Temel immunoloji

advertisement
Temel Đmmunoloji: Aşılama
Prof. Dr. Gülbin Gökçay
Đstanbul Üniversitesi
Çocuk Sağlığı Enstitüsü
Sosyal Pediatri Anabilim Dalı
Bağışıklık
Tanımı: Vücudun hastalık yapıcı
mikroorganizmalara karşı gösterdiği direnç
Çeşitleri:
• Doğal (innate): Doğumdan itibaren bulunan.
Vücut yüzeyi, vücut salgıları, bazı hücreler
• Edinsel (adaptive): Hastalığı geçirmekle,
pasif transfer ya da aşılama ile
PASĐF AŞILAMA
Tanımı: Önceden geliştirilmiş antikorların aracılığı
ile farklı bir ortamda bağışıklığın geliştirilmesi
Özellikleri:
• Hızlı koruyuculuk sağlar
• Koruyuculuk kısa sürelidir
Çeşitleri:
1. Doğal
2. Doğal olmayan
Plasenta yolu ile sağlanan pasif
aşılama
• Doğumdan önce anneden bebeğe IgG grubu
antikorlar (maternal antikorlar)geçerler.
• Maternal antikorlar doğumdan sonra ilk 3 ay
koruyucu, 6.ayda kayboluyorlar.
Transplasentar antikor geçişini etkileyen
faktörler:
Beslenme, genetik yapı, erken doğum, düşük
doğum tartısı, bölgesel suşlar, annenin aşılı olması
ya da hastalığı geçirmiş olması, antikor tipi
Antikor tipine göre plasenta geçişi
• Đyi pasif transfer: Difteri, tetanoz antitoksini,
antistafilokokal antikor, antieritrojenik toksin,
tüm antiviral antikorlar (kızamık, kızamıkçık,
kabakulak, polio)
• Zayıf pasif transfer: H. Đnfluenza, B. pertussis,
dizanteri
• Pasif transfer yok: Wasserman antikoru,
enterik somatik antikorlar (salmonella,
shigella, E.coli)
Anne sütü ile sağlanan
doğal pasif aşılama
Anne sütü ile beslenen bebeklerin
birçok enfeksiyon hastalıklarına
daha az yakalandıkları,
yakalansalar da daha hafif
geçirdikleri saptandı.
Araştırmalar anne sütünde
bağışıklığı sağlayan ve bebeğin
bağışıklık sistemini güçlendiren,
onu hastalıklardan koruyan çok
sayıda hücre, antikor ve enzimlerin
olduğunu ortaya çıkardı.
Anne sütü ile sağlanan
doğal pasif aşılama
• Anne sütündeki immunglobulinler ile annedeki
bağışıklık bebeğe geçiyor . Bunlar memede
sentez edilir , ayrıca anne kanından geçerler.
• IgA: Anne sütündeki temel immunglobulindir.
Serumda 250 mg/dL, kolostrumda (sIgA
olarak) 1740 mg/dL ve olgun sütte 100 mg/dL
düzeyindedir.
• IgG: Serumdaki temel immunglobulin anne
sütünde de var. Serumda 1210 mg/dL,
kolostrumda 43mg/dL , olgun sütte 4mg/dL
düzeyinde bulunur
2. Doğal olmayan
pasif aşılama
• Önceden oluşturulmuş antikor içeren
ürünlerin bazı hastalıklardan
korunulması ya da hafif geçirilmesi için
kullanılması
2. Doğal olmayan
pasif aşılama
• Dört tip ürün vardır:
1. Genel kullanım için insan serum globulin kas
içi, subkütan ya da damar içi olarak
uygulanabilir
2. Yüksek yoğunluktaki insan serum globulini
belirli bir hastalığa yönelik olarak kas için ya
da damar içi
3. Hayvan serumları ya da antitoksinleri
4. Monoklonal antikorlar
AKTĐF AŞILAMA
Canlılarda belirli bir hastalığa
neden olan mikrobiyolojik
etkene karşı aktif olarak
bağışıklık geliştirmek için
antijen ya da antijenler
karışımının uygun bir bileşimle
(aşı) uygulanması.
• Etkisi hemen başlamaz ancak
uzun sürelidir
Aşıların geliştirilme yılları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Çiçek aşısı
Kuduz aşısı
Tifo aşısı
Kolera aşısı
Veba aşısı
Tüberküloz (BCG)
Boğmaca aşısı
Difteri aşısı
Tetanoz aşısı
Sarı humma aşısı
Đnfluenza aşısı
1796
1885
1896
1896
1897
1927
1926
1923
1926
1935
1936
Aşıların tarihçesi
• 20.yüzyılın ikinci yarısında geliştirilen aşılar
–
–
–
–
–
–
–
Poliomyelit (Çocuk felci)
Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak
Suçiçeği
Hepatit A ve B
Asellüler boğmaca
H. Đnfluenzae konjuge tip
Meningokok ve pnömokok polisakkarid tip
• 21.yüzyılda geliştirilen aşılar
–
–
–
–
Rotavirus
Zona
Pnömokok konjuge tip
Đnsan Papilloma virus
Aşı içeriği
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Etken ya da antijeni
Adjuvanlar
Stabilize ediciler
Preservatörler
Taşıyıcı sıvı
Üretim süreci kalıntıları
Aşı içeriği: 1. Etken ya da antijen
• Aşılar etken ya da içerdiği antijene göre
çeşitli tiplere ayrılır.
Aşı tipleri
Canlı Aşılar
Đnaktive – Ölü Aşılar
•Zayıflatılmış Bakteri Đçeren
•Sentetik aşılar (Son teknoloji)
•Zayıflatılmış Virus Đçeren
•Protein içerenler
1-Arıtılmış antijen içerenler
2-Toksin içerenler (Toksoid aşı)
3-Konjuge Protein içerenler
•Đnaktive etkenin tamamını
içerenler
Canlı bakteri ya da virus içeren
aşılar
• Bakteri ya da virusların canlı ortamlarda
pasajlarla hastalık yapıcı özelliklerinin
azaltılması sonucu geliştirilir
• Bakteri ya da virus verilen organizmada
çoğalabilir, hafif hastalık belirtilerine
yolaçabilir
• Bağışıklık yaratma özellikleri daha güçlüdür
bu nedenle 1-2 kez tekrarları yeterlidir
Canlı bakteri ya da virus içeren
aşılar
• Örnekler:
– BCG (Verem) aşısı: Mycobacterium bovis
bakteri suşunun zayıflatılmış canlı biçimini
içerir.
– Kızamık, kızamıkçık, kabakulak, suçiçeği
aşıları canlı virus aşılarıdır.
– Oral (ağız) yoldan uygulanan rota ve polio
aşıları canlı virus aşılarıdır.
Ölü (inaktive) bakteri ya da virus
içeren aşılar
• Etken çeşitli maddeler ile hastalık yapamaz
ve çoğalamaz duruma getirilir ancak
antijenik yapısı korunur.
• Gerekli immun yanıtı oluşturmak için
birkaç kez uygulanmaları gerekir.
Ölü (inaktive) bakteri ya da virus
içeren aşılar
• Örnekler:
– Tam hücreli boğmaca aşısı: Bordetella
Pertussis bakterisinin ölü (inaktive) şeklini
içerir.
– Poliomyelit aşısı : Enjeksiyon yolu ile
uygulanan biçimi üç tip polio virusunun ölü
şeklini içerir.
Protein içeren aşılar
1-Saflaştırılmış antijen içerenler:
• Mikroplardan bazı antijenlerin ya da
toksinlerinin zararlı etkilerinin ortadan
kaldırılıp immunojenik özelliklerinin
arttırılması ile geliştirilir
• Đmmun yanıt oluşturmaları için birkaç kez
uygulanmaları gerekir
• Örnek: Asellüler boğmaca aşıları, influenza
aşısı, kuduz aşısı, polisakkarid pnömokok aşısı
Protein içeren aşılar
2-Toksin içeren aşılar: Etken tarafından
üretilen toksinin saflaştırılması ve
ardında aluminyuma bağlanarak toksoid
haline getirilerek bağışıklık yaratma
özelliğinin artırılması ile üretilir.
Örnek:Tetanoz ve difteri aşıları
Protein içeren aşılar
3-Proteine kenetlenmiş (Konjuge) aşılar
• Bazı bakteriler yalnızca polisakkarid antijen
içerirler. Polisakkaridler T-bağımsız
antijenlerdir. Đki yaşından küçüklerde yeterli
antikor yanıtı oluşturmaları için bu
antijenlerin proteinlere kenetlenmeleri gerekir.
Bu şekilde üretilen aşılara konjuge aşılar denir.
• Đmmun yanıt oluşturmaları için birkaç kez
uygulanmaları gerekir.
• Örnekler: Konjuge Pnömokok, meningokok ve
Haemophilus influenzae tip B aşıları
Sentetik aşılar
• Hastalık yapıcı etkendeki antijenin
laboratuar ortamında üretilmesi sonucu
geliştirilir. En sık kullanılan teknik
rekombinant DNA teknolojisidir.
• Canlı etken içermez
• Etkili olabilmesi için birkaç doz
yapılmaları gerekir
• Örnekler: Hepatit B aşısı, Đnsan
Papilloma Virus Aşısı
Aşı içeriği: 2. Adjuvan
Aşıdaki antijene karşı gelişen edinsel immun
yanıtı artırmayı sağlayan maddelerdir.
Hafif lokal ve sistemik reaksiyonlara
yolaçabilir.
a) Kimyasal kaynaklı: Alüminyum hidroksit
jel B hücre yanıtını artırır.
b) Bitkisel kaynaklı: Gamma inülin. Doğada
bulunan bir karbonhidrat
c) Bakteriyel kökenli: Lipopolisakkarid, lipid
A ve muramyl peptid
Aşı içeriği: 3. Stabilize ediciler
(sabitleyiciler)
• Aşıdaki proteinlerin ve karbonhidratların çevre
koşullarından bozulmaması için
• Antijen miktarının çok küçük olduğu durumlarda
matriks (dolgu maddesi) oluşturmak üzere
kullanılır
• Kullanılan maddeler
–
–
–
–
Şekerler: Sukroz, laktoz
Amino asitler: glisin, monosodyum glutamat
Proteinler: Đnsan serum albumini, jelatin
Bazı tuzlar: Mg, NaCl
Aşı içeriği: 4.Preservatörler
(koruyucular)
• Đmalat sırasında ya da kullanım sırasında
karışabilecek patojenleri yok etmeye yöneliktir.
• Özellikle çok dozlu aşılarda kontaminasyon
riskine karşı konulur
• En sık kullanılanı thiomersal isimli cıvalı bir
bileşiktir. Hakkında çok tartışmalar olmakla
birlikte bilimsel olarak bilinen bir yan etkisi
bulunmamaktadır.
Aşı içeriği: 5. Taşıyıcı sıvı
Ayrı ya da birlikte olabilir.
• Steril su,
• Serum fizyolojik,
• Doku kültür sıvısı
Aşı içeriği: 6. Üretim süreci
kalıntıları
• Antibiyotikler: Özellikle viral aşıların
üretimi sırasında bulaşmayı önlemek için.
En sık kullanılanları neomisin, streptomisin,
polimiksin B
• Duyarlılaştırıcı maddeler: Maya hücre
kültüründe üretilen aşılarda az miktarda
maya kalıntısı bulunabilir.
• Bakteri ve hücre kalıntıları
Örnek aşı içerikleri
Engerix-B : Maya hücresinden rekombinant DNA
teknolojisi HbsAg partikülleri
Aliminyum hidroksit-jel
Timerosal
Genhevac-B : Chinese Hamster ovary hücresi
rekombinant HbsAg
Alüminyum hidroksit
Formaldehit
Polisorbat 80
Örnek bir aşının (influenza)
hazırlanma aşamaları
1. Embriyo içeren yumurtada gerekli
incelemeler yapılır
2. Bu yumurtaya influenza virusu ekilir
3. Aşılı yumurtalar kuluçka koşullarında
saklanır
4. Yumurtanın allantoy sıvısından canlı
viruslar izole edilir
5. Bu viruslar saflaştırılır, inaktif duruma
getirilir
Örnek bir aşının (influenza)
hazırlanma aşamaları (Devam)
6. Çeşitli kimyasal ajanlar ile virus parçalara
ayrılır, üreme yeteneği tamamen sonlandırılır
7. Prezervatörler ve stabilizatörler eklenir
8. Steril süzme işlemi yapılır
9. Monovalan virus konsantresi aseptik
koşullarda şişelenir
10. Kullanıma sunulmadan önce şişelenen
aşının tekrar son kontrolü (hayvanlarda)
yapılır
Aşı geliştirme çalışmaları
• Yeni aşı gelişimi karmaşık, zaman alıcı (15-20 yıl) ve
masraflı (her aşı için >500 milyon $) bir süreçtir
• Başlangıçta yüksek fiyatlar yeni aşıların kullanımı
için bir engeldir
• Seri üretim ve patent koruma hakkı ile aşı geliştirme
maliyeti telafi edilir
• Aşı üreticisinin özel hakları ilk 20 yıllık sürede
patentle korunur
• Ondan sonra diğer üreticiler telif ücreti ödemeden
aşıyı üretmeye başlayabilir, bu şekilde aşının fiyatı
ucuzlar
Aşı geliştirme basamakları
1. Keşif (discovery)
2. Preklinik hayvan deneyleri
3. Đnsan çalışmaları
Aşı geliştirme : 1-Keşif
(exploratory) evresi:
– Temel laboratuvar araştırmaları içerir ve
genellikle 2-4 yıl sürer
– Bilim adamları tarafından bir hastalığın
önlenmesi veya tedavi edilmesine yardımcı
olabilecek doğal veya sentetik antijenlerin
saptanması ve saflaştırılması
Aşı geliştirme: 2- Preklinik
hayvan deneyleri
Aday aşının güvenlik ve immünojenitesinin
açısından yapılan hayvan (en sık fare ve
maymun) çalışmalarını içerir. İnsanlarda
yürütülmez
Doku ve hücre kültürlerinden yararlanılır
Amaç insanlar üzerindeki etkiler için ön fikir
edinmektir.
Bu aşamada klinik çalışmalar için güvenli bir
başlangıç dozu ve güvenli uygulama yöntemi
saptanır
Araştırmacılar aday aşıyı daha etkin hale
getirecek denemeler yapabilirler
Genellikle 1-2 yıl sürer
Aşı geliştirme: 3- Đnsan
çalışmaları evresi
• Faz 1: Aşı üretimi ve denenmesi aşamasındaki
çalışmaları kapsar. Az sayıda sağlıklı erişkinde,
aşı güvenliği ve etkinliği sınanır.
• Faz 2:Aşının güvenliği ve doz yanıtı ile ilgili
çalışmaları kapsar. Aşının etkinliği, doz ve
sıklığı hedef nüfus üzerinde araştırılır (100-200
kişi)
Aşı geliştirme: 3- Đnsan
çalışmaları evresi
• Faz 3: Đstatistiksel açıdan anlamlı sayılacak kişi
sayısı üzerinde aşının etkinliği ve güvenliği
araştırılır. Önerilen doz ve biçimde kısa ve
uzun dönem etkiler (birkaç bin kişi)
• Faz 4 (lisans sonrası): Aşıya ruhsat verildikten
sonra izlem çalışmalarını kapsar. (Aşı sonrası
istenmeyen etkilerin izlenmesi)
Aşıların özellikleri
• Đdeal aşı: Hastalığı geçirerek edinilen
bağışıklık derecesinde bağışıklığı; hastalık
belirtilerine yol açmadan sağlayan aşıdır.
• Aşı immunolojisinin anlaşılması için aşı
antijenleri tarafından B ve T hücre
yanıtlarının nasıl başlatıldığı, desteklendiği,
sürdürüldüğü ve/veya tekrar uyarıldığını
incelemek gerekir.
Doğal bağışıklıktan edinsel bağışıklığa:
aşıdan sonra gelişen basamaklar
1. Aşı enjeksiyon
yolu ile verilir
2. Aşıdaki antijen
ile ilgili olarak
vücutta dolaşan
dendritik
hücreler,
monositler ve
nötrofiller
bölgeye çekilir
Doğal bağışıklıktan edinsel bağışıklığa:
aşıdan sonra gelişen basamaklar
3.
4.
Eğer aşıdaki antijen
ve adjuvanlar yeterli
tehlike sinyali
oluştururlarsa
monositler ve
dendritik hücreler
aktive olur
Böylece
yüzeylerindeki
reseptörler
değişikliğe uğrar ve
lenf yolları boyunca
sıralanarak lenf
bezlerine akarlar
Doğal bağışıklıktan edinsel bağışıklığa:
aşıdan sonra gelişen basamaklar
5. Lenf
bezlerinde T
ve B
hücreleri
aktive olur
Doğal bağışıklıktan edinsel bağışıklığa:
aşıdan sonra gelişen basamaklar (devam)
5. Lenf bezlerinde T ve B hücreleri aktive olur
Doğal bağışıklıktan edinsel bağışıklığa:
aşıdan sonra gelişen basamaklar (Devam)
6-Aşıdan çok kısa süre sonra lenf bezlerinde ve
dalakta B hücreleri plazma hücrelerine dönüşür
ve düşük afinitede antikorlar üretilir (IgM +/IgG/IgA izotipleri)
Doğal bağışıklıktan edinsel bağışıklığa:
aşıdan sonra gelişen basamaklar (Devam)
7-Ayrıca germinal merkez reaksiyonu da başlar,
foliküler T hücrelerden gelen uyarı ile B hücreleri
çok sayıda antikor oluşturur. Bu üretim IgM yerine
IgG, IgA veya IgE ağırlıklı ve daha yüksek afinitede
olur. Plazma hücreleri antijene spesifik antikorlar
üretirler
Doğal bağışıklıktan edinsel bağışıklığa:
aşıdan sonra gelişen basamaklar (Devam)
8-Germinal merkez reaksiyonu sonunda birkaç plazma
hücresi kemik iliğine giderek yaşam çukuruna (niş)
yerleşir, burada hafıza hücresi olarak kalır ve destek
stromal hücrelerden gelen uyarılara göre
yaşamlarına devam ederler.
Aktif aşılamada serolojik yanıt
gelişmesini etkileyen faktörler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aşının saklanma koşulları
Aşı yapılma yaşı
Aşı dozu
Aşılama sıklığı
Diğer aşıların etkileri
Aşı uygulama yeri
Aşı uygulama yolu
1.Aşıların saklanma
koşulları
• Aşılar sıcaktan, ışıktan ve donmadan etkilenir
– Isıya karşı çok hassas: Canlı viral aşılar
– Donmaya karşı çok hassas: Đnaktive, sıvı aşılar
– Işığa karşı çok hassas: Kızamık, kızamıkçık,
kabakulak, BCG aşıları
• Tüm aşılar ve sulandırıcıları 2-8°C arasında
saklanmalıdır
• Toz halde (liyofilize) bulunan aşılar
sulandırıldıktan sonra belirtilen sürede
kullanılmalı, bu süreyi geçenler atılmalıdır.
2.Aşı uygulanan
kişinin özellikleri
• Yaşamın uçlarında yaşayanlarda immunolojik
yanıt daha az olur (Süt çocukları ve yaşlılar)
• Maternal antikorlar aşıların özellikle canlı
aşıların etkinliğini azaltabilir.
• Đmmun sistemi çeşitli nedenlerle (hastalık ya da
ilaçlar) baskılanmış kişilerde aşının yarattığı
immunolojik yanıt az olabilir ya da aşıya bağlı
yan etkiler daha fazla görülebilir.
3.Aşı dozu
• Bazı aşıların (BCG, Difteri, Boğmaca,
Hepatit A ve bazı Hepatit B) dozu
(uygulanan miktar) yaşa göre değişir.
• Eksik dozda yapılan aşılar yeterli antikor
yanıtı oluşturamayabilir,
• Fazla dozda yapılan aşıların istenmeyen
etkileri daha sık görülür.
4.Aşılama sıklığı
• Đnaktive aşıların en az 3 hafta tercihen bir
ay ara ile birkaç doz yapılması sonucu
yeterli immunolojik yanıt oluşabilir.
• Birincil aşılama sonrası yapılan pekiştirme
(rapel) doz aşının en az 4 ay sonra
yapılması hafıza hücrelerinin daha iyi
artmasını sağlar (Boğmaca aşısı örneği)
5.Diğer aşıların ve kan ürünlerinin
etkileri
• Birçok aşı aynı anda yapılabilir. Bu
açıdan bir üst sınır yoktur.
• Aynı yoldan uygulanan iki canlı aşı aynı
anda ya da bir ay ara ile uygulanmalıdır.
• Canlı viral aşıların etkin olabilmeleri için
replike olmaları gerekir. Kan ürününün
içindeki donöre ait IgG’ler aşı virusunun
replikasyonunu engeller
7.Aşı uygulama yeri
• Bir yaşından küçüklerde
kas içi aşı uygulaması uyluk
dış yan yüze büyüklerde
deltoide yapılır.
• Gluteal bölgeye uygulanan
aşıların antikor yanıtı
yaratma özellikleri daha az
ve istenmeyen lokal etkileri
daha fazla bu nedenle bu
bölgeye aşı uygulaması
önerilmez
6.Aşı uygulama
yolu
• Đntradermal (deri içine): Verem aşısı
(BCG)
• Subkütan (deri altına): Canlı viral
aşılar
• Kasiçi: Đnaktive aşılar
• Ağızdan: Canlı polio aşısı, rota virus
aşısı
• Buruna: Canlı grip aşısı
Aşılar kılavuzda belirtilen yol dışında
kullanıldığı takdirde immün yanıt
daha az gelişir, istenmeyen etkiler
ortaya çıkar
Aşıların etkileri
• Bireysel etkileri:
– Hastalıklardan koruyucu etki
– Aşıya bağlı istenmeyen etkiler
• Toplumsal etkileri
– Aşılanmayan kişilerin de korunması
– Hastalıkların kökünün kazınması
Aşıya Bağlı Toplumsal Bağışıklık
Kontrol düzeyi:
Yok
%0
zayıf
orta
toplumsal bağışıklık
eşiği
%40
%80
>%95
Aşıya bağlı toplumsal bağışıklık (aşılanma oranı ile ilgili)
Aşının bir bulaşıcı hastalığın kökünü
kazıyabilmesi için gereken özellikler
• Enfeksiyöz etkenin
– Latent (sessiz) bir dönem
yaratmaması
– Fazla antijenik değişiklik
geçirmemesi
– Konak immun yanıtı ile etkileşim
içinde olmaması
• Sadece insanların konak olması
(Hayvanların rezervuar olduğu
hastalıkların aşılar tarafından
kökünün kazınması zordur).
Aşı uygulamaları
sonucu dünyadan kökü
kazınılan hastalıklar
• Çiçek hastalığı: DSÖ 1980
yılında dünyadan kökünün
kazıldığını ilan etti ve aşılama
programına da son verildi.
• Çocuk felci hastalığı
(Poliomyelit): Ülkemizde 1998
yılından beri görülmemekte.
Dünyada halen 4-5 ülkede
görülmekte
• Kızamık: Güney ve Kuzey
Amerika kıtasında
görülmüyordu????.
Kaynaklar
• Plotkin S, Orenstein W. Offit P. Vaccines.
Saunders, 2008
• Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Cellular
and Molecular Immunology. Saunders,
2013
• Lawrence RA, Lawrence RA.
Breastfeeding. Elsevier 2011
Download