeni ile artan damar geçirgenliği damar içi sıvının doku arasına geçmesine neden olmaktadır. Dolaşım hacminin yeniden azalması yanıklı hastanın yaşamın tehdit eden hipovolemi ve şok tablosunun ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Nabız sayısı, ritmi ve kan basıncı hasta stabil oluncaya kadar 15 dakika ara ile alınmalıdır. • Hipovolemi bulguları gözlenmelidir. Bunlar: — İdrar miktarında azalma — İdrar yoğunluğunda artma — Kan basıncında düşme — Santral venöz basıncın düşmesi — Kan üre azotunun artması • Deri bütünlüğünün bozulması ayrıca immün sistem fonksiyonlarında azalma enfeksiyon riskini artırmaktadır. Bu nedenle enfeksiyon belirtileri (ateş, eritem, ödem vb.) açısından gözlenir. Yanık hastaları henüz bakteremi ve sepsis tablosu içinde bulunmasalar dahi hipotermi, hipertermi, hipotansiyon, azalmış üriner çıkış, hipoglisemi, nötropeni ya da trombositopeni gibi eşlik edebilecek ve sepsisi destekleyecek bulgular açısından yakından takip edilmelidir. Yanık hastalarında ateş yüksekliğine rastlanmasa bile zaman zaman kan kültürleri alınmalı enfeksiyon kontrol komitesi ile işbirliği sağlanmalıdır. • Eldiven, galoş, maske gibi koruyucu yöntemler ile hemşire, doktor, tıbbi personel ve ziyaretçilerin çapraz kontaminasyona yol açma olasılıkları en aza indirilmeye çalışılır. • Yanık yaraları başlangıçta steril kabul edilir. Bu nedenle antibakteriyel lokal ajanlar dışında hiçbir madde yanık yarasına sürülmemelidir. Eğer yaraya etraftan bulaşma olmuşsa ve canlılığını kaybetmiş doku varsa bol ılık su ile yıkanmalı, daha sonra antibakteriyel lokal ajan kullanılmalıdır. • II. derece yanıklarda havanın yaraya teması ağrıyı artırır. Dikkatli bir şekilde 34 yanığın üzerine yapılan sargı havanın etkisini keserek ağrıyı azaltır. Küçük yanıklarda büller patlatılmamalıdır. • Hastanın solunum sayısı ve derinliği gözlenmelidir. Hastanın solunumuna yardım etmek için baş yükseltilir. Ayrıca hastanın diğer yanık bölgeleri de tam elevasyona alınır. Yanık hastaların durumu anlık değişebileceğinden hastalar özellikle ilerleyebilecek solunum yetmezliği açısından sık değerlendirilir ve kayıt edilir. • Deri bütünlüğünün bozulması ve epitel doku kaybı vücut ısısının korunmasının ve düzeninin bozulmasına dolayısıyla hipotermi gelişmesine neden olur. Yanıkta ısı kaybı yanık yüzeyi ile ilgilidir. Yüzey ne kadar geniş ise ısı kaybı o kadar fazla olacaktır. Isı kontrolü sık aralıklarla yapılmalıdır. Hipotermi ve hipertermiye karşı dikkatli olunmalıdır. • Geç kalınırsa kateterizasyon güçleşebileceği için hasta gelir gelmez mesane kateterinin yerleştirilmesi ve saatlik idrar miktarının değerlendirilmesi çok önemlidir. İdrar miktarı, rengi, dansitesi kontrol edilir, gerektiğinde idrar kültürü hemşire tarafından alınır. Böbrek yetmezliğine karşı, aldığı-çıkardığı balans ayarları dikkatli yapılmalıdır. • Büyük yanıklarda mide asidi artar. Hastaya ağızdan antiasitler ve IV asit oluşumunu önleyici ilaçlar verilmelidir. Hekim istemine uygun tedavi yapılır. • Hastanın yaşı, yanık derecesi, yüzdesi ve kilosuna göre diyeti düzenlenir. Yanık öncesi beslenme durumu değerlendirilir, yanığa ilişkin beslenme konusunda bilgilendirme yapılır, günlük kalori hesabı ile kilosu sürdürülür, diyetisyen işbirliği ile yüksek kalorili ve yüksek proteinli diyeti ayarlanır. • Gerekirse oral ya da nazogastrik kateter ile beslenmesi sağlanır ve takip edilir. • Barsak ve mesane fonksiyonları izlenir. Hastanın defekasyonu günlük sorgulanır ve takip edilir. • Büyük yanıklarda ağrı ve hipovolemik şok ile birlikte hastanın beden görünümünün değişmesi aile için psikolojik travmadır. Hastanın yaşı, sosyokültürel durumu ve entelektüel düzeyine göre yapılacak her işlem önceden açıklanmalı ve günlük yaşam aktivitelerini tek başına sürdürebilmesi için desteklenmelidir. • Yapılan her işlem öncesi hasta ve yakını bilgilendirilir. Taburcu olacak hastaya taburcu eğitimi yapılır. Eğitim içeriğinde; ilaç kullanımı, pansuman, uygulaması, beslenme şekli, normal fiziksel aktivitelere geçiş zamanı, devam edeceği egzersizler, öz bakımının devamının sağlanması, hastalığa özel bilgiler, acil durumlar bulunmalıdır. • Eklem hareket açıklığını korumak için aktif-pasif egzersizler önerilir. 35 Egzersizlerin amacı açıklanarak en az günde iki defa uygulanır. Hastanın yürümesi sırasında ödem gelişmesini önlemek amacıyla elastik bandaj kullanılabilir. • Skar oluşumu 18-24 ay süren dinamik bir süreçtir. Skar dokusu aktif dönemde kırmızı, kabarık ve kabadır. Bu özellikler hastaya anlatılmalıdır. • Skar üzerine yapılacak masaj ağrı ve kaşıntıyı azaltır ve hastanın yanık yarasını kabul etmesini kolaylaştırır. Masaj, günde 3-4 kez, parmak uçlarında ya da masaj yapılan bölgede beyazlaşma oluşturacak basınçta, yumuşatıcı bir kremle yapılmalıdır. YANIK PANSUMANI • Hasta işlem hakkında bilgilendirilir ve bakıma katılımı sağlanır. Pansumanın kimler tarafından ve ne şekilde yapılacağı açıklanır. • İşlemden yarım saat önce analjezik uygulanır. • Hasta pansuman odasına alınır. Kirli pansuman bistüri kullanılarak açılır. • Kirli pansuman materyalleri ortamdan uzaklaştırılır. • Mahremiyet duygusuna dikkat edilir. Epitelizasyon yok ise banyo yaptırılır. Epitelizasyon başlamış ise banyo yaptırılmaz. • Banyo sırasında povidon iyot (%7.5 ) scrap ve küçük pet kullanarak dairesel hareketler ile önce yanık alanlar sonra diğer bölgeler olmak üzere tüm vücut yıkanır. Hasta steril çarşaf serilmiş sedyeye alınır, steril büyük pet ile kurulanır. • Eldiven değiştirilir ve steril eldiven giyilir. • Yara üzerine enfeksiyonu engelleyen, epitelizasyonu bozmayan örtü serilir. • Üçüncü derece yanıkta greft nakli yapılana kadar topikal antibiyotik kullanılarak yara bakımı yapılır. Her gün povidon iyot (% 7.5 ) scrap ile vücut banyosu verilir. Gümüş sülfadiazin pomat ile yanık yarası 0.2-0.5 cm kalınlıkta kaplanır. Yanık üzerine epitelizasyonu bozmayan, enfeksiyonu engelleyen örtü serilir. • Steril gaz bezi serilir. • Steril pamuklu pet ile kapatılır. • Steril sargı dıştan içe, aşağıdan yukarıya dolaşımı bozmayacak kadar sıkı, dağılmayacak kadar gevşek olmalıdır. 36 KANSERLER KANSERDE METASTAZ MEKANİZMASI Lenf yoluyla metastaz: Metastaz mekanizmasının en yaygın şeklidir. Tümör embolisi, lenfatik sıvıyla nakledilen intertsiyel sıvı yoluyla lenf yoluna girer. Malign hücreler aynı zamanda invasyonla lenf damarlarına penetre olabilir. Malign hücreler lenf dolaşımına girdikten sonra ya lenf düğümlerine yerleşir ya da lenfatik ve venöz dolaşım arasına girer. Meme tümörleri sıklıkla bu yolla aksiller, klavikular ve torasik lenf kanallarına metastaz yaparlar. Kan yoluyla metastaz: Doğrudan kan akımına karışan malign hücrelerin kan yoluyla yayılmasıdır. Anjiogenezis: Kanser hücresi beslenme gereksinimini karşılamak için yeni kapiller oluşturma yeteneğine sahiptir. Damar yoluyla tümör embolisi sistemik dolaşıma girebilir ve daha uzak alanlara taşınır. Uzak alanların mikro dolaşımında oluşan büyük tümör embolileri ilave metastazları da oluşturabilir. KANSERDE TEHLİKE BELİRTİLERİ — Barsak ve mesane alışkanlıklarında değişme — İyileşmeyen yaralar — Olağan dışı kanama ya da akıntı — Vücudun herhangi bir yerinde görülen şişlikler — Sindirim ya da yutma güçlüğü — Siğil ve benlerdeki değişme — İnatçı öksürük, hırıltılı ya da ses kısıklığı — Ağrı ve ateş TÜMÖRLERİN EVRELENDİRİLMESİ T: Tümörün büyüklüğünü gösterir. Tx: Primer tümör değerlendirilememiştir. T0: Primer tümör bulgusu yoktur. T1-2-3-4: Tümörün artan boyutu ve lokal yayılımını ifade eder. N: Bölgesel lenf bezi katılımını gösterir. Nx: Değerlendirilememiş lenf bezini ifade eder. M: Uzak metastazı gösterir. Mx: Metastaz değerlendirilmesi yapılamamıştır. M0: Metastaz yoktur. M1-2-3-4: Uzak metastaz durumunu ifade eder. 37 Tablo 2: Doku tipine göre tümörün sınıflandırılması Tümörler ve Hücre/doku isimleri Epitelyum Dokusu -Cilt, mukoz membran -Bezler Bening Malign Papillom Polip adenoma Squamoz hücreli karsinom Fibroma Lipom Kondrom Ostreom Fibrosarkoma Liposarkom Kondosarkom Osteosarkom Miyom Rabdomiyom Miyosarkom Rabdomiyosarkom Hemanjiyom Lenfanjiyom Hemanjiyosarkom Lenfanjiyosarkom Lenfosarkoma Ewing’s sarkomu Bağ dokusu -Fibröz doku -Yağ dokusu -Kıkırdak -Kemik Kas dokusu -Düz kaslar -Çizgili kaslar Endotelyal doku -Kan damarları -Lenf damarları -Lenf dokusu MİDE KANSERLERİ Benign (iyi huylu) ya da malign (kötü huylu) olabilir. Mide tümörlerinin %9095’ini malign tümörler oluşturur. Mide kanseri erkeklerde kadınlardan iki kat daha fazla görülmekle birlikte beyaz ırkta daha yaygındır. Etiyoloji Şimdiye kadar özgün bir neden saptanmasada bu hastalığın gelişimi bir çok etkenle ilişkilidir.Son araştırmalar, helicobacter pylorinin varlığının gastrik kanser hastalığının sıklığında artışına neden olduğunu ortaya çıkarmıştır. Hastalığın etiyolojisinde birçok gıda maddesi rol oynamaktadır, özellikle süt, hayvansal protein ve vitaminlerden fakir, nişastadan zengin düşük kaliteli diyetler hastalık gelişiminden sorumlu tutulmuştur. Atrofik gastriti olan hastalarda, kırsal kesimlerde yaşayanlarda, düşük sosyo-ekonomik koşulu olanlarda, tütsülenmiş balık ve et yiyenlerde, radyasyona ve topraktaki iz metallere maruz kalanlarda 38 daha sık ortaya çıkmaktadır. Diğer etyolojik etkenler pernisiyöz anemi ve sigaradır. Hastalığın bazı ailelerde sık görülmesi nedeniyle genetik etkenler de rol oynayabilir. Metal işçileri, kömür madencileri, fırıncılar, tozlu ve SO2’li ortamlarda çalışanlar risk altındadırlar. Belirti ve Bulgular: Mide kanseri genellikle sinsi seyirlidir ve geç belirti verir. Belirti ve bulgular tümörün yerleşiminine göre değişir. Başlangıçta epigastrik bölgede belirli belirsiz bir rahatsızlık vardır. İleri evrede kilo kaybı ve karın ağrısı görülür. İştahsızlık, halsizlik, bulantı, kusma, disfaji diğer belirtilerdir. Gizli kanama sık görülür. Tedavi: Tedavi cerrahidir. Subtotal ya da total gastrektomi şeklinde uygulanır. Total gastrektomi (midenin tamamen çıkarılması) ilerlemiş mide kanserine uygulanır. Mide çıkarıldıktan sonra özofagus jejenumla anastomoz edilir (özofagojejunostomi). Cerrahi girişimden sonra radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonu uygulanabilir. Resim 21:Mide çıkarıldıktan sonra özofagus ve jejenum anastomozu AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI • Hastaya ameliyat öncesinde çeşitli tanı testleri (gastroskopi, gastrik sıvı analizi) uygulanabilir. Hemşire, tanı testleri için gerekli hazırlıkları yapmalı ve tanı testlerinden sonra gerekli bakımı da uygulamalıdır. • Ameliyattan önce ameliyat hakkında açıklama yapılmalı, ameliyattan sonra hastada nazogastrik tüp bulunacağı, tüpün sakşına bağlanmış olacağı, damar içi sıvı verileceği söylenmelidir. 39 • Batının üst kısmındaki insizyon yeri, derin solunumu güçleştirerek solunum komplikasyonu riskini artırmaktadır. Derin solunum ve öksürük egzersizleri hastaya öğretilmeli ve bu egzersizlerin önemi anlatılmadır. AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI • NG tüpten gelen drenajı kontrol edilmelidir. Ameliyattan sonraki ilk saatlerde drenajın parlak kırmızı renkte olması normaldir, saatler ilerledikçe drenajın rengi koyulaşmalıdır. • NG tüpü sakşına bağlanmalı ve sakşının uygun basınçta çalışıp çalışmadığı kontrol edilmelidir. • NG tüp, genellikle ameliyat sırasında cerrah tarafından yerleştirilir ve tüpün dikiş hattıyla ilişkisini cerrah bilir. Bu nedenle doktor istemi olmaksızın hemşire kesinlikle tüpü irrige etmemelidir. • Ameliyat yerinde sekresyon olup olmadığını kontrol edilmeli, kanama varsa doktora bildirmelidir. • Cerrahi girişim torakal yaklaşımla uygulandığı için hastada göğüs tüpleri de vardır. Göğüs tüplerine yönelik bakım uygulanmalıdır. • Mide çıkarıldığı için NG tüpe gelen drenajın miktarı çok azdır. Drenajı kolaylaştırmak için hasta yarı oturur pozisyonda olmalıdır. • Total gastrektomi uygulanan hastalarda pulmoner komplikasyon gelişme riski yüksektir. Hastalar gastrik kapsamı aspire edebilir. Bu komplikasyonu azaltmak için hastanın karnına sıkı sargı uygulanır böylece karın içi basınç artar ve diyafram yükseltilir. • Ağız yoluyla beslenmeye önce suyla başlanır. Hasta ağız yoluyla beslenmeye başlanacağında, hastaya 30 ml su verilir ve NG tüp klemplenir. Bir saat sonra NG tüp aspire edilerek, verilen suyun emilip emilmediği kontrol edilir. Hasta suyu tolere edebiliyorsa NG tüp çıkarılır. • Ameliyattan sonra beslenmeye erken dönemde başlanmamalı ve besin miktarı hızla artırılmamalıdır. • Günde 5-6 öğünde alınacak şekilde besinler giderek artırılır. Hastaya besinleri çok iyi çiğnemesinin önemi açıklanır. • Cerrahi girişim başarılı olduğunda hasta proteinden zengin, az karbonhidratlı, normal yağlı diyeti tolere edebilir. • İntrinsik faktör bulunmadığı için (mide sıvısı intrinsik faktör içerir) hastaya B12 vitamini enjeksiyonu uygulanmalı ve hastanın hemoglobin düzeyi belirli aralarla izlenmelidir. 40 • Hastalar zayıf ve anemik olduklarından enfeksiyona karşı direnç düşüktür. Hastaların enfeksiyondan korunmaları önemlidir. • Ameliyat sonrasında analjezikler, uygun şekilde verilerek hasta rahatlatılmalı, derin solunum ve öksürük egzersizlerini yapmasına yardım edilmelidir. • Damar içi sıvılar, doktor istemine göre verilmelidir. • Hasta, ameliyattan sonraki iyileşmenin yavaş olacağını ve uzun süreceğini bilmelidir. • Ameliyat sonrası gelişebilecek komplikasyonlar yönünden hasta gözlenmelidir. KOLOREKTAL KANSERLER Kolorektal kanserler, tüm kanserler arasında sıklık sırasına göre dördüncü, kanser mortalitesi açısından ise akciğer kanserlerinden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Yaşa bağlı olarak, kadınlarda insidans ve mortalite oranı sırasıyla 100.000’de 37.5 ve 14.1 iken, erkeklerde bu oranlar daha yüksek olup sırasıyla 100.000’de 52.2 ve 20.5 olarak saptanmıştır. Endüstriyel toplumlarda kolorektal kanser oranında belirgin bir artış saptanmıştır. Çeşitli tarama metodları (gaitada gizli kan, sigmoidoskopi, baryumlu kolon grafisi ve kolonoskopi) ile erken teşhis edilme oranı artmış, insidansında son 15 yılda %7 oranında azalma görülmüştür. Günümüzde kolorektal kanserler için tanımlanan en önemli risk faktörü beslenme alışkanlığı ve fizik aktivitedir. Özellikle hayvansal yağlar, et ve yüksek kalori içeren diyetle kolon kanseri arasında önemli bir ilişki bulunmaktadır. Yine sebze ve meyveden zengin ve posalı bir diyetin ise riski belirgin azalttığı yönünde bilgiler mevcuttur. Fiziksel aktivite ile kolon kanseri arasında da yakın bir ilişki olduğu ve düzenli egzersizin riski azalttığı gösterilmiştir. Kolon, sigara ve alkol için primer hedef bir doku olmamakla beraber son yıllarda sigara içimi ile adenomatöz polip ve kolorektal kanser arasında yakın bir ilişki olduğu bazı çalışmalarda vurgulanmaktadır Alkol alanlarda ise kolorektal kanser riskinin 2-3 kat arttığı bildirilmektedir. Kolon ve rektumda kanserin yerleşim yeri değisik kaynaklarda farklılıklar göstermektedir. Ortalama olarak tüm kolorektal kanserlerin %25’i çekum ve çıkan kolonda, %25’i rektum ve sigmoidde, %10’ u transvers kolonda, %8’ i çıkan kolonda, %12’ si çekumda yerleşim gösterir. Tümörlerin çoğu sigmoid ve anüse kadar olmak üzere distal kolonu tutmaktadır. Sağ kolon tümörleri giderek artarken rektosigmoid tümörler azalmaktadır. Yaşam süresi, tümörün invasyon ve evresiyle ilişki göstermektedir. Hastalık erken dönemde tanılandığında 5 yıllık yaşam oranı %95’i geçmektedir. Kanser diğer organlara yayıldığında ise %65’lere düşmektedir. Uzak organ metastazlı hastalarda ise 5 yıllık yaşam oranı %8 dolaylarındadır. 41 Etiyoloji Kolorektal kanser gelişiminde hem çevresel hem de genetik faktörler rol oynamaktadır. Etiyolojide rol oynayan risk faktörleri; — 50 yaş üzeri bireyler — Yüksek yağlı, düşük lifli beslenme — Aşırı kalori alımı — Ailede (birinci ve ikinci derecede akrabalar) ve /veya kendisinde kolorektal kanser hikayesi veya kolorektal adenomatöz polibi öyküsü olanlar — Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı öyküsü olanlar (8-10 yıldan fazla süre ile hasta olanlarda risk artar) — Kalıtsal polipozis veya polipozis dışı sendromlar Belirti ve bulgular Kolorektal kanserlerle ilişkili belirtiler, tümörün lokalizasyonu ve evresine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Sağ kolon tümörlerinde genellikle tam lokalize edilemeyen karın ağrısı, kanama, anemiye bağlı belirtiler, kilo kaybı ön plandadır. Sol kolon tümörlerinde ise yeni ortaya çıkan konstipasyon, kırmızı renkli kanama, tam boşalmama hissi, dışkı çapında incelme ve daha ileri dönemlerde kolon obstrüksiyonu görülür. Rektum kanserlerinde ana semptom rektal kanamadır. Kanama dışkı ile karışık, dışkının üzerine sürülmüş veya dışkı öncesinde olabilir. Sık görülen diğer bulgular; kabızlık, karın ağrısı ve boşalmama hissidir. Genellikle hemoroid kanamaları ile karıştırılmaktadır. Tedavi Tıbbi tedavi Kolon kanserlerininin temel tedavisi cerrahidir.Bununla birlikte tam olarak çıkarılamayan tümörlerde sağ kalımı uzatmak için yardımcı olarak tıbbi tedavi kullanılır. Küçük tümörler için elektrokoagülasyon ile birlikte radyoterapi ve kemoterapi tedavisi uygulanabilir Radyoterapi: Rektal tümörlerde ameliyattan önce tümör büyüklüğünü küçültmek ve rezektabl hale getirmek için kullanılabilir. Cerrahiden sonraki lokal radyoterapi , tümör sahasına radyoaktif izotopların implantasyonudur. Işın kullanımına cerrahi iyileşme kullanılmadan başlanmaz. 42 Kemoterapi: Kemoterapi, hastalık belitilerini ve metastazları azaltmak için kullanılmaktadır. Karaciğer metastazı olan hastalarda intraarteriyel kemoterapi uygulanabilir. Cerrahi tedavi Tümörün yerleşimi, evresi , tipi ve hastanın genel durumuna göre cerrahi tedavi değişiklik gösterir; Çekum ve çıkan kolon kanserleri: Sağ hemikolektomi Transvers kolon kanserleri: Genişletilmiş sağ hemikolektomi veya transvers kolektomi Splenik fleksura ve inen kolon kanserleri: Sol hemikolektomi Sigmoid kolon: Sigmoid kolektomi veya sol hemikolektomi uygulanır. Hastanın genel durumu ve hastalığın evresine göre rezeksiyonla birlikte kalıcı veya geçici kolostomi açılabilir. AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI • Hasta genellikle kilo kaybı ve barsak alışkanlığında değişiklik ile başvurur. Hastadaki belirti ve bulgular değerlendirilmelidir. • Yüksek kalorili, proteinli, karbonhidratlı diyete başlanır.TPN gerekli olabilir. • •• Enfeksiyon riskini azaltmak ve barsaklardaki bakteri düzeyini düşürmek için barsak hazırlığına başlanır; — Fekal içeriği azaltmak için sulu ve düşük posalı gıda — Ameliyattan 12-24 saat önce polyethylen glycole (PEG) ve elektrolit solüsyonu veya barsak boşaltıcı ilaçlar uygulanır. — Hekim istemine uygun antibiyotik başlanır. — Barsakları boşaltmak için lavman uygulanır. — Hasta anemik ise kan trasnfüzyonu yapılır. • Hastanın anksiyete ve endişesi gidermek için ameliyat işlemleri, olası komplikasyonlar, foley sonda ve NG tüp uygulamaları hakkında bilgi verilir. Ameliyat sırasında kolostomi açılacaksa kolostominin gerekliliği ve bakımı hastaya mutlaka anlatılmalıdır. AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI • NG sonda barsak hareketleri ve gaz çıkışı başlayana dek çıkarılmamalıdır. • Kolostomi açılmışsa stomada iskemi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Stoma kırmızı ve nemli olmalıdır. Eğer mor yada sihahımsı renk görülürse hekime bildirilmelidir. 43 • Vital bulgular sık takip edilir. • Aldığı çıkardığı takibi yapılır. Drenlerden gelen içerik renk ve miktar açısından kontrol edilir. • Barsak ameliyatlarından sonra barsak aktivitesinin geri dönmesi önemlidir. Peristaltik aktivite geri dönüp hasta ağızdan beslenmeye başladığında önce sıvılar verilir, giderek yumuşak ve katı gıdalara geçilir. • Batın distansiyonunu önlemek için hastanın mobilizasyonu sağlanır. Abdominal kramplar gelişirse rektal tüp uygulamak yararlı olabilir. • Kolostomiden dolayı ortaya çıkan psikolojik sorunların giderilmesi için psikiyatri uzman desteği sağlanır. • Stoma bakımı için eğitim verilir. • Hasta taburcu olmadan önce uyulması gereken diyet ve aktivite kısıtlamalarının neler olduğu, evde yardıma ihtiyacı olduğunda hastaneden kiminle ve nasıl iletişim kuracağı açıklanmalıdır. PANKREAS KANSERİ Pankreas kanseri, en kötü prognozlu kanserlerden biridir. Görülme sıklığı 45 yaşından sonra artar. Kadın/erkek oranı 1/1.3-2’dir. Kronik pankreatit, sigara, diabetes mellitus, kalıtım risk faktörleridir. Ameliyat edilebilen hastalarda üç yıllık sağ kalım %30 civarında bildirilmiştir. Ancak pankreas kanserli hastaların %80’inden fazlası tanı anında hematojen veya peritoneal yolla metastaz veya çevre dokulara invazyon yapmış olması nedeniyle teknik olarak ameliyat edilemez. Ameliyat edilemeyen bu grup hastalara genellikle palyatif cerrahiler ve uygun durumlarda sistemik ve bölgesel tedaviler uygulanır. Metastatik hastalarda sağ kalım 3-6 ay civarındadır. Ameliyat edilebilen pankreas kanserli olgularda genellikle çoklu tedavi yaklaşımları tercih edilir. Ameliyat, kemoterapi, radyoterapi ve kemoradyoterapi tedavi kombinasyonları uygulanır. Ancak tüm tedavi yaklaşımlarına rağmen pankreas kanserinde sağ kalım sonuçları yeterli değildir. Etiyoloji Sigara, doymuş yağlardan zengin beslenme, kronik ve kalıtsal pankreatitler, diyabetes mellitus, kimyasal maddelere maruz kalma etiyolojide rol oynar. Belirti ve bulgular Pankreas kanseri genellikle semptom veren bir hastalıktır. Bunlar arasında en sık görülenler; karın ağrısı, iştah ve kilo kaybı, sarılık, halsizlik, bulantı, dispepsi, hıçkırık, ses kısıklığı ve yağ emiliminin bozulmasına bağlı diyaredir. 44 Tarama testleri İnce iğne aspirasyon biyopsisi: Malignite tanısının konulması için gereklidir. USG ve BT altında yapılabilir. Ultrasonografi: USG, 2 cm’ye kadar olan kitleleri ucuz ve invaziv girişim olmadan saptayabilir, safra yolu genişlemelerini ve fark edilmeyen karaciğer metastazlarını ortaya çıkarabilir. Bilgisayarlı tomografi: Kontraslı BT, batının tümünü ve şüpheli lenf nodlarını göstermede USG’den daha iyidir. Bu nedenle hastalığın evrelendirilmesinde mutlaka kullanılmalıdır. Manyetit rezonans görüntüleme: BT’ye karşı gösterilmiş bir üstünlüğü yoktur. Gerektiğinde kullanılabilir. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP): Duodenal bölgedeki karsinomların görülmesini ve bu bölgelerden biyopsi alınmasını sağlar. Tedavi Tıbbi tedavi: Pankreas kanserlerinde tıbbi tedavi radyoterapi, kemoterapi veya kemoradyoterapidir. Cerrahi tedavi: Uygun olgularda Whipple ameliyatı (pankreatikoduodenektomi +pankreatikojejunostomi+pankreatikogastrostomi+koledokojejunostomi), ileri evrelerde ise palyatif sarılık ve tıkanıklık giderici işlemler uygulanır. HEMŞİRELİK BAKIMI • Hasta ve ailesi ameliyat öncesi girişimler, ameliyat süreci ve ameliyat sonrası dönem yapılması gerekenler konusunda bilgilendirilmelidir. • Hastanın ameliyat sonrası hemodinamik değerleri ameliyat öncesi değerlere yakın tutulmaya çalışılmalıdır. • Yaşam bulguları sık takip edilmeli, idrar miktarı saatlik izlenmeli ve 30 ml altına düştüğünde hekime bildirilmelidir. • K vitamini üretiminin bozulmasına bağlı kanamalar gelişebilir. Kanama takibi yapılmalı, gerekli ise kan transfüzyonu yapılmalıdır. • Hasta ağızdan beslenmemeli, nazogastrik tüp kontrolü yapılmalıdır. Tüpün bükülmesi veya kıvrılması engellenmelidir. Tüp tespitinde kullanılan bantlar sık kontrol edilmeli ve uygun bakım yapılmalıdır. • Sırt üstü yatış pozisyonu ağrıyı artırır. Bu yüzden yarı oturur pozisyon verilmeli, hekim istemine uygun analjezik uygulanmalıdır. • Safralı ya da kanlı drenaj anastomoz harabiyetini işaret eder. Bu yüzden tüm drenaj tüpleri kontrol edilmeli, drenaj miktarı ve özelliği kaydedilmelidir. • Kan şekeri takibi yapılmalı, hiperglisemi durumunda hekim istemine uygun insülin uygulanmalıdır. 45 • Yara bakımı ve kateter bakımı verilirken aseptik teknik uygulanmalıdır. Pansumanların nemli ya da kanlı olamamasına dikkat edilmelidir. • Hekim istemine göre antibiyotik uygulanabilir. TİROİD KANSERLERİ Tiroid kanserleri, over kanserinden sonra en sık görülen endokrin sistem kanseridir. ABD’de her yıl 100000 kişide 3-4 yeni olguyla karşılaşılmaktadır ve kanser ölümlerinin %1’ni oluşturmaktadır. Kadın erkek oranı 4/1 dir. Sıklık 60 yaşlarında pik yapmaktadır. Bununla birlikte çocukluktan geç yaşlara kadar görülmektedir. Dört tip trioid kanseri bildirilmektedir: 1-Tiroid Papiller Karsinomu: Papiller karsinom, tiroid maligniteleri içinde en çok görülenidir. Tüm tiroid kanserlerinin %80’nini oluşturur. Tiroid papiller karsinom etiyolojisinde external radyasyonun önemli bir rolü vardır. Radyasyonla karşılaşmayı takiben beşinci yıldan itibaren en çok da 10-25 yıl sonra görülmektedir. Bu insanların yaklaşık olarak %10’nunda tiroid kanseri gelişmektedir. 2-Folliküler Tiroid Karsinomu: Folliküler tiroid karsinomu, papiller karsinomdan sonra ikinci sıklıkta ve %5-15 oranında görülen diferansiye tiroid karsinomudur. Folliküler karsinom iyot açlığı olan bölgelerde daha sık görülür. Tümör, papiller karsinomlara göre daha agresiftir ve lenf nodlarına lokal invazyon veya kan damarlarına invazyon sonrası kemik veya akciğere metastaz yaparak yayılırlar. 3-Medüller Tiroid Karsinomu: Medüller kanser, kalıtsal veya kalıtsal olmayan (%80) olmak üzere iki klinik tablo oluşturur ve tiroid kanserlerinin yaklaşık %510’unu oluşturur. Karsinom, papiller ve folliküler kanserlerden daha agresiftir fakat diferansiye olmamış tiroid kanserleri kadar agresif değildir. Tümör lokal lenf nodlarına, çevre kas ve trakeaya yayılım gösterir. Lenfatiklere ve kan damarlarına invazyon yaparak akciğer veya visseral dokulara uzak metastaz yapabilir. 4-Anaplastik Tiroid Karsinomu: Anaplastik tiroid karsinomu hızlı büyüme göstererek çevre dokulara kısa zamanda invazyon yapan ve seyrek rastlanan indiferansiye tiroid tümörüdür. Tiroid kanserlerinin en agresif tipidir. Primer tiroid kanserleri arasında %5-14 orana sahiptir. Anaplastik kanserler ya doğrudan birincil olarak veya iyi diferansiye tiroid karsinomunun anaplastik kansere dönüşmesi sonucu ortaya çıkar. Genelde anaplastik karsinomda 2 yıllık yaşam süresi %0-17,5, yıllık yaşam süresi %10 civarında bildirilmektedir. 46 Tablo 3:Tiroid tümörlerinin WHO tarafından belirlenen sınıflaması Epitelyal tümörler Nonepitelyal tümörler Benign — Folliküler adenom — Papiller adenom Benign Benign Malign — Fibrosarkoma — Diğerleri Malign — Folliküler karsinom — Papiller karsinom — Skuamöz hücreli karsinom — İndiferansiye (anaplastik) karsinom — Medüller karsinom Nadir gorulenler Nadir gorulenler Karsinosarkom Malign hemangioma Lenfoma Teratomlar Sekonder tümörler Sınıflandırılamayanlar Tümör benzeri lezyonlar Etiyoloji — Radyasyon — Diyette iyot yetersizliği — Coğrafi bölge — Guatrojenler (kimyasal ve diyet) — Daha önce var olan tiroid hastalıkları (kolloidal nodüler guatr, graves hastalığı, hashimoto tiroiditi) — Daha önce geçirilen tiroid ameliyatları (parsiyel tiroidektomi) — İlaçlar (fenobarbital, difenoksilat, griseofulvin, bisacodil, spironolakton, oral kontraseptifler, prolaktin inhibitorleri, ostrojen preparatları) — Yaş (genç ve orta yaşta insidans yüksek ama prognoz iyidir) — Cinsiyet (kadınlarda insidans yüksek ama prognoz iyidir) — Irk (Yahudiler ) — Aile öyküsü — Şişmanlık — Alkolizm 47 Belirti ve bulgular Tiroid kanserlerinin ana bulgu ve belirtisi büyümüş tiroid bezinde sert, düzensiz ve ağrısız nodülün görülmesidir. Nodülün kendisi soliter, hızlı büyüyen ve radyoaktif iyot tutan adenomların aksine radyoaktif iyot tutmayan soğuk nodüllerdir. Bu durum tiroid sintigrafisi ile belirlenebilir. Sıcak nodüller normalden daha fazla izotop tutarlar ve genellikle iyi huyludurlar. Gecikmiş ve uzun süreli olgularda çevre dokulara bası nedeniyle solunum güçlüğü ve yutma güçlüğü görülebilir.Tiroid kanser tanısı ince iğne aspirasyon biyopsisi ile konulmaktadır. Tedavi Tıbbi tedavi Tedavi edilmeyen olgular ölüm riski altındadır. Metastazlarda kemoterapi, radyoaktif iyot tedavisi, eksternal radyoterapi ve TSH süpresyon tedavisi uygulanabilmektedir. Benign nodüllü hastalara levotiroksinle uzun süreli süpresyon tedavisi uygulanır. Burada amaçlanan hedef, hipotiroidiye yol açmaksızın serum TSH’ı baskı altında tutmaktır. Cerrahi Tedavi Total veya totale yakın tiroidektomi ameliyatı yapılır. Servikal lenf düğümü metastazları durumunda modifiye boyun diseksiyonu eklenebilir. Başlıca postoperatif komplikasyonlar solunum sıkıntısı, rekürren sinir hasarı, kanama ve hipoparatiroidizmdir. AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI • Hasta, ilaçlar ve iyot preparatları ile ötiroidi hale getirilir. • Tirotoksikoz belirti ve bulguları kontrol altına alınır. • Hastanın dinlenmesi ve rahatlaması sağlanır. • Hastanın beslenmesi düzenlenir ve kilosu normal düzeye getirilir. • Hastanın anksiyetesinin azaltılması ve dinlenmesinin sağlanması ameliyat öncesi hemşirelik bakımında önemlidir. Hastanın duygu ve düşüncelerini ifade etmesine izin verilir ve yapılan işlemlere ilişkin gereken açıklamalar yapılır. • Duygusal stres, tiroid krizini başlatabileceğinden hastada strese yol açan durumlar en aza indirilir. Hastaya yeterli dinlenebileceği sakin bir ortam hazırlanır. 48 AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI • Tiroidektomi sonrasında glottis ödemi, larengeal sinirin zarar görmesi, hemoraji nedeniyle solunum yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Bu nedenle; hastada dispne, siyanoz ve hırıltı gibi belirtilerin olup olmadığı sık sık değerlendirilir. • Yaşam bulguları sık kontrol edilir. Kardiyak değerlendirme için hasta monitörize edilir. • Gerekiyorsa solunum yolundaki sekresyonlar aspire edilir. Sekresyon atılımını kolaylaştırmak ve solunum yolunun açıklığını sağlamak için nemli oksijen verilir. • Hastada solunum sorunu varsa, narkotik analjezikler verilmez. • Trakeostomi seti, endotrakeal tüp ve laringoskop kolay ulaşılabilecek bir yerde hazır bulundurulmalıdır. • Anestezi etkisi geçtikten sonra yarım saatte bir derin solunum ve öksürük egzersizleri yaptırılır. • Hastanın pansumanları, boynunun arka kısımları ve omuzları kanama yönünden gözlenir. Pansuman materyalinin boynu sıkıp sıkmadığı ve ödem gelişimi kontrol edilir. Boyun bölgesinde basınç hissi kanamaya bağlı olabileceğinden rapor edilmesi gereken bir durumdur. • Solunum ve sesin özelliğini değerlendirmek amacıyla hastaya her iki saatte bir soru sorulur, konuşması sağlanır. • Hipokalsemi durumunda kalsiyum glukanat ampulleri hazır bulundurulmalıdır. • Ameliyat sonrası 1-2 gün hastada yutma güçlüğü olabilir. Ağızdan beslenmeye sıvı gıdalarla başlanır. Yutma güçlüğü azaldıkça yumuşak ve katı gıdalara geçilir. • Yara alanındaki gerginliği önlemek için, anestezinin etkisinden çıktıktan sonra hastaya semi-fowler pozisyonu verilir. Baş ve boyun yastık ve kum torbaları ile desteklenir. • Boynun fleksiyonu ve hiperekstansiyonu önlenir. Hızlı baş hareketlerinden korunur. • Tiroidektomili hastalarda ameliyat sonrası dönemde hipotiroidiyi önlemek amacıyla dışarıdan tiroit hormonu verilir. Boyunda nodül, ses değişikliği, disfaji ve dispne gibi klinik bulgular olduğunda hastaneye başvurması konusunda hasta eğitilir. • Hastaya ilaçlarını düzenli olarak alması, kontrollere zamanında gelmesi söylenir. • Radyoterapi alan hastalara tedavinin yan etkileri konusunda bilgi verilir ve bunlarla baş etme yöntemleri öğretilir. 49 MEME KANSERİ Kadın memesi, bütün uygarlıklarda hem estetik hem bereket simgesi olarak kabul edilmiştir. Meme, emzirme işlevinin yanı sıra kadın cinselliğinin de ayrılmaz bir parçasıdır. İşlevsel, estetik ve cinsel açıdan büyük önemi olan memenin çeşitli hastalıkları vardır. Yaygın olarak görülen meme hastalıklarının arasında, kadınların yaşamını tehdit edici özellikte olması nedeniyle meme kanseri oldukça önemlidir. Meme kanseri, memenin yapısında meydana gelen kötü huylu bir gelişim olarak tanımlanmaktadır. Kadınlarda en çok görülen kanser türü olarak aynı zamanda birçok ülkede, özellikle de batı ülkelerinde kanserden olan ölümlerin başlıca nedenleri arasında sayılmaktadır. Meme, süt bezlerinden, süt kanallarından, dolgu malzemesi olan yağ dokusundan ve taşıyıcı olan lif dokusundan oluşmaktadır. Süt bezleri lob adı verilen gruplarda toplanmaktadır. Her lob, pek çok sayıda daha küçük lob içermektedir. Meme bezi (süt bezi) her biri ayrı bir salgı kanalı ile meme başına açılan 15-20 lobdan oluşmaktadır. Her lobda 20-40 kadar lobül bulunmaktadır. Lobül, toplayıcı bir duktus çevresine yerleşmiş 10-100 kadar alveolden oluşmaktadır. Loblar üzüm salkımı görünümünde olup, kendilerine ait bir kanalla meme başına açılırlar. Çapları areola yakınında 2mm’yi bulan toplayıcı kanallar (duktus laktiforus) subareolar bölgede 5-8mm çapında süt sinüslerine (sinus laktiforus) dönüşürler. Resim 22:Memenin Anatomisi Meme Kanserinin Belirtileri Meme kanserinin belirtileri, hastalığın vücuttaki yayılım derecesine ve kişiden kişiye göre farklılık göstermektedir. Kadınların çoğunda meme kanseri ilk 50 başlarda ağrısız olarak ortaya çıksa da aşağıda yer alacak olan belirtilerin görüleceği de ifade edilmektedir. Bu nedenle yapılan meme muayenesi sırasında bu değişiklikler fark edildiğinde gecikmeden bir hekime başvurulması gerekmektedir. Meme kanserinin belirtileri konusunda unutulmaması gereken nokta, memede meydana gelen değişikliklerin birçok nedeni olduğudur. Bu değişikliklerin büyük çoğunluğu zararsız olmakla birlikte küçük bir ihtimalle meme kanserinin ilk işaretleri olabileceği de unutulmamalıdır. Meme kanserinin belirtileri; — Memede bir kitlenin varlığı — Memenin portakal kabuğu şeklinde bir görüntü alması — Doğumsal nedenlere bağlı olmaksızın meme başının içe çekilmesi — Meme başından kanlı ya da kansız akıntı gelmesi — Meme derisinde ülser, kızarıklık ve ödem meydana gelmesi — Lenf bezlerinde ve kolda şişlik olması Kansere bağlı ölümlerin %17’ si meme kanseri nedeniyle oluşmaktadır. Meme kanserinin gelişmesinde bireyden bireye farklılık gösteren pek çok risk faktörünün (genetik, çevresel, hormonal, sosyo-biyolojik ve psikolojik etkenler) etkili olduğu kabul edilmekle birlikte Amerikan Kanser Derneği’nin yaptığı bir araştırmada, meme kanseri olan kadınların %75’inin yüksek risk grubunda yer almadığı ve aslında tüm kadınların meme kanseri riski taşıdığı belirlenmiştir. Resim 23:Memede görülen tümör alanı 51 Tablo 4:Meme Kanserinde Risk Faktörleri Majör Risk Faktörleri 1-Cinsiyet (kadın olmak) 2-Yaş (40 yaşın üzerinde olmak) 3-Birinci derece yakınlarda meme kanseri öyküsü olması 4-Memede daha önceden kanser ya da atipik hiperplazi olması Minör Risk Faktörleri 1-Menarşın 12 yaşın altında olması 2-Menopoz döneminin 55 yaşın üzerinde başlaması 3-İlk doğumun 30 yaşın üzerinde başlaması 4-Günlük alkol alımı 5-Yağlı diyet Meme Kanserinde Risk Faktörleri Cinsiyet: Erkeklerde meme kanseri kadınlara göre 146 kat daha az görülür ve görülme oranı %1’den daha azdır. Yaş: Yaş ilerledikçe meme kanseri riski artar; 20 yaşından önce çok ender olan meme kanserinin sıklığı 30 yaşından sonra giderek artar, bu artış 40 yaş dolaylarında hızlanır, 60’lı yaşlarda en yüksek düzeylerine ulaşır. Daha önce malign ya da benign meme kanseri öyküsünün olması: Meme kanseri tedavisi görmüş kadınlarda ikincil meme kanseri riski, ilk kanser tanısından sonraki her yıl için %1 artmaktadır. Atipik hiperplazi saptanan kadınlarda ise meme kanseri oluşma riski 4 kat fazladır. Aile öyküsü: Yakın aile bireylerinde meme kanseri öyküsünün bulunması, riski 2–3 kat artırır. Bu kadınların tüm meme kanserliler içindeki oranı %8 kadardır. Meme kanserinin erken yaşta çıkması ve bilateral olması, riski önemli derecede artırır. Menopoz öncesi dönemde meme kanseri görülen bir hastanın birinci derece akrabasında risk normalin 3 katıdır. Yakın aile bireylerinde menopoz öncesi, çift taraflı meme kanseri saptanan kadınlarda risk 9 kat artmakta ve ortalama %50’sinde kanser gelişme olasılığı vardır. Menstrual öykü: Meme kanserinde menarş yaşı için kritik yaş 12 olarak ele alınmaktadır. Bu yaşın öncesi ve sonrasında ilk adetini görenler karşılaştırıldığında menarş yaşının geciktiği her bir yıl için meme kanseri riskinin %20 azaldığı görülmektedir. Meme kanseri riski ile menopoz yaşı arasında da 52 bir ilişki söz konusudur. 45 yaşından önce menopoza uğrayan kadındaki meme kanseri riski 55 yaşından sonra menopoza uğrayan kadınınkinin yarısı kadardır. Meme kanserli tüm kadınların 2/3’sinden çoğunun menopoz sonrası dönemde olduğu görülmektedir. Genetik faktörler: Hastaların %25’inde genetik faktörler sorumlu tutulmaktadır. Östrojen kullanımı: Yaşam boyu maruz kalınan östrojen miktarı arttıkça meme kanseri olma riski de artmaktadır. Menopozdaki kadınlara uzun süreli (15 yıl üzeri) östrojen hormonu (hormon replasman tedavisi) verilmesi meme kanseri riskini artırdığı saptanmıştır. Doğum öyküsü: İlk hamilelik yaşı ile meme kanseri arasında ilişki bulunduğu; evlenmemiş veya hiç doğum yapmamış kadınlarda meme kanseri riskinin, doğum yapmış kadınlara göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Alkol: Günde 2-3 bardak alkol alan kadınlarda meme kanseri riski 1.4-1.7 kat artmaktadır. Yağlı diyet: Özellikle aşırı yağlı diyetin meme kanserini artırdığı düşünülmektedir. Yüksek yağlı diyet şişmanlığa yol açmakta ve salınan insülin düzeyini artırmaktadır. Şişmanlık: Meme kanseri riskini artırdığı bilinmesine rağmen hala tartışılmaktadır. Östrojen, adipos dokuda birikmekte, bu da endojen östrojen üretimini artırmakta ve meme dokusunun daha fazla östrojene maruz kalmasına neden olmaktadır. Radyasyon: Adölesan dönemde gelişimini tamamlamamış meme dokusu radyasyona duyarlı olup, maruz kalma sonrası gelişme bozuklukları ve meme kanseri oluşabilmektedir. KANSERİN YERLEŞİMİ Kanserin meme dokusundaki yerleşimi kadranlara göre tanımlanmaktadır. Meme kanserinin kadranlara göre görülme oranı, üst dış kadranda %50, areola bölgesinde %18, üst iç kadranda %15, alt dış kadranda %11, alt iç kadranda %6’dır. Resim 24:Meme kanserinin kadranlara göre görülme oranı 53 Tablo 5:Meme Kanserinde Belirti ve Bulgular Kitle Ağrısızdır. Hareketsizdir. Tek taraflı ve süreklidir. Şekilsiz ve zor palpe edilir. Sınırları kısmen belirlenebilir. Ağrı Başlangıçta %90 oranında ağrısızdır. Ağrı geç dönemde oluşur. Meme başı akıntısı Pek sık rastlanmaz. Tek taraflıdır. Genellikle kanlıdır. Tümör taşıyan göğsün yukarıda, dik ve dolgun olmasıdır. Memenin üst kadran kanserlerinde meme basının kitleye doğru çekilmesiyle olur. Forgue belirtisi Meme üzerindeki deride ödem Tümör hücreleri, cooper ligamentlerindeki lenf damarlarında ilerleyerek derinin yüzeyel lenf damarlarına ulaşır. Lenfler tıkanır, lenf dolaşımı bozulur ve deride sınırlı ödem oluşur. Meme başında retraksiyon veya çökme Tümörün büyüyüp meme başını tutması ile oluşur. Deride ülserasyon ve eritem Kanserin ileri dönemlerinde tümör hücrelerinin önce derin fasyaya sonrada pektoralis kasına ve göğüs duvarına ilerlemesi sonucunda oluşur. Lenf nodüllerinde büyüme Tümörün lenf nodüllerine metastazı sonucu oluşur. Üst kolda anormal şişlik Lenflerin tıkanması sonucu lenf dolaşımı bozulur, lenf ödem oluşur. MEME KANSERİNDE ERKEN TANI VE TARAMA YÖNTEMLERİ Meme kanseri sebebi ile görülen ölümlerin önlenebilmesi ve hastalığa yakalananların erken evrede teşhis edilip tedavi olanağına kavuşabilmeleri için memede ortaya çıkan belirtilere dikkat edilmesi önem taşımaktadır. Belirtilerin erken evrede teşhis olanağının yükseltilebilmesi için; kendi kendine meme muayenesi (KKMM) ve klinik meme muayenesi (KMM) yapılması, mamografi 54 çektirilmesi ve gerekli görüldüğü hallerde de ultrasonografi ile manyetik rezonans gibi ilave tarama yöntemlerinin kullanımına özen gösterilmesi gerekmektedir. Tablo 6:Amerikan Kanser Birliği’nin belirti vermeyen kadınlarda meme kanserinin erken tanısı için önerdiği tarama rehberi 20-39 yaş için Her ay KKMM 3 yılda bir klinik muayene 40 yaş ve üzeri için Her ay KKMM Her yıl klinik muayene Her yıl mamografi Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu’nun meme kanserinin erken tanısı için önerdiği tarama rehberi, Amerikan Kanser Birliği’nin önerdiği tarama rehberiyle aynıdır. Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKMM) Meme hastalıklarının saptanmasında, büyük oranda hastaların kendileri önemli rol almaktadır. KKMM’yi 20 yaşını geçen her kadının öğrenmesi ve düzenli bir şekilde uygulaması olası bir meme kanserinin erken tanısını ve tedavisini sağlayacaktır. Kendi kendine meme muayenesi ucuz, her an uygulanabilen ve üstelik kadının mahremiyetinin korunduğu, evinde tek başına rahatlıkla uygulayabileceği bir muayenedir. Meme muayenesi için en uygun zaman, adet gören kadınlar için adetinin bitiminden sonraki ikinci ya da üçüncü gün olarak belirtilmekte ve 20 yaşından itibaren her ay düzenli olarak bu muayenenin gerçekleştirilmesi beklenmektedir. Adet görmeyen kadınların ise, ayın belirli bir gününü seçip her ay gün atlamaksızın KKMM yapmaları tavsiye edilmektedir. Meme muayenesinin her ay düzenli yapılması kadının kendi meme yapısını daha iyi tanımasını ve önceki aya göre meme dokusunda herhangi bir değişiklik olup olmadığının daha kolay anlaşılmasını sağlar. Bu konuda hemşireye düşen görev; meme kanserinin erken tanısı için kadınları KKMM konusunda bilgilendirmek ve bunun önemini anlatmaktır. KKMM eğitiminde göz önünde bulundurulması gereken noktalar; her basamağın açık 55 ve doğru olarak anlatılmasıdır. Hemşirenin unutmaması gereken bir nokta; KKMM’nin bir hastalık bulma işi olmadığı, sağlığın sürekliliğini sağlamaya çalışan bir yöntem olduğunu vurgulamaktır. Her bireyin öğrenme biçimi farklıdır. Bu nedenle hemşirenin eğitim verirken farklı yöntemleri bir arada kullanması uygun olur. Örneğin; ders şeklinde anlatım, meme modeli kullanımı, video izletme gibi. Ayrıca KKMM’yi anlatan broşürler de bu konuda yararlı olmaktadır. KKMM’nin öğretilmesinde önemli bir başka konu da, hemşirenin KKMM tekniklerini hastanın uygulamasına olanak sağlamasıdır. KKMM psikomotor bir beceridir ve kadının bu yöntemi yalnızca broşürlerden öğrenmesini beklemek doğru olmaz. Demonstrasyonla öğrenilen bilginin uygulamaya dönüştürülmesi öğrenmeyi kolaylaştırmada önemlidir. Hemşirenin herhangi bir yanlış anlamayı önlemek için KKMM öğrenen kadına zaman tanıması gerekir. Resim 25:Kendi kendine meme muayenesi Kendi Kendine Meme Muayenesi Uygulaması 1- Vücudun belden yukarısı çıplak olarak, yeterince aydınlatılmış bir ortamda ayna karşısına geçilerek ayakta durulur. Kollar iki yana rahatça bırakılır. Memeler dikkatle incelenir. Ayna karşısındaki her muayenede memelerin 56 şekil ve büyüklüğündeki, değişmeler, meme derisinde şişkinlik, çukurlaşma (içe çekilme), renk değişikliği, meme başında içe çekilme gibi bulgular olup olmadığı kontrol edilir. 2- Eller baş hizasından yukarıya doğru kaldırılır ve memelerin görünüşü tekrar incelenir. Özellikle meme başında bir değişme olup olmadığına, meme başlarından birinin diğerine göre fazla aşağıda ya da yukarıda olup olmadığına ve iki meme arasında büyüklük ve şekil yönünden bir farklılık olup olmadığına bakılır. 3- Eller kalçalara konulup bastırılarak pektoral kaslar gerilir. Bu pozisyonda da meme derisinde herhangi bir içe çekilme, büzülme ya da meme uçlarından birinin içe çekilip çekilmediği incelenir. Ayrıca bu pozisyonda meme kenarlarında bir düzensizlik olup olmadığına bakılır. Muayene sonunda her iki meme başına beyaz bir kağıt mendil ya da peçete ile bastırılarak meme başından akıntı olup olmadığı kontrol edilir. 4- Sol memenin elle muayenesi için sol kol baş üzerine kaldırılır. Sağ elin üç orta parmağı ile memenin dış kenarından başlanarak, parmaklar saat yönünde yavaşça bütün meme üzerinde gezdirilerek muayene edilir. Parmaklar yavaş yavaş kaydırılırken küçük dairesel hareketlerle meme başına doğru gelinir. Dokular parmaklarla bastırılarak palpe edilir. Önce yüzeyel, daha sonra derin palpasyon yapılır. Memenin alttaki ve üstteki dış ve iç kadranları, areola ve meme başı daha sonra koltuk altı ve klavikula üstü alan iyice palpe edilir. Aynı işlem sağ meme için de tekrarlanır. 5- Her iki meme başına bastırılarak meme başından akıntı olup olmadığı kontrol edilir. 6- Daha sonra sırtüstü yatar pozisyonda memeler tekrar palpe edilir. Bunun için düz bir zemin üzerine sırtüstü uzanarak muayene edilecek tarafın sırt ve skapula altına ince bir yastık ya da katlanmış havlu konur. Yine o taraftaki el başın altına konularak kol kaldırılır. Böylece meme dokusu kostalar üzerine yayılır ve memedeki anormal oluşumlar daha kolay palpe edilir. Palpasyona memenin dış kenarından başlanarak saat yönünde meme başına kadar devam edilmelidir. Palpasyon dairesel, ışınsal ya da dikey-paralel çizgiler şeklinde yapılabilir. 57 Resim 26:Meme muayenesinde dairesel, ışınsal, dikey- paralel palpasyon teknikleri Klinik Muayene Klinik meme muayenesi memenin değerlendirilmesinin en önemli kısmıdır. Özellikle kendi kendine meme muayenesi yöntemine uyum sağlaması olanaklı olmayan kadınların (dil sorunu, eğitim eksikliği, aşırı korku gibi) tanınmasında etkilidir. Klinik muayenenin 20-39 yaş arası kadınlarda 3 yılda bir, 40 yaşından sonra ise her yıl yapılması uygundur. Mammografi Memedeki palpe edilemeyen kitleleri belirlemenin en iyi yöntemidir. Meme kanseri palpe edilebilir duruma gelmeden iki yıl önce mammografi ile belirlenebilir. Klinik muayenede fark edilebilir kitlenin minimum boyu 1 cm’dir, kitlenin bu boyuta gelmesi için 10 yıllık bir sürenin geçmesi gerekir. Mammografide ise 0.5 cm’lik kitleler saptanabilmektedir Buna karşın, mammografiler yaklaşık 10 malignensi durumunun birinde başarısızdırlar. Mammografinin duyarlılığı, meme tipleri ve yaşa göre değişim gösterebilmektedir. Ultrasonografi Ultrasonun öncelikli rolü ele gelen veya mammografi ile saptanan kitlelerin iç yapısını (kistik veya katı) değerlendirmektedir. Kullanımı kolaydır ve radyasyon riski taşımaz. 58 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) Özellikle yoğun memelerde, birden fazla kanser odağının aranması ve meme koruyucu cerrahi girişimi geçirmiş kanserli hastalarda ameliyat yerinde nüksün belirlenmesinde ön plana çıkmaktadır. Tedavi Geçmişte meme kanseri olan hastalara modifiye rakikal mastektomi veya radikal mastektomi ameliyatı yapılıyordu. Ameliyat sonrası da kanserli dokunun çıkarıldığı ve tedavinin sonlandırıldığı hasta ve yakınlarına söyleniyordu. Günümüzde ise meme kanserinin sistemik doğasından ve lokal kontrole ek olarak adjuvan terapi gereksimi hakkında çok şey bilindiğinden dolayı meme kanserine yaklaşım oldukça karmaşıktır. Geçmişte, kanserin lokal olarak lenfler boyunca yayıldına inanılıyordu. Eğer bu doğruysa, radikal mastektominin tam kür sağlaması gerekirdi. Günümüzde ise kanser yalnızca lenf sistemi boyunca değil; kan ve lenfatikler yoluyla cilt, regional lef düğümleri ve daha uzak organlara (akciğer, karaciğer, kemikler ve beyin) yayılım yaparlar. Meme kanseri bu nedenle sistemik hastalık olarak düşünülmektedir. Günümüzde daha az radikal ve meme koruyucu cerrahi işlem uygulanırken radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi ile kombine tedavi yaklaşımları uygulanmaktadır. Meme kanseri, biopsi ile kanıtlandıktan sonra hasta meme merkezlerinde interdisipliner ekip tarafından değerlendirilmelidir. Tedavinin mutlaka meme merkezlerinde yapılması önerilmektedir. Cerrahi Tedavi Meme kanserinde iki türlü ameliyat yapılır. Hangi çeşit ameliyatın yapılacağını hastanın memesinin büyüklüğü, tümörün büyüklüğü, hastanın genel durumu ve istekleri belirler. Birinci grup, memenin tümünün alınmadığı sadece tümörün çıkarıldığı meme koruyucu ameliyatlardır. İkinci grup ise memenin tümünün alınmasını içeren mastektomi ameliyatlarıdır. Meme Koruyucu Ameliyatlar: Günümüzde meme kanseri nedeniyle yapılan ameliyatların yaklaşık 1/3’ünü oluşturmaktadır. Meme kanserinde, cerrahi girişim sırasında memenin bütünlüğünün dolayısıyla da kadın ruh sağlığı ve kozmetiğinin korunması düşüncesiyle kullanılan bir yöntemdir. Meme koruyucu cerrahide tümör, çevresindeki bir miktar normal doku ile birlikte çıkarılır. Lumpektomi ve segmentektomi meme koruyucu cerrahinin iki yöntemidir. Her iki yöntemde de koltuk altı lenf nodları alınır. Lumpektomi operasyonunda, kanserli kitle ve onun etrafından bir miktar sağlıklı meme dokusu alınır. 59 Mastektomi: Mastektomi, memenin tümüyle çıkarılmasıdır. Eğer kanser meme dokusunun diğer bölümlerine veya koltuk altı lenf bezlerine yayılmışsa ya da meme dokusu çok küçük olup, meme koruyucu cerrahi sonrası meme deforme olacaksa mastektomi uygulanır. Mastektomi Sonrası Meme Rekonstrüksiyonu: Kaybedilen memenin yerine yenisinin oluşturulmasıdır. Meme rekonstrüksiyonu mastektomi ile aynı ameliyatta (eş zamanlı rekonstrüksiyon) olabileceği gibi, tedaviler bittikten sonra ayrı bir ameliyatla da (geç zamanlı rekonstrüksiyon) yapılabilir. Günümüzde daha çok tercih edilen teknik, psikolojik sonuçlarının daha iyi olması nedeniyle eş zamanlı meme rekonstrüksiyonudur. Ameliyattan sonra lenf ödemi engellemek için kol egzersizleri, protezler ve meme rekonstrüksiyonunu içermektedir. Lenfödem gelişirse, fizik tedavi, lenfödem bası giysileri önerilmektedir. Bu etkinlikler hemşireler tarafından yürütülmekte ve hekimlerle eşgüdüm içersinde programlandırılmaktadır. Radyoterapi Radyoterapi, erken evre meme kanserinin tedavisinde meme koruyucu cerrahiyi tamamlayan bir tedavidir. Meme kanserinde ikinci bir kullanılışı, yayılmış bir tümörü küçültmek için mastektomi ameliyatından önce yapılmasıdır. Yakın geçmişteki teknolojik ilerlemeler ve tedaviler radyasyonun yan etkilerinde büyük oranda azalma sağlamışlardır. Kemoterapi Meme kanseri lokal olarak başlayan, tedavi edilmezse etrafa ve diğer organlara yayılan bir hastalıktır. Lokal tedavi yöntemleri olan cerrahi ve radyoterapi, memedeki lokal hastalığı çıkarır ve yok ederler, fakat vücuda yayılmış kanser odaklarını etkileyemezler. Diğer bir anlatımla, meme kanseri lokal başlar ve sistemik hastalık halini alır. Tedavinin de sistemik olması gerekir. İşte bu sistemik tedaviyi kemoterapi sağlar. Bu tedavinin amacı, tanıda hastaların %50’den fazlasında bulunan mikro metastazları yok etmektir. Koltuk altı lenf nodülleri pozitif olan, uzak metastazı tespit edilemeyen cerrahi, radyoterapi veya her ikisiyle birlikte tedavi edilebilen evre II ve III’teki hastalarda asıl tedaviye ek olarak kullanılmaktadır. 60 Hormonal Tedavi Hücreler östrojen reseptörü bakımından pozitif ise östrojen meme kanseri hücrelerinin büyümesini artırabilir. Östrojen kaynağı ortadan kaldırılırsa tümör gerileyebilir. Tamoksifen sitrat (antiöstrojen bir ilaç) lenf bezi tutulumu olan ya da olmayan, menopoz sonrası, östrojen reseptörü pozitif kadınlarda genellikle ilk tedavi seçeneğidir. Hormon tedavisi tekrarlayan ya da metastatik kanserin tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Zaman zaman esas tedaviye yardımcı olarak eklenir. AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI • Meme kanserli hastanın bakımı, hekim, hemşire ve diğer ekip üyelerinin işbirliğini gerektiren bir süreçtir. • Ameliyat öncesi hastaya mastektominin neden yapılacağı, yararları, psikolojik ve kozmetik etkileri iyice anlatılmalı ve tartışılmalıdır. Hastanın uygulanacak tedavi yöntemleriyle ilgili soruları olabilir veya yöntemlerin riskleri ve yararları konusunda bilgi isteyebilir. Hastaya muhtemel kesi yeri açıklanır, drenler ve drenaj materyali hakkında bilgi verilir. • Hastaya ilk 24 saat kolunu ve omzunu hareket ettirmemesi gerektiği ve bir yastık üzerinde yükseltilerek lenfatik ve venöz akışın kolaylaştırılacağı anlatılmalıdır. Hemşire ameliyat öncesi dönemde hastaya ve ailesine tedavinin yan etkilerinden, kişisel bakım uygulamalarından söz etmeli ve hekimle işbirliği içinde olmalıdır. • Mastektomi yapılması planlanan bir hastaya verilecek ameliyat öncesi eğitim aşağıdaki konuları içermelidir: — Hastanede uygulanacak rutin yatış işlemleri — Ameliyat öncesi rutin fiziksel hazırlık işlemleri — İnsizyon şekli, yeri, drenaj sistemi — Yatak içinde dönme ve oturma — Etkilenen taraftaki kolun elevasyonu — Etkilenen taraftaki el ve kolun bakımı — Ameliyat sonrası omuz ve kol egzersizleri, derin solunum ve öksürük egzersizleri Bu egzersizler hastaya öğretilirken uygulamasına da fırsat verilmelidir. 61 AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI Meme ameliyatı sonrası bakım, hastanın fiziksel anlamda rahat ettirilmesi, uygun beslenmenin sağlanması, komplikasyonların önlenmesi, hastanın taburculuğa hazırlanması ve hastanın evde bakımının sağlanması konularını içerir. Fiziksel Rahatlığın Sağlanması • Mastektomi sonrasında ağrı ve rahatsızlık duyulması beklenen bir durumdur. Ancak uygun analjezikler ve bakımla ağrı kontrol edilebilir. Mastektomi ameliyatı sonrasında ağrı, kişinin ağrı eşiği ile ilişkilidir ve kişisel farklılıklar gösterir. Ameliyat sonrasında hastanın ağrı düzeyinin değerlendirilip hemen tedaviye başlanması hem ağrının giderilmesine, hem de hastanın rahat uyuyabilmesine ve dinlenmesine olanak sağlar. • Hastanın fiziksel olarak rahatlaması ameliyat sonrası görülen yoğun duygusal stresin azalmasına yardımcı olur. Yatak içinde dönme ve yataktan kalkma sırasında ağrı olabilir. Bunun için hastaya önceden analjezik verilmesi hastanın rahatlamasını ve bu hareketleri daha kolay yapmasını sağlar. • Hastanın ameliyat olan tarafın aksi yönünden destek alarak kalkması gerilmeyi ve ağrıyı azaltır. Ameliyat sonrası ilk bir kaç günde ameliyat olan tarafın desteklenmesi gerekir. Doktor tarafından da önerilmişse etkilenen kola ilk günlerde askı uygulanabilir. Bu, omuza olan baskıyı azaltarak rahatlama ve destek sağlar. • Ameliyat edilen bölgedeki sinirlerin kesilmesine bağlı o alanda duyarsızlık, karıncalanma, göğüs duvarında aşırı duyarlılık, hatta fantom meme hissi gelişebilir. Hastaya bunların olabileceği anlatılmalıdır. Hemşire hastaya bu durumun giderek azalacağını ve bir yıl içerisinde kaybolacağını açıklamalıdır. Beslenmenin Sağlanması • Mastektomi sonrası genellikle beslenme ile ilgili bir sorun görülmez. Hasta mümkün olduğunca erken normal beslenme düzenine döndürülür. Dokuların onarımı ve enerji gereksinimi için yüksek kalorili ve proteinli diyet verilmelidir. • Ameliyat sonrası genellikle hasta bitkinlikten yakınır. Hastaya yemek yerken, banyo yaparken yardımcı olmak gerekebilir. Ancak hastanede taburcu olmadan önce hastanın mümkün olduğu kadar günlük bakım gereksinimini kendisinin yapması için teşvik etmek gerekir. Bu taburculuk sonrası için gerekli bir hazırlıktır. 62 Mastektomi Sonrası Egzersiz Programı • Mastektomi sonrası hastanın o taraftaki kolu ve eli yastık üzerinde elevasyona alınmalıdır. El ve kol dirsekten yukarıda, dirsek ise omuzdan yukarıda olacak şekilde tutulmalıdır. Yatarken ve otururken bu durum sürdürülmeli, lenfatik ve venöz dolaşım kolaylaştırılmalıdır. Tablo 7:Mastektomi sonrası egzersiz programı 1. GÜN Ameliyat olan taraftaki kol elevasyonda, 45 derece abduksiyon, el pompalama egzersizleri, omuz izometrik egzersizleri 2. GÜN Kendine bakım aktiviteleri, ameliyatlı kolu kullanmaya teşvik, dirsek- el bileği- el aktif EHA (eklem hareket açıklığı) egzersizleri 3. GÜN Omuz eklemi aktif egzersizleri (abd ve flex 40 derece, internal rotasyon- eksternal rotasyon, tolere edebildiği kadar) 4. GÜN Omuz abduksiyon-fleksiyon hasta toleransına göre Ev programı Aktif EHA, makara ve tırmanma egzersizleri, Codman (sarkaç) egzersizleri • Daha zor ve hareketli egzersizlere hekimin önerisiyle genellikle drenler çekildikten sonra başlanır. Drenler çekildikten sonra saç tarama, duvara tırmanma gibi egzersizler yavaş yavaş artırılarak yaptırılır. • Bu egzersizler üst ekstremite kaslarını güçlendirir ve mobilize eder. Aynı zamanda eklem esnekliğini artırır. Ayrıca kan akımı düzelir, üst ekstremitedeki ödem, şişlik azalır. Duyusal ve motor fonksiyonları düzenler. • Ameliyat kesisi üzerine olabilecek basıyı azaltmak ve seroma gelişimini engellemek amacıyla ameliyat olan taraftaki kol bir süre hareketsiz tutulur. Daha sonra bir topu sıkma, yumruk yapıp açma veya el bileğini fleksiyona ve ekstansiyona getirme şeklinde hareketler saat başı bir kez yaptırılarak el egzersizlerine başlanır. 63 EHA EGZERSİZLERİ 64 CODMAN (SARKAÇ) EGZERSİZLERİ Kolu önde sallama: Masa kenarından tutulur ve hafifçe öne doğru eğilinir, ele bir ağırlık alınır (ütü vb. gibi), kol vücudun önünde sağdan sola doğru sallanır. Kolu yanda sallama: Pozisyon bozulmaz, vücudun yanında önden arkaya doğru sallanır. 65 Çember çizme: Kol vücudun önünde saat yönünde ve saatin tersi yönünde çember çevrilir. 66 67 Komplikasyonların Önlenmesi • Meme kanseri tedavisi olan her kadında erken evrede yakalanmış ve tedavi edilmiş de olsa yaşamı boyunca hastalığın nüksedeceği korkusu olur. Bazı kadınlarda tedaviden bir kaç ay sonra veya yıllar sonra nüks olabilir. Bu nedenle hastalara nüks veya metastaz belirtisi olabilecek kemik ağrısı ya da kesi yerinde değişiklikleri hemen doktora bildirmeleri öğütlenir. • Kronik lenf ödem özellikle çok sayıda nodülün çıkarıldığı ameliyatlardan sonra oluşur. Ameliyatlı taraftaki kol çevresi, diğer kolun çevresinden %10 fazla artarsa ödem geriye dönüşü olmaksızın kalabilir. Bu ciddi bir durumdur. Elastik sargı uygulaması, antibiyotik, tuz ve sıvı kısıtlaması, diüretik tedavi uygulanabilir. Ancak tamamen iyileştirilemeyebilir. Mastektomi sonrası travma ve enfeksiyonlardan mutlaka kaçınılmalıdır. Eğer travma veya enfeksiyon söz konusu ise hastanın hemen hekime baş vurması önerilir. LENF ÖDEM Lenf ödem, lenfatik sistemdeki sıvının intertisyel alanda, özellikle deri altı yağ dokusunda birikimi olarak tanımlanır. Lenf ödem oluşumundaki temel neden, koldaki lenfatik drenajı sağlayan koltukaltı lenf nodlarının çıkarılması sonucu lenfatik akışın kesintiye uğramasıdır. Bu nedenle lenf ödem olasılığı çıkarılan lenf nodlarının sayısına ve ameliyat türlerine bağlı olarak farklılık göstermektedir. 3000 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada kolda lenf ödem görülme oranının; radikal mastektomi sonrası %39.5, modifiye radikal mastektomi sonrası %24 ve meme koruyucu cerrahi sonrası %9.3 olduğu belirtilmektedir Ameliyat türünün yanında cerrahi insizyon da lenf ödem gelişimini etkilemektedir. Lenf ödem, kollateral lenf damarları oluşana kadar süren, geçici, ancak kişinin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyerek günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlamalara yol açan bir durumdur. Bu nedenle kişinin asıl sorununun yanında baş edilmesi gereken önemli bir sorun olarak görülmelidir. Bu dönemde lenfatik akımı hızlandıracak önlemler alınmazsa fibröz doku oluşabilir ve lenf ödem geriye dönüşsüz şekilde kalabilir. Bu kronik sıvı birikimi sırasında oluşan bir yaralanma o ekstremitede enfeksiyon gelişimine neden olur. Hastanın ameliyat olan taraftaki kolunda ödem oluşması halinde nasıl anlayacağı ve önlemek için neler yapması gerektiğinin anlatılması oldukça önemlidir. Lenfödemin izlenmesi ve önlenmesi • Hasta lenf ödem yönünden risk oluşturabilecek tüm etmenler (ameliyat türü, aksiller diseksiyonun varlığı, insizyon tipi, radyoterapi alma durumu, yara enfeksiyonu, beslenme durumu, albumin düzeyi) yönünden değerlendirilir. 68 • Her iki kolun fiziksel muayenesi yapılır; lenf ödeme (ekstremitede gerginlik, şişme, ağırlık hissi, kızarıklık olmaksızın ısı artışı ve ağrı) ve enfeksiyona yönelik belirti ve bulgulara bakılır. • Ameliyat olan taraftaki kolun çevre ölçümleri alınır. Kol çevre ölçümlerinde iki kol ve ameliyat öncesi ile sonrası değerler arasında fark olup olmadığına bakılır. • Ameliyat olan taraftaki el, kol ve omuzun hareket derecesi değerlendirilir. • Ameliyat olan taraftaki kola; omuz 20-45 derece abdüksiyonda, kol yaklaşık 45-60 derece horizontal pozisyonda, el bilekten ve bilek omuzdan yüksekte olacak şekilde pozisyon verilir. İlk 24 saat kolun pozisyonu korunur ve kol kullanılmaz. Hastaya bu pozisyonun nedeni açıklanır ve kolun pozisyonunu koruması söylenir. Ödem gelişimini artırdığı için paralizisi ve aşırı ödemi olan hastalar dışındaki hastalarda ameliyat olan taraftaki kol askıya alınmamalıdır. • Ameliyat olan taraftaki kol parenteral girişim ve kan basıncı ölçümü için kullanılmaz. • Ameliyattan 24 saat sonra hasta parmaklarını ve el bileğini çalıştırmaya yönelik egzersizlere başlayabilir. Ancak ameliyat bölgesindeki dren alınıncaya kadar kol kaslarını geren hareketlerden kaçınılır. Hasta bir fizyoterapist tarafından değerlendirilir; fizyoterapist, cerrah ve hemşirenin ortak kararı ile egzersizlere başlama zamanı belirlenir. Fizyoterapistle birlikte kol egzersizleri için bir program hazırlanır ve bu program hastaya anlatılır. Öncelikle dirsek ve daha sonra omuz eklemini çalıştırmaya yönelik egzersizlere ağırlık verilir. Hastanın egzersizlere uyumu değerlendirilir ve yalnız yapamadığı egzersizler için destek olunur. LENF ÖDEMDE HEMŞİRELİK BAKIMI • Lenf ödem gelişen kol elevasyona alınır. • Lenf ödemin derecesine göre elastik bandaj ya da kompresyon giysileri uygulanır. • Elle lenf ödem masajı yapılır. Bu masaja basit lenf drenajı masajı da denmektedir. Masaj sadece lenf ödem gelişen kolu değil, göğüs ve sırtı da kapsamalıdır. Masaj sırasında kaymayı sağlayıcı (losyon, yağ vb. ) herhangi bir madde kullanılmamalı ve el hareketleri sıvazlama şeklinde olmalıdır. El hareketlerinin yönü kolda; elden omuza, gövdede; orta hattan gövdenin dışına doğru yapılmalıdır. • Lenf ödem gelişen kolun hareketleri değerlendirilir. Bu değerlendirme doğrultusunda fizyoterapistle birlikte egzersiz programı belirlenir ve uygulanır. • Deri bütünlüğünün devamını sağlamak için cilt bakımı yapılır ve cilt 69 yaralanmalardan korunur. • Hastaya kilo almasını engelleyici ve tuzdan kısıtlı diyet uygulanır. • Hastanın lenf ödem gelişen koldaki hareketlerin sınırlanmasının, gündelik yaşamına etkisi değerlendirilir. Hastanın gündelik yaşam aktiviteleri için yardıma gereksinimi varsa bazı sorumluluklarını diğer bireylerle (aile üyeleri, arkadaş, akraba) paylaşması önerilir. • Hastaya lenf ödemi olduğu sürece dikkat etmesi gereken konulara (kolun pozisyonu, cilt bakımı, egzersizler) ilişkin eğitim verilir. • Hasta ile lenf ödeme ilişkin duygu ve düşünceleri konusunda konuşulur. Taburculuk Eğitimi Taburculuk eğitimi, hasta ile birlikte aile üyelerinden birine de verilmelidir. Eğitim vermek için öncelikle hastanın eşinin tercih edilmesi gerekir. Hastanın eşinin bakıma katılması aralarındaki paylaşımı artırabilir, birbirlerine hastalıkla ilgili olumsuz duygularını açıklamalarını ve içinde bulundukları durumla baş etmelerini kolaylaştırabilir. Hasta kanser tanısının konulmasından tedavinin sonlanmasına kadar geçen sürenin büyük bir kısmını evde geçirdiğinden hemşirelik bakımının hastane ile sınırlı kalmayıp evde de devam etmesi gerekmektedir. Taburculuk eğitimi genel olarak şu başlıklar altında yürütülür: — Omuz ve kol egzersizleri — Ağrının azaltılması — Lenfödem ve enfeksiyon gelişiminin önlenmesi — Yaranın izlenmesi — Kendi kendine meme muayenesi — Mamografiye başlama ve sürdürmenin önemi — Mastektomi sonrası iyi oturan bir protez kullanmanın önemi — Mastektomi sonrası günlük yaşamda dikkat edilmesi gereken konular Mastektomi sonrası günlük yaşamda dikkat edilmesi gereken konular • Ameliyattan sonra ilk 3 ay ameliyat olan taraftaki kolunuzun üzerine yatmayınız, daha sonraki dönemlerde kolunuzun üzerine yatabilirsiniz. Ancak uzun süre bu kolunuzun üzerine yatmanız kolunuzun şişmesine neden olabilir. • Size anlatılan egzersizleri doğru ve düzenli olarak yapınız. Egzersizlerinizi mutlaka fizik tedavi uzmanınızın önerdiği şekilde değiştiriniz. • Ameliyat olan taraftaki kolunuzdan enjeksiyon, aşı, akupunktur yaptırmayınız, kan aldırmayınız ve tansiyon ölçtürmeyiniz. 70 • Aşırı sıkan giysiler giymeyiniz. Ameliyat olan taraftaki kolunuza saat, bilezik; parmaklarınıza yüzük takmayınız. • Ameliyat olan taraftaki kolunuzla ağır eşya taşımayınız Ameliyat olan taraftaki kolunuzla güç isteyen işler (ovma, itme, çekme gibi) yapmayınız. • Sıcaktan kaçınınız (örn; güneş yanıkları, bronzlaşma, banyolar, sauna). • Aşırı egzersizden kaçınınız (sadece el kompresyon giysisi ile desteklendiği zaman aerobik kol egzersizleri yapılmalıdır). • Sıyrık ve çizik riskini en aza indirmek için ameliyat olan taraftaki kol ve koltukaltı tüylerinizin temizliğinde elektrikli aletler ya da tüy dökücü kremler kullanınız. • Ameliyat olan taraftaki elinizin tırnak çevresindeki dokuları kesmeyiniz ve bu elinize manikür yaptırmayınız. • Bahçede çalışırken, deriyi tahriş eden deterjanlar (çamaşır suyu, tuz ruhu, amonyak vb) kullanırken ve yaralanma ile sonuçlanabilecek diğer işleri yaparken eldiven kullanınız. • Ameliyat olan taraftaki kolunuzu evcil hayvanların ısırık ve tırnak yaralarından, böcek sokmalarından koruyunuz. • Dikiş dikerken ameliyat olan taraftaki elinizin parmağına dikiş yüzüğü takınız. • Özellikle soğuk havalarda ve uzun süre su ile çalıştığınız işlerden sonra ellerinizi korumak için el kremi kullanınız. • Güneşe çıkmanız gereken durumlarda kolunuzu örten ince bir kıyafet giyiniz ya da güneş ışınlarından koruyucu kremler kullanınız. • Tuz oranı düşük, lifli gıdalardan zengin bir beslenme ile ideal kilonuzu korumaya çalışınız. Alkol ve sigaradan kaçınınız. Kolay sindirilen proteinleri içeren besinleri (balık ve tavuk) almaya özen gösteriniz. • Radyasyon tedavisi almanız gerekirse şu önerilere dikkat ediniz: Radyoterapi verilen bölgenizi sürtme, keseleme, ovalama şeklinde yıkamaktan kaçınınız. Bu bölgenizde sabun, parfüm, deodorant, pudra, ilaç, losyon ya da herhangi bir kozmetik ürün kullanmayınız. Sutyen kullanmayınız; ancak memeleriniz büyükse ve desteklenmesi gerekiyorsa esnek ve pamuklu bir sutyen seçiniz. Bu bölgenize bant yapıştırmayınız. Bu bölgeye doğrudan çok sıcak ya da soğuk uygulama yapmayınız (buz torbası, termofor vb). Banyo yaparken ılık su tercih ediniz. Bu bölgenizin güneşle temas edeceği zamanlarda güneş ışınlarından koruyucu faktörü yüksek olan (en az 15) bir krem kullanınız. • Elinizi ve kolunuzu kızarıklık, ağrı, şişme ve ısı artışı yönünden kontrol ediniz. Bu belirtilerden herhangi birini ya da kolunuzda daha önceden olmayan bir değişikliği fark ettiğinizde gecikmeden hekim/hemşirenizi arayınız. 71 AMELİYAT ÖNCESİ GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI Ameliyat öncesi bakım, hastanın hastaneye giriş anından itibaren cerrahi girişime kadar hastanın bireysel gereksinimlerine göre saptanan psikolojik ve fizyolojik hazırlıklar, ameliyat öncesi hazırlık ve bakımı içerir. Ameliyat öncesi dönem bakım ve hazırlığı, cerrahi tedaviyi olumsuz yönde etkileyebilecek risk faktörlerini erken saptamak, mümkünse durumu ameliyat öncesi düzeltmek, hastanın ameliyat sırası ve sonrası stresle baş edebilmesini kolaylaştırmak, hastanın ameliyat sonrası bakıma katılımını sağlayarak iyileşme sürecini hızlandırmak ve olası komplikasyonları önlemek ya da en aza indirmek için önemlidir. Genel olarak planlanmış ameliyatlarda hazırlık üç aşamada uygulanır: 1) Ameliyat öncesi genel hazırlık 2) Ameliyattan önceki gece hazırlığı 3) Ameliyat günü hazırlığı 1)Ameliyat Öncesi Genel Hazırlık Ameliyatın türü ne olursa olsun hasta fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik yönden etkilenmektedir. Her birey sosyo ekonomik, aile ve toplum içindeki rollerine bağlı olarak farklıdır. Aynı ameliyata iki ayrı kişi farklı tepki gösterir. Hatta aynı birey, değişik zamanlarda olduğu iki ameliyata farklı tepkiler gösterir. Ameliyat öncesi genel hazırlık süreci, fiziksel, psikolojik, yasal hazırlık ve ameliyat öncesi eğitimi içermektedir. a) Ameliyat Öncesi Dönemde Fiziksel Hazırlık Cerrahi girişime ilişkin sorunların ve riskin en aza indirgenmesinde ameliyat öncesi genel durumun en uygun düzeye getirilmesi önemli rol oynar. Hastanın fiziksel açıdan değerlendirilerek genel sağlık durumunun belirlenmesi, hemşirelik bakımında yol gösterici olacaktır. Ameliyat öncesi dönemde hastanın fiziksel muayenesi ve fiziksel hazırlığı önemlidir. Fizik muayene ile baştan ayağa genel değerlendirme yapılır. Fiziksel Hazırlık Yaş: Çocuklar, gençler ve orta yaştaki erişkinler genelde ameliyatı iyi tolere ederler. Küçük bebek ve yaşlıların ameliyat riski yüksektir. Yaşlı hastalar cerrahi gerektiren hastalığa ek olarak kronik hastalıklara ve sağlık sorunlarına sahip olabilirler. 72 Yaşlı kişilerin kardiyovasküler, pulmoner, gastrointestinal ve renal sistemlerinde yaşlılığa bağlı olarak gelişen fizyolojik değişiklikler ameliyat sonucunu etkileyebilir. Ateroskleroz, beslenme bozukluğu, anemi, sıvı açığı (dehidrasyon) da önemli sorunlardır. Çoğunlukla azalmış duyma ve görme gibi duyusal kısıtlılıklar da fiziksel değerlendirmede dikkate alınmalıdır. Ağrı: Ağrı önemli bir fizyolojik belirleyicidir ve dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Hastayı değerlendirirken akut ve kronik ağrı ayırımı yapılmalıdır. Bu ameliyat sonrası ağrı ile kronik durumları ayırt edebilmeyi sağlar. Ağrıyı değerlendirmede bir ağrı ölçeği kullanılmalı ve bu hastaya anlatılmalıdır. Beslenme Durumu: Ameliyatın başarısı ve ameliyat sonrası iyileşme, beslenme durumuyla doğrudan ilişkilidir. Ameliyat öncesi beslenmesi iyi olan hasta ameliyat stresiyle daha kolay baş edebilir. Beslenmeyle ilişkin temel sorunlar; protein, demir ve vitaminden yetersiz olarak beslenmiş olmak ve şişmanlıktır. Beslenme yetersizlikleri sıklıkla kronik hastalığı olan, ishal, kusma gibi sindirim sistemi sorunları bulunan ve ileri yaşlardaki hastalarda ayrıca kanser hastalarında görülür. Ameliyat öncesi beslenme yetersizliğini karşılamak, enerji ihtiyacı ve yara iyileşmesini kolaylaştırmak amacıyla ameliyat öncesi dönemde karbonhidrat, protein, vitamin, minerallerden zengin beslemek gerekir. Vitamin C kollojen doku yapımında, vitamin B sellüler enzim ve normal glikoz metabolizmasında rol oynar ve bu vitaminlerin eksikliğinde iyileşme gecikecektir. Ağızdan alamayan hastalara enteral beslenme ya da total parenteral beslenme uygulanabilir. Besinler parenteral beslenmede damar içi yolla, enteral beslenmede bir tüp aracılığı ile doğrudan gastrointestinal sisteme verilir. Şişman hastalarda ameliyat acil değilse ameliyat öncesi dönemde normal kilolarına inmesi sağlanmalıdır. Şişman hastalarda yağ dokunun fazla olması, teknik açıdan güçlük oluşturur ve ameliyat yarası normalden daha geniş olur. Bu nedenle inzisyonel herni, yara açılması ve enfeksiyon riski yüksektir. Şişman hastalarda karında gaz (abdominal distansiyon), flebit, kalp-damar, endokrin, karaciğer ve safra hastalıkları daha fazla oluşur. Aşırı kilo nedeniyle şişman hastaların bakımı ve yatak içinde hareket etmelerinde zorluklar vardır. Şişman hastalarda solunum ve dolaşım sistemine ait sorunlar ve hareket kısıtlılığına bağlı basınç yarası risklerini en aza indirmek için bu hastaların rahat hareketine izin veren özel yataklar vardır. 73 Sıvı-Elektrolit Dengesi: Sıvı elektrolit dengesinin devam etmesi cerrahi hastası için son derece önemlidir. Sıvı açığı (dehidrasyon), hastayı şoka, elektrolit konsantrasyonlarında bozulmaya ve ölüme götürebilir. Yaşlılarda, kronik hastalığı olanlarda hipovolemi varsa giderilmelidir. Mümkünse ağız yoluyla sıvı alımı (2500-3000 lt) sağlanmalı veya parenteral olarak sıvı açığı giderilmelidir. Sıvı, elektrolit dengesizlikleri bedendeki tüm sistemleri etkileme özelliğine sahip olduğundan, ameliyat olacak hasta için önemli risk taşır. Sıvı ve elektrolit dengesizliğinin ciddiyetini saptamak çoğu zaman zordur. Belirgin bozuklukların ameliyat öncesi düzeltilmesi zaman gerektirmektedir. Enfeksiyon: Daha önce de belirtildiği gibi beslenme yetersizliği olan kişilerde enfeksiyon riski yüksektir. Hemşire hastayı enfeksiyon bulguları açısından gözlemelidir. Gerek duyulursa ameliyat ertelenebilir. Kalp Damar (kardiovasküler) Fonksiyonu: Ameliyat öncesi kalp damar sisteminin hazırlanmasında amaç, sistemin ameliyat döneminde hastanın oksijen, sıvı ve beslenme gereksinimlerini karşılayabilmesidir. Ameliyat riskini artıran kalbe ilişkin sorunlar arasında; anjina pektoris, miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği, aritmiler, hipertansiyon, konjenital kalp hastalıkları sayılabilir. Periferik damar hastalığı olanlara ekstremitelere ilişkin ameliyat uygulanırsa, doku iyileşmesi gecikebilir. Kalp damar hastalığı kuşkusu olan hastalar ameliyat öncesi kan basıncı, nabız hızı ve ritmi, ödem, ekstremitelerde ısı, renk değişimi, halsizlik ve nefes darlığı yönünden değerlendirilmeliler. Kalp hastalarında ameliyat öncesi düzenli bir tedavi şarttır. Anemi ve elektrolit bozuklukları düzene sokulmalıdır. Ameliyat öncesi dönemde hasta bakımında dinlenme önemlidir. Diyette, sodyum ( Na) ve kolesterolden fakir diyet yer almalıdır. Dijital kalp ilaçları ve sıvılar uygun şekilde verilmelidir Solunum Fonksiyonu: Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), amfizem ve bronşektazi gibi pulmoner hastalıklar karbondioksit (CO2) ve oksijen (O2) değişimini engelleyerek ameliyat riskini artırırlar ve pulmoner enfeksiyon gelişmesine neden olurlar. Pulmoner hastalıktan kuşku duyulan hasta, tanısı kesinleştirildikten sonra ameliyat öncesi dönemde tedavi edilerek ameliyatta ve ameliyat sonrası dönemde komplikasyon gelişmesi önlenmiş ya da risk en aza indirilmiş olur. 74 Sigara içen hastalardan sigarayı ameliyattan iki ay önce bırakması istenir. Bu hastalara özellikle ameliyattan 24 saat önce hiç sigara içmemeleri söylenir. Yapılan çalışmalarda pek çok hastanın sigarayı ameliyattan 24 saat önce bıraktığı belirtilmektedir. Bunun bile solunum yolu, kalp damar ve bağışıklık sisteminde oluşturacağı riski azalttığı gösterilmiştir. Böbrek Fonksiyonu: Ameliyat olacak hastanın böbrek fonksiyonu sıvı elektrolit dengesinin korunması ve artık ürünlerin bedenden atılabilmesi için yeterli olmalıdır. Akut nefrit, akut renal yetmezlik, anuri, oligüri, prostat hipertrofisi idrar akışını engelleyerek üriner enfeksiyona neden olduğu için ameliyat riskini artırır. Böbrek fonksiyonu, idrar yapım ve atım bozuklukları, idrar görünümü, idrarda lökosit, eritrosit, protein, glikoz, dansite, kan üre nitrojen (BUN), nonprotein nitrojen (NPN) ve kreatin açısından izlenmelidir. BUN ve NPN testleri böbreklerin üre ve diğer protein yıkım ürünlerini atma durumlarını gösterir. BUN ve NPN değerleri yüksek olan hastalarda, ameliyat sonrasında böbrek yetmezliği gelişebileceğinden bu hastaların ameliyat riski yüksektir. Özellikle uzun süren ameliyatlarda, uterus veya mesane ameliyatlarında ya da ameliyat sonrası dönemde yoğun bakım gereken hastalarda ameliyat öncesinde mesane kateterizasyonu uygulanır. Sindirim Sistemi Fonksiyonu: Sıvı elektrolit dengesizliklerinin büyük çoğunluğunun sindirim sisteminden kaynaklanması nedeniyle ameliyat olacak hastanın sindirim sistemi yönünden değerlendirilmesi önemlidir. Hastanın kusması, kusmuğun kanlı ya da yeşil olması, bağırsak alışkanlıklarında değişiklik ve rektal yolla kanama olup olmadığı değerlendirilmelidir. Karaciğer Fonksiyonu: Anestezik maddelerin vücuttan uzaklaştırılmasında karaciğer önemli rol oynar. Karaciğer hastalıkları anesteziklerin metabolize edilmesini etkiler bu yüzden de akut karaciğer hastalıkları yüksek cerrahi mortaliteye neden olur. Yine karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında ve pıhtılaşmada rol oynaması nedeniyle siroz gibi hastalık durumlarında ameliyat riski artar. Karaciğer fonksiyonları yetersizse yara iyileşmesi gecikir ve enfeksiyon riski artar. Alkolizm hikayesi olan ya da batında asit bulunan hastalar karaciğer fonksiyonları yönünden dikkatli izlenmeli ve değerlendirilmelidir. 75 Endokrin Fonksiyonu: Endokrin bezlerin fonksiyonu ameliyat öncesi dönemde iyi değerlendirilmelidir. Hipertiroidizm ameliyat sırası veya sonrası tiroid krizine, hipotiroidizm ise anestezi sırası hipotansiyon ve kardiyak arreste neden olabilir. Bu nedenle tiroid bezine ilişkin sorunlar ameliyat öncesi dönemde tedavi edilmelidir. Cerrahi girişim yapılacak diyabetli bir hasta, kan şekerinin düşmesi (hipoglisemi) ve kan şekerinin yükselmesi (hiperglisemi) açısından risk altındadır. Hipoglisemi yetersiz karbonhidrat alımına veya aşırı insülin uygulanmasına bağlı olarak anestezi veya ameliyat sırasında gelişebilir. Ameliyat sırasında kan şekerinin yüksek olması yara enfeksiyonu, glikozüri ve asidoz riskini artırır. Kontrollü şeker hastalığı olan bireydeki cerrahi risk, şeker hastalığı olmayandan farksızdır. Burada amaç kan şekeri düzeyini 200 mg/dl altında tutmaktır. Nörolojik Fonksiyon: Ameliyat riskini artıran ciddi nörolojik durumlar arasında epilepsi ve parkinson hastalığı sayılabilir. Baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, pupillerin eşit olmaması ve konvülsiyon hikayesi önemli nörolojik bulgulardır. Hematolojik Fonksiyon: Tüm ameliyatlarda kan kaybı olur. Ameliyat öncesi kan grubu tayini ve kan grubu uygunluk testi yapılmalıdır. Hastanın genel durumu, yaşı, ameliyat bölgesine göre doktor tarafından istenen kan hazır bulundurulmalıdır. Ameliyat, pıhtılaşma sorunu olan hastalarda kanama ve şok riskini önemli ölçüde artırır. Bu nedenle hematolojik açıdan hasta iyi değerlendirilmelidir. Hastanın değerlendirmesinde; kanamaya yatkın olma, diş çekimi ve traş sonrası aşırı kanama, burun kanaması, hepatik ya da renal hastalık, antikoagülan ilaç kullanma, anormal kanama zamanı ve protrombin zamanı ya da trombosit sayısı dikkate alınmalıdır. 76 Tablo 8:Ameliyat öncesi yapılan tarama testleri Test adı Açıklama Tam kan sayımı Eritrositler, hemoglobin (Hb) ve hemotokrit (Hct) kanın oksijen taşıma kapasitesi için önemlidir. Lökositler, bağışıklık fonksiyonunun bir göstergesidir. Kan grubu ve uygunluk testi Kan grubu tayini tüm cerrahi girişimlerden önce belirlenmesi gereken bir testtir. Uygunluk testi ise cerrahi işlem sırasında veya sonrasında kan transfüzyonu gerekli olan vakalarda belirlenir. Serum elektrolitleri Sıvı elektrolit durumunu değerlendirmek için yapılan testlerdir Kan üre, nitrojen (BUN) ve kreatinin Böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için yapılan testlerdir. ALT (alanin transaminaz), AST (asparatat aminotransferaz),LDH (laktat dehidrogenez) ve bilirübin Karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için yapılan testlerdir. Serum albümin ve total protein Beslenme durumunu değerlendirmek için yapılan testlerdir. İdrar tahlili İdrar bileşimini ve olası anormal bileşenleri (protein ve glukoz) veya enfeksiyonu saptamak için yapılan testlerdir Göğüs röntgeni Solunum durumunu ve kalp boyutunu değerlendirmek için yapılan testlerdir. Elektrokardiyogram Kalp problemlerini ya da hastalığı önceden tanımlamak için yapılan testtir. İmmun Fonksiyon: Hastanın ilaçlara karşı var olan herhangi bir hassasiyeti ve bunun neden olduğu önceki tepkiler saptanmalı ve belgelenmelidir. Hastadan daha önceki alerjik reaksiyona neden olmuş, olabilecek bütün maddeleri tanımlaması ve oluşan tepkileri anlatması istenmelidir. Hastalarda immun sistemi baskılayan kortikosteroid tedavisi, böbrek nakli, AIDS ve lösemi gibi hastalıklar da olabilir. Bu durumda en hafif bulgular veya en küçük ısı değişimleri bile araştırılmalıdır. İmmun sistemi baskılanmış kişiler enfeksiyona daha yatkın olduklarından asepsinin sağlanmasında daha dikkatli olunmalıdır. 77 Alkolizm: Aşırı miktarlarda alkol kullanarak akut alkol intoksikasyonuna giren birçok kişi acil nedenlerle ameliyata alınmaktadır. Acil cerrahi gerekiyorsa küçük ameliyatlar için lokal, spinal veya blok anestezi kullanılır. Anestezi ile cerrahi girişim uygulanırken, genel anesteziye de gereksinim duyulabilir. Eğer mümkünse alkol intoksikasyonu geçinceye kadar cerrahi girişim ertelenir. Genel anestezi kullanılacaksa kusmayı ve olası aspirasyonu engellemek için önce nazogastrik sonda uygulanabilir. Böylece anestezi sırasında meydana gelebilecek komplikasyonların önüne geçilmiş olacaktır. Kullanılan İlaçlar: Bireyin düzenli kullandığı tüm ilaçlar ya da son bir hafta içinde aldığı ilaçlar sorgulanarak listelenmelidir. Konvülsiyonları durduran veya engel olan ilaçlar gibi bazı ilaçların kandaki düzeyini sürdürmek yaşamsal öneme sahiptir. Antikoagülanlar gibi düzenli kullanılan bazı ilaçlar da ameliyat açısından risk yaratır. Hastanın kullandığı bitkisel ilaçlar sorgulanarak kayıt edilmelidir. Ayrıca hastanın, herhangi bir ilaca alerjisi olup olmadığı da öğrenilmelidir. Antikoagülanlar; kanamaya neden olabilir, ameliyattan önce kesilmelidir. Antibiyotikler; bazı anestezikler istenmeyen etki oluşturabilirler. Örneğin neomisin, kanamycin, daha az sıklıkla streptomisin kas gevşeticilerle beraber kullanıldığında sinir iletimini keserek solunum paralizisi ile sonuçlanabilir. Tranklizanlar; kan basıncını düşürerek şoka neden olabilir. Thiazid diüretikler; potasyum ve sıvı kaybına neden olabilir. Steroidler; uzun süre kullanıldıysa, adrenal bezlerin korteksi baskılanır. Stres durumunda yeterince steroid hormon salınamaz ve hastanın anestezi ve ameliyat sonrası stresiyle baş etmesi zorlaşır. Antihipertansifler; anestezide hipertansiyona neden olabilir. Dijital, insülin ve kortikostroidlere devam edilmeli, ameliyat ve ameliyattan sonra bunların dozları dikkatle ayarlanmalıdır. b) Ameliyat Öncesi Dönemde Psikolojik Hazırlık Ameliyat öncesi psikolojik hazırlık, hastanın ve yakınlarının stres ve endişesini azaltan ve en az fizyolojik hazırlık kadar önemli bir hazırlıktır. Ameliyatı yapacak cerrahın hasta ve ailesine tedavinin gerekliliğini ve tedavinin çıkabilecek komplikasyonlarını açıklamasıyla hazırlık dönemine başlanmış olur. Ameliyat öncesinde anksiyete nedenlerinin en önemlilerinden birisi belirsizlik korkusudur. Kişilerde korku yaratan durumlarsa anestezi tehlikesi, ameliyat sonrası ağrı, kanser olma, organ kaybı, sevdiği kişi ve işten uzak kalma gibi 78 nedenlerdir. Ameliyatın küçük ya da büyük olması korkuyu pek etkilemez. Ameliyat, hasta için sadece fizyolojik bir stres kaynağı olmayıp aynı zamanda güçlü bir psikolojik stres kaynağıdır. Hemşire; hastalarla iletişimini daima açık tutmalıdır. Hastayı duygularını açıklaması için cesaretlendirmeli ve hastanın anlamadıklarını tekrar etmelidir. Ameliyat öncesi ve sonrası yaşayacağı evreleri hasta ve ailesine anlatmalıdır. Hastanın ameliyat odasına dönüşünde araç ve gereçlere bağlı olabileceği aile ve hastaya neden ve sonuçlarıyla önceden söylenmelidir. Aile üyeleri ile hastaya birlikte nasıl destek olabilecekleri konularını tartışmalıdırlar. Ameliyat öncesi iyi bir psikolojik hazırlık; — Anksiyeteyi gidermeye — Ameliyatta az anastezik, ameliyat sonrası az analjezik kullanımına — Ameliyat sonrasında yaşam bulgularının kısa sürede düzene girmesine — Strese tepki olarak salınacak kortikostroidlerin az salınımına — Ameliyat sonrası hızlı iyileşme ve erken taburcu olmaya yardımcı olur. İyi bir psikolojik hazırlık için hastanın inançlarına da saygı gösterilmeli ve inançları desteklenmelidir. Ruhsal inançların insanların korku ve anksiyete ile olan mücadelesinde önemli rolleri vardır. İstendiği zamanlarda hastanın ruhsal destek almasına yardım edilmelidir. Hastaya ait bu konudaki bilgiler ve bakış açıları günlük bakım ve konuşmalar sırasında alınabilir. c) Ameliyat Öncesi Dönemde Yasal Hazırlık Herhangi bir cerrahi işlem öncesinde hastalar, genellikle kuruma özel olan bir izin formu imzalamalıdır. Böylece hasta, anlamadığı ya da istemediği herhangi bir cerrahi işlemin yapılmasından korunacağı gibi aynı zamanda hastane ve sağlık bakım profesyonelleri de hasta ve ailesi tarafından yöneltilecek herhangi bir suçlamadan korunur. İzin formu hasta kayıtlarının önemli bir parçasıdır ve mutlaka hasta ile birlikte ameliyathaneye gönderilmelidir. İzin imzalatmadan önce hastaya ameliyat hakkında yeterli açıklama yapılmalı, olası komplikasyonlar, gelişebilecek şekil bozuklukları da söylenmelidir. Bilinçsiz ve 18 yaşından küçükler içinde izin formu ebeveynlerine imzalatılmalıdır. Bireyin kendisinden alınan bilgilendirilmiş izin; hastanın bilinci / akli dengesi yerinde, verilen bilgiyi anladığını ifade ediyorsa ve sakinleştirici ilaç / uyuşturucu madde almadığı zaman geçerlidir. 79 Hiçbir hasta ameliyat onay formunu imzalattırmak için zorlanmamalı ve acele ettirilmemelidir. Ameliyata girmek istememek bir hastanın en doğal ve yasal hakkıdır. Ancak bu tip bilgiler belgelenmelidir. d) Ameliyat Öncesi Dönemde Eğitim Hasta eğitimi, bilgilendirme ve destek sağlama, yanlış anlamaları düzeltme ve hastanın bireysel bakımdaki rol ve sorumlulukları kavramasına yardımcı olmayı amaçlar. Ameliyat öncesi dönemde hasta eğitimi, cerrahi girişim öncesi, hastanın mental olarak hazırlanmasına ve yapılacak uygulamaları anlamasına yardım etmeyi kapsar. Hasta ve hasta yakınları ameliyat öncesi anksiyete yaşarlar. Anksiyete kalp hızını ve kan basıncını artırır, cerrahi girişim sonrası komplikasyonların ortaya çıkmasına ve kanamaya neden olabilir. Ameliyat öncesi dönemde eğitim, ameliyat sonrası komplikasyonları azaltır, hasta memnuniyetini artırır. İyi planlanmış eğitim, hastanın işine ve diğer günlük yaşam aktivitelerine daha erken dönmesini sağlar. Ameliyat öncesi eğitim için en uygun zaman, ameliyattan önceki gün öğleden sonra ya da ameliyat gecesidir. Ameliyat Öncesi Dönemde Eğitimin Temel İlkeleri Hastayı bilgilendirme Anksiyeteyi azaltmak için psikososyal destek Cerrahi hastası (perioperatif hasta) ve hastaya bakım verenin beceri öğretimidir. Hastayı bilgilendirme: Hastanın gereksinimleri / istekleri dikkatlice dinlenmeli, merak ettikleri açıklanmalıdır. Korkularını belirlemek için hastanın sözlü ya da sözlü olmayan tepkileri değerlendirilmelidir. Anksiyeteyi azaltmak için psikososyal destek: Hasta aktif olarak dinlenmeli, duygusal destek sağlanmalı ve doğru bilgilendirme yapılmalıdır. Duygusal destek sağlanarak hastanın endişe ve korkularla baş etme mekanizmaları kuvvetlendirilir. Cerrahi hastası (perioperatif hasta) ve hastaya bakım verenin rolleri ve beceri öğretimi: Ameliyat sonrası evrede endişeyi azaltabilecek, iyileşmeyi hızlandırabilecek ve yan etkilerin önlenmesine yardımcı olacak, hasta tarafından 80 yapılacak özel uygulamalara ilişkin sorumlulukları kapsar. Hasta öğretiminde temel ilkeler şunlardır: — Cerrahın hastaya yaptığı açıklama öğrenilerek hastayı kuşkuya düşürecek farklı açıklamalar yapılmamalıdır. — Gerektiğinden fazla bilgi verilmesi hastada anksiyete yaratabileceğinden hastayla bir ön görüşme yapılarak ne kadar bilgiye ihtiyacı olduğu belirlenmeli ve bu yönde açıklama yapılmalıdır. — Hastanın anlayabileceği terimler kullanılmalıdır. — Hastaya bir kerede fazla bilgi verip bunaltmamak için öğretim kısa süreler ve sık aralıklı yapılmalıdır. — Hastaya soru sorabilmesi için yeterli zaman ayrılmalıdır. — Öğretimde tüm görsel-işitsel araçlardan faydalanılmalıdır. — Hastaya öğretilen yeni beceri veya tekniği yaparak göstermesi istenilmelidir. — Hasta ailesi ve yakınları ameliyat öncesi hazırlık ve eğitim aktivitelerine katılmalıdır. Ameliyat öncesinde yapılan eğitimin başarısı ameliyat sonrasında hastanın kendi bakımına aktif olarak katılmasıyla ve sorun gelişmeksizin kısa sürede iyileşmesiyle değerlendirilebilir. Ameliyat olacak hastalara derin solunum, öksürük, dönme ve ekstremite egzersizleri öğretilmelidir. Bunlar için en uygun zaman ameliyattan önceki günün öğleden sonrası ya da gecesidir. Açıklamalar ameliyattan birkaç gün önce yapılırsa hasta unutabilir ya da ameliyattan hemen önce yapılırsa endişeli olduğu için dinleyemeyebilir. Derin Solunum-Öksürük Egzersizlerini Öğretmek Bu egzersizler akciğerlerin genişlemesini sağlamak ve kanın oksijenlenme kapasitesini artırmak için yapılır. Derin solunum ve öksürme egzersizleri hastanın iyileşme hızını artıracak ve solunum komplikasyonlarını azaltacaktır. Bu egzersizler akciğerlerdeki kollabe alveollerin genişlemesine ve ameliyat sonrası pnömoni ve atelektazi gelişiminin önlenmesine yardımcı olur. Derin Solunum Egzersizleri Derin soluk almada karın kaslarını kullanarak burun yoluyla yavaşça içeriye alınan hava, dudakların arasından yavaşça dışarıya verilir. Doğru şekilde derin soluyabilmek için sadece göğüs kafesi kasları değil, diyafram ve karın kasları da kullanılmalıdır. 81 Büzük dudak solunumu; nefes verme süresi alma süresinin en az iki katı olacak biçimde ve sürekli olarak, zorlamadan büzülmüş dudakların arasından nefes verme şeklidir. Diyafragmatik solunumda burundan nefes alınırken karın mümkün olduğunca şişirilmeye çalışılır. Öksürük Egzersizi Öksürme egzersizi, bronşlarda biriken sekresyonun kolay çıkartılmasına ve öksürüğü kontrol etmeye yardımcı olur. Etkili öksürme, sekresyonun akciğerlerden dışarı atılmasını kolaylaştırır, bakterilerin çoğalarak pnömoni ve benzeri hastalıkları oluşturmasını engeller. Özellikle ameliyat sonrası dönemde anestezi ilaçları akciğer sekresyonunu artırır ve hareketsizlik bronşlarda sekresyon birikmesine neden olur. Bu durum, pnömoni gibi akciğer sorunlarının gelişmesine ortam sağlar. Sekresyonların birikme riskinin fazla olduğu hastalar, öksürme egzersizlerine ameliyattan önce başlamalıdırlar. Bu egzersizler ameliyat olacak her hasta için önemli olmakla birlikte solunum problemi olan ve 50 yaş üstündeki hastalar için daha önemlidir. Öksürük egzersizleri yeterince yapılmadığı takdirde hipostatik pnömoni ve diğer akciğer komplikasyonları oluşabilir. Ancak kulak veya göz cerrahisi geçirecek ya da hiatus veya büyük karın fıtık tamiri yapılacak hastalarda öksürme egzersizi yaptırılmamalıdır. Ayrıca beyin cerrahisi geçiren hastalar ameliyat sonrası kafa içi basıncı artırmamak için öksürmemelidirler. Spirometre İle Solunum Egzersizi Akciğer ventilasyonunu ve oksijenlenmeyi düzeltmek, solunum sekresyonlarını yumuşatmak ve kollabe alveolleri şişirerek atelektaziyi önlemek ya da tedavi etmek amacıyla yardımcı araçlar kullanılarak solunum egzersizi yaptırılabilir. Spirometre, akciğerlerin genişlemesine, havayolu ile anestetik gazların ve mukusun çıkmasına ayrıca dokuların oksijenlenmesine yardımcı olan araçlardır. Tüm spirometreler yavaş ve maksimum inspirasyonu destekler. Spirometreler hacim artırıcı ve akım artırıcı (volumetrik) olarak iki grupta incelenir. Hacim artırıcı spirometreler hastanın akım hızından soluduğu havanın hacmini hesaplar, daha büyük, daha karmaşık ve daha pahalıdır. Akım artırıcı spirometreler solunum çabasını (akım hızını) cm3 olarak ölçer (cm3 / Sn). Bu spirometrelerin genellikle üç silindiri (triflow), her silindirin de bir renkli topu bulunur. Örneğin hasta nefes aldığında, ilk top yükseldiğinde akım hızı 600cc/ sn, 2.topta 900 cc/sn ve 3. topta 1200 cc/sn olur. 82 Dönme Egzersizi Ameliyat öncesi dönemde hastaya karyola kenarlarını kullanarak bir yandan diğer yana dönme uygulaması yapılmalıdır. Dönme venöz dolaşımı geliştirir ve solunum problemlerinin gelişimini önler. Ameliyattan sonra saatte 1 kez ya da 2 saatte bir kez dönmesi söylenmelidir. Bacak- Ayak- Eklem Egzersizleri Hastalara tüm eklemlerini özellikle kalça, diz ve ayak bileği eklemlerini hareket ettirmeleri ve ayaklarını çevirmeleri söylenmelidir. Bu egzersizler venöz dönüşü kolaylaştırır, tromboflebit gibi dolaşım problemlerini önlemeye yardımcı olur. Gaz ağrılarının giderilmesini sağlar. 2) Ameliyattan Önceki Gece Hazırlığı Ameliyattan önceki gece hazırlığı, ameliyatın başarılı olabilmesi için ameliyat bölgesi cilt hazırlığı, ameliyat için barsağın hazırlığı, anestezi hazırlığı ve dinlenme / uykuyu içerir. Cilt Hazırlığı Ameliyat öncesi cilt hazırlığının amacı cilde zarar vermeden bakterileri azaltmaktır. Bedenin mikroorganizmaya ilk savunma hattı cilttir. Ameliyat cildin bütünlüğünü bozarak enfeksiyon olasılığını artırır. Cilt hazırlığı deri üzerindeki mikroorganizmaların sayılarını azaltarak enfeksiyon gelişimini önler. Ameliyat alanı kaba kirlerin giderilmesi için sabunlu su ile yıkanır. Özel bölgelere yönelikse antiseptikler kullanılabilir. Cilt hazırlığının mümkün olduğunca ameliyata yakın zamanda yapılması savunulmaktadır. Genel banyo, ağız bakımı ve temiz saçlar da hastanın kendini rahat hissetmesini sağlayacaktır. Cilt hazırlığı ameliyat bölgesi ve hastane yönetimine göre değişiklik göstermektedir. Genel olarak kesi sahasındaki tüylerin operasyonu zora sokmadıkça ameliyat öncesi temizlenmemesi önerilmektedir. Ameliyat bölgesinin tüylerden arındırılması gerektiğinde, girişimden hemen önce elektrikli traş makinesi kullanılması önerilmektedir. Cilt hazırlığında kesi olması, enfeksiyon belirtileri görülmesi kayıt edilmelidir. Dolaşım ve dokuların oksijenlenme problemlerinin kolayca belirlenmesi için, ruj, oje vb. makyaj malzemeleri, takma diş veya diş protezleri varsa çıkarılmalıdır. Ameliyat İçin Barsağın Hazırlığı Lavman, tüm cerrahi girişim öncesi rutin olarak kullanılmamaktadır, ancak 83 barsak cerrahisi planlanmışsa temizleyici lavmanlar istenebilir. Lavman uygulanacaksa ameliyattan bir gün önce temizleyici bir lavman veya laksatif verilir ve ameliyat sabahı tekrarlanabilir. Lavman uygulama amacı periton boşluğunun dışkıyla kirlenmesini ve kolon yaralanmalarını önlemektir. Ameliyat alanının iyi görülmesine de olanak sağlamaktır. Ek olarak barsak florasını azaltmak için antibiyotikler verilebilir. Anestezi Hazırlığı Ameliyat öncesi anestezistin hastayı ziyaretinin amacı; — Özellikle kardiyovasküler, pulmoner sistemi değerlendirme — Hasta hakkında ayrıntılı bilgi edinme — Uygulanacak anestezi türünün seçimi ve hastanın buna katılımı — Ameliyathanede tanıdık yüz görerek güven duygusunu destekleme — Gerekli ise bir sakinleştirici isteminde bulunmadır. İstirahat ve Uykunun Sağlanması Hasta psikolojik ve fizyolojik olarak iyi hazırlanmışsa, ameliyattan önceki geceyi rahat geçirir. Hasta odasının havalandırılması, sırt masajı yapılması ve bir bardak ılık süt verilmesi hastanın rahat uyumasına yardımcı olabilir. Ameliyat öncesi dönemde, iyi bir uyku ve dinlenme ameliyat sürecini olumlu etkileyeceği gibi hastanın gevşemesine de yardımcı olur. Hastanın ameliyat öncesi gece uyumasına yardım edilmelidir. Hastanın yakınlarını görme isteği dikkate alınabilir. Korku ve endişelerin açıklanmasına fırsat verilebilir. Uyku probleminin varlığında çoğu kez sedatif ilaçlar uygulanır. Uyku ilacının uyku saatinden önce alınması sağlanır. 3) Ameliyat Günü Hazırlığı Ameliyat günü sabahı genellikle premedikasyon yapılma saatinden 1 saat önce hasta uyandırılır. Ameliyat öncesi hazırlık hemşire tarafından son kez kontrol edilir, hastanın soruları varsa yanıtlanır. Hemşirenin yapması gerekenler; — Yaşam bulguları alınır ve kayıt edilir. — Cilt hazırlığı kontrol edilir. — Lavman, damar içi sıvı uygulaması gibi özel istemler varsa bunlar uygulanır. — İdrar yapması söylenir, miktar ve dansitesi kontrol edilir. 84 — Protezleri varsa çıkartılır, takıları varsa çıkartılıp ailesine verilir veya uygun yerde saklanır, oje ve benzeri maddeler çıkarılır. — Ameliyat gömleği giydirilir, başa saçları örten bone takılır. — Özel istemleri varsa (nazogastrik tüp uygulama, insülin uygulama veya antiemboli çorap giydirme gibi) zamanında yapılmalıdır. Antiemboli çorapları, bacağı sağlam bir şekilde saran elastik çoraplardır. Bacak venlerine basınç uygulayarak venöz kanın kalbe dönüşün kolaylaştırır. Ayrıca bacaktaki arteriyel dolaşımı geliştirmekte ve bacaklarda ödem oluşumunu önlemektedir. — Tüm laboratuar bulguları ve tetkiklerin hazır olduğu, gerekli araç, gereç ve ilaçların varlığı kontrol edilir. Anestezi Öncesi (Premedikasyon) İlaç Uygulaması Günümüzde anestezi ilaçlarındaki gelişmelere bağlı olarak anestezi öncesinde ilaç kullanımı daha azdır. Bazı ameliyatlardan önce sekresyon salınımını azaltmak ve sedasyon sağlamak amacı ile ameliyat öncesi ilaçlar uygulanabilir. Ameliyat öncesi ilaç uygulamaları hasta ameliyathaneye gönderilmeden yarım saat önce serviste ya da hasta ameliyathaneye gittikten sonra ameliyat öncesi verilir. Yaygın olarak kullanılan premedikasyon ilaçları; sedatifler ve trankilizanlar (diazem), narkotik analjezikler (morfin), antikolinerjikler (atropin), histamin reseptör antihistaminikleri (ranitidin)’dir. AMELİYAT SONRASI GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI Ameliyat edilen hastalarda anestezinin bitimi ile hastanın tamamen iyileşip hastaneden çıkabilecek hale geldiği an arasında geçen süre ameliyat sonrası dönem olarak adlandırılır. Ameliyat sonrası bakımın amacı, hemostatik dengeyi yeniden düzenlemek, bu dönemde ortaya çıkabilecek komplikasyonları önlemek ya da en aza indirmektir. Hasta bilinci açık olarak servise gönderilmesine rağmen, geldikten sonra şuur kontrolü ve yaşam bulguları sık sık kontrol edilmeli ve kayıt edilmelidir. Erken 85 ameliyat sonrası dönemde, kanama ve şok riski yüksektir. Bu nedenle hastanın yakın takip edilmesi gerekir. Ameliyat Sonrası Cerrahi Kliniğinde Bakımın Hedefleri 1- Kardiyovasküler Fonksiyonu Sürdürmek İyi bir doku perfüzyonu için kardiyak debi yeterli olmalıdır. Kardiyak debinin yeterli olup olmadığını belirlemek için hastanın kan basıncı, nabız ve solunumu değerlendirilmelidir. Kan basıncı: Kan basıncının normal sınırlarda olup olmadığını değerlendirmek için hastanın ameliyat öncesi temel kan basıncı değeri bilinmelidir. Doktora bildirilmesi gereken anormal durumlar; a) Sistolik basıncın temel dengelerinden 20 mmHg daha fazla düşmesi b) Sistolik basıncın 80 mmHg altında olması c) Kan basıncının her ölçümde 5-10 mmHg’lik düşüş göstermesidir. Nabız: Bradikardi (nabzın 60 dk↑) genelde anestezik ilaç nedeniyle gelişir. Taşikardi (110 dk↓) kan kaybı, kardiyak aritmiler, ateş, atelektazi, pnömoni, pnömotorax, anksiyete, anestezik ajanlar, oksijen azlığı ile oluşabilir. Solunum: Hızlı ve zor solunum, anoksi, şok ve oksijen azlığı nedeniyle gelişebilir. Yüzeysel yavaş solunum, solunum sistemi depresyonu nedeniyle gelişir. Yüzeysel ve zor solunum, anestezi nedeniyle gelişebilir. Ağrının varlığı da solunumu zorlaştırabilir. Bu yüzden ağrı giderilmelidir. 2- Solunum Sistemi Fonksiyonunu Sürdürmek Solunum fonksiyonunun sürdürülmesinde uygun pozisyon ve hava yolu açıklığının sağlanması önemlidir. Ameliyat sonrası erken dönemde solunum fonksiyonu geliştirmek için yapılması gerekenler; — Uygun pozisyonla dilin geri kaçmasını önlemek — Doktor istemi doğrultusunda oksijen tedavisine başlamak — Aspiratörle hastanın ağız ve farenksteki sekresyonlarını temizlemek Akciğerlere ilişkin komplikasyonların belirti ve bulguları; ateş, huzursuzluk, dispne, taşikardi, solunum seslerinde değişiklik ve koyu balgamdır. Solunum komplikasyonları gelişmesini önlemeye yönelik olarak başlıca hemşirelik uygulamaları; — Ameliyat öncesi hastaya derin solunum ve öksürük egzersizleri yaptırmak 86 Bunu yaparken de insizyon yerini nasıl destekleyeceğini göstermek — Hastanın çıkardığı balgamı kontrol etmek — Yeterli sıvı alımı sağlanarak sekresyonların yumuşamasına yardımcı olmak — En erken dönemde hastayı mobilize etmek — Ağrı için narkotikler veriliyorsa hastayı solunum depresyonu yönünden izlemek — Solunum enfeksiyonu yönünden hastayı izlemek 3- Yeterli Beslenme ve Boşaltımı Sağlamak Mümkün olduğunca erken dönemde normal beslenmeye geçiş sindirim sistemi fonksiyonlarının normale dönmesini sağlarken, psikolojik olarak da hastayı olumlu yönde etkiler. Ameliyat nedeniyle hastada negatif nitrojen dengesi (protein yıkımının artması) gelişir ve bunun kısa sürede düzeltilmesi için diyet önemlidir. Bedende proteinlerin yapımı genellikle beslenme durumu normal olan hastalarda ameliyattan sonra 7. ve 10. günlerde başlar. Hekim hastanın ameliyat sonrası normal diyete başlama zamanını anesteziyi, uygulanan ameliyatı ve hastanın sindirim sistemi fonksiyonlarını dikkate alarak belirler. Bazı ameliyatlardan sonra (örneğin kolesistektomi) hastaların 24-48 saat ağız yoluyla sıvı ve besin almamaları gerekir. NG tüp uygulanan hastalar ağız yoluyla beslenemez. Uzun süre ağızdan beslenemeyecek hastalar total parenteral yolla beslenir. Bunu izlemek hemşirenin görevidir. Genellikle ameliyattan sonraki ilk 24-36 saatlik sürede hastaların bulantısı vardır. Bu dönemde hastalara limonlu çay, meyve suyu, çorba verilebilir. Ameliyattan 36 saat sonra hasta az posalı veya normal diyet alabilir. 4- Sıvı-Elektrolit Dengesini Sürdürmek Ameliyatı takiben uygun sıvı-elektrolit alımı ve çıkarılması sürekli gözlenerek kaydedilmelidir. Aldığı-çıkardığı arasındaki dengesizlik metabolik atık ürünlerin birikimine, sonuçta da kardiyolojik ve nörolojik sorunların oluşmasına yol açar. Cerrahinin sıvı-elektrolit dengesini nasıl etkilediğinin bilinmesi gerekir. Ameliyat bir travmadır ve bedenin bu travmaya karşı oluşturduğu nöroendokrin tepkiye bağlı olarak 2 ile 5 günde; — Bedende sodyum ve su tutulumu vardır — Potasyum kaybı vardır — Ekstraselüler sıvı hacmi artmıştır — İdrar miktarı azalmıştır 87 Ameliyattan sonraki 5-7. günlerde bedenin ameliyata karşı oluşturduğu stres tepkisinin etkisi geçer, sodyum ve potasyum normale döner, idrar miktarı artar, hücre dışı sıvı hacmi normale döner. Ameliyat sonrası sıvı-elektrolit tedavisinin iki temel amacı vardır; yeterli sıvı vererek hücre dışı sıvı ve kan hacmini korumak, böylece uygun kardiyak debi, kan basıncı ve idrar atılımını sağlamak, konjestif kalp yetmezliği ve pulmoner ödeme yol açabilecek aşırı sıvı yüklenmesini önlemek Hemşirenin sıvı elektrolit dengesini sürdürmeye yönelik yapması gerekenler; — Hastanın aldığı ve çıkardığını doğru bir şekilde ölçülüp kayıt etmek — Normal olmayan laboratuar bulgularını hekime bildirmek — Sıvı elektrolit dengesizliğinin belirti ve bulgularını izlemek — Solunum asidozunu önlemek için öksürük ve solunum egzersizlerini yaptırmak — Barsak sesleri başladığında uygun sıvıları ağız yoluyla vermek 5- Böbrek Fonksiyonunu Sürdürmek Ameliyat sonrası hastanın yeterli sıvı alması için desteklenmesi böbrek fonksiyonun gelişmesine yardım eder. Hastaya sıvı verilmeden önce sıvı kısıtlamasının olup olmadığı öğrenilmelidir. Ameliyat sonrası erken dönemde bedende su ve sodyum tutulacağı için sıvılar dikkatli verilmelidir. Yeterli sıvı alan hastaların ameliyattan sonra 6-8 saat içinde idrar yapması beklenir. Ameliyat sonrası idrar yapamama nedenleri; anestezi, korku, ağrı, utanma, kateter varsa tıkalı olması ve hasta pozisyonu olabilir. Hasta idrar yapamıyorsa mesane distansiyonu belirtileri açısından izlenmelidir. 6- İstirahatı Sağlamak Hastanın istirahat edebilmesi için ağrı, huzursuzluk, bulantı ve kusmasının olmaması gerekir. Ağrı: Ameliyat sonrası ağrı gelişmesinde hastaya uygulanan anestezik madde, hastanın anksiyete düzeyi, ameliyatın büyüklüğü ve uzun sürmesi rol oynar. Analjezikler verilmeden önce mesane distansiyonu, sıkı alçı ve kötü pozisyon gibi ağrıya neden olacak bir sorunun olup olmadığı kontrol edilmelidir. Böyle bir sorun varsa öncelikle bunlar giderilmelidir. Ağrı ve anksiyeteyi kontrol altına almak ve tedavinin etkisini artırmak için hastaya gevşeme teknikleri öğretilmelidir. Ağrısı şiddetli değilse gevşeme teknikleriyle hasta rahatlayabilir. Hastalara ağrı kesiciler verildiğinde etkisini gösterinceye dek, kas gevşetme, 88 çene gevşetme, yavaş solunum ve müzik dinletme tekniği kullanılarak hastanın rahatlaması sağlanabilir. Kas gevşetme tekniği; hastaya gözlerini kapatması ve ayaklarından başlayarak yüzüne kadar vücudunun her bölgesine konsantre olması söylenir. Bu arada hastaya onu rahatlatacak bir şeyler düşünmesi önerilebilir. Çene gevşetme ve yavaş solunum tekniği; alt çene hafifçe düşürülerek ağız bir miktar açılır, dudaklar rahat bırakılır. Yavaş ve ritmik olarak nefes al-ver-dinlen üçlüsünü tekrarlaması söylenir. Yavaş solunum tekniği ile; yavaş ve derin nefes alma ve verirken gevşeme esasına dayanır. Nefes verirken 1,2,3 diye sayılabilir veya farklı kelimelere odaklanılabilir (gevşeme, kendimi rahatlamış hissediyorum gibi). Gevşemeliyim gibi gerginlik yaratacak zorlamalardan kaçınılmalıdır. Müziğin gücü ile de hastalar rahatlayabilir. Hastaya hoşlandığı türde müzik dinleterek ağrıyı kontrol altına alması sağlanabilir. Huzursuzluk: Ağrı, mesane distansiyonu, abdominal distansiyon, anksiyete, oksijen azlığı, kanama, pansumanların sıkı ve ıslak olmasıyla huzursuzluk gelişebilir. Nedene yönelik sorun giderilmelidir. Bulantı-Kusma: Bulantı kusma nedenleri, premedikasyon, anestezinin türü, gastrik alanda biriken sıvı, abdominal distansiyon, anksiyete, korku ile ilişkilidir. Hastaya ağız bakımı vererek, yüzüne soğuk kompres uygulayarak ve antiemetik vererek bulantı önlenmeye çalışılır. 7- Yara İyileşmesini Sağlamak Yara iyileşmesinin sağlanmasında ameliyat sırasında ve sonrasında asepsi ilkelerine kesin bir şekilde uyulması en önemli faktördür. Enfeksiyon gelişmesini önlemek için pansuman ve drenlerin bakımına özen gösterilmelidir. Drenler ameliyat yapılan bölgede sıvı birikimini önlemek amacıyla kullanılır. Sıvı birikimi çevre dokulara baskı yapar, sıvıda biriken bakteriler, kolayca çoğalıp enfeksiyona neden olur. Drenler yaraya yerleştirilebileceği gibi beden içindeki bir organ ya da boşluğa da yerleştirilebilir. Drenlerin sayısı, sıvı drenajı gözlenip kaydedilir. 8- Hareketi Sağlamak Hareketsizlik, böbrekleri etkileyerek idrar retansiyonu ve böbrek taşı oluşumunu hızlandırır, solunum problemleri, sindirim sisteminde konstipasyon ve negatif nitrojen dengesinin gelişimi gibi sorunlar belirir. Bunun yanında deride basınç yarası oluşumuna neden olabilir. Bu sorunları önlemek için hastaya öksürük, solunum, yatak içinde dönme ve ekstremite egzersizleri yaptırılmalı, en erken 89 dönemde mobilize edilmeli, sık sık pozisyonu değiştirilmelidir. Erken dönemde hastanın fiziksel aktivitelerine başlaması iyileşmeyi hızlandıracağı gibi kendini iyi hissedip psikolojisinin de düzelmesini sağlayacaktır. 9- Psikolojik Destek Sağlamak Ameliyat sonrası dönemi problemli geçen hastaların psikolojik desteğe ihtiyaçları daha fazladır. Bazı hastalarda ameliyat sonrası akut konfüzyon durumu gelişebilir. Ameliyatın neden olduğu dehidratasyon, oksijen azlığı, anemi, düşük kan basıncı, hormonal dengesizlik gibi fizyolojik nedenlerden kaynaklanabilir. 10- Komplikasyonları Önlemek Ameliyat ne kadar küçük olursa olsun her zaman komplikasyon gelişme tehlikesi vardır. Ameliyat sonrası sık görülen komplikasyonlar; Tromboflebit Ameliyattan 7-14 gün sonra ortaya çıkar. Tromboflebit oluşmasında ven duvarının yaralanması, kan akışının yavaşlaması ve kanın pıhtılaşma bozuklukları rol oynar. Uzun süre hareketsiz kalmak ve şişmanlık bu komplikasyonların gelişmesinde rol oynar. Tromboflebitin en büyük tehlikesi ven duvarından kopan pıhtının dolaşıma katılarak akciğer, kalp, beyin damarlarını tıkamasıdır. Ameliyattan sonra hastaya bacak egzersizinin yaptırılması, varsa varis çorabı giydirilmesi ya da elastik bandaj uygulanması ve hastanın erken dönemde ayağa kaldırılmasıyla tromboflebit gelişmesi önlenebilir. Yara Enfeksiyonu Genellikle ameliyattan sonraki 5.gününde ortaya çıkar. Yara enfeksiyonunun gelişmesinde rol oynayan başlıca faktörler; şişmanlık, yaşlılık, uzun süren komplikasyonlu ameliyatlar, steroid kullanımı, asepsi ilkelerine uyulmamasıdır. Enfeksiyon bulguları lokal ve sistemik olarak kendini gösterir. Antibiyotik tedavisi kültür sonucuna göre verilir. Vücut direncini artırmak için hastanın uygun beslenmesi sağlanır. 90 Yara Açılması ve Eviserasyon Yara açılması, ameliyat yarasının birleşim yerinde bir açıklık olmasıdır; eviserasyon ise beden içindeki organın insizyon yerinden dışarıya çıkmasıdır. Kronik hastalığı olan, şişman ve zayıf hastalarda sık görülür. Yara açılması ve eviserasyonda yara enfeksiyonuna neden olan faktörlerin yanı sıra ameliyatta yaranın uygun şekilde kapatılmaması, öksürük, kusma nedeniyle dikişlerin aşırı gerilmesi de rol oynar. Yara açılması ve eviserasyonu önlemek için öksürürken insizyon yeri desteklenmeli, yara enfeksiyonu önlenmeli, hastanın yeterli besin ve sıvı alması sağlanmalıdır. Paralitik İleus Ameliyattan sonra paralitik ileus (bağırsak hareketlerinin durması) anestezi, ameliyat sırasında batın içindeki organların ellenmesi, sıvı elektrolit dengesizlikleri ve ameliyat yarasının enfekte olması nedeniyle gelişebilir. Paralitik ileus belirtileri bağırsak seslerinin ve gaz-gaita çıkışının olmamasıdır. Derhal hastanın oral yolla beslenmesi durdurulur, nazogastrik veya intestinal tüp yerleştirilir ve sakşına bağlanır. Damar içi mayi uygulanır ve elektrolit dengesizliği giderilir. Duygusal Bozukluklar Beden imajındaki değişiklikle sonuçlanan ameliyatlarda duygusal bozukluklar ortaya çıkabilir. Duygusal bozukluklar depresyon, ağrının artması, uyku bozuklukları, kendi bakımına katkıda bulunmama gibi belirtilerle ortaya çıkabilir. Bazen de strese bağlı olarak gastrointestinal sistem bozukluğu ve kardiyovasküler sorunlar ortaya çıkabilir. Hemşire hastayla etkili iletişim kurarak yeterli psikolojik desteği sağlamalıdır. 91 KAYNAKLAR 1. Abi F, el Fares F, Nechad M. Acute intestinal obstruction. General review apropos of 100 cases. J Chir (Paris) 1987;124(8-9): 471-4. 2. Akçal T.Akut ve kronik kolesistit, İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastalıkları, Sempozyum Dizisi 2002; 28: 141-147. 3. Ansari P. Intestinal obstruction. The Merck Manuals online medical library (http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch011/ch011h.html) (erişim:18/ Eylül/2010) 4. Ayten R, Çetinkaya Z, Yeniçerioğlu A. Akut Pankreatitli Olgularımızın Retrospektif Değerlendirilmesi, F.Ü. Sağ. Bil. Derg, 2007; 21(3): 133-6. 5. Burch JM, Francoise RJ, Moore EE. Trauma. İn: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz’s Principles of Surgery. Mc Graww Hill Co. USA:2005:133-95. 6. Cantürk NZ, Utkan NZ, Analay H ve ark. Künt Travmaları Takiben Oluşan Majör Gastroenterik Yaralanmalarda Prognozu Belirleyen Faktörler, Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 1998; 4(1): 70-5. 7. Charles JF, Bail JP. Postoperative obstructions. Rev Prat 1993; 43(6): 700-4. 8. Cotton PB, Leung J. Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. Blackwell Publishing, Australia, 2006. 9. Çelen MK, Uluğ M, Tekin R, Geyik MF, Ayaz C. Fetal Seyirli Fournier Gangreni: Bir Olgu Sunumu, ANKEM Derg. 2008; 22(1): 39-41 10. Düzgün AP, Moran M, Uzun S, Özmen MM, Özer VM, Seçkin S et al. Unusual findings in appendectomy specimens: Evaluation of 2458 cases and review of the literature Indian Journal of Surgery 2004; 66 : 221-6. 11. Ersan Y, Yavuz N, Ergüney S, Kuşaslan R. Medical treatment of the hemorrhoids. Cerrahpaşa J Med 2004; 35: 188-193. 12. Goodma M, Mellon-Reppon S. Management of clients with Breast disorders. İn:Medical-Surgical Nursing, Clinical management for positive outcomes. by Black JM, Hawks JH, Keene AM, W: B. Saunders Comp, 6th Edith, Phil., 2001:10111040. 13. Gong JF, Zhu WM, Wu XJ, Li N, Li JS. Damage control surgery for acute mesenteric ischemia. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2010; 13(1): 22-5. 92 14. Gürsoy A. Meme Kanseri Tedavisine Bağlı Lenfödem ve Hemşirelik Bakımı , C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2005; 9 (2): 18-25. 15. Herrlinger K, StangeEF.Treatment of Crohn’sdisease: step-upor top-down? Dtsch Med Wochenschr. 2010 ;135(34-35):1694-8. 16. Karakoç D, Hamaloğlu E. İntestinal obstrüksiyonlar, Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006; 2(15): 51-63. 17. Kargıcı H, Yıldırım AM, Akkuş MA. Akut Kolesistitte Erken ve Geç Kolesistektomi, Tıp. Fak. Mec. 1992; 55:93-6. 18. Kartal N. Hemoroidal Hastalıkta Tedavi Yöntemi.,Türk Aile Hek Derg . 2002; 6(3): 121-6 19. Kaymakçı Ş. Meme Hastalıkları, Ed. Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım, Nobel Kitabevi, 2010; 977-1002. 20. Khaliq A, Dutta U, Kochhar R, Singh K. Management of acute pancreatitis: “Pancreas” contains eight easy steps to remember the treatment. JOP.2010 ; 11(5): 492-3. 21. Kebudi A, Dadaloğlu T. Necrotizan [Gangreöz ]Yumuşak Doku Enfeksiyonları, Ankem Derg. 13 1999 ; 13(3): 260 -263. 22. Kulaçoğlu İH, Polat A, Moran M, Gök R, Coşkun F. İleri Yaş Grubunda Elektif Herni Onarımı, Geriatri, 2000; 3(2): 64-8. 23. Kurtuluş Ö, katırcı E, Cüneyt A, Sarıkan İ. Birinci Basamakta Pilonidal Hastalığa Yaklaşım. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2007; 14(3): 48-51. 24. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ. Appendix.In:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery 17th ed., Philadelphia: Saunders; 2004:1381-97. 25. Larson A. Management of clients with thyroid and parathyroid disorders. İn:Medical-Surgical Nursing, Clinical management for positive outcomes. by BlackJM, Hawks JH, Keene AM, W: B. Saunders Comp, 6th Edith,Phil., 2001:10891117. 26. Lennard Jones LE. Classificaiton of inflammatoryboweldisease. ScandinavianJournal of gastroenterology.1989; 24(170) : 2-6. 27. Lichte P, Oberbeck R, Binnebösel M, Wildenauer R, Pape HC, Kobbe P. A civillian perspective on ballistic trauma and gunshot injuries. Scand J Trauma Emerg Med. 2010; 17,18-35. 93 28. Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. British Journal of Surgery.1996; 83(10): 1335-44. 29. Morse BC, Smith JB, Lawdahl RB, Roettger RH. Management of acute cholecystitis in critically ill patients:contemprary role for cholecystectomy and subsequent cholecystectomy. Am Surg. 2010;76(7):708-12. 30. Murpy-Blake EA. Management of clients with intestinal disorders. İn:Medical-Surgical Nursing, Clinical management for positive outcomes. by Black JM, Hawks JH, Keene AM, W: B. Saunders Comp, 6th Edith ,Phil., 2001:705727. 31. Papaziogas B, Lazaridis C, Makris J ve ark. Tension free repair versus modified Bassini technique (Andrews technique for strangulated inguinal hernia: a comperative study). Hernia, 2005; 9: 156-9. 32. Rogers HM. Management of clients with intestinal disorders. In: MedicalSurgical Nursing, Clinical management for positive outcomes. By Black JM, Hawks JH, Keene AM, W: B. Saunders Comp, 6th Edith, Phil., 2001: 765-800. 33. Smolen D. Management of clients with exocrine pancreatic and biliary disorders. İn:Medical-Surgical Nursing, Clinical management for positive outcomes. by BlackJM, Hawks JH, Keene AM, W: B. Saunders Comp, 6th Edith,Phil., 2001:1193-1217. 34. Skandalakis LJ, Colborn GL, Weidman TA, Skandalakis JE, Skandalakis PN. Appendix. In: Skandalakis JE (Editor in Chief ).Skandalakis Surgical Anatomy The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery. Greece: PMP Ltd., 2004: 843-60. 35. Smink DS, Soybel DI. Appendix and Appendectomy. In: Zinner MJ, Ashley SW.Maingot’s Abdominal Operations.11th ed. New York: The McGraw-hill Co., 2007:589-611. 36. Somunoğlu S. Meme Kanseri: Belirtileri ve Erken Tanıda Kullanılan Tarama Yöntemleri, Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2009; 10 (4). 37. Şahin H. Akay AF. Son 15 Yıldaki Fornier Gangreni Olgularımızın Rectrospektif Analizi Sunumu, Dicle Tıp Dergisi , 2002;29:4. 38. Tezel E, Bostancı H, Azılı C, Kurukahvecioğlu O, Anadol Z. Pilonidal Sinüs Hastalığı Ve Tedavisine Yeni Bir Bakış. Marmara Medical Journal 2009; 22(1); 085089. 94 39. Tiernan JP, Katsarelis H, Garner JP, Skinner PP. Excellent outcomes after emergency groin hernia repair. Hernia 2010; 14(5): 485-8. 40. Turhan AN, Kapan S. Akut Apandisit. In: Ertekin C, Güloğlu R, Taviloğlu K. Acil Cerrahi, İstanbul Nobel Tıp Kitabevleri, 2009:301-17. 41. Törüner A. Mezenterik vasküler hastalıklar. İn: Sayek İ. Temel Cerrahi 3.baskı. Ankara: Güneş Kitabevi, 2004:1499-1502. 42. Ünal H. Meme Kanserinin Cerrahi Tedavisi, Güncel Klinik Onkoloji Sempozyum Dizisi No: 37, 2003; 169-177. 43. Van tets WF, Kuijpers JHC. Seton treatment of perianal fistula with high anal or rectal opening. British Journal of Surgery. 1995; 82(7): 895-7. 44. Yağcı G, Zeybek N, Görgülü S ve ark. Fournier Gangrenli Olgularda Tedavi Yaklaşımında Hiperbarik Oksijen Tedavisinin Yeri, Gülhane Tıp Dergisi 2005; 47 (1) : 34-39. 45. Yalın R. Akut Kolesistit ve Cerrahi Tedavinin Zamanı, Türkiye Klinikleri, 1985; 5(4) : 319-24. 46. Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N ve ark. Practice parameters fort he treatment of perianal abcess and fistula-in-ano. Disease of the Colon and Rectum. 2005; 48 (7): 1337-42. 47. Wysocki A, Marek P, Krzywon J, Strzalka M. Lichtenstein repair for incarcerated groin hernias. Eur J Surg 2002;168: 452-4. BU HEMŞİRELİK REHBERİNİN EĞİTİM PLANLAMA KOORDİNASYON KURULUNDAN ONAYI ALINMIŞTIR BUTEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMET İÇİ EĞİTİM DÖKÜMANIDIR. PARA İLE SATILMAZ, ÇOĞALTILAMAZ. 95
