Untitled - İzmir Kuzey Bölgesi Kamu Hastaneleri Birliği Genel

HAZIRLAYANLAR
Yrd. Doç Dr. Muhammet Ali ORUÇ
Op.Dr. Mehmet ÖZKAN
Dr. Sevinç BARAN
Uz. Nurdan ÇAMLIBEL
Uz. Pınar BOL
Grafik Tasarım: Basın ve İletişim Birimi
Bu Yayın T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu
İzmir Kuzey Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Tarafından
Hazırlanmıştır.
Eylül, 2017 - İZMİR
ISBN: 978-975-590-652-2
www.hemsirelikkongresi.com
2
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
İzmir Kuzey Hemşirelik
Kongresi̇ Kitapçığı
Çiğli̇ Bölge Eğitim Hastanesi
̇
13-15 Nisan 2017
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
1
İÇİNDEKİLER
I.ÖNSÖZ
II. GENEL BİLGİLER
•
Kongre Başkanları
•
Kongre Bilim Kurulu
•
Kongre Düzenleme Komitesi
•Konuşmacılar
•
Kongre Afişi
•
Kongre Programı
III. KONGRE 1. GÜN
•
Oturum 1. İnme Tedavisi Ve Hemşirelik Bakımında Güncel Yaklaşımlar
•
Oturum 2. Acil Hemşireliğinde Güncel Yaklaşımlar
•
Oturum 3. Sözlü Bildiri Sunumu
IV. KONGRE 2. GÜN (BİLİMSEL PROGRAM)
•
Oturum 1. Hemşirelik Bakım Yönetimi Ve Liderlik
•
Oturum 2. Yoğun Bakım Hemşireliğinde Güncel Yaklaşımlar
•
Oturum 3. Palyatif Ve Onkoloji Hemşireliğinde Güncel Yaklaşımlar
V. KONGRE 3. GÜN (BİLİMSEL PROGRAM)
•
Oturum 1. Ameliyathanede Güvenli Uygulamalar
•
Oturum 2. Cerrahi Hemşireliği Ve Güncel Yaklaşımlar
•
Oturum 3. Palyatif Ve Onkoloji Hemşireliğinde Güncel Yaklaşımlar
VI. KURS PROGRAMLARI
•
Diyabet Eğitiminin Temel Basamakları
•
Hemşirelik Yönetimi Swot Analizi
•
Yara Ve Stoma Bakımı Kursu
•
Yoğun Bakımda Uygulanan Sürekli Renal Replasman Tedavileri Kursu
VII. SEMPOZYUM FOTOĞRAFLARI
2
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
I.ÖNSÖZ
Hemşirelik, tarihte oldukça eskilere dayanan alt yapısı ile dil, din, ırk ayrımı
gözetmeksizin birey, aile ve toplumun sağlığını kazandırmak için çalışan, ekip
çalışması, el becerisi, hız gerektiren ve en önemlisi özünde sevgi-saygı barındıran
toplum için oldukça önemli bir meslektir. Sağlığı yerinde olmayan, yardıma muhtaç
insanlara hizmet vermekle birlikte sağlığın korunması ve geliştirilmesinde de oldukça
etkili olan ve insan hayatına bu derece temas eden Hemşirelik Mesleğinin kendi
içerisinde bir disiplini olduğu gibi bilimsel parametreler çerçevesinde yerine
getirilmesi önemlidir.
Bu ilkeleri göz önünde bulundurarak Hemşirelik ve Hemşirelik Bakım Olgusunun
önemi hakkında bilinç oluşturmak, mesleğin standartlarının belirlenmesinde ve
geliştirilmesinde bir nebze de olsun katkıda bulunmak üzere yola çıkan İzmir Kuzey
Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği, 13-15 Nisan 2017 tarihleri arasında
ulusal boyutta “İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi” düzenlemiştir.
“Teorikten Uygulamaya Güncel Yaklaşımlar” temasını vurgulayarak geniş
katılımcı kitlesine erişen kongrenin ve sonrasında hazırlanan bu kongre kitapçığının
sunumunda emeği geçen herkese teşekkür ederim.
Yrd. Doç. Dr. Muhammet Ali ORUÇ
İzmir Kuzey KHB Genel Sekreteri
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
3
I.ÖNSÖZ
Günümüzde sağlık hizmetleri sunumuna topyekün bakıldığında hemşirelik bakım
ve uygulamalarının çok önemli olduğu dünyada kabul edilmiş bir gerçektir. Bu
gerçeklikten hareket ederek İzmir Kuzey Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
olarak bakım olgusunun öneminin bilinci ile hemşirelik mesleğinin gelişimine katkı
sağlamak için düzenlediğimiz “İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi”ni 13-15
Nisan 2017 tarihleri arasında geniş katılımcı ağı ile ulusal boyutta gerçekleştirdik.
“Teorikten Uygulamaya Güncel Yaklaşımlar” temalı kongremizde farklı hemşirelik
alanlarından oluşan yedi bilimsel oturum ve dört kurs programı kapsamında
hemşirelik uygulamalarında karşılaşılan bakım sorunlarının çözümlenmesine yönelik
stratejiler geliştirilmesi, bakımda kanıta dayalı uygulamalar, güncel yaklaşımlar ve
bilimsel araştırmalar doğrultusunda hemşirelik bakım protokolleri, bakım kalitesini
etkileyen faktörler tartışıldı.
Bilginin paylaştıkça anlam kazanacağı ilkesi ile kongreye destek veren tüm
kurumlara, çeşitli üniversitelerden ve kurumlardan gelen değerli hocalarımıza,
kongrenin planlanmasından bu güne kadar her türlü yükünü paylaşan düzenleme
kurulumuza, özellikle kongrenin amacına ulaşması ve gerçekleştirilmesini sağlayan
tüm katılımcılara ve kongremizin ürünü olan kongre özet kitabının hazırlanmasında
emeği geçen herkese teşekkür ediyorum.
Op. Dr. Mehmet ÖZKAN
İzmir Kuzey KHB Genel Sekreterliği
Tıbbi Hizmetler Başkanı
4
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
II. GENEL BİLGİLER
KONGRE TEMASI: Teorikten Uygulamaya Güncel Yaklaşımlar
HEDEF KİTLE: Tüm kamu, özel sağlık kurumlarında çalışan hemşireler
KONGRE KONTENJANI: 400 Kişi
KONGRE SÜRESİ: 3 Gün
KATILIM BELGESİ: Tüm katılımcılara katılım belgesi verilecektir.
ÜCRET POLİTİKASI: Kongreye katılım ücretsizdir.
KONGRE BAŞKANLARI
KONGRE SEKRETERYASI
Doç. Dr. Ahmet Emin ERBAYCU
Op. Dr. Mehmet ÖZKAN
Uz. Nurdan ÇAMLIBEL
Uz. Serkan YILMAZ
Uz. Sevgi ÇINAR
KONGRE DÜZENLEME KOMİTESİ
KONGRE BİLİM KURULU
Mali Hizmetler Başkanı Mustafa BİRCAN
Hastane Yöneticisi İlker KIZILOĞLU
Dr. Sevinç BARAN
Uz. Nurdan ÇAMLIBEL
Uz. Sevgi ÇINAR
Uz. Mahmut GÜL
Uz. Serkan YILMAZ
Uz. Pınar ŞENOL
Uz. Derya EKİM
Uz. Zehra TEMİZÖZ
Hem. Filiz CANTÜRK
Uz. Pınar BOL
Uz. Gülnur GÜL
Uz. Hülya VURAL
Uz. Mustafa TAVLI
SBHM Gülperi DEMİRKAYA
Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN
Prof. Dr. Aytolan YILDIRIM
Prof. Dr. Gülbeyaz CAN
Prof. Dr. Özgül KARAYURT
Prof. Dr. Filiz ÖĞCE
Doç. Dr. Ahmet Emin ERBAYCU
Doç. Dr. Yasemin TOKEM
Doç. Dr. Şeyda SEREN İNTEPELER
Doç. Dr. Öznur USTA YEŞİLBALKAN
Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL
Yrd. Doç. Dr. Fatma VURAL
Yrd. Doç. Dr. Özlem BİLİK
Yrd. Doç. Dr. Yaprak SARIGÖL ORDİN
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
5
OTURUM BAŞKANLARI VE KONUŞMACILAR
6
Prof. Dr. Asiye DURMAZ AKYOL
Ege Üniversitesi, İzmir
Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN
Ege Üniversitesi, İzmir
Prof. Dr. Aytolan YILDIRIM
İstanbul Üniversitesi, İstanbul
Prof. Dr. Fatma DEMİR KORKMAZ
Ege Üniversitesi, İzmir
Prof. Dr. Filiz ÖĞCE,
İzmir Ekonomi Üniversitesi, İzmir
Prof. Dr. Gülbeyaz CAN
İstanbul Üniversitesi, İstanbul
Prof. Dr. Meryem YAVUZ VAN GIERSBERGEN
Ege Üniversitesi, İzmir
Prof. Dr. Nermin OLGUN
Hasan Kalyoncu Üniversitesi, Gaziantep
Prof. Dr. Özgül KARAYURT
İzmir Ekonomi Üniversitesi, İzmir
Doç. Dr. Ahmet Emin ERBAYCU
İKKH Genel Sekreterliği, İzmir
Doç. Dr. S. Cenk KIRAKLI
Dr. SS Göğüs Hast. ve Cer. E.A.H, İzmir
Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL
Kâtip Çelebi Üniversitesi, İzmir
Doç. Dr. Emel YILMAZ
Celal Bayar Üniversitesi, Manisa
Doç. Dr. Öznur USTA YEŞİLBALKAN
Ege Üniversitesi, İzmir
Doç. Dr. Sergül DUYGULU
Hacettepe Üniversitesi, Ankara
Doç. Dr. Şeyda SEREN İNTEPELER
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
Doç. Dr. Yasemin TOKEM
Kâtip Çelebi Üniversitesi, İzmir
Doç. Dr. Türkan ÖZBAYIR
Ege Üniversitesi, İzmir
Yrd. Doç. Dr. Aliye AKGÜN ALCAN
Ege Üniversitesi, İzmir
Yrd. Doç. Dr. Aylin Durmaz EDEER
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
Yrd. Doç. Dr. Dilek ÇAKIR
Ege Üniversitesi, İzmir
Yrd. Doç. Dr. Hanife ÖZÇELİK
Ömer Halisdemir Üniversitesi, Niğde
Yrd. Doç. Dr. G. Nihal ÇÜRÜK
Ekonomi Üniversitesi, İzmir
Yrd. Doç. Dr. Özlem BİLİK
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
Yrd. Doç. Dr. Eda DOLGUN
Ege Üniversitesi, İzmir
Yrd. Doç. Dr. Fatma VURAL
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
Yrd Doç. Dr. Huriye VURAL
Ekonomi Üniversitesi, İzmir
Yrd. Doç. Dr. Yaprak ORDİN
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
Yrd. Doç. Dr. Yelda CANDAN DÖNMEZ
Ege Üniversitesi, İzmir
Uz. Dr. Yıldız ARSLAN
SBÜ Tepecik EAH, İzmir
Uz. Dr. Devrim BOZKURT
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Uz. Dr. Melike KAZANCI ERSOY
Çiğli Bölge Eğitim Hastanesi, İzmir
Öğr. Gör. Ayşegül KAHRAMAN
Adnan Menderes Üniversitesi, Aydın
Öğr. Gör. Berna ÖZGÜRSOY URAN
Katip Çelebi Üniversitesi, İzmir
Öğr. Gör. Dr. Deniz HARPUTLU
Ekonomi Üniversitesi, İzmir
Ar. Gör. Funda SOFULU
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, İzmir
Ar. Gör. Mahmut ATEŞ
Ege Üniversitesi, İzmir
Uzm. Hem. Belgin BEKTAŞ
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
Uzm. Hem Hale SURLU
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
Uzm. Hem. Serap İLERİ
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
Hem. Canan BOZKURT
Dr. SS Göğüs Hast. ve Cer. E.A.H, İzmir
Hem. Serap ALAGEYİK
Dr. SS Göğüs Hast. ve Cer. E.A.H, İzmir
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
SEMPOZYUM AFİŞİ
İZMİR KUZEY HEMŞİRELİK
KONGRESİ
“Teorikten Uygulamaya Güncel Yaklaşımlar”
13-15 Nisan 2017
Çiğli Bölge Eğitim Hastanesi Doç. Dr. Nazif Erkan Toplantı Salonu
www.hemsirelikkongresi.com
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
7
BİLİMSEL PROGRAM
8
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
KURS PROGRAMI
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
9
III. KONGRE 1. GÜN
10
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
OTURUM 1. İNME TEDAVİSİ VE HEMŞİRELİK BAKIMINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
İNME EPİDEMİYOLOJİSİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
İnme, gelişmiş ülkelerde 65 yaş üzeri nüfusta kalp-damar hastalıklarından sonra ikinci ölüm nedenidir. Tüm
dünyada inmeye bağlı ölüm oranı %11.3’dür. İleri yaş inme için önemli bir risk etkenidir. Olguların %95’i
45 yaş, 2/3’ü 65 yaş üzerindeki bireylerde görülmektedir. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre %25
daha fazladır. Erkeklerde genç yaş grubunda insidans kadınlardan yüksek (11/9) olmasına karşın ileri
yaşlarda bu fark azalmaktadır. American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA)
verilerine göre inme, ABD’de 2008 yılından sonra ölüme neden olan hastalıklar sıralamasında 3. sıradan
4. sıraya düşmüştür. American Heart Association, in conjunction with the Centers for Disease Control and
Prevention, the National Institutes of Health’ın 2014 yılında yayınladığı 2010 yılı verilerine göre;2010
yılında dünyada inme prevalansı 33 milyon, İlk kez inme geçiren birey sayısı 16.9 milyondur. İleriye
yönelik öngörülerde 2030 yılında 18 yaş ve üzerinde 3.4 milyon yeni inme olgusu ve 2012 yılına göre
%20.5 artış olması beklenmektedir. Dünyada Her 6 saniyede 1 kişi inme nedeniyle kaybedilmektedir. Her
5 kadından birinde, her 6 erkekten birinde inme görülmektedir. Dünyada inmeye bağlı en yüksek ölüm
oranı Asya, Rusya ve Doğu Avrupa’dadır. İskemik kalp hastalıkları ve SVH tüm dünyada ölüme neden olan
hastalıklar arasında %20 ile ikinci sırada yer almaktadır.
Türkiye’de inme epidemiyolojisi: Türkiye’de ölüme neden olan ilk 10 hastalık içinde kardiyovasküler
hastalıklar %21,7 ile birinci sırada, serebrovasküler hastalıklar %15 ile ikinci sırada ölüm nedenidir.
İnmelerin %80’nini iskemik inmeler, yaklaşık %20’sini hemorajik inmeler oluşturmaktadır.
İnme risk faktörleri:
Etiyolojik olarak iskemik ve hemorajik inmeye göre sınıflanmaktadır.
İskemik inme için risk faktörleri değiştirilebilen ve değiştirilemeyen risk faktörleri olarak gruplanmaktadır.
Değiştirilebilen risk faktörleri; hipertansiyon, Diabetes Mellitus, atriyal fibrilasyon, sigara, alkol alışkanlığı,
fiziksel aktivite, obezite, hiperhomosisteinemi, malnütrisyon, serum albümin düzeyidir.
Değiştirilemeyen risk faktörleri; yaş, cinsiyet, iskemik kalp hastalığı, sosyal durum, periferal vasküler hastalık,
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
11
inme öyküsü, GİA öyküsü, kalp yetersizliği, aile öyküsü, etnik kökendir.
Hemorajik inme risk faktörleri:
Yapısal bozukluklar (AVM, serebral anevrizma), serebral amiloid anjiyopati, serebral küçük damar
hastalıkları, iskemik infarktlar ile ilişkili kanamalar, intrakraniyal venöz tromboz, kronik hipertansiyon,
akut hipertansiyon (gebelikte eklampsi, böbrek yetersizliği), antikuagülan ajanlar, hematolojik
bozukluklar(hemofili, trombositopeni, myeloid lösemi), tromboliz, intraserebral tümörler, alkolizm,
madde kullanımıdır.
Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN
Ege Üniversitesi, İzmir
İNTRAVENÖZ TROMBOLİTİK TEDAVi
İskemik inme, fokal serebral, spinal veya retinal infarkt sonucu gelişen nörolojik disfonksiyon vakasıdır.
İnme gelişmiş ülkelerde en sık görülen ölüm nedenleri arasında koroner kalp hastalıkları ve kanserden
sonra üçüncü sırada yer almaktadır. Dünyada 60 yaş üstünde ikinci sırada ölüm nedeni olarak bildirilen
12
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
serebrovasküler hastalıklar, Türkiye’de de toplam ölümler içinde %15 sıklığı ile ikinci sıradadır.
İnme acil bir durumdur. İnme, beynin bir bölgesine gelen kan akımının durduğu veya azaldığında
oluşur. Beynin bir bölgesine yeterli kan gelmemesi oksijen ve besin öğelerinin yetersizliğiyle sonuçlanır.
Kan akımı düzeltilemezse, beyin dokusu ölür ve kalıcı fonksiyon kaybı oluşur. Tedavi edilmeyen bir
hasta iskemik bölgede her dakika yaklaşık 1.9 milyon nöron yitirir.
İskemik inmeye yönelik rt-PA çalışmalarının 2004 ve 2010 yıllarına ait birleştirilmiş verilerinin analizleri
tedaviye ne denli erken başlanırsa, prognozun o denli iyi olduğunu göstermiştir. Amaç
sistemik fibrinolitik ajanlar kullanılarak serebral damarlarda tıkanıklığa yol açmış olan pıhtının eritilerek
rekanalizasyonun ve reperfüzyonun sağlanmasıdır.
Her inme hastası tromboliz yapılmaya uygun değildir*; Ölçülebilir nörolojik defisite neden olan
iskemik inme tanısı, semptomların tedavi başlangıcından en fazla 3 saat önce başlamış ve yaş ≥18
olması gerekir.
Kontrendikasyonları; Kan basıncı yüksekliği (sistolik >185 mmHg veya diastolik>110 mmHg), Akut
kanama diyatezi,*Trombosit sayısı <100.000/mm3 *Antikoagülan kullanımı - INR>1,3 veya PT>15
sn,*son 48 saat içinde heparin kullanımı ,Kan glukoz konsantrasyonu <50 mg/dL
BT’de multilobar infarktüs varlığı (hipodansite >1/3 serebral hemisfer)
Hızla kan tetkileri; hemogram (plt*), koagülasyon (aPTT*), glukoz ve EKG yapılmalı ve Beyin BT ve
varsa BT angiografi çekilmeli.
İlk 3 saat içerisinde başvuran inme hastalarına kontrendikasyon yoksa rtPA 0,9 mg/kg dozunda
başlanmalıdır. Ilk 3-4,5 saat arasında gelen hastalara göreceli KE’lar göz önüne alınarak uygulanabilir.
Kiloya göre hesaplanan toplam dozun %10 u IV puşe kalanı 1 saat içerisinde infüzyon olarak
yapılmalıdır. Toplam doz 90 mg’ı geçmemelidir.
Yaşanan sorunlar; Hastaneye geç ulaşma (zaman aralığının dışında)
Hastanede rt-PA yapılamaması,Hastanedeki işlemlerin rt-PA için uygun zamandan uzun sürmesidir.
Akut iskemik inmenin tedavisine ne kadar erken başlanırsa, prognoz o kadar iyi olmaktadır.
Uzm. Dr. Yıldız ARSLAN
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
13
İNMENİN HİPERAKUT DÖNEM BAKIMI
Akut serebrovasküler hastalık veya inme, beyin kan akımında azalma sonucunda meydana gelen ve
beynin bir veya bir kaç alanının fonksiyonlarında kalıcı veya geçici yetersizliklere yol açan ve birçok
kanser tipine göre mortalite oranı yüksek olan tıbbi acil bir durumdur. Dünya’da üçüncü ölüm nedeni iken
sakatlığa yol açan hastalıklar arasında ise birinci sırada yer almaktadır
İnmeler nedenine göre hemorajik ve iskemik inme olarak sınıflandırılmakta birlikte iskemik inme %87
oranıyla daha fazla görülmektedir.
İnme tüm multidisipliner ekip üyelerinin birlikte çalışmasını gerektiren kompleks bir hastalık olmakla
birlikte multidisipliner ekibin önemli bir üyesi olan hemşireler, özellikle akut inmeli hastanın hiperakut
/acil ve akut bakım aşamalarında çok önemli role sahiptirler ve bu bakımın sürdürülmesi için gerekli
koordinasyonun sağlanmasından sorumludurlar .
Hiper akut bakım; inme başladıktan 24 saat, geçici iskemik atak (GİA) başladıktan sonra ise 48 saat
içinde sunulan bakım olarak tanımlanabilir. Hiper akut/ veya acil bakım; hastane öncesi ve acil bakım
ünitesinde inme başladıktan sonraki ilk saatlerde yapılması gereken değerlendirme, durumu stabil hale
getirme ve tedaviyi içermektedir. Bu bakımda temel amaç; inme tipini belirlemek, mümkün olan en kısa
sürede hızlıca tedavi planını koordine etmek ve uygulamaktır .
Akut bakım ise; inme başladıktan sonraki ilk günde değerlendirme, tedavi ve yönetimini içermektedir.
Bu bakımın amacı; inme mekanizmasının nedenini belirlemek, inmeye bağlı gelişecek komplikasyonları
önlemek, erken iyileşmeyi sağlamak, palyatif ve yaşam sonu bakımı sunmaktır.
HEMŞİRELİK BAKIMI
Hiper akut dönemde; Akut İskemik İnme’li (Aİİ) hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi koordineli,
zamanında, tam ve doğru olarak yapılmalıdır. Bu nedenle Aİİ geçiren hastanın hastane öncesi, acil
ünitesi triyaj bölümünde ve hastaneye yatış sonrası ilk 24 saat içinde değerlendirmesi yapılmalı ve
güncel kanıta dayalı rehberler doğrultusunda gerekli tedaviler ve hemşirelik bakımı uygulanmalıdır .
Hastane Öncesi
İnme tedavisinin belirlenmesinde zamanın önemli olduğu ve bunun hasta sonuçlarının daha iyi olmasında
14
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
bir faktör olduğu bilinmektedir. İnme şüphesi olan bir hastada hemşire ilk olarak hastanın en son kendini
bildiği zamanı ve inme tipini belirleyebilecek bilgilere ve deneyime sahip olmalıdır. Bu zaman ve inme
tipinin belirlenmesi hiper akut dönemdeki bakım süresince tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde önemli
belirleyicilerdir .
İnme semptomlarını doğru olarak belirlemek inme tedavisinin başarısında kritik bir faktördür. Bu nedenle
hastane öncesi dönemde geçerli ve güvenilir araçlar kullanılarak inme semptomları değerlendirilmeli ve
hastanın inme geçirip geçirmediği net olarak belirlenmelidir (Tablo 1).
Tablo 1. Hastane Öncesi Kullanılacak Değerlendirme Araçları
Cincinnati İnme
Skalası
Los Angeles İnme
Tarama
Los Angeles
Motor Skalası
Yüz, Kol, Konuşma
Testi
SNIHSS-5
Yüzde kayma
Yüzde güçsüzlük
Yüzde güçsüzlük
Fasiyal paralizi
Sağ bacak motor
Kollarda güçsüzlük
Kol gücü
Kol gücü
Kolda güçsüzlük
Sol bacak motor
Konuşma
Tutma
Konuşmada bozulma
Belli bir noktaya
bakma
Tarama testi (4 madde)
Kan glukozu
Tutma
Görme alanı
Dil
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
15
Aİİ hastanın hastane öncesi bakımında temel amaç; havayolu açıklığını sürdürmek, solunum ve
dolaşımının (ABCs) kontrol altında olmasını sağlamak, inme belirti ve semptomlarını değerlendirmek;
hastanın en son kendini bildiği zamanı belirlemek; hipoksemi nedeniyle oksijen uygulamak; kan glukoz
düzeyini ölçmek; glukoz içeren sıvı vermemek (hasta hipoglisemik değilse); hızla transportunu sağlamak
ve hastayı hızla akut inme bakımı alacağı bir kuruma ulaştırmak ve kuruma bilgi vermektir.
Aİİ’li hastanın nörolojik tanılaması; ABCs, yaşam bulgularını, transfer süresince kardiyak monitorizasyonu,
ve temel nörolojik değerlendirmeyi de içermelidir. Çünkü nörolojik muayene, önerilen hastane
öncesi inme skalası kullanılarak değerlendirilen nörolojik bulguların düzeldiği veya kötüleştiğinin
değerlendirilmesini sağlayacaktır .
Hemşire inmenin başlangıç tarih ve saatini öğrenmelidir. Bu saat ve tarih hastada inme semptomlarının
başladığı zaman olarak tanımlanmaktadır. En doğru bilgi hastadan kendisinden alınan bilgidir.
Hasta bu bilgiyi veremeyecek durumda ise hemşire bu bilgiyi diğer güvenilir kaynaklardan elde
etmelidir. Transfer boyunca hastanın kardiyak aritmileri olup olmadığını belirlemek için sürekli kardiyak
monitorizasyonu yapılmalıdır, kan basıncı 15 dakikada, ciddi hipertansiyonu (sistolik > 200 mmHg)
veya hipotansiyonu (sistolik kan basıncı < 110 mmHg) varsa daha sık aralıklarla izlenmelidir. Alanda
antihipertansif ilaçların verilmesi hipotansiyona neden olup serebral infarkt alanının genişlemesine
neden olabileceği için önerilmemektedir. Hipoksik hastalara oksijen desteği sağlanmalı, pulse oksimetre
cihazı yoksa oksijen düşük düzeyde 2-3 L/dk verilmelidir. Oksijen desteği oksijen saturasyonu > 94
olacak şekilde sürdürülmelidir. Transfer sırasında başın yaklaşık olarak 30 derece yüksekte olması
oksijenasyonu kolaylaştırır ve aspirasyon gelişme riskini önler. Aspirasyon riskini azaltmak için hastaya
ağızdan hiçbir şey verilmemelidir İnmeyi taklit eden hipoglisemi transfer sırasında kan glukoz düzeyi
ölçülerek belirlenmelidir. Şiddetli hipoglisemi (< 60 mg/dl) varsa gecikmeden tedavisi başlatılmalıdır.
İntravenöz damar yolu açılmalı hasta hipotansif ise glukoz içermeyen normal salin sıvılar başlanmalıdır.
Acil Birimi /Triyaj
Acil ünitesine getirilen inmeli hastanın triyajı acil hemşiresi tarafından yapılmalıdır. Hemşire inmeye
bağlı gelişen nörolojik semptomları bilmeli ve hızla semptomun ilk başladığı ve hastanın kendini bildiği
zamanı değerlendirmelidir. Hemşire hastanın inme geçirip geçirmediğini belirlemek için bir cheklist,
protokol ve diğer araçları kullanmalıdır. İnme doğrulandıktan sonra akut inme ekibi ve nörolog ile
16
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
iletişime geçmek için bu protokolleri kullanmalıdır.
Hemşireler inmeli hastalarda zamanın kritik olduğunu bilmelidir ve inmeli hastanın hızla değerlendirmesini
tamamlamalı ve tedavisine başlamalıdır. Çalışmalar trombolitik tedavi ne kadar kısa sürede başlarsa
tedavi başarısının da o kadar iyi olduğu göstermektedir. Bu nedenle rtPA başlama olasılığı olan hastanın
acil ünitesinde, 60 dakika içinde değerlendirilmesi yapılmalıdır. Hasta öyküsü alınmalı ve öykü sırasında;
hastanın kendini bildiği zaman, ilk gözlenen semptom, diyabet, hipertansiyon, nöbet, migren, travma,
enfeksiyon, ateroskleroz ve kardiyak hastalık risk faktörleri, miyokard enfarktüsü, kardiyak aritmi, atriyal
fibrilasyon, daha önce inme veya TIA öyküsü, , şu anda kullandığı ilaçlar (Warfarin ) ve inmeyi taklit
eden bulgular ilişkin bilgiler alınmalıdır Hastanın nörolojik muayenesinde; mental durumu, kraniyal sinir
defisitleri, duysal motor gücü ve refleksleri değerlendirilmelidir.
Hastaneye Yatış Sonrası İlk 24 Saat
Acil hemşiresi akut iskemik hastaların rtPA gibi tedavileri için uygun bir şekilde triyajını yapması için hem
tipik hem de inme bulgusu olmayan bulguları tanımalı ve hastane öncesindeki ilk hasta değerlendirmesi
gibi hastanın ABCs, yaşam bulgularını değerlendirmeli ve nörolojik tanılamasını yapmalıdır. Aİİ hastaların
çoğu acile hemodinamik durumu stabil olarak gelir; bununla birlikte posterior dolaşımı içeren iskemik
inmede özellikle hastanın bilinç düzeyi değişmişse solunum yolu yönetimi hızla yapılmalıdır. Yaşamsal
bulgularından vücut sıcaklığı sık olarak ölçülmeli ölçüm zamanları 30 dakikadan daha kısa olmamalıdır.
İnmeli hastalarda hipertermi kötü sonuçla ilişkilidir, bu nedenle Ateşi > 380 C olan hipertermik hastalara
antipretik ilaçlar verilmelidir.
Beyin Görüntüleme
Hem beyin tomografisi hem de manyetik resonans görüntüleme inme şüphesi olan bireylerin akut
değerlendirmesinde kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Acil hemşiresi BT ve MRI hastayı hazırlamalı,
amacını açıklamalı ve uygun şekilde transportunu sağlamalıdır. Acil hemşiresi ayrıca BT bölümüne gelen
hastanın akut iskemik inme olabileceği bilgisini vermelidir. Bu hastanın zaman kaybetmeden filminin
çekilmesini sağlayacaktır. rtPA tedavisi için aday hastalarda BT ≤ 25 dk sürede tamamlanmalıdır.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
17
Oksijenasyon, Pozisyon Ve Oral Alım
Oksijen tedavisi konusundaki genel görüş hipoksik hastaların oksijen tedavisinden yarar göreceği
ve oksijen saturasyonu < %92 olan hastalara oksijen desteğinin verilmesidir Rutin olarak oksijen
tedavisinin verilmesi yönünde ise kanıt yoktur . Yatak başı pozisyonu, her bir hastaya uygun pozisyonda
olmalıdır. İntrakraniyal basınç (İKB) artışında sıklıkla 25-30 derece pozisyon kullanılmaktadır. İKB
artmış ve kronik solunum sıkıntısı olan inmeli hastalarda maksimal düzeyde oksijenasyonu sağlamak
için başın elevasyona alınması gereklidir. Hastanın disfaji nedeniyle aspirasyon riski veya havayolu
tıkanıklığı riski varsa yatak başı en azından 30 derece yüksek olmalıdır. Hastanın yutma becerisi
değerlendirilinceye kadar oral ilaçlar dahil ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Acil hemşiresi hastanın
oral alımının güvenli olup olmadığını ve aspirin gibi ilaçları yutup yutamayacağını yatak başı yutma
değerlendirmesi yaparak denemelidir. Hastanın yutma fonksiyonu bozulmuşsa ilaçları rektal yada
nazogastrik tüp yoluyla verilmelidir.
İntravenöz Giriş
Aİİ hasta trombolitik tedavi alacaksa ideal olarak 2 veya 3 damar yolu açılmalıdır. Bir damar
yolu intravenöz sıvı uygulama, ikinci damar yolu trombolitik tedavi ve üçüncü damar yolu da diğer
ilaçları uygulamak için açılabilir. Tanı testleri için gerekli kan örnekleri sıvı tedavisi başlamadan önce
alınmalıdır.
İntravenöz Sıvı
Glukoz akut beyin hasarlarının tüm tiplerinde zarar verici etkiye sahiptir. Bu nedenle Aİİ hastalarda
glukoz içeren (% dextroz) sıvılar verilmemelidir. Normovolemiyi sürdürmek için intravenöz sıvılar 75100 mL/saatte olacak şekilde verilebilir.
Kan Basıncını Değerlendirme Ve Yönetimi
Kan basıncı ölçümü inmenin akut döneminde kritiktir. Hipertansiyon Aİİ hastalarda yaygın görülen
bir durumdur. Kan basıncında geçici yükselme ise daha önce tansiyonu normal olan kişilerde akut
serebrovasküler damar tıkanıklığını kompanse etmek için kollateral dolaşım artışına bağlı görülebilir.
Kan basıncı değeri hipertansif ensefalopatiye neden olmayacak kadar ise, yeterli serebral perfüzyon
18
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
basıncını sağlamak için
genellikle tedavi edilmez. ASA rehberinde Aİİ hasta trombolitik tedavi
almayacaksa ve diyastolik kan basıncı > 120 mmHg veya sistolik kan basıncı > 220 mmHg değilse
acilde anhipertansif ilaçların verilmesini önermemektedir. İntravenöz trombolitik tedavi uygulanacak
olan hastanın sistolik kan basıncı < 185 mmHg ve diyastolik kan basıncı < 110 mmHg olmalıdır.
Arka arkaya yapılan iki ölçümde kan basıncı > 185 mmHg ve diyastolik kan basıncı >110 mmHg
ise kan basıncını yavaşça düşürmek için hızlı etkili ajanlar verilebilir. Kan basıncı düşürülemez ve hedef
değer olan < 185/110mmHg altında sürdürülemezse rtPA tedavisi başlanmaz. Kan basıncı rtPA ve
akut rekanalizasyon tedavisi süresince ilk 2 saatte 15 dakikada bir, daha sonraki 6 saat boyunca 30
dakikada bir ve 16 saat içinde saatte bir ölçülmelidir.
Trombolitik Tedavi
İlk 3 saat içinde Aİİ inmeli önerilen tedavi rtPA (0.9mg/kg) tedavisidir. Hemşire uygun olan hastalara
trombolitik tedavinin uygulanmasından sorumludur. Total doz hastanın her bir kilosu için 0.9 mg
olarak hesaplanır . Aİİ hastalar için total en üst doz 90 mg’dır. rtPA iki doza ayrılarak verilir. Dozun
%10’u 1 dakikadan daha uzun süre bolus şeklinde, kalan doz ise 60 dakikada gidecek şekilde
infüzyon olarak verilir .rtPA tedavisi uygulanmasına aday olan hastalarda Tablo 2’de belirtilen
faktörler değerlendirilmelidir. Kan basıncı yükselmiş veya fibrinolitik tedavi için uygun olan hastaların
kan basınçları yavaş olarak düşürülmelidir.Bu nedenle fibrinolitik tedavi başlamadan önce sistolik kan
basıncı < 185 mmHg diyastolik kan basıncı <110 mmHg olmalıdır . Aİİ tedavisinde FDA tarafından
önerilen rtPA tedavisidir ve ideal olarak semptom başladığı andan ilk 3-4.5 saat içinde uygulanmalıdır.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
19
Tablo 2. Semptom Başlangıcından 3 Saat Geçen İskemik İnmeli Hastaların rtPA
Tedavisine Dahil Edilme Ve Edilmeme Kriterleri
DAHİL OLMA KRİTERLERİ
-
-
-
Nörolojik defisite yol açan iskemik inme tanısı
Tedaviye başlamadan önce semptomların < 3 saat olması
> 18 yaş
DAHİL OLMAMA KRİTERLERİ
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Baş travma öyküsü, 3 ay önce inme öyküsü
Subaraknoid kanama bulguları
Daha önce kraniyal kanamaöyküsü
İntrakraniyal neoplasm, arteriovenöz malformasyon, anevrizma
Yeni intrakraniyal yada intraspinal cerrahi geçiren
Kan basıncı yüksek (>185/110 mmHg)
Aktif iç kanama
Akut kanama diyatezi
Trombosit sayısı < 100.000/mm3
48 saat içinde heparin alan
INR >1.7 sn, PT >15 saniye
Kan glukoz konsantrasyon 50 mg/dl
BT sonucuna göre multilober infarktı olan
GÖRECELİ DAHİL ETMEME KRİTERLERİ
-
-
-
-
-
20
Sadece minör veya hızla iyileşen inme semptomları
Hamilelik
14 gün önce majör cerrahi ve ciddi travma
Gastrointestinal veya üriner hemoraji (önceki 21 gün içinde)
Akut miyokard infarktüsü (önceki 3 ay içinde)
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
Hemşire rtPA uygulamadan önce tüm intravenöz kateterlerin takıldığından emin olmalıdır. Gerekirse
foley kateter, diğer invaziv kateterler veya tüpler, endotrakeal tüp dahil tedavi öncesinde takılmalıdır.
Bununla birlikte kateter veya tüp takılacaksa rtPA uygulamasını birkaç dakikadan daha uzun süre
olmayacak şekilde hızla takılmalıdır. Hemşire trombolitik infüzyon süresince nabız ve kan basıncını her
15dakika da bir kontrol etmelidir. Trombolitik tedavi alan veya almayan hastaların hemşirelik bakımı
Tablo 3’te belirtilmiştir.
Tablo 3. Tromboliz Tedavi Alan ve Almayan Hastaların Nörolojik ve Yaşam Bulgularının
Değerlendirmesi
Tromboliz tedavisi alan hastalar
Tromboliz tedavisi almayan hastalar
-
Nörolojik değerlendirme ve yaşam bulguları
rtPA tedavisi başladıktan sonraki 2 saat içinde
15 dk’da bir, daha sonraki 6saat içinde 30 dk da
bir 16 saat içinde 60 dk’da bir değerlendirilmelidir. KB ≥ 180 /105 mmHg olduğunda daha sık
değerlendirme gerekebilir.
-
Hasta yoğun bakım ünitesinde ise her saat
nörolojik değerlendirme yapılır. Yoğun bakım ünitesinde değil ise hastanın durumuna
veya nörolojik değerlendirmeye bağlı olarak
her 4 saatte bir nörolojik değerlendirme ve
yaşam bulguları kontrol edilir.
-
Vücut sıcaklığı her 4 saatte bir değerlendirilir.
Vücut sıcaklığı > 99.6 F asetominofen verilir.
-
-
KB;sistolik > 185 mmHg veya < 110 mmHg,
diyastolik > 105 mmHg veya < 60 mmHg;
Nabız ; < 50/ dk veya > 110/dk; Solunum ; >
24 /dk; Vücut sıcaklığı; > 99.6 F ve inme semptomları ve nörolojik defisit artıyor ise hekime
haber verilmelidir.
KB; sistolik > 220mmHg veya < 110
mmHg; diyastolik; > 120 mmHg veya < 60
mmHg; nabız; < 50/dk veya > 110 dk; vücut
sıcaklığı; > 99.6 F; solunum ; >24/ dk ise
hekime haber verilmelidir.
-
O2 < %92 ise 2/3 L/dk oksijen desteği
sağlanır.
-
24-48 saat veya daha uzun süre kardiyak
izlem yapılır.
-
Aldığı çıkardığı takibi yapılır.
-
Yatak istirahati sağlanır.
-
75/100ml /saat normal salin sıvı İV olarak
verilir.
-
Hastaneye yatıştan 24 saat içinde antitrombotikler verilir.
-
İnme sonrası 24-48 saatlerde BT – MRI
kontrolü yapılır.
-
O2 < %92 ise 2/3 L/dk oksijen desteği sağlanır.
-
Majör-minör kanama belirti bulguları izlenir.
-
72 saat ve üzeri sürekli kardiyak izlem yapılır.
-
Yatak istirahati sağlanır
-
75/100ml /saat normal salin sıvı İV olarak
verilir. Antitrombotik başladıktan sonra 24 saat
içinde heparin/ warfarin/ aspirin/ clopidogrel
veya dipyridomole verilmez.
-
rtPA sonrasında beyin BT – MRI kontrolü
yapılır.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
21
İntrarteriyal tromboliz
MCA pıhtı olduğu belirlenen hastalara intravenöz tromboliz kontrendikasyonu yok ise intraarteriyal
tromboliz tedavisi 6 saat içinde uygulanmalıdır. Girişimsel tedaviler alanında uzman kişilerce
rehberlerde önerildiği gibi inme ünitelerinde uygulanmalıdır.
Sonuç
Hastane öncesi ve hastanenin özellikle acil biriminde çalışan hemşireler inmeli hastanın bakımında
önemli rollere sahiptir. Hasta bakımında istenen sonuçlara ulaşmak ve mortalite oranlarını azaltmak için
inme bakımında kanıta dayalı yaklaşımları kullanarak bakım vermesi çok önemlidir. Ayrıca bu alanda
geliştirilmiş güncel rehberleri ve destek araçları kullanmak çok faydalı olacaktır.
Doç. Dr. Öznur USTA YEŞİLBALKAN
Ege Üniversitesi, İzmir
22
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
OTURUM 2. ACİL HEMŞİRELİĞİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ KILAVUZLARINA
YAKLAŞIM
Resüsitasyon Kılavuzları
Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ile ilişkili uluslararası bilgileri ve bilimsel konuları gözden geçirmek,
saptamak ve tedavi yolları hakkında ortak kararlara dayalı önerilerde bulunmak amacıyla 1993
yılında ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) kuruldu. ILCOR 2000 yılından bu
yana her beş senede bir resüsitasyon kılavuzlarını güncelleme kararı aldı. 15 Ekim 2015 tarihinde
European Resusscitation Council (ECR) ve American Heart Association (AHA) tarafından yayımlanan
KPR kılavuzunun ILCOR bilim ve tedavi konsensüsüne dayandırılarak hazırlanmış tüm KPR kılavuz
bölümleri ERC’nin kılavuz özetidir. Temelde aynı olsalar da AHA ile ECR kılavuzları arasında bazı
küçük farklılıklar mevcuttur. 2015 yılında 39 ülkeden 250 kanıt hakemi yer aldı ve 166 inceleme
yapıldı toplam 315 öneri verildi. 2010 yılında ise 274 inceleme yapılmıştı. Bu nedenle KPR ve Acil
Kardiyak Bakım için 2015 Kılavuzu 2010 Kılavuzu’nun kapsamlı bir revizyonu değildir.
Kardiyopulmaner Resüsitasyon
Kardiyak Arrest’te altta yatan neden geri döndürülünceye kadar, etkili dolaşımın ve solunumun
sürdürülmesi amacıyla; Hastanın ilk değerlendirilmesi, göğüs kompresyonları, hava yolu açıklığının ve
ventilasyonun sağlanmasını kapsayan uygulamalardır.
Kardiyopulmoner Resüsitasyonun aşamaları; Temel Yaşam Desteği, İleri Kardiyak Yaşam Desteği,
Uzun Vadeli Yaşam Desteği olmak üzere üçe ayrılmaktadır. Özellikle hastane dışı kardiyak arrestlerde
sağ kalım oranı ortalama %6 veya daha az , ilk 3-5 dk’da defibrilasyon uygulanan olgularda ise
%50-70’leri bulmaktadır. Gecikilen her 1 dk, sağ kalım-taburculuk oranını %10-12 oranında azaltır.
Bu nedenle ZAMANLAMA çok önemlidir. İlk 4 dk.’da Geri dönüşsüz beyin hasarı yok, 4-6 dk. Beyin
hasarı görülebilmekte, 6-10 dk. Beyin hasarı olasılığı yüksek ve 10 dk’dan sonra Geri dönüşsüz
beyin hasarı görülmektedir.
Bu nedenle; “TEMEL YAŞAM DESTEĞİ ˂ 4 DK” , “İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ ˂ 8 DK” önce
başlamış olmalıdır.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
23
Temel Yaşam Desteği Güncellemeleri
Yaşamı herhangi bir şekilde kesintiye uğramış bir kişinin, hava yolu açıklığının sağlanması, solunumunun
ve dolaşımının desteklenmesi eylemidir.
«Hastane İçi Arrest» İçin Yaşam Zinciri
Yaşam Zincirinde Erişkin TYD algoritmasında HDKA’de erişkin yaşam zincirinin hayati bağlantıları
2010 ile aynı olup özellikle kurtarıcıların hastanın yanından ayrılmadan acil yanıtı mobil telefon ile
aktive etmesi vurgulanmıştır. Ayrıca Kardiyak arrest riski yüksek yerlerde Kamu Erişimli Defibrilasyon
«Hastane Dışı Arrest» İçin Yaşam Zinciri
24
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
(KEDP) programları geliştirilmesine ve 112 çağrı operatörünün yönlendirdiği KPR’ye vurgu konusunda
dikkat çekilmiştir.
Hemen Tanıma ve Acil Yanıt Sisteminin Aktivasyonu
Güncel Kılavuzda hastayı yanıtsız bulması durumunda sağlık personeli yakınındaki kişilerden yardım
istemelidir; ancak Acil Tıp Sistemi’ni tamamıyla aktive etmeden önce solunum ve nabzı aynı zamanda
değerlendirmeye devam etmesi faydalı olacaktır.
2010 kılavuzunda ise sağlık personeli, hastanın solunumunun olmadığını ya da normal olmadığını
belirlemeye çalışırken, hastadan gelen yanıtı da kontrol etmeliydi.
Kompresyon Sayısı
2010 kılavuzu en az 100/dakika bası önerirken, Güncel Kılavuzda; Dakikada 100-120 kardiyak
bası uygulanmalıdır. Çünkü Daha hızlı kompresyonlar, bası derinliğini azaltıyor:
•
100-119/dk’da: Basıların %35’inde yetersiz bası derinliği
•
120-139/dk’da: Basıların %50’sinde yetersiz bası derinliği
•
>140/dk’da: Basıların %70’inde yetersiz bası derinliği .
Sonuç olarak daha hızlı veya yavaş basıların spontan dolaşım / taburculuğa etkisi yoktur.
Bası Derinliği
2010 kılavuzu göğüs kafesini en az 5 cm çökertme öneriyordu güncel kılavuza göre ise Bası derinliği
5-6 cm arasında olmalıdır. Bası derinliği >6 cm’den olursa, daha çok yaralanma oluyor: <6 cm ise
yaralanma %31, >6 cm ise yaralanma %63 (Stiel 2014). Çökertme <5 cm, 5-6 cm, >6 cm iken
yaralanma %28, %27 ve %49. (Hellevuo 2013) Maalesef çoğu sağlık çalışanı halen yetersiz bası
derinliği ile KPR uygulamaktadır.
Göğüsün Gevşemesi
2010 kılavuzu bir sonraki basıdan önce kalbin tamamen dolmasına izin vermek için kurtarıcılar, her
bir basıdan sonra göğüsün tam olarak gevşemesine izni öneriyordu. Güncel kılavuzda ise Yetişkin
hastalarda, kurtarıcıların göğüsün tam olarak gevşemesine izin vermek için basılar arasında göğüs
üzerine dayanmaktan kaçınması uygundur.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
25
Bası Fraksiyonu
2015 kılavuzunda geçen yeni bir kavram; Bası ile geçen zamanın, toplam KPR süresine oranıdır.
Havayolu açıklığı sağlanmayan olgularda %60’da fazla olmalı ve 10 dk KPR yapıldıysa, hastaya en
az 6 dk göğüs basısı uygulanmalıdır.Kesinlikle 2 kurtarıcı soluk sırasında basıya 10 saniyeden daha
fazla ara verilmemelidir.
Solunum Sayısı
2010 kılavuzunda 8-10 kez soluk veriliyordu,güncel kılavuzda ise İleri havayolu açıldığında, dakikada
10 kez solunum yaptırılmalıdır. Neden dakikada 10 soluk? Tek rakam öğrenmeyi kolaylaştırıyor (“810” yerine “10” kez). Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR) dakikada
6-10 soluk önermektedir.
KPR Feedback Cihazları
2010 kılavuzunda Sınıf IIa, kanıt düzeyi B idi. Görsel/sesli uyarı veren KPR feedback cihazları
kullanılabilir fakat bu cihazların mortalite, taburculuk üzerine herhangi bir olumlu etkisi halen
gösterilemedi.
AED/ Defibrilatör
Özellikle AED topluma açık yerlerde kullanımı özendirilmelidir. Tek kurtarıcı ise Acil yanıt sistemini
aktive ettikten sonra ulaşılabilir ise AED’ü hastaya yerleştirmeli (yanında ve kolaydaysa) ve çalıştırmalı
ve sonrasında yüksek kaliteli KPR yapmalıdırİkiden fazla kurtarıcı ise biri acil yanıt sistemini aktive etmeli
ve AED temin etmeli ve diğeri solunum-nabız değerlendirip KPR’ye başlamalıdır. 112 çalışanı AED’nin
yerini biliyorsa yönlendirebilir.
Olası Opioid Overdozu
Yanıtsız durumda olan hastalara sağlıkçı olmayan kurtarıcılar tarafından da intramuskuler veya
intranazal nalokson uygulaması getirilmiştir. Ve Acil yanıt sisteminin aktivasyonu geciktirilmemelidir.
Ekstrakorporeal Oksijenizasyon (ECMO)
Rutin kullanımı önerilmiyor , 2010 kılavuzu ile fark yok özel durumlarda kullanılabilir. Düzeltilebilir
etiyoloji + standart KPR’ye yanıtsızlık durumlarında kullanılabilir. Çalışmalar belli hastalar üzerinde
yapıldı, geri döndürülebilir arrestler , genç, çoklu komorbid hastalığı olmayanlar, 10 dk standart
26
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
KPR’ye yanıtsız hastalarda uygulandı.
İleri Kardiyak Yaşam Desteği Güncellemeleri
Kardiyak arrest durumlarında hastaya sağlık personeli tarafından malzeme ve ilaçlarla uygulanan tıbbi
bakımdır.
USG Kullanımı
Tecrübeli uygulayıcı varsa ve USG kullanımı standart KPR protokolünü engellemiyorsa, yardımcı olarak
düşünülebilir. KPR sırasında kardiyak ve non kardiyak USG kullanılabilir. USG kullanımının olumlu
sonuçları henüz gösterilemedi ve kesinlikle USG sırasında KPR’ye ara verilmemeli !!
İleri Havayolu Yöntemleri
KPR sırasında balon maske ile ileri havayolu ekipmanlarının (endotrakeal entubasyon veya supraglottik
malzemeler) birbirlerine üstünlüğü olmamasına karşın KPR sırasında oksijenasyon / ventilasyon için
(hastane içi ve dışı arrestlerde) her iki yöntem de kullanılabilir. İleri havayolu açmak için ETE veya
supraglottik araçlardan herhangi birisi kullanılabilir.
Vazopressin Kullanımı
Vazopressin tek başına veya adrenalin ile kombinasyonu ile, sadece adrenalin kullanımına göre daha
üstün değil o nedenle Vazopressin İKYD algoritmasından çıkarıldı.
Yüksek Oksijen Kullanımı (FiO2) Erken Adrenalin
KPR sırasında maksimal oksijen konsantrasyonu uygulanmalı ve şoklanamaz ritimlerde adrenalin
olabildiğince erken uygulanmalıdır. Bazı çalışmalarda <10 dk’dan daha kısa süre içinde epinefrin
uygulanan hastalarda “hastaneden taburculukta” iyileşme gösterildi.
Beta Blokerler ve Lidokain Kullanımı
VF/nVT hastalarında spontan dolaşım sağlanmasından sonra, β-blokörler oral veya i.v. yolla
kullanılabilir.Çünkü 72 saat ve 6. ay sonunda yaşam şansı daha yüksektir. Lidokain de benzer
endikasyonla kullanılabilir. VF/nVT tekrarını azaltır , mortalite üzerine etkisi yoktur. Kardiyak arrestlerin
tümüne β-blokör ve lidokain’in rutin kullanımını destekleyen yeterince kanıt yok…
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
27
Prognoz İçin EtCO2 Kullanımı
KPR sırasında EtCO2’de artış olmaması kötü prognozla ilişkilidir. 2010 yılı önerileri ile bir fark yok.
KPR’nin 20. dk sonrasında EtCO2 < 10 mmHg olması resusitasyonu sonlandırma kararı için bir
parametre olabilir. Ancak tek başına karar aldırıcı olmamalıdır.
Uzm. Hem. Hale SURLU
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
GÜNCEL KILAVUZLARLA AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM
Akut Koroner Sendrom
AKS terimi, koroner kan akımında ani azalmaya bağlı gelişen akut miyokard iskemisi ve/veya infarktı
ile uyumlu çeşitli durumları tanımlayan bir terim olarak geliştirilmiştir. AKS’ ye bağlı iskemi genelde
aterosklerotik plağın yırtılmasıyla, erozyonuyla veya koroner arterlerde trombüs oluşmasıyla ortaya
çıkar. AKS;
• Kararsız anjina pektoris (unstabil angina pektoris, USAP)
• ST segment yükselmesi bulunmayan miyokard infarktüsü (Non-ST Elevation Myocardial Infarction NSTEMI)
• ST segment yükselmesi bulunan miyokard infarktüsünü (ST Elevation Myocardial Infarction - STEMI)
kapsamaktadır.
Kardiovasküler tıptaki gelişmelere rağmen AKS tanılı hastalarda tedavi ve müdahale sonrası mortalite ve
istenmeyen kardiyak olay gelişim oranı yüksektir. Hızlı ve doğru tanıyı takiben uygun tedavi yaklaşımıyla
klinik iyileşme sağlanabilir, mortalite ve morbidite azaltılabilir. Ülkemizde Türk Kardiyoloji Derneğinin
öncülüğünde yapılan Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışmasına
göre, 1990 yılında 20 yaş ve üzerindeki 29.5 milyon erişkinde 1.86 milyon kalp hastasının mevcut
olduğu ve bunların 1.05 milyonunun ise koroner arter hastası olduğu bildirilmiştir. TEKHARF 2008
tarama verileri, KAH’ın ülkemizde 1990’dan beri yılda % 6.4’lük hızla artmakta olduğunu ve KAH
28
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
prevalansının 1990 yılına kıyasla 50 yaş üstü grupta % 80 oranında artığını göstermektedir (Onat
2015). Yapılan çalışmalar, tüm dünyada kardiyovasküler hastalıklardan ölüm oranının 1990 ve 2020
yılları arasında, %28.9’ dan %36.3’e yükseleceğini göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ nün
hazırladığı 2020 yılı yaşamı kısıtlayan hastalıklar listesinde koroner arter hastalığının birinci sırada yer
alacağı bildirilmektedir.
Şekil I: Türk Yetişkinlerde Koroner Kalp Vaka Sayısı, Yıllık Koroner Olay Ve Koroner Kökenli
Ölüm Sayıları, TEKHARF 2013
AKS şüphesi bulunanlarda risk faktörleri belirlenmelidir. Amerikan Kalp Cemiyetine (AHA) göre 40 yaş
üstü erkekler ya da postmenopozal kadınlar, sigara, dislipidemi, diabetes mellitus (DM), kontrolsüz
hipertansiyon (HT), aile öyküsü, kronik böbrek yetmezliği (KBY), trunkal obezite ve sedanter yaşam
en önemli risk faktörleridir. KVH risk faktörleri, dağılımları zamanla ve bölgeler arasında değişmesine
rağmen, kadın ve erkeklerde aynıdır. Yaş, güçlü bir kalp ve damar hastalıkları risk faktörüdür. AKS,
etkilenen yaş grubu açısından kısmen hastalığın prezentasyonu ve patofizyolojisi ile ilişkili olarak
cinsiyete göre bazı farklılıkların olduğu birçok çalışmayla gösterilmiştir. Kadınlarda AKS erkeklere göre
daha geç yasta (5-10 yıl) gelişmektedir ve semptomlar daha geç ortaya çıkmaktadır.
AKS Tanı ve Sınıflandırılması
Tanı ve tedaviyi yönlendirmek amacıyla yapılması gereken ilk işlem, klinikte 12 derivasyonlu EKG
çekilerek yorumlanması ve kardiyak biyo-belirteçlerin çalışılmasıdır. STEMİ’yi NSTEMİ’den ayıran
özellik; EKG bulgularıdır. NSTEMI’de EKG özelliklerinde ST elevasyonun olmaması ile beraber kardiyak
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
29
belirteçlerinde (troponin T veya I ) yükselmesi NSTEMI ‘ye işaret eden miyokardiyal hücre nekrozunun
en spesifik belirteci olarak yorumlanmaktadır. Son yıllarda hs C troponin daha yüksek duyarlılığa sahip
olduğundan tercih edilmektedir. İlerleyen takipte kontrol EKG ve kardiyak biyo-belirteçlerdeki değişimler
değerlendirilerek AKS sınıflandırmasına gidilip hızlı bir şekilde hastanın tedavisi düzenlenmelidir.
Şekil II: Akut Koroner Sendromların Tanı ve Sınıflandırılması; European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2015
AKS Risk Faktörleri ve Skorları
AKS hastalarının çoğu genel olarak acil servislerden veya kardiyoloji polikliniğinden tanı alıp kardiyoloji
servisi veya koroner yoğun bakım ünitesine yatırılmaktadır. AKS çalışma grupları, KAH tanı veya ön
tanısı konulan hastalarda AKS gelişimini belirlemek için risk değerlendirme skorları ve klinik öngörü
30
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
algoritmaları geliştirmişlerdir. AKS hastalarında tanı ve risk derecelendirilmesi birbiriyle yakından
bağlantılıdır. NSTEMI risk dercelendirilmesi için TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction ) risk
skorunun yanısıra 2007’ de yayınlanan Avrupa kardiyoloji derneği (ESC) NSTEMİ’nin tanı ve tedavi
kılavuzunda önerilen ve büyük hasta gruplarında denenerek geliştirilmiş GRACE (Global Registry of
Acute Coronary Events) skorlama sisteminin de kullanımı önerilmektedir. STEMI risk derecelendirilmesi
amacıyla Killip sınıfı, GUSTO risk modeli ve TIMI risk skorları kullanılmaktadır.
AKS Tedavisi
AKS tedavisi semptomatik ve nedene yönelik tedavi, rehabilitasyon, yaşam tarzı değişiklikleri ve
risk faktörlerinin kontolleri aşamasını içeren bir dizi uygulamaları kapsamaktadır. AKS de hedefler;
ventriküler fibrilasyonu veya aşırı bradikardi gibi yaşamı tehdit eden durumları tedavi etmek, sol
ventrikül fonksiyonunu korumak ve miyokard hasarının genişlemesini en aza indirerek kalp yetmezliğini
engellemektir.
Semptoma yönelik tedavide hemodinamik stabilitenin sağlanması ve anjinal semptomların giderilmesi
en önemli stratejidir.
•
Ağrının Kontrolü
Sistolik kan basıncı 90 mm Hg üzerindeyse ve devam eden iskemik göğüs ağrı mevcutsa nitrogliserin
formülasyonları (gliseril trinitrat, nitrogliserin) kullanılabilir. İnatçı ağrılarda veya akciğer ödemi
bulguları varsa intarvenöz nitrogliserin 10 mcg/dk dozunda başlanıp tansiyon düzeyi takibiyle doz
ayarlamasıyla kullanılmaktadır.
•
Antitrombosit ve Antikoagülan Tedavi
AKS’de, ventrikül işlev bozukluğu gelişimini ve istenmeyen kardiyovasküler olayların önlenmesi için,
etyopatogenezde en önemli kilit taşı olan trombüs oluşumunu engellemek temel tedavi stratejisidir. Bu
amaçla antirombositer tedavi uygulanmaktadır. En son ESC kılavuzu, invaziv girişim planlanlansın
veya planlanmasın, orta ve yüksek riskli tüm NSTEMI-AKS hastalarına ASA’ya ek olarak (180 mg
yükleme dozu) Tikagrelor verilmesini önermektedir.
Antitrombin tedavisinde; heparin, varfarin’in yanı sıra geliştirilmiş enoksaparin, bivalirudin,
fondaparinuks gibi birçok ajan tedavide kullanılmakta olup özellikle NSTEMİ’de tanı konulduğu andan
itibaren antitrombositer ilaçlara ek olarak verilmesi, istenmeyen kardiyak olay gelişimini azatlığından
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
31
dolayı önerilmektedir.
•
Fibrinolitik Tedavi ve Reperfüzyon Stratejileri
STEMI’de semptomların başlangıcının ilk 12 saati içerisinde tanı konan hastalarda ve yeni sol dal
bloğu bulunan bütün hastalarda reperfüzyon tedavisi uygulanmalıdır. En kısa sürede ve uygun starteji
ile reperfüzyon sağlanmalıdır. Erken dönemde başlanan fibrinolitik tedavi mortalite riskini azaltmakta
ve PKG ile kombine kullanıldığında reinfarkt gelişimini engellemektedir. 12. saatten sonra başvuran
vakalarda fibrinolitik tedavinin faydaları net olarak gösterilememiştir ancak semptom başlangıcının 12
saati geçtiği vakalarda devam eden iskemi bulguları varsa ve primer PKG imkanı yoksa fibrinolitik ajan
verilmesi önerilirmektedir.
2015 ERC Kılavuzunda AKS (Akut Koroner Sendrom): Tedavi – Semptomlara
yönelik
•
Nitratlar
Sistolik kan basıncı 90 mmHg üzerindeyse ve hastada devam eden iskemik göğüs ağrısı mevcut
ise gliseril trinitrat kullanılabilir. Hipotansiyonu (SKB ≤ 90 mmHg) olan hastalarda, özellikle de
bradikardi ile bir aradaysa, ve inferior infarktı olan hastalarda sağ ventrikül tutulumu şüphesi varsa
kullanılmamalıdır. Kan basıncını ve kardiyak outputu daha da düşürebilir. SKB izin verdiği sürece, her
5 dakikada bir 3 doza kadar 0.4 mg sublingual olarak verilir.
•
Analjezi
Nitrata dirençli ağrıda tercih edilecek analjezik morfindir ve ayrıca hastayı sakinleştirici etkilerinden
dolayı sedasyon kullanımı gerekliliğini azaltır. İntravenöz 3-5 mg dozunda başlanır ve ağrı geçene
kadar birkaç dakikada bir tekrarlanır. Letarji, hipotansiyon veya bilinen aşırı duyarlılık durumlarına dikkat
edilmeli. Protrombotik etkilerinden dolayı non-steroid antiinflamatuvar ilaçlardan (NSAİİ) kaçınılmalıdır.
•
Oksijen
AKS olduğu düşünülen akut göğüs ağrısı hastalarında hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları
olmadıkça oksijen desteği önerilmez.Komplike olmayan miyokard enfarktüsünde hiperoksinin zararlı
olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır. AKS’de kardiyak arrest durumunda, hızlıca hipoksi
gelişmektedir. Nörolojik sekel olmadan hayatta kalmanın en önemli belirleyicisi iskemik beyin
hasarı olduğundan KPR süresince yeterli derecede oksijenasyon gereklidir. SDGD sonrası hipoksi ve
32
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
hiperoksiden kaçınılmalıdır. Arteriyal oksijen satürasyonu güvenilir bir şekilde ölçülene kadar hastaya
%100 oksijen verilmeli, sonrasında satürasyon %94-98 arasında, KOAH hastalarında %88-92
arasında tutulmalıdır.
•
Platelet agregasyon inhibitörleri
Aterosklerotik plak rüptürü sonrası platelet aktivasyonu ve agregasyonu akut koroner sendromların
esas patofizyolojik mekanizmasını oluşturur ve dolayısıyla ST elevasyonlu ya da elevasyonsuz AKS’de
reperfüzyon ve revaskülarizasyon olsun ya da olmasın, antitrombositer tedavi temel tedavidir.
•
Asetilsalisilik asit (ASA)
Geniş randomize kontrollü çalışmalarda, AKS nedeniyle hastane yatışı bulunan hastalara reperfüzyon
veya revaskülarizasyondan bağımsız olarak ASA verildiğinde mortalite azalmış. AKS şüphesi olan tüm
hastalara, GİS kanama veya alerji durumları hariç, yükleme dozunda oral (150-300 mg enterik kaplı
olmayan) veya 150 mg IV ASA verilmelidir. ASA, olay yerindeki kişiler, ilk yardım ekibi veya sevk
eden ekip tarafından verilebilir.
•
ADP reseptör inhibitörleri
Klopidogrel ve prasugrel (geri dönüşümsüz inhibisyon), ve tikagrelor (geri dönüşümlü inhibisyon)
trombositlerde ADP reseptör inhibisyonu yaparak ASA’nın sağladığı trombosit agregasyon inhibisyonunu
daha da arttırır. Prasugrel ve tikagrelor daha hızlı, güvenilir ve güçlü platelet agregasyonu inhibisyonu
sağlar.
•Antitrombinler
Non-STEMI AKS’de majör advers kardiyak olayları azalttığından tanı konduğu andan itibaren
antitrombositer ilaçlara ek olarak parenteral antikoagülasyon verilmesi önerilmektedir. Enoksaparin
semptom başlangıcından itibaren ilk 24-36 saat içerisinde verildiğinde non-STEMI AKS’de mortalite,
miyokard enfarktüsü ve acil revaskülarizasyon ihtiyacını UFH’ye nazaran azaltmaktadır. Tedavi
stratejisinden bağımsız olarak en iyi etki ve güvenlik profiline sahip olduğundan Fondaparinuks
verilmesi önerilir. Fondaparinuks yok ise enoksaparin veya UFH verilmesi önerilir. Enoksaparin ve
Fondaparinuks renal yetmezlikli hastalarda birikebileceğinden doz ayarlaması gerektirirler.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
33
AKS’DE HEMŞİRELİK YÖNETİMİ
• Yaşamı tehdit eden durumların önlenmesi veya erken tanılanması için uygun hemşirelik girişimlerinin
yapılması
• Kardiyak fonksiyonların korunması için gerekli olan/istem yapılan tedavilerin eksiksiz uygulanması,
takibinin ve gözleminin yapılması
• Komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimlerin planlanması
• Hastanın her tür ağrıya duyarlı olacağı ve bunun kalp ağrısı olduğu endişesi yaşayabileceğinin
söylenmesi,
• Hastanın, miyokardiyal iskemi nedeniyle oluşan göğüs ağrısını diğer ağrılardan ayırt etmesi için
eğitilmesi,
• Ağrıyı kolaylaştıran faktörleri tanımlama ve tahmin etmesinin öğretilmesi.
Doç. Dr. Yasemin TOKEM
Katip Çelebi Üniversitesi, İzmir
ACİLDE İNFLAMATUVAR BAĞIRSAK HASTALIĞININ YÖNETİMİ
İnflamatuar barsak hastalıkları (İBH); gastrointestinal kanalın çeşitli bölgelerini tutabilen, remisyon ve
alevlenmelerle seyreden, patogenezi tam olarak açıklanamayan kronik inflamatuar hastalıklardır.
Ülseratif Kolit (ÜK) ve Crohn Hastalığı (CH) olmak üzere iki türü vardır. Ülseratif kolitteki inflamatuar
cevap genellikle mukoza ve submukozaya sınırlı olup; Crohn hastalığındaki inflamasyon, mukozadan
serozaya kadar tüm duvar boyunca yayılmaktadır.
Son epidemiyolojik veriler, gelişmekte olan ülkelerde İBH insidansının 20. yüzyılın ikinci yarısında belirgin
bir şekilde arttığını göstermektedir. Batı’da İBH insidans ve prevalansı son 50 yılda artış göstermiş, ÜK
için sırasıyla 8-14/100.000 ve 120-200/100.000 ve CH için sırasıyla 6-15/100.000 ve 50200/100.000 kişide görülmüştür. İtalya’da, İBH prevalansı son 15 yılda önemli derecede artmış,
Sardunya’da ÜK için 124/100.000 ve CH için 15/100.000, Veneto’da CH için 59.63/100.000
ve ÜK için 119.5/100.000 aralığında bir prevalans saptanmıştır.
Ülkemizde İBH insidansı ÜK için 2.6/100.000 ve CH için 1.4/100.000 olarak saptanmıştır.
34
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
Ayrıca Trakya bölümünde ÜK’in kırsal kesimdeki prevalansı 2.18/100.000 iken, şehir kesiminde
5.87/100.000’dir. Crohn hastalığının prevalansı ise 47/1000 olarak bildirilmiştir.
Şehirlerde yaşayanlar, kırsal kesimdekilere göre İBH’ye daha fazla yakalanırlar. Sosyoekonomik
durumu iyi, sedanter yaşamı olan, kapalı ortamlarda çalışan bireylerde görülme sıklığı artar. Hastalığın
en sık görüldüğü yaşlar 15-25 yaş ve 55-65 yaş arasıdır. Kadın ve erkek arasında sıklık bakımından
bir fark yoktur. On yaşından küçük çocuklarda ÜK daha sık görülmektedir.
Hastalığın tedavisinde amaçları; semptomların düzeltilmesi/iyileştirilmesi, inflamasyonun azaltılması,
komplikasyonların önlenmesi, tedavi toksisitelerinin en aza indirilmesi, hastanın beslenmesinin
düzeltilmesi ile remisyonun ve devamlılığının sağlanması ve yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Tedavi
planlanırken, hastalığın lokalizasyonu, aktivitesi, süresi, hastanın tolerabilitesi ve daha önce uygulanan
tedavilere verdiği yanıt göz önünde bulundurulmalıdır.
İBH yönetiminde biyolojik ajanlar, hastaneye yatış ve batın cerrahisi gibi uygulamalar IBH maliyetinin
büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Akut bakım hizmetleri için ihtiyacın azaltılması kronik IBH ve ilişkili
hastalıkların yönetimi için bakım kalitesinde bir iyileşme / düzelme gösterecektir. Özellikle, gereksiz
acil servis başvurularını azaltmak için etkili sistem düzeyindeki çabalar tıbbi maliyeti azaltacak ve
İBH bakım değerini arttıracaktır. Bu nedenle İBH olgularında bakım standartlarını bilmek ve bu yönde
hemşirelik yaklaşımını belirlemek gerekmektedir.
Hastaların acil servis başvuruları intestinal veya ekstraintestinal (barsak dışı) komplikasyonlar nedeniyle
olmaktadır.
ACİL SERVİSTE İNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR
Acil durumlar; hayatı tehdit edebilir, cerrahiye gereksinimi ortaya çıkarabilir ve kalıcı organ hasarına
sebep olabilir. ÜK ile ilgili acil bakım gerektiren en önemli komplikasyonlar; toksik megakolon ve
kanamadır. Bu komplikasyonların her biri agresif medikal tedaviyi ve bakımı düşündürse de sıklıkla total
proktokolektomi ile sonuçlanır. CH ile ilişkili en önemli komplikasyonlar; sepsisle giden abse ve intestinal
tıkanıklıklardır. Başlangıç tedavisi tıbbi tedavi olmasına rağmen, CH ile ilişkili bu komplikasyonlar
genellikle cerrahi müdahaleyi ve barsak rezeksiyonunu gerektirir.
Hastalar acil servise alevlenme semptomlarının tedavisi için başvurmaktadır. Hastaların obstrüksiyon,
intra-abdominal abse ve fistül oluşumu, toksik megakolon ve hayatı tehdit eden hemorajiler nedeniyle
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
35
başvurdukları acil servislerde, ekibin temel sorumlulukları:

• Sıvı ve elektrolit dengesini sağlamak

• Ağrı/ateş/mide bulantısını değerlendirmek ve kontrol etmek

• Acil ve acil müdahale gerektiren durumları tanımlamak ve gerekli müdahaleleri yapmak
TOKSİK MEGAKOLON
Total ya da segmental tıkayıcı olmayan 6 cm’den daha fazla kolonik dilatasyona ek olarak sistemik
toksisite bulgularının olduğu İBH’nın hayatı tehdit eden acil bir komplikasyonudur. Hastaların %1’inde
ortaya çıkmaktadır. CH ile karşılaştırıldığında ÜK’te toksik megakolon daha fazla görülmektedir.
Klinik tanısında “Jalen” kriterleri kullanılmaktadır. Kolonik dilatasyonun radyolojik olarak tespit edilmesine
ek olarak aşağıdaki kriterlerden en az üçünün olması toksik megakolon tanısını güçlendirmektedir:

• Ateş >38 °C

• Kalp hızı >120/dk

• Lökositoz >10500/μL

• Anemi

• En az birinin eşlik etmesi: Dehidratasyon, elektrolit bozukluğu, bilinç değişiklikleri,
hipotansiyon
Akut ya da kronik diyare şikayetiyle acil servise başvuran ve abdominal distansiyonu bulunan her
hastada toksik megakolon tanısı düşünülmelidir. Tanıyı güçlendiren diğer belirtileri ise şiddetli karın
ağrısı, şişme, peritonit belirtileridir.
Acil servise toksik megakolon şüphesi ile gelen hastada; geniş spektrumlu antibiyotikler, intravenöz sıvı
tedavisi ve hızlandırılmış cerrahi konsültasyon yapılmalıdır.
Toksik megakolonun komplikasyonları; perforasyon, peritonit, sepsis ve kanamadır. Tedavi de bu
komplikasyonlar göz önünde bulundurularak planlanmalıdır.
Acil tedavideki temel amaç; kolit atağının ciddiyetini azaltmak, kolon motilitesini normale getirmek
ve perforasyonu engellemektir. Hastalar yoğun bakım ünitelerinde takip edilmeli, cerrahi ile konsülte
edilerek günlük olarak değerlendirilmelidir. Elektrolitler, tam kan tetkikleri ve düz karın grafileri günlük
olarak takip edilmelidir. Anemi, elektrolit bozuklukları ve dehidratasyon hızla düzeltilmelidir. Tam bir
kolon istirahati sağlanmalıdır. Tüm narkotik, antidiyareik ve antikolinerjik ilaçların kullanımı kesilmeli,
steroid tedavisi mikrobiyoloji sonuçları beklenmeden acil olarak başlanmalıdır. Toksik megakolonlu
36
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
hastalarda septik komplikasyonları önlemek ve perforasyona bağlı ölümleri azaltmak için geniş
spektrumlu antibiyotikler kullanılmalıdır (Sefalosporinler + aminoglikozid + metranidazol).
Nazogastrik dekompresyon uygulanmalıdır. Nütrisyonel açığı olan hastalarda Total parenteral nütrisyon
tercih edilir. Hastanın takipte genel durumunda düzelme, mukozal iyileşme ve motilitede düzelme
olursa enteral beslenmeye geçilebilir. Toksisite bulguları olmayan sadece dilatasyonu olan hastalarda
transvers kolonda biriken gazın distal kolon ve rektuma doğru yer değiştirmesi için; dekompresyon
amaçlı sık pozisyon değişikliği, yuvarlanma hareketleri ve diz dirsek pozisyonu önerilmektedir.
HEMORAJİLER VE PERFORASYON
Perforasyon İBH’lı hastalar için bir diğer akut cerrahi acil nedenidir. Toksik megakolon varlığında
da ortaya çıkabilir; ancak şiddetli hastalıkta da görülmektedir. ÜK hastaların yaklaşık %2’sinde;
CH’nda ise %1-3’ünde ciddi komplikasyon gelişir. Yüksek doz steroid kullanımı peritonit bulgularını
baskılayabileceğinden tanı geç konulabilir. Hastalarda artmış karın ve omuz ağrısıyla birlikte ateş ve
taşikardi de görülebilir.
Hemoraji ve perforasyon durumunda acil tedavi hızlıca başlatılmalıdır. Perforasyondan şüpheleniliyorsa
hasta hızlıca resüte edilmeli ve operasyona alınmak için hazırlanmalıdır. Tam kan sayımı, elektrolitler,
koagülasyon testleri ve “cross match” bakılmalıdır. Perforasyon oluşması halinde ölüm oranı % 50’dir.
Bu nedenle ilkyardım uygulanması gerekeceği için hazırlıklı olunmalıdır.
Acil serviste hastasının değerlendirilmesi CAB değerlendirilmesiyle başlar. IBH’nın komplikasyonlarının
oluştuğu durumlarda akut batını, şiddetli sepsisi, bilinç durumu değişikliği veya GİS kanamasına bağlı
hemodinamik dengesizliği gidermek için müdahale edilmektedir.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
37
OBSTRUKSİYON
Prevalansı CH’da %20 - 40 arasında değişmektedir. ÜK’te nadiren (%1-7) görülür. Şişme ve yara
dokusunun oluşumundan kaynaklanabilir. Barsak duvarının kalınlaşması ve barsağın daralmasına
neden olur. Striktür, barsak içeriğinin geçişini ne kadar engellediğine bağlı olarak hafif veya şiddetli
olabilir. Belirtileri; sıklıkla kusma ile ilişkili kramp şeklinde karın ağrısı ve şişkinliktir.
Acil servise gelen hastada öncelikle tıkanıklığın kolonda mı, ince barsakta mı olup olmadığı
tanılanmalıdır. İlaçlar, lokal inflamasyon alanını azaltarak tıkanıklığı giderebilir. Tıkanıklık şiddetliyse,
delinme söz konusuysa ve tıbbi tedaviye cevap vermezse ameliyat gerekebilir.
38
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
ABSE
Apseler, bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlardır. CH’da daha sık görülür; darlığa ya da
obstrüksiyona yol açar. Belirtileri; şişkinlik, hassasiyet, ağrı ve ateş olmakla birlikte apse azaldıktan
sonra semptomlar azalır. Kalan enfeksiyonu temizlemek için genellikle antibiyotikler verilir.
FİSTÜLLER
Barsak kanalında derin yaralar veya ülserler barsağın farklı kısımlarını birbirine bağlayan yollara yol
açabilir. Fistüller; mesaneye, vajinaya, perianal bölgeye açılabilir. Ancak anüs çevresinde daha fazla
görülür. CH olan kişilerin yaklaşık %30’unu etkileyen bu anormal pasajlar genellikle enfekte olur.
Fistül küçükse, antibiyotikler ve diğer tıbbi tedavi yeterli olabilir. Büyük veya çok sayıda olan fistüller,
özellikle kalıcı semptomlara neden olursa, ameliyat gerekebilir. Fistüller ve perianal hastalık, antibiyotik
tedavisine veya diğer tıbbi tedavi seçeneklerine dirençli olabilir. Bu koşullarda tedavi genellikle cerrahi
müdahale ile yapılır; ancak tekrarlama riski yüksektir.
ACİL SERVİSTE EKSTRA-İNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR
İBH olanların %20’sinde görülür. İBH’dan daha fazla problem oluşturabilir. Ayrıca kullanılan ilaçlar da
önemli sistemik yan etkilerle çeşitli sorunlara yol açabilir. CH olanlarda mukokutanöz bulgular, artrit ve
üveit görülme sıklığı ÜK’dan daha sıktır.
•
Artrit; İBH hastaların %10’unda görülür ve asimetriktir. Büyük eklemleri daha çok
etkilemektedir.
•
Göz
tutulumları
(episklerit); hastaların %3-4’ünde görülür. Gözlerde yanma ile
karakterizedir. İBH tedavisi ile giderilir. Topikal steroidler de kullanılabilir.
•
Dermatolojik komplikasyonlar; İBH hastalarında ağrı, kızarıklık, subkutan nodüllerle
karakterize eritema nodozum ve pyoderma gangrenozum şeklinde karşımıza çıkar. Kol ve bacaklarda,
tibiada daha çok görülür. İBH tedavisi ile iyileşme sağlanabilir.
•
Üriner komplikasyonlar; CH’da daha sık görülür. Kalsiyum oksalat taşları CH ile ilişkili
renal taşların en sık türüdür.
•
Hidrasyonun arttırılması ve oral kalsiyum sitrat takviyelerinin kullanılması (oksalatın
barsak yolunda bağlanmasını ve idrar yolunda atılımını önler)
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
39
Anemi; İBH ile ilişkili ise demir eksikliği anemisi ve kronik hastalık anemisi şeklinde
•
görülmektedir. Bu durumlarda, oral preparatların emilimleri İBH nedeniyle pek mümkün olamadığı için
IV demir takviyeleri gerekebilir
Aşırı kanamalı durumlar; İBH’da tromboz komplikasyonları %40 civarında görülse de,
•
büyük kanamalar %1’den az görülmektedir. İnme, derin ven trombozu, pulmoner emboli, portal veya
hepatik ven trombozu ve arteryal tromboz ortaya çıkabilir. Çoğunlukla hastalık şiddeti ile ilişkilidir.
Hastalarda protrombin zamanı (PT), aktive kısmi tromboplastin zamanı (aPTT) ve trombin zamanı
bakılmalı ve antikoagülan tedavi başlanmalıdır.
SONUÇ
Hastanın geliş ve önceki sağlık öyküsü için kapsamlı bir anamnez alınmalı ve hastanın kullandığı
ilaçlar, alevlenmeye yol açan durumlar, acil servise gelmeden önce uygulanan girişimler araştırılmalıdır.
IBH’nın tipik semptomları; karın ağrısı, iştahsızlık, hematokezya, diyare, ateş ve kilo kaybıdır. Fizik
muayenede bu belirtilere yönelik göstergeler değerlendirilmelidir.
IBH’nın komplikasyonlarının oluştuğu durumlarda akut batını, şiddetli sepsisi, bilinç durumu değişikliği
veya GİS kanamasına bağlı hemodinamik dengesizliği gidermek için müdahale edilmelidir. Acil servis
ekibi; resusitasyon, cerrahi ve diğer konsültan değerlendirmeleri açısından hazırlıklı olmalıdır.
Acil tedavide; kanama, ağrı, bulantı ve kusma gibi semptomlar kontrol altına alınarak, elektrolit
dengesizliklerinin düzeltilmesi hedeflenir. Böylece hastanın hidrasyonu sağlanmalıdır.
Öğr. Gör. Berna Nilgün ÖZGÜRSOY URAN
Kâtip Çelebi Üniversitesi, İzmir
40
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
SÖZLÜ BİLDİRİLER OTURUMU
BİLDİRİ BAŞLIĞI
BİLDİRİ SAHİBİ
Doğumda Dikey Pozisyonların Tarihi Ve Önemi:
Dikey Doğum Koltuğu
Nazlı Pehlivan, Özlem Demirel Bozkurt
Kronik Otitis Media Sekeli Tedavisinde Tip1
Timpanoplasti Ameliyatı Yapılan Hastalarda
Hemşirelik Tanılarının Değerlendirilmesi
Sevgi Vermişli, Bilgen Ulamış, Meryem Yavuz Van
Giersbergen , İbrahim Çukurova
İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim Ve Araştırma
Hastanesi Hemşirelerinin Kateter İle İlişkili Üriner
Sistem Enfeksiyonlarının Önlenmesi Hakkındaki
Bilgi Durumları
Yeliz Leblebici, Yıldız KÖSE, Selma ŞEN AKDERE,
Hatice ÇAKMAKÇI, Serap Ötünçtemur, Güven
Bektemür, Memet Taşkın Egici,
Bireysel Yenilikçiliğin Hemşirelik Mesleğinin
Gelişimi Üzerine İnovatik Etkisi
Burcu Baysan, Songül Muratoğlu, Yeliz Nacak,
Şenay Demir, Esma Çelik
Enterokütonöz Fistül Bakımı: Olgu Sunumu
Songül Muratoğlu, Hülya Ergen, Hacer Rastgel,
Cem Tuğmen, Cezmi Karaca
Lomber Disk Hernisi Nedeniyle Ameliyat Edilen
Hastalarda Soğuk Uygulamanın Analjezik Etkisi
Senem Güneş, Fadime Armağan
Yatağa Bağımlı Nöroloji Hastalarında,
Taburculuk Sonrası Primer Bakım Vericilerinin
Değerlendirilmesi; Salihli Devlet Hastanesi Örneği
Emine Aktaş, M. İbrahim Tuğlu
Hemşirelik Bakımının Nicel İfadesi: Ağrı Yönetimi
Gülnur Gül
Palyatif Hemşirelerinin Palyatif Bakım Farkındalığı
Pınar Bol, Nurdan Çamlıbel, Gülnur Gül
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
41
IV. KONGRE 2. GÜN
42
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
OTURUM 1. HEMŞİRELİK BAKIM YÖNETİMİ VE LİDERLİK
KLİNİK BAKIMA NASIL LİDERLİK EDİLİR?
Sağlık bakım hizmetlerinde güvenli ve kaliteli bakım için güçlü bir liderliğe gereksinim duyulmaktadır.
Liderlik, bireysel ve kurumsal düzeyde verimliliği etkilemekte, iş doyumunu arttırarak, çalışanların
çalıştıkları kuruma bağlılığını sağlamaktadır. Ayrıca etkili bir liderliğin, her kurumun başarıya
ulaşmasında hayati bir öneme sahip olduğu yapılan çalışmalarda ortaya konulmuştur.
Liderliğin
hasta bakım çıktıları ile doğrudan ilişkili olduğu da bilinmektedir. Literatürde etkili liderliğin olduğu
kurumlarda enfeksiyonların, beklenmeyen ölümlerin, ilaç hatalarının, hasta düşmelerinin daha düşük
olduğu ve hastanede kalış sürelerinin azaldığı belirtilmektedir. Yine liderlik ve hasta güvenliği arasında
da pozitif bir ilişkinin olduğu vurgulanmıştır. Dolayısı ile olumlu ve istendik çıktılar elde etmek için
ve günümüz sağlık bakım kurumlarında bakımda farklılık yaratmak için etkili, iyi eğitilmiş ve motive
lider hemşirelere gereksinim vardır. Bu sunumda, klinik bakıma nasıl liderlik edilebileceğine ilişkin
katılımcılarda bir farkındalık oluşturmak ve konuya ilişkin tartışma ortamı yaratarak deneyimlerden
öğrenme amaçlanmıştır. Sunum içeriğini; günümüz sağlık bakım hizmetlerinde mevcut durum, liderlik
kavramı, hemşirelerin klinik bakıma liderlik yapabilmek için sahip olması gereken nitelikler ve yapılması
gerekenler oluşturmuştur.
Doç. Dr. Sergül DUYGULU
Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Ankara
STANDARTLAR VE BAKIM YÖNETİMİ
Son yıllarda sağlık hizmetlerinde, kalite olgusunun yönetim felsefesi haline gelmesi ile bakım standartları
oluşturulmuş ve uygulanmaya başlanmıştır. Planlama, örgütleme, yönetme, denetleme, değerlendirme
ve koordine etme basamaklarından oluşan bakım yönetim sürecinin temelini hemşirelik hizmetleri
standartları oluşturmaktadır.
Bakım yönetiminin etkin ve istikrarlı bir şekilde sürdürülmesi için, oluşturulan standartların bütüncül bir
bakış açısıyla ele alınması, uygulanması ve değerlendirilmesi gereklidir. Hemşirelik uygulamalarında
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
43
standartların kullanılması ortak dil oluşturulmasını, etkin ve güvenli bir bakımın sunulmasını sağlar.
Standartlar yapı, süreç ve sonuç olmak üzere üç alanı içerir. Bu yapı, süreç ve sonuç standartlarının
ölçümünde göstergeler kullanılmaktadır.
Standartlarla ilgili çalışmalar 1946 yılında başlatılmış, ülkemizde ise 2000’li yılların başında hasta
güvenliğinin gündeme gelmesi ile birlikte kaliteli sağlık hizmeti anlayışı benimsenmeye başlamıştır. Pek
çok hastane ISO 9001 Kalite Yönetim Sistemi ile belgelendirilmiştir.
Bununla birlikte üniversite hastanelerinde hemşirelik, sterilizasyon, laboratuvar, diyet, diyaliz gibi hizmet
alanlarında belgelendirme çalışmaları yapılmış ve halen sürdürülmekte olanlar vardır.
Ülkemizde hem ulusal hem de uluslararası sağlık hizmetlerinde kalite standartları uygulamaları mevcuttur.
Sağlık bakanlığı sağlık hizmetlerinde kalite standartlarını 2005 yıllında belirlemiş ve zaman içinde sayı
ve yapısal anlamda geliştirilmiştir. 5 versiyon birinci revizyonu olan sağlıkta kalite standartları 5 boyut
39 bölüm 557 standart ve 1100 değerlendirme ölçütünden oluşmaktadır.
Standart ve değerlendirme ölçütleri, ele alındığı konuya özgü çalışma yöntemini belirlemek için ortaya
konulmuş temel gereklilikler, rehberlik bilgileri ve tanımlamaları içeren optimal kurallardan oluşmaktadır.
Bu standart ve değerlendirme ölçütleri, hemşirelikte bakım yönetimi kapsamında değerlendirilmelidir.
Kurumun amaçları, örgütsel özellikleri, fiziksel yapısı, araç gereçleri ve insan gücünün planlanmasına
yönelik oluşturulan yapısal standartlar hemşirelik hizmetlerinin planlanmasında ve yönetilmesinde önemli
rol oynar.
Hemşirelik bakım uygulamalarına yönelik oluşturulan standartlar süreç odaklıdır. Kaliteli hemşirelik
uygulamaları; güvenli bir bakım ortamını oluşturur ve ekip üyelerinin işbirliği içerisinde çalışmalarını
sağlar. Hemşirelik sürecinin uygulanmasında ve hastaların bütüncül bakım alabilmelerine olanak
sağlamaktadır. Hemşirelik uygulamaların standardizasyonu 2000’li yıllarda başlamış, “Hemşirelik
Bakım Protokolleri”, “Hemşirelik Bakım Standartları” gibi pek çok standart geliştirilmiştir. Veri toplama,
tanılama, planlama, uygulama ve değerlendirme basamaklarından oluşan hemşirelik süreci ile ilgili
standartlar, sağlıkta kalite standartları setinin pek çok bölümünde bulunmakla birlikte özellikle hasta
bakımı bölümünde ayrıntılı olarak yer verilmiştir.
Standartlar hasta/hasta yakınları ve sağlık personelinin beklentilerinin karşılanması ve güvenliğinin
sağlanması açısından önem taşımaktadır. Ayrıca sürekli araştırmaya ve öğrenmeye motive ederek
mesleki bilgi ve teorinin artmasıyla hemşireliğin bilimsel bir disiplin olarak kabul edilmesini sağlar.
44
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
Hemşirelik uygulamalarının hasta üzerine etkileri sonuç odaklı standartlarla izlenmektedir. Yapı,
süreç ve sonuç standartlarının ölçümünde göstergeler kullanılmaktadır. Göstergeler, hemşirelik
hizmetleri süreçlerini ve sonucunda elde edilen çıktıların, somut verilerle izlenmesini ve iyileştirilmesini
sağlamaktadır. Sağlıkta kalite standartlarında bölüm bazlı ve klinik göstergeler izlenmektedir.
Sonuç olarak, sağlık hizmetlerinde hasta bakımının yönetimine (sistem, klinik ve yönetsel süreçler) ilişkin
oluşturulan tüm standartların tek ve ulusal düzeyde uygulanabilir olması ve hemşirelerin bu standartlar
kapsamında hizmet vermeleri sağlanmalıdır. Hemşireler, etkin bakım vermek için meslek amaçlarını ve
standartlarını oluşturmalı ve kanıt temelli rehberler hazırlamalıdır.
Uzm. Hem. Serap İLERİ
Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi, İzmir
BAKIM VE DEĞİŞİMİN GÜCÜ
Hemşirelikte bakım en önemli fonksiyonlardan biridir. Hemşireliğin görünür hale gelmesi açısından
kaliteli bakımın ön planda olması ve bakımın gücü ile hemşireliğin gücünün kanıtlanması gerekir.
Hemşirelikte bakımın gücü, günümüz koşullarına uygun olarak teknolojik ve inovatif değişimlere
uygun kaliteli bakımla sağlanabilir. Hemşirelikte değişime; hasta bakım kalitesini iyileştirmek, sağlığı
sürdürmek, daha iyi bakım yöntemleri bulmak, daha kolay, daha ekonomik ve daha güvenli hemşirelik
bakımı vermek için gereksinim duyulmaktadır.
Hemşirelikte eğitim, yönetim ve uygulamalarda pek çok değişim süreçleri yaşanmaktadır. Örneğin
eğitimde, gelen öğrenci profilindeki değişimler, profesyonellik algısı, farklı eğitim yöntemlerinin
kullanımı, eğiticilerin bakış açısındaki değişimler bakımı da farklı yönlerden etkilemektedir. Aynı şekilde
yönetimde, modern yönetim yaklaşımları özellikle kalite yönetimi ve akreditasyon çalışmaları, hasta
güvenliğindeki değişimler ve uygulamalar hemşirelik bakımının önemli ölçüde değişimine olanak
sağlamaktadır. Dolayısıyla hemşirelik uygulamalarında, kanıta dayalı hemşirelik ve teknolojik-inovatif
değişimler avantajları ve dezavantajlarıyla gücümüzü artıran faktörlerdendir.
Değişim başlangıcı bilimsel sorular sormaktan geçer. Örneğin doğum servisinde ölüm oranının yüksek
olduğunu gözlemleyen bir hemşire kendisine şu soruyu sorar: “Hastanede doğum yaptıktan sonra ölen
kadın sayısı evde doğum yapanlara oranla daha yüksek midir, eğer öyleyse neden?” Hemşirenin bu
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
45
konuyla ilgili yaptığı çalışma hastanede ölüm oranının yüksek olduğunu gösterdi. Hemşirelerin bu buluşu
ilgili serviste verilen sağlık hizmetinde değişikliklere neden oldu ki, bu değişiklik te kadınların yaşamını
kurtardı. Değişim ve değişimin yayılımını gösteren en temel teori Rogers’in Yayılım Teorisi’dir. Bu teoride
değişimi benimseyenler beş alanda kategorize edilmiştir:
1.
Yenilikçiler (Innovators): Eğitimliler, risk alırlar ve yeni yaklaşımları denerler.
2.
Öncü Benimseyiciler (Early Adaptors): Gençler, eğitimliler, topluluk lideri olanlardır.
3.
Öncü Çoğunluk (Early Majority): Yeni fikirlere açık, ama biraz da tutuculardır. Topluluklarda
aktif olarak katılımları var ve çevrelerini etkileyebilirler.
4.
Geç Çoğunluk (Late Majority): Yaş ortalaması yüksek, eğitimi düşük, tutucu ve sosyal
olmayanlardır.
5.
Benimsemeyenler (Laggards): Muhafazakar, yaş ortalaması en yüksek ve eğitimi en düşük
olanlardır.
Yapılacak olan tüm değişimlerde katılımcıların bu sınıflaması göz önünde bulundurulmalı ve uygun
stratejilerle yola devam edilmelidir.
Değişim ve kaliteli bakım vermek için doğru yerde, doğru zamanda, doğru iş ile, doğru bilgi ve beceri
ile donanmış, doğru personelle, doğru bir insan gücü planlamasının yapılması önerilmektedir. Bu insan
gücü planlamasının hemşireler için uygun ve sağlıklı çalışma koşullarında gerçekleştirilmesi verimlilik
açısından önemli kriterler arasındadır. Sağlıklı çalışma ortamının hasta düşmelerinde azalma, hastanede
yatış süresinde azalma, mortalite ve morbidite oranında azalma, enfeksiyon ve bası yarası oranlarında
azalma gibi hasta sonuçları üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır. Dolayısıyla her düzeydeki hemşire
liderler çalışma ortamı ile ilgili konuların, problemlerin belirlenmesinde ve çözüm önerileri konusunda
sorumluluk almalıdır.
Sonuç olarak, biz hemşireler bakımdaki değişimler için nasıl bir güç olacağımızı düşünmeli,
sonrasında da sahip olduğumuz bireysel sorumluluğumuzu kritik ederek tanımlamalıyız. Bakımda neler
yapabileceğimizi düşünmeli ve gücümüzün farkında olmalıyız.
Prof.Dr. Şeyda SEREN İNTEPELER
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
46
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
OTURUM 2. YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
İNVAZİV
VE
NON-İNVAZİV
MEKANİK
VENTİLASYONDA
VİP’İ
ÖNLEMEDE
HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI
Pnömoni, normalde steril olan alt solunum yollarının ve akciğer parankiminin virulan mikroorganizmalar
tarafından invazyonu olarak tanımlanır. Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) ise başlangıçta saptanmayan,
48 saat ve daha fazla mekanik ventilatör desteğine gereksinim duyan çocuklarda alt solunum
yollarında meydana gelen infeksiyon olarak tanımlanır. VİP gelişim riski yirmidört saatten fazla entübe
kalan hastalarda diğer hasta grubuna göre 6 ile 21 kat ve bu risk mekanik ventilasyon süresi uzadıkça
daha da artmaktadır. VİP gelişim riski ilk günlerde daha fazla olup ilk 5 günde %3/gün, sonraki altı ve
onuncu günlerde %2/gün, sonraki günlerde %1/gün olarak bildirilmiştir.
Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) YBÜ’de görülen en önemli enfeksiyonlardan biridir. YBÜ’de VİP %567 gibi değişken oranlarda bildirilmiştir. VİP %8,131,9 oranda mortaliteye, mekanik ventilasyon ve
hastanede kalma süresinin uzamasına ve maliyet artışına sebep olmaktadır.
VİP’in “erken başlangıçlı” ve “geç başlangıçlı” olarak tanımlamış iki tipi bulunmaktadır. Erken başlangıçlı
VİP, entübasyondan 48–96 saat sonra gelişir ve antibiyotik tedavisine duyarlı mikroorganizmalar sebep
olur. Erken başlangıçlı VİP den sorumlu mikroorganizmalar, Metisiline Duyarlı Staphylococus Aureus
(MSSA), Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus İnfluenzae ve Moraxella Catarrhalis’dir. Geç
başlangıçlı VİP, entübasyondan 96 saat sonra gelişir ve çoklu antibiyotik dirençli mikroorganizmalar
sebep olur. Geç başlangıçlı VİP de görülen mikroorganizmalar, Pseudomanas Aeruginosa, Metisiline
Dirençli Staphylococus Aureus (MRSA), Klebsiella türleri ve Acinetobacter Baumannii’dir.
VİP’li hastalarda en sık izole edilen etken patogenler; Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus (özellikle metisilin dirençli olan suşları), Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Acinetobacter
türleridir. Serratia marcescens, Stenotrophomonas malthophilia, Heamophilus influenza, Streptococcus
pneumonia ve Enterokok türleri ise VİP’nin diğer ve daha nadir görülen etkenleridir.
Ventilatör İlişkili Pnömoniye İlişkin Risk Faktörleri VİP gelişiminde rol oynayan risk faktörlerinin bir bölümü
hastanın yoğun bakıma yatışında mevcut olan ve hastaya ait değiştirilemeyen risk faktörleri iken, diğer
bölümü yoğun bakım ünitesinde verilen hizmet süresince gelişen ve değiştirilebilmesi mümkün olan
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
47
risk faktörleridir. Risk faktörlerinin bilinmesi sayesinde riskli hastaların belirlenmesi ve önlenebilir risk
faktörlerine karşı iyileştirici önlemlerin alınması mümkün olur. VİP risk faktörleri; önlenemez ve önlenebilir
risk faktörleri olmak üzere ikiye ayrılır;
VİP İçin Önlenemez Risk Faktörleri
•İleri yaş (65 yaş ve üzeri) •
Erkek cinsiyeti •Beslenme bozukluğu •Akciğer hastalığının olması
(Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı) •Nöromusküler hastalığının olması •Koma (Glaskow koma skoru
<9) •
Kardiyopulmoner hastalığının olması •Torakoabdominal cerrahi ameliyatı •Travma veya
yanık •Fazla miktarda gastrik aspirasyon •Santral sinir sistemi ameliyatı •İntrakraniyal basınç izlemi
yapılan hastalar • Hastalığın şiddeti (APACHE II skoru > 16) •Çoklu organ yetmezliği •İmmün
sistemi baskılanmış hastalar •Akut Respiratuvar Distres Sendromu (ARDS) dur.
VİP İçin Önlenebilir Risk faktörleri
•
Yetersiz el hijyeni
•
Nazal entübasyon
•
Yetersiz subglottik aspirasyon
•
Kullanılan malzemelerin gereksiz yere sık değiştirilmesi
•
Kaf basıncının 20 cmH2O’dan düşük olması •Hastanın supine (sırt üstü) pozisyonda yatması
•
Enteral beslenme
•
Plansız ekstübasyon
•
İki günden uzun endotrakeal entübasyonla mekanik ventilasyon
•
Tekrar entübasyon
•
Paralitik ajanların kullanımı veya devamlı intravenöz sedasyon
•
Stres ülser proflaksisi
•Trakeostomi
•
Yetersiz bakım
•
Yoğun bakım dışına nakil
•
Önceden antibiyotik kullanımıdır.
48
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
VİP’yi Önlemede Hemşireler için Stratejiler
El Hijyeni: El hijyeni, enfeksiyon gelişimini önlemede en ucuz ve basit yol olmasına rağmen en
zor uygulanan enfeksiyon kontrol önlemlerindendir8,14. Her türlü invaziv girişimden önce ve sonra
el hijyeni sağlanmalıdır. Hemşireler üniteye giriş ve çıkışlarında, ilaç hazırlığı öncesi ve sonrası,
tuvalet kullanımı öncesi ve sonrası ve yemek öncesinde el hijyeni sağlamalıdır. Ellerde gözle görünür
bir kirlenme ya da kan ve vücut sıvıları ile kontaminasyon varsa, eller yıkanmalıdır. Eller su, sıvı
veya antimikrobiyal solüsyon kullanılarak yıkanmalı, yaklaşık 4060 saniye sürmeli ve kağıt havlu ile
kurulanmalıdır. Ayrıca sağlık kurumlarında fotoselli el kurutma makinesi, kumaş havlu veya katı sabun
kullanılmamalıdır. Mukoza, solunum sekresyonları veya solunum sekresyonları ile kontamine olmuş
gereçlere temas sonrası ellerde gözle görünür kirlenme yoksa, alkollü el antiseptiği kullanılabilir.
Alkollü el antiseptiği kullanılırken, ellere en az 3 ml çözelti alınarak tüm yüzeye dağıtılmalı, eller
kurulanmamalı ve kuruyana kadar ovalanmalıdır. Alkollü el antiseptiği uygulamasında 20–30 saniye
sonunda el hijyeni sağlanmış olur. Alkollü el antiseptiği ıslak veya nemli ellere uygulanmamalıdır.
Aynı hastada kirli bölgeden temiz bir bölgeye geçilmeden önce eldiven çıkarılmalı ve eller yıkanma
ya da alkollü el antiseptiği ile el hijyeni sağlanmalı ve gerekiyorsa tekrar eldiven giyilmelidir.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC: Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Önleme ve
Kontrol Merkezi) rehberine göre iyi el yıkama ile patojenler uzaklaştırıldığı için hemşireler tarafından
zorunlu olarak yapılması gerekmektedir. Yatak başında bulunan alkollü el antiseptiği, hastaya bakım
sırasında el hijyenine uyumu arttırmaktadır.
Oral Entübasyon: Nazotrakeal entübasyon yerine oral entübasyon tercih edilmelidir. Nasotrakeal
entübasyon sinüzit riskini arttırabilir, bu da hastanın VİP riskini yükseltebilir.
Endotrakeal Kaf Basıncı: Endotrakeal tüp kaf basıncı, 20-30 cmH2O arasında olmalı ve 20
cmH2O’dan düşük olmamalıdır. Düşük kaf basıncı, subglottik alanda biriken sekresyonların alt
solunum yoluna ilerlemesine ve VİP gelişimine sebep olur. Yüksek kaf basıncı mukozal iskemiye
neden olabilir.
Non – invaziv Mekanik Ventilasyon Uygulaması: Endotrakeal tüp varlığı, VİP gelişimine sebep
olan en önemli risk faktörlerindendir. Özellikle immünsüprese ve Kronik Obstriktif Akciğer Hastalığı
olan hastalarda non invaziv mekanik ventilasyon (maske ile) büyük yarar sağlamaktadır. Non invaziv
mekanik ventilasyon uygulaması ile pnömoni riski azalmaktadır.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
49
Kontrollü
Antibiyotik
Kullanımı: Yoğun bakım ünitelerinde kontrollü antibiyotik kullanımı
gerekmektedir. Proflaktik olarak kullanılan sistematik antibiyotik kullanımı, VİP gelişme riskini azaltmadığı
gibi aynı zamanda çoklu ilaç dirençli mikroorganizmaların enfeksiyonuna neden olabilir. Yoğun bakım
ünitelerinde antibiyotik dirençleri sürekli izlenmeli ve buna yönelik olarak antibiyotik değişiklikleri veya
kısıtlamalarının yapılması etkilidir.
Hasta Başının 30o-45o Yükseltilmesi: Erişkin hastalarda yapılan araştırmada hasta başının
yükseltilmesinin VİP oranınını önemli oranda azalttığı bildirilmiştir. Bu konuda çocuklarda yapılmış
araştırmalar yetersizdir. Hemodinamik ve solunumsal herhangi bir sorun yoksa hasta başının 30o-45
yükseltilmesinin solunum yollarına aspirasyonu azalttığı ve çocuklarda kullanılabileceği önerilmiştir .
Ventilatör Devrelerinin Değişimi: Yoğun bakımda ventilatör devrelerinde gözle görülür bir kirlenme
veya işlev bozukluğu olmadıkça değiştirilmemesi önerilmektedir.
Entübasyon Süresinin Azaltılması: Mekanik ventilatör desteği için mümkünse invaziv olmayan
ventilasyon yollarının ilk tercih olmasının VİP oluşumunu azaltabileceği belirtilmektedir. Entübasyon
süresinin uzun olmasının VİP insidansını arttırdığı bilinmektedir. Bu nedenle mümkün olan en kısa sürede
ekstübasyonun planlanması sağlanmalıdır.
Oral/Nazal Hijyen: VİP’ye neden olan orofaringeal kolonizasyon yoğun bakıma yatıştan 48-72 saat
içerisinde oluşmaya başlamaktadır. Ağız içerisinde oluşan mikroorganizmaların akciğere ulaşarak VİP
oluşturulduğu bu nedenle etkili ve uygun solüsyonla yapılan ağız bakımının VİP oluşumunu azaltacağı
düşülmektedir. Solüsyonlar ile ilgili yapılan çalışmalarda tartışmalı sonuçlar bulunmaktadır. Erişkin
hastalarda Halm ve Armola (2009) 7 randomize kontrollü çalışma ile bir metaanaliz çalışmasını
değerlendirmiş ve sonuçta klorheksidinin VİP oluşumunu engellediği bildirilmiştir.
Endotrakeal Aspirasyon: Endotrakeal aspirasyon solunum yolundaki bronkopulmoner sekresyonların
temizlenmesi işlemidir. Aspirasyon işleminin tamamen steril yapılması gerekmektedir. Bazı klavuzlar
kapalı sistem aspirasyonunun VİP oranını azalttığı belirtilmesine rağmen bazı klavuzlarda bir fark
olmadığını belirtmiştir.
Subglottik Aspirasyon: Entübasyon tüpünün kafının üzerinde biriken sekresyonların aspire edilerek, kaf
üzerinde biriken sekresyonların akciğere geçişini engellenmek için sürekli/aralıklı olarak aspirasyonun
yapılması işlemidir. Erişkin hastalarda yapılan metaanaliz çalışmasında subglottik aspirasyonun VİP
oranını ve yoğun bakımda yatış süresini azalttığı (20), bir diğer araştırmada aralıklı uygulanan subglottik
50
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
aspirasyonun VİP oranını %25,6’dan %14,8’e düşürdüğü bulunmuştur.
Ventilatör Bundle (VB: VİP gelişimini önlemek için oluşturulan kontrol listesi) Kullanımı: VB,
kurumlar tarafından kanıta dayalı olarak hazırlanmalıdır. VB kullanımı VİP gelişimini azaltmaktadır.
MV’de izlenen hastalarda günlük olarak yapılacakların kontrol edilerek VB’na kayıt edilmesidir.
Araş. Gör.Funda SOFULU
Kâtip Çelebi Üniversitesi, İzmir
YOĞUN BAKIM HASTASININ BAKIMINDA YENİ MODELLER
Kuram, TEORİ; Theoria: Yunanca’da “görüş” anlamına gelen kelimeden köken almıştır. Kavramların
tanımlandığı,kavramlar arası ilişkilerin oluşturulduğu ve sonuçlara ilişkin tahminlerin yapıldığı bir
olayın sistematik olarak açıklanması olarak tanımlanır (Ekim ve ark.2012;Alligood 2006).Olayları
açıklayan genel ilkelerdir.
Hemşirelik Model ve Kuramları
Disiplin uygulamalarını destekleyici,kolaylaştırıcı ve rehberlik edici nitelikte olup bakımın amacını ve
nasıl yapılacağını/gerçekleştireceğini göstermektedir. Model;bir mesleğin merkezinde yer alan ana
kavramların ve bu kavramlar arasında kurulan mantıksal ilişkilerin şematik olarak açıklanmasıdır (İnan
ve ark.2013).
Modeller;
Bilimsel yöntemle test edilebilir
Esnek ve daha genel anlatım biçimidir
Kuramlar modeller aracılığıyla somutlanır
Kuram ve Model ; Bir davranışı etkileyebilecek faktörleri,bir bütün olarak görmeyi ve hedefe
ulaşmak için seçilebilecek yolları belirlemeyi sağlamaktadır. Aynı zamanda araştırma probleminin
kavramsallaştırılmasına rehberlik ederek ve araştırılabilir sorular ortaya çıkarılmaktadır.
Teori/Model; Araştırmanın tasarımı,uygulanması ve değerlendirilmesine yönelik bir çerçeve
oluştururken
Araştırma sonuçları; Teori/modele ait önermeleri doğrulamak,değiştirmek,desteklemek yada yeni
önermeleri ortaya çıkaran önemli bir kaynaktır.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
51
Kuram / Model Kullanımının Amaçları
1- Hemşirelik disiplinini tanımlamak ve uygulamalara yönelik açıklamaları getirmek,
2- Eğitim,araştırma ve uygulamaya yönelik ortak dil kullanımı,standart yapı ve çerçeve oluşturmaktır.
Kuram /Model Kullanımının Yararları
*İş merkezli olmaktan kurtarır.
*Hemşirelik bilgi ve aktiviteleri sistematize eder
*Profesyonel iletişim sağlar
*Tıbbi uygulamaları değil hemşirelik rolüne ve uygulamalarına odaklanmasını sağlar.
*Hemşirelik sürecinden yararlanılmasında rehberlik etmektedir.
*Sağlığı değerlendirme, elde edilen verileri organize etme, analiz etme ve bu bilgiyi açıklama
olanağı sağlarlar.
*Bakım kalitesinin arttırılmasını sağlar.
*Profesyoneller arasında koordinasyonu sağlayarak uygulama farklılıklarını en aza indirirler.
*Bakım sonuçlarının istikrarlı ve başarılı olmasını sağlar
Araştırmada Kuram /Model Kullanım Adımları
Birinci adım; modelin kullanım kurallarının ve içeriğinin anlaşılmasıdır
İkinci adım; aynı model kullanılarak yürütülmüş araştırma literatürünün incelenmesidir
Üçüncü adım; modelin çalışmada kullanımında kavramsal, kuramsal ve deneysel (C-T-E: ConceptualTheoretical-Empirical) yapının tanımlanmasıdır
Dördüncü adım; C-T-E çerçevesi doğrultusunda araştırmayı sürdürmek ve uygulamayı yapmaktır
Beşinci adım; araştırma bulgularını sunmak, modelin kullanılabilirlik ve güvenirliğini değerlendirmektir.
YOĞUN BAKIMDA TEORİLER VE MODELLER
Yoğun bakım ünitesinde en sık kullanılan teoriler ve modeller
•
Erikson’un modeli ve rol modeli teorisi
•
King’in kavramsal sistemi ve amaca ulaşma kuramı
•
Neuman’ın sistemler modeli
•
Orem’in kendine bakım yetmezlik teorisi
•
Orlando’nun hemşirelik süreci disiplin teorisi
52
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
•
Pepleunun kişilerarası ilişki teorisi
•
Parsenin insan teorisi
•
Rogers üniter insan olabilme teorisi
•
Roy adaptasyon modeli
•
Kolcabonun konfor teorisi
•
Watsonun bakım bilimi ve felsefesi
•
Nightingale’nin çevre teorisi
•
Penderin sağlığı geliştirme teorisi
•
Roper-logan-thirney yaşam modeli
•
Henderson’un hemşirelik gereksinimi teorisidir.
Prof. Dr.Asiye DURMAZ AKYOL
Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir
YOĞUN BAKIMDA HASTA BAKIM İLKELERİ
Yoğun Bakım Tanımı
Yoğun bakım “kısmen veya tamamen fonksiyonlarını yitirmiş olan organ veya organ sistemlerinin
bu fonksiyonlarının yerlerinin geçici olarak doldurulması ve hastalığı oluşturan temel nedenlerin
tedavi edilebilmesi için kullanılan yöntemlerin tamamıdır” şeklinde tanımlanmaktadır. Yoğun bakım
üniteleri, hastaların yakından izlendiği ve birçok invaziv /noninvaziv girişimin yapıldığı, özel cihaz
ve donanımın bulunduğu birimlerdir. Yerleşim biçimi, insan gücü, profesyonel kapasite ve teknik
donanım açısından son derece özellikli multidisipliner ünitelerdir. İleri teknolojiye sahip cihazlarla
donatılmış olup, kritik hasta bakımı üzerine eğitilmiş hekim ve hemşire grupları tarafından işletilirler.
Yoğun Bakım Tarihçesi
İlk yoğun bakım ünitesi Johns Hopkins Hastanesinde Post-op beyin cerrahi hastaları için 3 yataklı
bir birim olarak kurulmuştur. Sonrasında 2. Dünya savaşında askerler için “şok servisi” uygulaması
başlatılmıştır. 1947 ve 1948 yılları arsındaki polio epidemisi sırasında Danimarka’da bazı hastalar,
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
53
mekanik ventilasyon ile yaşamda kalabilmiş ve bu sırada hastalar yoğun bakım ünitesine benzer özel
ünitelerde toplanmıştır. 1950’lerde mekanik ventilatörlerin ortaya çıkışı ile Avrupa ve ABD de birçok
solunum yoğun bakım üniteleri kurulmuştur.
Hastaların bir ünitede toplanması ile elde edilen sonuçların daha iyi olduğu kanısına varılmıştır.
1986’ da yoğun bakım ABD’ de anestezi, dahiliye, pediatri ve genel cerrahinin bir yan dalı olarak
kabul edilmiştir.
Ülkemizde Yoğun Bakım
Ülkemizde yoğun bakım ünitesi ilk olarak 1959 yılında Haydarpaşa Numune Hastanesinde Dr.
Cemalettin Öner tarafından batılı tarzda 4 yataklı bir ünitenin kurulması ile başlamıştır. Sonrasında
sırası ile; 1970 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde Dr. Sadi Sun tarafından yoğun bakım ünitesi,
1978 Ege Üniversitesinde Solunum Yoğun Bakım ünitesi,
1987’da Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesinde dahili yoğun bakım ünitesi kurulmuştur.
Yoğun Bakım İlkeleri
Yoğun bakım ilkelerinin belirlenmesinde çeşitli çalışmalar yapılmış olmakla beraber esas ilke, hasta
yaşamının sürdürülmesi amacına odaklanmalıdır.
Bu ilkeyi kısaca CARE kelimesinde yer alan
harflerde arayabileceğimizi C. Adams tarafından belirtilmektedir.
CARE
Clinical (Klinik)
Administrative (Yönetim)
Research (Araştırma)
Education (Eğitim)
Yoğun bakım hemşireliği; bireyin fizyolojik, psikolojik, emosyonel ve sosyal dengesini en iyi duruma
getirmeyi ve yaşamına doğrudan etki eden bireysel bakımı sağlamayı amaçlamaktır. Karmaşık ve
yaşamı tehdit edici problemleri olan hastaların tanılamasını yapmak, hastaları sürekli izlemek, kaliteli
ve ileri yoğun bakım ve tedavi girişimleri uygulamak, hasta ve yakınları ile terapötik ilişki kurmak,
koruyucu, iyileştirici ve rehabilite edici girişimleri uygulamaktan sorumlu hemşiredir.
54
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
Clinical (Klinik)
•
Yoğun bakım enfeksiyonlarının gelişiminin önlenmesi için gerekli önlemlerin alınmasının
sağlanması,
•
Hasta değerlendirmesinde kurumun benimsediği skorlama sistemlerinin ve skalaların
uygulanması ve değerlendirilmesi,
•
Hastaların monitorizasyonun sağlanması,
•
Monitorizasyonda non-invazif monitörizasyon tekniklerinin kullanılması,
•
Kardiyak ritimleri izlenmesi, acil durumlarda gerekli ekip ile iletişim kurulması,
•
Hastaların solunuma ilişkin sorunlarını çözmeye yönelik girişimlerin planlanması,
uygulanması, değerlendirilmesi ve ventilatördeki hastaya bakım verilmesi,
•
Sıvı-elektrolit ve asit baz dengesine yönelik mevcut ve olası sorunların saptanması,
•
Aspirasyon, oksijen tedavisi, vücut pozisyonları ve genel vücut bakımı, postüral drenaj,
aseptik uygulamalar gibi temel girişimsel uygulamalara yönelik uygun hemşirelik aktivitelerinin
planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesi,
•
Bası yaraları, risk faktörleri, prognoz üzerindeki etkilerinin değerlendirilerek gelişiminin
önlenmesi için uygun hemşirelik yaklaşımının sağlanması, oluşması halinde uygun hemşirelik
bakımının planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesi,
•
Hastalarda kontraktür oluşumunu önleyici girişimlerin planlanması ve uygulanması,
•
Hastalarda emboli oluşumunu önleyici girişimlerin bilinmesi, hekimle birlikte gerekli
planlamanın yapılması ve uygulanması,
•
Yoğun bakım hastaları ile hasta yakınlarının psikososyal problemlerine uygun hemşirelik
yaklaşımının sağlanması,
•
İntravenöz sıvı infüzyonu ve kan/kan ürünleri transfüzyonu işlemlerinin başlatılması, takip
edilmesi, kaydedilmesi; olası sorun yada komplikasyonlar ortaya çıkar ise hekime bildirilmesi,
•
Tıbbi tanı ve tedavi planının uygulanmasına katılma,
•
Hastadan
toplanan
verilerin
ve
hastanın
genel
durumundaki
değişikliklerin
değerlendirilmesi, kaydedilmesi, normalden sapmaların hekime bildirilmesi,
•
Diğer sağlık personelleri ile beraber hasta vizitlerine katılımın sağlanması, hastanın tedavi
ve bakım planının oluşturulmasına katkıda bulunulması,
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
55
•
Hastanın laboratuvar tetkikleri için kan, idrar, sıvı ve doku örneklerinin toplanması;
laboratuvara gönderilmesi, değerlendirilmesi ve hastanın hekimine bilgi verilmesi,
•
Hekim tarafından gerçekleştirilen invazif tanı ve tedavi girişimlerine katılınılması; bu
girişimler için hastayı hazırlanması, işlem sırasında destek olunması, işlem sonrasında hastanın
izlenmesi,
•
Uygulanan ilaç ve tedavilerin etki ve yan etkilerini, hastanın tedavi ve bakıma verdiği
yanıtları gözlenmesi, kaydedilmesi ve gerektiğinde ilgililere rapor edilmesi,
•
Acil ilaçları, tıbbi malzeme ve cihazları kullanıma hazır bulundurulması,
•
Kardiyak ritimlerin izlenmesi, yorumlanması, öldürücü ritimleri tanınması ve gerekli acil
girişimlerin bilinmesi,
•
Konsültasyonun yapılmasının takip edilmesi,
•
Acil durumlarda hekimle işbirliği sağlanarak arrest durumunda temel/ileri yaşam desteği
uygulamalarına katılınılması (oksijen verme, solunum desteği, kalp masajı, acil ilaçlar, tıbbi cihazların
uygulanması gibi),
•
Hastaların beslenme gereksinimlerinin belirlenmesi (enteral ve parenteral beslenme),
gereksinimlerine göre hemşirelik bakımının planlanması ve uygulanması, beslenmede kullanılan
cihazların sterilizasyonunun devamlılığının sağlanması,
Administrative (Yönetim)
Hasta ve ailelerin bakımı ve güvenliğini 24 saat sürekli bir biçimde sağlamak amacı ile;
•
Tüm hemşirelik uygulamalarını, bakım yönetimi girişimlerini ve diğer yönetim aktivitelerini
planlamak, idare etmek, koordine etmek ve değerlendirmek,
•
Hastane politika ve prosedürlerinin geliştirilmesi ve uygulanması ile ilgili kararlara
katılmak,
•
Performansı arttıracak şekilde tüm personel ile yapıcı ve açık iletişimi sürdürmek.
İyi Bir Yönetici Hemşire; Ortak amacı belirlemeli ve bu amaç doğrultusunda çalışanları motive
etmeli, etkili iletişim kurmalı ve rol modeli olmalı, sağlıklı bir çalışma ortamı sağlamalı, değişim ve
yenilik için çalışanlarını cesaretlendirmeli, hem bağımsız hem de ekip üyeleri ile işbirliği içerisinde
56
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
çalışabilmeli, mevcut yetenek ve kaynakları en uygun şekilde kullanmalıdır.
Research (Araştırma)
•
Araştırma bulgularını, yenilikleri yoğun bakım uygulamalarına yansıtır.
•
Uygulamalarında kanıta dayalı araştırma sonuçlarından yararlanır.
Education (Eğitim)
Dünya Yoğun Bakım Hemşireleri Federasyonu’nun (2005) Arjantin’de yaptığı toplantıda “Yoğun
Bakım Hemşirelerinin Yetiştirilmesine İlişkin Pozisyon Tanımları’nda” Yoğun bakım; hasta ve ailelerinin
nitelikli hemşireden bireyselleştirilmiş bakım almaya hakkının olduğunu, yoğun bakım hemşiresinin
teknolojiyle uyumlu ve hastaların gereksinimlerini karşılayacak donanıma sahip olması gerektiğini
savunur.
Bu tanımdan yola çıkarak, yoğun bakım hemşiresi;
•
Hasta ve ailesinin eğitimlerinde, onların geleneksel ve kültürel özelliklerini dikkate alır,
•
Yoğun bakım hemşireliği ile ilgili bilgi, beceri ve yetkinliklerini güncelleştirir,
•
Klinik becerilerini artırabileceği ve deneyim kazanabileceği eğitim fırsatlarını araştırır,
•
Meslektaşlarının ve diğer sağlık görevlilerinin profesyonel gelişimlerine katkıda bulunur,
•
Öğrenci hemşirelerin klinik eğitimleri için öğretici ortamın yaratılmasına katkıda bulunur,
Sonuç olarak yoğun bakımda hemşire; Başka bölümde görevli hemşirelerden daha fazla sorumluluk duygusu
taşımalı, dikkatli bir gözlemci olmalı, hastanın durumunda en ufak bir değişikliği anında anlayabilmeli ve rapor
edebilmeli, acil durumlarda nasıl davranabileceğini iyi bilmeli, hastanın moralini ve rahatını en üst düzeyde
tutabilmeli, psikolojik yönden yoğun bakıma hazır olmalı, eğitime açık olmalı, kendini yenilemeli, CARE’nin
anlamını uygun çalışabilmeli, değişime açık olmalı ve değişim ajanı olabilmelidir.
Ar. Gör. Mahmut ATEŞ
Ege Üniversitesi, İzmir
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
57
OTURUM
3.
PALYATİF
VE
ONKOLOJİ
HEMŞİRELİĞİNDE
GÜNCEL
YAKLAŞIMLAR
AKCİĞER KANSERİNDE KANITA DAYALI UYGULAMAR
Akciğer kanseri yorgunluk, dispne, öksürük, ağrı, iştahsızlık, bulantı-kusma ve uykusuzluk gibi pek çok
fiziksel soruna neden olmaktadır. Buna ek olarak, ölümle bağdaştırıldığından, diğer hastalara kıyasla
bu hastalarda sinirlilik, uykusuzluk, mutsuzluk ve geleceğe yönelik endişe gibi psikolojik ve emosyonel
sorunlar daha fazla görülmektedir. Hastalık tanısın konması ile başlayan ve ölüme yaklaştıkça
yoğunluğu daha da artan bu sorunlar hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Kendi
deneyimlerine dayanarak bazı kanser hastaları yorgunluğun yönetiminde istirahat etmek (%38.2) ve
uyumak (%12.9), ağız kuruluğunu önlemede bol sıvı içmek (%9) ve ağız bakımı yapmak (%15.9), ve
psikolojik semptomlarla baş etmede destek almak (%7.5), istirahat etmek (%6.5) ve egzersiz yapmak
(%1.5) gibi farklı non-farmakolojik yaklaşımlardan yararlanmaya çalışmaktadır. Akciğer kanseri
ve tedavisine bağlı oluşan şikâyetlerin çoğu çok boyutlu, karmaşık, hastanın bio-psycho-social
işlevlerdeki değişiklikleri yansıtan subjektif bir yapıda olduğundan semptom kontrolünde farmakolojik
yaklaşımların yanısıra, non-farmakolojik yaklaşımlar semptom yönetiminde önemli bir konudur.
Dispnenin kontrolünde etkinliği gösterilmiş non-farmakolojik yaklaşımlardan biri, hasta öz-bakımının
ve başetme gücünün güçlendirilmesidir. Öz-bakımı güçlendirmede, hastaya dispne atağı sırasında
alması gereken pozisyon (örn hastanın öne eğilip kollarını dayaması), aktivite sırasında solunum
kontrolünü nasıl sağlayacağı (örn. Merdiven çıkarken, her merdiven çıktıında nefes alması ve bir
sonraki mervivende nefes vermesi gibi) pursed-lip ve diafragmatik solunumu nasıl yapacağı gibi basit
girişimler öğretilmelidir. Özellikle KOAH’lı hastalarda öz-bakımın güçlendirilmesi hastalığa bağlı
solunumsal sorunların kontrolünde etkili bir yaklaşımdır. Hastaların baş etme gücünün arttırılmasında
ise, dispne atağı sırasında dikkatini başka yöne çekme, meditasyon, hipnoz, music terapi gibi
gevşeme egzersizlerinin kullanımı önerilebilir. Farklı çalışmalar hastanın öz-bakımını ve başetme
gücünü arttıran girişimlerin hastaların solunum sıkıntısını azalttığını, aktivite düzeyinin arttırdığını ve
anksiyete düzeyini azaltığını göstermişmiştir. Bu nedenle etkili bir tedavinin sağlanmasında, akciğer
kanserine bağlı semptomların oluşmasında ve yönetilmesinde hasta ve ailesinin eğitimi önemlidir.
Dispnenin kontrolünde kullanılabilecek diğer non-farmakolojik yaklaşımlar hastaların serin ve rahat
58
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
ortamda oturmasını sağlamak, yüze fanla soğuk hava uygulamak ve başa soğuk uygulama yapmaktır.
Yüze uygulanan soğuk havanın özellikle dispnesi olan KOAH’lı hastalarda etkili bir yaklaşım olduğu
bildirilmiştir. Literatürde dispnenin azaltılmasında akapunkturun yararlı bir yaklaşım olduğu bildirilse
de, bazı çalışmalarda akapunkturun dispnenin kontrolünde etkili bir yaklaşım olup olmadığının
kesinleşmesi için ek çalışmaların yapılmasına ihtiyaç olduğu ifade edilmekte ve kanamaya eğilimi
olan hastalarda akapunktur uygulaması sırasında dikkatli olunması gerektiği de bildirilmektedir.
Sonuç olarak, dispnesi olan tüm akciğer kanseri hastalarında hasta ve ailesinin eğitimi, solunum
kontrolünü sağlama, aktiviteyi kısıtlama, gevşeme teknikleri uygulama, yüze fanla soğuk hava
uygulama ve psikososyal destek sağlama gibi farklı non-farmakolojik yaklaşımların kullanımı
önerilebilir.
Akciğer kanseri tanısı konan hastalarda yorgunluğun etkisi inceleye birkaç çalışma var. Bu
çalışmalarda ileri evre akciğer kanseri tanısı olan hastaların %50’sinden fazlasında yorgunluğun
günlük yaşam aktivitelerine katılımını veya yaşamdan zevk almasını engellediğini bildirilmiştir.
Yorgunluk, hastaları farklı şekilde etkileyen çok boyutlu bir kavramdır. Anksiyete, depresyon, ağrı,
dispne gibi sorunların varlığı bu sorunun şiddeti arttırmaktadır. Egzersiz, psikososyal destek, enerji
tüketimini azaltma, beslenme, akapunktur gibi bazı non-farmakolojik yaklaşımların yorgunluğun
yönetiminde etkili yaklaşımlar olduğu gösterilmiştir. Yates ve ark., (2005) ve Ream ve ark, (2006)
tarafından gerçekleştirilen iki çalışmada hemşireler tarafından yürütülen psiko-eğitimin yorgunluğun
sıklığını, şiddetini, etkisini azalttığı bildirilmiştir. Altı hafta boyunca 30 dk’lık solunum egzersizi
yapan hastalarda da yorgunluğun şiddetinin önemli derecede azaldığı gösterilmiştir. Kansere bağlı
yorgunluğun kontrolünde egezersizin etkili olduğu gösterilse de, özellikle akciğer kanseri tanısı alan
hastalarda bu girişim etkinliği incelenmemiştir. Ayrıca pre-operatif dönemde uygulanan egzersiz bazlı
rehabilitasyon programının peri-operatif dönemde yaşanan komplikasyonların sayısını azaltabileceği
ifade edilmiştir, ancak bu sonucun kesinleşmesi için çok sayıda, iyi planlanmış çalışmalara ihtiyaç
olduğu da bildirilmiştir.
Akciğer kanser ile tedavi gören hastalarında kontrolü genellikle zor olan semptomlardan biri
ağrıdır. Bilişsel davranışsal terapiler kronik ağrının kontrolünde ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde
multidisipliner yaklaşımın bir parçası olarak kullanımı önerilen non-farmakoloik yaklaşımlardır..
Bunların yanısıra yararın etkisi küçük ve klinik önemi tam olarak açıklanmasa da, müzik dinlemek
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
59
ağrı düzeyini ve opioid gereksinimini azalttığı gösterilmiştir.
Depresyon akciğer kanseri tanısı almış hastalarda %33-50 ile sık görülen diğer bir sorundur.
Anksiyete, duygudurum buzukluklarının kontrolünde multidisipliner yaklaşımın bir parçası olarak
bilişsel-davranışsal yaklaşımların kullanımı etkilnliği gösterilmiş non-farmakolojik yaklaşımlardır.
Akciğer kanseri hastalarında önemli olan şikâyetlerden biri de uykusuzlukdur. Dispne, ağrı gibi
uykusuzluğa neden olan şikâyetlerin ortadan kaldırılmasının yanı sıra bu sorunun kontrolünde
uyku düzenin sağlanması ve dikkati başka yöne çekme gibi gevşeme egzersizlerinin kullanılması
bu sorunun yönetiminde kullanılabilecek non-farmakolojik yaklaşımlardır. Anoreksi ve kaşeksinin
kontrolünde ise, beslenme danışmanlığının etkili olabileceği ifade edilmektedir. Akciğer kanseri
hastalarında, yorgunluk ve stresin yanısıra anksiyete ve ağrıyı azaltmada masajın kullanımı tavsiye
edilmektedir. Ancak, masaj sırasında ameliyat bölgesine ve lezyonların bulunduğu bölgeye güçlü
basınç uygulamasından kaçınılması gerektiği de vurgulanmaktadır. Bu hastalarda kanıtlar yetersiz
olduğundan biyoenerjinin kullanımı tavsiye edilmemektedir
Sonuç olarak akciğer kanseri tanısı alan hastalarda görülen semptomların yönetiminde farmakolojik
ve non-pharmakolojik yaklaşımların etkinliğini gösteren ve kullanımını destekleyen çok sayıda kanıt
olmasına rağmen, özellikle non-pharmakolojik yaklaşımların farklı kanser türlerinde nasıl ve ne sıklıkta
uygulanmasının daha etkili olduğunu standardizasyonu oluşturacak çalışmaların yapılmasına ihtiyaç
vardır.
Prof.Dr. Gülbeyaz CAN
İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul
YAŞAM SONU BAKIMIN SAĞLANMASI
Son dönem hasta bakımı, palyatif bakımın bir parçası olup önemli bir sağlık hizmetidir. Son dönem
hasta bakımında en temel amaç, hastaların rahat huzurlu ve ağrısız bir şekilde son ana kadar
yaşamlarını sürdürmelerine yardım etmek ve yaşam kalitelerinin artırılmasıdır. Ancak ölümü yaklaşan
hastanın tespitinin gecikmesi ya da yetersiz bir son dönem bakım hizmeti, hem hastanın acı ve
ısdırap çekmesine, hem de ailenin emosyonel ve sosyal sıkıtılar yaşamasına neden olmaktadır.
60
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
Bu yüzden son dönem hasta bakımı multidisipliner bir ekip tarafından verilmelidir. Bu ekip
içerisinde son dönem hasta ile birlikte geçirilen zamanlarda elde edilen hasta ile kurulan güçlü
bir bağ ve iyi bir iletişim hemşirelere büyük sorumluluklar yüklemektedir. Hemşireler son dönem
hastasının bakımında; ölüm sürecinde olan hastaların yaşam kalitesini artırmayı, ağrıyı ve diğer
sağlık sorunlarını azaltmayı ya da ortadan kaldırmayı, kişisel ve kültürel değerlere, inançlara ve
alışkanlıklara duyarlı kalarak bakım vermeyi, bireyin mümkün olduğunca bağımsızlığını sürdürmeyi,
saygıdeğer ya da itibarlı bir şekilde ölümünü sağlamayı amaçlamaktadır. Bu süreçte multidisipliner
bir bakım ekibi hasta ve ailesiyle açık, dürüst ve duyarlı bir iletişim kurmalı ve ölmekte olan hastanın
ve ailenin gereksinimlerini karşılamalıdır. Bu nedenle ekip üyelerinin son dönem hasta bakımının
amaçlarını bilme ve yönetebilme klinik becerisine, insani ve duyarlı iletişim kurabilme yeteneğine,
etik ve yasal yaklaşımları sergileyebilme yeterliliğine sahip olması etkili, yeterli ve kaliteli son dönem
bakımı için çok hayatidir.
Yrd.Doç.Dr. Hanife ÖZÇELİK
Ömer Halisdemir Üniversitesi, Zübeyde Hanım Sağlık Yüksekokulu, Niğde
ENTERAL PARENTERAL BESLENME
Çok sayıda çalışma malnutrisyonlu hastalarda komplikasyonların, iyi beslenen hastalara kıyasla
2-20 kat daha fazla olduğunu göstermiştir.
MALNUTRİSYON DEGERLENDİRMESİ

Subjektif global degerlendirme(SGD)

Mini Nutrisyonel Değerlendirme

NRS 2002

Malnutrisyon Genel Tarama Testi (Must)
Malnutrisyon düşünülen hastada Günlük kalori ihtiyacı hesaplaması:
Kalori
25-30 kcal/kg/gün
Protein
1,2 g/kg/gün
Su
30-40 ml/kg/gün
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
61
ENTERAL BESLENME TEDAVİSİ
Gastrik erişim :
Nazogastrik Kısa süreli(4 haftadan kısa)kullanımlarda daha uygundur. Kolay erişilir,daha az invazif,
Normal beslenmeye en yakın, Aralıklı beslenme için elverişlidir, Nazofaringeal travmalara neden
olabilir, Tüpün yer değiştirmesi nedeniyle aspirasyonlara sebep olması dezavantajlarıdır.
Gastrostomi
Uzun süreli kullanılabilir ve Endoskopik(PEG) yolla kısa sürede ve düşük maliyetle
açılabilmektedir. Daha önce geçirilmiş batın operasyonu veya anatomik bozukluklar nedeniyle
endoskopik yoldan açılamazsa cerrahi yolla açılabilmektedir.
Jejunostomi
ENTERAL BESLENMEDE KULLANILAN ÜRÜNLER
•
62
Standard solüsyonlar 1ml’de 1 kcal içerir.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
•
Hiperkalorik ürünler 1 ml’de 1.5-2 kcal içerirler sıvı kısıtlaması
olan yüksek enerji
gereksiniminde ama intolerans, diyare insidansları daha yüksektir.
•
Liften zengin ürünler (Diare ve Konstipasyonu engelleme ve düzeltmede kullanılırlar.
Hipotansiyonda kullanılmamalıdırlar)
•
Proteinden zengin ürünler (Katabolik süreç, yanık travma, bası yarası)
•
Diyabetik ürünler
ENTERAL BESLENMEDE ÖNEMLİ NOKTALAR
•
Beslenmeye başlamadan önce tüpün yerinde olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir
•
Baş 45 derece elevasyonda. 45 dakika aynı pozisyon korunmalıdır.
•
10-20 ml/saat hızı ile başlanır
•
Sorun yoksa (distansiyon, karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare) 8-12 saatte bir iki misline
çıkarılır.
•
Devamlı infüzyon hızı 80-100 ml/saattir.
•
Her beslenmeden önce ve sonra tüp 30-50 ml su ile yıkanmalıdır.
•
Her 4 saatte bir rezidü kontrolü yapılmalıdır.
•
Rezidü miktarı verilen beslenme solüsyonu volümünün %50 sinden daha az ise beslemeye
devam edilebilir.
BESİN VE MALZEME TEMİZLİĞİ:
•
Hastaya yapılacak tüm işlemler öncesinde ellerin yıkanması tavsiye edilir.
•
Kullanılacak setlerin 24 saatte bir değiştirilmesi tavsiye edilir.
•
Enjektör yardımı ile beslenme yapılıyorsa her işlem sonrasında enjektörün değiştirilmesi
tavsiye edilir.
•
Mümkün olduğunca ilaçların sıvı formlarını kullanmaya özen gösterilmelidir.
•
Tablet formunda olan ilaçların, büyük partikül kalmayacak şekilde, ezilip toz haline
dönüştürülmesi ve sulandırılarak kullanılması tavsiye edilir.
•
Beslenme solüsyonları ile ilaçların karıştırılması tavsiye edilmez.
•
Tiazidler;ibuprofen,magnezyum,potasyum klorür ve teofilin en çok tıkanma yapan
ilaçlardır.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
63
PEG-GASTROSTOMİ BAKIMI:

-PEG-Gastrostomi işleminden sonra, takılan tüp ve dokular arasındaki tünelin olgunlaşması
için ortalama 10 gün gerekir. Bu süre içerisinde cilt bakımı önemlidir.

-Tüpün dış tamburu tutularak gastrostomi çevresinin steril su, izotonik solüsyon ya da
berrak dezenfektanlar ile silinip kurulanması tavsiye edilir.
Gazlı bez mümkün olduğunca bant kullanılmadan ve kesilmeden stomaya yerleştirilmelidir. Bant
kullanılacak ise yeri sıklıkla değiştirilmelidir.
Adhezyonları (gömülmüş tampon sendromu) önlemek için:
•
Tüp ventral yönde yaklaşık 1,5-3 cm itilir.
•
Kendi ekseni etrafında 180 derece çevrilir.
•
İç sabitleme parçasının direnci hissedilene kadar dikkatle geri çekilir.İşlemin her gün
uygulanması önerilir.
Tüpün Kazayla Yerinden Çıkması Durumunda hemen hekimine haber verilir, hasta hastaneye
yönlendirilir.En kısa sürede, mümkünse birkaç saat içinde yeni bir tüp (tercihen balonlu gastrostomi
tüpü) takılması gerekmektedir. Aksi takdirde “stoma yeri” kapanabilir.
Tüp Tıkanıklığını Önlemek İçin Tüpten su verilmeli
besleme öncesi ve
besleme sonrası İlaç
verilmesinden önce ve sonra tüpten su verilmelidir.Sürekli infüzyon yapılıyorsa her 2-4 saatte bir tüp
yıkanmalıdır.Tüp kullanılmıyorsa günde bir kez yıkanmalıdır.
Tıkanıklık oluşmuş ise: Önce aspire edilmeli. Ilık su,soda,limon suyu verilerek 45dk-2 saat hatta
bekletilmeli. Bu işlem esnasında tüp elle sıvazlanarak sıvı hareket ettirilmeye çalışılmalıdır.
TOTAL PARENTERAL NUTRİSYON (TPN)
Temel besin maddelerinin vücudun gereksinim duyduğu miktarlarda , intravenöz yoldan verilmesidir.
SANTRAL VENÖZ YOL:
1.
Kısa süreli santral venöz beslenmede: (4 haftadan kısa): Subklavian ven , İnternal juguler
ven, Femoral ven
64
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
2.
Uzun süreli veya kalıcı parenteral nutrisyon: Tünelli subklavian katater
ve İmplante
infüzyon portlarıdır.
Uz. Dr. Melike KAZANCI
Çiğli Bölge Eğitim Hastanesi, İzmir
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
65
V. KONGRE 3. GÜN
66
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
OTURUM 1. AMELİYATHANEDE GÜVENLİ UYGULAMALAR
AMELİYATHANEDE HASTA GÜVENLİĞİ
Dünya genelinde uygulanan sağlık bakımının önemli bir bölümünü cerrahi bakım oluşturmaktadır.
Cerrahi girişimler yaşam kurtarmasına veya ekstremite kaybını önlemesine rağmen, çeşitli
komplikasyonlara yol açabilmekte ya da ölüme neden olabilmektedir. Ameliyatla ilişkili ölüm
oranının %0.4 ile %0.8 arasında değiştiği, ameliyata bağlı gelişen komplikasyonların ise %3
ile %17 olduğu belirtilmiştir. Bu oranlar gelişmekte olan ülkelerde daha fazla olabilir. Ameliyatın
neden olduğu komplikasyonların yaklaşık yarısı önlenebilir durumdadır. Ameliyatlardaki önlenebilir
komplikasyonların temelindeki istenmeyen durumlar sıklıkla basit insan hatalarına bağlı oluşmaktadır.
Ameliyathanelerin yapısı ve özellikleri hata yapma olasılığını artırabilen niteliklere sahiptir.
Ameliyathaneler özel bilgi, beceri, donanım ve dikkat gerekliliği yanı sıra karmaşık içyapısı, stresli
çalışma ortamı ve kullanılan tıbbi cihazların çeşitliliği nedeniyle hasta güvenliğini tehdit edebilecek
birçok unsuru bünyesinde barındırır. Dünya üzerinde yılda yapılan yaklaşık 234 milyon ameliyatı
güvence altına almayı hedefleyerek DSÖ, güvenli cerrahi hayat kurtarır sloganı ile güvenli cerrahi
kontrol listesi (DSÖ-GCKL) geliştirmiştir. DSÖ-GCKL’nin kullanımıyla komplikasyonların, ölümlerim ve
maliyetin azaldığı belirtilmiştir. KBB hekimi, anesteziyolojist ve ameliyathane hemşirelerinin yer aldığı
bir çalışmada DSÖ-GCKL’nin kullanımının hasta kimliğinin doğrulanması, hastanın tıbbi durumunun
ve ameliyat tarafının farkında olunmasına ilişkin otorinolaringolojinin güvenli cerrahi boyutlarını
geliştirdiği belirlenmiştir. Bu listenin Türkiye versiyonu DSÖ-GCKLTR dört bölümden oluşmakta ve hasta
klinikten ayrılmadan önce, ameliyathanede hastaya anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden
önce ve hasta ameliyattan çıkmadan önce dikkat edilmesi gereken adımları göstermektedir.
Hata insan için olmasına rağmen söz konusu insan olduğunda bu hatanın minimumda olması ya
da sıfır hata olması istenmektedir. Bu nedenle tüm sağlık çalışanları “Önce zarar verme” ilkesi
ile yetiştirilmektedir. Bu ilke doğrultusunda hasta güvenliğini sağlamak tüm sağlık çalışanlarının
sorumluluğudur. Cerrahi ortamda oluşabilen tıbbi hataların başında yanlış taraf/alan cerrahisi,
hastaya yanlış işlem yapılması ve ameliyatın yanlış hastaya uygulanmasıdır. Bu nedenle de DSÖ’nün
2008 yılında yayınladığı rehberde dünya genelinde cerrahi girişim uygulanan hastaların güvenliğini
sağlamak için çok çeşitli öneriler yer almıştır.
Güvenli anestezinin sağlanması: Hastanın zor entübasyon/aspirasyon riski değerlendirilerek,
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
67
genel anestezi altındaki bütün hastalar için oksijen desteği sağlanmalı ve doku oksijenlenmesi ve
perfüzyonu pulse oksimetre kullanılarak sürekli izlenmeli, hastanın hava yolu açıklığı, solunumun ve
kardiyak monitorizasyon, bilinç düzeyi, dolaşım ve vücut ısısı değerlendirilmeli ve kayıt edilmelidir.
Kimlik doğrulama: Hastaların kimliği iki kimlik belirleyici kullanılarak doğrulanmalı; hastanın oda
numarası veya konumu bu amaçla kullanılmamalı, hastaların kimliği tüm invaziv girişimlerden önce
doğrulanmalı, aynı isimde hasta olduğunda, aynı isimli hasta var yazılı kol bandı takılmalıdır.
İletişim: Sözel ve telefon istemi ile yapılacak uygulamalara ilişkin politika ve prosedür geliştirilmeli;
sözel ya da telefon istemi ile test sonuçlarının laboratuvardan istenmesi durumunda bilgiyi alan
tarafından not edilmeli, okunmalı, alıcı tarafından yazılmalı, yeniden okunmalı ve doğrulanmalıdır.
İlaç uygulama: İlaç uygulamalarındaki sekiz doğru kuralı ameliyathane ortamında da geçerlidir.
Ayrıca; İlaçların farmakolojisi tam olarak bilinmeli, hastanın alerjik durumu dosyasına kaydedilmeli,
ilaçlar açık ve net bir şekilde etiketlenmeli, farklı ilaçların benzer ambalajlanması önlenmeli, enjektöre
çekilen ilaçlar etiketlenmeli, riskli ilaçlar listesi oluşturulmalı ve herkesin göreceği bir yere asılmalı,
görünüşü ve okunuşu benzer ilaçlar ayrı yerlerde korunmalı ve ayrı renklerde etiketlenmelidir.
Yanlış hasta, yanlış taraf ve yanlış ameliyat: Amerika Ameliyathane Hemşireleri Birliği’nin (AORN)
tanımına göre yanlış taraf cerrahisi; yanlış hasta, yanlış parça, yanlış vücut tarafı, doğru işaretlenmiş
anatomik tarafın yanlış düzeyi üzerinde gerçekleşen tüm cerrahi uygulamalardır. Bu nedenle cerrahi
tarafın işaretlenmesi, ameliyat öncesinde doğrulama yapılması, cerrahi işleme başlamadan önce
son doğrulamanın yapılması ve kayıt edilmesi önemlidir. Hastanın işaretlenmesinde yaygın olarak
kullanılan işaretleme hastanın adı ve soyadının baş harflerinin ameliyat yapılacak bölgenin 10 cm’lik
alanına silinmeyen bir kalemle işaretlenmesidir. Çarpı işareti ve yapışkan bantlar kullanılmamalıdır.
Kan transfüzyonları: Kan ve kan ürünlerinin kullanımdan önce gerekli kontrol ve denetim aşamasının
her basamağı yapılmalıdır.
Enfeksiyon riski: Cerrahi alan enfeksiyonu gelişiminde etkili olan risk faktörlerini azaltmada standart
önlemlerin kullanılmalı, tüm koruyucu önlemler alınmalı, el hijyeni sağlanmalı, cerrahi ekip ameliyat
süresince saçlarını örtmeli ve steril önlük, eldiven giymeli ve maske takmalı, uygun maske (ağzı ve
burnu kapayacak şekilde), bone ve gözlük kullanılmalı, ameliyat odasındaki hastanın anamnezinde
çeşitli patolojiler varsa (VRE, MRSA, Herpes Simplex,TB vb) bu patolojilere uygun güvenlik önlemleri
alınmalı, tüm invaziv girişimlerde çift eldiven giyilmeli, el hijyeni öncesi hazırlık yapılmalıdır (Yüzük,
68
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
bilezik, saat vb takıların çıkarılması, Takma tırnak takılmaması, tırnak cilası sürülmüşse en fazla
1 günlük olması ve çıkmış olmaması vb.). Enfeksiyon riskini azaltmak için cerrahi ekibin dikkat
edeceği noktalar ise; cerrahi el yıkamadan önce eller, su ve sabunla ya da antimikrobiyal bir
sabunla yıkanmalıdır. Kullanılan antimikrobiyal ajanlar ulusal öneriler göz önünde bulundurularak
seçilmelidir (Alkol bazlı solüsyonlar (CDC), klorheksidin glukonat, %7.5’lik povidone iodine ya
da %4’lük klorheksidin, %1 klorheksidin+%61 etil alkol içeren antiseptik solüsyon). DSÖ her bir
el için 5 ml antiseptik solüsyon önermektedir (3 doz antibakteriyel solüsyon). Eğer cerrahi ekipte
enfeksiyon varsa; idari birimler tarafından destek sağlanmalı, hastalık raporu alınmalı ve çalışan
izne ayrılmalıdır. Staphylococcus aureus ve A grubu streptokoklarla kolonize olmuş sağlık çalışanı
çalışabilir.
Enfeksiyon riskini azaltmak için ameliyathane ortamında dikkat edilmesi gerekenler;
•
Ameliyathanede operasyon odasındaki pozitif basınç operasyon süresince devam etmeli,
basınç dışarıya doğru % 15 olmalı
•
Havalandırma sistemi tarafından havayı saatte en az 20 kez değiştirilmeli ve bunun en
az 5’i taze hava olmalı
•
Isı 20-24 derece, nem %20-60 olmalı
•
Tekrar kullanılan oda havası ve dışarıdan alınan taze hava mutlaka standart filtrelerden
(HEPA/High Efficiency Particulate Arresting) geçtikten sonra odaya verilmeli
•
Tüm hava tavandan içeriye verilmeli ve zemine yakın bir yerden geri emilmelidir (Laminar
hava akımı)
•
Gerekli durumlar dışında operasyon oda kapısı sürekli kapalı tutulmalı
•
Operasyon odasına gereksiz personel giriş çıkışları engellenmeli
•
Tüm cerrahi aletler kılavuzlara uygun olarak sterilize edilmelidir
•
Steril malzeme ve solüsyonlar kullanmadan hemen önce açılmalı
•
Cerrahi işlem sırasında; dokuya nazik davranılmalı, etkili bir kanama kontrolü sağlanmalı,
yabancı cisimler ortamdan uzaklaştırılmalı
•
Malzeme akışı kirli alandan temiz alana doğru olmalıdır.
Enfeksiyon riskini azaltmak için proflaktik antibiyotik kullanımı önemli olan diğer bir faktördür.
Tüm cerrahi girişimlerde proflaktik antibiyotik kullanılmalı, ekip tarafından 60 dakika öncesinde
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
69
proflaktik antibiyotik verildiği teyit edildikten sonra insizyon yapılmalıdır. Cerrahi işlem 4 saatten
uzun sürecekse ya da ameliyatta aşırı kanama olasılığı varsa proflaktik antibiyotik tekrarlanmalı, eğer
proflaktik olarak Vankomisin kullanıldıysa 10 saatten kısa süren operasyonlarda antibiyotik tekrarına
gerek yoktur.
Enfeksiyon riskini azaltmak için cilt temizliği bir diğer önemli faktördür:
•
Preoperatif dönemde tüylerin temizlenmesinin cerrahi alan enfeksiyonu üzerine etkisi
açık değildir. Ancak operasyona yardımcı olmak veya pansumanların yapışmasını kolaylaştırmak
amacıyla tüyler temizlenecekse tüylerin kesilmesi tıraşlanmasına göre cerrahi alan enfeksiyonlarının
(CAE) önlenmesinde daha etkindir.
•
Ameliyattan 2 saat önce tüyler klipper ile kesilmeli (bunun için jilet kullanılmamalı)
•
Hastaların cildi ameliyat öncesi uygun antiseptiklerle temizlenmeli
•
Cerrahi el antiseptiklerin etkisi antimikrobiyal sabunlarla güçlendirilmeli
•
Ayrıca CAE’nı önlemek için ameliyathanedeki süreçte gereksinimlere göre hastalara O2
verilmelidir.
Ameliyat olan hastalarda CAE’nı önlemek için gerekli unsurlardan biri de malzeme kontrolüdür.
Bunun için; kan kaynaklı tüm patojenler uygun teknolojilerle yok edilmeli, kan ve vücut sıvıları özel
kaplara konulmalı, bu kapların etiketleri kırmızı veya turuncu olmalı, kirli ve temiz malzeme akışı
mümkünse ayrı alanlardan sağlanmalı, CAE’yi önlemek maksadıyla operasyon odasında UV ışını
kullanılmamalıdır. Ameliyathane temizliği enfeksiyon riskini azaltmada gerekli ve önemlidir. Bunun
için her gün ve ilk ameliyat öncesi yapılmalı, her cerrahi işlem arası ve sonrası yenilenmeli, yer
temizliğinde dezenfektan solüsyon ya da ucuz olan 1/10’luk sodyum hipoklorit solüsyonu önerilir.
Temizlik bezleri hav bırakmamalı ve kan döküldüyse, dışardan merkeze doğru silinmelidir.
Düşmelerin önlenmesi: Hastaların düşmelerini önlemek için; hasta naklinde sağlık çalışanı
bulunmalı, hasta transferinde hasta kaydırma pedleri kullanılmalı, hasta ameliyat masasına alınırken
sedye ayakları kilitlenmeli, hasta ameliyat masasındayken emniyet kemeri ile bağlanmalıdır.
Yabancı cisim unutulması: AORN’e göre yabancı cisim unutma riskine yönelik riski önlemek
amacıyla sayım yapılmalıdır. Sayım işlemi; işlem başlamadan önce, işlem sırasında yeni bir
malzeme eklendiğinde, cilt kapatmadan önce, cilt kapatılmaya başlandığında, cilt kapanışında/
işlem bitiminde yapılmalıdır. Ayrıca; tüm ameliyat alanı gözlenmeli, malzemeler ayrılmalı, sesli sayım
70
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
yapılmalı, sayma işlemi sırasında iki kişi izlemeli, sirküle hemşire kayıt tutmalı, ameliyatta kullanılan
tüm spançlar x-ışını ile bulunabilir olmalı, tüm ekip bilgilendirilmelidir.
Ameliyathanede yangın riskinin önlenmesi: Ameliyathanelerde kullanılan elektrokoter gibi
cihazlar, alkol bazlı antiseptik solüsyonlar, lazer ve oksijen kaynakları vb. yangın riskini artırmaktadır.
Ameliyathanede yangın güvenliği ile ilgili; potansiyel tehlikeler belirlenmeli, güvenlik uygulamaları
oluşturulmalı, yazılı bir yangın önleme planı oluşturulmalıdır.
Cerrahi girişim ve ortama bağlı yanıkların önlenmesi:
Hasta ile ilgili önlemler: Bölge temiz, kuru, kıldan arındırılmış olmalı ve hastanın cildi metal veya
diğer iletkenlere temas halinde olmamalıdır.
Koter plağı ve cihazı ile ilgili önlemler: Koter plağı kas dokusu üzerinde olmalı (kemik/yaralı bölge
üzerinde değil), koter plağı metal implant ve kalp elektrotlarından uzak olmalı, koter plağında sorun
olduğunda alarm veren cihazlar kullanılmalı, topraklama jeli kullanılmalı, koter cihazının periyodik
bakımları yapılmış olmalıdır.
Genel önlemler: Tüm elektrik cihazları topraklanmış olmalı, işlem bitince elektrikli cihazlar kapatılmalı,
yanık olabilecek her nokta kontrol edilmeli, güvenlik uygulamaları oluşturulmalı (İzolasyon yöntemleri,
panellerin erişimi vb.) ve elektrik akımı geçişler üzerinde olmamalıdır.
Ameliyathane kaynaklı basınç yaralarının önlenmesi: Ameliyathane kaynaklı basınç yaraları
önemli sağlık sorunlarından biridir. AORN’nun belirttiğine göre ameliyathanedeki risk faktörleri;
anestezi, ameliyatın süresi, immobilizasyon süresi, hastanın pozisyonu, ameliyat masası destek
yüzeyi tipi, derinin ıslak olması, kan transfüzyonu, hipotansiyon (Diyastolik KB <60mm Hg), hipotermi
(< 36,5°C) ve hipertermi (> 37,5°C), ısıtıcı araç/gereç kullanımı ve pozisyon vermede kullanılan
aletler olarak sıralanmıştır.
Basınç yaralarının önlenmesinde amaç; riskli bölgeler üzerindeki basıncın azaltılması ve dağıtılmasıdır.
Ameliyathanede basınç yarasının önlenmesinde temel faktörler; risk değerlendirme yapılması, basınç
dağıtıcı materyal kullanımı ve beslenme desteğinin sağlanmasıdır. Ameliyathane kaynaklı basınç
yaralarının önlenmesinde; ameliyat masası üzerinde basıncı azaltan yüzeyler/şilteler kullanılmalı,
basınç riskini azaltacak pozisyon verilmeli, aşil tendonuna basınç önlenmeli, ameliyat öncesi ve
sonrası pozisyonun ameliyattakinden farklı olması, pozisyon destek ekipmanları kullanılmalı, kol ve
bacaklar masadan sarkmamalı, tüm beden ağırlığı tek bir noktaya verilmemeli, masa tespit bantları/
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
71
kemerleri çok sıkı bağlanmamalıdır.
Toksik zehirlenmelerin önlenmesi: Ameliyathanede hasta güvenliğini tehdit eden unsurlardan biri
olan toksik zehirlerin etkisinden hastayı korumak öncelikli konulardan biridir.
Tıbbi ve anestezik gazlar: Potansiyel tehlikeler belirlenmeli, güvenli uygulamalar oluşturulmalı
(Anestezik gaz yönetim programı gibi), gaz dağıtım sisteminin uygun çalışma düzeni olmalıdır.
Kimyasallar: Kimyasal maddeler uygun ortamlarda saklanmalı, kimyasalların bulunduğu yerde
tanımlayıcı levhalar olmalı, kimyasallar kombine edilmemelidir.
Cerrahi duman: Lazer cerrahisi dahil elektrokoter kullanımının son yıllarda artması ile ameliyathanede
cerrahi duman riski de artmıştır. Etkilerini azaltmak içim odanın 15-20 dakika havalandırılması
gerekir. Özel yüksek vakumlu, tüm kontaminantleri filtre eden bir filtrasyon sistemine sahip duman
tahliye sistemleri bulunmalıdır.
Radyasyonun zararlarından hastanın korunması: Bunun için potansiyel radyasyon tehlikeleri
belirlenmeli ve prosedürler geliştirilmelidir. Hastaların radyasyona maruz kalma süreleri en aza
indirilmelidir. Radyasyon kaynağı mümkün olduğunca uzak durmalıdır.
Hastanın ameliyathaneden teslimi: Hasta ameliyat odasından çıkmadan önce cilt bütünlüğü basınç
yarası ve yanık açısından kontrol edilmeli, hasta anestezist ve sirküle hemşire tarafından derlenme
odasına teslim edilmeli, cerrahi sırasında hastaya yapılan ve kaydedilen tüm bilgiler yazılı ve sözlü
olarak derlenme hemşiresine teslim edilmelidir.
Hasta güvenliğini iyileştirme yöntemleri: Hastane yönetimi açısından da klinik uygulama rehberleri,
kritik yol haritaları ve klinik karar verme destek sistemlerinin kullanımı sağlanarak davranış değişikliğini
sağlayacak eğitim programları oluşturulabilir. Yasal önlemler, akreditasyon, hizmet alıcılarının
zorlamaları, hataların raporlanması, hata bildirimi ve kurumda güvenlik kültürünün oluşturulması;
hasta güvenliği açısından önemli olan diğer noktalardır.
Yard. Doç. Dr. Özlem BİLİK
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
72
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
AMELİYATHANEDE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
Her türlü işte çalışanların fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik durumlarının korunması ve
geliştirilmesi, çalışma şartlarından ötürü çalışanların sağlıklarının yitirilmesinin önlenmesi, çalışma
sırasında sağlıklarını olumsuz yönde etkileyecek faktörlerden korunmaları, çalışanların fizyolojik ve
psikolojik yapılarına uygun bir işe yerleştirilmesi ve bunun sürdürülmesine iş sağlığı denir.
Ameliyathaneler;
ileri teknoloji araç/ gerecin kullanıldığı, çeşitli cerrahi teknik ve yöntemlerin
uygulandığı, önemli ve riskli girişimlerin uygulandığı, çok fazla invaziv işlemin gerçekleştirildiği,
kanserojen maddelere maruz kalındığı, ekip çalışmasının sürdürülmesi gereken, stresli, izole ve yoğun
çalışma temposunun olduğu ortamlardır. Carpenter ve Dawson’un yayınladığı makalede ameliyathane
hemşirelerine göre çalışan sağlığını etkileyen riskler tanımlanmıştır. Ameliyathane hemşireleri; iş yeri
stresini, ağır kaldırmayı, uzun süre ayakta kalmayı, kesici delici alet yaralanmalarını, kan yoluyla
bulaşan patojenleri, anestetik gazları, lazer/cerrahi dumanı, düşmeleri ve iyonize radyasyonu
sağlıklarını etkileyen faktörler olarak bildirmişlerdir (Carpenter ve Dawson, 2017).
Sağlık Çalışanlarını Etkileyen Risk Faktörleri
•
Biyolojik (kan yoluyla bulaşan patojenler v.b.)
•
Fiziksel (gürültü, havalandırma, aydınlatma v.b.)
•
Kimyasal (anestezik gazlar, v.b.)
•
Ergonomik (uzun sure ayakta kalma, v.b.)
•
Psikososyal (stres, v.b.)
Biyolojik Riskler
Kesici Delici Alet yaralanmaları
Ameliyathanede kesici delici aletlerin; sık sık manipüle edilmesi, güvenli araçlar ile tutulmaması,
aletlerin çalışanlar arasında iletilirken nötral alanların kullanılmaması, açık cerrahi alana uzun
süre temas edilmesi, invaziv olan ameliyatların fazlalığı, insizyonun deneyimsiz kişiler tarafından
kapatılması ve uzun süren çalışma saatlerine bağlı yorgunluk nedeniyle kesici delici alet yaralanmaları
oluşabiliyor.
Önlemler
•
Evrensel önlemlerin alınması (eldiven, maske, önlük, gözlük)
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
73
•
Çift eldiven kullanımı önerilmektedir. Cerrahi girişimlerde perforasyonların 40 dakika sonra
gerçekleşmesi, İkinci eldivenin birinci eldivendeki perforasyonu azaltması nedeniyle önerilmektedir.
Ameliyat sırasında;
•
Kesici – delici aletleri elden ele iletmek yerine nötral alanların kullanılması
•
Kesici delici aletleri iletirken sözlü uyarıda bulunulması
•
Kesici delici aletlerin kullanıldığı durumlarda (sütur atma, kesme gibi)
ellerin cerrahi
alandan uzak tutulması
•
Zemine düşen kesici delici aletleri toplarken eldiven giyilmesi ve enstrüman kullanılması
Ameliyat sonrasında;
•
Yeniden kullanılabilir kesici ve delici aletler temizlenmeye kapalı kutular içinde gönderilmeli
•
Kesici ve delici aletler atık kabına atılırken konteynırın aşırı dolu olmadığına dikkat edilmeli
•
Eller ya da parmaklar konteynıra sokulmamalı
•
Elin, keskin ucun arkasında olması önerilmektedir.
Kurumsal önlemler;
•
Politika ve prosedürlerini belirlemesi
•
Kurumların çalışılan alana yönelik risk tanımlamalarını yapması
•
Çalışanların koruyucu güvenlik önlemlerine ilişkin yöntemler konusunda eğitim programları
ile bilgilendirilmesi ve denetlenmesi
•
Maruziyet olduğunda maruz kalan bireyin tıbbi kayıtlarına rapor edilmesi ve gerekli
yerlere iletilmesi
•
Sağlık çalışanları kan yolu ile bulaşan enfeksiyondan Hepatit B’ ye karşı aşılanması
Fiziksel Riskler
Gürültü, İklimlendirme sistemleri, Aydınlatma sistemleri, İyonize radyasyona maruz kalma
Gürültü
Ortamdaki gürültü; huzursuzluk, sıkılma duygusu öfke gibi psikolojik etkiler ile geçici veya kalıcı
işitme hasarları, baş ağrısı, yorgunluk gibi fizyolojik etkilere yol açar.
Önlemler
•
74
Monitör seslerinin kısılması
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
•
Gürültü yapan makinelerin periyodik bakımlarının yapılması
•
Ameliyathanenin döşeme ve duvarlarının ses emici özellikteki malzemelerle kaplanması
•
Sağlık çalışanlarının alçak sesle konuşması için teşvik edilmesi
•
85 desibelin üzerinde ses şiddeti olan alanlarda koruyucu ekipman kullanılması
Aydınlatma
Ortamdaki kötü ve yetersiz aydınlatma görme keskinliğini bozar, yorgunluk, dikkat dağınıklığı gibi
psikolojik etkilere yol açar.
Önlemler
•
Direkt aydınlatma yerine, yarı indirekt veya indirekt aydınlatma yöntemi uygulanmalı
•
Aydınlatma, güneş ışığına yakın ışık veren lambalarla yapılmalı
•
Ameliyat salonları genel aydınlatması 500-1000 lux (lx)
•
Ameliyat masası bölgelik aydınlatması 20000-40000 lux (lx) olmalı
•
Işığın çapı ayarlanabilir olmalı, Gölge yaratmamalı
•
Aydınlatma, her pozisyon ve açıya ayarlanabilir olmalı, minimum sıcaklık üretmeli
İklimlendirme
Ameliyathane sıcaklığının ve nemin artması, çalışanların konforunun ve konsantrasyonunun
bozulmasına yol açar. Günlük ısı ve nem kontrolü yapılması önerilmektedir.
İyonize Radyasyon
Anestezi ve görüntüleme cihazlarının yaydığı radyoaktif dalgalar tüm ekibi etkilemektedir. Vural
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; ameliyathanede sağlık çalışanlarının radyasyonun zararları
hakkında bilgi düzeyinin iyi olmasına rağmen, alınması gereken önlemler konusunda davranışlarının
yetersiz olduğu, ameliyat sırasında alınan dozların önemsenmediği saptanmıştır (Vural ve ark ,2012).
Önlemler
•
Radyasyonun aktif olarak kullanıldığı (skopi ile çalışma, radyoaktif madde uygulaması
v.b) alanlarda uyarı levhaları bulundurulmalı
•
Duvarların kurşun kaplama olması sağlanmalı
•
Radyasyon koruyucu ekipman (kurşun önlük, tiroid koruyucu, gonad koruyucu ve koruyucu
gözlük) bulunmalı ve kullanılmalı
•
Kurşun koruyucuların içerisindeki kurşun tabakalarının çatlama riski nedeniyle önlükler
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
75
katlanmamalı, saklanırken askıya asılmalı
•
Kullanılan koruyucular her kullanım öncesinde delik, yırtık, hasar yönünden değerlendirilmeli
ve hasarlı koruyucu kullanılmamalı
•
Yıllık toplam radyasyon dozu ölçümlerinin yapılması sağlanmalı ve yasal sınırlar ile
kıyaslaması yapılmalı
•
Radyasyon alanlarında laminal hava akımlı havalandırma sistemi bulunmalıdır.
•
Fluoroskopi ve c kollu fluoroskopi cihazları ile çalışırken x ışını tüpü masa altında ya da
personelin öbür tarafında olmalıdır.
•
Cerrahi ekip radyasyon kaynağının tersi yönde durması gerektiğini ve Masa kenarında
doz değerlerinin en yüksek olduğunu unutmamalıdır.
Kimyasal Riskler
Anestezik gazlar, Cerrahi duman, Lateks alerjisi, Kimyasal maddeler (etilen oksit, formaldehit,
glutaraldehit)
Anestezik Gazlar
Anestezi cihazından kaçaklar, Hastaya uygun olmayan maske kullanımı, Entübasyon tüpünün
balonunun iyi şişirilmemesi, Hastanın ekspirasyonu sırasında dışarı atılan gazın olması ameliyathane
çalışanları için risk faktörüdür.
Atık gazlar; sağlık personelinde yorgunluk, baş ağrısı, baş dönmesi, bilişsel değişiklikler, karaciğer
ve böbrek fonksiyon değişikliklerine neden olabilir.
Önlemler
•
Atık gazlar, ameliyat odasından anestezi ünitesine ilave edilen bir gaz boşaltım ünitesi ile
uzaklaştırılabilir
•
Gaz boşaltım ünitesi yok ise atık gazları toplayan ve atmosfere veren bir vakum sistemi
kullanılmalıdır.
•
Düşük sızıntılı anestezik ekipman kullanılmalı
•
Anestezi verilmeden önce maske hastanın yüzüne doğru bir şekilde yerleştirilmeli
•
Solunum devresinin çıkarılmasından önce gaz kaynağı kapatılmalı
•
Ekipman kullanımından önce günlük sızıntı testi yapılmalı
76
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
•
Gaz boşaltma ekipmanının ve ventilasyon sisteminin bakımı kalifiye eleman tarafından
yapılmalı
•
Üç ayda bir atık anestezik gaz seviyeleri izlenmeli
Cerrahi Duman
Lazer, koter cihazlarının canlı doku, yağ ve proteinleri yakması sonucu cerrahi duman oluşmaktadır.
Dumanın içinde iritan,
toksik,
mutajenik,
sitotoksik,
kanserojenik maddeler bulunmaktadır.
Ameliyathane ortamında her yıl 500 bin sağlık çalışanının cerrahi dumana maruz kaldığı tahmin
ediliyor. Cerrahi dumanın sağlık personellerine ortalama günde 27-30 sigara etkisi yaptığı bildiriliyor
(AORN). Cerrahi Maske, duman ve aerosoller ile teması engellemiyor.
Önlemler
•
Cerrahi dumana maruz kalma süresi kısaltılmalı
•
Gözlük ve filtrasyon özelliği olan maskeler kullanılmalı
•
Teması azaltmak için uygun havalandırma sistemi kurulmalı
•
Duman boşaltma sistemi olmalı(özellikle lazer cerrahisi uygulanan salonlar ayrılabilir)
•
Lazer cihazını kullanacak tüm personel eğitilmeli
Lateks Alerjisi
Ameliyathane çalışanları lateks açısından yüksek riskli grubu oluşturur. Sağlık çalışanlarında lateks
alerjisi görülme sıklığı ~%10’dur.
Önlemler
•
Latekse duyarlı olan kişilerde reaksiyonları önlemek
•
Duyarlı olmayan kişilerin ilk duyarlılığını önlemek
•
Atopik sağlık çalışanının olabildiğince ameliyathane, yoğun bakım gibi lateks allerjen
seviyeleri yüksek ortamlarda çalıştırılmamalı
•
Gereksiz yere, rutin lateks eldiven kullanılmamalı
•
Doğal kauçuk lateks içeren eldivenler kullanılmamalı
•
Lateks proteini içermeyen ve pudrasız eldivenler tercih edilmeli
Ergonomik Riskler
Ergonomi; çalışma alanlarının ve ekipmanların, kullanıcıların fiziksel yapısına uygun biçimde
şekillendirilmesidir. Amerikan Hemşireler Birliği’nin raporunda hemşirelerin vardiya başına 1.8 ton
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
77
yük kaldırdığı saptanmıştır. AORN’a göre ergonomik risk faktörleri; hastanın sedyeden ameliyat
masasına/ ameliyat masasından sedyeye transferi, hastaya supine pozisyonu vermek/ supine
pozisyonundan çevirmek, ameliyata hazırlık için kolların, bacakların, başın kaldırılması ve tutulması,
uzun süre ayakta kalma, Retraksiyon yapmak, araç-gereç, malzemenin kaldırılması ve taşınması,
Tekerlekli araç gereçlerin itilmesi, çekilmesi ve hareket ettirilmesidir. Bu risk faktörlerinden etkilenen
sağlık personelinde sırt, omuzlar, eller, dizler gibi kas iskelet sistemi sorularına yol açar.
Önlemler
•
Yardımcı araç gereç kullanımı
•
Hastaya en az üç bakım veren olması
•
Boyama işleminde yardımcı araç kullanımı
•
Yorgunluk giderici paspas, oturma taburesi, tabure ve destekleyici ayakkabı kullanımı
Psikososyal Riskler
Ameliyathanede, çalışma saatlerinin düzensizliği, gece çalışması, uykusuzluk, personel sayısının
azlığı, ölümcül hasta ile karşılaşma, uygun olmayan beslenme ortamları, uygun olmayan dinlenme
ortamları, uygunsuz iletişim tekniklerinin kullanılması sağlık personellerinin iş stresi, tükenmişlik,
zorbalık ve şiddet yaşamasına neden olabiliyor.
Önlemler
Sağlıklı bir çalışma ortamı için;
•
Eğitim programları düzenlenmelidir.
Etkili iletişim teknikleri (sözsüz iletişim, dinleme v.b.), Çatışma çözümü, Stres ile başetme v.b.
konularda eğitimler planlanmalı
•
Eğlenceli aktiviteler sunulmalı
•
Ödül ve terfi sistemleri kurulmalı
•
Raporlandırma birimleri oluşturulmalı (hata bildirimi, şiddet bildirimi v.b.)
•
Yemek aralarının verilmesi
•
Profesyonel olmayan davranışlar, fiziksel şiddet ve sataşma sorunlarının üzerine aktif
olarak gidilmesi
•
78
Nezaket kültürünün oluşturulması, örn: ABD kuzey karolina’daki bir hastanede, sağlık
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
çalışanları nezaket kültürünün oluşturulması için PURPLE kod (lütfen her zaman saygılı bir dil kullan:
please use respectful language every time) oluşturmuştur.
•
Sağlıklı iş yeri oluşturulmasında;
Ekip üyelerinin saygı, İletişim, Ekip çalışmasını
v.b.konularda sağlık personelinin İş ortamının değerlendirilmesine yönelik memnuniyet ve algı
durumları değerlendirilmelidir.
Yrd. Doç. Dr. Aylin DURMAZ EDEER
Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir
OTURUM 2. CERRAHİ HEMŞİRELİĞİ VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
CERRAHİ BAKIMA İLİŞKİN YAPILAN ÇALIŞMALAR
Cerrahi hemşireliği, hastanın fizyolojik, psikolojik ve sosyal gereksinimlerinin cerrahi girişim öncesi,
sırası ve sonrasında hastanın sağlığını ve yeterliliğini yeniden kazanması ve sürdürmesi için fizyoloji,
biyoloji ve davranış bilimleri üzerine temellendirilmiş, hemşirelik aktivitelerinin koordine edildiği,
bireysel hemşirelik bakımının uygulandığı bir hemşirelik disiplinidir. Cerrahi süreç, ameliyat kararı
ile başlayıp ameliyatın etkilerinin sona erdiği iyileşme döneminin sonuna kadar olan tüm zamanı
içermektedir. Cerrahi hastalıklarda; hastanın iyileşmesi, ameliyat öncesi, ameliyat sırası ve ameliyat
sonrası hemşirelik bakımıyla yakından ilgilidir. Birincil sorumluluğu hasta olan cerrahi hemşiresi,
cerrahi girişim boyunca hastaların aldığı bakımın kalitesinden yasal olarak da sorumludur.
Hemşireliğin kavramsal çerçevesi açısından bakım kavramı çok önemli olup, hemşirenin temel
rollerinden biridir. Hemşirenin bağımsız fonksiyonu olan bakım, en önemli hemşirelik işlevidir. Bakım
ve hemşirelik bir yüzyıldan fazla süredir, hemşireler tarafından kullanılan kavramlardır. Bakım olgusu;
bir başkasına yönelme, onunla birlikte olma, ona yardım etme ve koruma, tepkilerini önemseme,
karşılaşabileceği tehlikelerden koruma, istek ve gereksinimlerini içtenlikle karşılama davranışlarıdır.
Bakım verici rolü ile hemşire, hastaya iyileşme süresince sağlıklı kalması için yardım etmektedir.
Bakım verme; bakım sunma aktivitelerini ve sorumluluklarını üstlenme süreci olarak tanımlanmaktadır.
Hastaya duygusal, fiziksel ya da maddi destek vermeyi kapsamaktadır. Hemşire; fiziksel, duygusal
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
79
ve sosyal yönden hastanın bütüncül olarak sağlık bakım gereksinimlerinin karşılanmasına yardımcı
olurken, hasta ve ailesinin amaçlarını gerçekleştirmede zaman ve enerji maliyetini en aza indirir.
Hemşire; ameliyatın türü ve tipine bağlı olmaksızın hastanın ameliyata hazırlanmasında, ameliyat
esnasında gözetimi sürdürmede, komplikasyonları önleme ve ameliyat sonrası bakımda önemli rol
oynar. Cerrahi hemşiresi cerrahi süreç boyunca hemşirelik sürecini kullanır; veri toplar, hemşirelik
tanılarını belirler, gerekli hemşirelik girişimlerini uygular ve sonucunu değerlendirir.
Cerrahi süreçte hastaların bu dönemi daha rahat geçirmelerine yönelik yapılmış çalışmalar vardır. Bu
çalışmalar aşağıda özetlenmiştir.
Cerrahi hasta eğitiminin hasta sonuçlarına etkisinin incelenmesi amacı ile 2002-2012 yılları arasında
yapılan sistematik derlemeye 21 çalışma alınmıştır. Hasta eğitimlerin çoğunun ameliyat öncesi ve
genel cerrahi hastalarına yönelik olarak uygulandığı belirtilmiştir. Hasta eğitimlerinin %81’i pozitif,
%19’u negatif etki göstermiştir. Hasta eğitimlerinin sonuçlarının olumlu olduğunu belirten çalışmaların
sayısı fazla olmasına rağmen ameliyat dönemi ile sonuçların etkisi arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir fark bulunmamıştır. Cerrahi hasta eğitiminin, hastalar için önemli bir rolü ve olumlu sonuçları
olmasına rağmen, hastalara özgü bireysel eğitimin sonuçlarının uygulamaya yansıması ile ilgili daha
ileri çalışmalara gereksinim olduğu belirtilmiştir.
Kalp cerrahisi öncesi verilen eğitim, solunum egzersizleri, gevşeme ve diğer egzersizlerin ameliyat
sonrası solunum komplikasyonları ve iyileşmeye etkisini belirlemek amacı ile yapılan sistematik
derlemeye 2689 hastayı kapsayan 17 çalışma dahil edilmiştir. 13 çalışma meta analize alınmıştır.
Eğitimin ameliyat sonrası ekstübasyon süresi ve pulmoner komplikasyonları azalttığı fakat yoğun
bakımda kalış süresini etkilemediği belirlenmiştir. Bununla birlikte yaşlı hastalarda hastanede kalış
süresini azalttığı saptanmıştır.
Jinekolojik laparoskopik cerrahi öncesi mekanik barsak temizliğinin gerekliliğini belirlemek amacı
ile 16 çalışma incelenmiştir. 372 katılımcıyı içeren üç çalışma meta analize alınmıştır. Meta analiz
sonucunda; mekanik barsak temizliğinin ameliyat sonrası ağrı, bulantı, kusma, distansiyon ve
hastanede kalma süresine etkisi olmadığı saptanmıştır. Jinekolojik laparoskopik ameliyatlar öncesinde
rutin mekanik barsak temizliği önerilmemektedir. Bununla birlikte, bulguları doğrulamak için geniş
örneklemi olan yeni randomize kontrollü çalışmalara gereksinim olduğu belirtilmiştir.
Ameliyat öncesi müzik dinlemenin anksiyeteye etkisini değerlendirmek amacı ile 2051 hastayı
80
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
kapsayan 26 çalışma meta analize alınmıştır. Ameliyat öncesi müzik dinlemenin durumluk ve
sürekli anksiyeteyi azalttığı saptanmıştır. Nabız ve diyastolik kan basıncı değerlerini minimal
düzeyde olumlu olarak etkilediği ancak sistolik kan basıncı, solunum ve vücut ısısına etkisi olmadığı
belirtilmiştir. Ayrıca müziğin olumsuz hiçbir etkisinin olmadığı ve ameliyat öncesi anksiyetenin
azaltılmasında sedatif ilaçlara alternatif olarak kullanılabileceği bildirilmiştir.
Gastrointestinal sistem cerrahisinde ameliyat öncesi beslenme desteğinin gözden geçirilmesi
amacıyla 167 makale incelenmiş ve 13 makale meta analize alınmıştır. Parenteral beslenmenin
ameliyat sonrası komplikasyonları önemli ölçüde azalttığı saptanmıştır. Ameliyat öncesi beslenme
destekleri ve enteral beslenme ile ilgili veriler yetersizdir. Parenteral beslenmenin total komplikasyonları
olumlu etkilediği ancak enfeksiyöz komplikasyonlar üzerinde etkili olmadığı belirtilmiştir. Verilerin
klinik uygulamalar için yeterli olmadığı gastrointestinal cerrahi hastaları için oral ve enteral beslenme
için ileri çalışmalara gereksinim olduğu bildirilmiştir.
Cerrahi alan enfeksiyonlarının azaltılmasında ameliyat öncesi farklı tıraş yöntemlerinin etkinliğini
değerlendirmek amacı ile 764 çalışma incelenmiş ve 14 çalışma meta analize alınmıştır. Metaanalizlere 10 ülkeden 7278 hasta dahil edilmiştir. Tıraş ile tüylerin kesilmesi ve tıraş ile tüy dökücü
krem kullanımı arasında fark bulunmamıştır. Tıraş yapılma ile tıraş yapılmama arasında fark
saptanmamıştır. Tıraş, tüylerin kliper ile kesilmesi (elektrikli tıraş makinesi) ve tüy dökücü kremler
arasında cerrahi alan enfeksiyonları açısından anlamlı fark belirlenmemiştir. Gerekli olmadıkça
ameliyat bölgesindeki kılların tıraş edilmemesi, eğer kılların mutlaka tıraşı gerekiyor ise klipper ile
kesilmesinin tercih edilmesi gerektiği belirtilmiştir.
Güvenli cerrahi listesinin ameliyat sonrası komplikasyonlara etkisini belirlemek amacı ile yapılmıştır.
Komplikasyonlar, cerrahi alan enfeksiyonları ve mortalite incelenmiştir. 723 çalışma incelenmiş ve
altı çalışma ile meta analiz yapılmıştır. Güvenli cerrahi kontrol listesi kullanımı ile komplikasyonlar,
cerrahi alan enfeksiyonları ve mortalite oranları azalmıştır. Ancak yüksek kaliteli çalışmalara
gereksinim olduğu belirtilmiştir.
Cerrahi el antisepsisinin cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesindeki etkisini değerlendirmek
ve cerrahi ekibin elindeki bakterilerin koloni sayısına etkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır. 14
çalışma meta analize alınmıştır. Farklı solüsyonlar ile yapılan el antisepsisi karşılaştırılmıştır. Cerrahi
el antisepsisinde Klorheksidin glukonat, povidon iyoda göre eldeki koloni sayısını ve cerrahi alan
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
81
enfeksiyonlarını azalttığı belirlenmiştir. 3 dakikalık yıkamanın 2 dakikaya göre kolonizasyonu azalttığı
saptanmıştır. Tırnak diplerinin temizliği ve fırçalamanın eldeki kolonizasyonu azalttığı bildirilmiştir.
Elektif cerrahi geçiren hastalarda ısı kontrolünde farklı türlerdeki kutanöz ısıtmanın etkinliğini değerlendirmek
amacıyla yapılmıştır. 329 çalışma incelenmiş ve 23 çalışma meta analize dahil edilmiştir. Sıcak hava
üflemeli ısıtma sistemleri koton battaniyelerden daha etkili bulunmuştur. Sıcak hava üflemeli ısıtma
sistemleri radyant ısıtıcılardan daha etkin olarak saptanmıştır. İçerisinde su dolaşan battaniyelerin sıcak
hava üflemeli cihazlardan daha etkili olduğu belirlenmiştir. Günümüzdeki kanıtlar içerisinde su dolaşan
battaniyelerin sıcak hava üflemelilerden daha etkin olduğu ancak sıcak hava üflemeli sistemlerin de
kullanılabileceği belirtilmiştir.
Ameliyat sonrası sakız çiğnemenin gastrointestinal fonksiyonun geri dönüşünü hızlandırıp hızlandırmadığını
incelemek amacı ile yapılmıştır. 4053 çalışma incelenmiş ve 81 çalışma meta analize alınmıştır. Sakızın
ameliyat sonrası ilk gaz çıkışı ve ilk barsak hareketi başlama süresini azalttığı saptanmıştır. Ancak incelenen
çalışmalarda ameliyat türünün sezaryen, küçük kolerektal ameliyatlar olması ve bu ameliyatlarda ameliyat
sonrası dönemde ERAS protokollerinin uygulanması nedeni ile karışıklık olabileceği belirtilmiştir.
Ameliyat sonrası ağrıda akupunktur ve akupunktur ile ilgili tekniklerin etkinliğini belirlemek amacı ile
yapılmıştır. 353 çalışma incelenmiş ve 13 çalışma meta analize dahil edilmiştir. Bazı akupunktur
modlarının ameliyat sonrası ilk gün ağrıyı ve opioid kullanımını azalttığı saptanmıştır. Ameliyat sonrası
ağrı tedavisinde adjuvan tedavi olarak akupunktur kullanımının önerilebileceği belirtilmiştir.
Müziğin ameliyat sonrası iyileşmeye etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. 4261 çalışma incelenmiş
ve 72 çalışma meta analize dahil edilmiştir. Çalışmalarda müzik seçimi, süresi ve zamanlamasında
farklılar bulunmaktadır. Müziğin ameliyat sonrası ağrı, anksiyete ve analjezik kullanımını azalttığı ve
hasta memnuniyetini arttırdığı ve hastanede kalış süresine etkisi olmadığı belirlenmiştir. Müziğin hastaların
ameliyat sonrası dönemde ağrı ve kaygıyı azaltmada yardımcı olarak kullanılabileceği belirtilmiştir.
Müzik, iç mekan tasarımı, görsel sanatlar ve mimari özellikler gibi ortam özelliklerini içeren sanatların
cerrahi hastalardaki sağlık sonuçlarına etkisini değerlendirmek amacı ile yapılmıştır. 1101 çalışma
incelenmiş ve 47 çalışma meta analize dahil edilmiştir. Doğa resimleri ve daha geniş odalar gibi iç
mekan tasarımı özellikleri ile daha fazla güneş ışığı sağlayan mimari özellikteki odaların anksiyete ve
ağrı üzerinde olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir. Müziğin kontrol grubuna göre ameliyattan sonra ağrı,
anksiyete, sistolik kan basıncı ve nabız üzerine olumlu etkiler oluşturduğu saptanmıştır. Ayrıca hastaların
82
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
kendi seçtikleri müziğin daha etkili olduğu belirlenmiştir.
Ülkemizde müzik ile tedavinin etkinliğini inceleyen çalışmalar bulunmaktadır. Müzik ile tedavinin
ameliyat sonrası ağrıdaki etkisi ve etkinlik süresini incelemek amacı ile yapılan çalışmaya 70 elektif
sezaryen ameliyatı olan hasta dahil edilmiştir. Girişim grubundaki hastalara kulaklık ile ameliyattan
sonra bir saat boyunca hoşlandıkları müziği dinletilmiş ve kontrol grubundaki hastalara herhangi bir
müzik dinletilmemiştir. Ameliyat sonrası müzik ile tedavi ilk dört saat analjezik tüketimini ve 24 saat
süresince de ameliyat sonrası ağrı şiddetini azalttığı saptanmıştır.
Müzikterapinin laparoskopik kolesistektomi olan hastaların ağrıları üzerine etkisi belirlemek amacıyla
yapılmıştır. Girişim ve kontrol grubuna 60 hasta alınmıştır. Girişim grubundaki hastalara kulaklık
ile 30 dakikalık ‘‘Hüseyni’’ makamında müzik dinletilmiştir. Araştırma sonucunda girişim grubunda
ağrı değerlerinin azaldığı saptanmıştır. Müzik terapinin maliyet açısından ucuz, kolay ve ağrının
azaltılmasındaki olumlu etkileri nedeni ile ameliyat sonrası kliniklerde uygulanmasının hastaların ağrı
algısını azaltacağı bildirilmiştir.
Müzik terapinin koroner arter cerrahisi yapılan hastalarda yoğun bakım ve cerrahi servisi yatışı
sırasında anksiyete düzeyi, ağrı algısı ve analjezik miktarı üzerindeki muhtemel etkilerini araştırmak
amacı ile yapılmıştır. Çalışmaya 68 hasta alınmıştır. Girişim grubundaki hastaların anksiyete düzeyi,
kontrol grubuna kıyasla daha düşük bulunmuş ancak, istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Araştırma sonucunda, müzik terapinin koroner arter cerrahisi yapılan hastalarda yoğun bakım ve
cerrahi servisi yatışı sırasında ağrı algısını ve analjezik miktarını azalttığını göstermiştir. Koroner arter
cerrahisi sonrasında müzik terapiyi önerilmiştir.
Düşleme ve müzik dinletisinin koroner arter baypas greft (KABG) sonrası iyileşme sürecine etkisini
belirlemek amacı ile yapılmıştır. Düşleme ve müzik dinletisinin KABG uygulanan hastalarda anksiyete
düzeyi, algılanan ağrı şiddeti, analjezik kullanım miktarı, yoğun bakım ünitesi ve hastanede kalış
süresine etkisi değerlendirilmiştir. 35 girişim 35 kontrol olmak üzere toplam 70 hasta alınmıştır.
Araştırma sonucunda KABG uygulanan hastalarda düşleme ve müzik dinletisinin gevşemeyi
sağlayarak anksiyete düzeyini ve algılanan ağrı şiddetini azaltmada etkili olduğu belirlenmiştir ve bu
hasta grubunda uygulanması önerilmiştir.
Aromaterapinin akut ve kronik ağrıdaki etkisini belirlemek amacı ile yapılmıştır. 353 çalışma
incelenmiş ve 12 çalışma meta analize dahil edilmiştir. Aromaterapinin ameliyat sonrası akut ağrı ve
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
83
kronik ağrıda etkili olduğu saptanmıştır. Geleneksel tedaviler ile birlikte kullanılması önerilmiştir.
Kalp cerrahisi geçiren hastalarda masajın ameliyat sonrası sonuçlara etkisini değerlendirmek amacı
ile yapılmıştır. 297 çalışma incelenmiş ve yedi çalışma meta analize dahil edilmiştir. Bu çalışmaların
altısında masajın ameliyat sonrası sonuçları olumlu yönde etkilediği bir çalışmada etkilemediği
saptanmıştır. Masajın etkinliğini belirlemek için daha fazla çalışma gerektiği belirtilmiştir.
Yanık yaralarında gümüş ve balın yara iyileşmesine etkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır. 55 çalışma
incelenmiş ve altı çalışma meta analize alınmıştır. Yanık yarası iyileşmesinde balın gümüşe göre daha
etkin olduğu ve yara iyileşme süresini kısalttığı saptanmıştır.
Kardiyovasküler cerrahi sonrası taburculuk döneminde bireyselleştirilmiş hasta eğitimi ve standartlaştırılmış
hasta eğitiminin hastaneye tekrar yatışa, depresyon, anksiyete, bilişsel düzey ve sağlık davranışlarına
etkisini belirlemek amacı ile yapılmıştır. 2038 çalışma incelenmiş ve 17 çalışma meta analize dahil
edilmiştir. Bireyselleştirilmiş eğitimin anksiyete, depresyon ve hastane yatışlarını azalttığı, sağlık bakım
davranışlarını ve algıyı arttırdığı saptanmıştır.
Sonuç olarak; cerrahi bakım ile ilgili çalışmalar daha çok ameliyat öncesi eğitim, barsak hazırlığı, ameliyat
öncesi beslenme, hipotermi ve ameliyat sonrası ağrı, bulantı-kusmayı azaltmaya yönelik uygulamaları
içermektedir. Randomize kontrollü çalışma sayısı azdır. Çalışmalarının çoğunda standardize edilmiş
bir yöntem kullanılmamıştır. Çalışmalarda cerrahi bakıma yönelik olumlu etkinin pratiğe uygun hale
getirilmesi için girişimin standardizasyonuna yönelik randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.
Klinikte kanıt düzeyi yüksek uygulamalar cerrahi bakımı kalitesini yükselterek hastaların yaşam kalitesini
ve memnuniyetini arttırabileceği düşünülmektedir.
Doç. Dr. Emel YILMAZ
Celal Bayar Üniversitesi, Manisa
84
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
SÖZLÜ BİLDİRİ SUNUMLARI
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
85
SÖZLÜ BİLDİRİ SUNUMU BİRİNCİSİ
Yeliz Leblebici
Bildiri Başlığı
İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Hemşirelerinin Kateter İle İlişkili Üriner Sistem
Enfeksiyonlarının Önlenmesi Hakkındaki Bilgi Durumları.
86
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
SÖZLÜ BİLDİRİ SUNUMU İKİNCİSİ
Senem Güneş
Bildiri Başlığı
Lomber Disk Hernisi Nedeniyle Ameliyat Edilen Hastalarda Soğuk Uygulamanın Analjezik Etkisi.
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
87
SÖZLÜ BİLDİRİ SUNUMU ÜÇÜNCÜSÜ
Songül Muratoğlu
Bildiri Başlığı
Enterokütonöz Fistül Bakımı: Olgu Sunumu.
88
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
VI. KONGRE FOTOĞRAFLARI
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
89
90
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
91
92
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
93
94
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
95
96
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
97
98
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
99
100
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
İzmir Kuzey Hemşirelik Kongresi̇ Kitapçığı
101
www.ikkh.gov.tr
www.hemsirelikkongresi.com