Toraks Travması

advertisement
Toraks Travması
Dr. Cenker EKEN
AÜTF Acil Tıp AD
Giriş
¾
Travma nedeni ile olan ölümlerin % 25’inden sorumludur.
¾
İzole göğüs yaralanmasında mortalite daha düşüktür.
¾
Delici ve künt travma farklı mekanizmalar ile hasara
neden olur.
¾
Penetran yaralanmalar hemen her zaman pnömotoraksa
neden olurken, %75’ine hemotoraksda eşlik eder.
¾
Künt travmalarda yaralanma mekanizmaları:
kompresyon (organ yırtılması), direk travma (kırık),
akselerasyon-deselerasyon (damar yırtılmaları).
Entübasyon veya Sonrasında
Kardiyak Arrest
¾ Kardiyak arrest zamanı
z
Entübasyon sırasında veya hemen
sonrasındadır.
¾ En sık nedenleri
z
z
z
Uygunsuz preoksijenasyon ve ventilasyon
Özofageal entübasyon
Sağ veya sol ana bronşa entübasyon
Entubasyon veya Sonrasında
Kardiyak Arrest
¾ Aşırı ventilasyon sonucu venöz dönüşün
azalması
¾ Tansiyon pnömotoraks gelişimi
¾ Sistemik hava embolisi
¾ Vazovagal cevap
¾ Ani – ciddi alkaloz gelişimi
¾ Birçok hayatı tehdit edici yaralanma ilk
bakıda tanınabilir.
z
Tansiyon pnömotoraks
z
Hava yolu obstruksiyonu
z
Kardiyak tamponad
z
Masif hemotoraks
z
Açık pnömotoraks
z
Yelken göğüs
Tansiyon Pnömotoraks
Tansiyon Pnömotoraks
¾ Dekompresyonu takiben perfüzyon
normale dönmezse hipoperfüzyonun diğer
nedenleri düşünülmelidir.
¾ Tansiyon pnömotoraksta X-ray için acele
edilmeyebilir.
Perikardiyal Tamponad
¾
En sık neden kesici alet yaralanmalarıdır.
¾
Perikardiyal boşluk basıncı artar
¾
Kalbe venöz dönüş azalır.
¾
Tansiyon pnömotoraksa benzer klinik
¾
Kalp sesleri derinden gelir. Solunum sesleri normaldir ve
trakea deviasyonu yoktur.
¾
Tedavi perikardiyosentez ve cerrahidir.
Perikardiyal Tamponad
¾
150-200 ml kan birikimi bile tamponada neden
olabilir.
¾
Göğüs grafileri tanıyı dışlamak için kullanılmaz.
¾
Acil girişim yapılamıyorsa seri aspirasyonlar
yapılabilir.
¾
5-10 ml sıvı aspirasyonu bile kalbin performansını
düzeltebilir.
Masif Hemotoraks
¾
Her iki hemitoraks sirkülasyondaki kanın % 4050’sini tutar.
¾
Masif hemotoraks, 1500 ml veya üzerinde kanın
plevral boşlukta birikmesidir.
¾
3 mekanizma ile hayatı tehdit eder.
z
Akut hipovolemi
z
Hipoksi
z
Bası sonucu venöz dönüşün bozulması.
Masif Hemotoraks
¾ En sık nedenleri
z
Akciğer parankiminin yaralanması
z
İnterkostal arter
z
İnternal mamarian arter yaralanması
Masif Hemotoraks
¾
İlk drenajdan sonra 600 ml/6h’ in üzerinde bir
hızda devam eden drenaj varsa masif
hematoraks tanısı konur.
¾
İlk tedavisi tüp torakostomi olsa da, acil cerrahi
girişim (Torakotomi) gerektirir.
Açık Pnömotoraks
¾
Dış göğüs duvarı ile plevral boşluk arasında açık
ilişki oluşmasıdır.
¾
Ventilasyon yokluğundan dolayı respiratuar distres
vardır.
¾
FM de açıkça gözlenebilir.
¾
Yaranın 3 tarafı kapatılır.
Solunum Desteği
¾
Bozulmuş ventilasyon, göğüs ağrısının geçmemesi,
hemopnömotoraksın yeterince drene olmaması ve
yelken göğüs solunum desteği gerektirir.
¾
Erken solunum desteği endikasyonları:
z
Solunum sayısı 30-35 / dk
z
Vital kapasite 10 – 15 ml / kg altında
z
Oksijensiz PO2 50 mmHg, oksijenli 80 mmHg altında ise düşün
Toraks Travmalı Hastada Şok
¾
Ventilasyonu sağladıktan sonra doku perfüzyonu da
düzeltilmelidir.
¾
¾
Künt travmalı hastada hipovolemik şok gelişirse
z
Pelvis veya ekstremite fraktürü
z
İntraabdominal travma
z
İntratorasik kanama düşünülmelidir.
Delici toraks travmalı hastalarda şok nedeni 3/4’ünde
intratorasik yaralanmalardır.
z
yarısında ekstratorasik yaralanma şoka eşlik eder.
Sıvı Tedavisi
¾
Amaç intravasküler volümü sağlamaktır.
¾
En az iki geniş İ.V. katater gerekir.
¾
Periferal venler uygun değilse, santral
kateterizasyon yada intraosseoz yol
kullanılabilir.
Torakotomi ve Açık Kalp Masajı
¾
Seçilmiş hastalarda faydalı olabilir.
¾
Hayat bulguları taşımayan taşımayan künt travmalı hastalar
ölmüş kabul edilebilir.
z
Hayat bulguları: palpable nabız, tespit edilebilir
vital bulgular, pupil cevabı, solunum çabası
¾
Künt göğüs travmalı hastalarda hayat bulguları alanda ve
transport sırasında kaybolmuşsa hayatta kalım %2.5, acil
serviste kaybolmuşsa %4.
Torakotomi ve Açık Kalp Masajı
¾
Penetran yaralanmalarda hayatta kalım daha yüksektir.
¾
Alanda yada transport sırasında hayati bulguları
kaybolan bir hastaya yapılan torakotomi sonrası hayatta
kalım ateşli silahlar için %16, delici kesici alet
yaralanmaları için %23’dür.
¾
Eğer acile hayati bulguları mevcut olarak geldi ise
hayatta kalım sırasıyla %14 ve %38’dir.
Toraks Travmasında Tanı
¾ Semptomlar
z
Göğüs ağrısı
z
Dispne
z
Takipne
Toraks Travmasında Tanı
¾
6 önemli patolojiye yönelik hızlı muayene
z
İnspeksiyon
z
Palpasyon
z
Perküsyon
z
Oskültasyon
Göğüs Duvarı Yaralanmaları
¾ Yumuşak doku zedelenmeleri
z
Kanama
z
Açık göğüs duvarı yaralanmaları
z
Doku kaybı
z
Subkutan amfizem
¾ Açık göğüs yaralanmaları:
z
Pnömotoraksın genişlemesine neden olabilir.
z
Yara çapı trakea çapının 2/3’ den fazla ise
hava plevral kaviteye girer.
z
Emici yaralar steril ve hava geçirmeyen bir
örtü ile üç yönlü kapatılmalıdır.
z
Tüp takılmalıdır.
Göğüs Duvarı Yaralanmaları
¾ Kemik doku zedelenmeleri
z
Klavikula kırıkları
z
Kot kırıkları
z
Çoklu kot kırıkları
z
Yelken göğüs
¾ Klavikula kırıkları
z
Künt travmaya bağlı tek kırık zararsızdır.
z
Keskin uçların oluşumu ve subklavian ven
yaralanmasına bağlı hematom veya trombüs
gelişebilir.
z
Subklavian arter veya brakial arter basısına
bağlı torasik outlet sendromu
Kaburga kırıkları
¾
Künt travmada en sık görülen yaralanmalardır.
¾
Eşlik eden akciğer yaralanması olasılığı araştırılmalıdır.
¾
Ciddi ağrılar olabilir. NSAİİ, opiatlar kullanılabilir. İnterkostal blok
yapılabilir.
¾
Kırık sayısı arttıkça komplikasyon eşlik etme riski artar.
¾
Çok sayıda kırık varsa, hasta öksüremiyor, sekresyonlarını yeterince
temizleyemiyorsa, yaşlı ve altta yatan AC hastalığı varsa hastaneye
yatış gerekir.
¾
1. ve 2. kaburga kırığı çok güç gerektirir, bu nedenle eşlik eden ciddi
yaralanma olasılığı mutlaka değerlendirilmelidir.
Göğüs Duvarı Yaralanmaları
¾ Yelken göğüs
z
2 veya daha fazla bitişik kotda anterior ve lateral
segmental fraktür vardır.
z
Serbest segment inspiryumda içeriye,
ekspiryumda dışarıya doğru hareket eder.
z
Hipokseminin asıl nedeni altta yatan akciğer
kontüzyonudur.
¾
Yelken göğüs
z
Altta yatan akciğer kontüzyonu yoksa analjezi, fizyoterapi ile
tedavi edilebilir.
¾
PO2 80 mmHg’dan az ise ventilatuar destek
z
Şok,
z
Üç veya daha fazla eşlik eden yaralanma
z
Ciddi kafa travması
z
Komorbit hastalık, 8 veya daha fazla kot fraktürü
z
Yaşın 65 ‘ ten büyük olması
Göğüs Duvarı Yaralanmaları
¾
Sternum kırığı
z
Motorlu taşıt kazalarında sternum kırığı ihtimali
%3’tür.
z
%1.5’inde disritmi gelişir.
z
Mortalite oranı %0.7’dir.
Akciğer Yaralanmaları
¾ Pulmoner kontüzyon
z
Belirgin mortalite ve morbidite kaynağı
z
Pulmoner laserasyon olmadan hemoraji ve
ödemle sonuçlanan akciğer hasarıdır.
¾
Pulmoner kontüzyonda patoloji:
1.
Travmaya bağlı direkt hasar.
2.
Sıvı tedavisine bağlı normal AC’de de ödem
gelişmesi ve intrapulmoner şant oluşumu.
¾ Pulmoner kontüzyonda tanı:
z
z
Direk grafi
CT
¾ Tedavi:
z
Yeterli ventilasyonun sağlanması
z
Fizyoterapi
z
Analjezi
Akciğer Yaralanmaları
¾ Hemotoraks
z
Sıkılıkla akciğer zedelenmesi nedeniyle
oluşan kanamalardan gelişir.
z
300 – 500 ml kan organize edilebilir.
z
Tanıda oturarak veya dekübit grafi yararlı
Akciğer Yaralanmaları
¾
Hemotoraks
z
Asıl tedavi tüp torakostomi
z
Giriş noktası anterior axiller çizgi üzerinde meme
uçları hizasından
z
Kesi sahası iyotlu solüsyon ile temizlenir.
z
Cilt, subkutan doku, interkostal kaslar ve plevra 22 G
iğne ile dik olarak girilip lidokain ile infiltre edilir.
Tüp Torakostomi
¾
2 – 3 cm’lik transvers insizyon yapılır.
¾
Cilt insizyonu tüpün yerleştirileceği boşluktan 1 – 2 cm
aşağıda olmalıdır.
¾
Geniş bir klemp ile insizyon bir üst interkostal boşluğa
doğru ilerletilir.
¾
Klemp interkostal fasyayı geçince 1.5 – 2 cm ucu açılır.
¾
Bir parmak açılan tünel boyunca ilerletilir.
Tüp Torakostomi
z
Basit pnömotoraks için 24 – 28 F göğüs tüpü
z
Hemotoraks için 32 – 40 F göğüs tüpü
z
Tüp klemp ile uç kısmından tutulur ve plevral
boşluğa doğru ilerletilir.
z
Kapalı su altı drenajına başlanır.
z
Yerinde kontrol PA AC garfisi alınmalıdır.
Tüp Torakostomi
z
Göğüs tüpünün fonksiyonunu belirlemek için
• Seri göğüs oskultasyonu
• PA AC grafisi
• Kan kaybı volumunün dikkatli kaydı
z
Tüp bloke olursa tekrar yerleştirilmelidir.
z
Eğer göğüs tüpü pnömotoraks için takıldıysa 24 saat hava
kaçağı olmadığı gösterildikten sonra çıkarılmalıdır.
z
Hemotoraks içinse drenaj seröz ve 200 ml/24h altına inene
kadar çıkarılmaz.
Akciğer Yaralanmaları
¾ Hemotoraks
z
Ototransfüzyon denenebilir.
z
Cross – match imkanı yok, kan tipi nadir
bulunan, kanama masif ve acil cerrahiye
alınamayacaksa uygun olabilir.
z
Torakotomi % 5’ten az hastada gerekir.
Akciğer Yaralanmaları
¾
Pnömotoraks
z
Plevral boşlukta hava ve kan birikimi vital kapasiteyi azaltır,
intratorasik basıncı arttırır, venöz dönüş azalır.
z
Tanı FM, X-ray ve CT ile konulur.
z
Zaman zaman delici kesici alet yaralanmalarında pnömotoraks
12 saatten sonra ortaya çıkar.
z
Pnömotoraks aşağıdaki durumlarda ciddi problem yaratır.
• Tansiyon pnömotoraks
• % 40’ın üzerinde alanı kapsıyorsa veya derinliği 2.5 cm’den
daha fazla ise,
• Şok veya altta yatan CVS hastalığı olanlarda
Akciğer Yaralanmaları
¾
Pnömotoraks komplikasyonları
z
Küçük veya orta derecede ise ve kardiopulmoner sorun yoksa genelde
problem olmaz.
z
Derinliği bir cm’nin altındaki pnömotorakslarda 4-6 saat içinde çekilen iki
grafide değişiklik yoksa sadece gözlemle takip edilebilir.
z
Hava sızması 24-48 h devam ederse:
• Ampiyem
• Bronko – plevral fistül insidansı artar.
Akciğer Yaralanması
¾
Pnömotoraksta hızla hava boşaltılamamasının
nedenleri:
z
Tüp ve kapalı su altı drenajı arasında uygunsuz
bağlantı
z
Tüpün uygunsuz pozisyonu
z
Bronşların sekresyonlar ve yabancı cisimlerle
tıkanması
z
Geniş bronşlardan birinin yıırtılması
z
Akciğer parankiminin genişçe yırtılması
Akciğer Yaralanmaları
¾
Pnömomediastinum
¾
Pulmoner hematom
¾
Hemotoraks ile beraber pulmoner laserasyon
¾
Sistemik hava embolisi
¾
İntrabronşial kanama
¾
Aspirasyon
Kalp Yaralanmaları
¾
Kalbin penetran yaralanmalarında hayatta kalımı
etkileyen faktörler
z
Kullanılan silah.
z
Miyokard yaralanmasının büyüklüğü.
z
Yaralanan kalp bölgesi.
z
Koroner arter hasarı.
z
Tamponad varlığı.
z
İlişkili diğer yaralanmalar.
z
Hastaneye ulaşma süresi.
Penetran Kalp Yaralanmaları
¾
Hastaların ¼’ünden azı hastaneye canlı ulaşabilir.
¾
Kalp yakınında penetran göğüs yaralanması ve şok
bulguları olan her hastada, aksi ispat edilene kadar
kardiyak yaralanma düşünülmelidir.
¾
Penetran kardiyak yaralanması olan hastaların üçte birinde
normale yakın vital bulgular saptanır.
¾
Hızlı resüsitasyon ve cerrahi ile hastaların ⅓’ü kurtarılabilir.
¾
Prognoz başlangıçtaki vital bulgularla koreledir.
Tanı
¾
KLİNİK BULGULAR
z
Yaralanmanın yeri.
z
Tamponat düşündüren bulgular.
• Beck triadı
• Kussmaul belirtisi.
¾
¾
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
z
Göğüs grafisi.
z
EKG.
z
Ekokardiyografi.
PERİKARDİYOSENTEZ
Perikardiyosentez
¾
Bir çalışmada % 80 yanlış negatif, % 33 yanlış pozitif
sonuç saptanmış.
¾
Tanı yöntemi olarak kullanılmasına karşıt görüşler
artmakta.
¾
Komplikasyonları =
z
Sağ ventrikül yada koroner arter perfore olabilir.
z
Prosedüre bağlı tamponad gelişebilir.
z
Yanlış negatif sonuç cerrahiyi geciktirebilir.
Perikardiyosentez
¾
En sık paraksifoid yaklaşım kullanılır.
¾
18 gauge 10 cm iğne ve 20 ml enjektör kullanılır.
¾
İğnenin ucu sol yada sağ skapula ucuna yönlendirilir.
¾
Mümkünse USG eşliğinde yapılır.
¾
1-2 mm ilerledikçe aspire edilir.
¾
Eğer 20 ml kan alınırsa bu sağ ventriküle girdiğini
gösterir.
Tedavi
¾
SIVI TEDAVİSİ
z
En az iki tane geniş damar yolu açılır.
z
V. Cava Sup. yaralanması olasılığına karşı bacaktan bir yol
açılır.
¾
PERİKARDİYOSENTEZ
z
Küçük yaralanmalarda küratif olabilir.
z
Hasta hemen torakotomiye girmeyecekse 5-10 ml sıvı
alınması bile hayat kurtarıcı olabilir.
¾
TORAKOTOMİ
Kalbin Künt Yaralanmaları
¾
En sık neden motorlu araç kazalarıdır.
¾
Diğer nedenler, direkt darbeler, yüksekten düşmeler,
patlamalar, atletik travmadır.
¾
Yaralanma mekanizmaları=
z
Ani horizontal akselerasyon- deselerasyon.
z
Sternum- vertebra arasında direkt kompresyon.
z
İntrakardiak - intratorasik basınçtaki ani artışlar.
z
Batın içi organların yukarı ani yer değiştirmesi.
z
Sert veya uzamış kardiyak masaj.
Kalbin Künt Yaralanmaları
¾
Yaralanma tipleri
z
Dış duvarların yırtılması.
z
Septal rüptür.
z
¾
Valvüler yaralanmalar, en sık
aortik kapakta.
z
z
Direkt miyokardiyal kontüzyon.
Koroner arterlerin laserasyonu
veya trombozu.
z
Perikardiyal yaralanma
¾
Patolojik değişiklikler
z
Subendokardiyal hemoraji.
z
Fokal miyokardiyal ödem.
z
İnterstisiyel hemoraji.
z
Myositoliz ve PNL infiltrasyonu.
En çok etkilenen bölgeler
z
Sağ ventrikül ön duvarı.
z
İnterventriküler septum ön
kısmı.
z
Sol ventrikül ön-apikal duvarı.
Tanıya yardımcı ipuçları
¾
Öykü
¾
Radyografi
¾
Motorlu araç kazaları.
¾
¾
Direksiyona çarpma.
İlk iki vertebrada kırık, pulmoner
kontüzyon.
¾
Anjinal ağrı olması.
¾
Azigos ven gölgesinde genişleme.
¾
Fizik muayene
¾
EKG
¾
Açıklanamayan taşikardi.
¾
Disritmi veya ileti bozuklukları.
¾
Disritmi.
ST segment elevasyonu.
¾
Beck triadı.
¾
¾
Ciddi göğüs ön duvar yaralanması.
¾
Diğer bulgular
¾
Kalp yetmezliği bulguları.
¾
EKO’da duvarlarda hareket kusuru.
¾
Laboratuvar
¾
Düşük kardiak output.
¾
Troponin yükselmesi.
¾
Sıvıya yetersiz yanıt.
Tanısal yaklaşım
¾
¾
Başlangıç EKG normal olan hastalar
z
4-6 saat monitorize edilir.
z
Bu sürede asemptomatikse taburcu edilebilir.
İlk EKG anormal, hemodinamik stabil hastalar
z
24 saat monitorize edilir, EKG tekrarlanır.
z
Hemodinamide bozulma olursa EKO ve kardiyoloji görüşü
alınabilir.
Tedavi
¾
Tüm hastalara O2 başlanır.
¾
Ağrı varsa analjezik verilir.
¾
Disritmi yokken profilaktik tedavi yapılmaz.
¾
Kardiak output düşükse sıvı tedavisi, gerekirse inotrop
tedavi başlanır.
¾
EKO’da trombüs olsa bile, kanama riski nedeniyle
antikoagülan tedavi yapılmaz.
Perikardiyal İnflamasyon
Sendromu
¾
Hasarlaşmış miyokard dokusuna karşı gelişen bir
hipersensitivite reaksiyonu olduğu düşünülmektedir.
¾
Antimyokardiyal antikorlar artmış olarak saptanır.
¾
Travma veya kardiyak cerrahiden 2-4 hafta sonra göğüs
ağrısı, ateş, plevral veya perikardial efüzyonla başvuran
hastalarda akla gelmelidir.
Perikardiyal İnflamasyon
Sendromu
¾
Hastalarda perikardiyal sürtünme sesi, artralji ve pulmoner
infiltrasyonlar saptanabilir.
¾
Tam kan sayımında lökositoz olur.
¾
EKG’de ST-T değişiklikleri izlenir.
¾
Tedavi semptomatiktir.
¾
NSAID ve istirahat semptomları 12-24 saatte iyileştirir.
Nadiren glukokortikoidler eklenir.
¾
Nadiren sıvı boşaltılması gerekebilir.
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

En Mimar Architecture LTD ŞTİ XD

2 Cards asilyasar069

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

Create flashcards