görüntüleme (röntgen) işlemi bilgilendirme ve onamı

SAMSUN AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HASTANESİ
GÖRÜNTÜLEME (RÖNTGEN) İŞLEMİ BİLGİLENDİRME VE ONAMI
Hasta Protokol No :
Doğum Tarihi :
Cinsiyeti:
Adı Soyadı
:
Hastaya Onamın Veriliş Tarihi/Saati :
YAPILAN TETKİK
PERİAPİKAL:
PANAROMİK:
3-D TOMOGRAFİ:
Sayın hasta / vekili yasal temsilcisi;
Bu form diş röntgeni hakkında ve yapılan röntgen çekiminde olası risk ve komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar)
hakkında bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatle okuyunuz, sorularınız ya da anlamadığınız konular varsa
doktorunuzdan / röntgen teknisyeninizden yardım isteyiniz. Talebiniz doğrultusunda size ek bilgiler verilecektir. Sizden
okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu
uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
Diş röntgeni; Dişlerin, kemik ve diş etlerinin muayene ile görünmeyen kısımlarının X-Ray ışını yardımıyla elde edilmesidir.
İşlemin Amacı: Diş röntgeni diş hekiminin, dişler ya da çenelerle ilgili; Mevcut durumu tespit etmek, olası şüpheleri ortadan
kaldırmak, teşhis koymayı kolaylaştırmak, tedavi sonuçlarını takip etmek, önleyici tedaviler planlamak başta olmak üzere diğer
gerekli görülen durumlarda kullandığı yardımcı bir tanı yöntemidir.
Esas olarak ağız içi ve ağız dışından olmak üzere iki çeşit diş röntgeni çekilebilir. Ağız dışından çekilen röntgenlerde film
kullanılmadan dijital çekim yapılır, ağız içinden çekilen röntgenlerde film ağız içine yerleştirilir. Genel olarak ağız içine
yerleştirilen filmler (periapikal film) birkaç diş ve çevre dokular izlenebilirken, ağız dışından çekilen filmlerle (panaromik,
safolometrik film, tomografi) çene kemiklerini de içine alan daha geniş bir alan izlenmektedir.
Hastanemizde direkt dijital röntgen cihazları kullanılmaktadır. Direkt dijital filmler, geleneksel filmler yerine X -Ray
ışınlarına duyarlı sensörlerin kullanıldığı ve görüntünün anında kişisel bilgisayarlara aktarılıp izlenebildiği yeni bir
görüntüleme tekniğidir. Böylece görüntüler saklanabilir ya da çıktıları alınabilir. Bu teknik ile radyasyon %80 oranında
azalmaktadır.
Yan Etki ve Riskler:
Diş hekimliğinde, modern teknik ve metotlarla çekilen diş röntgeninden yayılan radyasyon minimal düzeydedir.
Buna rağmen, İyonlaştırıcı Radyasyon Kaynağı ile yapılan görüntülemelerde, azami dikkat gösterilmelidir.
Özellikle çocuklar, hamileler ve hamilelik şüphesi bulunanlarda önem en üst seviyededir.
Hastanemizde kullanılan görüntüleme cihazları çok düşük oranda radyasyon yayar. Bilimsel verilerin ışığında, çocuklarda
endikasyonu dahilinde yapılan dental görüntülemelerde radyasyon riski ihmal edilebilir seviyededir. Aksine teşhis açısından
röntgenden edilen fayda daha fazladır.
 Diş hekimliğinde kullanılan röntgen makinelerinde radyasyon çok düşük seviyede olmasına rağmen hamilelerde röntgen
çekiminden kaçınılmalıdır. Zorunluluk yoksa bu işlem doğum sonrasına ertelenmelidir.
 Yapılan araştırmalar, özellikle gebeliğin (8-15.) haftaları arasında, radyasyon kaynaklarından kesinlikle uzak durmak
gerektiğini ortaya koymaktadır.
 Gerek olmadıkça küçük de olsa risk almamak için, röntgen çekilmemeli ve röntgen odalarına girilmemelidir.
 Hamile ya da hamilelik şüphesi bulunan hastaların mutlaka bu durumlarını, ilgili diş hekimine ve röntgen teknisyenine
bildirmeleri gereklidir.
 Eğer acil bir tedavi için kesinlikle röntgen çekilmesi gerekiyorsa; anneye özel koruyucu kurşun önlük giydirilmeli, hızlı film
kullanılarak ve düşük doz uygulaması yapılmalıdır.
İşlemin Alternatifi;Diş hekimliğinde, şu an için radyasyona maruz kalınmayan bir görüntüleme şekli kullanılmamaktadır.
Uygulanmaması durumunda; Görüntüleme işleminizi ertelemeniz, bazı akut-acil durumlar haricinde, Diş Hekimliği
uygulamaları açısından vahim sonuçlar doğurmaz.
İşlem süresi; Periapikal ve panaromik röntgen çekimi için ortalama 5 dakika, 3D tomografi için ortalama 7-8 dakikadır.




TANI / TEDAVİDEN SORUMLU DİŞ HEKİMİ VE/VEYA İŞLEMİ YAPAN RADYOLOJİ TEKNİSYENİ TARAFINDAN UYGULANAN
RADYOLOJİK TETKİK VE BU TETKİKLE İLGİLİ OLARAK RADYASYONUN VEREBİLECEĞİ RİSK VE KOMPLİKASYONLAR KONUSUNDA
YAZILI VE SÖZLÜ BİLGİLENDİRİLDİM. EN İYİ ŞEKİLDE IŞINDAN (X-RAY) KORUNMAM SAĞLANDI (MİNUMUM DOZ, KISIK
KOLİMASYON, KORUYUCU KURŞUN MATERYAL VS.).
YUKARIDA YAZILANLARI OKUDUĞUMU, DOKTORUMA GENEL DURUMUMLA İLGİLİ DOĞRU BİLGİLER VERDİĞİMİ, BUNLARI
GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURARAK TETKİKİ DURDURMA VE RED ETME HAKKIM OLDUĞUNU BİLEREK UYGULANACAK RÖNTGEN
TETKİKİNİ KABUL EDİYOR VE ONAYLIYORUM.
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi
(*) Yakınlık Derecesi
Adı Soyadı :
Tarih Saat :
İmza
:
Hekim veya Röntgen Teknisyeni
Tercüman (kullanılması halinde)
Adı Soyadı :
Tarih Saat :
İmza
:
Adı Soyadı :
Tarih Saat :
İmza
:
(*) Yasal Temsilci: Reşit ve/veya mümeyyiz olmayan kişiler yönünden veli veya vasisinin onamı gerekir (Hastanın yakınının
isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz )
Doküman Kodu: GÖR.RB.01 Yayın Tarihi:12.04.2013 Revizyon Tarihi:- Revizyon No:00 Sayfa No: 1/1