Toraks Travması
advertisement
Toraks Travması Dr. Cenker EKEN AÜTF Acil Tıp AD Giriş ¾ Travma nedeni ile olan ölümlerin % 25’inden sorumludur. ¾ İzole göğüs yaralanmasında mortalite daha düşüktür. ¾ Delici ve künt travma farklı mekanizmalar ile hasara neden olur. ¾ Penetran yaralanmalar hemen her zaman pnömotoraksa neden olurken, %75’ine hemotoraksda eşlik eder. ¾ Künt travmalarda yaralanma mekanizmaları: kompresyon (organ yırtılması), direk travma (kırık), akselerasyon-deselerasyon (damar yırtılmaları). Entübasyon veya Sonrasında Kardiyak Arrest ¾ Kardiyak arrest zamanı z Entübasyon sırasında veya hemen sonrasındadır. ¾ En sık nedenleri z z z Uygunsuz preoksijenasyon ve ventilasyon Özofageal entübasyon Sağ veya sol ana bronşa entübasyon Entubasyon veya Sonrasında Kardiyak Arrest ¾ Aşırı ventilasyon sonucu venöz dönüşün azalması ¾ Tansiyon pnömotoraks gelişimi ¾ Sistemik hava embolisi ¾ Vazovagal cevap ¾ Ani – ciddi alkaloz gelişimi ¾ Birçok hayatı tehdit edici yaralanma ilk bakıda tanınabilir. z Tansiyon pnömotoraks z Hava yolu obstruksiyonu z Kardiyak tamponad z Masif hemotoraks z Açık pnömotoraks z Yelken göğüs Tansiyon Pnömotoraks Tansiyon Pnömotoraks ¾ Dekompresyonu takiben perfüzyon normale dönmezse hipoperfüzyonun diğer nedenleri düşünülmelidir. ¾ Tansiyon pnömotoraksta X-ray için acele edilmeyebilir. Perikardiyal Tamponad ¾ En sık neden kesici alet yaralanmalarıdır. ¾ Perikardiyal boşluk basıncı artar ¾ Kalbe venöz dönüş azalır. ¾ Tansiyon pnömotoraksa benzer klinik ¾ Kalp sesleri derinden gelir. Solunum sesleri normaldir ve trakea deviasyonu yoktur. ¾ Tedavi perikardiyosentez ve cerrahidir. Perikardiyal Tamponad ¾ 150-200 ml kan birikimi bile tamponada neden olabilir. ¾ Göğüs grafileri tanıyı dışlamak için kullanılmaz. ¾ Acil girişim yapılamıyorsa seri aspirasyonlar yapılabilir. ¾ 5-10 ml sıvı aspirasyonu bile kalbin performansını düzeltebilir. Masif Hemotoraks ¾ Her iki hemitoraks sirkülasyondaki kanın % 4050’sini tutar. ¾ Masif hemotoraks, 1500 ml veya üzerinde kanın plevral boşlukta birikmesidir. ¾ 3 mekanizma ile hayatı tehdit eder. z Akut hipovolemi z Hipoksi z Bası sonucu venöz dönüşün bozulması. Masif Hemotoraks ¾ En sık nedenleri z Akciğer parankiminin yaralanması z İnterkostal arter z İnternal mamarian arter yaralanması Masif Hemotoraks ¾ İlk drenajdan sonra 600 ml/6h’ in üzerinde bir hızda devam eden drenaj varsa masif hematoraks tanısı konur. ¾ İlk tedavisi tüp torakostomi olsa da, acil cerrahi girişim (Torakotomi) gerektirir. Açık Pnömotoraks ¾ Dış göğüs duvarı ile plevral boşluk arasında açık ilişki oluşmasıdır. ¾ Ventilasyon yokluğundan dolayı respiratuar distres vardır. ¾ FM de açıkça gözlenebilir. ¾ Yaranın 3 tarafı kapatılır. Solunum Desteği ¾ Bozulmuş ventilasyon, göğüs ağrısının geçmemesi, hemopnömotoraksın yeterince drene olmaması ve yelken göğüs solunum desteği gerektirir. ¾ Erken solunum desteği endikasyonları: z Solunum sayısı 30-35 / dk z Vital kapasite 10 – 15 ml / kg altında z Oksijensiz PO2 50 mmHg, oksijenli 80 mmHg altında ise düşün Toraks Travmalı Hastada Şok ¾ Ventilasyonu sağladıktan sonra doku perfüzyonu da düzeltilmelidir. ¾ ¾ Künt travmalı hastada hipovolemik şok gelişirse z Pelvis veya ekstremite fraktürü z İntraabdominal travma z İntratorasik kanama düşünülmelidir. Delici toraks travmalı hastalarda şok nedeni 3/4’ünde intratorasik yaralanmalardır. z yarısında ekstratorasik yaralanma şoka eşlik eder. Sıvı Tedavisi ¾ Amaç intravasküler volümü sağlamaktır. ¾ En az iki geniş İ.V. katater gerekir. ¾ Periferal venler uygun değilse, santral kateterizasyon yada intraosseoz yol kullanılabilir. Torakotomi ve Açık Kalp Masajı ¾ Seçilmiş hastalarda faydalı olabilir. ¾ Hayat bulguları taşımayan taşımayan künt travmalı hastalar ölmüş kabul edilebilir. z Hayat bulguları: palpable nabız, tespit edilebilir vital bulgular, pupil cevabı, solunum çabası ¾ Künt göğüs travmalı hastalarda hayat bulguları alanda ve transport sırasında kaybolmuşsa hayatta kalım %2.5, acil serviste kaybolmuşsa %4. Torakotomi ve Açık Kalp Masajı ¾ Penetran yaralanmalarda hayatta kalım daha yüksektir. ¾ Alanda yada transport sırasında hayati bulguları kaybolan bir hastaya yapılan torakotomi sonrası hayatta kalım ateşli silahlar için %16, delici kesici alet yaralanmaları için %23’dür. ¾ Eğer acile hayati bulguları mevcut olarak geldi ise hayatta kalım sırasıyla %14 ve %38’dir. Toraks Travmasında Tanı ¾ Semptomlar z Göğüs ağrısı z Dispne z Takipne Toraks Travmasında Tanı ¾ 6 önemli patolojiye yönelik hızlı muayene z İnspeksiyon z Palpasyon z Perküsyon z Oskültasyon Göğüs Duvarı Yaralanmaları ¾ Yumuşak doku zedelenmeleri z Kanama z Açık göğüs duvarı yaralanmaları z Doku kaybı z Subkutan amfizem ¾ Açık göğüs yaralanmaları: z Pnömotoraksın genişlemesine neden olabilir. z Yara çapı trakea çapının 2/3’ den fazla ise hava plevral kaviteye girer. z Emici yaralar steril ve hava geçirmeyen bir örtü ile üç yönlü kapatılmalıdır. z Tüp takılmalıdır. Göğüs Duvarı Yaralanmaları ¾ Kemik doku zedelenmeleri z Klavikula kırıkları z Kot kırıkları z Çoklu kot kırıkları z Yelken göğüs ¾ Klavikula kırıkları z Künt travmaya bağlı tek kırık zararsızdır. z Keskin uçların oluşumu ve subklavian ven yaralanmasına bağlı hematom veya trombüs gelişebilir. z Subklavian arter veya brakial arter basısına bağlı torasik outlet sendromu Kaburga kırıkları ¾ Künt travmada en sık görülen yaralanmalardır. ¾ Eşlik eden akciğer yaralanması olasılığı araştırılmalıdır. ¾ Ciddi ağrılar olabilir. NSAİİ, opiatlar kullanılabilir. İnterkostal blok yapılabilir. ¾ Kırık sayısı arttıkça komplikasyon eşlik etme riski artar. ¾ Çok sayıda kırık varsa, hasta öksüremiyor, sekresyonlarını yeterince temizleyemiyorsa, yaşlı ve altta yatan AC hastalığı varsa hastaneye yatış gerekir. ¾ 1. ve 2. kaburga kırığı çok güç gerektirir, bu nedenle eşlik eden ciddi yaralanma olasılığı mutlaka değerlendirilmelidir. Göğüs Duvarı Yaralanmaları ¾ Yelken göğüs z 2 veya daha fazla bitişik kotda anterior ve lateral segmental fraktür vardır. z Serbest segment inspiryumda içeriye, ekspiryumda dışarıya doğru hareket eder. z Hipokseminin asıl nedeni altta yatan akciğer kontüzyonudur. ¾ Yelken göğüs z Altta yatan akciğer kontüzyonu yoksa analjezi, fizyoterapi ile tedavi edilebilir. ¾ PO2 80 mmHg’dan az ise ventilatuar destek z Şok, z Üç veya daha fazla eşlik eden yaralanma z Ciddi kafa travması z Komorbit hastalık, 8 veya daha fazla kot fraktürü z Yaşın 65 ‘ ten büyük olması Göğüs Duvarı Yaralanmaları ¾ Sternum kırığı z Motorlu taşıt kazalarında sternum kırığı ihtimali %3’tür. z %1.5’inde disritmi gelişir. z Mortalite oranı %0.7’dir. Akciğer Yaralanmaları ¾ Pulmoner kontüzyon z Belirgin mortalite ve morbidite kaynağı z Pulmoner laserasyon olmadan hemoraji ve ödemle sonuçlanan akciğer hasarıdır. ¾ Pulmoner kontüzyonda patoloji: 1. Travmaya bağlı direkt hasar. 2. Sıvı tedavisine bağlı normal AC’de de ödem gelişmesi ve intrapulmoner şant oluşumu. ¾ Pulmoner kontüzyonda tanı: z z Direk grafi CT ¾ Tedavi: z Yeterli ventilasyonun sağlanması z Fizyoterapi z Analjezi Akciğer Yaralanmaları ¾ Hemotoraks z Sıkılıkla akciğer zedelenmesi nedeniyle oluşan kanamalardan gelişir. z 300 – 500 ml kan organize edilebilir. z Tanıda oturarak veya dekübit grafi yararlı Akciğer Yaralanmaları ¾ Hemotoraks z Asıl tedavi tüp torakostomi z Giriş noktası anterior axiller çizgi üzerinde meme uçları hizasından z Kesi sahası iyotlu solüsyon ile temizlenir. z Cilt, subkutan doku, interkostal kaslar ve plevra 22 G iğne ile dik olarak girilip lidokain ile infiltre edilir. Tüp Torakostomi ¾ 2 – 3 cm’lik transvers insizyon yapılır. ¾ Cilt insizyonu tüpün yerleştirileceği boşluktan 1 – 2 cm aşağıda olmalıdır. ¾ Geniş bir klemp ile insizyon bir üst interkostal boşluğa doğru ilerletilir. ¾ Klemp interkostal fasyayı geçince 1.5 – 2 cm ucu açılır. ¾ Bir parmak açılan tünel boyunca ilerletilir. Tüp Torakostomi z Basit pnömotoraks için 24 – 28 F göğüs tüpü z Hemotoraks için 32 – 40 F göğüs tüpü z Tüp klemp ile uç kısmından tutulur ve plevral boşluğa doğru ilerletilir. z Kapalı su altı drenajına başlanır. z Yerinde kontrol PA AC garfisi alınmalıdır. Tüp Torakostomi z Göğüs tüpünün fonksiyonunu belirlemek için • Seri göğüs oskultasyonu • PA AC grafisi • Kan kaybı volumunün dikkatli kaydı z Tüp bloke olursa tekrar yerleştirilmelidir. z Eğer göğüs tüpü pnömotoraks için takıldıysa 24 saat hava kaçağı olmadığı gösterildikten sonra çıkarılmalıdır. z Hemotoraks içinse drenaj seröz ve 200 ml/24h altına inene kadar çıkarılmaz. Akciğer Yaralanmaları ¾ Hemotoraks z Ototransfüzyon denenebilir. z Cross – match imkanı yok, kan tipi nadir bulunan, kanama masif ve acil cerrahiye alınamayacaksa uygun olabilir. z Torakotomi % 5’ten az hastada gerekir. Akciğer Yaralanmaları ¾ Pnömotoraks z Plevral boşlukta hava ve kan birikimi vital kapasiteyi azaltır, intratorasik basıncı arttırır, venöz dönüş azalır. z Tanı FM, X-ray ve CT ile konulur. z Zaman zaman delici kesici alet yaralanmalarında pnömotoraks 12 saatten sonra ortaya çıkar. z Pnömotoraks aşağıdaki durumlarda ciddi problem yaratır. • Tansiyon pnömotoraks • % 40’ın üzerinde alanı kapsıyorsa veya derinliği 2.5 cm’den daha fazla ise, • Şok veya altta yatan CVS hastalığı olanlarda Akciğer Yaralanmaları ¾ Pnömotoraks komplikasyonları z Küçük veya orta derecede ise ve kardiopulmoner sorun yoksa genelde problem olmaz. z Derinliği bir cm’nin altındaki pnömotorakslarda 4-6 saat içinde çekilen iki grafide değişiklik yoksa sadece gözlemle takip edilebilir. z Hava sızması 24-48 h devam ederse: • Ampiyem • Bronko – plevral fistül insidansı artar. Akciğer Yaralanması ¾ Pnömotoraksta hızla hava boşaltılamamasının nedenleri: z Tüp ve kapalı su altı drenajı arasında uygunsuz bağlantı z Tüpün uygunsuz pozisyonu z Bronşların sekresyonlar ve yabancı cisimlerle tıkanması z Geniş bronşlardan birinin yıırtılması z Akciğer parankiminin genişçe yırtılması Akciğer Yaralanmaları ¾ Pnömomediastinum ¾ Pulmoner hematom ¾ Hemotoraks ile beraber pulmoner laserasyon ¾ Sistemik hava embolisi ¾ İntrabronşial kanama ¾ Aspirasyon Kalp Yaralanmaları ¾ Kalbin penetran yaralanmalarında hayatta kalımı etkileyen faktörler z Kullanılan silah. z Miyokard yaralanmasının büyüklüğü. z Yaralanan kalp bölgesi. z Koroner arter hasarı. z Tamponad varlığı. z İlişkili diğer yaralanmalar. z Hastaneye ulaşma süresi. Penetran Kalp Yaralanmaları ¾ Hastaların ¼’ünden azı hastaneye canlı ulaşabilir. ¾ Kalp yakınında penetran göğüs yaralanması ve şok bulguları olan her hastada, aksi ispat edilene kadar kardiyak yaralanma düşünülmelidir. ¾ Penetran kardiyak yaralanması olan hastaların üçte birinde normale yakın vital bulgular saptanır. ¾ Hızlı resüsitasyon ve cerrahi ile hastaların ⅓’ü kurtarılabilir. ¾ Prognoz başlangıçtaki vital bulgularla koreledir. Tanı ¾ KLİNİK BULGULAR z Yaralanmanın yeri. z Tamponat düşündüren bulgular. • Beck triadı • Kussmaul belirtisi. ¾ ¾ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ z Göğüs grafisi. z EKG. z Ekokardiyografi. PERİKARDİYOSENTEZ Perikardiyosentez ¾ Bir çalışmada % 80 yanlış negatif, % 33 yanlış pozitif sonuç saptanmış. ¾ Tanı yöntemi olarak kullanılmasına karşıt görüşler artmakta. ¾ Komplikasyonları = z Sağ ventrikül yada koroner arter perfore olabilir. z Prosedüre bağlı tamponad gelişebilir. z Yanlış negatif sonuç cerrahiyi geciktirebilir. Perikardiyosentez ¾ En sık paraksifoid yaklaşım kullanılır. ¾ 18 gauge 10 cm iğne ve 20 ml enjektör kullanılır. ¾ İğnenin ucu sol yada sağ skapula ucuna yönlendirilir. ¾ Mümkünse USG eşliğinde yapılır. ¾ 1-2 mm ilerledikçe aspire edilir. ¾ Eğer 20 ml kan alınırsa bu sağ ventriküle girdiğini gösterir. Tedavi ¾ SIVI TEDAVİSİ z En az iki tane geniş damar yolu açılır. z V. Cava Sup. yaralanması olasılığına karşı bacaktan bir yol açılır. ¾ PERİKARDİYOSENTEZ z Küçük yaralanmalarda küratif olabilir. z Hasta hemen torakotomiye girmeyecekse 5-10 ml sıvı alınması bile hayat kurtarıcı olabilir. ¾ TORAKOTOMİ Kalbin Künt Yaralanmaları ¾ En sık neden motorlu araç kazalarıdır. ¾ Diğer nedenler, direkt darbeler, yüksekten düşmeler, patlamalar, atletik travmadır. ¾ Yaralanma mekanizmaları= z Ani horizontal akselerasyon- deselerasyon. z Sternum- vertebra arasında direkt kompresyon. z İntrakardiak - intratorasik basınçtaki ani artışlar. z Batın içi organların yukarı ani yer değiştirmesi. z Sert veya uzamış kardiyak masaj. Kalbin Künt Yaralanmaları ¾ Yaralanma tipleri z Dış duvarların yırtılması. z Septal rüptür. z ¾ Valvüler yaralanmalar, en sık aortik kapakta. z z Direkt miyokardiyal kontüzyon. Koroner arterlerin laserasyonu veya trombozu. z Perikardiyal yaralanma ¾ Patolojik değişiklikler z Subendokardiyal hemoraji. z Fokal miyokardiyal ödem. z İnterstisiyel hemoraji. z Myositoliz ve PNL infiltrasyonu. En çok etkilenen bölgeler z Sağ ventrikül ön duvarı. z İnterventriküler septum ön kısmı. z Sol ventrikül ön-apikal duvarı. Tanıya yardımcı ipuçları ¾ Öykü ¾ Radyografi ¾ Motorlu araç kazaları. ¾ ¾ Direksiyona çarpma. İlk iki vertebrada kırık, pulmoner kontüzyon. ¾ Anjinal ağrı olması. ¾ Azigos ven gölgesinde genişleme. ¾ Fizik muayene ¾ EKG ¾ Açıklanamayan taşikardi. ¾ Disritmi veya ileti bozuklukları. ¾ Disritmi. ST segment elevasyonu. ¾ Beck triadı. ¾ ¾ Ciddi göğüs ön duvar yaralanması. ¾ Diğer bulgular ¾ Kalp yetmezliği bulguları. ¾ EKO’da duvarlarda hareket kusuru. ¾ Laboratuvar ¾ Düşük kardiak output. ¾ Troponin yükselmesi. ¾ Sıvıya yetersiz yanıt. Tanısal yaklaşım ¾ ¾ Başlangıç EKG normal olan hastalar z 4-6 saat monitorize edilir. z Bu sürede asemptomatikse taburcu edilebilir. İlk EKG anormal, hemodinamik stabil hastalar z 24 saat monitorize edilir, EKG tekrarlanır. z Hemodinamide bozulma olursa EKO ve kardiyoloji görüşü alınabilir. Tedavi ¾ Tüm hastalara O2 başlanır. ¾ Ağrı varsa analjezik verilir. ¾ Disritmi yokken profilaktik tedavi yapılmaz. ¾ Kardiak output düşükse sıvı tedavisi, gerekirse inotrop tedavi başlanır. ¾ EKO’da trombüs olsa bile, kanama riski nedeniyle antikoagülan tedavi yapılmaz. Perikardiyal İnflamasyon Sendromu ¾ Hasarlaşmış miyokard dokusuna karşı gelişen bir hipersensitivite reaksiyonu olduğu düşünülmektedir. ¾ Antimyokardiyal antikorlar artmış olarak saptanır. ¾ Travma veya kardiyak cerrahiden 2-4 hafta sonra göğüs ağrısı, ateş, plevral veya perikardial efüzyonla başvuran hastalarda akla gelmelidir. Perikardiyal İnflamasyon Sendromu ¾ Hastalarda perikardiyal sürtünme sesi, artralji ve pulmoner infiltrasyonlar saptanabilir. ¾ Tam kan sayımında lökositoz olur. ¾ EKG’de ST-T değişiklikleri izlenir. ¾ Tedavi semptomatiktir. ¾ NSAID ve istirahat semptomları 12-24 saatte iyileştirir. Nadiren glukokortikoidler eklenir. ¾ Nadiren sıvı boşaltılması gerekebilir.
