13,60 Via Gayrimenkul Yatırım Ortaklığı A.Ş

Via Gayrimenkul Yatırım Ortaklığı A.Ş.
22.500.000 TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili
TALEP FORMU
YATIRIMCI
Gerçek Kişiler
BİLGİLERİ
İkametgah Bilgileri
Oyak Yatırım Menkul Değerler A.Ş. Nezdindeki Hesap No : ..............................................................
Adı *
:
İkinci Adı *
:
Soyadı *
T.C. Kimlik Numarası **
Adres
:
:
İlçe
:
:
İl
:
Baba Adı
:
Telefon
:
Doğum Tarihi
:
Cep Telefonu
:
Doğum Yeri
:
E-posta Adresi
:
Nüfus Cüzdanı
Belge Tipi
Belge Numarası
Ehliyet
Pasaport
:
Vergi Numarası (Yabancı Uyruklular için)
:
Tüzel Kişiler
* Adı-İkinci Adı-Soyadı-Kurum Ünvanı kısaltma yapılmadan belirtilmelidir.
Kurum Ünvanı *
:
Vergi Numarası **
:
** Bireysel başvurularda T.C.Kimlik No, kurumsal başvurularda Vergi Numarası zorunlu olup,
bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir.
T A S A R R U F S A H İ B İ K A T E G O R İ S İ ( Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin )
Yurtiçi Bireysel
Yatırımcılar
Yurtiçi Kurumsal
Yatırımcılar
PAYLARIN BEDELİNİ AŞAĞIDAKİ ŞEKİLDE ÖDEYECEĞİM
Nakden ve/veya
Hesaben Ödeme
Teminat Sırası
Bozdurma Sırası
Para Piyasası Fonu Blokesi
Kıymet Tanımı
: __________________TL
:
Döviz Blokesi (ABD Doları, Avro)
Kıymet Tanımı
: __________________TL
ÖDEME SEÇENEKLERİ
:
:
________________________________________
:
________________________________________
TL DİBS Blokesi
: __________________TL
Kıymet Tanımı
Birden fazla kıymetin teminata konu
olması durumunda; kıymetlerin teminata
alınması ve bozdurulması için bir öncelik
sırasının yandaki kutulara 1, 2 veya 3
girilerek belirtilmesi gerekmektedir.
________________________________________
Peşin Ödeme
:
Kredili Ödeme
T A L E P E D İ L E N PAY M İ K T A R I
Birim Fiyatı ( TL/Adet )
Kabul Edilebilecek Asgari Miktar (1 Adet ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir)
: 13,60 TL
:
:
Ödenen Toplam Tutar ( TL )
:
Talep Edilen Adet*
( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır )
*Talep miktarının 1 (bir) lot (1 adet pay) ve katları şeklinde olması şarttır. Her bir yatırımcı için talep edilebilecek azami pay miktarı, halka arz edilen toplam lot miktarı ile sınırlıdır.
Bu formda yer alan talebimi 02/05/2016 tarihinde Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.viagyo.com ve www.finansonline.com web sitelerinde ilan edilen ihraçcı bilgi dokümanı, sermaye piyasası aracı notu, özet ve tasarruf sahiplerine satış duyurusundaki bilgileri
okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla, ihraçcı bilgi dokümanı, sermaye piyasası aracı notu, özet ve tasarruf sahiplerine satış duyurusunda atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu
hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim.
Bu formda yer alan “Kabul Edilebilecek Asgari Miktar” satırını doldurmam halinde, yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda, dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi beyan ederim
VİRMAN BİLGİLERİ
İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı
Kurum Adı
Şube Adı ve Kodu
Hesap No
IBAN Numarası *
Hesap Sahibi
Payın Virmanlanacağı
Kurum Adı
Aracı Kurum / Fon Kodu
Aracı Kurum / Fon Adı
Hesap No
Hesap Sahibi **
:
:
:
:
:
* Alıcıya ait IBAN numarasını belirtmediğim takdirde TL iadelerin hesap
numarası ile yapılacağını kabul ve beyan ederim.
:
:
:
:
:
** Hak kazanılan payların, talep sahibinin hesabına virman yapılması zorunludur.
Tüm iade TL ve paylarımı Oyak Yatırım'daki hesabıma virman yapınız
Tarih :
……./05/2016
İmza/Kaşe :
TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKLİ BELGELER
Gerçek Kişi Yatırımcılar
Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi
Tüzel Kişi Yatırımcılar
Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi (sayılan dokumanlara ilave olarak Yurtiçi Kurumsal Yatırımcı tanımında yer alan
“Akitf toplamının 50.000.000 Türk Lirası, yıllık net hasılatının 90.000.000 TL, özsermayesinin 5.000.000 TL üzerinde olması kıstaslarından en az ikisini taşıyan kuruluşlar”ın yıllık kurumlar vergisi
beyannamesinin fotokopisi (varsa Yeminli Mali Müşavir tarafından imzalanmış, yoksa şirket yetkililerince imzalanmış veya bulunması durumunda Yeminli Mali Müşavir tarafından düzenlenmiş
tam tasdik raporunu sunması gerekmektedir.))
BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Kabul Edilen Pay ( 1 Lot ve Katları )
Tahsil Edilen Toplam Tutar ( TL )
İade Edilecek Toplam Tutar ( TL )
Aracı Kurum Kodu
Şube Kodu
Talep Başvuru No
:
:
:
: OYA
:
:
İki nüsha olarak düzenlenen işbu talep formunun bir nüshası yatırımcıya verilecek, bir nüshası kurumda kalacaktır.
Telefonda Alınan Talep
Talebi Kabul Eden Personel Adı Soyadı
Telefon No/Dahili
Saati
Aracı Kurum Onayı
: ............................................................
: 0 (……….) ………………………/……….
: ........:........