gör.fr.006 bilgisayarlı tomografi istem formu

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 2. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İSTEM FORMU
HASTANIN
Doküman No
GÖR.FR.006
Yayın Tarihi
07.01.2010
Rev. Tarihi
Rev. No
Soyadı Adı :
Dosya No:
Bölümü
:
Yaşı ve Cinsiyeti: ……………..
Doktoru
:
Tarih :
K
00
E
Eski röntgen Muayenesi: Var
Yok
Geliş Şekli: Araba İle
Sedye İle
Yürüyerek
KISA KLİNİK BİLGİ:
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
ÖN TANI:
…………………………………………………………………………………………………………………...
Referans Kodu
BT 01
BT 02
BT 03
BT 04
BT 05
BT 06
BT 07
BT 08
BT 09
BT 10
BT 11
BT 12
BT 13
BT 14
BT 15
BT 16
BT 17
BT 18
BT 19
BT 20
BT 21
BT 22
BT 23
BT 24
BT 25
Tetkik Adı
BEYİN BT
ANJİYOGRAFİ BT
PARANAZAL SİNÜS BT
TEMPORAL KEMİK BT
ORBİTA BT
BOYUN BT
LARİNKS BT
NAZOFARİNKS BT
MAKSİLLOFASİYAL BT
TEMPOROMANDİBULER EKLEM BT
DENTAL BT
TORAKS BT
YÜKSEK REZOLASYONLU AKCİĞER BT (YRBT)
SERVİKAL VERTEBRA BT
LUMBAL VERTEBRA BT
TORAKAL VERTEBRAL BT
3 BOYUTLU GÖRÜNTÜLEME (MPR) BT
ÜST ABDOMEN BT
ALT ABDOMEN BT
DİNAMİK İNCELEME BT
EKSTREMİTE BT
SANAL ENDOSKOPİ BT
PERFÜZYON BT
BT DİĞER
BT EŞLİĞİNDE GİRİŞİMSEL TETKİK
RANDEVU TARİHİ
….. /……/20
SAATİ:………
HASTANIN DİKKATİNE:
1- Lütfen arka sayfayı okuyunuz ve size ayrılan yeri imzalayınız.
2- Randevunuza gelirken istek kâğıdınızı ve eski filmlerinizi getirmeyi unutmayınız.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 2. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İSTEM FORMU
Doküman No
GÖR.FR.006
Yayın Tarihi
07.01.2010
Rev. Tarihi
Rev. No
00
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) TETKİKİNE GİRMEDEN ÖNCE
AŞAĞIDAKİLERİ DİKKATLE OKUYUNUZ.
1- BT röntgen ışını kullandığı için hamilelerde yaşamsal önemi olmadıkça yapılmaması gerekir.
Hamilelik şüphesi varsa doktorunuza önceden bildiriniz.
2- BT çekimi için bazı durumlarda kontrast madde kullanılması gerekebilir. Daha önce kontrast
maddeye karşı alerjik reaksiyon gelişmiş ise yada alerjik bünyeniz varsa bunu mutlaka tetkik
yapılmadan haber veriniz.
3- Hastalığınızın tanınması ve takibi açısından çok önemli olduğu için daha önceki tetkiklerinizi (BT,
MR, Röntgen v.s.) varsa mutlaka beraberinizde getiriniz.
4- Lütfen randevunuza tam saatinde geliniz. Abdomen Tomografisi çekilecekse tetkik öncesi
teknisyenin hazırlayacağı kontrastlı suyu içmeniz gerekebileceği için size verilen randevu saatinden
önce hastaneye gelmeniz istenebilir. Sizden kaynaklanan gecikmelerde hak talep edemezsiniz.
Ancak BT çekimleri önceden tahmin edilemeyecek şekilde uzayabileceği için randevu saatiniz
uzayabilir.
Teşekkür Ederiz.
Hasta Adı- Soyadı- İmza
2/2