erkek alkol bağımlılarında travma sonrası stres bozukluğu ve
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY PROF DR. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SĐNĐR HASTALIKLARI EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 5. PSĐKĐYATRĐ BĐRĐMĐ Başhekim: Doç Dr. Medaim YANIK Klinik Şefi: Doç Dr. Duran ÇAKMAK ERKEK ALKOL BAĞIMLILARINDA TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU VE KĐŞĐLĐK ÖZELLĐKLERĐNĐN YAŞAM KALĐTESĐ ĐLE ĐLĐŞKĐSĐ Uzmanlık Tezi Dr. Ercan DALBUDAK Đstanbul 2008 ÖNSÖZ Hastanemiz başhekimi Doç. Dr. Medaim Yanık’a, Psikiyatri eğitimim ve tez hazırlama sürecim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, her konuda yardım ve desteğini hissettiğim değerli hocam ve klinik şefim Doç. Dr. Duran Çakmak’a, Tez çalışmamın her aşamasında klinik beceri ve tecrübesini esirgemeyen, deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, ufkumu açan, her zaman her konuda yanımda olan ağabeyim ve dostum olarak gördüğüm Doç. Dr. Cüneyt Evren’e, Tezimin olgunlaşmasında yardım ve katkılarından dolayı Doç. Dr. Hüsnü Erkmen ve Doç. Dr. Cem Đlnem’e, AMATEM kliniğinde beraber çalışma imkanı bulduğum Dr. Cem Tüz’e, Dr. Selime Çelik’e, Dr. Yeşim Can’a, Dr. Bican Öztürkcan’a, Rotasyon dönemlerinde birlikte çalışma fırsatı bulduğum Dr. Muharrem Yaman’a, Dr. Kirkor Kamberyan’a, Dr. Niyazi Uygur’a, Doç. Dr. Dursun Kırbaş’a, Doç. Dr. Fulya Maner’e, Doç. Dr. Peykan Gökalp’e, Prof. Dr. Levent Kayalp’e, Doç. Dr. Yüksel Altuntaş’a, Dr. Tarık Kutlar’a, Dr. Münevver Hacıoğlu’na, Dr. Gamze Sönmez’e, Dr. Ejder Yıldırım’a, Dr. Melih Özer’e, Dr. Dilek Solmaz’a, Dr. Burak Doğangün’e ve tüm AMATEM kliniği çalışanlarına, Bugünlere gelmemde büyük emeği olan ağabeyim Şahin Dalbudak’a ve aileme, Dostlarım Dr.Turan Çetin’e, Dr. Kerem Şenol Çoşkun’a ve Gökhan Üztek’e, Mesleki olarak varlık sebebimiz olan ve dünyalarını bizimle paylaşan hastalarımıza sonsuz teşekkürler.... Dr. Ercan DALBUDAK 1 ĐÇĐNDEKĐLER A. GĐRĐŞ VE AMAÇ ..................................................................................................... 3 B. GENEL BĐLGĐLER ................................................................................................... 5 1. Alkol Kullanımının Tarihçesi .................................................................................... 5 2. Alkol Bağımlılığının Tanımı ...................................................................................... 6 3. Alkol Bağımlılığının Etiyolojisi .................................................................................. 7 4. Alkol Bağımlılığının Yaygınlığı ................................................................................. 8 5. Alkol Bağımlılığı ve Komorbidite .............................................................................. 8 6.Travma Sonrası Stres Bozukluğu’nun (TSSB) Tarihçesi ve Tanımı......................... 11 7.TSSB’nun Etiyolojisi.................................................................................................. 14 8.TSSB’nun Yaygınlığı................................................................................................. 15 9.TSSB ve Komorbidite................................................................................................ 15 10. Çocukluk Çağı Travması, TSSB ve Alkol Bağımlılığı Đlişkisi................................. 16 11. Alkol Bağımlılığı ile Mizaç ve Karakter Boyutlarının Đlişkisi .................................... 17 12. Alkol Bağımlılığı ile Yaşam Kalitesinin Đlişkisi......................................................... 22 C.YÖNTEM ve GEREÇLER ........................................................................................ 26 D. BULGULAR.............................................................................................................. 32 E.TARTISMA…………………………………………………………………………………. 51 F. SONUÇ ve ÖNERĐLER............................................................................................ 69 G. ÖZET....................................................................................................................... 72 H. SUMMARY……………………………………………………………………...….…….. 77 I. KAYNAKLAR………………………………………………………………………………. 79 2 A.GĐRĐŞ VE AMAÇ Alkol kullanımı çağımızın en ciddi sorunlarından biridir. Sorun yalnızca alkol kullanan bireyi değil; bireyin ailesini, toplumu, toplumun ekonomik ve hukuksal işleyişine kadar her alanı etkilemektedir. Araştırmalara göre birçok alkol bağımlısında eş zamanlı olarak başka psikiyatrik sorunlar da bulunmaktadır. Eşlik eden psikiyatrik sorunların değerlendirilmesi, birincil ya da ikincil olup olmadığı, ayırıcı tanı ve sağaltımda özellikle önem taşır. Alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda, eşlik eden psikiyatrik bozukluklara bağlı olarak tedavi başvurusu ve tedaviyi yarım bırakma sıklığının daha yüksek olduğu görülmüştür (1). Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), alkol bağımlılığı olan bireyler arasında yaygındır (2,3). Genel nüfusta, erkeklerin yaklaşık %5’i ve kadınların %10,4’ü, yaşam boyu TSSB ölçütlerini karşılamaktadırlar (4). Alkol bağımlılığı olan hastalarda TSSB oranları, genel nüfustaki oranlardan en az iki kat daha yüksektir (5). Tek başına alkol/madde bağımlılığı veya TSSB olan bireylerle karşılaştırıldığında, komorbitide daha ciddi klinik bozukluk ve daha zayıf tedavi prognozu ile ilişkilidir (6,7,8,9). Alkol bağımlılığına eşlik eden diğer psikopatolojilerin yaşam kalitesi üzerine etkisi giderek daha fazla ilgi çekmektedir. Yaşam kalitesindeki klinik bozulma şiddetinin çeşitli psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda da farklı olduğu belirtilmiştir (10). Rapaport ve arkadaşlarının (2005) yaptığı bir çalışmada yaşam kalitesindeki ciddi düzeyde bozulma (2 ya da daha fazla standart sapmanın toplum normlarının altında kalması) oranları; kronik/double depresyon için %85, major depresyon için %63, distimik bozukluk için %56, premenstrual disforik sendrom için %31, panik bozukluk için %20, obsesif kompulsif bozukluk için %26, sosyal fobi için %21 ve TSSB için %59 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada anksiyete bozuklukları içerisinde yaşam kalitesindeki ciddi klinik bozulma oranın TSSB’nda en yüksek olduğu bildirilmiştir (10). Araştırmalarda; TSSB, depresyon ve alkol kullanım bozukluğunun yaşam kalitesinin farklı alanlarını olumsuz etkilediği belirtilmiştir. Depresyonun ve TSSB’nun fiziksel, psikolojik ve toplumsal işlevselliği bozduğu belirtilmiştir (11). Alkol bağımlılığına eşlik eden TSSB’nun daha yüksek oranda depresyon, intihar girişimi ve kendine zarar verici davranışlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir (12). Alkol bağımlılığına eşlik eden diğer psikopatolojilerin, intihar düşünceleri ve tamamlanmamış intihar girişimleri için önemli bir risk faktörü olduğu ifade edilmiştir (13). Alkol bağımlılığı ile ilişkisi araştırılan bir diğer konu ise, kişiliğin mizaç ve karakter boyutlarıdır. Yapısal açıdan kişiliğin; mizaç, karakter ve zekâdan oluştuğu konusunda 3 birçok araştırmacı tarafından fikir birliği vardır. Mizaç; biyolojik faktörlerin kişiliğe katkılarını, karakter ise; sosyal ve kültürel katkılarını yansıtmaktadır (14). Günümüze kadar bağımlılığa yatkınlığı artıran kişilik özellikleriyle ilgili çok sayıda etiyolojik model ortaya atılmıştır. Alkol bağımlılarına özgü bir kişilik olmamakla birlikte, ortak kişilik özelliklerinden söz edilebilir. Kişilik yapısı ve gelişimindeki bireysel farklılıklar, psikopatolojiler için etkili bir risk faktörüdür. Bu nedenle alkol/madde bağımlılarının mizaç ve karakter envanteri (MKE) ile değerlendirilmesi oldukça yararlı ve kişiliğin değerlendirilmesi bağımlılığın tedavisi, önlenmesi ve öngörülebilmesi için önemlidir (15,16). Alkol bağımlılarında yaşam kalitesinin değerlendirilmesi tedavinin bireyselleştirilmesini ve relapsın önlenmesini sağlayabilir. Araştırmalar hastaların yaşam kalitesinin doktorlar tarafından yeterince değerlendirilmediğini göstermektedir (17,18). Dolayısıyla alkol bağımlılarında yaşam kalitesinin değerlendirilmesi tedavinin etkinliğini artırabilir. Bireyin tedavisinde öncelik verilecek alanları belirlemek ve buna göre tedavi planını düzenlemek ekonomik olacak ve tedavi masraflarının azalmasını sağlayacaktır. Bu şekilde kişilerin yaşam kalitesinin nasıl etkilendiği tespit edilecek, psikososyal problemlerin izlenmesi ve taranması sağlanacaktır. Ayrıca bireyin psikoterapi veya psikolojik danışmadan hangisine ihtiyacı olduğuna karar vermek, hastaları etkin bir biçimde eşleştirerek uygun tedaviye başlamak ve tedavi sonrası sonuçları değerlendirmek daha kolay olacaktır. Alkol bağımlılığında yaşam kalitesinin düştüğü birçok çalışma tarafından saptanmıştır (19,20,21). TSSB olan kişilerde de yaşam kalitesinin düştüğü yapılan çalışmalarda belirtilmiştir (11,22). Çalışmamızda TSSB ek tanısı olan alkol bağımlılarının, TSSB ek tanısı olmayan alkol bağımlılarına göre yaşam kalitesinin daha düşük olacağını öne sürüyoruz. Ayrıca alkol bağımlılığı olan hastalarda bazı mizaç ve karakter özelliklerinin de yaşam kalitesi üzerine etkisi olacağını düşünmekteyiz. Bu araştırmada; detoksifikasyonu tamamlanmış alkol bağımlılığı olan erkek hastalarda, çocukluk çağı travması, TSSB ek tanısı, mizaç ve karakter özelliklerinin saptanması ve bu özelliklerin alkol bağımlılığı olan hastaların yaşam kalitesi üzerine etkisinin olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. 4 B. GENEL BĐLGĐLER 1. ALKOL KULLANIMININ TARĐHÇESĐ Etil alkol, meyve ve tahıllardaki karbonhidratların fermantasyonu sonucu kolayca elde edilebilen bir maddedir. Bundan dolayı, hemen her toplumda alkollü içecekler bilinmekte ve yaygın olarak kullanılmaktadır (23). Alkol kullanımına ait bilgiler tarihin çok eski dönemlerine kadar dayanmaktadır. Anadolu, Mezopotamya, Mısır ve diğer Akdeniz bölgelerinde yaşamış ulusların alkol kullandıkları tarihsel kayıtlara geçmiştir. Eski Mısır, Yunan ve Roma tarihçilerinin alkollü içkilerden söz ettikleri bildirilmektedir (24). Arpadan bira yapımı M.Ö 4000 yılından bu yana bilinmektedir. Şarabın elde ediliş ve satışını belirleyen ilk yasalar Babil kralı Hammurabi tarafından yapılmıştır. Eski Roma ve Yunan döneminde şarap kutsal sayılmış, Roma’da Bacchus, Atina’da Dionisos şarap tanrıları olarak anılmışlardır. Alkol bağımlılığı tarihin akışını da etkilemiştir. Büyük Đskender’in 33 yaşında aşırı alkol alımı sonucu öldüğü bilinmektedir. Đtalya’da bağların büyük ölçüde yok edilmesi alkol bağımlılığı olan toplumdaki üst sınıflar ve Neron, Caligula, Cladius gibi imparatorlar için sorun olmuştur (23). Orta çağda, Avrupalılar Araplardan gelişmiş damıtma tekniklerini almış ve şarap yapımı manastırların egemenliğine geçmiştir. Bu durum, din adamları arasında alkol bağımlılığının artmasına yol açmıştır. Damıtma teknolojisinin daha da gelişmesiyle 18. yüzyıl Avrupa’sında toplumdaki aşağı sınıf arasında alkol kullanımı giderek yayılmış, 19. yüzyılda Amerika’da zirveye ulaşmıştır. 1700’lerde Dr. Benjamin Rush (1790) aşırı alkol kullanımını bir hastalık olarak tanımlamış, tedavi olarak da alkolden tamamen uzak durmayı önermiştir. 1849’da Đsveçli hekim Magnuss Huss ilk kez ‘’alkolizm’’ terimini kullanmıştır. 20.yüzyılda psikanalitik görüşün yaygınlaşmasıyla alkolizm altta yatan psikopatolojinin bir semptomu olarak kabul edilmiştir. II. Dünya Savaşından sonra alkol kullanımının farklı kültürlerde farklı dereceler göstermesi, alkolizmin köklerinin sosyal davranış örüntülerinde olduğunun kanıtı olarak ele alınmıştır. Bugün alkol bağımlılığı; kişilik özellikleri, öğrenme mekanizmaları, psikanalitik dinamikler, psikososyal etkenler ve aile sistemleri ile birlikte ele alınmasının yanı sıra, alkolün psikofarmakolojisi, kişinin genetik yapısı, biyolojik yatkınlığı ile psikiyatrik ve tıbbi komorbidite gibi birçok yönden de ele alınmaktadır (23). 5 2. ALKOL BAĞIMLILIĞININ TANIMI Alkol bağımlılığını tanımlayabilmek için çok sayıda etiyolojik model ortaya atılmış fakat hiçbir model bu kavramı yeterince açıklayamamıştır. Bazı araştırmacılar, kalıtımı veya biyolojik etkenleri ön plana çıkarmış; bir kısmı ise biyopsikososyal etkenlerin belirleyici olduğu üzerinde durmuşlardır. Fakat insanı biyopsikososyal bir bütün olarak anlamak, değerlendirmek ve onun çok yönlü yapısının alkol kullanımı ile ilişkilerini sağlam verilere dayanarak ortaya koymak çok kolay olmamıştır. Alkol bağımlılığı olgusunu tartışan modellerin hiç biri, tek başına alkol bağımlılığını tam olarak tanımlamayı başaramamıştır (25). Alkol bağımlılığı veya kötüye kullanımında yeterli günlük işlevsellik için fazla miktarlarda alkol alma ihtiyacı olmaktadır. Đçme paternleri belli davranışlarla ilişkilidir. Bunlar; içmeyi durdurma veya kesme, fazla içmeyi kontrol edebilmek için çaba gösterme, içmeyi günün belli zamanına sınırlayamama, kişinin alkol kullanımıyla kötüleştiğini bildiği fiziksel bozukluğuna rağmen içmeye devam etme, alkol içeren sanayi ürünlerini içmek amaçlı kullanma ve entoksikasyon sırasında yaşananları hatırlayamama ile seyreden amnestik periyotlar şeklindeki davranışlardır. Alkol bağımlısı veya kötüye kullanımı olan kişi alkol kullanımı nedeniyle sosyal ve mesleki alanda bozulma yaşar. Bu alanlardaki yasal zorluklar; aşırı miktarda alkol alma durumunda şiddet davranışının olması, işe devamsızlık, iş kaybı, aile üyeleri veya arkadaşlar ile tartışmalar, alkollü olarak sergilenen davranışlar veya sebep olunan kazalar nedeniyle tutuklanmalar şeklinde olabilir (26). Başta batı toplumları olmak üzere; bütün dünyada yaygın bir biçimde tüketilen alkole bağlı “normal içiciliğin” nerede bittiği, “bağımlılığın” nerede başladığı konusu tanı koymada en kritik noktadır. Esas olarak kullandığımız tanısal sınıflandırma sistemleri ne kadar iyi olursa olsun, mutlaka yetersiz noktaların bulunduğu ve yanlış pozitif ve yanlış negatif değerlendirmelerin önlenemediği bilinen bir durumdur. Alkol Bağımlılığının Amerikan Psikiyatri Birliği sınıflandırması olan DSM-IV’e göre tanı ölçütleri aşağıdaki gibidir (27); Alkol bağımlılığı, 12 aylık bir dönem içinde herhangi bir zaman ortaya çıkan, aşağıdakilerden üçü (ya da daha fazlası) ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan uygunsuz alkol kullanımı durumudur: 6 1. Aşağıdaki tanımlar ile ilişkili direnç artışı olması: a) Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda alkol kullanımı olması b) Sürekli olarak aynı miktarda alkol kullanımı ile belirgin olarak azalmış etki görülmesi 2. Aşağıdaki tanımlar ile ilişkili olarak yoksunluk gelişmiş olması: a) Alkole özgü yoksunluk sendromu b) Yoksunluk semptomlarından kurtulmak ya da kaçınmak için alkol alımı 3. Alkolün alınması düşünülen miktar ve süreden daha fazla kullanılması 4. Alkol kullanımını bırakmak ya da kontrol altına almak için sürekli bir istek ya da boşa çıkan çaba varlığı görülmesi 5. Alkolü sağlamak, alkol kullanmak ya da alkolün etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcanması 6. Alkol kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinliklerin ya da boş zamanların değerlendirme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması 7. Alkolün neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olarak var olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fiziksel ya da psikolojik bir sorunun olduğu bilinmesine karşın alkol kullanımı sürdürülmesi Fizyolojik bağımlılık gösteren: Direnç artımı ya da yoksunluğun kanıtı vardır. Fizyolojik bağımlılık göstermeyen: Direnç artımı ya da yoksunluğun kanıtı yoktur. 3. ALKOL BAĞIMLILIĞININ ETĐYOLOJĐSĐ Aşırı alkol kullanımına hangi nedenlerin yol açtığı sorusu, eski yıllardan beri kuramcıların ilgisini çekmiştir. Bugüne kadar bu konuda, biyolojik, davranışsal ve sosyal bilim alanlarında birçok kuram ve görüş ortaya atılmış, zengin bir literatür ortaya çıkmıştır. Günümüzde alkolizm birden çok etkenin rol oynadığı bir bozukluk olarak görülmektedir (28). Alkol bağımlılığının etiyolojisini inceleyen araştırmalar ve değerlendirmeler, farklı bağımlılık modellerinin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Etiyolojide temel fikir birliği, alkolle ilişkili bozuklukların hemen hemen diğer tüm ruhsal bozukluklarda olduğu gibi, heterojen hastalık süreçlerinden oluştuğudur. Her bir vaka için psikososyal, genetik veya davranışsal faktörlerin, bağımlılığın gelişmesinde, diğerinden daha önemli olabildiği kabul edilmektedir (29). 7 4. ALKOL BAĞIMLILIĞININ YAYGINLIĞI Günümüzde alkol bağımlılığı toplumların en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yetişkinlerin %90’ının yaşamlarının her hangi bir döneminde alkol kullandıkları saptanmıştır. Epidemiyolojik Kaynak Alanı Çalışmaları (Epidemiologic Cathment Area ‘ECA’) verilerine göre erkeklerin %10’unda, kadınların ise %3-5’inde alkol bağımlılığı gelişme riski vardır. Aynı çalışmada alkol kullanım bozukluğu ya da madde kötüye kullanımı olan kişilerin %53’nün başka bir psikiyatrik ek tanı aldıkları bildirilmiştir (30). Ülkemizde alkol bağımlılığının sıklığı ve yaygınlığı ile ilgili araştırmalar son derece kısıtlıdır. Arıkan ve arkadaşlarının (1996) Ankara’da yarı kentsel bir bölgede 20.000 kişi ile yaptıkları epidemiyoloji araştırmasında, genel popülasyonda yaşam boyu alkol bağımlılığı görülme sıklığı %0,9 olarak saptanırken, erkeklerde bu oran %1,9 olarak belirlenmiştir (31). Diğer bir çalışmada ise, Đstanbul’da 12-65 yaşları arasındaki 1550 kişi içinde alkol kullanım yaygınlığı %33,5 olarak belirtilmiştir (32). 5. ALKOL BAĞIMLILIĞI ve KOMORBĐDĐTE Alkolün insan psikolojisi ve psikiyatrik bozukluklar üzerine etkisi Hipokrat’tan bu yana bilinmektedir. Fakat çok uzun yıllar alkol kullanımına eşlik eden psikiyatrik bozuklukları ve bunlar arasındaki bağlantıları incelemek araştırmacıların ilgisini çekmemiş, bilim dünyasının gündemine bu konu girmemiştir. Çok eksenli tanı sistemlerinin yaygın olarak kullanılması psikiyatrik bozuklukları daha ayrıntılı inceleyebilme ve eşlik eden psikoaktif madde kullanım bozuklukları ile birlikte değerlendirme olanağı sunmuştur. DSM-III ve ondan sonra gelen sınıflandırma sistemlerinde, alkol bağımlılığı ile birlikte, ona eşlik eden psikiyatrik bozuklukları kodlamayı engelleyen hiyerarşik bir yapılanma söz konusu değildir. Yani alkol bağımlılığı ve alkol kötüye kullanımı tanılarına ek olarak birden çok eksende birden çok psikiyatrik tanı koymak mümkündür. Bu durum daha önce dikkati çekmeyen, önemsenmeyen ya da göz ardı edilen ve alkol bağımlılığına eşlik eden psikiyatrik bozuklukların dikkat çekici biçimde kodlanmaya başlanmasına neden olmuştur (33). Yapılan çalışmalar alkol ve madde kullanım bozukluklarına eşlik eden psikiyatrik rahatsızlıkların görülme sıklığının fazlalığını oldukça iyi bir şekilde ortaya koymaktadır (34). ABD’nde yapılan Ulusal Komorbidite Çalışması (NCS) ve Epidemiyolojik Kaynak Alanı Çalışmaları (ECA) ABD’de alkol bağımlılarında ruhsal hastalık komorbiditelerini incelemiştir (5,30). NCS çalışmasında alkol kötüye kullanımı olan kişilerde bir yıllık 8 sürede % 12.3 oranında duygudurumu bozukluğu gözlendiği (% 11.3 majör depresif bozukluk, % 0.3 bipolar bozukluk), % 29.1 oranında ise anksiyete bozukluklarının (% 1.4 yaygın anksiyete bozukluğu, % 1.3 panik bozukluk, % 5.6 TSSB) gözlendiği belirtilmektedir. Aynı çalışmada alkol bağımlılığı olan kişilerde ise, bir yıllık sürede duygudurum bozuklukları oranı % 29.2 (% 27.9 majör depresif bozukluk, % 1.9 bipolar bozukluk) ve anksiyete bozuklukları oranı % 36.9 (% 11.6 yaygın anksiyete bozukluğu, % 3.9 panik bozukluk ve % 7.7 TSSB) olarak bildirilmiştir (5). Klinik ve toplum içi örnekler üzerinde yapılan araştırmalar psikiyatrik bozukluklarda komorbiditenin çok yaygın olduğunu göstermektedir. Psikiyatrik sağaltım altındaki hastaların yarısından fazlası birden çok tanı almaktadır. Ayrıca, alkol/madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı olan hastaların 3/4’ünde başka ruhsal bozukluk bulunmaktadır. Komorbidite, ciddi sağaltım sorunlarını da beraberinde getirmekte ve daha şiddetli hastalık seyri oluşturmaktadır. Alkol/madde kullanımı ile psikiyatrik bozukluklar arasında çift yönlü bir ilişki olduğu bilinmektedir. Alkol/madde kullanımı psikiyatrik belirti ve sendromların ortaya çıkmasına, psikiyatrik bozukluklar da alkol/madde kullanım bozukluklarına neden olabilmektedir. Alkol/madde bağımlılığı birçok psikiyatrik bozukluğu maskeleyebilmekte, taklit edebilmekte ya da onların komplikasyonu olabilmektedir (33). Alkol kullanım bozukluğuna eşlik eden psikiyatrik bozukluk ve sendromların nasıl geliştiği henüz tam olarak bilinmemektedir. Eşlik eden psikiyatrik belirtiler ve bozukluklar birincil veya ikincil olarak gelişebilmektedir (1). Komorbid psikiyatrik hastalığı olan alkol/madde bağımlılarında klinik gidiş ve tedaviye yanıt, olmayan bağımlılara göre daha kötüdür (33). Alkol kullanım bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler arasındaki ilişki klinik olarak önemli ve oldukça karışıktır. Tipik bir deprese edici ajan olarak alkol, beyni birçok yönden etkiler ve yüksek dozları üzüntü duygusunu (örn. depresyon); akşamdan kalmışlık ve kesilme durumu ise huzursuzluk duygusunu (örn. anksiyete) oluşturmaktadır. Alınan alkol miktarı arttıkça ve düzenli alkol kullanımı durumunda kişinin geçici anksiyete ve depresif belirtiler ortaya çıkaracağı öngörülebilir. Alkol alımı daha da arttıkça bu belirtiler de güçlenecektir. Ancak alkol bağımlısı hastalara nedensonuç ilişkisi sorulduğunda, bu kişilerin sıklıkla üzüntü ve huzursuzluk duygularıyla baş etme amacıyla alkol kullandıkları cevabı alınmaktadır (35). Kendi kendini tedavi hipotezine (Self Medication Hypothesis) göre, alkol ve madde kullananlarda eşlik eden psikiyatrik bozuklukların görece yüksek oranda 9 olmasının nedeni, beraberinde ya da öncesinde psikiyatrik bozuklukları olan kişilerin rahatsızlıkları ile başa çıkmak için bu maddeleri kullanması ve zaman içinde bu maddelere karşı bağımlılık geliştirmesidir. Dolayısıyla hastalar, istenmeyen mizaç durumlarını değiştirmek, dayanılmaz anksiyetelerini azaltmak, bazı bilişsel bozuklukları ile başa çıkabilmek için bu maddeleri kullanmaya başlamaktadırlar. Kendi kendini tedavi hipotezinin kökleri ise, kontrollü klinik çalışmalardan çok bireysel, dinamik yönelimli psikoterapi veya psikanalizlerde toplanan klinik gözlemlerle desteklenmektedir (36). Alkolün yatıştırıcı, anksiyolitik ve öfori yapıcı etkilerinin bulunması, anksiyete, depresyon ya da panik ataklar gibi olumsuz duygulanımları yatıştırması gibi etkenler alkol alımını pekiştirici olarak etkilemekte ve bu kişilerin alkolü bir ilaç gibi kullanmasına neden olmaktadır (37). Alkol çeşitli nörotransmiterler üzerine etki eden bir maddedir. Alkol inhibitör bir madde olan GABA (gama amino butirik asit) aktivitesini artırırken, eksitatör etkili glutamat aktivitesini azaltır. Alkolün, GABA’erjik sistemi etkileyerek anksiyolitik etki gösterdiği öne sürülmektedir (38,37). Tedaviye başvuran bağımlılarda tedavi ihtiyacı hissetmeyenlere göre daha fazla komorbid psikiyatrik hastalığa rastlanmaktadır, çünkü komorbid psikiyatrik hastalığı olan bağımlılar çok daha fazla yardım ve destek ihtiyacı hissetmektedirler. Bu durum “maddeye bağlı artefakt” olarak adlandırılmıştır (39). Alkol bağımlılığı olan kişiler ile yapılan görüşmelerde tanı koymak için görüşmenin, detoksifikasyonun hangi aşamasında yapıldığı önemlidir. Ayrıca psikiyatrik belirtilerin şiddeti hastaların alkolü kullanmadıkları süre ile de ilişkilidir. Tıbbın her alanında olduğu gibi psikiyatride de birden fazla hastalığın birlikteliği düşünülüyor ise klinik görünümde, gidiş ve sonlanışında her hastalığı ayırt edebilmek, primer veya sekonder ayırımını yapabilmek, her iki hastalığın birlikte ne tür bir etkileşim içinde olduğunu tespit edebilmek zordur. Komorbidite olabileceği düşüncesiyle alkol/madde tarafından indüklenen psikiyatrik bozuklukların diğer primer psikiyatrik hastalıklardan açık bir şekilde ayırt edilmesi gerekmektedir. Birçok psikoaktif madde mizaç, bilişsel işlevler ve davranışlarda önemli değişiklikler meydana getirmektedir. Bu belirtiler psikiyatrik hastalıklardan ayırt edilemeyebilir. Öncelikle bu maddelerin entoksikasyon ya da yoksunluk belirtileri sona erdikten sonra hastaların tekrar değerlendirilmesi gerekmektedir (33). Çoğu alkol bağımlısı, entoksikasyon ve kesilme döneminde bu duruma bağlı olarak, duygudurum veya anksiyete bozukluğu belirtileri göstermekte ve bu belirtiler alkolün bırakılmasından sonraki ilk bir hafta ile bir ay arasında büyük 10 olasılıkla düzelmektedir. Böyle bir durumda alkole bağlı gelişen ruhsal belirtiler için uzun dönem psikiyatrik tedaviye gerek olmayacağı da bilinmektedir (40). 6. TSSB’nun TARĐHÇESĐ ve TANIMI Travmatik stres ile ilgili ilk tıbbi yaklaşımların 19.yüzyılda ortaya çıktığı, erkek savaş gazileri ile kadınların travmatik stres yaşantıları sonucu ortaya çıkan semptomları alkol ve opiyatlar ile bastırmaya çalıştıkları bildirilmiştir (41, 42). Büyük savaşlar travmatik nöroz tablosu ile ilgili bilgi ve deneyimlerin artmasına neden olmuştur. I.Dünya Savaşı’nda bu bozukluk “siper şoku” ve “asker kalbi” olarak adlandırılmıştır. II. Dünya Savaşı’nda ise benzer tablolar “muharebe yorgunluğu” ve “savaş nörozu” adları ile tanımlanmıştır. II. Dünya Savaşı’nda bu tip kayıpları gözleyen Abraham Kardiner bütün ciddi travmatik yaşantılardan sonra yaygın olarak ortaya çıkan bir semptom kümesi tanımladı. Abraham Kardiner’in “fizyonöroz” olarak adlandırdığı bu semptomlar; atipik rüyalar, travmatik yaşantı ile meşguliyet, kişilikte değişiklikler, korku ve irritabiliteydi. Askeri psikiyatristler, II. Dünya Savaşı’nda akut travmatik stresi tedavi etmek için barbitüratlar, amfetamin, insülin, eter ve karbondioksit kullanmıştır. Klinik semptomların kronik seyirli olduğunu gözlemleyerek, tedaviyi kısa sürede uygulamak, travmanın yakınında olmak ve askeri göreve geri döndürmek gibi prensiplerin önemli olduğunu vurgulamışlardır. Yine II. Dünya Savaşı sıralarında toplama kamplarında anksiyete, motor huzursuzluk, uyku bozukluğu, gece kabusu, yorgunluk, fobik reaksiyonlar, aşırı endişe, şüphecilik tanımlanmış ve bunlar “toplama kampı sendromu” olarak adlandırılmıştır (43). II. Dünya Savaşı ve 1941 yılındaki ünlü “Coconut Grove” gece kulübü yangınından sonra görülen ve psişik bir travmaya bağlanan bu semptomlar önemli bir akıl hastalığı olarak kabul edilmiş ve 1952’de yayımlanan DSM-I’de yer almıştır. DSM-I’de travmatik stres cevabına ayrı bir kategori olarak yer verilirken sivil ve asker alt tipleri olduğu belirtilmiştir. DSM-II’de ayrı bir kategori olmaktan çıkarılmış, erişkin yaşamda uyum bozukluğu başlığı altına yerleştirilmiştir. DSM-III-R’de 1970’ler boyunca süren çatışmalardan ve Vietnam Savaşı’nın deneyimlerinden faydalanılmıştır. Anksiyete, uyku bozuklukları, kabuslar, amnezi, duygusal yanıtsızlık, huzursuzluk, sosyal geri çekilme, dürtüsellik gibi belirtilerin söz konusu olduğu bu klinik tablo için TSSB tanısı kullanılmaya başlanmıştır. DSM-III-R’de travmatik olayın insanların yaşadığı sıradan olaylardan daha farklı şiddette olması gerektiği belirtilmiş, ayrıca kaçınma semptomlarının (gelecek belirsizliği ve travmatik olaya azalmış ilgi) varlığı vurgulanmıştır (27,42,44). 11 DSM-IV’te travmatik olayın tanımlanmasına ilişkin değişiklikler (olayın kendisi ve travmaya emosyonel yanıt) yer almıştır. DSM-III-R’deki belirtilere ek olarak travmayı anımsatan durumlarda fizyolojik bir aşırı tepki söz konusudur. Kaçınma ve tepkisizlikle birlikte olması beklenmektedir. DSM-IV’te TSSB tanımlanmasında yaşamı tehdit eden ağır hastalık, fiziksel olmayan saldırılar, uygun olmayan cinsel deneyimler, çocuklarda ebeveynlerin ölümü gibi stresörlere de yer verilmiştir (43). Yaşamsal tehlike taşıyan olayların karşısında insanlar genellikle dehşet, korku ve anksiyete ile tepki verirler. Bu duygular temel olarak hayatta kalma içgüdüsünün bir parçası iken, kişinin travma ile ilgili belleğini geliştirmekte ve gelecekte karşılaşabileceği benzer tehlikeli durumlardan korunmasını ve onlarla baş edebilmesini sağlamaktadır. Çoğu kişi yaşamları boyunca en az bir defa böyle bir travma ile karşı karşıya kalmasına rağmen, birçoğu yaşadıkları travma ile baş ederek hayatına devam edebilmektedir. Ancak bir grup insanda, travma sonrası dönemde TSSB’nun semptomları ile karakterize bir süreç başlar (45). DSM-IV travmatik olayı; gerçek bir ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da fiziksel bütünlüğe bir tehdit olayını yaşamak, tanık olmak veya öğrenmek olarak tanımlamıştır. Buna bağlı olarak işkence, savaş, saldırı, tecavüz, bombalama, yangın, doğal felaketler (deprem, su baskını, fırtına vb.), çeşitli kazalar (iş kazaları, trafik kazaları) travmatik olaylar olarak belirtilmiştir ( 27). DSM-IV’e göre TSSB tanı ölçütleri aşağıdaki gibidir ( APA 1994): A. Kişi, aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu travmatik bir olay yaşamıştır; 1 . Gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma, kendisinin ya da başkalarının fiziki bütünlüğüne karşı bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. 2 . Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır (Çocuklar bunların yerine dezorganize ya da ajite davranışla tepkilerini dışa vurabilirler). B. Travmatik olay aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır; 1.Olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır. Not: Küçük çocuklar travmanın kendisini ya da değişik yönlerini konu alan oyunları tekrar tekrar oynayabilirler. 2 .Olayı, sık sık sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme (Çocuklar içeriğini tam anlamaksızın korkunç rüyalar görebilirler). 12 3 .Travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor gibi olma duygusunu, illüzyonları, halüsinasyonları ve dissosiyatif “flashback” epizodlarını kapsar). 4 .Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma. 5 .Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme. C. Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan); 1. Travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları. 2 . Travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları. 3 . Travmanın önemli bir yönünü anımsayamama. 4 . Önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması. 5 . Đnsanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları. 6 . Duygulanımda kısıtlılık (örneğin sevme duygusunu yaşayamama). 7 . Bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma (örn. Bir mesleği, evliliği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama). D. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık semptomlarının sürekli olması; 1 . Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük. 2 . Kolay, çabuk öfkelenme ya da öfke patlamaları. 3 . Düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada zorluk çekme. 4 . Dikkatte artış. 5 . Aşırı irkilme tepkisi gösterme. E. Bu bozukluk (B, C ve D tanı ölçütlerindeki semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer. F. Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. DSM-IV’e göre TSSB tanısının konulabilmesi için yeniden yaşama belirtilerden en az bir ölçütün, kaçınma ve genel tepki düzeyinde azalma belirtilerinden en az üç ölçütün 13 ve aşırı uyarılmışlık belirtilerinden en az iki ölçütün karşılanması gerekmektedir. Bu klinik durum bir aydan uzun sürmeli ve işlevsellikte bozulmaya neden olmalıdır. Belirtiler üç aydan kısa sürerse akut, daha uzun sürerse kronik, stres etkeninden en az altı ay sonra başlamışsa gecikmiş TSSB olarak tanımlanır (27). 7. TSSB’nun ETĐYOLOJĐSĐ Her organizmanın baş edemeyeceği ağır zorlanma (stres) durumları olabilir. Böyle koşullarda herhangi bir kişide ağır bunalımlar ortaya çıkabilir. Ancak, TSSB’nun tipik belirtileri ağır travma ile karşılaşmış her kişide görülmemektir. Kimileri normal denebilecek kısa süreli uyum bozukluğu, kimileri konversiyon bozukluğu, dissosiyatif bozukluklar, katatoni (donakalım) ya da psikotik belirtiler gösterebilir. Bu nedenle TSSB’nun oluş nedeni yalnızca stresin ağırlığına bağlanamaz. Belli bir yapının ve kişilik yatkınlığının da bulunması gerekir. Fakat bugüne kadar TSSB’na neden olan kişilik özellikleri aydınlatılamamıştır. TSSB’na neden olacak olayın ortak özellikleri; acı veren darbenin çok ağır olması, stresin önceden beklenmeyen, kestirilemeyen, ani olması, bireyin olay karşısında denetim gücünün olmaması ve çevre desteklerinin yetersiz olmasıdır. TSSB’nun gelişmesinde yatkınlığı artıran önemli bireysel etkenler: yaş, cinsiyet, medeni hal, eğitim durumu, geçmişte ve/veya ailede anksiyete bozukluğu ve/veya depresyon öyküsü, antisosyal kişilik bozukluğu, çocukluk çağı kötüye kullanımı/travma, alkol/madde kötüye kullanımıdır (46). Kişilik bozukluklarına eşlik eden alkol/madde kullanım bozukluğu varsa, TSSB geliştirme olasılığının 2 kat arttığı belirtilmiştir (47). Davranım bozukluğu ve antisosyal davranışların kişileri riskli ve tehdit dolu bir yaşam tarzına sevk ettiği, böylece travmaya daha sık maruz kaldıkları ve dolayısıyla da genel popülasyona kıyasla daha yüksek oranda TSSB tanısı aldıkları bildirilmektedir (47, 48). Son yıllarda TSSB’nun ortaya çıkışı ile ilgili psikolojik ve biyolojik etkenler üzerine araştırmalar artmıştır. TSSB’ unda birden fazla psikolojik ve nörokimyasal sistemin etkilenmesinden söz edilmektedir. Kişi travmayla karşılaştığında organizmanın stres yanıtına adrenerjik, dopaminerjik, serotonerjik, gabaerjik ve nöroendokrin sistemlerin hepsi katılmaktadır. Yapılan çalışmalar, travmanın merkezi sinir sisteminde kısa ya da uzun süreli yapısal ve işlevsel değişimlere neden olduğunu göstermektedir (49). Her türlü travma sempatik sinir sisteminde uyarılma oluşturmakta, travma anında ya da aradan zaman geçtikten sonra travmayı hatırlatan koşullarda kalp hızında ve kan basıncında artma gibi otonomik aşırı uyarılma bulguları gözlenmektedir (42). 14 8.TSSB’nun YAYGINLIĞI TSSB sıklığı toplumdan topluma, ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye büyük değişiklik gösterdiğinden sıklık ve yaygınlık yüzdeleri vermek çok zor, belki de olanaksızdır. A.B.D.’nde yapılan araştırmalara dayanarak TSSB’nun yaşam boyu yaygınlık oranı için %1.0-%1.3 ile %7.8-%9.2 arasında yüzdeler elde edildiği, kadınlarda da erkeklere göre iki kat fazla olduğu bildirilmiştir (50). Ancak bu yüzdelere de kuşku ile yaklaşmak gerekir. Çünkü veriler belli bir zaman diliminde olabilecek geniş çaptaki yıkım olaylarına göre değişebilecektir. Değişik çalışmalarda genel olarak TSSB’nun yaşam boyu prevalansı %1-14 arasında değişmektedir (4, 51). TSSB’nun epidemiyolojisi ile ilgili en tutarlı bulgulardan biri de bu bozukluğun kadınlarda daha yüksek oranda görülmesidir (52). TSSB ile ilgili psikolojik modellerdeki açıklamalara göre kadınlarda erken yaşlarda travma yaşama olasılığı daha yüksektir. Dolayısı ile kadın cinsiyetin TSSB için bir risk etkeni olduğu belirtilmiştir. Kadınlarda TSSB görülme oranı %10,4 iken; erkeklerde bu oran %5,0 olarak belirtilmiştir (4). Her ne kadar erkeklerde yaşanan travma deneyimleri daha fazla ise de; kadınların yaşadıkları travmalar daha çok cinsel istismar gibi durumlardan kaynaklandığı için kadınlarda TSSB’nun daha yüksek oranda bulunduğu düşünülmektedir. 9. TSSB ve KOMORBĐTĐDE Yaşam boyu TSSB olanlarda diğer birçok psikiyatrik bozukluğun ek tanı olasılığı da anlamlı derecede artmaktadır (53). Breslau ve arkadaşları (1991), TSSB’na en sık eşlik eden Eksen I bozukluklarının majör depresyon ve alkol/madde bağımlılığı olduğunu bildirmişlerdir (54). Kessler ve arkadaşları (1995), erkeklerde %48, kadınlarda ise %49 oranında majör depresyonun TSSB’na eşlik ettiğini saptamışlardır (4). Bağımlılarda çocukluk çağı travmasına genel popülasyona göre daha sık rastlanmakta ve yaygınlık oranın %30-%59 arasında olduğu bildirilmektedir (55). Diğer yandan çocukluk çağı travması kişilik bozuklukları, TSSB ve alkol/madde kullanımı için yatkınlığı artıran bir faktör olarak kabul edilmektedir (48, 54, 58). TSSB olan savaş gazilerinden oluşan erkekler ile yapılmış bir çalışmada; alkol kötüye kullanımı veya bağımlılığı, depresyon, anksiyete bozuklukları, davranış bozuklukları ve alkol dışı madde suistimalinin yaygın olarak görüldüğü belirtilmiştir (56). Sivil popülasyonda yapılan başka bir çalışmada ise; TSSB olan kişilerdeki madde kullanım bozukluğu prevalansı %21,6 ile %43,0 arasında iken, TSSB olmayan kişilerde 15 madde kullanım bozukluğu prevalansının %8,1 ile %24,7 arasında değiştiği bildirilmiştir (54). TSSB olan kadınlarda alkol kötüye kullanımı veya bağımlılığına göre depresyon ve diğer anksiyete bozukluklarının daha yüksek oranda olduğu görülmüştür. Alkol bağımlılığının kadın hastalarda daha çok TSSB ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (52, 57). Alkol/madde bağımlılığı ve TSSB arasındaki yüksek komorbidite oranını açıklamak üzere 4 temel model ortaya atılmıştır. Bu modellerin ilkine göre alkol/madde kullanım örüntüsü TSSB’ dan önce gelişmektedir. Alışkanlıklarını devam ettirmek isteyen kullanıcılar kendilerini tekrar tekrar tehlikeli durumlara sokmakta ve neticede çok sayıda fiziksel ve psikolojik travmaya maruz kalmaktadırlar. Đkinci modele göre ise TSSB, alkol/madde kullanım örüntüsünden önce gelişmektedir. Bu model alkol/madde kullanımını bir çeşit kendi kendini tedavi etme yönünde kullanmayı kapsamaktadır. Üçüncü modele göre alkol/madde kullanan kişilerde travmadan sonra TSSB gelişimine yatkınlık artmaktadır. Bu yatkınlığın ise, başa çıkma mekanizmalarındaki yetersizlik ve/veya beyin nörokimyasında ortaya çıkan değişikliklerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Dördüncü modele göre ise, TSSB ve alkol/madde kullanım bozuklukları ortak kalıtsal ve psikososyal yatkınlığa sahiptirler (2). 10. ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMASI, TSSB ve ALKOL BAĞIMLILIĞI ĐLĐŞKĐSĐ Genel popülasyonda çocukluk döneminde yaşanan zorluklar oldukça yaygındır. NCS verilerine göre erişkinlerde görülen psikiyatrik bozuklukların çocukluk döneminde yaşanan zorluklar ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (5). Bu nedenle travmatik geçen çocukluk dönemi ile kötü gelişen erişkinlik dönemi arasındaki ilişkinin iyi bir şekilde araştırılması gerektiği bildirilmiştir (5). Çocuklukta şiddete maruz kalma, cinsel istismar veya duygusal istismar gibi travmatik yaşantılar TSSB’na neden olabilmektedir (59). Çocukluk dönemindeki travmatik olayların alkol kullanım bozukluklarına da neden olduğu belirtilmektedir (60, 61). Breslau ve arkadaşları (2003) ise; çocukluk döneminde yaşanan travmatik olayların alkol/madde kullanım bozuklukları için riski artırmadığını, ancak TSSB’nun alkol/madde kullanım bozuklukları için nedensel bir risk faktörü olabileceğini belirtmişlerdir (62). 16 Evren ve arkadaşları (2006), yatarak tedavi gören alkol bağımlılığı olan erkek hastalar ile yaptıkları bir çalışmada, yaşam boyu TSSB oranını %26.8 olarak saptamışlardır (63). Małgorzata ve Maria (2007), alkol bağımlılığı ile TSSB arasındaki ilişkiyi araştırmışlar ve alkol bağımlılığı olan hastalarda şimdiki TSSB prevalansını %25 olarak saptamışlardır (64). Dom ve arkadaşlarının (2007) yaptığı bir çalışmada ise, 119 alkol kullanım bozukluğu olan hastanın 97’sinde geçmişe ait travma öyküsü olduğu belirtilmiştir (65). TSSB ve alkol bağımlılığı sıklıkla birlikte görülebilen bozukluklardır. Yapılan çalışmalarda alkol kullanım bozukluğu ve diğer madde kullanım bozukluklarının TSSB olan hastalarda daha sık görüldüğü belirtilmiştir (2). TSSB ve alkol kullanım bozukluğu olan bireyler arasında başlama sırasının incelendiği çalışmaların büyük bir kısmında, TSSB’nun çoğu zaman birinci rahatsızlık olduğu saptanmıştır (2,66). TSSB, herhangi bir alkol veya madde kullanım bozukluğu ile komorbid olduğunda, erkeklerin %65.3’ünde, kadınların ise %84.3’ünde TSSB ‘nun birinci sıra rahatsızlık olduğu belirtilmiştir (5). ABD’de yetişkin kadınların yer aldığı ulusal hane halkı araştırmasında, kadınların %65’inde alkol kullanımı (suistimali) belirtileri başlamadan önce TSSB belirtilerinin başladığı belirlenmiştir (67). Najavits ve arkadaşlarının (1999) TSSB ve madde kullanım bozuklukları olan ve tedavi arayışı içerisindeki kadın hastalarda yaptığı başka bir çalışmada, kadınların %60.7’sinin madde kullanım bozuklukları başlamadan önce TSSB yaşadıkları rapor edilmiştir (68). 11. ALKOL BAĞIMLILIĞI ile MĐZAÇ ve KARAKTER BOYUTLARININ ĐLĐŞKĐSĐ Mizaç tarihte ilk olarak Hipokrat tarafından tarif edilmiştir. Hipokrat insan organizmasının sıvılarını temel alarak melankolik (kara safra), plegmatik (sakin-soğukkanlı, sarı safra), kolerik (öfkeli, kan) ve sanguinik (umut dolu, lenf sıvısı) kişilik özelliklerinden bahsetmiştir. Mizaç (halk arasında kullanılan biçimi ile huy), karakter ve kişilik birbirinden farklı kavramlardır. Mizaç; kalıtımla geçen ve yaşam boyunca çok az oranda değişen yapısal özelliklerdir. Karakter; çevrenin ve yetiştirilmenin etkisi altında gelişmiş, öğrenilmiş tutumlardır, dolayısıyla zamanla değiştirilebilecek özellikleri içerir. Kişilik ise; genetik olarak gelen mizaçla, sonradan elde edilmiş karakterin birleşiminden oluşur (69, 70). 1900’lü yılların başında Kraepelin kişisel mizaç (yaratılış-veranlagung) (hastalık öncesi kişilik) kavramını ortaya koymuş, bu kişisel yapının kişinin hastalık 17 olmaksızın ömür boyu taşıdığı özellikler olduğunu öne sürmüştür. Ayrıca bu kişisel yapının (mizaç) ruhsal hastalıklar için bir zemin hazırlayabileceğini ve temelde silik ruhsal hastalık özellikleri olarak gözlenebildiğini ya da yaşam boyu bir duygudurum bozukluğu olmaksızın kişiliğin bir özelliği olabileceğini belirtmiştir (71). Kraepelin’den sonra Akiskal ve Cloninger de mizacı ele almışlardır. Akiskal “afektif mizaç” tanımlamasını yapmıştır ve bazı mizaç tiplerinin duygudurum bozukluklarının temelini oluşturduğunu öne sürmüştür (69). Cloninger, mizaç ve karakter üzerine psikobiyolojik bir model geliştirmeye çalışmış ve belirli birincil ulakların ve bunlarla ilgili genlerin spesifik mizaç özellikleri ile bağlantısı olduğunu savunmuştur. Bu modele uygun olacak şekilde geliştirdiği ilk ölçek olan Üç Boyutlu Kişilik Ölçeği’nde (Tridimentional Personality Questionnaire; TPQ) birbirinden genetik olarak bağımsız ve her biri farklı birincil ulak sistemi tarafından düzenlenen üç farklı mizaç özelliği tanımlamıştır (72). Buna göre yenilik arayışı (novelty seeking) dopaminerjik, zarardan kaçınma (harm avoidance) serotonerjik, ödül bağımlılığı (reward dependence) noradrenerjik dizge tarafından denetlenmektedir. Cloninger beyindeki mizaçla ilişkili sistemlerin, özgün uyaranlara karşı davranışın aktivasyonu, idamesi ve inhibisyonunu sağlamak için fonksiyonel olarak bağımsız farklılaşmış sistemler olduğu hipotezini öne sürmüştür. Davranışsal aktivasyon yenilik ve ödül ile cezanın sonlanması gibi sinyallere karşı davranış aktivasyonunu içermektedir. Bu aktivasyona “yenilik arama” davranışı adını vermiştir. Ceza veya ödülsüzlüğe karşı davranışsal inhibisyon “zarardan kaçınma” ve önceden ödüllendirilen davranışların yeniden güçlendirme olmadan bir süre devam etmesi davranışı ise “ödül bağımlılığı” olarak adlandırılmıştır. Cloninger, ilk başta ödül bağımlılığının bir alt grubu olarak düşündüğü sebat etmeyi (persistence), daha sonra ödül bağımlılığının diğer alt başlıkları ile bağlantılı olmadığını görünce, dördüncü mizaç grubu haline getirmiştir. Cloninger’e göre bu dört mizaç özelliği birbirinden genetik olarak bağımsızdır, yaşamın erken dönemlerinde şekillenir ve kişiliğin biyolojik temelini oluşturur (73). Cloninger’e göre bir kişinin tehlikelere, yeni gelişmelere ve ödüllendirilmelere otomatik olarak vereceği yanıt, mizaç özellikleri ile doğuştan gelmektedir. Bu özellikler kişinin yaşamının ilk yıllarında belirginleşmekte ve yaşam boyu değişmeden kalmaktadır. Mizaç özellikleri sırasıyla korku, öfke, bağlanma ve hükmetme şeklindeki temel emosyonlarla ilişkilidir. Mizaç, emosyon ve öğrenme sisteminde ön özellikler oluşturmakta, bu durum da sonuçta emosyonlara dayanan otomatik davranışları yani alışkanlıkları üretmektedir. 18 Cloninger bu dört mizaç boyutundan oluşan özgün modelinin, kişilik özelliklerini yeterince açıklamadığını gözlemleyerek, erişkinlik döneminde olgunlaşan, kişisel ve sosyal etkinliği belirleyen üç karakter boyutunu modeline eklemiş ve ölçeğin ismini “Mizaç ve Karakter Envanteri (MKE)” (Temperament and Character Inventory; TCI) olarak değiştirmiştir (73). Cloninger ”kişilik” tanımlaması yerine bu kavramın psikodinamik formülasyonlarda sıkça kullanılan şeklini, yani “karakter”i ele almıştır. Karakterin, mizacın aksine kalıtsal yönü daha azdır. Belirgin biçimde sosyal öğrenme, kültür ve bireye özgü yaşam olaylarından etkilenmektedir. Olgun kişiliği tanımlayacak olan üç karakter özelliği kendi kendini yönetme, işbirliği yapma ve kendini aşma olarak tanımlanmıştır. Bu karakter özellikleri yaşla birlikte artış göstermekte ve zorluklarla dolu bir yaşam olayı karşısında kişiyi güçlü kılmaktadır (73). MKE, duygudurum bozukluklarında ve alkol/madde bağımlılarında eşlik eden mizaç ve karakter özelliklerinin, bağlantılı beyin alanları ve birinci ulak sistemlerinin mizaçla ilişkisinin anlaşılmasına katkılar sağlamıştır. Bu konuda yapılan çalışmalara göre; yenilik arama ve ödül bağımlılığı, durumsal duygudurumdan bağımsızken, zarardan kaçınmanın duygudurum ve anksiyete düzeyinden etkilendiği gözlenmiştir (74). Depresyon durumunun, zarardan kaçınma ve işbirliği yapmayı azalttığı görülse de, hafif ve orta dereceli depresyonlarda MKE’nin depresyonun durumsal etkisinden etkilenmediği görülmüş ve bu sonuçlar MKE’nin, hafiften orta dereceye kadar olan depresyon hastalarında altta yatan kişilik yapısını gösterecek uygun bir araç olduğu şeklinde yorumlanmıştır (75). Alkolik kişilik modelleri yaratılmaya çalışılsa da bugün için belli bir alkolik kişilik modeli kabul görmemektedir. Alkol bağımlılarının kişilik özelliklerini araştıran ilk çalışmalarda afektif bir bozukluğa sahip olmanın kişiliğin bir özelliği olduğu düşünülmüşken, bu durum daha sonra alkolizm ve afektif bozukluğun beraber seyredebilen iki ayrı antite olarak kabul edilmesiyle değişmiştir (76). Alkol bağımlılarına özgü bir kişilik olmamakla birlikte, ortak kişilik özelliklerinden ve psikodinamik etmenlerden söz edilmektedir. Alkol kullanımı kişide güç hissine ve kendilik değerinin artışına neden olmaktadır (77,78). Cloninger (1987), alkolizmde nörogenetik adaptif mekanizmalardan bahsettiği araştırmasında, alkol bağımlılarının evlat edinilmiş çocuklarını incelemiştir. Bu çalışmada alkol arama davranışının başlamasına yatkınlığın, içmenin başlamasının 19 ardından durdurulamamasına olan yatkınlığa göre genetik olarak farklı olduğunu öne sürmektedir. Yine aynı çalışmada alkolün etkilerine ve diğer çevresel uyaranlara davranışsal tepkilerin aktivasyonunun, idamesinin ve inhibisyonunun modülasyonundaki bireysel farklılıkları açıklayan üç farklı kişilik boyutu olduğunu öne sürmüştür. Bu üç farklı kişilik boyutunun, alkol bağımlılarının, alkol alımı sonrasındaki farklı davranış özellikleri ile farklı nörofizyolojik ve nörofarmakolojik cevaplarını açıklayabileceğini öne sürmüştür (79). Son yıllarda, kişiliğin boyutsal değerlendirilmesi ile alkol/madde kullanımı arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar dikkat çekicidir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda alkol bağımlılığında yenilik arayışı boyutunda yüksek puanlar gösterilmiştir (80, 81). Yüksek düzeyde yenilik arayışının olması bağımlılık davranışına yatkınlaştırıcı bir özellik olarak belirtilmiştir (80). Ayrıca Cloninger ve arkadaşları (1988), bu kişilik özelliğinin erken başlangıçlı alkolizmle ilişkisi olduğunu (82), Meszaros ve arkadaşları (1999) ise; alkol bağımlılığı olan erkek hastalarda yüksek yenilik arayışı puanının nüks konusunda güçlü bir yordayıcı olduğunu belirtmişlerdir (83). Yüksek yenilik arayışı, dürtüselliğin yanı sıra keşfe yönelik kolay heyecana kapılma, taşkınlık, düzensizlik ve DSM-IV-TR’ ye göre B kümesi kişilik bozuklukları (antisosyal, borderline, narsisistik ve histrionik kişilik bozuklukları) ile ilişkilidir. Yenilik arayışı ile ilgili puanların zamanla değişmedikleri gösterilmiştir (84). Bu nedenle yüksek düzeyde yenilik arayışının muhtemelen alkol kullanım bozuklukları gelişmeden önce var olan bir özellik olduğu belirtilmiştir (84). Yapılan çalışmalarda düşük düzeyde kendini yönetmenin bir kişilik bozukluğu varlığına işaret ettiği öne sürülmüştür (80, 81). Bu nedenle düşük düzeyde kendini yönetme alkol kullanım bozuklukları için yatkınlaştırıcı bir özellik olarak değerlendirilebilir, ancak karakter puanları zamanla değişebildiği için düşük düzeyde kendini yönetme alkol bağımlılığının öncülü ya da sonucu olarak da görülebilir. Birkaç çalışmada kişilik özelliklerinin birçok psikiyatrik bozuklukta tedaviye yanıtın güçlü öngörücüleri olabileceği belirtilmiştir. Çalışmalarda erkek alkol bağımlılığı olan kişilerde yenilik arayışının nüksün kuvvetli bir öngörücüsü olabileceği belirtilmiştir (83, 85). Basiaux ve arkadaşlarının (2001) yaptıkları çalışmada MKE’nin alkol bağımlılığı olan hastalarda alkol bağımlılığının kişilik bozuklukları ile ilişkili olduğunu göstermede etkili olduğu sonucuna varılmıştır (80). 20 Le Bon ve arkadaşlarının (2004) yaptığı çalışmada ise; eroin bağımlılığı olan hastalarda alkol bağımlılığı olanlara göre daha yüksek yenilik arayışı puanları olduğu, kişilik özellikleri ile alkol/madde seçimi arasında ilişki olduğu saptanmıştır (81). Aynı çalışmada yüksek zarardan kaçınma ve düşük kendi kendini yönetmenin bir arada olmasının alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda “zayıf” kişiliğe işaret edebileceği belirtilmiştir. Düşük düzeyde sebat etmenin ise; engellenmeye dayanmanın düşük olması ve ego zayıflığını destekleyen bir bulgu olduğu ifade edilmiştir. Kişiliğin boyutsal değerlendirilmesinin alkol/madde kullanım bozuklukları ile ilgili önleme çalışmaları için referans olabileceği belirtilmiştir (81). Ülkemizde alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda, kişiliğin boyutsal değerlendirildiği çok az sayıda ve kısıtlı çalışma mevcuttur. Alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda, kişiliğin boyutsal değerlendirilmesi kategorik değerlendirilmesine (kişilik bozukluğu var ya da yok şeklinde) göre kişilik hakkında daha ayrıntılı bilgi verebilir. Akvardar ve arkadaşları (2005); alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda yüksek yenilik arayışı ve zarardan kaçınma; düşük sebat etme ve kendi kendini yönetme puanlarının olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca alkol kullanım bozukluğunu en iyi ayırt eden değişkenin de kendi kendini yönetme karakter boyutu olduğunu ifade etmişlerdir (78). Evren ve arkadaşlarının (2007), AMATEM (Alkol Madde Bağımlılığı Araştırma Tedavi ve Eğitim Merkezi) kliniğinde yatarak tedavi gören 111 alkol bağımlısı ve 93 madde bağımlısı hastanın mizaç ve karakter özelliklerini karşılaştırıldıkları çalışmalarında, madde bağımlılığı olan kişilerde alkol bağımlılığı olan kişilere oranla mizaç boyutunda yenilik arayışı puanlarının yüksek, ödül bağımlılığı puanlarının ise daha düşük olduğu bulunmuştur. Karakter boyutunda ise, madde bağımlılarında kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma puanlarının daha düşük olduğu saptanmıştır (86). Bütün bu çalışmaların sonucunda; MKE’nin alkol/madde bağımlılarının tedavi planında dikkate alınmasının yararlı olabileceği belirtilmiştir. Genel olarak alkol bağımlılarında saptanan kişilik özellikleri; daha yüksek düzeyde yenilik arayışı ve zarardan kaçınmadır (78, 81). Ancak alkol/madde bağımlılarında yapılan çalışmalarda zarardan kaçınma ile ilgili bulgular çelişkilidir; bazı çalışmalarda düşük (87), bazılarında yüksek olduğu bildirilmiştir (88). Arnau ve arkadaşları (2008) yaptıkları takip çalışmasında; MKE ile alkol bağımlılığı olan hastaların hangi kişilik özelliklerinin tedaviyi bırakma ve depreşmeye (relaps) neden olduğunu araştırmışlardır. Bu çalışmada yüksek sebat etme, kendi kendini yönetme, işbirliği yapma puanlarına sahip olan hastaların alkol detoksifikasyonu 21 tamamlandıktan sonra ayaktan tedavi süreçlerinin daha iyi olduğu ve ayaktan tedaviye daha bağlı kaldıkları saptanmış, düşük işbirliği yapma skorlarına sahip hastaların ise tedaviyi bıraktığı belirtilmiştir (16). Sonuç olarak alkol kullanım bozukluklarında kişilik özelliklerinin belirlenmesi farklı tedavi yaklaşımlarının uygulanması ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde yararlı olabilir. Ayrıca kişilik özelliklerine ilişkin bilgiler yüksek riskli hastaları tedavide kalmaya teşvik edecek tedavi planlarının geliştirilmesinde yardımcı olabilir. 12. ALKOL BAĞIMLILIĞI ile YAŞAM KALĐTESĐNĐN ĐLĐŞKĐSĐ Yaşam koşulları düzeldikçe ve bilim ilerledikçe, yaşam süresi de uzamaktadır. Hekimlerin hastalarına yaşamlarını daha iyi sürdürebilmeleri konusunda yardımcı olabilmeleri için hastalığın ya da tedavinin hastayı ne derece etkilediği konusunda bilgi sahibi olmaları gerekmektedir. Dünya Sağlık Örgütü; sağlığı, yalnızca hastalığın bulunmayışı olarak değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik halinin varlığı şeklinde tanımlar. Yaşam kalitesi; kişinin kendi durumunu, kültürü ve değerler sistemi içinde algılayış biçimi olarak tanımlanmıştır. Bu kavram içinde fiziksel sağlık, ruh sağlığı, bağımsızlık düzeyi, sosyal ilişkiler, çevre etkenleri ve kişisel inançlar öznellik temelinde yer alır. Çünkü yaşam kalitesi genel anlamda, bireysel iyi oluşu tanımlamak için sosyolojik, psikolojik, ekonomik ve kültürel etmenlerle belirlenir (89). Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi hasta merkezlidir, hastanın görüşlerini vurgular. Hastaları sadece olgular olarak değil, hastalıkla ilgili olmayan yaşam alanları olan bireyler olarak da ele alır. Sağlık personeli; genellikle tüm sorunları, var olan hastalıkla ilgili ele alma eğilimindedir. Yaşam kalitesi, hastalıkların mekanik tedavisi ve semptomların iyileştirilmesinde yoğunlaşan günümüz tıbbına hümanistlik bir bakış açısı getirmektedir. Hastanın sorunlu yaşam bölümünü tanımlamaya yardım eder. Geleneksel klinik ve biyokimyasal değerlendirmelere yaşam kalitesi ölçütlerinin eklenmesi, sağlık çalışanlarının tedavi ve ortamın etkilerini anlamalarını sağlayacaktır (89 ). Yaşam kalitesi, sağlık durumunun ve tedavilerin etkilerinin değerlendirilmesinde önemli bir sonuç ölçümü olmasına rağmen, farklı kişilere farklı şeyler ifade eden bir kavram olmasından dolayı net bir tanım yapmak güçtür. Sadece hastalık olmaması değil, tam bir fiziksel, mental ve sosyal iyilik halidir. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi (Health related quality of life, ‘HRQOL’) ise; esas olarak kişinin sağlığı tarafından belirlenen, klinik girişimlerle etkilenebilen genel yaşam kalitesinin bir bileşenidir. Kişinin, hastalığını ve uygulanan tedavilerin fonksiyonel etkilerini nasıl algıladığı ile ilişkilidir (90). 22 Welsh ve arkadaşları (1993), alkol bağımlılarında Yaşam Durumu taraması (Life Situation Survey, LSS) ölçeğini kullanarak yaşam kalitesini değerlendirmiş ve bu popülasyonda düşük yaşam kalitesi saptamışlardır (91). Longabaugh ve arkadaşları (1994), alkol bağımlığında yaşam kalitesini ile ilgili üç alan tanımlamışlardır. Bu alanlar; kullanılan alkol miktarı ve bağımlılık düzeyinin belirleyici olduğu “klinik durum”; kullanıcının bakış açısının temel olduğu “bağımlılığa özel problemler” ve son olarak da sosyal ilişkiler ve çevre desteğiyle ilişkili olan “genel fonksiyonlar” dır (92). Testa ve Siminson (1996), yaşam kalitesinin sosyal, psikolojik ve fizyolojik olarak üç başlıktan oluştuğunu, yaşam kalitesinin farklı hastalık durumlarında ve farklı popülasyonlarda anlamlı kıyaslamalar yapılarak ele alınabileceğini savunmuşlardır (93). Yapılan çalışmalar, danışanların bakış açısının yeterince dikkate alınmaması, yaşam kalitesinin boyutlarının tam olarak anlaşılamaması ve hastanın tedaviden aldığı doyumun sorgulanmaması nedeni ile eleştiriler almıştır. Bu eleştiriler sayesinde sadece danışanı değil danışanın ailesini de değerlendiren daha nesnel yaşam kalitesi ölçekleri geliştirilmiştir (21). Yaşam kalitesi ölçümleri; farklı hastalıkların kişinin işlevselliğini, kendini iyi hissetmesini ne kadar etkilediğini, müdahale alanlarını belirlemek için ve değişik tedavi yaklaşımlarının sonuçlarını kıyaslamak amacıyla kullanılmaktadır (21). Bütün bunlara rağmen bağımlı hastaların subjektif iyiliğini değerlendirmek için yöntemsel güvenilirliği olan çok az materyal bulunmaktadır. Genellikle bağımlıların subjektif iyilikleri tedavi programlarında nadiren ele alınmıştır. Ayrıca son yıllarda özellikle bağımlılarda kendi sağlıkları ve hastalıklarının seyri konusundaki görüşlerinin profesyonel perspektiften farklı olduğu görülmüştür (21). Artık güncel tedavilerde madde kullanımından kaçınma tedavinin ana hedefi değildir. Fiziksel sağlık, sosyal ve kişisel işlerliğin geliştirilmesi, ruhsal sağlık da tedavi programlarının hedefleri arasındadır (89). Alkol bağımlılarında yaşam kalitesi üzerine yapılan çalışmalarda; alkol bağımlılarında ek tanı, sosyal çevre, ayıklık ya da minimal-kontrollü içme ile yaşam kalitesindeki değişiklikler araştırılmıştır. Aynı zamanda çalışmalar, nüks yordayıcısı olarak yaşam kalitesi ölçümlerini kullanmanın önemi üzerine odaklanmıştır (21). Alkol bağımlılığı tanısı alan kişiler ve alkol kötüye kullanımı tanısı alan kişiler SF-36 testi ile karşılaştırıldığında alkol bağımlılığı tanısının daha düşük bir yaşam kalitesi seviyesi ile ilişkili olduğu saptanmıştır (19). Bu durum SF-36’nın tüm alt ölçekleri için geçerliymiş gibi gözükmektedir. Diğer bir çalışmada ise alkol bağımlılığı tanısı alan 23 bireylerin SF-36’nın özellikle sağlık ve ağrı alt ölçeklerinden daha düşük puanlar aldığı belirtilmiştir (20). DSM-III-R’ ye göre alkol bağımlılığı tanısı alan ve büyük çoğunluğu erkeklerden oluşan 147 birey üzerinde yürütülen, Đsviçre kaynaklı bir araştırmada SF-36’nın özellikle roller ve fiziksel işlevsellik alt ölçeklerinin daha düşük olduğu ve yaşam kalitesinin özellikle eşlik eden depresyon varlığından etkilendiği belirtilmiştir (94). Yugoslavya’da yürütülmüş olan başka bir araştırmaya göre şehirlerde yaşayan, daha yaşlı ve daha yüksek eğitimli alkol bağımlılarının daha yüksek yaşam kaliteleri varmış gibi gözükmektedir (95). Alkol bağımlılığına eşlik eden fiziksel hastalıklarında bu popülasyonda yaşam kalitesini daha da düşürdüğü belirtilmiştir (96, 97). Alkol bağımlılığının derecesi ve alkol kaynaklı sorunların değerlendirildiği bir çalışmada ortalama alkol bağımlılığı derecesi “ciddi” seviyede iken, alkol kaynaklı sorunların Nottingham Sağlık Profili’nin alt ölçekleri (enerji, emosyonel tepkiler, toplumsal yalıtım, fiziksel mobilite, ağrı ve uyku) ile yüksek derecede korelasyon gösterdiği saptanmıştır (98). Alkol bağımlılarının cinsiyet farklarının yaşam kaliteleri üzerine etkisi de ilgi çeken konulardandır. Đsviçre kaynaklı bir araştırmada alkol bağımlılığı tanısı alan kadın hastalarda 46 aylık bir takip süresi içerisinde alkol kullanımını bırakma veya orta derecede alkol tüketiminin yaşam kalitesini artırdığı gösterilmiştir (99). Bu bulgu büyük çoğunluğu evsiz alkol bağımlılarından oluşan bir örneklemde yürütülen diğer bir araştırma ile de doğrulanmıştır. Bu popülasyonda alkol bağımlılığının tedavisi yaşam kalitesinde artışa yol açmıştır (100). Alkol bağımlılığı olan bireylerin toplumsal çevreleri de yaşam kaliteleri üzerine etkide bulunabilir. Bu alanda yürütülen bir çalışmada, alkol bağımlılarının toplumsal çevrelerinin alkolle ilişkili destekleyici, genel destekleyici, işyerinde alkolle ilgili destekleyici ve işyerinde genel destekleyici olmak üzere dört alandan oluştuğu öne sürülmüştür (101). Başka bir araştırmanın sonuçlarına göre, 18 aylık bir süre için çevresel destek seviyesi, tedavi sonucunu kuvvetli bir şekilde yordayabilmektedir (102). Sekiz yıllık bir sürede yürütülen bir çalışmanın sonuçlarına göre Adsız Alkolikler (AA) toplantılarına katılım, daha düşük depresyon skorları, arkadaşlar ve eşlerle daha kaliteli ilişkiler olumlu tedavi sonucu ile ilişkili bulunmuştur (103). Đsveç’te yürütülen iki araştırmanın sonuçlarına göre alkol kötüye kullanımı olan bireylere maddi destek verilmesi yaşam kalitelerini artırarak alkol kullanımlarını 24 düşürmekte; kendini yalnız hissetme ise yaşam kalitesini ve benlik saygısını olumsuz etkilemektedir (104, 105). Alkol bağımlılarında yapılan diğer bir çalışmada ise, alkol kullanımından kaçınmanın veya çok az/kontrollü kullanımın alkol bağımlılarında yaşam kalitesini artırabileceği belirtilmiştir (106). Nottingham Sağlık Profili ile yaşam kalitesinin değerlendirildiği diğer bir çalışmanın sonuçlarına göre ise; kısa dönemde alkolden kaçınmanın, alkol kullanımı tarafından üzeri örtülmüş sorunların belirginleşmesini sağlayarak yaşam kalitesini kötüleştirebildiği gösterilmiştir (107). Dolayısıyla alkolden kaçınmanın yaşam kalitesi üzerine olan etkisinin popülasyonlar arasında farklılıklar gösterebildiği ve çeşitli popülasyonlarda bu konuda yürütülecek uzunlamasına çalışmalara gerek olduğu belirtilmiştir (21, 107). Yaşam kalitesi ölçeklerinin relapstaki yordayıcı özellikleri de ilgi çeken diğer araştırma konularındandır. Nottingham Sağlık Profili ile yürütülen bir araştırmaya göre özellikle uyku ve ağrı alt ölçeklerinin detoksifikasyondan sonraki 12 hafta içerisinde relapsı öngörebildiği belirtilmiştir (108). Fabsitz ve arkadaşlarının (1997) yürüttüğü diğer bir araştırmaya göre de alkol kullanımı ile uyku sorunları yüksek oranda beraberlik göstermekte ve bu beraberlik yaşam kalitesini düşürmektedir. Bu araştırmaların sonuçları göz önüne alındığında özellikle uyku ve ağrı ile ilgili alt ölçeklerin relapsı yordayabileceği söylenebilir (110). 25 Bu çalışmanın temel amaçları; 1- Alkol bağımlılığı tanısı alan erkek hastalarda çocukluk çağı travması, TSSB, kişilik özelliklerinin araştırılması 2- Alkol bağımlılığı tanısı alan erkek hastalarda TSSB ek tanısının yaşam kalitesi üzerine olan etkileri 3- Alkol bağımlılığı tanısı alan erkek hastalarda mizaç ve karakter özellikleri ile yaşam kalitesi arasındaki ilişki 4- Alkol bağımlılığı tanısı alan erkek hastalarda mizaç ve karakter özelliklerinin etkisi kontrol edildiğinde TSSB ek tanısının yaşam kalitesi üzerine olan etkisi B. YÖNTEM ve GEREÇLER Örneklem : Bu araştırmaya; Bakırköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde, Ocak 2007 ve Şubat 2008 tarihleri arasında alkol kullanımı nedeniyle AMATEM kliniğinde yatarak tedavi gören, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre alkol bağımlılığı tanısı alan ve detoksifikasyonu tamamlanmış ardışık 156 erkek hasta alınmıştır. Klinik görüşme ve CAPS uygulanması sonucunda, TSSB (şimdi ya da yaşam boyu) ek tanısı alan ve almayanlar şeklinde iki alt alkol bağımlılığı grubunun tanımlanması sağlanmıştır. Çalışmaya Alınma Kriterleri: 1- 18 yaş üzerindeki erkek 2- Bilgilendirilmiş onam veren 3- DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre alkol bağımlılığı tanısı konulan hastalar Dışlama Kriterleri: 1- Herhangi bir fiziksel kısıtlılığı olan 2- Alkol yoksunluk ya da Deliryum Tremens döneminde bulunan 3- Okuma yazma bilmeyen 4- Mental retardasyonu olan 5- Demans ve diğer organik mental bozukluğu olan 6- 18 yaş altı kişiler 7- Psikotik hastalık tanısı almış olan 8- Madde bağımlılığı tanısı almış olan 9- Kadın Hastalar 26 Alkol bağımlılarında entoksikasyon ve kesilme döneminde, duygudurum veya anksiyete bozukluğu belirtileri görülmekte ve bu belirtiler alkolün bırakılmasından sonraki ilk bir hafta ile bir ay arasında büyük olasılıkla düzelmektedir (40). Bu bulgular göz önünde bulundurularak görüşmeler tedavinin en az 21. gününde, hastaların alkol detoksifikasyonlarının tamamlandığına karar verildikten sonra yapıldı. Görüşmeler iki aşamalı olarak yapıldı. Đlk görüşme; alkolün bırakılmasından en az 21 gün sonra ve klinisyen tarafından alkol detoksifikasyonlarının tamamlandığına karar verildiğinde yapıldı. Đlk aşamada klinik görüşme ile DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre alkol bağımlılığı tanısı konulan hastalara araştırmaya gönüllü olarak katıldığına dair belge imzalatıldı. Bu görüşmede araştırmaya alınan hastalara yarı yapılandırılmış Sosyodemografik Form, Mizaç ve Karakter Envanteri (MKE), Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36), Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT), SCL-90 kendi kendilerine uygulamaları için verildi. Yaklaşık üç gün sonra ikinci görüşmede çalışmaya alınan hastaların bu süre içinde doldurduğu yanıtlar hasta ile birlikte gözden geçirildikten sonra, Çocukluk Çağı Travma Soru Formu ve Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS) uygulandı. Çalışmada Kullanılan Gereçler: 1. Sosyodemografik Veri Formu Hastaların sosyodemografik ve klinik özelliklerini değerlendirmek amacıyla bu çalışma için geliştirilmiştir. Form; yaş, öğrenim düzeyi, medeni durum, kiminle yaşadığı, çalışma durumu, aile öyküsü, ailede alkol/madde kullanımı, ailede psikolojik sorun, alkol kullanım süresi, remisyon süresi, madde kullanım öyküsü, yatış sayısı ve tedavi öyküsünü sorgulayan sorulardan oluşmaktadır. 2. Çocukluk Çağı Kötüye Kullanımı ve Đhmali Soru Listesi Bu form ile çocukluk çağında fiziksel, cinsel ve duygusal kötüye kullanılma, ihmal edilme ve ensest yaşantısı sorgulanmaktadır. Kötüye kullanma ve ensest davranışının kim tarafından ve kaç yaşındayken yapıldığını, yapan kişinin o sırada kaç yaşında olduğu sorulmakta ve tacizin ağırlık ve sıklığının belirlenmiş seçeneklere göre derecelendirilmesi istenmektedir. Ayrıca her sorunun sonunda verilen yanıtla ilgili bir açıklama istenmiştir. Uyguladığımız formda bu dokuz soruya ek olarak özkıyım girişim öyküsünü ve kendine fiziksel zarar vermeyi değerlendiren iki soru daha bulunmaktadır. Bu yarı yapılandırılmış ölçeğin özgün adı Childhood Trauma Questionnaire olup 1997 yılında Bernstein tarafından geliştirilmiştir (111). Yargıç ve arkadaşları tarafından, Türkçeye uyarlanmış ve geçerlilik güvenilirlik çalışması yapılmıştır. 27 Fiziksel istismar: 15 yaşında ve/veya daha önce, en az 5 yaş büyük bir kimse tarafından sıklıkla veya bazen; itilme, sarsılma, tokatlanma, popoya şaplak vurulması, bir şey fırlatılması, sıklıkla veya nadiren ısırılma, bir şey/eşya ile vurulması, tekmelenme, boğulma, yakılma, haşlanma, başka bir şekilde fiziksel olarak saldırılmasıdır. Cinsel istismar: 15 yaşında ve/veya daha önce, en az 5 yaş büyük bir kimse tarafından, zorla ya da değil, cinsel olarak öpülme, genital organ dışındaki bölgelere (meme..) dokunulması, genital bölgeye dokunulması, simüle (yalancı) ilişki kurulması, dijital penetrasyon (parmak ile duhul), oral seks yaptırılması, vajinal, anal ilişkiye girilmeye çalışılması veya girilmesi, cinsel uyarı sağlayacak şekilde dokundurtulması, genital bölgelerin kazara olmadan yaralanması ya da saldırıya uğraması, zarar görmesidir. Đhmal: 15 yaşında ve/veya daha önce yetişkinler tarafından çocuğa, fiziksel (beslenme, emniyet, eğitim, sağlık) veya duygusal (sevgi, şefkat, destek, ilgi) olarak iyi bir bakım sağlanamaması. Örneğin; evden kovma, evden kaçmış olan çocuğu kabul etmeme ve benzeri durumlar. 3. Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS) Blake ve arkadaşları (1995) tarafından gerek araştırma, gerekse klinik ihtiyaçlara uygun olarak geliştirilmiş bir ölçektir (112). Testin Türkiye’de geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Aker ve arkadaşları tarafından 1999 yılında yapılmıştır (113). Ölçekteki soruların 17’si DSM-III-R’deki TSSB belirtilerini değerlendirirken, diğer 8 soru ise TSSB’na eşlik eden belirtiler başlığı altında yer almaktadır. Toplam ölçek puanı daha çok bozukluğun şiddetiyle ilgili bir fikir verip belirtilerin sıklık ve şiddet puanlarının toplanmasıyla elde edilir ve 0-136 arasında değişir. Niceliksel değerlendirme dışında, CAPS, niteliksel bir değerlendirmeye de olanak veren şimdiki ve yaşam boyu TSSB tanısını koydurabilen bir ölçektir. Herhangi bir TSSB belirtisinin sıklığının en az 1, şiddetinin ise en az 2 olduğu durumlarda yani o belirtiye ait sıklık ve şiddetin toplam puanı en az 3 ise belirti “var” olarak kabul edilmektedir. En az 1 tekrar yaşantılama belirtisi, 3 kaçınma veya küntleşme belirtisi ve 2 tane de uyarılmışlık hali belirtisinin varlığıyla TSSB tanısı konabilmektedir (113). 28 4. Mizaç ve Karakter Envanteri (MKE) Cloninger kişiliğin iki temel bileşeni olan mizaç ve karakterdeki normal ve anormal varyasyonları açıklayan boyutsal bir psikobiyolojik kişilik modeli geliştirmiştir. Mizaç boyutu; yenilik arayışı, zarardan kaçınma, ödül bağımlılığı ve sebat etme; karakter boyutu ise; kendini yönetme, işbirliği yapma ve kendini aşma alt boyutlarından oluşur. Mizaç ve Karakter Envanteri (MKE) kişiliğin yedi temel boyutunu ölçmeye yarayan, 240 maddeden oluşan “Doğru” ya da “Yanlış” şeklinde yanıtlanan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Köse ve arkadaşları (2004), Türkçe’ye uyarlamış ve geçerlilik güvenilirlik çalışmasını yapmışlardır (114). 5. Yaşam Kalitesi Ölçeği-Kısa Form 36 (SF-36) Yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla hazırlanan SF-36 (Short Form-36), jenerik ölçütler içerisinde en yaygın kullanılanıdır. Yaşam kalitesini değerlendirmede geçerli ve oldukça sık kullanılan bir ölçüttür. Herhangi bir yaş, hastalık veya tedavi grubuna özgü değildir. Genel sağlık kavramlarını içerir. Klinik pratikte ve araştırmalarda kullanılmak üzere geliştirilmiştir (115). SF-36’nın özelliklerinin başında bir kendini değerlendirme ölçeği olması gelmektedir. Ölçek adından da anlaşılacağı gibi 36 maddeden oluşmaktadır ve bunlar 8 boyutun ölçümünü sağlamaktadır: fiziksel fonksiyon (10 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (4 madde), emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (3 madde), mental sağlık (5 madde), enerji/vitalite (4 madde), ağrı (2 madde) ve sağlığın genel algılanması (5 madde). Ayrıca son 12 ayda sağlıktaki değişim algısını içeren bir madde de bulunmaktadır. Adı geçen madde dışında ölçek yaşam kalitesini son 4 haftayı göz önüne alarak değerlendirmektedir. Değerlendirme dördüncü ve beşinci maddeler dışında Likert tipi (üçlü-altılı) yapılmaktadır, dördüncü ve beşinci maddeler evet/hayır biçiminde yanıtlanmaktadır. Alt ölçekler sağlığı 0 ile 100 arasında değerlendirmektedir ve 0 kötü sağlık durumunu gösterirken, 100 iyi sağlık durumuna işaret etmektedir. Bu çerçevede alt ölçeklerde puanların ne anlama geldikleri Tablo 1’de verilmiştir. Fiziksel toplam (Physical Component Scale, PCS) ve mental toplam (Mental Component Scale, MCS) olmak üzere iki özet skalası vardır. Fiziksel toplam özet skalası; fiziksel fonksiyon, fiziksel rol kısıtlılığı, vücut ağrısı ve genel sağlık alt skalalarından, mental toplam özet skalası ise; enerji (vitalite), sosyal fonksiyon, emosyonel rol kısıtlılığı ve mental sağlık alt skalalarından oluşur (115). SF-36, yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla Rand Corporation tarafından geliştirilmiş ve kullanıma sunulmuştur. Aydemir ve arkadaşları (1999), Türkçe’ye uyarlamış ve geçerlilik güvenilirlik çalışmasını yapmışlardır (116). 29 ALT ÖLÇEKLER Fiziksel fonksiyon Fiziksel rol güçlüğü Sosyal Fonksiyon DÜŞÜK PUAN YÜKSEK PUAN Yıkanma ve giyinme dahil tüm En zor olanlar dahil tüm fiziksel fiziksel etkinlikleri yerine etkinlikleri herhangi bir kısıtlılık getirmede kısıtlılık olmaksızın yerine getirebilme Fiziksel sağlığın bozulmasının Fiziksel sağlık olarak işte ya da sonucu olarak işte ya da diğer diğer günlük etkinliklerde sorun günlük etkinliklerde sorunlar olmaması Fiziksel ve emosyonel Fiziksel ya da emosyonel sorunlara bağlı olağan sorunlara bağlı kesinti toplumsal etkinliklerde aşırı ve olmaksızın olağan toplumsal sık kesinti olması etkinlikleri yürütme Aşırı şiddetli ve kısıtlayıcı ağrı Ağrı olmaması ya da ağrıya Ağrı Mental sağlık Emosyonel rol güçlüğü Enerji (Vitalite) Sağlığın genel algılanması bağlı kısıtlılık olmaması Sürekli sinirlilik ya da Sürekli sakin, mutlu ve rahat depresyon duyguları hissetme Emosyonel sorunların sonucu Emosyonel sorunlara bağlı işte işte ya da diğer günlük ya da diğer günlük etkinliklerde etkinliklerde sorunlar sorun olmaması Sürekli yorgun ve bitkin Sürekli canlı ve enerjik hissetme hissetme Sağlığının kötü olduğuna ve Sağlığının mükemmel olduğuna giderek kötüleşeceğine inanma inanma Tablo 1. SF-36’nın alt ölçeklerinin puanlamasının anlamı (Aydemir ve ark.1999). 6. Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT) Alkol bağımlılığı ile ilgili ayrıcı özelliğe sahip testlerden biri olan MATT (Michigan Alkolizm Tarama Testi) alkol bağımlılığı olanlar ile olmayanları en iyi şekilde ayıran, içme sorununu, yardım arama davranışını ve alkolle ilişkili kayıpları sorgulayan 25 sorulu bir testtir. MATT alkol kullanım bozukluklarının taranması, hastaların yaşam boyu alkolle ilişkili tıbbi, sosyal ve adli sorunlarının değerlendirilmesi için kullanılan bir tarama testidir. Psikiyatri birimlerinde alkol bağımlılığı ve kötüye kullanımı saptamada yüksek duyarlılık (%87,7) ve orta derecede özgüllük (%68,1) gösterdiği bildirilmiştir (117). Birinci basamak sağlık hizmetine başvuranlara, alkol bağımlılığı ile ilgili sorunu olduğu düşünülen kişilere uygulanabilir. Hastaların testi doldururken kendilerine en çok uyan seçeneği işaretlemeleri istenir. Gibbs (1983), tarafından geliştirilmiş (118) olan testin 30 Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Coşkunol ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (119). 8- Belirti Tarama Listesi (Symptom Check List) SCL-90: Belirti Tarama Listesi, kendini değerlendirmeye dayalı bir psikiyatrik belirti tarama aracıdır. Ölçek psikiyatrik belirti ve yakınmaları içeren 90 madde ve 9 belirti boyutuna sahiptir. ilk kez 1974'te Derogatis tarafından geliştirişmiş ve 1977’de aynı kişi tarafından gözden geçirilmiştir (120). Dağ tarafından (1991), Türkçe’ye uyarlanmış, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (121). Đstatistik Veriler SPSS 11.5 for Windows programı ile değerlendirilmiştir. Đstatistiksel değerlendirmelerde değişkenler arasında ilişkileri değerlendirmek için ki-kare testi ve iki gruba ait sürekli değişkenlerin ortalamaları arasındaki farkı değerlendirmek için t testi ve parametrik olmayan değişkenlerde Mann-Whitney U testi uygulanmıştır. Mizaç ve Karakter Envanterinin, CAPS ve Yaşam Kalitesi Ölçeğinin alt başlıkları ile olan ilişkisinin yönü ve düzeyinin belirlenebilmesi amacıyla Pearson ilişki katsayısı hesaplanmıştır. Mizaç ve karakter boyutlarının SF-36 alt ölçekleri üzerindeki belirleyiciliklerinin belirlenmesi için linear regresyon, SF-36 alt ölçeklerinin TSSB varlığını belirleyici olup olmadığı belirlemek için lojistik regresyon testleri uygulanmıştır. Yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyutlarının bağımlı değişken, TSSB’nun sabit değişken ve SCL-90, MATT ve MKE alt boyutlarının bağımsız değişken olduğu Multivariate covariant analizi ile yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyutlarının belirleyicileri değerlendirilmiştir. 31 C. BULGULAR A- Sosyodemografik Özellikler Tablo 1. Yaş ve Eğitim Minimum Maksimum Ort. SS Yaş 27 67 44.2 9.1 Eğitim süresi (yıl) 5 23 9.6 3.9 Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 44.2±9.1 ve ortalama eğitim yılı 9.6±3.9 olarak saptandı. Tablo 2. Medeni durum, Kiminle yaşıyor, Eğitim durumu, Çalışma durumu Medeni durumu Kiminle yaşıyor Eğitim durumu Çalışma durumu N % Evli 94 63.3 Bekar 14 9.0 Boşanmış 38 24.4 Ayrı 9 5.8 (Birlikte) 1 0.6 Eş 88 56.4 Anne-baba 34 21.8 Yalnız 26 16.7 Yakını ile 5 3.2 Diğer 3 1.9 Đlk 50 32.1 Orta 31 19.9 Lise 48 30.8 Üniversite 27 17.3 Đşsiz 51 32.7 Düzenli 57 36.5 Düzensiz 20 12.8 Emekli 27 17.3 Öğrenci 1 0.6 Çalışmaya katılan hastaların %63.3’ü evli, %24.4’ü boşanmış, %9’u bekar idi. Çalışmaya katılanların %32.1’i ilkokul mezunu, %30.8’i lise mezunu, %19.9’u ortaokul mezunu, %17.3’ü üniversite mezunu idi. Çalışmaya katılanların %36.5’ini düzenli işi olanlar, %32.7’sini işsizler, %17.3’ünü emekliler, %12.8’sini düzensiz olarak çalışanlar oluşturuyordu. 32 Tablo 3. Aile öyküsü Ailede alkol/madde kullanımı Ailede psikolojik sorun N % Yok 86 55.1 Alkol 69 44.2 Madde 1 0.6 Yok 136 87.2 Var 20 12.8 Hastaların %44.2’sinde ailesinde alkol kullanım öyküsü, %0.6’sinde madde kullanım öyküsü mevcuttu. Olguların %12.8’inin ailesinde psikolojik sorun tanımlanıyordu. Tablo 4. Alkol kullanım özellikleri, alkol kullanımı ile ilgili tedavi ve remisyon Ek Madde Kullanımı Tedavi Girişimi Remisyon süresi N % Yok 139 89.1 Esrar 17 10.9 Yok 52 33.3 Kendi 23 14.7 Ayaktan 14 9.0 Yatarak 67 42.9 Yok 62 39.7 2-6 ay 42 26.9 6-12 ay 15 9.6 12-24 ay 16 10.3 24 ay ve üstü 21 13.5 Çalışmaya katılan hastaların %10.9’unda esrar kullanımı saptandı. Daha önceden tedavi girişimi olmayanların oranı %33.3 idi. Önceden sağlık kuruluşuna başvuranlar arasında yatarak tedavi görenlerin oranı %42.9 ve ayaktan tedavi görenlerin oranı %9 olarak saptandı. Remisyon tanımlamayanların oranı ise %61.3 olarak saptandı. 33 Tablo 5. Alkol kullanım süreleri (yıl) tablosu Minimum Maksimum Ortalama SS Alkol Kullanım Süresi 2 44 18.62 4.75 ilk Alkol Kullanım Yaşı 7 56 17.6 6.1 Düzenli Alkol Kullanım Yaşı 13 58 25.6 8.3 Hastaların alkol kullanım süresinin ortalaması 18.62±4.75 yıldı. Đlk alkol kullanmaya başlama yaşının ortalaması 17.6±6.1 ve düzenli olarak alkol kullanmaya başlama yaşının ortalaması ise 25.6±8.3 olarak saptandı. B- Ölçek Puanlarının Ortalamaları Tablo 1. Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT), SCL-90 depresyon ve anksiyete alt ölçekleri, Mizaç ve Karakter Envanteri (MKE) Alt Boyutlarının Ortalamaları Minimum Maksimum Ortalama Standart Sapma MATT 2,0 51,0 27,7 10,3 SCL-90- Anksiyete 0.0 4.0 1.45 1.02 SCL-90- Depresyon 0.0 3.85 1.66 1.01 Yenilik Arayışı 8,0 31,0 18,7 4,5 Zarardan Kaçınma 3,0 32,0 18,5 5,9 Ödül Bağımlılığı 5,0 21,0 13,1 2,6 Sebat Etme 1,0 8,0 5,0 1,7 Kendi Kendini Yönetme 7,0 41,0 23,2 6,5 Đş Birliği Yapma 8,0 38,0 27,1 5,9 Kendini Aşma 4,0 30,0 19,4 5,5 MKE Tablo 2. Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36 ) Alt Boyutlarının Ortalaması Minimum Maksimum Ortalama Standart Sapma Fiziksel fonksiyon 5.00 100.00 74.62 23.12 Fiziksel rol güçlüğü 0.00 100.00 37.02 39.60 Ağrı 0.00 100.00 58.11 28.57 Genel sağlık 0.00 92.00 49.17 21.65 Fiziksel toplam 52.00 387.00 218.92 85.56 Enerji (vitalite) 0.00 100.00 49.52 23.17 Sosyal fonksiyon 0.00 100.00 47.60 26.53 Emosyonel rol güçlüğü 0.00 100.00 27.78 37.45 Mental sağlık 0.00 88.00 46.90 20.32 Mental toplam 12.50 383.00 171.79 87.45 34 Tablo 3. Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) N % Yok 87 55.8 TSSB eşik altı belirtileri var 19 12.2 Şimdi TSSB var 17 10.9 Yaşam boyu TSSB var 33 21.2 TSSB Çalışmaya katılan 19 hastada (%12.2) TSSB eşik altı belirtileri, 17 hastada (%10.9) şimdiki TSSB, 33 hastada (%21.2) yaşam boyu TSSB saptandı. TSSB (şimdiki ve yaşam boyu) oranı ise %32.1 olarak tespit edildi. Tablo 4. Şimdi TSSB Ek Tanısı Alanlarda Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS) Puanlarının Ortalaması N=17 Minimum Maksimum Ortalama SS CAPS Şimdi B Toplamı 3,00 18,00 11,77 4,66 CAPS Şimdi boyu C Toplamı 13,00 40,00 24,47 8,20 CAPS Şimdi boyu D Toplamı 7,00 32,00 19,12 7,04 ŞĐMDĐ TOPLAM 31,00 76,00 55,35 12,97 Tablo 5. Yaşam Boyu TSSB Ek Tanısı Alanlarda Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS) Puanlarının Ortalaması N=33 Minimum Maksimum Ortalama SS CAPS Yaşam boyu B Toplamı 3,00 31,00 18,00 8,32 CAPS Yaşam boyu C Toplamı 8,00 43,00 22,30 8,54 CAPS Yaşam boyu D Toplamı 7,00 35,00 18,64 7,48 YAŞAM BOYU TOPLAM 25,00 92,00 58,94 18,98 35 C- TSSB Varlığına (Şimdiki ve Yaşam Boyu) Göre Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerin Dağılımı Tablo 1. TSSB varlığına göre sosyodemografik özelliklerin dağılımı TSSB Yok N=106 Yaş % 45.3±9.5 TSSB Var N=50 % 42.0±7.8 2 χ SS 0.035 * T=2.47 Medeni Durum Evli 71 67.0 23 46.0 Bekar 10 9.4 4 8.0 Boşanmış 22 20.8 16 32.0 Ayrı yaşıyor 2 1.9 7 14.0 Birlikte 1 0.9 0 0.0 Kimlerle Yaşıyorlar Eş 65 61.3 23 46.0 Anne-baba 20 18.9 14 28.0 Yalnız 15 14.2 11 22.0 Yakını 5 4.7 0 0.0 Diğer 1 0.9 2 4.0 Çalışma Durumu Çalışmıyor 36 34.0 15 30.0 Düzenli 38 35.8 19 38.0 Düzensiz 13 12.3 7 14.0 Emekli 19 17.9 8 16.0 Öğrenci 0 0.0 1 2.0 Eğitim Đlkokul 30 28.3 20 40.0 Ortaokul 20 18.9 11 22.0 Lise 35 33.0 13 26.0 Üniversite 21 19.9 6 12.0 Eğitim süre (Ort.±SS) 10.0 4.0 8.7 3.5 P 13.43 4 0.009* 7.98 4 0.09 2.48 4 0.65 3.36 3 0.34 t=1.99 0.049* *Đstatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) 36 Çalışmaya katılan hastalar TSSB (Şimdi ve Yaşam boyu) varlığına göre iki gruba ayrıldı. TSSB’na göre sosyodemografik ve klinik özelliklerin dağılımı değerlendirildi. Đki grup yaş yönünden karşılaştırıldığında TSSB ek tanısı almayan grubun yaş ortalamasının 45.3±9.5 olduğu, TSSB ek tanısı alan grubun ise yaş ortalamasının 42.0±7.8 olduğu ve bu sonucun istatistiksel açıdan anlamlı olduğu tespit edildi (p<0.05). Đki grup medeni durum açısından karşılaştırıldığında; TSSB ek tanısı alan grupta evli olma oranları, TSSB ek tanısı almayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (%46, %67, p<0.01). Kimlerle yaşadıkları karşılaştırıldığında; TSSB ek tanısı alan grubun daha düşük oranda %46.0’sının eşi ile yaşadığı, TSSB ek tanısı almayan grubun ise % 61.3 oranında eşi ile yaşadığı, ancak iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptandı. Đki grup çalışma durumları açısından karşılaştırıldığında; TSSB ek tanısı olan grubun daha düşük oranda %30.0’nun çalışmadığı, TSSB ek tanısı olmayan grubun ise %34.0 oranında çalışmadığı ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptandı. Đki grup eğitim durumu açısından karşılaştırıldığında ise; TSSB ek tanısı olan grubun eğitim seviyesi daha düşüktü, ancak iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptandı. TSSB’na göre eğitim süreleri karşılaştırıldığında ise TSSB ek tanısı alanların almayanlara göre eğitim süreleri daha kısa olduğu (8.7±3.5, diğer grup 10.0±4.0) ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p<0.05). 37 Tablo 2: TSSB’na Göre Çocukluk Çağı Kötüye Kullanımının Dağılımı TSSB yok TSSB var N=106 n=50 N % N % Yok 86 81.1 35 70.0 Var 20 18.9 15 30.0 Yok 83 78.3 38 76.0 Var 23 21.7 12 24.0 Yok 56 52.8 18 36.0 Var 50 42.7 32 64.0 Yabancı Tarafından Yok 103 97.2 47 94.0 Cinsel Taciz Var 3 2.8 3 6.0 Ensest Yok 104 98.1 49 98.0 Var 2 1.9 1 2.0 Yok 90 84.9 36 72.0 Var 16 15.1 14 28.0 Kendini Yaralama Yok 78 73.6 25 50.0 Öyküsü* Var 28 26.4 25 50.0 Fiziksel Şiddet Sözel Şiddet Đhmal* Özkıyım Öyküsü χ² SD P 2.42 1 0,12 0.1 1 0.75 3.86 1 0.049* 0.92 1 0.34 0.00 1 0.96 3.64 1 0.056 8.43 1 0.004* *Đhtimaller Oranı: 2.79 (1.38-5.63) Đki grup çocukluk çağı kötüye kullanımı, özkıyım ve kendini yaralama açısından karşılaştırıldı. TSSB ek tanısı alan grupta çocukluk çağı ihmali oranın (%64, diğer grupta ise %42.7) daha yüksek ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p<0,05). TSSB ek tanısı alan grupta fiziksel şiddet (%30.0, diğer grup %18.9), sözel şiddet (%24.0, diğer grup %21.7), yabancı tarafından cinsel taciz (%6.0, diğer grup %2.8), ensest (%2.0, diğer grup %1.9) oranları daha yüksek olmasına rağmen, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Özkıyım öyküsü açısından değerlendirildiğinde, TSSB ek tanısı alan grupta özkıyım oranı daha yüksek (%28.0, diğer grup %15.1) bulunmasına rağmen, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlılığa yakın bir fark tespit edildi (p=0.056). Kendini yaralama öyküsü açısından değerlendirildiğinde ise, TSSB ek tanısı alan grupta kendini yaralama oranı daha yüksek (%50.0, diğer grup %26.4) saptandı. Đki grup kendini yaralama bakımından karşılaştırıldığında ileri derecede anlamlı bir fark tespit edildi (p<0,01). 38 Tablo 3: TSSB’na Göre Travma Türlerinin Dağılımı TSSB yok TSSB var N=27 n=50 N % N % Doğal afet (sel, deprem, kasırga) 7 25.9 16 32.0 Fiziksel saldırı (dövülme, tekmelenme, 1 3.7 2 4.0 Silahlı saldırı (vurulma, bıçaklanma) 1 3.7 3 6.0 Evde, işte ya da başka bir yerdeki ciddi kaza 1 3.7 2 4.0 Ulaşım ile ilgili kaza (araba, tren, gemi, uçak) 8 29.6 7 14.0 Çatışma/savaş bölgesinde bulunma 1 3.7 7 14.0 Đnsan kaynaklı şiddetli acı 0 0.0 2 4.0 Tutsaklık (kaçırılma, esir düşme, savaş esiri 0 0.0 1 2.0 Yangın veya patlama 0 0.0 1 2.0 Ani, şiddet içeren ölüm olayı (cinayet, intihar) 4 14.8 7 14.0 Bir başka insana sizin neden olduğunuz, 2 7.4 0 0.0 Gasp 1 3.7 1 2.0 Yakın bir kişinin ani, beklenmeyen ölümü 0 0.0 1 2.0 Diğer herhangi çok stresli olay veya yaşantı 1 3.7 0 0.0 yumruklanma) (asker/sivil olarak) olma) ciddi yaralama veya ölüm χ²=12.85, SD=13, P=0,46 Travmatik yaşantının türü açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Travmaya maruz kalıp TSSB ek tanısı alan grupta, en yüksek sıklıkta görülen travma türü olan doğal afet (deprem, sel, kasırga) %32.0 oranında iken, TSSB ek tanısı almayan grupta bu oran % 25.9’dur. Travmaya maruz kalıp TSSB ek tanısı almayan grupta ise, en sık görülen travma türü ulaşım ile ilgili kaza (araba, tren, gemi, uçak) %29.6 oranında iken, diğer grupta bu oran %14,0 olarak saptandı. 39 Tablo 4. Travma sırasında alkol içmiş olup olmadığına göre TSSB TSSB yok n=18 Travma sırasında Yok TSSB var n=32 N % N % 18 %66.7 32 %64.0 χ² SD P alkol içmiş olma 0.55 Var 9 %33.3 18 1 0,815 %36.0 Travma sırasında alkol etkisi altında olup olmadığına göre TSSB tanısı alan ve almayanlar karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark saptanmadı. Tablo 5. TSSB’na göre ilk alkol kullanım yaşı, süresi ve düzenli kullanım Đlk Alkol Kullanma Yaşı Alkol Kullanım Süresi Düzenli Alkol Kullanım Yaşı TSSB yok n=106 TSSB var n=50 Ort. SS Ort. SS T P 17.9 6..6 17.0 5.0 0.94 0.35 18.76 9.49 18.34 6.99 0.31 0.76 26.6 9.1 23.6 6.0 2.39 0.018 * *Đstatistiksel olarak anlamlı (p<0.05). TSSB’na göre yaş ve alkol kullanım süreleri karşılaştırıldığında, iki grup arasında alkol kullanmaya başlama yaşı ve kullanım süresi yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Ancak düzenli olarak alkol kullanmaya başlama yaş ortalamasına bakıldığında, TSSB ek tanısı alan grubun daha erken yaşta düzenli alkol kullanmaya başladıkları (23.6±6.0, diğer grup 26.6±9.1) ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (p<0.05). 40 Tablo 6. TSSB’na Göre Tedavi Girişimi ve Remisyon Oranları TSSB Yok N=106 TSSB Var % N=50 % Tedavi girişimi Yok 35 34.0 17 32.1 Kendi başına 17 16.5 6 11.3 Ayaktan tedavi 10 9.7 4 7.5 Yatarak tedavi 41 38.8 26 49.1 Remisyon Yok 43 40.6 19 38.0 2-6 ay 30 28.3 12 24.0 6-12 ay 9 8.5 6 12.0 12-24 ay 9 8.5 7 14.0 24 ay ve üstü 15 14.2 6 12.0 2 χ SD P 1.56 3 0.67 1.85 4 0.76 *Đstatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) TSSB’na göre tedavi girişimi (kendi başına, ayaktan ya da yatarak) ve remisyon süreleri karşılaştırıldı. TSSB ek tanısı almayan grup ile TSSB ek tanısı alan grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Yatarak tedavi girişimi oranı TSSB alan grupta daha yüksek bulunmasına rağmen, bu farkın da istatistiksel olarak anlamlı olmadığı tespit edildi (p>0.05). Tablo 7. TSSB’na Göre Aile Özelliklerinin Dağılımı TSSB Yok N=106 % TSSB Var N=50 % Ailede Alkol-Madde Kulanım yok 65 63.1 21 39.6 Alkol 37 35.9 32 60.4 Madde 1 1.0 0 0.0 Ailede Psikolojik Sorun Yok 92 89.3 62 81.6 Var 11 10.7 9 17.0 2 χ SS P 9.92 3 0.02* 1.24 1 0.27 *Đstatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) 41 TSSB ek tanısı alanların ailelerinde alkol kullanma oranı %60.4, diğer grupta ise %35.9 olarak saptandı (p<0.05). TSSB ek tanısı alanlar ile almayanlar arasında, ailede psikolojik sorun açısından anlamlı bir fark tespit edilmedi (p>0.05). D- TSSB’nun Varlığına Göre Alkol Kullanımına Bağlı Sorunlar, Depresyon, Anksiyete, Kişilik Özellikleri ve Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi Tablo1. TSSB’na göre Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT), SCL-90 Anksiyete ve Depresyon Alt Ölçekleri, MKE Alt Boyut Ortalamalarının Karşılaştırılması TSSB yok n=106 TSSB var n=50 Ort. SS Ort. SS T P MATT 25,49 10,17 32,40 9,06 -4.10 <0.001* SCL-90- Anksiyete 1.25 0.97 1.88 0.98 -3.82 <0.001* SCL-90- Depresyon 1.48 1.00 2.06 0.93 -3.44 0.001* Yenilik Arayışı 18,05 4,08 20,06 4,92 -2.51 0.014* Zarardan Kaçınma 17,61 6,12 20,22 5,08 -2.62 0.01* Ödül Bağımlılığı 13,09 2,85 12,94 2,16 0.34 0.74 Sebat Etme 4,97 1,62 4,92 1,74 0.18 0.86 Kendi Kendini Yönetme 24,28 6,56 20,84 5,56 3.21 0.002* Đş Birliği Yapma 27,55 6,15 26,00 5,19 1.54 0.13 Kendini Aşma 18,76 5,48 20,62 5,29 -2.00 0.048* MKE *Đstatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) TSSB’na göre MATT, SCL-90 anksiyete ve depresyon alt ölçekleri ve MKE alt boyutları karşılaştırıldı. TSSB ek tanısı alan grupta MATT toplam puan ortalamaları (32.40±9.06, diğer grup 25.49±10.17) ileri derecede anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p<0.001). Anksiyete ve depresyon ortalama puanları karşılaştırıldığında; TSSB ek tanısı alan grupta Depresyon alt boyutunda (2.06±0.93, diğer grup 1.48±1.00) ve Anksiyete alt boyutunda (1.88±0.98, diğer grup 1.25±0.97) ortalama puanlar ileri derecede anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p<0.001). MKE alt boyutları açısından karşılaştırıldığında ise; TSSB ek tanısı alan grupta yenilik arayışı (20,06±4,92, diğer grup 18,05± 4,08), zarardan kaçınma (20,22 ± 4,92, diğer grup17,61± 6,12) (p=0.01), kendini aşma (20,62 ± 5,29, diğer grup 18,76± 5,48) (p<0.05) puanlarının daha yüksek, kendi kendini yönetme (20,84± 5,56, diğer grup 42 24,28± 6,56) (p<0.01) puanlarının ise daha düşük olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı. Ödül Bağımlılığı, Sebat Etme ve Đşbirliği Yapma puanları açısından ise iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Tablo 2. TSSB ve Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) Đlişkisi TSSB yok n= 106 TSSB var n= 50 Ort. SS Ort. SS T P Fiziksel Fonksiyon 78.63 20.23 66.10 26.54 -2.89 0.004* Fiziksel Rol Güçlüğü 41.75 40.00 27.00 37.40 -2.41 0.016* Ağrı 61.14 27.79 51.68 29.39 -1.92 0.055 Genel Sağlık 53.62 21.39 39.74 19.21 -3.97 <0.001* Fiziksel Toplam 235.14 82.13 184.52 83.22 -3.446 0.001* Enerji (vitalite) 30.82 38.68 21.33 34.18 -1.41 0.16 Sosyal Fonksiyon 54.58. 22.20 38.80 21.66 -4.01 <0.001* Emosyonel Rol Güçlüğü 51.30 27.16 39.75 -2.43 0.015* Mental sağlık 51.17 19.74 37.84 18.66 -3.86 <0.001* Mental toplam 187.86 86.49 137.72 80.12 -4.14 <0.001* 23.51 *Đstatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) TSSB’na göre yaşam kalitesi karşılaştırıldığında;. TSSB ek tanısı alan grupta yaşam kalitesi puanlarının ortalaması tüm alt boyutlarda daha düşüktü. Đki grup arasında sadece iki alt boyutta, ağrı ve enerji (vitalite) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. TSSB ek tanısı alan grupta fiziksel fonksiyon (66.10, diğer gurupta 78.63) (p<0.01), fiziksel rol güçlüğü (27.0, diğer gurupta 41.75) (p<0.05), genel sağlık (39.74, diğer gurupta 53.62) (p<0.001), sosyal fonksiyon (38.30, diğer gurupta 54.80) (p<0.001) emosyonel rol güçlüğü (39.75,diğer grup 51.30) (p<0.05), mental sağlık (37.74, diğer gurupta 51,17) (p<0.001) puan ortalamaları anlamlı olarak daha düşük saptandı. TSSB ek tanısı alan grupta Fiziksel toplam (184.52, diğer grup 235.14) ve Mental toplam (137.72, diğer gurupta 187.86) puan ortalamarı ileri derecede anlamlı olarak daha düşük saptandı. 43 E- MKE alt boyutlarının SCL-90, MATT ve SF-36 ile ilişkisi Tablo 1. MKE alt boyutlarının SCL-90 Anksiyete ve Depresyon alt ölçekleri ve MATT ölçeği ile ilişkisi SCL-90 Yenilik Zarardan Ödül Sebat Kendini Đşbirliği Kendini Arayışı Kaçınma Bağımlılığı Etme Yönetme Yapma Aşma 0.29*** 0.50*** -0.16* -0.15 -0.50*** -0.34*** 0.16* <0.001 <0.001 0.043 0.066 <0.001 <0.001 0.048 0.28*** 0.50*** -0.20* -0.15 -0.53*** -0.37*** 0.13 P <0.001 <0.001 0.013 0.060 <0.001 <0.001 0.12 R 0.21** 0.24** -0.15 -0.11 -0.37*** -0.18* 0.25** p 0.01 0.003 0.054 0.18 <0.001 0.024 0.002 R Anksiyete P SCL-90 R Depresyon MATT * Đlişki 0.05 düzeyinde anlamlı (2-yönlü), ** Đlişki 0.01 düzeyinde anlamlı (2-yönlü), *** Đlişki <0.001 düzeyinde anlamlı (2-yönlü). MKE alt boyutlarının SCL-90 ile ilişkisi değerlendirildiğinde; yenilik arayışı ve zarardan kaçınma boyutları ile anksiyete ve depresyon arasında ileri derecede anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı (p<0.001). Ödül Bağımlılığı ile anksiyete ve depresyon arasında düşük düzeyde anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı (sırasıyla p=0.043 ve 0.013). Kendini yönetme ve işbirliği yapma puanları ile anksiyete ve depresyon arasında ileri derecede anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı (p<0.001). Kendini aşma ile anksiyete arasında zayıf derecede anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı (p=0.048). MKE alt boyutlarının MATT ölçeği ile ilişkisi değerlendirildiğinde ise; yenilik arayışı, zarardan kaçınma ve kendini aşma alt boyutları ile MATT arasında orta derecede anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı (p<0.01). Kendini yönetme ile MATT arasında ileri derecede anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı (p<0.001). Đşbirliği yapma ile MATT arasında düşük düzeyde anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı (p<0.05). 44 Tablo 2. MKE alt boyutlarının SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyutları ile ilişkisi Yenilik Zarardan Ödül Sebat Kendini Đşbirliği Kendini Arayışı Kaçınma bağım. Etme Yönetme Yapma Aşma Fiziksel R -0.11 -0.25(**) 0.14 0.10 0.22(**) 0.17(*) -0.17(*) Fonksiyon P 0.17 0.001 0.09 0.20 0.01 0.03 0.04 Fiziksel Rol R -0.17(*) -0.31(***) 0.23(**) 0.08 0.25(**) 0.14 -0.02 Güçlüğü P 0.03 0.004 0.34 0.002 0.07 0.83 R -0.01 0.15 -0.03 0.30(***) 0.27(**) -0.22(**) P 0.89 0.06 0.73 <0.001 0.001 0.007 R -0,07 0.23(**) 0.07 0.46(***) 0.27(**) -0.10 P 0.38 <0.001 0.003 0.40 <0.001 0.001 0.21 Fiziksel R -0.13 -0.42(***) 0.25(**) 0.07 0.39(***) 0.27(**) -0.15 Toplam P 0.10 <0.001 0.001 0.38 <0.001 0.001 0.06 Enerji R -0.25(**) -0.46(***) 0.19(*) 0.17(*) 0.45(***) 0.31(***) -0.03 P 0.002 <0.001 0.016 0.029 <0.001 <0.001 0.76 R -0.18(*) -0.36(***) 0.13 0.08 0.31(***) 0.21(**) -0.067 P 0.026 <0.001 0.096 0.31 <0.001 0.008 0.41 R -0.25(**) -0.33(***) 0.19(*) 0.18(*) 0.14 0.063 0.093 P 0.002 <0.001 0.021 0.028 0.078 0.44 0.25 R -0.27(**) 0.22(**) 0.09 0.53(***) 0.33(***) -0.09 P 0.001 0.006 0.29 <0.001 <0.001 0.28 Mental R -0.29(***) 0.22(**) 0.17(*) 0.40(***) 0.25(**) -0.007 Toplam P <0.001 0.005 0.04 <0.001 0.002 0.93 <0.001 -0.29(***) Ağrı <0.001 -0.46(***) Genel Sağlık (vitalite) Sosyal Fonksiyon Emosyonel Rol Güçlüğü -0.47(***) Mental Sağlık <0.001 -0.48(***) <0.001 * Đlişki 0.05 düzeyinde anlamlı (2-yönlü), ** Đlişki 0.01 düzeyinde anlamlı (2-yönlü), *** Đlişki <0.001 düzeyinde anlamlı (2-yönlü). MKE alt boyutlarının SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyutları ile ilişkisi değerlendirildi. “Yenilik arayışı” ile fiziksel rol güçlüğü (r=-0.17, P<0.05), enerji (r=-0.25, P<0.01), sosyal fonksiyon (r= -0.18, P<0.05), emosyonel rol güçlüğü (r=-0.25, P<0.01), mental sağlık (r=-0.27, P<0.01) ve mental toplam (r=-0.29, P<0.001) puanları arasında anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı. “Zarardan kaçınma” ile fiziksel fonksiyon (r=-0.25, P<0.01), fiziksel rol güçlüğü (r=-0.31, P<0.001), ağrı (r=-0.29, P<0.001), genel sağlık 45 (r=-0.46, P<0.001), fiziksel toplam (r=-0.42, P<0.001), enerji (r=-0.46, P<0.001), sosyal fonksiyon (r=-0.36, P<0.001), emosyonel rol güçlüğü (r=-0.33, P<0.001), mental toplam (r=-0.48, P<0.001) puanları arasında anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı. “Ödül bağımlılığı” ile fiziksel rol güçlüğü (r=0.23, P<0.01), genel sağlık (r=0.23, P<0.01), fiziksel toplam (r=0.23, P<0.01), enerji (r=0.19, P<0.05), emosyonel rol güçlüğü (r=0.19, P<0.05), mental sağlık (r=0.22, P<0.01) ve mental toplam (r=0.22, P<0.01) puanları arasında anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı. “Sebat etme” ile enerji (r=0.17, P<0.05), emosyonel rol güçlüğü (r=0.18, P<0.05) ve mental toplam (r=0.17, P<0.05) puanları arasında anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı. “Kendini yönetme” ile fiziksel fonksiyon (r=0.22, P<0.01), fiziksel rol güçlüğü (r=0.25, P<0.01), ağrı (r=0.30, P<0.001), genel sağlık (r=0.46, P<0.001), fiziksel toplam (r=0.39, P<0.001), enerji (r=0.45, P<0.001), sosyal fonksiyon (r=0.31, P<0.001), mental sağlık (r=0.53, P<0.001) ve mental toplam (r=0.40, P<0.001) puanları arasında anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı. “Đşbirliği yapma” ile fiziksel fonksiyon(r=0.17, P<0.05), ağrı, genel sağlık, fiziksel toplam (r=0.27, P<0.01), enerji (r=0.31, P<0.001), sosyal fonksiyon (r=0.21, P<0.01), mental sağlık (r=0.33, P<0.001) ve mental toplam (r=0.25, P<0.01) puanları arasında anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı. “Kendini aşma” ile fiziksel fonksiyon (r=-0.17, P<0.05) ve ağrı (r=-0.22, P<0.01) puanları arasında anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı. F. 1- Regresyon Analizleri Tablo1. Her bir SF-36 yaşam kalitesi alt ölçeği puanının sabit değişken olarak alındığı stepwise linear regresyon modellerinde belirleyici değişkenler ANOVA Düzeltilmiş R2 Fiziksel Fiziksel Rol Ağrı Genel Sağlık Fiziksel Fonksiyon Güçlüğü F = 15.81 F = 16.77 F = 26.25 F =34.05 F =46.32 sd= 2, 153 sd= 2, 153 sd = 2, 153 sd = 3, 152 sd = 2, 152 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 0.16 0.17 0.25 0.39 0.37 Toplam Yenilik Arayışı 0.16*** Ödül Bağımlılığı 0.17*** 016*** Kendi Kendini 0.26** Yönetme Đşbirliği Yapma -0.14*** SCL-90- Anksiyete -0.43* Yaş -0.17*** -0.36* -0.46* -0.50* -0.57* Sonuçlar standardize edilmiş regresyon katsayıları â olarak sunulmuştur. *p<0.001, **p<0.01, ***p<0.05 46 ANOVA Düzeltilmiş R2 Enerji Sosyal Emosyonel Mental Mental (vitalite) Fonksiyon Rol Güçlüğü Sağlık Toplam F = 75.61 F = 84.41 F = 10.89 F = 79.84 F = 51.64 sd= 2, 153 sd= 1, 154 sd = 4, 151 sd = 2, 153 sd = 3, 152 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 0.49 0.35 0.20 0.50 0.50 Yenilik Arayışı Zarardan Kaçınma -0.22** -0.15*** -0.28** Kendini -0.20*** Yönetme SCL90Depresyon -0.62* -0.13* -0.60*** SCL-90 Anksiyete -0.21** 0.24*** -0.56*** -0.54*** -0.27** Sonuçlar standardize edilmiş regresyon katsayıları â olarak sunulmuştur. *p<0.001, **p<0.01, ***p<0.05 Yaşam kalitesinin alt boyutlarının sabit değişken olarak alındığı stepwise linear regresyon modellerinde belirleyici değişkenler değerlendirildi. “Fiziksel fonksiyon” için anksiyete (p<0.001) ve yaş (p<0.05) belirleyici, “Fiziksel rol güçlüğü” için ödül bağımlılığı (p<0.05) ve anksiyete (p<0.01) belirleyici, “Ağrı” için işbirliği yapma (p<0.05) ve anksiyete (p<0.001) belirleyici, “Genel sağlık” için yenilik arayışı (p<0.05) kendi kendini yönetme (p<0.01) ve anksiyete (p<0.001) belirleyici, “Enerji” için zarardan kaçınma (p<0.05) ve depresyon (p<0.001) belirleyici, “Sosyal fonksiyon” için depresyon (p<0.001) belirleyici, “Emosyonel rol güçlüğü” için yenilik arayışı (p<0.01), zarardan kaçınma (p<0.01), kendini yönetme (p<0.001) ve anksiyete (p<0.01) belirleyici, “Mental sağlık” için kendini yönetme (p<0.001) ve depresyon (p<0.001) belirleyici olarak saptandı. Yaşam kalitesinin iki özet ölçeği; fiziksel toplam için ödül bağımlılığı (p<0.001) ve anksiyete (p<0.001), mental toplam için ise yenilik arayışı (p<0.05), zarardan kaçınma (p<0.01) ve depresyon (p<0.001) belirleyici olarak saptandı. 47 F. 2- Regresyon Analizleri TSSB varlığının bağımlı değişken olduğu SF-36, SCL-90, MATT, MKE ölçek alt boyutları ve yaşın bağımsız değişken olduğu Forward Lojistik Regresyon 95,0% Güvenirlik MATT Enerji (vitalite) B S.H. Wald SD P Exp(B) Aralığı 0.065 0.021 9.524 1 0.002 1.067 1.024 1.111 -0.028 0.009 9.718 1 0.002 0.972 0.955 0.990 Aynı istatistik SF-36 alt boyutları yerine toplam fiziksel ve mental puanları bağımsız değişken olarak alındı 95,0% Güvenirlik MATT Fiziksel toplam Aralığı B S.H. Wald SD P Exp(B) 0.063 0.020 9.605 1 0.002 1.065 1.023 1.108 0.006 0.002 6.346 1 0.012 0.994 0.99 0.999 TSSB varlığının bağımlı değişken olarak alındığı lojistik regresyon modeli uygulanmıştır. Bağımsız değişkenler olarak SF-36 alt ölçekleri, SCL-90 depresyon alt ölçeği, MATT, MKE boyutları ve yaş alındığında, MATT ve Enerji TSSB’nun belirleyicisi olarak saptandı. SF-36 alt boyutları yerine iki özet skala; Fiziksel Toplam ve Mental Toplam puanları bağımsız değişken olarak alındığında ise MATT ve fiziksel toplam puanı TSSB belirleyicileri olarak saptandı. 48 Multivariant Kovaryans Analizi SF-36 temel 8 boyutunun bağımlı değişken olduğu, yaşam boyu TSSB tanısının sabit değişken olduğu ve MATT, SCL-90 depresyon, yaş, ve MKE 7 alt boyutunun bağımsız değişkenler olduğu model Kaynak Depresyon Tip III Karelerin Toplamı 4335,351 7636,234 9109,718 6715,424 14491,42 19482,81 9764,953 9122,847 Ortalama Kare 4335,351 7636,234 9109,718 6715,424 14491,420 19482,809 9764,953 9122,847 F (sd:11,14) 9,652 5,790 13,826 22,941 53,832 40,414 8,876 44,621 P 0.002 0.017 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.003 <0.001 10175,51 10175,506 9,249 0.003 Yenilik Arayışı Bağımlı Değişken Fiziksel fonksiyon Fiziksel rol güçlüğü Ağrı Genel sağlık Enerji (Vitalite) Sosyal fonksiyon Emosyonel rol güçlüğü Mental sağlık Emosyonel rol güçlüğü Zarardan Kaçınma Emosyonel rol güçlüğü 7825,713 7825,713 7,113 0.009 Ödül Bağımlılığı Fiziksel rol güçlüğü 6602,025 6602,025 5,006 0.027 Emosyonel rol güçlüğü Genel sağlık 4455,300 4455,300 4,050 0.046 Kendi Kendini Yönetme 1795,303 1795,303 6,133 0.014 Mental sağlık Emosyonel rol güçlüğü 1326,476 1326,476 6,488 0.012 Đş Birliği Yapma 5935,793 5935,793 5,396 0.022 Kendi Kendini Aşma Fiziksel fonksiyon 1742,830 1742,830 3,880 0.051 3125,236 3125,236 4,743 0.031 TSSB Ağrı a Fiziksel fonksiyon 2193,368 2193,368 4,883 0.029* 444,667 444,667 0,337 0.562 112,993 112,993 0,171 0.679 1684,128 1684,128 5,753 0.018* 1240,537 1240,537 4,608 0.033* 152,837 152,837 0,317 0.574 5,897 5,897 0,005 0.942 2,699 0.103 Fiziksel rol güçlüğü b Ağrı b c Genel sağlık d Enerji (vitalite) e Sosyal fonksiyon f Emosyonel rol güçlüğü Mental sağlık h g 551,731 551,731 MATT, Yaş ve sebat etme karakter boyutu herhangi bir belirleyiciliği olmamıştır. A B C D E F G R kare = ,219 (Uyarlanmış R kare = ,159) R kare = ,250 (Uyarlanmış R kare = ,192) R kare = ,420 (Uyarlanmış R kare = ,376) R kare = ,534 (Uyarlanmış R kare = ,498) R kare = ,364 (Uyarlanmış R kare = ,315) R kare = ,271 (Uyarlanmış R kare = ,216) R kare = ,540 (Uyarlanmış R kare = ,505) Yaşam kalitesi ölçeğinin 8 alt boyutunun bağımlı değişkenler, TSSB’nun sabit değişken ve SCL-90 depresyon alt ölçeği, MATT, yaş ve MKE alt boyutlarının bağımsız değişkenler olduğu Multivariant kovaryans analizi ile yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyutlarının belirleyicileri değerlendirildi. TSSB fiziksel fonksiyon, genel sağlık ve enerji 49 (vitalite) alt boyutlarını belirlemiştir. Depresyon tüm yaşam kalitesi alt boyutlarını belirleyerek en önemli kovaryan olmuştur. “Fiziksel fonksiyon” ve “Ağrı” için kendi kendini aşma, “Genel sağlık” ve “Mental sağlık” için kendi kendini yönetme, “Fiziksel rol güçlüğü” için ödül bağımlılığı, “Emosyonel rol güçlüğü” için yenilik arayışı, zarardan kaçınma, ödül bağımlılığı ve iş birliği yapma boyutları belirleyici olmuştur. SF-36 fiziksel ve mental toplam puanlarının bağımlı değişken olduğu, yaşam boyu TSSB tanısının sabit değişken olduğu ve MATT, SCL-90 depresyon, yaş, ve MKE 7 alt boyutunun bağımsız değişkenler olduğu model Kaynak MATT Depresyon Yaş Yenilik Arayışı Zarardan Kaçınma Ödül Bağımlılığı Sebat Etme Kendi Kendini Yönetme Đş Birliği Yapma Kendi Kendini Aşma TSSB Bağımlı değişken Fiziksel Mental Fiziksel Mental Fiziksel Mental Fiziksel Tip III Karelerin Toplamı 314,165 410,474 109310,555 206381,691 9492,387 654,230 Ortalama Kare 314,165 410,474 109310,555 206381,691 9492,387 654,230 F (sd: 11,144) 0,065 0,104 22,507 52,425 1,954 0,166 P 0.800 0.747 0,000* 0,000* 0.164 0.684 68,491 68,491 0,014 0.906 Mental 15724,858 15724,858 3,994 0.048* Fiziksel 16493,802 16493,802 3,396 0.067 Mental 20986,183 20986,183 5,331 0.022* Fiziksel 17511,173 17511,173 3,605 0.060 Mental 7798,722 7798,722 1,981 0.161 Fiziksel 443,618 443,618 0,091 0.763 387,966 888,087 130,331 1175,676 8459,625 4909,543 3497,218 14301,402 4712,073 387,966 888,087 130,331 1175,676 8459,625 4909,543 3497,218 14301,402 4712,073 0,099 0,183 0,033 0,242 2,149 1,011 0,888 2,945 1,197 0.754 0.670 0.856 0.623 0145 0.316 0.348 0.088 0.276 Mental Fiziksel Mental Fiziksel Mental Fiziksel Mental Fiziksel a Mental b a R kare = ,384 (Uyarlanmış R kare = ,337) b R kare = ,522 (Uyarlanmış R kare = ,485) Yaşam kalitesi ölçeğinin fiziksel ve mental toplam puanının bağımlı değişkenler, TSSB’nun sabit değişken ve SCL-90 depresyon alt ölçeği, MATT, yaş ve MKE alt boyutlarının bağımsız değişkenler olduğu Multivariant kovaryans analizi ile yaşam kalitesi ölçeğinin fiziksel ve mental toplam puanlarının belirleyicileri değerlendirildi. Bu modelde TSSB belirleyici olmazken, mental toplam puanını yenilik arayışı ve zarardan kaçınma kişilik boyutları belirlemiş, depresyon ise hem fiziksel hem de mental toplam puanlarını belirleyen yegane kovaryan olmuştur. 50 D. TARTIŞMA TSSB Komorbidite Oranları Genel toplumda yapılan çalışmalarda yaşam boyu TSSB yaygınlığı %5 ile %10 arasındadır (122). Geniş epidemiyolojik bir çalışmada alkol bağımlılarında TSSB ek tanı oranları, erkekler için %10,3; kadınlar için %26,2 olarak belirlenmiştir (5). Çalışmalarda ayaktan ya da yatarak tedavi gören alkol/madde bağımlılarında saptanan yaşam boyu TSSB oranı %30 ile %60 arasında, şimdiki TSSB oranı ise %20 ile %60 arasında değişmektedir. Bu çalışmalarda TSSB olma olasılığının kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (123, 124). Kessler ve arkadaşlarının (1995) yaptıkları epidemiyolojik çalışmada da, TSSB olan olguların alkol/madde kullanım bozukluğu geliştirme olasılıklarının, TSSB olmayanlara göre 2 ile 3 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (4). AMATEM kliniğinde yürütülmüş farklı iki çalışmada ise, yatarak tedavi gören alkol bağımlılığı tanısı alan 82 erkek hastada yaşam boyu TSSB oranı %26.8 olarak saptanmış (63), alkol ve madde bağımlılarından oluşan örneklemde ise bu oran %31 olarak bulunmuştur (125). Çalışmamızda ise yatarak tedavi gören alkol bağımlılığı tanısı alan erkek hastalarda TSSB (şimdi ve yaşam boyu) ek tanısı %32.1 olarak saptandı. Sonuçlarımız, sadece erkek örneklem kullanan bu klinik araştırmaların bulgularıyla uyumlu olmasına rağmen, araştırmaya sadece erkek hastaların alınmış olması TSSB ek tanısı oranının daha düşük saptanmış olmasına neden olmuş olabilir. TSSB ve Sosyodemografik Değişkenler Kessler ve arkadaşlarının (1995) NCS’ de bildirdiği sonuçlara göre; kadınlarda yaş ile TSSB prevalansı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Erkeklerde ise yaşın ilerlemesi ile birlikte hem travmatik olayla karşılaşma, hem TSSB tanısı alma olasılığının arttığı belirtilmiştir (4). Çalışmamızda ise TSSB ek tanısı alan alkol bağımlılarının yaş ortalaması anlamlı olarak daha düşük saptandı. Bu bulgu alkol bağımlılarının yaşamın erken dönemlerinde travmayla karşılaştıkları, daha fazla travmatik olaya maruz kaldıkları, dolayısı ile erken yaşta TSSB ek tanısı aldıklarını düşündürmektedir. Kessler ve arkadaşlarının (1995) sonuçlarına uyumlu olarak çalışmamızda, TSSB ek tanısı alan kişilerde boşanmış/ayrı yaşayanların oranı anlamlı olarak daha yüksek saptandı (4). Çalışma örnekleminin alkol bağımlılarından oluştuğu göz önünde bulundurulduğunda, bu kişilerin sosyal desteklerinin yetersiz, travma ile karşılaşma olasılıklarının yüksek ve travmatik yaşantılarla başa çıkabilme becerilerinin düşük 51 olduğu varsayılabilir. Dolayısıyla evli olmanın erkek alkol bağımlılarında travma ya da TSSB için koruyucu bir etken olduğu düşünülebilir. Breslau ve arkadaşlarının (1991) yaptıkları çalışmada; düşük eğitim düzeyinin TSSB gelişimi için önemli bir risk etkeni olduğu gösterilmiştir (54). Aynı çalışmada eğitim düzeyinin artması ile birlikte olayları algılama, başa çıkma mekanizmalarının arttığı ve eğitim düzeyinin artmasının kişiyi TSSB ’nun gelişiminden koruyan önemli bir etken olduğu belirtilmiştir. AMATEM kliniğinde yapılan yakın tarihli bir çalışmada alkol/madde bağımlılarında yaşam boyu TSSB ek tanısı alanlarda almayanlara göre, eğitim düzeylerinin daha düşük, eğitim sürelerinin daha az olduğu belirtilmiştir (125). Çalışmamızda ise eğitim düzeyi ve toplam eğitim süresi düşük bulunmasına rağmen, yapılan çalışmalarla uyumlu olarak sadece toplam eğitim süresi anlamlı olarak daha düşüktü. Çalışmıyor olmanın travmatik olaylar karşısında kişinin uyum sağlayamamasından ve başa çıkamamasından dolayı önemli bir risk etkeni olabileceği tahmin edilmekle birlikte, çalışmıyor olma çalışmalarda risk etkeni olarak yer almamaktadır (126). Kural ve arkadaşları (2004) da alkol/madde bağımlılarında, TSBB ek tanısı alanlar ile almayanlar arasında çalışma durumu açısından bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Çalışmamızın sonuçları bu bulgularla uyumludur (125). Alkol Bağımlılığı, Çocukluk Çağı Travması ve TSSB Araştırmalara göre alkol/madde bağımlılığı olan kişilerde çocukluk çağı travmasına genel popülasyona göre daha sık rastlanmakta ve yaygınlık %30-%59 arasında bildirilmektedir (55). Evren ve arkadaşları (2006), madde bağımlılarında çocukluk çağı travması oranını % 56.1 olarak bildirmişlerdir (127). Yapılan çalışmalarda çocukluk çağı travmasının; kişilik bozuklukları, TSSB ve alkol/madde kullanımı için yatkınlığı artıran bir etken olduğu belirtilmektedir (54,48,127). Pettinati ve arkadaşlarının (2000), alkol bağımlılığı tanısı alan ve ayaktan takip edilen hastaları değerlendirdikleri bir çalışmada da; fiziksel istismar oranının kadınlarda erkeklere göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu belirtilmiştir (128). NCS verilerine göre, erkeklerde daha yüksek oranda fiziksel saldırı ve silahla tehdit bulunmuştur. Kadınlarda ise erkeklere oranla çocukluk çağı fiziksel istismarının anlamlı olarak daha yüksek olduğu belirtilmiştir (4). Bir çok çalışmada olan ortak bulgu; kadınların daha çok travmatik olay yaşadığı ve özellikle cinsel travma açısından yüksek oranlar gösterdiğidir (4, 57,129). Çalışmalarda istismar oranlarının cinsiyetler arasında farklılık gösterdiği 52 bildirildiği gibi, çocukluk çağı travması ile TSSB arasındaki ilişkinin de cinsiyetler arasında farklılık gösterebileceği bildirilmiştir (57,129). Bu nedenle bu çalışmanın sonuçlarını yorumlarken sadece erkek hastaların değerlendirildiği göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmamızda TSSB ek tanısı alan grupta çocukluk çağı ihmali oranı anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Ancak TSSB ek tanısı alan grupta çocukluk çağında yaşanan fiziksel şiddet, sözel şiddet, yabancı tarafından cinsel taciz, ensest oranları daha yüksek ve daha sık görülmesine rağmen gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Sonuçlar daha önceki çalışmalarla benzerlik göstermesine rağmen, sadece çocukluk çağı ihmalinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı. Bunun nedeni muhtemelen çalışmaya sadece erkek hastaların alınması olabileceği gibi, birçok araştırmacı tarafından TSSB için yatkınlığı arttıran etken olarak gösterilen çocukluk çağı travmasının (48,55,130,131) aynı zamanda alkol/madde kullanım bozuklukları için de risk etkeni olduğu akılda tutulmalıdır (55,132). Bu nedenle her iki bozukluğun (TSSB ve alkol kullanım bozukluğu) gelişmesinde rol oynayan çocukluk çağı travmasının, TSSB ek tanısı alan bağımlılarda daha yüksek olmasına rağmen, anlamlı düzeye ulaşmaması beklenilebilir bir sonuçtur. Çocukluk çağı ihmalinin TSSB ek tanısı alan erkek alkol bağımlılarında anlamlı olarak yüksek bulunması ise, çocukluk çağı ihmalinin TSSB ek tanısı için bir risk etkeni olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Gerçekten de TSSB ek tanısı alan kişilerin ailelerinde alkol kullanma oranlarının anlamlı olarak daha yüksek saptanmış olması bu bulgularla uyumludur. Ebeveynlerinin alkol kullanıyor olması o ailedeki çocukların ihmale uğrama risklerini arttırıyor olabilir. Dolayısıyla ihmale uğrayan kişilerin travmatik yaşantılarla başa çıkmakta zorlandıkları ve ihmalin TSSB için bir risk etkeni olabileceği söylenebilir. Çalışmamızda TSSB ek tanısı alan hastaların daha erken yaşta düzenli alkol kullanmaya başladığı saptandı. Erken yaşlarda başlayan sorunlu alkol kullanımı, kişinin hayatın erken dönemlerinde travma ile karşılaşmasına neden oluyor olabilir. Ya da erken yaşlarda yaşanan travma nedeniyle kişi kendini rahatlatmak amacı ile alkol kullanımına erken başlıyor olabilir. TSSB ek tanısı alan hastaların ailelerinde yüksek oranda alkol kullanımının olması da bu kişilerin erken yaşlarda travmatik olaylar yaşamasına, alkol bağımlılığına ve daha fazla TSSB ek tanısı almalarına sebep oluyor olabilir. Daha önce yapılan çalışmalar ve bizim bulgularımız birlikte değerlendirildiğinde; hayatın erken dönemlerinde yaşanan travmatik olayların, kişilerin yetişkinlikte başa 53 çıkma becerilerini azalttığı, yaşamın sunduğu stresli durumlarla karşılaşıldığında ise çözüm yolu arama yerine kaçışa yönelttiği, alkol bağımlılığı ve TSSB için bir risk etkeni olduğu şeklinde yorumlanabilir. Özkıyım ve Kendini Yaralama Davranışı AMATEM kliniğinde 1997 ile 2000 yılları arasında yatarak tedavi gören alkol kullanım bozukluğu olan kişilerin %12.9'unun en az bir kez özkıyım girişiminde bulunduğu belirtilmiştir (133). Diğer bir çalışmada ise, alkol bağımlılarında diğer bir psikiyatrik hastalığın bulunmasının özkıyım girişimi riskini alkol bağımlılığına göre daha fazla arttırdığı belirtilmiştir (13). Windle ve arkadaşları (1995) ise, travmaya uğrayan alkol bağımlılarında, TSSB ek tanısı alıp almadıklarını gözetmeksizin %24,4 ile %32 arasında özkıyım girişimi oranı saptamışlardır (132). Breslau’nun (2001) yaptığı bir çalışmada ise, sadece TSSB tanısı alan hastaların %17,2’sinde özkıyım girişimi ve %46’sında özkıyım planı olduğu saptanmıştır (122). Ferrada ve arkadaşları da (1998), TSSB’nun kendi başına anksiyete bozuklukları içinde özkıyım riskini en çok artıran tanı olduğunu bildirmişlerdir (134). Çalışmamızda ise daha önce yapılan çalışmalarla uyumlu olarak TSSB ek tanısı alanların almayan hastalara göre, özkıyım oranın daha yüksek (%28.0, diğer grup %15.1) ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlılığa yakın olduğu saptandı (p=0.056). TSSB ek tanısı alan hastalarda kendini yaralama oranı ise (%50.0, diğer grup %26.4) anlamlı düzeyde daha yüksekti. Özkıyım ve kendini yaralama gibi davranışların yüksek oranlarda gözlenmesi bu kişilerin daha dürtüsel davranabileceğini düşündürmektedir. TSSB ek tanısı alan grupta mizaç boyutlarından yenilik arayışının yüksek bulunması bunu destekler niteliktedir. Yapılan çalışmalarda çocukluk çağı kötüye kullanımının yetişkinlikte özkıyım girişimi için etken olduğu (55), TSSB’nun kendi başına anksiyete bozuklukları içinde özkıyım riskini en çok artıran hastalık olduğu (134), bağımlı popülasyonda özkıyım girişimi ve kendini yaralama oranlarının yüksek olduğu (133), alkol bağımlılarında diğer bir psikiyatrik hastalığın bulunmasının özkıyım girişim riskini alkol bağımlılığının kendisine göre daha fazla arttırdığı belirtilmiştir (13). Çalışmamızda TSSB ek tanısı alan hastalar aynı zamanda alkol bağımlılığı olan hastalar olduğundan bu iki klinik durumun ayrı ayrı görülmesine oranla beraber bulunması durumunda özkıyım girişimi ve kendini yaralama oranlarının artmasını açıklayabilir. Daha önce yapılan çalışmalar ve bulgularımız birlikte değerlendirildiğinde; TSSB ek tanısı, alkol bağımlılarında özkıyım 54 ve kendine zarar verici davranışlar gibi uyum bozucu davranışlar için risk etkeni olarak görülebilir. Alkol kullanmaya başlama yaşı Alkol/madde kullanımının, travma yaşandığında, TSSB gelişimi için daha yüksek bir risk etkeni olduğu belirtilmiştir (2). Diğer yandan TSSB semptomlarının ortaya çıkması ile kişinin kendi kendini tedavi etme çabası, alkol/madde kullanımına neden olabilmektedir. Böylece TSSB’nda görülen aşırı uyarılmışlık semptomları ile başa çıkmakta sorun yaşayan kişi, yoksunluğun getirdiği ilave uyarılmışlığı tolere etmekte daha da zorlanacaktır. Dolayısıyla alkol kullanımı, travmatik olayın kendisi ile başa çıkma mekanizması olarak da görülebilir. Bu model özellikle yetişkin çağında travma yaşayıp, TSSB geliştiren hastalar için geçerlidir. Alkol/madde kullanımının başlangıçta sağladığı sakinleştirici etkilerin TSSB semptomları tekrar ortaya çıktığında, hastaların alkol/madde kullanması için itici bir güç olabileceği belirtilmiştir (2). Çalışmamızda TSSB ek tanısı alan hastaların daha erken yaşlarda düzenli alkol kullanmaya başlamaları; hastaların daha fazla ve daha sık travmatik yaşantıya maruz kalmaları ve dolayısı ile daha fazla TSSB ek tanısı almalarına neden olabileceği gibi, kendi kendilerini tedavi hipotezini de destekleyebilir. Yani bu durum TSSB ek tanısı alan hastaların anksiyeteleri ile başa çıkabilmek için daha erken yaşta düzenli olarak alkol kullanmaya başlamış olabilecekleri şeklinde de yorumlanabilir. Komorbidite Yapılan çalışmalarda yatarak tedavi gören alkol bağımlılığı olan kişilerde majör depresyon ek tanı oranının %8 ile %53 arasında değiştiği bildirilmiştir (135). Ülkemizde ise bu oran %35 ile %48 arasında bulunmuştur (136, 137). Ülkemizde klinik örneklemlerde alkol bağımlılığı olan kişilerde %10 ila %37 oranında yaşam boyu TSSB tespit edilmiştir (136, 137). Yaşam boyu TSSB olan kişilerde diğer birçok psikiyatrik bozukluğun ek tanı olasılığı da anlamlı derecede artmaktadır (53). Breslau ve arkadaşları (1991), TSSB’na en sık eşlik eden Eksen I bozukluklarının majör depresyon ve alkol/madde bağımlılığı olduğunu bildirmişlerdir (54). Daha önce yapılmış çalışmalarla uyumlu olarak TSSB ek tanısı alan grupta anksiyete, depresyon ve MATT toplam ortalama puanları ileri derecede anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Dolayısıyla TSSB ek tanısının anksiyete, depresyon belirtileri ve alkol kullanımına bağlı sorunların şiddeti açısından bir risk etkeni olduğu söylenebilir. 55 Sonuç olarak TSSB ek tanısı alan grupta yüksek oranda eşlik eden psikiyatrik bozuklukların getirdiği yoğun anksiyete, hastaların alkol kullanımına bağlı yaşanan sorunların şiddetini de arttırdığı söylenebilir. MATT ile değerlendirilen vakaların karşılaştırılmasında; TSSB ek tanısı alan bağımlıların MATT’nde daha yüksek puan almaları, bu hastaların aile, iş ve sosyal ortamlarda daha yoğun sorunlar yaşadıkları, yasal problemlerinin daha çok olduğu, bu alanlarda daha fazla kayıplarının olduğu anlamına gelmektedir. Bütün bu sorunlar nedeniyle alkol kullanımı ile başa çıkmakta daha çok zorlandıkları, fiziksel ve ruhsal sağlıklarının daha çok etkilendiği öne sürülebilir. TSSB ve Kişiliğin Boyutları Bilgilerimize göre TSSB ek tanısı alan alkol bağımlılığı olan hastaların kişilik özelliklerini boyutsal değerlendiren bir çalışma daha önce yapılmamıştır. Çalışmamızda TSSB ek tanısı alanlarda almayanlara göre anlamlı olarak yüksek yenilik arayışı puanları saptandı. Yapılan çalışmalarda yüksek yenilik arayışının bağımlılık davranışına yatkınlaştırıcı, erken başlangıçlı alkolizm ile ilişkili, erkek alkol bağımlılarında nüks için yordayıcı, dürtüsel davranışla ilişkili ve bağımlılık davranışının başlamasında önemli bir etken olduğu belirtilmiştir (80,81,83,130). Dolayısıyla çalışmamızda TSSB ek tanısı alan hastalarda yüksek yenilik arayışının olması, bu kişilerin bağımlılığa daha yatkın, daha dürtüsel, çabuk sinirlenen ve travma ile karşılaşma olasılıkları daha yüksek kişiler olabileceği için TSSB ek tanısı olasılıklarının arttığı şeklinde yorumlanabilir. Çalışmanın bulguları, yüksek yenilik arayışının bağımlılık davranışına yatkınlaştırıcı olduğu kadar alkol bağımlılarında TSSB ek tanısı için de bir risk etkeni olabileceğini düşündürmektedir. Zarardan kaçınma ile ilgili daha önce yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar olmakla birlikte, genelde alkol bağımlılarında yüksek zarardan kaçınma puanları olduğu belirtilmiştir (81). Ülkemizde yapılan bir çalışmada da benzer bulgular elde edilmiştir (78). Aynı zamanda araştırmalar depresyon tanısı ile mizaç boyutu olan yüksek zarardan kaçınma ilişkisine dikkat çekmişlerdir (69,138). TSSB ek tanısı alan alkol bağımlılarında almayanlara göre zarardan kaçınma puanlarının yüksek bulunmuş olması, eşlik eden depresyon belirtilerinden kaynaklanıyor olabilir. Diğer yandan zarardan kaçınma, ceza sinyalleri sonucunda davranışın ketlenmesini ifade eder. Yüksek düzeyde zarardan kaçınma; ceza ve düş kırıklığı tehlikesine yanıt olarak davranışın ketlenmesini, belirsizlikten korkma, sosyal ketlenme, yabancılardan utanma, 56 kolay yorulma ve başkalarını kaygılandırmayacak durumlarda bile endişelenme ile ilgilidir. Zarardan kaçınmanın yüksek olmasının avantajı, tehlike söz konusu olduğunda tedbirlilik ve dikkatli planlamadır. TSSB tanı kriterlerinden “travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma” ile kişilik özelliği olarak yüksek zarardan kaçınma mizaç boyutu örtüşmektedir. Dolayısıyla TSSB ek tanısı alan alkol bağımlılarında yüksek zarardan kaçınma puanları, bir kişilik özelliği olmaktan çok, TSSB ya da onunla ilişkili depresyonun varlığına ikincil olarak bulunuyor olabilir. Karakter boyutları değerlendirildiğinde ise en dikkat çekici bulgu; TSSB ek tanısı alan grupta kendi kendini yönetme puanının ileri derecede anlamlı olarak düşük saptanmasıydı. Çalışmalarda düşük kendini kendini yönetmenin, bir kişilik bozukluğu varlığına işaret ettiği öne sürülmüştür (80,70). Diğer bir çalışmada ise, yüksek zarardan kaçınma ve düşük kendini yönetmenin bir arada olmasının, alkol bağımlılarında “zayıf” bir kişiliğe işaret ediyor olabileceği belirtilmiştir (81). Çalışmamızda alkol bağımlılığına eşlik eden kişilik patolojilerini saptamaya yönelik herhangi bir ölçek kullanılmamış olması nedeniyle düşük kendi kendini yönetme puanlarının bu olgularda altta yatan kişilik patolojisine işaret edip etmediği konusunda kesin bir yorum yapmak mümkün olmamakla birlikte, TSSB olanlarda kişilik bozukluklarının yüksek oranda ifade bulduğu söylenebilir. Daha önce yapılan çalışmalarda belirtildiği üzere düşük kendi kendini yönetmenin, bir kişilik bozukluğu varlığına işaret ettiği (80, 81) ve bu kişilerin travma ve dolayısıyla TSSB için riskli bir yaşam sürdürüyor olabileceğidir. Yapılan çalışmalar özellikle borderline ve antisosyal kişilik bozuklukları olmak üzere hem alkol bağımlılarında hem de TSSB olanlarda yüksek kişilik bozukluğu oranları bildirilmektedir (125,136). Yapılan çalışmalarda davranım bozukluğunun ve antisosyal davranışların kişileri riskli ve tehdit dolu bir yaşam tarzına sevk ettiği, böylece travmaya daha sık maruz kaldıkları ve dolayısıyla genel popülasyona kıyasla daha yüksek oranda TSSB tanısı aldıkları bildirilmektedir (47,48). Cottler ve arkadaşları (1992), kişilik bozukluklarına eşlik eden alkol/madde kullanım bozukluğu varsa, TSSB geliştirme olasılığının 2 kat arttığını belirtmişlerdir (47). Dolayısıyla çalışmamızda TSSB ek tanısı alan hastaların almayanlara göre ileri derecede anlamlı ve düşük kendi kendini yönetme puanlarının olması, kişilik bozukluğunun bu grupta daha yaygın olduğunun göstergesi olabileceği gibi, TSSB ek tanısı içinde önemli bir risk etkeni olabileceği söylenebilir. TSSB ek tanısı alan hastaların kendini aşma puanları almayanlara göre zayıf düzeyde yüksek bulundu. Bilgilerimize göre kendini aşma ile alkol bağımlılığı arasında 57 belirgin bir ilişki saptanmamıştır. Kendini aşma bireylerin kendilerini ne ölçüde evrenin bir parçası olarak değerlendirdiklerini ölçer. Kendini aşan bireyler gösterişe önem vermez, maneviyatçı ve alçak gönüllüdürler. Bu özellikler, acı, hastalık veya ilerleyen yaşla kaçınılmaz olan ölümle karşı karşıya kalındığında uyumu kolaylaştırır. Literatüre bakıldığında; karakterin mizaca göre çevresel etmenlerden daha fazla etkilendiği, bu nedenle zamanla değişebildiği belirtilmiştir (80). Dolayısıyla TSSB ek tanısı alan grupta karakter boyutunda kendini aşma puanlarının daha yüksek bulunmuş olması, yaşadıkları sıkıntı ve travmatik olaylar karşısında uyum sağlama çabaları olduğu şeklinde yorumlanabilir. Sonuç olarak daha önce yapılan çalışmalar ve bulgularımız dikkate alındığında, yüksek yenilik arayışı ve zarardan kaçınmanın, düşük kendi kendini yönetmenin alkol bağımlılığı olan hastalarda TSSB ek tanısı için bir risk etkeni olduğu ve komorbitide (anksiyete, depresyon ve kişilik bozukluğu) oranlarını arttırdığı şeklinde yorumlanabilir. Bu kişilik özelliklerinin bağımlılığa giden yolu açtığı, depresyon ve kişilik bozukluğu gibi klinik durumların öngörücüsü olduğu kadar, TSSB’nun da öngörücüsü olabileceği söylenebilir. TSSB ve Yaşam Kalitesi Alkol bağımlılarında yaşam kalitesi seviyesinin düştüğü ve bu durumun genel olarak SF-36 ölçeği ile değerlendirildiğinde tüm alt boyutlarda geçerli olduğu çalışmalarda gösterilmiştir (19,20,21). SF-36 kullanılarak yapılan bir çalışmada ise alkol bağımlılarının özellikle roller ve fiziksel işlevsellik alt boyutlarından daha düşük puan aldıklarını, eşlik eden depresyon varlığından yaşam kalitesinin etkilendiği belirtilmiştir (94). Yaptığımız çalışma alkol bağımlılarında TSSB ek tanısı varlığında yaşam kalitesi ile ilgili ilktir. Çalışmamızda TSSB ek tanısı alan grupta yaşam kalitesi puanları ortalaması tüm alt boyutlarda daha düşüktü, ancak iki grup arasında sadece iki alt boyutta, ağrı ve enerji (vitalite) açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Alkol bağımlılığı ve TSSB’nun tek başlarına yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkileri bulunmaktadır (11,19-22). TSSB ek tanısı alan alkol bağımlılarında almayanlara göre, yaşam kalitesinin (SF-36) “Fiziksel Toplam” ve “Mental Toplam” özet ölçeklerinde de ileri derecede anlamlı ve düşük puan almaları alkol bağımlılarında ek tanı olarak TSSB bulunmasının yaşam kalitesinin daha kötü etkileneceği ile ilgili düşüncemizi doğrulamaktadır. 58 TSSB varlığının bağımlı değişken olduğu, SF-36, SCL-90 depresyon ve anksiyete alt ölçekleri, MATT, MKE alt boyutları ve yaşın bağımsız değişken olduğu Forward Lojistik Regresyon modelinde alkol ile ilgili sorunların şiddeti (MATT) ve enerji (vitalite) puanı TSSB’nun belirleyicisi olmuştur. Aynı istatistik SF-36 alt boyutları yerine toplam fiziksel ve mental toplam puanları bağımsız değişken olarak alınarak yapıldığında MATT puanı ve enerjinin yerine ise fiziksel toplam puanı TSSB’nun belirleyicisi olmuştur. Alkol kullanımına bağlı sorunların şiddeti arttıkça travma yaşama olasılığının dolayısıyla TSSB riskinin arttığı söylenebilir. Alkol kullanımına bağlı olarak aile, iş ve sosyal ortamlarda daha yoğun sorunlar yaşayanlar, aynı zamanda alkol kullanımı ve travmatik yaşantılarla başa çıkmakta zorlandıkları için, MATT puanın TSSB’nun belirleyicisi olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Bu bulgularla uyumlu olarak Jacobsen ve arkadaşları (2001), alkol kullanımının travma yaşandığında, TSSB gelişimi için daha yüksek bir risk etkeni olduğunu belirtmişlerdir (2). Yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyutu olan enerjinin (sürekli yorgun ve bitkin hissetme) TSSB belirleyicisi olması ise bu kişilerin travma ile karşılaştıklarında başa çıkma becerilerinin yetersiz ve/veya travmaya daha açık olmalarından kaynaklanıyor olabilir. Daeppen ve arkadaşlarının (1995) SF-36 kullanılarak yaptıkları çalışmada, alkol bağımlılarının özellikle roller ve fiziksel işlevsellik alt boyutlarından daha düşük puan aldıkları belirtilmiştir (94). Dolayısıyla alkol bağımlılığı fiziksel sağlığı direkt ya da dolaylı olarak etkileyerek yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Bizim çalışmamızda fiziksel hastalığı olanlar ya da fiziksel kısıtlılığı olanların çalışma dışı bırakıldığı düşünülürse, buna rağmen yaşam kalitesinin fiziksel toplam özet ölçeğinin TSSB için belirleyici olarak saptanmış olması; alkol bağımlılarında fiziksel sağlıkla ilgili algıları kötü olanların travma ile başa çıkma becerilerinin düşük olabileceği ve TSSB için bir risk etkeni olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Kişilik Özellikleri, Anksiyete, Depresyon ve Alkole Bağlı Sorunların Şiddeti Çalışmamızda depresyon, anksiyete ve alkol kullanımına bağlı sorunların şiddeti ile kişilik özellikleri arasındaki ilişki araştırıldı. Yapılan çalışmalar depresyon tanısı ile mizaç özelliği olarak yüksek zarardan kaçınma arasındaki ilişkiye dikkat çekmiştir (69,138). Cloninger (1991), zarardan kaçınması yüksek kişilerin, yaşayabilecekleri sorunlar karşısında karamsar, endişelilik hali, belirsizlik korkusu, yabancılardan çekinme ve çabuk yorulma gibi pasif kaçınma davranışları gösterdiğini belirtmiştir (139). 59 Yapılan çalışmalarla ile uyumlu olarak “Zarardan kaçınma” ile anksiyete ve depresyon belirtileri arasında ileri derecede anlamlı ve pozitif ilişki saptandı. Aynı zamanda zarardan kaçınma puanları yüksek olan alkol bağımlılarının TSSB ek tanısı aldığı, alkol kullanımına bağlı sorunları daha şiddetli yaşadığı, anksiyete ve depresyon belirtileri açısından riskli bir grup olduğu saptandı. Dolayısıyla zarardan kaçınma ile anksiyete ve depresyon belirtileri arasındaki ileri derecede anlamlı ilişki bu bulgularla örtüşmektedir. Svrakic ve arkadaşları (1992), yenilik arayışı ve ödül bağımlılığının, durumsal duygudurumdan bağımsız olduğunu, zarardan kaçınmanın ise duygudurum ve anksiyete düzeyinden etkilendiğini belirtmişlerdir (74). Basiux ve arkadaşları (2001), yüksek yenilik arayışının erken başlangıçlı alkolizm ve bağımlılık davranışı ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir (80). Alkol bağımlılarında yüksek yenilik arayışı beklenen bir bulgu olup, çalışmamızda yenilik arayışı ile anksiyete ve depresyon arasında da ileri derecede anlamlı pozitif ilişki bulundu. Daha önce belirtildiği gibi alkol bağımlılarında en sık görülen ek tanılar arasında majör depresyon ve anksiyete bozuklukları gelmektedir. Dolayısıyla çalışmamız yenilik arayışı ile anksiyete ve depresyon arasında ileri derecede anlamlı pozitif ilişki saptanmış olmasını açıklayabilir. Karakter alt boyutunda kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma ile anksiyete ve depresyon arasında ise ileri derecede anlamlı ve negatif ilişki saptandı. Bu bulgularla uyumlu olarak, Hansenne ve arkadaşları (1999), depresyon hastalarındaki yüksek zarardan kaçınma, düşük işbirliği yapma ve kendi kendini yönetme puanlarının depresyon şiddetiyle ilişkisi olduğunu belirtmişlerdir (140). Literatüre baktığımızda düşük işbirliği yapma ve kendi kendini yönetme puanlarının kişilik patolojisine de işaret edebileceği görülmektedir (141,142). Dolayısıyla bu kişilik boyutları ile depresyon ve anksiyete arasındaki ilişki kişilik bozuklukları üzerinden olabilir. Çalışmamızda kişilik bozukluğunu belirleyecek bir ölçek kullanılmadığından düşük kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma puanlarının anksiyete ve depresyon belirtileri arasındaki ilişkinin nedenselliği konusunda yorum yapmak mümkün görünmemektedir. Akvardar ve arkadaşları (2005), alkol kullanım bozukluğunu en iyi ayırt eden değişkenin düşük kendi kendini yönetme olduğunu belirtmişlerdir (78). Çalışmamızda da dikkat çekici bir bulgu; “Kendi kendini yönetme” ile “MATT” arasında ileri derecede, işbirliği yapma ile MATT arasında ise zayıf düzeyde anlamlı ve negatif bir ilişki saptanmış olmasıdır. Daha önceki çalışmalarda düşük işbirliği yapma ve kendi kendini yönetme puanlarının kişilik patolojisine işaret edebileceği belirtilmiştir (141, 142). 60 Dolayısıyla eşlik eden kişilik patolojisine bağlı olarak düşük kendi kendini yönetme ve işbirliği puanları olanların alkol kullanımına bağlı sorunları daha şiddetli yaşıyor olabilecekleri söylenebilir. Bu bulgular çalışmamızdaki kendi kendini yönetme puanları düşük olan hastaların TSSB ek tanısı, depresyon ve anksiyete belirtileri açısından riskli olmaları bulgusuyla örtüşmektedir. Düşük kendi kendini yönetme hem genel psikopatoloji ile hem de alkolle ilişkili sorunların şiddetiyle ilişkili görünmektedir. Bu bulgular daha önce yapılan çalışmalarda saptanan bulgularla uyumlu olup, tümü beraber göz önünde bulundurulduğunda tüm bu özelliklerin alkol bağımlılığı seyrini olumsuz etkileyeceğini öngörmek yanlış olmaz. Ancak daha öncede belirtildiği üzere, kişiliğin karakter boyutlarının zamanla değişebileceği ve düşük düzeyde kendi kendini yönetme puanlarının alkol bağımlılığının öncülü ya da sonucu olarak da görülebileceği unutulmamalıdır Bugüne kadar yapılan çalışmalarda alkol bağımlılığında yenilik arayışı boyutunda yüksek puanlar gösterilmiştir (80, 81). Yüksek düzeyde yenilik arayışının olması bağımlılık davranışına yatkınlaştırıcı bir özellik olarak belirtilmiştir (80). Ayrıca Cloninger ve arkadaşları (1988), yenilik arayışının erken başlangıçlı alkolizmle ilişkisi olduğunu (82), Meszaros ve arkadaşları (1999) ise; alkol bağımlılığı olan erkek hastalarda yüksek yenilik arayışı puanlarının nüks konusunda güçlü bir yordayıcı olduğunu belirtmişlerdir (83). Akvardar ve arkadaşları (2005) ise; alkol bağımlılarında yüksek yenilik arayışı ve zarardan kaçınma puanları olduğunu bildirmişlerdir (78). Çalışmamızda da yenilik arayışı, zarardan kaçınma, kendini aşma alt boyutları ile MATT arasında orta düzeyde anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı. Bildiğimiz kadarıyla kendini aşma ile alkol bağımlılığı arasında daha önce güçlü bir ilişki belirtilmemiştir. Ancak çalışmamızın bulguları alkol bağımlılarında yüksek saptanan mizaç boyutlarının sadece alkol bağımlılığı ile ilişkili olmadığını, ayrıca alkol ile ilişkili sorunların şiddeti ile de ilişkili olduklarını göstermektedir. Kişilik Özellikleri ve Yaşam Kalitesi Yapılan çalışmalarda alkol bağımlılarında yaşam kalitesinin düştüğü belirtilmiştir (19,20,21). Bilgilerimize göre kişiliğin boyutsal değerlendirildiği (MKE ile) ve yaşam kalitesi üzerine olan etkisini araştıran daha önce alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda yapılmış bir çalışma yoktur. Kişilik özellikleri (MKE ile değerlendirilen) ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi değerlendiren az sayıdaki çalışmalardaki (143-146) ortak görüş yenilik arayışı, ödül bağımlılığı, kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma ile 61 yaşam kalitesi arasında pozitif bir ilişki, zarardan kaçınma ile yaşam kalitesi arasında negatif bir ilişki olduğunu göstermiştir. Çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak saptanan dikkat çekici özellik, “zarardan kaçınma” alt boyutu ile yaşam kalitesi ölçeğinin “fiziksel toplam” ve “mental toplam” özet ölçekleri ve yaşam kalitesinin tüm alt boyutları arasında ileri derecede anlamlı ve negatif bir ilişki bulundu. Ritsner ve arkadaşlarının (2003) yaptığı çalışmada; yüksek yenilik arayışı olan şizofren hastaların yaşam kalitesinin daha iyi olduğu, fiziksel sağlık ve iyi hissetme arasında bir ilişki olduğu saptanmıştır (144). Erik ve arkadaşlarının (2007), ayaktan tedavi gören psikiyatri hastaları üzerinde yaptığı bir çalışmada ise “yenilik arayışı” ve yaşam kalitesi arasında bir ilişki saptanmamıştır (147). Ristner ve arkadaşlarının (2003) çalışmalarından farklı olarak çalışmamızda “yenilik arayışı” ile yaşam kalitesi ölçeğinin “mental toplam” özet ölçeği ve tüm alt boyutları arasında ileri derecede anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı; bu durum çalışmanın farklı bir popülasyon olan alkol bağımlılarında yapılmış olması ile açıklanabilir. AMATEM kliniğinde madde bağımlıları ile yapılan bir çalışmada da yenilik arayışı ile yaşam kalitesinin mental sağlıkla ilgili alt boyutları arasında negatif bir ilişki olduğu belirtilmiştir (148). Bu bulguyla uyumlu olarak çalışmamızda da yenilik arayışı ile yaşam kalitesinin “mental toplam” özet ölçeğinin alt boyutları arasında negatif ilişki bulundu. Farklı popülasyonlarda yenilik arayışı yaşam kalitesini farklı etkilemektedir. Yani şizofrenlerde yüksek yenilik arayışı yaşam kalitesinin artmasını sağlarken, zaten alkol bağımlılığının oluşumu depreşmesi ve şiddeti ile ilişkili olan yenilik arayışından yüksek puan almak alkol bağımlılarında yaşam kalitesinde olumsuzluk ile ilişkili görünmektedir. Çalışmamızda da saptanan yüksek yenilik arayışı puanlarının, depresyon/anksiyete ve alkole ilişkin sorunların şiddeti ile ilişkili olması nedeniyle, yenilik arayışı ile yaşam kalitesi arasındaki bu ilişkinin dolaylı olması da muhtemeldir. Diğer yandan “zarardan kaçınma” ile yaşam kalitesinin “fiziksel toplam” özet ölçeği arasında da negatif bir ilişki saptanması; bu kişilerin belirsizlikten korktuğu, çabuk ketlendiği, endişeli ve kaçınma davranışı gösterdikleri için kendi kendilerinin günlük fiziksel aktivitelerini kısıtladığı şeklinde yorumlanabilir. Sonuç olarak alkol bağımlılarında; alkol bağımlılığının başlaması, devamı ve hatta depreşmesi ile ilişkilendirilen yüksek yenilik arayışı puanları (78,83), depresyon ve anksiyete ile ilişkilendirilen “zarardan kaçınma” mizaç alt boyutları ile yaşam kalitesinin “mental toplam” özet ölçeği arasında ileri derecede anlamlı bir negatif ilişkinin olması, bu kişilik özelliklerinin doğrudan etkisine bağlı olabileceği gibi eşlik eden anksiyete, 62 depresyon belirtilerine ya da alkole bağlı sorunların şiddetine bağlı olarak dolaylı etki söz konusu olabilir. Ritsner ve arkadaşlarının (2003) yaptığı bir çalışmada; yüksek ödül bağımlılığı olan şizofren hastaların yaşam kalitesinin daha iyi olduğu belirtilmiştir. Yüksek ödül bağımlılığının sosyal ilişkilerde daha fazla tatmin ile ilgili olduğu ve yaşam kalitesi ile pozitif bir ilişkisi olduğu belirtilmektedir (144). Bizim çalışmamızda da bu bulgularla uyumlu olarak ödül bağımlılığı ile yaşam kalitesinin fiziksel ve mental toplam özet ölçekleri arasında orta düzeyde pozitif bir ilişki saptanmıştır. Çalışmamızda yaşam kalitesi ile karakter boyutları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde saptanan en dikkat çekici özellik; kendi kendini yönetme ile yaşam kalitesi ölçeğinin her iki özet ölçeği, fiziksel toplam ve mental toplam arasında ileri derecede anlamlı ve pozitif bir ilişki olmasıdır. Aynı zamanda işbirliği yapma ile fiziksel toplam ve mental toplam arasında orta düzeyde pozitif bir ilişki vardı. Bu durum olumlu karakter özelliklerine sahip alkol bağımlılarının yaşam kalitesi ile ilgili algılarının daha iyi olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Benzer şekilde Fassino ve arkadaşlarının (2004), eroin kullanan hastalarda yaşam kalitesi ve kişilik özellikleri üzerine yaptıkları bir çalışmada, özellikle sosyal fonksiyonlar ve mental sağlık alanlarıyla, kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma özellikleri arasındaki ilişki belirtilmiştir (146). Bu çalışmada ayrıca kendi kendini yönetme ile yaşam kalitesinin bütün alt boyutları arasında bir ilişki bulunmuştur. Aynı çalışmada, kişilik bozukluğunun varlığının yaşam kalitesini düşürdüğü de belirtilmiştir (146). Kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma puanlarının düşük olması bir kişilik bozukluğunun öngörücüsü olarak görülmektedir (80,81). Dolayısıyla nedensel ilişki konusunda yorum yapmak mümkün görünmemektedir. Bununla birlikte TSSB ek tanısı alan hastaların düşük kendi kendini yönetme puanları olduğu, kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma ile depresyon/anksiyete belirtileri ve MATT toplam puanları arasında negatif bir ilişki olduğu göz önünde bulundurulursa, düşük kendi kendini yönetme boyutunun bu hastaların yaşam kalitesini daha düşük algılamalarına neden olabileceği ya da dolaylı etkisi olduğu söylenebilir. AMATEM kliniğinde yapılan bir çalışmada da alkol bağımlılarında eşlik eden anksiyete ve depresyon belirtilerinin yaşam kalitesini düşürdüğü belirtilmiştir (149). Yapılan başka bir çalışmada ise, yaşam kalitesinin algılanması ile kişiliğin karakter boyutları arasındaki ilişkinin, mizaç boyutları ile ilişkisinden daha güçlü olduğu belirtilmiştir (150). Sonuç olarak yüksek kendini yönetme ve işbirliği yapma kişilik özelliklerine sahip olanlar; daha matür, kişiler arası ilişkileri daha iyi ve daha sosyal 63 olmaları nedeniyle yaşam kalitesi ile ilgili algılarının daha iyi olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Çalışmamızda da kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma ile yaşam kalitesi ölçeğinin “fiziksel toplam” ve “mental toplam” özet ölçekleri arasında anlamlı ve pozitif bir ilişki bulunmuş olması, yüksek kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma puanları olanların yaşam kalitesi algılarının daha iyi olduğu anlamına gelmektedir. Bu tedavi için kullanılabilecek bir veridir. Çünkü karakterin daha çok çevresel faktörlerden etkilendiği ve değişebilirliğinin olduğu düşünülmektedir. Tedavi ile algılanan yaşam kalitesi ve karakter özelliklerinde olumlu değişiklikler gözlemlenebilir. Kişilik özellikleri, Yaş, Depresyon ve Anksiyete, Yaşam Kalitesini belirliyor mu? Yaşam kalitesinin alt boyutlarının sabit değişken olarak alındığı stepwise linear regresyon modellerinde belirleyici değişkenler değerlendirildi. Yatarak tedavi gören madde bağımlılarında yapılan bir çalışmada; yaş fiziksel fonksiyon için, anksiyete belirtileri de genel sağlık için, belirleyici olarak saptanmıştır (148). Çalışmamızda da bu bulgularla uyumlu olarak; fiziksel fonksiyon için anksiyete belirtileri ve yaş önemli etkenler olarak öne çıkmıştır. Yaşlanmanın ve anksiyete belirtilerinin kişinin günlük fiziksel etkinlikleri kısıtlaması ve belirleyici olması doğal karşılanabilir. Anksiyete belirtileri fiziksel toplam özet ölçeği ve tüm alt boyutları (fiziksel fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü, ağrı, genel sağlık) için güçlü, emosyonel rol güçlüğü alt boyutu için ise orta düzeyde belirleyici olarak saptanmıştır. Daha önce de belirtildiği üzere alkol bağımlılarında eşlik eden anksiyete ve depresyon belirtileri yaşam kalitesini düşürmektedir (149). Bu bulgularla uyumlu olarak çalışmamızda anksiyete ve depresyon belirtilerinin yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkileri olduğu bulundu. Depresyon belirtilerinin özellikle mental toplam özet ölçeğini ve emosyonel rol güçlüğü hariç tüm mental alt boyutlarını belirlediği saptandı. Anksiyete belirtilerinin ise özellikle fiziksel sağlıkla ilgili alanlar için belirleyici olması; anksiyete belirtilerine bağlı olarak işte ve diğer günlük etkinliklerinde sorunlar yaşadıkları anlamına geliyor olabilir. Alkol bağımlılarında eşlik eden anksiyete belirtilerine bağlı olarak kaçınma davranışları göstermeleri ve kendi kendilerinin günlük fiziksel etkinliklerini kısıtlamaları muhtemeldir. Ayrıca genel sağlıklarının kötü olduğu ya da kötüye gideceği şeklinde algılamalarından dolayı, anksiyete belirtileri fiziksel sağlık ile ilgili alanlar için belirleyici olmuş olabilir. Depresyon belirtilerinin ise, yaşam kalitesinin mental toplam özet ölçeği ve alt boyutlarından; enerji (sürekli yorgun ve bitkin hissetme), mental sağlık 64 (sürekli sinirlilik ya da depresyon duyguları) ve sosyal fonksiyon (fiziksel ve emosyonel sorunlara bağlı olağan toplumsal etkinliklerde aşırı ve sık kesinti olması) için belirleyici olması, alkol bağımlılarında depresyon belirtilerine bağlı olarak mental sağlıkla ilgili sorunların artmasından kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca mizaç ve karakter alt boyutlarından bazılarının yaşam kalitesinin bazı alt boyutlarının belirleyicisi olarak saptandı. Yüksek yenilik arayışının yaşam kalitesinin mental toplam özet ölçeği ve emosyonel rol güçlüğü alt boyutu için olumsuz etkileri olduğu, fiziksel toplam özet ölçeğinin alt boyutu olan genel sağlık için ise olumlu etkileri olduğu ve bu alanları belirlediği saptandı. Daha öncede belirtildiği üzere alkol bağımlılığının başlaması devamı ve hatta depreşmesi ile ilgili olan yüksek yenilik arayışı (78,83) erkek alkol bağımlılarında doğrudan ya da dolaylı olarak yaşam kalitesinin mental sağlıkla ile ilgili alanları için olumsuz etkileri olabilir. Sonuç olarak yüksek yenilik arayışının yalnızca farklı popülasyonlarda yaşam kalitesinin faklı alanlarını etkilemekle kalmadığı düşünülebilir. Yüksek yenilik arayışının aynı zamanda alkol bağımlılarında mental sağlık ile ilgili özet ölçeği ve alt boyutlarından emosyonel rol güçlüğü için olumsuz, fiziksel sağlık ile ilgili genel sağlık alt boyutu için olumlu etkileri olduğu ve bu alanların belirleyicisi olabileceği söylenebilir. Bu önemli bir bulgudur, çünkü aynı kişilik boyutu yaşam kalitesinin bir boyutuna olumlu etki ederken, diğer bir boyutuna olumsuz etki edebilir. Yüksek zarardan kaçınmanın ise; mental toplam özet ölçeği ile alt boyutlarından emosyonel rol güçlüğü ve enerji için olumsuz etkileri olduğu ve bu alanların belirleyicisi olduğu saptandı. Yüksek zarardan kaçınma boyutunun depresyon ile ilişkili olduğu (69,138) bildirilmektedir. Yüksek ödül bağımlılığının sosyal ilişkilerde daha fazla tatmin ile ilgili olduğu ve yaşam kalitesi ile pozitif bir ilişkisi olduğu bilinmektedir (144). Çalışmamızda da yüksek ödül bağımlılığının yaşam kalitesinin fiziksel toplam özet ölçeği ve alt boyutlarından fiziksel rol güçlüğü için olumlu etkileri olduğu ve bu alanların belirleyicisi olduğu bulundu. Yüksek kendi kendini yönetmenin yaşam kalitesinin emosyonel rol güçlüğü için olumsuz etkileri olduğu, mental sağlık ve genel sağlık alt boyutları için ise olumlu etkileri olduğu ve bu alanların belirleyicisi olduğu saptandı. Daha öncede belirtildiği üzere düşük kendi kendini yönetme puanları; bir kişilik bozukluğunun öngörücüsü, TSSB, anksiyete/depresyon belirtileri ve alkol kullanımına bağlı sorunların şiddeti açısından bir risk etkeni ve düşük yaşam kalitesi ile ilişkili olabilir. Yüksek kendi kendini yönetme puanları olan hastaların daha matür, ilişkilerinin daha iyi ve daha sosyal olmaları 65 nedeniyle yaşam kalitesinin mental ve genel sağlık alt boyutları üzerine olumlu etkileri olması; sürekli sakin, mutlu, rahat hissettikleri ve sağlıklarının mükemmel olduğuna inandıkları anlamına gelmektedir. Yüksek kendi kendini yönetme puanlarının yaşam kalitesinin emosyonel rol güçlüğü için olumsuz etkileri olması ise; emosyonel sorunlara bağlı olarak işte ya da diğer günlük etkinliklerde sorunlar yaşadıkları anlamına gelmektedir. Çalışma örnekleminin alkol bağımlılarından oluştuğu akılda tutulduğunda; yüksek kendi kendini yönetme puanları olan hastaların daha matür ve beklentilerinin yüksek olması nedeniyle bu kişilerin yaşam kalitesi ile ilgili algılarının daha iyi olabileceği, ancak alkol kullanımına bağlı olarak yaşadıkları sorunlar dolayısıyla bu beklentilerinin karşılanamadığında, emosyonel sorunlara karşı daha duyarlı oldukları şeklinde yorumlanabilir. Dolayısıyla yüksek kendi kendini yönetme puanları olan hastaların yaşam kalitesinin, emosyonel rol güçlüğü alt boyutu ile ilgili algılarının gerçekte olduğundan daha kötü olduğu söylenebilir. Kişilik Özellikleri, Depresyon, Yaş ve Alkolle ilişkili Sorunların Şiddeti, Kontrol Edildiğinde TSSB, Yaşam Kalitesini Belirliyor mu? Yaşam kalitesi ölçeğinin 8 alt boyutunun bağımlı değişkenler, TSSB’nun sabit değişken ve SCL-90 depresyon alt ölçeği, MATT, yaş ve MKE alt boyutlarının bağımsız değişkenler olduğu Multivariant kovaryans analizi ile yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyutlarının belirleyicileri değerlendirildi. Bu çalışmanın en önemli bulgusu; kişilik boyutları da dahil diğer değişkenler kontrol edildiğinde, TSSB yaşam kalitesinin fiziksel fonksiyon, genel sağlık ve enerji (vitalite) alt boyutlarını belirlemiş olmasıdır. Depresyon tüm yaşam kalitesi alt boyutlarını belirleyerek en önemli kovaryant olmuştur. “Fiziksel fonksiyon” ve “Ağrı” için kendini aşma, “Genel sağlık” ve “Mental sağlık” için kendi kendini yönetme, “Fiziksel rol güçlüğü” için ödül bağımlılığı “Emosyonel rol güçlüğü” için yenilik arayışı, zarardan kaçınma, ödül bağımlılığı ve iş birliği yapma boyutları belirleyici olmuştur. Aynı istatistiksel işlem bu sefer yaşam kalitesi ölçeğinin 8 alt boyutu yerine fiziksel ve mental toplam puanlarının bağımlı değişkenler olacağı şekilde tekrarlanmış, ancak bu modelde TSSB yaşam kalitesinin belirleyicisi olmazken, yenilik arayışı, zarardan kaçınma mizaç boyutları mental özet ölçeğinin belirleyicisi olmuş, depresyon belirtileri ise hem fiziksel hem de mental özet ölçeği belirleyen tek kovaryant olmuştur. Alkol bağımlılarında TSSB ek tanısı, yaşam kalitesi ölçeğinin fiziksel fonksiyon, genel sağlık ve enerji alt boyutları için belirleyici olurken, fiziksel ve mental özet 66 ölçeklerinde belirleyici olmaması, depresyon belirtilerinin ise hem yaşam kalitesinin alt ölçeklerinin hem de fiziksel ve mental toplam özet puanlarının belirleyicisi olması, bu hasta grubunda depresyonun yaşam kalitesi üzerinde önemli ve olumsuz etkisinin olduğunu göstermektedir. Daha öncede belirtildiği üzere alkol bağımlılarında depresyon ve TSSB sık görülen ek tanılardır. Daha önce yapılan çalışmalarda depresyonun, TSSB’na da en sık eşlik eden psikiyatrik rahatsızlık olduğu belirtilmiştir. Ayrıca TSSB’na neden olan travmalar, benzer şekilde depresyona da neden olabilir. Diğer yandan TSSB ve depresyon belirtilerinin benzerlik gösterdiği, bununla ilgili yapılan çalışmalarda TSSB’nun depresyon için tetikleyici olabileceği belirtilmiştir (151,152) Çalışmamamızda TSSB ek tanısı olan hastalarda depresif belirtilerin anlamlı olarak yüksek bulunması bu bulgularla örtüşmektedir. Dolayısıyla her iki hastalığın birlikteliğinde (alkol bağımlılığı ve TSSB) depresif belirtilerin daha sık ve şiddetli yaşandığı söylenebilir. Daha önce yapılan çalışmalarda alkol bağımlılığına eşlik eden depresyonun yaşam kalitesini olumsuz etkilediği belirtilmiştir (149). Diğer yandan DSM-IV alan çalışmalarından elde edilen veriler, özellikle 14 yaş öncesi hayatın erken gelişim aşamalarında, başta cinsel istismar olmak üzere uzamış kişilerarası travmaya maruz kalan kişilerin kompleks TSSB tanı kriterlerini daha fazla karşıladıklarını göstermiştir. Kompleks TSSB olan hastaların duygulanım ve dürtülerini kontrol etme, bellek ve dikkat ile kişiler arası ilişkilerde ciddi problemler yaşadıkları belirtilmiştir. DSM-IV’e göre bu kişiler ortalama dört veya daha fazla komorbid 1. eksen tanısı, 2. eksende ise bir veya daha fazla kişililik bozukluğu tanısı aldığı belirtilmiştir (153, 154). Bizim çalışmamızda da TSSB ek tanısı alan alkol bağımlılarının çocukluk çağı ihmal oranları, özkıyım girişimleri, kendini yaralama gibi uyum bozucu davranışların anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı. Aynı zamanda TSSB ek tanısı alanlarda anksiyete/ depresyon ve MATT toplam ortalama puanları ileri derecede anlamlı olarak yüksek ve bağımlılık, anksiyete/depresyon ve kişilik bozukluğu ile ilişkilendirilen bazı kişilik özelliklerinin (yüksek yenilik arayışı, zarardan kaçınma ve düşük kendi kendini yönetme) öne çıktığı saptandı. Çalışmamızın bulgularıyla beraber değerlendirildiğinde, alkol bağımlılarında görülen depresyon belirtilerinin kompleks TSSB’nun bir parçası olabileceği ya da TSSB’na ikincil olabileceği, ancak nedensel ilişki nasıl olursa olsun depresyonun yaşam kalitesini belirleyen en önemli değişken olduğu söylenebilir. Rapaport ve arkadaşlarının (2005) yaptığı bir çalışmada da yaşam kalitesindeki ciddi klinik bozulma oranlarının farklı psikiyatrik hastalıklarda farklı olduğu belirtilmiş ve yaşam kalitesindeki en ciddi klinik bozulmanın depresyonda olduğu, anksiyete 67 bozuklukları arasında ise TSSB’nda olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmanın temel bulgularından biri de, komorbid psikiyatrik tanıların yaşam kalitesinde yetersizliğe yol açtığı, ancak tanıların yaşam kalitesi ile ilgili olarak işlevsellik üzerine etkisinin farklı olabileceğidir (10). Tayvan depremini yaşayanlar ile yapılan bir takip çalışmasında, 3 yıl sonra bile TSSB olan hastalarının yaşam kalitesi ölçeğinin (SF-36) fiziksel işlevsellik hariç olmak üzere, tüm alt ölçekler ve alanların puanları ile belirgin şekilde negatif ilişkili olduğu, her ne kadar TSSB psikiyatrik bir hastalık olsa da fiziksel sağlıkla ilgili yaşam kalitesini de kötüleştirdiği belirtilmiştir (22). Çalışmamızda TSSB’nun fiziksel fonksiyon, genel sağlık ve enerji için belirleyici olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamıza katılan hastaların travmalarının homojen olmaması, tek bir ortak travmadan ziyade çeşitli travma ve farklı travma şiddetini içermesi, olguların zaten alkol bağımlıları olması ve psikiyatrik komorbidite oranlarının da yüksek olması çalışmamızda saptanan bulguların farklılığını açıklayabilir. TSSB tanısı kriterlerinden “hastaların travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma” belirtilerinin bazıları da yaşam kalitesinin fiziksel sağlık özet ölçeği üzerine olumsuz etkileri olabilir. TSSB olan kişilerde, insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları, bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma belirtisi olması, bu kişilerin yaşam kalitesini kötü algıladıkları anlamına gelebilir. Dolayısıyla bu kişilerin, genel sağlıklarının daha kötüye gideceklerine inandıkları ve günlük fiziksel işlevlerini bile yerine getirmekte zorlandıkları şeklinde yorumlanabilir. TSSB’nun mental özet ölçeğinin bir alt boyutu olan enerjiyi (vitalite) belirlemesi ise bu kişilerin sürekli bitkin yorgun hissettikleri anlamına gelebilir. Sonuç olarak çalışmamızda, alkol bağımlılarında TSSB ek tanısının yaşam kalitesinin hem fiziksel hem de mental sağlık alanları üzerine olumsuz etkileri olduğu ve bazı yaşam kalitesi alt boyutlarının ise belirleyicisi olduğu saptandı. 68 SONUÇ ve ÖNERĐLER Hipotezimizle uyumlu olarak, alkol bağımlılarında TSSB ek tanısının fiziksel ve mental sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olduğu bulundu. Kişilik boyutları, depresyon, anksiyete ve alkolle ilişkili sorunların şiddeti gibi diğer değişkenler de göz önüne alındığında bile; TSSB ek tanısının, yaşam kalitesinin bazı alt boyutları (fiziksel fonksiyon, genel sağlık ve enerji) üzerine olumsuz etkisi ve belirleyicisi olduğu saptandı. Depresyon ise tüm yaşam kalitesi boyutlarını belirleyen en önemli değişken olmuştur. Alkol bağımlılarında sıklıkla ek tanı olarak bulunan depresyon, muhtemelen aynı travmanın sonucu TSSB ile de sıklıkla birlikte bulunmaktadır. Ayrıca TSSB olan hastalar, yaşamlarının ve işlevselliklerinin kısıtlanması sonucu zaman içinde ikincil depresyon geliştirebilmektedirler. Çalışmamızda farklı kişilik boyutlarının farklı yaşam kalitesi boyutları üzerinde olumlu ya da olumsuz etkisinin saptanması önemli bir bulgudur. Örneğin yenilik arayışı boyutunun yaşam kalitesinin fiziksel boyutlarında doğrusal ilişki gösterirken mental boyutlarda ters ilişki göstermiştir. Yüksek kendi kendini yönetme puanları yaşam kalitesinin mental boyutlarından emosyonel rol güçlüğünde olumsuzluğu belirlerken, mental yaşam kalitesi boyutlarından mental sağlık ve fiziksel yaşam kalitesi boyutlarından genel sağlık için olumlu belirleyici olarak bulundu. Yenilik arayışı ve zarardan kaçınma boyutları yaşam kalitesi ölçümleri ile ters ilişki gösterirken, yani bu kişilik boyutlarından yüksek puan alma olumsuz yaşam kalitesi ile ilişkili iken, ödül bağımlılığı mizaç boyutu yaşam kalitesi ölçümleri ile doğrusal ilişki göstermiştir. Yani düşük ödül bağımlılığı puanları olumsuz yaşam kalitesi ile ilişkili bulunmuştur. Yenilik arayışı ve zarardan kaçınma boyutları depresyonla birlikte emosyonel rol güçlüğünü belirleyen önemli kişilik boyutları olmuştur. Yine yenilik arayışı ve zarardan kaçınma boyutları depresyonla birlikte yaşam kalitesinin mental toplam puanını belirleyen iki değişken olmuştur. Kişiliğin karakter boyutlarından kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma boyutları yaşam kalitesi ölçümleri ile doğrusal ilişki göstermiş, yani bu kişilik boyutlarından düşük puan alma olumsuz yaşam kalitesi ile ilişkili bulunmuştur. Bütün bu bulgular ve daha önce yapılan çalışmalar göz önünde bulundurulduğunda; yüksek yenilik arayışı ve zarardan kaçınmanın yaşam kalitesinin mental sağlıkla ile ilgili özet ölçeği ve emosyonel rol güçlüğü üzerine olumsuz etkileri olduğu saptandı. Bu kişilik boyutlarının alkol bağımlılığı ve depresyon ile ilişkilendirildiği hatırlanırsa, bu etki dolaylı da olabilir. Yüksek kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma puanlarının fiziksel sağlık ve mental sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine olumlu etkileri 69 olduğu saptandı. Karakterin mizaca göre zamanla değişebildiği ve tedavi ile düzelebildiği göz önüne alındığında bu bulgu tedavi için kullanılabilir. Çalışmanın Kısıtlılıkları: Araştırmaya sadece yatarak tedavi gören erkek alkol bağımlılığı tanısı alan hastalar dahil edilmiş; kadın hastalar, ayaktan tedavi gören ve hiç tedavi görmeyen alkol bağımlıları araştırmanın dışında kalmıştır. Cinsiyet bakımından kadınlar bu çalışmada temsil edilmemiştir. Çocukluk çağı kötüye kullanımı değerlendirilirken hastaların bildirimlerine ve klinisyenin gözlemine dayanarak çalışılmıştır. Bu konuda somut bilgilere ve kayıtlara başvurmak mümkün olmamıştır. SCL-90 depresyon ve anksiyete alt ölçekleri anksiyete ve depresyon belirti şiddetini belirlemek için kullanılan kendi kendini değerlendirme ölçeği olduğu için hastaların subjektif bildirimlerine dayanmaktadır. Depresyon ve anksiyete tanısı koyduracak bir araç kullanılmamıştır. Dolayısı ile depresyon ve diğer anksiyete bozukluklarının yaşam kalitesi üzerine etkisi daha ayrıntılı araştırılmalıdır. Bağımlılarda özel olarak çalışılmış veya kullanılmış bir yaşam kalitesi ölçeği mevcut değildir. Her ne kadar SF-36 bazı çalışmalarda kullanılmışsa da, bu konuda daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Çalışmamızda alkol bağımlılığı ve TSSB’nun bir arada bulunduğu durumlarda kişilik birlikteliği dikkat özelliklerinin bozukluğunun çekicidir. varlığını Çalışmamızda düşündüren kişilik bazı kişilik bozukluğu tanısı koyduracak bir araç kullanılmamıştır. Kişiliği boyutsal değerlendiren bir özbildirim ölçeği kullanılmıştır. Çalışmamızla ilgili toplumsal temsil değeri olan verilere ulaşmak için prospektif izleme çalışmalarına ihtiyaç vardır. Bu çalışmalara kadın hastaların, ayaktan sağaltım gören ve hiç sağaltım görmeyen alkol bağımlılarının da dahil edilmesi hedeflenmelidir. Ayrıca TSSB’nun özellikle adolesanlarda ve kadın hastalarda alkol bağımlılığı ile birlikte daha sık bulunabileceği düşünüldüğünde, 12-17 yaş grubunun ve kadınların da bu çalışmalarda eşit olarak yer alması uygun olacaktır. Prospektif çalışmaların yapılması, tespit edilen ek psikiyatrik bozuklukların ne ölçüde yoksunluk sendromunun subakut klinik seyri olduğu, ne ölçüde ise bağımsız sendromlar olduğu hakkında da açıklık getirecektir. Bu alanda ilave olarak yapılacak ayrıntılı retrospektif araştırmalar ise; alkol bağımlılığı, TSSB ve bazı kişilik özellikleri arasındaki zamansal ilişkiyi aydınlatabilir. 70 Öneriler Elde edilen sonuçlara dayanarak şu önerilerde bulunulabilir: Alkol bağımlılığı tedavisi ile uğraşan klinisyenler yüksek orandaki ek psikiyatrik bozuklukları ve bunlardan özellikle TSSB’nun yerini mutlaka göz önünde bulundurmalı ve tedavi programlarını bu doğrultuda düzenlemelidir. Alkol bağımlılığına eşlik eden TSSB, hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. TSSB’nun, alkol bağımlılığının tedavisini zorlaştırdığı ve ek psikiyatrik rahatsızlıklar için risk faktörü olabileceği söylenebilir. Ayrıca çalışmamızda yüksek yenilik arayışı ve zarardan kaçınma kişilik özellikleri olan hastaların, mental sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin olumsuz etkilendiği saptandı. Bu kişilik özelliklerinin alkol bağımlılığına yatkınlığı arttırdığı, alkol kullanımına bağlı sorunların şiddetini arttırdığı, ek psikiyatrik rahatsızlıklılar için bir risk etkeni olabileceği ve yaşam kalitesini etkileyebileceği düşünüldü. Çalışmamızda araştırılan TSSB ek tanısı ve kişilik özelliklerinin yaşam kalitesiyle ilişkisi ile ilgili takip çalışmalarının yapılması; bu değişkenlerin tedaviye uyum, remisyon ve relaps gibi değişkenler üzerindeki etkisini anlamamızı sağlayacaktır. Alkol bağımlılarında yaşam kalitesi ve onunla ilişkili olabilecek değişkenlerin belirlenmesi önemlidir. Bu popülasyonda kendi yaşam kalitelerini algılamalarını değerlendirmek ve komorbid tanıların bu algı üzerindeki etkisini araştırmak, yaşam kalitesinin işlevselliğe olumsuz yansımasının değerlendirilmesini sağlayacaktır. Bu sayede müdahale edilmesi gereken alanlar belirlenebilecek ve yardım arayışında olup farklı ihtiyaçları olan bireylere yardım sağlanabilecektir. Farklı ihtiyaçları olan bireyler için tedavi programlarının farklı düzenlenmesi gerekecektir. 71 ÖZET Giriş: TSSB, alkol bağımlılığı olan bireyler arasında yaygındır. Alkol bağımlılığı olan hastalarda TSSB oranları, genel nüfustaki oranlardan en az iki kat daha yüksektir. Bu komorbidite, tek başına alkol bağımlılığı veya TSSB olan bireylerle karşılaştırıldığında, daha ciddi klinik bozukluk ve daha zayıf tedavi prognozu ile ilişkilidir. Alkol bağımlılığı ile ilişkisi düşünülen bir diğer konu ise mizaç ve karakterdir. Alkol bağımlılarına özgü bir kişilik olmamakla birlikte, ortak kişilik özelliklerinden söz edilebilir. Kişiliğin değerlendirilmesi; bağımlılığın tedavisi, önlenmesi ve öngörülebilmesi için önemlidir. Alkol bağımlılığında yaşam kalitesinin düştüğü birçok çalışma tarafından saptanmıştır. TSSB olan kişilerde de yaşam kalitesinin düşük olduğu daha önce yapılan çalışmalarda belirtilmiştir. Alkol bağımlılarında yaşam kalitesinin değerlendirilmesi tedavinin bireyselleştirilebilmesini ve relapsın önlenmesini sağlayabilir. Dolayısıyla alkol bağımlılarında, TSSB ek tanısı ile mizaç ve karakterin yaşam kalitesine etkisinin değerlendirilmesi tedavinin etkinliğini artırabilir. Amaç: Bu çalışma ile detoksifikasyonu tamamlanmış alkol bağımlılığı olan yatarak tedavi gören erkek hastalarda, çocukluk çağı travması, TSSB ek tanısı ile mizaç ve karakter özelliklerinin araştırılması ve bu özelliklerin alkol bağımlılığı olan hastaların yaşam kalitesi üzerine olan etkisini saptamak amaçlanmıştır. Yöntem: Çalışmaya, Bakırköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde, Ocak 2007 ve Şubat 2008 tarihleri arasında alkol kullanımı nedeniyle AMATEM kliniğinde yatarak tedavi gören, DSM-IV ölçütlerine göre alkol bağımlılığı tanısı alan ve detoksifikasyonu tamamlanmış ardışık 156 erkek hasta alınmıştır. Tüm hastalara, yarı yapılandırılmış Sosyodemografik Form, Mizaç ve Karakter Envanteri (MKE), Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36), Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT), SCL-90 kendi kendilerine uygulamaları için verilmiştir. Çalışmaya alınan hastaların doldurduğu yanıtlar hasta ile birlikte gözden geçirildikten sonra, Çocukluk Çağı Travma Soru Formu ve Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS) uygulanmıştır. Klinik görüşme ve CAPS uygulanması sonucunda hastalar TSSB (şimdi ya da yaşam boyu) ek tanısı alan ve almayanlar şeklinde iki alt alkol bağımlılığı grubunun tanımlanması sağlanmıştır. 72 Sonuçlar: A.TSSB 1. Yaygınlık, Sosyodemografik Özellikler • Çalışmamızda yatarak tedavi gören alkol bağımlılığı tanısı alan erkek hastalarda TSSB (şimdi ve yaşam boyu) ek tanısı %32.1 olarak saptandı. • TSSB ek tanısı alan alkol bağımlılarının yaş ortalaması daha düşük, boşanmış ve ayrı yaşayanların oranı ise anlamlı olarak daha yüksek saptandı. • TSSB ek tanısı alan hastaların eğitim düzeyi ve toplam eğitim süresinin düşük bulunmasına rağmen, sadece toplam eğitim süresi anlamlı olarak daha düşüktü. • TSSB ek tanısı alan kişilerin ailelerinde alkol kullanma oranın anlamlı olarak yüksek olduğu ve bu kişilerin daha erken yaşta düzenli alkol kullanmaya başladığı saptandı. 2. Çocukluk Çağı Travması • TSSB ek tanısı olan grupta çocukluk çağı ihmali anlamlı olarak daha yüksek oranda idi. • Fiziksel şiddet, sözel şiddet, yabancı tarafından cinsel taciz, ensest oranları da daha yüksek olmasına rağmen gruplar arasında fark anlamlı değildi. • TSSB ek tanısı alan hasta grubunda özkıyım girişimi ve kendini yaralama oranları daha yüksekti. • TSSB ek tanısı alan alkol bağımlılarında depresyon, anksiyete ve MATT puanları TSSB ek tanısı almayanlara göre yüksekti. 3. Kişilik Boyutları • TSSB ek tanısı alan hastaların kişilik özellikleri; yüksek “yenilik arayışı” ve “zarardan kaçınma”, “kendini aşma” ve düşük “kendi kendini yönetme” olarak saptandı. 4. Yaşam Kalitesi • TSSB ek tanısı alan grupta yaşam kalitesi puanı ortalaması tüm alt boyutlarda daha düşüktü. Sadece iki alt boyutta, ağrı ve enerji (vitalite) açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Fiziksel toplam ve mental toplam özet ölçek puanlarının ise ileri derecede anlamlı ve düşük olduğu saptandı. 73 5. Yaşam Kalitesi, Depresyon, Yaş ve MATT puanı kontrol edildiğinde TSSB’nu belirliyor mu? • TSSB’nun belirleyicileri değerlendirildiğinde; MATT puanı ile birlikte yaşam kalitesi alt ölçeklerinden enerji (vitalite ) belirleyici oldu. • Yaşam kalitesi alt ölçekleri yerine mental ve fiziksel toplam özet ölçekleri değerlendirmeye alınınca, TSSB’nu belirleyen değişkenler, MATT ile birlikte yaşam kalitesinin fiziksel toplam özet ölçeği puanları olmuştur. B. Kişilik Özellikleri 1. Depresyon, Anksiyete ve MATT • Mizaç boyutunda en çok dikkat çeken bulgu yenilik arayışı ve zarardan kaçınma ile anksiyete ve depresyon arasında ileri derecede anlamlı ve pozitif ilişkiydi. • Ödül bağımlılığı ile depresyon ve anksiyete arasında zayıf düzeyde negatif bir ilişki saptandı. • Karakter boyutunda ise kendi kendini yönetme ve işbirliği yapma ile anksiyete ve depresyon arasında ileri derecede anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı. • Kendini aşma ile sadece anksiyete arasında zayıf düzeyde pozitif bir ilişki saptandı. • Kendi kendini yönetme ile MATT arasında ileri derecede anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı. Đşbirliği yapma ile MATT arasında negatif; yenilik arayışı, zarardan kaçınma ve kendini aşma arasında orta düzeyde pozitif bir ilişki saptandı. 2. Yaşam Kalitesi • “Zarardan kaçınma” alt boyutu ile yaşam kalitesinin “fiziksel toplam” ve “mental toplam” özet ölçeklerinin tüm alt boyutları arasında ileri derecede anlamlı ve negatif bir ilişki bulundu. • Yenilik arayışı ile yaşam kalitesinin “mental toplam” özet ölçeği arasında ileri derecede anlamlı ve negatif bir ilişki saptandı. • “Ödül bağımlılığı” alt boyutu ile yaşam kalitesinin “fiziksel toplam” ve “mental toplam” özet ölçekleri arasında orta düzeyde anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı. • Karakter boyutlarından “kendi kendini yönetme” ile yaşam kalitesinin “fiziksel toplam” ve “mental toplam” özet ölçekleri arasında ileri derecede anlamlı ve pozitif; “işbirliği yapma” ile “fiziksel toplam” ve “mental toplam” özet ölçekleri arasında orta düzeyde pozitif bir ilişki saptandı. 74 3. Kişilik Boyutları Yaşam Kalitesinin Belirleyicisi mi? • “Fiziksel fonksiyon” için anksiyete ve yaş belirleyici, • “Fiziksel rol güçlüğü” için ödül bağımlılığı ve anksiyete belirleyici, • “Ağrı” için işbirliği yapma ve anksiyete belirleyici, • “Genel sağlık” için yenilik arayışı, kendi kendini yönetme ve anksiyete belirleyici, • “Enerji” için zarardan kaçınma ve depresyon belirleyici, • “Sosyal fonksiyon” için depresyon belirleyici, • “Emosyonel rol güçlüğü” için yenilik arayışı, zarardan kaçınma (p<0.01), kendi kendini yönetme ve anksiyete belirleyici, • “Mental sağlık” için kendi kendini yönetme ve depresyon belirleyici olarak saptandı. • Yaşam kalitesinin iki özet ölçeği; fiziksel toplam için ödül bağımlılığı ve anksiyete, mental toplam için ise yenilik arayışı, zarardan kaçınma ve depresyon belirleyici olmuştur. C. Kişilik Özellikleri, Depresyon, Yaş ve Alkolle Đlişkili Sorunların Şiddeti Kontrol Edildiğinde TSSB Yaşam Kalitesini Belirliyor mu? • TSSB fiziksel fonksiyon, genel sağlık ve enerji (vitalite) alt ölçeklerini belirlemiştir. • Depresyon tüm yaşam kalitesi alt ölçeklerini belirleyerek en önemli kovaryant olmuştur. • “Fiziksel fonksiyon” ve “Ağrı” için kendi kendini aşma, • “Genel sağlık” ve “Mental sağlık” için kendi kendini yönetme, • “Fiziksel rol güçlüğü” için ödül bağımlılığı, • “Emosyonel rol güçlüğü” için yenilik arayışı, zarardan kaçınma, ödül bağımlılığı ve iş birliği yapma kişilik boyutları belirleyici olmuştur. • TSSB, yaşam kalitesinin fiziksel ve mental toplam puanının belirleyicisi olmazken, yenilik arayışı ve zarardan kaçınma mizaç alt boyutları yaşam kalitesinin mental toplam özet ölçeğini belirlemiş, depresyon ise hem fiziksel hem de mental toplam özet ölçeğini belirleyen yegane kovaryant olmuştur. 75 Tartışma: TSSB ek tanısı alan hastaların yaşam kalitesinin özet ölçeklerinde ileri derecede anlamlı olarak düşük puan almaları, TSSB varlığında alkol bağımlılarında yaşam kalitesinin daha kötü olacağı ile ilgili düşüncemizi doğrulamaktadır. Bu muhtemelen TSSB ek tanısı alan alkol bağımlılarında diğer komorbid hastalık (depresyon, kişilik bozuklukları gibi) oranlarının artması, uyum bozucu davranış oranlarının yüksek olması, alkol kullanımına bağlı sorunların daha şiddetli yaşanması ile açıklanabilir. TSSB tanı kriterlerinden olan “bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma” bu kişilerin yaşam beklentisi ve yaşam kalitesi ile algılarının da kötü olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Ayrıca yaş, kişilik özellikleri, depresyon, ve alkolle ilişkili sorunların şiddeti gibi değişkenler değerlendirildiğinde bile; TSSB yaşam kalitesinin bazı alt boyutlarını (fiziksel fonksiyon, genel sağlık ve enerji) belirlemektedir. Dolayısıyla bir ruhsal rahatsızlık olan TSSB’nun bulunması, alkol bağımlılarının günlük fiziksel etkinlikleri yerine getirmekte bile zorlandıkları, genel sağlıklarının kötüye gideceğine inandıkları ve sürekli bitkin ve yorgun hissettikleri anlamına gelebilir. Depresyon belirtileri ise yaşam kalitesinin fiziksel ve mental toplam özet ölçeklerini (tüm yaşam kalitesi alt boyutlarını) belirleyen en önemli değişkendir. TSSB’nun depresyon için tetikleyici bir etken olduğu, ayrıca depresyonun hem alkol bağımlılarında hem de TSSB’da en sık görülen ek tanılardan biri olduğu akılda tutulduğunda, her iki klinik durumun birlikte bulunması durumunda depresif belirtilerin daha sık görüldüğü ve şiddetli yaşandığı söylenebilir. Ayrıca alkol bağımlılığı ile ilişkilendirilen (yüksek yenilik arayışı ve zarardan kaçınma) ve depresyon/anksiyete ile ilişkilendirilen (yüksek zarardan kaçınma) kişilik özellikleri, mental sağlıkla ilgili yaşam kalitesini, özellikle de emosyonel rol güçlüğü alt boyutunu belirlemiştir. Dolayısıyla erkek alkol bağımlılarında TSSB’nun, depresyon belirtilerinin ve bu klinik durumlarla ilişkilendirilen kişilik özelliklerinin (yüksek yenilik arayışı ve zarardan kaçınma) mental sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkileri olduğu saptanmıştır. 76 ABSTRACT Introduction: Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) is common among individuals with alcohol abuse. This comorbidity is found to be associated with more severe clinical disorders and a poorer treatment prognosis, when compared with alcohol abuse alone or with individuals having PTSD. Objective: The aim of this study was to investigate the relationship of PTSD with quality of life and to control the effect of temperament and character, depression and severity of alcohol related problems among detoxified alcohol dependents. Method: A total of 156 successive male alcohol dependent inpatients, treatment at the AMATEM clinic of the Bakirkoy Research and Training Hospital for Psychiatry, Neurology and Neurosurgery, between January 2007 and February 2008, were included in the study. All patients were given semi-structured Sociodemographic Information Forms, Temperament and Character Inventory (TCI), Quality of Life Scale (SF-36), the Michigan Alcoholism Screening Test (MAST), and the SCL-90 to perform individually. After going over the answers obtained from patients who were included in the study together with the patient, the Childhood Trauma Questionnaire and the CliniciansAdministered PTSD Scale (CAPS) were implemented by me. Following clinical observation and CAPS application the patients were identified into two alcohol abuse subgroups as those with or without the diagnosis of additional PTSD (current and lifelong). Results: In this study, additional diagnosis of PTSD (current and life-long) in male in-patients due to the diagnosis of alcohol abuse was found to be 32.1%. The mean age, duration of education and age at first alcohol use were lower among those with PTSD and the rate of those divorced/separated, alcohol use among family members and childhood neglect, self-destructive behavior, depression, anxiety and MAST scores were found to be significantly higher. High scores for “novelty seeking” and “harm avoidance” in the temperament traits, and low scores for “self-directedness” and “self-transcendence” in the character traits were identified in patients diagnosed with additional PTSD. The mean quality of life scores in the group with diagnosis of additional PTSD were found to be lower in all subtraits other than pain and vitality. PTSD determines physical function, general health and vitality sub-scores. Depression has become the most important covariant, by determining all quality of life sub-scores. “General Health” was also predicted by self-directedness. The physical and total mental summary measurements (all 77 quality of life sub-scores) of the quality of life. Considering the fact that PTSD is a triggering factor for depression and that depression is the most commonly encountered comorbid event in both individuals with alcohol abuse and PTSD, it can be suggested that depressive findings are more frequently encountered and more severe in conditions of comorbidity of two clinical conditions. The most important relationship is known to be seeking innovation and harm avoidance, and important personality traits which determine the total mental score seen with depression, especially emotional role difficulty. Discussion: Highly significant low summary scores of quality of life in patients with additional diagnosis of PTSD confirm our suggestion that the quality of life in alcohol dependents would be worse in the presence of PTSD. Nevertheless PTSD only predicts physical function, general health and vitality together with depression whereas different personality traits have different effects on different quality of life traits. 78 KAYNAKLAR 1. Davidson C. Identification and treatment of psychiatric comorbidity associated with alcoholism. Schweiz Rundsch Med Prax.1999; 14;88(42): 1720-1725 2. Jacobsen LK, Southwick SM, Kosten TR. Substance use disorders in patients with posttraumatic stress disorder: a review of the literature. Am J Psychiatry 2001; 158(8): 1184-90. 3. Stewart SH. Alcohol abuse in individuals exposed to trauma: A critical review. Psychological Bulletin, 1996; 120: 83–112. 4. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 1048-1060 5. Kessler RC, Crum RM, Warner LA, Nelson CB, Schulenberg J. & Anthony JC. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 1997; 54: 313–321 6. Back SE, Dansky BS, Coffey SF, Saladin ME, Sonne SC. & Brady KT. Cocaine dependence with and without posttraumatic stress disorder: A comparison of substance use, trauma history, and psychiatric comorbidity. American Journal on Addictions, 2000; 9: 51– 62. 7. Hien D. A, Nunes E, Levin F. R. & Fraser D. Posttraumatic stress disorder and short-term outcome in early methadone treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 2000; 19: 31– 37. 8. Kranzler HR., Del Boca, FK., & Rounsaville BJ. Comorbid psychiatric diagnosis predicts three-year outcomes in alcoholics: A post treatment natural history study. Journal of Studies on Alcohol, 1996; 57: 619–626. 9. Najavits Lisa M, Weiss Roger D, Shaw Sarah R. The link between substance abuse & PTSD in women; Am J Addict 1997; 6 : 273 – 283 10. Rapaport MH, Clary C, Fayyad R, Endicott J. Quality-of-life impairment in depressive and anxiety disorders. Am J Psychiatry. 2005;162(6):1171-8. 11. Clark D, Kirisci L. Posttraumatic stress disorder, depression, alcohol use disorders and quality of life of adolescents. Anxiety 1996; 2: 226-33. 79 12. Warshaw M, Fierman E, Pratt L, et al. Quality of life and dissociation in anxiety patients with histories of trauma or PTSD. Am J Psychiatry 1993; 150: 1512-6. 13. Driessen M, Veltrup C, Weber J, Ulrich J, Wetterling T, Dilling H. Psychiatric comorbidity, suicidal behavior and suicidal ideation in alcoholics seeking treatment. Addiction 1998; 93: 889-94. 14. Svrakic D.M. Cloninger R.C. Kişilik Bozuklukları, Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook Psychiatry, Çeviri (Ed) Dr. Aydın H. Ve Dr. Bozkurt A. 2007; 8. Baskı, III. cilt, 2063-2105 15. Schinka JA, Curtiss G, Mulloy JM. Personality variables and self-medication in substance abuse. J Pers Assess 1994; 63 :413- 22. 16. Arnau M, Silvia M. and Joan Jou S. Using The Temperament and Character Inventory (TCI) to Predict Outcome After Inpatient Detoxification During 100 Days of Outpatient Treatment Alcohol and Alcoholism Advance Access published June 10, 2008; 1–6 17. Slevin M, Plant H, Lynch D, Drinkwater J, Gregory WM. Who should measure quality of life the doctor or the patient? Br J Cancer 1988; 57: 109-12. 18. Pearlman R, Uhlmann R. Patient and physician perception of patient quality of life across chronic diseases. J Gerontol 1988; 43: 25-30 19. Volk R, Cantor S, Steinbauer J, Cass A. Alcohol use disorders, consumption patterns, and health-related quality of life of primary care patients. Alc Clin Exp Res 1997; 21: 899-905. 20. True R, Romeis B, Waterman J et al. Alcoholism and health related quality of life. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21: 116A. 21. Foster J, H Powell JE, Marshall EJ, Peters TJ. Quality of life in alcohol dependent subjects-a review. Quality of Life Research 1999; 8: 255-61. 22. Kuan-Yi T., Pesus C., Frank Huang-Chih C., Tom Tung-Ping S., Shih-Chi L., Ming-Kun L., Wen-Chen O., Chao-Yueh S., Shih-Shih C., Ming-Wei H., Huang-Chi W., Wen-Jung S.,Shu-Fang S., Ming-Chao C. Three-year follow-up study of the relationship between posttraumatic stress symptoms and quality of life among earthquake survivors in Yu-Chi, Taiwan Journal of Psychiatric Research 2007; 41: 90–96 80 23. Muhtar N. Alkol bağımlılarında bağlanma [Tez]. Đstanbul Ünv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Psikiyatri Anabilim Dalı, Đstanbul; 2003. 24. Ceylan ME, Göka E. Alkol Kullanım Bozuklukları, Yaşlılık Psikiyatrisi, Demans. Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri. 1. Baskı. Nobel Tıp Kitapevleri. Đstanbul, 1998; s: 1-27. 25. Miller NS, Comprehensive Handbook of Drug and Alcohol Addiction. 3. Baskı, Mercel Dekker Inc, New York,1991 26. Schuckit M.A. Alkole Bağlı Bozukluklar, Kaplan and Sadock’s Comperehensive Textbook Psychiatry, Çeviri (Ed) Dr. Aydın H. ve Dr. Bozkurt A. 2007; 8. Baskı, II. cilt, 1168-1188 27. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th ed. Revised (DSM-IV) Washington DC: (1994) APA. 28. Ceylan ME, Türkcan A Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri 2. CĐLT, 1. Kitap Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Genişletilmiş 2. Baskı, Đstanbul 2003. 29. Coşkunol H. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları Kitap 1 Alkol Bağımlılığı Tanı ve Tedavisi. Ege Üniversitesi Basımevi, Bornova Đzmir 1996. 30. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locks BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK Comorbidity of Mental Disorders with Alcohol and Other Drug Abuse- Results from ECA Study,JAMA, 1990; 21: Vol. 264, No 19 31. Arıkan Z, Coşar B, Işık A. Yarı kentsel bir bölgede alkolizm prevelansı. Kriz dergisi, III. Psikiyatri sempozyumu özel sayısı, alkol madde bağımlılığı. 1996; 4(2): 93100 32. Türkcan A. Türkiye’de alkol kullanımı ve bağımlılığının yaygınlığı üzerine bir gözden geçirme. Türk Psikiyatri Dergisi. 1999;10(4):310-318 33. Çakmak D, Saatçioğlu Ö. Bağımlılık ve Komorbidite. Đstanbul, Özgül Matbaacılık, 2005 34. Mereikangas KR, Mehta RL, Molnar BE, Walters EE, Swendsen JD, Aguilar- Gaziola S. et al. Comorbidity of substance use disorders with mood and anxiety disorders: results of the international consortium in psychiatric epidemiology. Addict Behav 1998;23(6): 893-907 81 35. Schuckit MA Alcohol, anxiety and depressive disorders. Alcohol Health and research World, 1996; 20(2): 81-86 36. Khantzian EJ, Halliday KS, McAuliffe WE Addiction and the vulnerable self: Modified dynamic group therapy for substance abusers. New York: Guilford Pres (1990). 37. Arıkan Z. Alkol kullanım bozuklukları. Güncel Klinik Psikiyatri (2007). 38. Gianni A.J. Comprehensive handbook of drug and alcohol addiction. New York: Marcel Dekker Inc 1991; 32(1): 36-51. 39. Verheul R, Kranzler H, Poling J, Tennen H, Ball S, Rounsaville BJ. Axis I and axis II disorders in alcoholics and drug addicts: Fact or artefact. J Stud Alcohol 2000; 61: 101-111 40. Brown SA, Schuckit MA. Changes in depression among abstinent alcoholics. J Studies Alcohol.1988; 49:412-417 41. Beall Posttraumatic stress disorder: a bibliographic essay. Choice, 1997; 34:917- 930. 42. Pfefferbaum B Posttraumatic stress disorder. In: Lewis M (ed.) Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott Willams& Wilkins, 2002; 912-925. 43. Battal S, Özmenler Posttravmatik stres bozukluğu ve akut stres bozukluğu. Temel Psikiyatri, Güleç C, Köroğlu E (ed) Ankara: Hekimler Yayın Birliği Yayıncılık, 1997; 505-516 44. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3 rd ed. Revised (DSM-III-R) Washington DC: (1987) APA 45. Green BL, Lindy JD, Grace MC Risk factors for PTSD and other diagnoses in a general sample of Vietnam Veterans. Am J Psychiatry, 1990;147: 729-733. 46. Cohen J.A. Çocuk ve Ergenlerde Travma Sonrası Stres Bozukluğu, Kaplan and Sadock’s Comperehensive Textbook Psychiatry, Çeviri (Ed) Dr. Aydın H. ve Dr. Bozkurt A. 2007; 8. Baskı, IV. cilt, 3286-3292 47. Cottler LB, Compton WM, Mager D, Spitznagel EL, Janca A. Posttraumatic stress disorder among substance users from the general population. Am J Psychiatry 1992; 149: 664-670 82 48. Widom CS. Posttraumatic stress disorder in abused and neglected children grown up. Am J Psychiatry 1999; 156: 1223-1229 49. Donnelly CL. Pharmacologic treatment approaches for children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 2003; 12(2): 251 - 269 50. Horwath E, Weissman MM Anxiety Disorders; Epidemiology. Comprehensive Textbook of Psyhciatry/VII (eds.) Editörler: BJ Sadock, VA Sadock. Philadelphia: Lippincott/ Willams & Wilkins 2000. 51. Helzer JE, Robins LN, McEvoy L. Posttraumatic stres disorder in the general population: findings of the epidemiologic catchment area survey. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 36: 1503-1511. 52. Olff M, Langeland W, Draijer N, Gersons BP. Gender differences in posttraumatic stress disorder. Psychol Bull 2007; 133(2): 183-204. 53. Brady KT. Posttraumatic stress disorder and comorbidity: Recognizing the many faces of PTSD. J Clin Psychiatry 1997; 58(9): 12-15 54. Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 216-222 55. McCauley K, Kern DE, Kolodner K, Dill L, Schroeder A, DeChant HK, Ryden J, Derogatis LR, Bass EB. Clinical characteristics of women with history of childhood abuse JAMA 1997; 277: 1362-1368 56. Kulka RA, Schlender WE, Fairbank JA, Hough RL, Jordan BK, Marmar CR, Weiss DS. Trauma and the Vietnam war generation: report of findings from the National Vietnam Veterans Readjustment Study. New York, Brunner/Mazel 1990. 57. Breslau N, Davis GC, Andreski P, et al. Sex differences in post-traumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:1044-1048. 58. Kessler RC, Davis CG, Kendler KS. Childhood adversity and adult psychiatric disorder in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med 1997; 27(5): 1101-19. 59. Pirkola S, Isometsa E, Aro H, Kestila L, Hamalainen J, Veijola J, et al. Childhood adversities as risk factors for adult mental disorders: results from the Health 200 study. Soc. Psychiatry Epidemiol 2005; 40(10): 769-77. 83 60. De Bellis MD. Developmental traumatology: a contributory mechanism for alcohol and substance use disorders. Psychoneuroendocrinology. 2002; 27(1-2):155-70. 61. Langeland W, Draijer N, van den Brink W. Psychiatric comorbidity in treatment- seeking alcoholics: the role of childhood trauma and perceived parental dysfunction. Alcoholism, Clinical and Experimental Research 2004; 28(3): 441-7. 62. Breslau N, Davis GC, Schultz LR. Posttraumatic stress disorder and incidence of nicotine, alcohol, and other drug disorders in persons who have experienced trauma. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 289-94 63. Evren C, Can S, Evren B, Saatcioglu Ö, Cakmak D. Lifetime posttraumatic stress disorder in Turkish alcohol-dependent inpatients: Relationship with depression, anxiety and erectile dysfunction Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2006; 60(1):7784 64. Małgorzata Dragan , Maria Lis-Turlejska Addictive Behaviors Prevalence of posttraumatic stress disorder in alcohol dependent patients in Poland 2007; 32: 902– 911 65. Dom G, Wilde B, Hulstijn W, Sabbe B. Traumatic experiences and posttraumatic stress disorders: differences between treatment-seeking early- and late-onset alcoholic patients. Compr Psychiatry. 2007; 48(2): 178-85. 66. Stewart, S.H. & Conrod, P. J. Psychosocial models of functional associations between posttraumatic stress disorder and substance use disorders. In P. Ouimette & P. J. Brown (Eds.), Trauma and substance abuse: Causes, consequences, and treatment of comorbid disorders 2003; 29–55 67. Epstein J. N, Saunders B. E, Kilpatrick D.G, & Resnick H. S. PTSD as a mediator between childhood rape and alcohol use in adult women. Child Abuse and Neglect, 1998; 22: 223– 234. 68. Najavits Lisa M, Weiss Roger D, Shaw Sarah R A clinical profile of women with posttraumatic stress disorder and substance dependence. Psychology of Addictive Behaviors, 1999; 13: 98– 104. 69. Akiskal HS, Hirschfeld MA, Yerevanian BI. The relationship of personality to affective disorders. Archives of General Psychiatry, 1983; 40: 801-810 84 70. Svrakic DM, Whitehead C, Przybeck TR et al. Differential diagnosis of personality disorders by the seven-factor model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 991-999. 71. VonZerssen D, Akiskal HS Personality factors in affective disorders: historical developments and current issues with special reference to the concepts of temperament and character. J Affect Disord, 1998; 51: 1-5. 72. Cloninger CR. A systematic method for clinical description and classification of personality variants. A proposal. Arch Gen Psychiatry. 1987; 44(6): 573-88. 73. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry 1993;50:975 - 989. 74. Svrakic DM, Przybeck TR, Cloninger CR Mood states and personality traits. J Affect Disord. 1992; 24: 217-226. 75. Sato T, Narita T, Hirano S, et al. Factor validity of the temperament and character inventory with major depression. Compr Psychiatr 2001; 42: 337-341. 76. Donovan JM An etiological model of alcoholism. American Journal of Psychiatry, 1986; 143,1-11 77. Levin JD. Psychodynamic treatment of alcohol abuse. Barber JP, Crits-Christoph P(editors) Dynamic Therapies for Psychiatric Disorders (Axis I). 1. baskı, New York: Basic Books, 1995: 193-229. 78. Akvardar Y, Arkar H, Akdede B, Gül S, Sarı Ö, Tunca Z. Alkol kullanım Bozukluklarında Kişilik Özellikleri Bağımlılık Dergisi 2005; 6: 53-59 79. Cloninger CR. Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science 1987; 236: 410-416. 80. Basiaux P, le bon O, Dramaix M, Massat I, Souery D, Mendlewicz J, et al. temperament and character inventory (TCI) personality profile and sub-typing in alcoholic patients: a controlled study. Alcohol Alcohol 2001; 36: 584-7. 81. Le Bon O, Basiaux P, Streel E, tecco J, Hanak C, Hansenne M, et al. personality profile and drug of choice: a multivariate analysis using Cloninger’s TCI on heroin addicts, alcoholics, and a random population group. Drug Alcohol depend. 2004; 73: 175-82. 85 82. Cloninger CR, Sigvardsson S, Gilligan SB et al. Genetic heterogeneity and classification of alcoholism. Adv Alcohol Substance Abuse 1988; 7: 3-16. 83. Meszaros K, Lenzinger E, Hornik K et al. Tridimensional Personality Questionnaire as a predictor of relapse in detoksified alcohol dependents. The European Fluvoxamine in Alcoholism Study Group. Alcohol Clin Exp Res, 1999; 23: 483-486. 84. Cloninger CR, Svrakic DM. Personality Disorders. Sadock BJ, Sadock VA (editors). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. baskı, cilt 2, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 1723-1764 85. Kravitz HM, Fawcett J, McGuire M, Kravitz GS, Whitney M.Treatment attrition among alcohol dependent men: is it related to novelty seeking personality J Clin Psychopharmacol. 1999 Feb;19 (1) :51-6 86. Evren C, Evren B, Yancar C, Erkiran M, Temperament and Character Model of Personality Profile of Alcohol and Drug Dependent Inpatients Comprehensive Psychiatry 2007; 48: 283– 288 87. Wills T.A, Vaccaro D, McNamara G, Novelty seeking, risk taking, and related constructs as predictors of adolescent substance use: an application of Cloninger’s theory. J. Subst. Abuse 1994; 6: 1–20 88. De Wit H., Bodker B, Personality and drug preferences in normal volunteers. Int. J. Addict. 1994; 29: 1617–1630. 89. World Health Organization: Measuring Quality of Life. WHO/MNH/PSF 1994/2,1994 90. Peters TJ, Millward M, Foster J. Quality of life in alcohol misuse: comparison of men and women. Arch Womens Ment Health 2003; 6: 239-43. 91. Welsh J, Buchsbaum D, Kaplan C. Quality of life of alcoholics and non-alcoholics: does excessive drinking make a difference in an urban setting. Qual Life Res 1993; 2: 335-40. 92. Longabough R, Mattson R, Connors G, Cooney N. Quality of life as an outcome variable in alcoholism treatment research. J stud Alcohol Suppl.1994; 55:119-129 93. Testa M, Simonson D. Assessment of quality of life outcomes. N Engl J Med 1996; 334: 835-40. 86 94. Daeppen J, Kreig M, Burnard B, Yersin B. Health related quality of life in alcoholic patients measured with the 36-item Short-Form Health Survey. Qual Life Res 1995; 4: 413. 95. Popovic V, Popovic I, Lilic V, Tosic S, Zlatanovic L, Vukic D. Some aspects of quality of life of alcoholics. Qual Life Res 1997; 6: 700. 96. Lundeberg J, Passik S. Alcohol and cancer: a review for psycho-oncologists. Psycho-oncology 1997; 6: 253-66. 97. DeHaes J, van Knippenburg F, Nejt J. Measuring psychological and physical distress in cancer patients: structure and application of the Rotterdam Symptoms Checklist. Br J Cancer 1990; 62: 1034-8. 98. Drummond C. The relationship between alcohol dependence and alcohol related problems in a clinical population. Br J Addict 1990; 85: 357-66. 99. Gillet C, Paille F, Wahl D, Aubin H, Pirollet P, Prime T. Outcome of treatment in alcoholic women. Drug Alcohol Depend 1991; 29: 189-94. 100. Braucht G, Reichardt C, Geissler L, Kwiatowski C, Kirby Jr M. Effective services for homeless substance abusers. J Addict Dis 1995; 14: 87-109 101. Beattie M, Longabaugh R, Elliot G, Stout R, Fava J, Noel N. Effect of social enviroment on alcohol involvement and subjective well-being prior to alcoholism treatment. J Stud Alcohol 1993; 54: 283-96. 102. Humphreys K, Moos R, Cohen C. Social and community resources and long- term recovery from treated and untreated alcoholism. J Stud Alcohol 1997; 58: 231-8. 103. Hornquist J, Elton M. A prospective longitudinal study of abusers of alcohol granted disability pension. Scand J Soc Med 1983; 11: 91-6. 104. Hornquist J, Akerlind I. Loneliness correlates in advanced alcohol abusers. II. Clinical and psychological factors. Scand J Soc Med 1987; 15: 225-32. 105. Rather B, Sherman M. Relationship between alcohol expectancies and length of abstinence among alcoholics anonymous members. Addict Behav 1989; 14: 531-6. 106. Amodeo M, Kurtz N, Cutter H. Absistence, reasons for not drinking and life satisfaction. Int J Addict 1992; 27: 707-16. 87 107. Watson C, Hancock M, Malovrh P, Gearhart L, Raden M. A 48-week natural history follow-up of alcoholics who do and not do engage in limited drinking after treatment. J Nerv Ment Dis 1996; 184: 623-7. 108. Watson C, Hancock M, Gearhart L, Mendez C, Malovrh P, Raden M. A comparative outcome study of frequent, moderate, occasional and nonattenders of Alcoholics Anonymous. J Clin Psychol 1997; 53: 209-14. 109. Peters TJ, Foster J. Sleep disturbance in alcohol misuse: a predictor of relapse. Alcohol Clin Exp Res 1998; 22: 183A. 110. Fabsitz R, Sholinsky P, Goldberg J. Correlates of sleep problems among men: the Vietnam Era Twin Registry. J Sleep Res 1997; 6: 50-6. 111. Bernstein D.P. Validity of the Childhood Trauma Questionnaire in an Adolescent Psychiatric Population. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1997; 36(3): 340-348. 112. Blake DD, Weathers FW, Nagy LM, et.al. The development of a Clinician- Administered PTSD Scale. J Trauma Stress 1995; 8: 75-90. 113. Aker AT, Özeren M, Başoğlu M, Kaptanoğlu C, Erol A, Buran B. Klinisyen Tarafından Uygulanan Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği (TSSB-Ö)- Geçerlik ve Güvenilirlik Çalışması. 1999; 10: 286-293. 114. Kose S, Sayar K, Kalelioglu U, Aydin N, Ak I, Kirpinar I, et al. Turkish version of the TCI: reliability, validity, and factorial structure. Bull Clin Psychopharmacol 2004;14:107- 31. 115. Ware JE Jr, Kosinski M, Bayliss MS, McHorney CA, Rogers WH, Raczek A. Comparison of methods for the scoring and statistical analysis of SF-36 health profile and summary measures: summary of results from the Medical Outcomes Study. Med Care 1995; 33 (4 ): 264- 279. 116. Aydemir Ö. Konsültasyon Liyezon psikiyatrisinde yaşam kalitesi ölçümü Kısa Form 36 (SF-36) Psikiyatri, Psikoloji, Psikofarmakoloji Dergisi 1999;7(Ek-2) 14-22. 117. Gül S, Akvardar Y, Taş G, Tuncel P. Alkol kullanım bozukluklarında tarama testleri ve laboratuar belirteçlerinin tanısal etkinliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2005; 16(1): 3-12. 88 118. Gibbs LE. Validity and reliability of the michigan alcoholism screening test: a review. Drug Alcohol Depend, 1983; 12:279-285 119. Coşkunol H, Bağdiken Đ, Sorias S ve ark. Michigan Alkolizm Tarama Testinin Geçerliliği. Ege Tıp Dergisi, 1995; 34:15-18. 120. Derogatis LR. SCL-90: Administration, Scoring and Procedure Manual-I for the revised version. Baltimore, MD: John Hopkins Univ., Clinical Psychometrics Unit, 1977. 121. Dağ Đ. Belirti tarama listesinin (SCL-90-R) üniversite öğrencileri için güvenirliği ve geçerliği. Türk Psikiyatri Dergisi 1991; 2:5-12. 122. Breslau N. Outcomes of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 17: 55-59 123. Triffleman EG, Marmar CR, Delucchi KL, Ronfeldt H. Childhood trauma and posttraumatic stress disorder in substance abuse inpatients. J Nerv Ment Dis 1995; 183: 172-176 124. Najavits LM, Gastfriend DR, Barber JP, Reif S, Muenz LR, Blaine J, Frank A, Crits-Christoph P, Thase M, Weiss RD. Cocaine dependence with and without PTSD among subjects in the National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Am J Psychiatry 1998; 155: 214-219 125. Kural S, Evren C, Can S, Çakmak D. Alkol ve Madde Bağımlılarında Travma Sonrası Stres Bozukluğunun Sosyodemografik ve Klinik Özellikler ile ilişkisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004;14:1-8 126. Saladin Michael E, Brady Kathleeen T, Dansky Bomire S, & Kilpatrick Dean G. Understanding comorbidity between PTSD & SUD: Two preliminary investigations, Addictive Behaiours, 1995; 20(5): 643 – 655 127. Evren C, Kural S, Çakmak D. Clinical correlates of childhood abuse and neglect in substance dependents Addictive Behaviors 2006; 31: 475–485 128. Pettinati HM, Rukstalis M, Luck GL, Volpicelli JR, O’Brien CP. Gender and psychiatric comorbidity: impact on clinical presentation and alcohol dependence. Am J Addict. 2000;9:242-252. 129. Lipschitz DS, Grilo CM, Fehon D, McGlashan TM, Southwick SM. Gender differences in the associations between post-traumatic stress symptoms and 89 problematic substance use in psychiatric inpatient adolescents. J Nerv Ment Dis. 2000;188:349-356. 130. Bremner JD, Southwick SM, Johnson DR, Yehuda R, Charney DS, Childhood Physical Abuse and Combat Related PTSD in Vietnam Veterans, Am J Psych, 1993; 150:235-239 131. Heim C. and Nemeroff CB. The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies . Biological Psychiatry , 2001; 49(12):1023 - 1039 132. Windle M, Windle RC, Scheidt DM, Miller GB. Physical and sexual abuse and associated mental disorders among alcoholic inpatients. Am J Psychiatry 1995; 152: 1322-1328). 133. Evren E, Üstünsoy S, Can S, Başoğlu C, Çakmak D. Alkol/Madde bağımlılarında özkıyım girişimi öyküsünün klinik belirtilerle ilişkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2003; 6: 86-94 134. Ferrada-Noli M, Asberg M, Ormstad K, Lundin T, Sundbom E. Suicidal behavior after severe trauma. Part 1: PTSD diagnoses, psychiatric comorbidity, and assessments of suicidal behavior. J Trauma Stress 1998; 11: 103-112 135. Merikangas KA, Stevens D, Fenton B. Comorbidity of alcoholism and anxiety disorders. Alcohol Health Res World 1996; 20: 100-105 136. Öner H, Tamam L, Levent BA, Öner S. Alkol bağımlılığı olan yatan hastalarda eksen I ve eksen II eştanılarının değerlendirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2002; 12: 14-22 137. Can S. Alkol bağımlılarına eşlik eden I eksen psikiyatrik bozukluklar ve cinsel işlev bozuklukları. Uzmanlık tezi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Đstanbul: 2002 138. Cloninger CR, Bayon C, Svrakic DM Measurement of temperament and character in mood disorders: a model of fundamental states as personality types. J Affect Disord, 1998; 51: 21-32. 139. Cloninger CR, Przybeck TR, Svrakic DM The Tridimensional Personality Questionnaire: US normative data. Psychol Rep, 1991; 69: 1047-1057. 90 140. Hansenne M, Reggers J, Pinto E, et al. Temperament and character inventory (TCI) and depression. J Psychiatric Res 1999; 33: 31-36. 141. Mulder RT, Joyce PR, Sullivan PF, et al. The relationship among three models of personality psychopathology: DSM-III-R personality disorder, TCI scores and PSQ defences. Psychobiol Med 1999; 29: 943-951. 142. Casey JE, Joyce PR. Personality disorder and TCI in the elderly. Acta Psychiatr Scand 1999; 100: 302-308. 143. Hansson L, Eklund M, Bengtsson-Tops A. The relationship of personality dimensions as measured by the temperament and character inventory and quality of life in individuals with schizophrenia or schizoaffective disorder living in the community. Quality of Life Research 2001; 10: 133–139 144. Ritsner M, Farkas H, Gibel A, Satisfaction with quality of life varies with temperament types of patients with schizophrenia. Journal of Nervous and Mental Disease 2003; 191: 668–674. 145. Eklund M, Hansson L, Bengstsson-Tops A. The influence of temperament and character on functioning and aspects of psychological health among people with schizophrenia. European Psychiatry 2004; 19: 34–41 146. Fassino S, Abbate Daga G, Delsedime N, Rogna L, Boggio S. Quality of life and personality disorders in heroin abusers. Drug and Alcohol Dependence 2004; 76: 73–80. 147. Erik D. Masthoff , Fons J. Trompenaars, Guus L. Van Heck, Paul P. Hodiamont, Jolanda De V. The relationship between dimensional personality models and quality of life in psychiatric outpatients Psychiatry Research 2007; 149: 81–88 148. Yancar C. Madde Bağımlılarında Đkinci Eksen Komorbidite ve Kişilik Özelliklerinin Bağımlılık Şiddeti ve Yaşam Kalitesine Etkisinin Değerlendirilmesi Uzmanlık tezi. Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Đstanbul 2005. 149. Saatcioglu O, Yapici A, Cakmak D. Quality of life, depression and anxiety in alcohol dependence. Drug Alcohol Rev. 2008; 27(1): 83-90. 150. Svrakic DM, Cloninger R, Stanic S. Classification of personality disorders: implications for treatment and research. In: Soares J.C., Gershon S. (Eds.), Handbook of Medical Psychiatry. Marcel Dekker, New York, 2003; 117-148. 91 151. Goenjian AK, Pynoos RS, Steinberg AM, et al: Psychiatric comorbidity in children after the 1988 earthquake in Armenia. J Am Acad Child Adoles Psychiat 1995;34:1174–1184 152. Yehuda R, McFarlane AC, Shalev AY. Predicting the development of posttraumatic stress disorder from the acute response to a traumatic event. Biological Psychiatry , 1998; 44 (12): 1305 – 1313 153. Roth S, Newman E, Pelcovitz D, Van der Kolk B, Mandel FS Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: results from the DSM-IV Field Trial for Posttraumatic Stress Disorder. J Trauma Stres, 1997; 10: 539-555. 154. Van der Kolk BA, Roth S, Pelcovitz D, Sunday S, Spinazzola J Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. J Trauma Stres, 2005; 18: 389-399. 92
