347-350 Perikardit ve Cerr

Türk Toraks Derne¤i Okulu
Perikardit ve Cerrahi Tedavisi
Prof. Dr. Fahri O⁄UZKAYA
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, KAYSER‹
Perikard, kalbi çevreleyen, iki tabakal› fibroseröz bir
kesedir. Miyokarda yap›fl›k tabaka seröz yap›daki visseral perikard (Epikard) ve d›fltaki tabaka fibroseröz yap›daki pariyetal perikardd›r. Pariyetal perikard da kollogen tabakalar ve elastik fibriller bulunur. Perikard, 1-2
mm kal›nl›ktad›r ve tabakalar aras›nda 15-35 mL s›v› bulunur. Bu s›v› sülfaktan benzeri prostoglandinler içerir
ve kalp hareketleri s›ras›nda yüzeylerin kayganl›€›n› sa€lar. Damarlanmas›, mammarian interna arterinden ve
innervasyonu frenik sinirdendir. Perikard, sternuma, diyafragmaya ve vertebral kolona ligamentlerle tutunur.
‹ntraperikardiyal bas›nç inspirasyon sonunda –6 mmHg ve
ekspirasyon sonunda –3 mmHg’d›r. Perikard, ince duvarl› sa€ ventrikül ve sa€ atriyumun afl›r› dilatasyonunu s›n›rland›r›r ve sol kalp ile komplianslar›n› dengeli tutar.
Perikardit, perikard yapraklar›n›n inflamasyonudur. Genellikle benign seyreder ve kendili€inden düzelir. Fazla
miktarda perikardiyal efüzyona veya konstriksiyona yol
açt›€› zaman ciddi bir klinik sorun haline gelir.Perikarditler akut, subakut veya kronik formda, sebep olan
hastal›€a da ba€l› olarak birçok farkl› klinik durum ile
hekime baflvurabilir. Perikarditlerin gerçek s›kl›€›n› tespit etmek zordur. Otopsi serilerinde, en az %1 nisbetinde bulunmas› hastal›€›n ço€unlukla sub klinik seyretti€ini kan›tlar (1). Acil servise gö€üs a€r›s› yak›nmas› ile
baflvuran hastalarda ise perikardit oran› %5 bulunmufltur
(2). Perikarditlerin sebebi araflt›r›l›rken sadece laboratuvar yöntemler kullan›l›rsa olgular›n en az %30’unda
tan› yanl›fl konmaktad›r. Bu sebeple ço€unlukla invaziv
giriflim gerekir (2,3).
Etyolojik Faktörler (4)
1. ‹diyopatik:
2. ‹nfeksiyonlar:
• Bakteriyal,
• Tüberküloz,
• Viral (coxsackie, influenza, HIV..),
• Fungal,
• Rickettsial,
• Mycoplasma,
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
• Leptospiral,
• Listeria,
• Parasitic.
3. Vaskülitler ve Konnektif doku hastal›klar›: Rheumatoid arthritis, rheumatic fever, systemic lupus erythematosus, scleroderma, Sjögren’s syndrome, Reiter
syndrome, ankylosing spondylitis, Wegener’s granulomatosis, giant-cell arteritis, polymyositis (dermatomyositis), Behçet’s syndrome, familial Mediterranean fever,
dermatomyositis, polyarteritis, Churg-Strauss syndrome,
thrombohaemolytic thrombocytopenic purpura, leucoclastic vasculitis
4. Komflu organ hastal›klar›: MI, pulmoner emboli, aort
disseksiyonu, pnömoni, ampiyem
5. Metabolik hastal›klar: Üremi, diyaliz, miksödem, gut
6. Malign hastal›klar:
• Primer,
• Mezotelioma, sarkom, fibrom, lipom,
• Segonder,
• Karsinom, lemfoma, karsinoid.
7. Travma:
• Direkt,
• ‹ndirekt (Künt toraks travmas›, radyasyon...).
8. Sendromlarla iliflkili: Postmyocardial ve pericardial
injury sendromlar›, inflammatory bowel disease, Loffler
syndrome, Stevens-Johnson syndrome, giant-cell aortitis, hypereosinophilic syndromes, acute pancreatitis.
‹nfeksiyöz perikarditler aras›nda en s›k sebep virüslerdir
ve hastal›ktan ço€unlukla enterovirüsler, adenovirüsler
ve influenza sorumludur. ‹mmun sistemi bask›lanm›fl kiflilerde herpes simplex ve cytomegalovirüs de sorumlu
olabilir. Perikardit, HIV infeksiyonu s›ras›nda giderek artan say›larda tespit edilmekte ve %20’ye varan oranlarda bildirilmektedir (5-7).
Akut perikardit genellikle progressif, bat›c› gö€üs a€r›s›
oluflturur ve a€r› hasta yatar pozisyondayken artar. Enfektif perikarditlerde atefl ve halsizlik tabloya efllik
eder. Oskültasyonda perikardiyal sürtünme sesi patogno-
347
Türk Toraks Derne¤i Okulu
moniktir. EKG, Lökositozis, artm›fl CRP ve Sedimentasyon tan›da yard›mc›d›r. Tan› için, görüntüleme yöntemleri, ekokardiografi, radyonüklit çal›flmalar yap›labilir.
Perikardiosentez, etyolojik sebebin kuflkulu oldu€u durumlarda örnek almak amac›yla, tümör kuflkusu olan durumlarda, pürülan perikardit ve tamponat varl›€›nda yap›lmal›d›r. Perikardiosentez, yo€un bak›m koflullar›nda
yap›lmal›d›r. Ekokardiografi klavuzlu€u ifllemi daha güvenli k›lar. Lokal saha temizli€i ve lokal anesteziden
sonra subksifoidal giriflimle i€ne deriye 30° aç›yla ve sol
omuza yönlendirilerek sokulur (fiekil 1). Cilt alt› ve kas
dokular› geçildikten sonra kal›nlaflm›fl perikard i€nenin
ucunda hissedilir. Diagnostik amaçla yap›lan ifllemlerde
perikard bofllu€undan enjektörle s›v› aspire edilir. Drenaj hedefleniyorsa i€neden yumuflak uçlu bir k›lavuz tel
geçirerek perikardiyal bofllu€a kateter yerlefltirilir. Nadir bir komplikasyon da olsa akut sa€ ventrikül dilatasyonundan kaç›nmak için s›v› yavafl yavafl drene edilmeli ve bir seferde 1000 cc üzerinde s›v› al›nmamal›d›r.
Ço€unlukla 100-200 cc s›v› al›n›nca hasta rahatlar (8).
Yine de kateter bir süre yerinde b›rak›l›p hastaya pozisyon vererek drenaj›n mümkün oldu€unca sa€lanmas›
gerekir. Perikardiosentez s›ras›nda, özellikle acil giriflimler ve ekokardiografi klavuzlu€u kullan›lmayan durumlarda kardiyak perforasyon riski %1’e kadar ç›kar. Yine
benzer oranlarda pnömotoraks görülebilir. Kardiyak tamponatda perikardiyosentezin, %70 civar›nda baflar›l› sonuç verdi€i bildirilmektedir (9,10). Perikardiyosentez ile
yeterli drenaj sa€lanamazsa veya nüks oldu€u durumlarda daha agresif cerrahi giriflimler gerekebilir.
CERRAH‹ G‹R‹fi‹MLER
1. Subksifoidal Perikardiyal Tüp Drenaj›
j› için kullan›l›r. Ayr›ca, bu ifllem, perikarditin etyolojisinin ortaya konma zorlu€u olan olgularda yeterli perikard biyopsisi yap›lmas›na da olanak verir. ‹fllem lokal
anestezi alt›nda uygulanabilir. Subksifoidal yaklafl›k 5
cm’lik bir cilt insizyonundan sonra ciltalt› ve kas dokular›n›n diseksiyonu ksifoidin ve sternumun alt›na do€ru
devam ettirilir (fiekil 2). Diyafragmatik kruslar›n aras›ndan perikarda ulafl›l›r. Perikard görünür hale getirildikten sonra efüzyon varl›€›n› do€rulamak ve olas› bir yap›fl›kl›k sebebiyle kardiyak yaralanmaya sebep olmamak
için ponksiyon yap›l›r. Perikard klemple tutulduktan sonra yaklafl›k 2 cm çapl› bir perikard dokusu rezeke edilir. S›v› drene edildikten sonra intraperikardiyal plan lokülasyonlar›n giderilmesi için parmakla ve künt diseksiyonla serbestlefltirilir. Perikardiyal bofllu€a tüp yerlefltirdikten sonra ifllem sonland›r›l›r. Tüpten drenaj azald›€›
zaman ekokardiyografi ile mayi toplanmas›n›n sona erdi€i do€rulan›r ve tüp ç›kar›l›r. Piyoperikardiyumda hem
infeksiyonu elimine etmek hem de tamponad› kald›rmak
için baz› durumlarda subksifoidal tüp drenaj› tek bafl›na yeterli olabilir. Bu tüp arac›l›€›yla fibrin depozitleri
gidermek için intraperikardiyal fibrinolitik tedavi uygulanabilir (11). S›kl›kla tamponat oluflan pürülan perikarditte mortalite %30 civar›ndad›r ve püy kolleksiyonu iki
litreye kadar ulaflabilir (12). Perikardiyal kavitenin drenaj›n›n sürekli olmas›, tetrasiklin, minosiklin, bleomisin
gibi sklerozan ajanlarla, perikardiyal yapraklar›n obliterasyonunu gerekli k›labilir. Hemodinamik durumu stabil
olan hastalarda masif perikardiyal efüzyon tedavisinde
perikardiyosentezdeki %30’a varan baflar›s›zl›kta göz
önünde bulundurularak subksifoidal tüp drenaj› ilk seçenek olarak kullan›labilir (13). Subksifoidal tüp drenaj›nda %1-3 olguda baflar›s›zl›k olabilir.
Özellikle kan ve püy gibi dens s›v›lar›n ve malign hastal›klar›n seyri s›ras›nda tekrarlayan efüzyonlar›n drena-
2. Torakoskopik Perikardiyal Pencere
fiekil 1. Perikardiosentez ifllemi.
fiekil 2. Subksifoidal perikardiotomi insizyonu.
348
Özellikle malign hastal›klar›n seyri s›ras›nda oluflan inatç› perikardiyal efüzyonlar›n plevral yüzeylerden absorb-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
siyonunu sa€lamak için kullan›l›r. Bu arada perikard
biyopsisine ve plevral yüzeylerin de€erlendirilmesine
de olanak veren minimal invaziv bir cerrahi giriflimdir. ‹fllem genel anestezi alt›nda lateral dekübit pozisyonunda yap›l›r. Ön aksiller hat yedinci interkostal
aral›ktan bir, arka aksiller hat beflinci ve sekizinci interkostal aral›klardan iki port girifli uygulan›r. Frenik
sinir görüldükten sonra önünden veya arkas›ndan siniri zedelememeye dikkat ederek perikard tutulur. Endoskopik makasla perikard aç›l›r (Resim 1). Yaklafl›k 2
cm çapl› perikard dokusu rezeke edilir. ‹ntraperikardiyal alan künt diseksiyonla yap›fl›kl›klardan ar›nd›r›l›r.
Drenaj sa€land›ktan sonra tüp torakostomisi ile ifllem
sonland›r›l›r. Videotorakoskopi hem perikardiyal pencere aç›lmas›nda hem de efllik eden plevral patolojilerin de€erlendirilmesinde çok yüksek bir güvenirlilikle kullan›labilir (14).
3. Perikardiyektomi
Kalbin diyastolde doluflunu engelleyecek kadar konstriksiyona sebep olan ve perikard›n fibrozisle kal›nlaflmas›yla karakterize bir hastal›k olan konstriktif perikardit
cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken bir hastal›kt›r.
‹nfeksiyonlar›n yan› s›ra, yukar›da say›lan bütün perikardit sebepleri konstriktif perikardite sebep olabilir. Her
ne kadar geliflmifl ülkelerde s›kl›€› azald›ysa da, biz dahil birçok ülkede tüberküloz halen en önemli etyolojik
faktörlerdendir. Konstriktif perikarditli olgularda CVP
12-15 mmHg ise perikardiektomi gerekir. Pasif konjesyona ba€l› karaci€er disfonksiyonu ve CVP’nin 15 mmHg
nin üstünde olmas› acil cerrahiyi gerektirir (15). Kalp
devinimlerini k›s›tlayan perikard›n cerrahi olarak ç›kar›lmas› için birkaç giriflim yolu tan›mlanm›flt›r. Mediyan
sternotomi en yayg›n olarak kullan›lan yöntem olsa da
sol anteriyor torakotomi, bilateral anteriyor torakotomi,
torakoskopi de ayn› amaç için kullan›labilir. Konstriktif
perikarditte perikardiektomi iflleminin operatif mortalitesi %5 civar›ndad›r. Ölüm, ço€unlukla uzam›fl restriksi-
Resim 1. Torakoskopik yaklafl›mla perikardiotomi.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
yon sonucu oluflan miyokardiyal atrofiye ba€l› kalp yetmezli€i, yetersiz cerrahi dekortikasyon, veya efllik eden
miyokardiyal hastal›€a ba€l›d›r (16).
Mediyan sternotomi, özellikle perikard›n ön yüzü ve vena kavalar›n girifl yerinin iyi kontrolu olana€› verdi€i için
tercih edilir. Mediyan sternotomiden sonra timus dokusu ekarte edilip perikard ortaya konur. Brakiyal pleksustaki gerilimi azaltmak için sternal ekartör mümkün
oldu€unca afla€›ya konur. Ço€unlukla her iki frenik sinirin aras›nda kalan perikard alan›n›n ç›kar›lmas› (subtotal perikardiyektomi) yeterli olur. Perikard›n miyokarddan ayr›lmas› için uygun bir klivaj bulunduktan sonra
miyokardiyal ve koroner yaralanmaya sebep olmamak
için çok dikkatli diseksiyon gerekir (Resim 2). K o n s trüksiyon ço€unlukla miyokardda atrofiye sebep olur.
Perikardiyektomi s›ras›nda öncelikle kalbin ç›k›fl›n› rahatlatmak için aort, pulmoner arter, sol ventrikül ve
sa€ ventrikül üstü serbestlefltirilir. Daha sonra atriyumlar ve vena kavalar üzerinde diseksiyon yap›l›r. Oluflabilecek perforasyonlar teflon destekli 4/0 prolen ile
dikilmelidir. ‹fllem s›ras›nda kanama riski, posteriyor ve
sol total perikardiektomi ihtiyac› kalbe pozisyon verme zorlu€undan dolay› ekstrakorporal dolafl›m› gerekli
k›labilir. Operasyon s›ras›nda santral ven bas›nc› takibi ve arteriyal sistem monitörizasyonu gereklidir. Santral ven bas›nc›n›n düflmesi cerrahi baflar›y› gösterir.
Operasyondan sonra özellikle kas atrofisi ileri boyutta
olan hastalarda düflük kalp debisi beklenebilir. Bu hastalarda digital tedavisi ve s›v› k›s›tlamas› yap›lmal›d›r.
Cerrahi s›ras›nda oluflabilecek koroner arter injurileri
postoperatif medikal tedavi gerektirecek aritmilere sebep olabilir (17).
Resim 2. Konstriktif perikarditte perikardiektomi s›rs›nda görülen kal›nlaflm›fl perikard.
349
Türk Toraks Derne¤i Okulu
1. Friman G, Fohlman J. The epidemiology of viral heart dise ase. Scand J Infect Dis 1993; 88: 7–10.
10. Vayre F, Lardoux H, Chikly F, et al. Evolut›on of echo-gided
pericardiosenthesis in cardiac tamphonad. Arc Mal Coeur Va iss 1998; 91: 13-29.
2. Maisch B, Ristic AD. The classification of pericardial disease
in the age of modern medicine. Curr Cardiol Rep 2002; 4:
13–21.
11. Gurkan F, Balc› AE, Eren N, et al. Purulent pericarditis in
childhood: Ten years of experience. J Ped Surg 2002: 37;
1404-8.
3. Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, Soler-Soler J. Pri mary acute pericardial disease: A prospective series of 231
consecutive patients. Am J Cardiol 1985; 56: 623–30.
12. Prandengast B. Pericardial disease. Medicine 2006; 34: 302-6.
KAYNAKLAR
4. Spodick DH: Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP,
Libby P (eds). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001: 1823–76.
5. Barbaro G, Klatt EC. HIV infection and the cardiovascular sys tem. AIDS Rev 2002; 4: 93–103.
6. Pugliese A, Isnardi D, Saini A, et al. Impact of highly active
antiretroviral therapy in HIV-positive patients with cardiac in volvement. J Infect 2000; 40: 282–4.
7. Sudano I, Spieker LE, Noll G, et al. Cardiovascular infections
in HIV infection. Am Heart J 2006; 151: 1147-55.
8. Troughton RV, Asher CR, Klein AL. Pericarditis. Lancet 2004;
363: 717-27.
9. Bastian A, Meissner A, Lins M, et al. Pericardiosentesis: Dif ferential aspects of a common procedure. Intensive Care Med,
2000; 26: 572-6.
350
13. Allen KB, Faber LP, Warren WH, et al. Pericardial effusion:
Subxifoid pericardiostomy versus percutaneus catheter draina ge. Ann Thorac Surg 1999; 67: 437-40.
14. Georghiou GP, Stamler A, Sharoni E, et al. Video-assisted tho racoscopic pericardial window for diagnosis and management
of pericardial effusions. Ann Thorac Surg 2005: 80; 607-10.
15. Bergman M, Vitrai J, Salman H. Constrictive pericarditis: A
reminder of a not so rare disease. Eur J Int Med 2006; 17:
457-64.
16. Bartos SC, Thambidorai SK, Parakh K. Constrictive pericardi tis: Etiology and couse-specific survival after pericardiectomy.
J Am Coll Card 2004; 43: 1445-52.
17. Yekeler ‹, fiahin M. Perikard hastal›klar› ve cerrahisi. Paç M,
Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sar›o€lu T (editörler). Kalp ve
Damar Cerrahisi. Ankara: Nobel T›p, 2004: 823-49.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›