Jüvenil İdyopatik Artritler

Jüvenil İdyopatik Artritler
1
RC1
giriş





JİA tek bir hastalık değil
16 yaşından önce başlangıç
6 haftadan uzun süreli hastalık
Nedeni belli olmayan tüm çocukluk çağı kronik
artritlerini tanımlar
Bir dışlama tanısı
Ravelli A, Martin A. Lancet 2007; 369: 767–78
2
Slayt 2
RC1
User; 28.04.2010
giriş



Değişik sınıflama kriterleri kullanılmış
The International League of Associations for
Rheumatology(ILAR) tarafından geliştirilen en yeni
sınıflama kriterleri bugün kullanılmakta
Bu yeni sınıflama ile Avrupa ve Kuzey Amerika
arasında çocukluk çağı kr. artritleri ile ilgili kullanılan
sınıflama ve terimlere bir homojenite kazandırılmış
Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. J Rheumatol 2004; 31: 390–92.
3
4
Epidemiyoloji




Çocuklardaki en yaygın kr romatizmal
hastalık; kısa ve uzun süreli sakatlık nedeni
Gelişmiş ülkelerde bildirilen prevalansı 16150/100000
Hastalık prevalansı aslında tahmin
edilenden fazla
Avustralya’da yapılan taramada akul çağı
çocuklarında prevalansı 400/100000
bulunmuş
Manners PJ, Diepeveen DA. Pediatrics 1996; 98: 84–90
5
Epidemiyoloji



Gelişmiş ülkelerde JİA’ özellikle kızlarda,
gelişmekte olan ülkelerde ise erkeklerde sık
görülmektedir
Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JİA tipi ANA
pozitifliği ve üveit varlığı ile süren oligoartrit;
gelişmekte olan ülkelerde bu alt grup daha az
sıklıkla rastlanmaktadır
Bizim gibi ülkelerde en sık görülen JİA tipi ise
sistemik JİA, geç başlangıçlı ya da entesitle ilişkili
artrit ve poliartiküler JİA
6
Etyopatogenez





1-HLA genleri: HLA-B27 ve HLA DR4
2-Non HLA genler: IL-6 ve Makrofaj inh. Faktör
polimorfizmi
3-Çevresel etkenler: en çok suçlanan
enfeksiyonlarla birlikte stres ve travmadır
Enfeksiyonlar: enterik enfeksiyonlar, parvovirus
B19, rubella, kabakulak, hepatit B, Ebstein-Barr
virus ve mikoplazma , Clamidia, Yersinia, E. coli
Bugüne kadar net bir enfeksiyon JİA klinik tablosu
ilişkisi gösterilmemiştir
7
Etyopatogenez




JİA’teki inflamatuvar sinovit erişkin RA’tekine benzer
Sinovitis villöz hipertrofi ve hiperplazi ile sinoviyum
altındaki dokularda hiperemi ve ödem ile
karakterizedir.
Vasküler endotelde mononükleer ve plazma
hücrelerinden zengin endotel hiperplazisi vardır.
İlerlemiş olgularda pannus oluşumu ve progressif
artiküler kartilaj erozyonu görülür
8
Etyopatogenez


Anti TNF tedavilerinin potent terapötik etkileri bu
sitokinin önemli patojenik rolünü göstermiş
Sistemik hastalık farklı inflamatuar profile
sahip;
 IL-18 sistemik hastalıkta artmış
 IL-6 düzeyleri artışı sistemik JİA’da eklem
tutulum yaygınlığı, ekstraartiküler
bulgular(gelişme geriliği, mikrositik anemi
gibi) ile ilişkili (IL-6 aracılı hastalık)
Arthritis Rheum 2004; 50: 3762–71, J Rheumatol 1998; 25: 203–07.
9
10
Sistemik JİA



Diğer alt gruplardan oldukça farklı
Belirli bir yaş, cinsiyet ve HLA tipi ile ilişki
göstermeyen tek JIA subtipi
Tanı için artrit ve ateşe ile birlikte döküntü,
hepatosplenomegali, generalize lenfadeonopati
veya serozit bulgularından biri gerekli
11
Sistemik JİA


Ateş günde bir ya da
iki kez 39.5 dereceye
kadar yükselir, sonra
normale döner
Ateş en az 2 hafta
devam etmeli
12
Sistemik JİA

Ateş ile beraber
çoğunlukla gövde ve
proksimal
ekstremitelerde
pembe renkli ateşin
düşmesi ile beraber
kendiliğinden sönen,
bazen kaşıntılı
maküler, ortası soluk,
bir santimetreden
küçük döküntüler
ortaya çıkar
13
Sistemik JİA



Eklem tutulumu çoğunlukla simetrik poliartiküler;
başlangıçta olmayabilir
Tutulum çoğunlukla diz, dirsek, el-ayak bileği ve
kalça eklemleri olmakla birlikte herhangi bir küçük
eklem de tutulabilir
Kalça eklemi tutulduğunda çoğunlukla bilateraldir ve
destrüktif gidişlidir
14
Sistemik JİA







Lökositoz (bazen 100.000/mm³’, nötrofili),
ESR (100 mm/saat),
CRP 
ferrittin 
C3 ve C4 düzeyinde 
RF ve ANA (-)
Anemi
15
komplikasyonlar



Makrofaj aktivasyon send.
Amiloidoz
Hastalarda büyüme-gelişme ve seksüel gerilik
görülür
16
Makrofaj aktivasyon send








% 5-8 hastada gelişir; yaşamı tehdit eder.
Ani başlangıçlı devamlı ateş
Pansitopeni
Hepatosplenomegali
KC yetm
Koagolapti, hemorajik ve nörolojik semptomlar
Trigliserid ve ferritin yüksek, sodyum düşük
Acil steroid tedavisi; antimosit globulin ve siklosporin
17
Oligoartiküler JİA




Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JİA alt grubudur
(%35-40)
Hastaların üçte ikisini kızlar oluşturur
Hastalık genellikle 1 ve 4 yaşları arasında başlar
Hastalığın izlem süresinde yeni eklem tutulumu olup
olmamasına göre iki gruba ayrılır
 Sürekli (Persistan) oligoartiküler JİA: 6 aydan
sonra da tutulan eklem sayısı ≤4

Genişleyen (extended) oligoartiküler JİA: 6
aydan sonra tutulan eklem sayısı >4
18
Oligoartiküler JİA




En sık diz, ayak bileği hastalığa katılırken kalça
tutulumu nadir
Eklem bulguları genellikle geriler, ciddi fonksiyon
kaybına yol açmaz
İlk yakınma genellikle dinlenme sonrası
topallamadır.
Eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı da görülebilir
19
Oligoartiküler JİA




Bu grupta temel sakatlık nedeni eklemden çok göz
tutulumudur.
Çocukların %30’unda iridosiklit ortaya çıkabilir
ANA(+) hastalarda risk yüksek.3-4 ayda bir göz
muayenesi yapılmalı
Erken tedavi edilmezse band keratopati, katarakt ve
giderek körlük gelişir
20
Oligoartiküler JİA


Sürekli oligoartrit JİA : hastalarda %70-80 ANA
(+), RF (-)
Genişleyen oligoartrit JİA: Erkek (çoğunlukla),
ANA (-), RF (-), Üveit (-) ve metotraksat
tedavisine cevap veren hastalardır
21
Poliartiküler JİA




Hastalık RF (+) ve (-) olmak üzere 2 alt gruba ayrılır
Bu grupta 5 ve/veya daha fazla eklem tutulumu
vardır.
Hastaların yaklaşık %75’i kız çocuklar
Hastalık 1-3 ve 8-10 yaşlarında yoğun olarak görülür
22
Poliartiküler JİA



Başlangıç artriti genellikle
simetriktir, nadiren
asimetrik başlayabilir
Elin küçük eklemleri (PİF,
MCF) ve el bileği
eklemlerinin simetrik olarak
tutulumu tipiktir
Kalça, boyun, omuz,
temporomandibular eklem
tutulumu hastaların
yaklaşık %50’sinde
görülebilir
23
Poliartiküler JİA



Servikal eklem tutulumu füzyona, C1 ve C2
subluksasyonunana ve buna bağlı spinal kord
basısına bağlı semptomlara yol açar
Özellikle kalça tutulumu yüksek morbidite ve
sıklıkla 20 yaşından önce artroplasti gerekebilir
Başlangıçta üveit olmamakla birlikte hastaların
%5’inde gelişebilir
24
Poliartiküler JİA






Seropozitif poliartiküler JİA: erişkin RA
versiyonudur
RF pozitif poliartiküler tüm JİA’lıların %510’ununu oluşturur
Çoğunlukla 8 yaşından büyük çocuklardır.
Daha çok kız çocukları etkiler
Subkutan nödüller basınca maruz kalan yerlerde
daha belirgin
RF (+), %50 ANA (+)
25
Poliartiküler JİA





Seronegatif poliartiküler JİA:
RF negatif hastalık tüm JİA’lıların %20-30’ununu
oluşturur
Kız çocukları daha çok etkiler
Tutulan eklemlerde şişlik, kızarıklık, ağrı ve hareket
kısıtlılığı belirgin, ancak belirgin destrüksiyon
çoğunlukla görülmez
%25 ANA (+), RF (-)
26
Entezitle İlişkili Artrit (EİA)





Batı ülkelerinde %15-20
EİA çoğunlukla erkek çocuklarda görülür, 10 yaşından
sonra 
% 60’ında HLA B27 (+), RF (-), ANA (-)
Eklemlerde sekel oluşma oranı diğer gruplara göre
azdır
En çok aşil tendonu etkilenir, diğerleri palmar
fasiya, tuberositaz tibia, simfiz pubis, trokanterler
en sık görülen entesopatilerdir
27
Entezitle İlişkili Artrit



Entesopati ilgili tendon bölgesinde belirginleşen
ağrı ve duyarlılık ile ortaya çıkar
Eklem tutulumu çoğunlukla alt ekstremiteye
yerleşen, asimetrik ve oligoartiküler tiptedir
Oligoartiküler JİA’dan en önemli farkı, EİA’da
kalça ekleminin çok daha sık etkilenebilmesidir
28
Entezitle İlişkili Artrit




Hastalığın gidişini etkileyen en önemli gösterge HLA
B27 (+)’dir. HLA B27 (+) olan olgularda AS’e dönüşme
oranı yüksektir ve rekürrens sıktır
Akut semptomatik üveit, entezitle ilişkili artritli
hastaların %10-20’sinde görülür
Akut anterior üveitin, HLA B27 (+) olan hasta
grubunda EİA gelişme olasılığı daha yüksektir
Üveit tek taraflı ve ataklar halinde belirginleşebilir
29
Jüvenil psoriatik artrit (JPsA)


Genellikle 9-12 yaşları arasında, K/E=3/2
Southwood’un önerdiği tanı kriterleri:
 Major kriter artrit ve tipik sedef plakları
 Minörler ise daktilit, yüksük tırnak, sedefe
benzer döküntü, ailede sedef öyküsünün
bulunması.
 Kesin JPsA tanısı için 1 majör + 3 minör ya da 2
majör kriter gerekmekte, olası tanı içinse 1
majör + 2 minör
30
Jüvenil psoriatik artrit



Artrit %50 olguda cilt lezyonlarından önce çıkar
Tipik olarak küçük eklemleri tutan asimetrik bir oligoveya poliartrit olarak başlar
Genellikle bir ya da birkaç parmağın hem MCF, hem
PİF hem de DİF eklemi birden tutar ve sosis parmak
oluşur
31
Jüvenil psoriatik artrit



DİF eklem tutulumu ve daktilit sedef artriti için
tipik
Sakroileit veya spondilit tipi tutulumla karşımıza
çıkabilir
Erişkin psoriatik artritten farkı artroplasti
gerektiren kalça tutulumunun çocuklarda daha fazla
32
33
Jüvenil psoriatik artrit



Sedefin deri bulguları tipik olarak eklemlerin
ekstansör yüzlerine, saçlı deriye, umblikal çukura,
perineye yerleşir
Kronik ön üveit JPsA’da %17 oranında görülmekte
ve bunların %60-70’inde ANA pozitiftir.
3-6 ay aralarla göz muayenesi gerekmektedir
34
Ayırıcı tanı (1)










İnfeksiyon hastalıkları
Septik artrit
Lyme hastalığı
Viral artritler
Reaktif atritler
Osteomyelit
Çocukluk çağı maligniteleri
Lösemi
Nöroblastoma
Diğerleri
35
Ayırıcı tanı (2)














Romatizmal hastalıklar
ARA
SLE
Dermatomyositis
Skleroderma
Vaskülit sendromları
Overlap sendromları
Büyüme ağrıları
Kemik ve eklemlerin non-inflamatuvar durumları
Ağrı sendromları: fibromyalji,refleks simpatik distrofi
Psikojen müskülo-iskelet disfonksiyonu
Müskülo-iskelet travmaları
Ortopedik hastalıklar ( Perthes Calve Legg vs)
Genetik ve konjenital hastalıklar
36
JİA Tanı





JİA’in tanısı temel olarak klinik ölçütlere dayanmakta
JİA tanısının konulabilmesi ve tam klinik tablonun
oturması ve bazen uzun bir zaman gerekebilir
Hastalar başlangıçta farklı tanılar ile izlenebilir
Laboratuar verileri yalnızca ayırıcı tanıda, alt grupları
ayırmada ve izlemede yardımcı olmaktadır
Tanıda mutlaka her hastaya göz ön kamara muayenesi
yapılmalıdır
37
JİA Tedavi


Tıbbi tedavide amaç;
 Ağrının giderilmesi,
 Hastalık aktivitesinin baskılanması,
 Fiziksel fonksiyonları ve psikolojik sağlığı korumak
Tedavi; farmakolojik, girişimsel ve rehabilitatif
38
JİA Tedavi-NSAİİ




Yıllardır kullanılmakta ve halen ilk kullanılacak ilaçlar
En yaygın kullanılanlar; naproksen, ibuprofen ve
indometazin
Oldukça iyi tolere edilmekte ve yan etkileri
erişkinlerden daha az sıklıkta
Meloksikam da yapılan çalışmada naproksen kadar
etkili ve güvenli bulunmuş
Ruperto N, Nikishina I, Pachanov ED, et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 563–72.
39
Çocukluk çağında kullanılan NSAİ ilaçlar
kullanım dozları
ve
40
JİA Tedavi- steroid


Tedavide
NSAİİçoğunlukla tek
başına yetersiz;
Oigoartiküler tipte
özellikle monoartrit
olarak büyük eklem
tutulumunda
intraartiküler
triamsinolon
hexacetonid kullanımı
hızlı etkili; deformite
oluşumunu engeller
Daha sonra düşük doz
veya gün aşırı sistemik
steroid kullanımı yan
etki sıklığını azaltır
41
JİA Tedavi-mtx




MTX, JİA tedavisinde etkinliği kanıtlanmış ve yan
etkileri oldukça az gözlenen 2. basamak bir ajandır
Persistant aktif JİA’lı hastalarda oldukça etkili
Hasta iyileşmesi genellikle 6-12 haftada ortaya
çıkmakta
10-15mg/m2 /hafta dozunda kullanılmakta
42
JİA Tedavi-sulfasalazin





Özellikle oligoartrit ve entezitle ilişkili artritlerde
Sulfasalazinin etkinliği yapılan çalışmalarda
kanıtlanmıştır
Poliartiküler JİA’da MTX ile kombine
12,5mg/kg/gün başlayıp; 50mg/kg/gün’e 4 haftada
çıkılır
Tedaviye yanıt 6-8 hafta sonunda olur
Sistemik JİA’da düşük etkinlik ve yan etki riski
nedeniyle kullanımı önerilmez
Burgos-Vargas R, Vazquez-Mellado J, Pacheco-Tena C, et al. Ann Rheum Dis 2002; 61: 941–2.
43
JİA Tedavi-Biyolojik ajanlar



Biolojik tedaviler JİA tedavisinde klasik
antiromatizmal ajanlara dirençli hastalar için çok
önemli bir terapötik seçenek
Etanercept klasik tedaviye refrakter poliartiküler
JİA’da tam onaylı tek ajan
İfliksimab, adalimumab, abatacept ve tocalizumab
ilgili çok merkezli çalışmalar birlikte JİA
tedavisinde yeni bir çığır açılmıştır
44
45
JİA tedavisinde diğer yaklaşımlar





Beslenme: Özellikle steroid alan hastalarda
osteoporozu önlemek için Ca ve D vitamini
verilmelidir.
Fizik tedavi
Ortopedik tedavi
Egsersiz: Yüzme ve bisiklete binme çok yararlıdır.
Aileye danışma
46
Prognoz ve izlem (1)




JIA’lı çocukların % 45’inde hastalık adult yaşa
ilerler
6 yaştan önce ve kızlarda oligoartiküler başlarsa ,
kronik iridoiklit riski yüksektir ve körlükle
sonuçlanabilir.Belirli aralıklarla yarık lamba ile
izlem gereklidir
Poliartiküler RF (+) olan yaşı büyük kızlarda
eklem deformitesi sıktır. Tutulan eklem sayısı ile
deformite arasında yakın ilişki vardır
Geç yaşta hastalığı başlayan entezis related JİA’lı
erkek çocuklarda spondiloartropati gelişimi
beklenmelidir
47
Prognoz ve izlem (2)




Sistemik JİA’te tedavi zordur ve sistemik bugular
birkaç yıl devam edebilir. Tocalizumab umut
vadetmekte
Kalça tutulumu kötü prognoz işaretidir
Ölüm çok nadirdir , ancak amiloidozis ve makrofaj
aktivasyon send.na bağlı
Remisyondan yıllar sonra bile rekürrens
48