Slayt Başlığı Yok
advertisement
TORAKS TRAVMALARI • Travma sonucu ölümlerin %25’inden fazlası toraks travması sonucudur. • Bu ölümlerin 1/3’ü hemen olay yerinde, 1/3’ü ilk birkaç saatte (kanama,yetersiz havayolu) 1/3’ü tanıda geç kalınması nedeniyle (pulmoner kompl., enfeksiyon, miyokard hasarı, pulmoner emboli vb.) • Travmalı hasta; hızlı resüsitasyon, etkili tanısal testler, basit uygulamalar ile tedavi edilebilir. • Ciddi cerrahi tedavi, künt travmaların %10 penetran travmaların %15-30’u için gerekir. Amaçlar • İlk muayene sırasında yaşamı kesin tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi • İkincil muayene sırasında gözlenen ve potansiyel olarak yaşamı tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi • Torasentez, toraks tüpü, perikardiyosentez islemlerinin yapılabilmesi ve komplikasyonlarının öğrenilmesidir. İlk muayene sırasında saptanacak yaşamı kesin tehdit edici yaralanmalar • Havayolu Obstrüksüyonu • Tansiyon Pnömotoraks • Açık Pnömotoraks • Masif Hemotoraks • Flail Chest (=Yelken Göğüs) • Kalp Tamponadı Yaşam tehdit edici yaralanmaların ilk değerlendirmesi • Havayolu Açık, yabancı cisim obstrüksiyon • Solunum Hızlı, yüzeyel • Kanama Eksternal, internal • Sirkülasyon Perfüzyon, idrar çıkışı • Sırt Bölgesi İnspeksiyon • Bilinç Durumu Açık, şok tablosu, uykuya meyil • Hipovolemik hastada kardiyak arrest veya elektromekanik disosiyasyon varsa kapalı kalp masajı etkisizdir. • ACİL SERVİS TORAKOTOMİSİ Torasik Travmada Acil Servis Torakotomisi Endikasyonları • Penetran Yaralanmalar Hızla genel durum bozulması Kontrol edilemeyen kanama Kardiyak arrest Büyük damar yaralanması şüphesi Hava embolisi (hiler yaralanma) • Künt Yaralanmalar Hızla genel durum bozulması veya kardiyak arrest Hayati fonksiyonların hastaneye varışta mevcudiyeti Tansiyon pnömotoraks • Aynı taraftaki akciğerin kollabe olması • Mediyasten ve trakeanın karşı tarafa itilmesi • Venöz dönüşün bozulması • Karşı akciğere bası Akciğer veya göğüs duvarından tek yönlü valv şeklinde hava kaçağı Tanısı kesinlikle klinik olarak konulur (radyolojik değil) Tansiyon pnömotoraks en sık nedenler • PEEP ile mekanik ventilasyon • Spontan pnömotoraks (bül) • Travmatik akciğer parankim yaralanmaları • Subklavyen / internal juguler venöz kateter uygulamaları Tansiyon pnömotoraks klinik tablo • • • • • • • • Respiratuvar distres Taşikardi Hipotansiyon Trakeal deviasyon Solunum seslerinin tek taraflı kaybı Boyun venlerinin distansiyonu Siyanoz (geç dönemde) Perküsyonla hiperrezonans* (kalp tamponadından ayırmada önemli) Tansiyon pnömotoraks ayırıcı tanı kalp tamponadı Tansiyon pnömotoraks tedavisi • Acil toraks dekompresyonu (geçici olarak midklavikular 2. interkostal aralığa iğne batırılarak uygulanan bu işlem olayı basit pnömotoraksa çevirir) • Toraks tüpü takılması (kesin tedavi, 5. interkostal aralıktan midaksiller hattın anterioruna takılır) Açık pnömotoraks (emici göğüs yarası = sucking chest wound) • Göğüs duvarında açık kalan büyük defekt • İntratorasik ve atmosferik basınç dengelenir. • Defekt trakea çapının 2/3’ü ise hava bu yolu tercih edecektir (en az direnç) • Ventilasyon bozulur, hipoksi gelişir. Açık pnömotoraks (emici göğüs yarası = sucking chest wound) • Geçici 3 nokta kapatma • Kesin tedavi; toraks tüpü + tam kapatmadır Masif Hemotoraks • 1500 ml’den fazla kan birikimi ile oluşur • Sıklıkla hiler damarları yaralayan penetran travmaya bağlı • Hipovolemi / hipoksi • Boyun venleri kollabe veya distandü! • Volüm replasmanı + toraks tüpü • Ototransfüzyon cihazı! • Torakotomi gerekli mi ? Yelken göğüs (flail chest) • Birden fazla kotun çift taraflı fraktürü sonucu belirli bir segmentin diğer kısımlarla kemiksel bütünlüğünü yitirmesi • Paradoksal hareket oluşur • Morbidite ve mortalite den asıl sorumlu olan akciğer parankim hasarıdır! • Alveolo-kapiller membran yaralanması! • Tanı kesinlikle klinik (radyolojik değil) Yelken göğüs • Kan gazı değerleri gerek tanı, gerekse tedavinin takibi açısından çok önemli • Nemli oksijen • Sıvı resüsitasyonu (altta yatan hasarlı akciğer parankimi nedeni ile aşırı sıvıdan kaçın !) • Analjezinin sağlanması • Gerekiyorsa entübasyon+ventilatör (PEEP) Kalp tamponadı • Genellikle penetran yaralanmalardan sonra • Kalp büyük damar ve perikardiyal yaralanmalara bağlı • Perikard fikse fibröz bir yapı 15-20 cc kan bile klinik açıdan önemli • Klasik Beck triadı 1- arteryel basınç düşmesi 2-derinden ve azalmış gelen kalp sesleri 3-venöz basıncın artışı • Pulsus paradoksus (insp. Sistolik b. 10 mmHg ) • Kussmaul belirtisi (paradoksal venöz basınç anomalisi) Kalp tamponadı • iv sıvı replasmanı • Perikardiyosentez ! ? • Subksifoidal pencere ! • Ekokardiyografi (acil serviste !) • Transözofajiyal ekokardiyografi ! ? • Tedavi acil torakotomi İkincil değerlendirme ve potansiyel ölümcül toraks yaralanmaları • Daha detaylı bir fizik muayene • Ayakta direkt toraks grafisi • Arteryel kan gazı • EKG Büyük Yaralanma Göstergeleri • • • • • • • • • 1. ve 2. kosta fraktürleri Sternal fraktür Mediyasten genişlemesi Yelken göğüs Masif hava kaçağı Hemoptizi Masif hemotoraks Boyun ven distansiyonu Künt diyafragma yaralanması İkincil muayene sırasında saptanacak yaşamı potansiyel tehdit edici yaralanmalar • Pulmoner Kontüzyon • Miyokard Kontüzyonu • Aort Yaralanması • Diyafragma Rüptürü • Trakeobronşyial Ayrışma • Özofagus Yaralanması Pulmoner kontüzyon • Tek başına veya flail chest ile birlikte • Sinsi potansiyel ölümcül • Ciddi hipokside erken entübasyon ! • Eşlik eden KOAH / böbrek yetersizliği varsa erken entübasyon • Yakın takip pulse oksimetre kan gazı ölçümleri EKG monitörizasyonu ventilatör Miyokard kontüzyonu • Genellikle kot/sternum fraktürü var • EKG MI bulguları Multiple erken ventriküler vurular Sinüzal taşikardi Atriyal fibrilasyon Dal (sağ) bloğu ST değişiklikleri • CVP artışı • Sağ ventrikül disfonksiyonu • Yoğun bakımda yakın takip ! Travmatik aort rüptürü • Çoğu deselerasyon türü yaralanmalardan sonra • Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir • Yaşayanların çoğunda ligamentum arteriozum yakınında yaralanma var • Mediyastene kan kaçabilir • Çoğunda belirgin sınırlı hematom var • Hipotansiyon var • Supine toraks grafisi • Toraks BT Geniş mediasten • Anjiyografi (tanıda altın standart) • Transözofajiyal US Kaçak Toraksda majör yaralanma olduğunu düşündüren radyolojik işaretler • Genişlemiş mediyasten (en sık ve anlamlı bulgu)! • 1. ve 2. kot fraktürleri NG trakeada sağa devie • Aort topuzunun silinmesi Geniş mediasten • Trakea’nın sağa deviasyonu • Sağ ana bronş’un yükselmesi / sağa deviasyonu • Sol ana bronş’un depresyonu • Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi • Özofagus’un (NG sonda) sağa deviasyonu Belirsiz aort sınırı Trakea’nın sağa deviasyonu, Sol ana bronşun depresyonu Travmatik diyafragma rüptürü • Penetran travmada küçük / künt travmada ise geniş radyal yarıklar oluşur • Sağ taraftaki defektleri KC kapatır • Solda daha sık • Tanı Direkt grafi BT Toraks tüpü (periton lavaj mayii gelmesi) 18 y, E, 7 yıl önce trafik Pnömoperituan kazası ve laparotomi Laparoskopi Travmatik diyafragma rüptürü • 31 y, E • 1 yıl önce sol 5.İKA’dan bıçakla yaralanma • Öksürük, ateş, nefes darlığı, sol yan ağrısı, bulantı, kusma Sol torakotomi + dekortikasyon + diyafragm tamiri + parsiyel jejenum rezeksiyonu + primer kolon fistülü tamiri • 35 y , E • Sol göğüs ön duvarı üzerine düşme Trakeobronşial ağaç yaralanmaları • LARİNKS YARALANMASI Ses kalınlaşması Subkutan anfizem Krepitasyon palpasyonu • TRAKEA YARALANMASI Penetran travma aşikar / Künt travma sinsi Boyun damar ve özofagus yaralanmaları eşlik edebilir Bronkoskopik inceleme ve BT tanıya yardımcı Trakeobronşial ağaç yaralanmaları • BRONŞ YARALANMASI Çoğu künt travma sonrası karinanın 2-3 cm yakınında Subkutan anfizem/ Tansiyon Pnömotoraks / Persistan Pnömotoraks / Bronkoskopi Özofagus travması • Sıklıkla penetrandır • İyatrojenik de olabilir (endoskop/dilatatör) • Mediyastinit / ampiyem • Bu hastalarda mutlaka şüphelenilmeli • Kot fraktürü olmadan sol pnömohemotoraks, alt sternum veya epigastriuma ağır künt travma + şok, toraks tüpünden partiküllü içerik gelmesi, mediyastinal hava varlığı • Kontrastlı grafi / özofagoskopi • Torakotomi ile direkt onarım / drenaj Diğer toraks yaralanmaları • Subkutan anfizem SA • Toraks’ın crush yaralanması (travmatik asfiksi) superior vena cava obstrüksiyonu TA • Basit pnömotoraks P • Hemotoraks (en sık interkostal/internal mammariyan arter ve akciğer parankim yaralanması ile) • Skapula ve kot fraktürleri KF H Subkutan anfizem 1 Travmatik Asfiksi 1 Basit Pnömotoraks Pnömotoraks Mediasten orta hatta Plevral sınır Eşit yükseklikte diafragmlar 1 Hemotoraks 1 Kot Fraktürü 17 y, E, futbolcu. Ok: skapula da fraktür Diğer toraks tüpü endikasyonları • Olası ağır akciğer hasarı olan ve transfer edilecek seçilmiş hastalar • Olası ağır akciğer yaralanması olan ve diğer yaralanmaları nedeni ile genel anestezi alacaklar • Önemli toraks travması geçiren ve pozitif basınçlı ventilasyon tedavisi gerektiren hastalar Toraks Tüpü Yerleştirilmesi Özet • Toraks travması politravmatize hastalarda sık rastlanılan ve yaşamı tehdit eden bir travma türüdür. • Bu hastalar genellikle havayolu açıklığının sağlanması ve tüp torakostomi gibi nisbeten basit girişimlerle tedavi edilebilir. • Bu tür yaralanmaları tanıyabilmek ve gerekli işlemleri uygulayabilecek eğitime sahip olmak yaşam kurtarıcı olabilir. • https://www.youtube.com/watch?v=j_UGBSKp2I
