MEME KARSİNOMLARINDA DENDRİTİK HÜCRELERDE CD1a
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ŞEF: DOÇ.DR. EROL RÜŞTÜ BOZKURT MEME KARSİNOMLARINDA DENDRİTİK HÜCRELERDE CD1a BOYANMASI İLE DİĞER PROGNOSTİK PARAMETRELERİN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) DR.NERMİN GÜNDÜZ İSTANBUL- 2008 Patoloji uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, bana farklı bir bakış açısı kazandıran değerli şefim Doç. Dr. Erol Rüştü Bozkurt’a, şef yardımcısı Uz. Dr. S. Güler Utku’ya, , gerek tez çalışmalarımda, gerekse ihtisasım boyunca bana her konuda destek olan tez danışmanım Uz.Dr. Tülay Zenginkinet’e , yardımlarını ve arkadaşlığını hiçbir zaman esirgemeyen Uz. Dr. Şeyma Özkanlı’ya ve diğer uzmanlarımıza Rotasyon yaptığım süre ve sonrasında bilgilerinden ve tecrübelerinden faydalandığım, tez çalışmalarımda bana yol gösteren Prof. Dr. Ekrem Yavuz’a ve İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji ABD’nın diğer hocalarına Birlikte çalışmaktan ve arkadaşlıklarından büyük zevk aldığım asistan arkadaşlarım Dr. Gonca Örnek, Dr. Elvan Turfanda, Dr. Duygu Temiz, Dr. Ayçim Şen’e Tez çalışmamda bana destek olan laburatuar teknisyenimiz Fatma Turmuş’a ve laburatuar çalışanlarına Ayrıca her konuda özveriyle çalışan bölüm sekreterlerimize ve diğer bölüm çalışanlarına Canım yeğenim Fatih Alp Gündüz’e, bütün hayatım boyunca her konuda yanımda olan biricik aileme teşekkür ederim. Dr. Nermin Gündüz. KISALTMALAR İDK :İnvaziv duktal karsinom İLK : İnvaziv lobüler karsinom DH : Dendritik hücreler HDF : Host defence faktör(Lenfoplazmositer iltihabi hücre infiltrasyonu) LVİ : Lenfovasküler invazyon NK : Nöroendokrin karsinom ÖR : Östrojen reseptörü PR : Progesteron reseptörü K : Karsinom İntrakistik PK: İntrakistik papiller karsinom TABLOLAR: Tablo I: İn situ komponentte CD1a boyanması ile Histolojik grade, lenf nodu tutulumu, LVİ, HDF, c-erb B2’nin karşılaştırılması …………43 Tablo II. İn situ komponentte CD1a boyanma ile yaş, tümör çapı, ÖR%, PR%’ nin karşılaştırılması .……….45 Tablo III. İn situ komponentte CD1a boyanma oranının tümör histolojik alt gruplarına göre dağılımı. ………..46 Tablo IV. İnvaziv komponentte(kanser) CD1a boyanma oranının in situ komponentte CD1a boyanma oranı ile karşılaştırılması …………46 Tablo V. Kanserde(invaziv meme karsinomunda) CD1a boyanma oranının histolojik alt gruplara göre dağılımı. …………47 Tablo VI. Kanserde(invaziv meme karsinomunda) CD1a boyanma oranının Histolojik grade, lenf nodu tutulumu, LVİ, HDF, c-erb B2’nin karşılaştırılması. …………48 TabloVII. Kanserde(invaziv alanlarda) CD1a boyanma oranları ile yaş, tümör çapı, ÖR%, PR%’in karşılaştırılması. ...………49 ŞEKİLLER Şekil 1 : TDLU görünümü ……….. 4 Şekil 2 : Major duktus(MD), terminal duktuslar (TD) ve duktuli (D)/asinüsler. E: Luminal epitel hücreleri, ME: Myoepitel DF: Sınırlayıcı fibroblastlar. ………….5 Şekil 3: Histolojik alt tiplere göre tümörlerin dağılımı. ………….39 Şekil 4: İn situ komponentin varlığına göre vakaların dağılımı. ………….40 Şekil 5: Histolojik grade’lere göre vakaların dağılımı. ………….40 Şekil 6: Lenf nodu metastazına göre vakaların dağılımı. ………….41 Şekil 7: LVİ varlığı açısından vakaların dağılımı. …………41 Şekil 8: HDF şiddetine göre vakaların dağılımı. …………42 Şekil 9: c-erb B2 boyanma oranına göre vakaların dağılımı. …………42 Şekil 10: İn situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğunun histolojik grade göre dağılımı. …………51 Şekil 11: Lenf nodu tutulumu, LVİ, HDF, c-erb B2 ile in situ komponentte CD1a boyanma yoğunlukları. …………51 Şekil 12: Tümör çapı ile in situ komponentte CD1a boyanma yoğunluklarının karşılaştırılması. ………….52 Şekil 13: Hormon yüzdelerine göre in situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu. ………….52 Şekil 14: Histolojik grade göre kanserde(invaziv alanlarda) CD1a boyanma yoğunluğunun dağılımı. .................53 Şekil 15: Lenf nodu tutulumu, LVİ, HDF, c-erb 2 pozitifliğine göre kanserde(invaziv alanlarda) CD1a boyanma yoğunluğunun dağılımı. .…………53 Şekil 16:Tümör çapına göre kanserde CD1a boyanma yoğunluğunun dağılımı. ………….54 Şekil 17: Hormon reseptör yüzdelerine göre kanserde(invaziv alanlarda) CD1a boyanma yoğunluklarının dağılımı. ………….54 1. GİRİŞ ve AMAÇ Meme karsinomu kadınlarda en sık görülen karsinom olup, kansere bağlı ölüm nedenleri arasında ikinci sıradadır. Meme karsinomunda etkili prognostik faktörlerin belirlenmesi, adjuvan tedavi uygulanabilecek , rekürrens olasılığı yüksek , riskli grupların seçilebilmesi için şarttır. Günümüzde kanser tedavisinde çok önemli gelişmeler olmasına rağmen metastatik ve tekrarlayan malignensilerin ortalama yaşam süresinde herhangi bir değişikliğin olmadığı görülmektedir. Birçok hastada tedaviye dirençli minimal rezidüel hastalığın bulunması , klinik olarak hastalığın ilerlemesine ve nükslere neden olmaktadır. Bu durum minimal rezidüel hastalığın immün sistem tarafından yok edilmesini amaçlayan immünoterapi çalışmalarını gündeme getirmiştir. Kanserle biyolojik savaşta immünoterapinin gündeme gelmesi ile birlikte dendritik hücrelerin yapısı ve fonksiyonları hakkındaki çalışmalar hız kazanmıştır. Mide, tiroid, akciğer , kolorektal karsinomlardan sonra meme karsinomlarında dendritik hücre sayısı ve fonksiyonu araştırılmıştır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki ; çok sayıdaki CD1a pozitif dendritik hücre içeren meme karsinomları daha iyi prognoza sahip, daha az metastaz yapmakta ve düşük rekürrens oranı göstermektedir.(24) Bu çalışmada invaziv karsinom tanısı almış radikal mastektomi olgularında, histolojik alt tipine, yaş, histolojik grade, tümör çapı, metastatik lenf nodu, lenfovasküler invazyon, lenfoplazmositer iltihabi hücre infiltrasyonu, östrojen reseptörü, progesteron resptörü, c-erb B2 pozitifliği gibi meme karsinomlarında prognostik öneme sahip parametrelerle ile in-situ ve invaziv tümör alanlarında, dendritik hücrelerde CD1a pozitifliği arasında ki ilişki araştırılmıştır. 1 2. GENEL BİLGİLER EMBRİYOLOJİ: Meme bezleri fokal epidermal kalınlaşma alanından gelişir ve bir çeşit modifiye ter bezleridir. İnsan embriyosunda ilk olarak 5. haftada görülmeye başlanan ve 7. haftada aksilladan kasığa kadar uzanan “meme çizgisi” denilen bir çift epidermal kalınlaşma vardır. Hemen sonra çizginin büyük bölümü kaybolur, sadece torasik bölgede küçük bir bölümü kalarak “meme kabarıklığı” nı oluşturur. 7 ve 8. haftalar arasında meme parankimi alttaki stromayı invaze etmeye başlar ve “meme diski” ortaya çıkar. 10-12. haftalar arasında parankimden epitelyal tomurcuklanmalar oluşur. 12-13. haftada bu tomurcukların epitelyal-stromal sınırlarında çentiklenmeler olur. 1320. haftalar arasındaki dallanmalar sonucunda 15-25 adet solid kordon oluşur(4). Myoepitel hücreleri ilk olarak 45 mm’lik embryoda orta hatta ektodermal çıkıntının tabanında belirirler. 15. haftada meme dokusu geçici bir süre testesterona duyarlı hale gelir. Testesteronun hedef dokusu mezenkimdir. Meme mezenkimi testesteron etkisiyle epitelial kalınlaşma çevresinde yoğunlaşarak duktal alveolar sistemin oluşumunu önler. 12-16. haftalarda çevre mezenkimal hücrelerden meme başı ve areolanın düz kasları gelişir. Testesteron yokluğunda ya da yetersizliğinde 16. haftada epitel 16-24 adet küçük filiz ve solid tomurcuklanmalar yapar. İlk başta her iki cinste de aynı olan meme gelişimi ilk trimesterin sonuna doğru östrojen ve progesteron etkisiyle farklılaşır. Antiandrojenik etkiler veya testesteron reseptör yokluğu dişi tip meme gelişimine yol açar. Üçüncü trimesterde plasental hormonlar santraldeki hücrelerin apoptozu yoluyla filizlerin kanalizasyonunu başlatır, bu işlem 20-32. haftalarda sürer. 32-40. haftalarda mezenkimal parakrin etkilerle meme lobüllerinin gelişmesi meme dokusunun hacmini büyük ölçüde arttırır. Bu arada pigmente meme başı-areola kompleksi gelişir(1). Doğumdan önce maternal ve plasental seks steroidleri her iki cinste de fetal meme dokusunu etkileyerek tek tabakalı asinuslarda sekresyon yaparlar. Doğumda 2 bu hormonlar azaldığı ve prolaktin etkisi arttığından 3-4 hafta süren kolostrum sekresyonu olur. Doğumda yenidoğanlar sadece uçları yumru benzeri görünümde kalıntı duktuslar vardır. Doğumdan kısa bir süre sonra bu yumrular da regrese olurlar. Maternal hormonların düzeyi düştükçe puberteye kadar sürecek basit duktuler görünüm ortaya çıkar. Doğumda duktuslar “meme çukuru” denen sığ ve basık bir bölgeye açılır. Hemen sonra çukurluk tersyüz olarak çıkıntılı meme başını oluşturur. Çocuklarda, puberteye kadar meme bezleri vücudun büyümesine paralel olarak büyürler (izometrik büyüme). İnsanlarda kadın-erkek farklılığı puberte başına kadar olmaz. Memede epitelyal proliferasyon puberteyle birlikte başlar. Duktal dallar tomurcukların yönlendirmesiyle uzamaya ve dallanmaya başlarlar (allometrik büyüme). Dallanma ikiye bölünerek (dikotom) veya tek bir eksende üstüste birçok dallanmalarla (simpodial) olur(12). Meme boyutları da yağ dokusundaki belirgin artış nedeniyle büyür(12). Bir terminal tomurcuk 11 alveoler tomurcuk yapabilir. Sonuçta TDLU oluşur. Doğum öncesi ve sonrası meme duktal yapılarının gelişiminde epitelyal–stromal (yağ hücreleri, fibroblastlar gibi) etkileşimin önemli bir rol oynadığı kanıtlanmıştır. Pubertal büyümenin sonunda meme parankimi TDLU larda sonlanan duktal bir sistemden oluşmaktadır. Lobüler yapının karmaşıklığının derecesi memenin değişik alanlarında, iki meme arasında ve kadından kadına farklılık gösterir. Doğum yapmamış kadında tam bir diferensiyasyon olmaz(12, 39). 35 yaşına kadar her menstruasyon ile yeni dallanmalar olur. 35 yaşında büyüme eğrisi bir plato yapar(4). Meme çizgisinin bazı alanları gerilemezse buralarda aksesuar meme başları gelişir. Buna “politelia” denir. En sık aksillada görülür . Eğer tam bir meme bezi gelişirse bu duruma “polimastia” denir(1, 2, 3). HİSTOLOJİ ve FİZYOLOJİ: İnsanda meme 16-24 adet lobdan oluşur. Her lob ayrı bir toplayıcı kanal ile meme başına açılır. Ancak lob sınırları kesin sınırlarla ayrılmamıştır ve makroskopik ya da mikroskopik olarak ayrım yapılamaz. Her lob ana kanalın dallanması ile oluşan birçok lobüle bölünmüştür. Lobül memedeki temel yapıdır (Şekil 1). Lobül içi stroma 3 interlobüler stromadan daha gevşek ve hücreseldir. Aynı stroma ince bir tabaka halinde tüm kanal sistemini çevreler. Bu stromanın ayrıca hormonlara hassas olduğu düşünülmektedir. Lobüller 10-100 “alveol” (asinüs, duktuli) içerirler (Şekil 2). Her asinüsün çevresinde toplayıcı kanallara uzanan bazal membran vardır. Kanallar asinüs grubundan ilk çıkışlarında “terminal duktus”, birkaç terminal duktus birleşerek “subsegmental duktus”, bunlar birleşerek “segmental (laktifer) duktus” adını alır. Laktifer duktuslar meme başının hemen altında genişleyerek “laktifer sinüsü” oluştururlar. Laktifer sinüsler laktasyon sırasında süt depolarlar. Kanal en son “toplayıcı duktus” adını alarak meme başına açılır. Her lobül asinüsler ile terminal duktusun bu asinüs grubu içindeki kısmını içerir, buna “Terminal Duktus – Lobüler Ünite (TDLU)” denir. Şekil 1: TDLU görünümü (1, şekil 1-4’den alınmıştır) 4 Şekil 2: Major duktus (MD), terminal duktuslar (TD) ve duktuli (D) /asinüsler. E: luminal epitel hücreleri, ME: myoepitel, DF: sınırlayıcı fibroblastlar (1, şekil 1-5’ten alınmıştır. Bu kanal sistemi memenin işlevsel bölümüdür. Ancak kanal sistemini çevreleyen fibroadipöz doku meme hacminin büyük bölümünü oluşturur. Toplayıcı kanalın meme başına açıldığı küçük bir parçanın çok katlı yassı epitelle döşeli olması dışında kanal sisteminin tamamı içte epitel, dışta myoepitel tabakası ile kaplıdır. Epitelial tabakanın uzun ekseni myoepitelial tabakanın uzun eksenine diktir. Myoepitel hücreleri duktuslarda uzunsu görünümdedir ve az çok devamlı bir tabaka oluşturur, alveollerde daha çok yıldızsı görünümdedir ve asinüsler çevresinde sepet benzeri bir yapı yaparlar, burada luminal epitel hücreleri bazal membran ile daha fazla temas eder(25). Lobül içinde hep aynı biçimde görünürler, bu görünüm şeffaf halo ile çevrili çıplak nüveler biçiminde olduğu gibi myoid görünüm ya da ince iğsi hücreler biçiminde de olabilir. Aynı memede komşu lobüller arasında myoepitel değişik görünümlerde olabilir. Bu ikili tabakayı bazal membran çevreler. Bunun da çevresinde bir ya da iki tabaka “sınırlayıcı fibroblastlar” vardır. Bazı yazarlarca şeffaf (bazal, intermediate) hücreler epitel tabakasında üçüncü bir hücre tipi olarak öne sürülmüştür. Ancak bunların daha çok luminal epitel tabakasında, bazen de myoepitel tabakasında izlenen şeffaf hücre değişikliği olduğu düşünülmektedir(1, 2, 16). 5 Bir kök hücre topluluğunun lobüllerde daha fazla sayıda olmak üzere tüm duktal sistem boyunca var olduğu düşünülmektedir. Bu hücreler gebelik sırasında izlenen duktal proliferasyonu sağlarlar ve büyük olasılıkla neoplastik lezyonlara neden olurlar. Memede myoepitelin daha çok laktasyonda oksitosin nedenli süt ejeksiyonu işlevi incelenmiştir. Son zamanlarda ise tümör engelleyici işlevi üzerinde durulmaktadır(25, 31, 36, 37, 38). MYOEPİTEL Hem epitelyal hem de düz kas özellikleri gösteren hücrelerdir. Düz kas hücreleri gibi “yoğun cisimler” yapan lifler, yer yer glikojen, kaveoller, pinositik veziküller, az kaba endoplazmik retikulum ve Golgi yapıları, myozin ve çok sayıda aktin mikrofilamanları, ayrıca α-aktinin ve tropomyozin içerirler. Epitelyal hücreler gibi komşu epitel hücrelerine ve birbirlerine desmozomlarla bağlıdırlar, sitokeratin tipi ara filamanlar içerirler. Vücutta egzokrin glandlar çevresinde (ekrin ve apokrin ter bezleri, gözyaşı bezleri, majör ve minör tükürük bezleri (sinonazal, orofaringeal, laringeal, trakeobronşial, özofageal) müköz anal bezler) ve meme bezleri, iris anterior dilatör kası gibi yerlerde bulunurlar. Myoepitel hücreleri çok sayıda uzantılar yapar ancak bir duktusa paralel myoepitel hücrelerinin uzun eksene paralel uzantıları çok daha uzundur(8). Normalde daha çok yıldız ya da iğ şeklinde veya şeffaf sitoplazmalı görülseler de özellikle tümörlerinde küboidal, düzleşmiş veya plazmasitoid (hyalin) şekillerde de görülebilirler(11). Birbirlerine ve epitel hücrelerine gap junctions ve desmozomlar ile tutunurlar. Tübüler glandlar çevresinde sepet gibi bir ağ oluşturarak kontrakte olduklarında lümeni sıkıştırıp sekretin atılmasını sağlarlar(16). Buna ek olarak parankime destek sağlarlar ve bazal lamina yapımına katkıda bulunurlar(2). Ter bezlerinde myoepitel hücrelerin kontraksiyondan çok epitele destek işlevi gördüğü söylenmiştir. Farelerde sublingual bez asinüslerinin % 48’i, submandibuler bez asinüslerinin % 25’i ve parotis bezi asinüslerinin % 0’ı myoepitel hücreleri ile örtülüdür(8) . 6 ULTRASTRÜKTÜR Memede epitel hücreleri arada boşluk bırakmadan luminal tabaka oluştururlar. Aradaki myoepitel hücrelerinin ise arasında yer yer boşluklar vardır. Bu boşluk alanlarında epitel hücreleri bazal lamina ile direkt temas halindedirler. Hem epitel hem de myoepitel hücreleri çok değişik görünümlerde olabilirler. Epitel hücreleri ribozomdan zengindir. Myoepitel hücreleri genellikle elektron yoğun sitoplazmalıdır. Sitoplazma içinde myofibriller, az sayıda tonofilaman demetleri ve pinositik veziküller içerirler. Asinuslardaki myoepitelyal myofibriller terminal duktus ve interlubüler duktuslardakinden daha iyi gelişmiştir(31). Her iki tip hücrede de komşu hücrelere desmozomlar ve zonula okludens ile bağlanmıştır. Myoepitel hücreleri bazal membrana hemidesmozomlarla bağlanır. Sekretuar değişiklikler primer olarak epitelyal hücrelerde olsa da myoepitel hücrelerinde de görülür. Epitel tabakası içinde lenfositler ve makrofajlar da bulunabilir(1, 2). HORMONAL DEĞİŞİKLİKLERE BAĞLI MORFOLOJİK GÖRÜNÜMLER: Menstrüel döngü, gebelik ve menopoza bağlı değişiklikler görülür(1, 2). Menstrüel döngüye bağlı değişklikler endometriumdaki gibi belirgin ve uniform değildir. Vogel ve arkadaşları bu değişiklikleri 5 menstrüel safhaya ayırmışlardır(6): 1) Erken folliküler dönem (3-7. gün) : Yoğun ve hücresel stroma içinde zor seçilen dar lümenli tek tip 2-3 kat epitelle döşeli asinüsler vardır. Epitel hücreleri küçük,poligonal,soluk eozinofilik sitoplazmalı, koyu boyanan santral nüvelidir. Mitoz görülebilir. 2) Geç folliküler dönem (8-14.gün) : Yoğun ama daha az hücresel stromada lümeni seçilen asinüsler 3 tip hücre ile döşelidir. Lümeni bazofilik sitoplazmalı koyu bazal nüveli hücreler döşer. Bazofili artan RNA ve ribozomlarla ilgilidir. Myoepitel hücreleri şeffaf sitoplazmalı ve koyu küçük nüvelidir. Arada önceki dönemden kalan soluk eozinofilik sitoplazmalı olanlar bulunur. 3) Erken luteal dönem (15-20.gün) : Gevşek stromada açık lümenli asinüsler vardır. Lümende az miktarda sekresyon görülebilir. Bu dönemin belirgin özelliği myoepitel tabakasında artan glikojen içeriği nedeniyle vakuolizasyon ve balonlaşma 7 görülmesidir. Epitel tabakası ve aradaki soluk eozinofilik hücreler aynıdır. Lobül boyutları ve asinüs sayılarında artış vardır. 4) Geç luteal (sekretuar) dönem (21-27.gün) : Gevşek ve ödemli stromada büyük dolgun venüller izlenir. Asinüslerin açık lümenlerinin içi sekresyon ile doludur. Mitozun ve lobül boyutları ile asinüs sayılarının en fazla olduğu dönemdir. Luminal epitelyal hücrelerde aktif protein sentezi için polizomlar, kaba endoplazmik retikulum, büyük Golgiler, sekretuar vakuoller vardır. Apikal yüzlerinde apokrin sekresyon izlenir. Myoepitel hücreleri yine belirgin vakuollüdür. Arada soluk eozinofilik hücreler de vardır. 5) Menstruel dönem (28-32gün) : Yoğun hücresel stromada genişlemiş ve sekresyon ile dolu lümenli asinüslerde lüminal epitelyal hücrelerde apokrin sekresyon bitmiştir , sitoplazma az miktarda ve hafif bazofiliktir. Myoepitelyal hücreler glikojen ile çok dolu olduğundan vakuolizasyon ve balonlaşma çok fazladır. Epitelyal dejenerasyon ve nekroz nedeniyle lobül boyutu ve asinüs sayıları azalmaya başlar. Stroma yoğun ve hücreseldir. Bu bilgilerle en azından ovulasyon öncesi ve sonrası ayırdedilebilir. Ancak epitel ve myoepitel hücrelerinin görünümleri komşu lobüller arasında çok fazla değişkenlik gösterir. Yine de genellikle bir hücre tipi daha belirgin olarak görülür. Menstrüel siklusta östrojen ve progesteron reseptör düzeyleri de değişkenlik gösterir. Östrojen reseptör düzeyi en çok erken folliküler dönemde, progesteron reseptör düzeyi en çok geç folliküler dönemde yüksek bulunmuştur. Ayrıca östrojen ve progesteron reseptör düzeyleri lobüller arasında değişkenlik göstermekle birlikte bir lobül içinde aynıdır(2). Gebelik ve laktasyon : Gebelikte başta, epitel hücre proliferasyonu ve alveol diferansiyasyonu sonucu bağ ve fibröz doku yerini asinüs sayısı çok fazla artan lobüller alır. Stromal vaskülarizayon artar. İkinci trimester ile birlikte alveoller tek tabakalı düzleşmiş epitel ile döşeli hale gelir,myoepitel tabakası çok incelir. Proliferasyon azalır. Gebelik ortasından itibaren asinüslerdeki epitel hücreleri aktif olarak yağ ve protein sentezlerler ancak sekresyon doğum sonrası yapılır. Bu dönemde hücreler küboidal ya da prizmatik şekillidir. Oksitosin myoepitel kontraksiyonu ile 8 sekretin atılmasını sağlar. Laktasyonda asinüsler bol sekret içeren genişlemiş yapılardır. Myoepitel hücreleri incedir. Menopoz : Menopoz sonrası meme parankimi azalır ve sonunda atrofiye gider. İlk başlarda asinüslerde orta derecede azalma ve mononükleer hücre infiltrasyonu vardır. Lobül içinde epitel ve myoepitel tabakası incelir, lumen çok daralır, bazal membran kalınlaşır. Çevredeki özelleşmiş stroma yoğunlaşır, hyalinize olur. Menopoz sonrası glandüler doku iyice azalır, aynı zamanda damarlar ve mononükleer infiltrat ta azalır. Yağ ve bağ dokusu bunların yerini alır. Hyalinize çevre özelleşmiş stroma kalınlaşmış bazal tabaka ile birleşir. Asinüslerin çoğunda epitel de atrofiye uğrar, önce hyalinize bir nodül şeklinde görülür, sonra bu da silinir. En sonunda yoğun hyalinize bağ doku içinde sadece küçük asinüs adacıkları kalır. Bazı atrofik memelerde asinüslerde hafif-orta derecede dilatasyon olabilir, bazen de myoepitel hücrelerinde belirginleşme, hipertrofi veya hiperplazi görülür. Özelleşmemiş meme stromasında da involusyonel olarak yağ dokusu artar, elastik ve kollajende değişim görülür. Lobüler ve stromal değişiklikler her alanda aynı safhada olmaz. ANATOMİ: Meme yüzeyel pektoral fasya tarafından çevrilir.Altta derin pektoral fasya vardır. Fasyal tabakaları fibröz bantlar (Cooper ligamanı) tarafından birbirlerine bağlanmıştır. Memenin majör arterleri torakoakromial arterin internal torasik, posterior interkostal ve ayrıca yüksek torasik, lateral torasik ve pektoral dallarıdır. Aksiller arterin posterior interkostal ve bazı diğer dalları da kanlanmayı sağlar. İnternal torasik arterin anterior perforan dalları medial ve orta bölümler olarak memenin %60’ını besler. Üst dış kadranı ise lateral torasik arter besler. Memenin venöz drenajı yüzeyel ve derin sistemler tarafından sağlanır. Yüzeyel olarak transvers venler (%91) medialde subkütan ilerleyip derinde internal torasik venlere dökülürler. Longitudinal venler (%9) suprasternal çentiğe doğru çıkarak alt boyunun yüzeyel venlerine dökülürler. Derin venler 3 gruptur. En büyükleri internal torasik venin perforan dallarıdır. Aksiller venin pektoral kasları ve derin meme dokularını drene eden dalları vardır. Üçüncü grupta derindeki dokuları drene eden ,vertebral ve azigos venleri ile ilişkili olup böylece süperior vena kavaya dökülen 9 interkostal venler vardır. Bu üç grupta pulmoner kapiller ağ ile ilişkili olup buraya metastazın nedenidirler. İnterkostal venler vertebral venöz ağlar yoluyla vertebralar,pelvis,femur,omuz eklemi,humerus ve kafatası kemiklerine metastaza yol açarlar. Meme karsinomunun en önemli yayılım yolu lenfatiklerledir. Memeyi 4 ana lenfatik yol drene eder : Yüzeyel, aksiller, internal torasik ve posterior interkostal lenfatikler. Üst, medial ve alttaki yüzeyel lenfatiklerin çoğu, subareolar pleksus dahil, aksillaya dökülür. Alt memenin yüzeyel lenfatikleri epigastrik pleksus yoluyla subdiyafragmatik ve subperitoneal pleksuslara dökülebilir. Buradan karaciğere ve karın içi lenf nodlarına gidebilir. Aksilla lenfatik memenin lenfatiklerinin %75-97’sinin aktığı bölgedir. Kostokorakoid fasyanın altıda yer alan ve aksiller damarlar ve sinirlerle birlikte bu fasya tarafından sarılan aksiller lenf nodları 6 gruptur. Eksternal meme nodları pektoral kasın dış kenarının altında lateral torasik arterin yanında 6-7. kosta düzeyindedir. Skapular nodlar subskapular damarların hemen yanındadır. Santral nodlar aksillanın ortasında, en kolay palpe edilen nodlardır. Aksiller lenfatik akımın çoğu buraya gelir, en sık metastaz burada bulunur. İnterpektoral (Rotter) nodları pektoralis major ve minör arasındadır, pektoralis major alınmadan çıkarılamazlar. Aksiller ven nodları aksiller ven çevresindedir. Subklaviküler nodlar en medialdeki dolayısıyla en yukarıdaki gruptur. Bütün diğer aksiller nodlar bu nodlara drene olur. Bu nodlar bölgesel lenf nodlarını ötesindedir ve tümör bulunması kötü prognoz göstergesidir. Metastatik ilerlemeyi belirlemek için aksiller lenf nodları üç düzeye ayırılmıştır. I: pektoralis minörün dış kenarına lateral yerleşmiş nodlar. II: pektoralis minörün medial ve lateral kenarlarının arkasında ve arasındaki nodlar. III: pektoralis minörün medial kenarının medialinde ve bu kasın superiorunda kalan nodlar .Bu nodlar subklaviküler,intraklaviküler veya apikal nodları da içerir. İnternal torasik lenfatiklere memenin lenfatiklerinin %3-25’ akar. Bu nodlar para sternal bölgede interkostal aralıklarda yer alılar. Lenfatik akım buradan torasik duktus yoluyla, alt servikal nodlar yoluyla ya da jugular-subklavian bileşkeye gidebilir. Posterior interkostal lenfatikler toraks içinde vertebraların kostalarla birleştiği bölgenin önündeki posterior interkostal nodlara dökülürler. 10 Meme dokusu içinde de lenf nodları bulunmuştur. Ancak bu nodların memenin normal lenfatik drenajı ile ilişkisi yoktur(1, 2, 7). EPİDEMİYOLOJİ: İnvaziv meme kanseri kadınlarda en sık görülen karsinom türüdür(5). Tüm kadın kanserlerinin %22’sini oluşturur. Gelişmiş ülkelerde risk daha fazladır. Gelişmiş ülkelerde (Japonya hariç) bir kadının 75 yaşından önce meme kanseri olma riski %6 iken az gelişmemiş ülkelerde bunun 1/3’ü kadardır(5). ABD’de meme kanseri kadınlardaki kanser olgularının yaklaşık % 30‘unu oluşturur. Kadınlarda kanser ölümlerinin akciğer kanserinden sonra ikinci sıradaki nedenidir(2). Türkiye’de kanser insidansları ile ilgili bilgiler oldukça yetersizdir(13). Sağlık bakanlığının 1999 yılı tarihli yayınına göre meme kanseri kadınlarda en çok görülen kanser türleri arasında 2390 olgu ile %24.1’ini oluşturarak birinci sırada yer almaktadır ve buna göre Türkiye’de meme kanseri insidansı 100000’de 7.32’dir (14) . Duktal karsinoma in situ (DCIS) 1983 ‘te başlatılan mamografi taramalarından sonra, 1973‘te 100000’de 2.4 iken 1992’de 100000’de 15.8’e çıkmıştır. ABD’de 1995 yılında saptanan meme kanserlerinin %14.4’ünü DCIS oluşturmaktadır(5). Meme kanseri riski 1980’lerin başlarına kadar hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde artmaya devam etmiş, daha sonra tanı ve tedavideki ilerlemeler sonucunda gelişmiş ülkelerdeki insidans ve mortalitesi azalmaya başlamıştır(5). PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER a) Klinik faktörler : • Yaş: Tartışmalıdır. 35 yaş altındakilerde daha fazla pozitif lenf bezi bulunmuştur. • Gebelik: Genelde kötü prognoz olur. Geç tanı konmasına ya da genç yaşa bağlı olabilir. 11 b) Morfolojik faktörler : • Lenf bezleri: En önemli tek prognostik faktördür. Aksiller lenf nodları negatif hastalarda 10 yıllık yaşam %75 iken, nod-pozitif hastalarda bu oran %25-30’a düşmektedir. Metastatik lenf nodlarının seviyesi, sayısı ve büyüklüğü, perinodal yağ dokusuna invazyon durumu da prognoz açısından önemlidir. Lenf nodundaki metastaz alanının boyutu 0,2-2 mm ise ‘‘mikrometastaz’’, daha küçük boyutta ise ‘‘izole tümör hücreleri-submikrometastaz’’ olarak değerlendirilmektedir. Lenf nodundaki mikrometastazların klinik önemi tartışmalı olmakla birlikte, hastalıksız ve toplam sağkalımda az da olsa anlamlı bir azalmaya neden olduklarını gösteren çalışmalar mevcuttur.(26, 43) • Tümör çapı: Bağımsız bir prognostik parametredir.Tümör boyutu arttıkça aksiller lenf nodu metastazı artmakta ve sağkalım oranı düşmektedir. Evrelemede patolog tarafından ölçülen tümör çapı göz önüne alınmalıdır. Patologların da tümör boyutunu değerlendirirken dikkatli olmaları ve doku taze iken yaptıkları ölçümü fiksasyon sonrası tekrarlamaları gereklidir. Yaygın in situ komponent içeren tümörlerde, ayrı olarak seçilebiliyor ise, mikroskopik olarak lam üzerinde yapılacak ölçüm ile invaziv tümör alanının çapının ayrı olarak verilmesi ve evrelemenin invaziv alanın çapına göre yapılması gereklidir.(26) • Tümörün histolojik tipi: Tübüler karsinom, invaziv kribriform karsinom, sekretuar karsinom ve invaziv lobuler karsinomun tubulolobuler varyantının prognozu iyidir. Buna karşın metaplastik karsinom, invaziv lobuler karsinomun pleomorfik ve solid tiplerinin, invaziv mikropapiller karsinomun ve inflamatuar karsinomun prognozu kötüdür. Medüller karsinomun prognozu tartışmalı olmakla birlikte, invaziv duktal karsinoma göre daha iyi prognoz gösterdiği birçok araştırıcı tarafından kabul edilmektedir.(26) • Histolojik grade: Günümüzde morfolojik tipine bakılmaksızın invaziv karsinomların tümünün grade’lenmesi önerilmektedir ve en çok kullanılan grade’leme sistemi modifiye Bloom-Richardson sistemidir. Bu grade’leme sisteminde tümör hücrelerinin nükleer özellikleri, oluşturdukları tubulus yapılarının oranı ve mitoz sayısı ayrı ayrı skorlanarak elde edilen toplam skora göre grade belirlenmektedir. 10 yıllık 12 sağkalım oranı grade I tümörler için %85, grade II için %60, grade III için %15’dir.(26, 43) • Tümör hücre proliferasyonu: Mitoz sayımında sorunlar çıkabileceğinden S-faz fraksiyonunu saptamak için Timidin işaretlame indeksi (TLI), akım sitometrisi, Ki-67/MIB-1 oranı veya RT-PCR ile m RNA ölçümü gibi yöntemler kullanılmaktadır. Timidin işaretleme indeksi yüksek çıkan tümörler hızlı büyüme ve erken rekürrans eğilimlidir. S-faz fraksiyonu genellikle TLI’ye eşdeğer kabul edilir. Ki-67 değerleri tümör grade’i ve östrojen progesteron negatifliği ile artar. • Lenfatik ve kan damarı invazyonu: Lenfatik damar invazyonu önemli ve bağımsız bir prognostik faktördür. Özellikle nod negatif hastalarda önemlidir. Kan damarı invazyonu klinik gidişi olumsuz etkiler. • Perinöral invazyon: Bağımsız bir prognostik faktör değildir. • Tümör nekrozu: Çoğu çalışmada olumsuz prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. • İnflamatuar hücre infiltrasyonu: Belirgin mononükleer iltihabi infiltrasyon konusundaki çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir. • Duktal karsinoma in situ yaygınlığı: Bağımsız bir prognostik faktör değildir . • Tümör stroması: Çalışmalar çelişen sonuçlar vermiştir. İnvaziv kanserin ortasında fibrotik odak bulunmasının prognoz açısından olumsuz olduğu bulunmuştur. • Nottingham Prognostik İndeks= Tümör boyutu, lenf nodu durumu ve histolojik grade gibi önemli prognostik parametreler bir arada değerlendirilerek prognostik bir indeks oluşturulmuştur. İndeks aşağıdaki şekilde hesaplanmaktadır: Nottingham prognostik indeks=(tümör çapı “cm”x0,2) +(lenf nodu stage “1-3”) + (grade “1-3”) Hesaplama sonucunda elde edilen skora göre 3 prognostik grup oluşturulmuştur. (skor;<3,4: iyi prognostik grup, 3,4-5,4: orta prognostik grup, >5,4: kötü prognostik grup). Bu gruplardaki 10 yıllık sağkalım oranı sırası ile %80, %42, %13 olarak bulunmuştur.(26) 13 Moleküler ve genetik faktörler : • Östrojen ve progesteron reseptörleri: Östrojen pozitif tümörlerin büyüme hızları yavaş olsa da metastaz potansiyellerinin daha düşük olmadığı bulunmuştur. Östrojen reseptör düzeyi Tamoksifen tedavisine yanıt açısından önemlidir. Progesteron östrojenin bir göstergesidir. Östrojen ve progesteron reseptörü pozitif olan tümörler tedaviye % 60-70 yanıt verirken negatif olan tümörler % 10 yanıt verirler. Tedavi seçiminde hormon reseptör düzeyi önerilen tek moleküler işarettir . • ERBB2/HER2 onkojeni: ERBB2 ekspresyonu fazlalığı, en azından lenf nodu pozitif olan hastalarda, sağkalımı hafif – orta derecede ve bağımsız olarak öngörebilir, ancak çalışmalar tutarlı değildir. Ayrıca ERBB2 (+) olan hastalarda kemoterapi kullanılması düşünülüyor ise antrasiklinler yeğlenmelidir. Trastuzumab (Herceptin), fazla eksprese olan ERBB2’yi hedef alan yeni geliştirilmiş bir monoklonal antikordur. • TP53 mutasyonları: Meme kanserlerinin %25 kadarında TP53’te mutasyon vardır. Ancak bu mutasyonların % 20’si stabil bir protein oluşturmayarak immünhistokimya ile tanınamaz. TP53’ün belli yerlerindeki mutasyonlar sağkalım süresinin azalması ve tedaviye yanıt azlığı ile ilişkilidir. Bu nedenle prognoz açısından değerlendirebilmek için TP53’ün tüm bölgesini DNA sekans analizi yapılması gereklidir.(26,43) • DNA amplifikasyonları: Karşılaştırmalı genomik hibridizasyon yöntemiyle FGFR1, MYC, Cyclin D1 gibi genlerin bazı alanlarında amplifikasyon görülmüştür, buralarda prognostik potansiyelleri olan onkogenler olduğu düşünülmektedir.(43) • Ekspresyon profilleri: Tümörlerin binlerce genlik ekspresyon analizleri çıkarılarak yapılır. Tümörler çok değişik gen ekspresyonları gösterse de bazı benzerlikler de bulunmuştur. Buna göre bazal hücre benzeri, aşırı ERBB2 gösteren, luminal hücre benzeri, normal meme dokusu benzeri gibi gruplara ayırılmıştır. Luminal benzeri hücreler CK 8,18(+) ve östrojen reseptör geni (+) tir. Diğerleri ÖR(-) 14 tir. Bazal benzeri grup CK 5/6, CK 17 ve laminin (+) tir. Çalışmalar gen ekspresyon paternlerinin lenf bezi ve uzak metastaz ile ilişkili olduğunu göstermiştir. (43) MEME TÜMÖRLERİ HİSTOLOJİK KLASİFİKASYONU : Meme tümörlerinin histolojik klasifikasyonu 1982 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır ve uzun süre kullanılmıştır. 2003’te Dünya Sağlık Örgütü yeni bir histolojik sınıflandırma yayınlamıştır(5): Epitelyal tümörler İnvaziv duktal karsinom, NOS Mikst karsinom Pleomorfik karsinom Osteoklastik dev hücreli karsinom Koryokarsinomatöz özellikleri olan karsinom Melanotik özellikleri olan karsinom İnvaziv lobüler karsinom Tübüler karsinom İnvaziv kribriform karsinom Medüller karsinom Müsinöz karsinom ve bol müsin içeren diğer tümörler Müsinöz karsinom Kistadenokarsinom ve prizmatik hücreli müsinöz karsinom Taşlı yüzük hücreli karsinom Nöroendokrin tümörler Solid nöroendokrin hücreli karsinom Apikal karsinoid tümör Küçük hücreli / yulaf hücreli karsinom Büyük hücreli nöroendokrin karsinom İnvaziv papiller karsinom İnvaziv mikropapiller karsinom Apokrin karsinom 15 Metaplastik karsinomlar Saf epitelyal metaplastik karsinomlar Skuamoz hücreli karsinom İğsi hücre metaplazili adenokarsinom Adenoskuamoz karsinom Mukoepidemoid karsinom Mikst epitelyal/mezenkimal metaplastik karsinomlar Lipidden zengin karsinom Sekretuar karsinom Onkositik karsinom Adenoid kistik karsinom Asinik hücreli karsinom Glikojenden zengin şeffaf hücreli karsinom Sebase karsinom İnflamatuar karsinom Lobüler neoplazi Lobüler karsinoma in situ İntraduktal proliferatif lezyonlar Olağan duktal hiperplazi (Usual ductal hyperplasia) Düz epitelyal atipi (Flat epithelial atypia) Atipik duktal hiperplazi Duktal karsinoma in situ Mikroinvaziv karsinom İntraduktal papiller neoplaziler Santral papillom Periferal papillom Atipik papillom İntraduktal papiller karsinom İntrakistik papiller karsinom Benign epitelyal proliferasyonlar Adenozis ( varyantlar dahil ) 16 Sklerozan adenozis Apokrin adenozis Blunt duktus adenozis Mikroglandüler adenozis Adenomyoepitelyal adenozis Radyal skar/kompleks sklerozan lezyon Adenomlar Tübüler adenom Laktasyon adenomu Apokrin adenom Pleomorfik adenom Duktal adenom Myoepitelyal lezyonlar Myoepitelyozis Adenomyoepitelyal adenozis Adenomyoepitelyoma Malign myoepitelyoma Mezenkimal tümörler Hemanjioma Angiomatozis Hemangioperisitom Psödoangiomatöz stromal hiperplazi Myofibroblastoma Fibromatozis ( agresif ) İnflamatuar myofibroblastik tümör Lipom Anjiolipom Granüler hücreli tümör 17 Nörofibrom Schwannoma Anjiosarkom Liposarkom Rabdomyosarkom Osteosarkom Leiomyom Leiomyosarkom Fibroepitelyal tümörler Fibroadenom Fillodes tümörü Benign Borderline Malign Periduktal stromal sarkom , düşük dereceli Meme hamartomu Meme başı tümörleri Meme başı adenomu Siringomatöz adenom Meme başının Paget hastalığı Malign lenfoma Diffüz büyük B-hücreli lenfoma Burkitt lenfoma MALT tipi ekstranodal marjinal-zon-B-hücreli lenfoma Folliküler lenfoma Metastatik tümörler 18 Erkek meme tümörleri Jinekomasti Karsinom İnvaziv İn situ İntraduktal proliferatif lezyonlar: Çoğu TDLU’dan ,küçük bir bölümü daha büyük duktuslardan kaynaklanan ve bu sistem içinde kalan ,değişik sitolojik ve yapısal özelliklerdeki proliferatif lezyonlardır. İnvaziv karsinom gelişimi için risk faktörleri değişik oranlarda artmıştır. Klinik izlem çalışmalarında UDH için 1.5 kat, ADH için 4-5 kat ve DCIS için 8-10 kat artan invaziv karsinom geliştirme riski bulunmuştur. Süregelen, normal epitelden lineer olarak önce hiperplazi,sonra atipik hiperplazi ve daha sonra da in situ ve invaziv karsinom geliştiği düşüncesinin, yakın zamanlarda yapılan immünfenotipik ve moleküler genetik çalışmalar sonucunda çok basite indirgenmiş bir yaklaşım olduğunu göstermiştir.Bu çalışmalar UDH’nin çoğu ADH, DCIS ve invaziv karsinom ile benzerliğinin az olduğunu, ADH’nin hafif DCIS ile çok benzediğini, hafif ve ağır DCIS’nin genetik olarak farklı lezyonlar olup belli invaziv karsinomları yaptığını,en azından bazı düz atipi lezyonlarının neoplastik olduğunu göstermiştir. Bu bilgiler ADH ve tüm DCIS’lerin klonal genetik değişiklikler sonucu oluşup invazyon için predispozisyon gösterdiği düşüncesini desteklerken UDH’nin bir öncül lezyon olup olmadığı için genetik bilgilerin şimdilik yetersiz olduğu, ve şimdilik UDH’nin önemli bir risk faktörü taşımadığı sonucuna varılmıştır(5). Yeni bilgiler ve mamografinin yaygınlaşarak intraduktal proliferatif lezyonların tespitinin artması, sınıflama konusunda dikkatin daha da yoğunlaşmasına neden olmuştur. Tavassoli’nin 1998’de önerdiği(17) ve 2001’de revize ettiği DIN sınıflaması(18), 2003 WHO sınıflandırmasında da değiştirilmiş, UDH ayırılmıştır . DIN terimi karsinomu invaziv tümörlere kısıtlayarak özellikle in situ lezyonların tedavisinde gereksiz yaklaşımları önler. Tavassoli’nin de içinde bulunduğu WHO çalışma grubunca 2003 sınıflandırmasında DIN kullanılmamış, ama DIN kullanılacak 19 ise yanına mutlaka eski terminolojinin de yazılması gerektiği belirtilmiştir. İntraduktal proliferatif lezyonların sınıflandırması henüz son şeklini almamıştır. İntraduktal proliferatif lezyonların sınıflandırması(5) Geleneksel terminoloji Olağan duktal hiperplazi(UDH) DIN terminolojisi Olağan duktal hiperplazi (UDH) Düz epitelyal atipi DIN 1A Atipik duktal hiperplazi (ADH) DIN 1B Duktal karsinoma in situ,grade 1 DIN 1C Duktal karsinoma in situ,grade 2 DIN 2 Duktal karsinoma in situ,grade 3 DIN 3 Klinik: İntraduktal proliferatif lezyonlar değişik yaşlarda olabilmekle birlikte ergenlikten önce hormonal bir neden olmadıkça çok nadirdir. DCIS için ortalama yaş 50-60’tır. DCIS daha çok tek taraflı olmakla birlikte %22 olguda diğer tarafta in situ veya invaziv karsinom bulunur. Makroskopi: İntraduktal proliferatif lezyonların büyük çoğunluğu ,özellikle mamografik olarak tespit edilenler, makroskopik olarak belli değildir. Grade 3 DCIS lezyonlarının küçük bir bölümü nekroz veya sert kitle görüntüsü verebilir . Olağan duktal hiperplazi (UDH): Mamografide nadiren mikrokalsifikasyonlar dışında özelliği yoktur. Mikroskopik olarak benign duktal proliferasyonlardır. Normal memedeki iki katlı luminal ve myoepitelyal hücreler ikiden daha fazla katlı hal alırlar. Düzensiz şekil ve boyutlu ve sıklıkla periferde yerleşmiş sekonder lümenler, merkezdeki hücrelerde akıyormuş (streaming) görüntüsü, ince ve uzamış epitelyal köprüler, düzensiz ve üstüste binen hücre nüveleri vardır. Bazen solid olup lümen içermeyebilir. Hücrelerin sınırları belirsizdir, şekil ve büyüklükleri farklıdır, nüve görünümleri de değişkendir; 20 epitelyal hücreler dışında myoepitel ve metaplastik apokrin hücreler de bulunabilir. Bu görüntü varsa nadiren mikrokalsifikasyon veya nekroz olması tanıyı değiştirmez. Hafif UDH: 3-4 epitelyal hücre tabakası vardır. Orta UDH: Epitel hücreleri bazı bölgelerde tepeleşir ve lümeni karşıdan karşıya geçerler. Şiddetli UDH: Epitelyal köprüler veya içi dolup genişlemiş duktal/asiner yapılar vardır. Düz epitelyal atipi :(DIN 1A, Monomorfik tip clinging karsinom ) Mikroskopik olarak normal epitel hücrelerinin yerini ya tek tabaka hafif atipik hücrelerin ya da 3-5 tabaka uniform küboidal veya prizmatik atipik, yer yer tepeleşme gösterebilen hücrelerin almasıdır. Oluşturduğu TDLU’lar az-çok genişlemiştir ve lümende mikrokalsifikasyonlar da içerebilen bir sekret olabilir. Bazı olguların invaziv karsinoma ilerlediği bilinmekle birlikte risk hesaplaması için veriler henüz yeterli değildir. Atipik duktal hiperplazi : (DIN 1B, Atipik intraduktal hiperplazi) Mikroskopik olarak nükleositoplazmik oranı hafif artmış, yuvarlak ve birbirine eşit uzaklıkta nüveli, sitolojik olarak grade 1 DCIS ile aynı görünümde (düşük dereceli nükleer atipi), monoton, üniform hücrelerin mikropapillalar, tepelenmeler, kemerler, düzgün köprüler, solid veya kribriform yapılar oluşturduğu alanlardır. -Yapısal olarak UDH olan ancak parsiyel veya tamamen ADH sitolojisi bulunan, -Parsiyel olarak hem yapısal hem sitolojik ADH görünümünde olan veya -Tamamen hem yapısal hem sitolojik olarak ADH görünümünde olup toplam çapları <2mm olan (yani grade1 DCIS’den yalnızca çapının küçüklüğüyle farklı olan) asinüs/duktuslar ADH kabul edilmiştir. ADH genellikle fokal ve az miktardadır, tek başına veya geniş bir UDH alanı ile birlikte görülür. ADH ve grade 1 DCIS ayırımında yorum farklılığı çok görülmektedir. Mikrokalsifikasyon olmayabilir, fokal ya da yaygın olabilir. Eğer sadece çapı nedeniyle grade 1 DCIS’dan farklı lezyonda nekroz varsa tanı grade 1 DCIS’dur. 21 Duktal karsinoma in situ: (DCIS , İntraduktal karsinom, DIN 1C-DIN3) Mamografi öncesi DCIS’ların çoğu komedo tipindeyken mamografiyle tespit edilenlerin %60’ı nonkomedo tipindedir. Klinikte DCIS’ların % 85’inden fazlası görüntüleme ile tanınır. Sadece % 10 kadar DCIS klinik bulgu verir (ele gelen kitle, meme başı akıntısı, Paget nedenli meme başı değişiklikleri), %5 kadarı da rastlantısal olarak bulunur. Mamografik tarama programlarında malign görünümündeki lezyonların % 10-30’u DCIS’dur. Çoğunlukla önemli derecede mikrokalsifikasyon bulunması tanısaldır. Grade 1 DCIS’larda daha çok lamine, psammomatöz tip mikrokalsifikasyonlar (mamografide ince granüler görüntü), grade 3 DCIS’larda daha çok amorf mikrokalsifikasyonlar (mamografide kaba granüler, lineer,dallanan görünümler) vardır; grade2 DCIS’larda her iki tip te olabilir. Lezyonları %17’si histolojik olarak mikrokalsifikasyon içermez. Histolojik lezyon, mamografide tespit edilenden genellikle 1-2cm daha büyüktür. Grade 3 DCIS’lar genellikle tek lezyonun büyümesi şeklinde gelişirler ,grade 1 DCIS multifokal olabilir. Ancak DCIS multisentrik değildir, segmental gelişir. DCIS nükleer atipi ve intraluminal nekroz değerlendirilerek 3 grade’e ayırılır (1-27). Ancak bu derecelendirme sistemi grade 1’den grade 3’e ilerleme anlamına gelmez. -- DCIS dereceleme (AFIP sistemi) Pleomorfik nukleer atipi Nekroz Grade 1 - - Grade2 +(+) - Grade3 - +(+) + + +++ +++ +++ - 22 DCIS kemerler, düzgün köprüler, mikropapillalar,kribriform veya solid yapılar gibi ayırdedici paternler yapar. Papiller yapılar yapan in situ karsinomlar “intraduktal papiller karsinom” adı altında incelenir. Grade 1 DCIS: Mikropapiller, kribriform, solid yapılar ve kemerler yapabilir. Pleomorfik nükleer atipi yoktur, nükleoller belirsizdir, lümende tek tük nükleer fragman içerebilir. Mikrokalsifikasyonlar psammomatöz tiptir. Grade 2 DCIS: Mikropapiller, kribriform, solid yapılar yapabilir. Grade 1 DCIS sitolojisine hafif-orta derecede nekroz eklenmiştir veya hafif-orta derecede nükleer atipi ile hafif nekroz vardır. Orta derecede atipi ve nekroz gösteren DCIS pek bulunmaz. Şeffaf hücreli, iğsi hücreli tipler genellikle grade 2’dir. Grade 3 DCIS: Nekroz olsun olmasın belirgin nükleer atipi vardır. Tek tabakalı, mikropapiller, kribriform veya solid yapılar yapabilir. Saf taşlı yüzük hücreliler, apokrin tiplerin çoğu ve komedo tipi hepsi grade 3’tür. Amorf mikrokalsifikasyonlar sıktır. DCIS yapısal olarak kribriform, mikropapiller, papiller, solid ve komedo; hücre tipleri açısından şeffaf hücreli, taşlı yüzük hücreli, iğsi hücreli, skuamoz, apokrin, nöroendokrin ve bunların kombinasyonları tipinde olabilir. Komedokarsinom: Olguların % 45-67 ‘idir. Belirgin atipi, bol nekroz yapan genellikle solid yapılar yapan kohezyonu az hücrelerden oluşur. Periduktal fibrozis ve periduktal lenfoplazmositer iltihabi hücre infiltrasyonu bulunur. Myoepitel normal görünümde olabildiği gibi zor görülebilecek kadar incelmiş olabilir veya hiç olmayabilir. Komedokarsinomların ultrastrüktürel olarak bazal laminasının değiştiği, komedo olmayan DCIS lere göre stromada daha fazla lenfosit, histiosit, fibroblast ve küçük damarlar içerdiği gösterilmiştir(29). İntraduktal papiller karsinom: Genişlemiş bir duktus içine yerleşmiş olan lezyon dallara doğru ilerleyebilir. Prolifere fibrovasküler uzantılar yapar. Tanı için papiller yapıların % 90’ından fazlasında myoepitel bulunmamalı, ve/veya % 90’ından fazlası grade 1 DCIS içermelidir. Bu lezyonlar santral yerleşimli ve tek ise “intrakistik papiller karsinom”, TDLU içinde multifokal ise “papiller tip DCIS” denir. 23 Mikroinvaziv karsinom : Nadirdir. Genellikle yaygın bir grade 3 DCIS ile birliktedir. Klinik ve mamografik özellikleri DCIS ile ilgilidir. Mikroskopik olarak 1 mm, 2 mm veya 1mm’den küçük 2-3 odak olması gerektiği şeklinde görüşler vardır. Bazıları da özelleşmiş lobül stromasının dışına taşması gerektiğini söylemektedir. Mikroinvazyon her derece ve tip DCIS’da olabilir. Genellikle, komedokarsinomda olduğu gibi, belirgin periduktal/perilobüler lenfositik infiltrat veya dezmoplastik stroma vardır. Mikroinvazyon alanlarında myoepitel hücreleri azalmış olabilir ama nadiren tamamen yok olurlar. Bazal membran da devamlılığını yitirebilir ama tamamen kaybolmaz. İnvazyon varlığında myoepitel hücrelerinin olmayışı immünhistokimyasal tetkiklerle desteklenir. Myoepitel için düz kas aktin,kalponin, düz kas myozin ağır zinciri boyanabilir. Bunlar, özellikle invaziv hücrelere yakın duran myofibroblastları da boyayarak bunların myoepitel sanılmasına yolaçabilir. Gerçek mikroinvaziv karsinomlarda aksiller lenf bezi metastazı çok düşüktür ve klinik olarak DCIS gibi işlem görürler. İntraduktal proliferatif lezyonlarda duktus/asinus çevreside myoepitel tabakasının var olması tanıyı etkilemez. Önemli olan proliferasyon alanlarındaki hücre tipleridir. Bir duktus/asinus çevresinde myoepitel olmaması DCIS lehine düşündürür ancak bazal membran sağlam olabileceği için invazyon anlamına gelmez. Yine de myoepitel yokluğu invazyon önündeki önemli bir engelin aşılmış olduğuna işaret eder. İnvaziv duktal karsinom, NOS: (İnfiltratif duktal karsinom) İnvaziv karsinomların en büyük bölümünü (% 40-70) oluşturur. Spesifik bir tip karsinom denebilecek kadar özelliği olmayan heterojen bir grubu içerir. Makroskopik olarak özellik göstemez. Düzensiz yıldızsı kenarları olabildiği gibi nodüler de olabilir. Serttir, keserken kumlu olduğu hissini verir, kesitinde sarı çizgiler vardır. Mikroskopik olarak kordonlar, kümeler, trabeküller, solid veya sinsisyal yapılar yapar. Bazı olgularda tübül yapıları izlenebilir. Lobüler karsinom gibi sıralanmalar ve targetoid yapı alanları olabilse de burada hücreler lobüler karsinom hücreleri gibi değildir. Karsinom hücreleri değişik görünümlerde olabilirler. Sitoplazma 24 bol,eozinofiliktir, nüveler düzenli ya da oldukça pleomorfik olabilir. % 80’inde genellikle komedo tip DCIS ile birliktedir. Stroma da değişik görünümlerde olabilir. Oldukça hücresel fibroblastik stroma veya çok az bağ dokusu elemanları ya da belirgin hyalinizasyon olabilir. Periduktal veya perivenöz elastozis, fokal nekroz, değişik oranlarda lenfoplazmositer infiltrat olabilir. Yaygın in situ komponent içeren invaziv duktal karsinom: İnvaziv karsinomlardaki in situ duktal karsinom komponenti oldukça değişkendir ve olguların çoğunda in situ ve invaziv komponentin grade’leri birbiri ile paralellik göstermektedir. Eğer tümör içinde veya çevresinde invaziv tümörün %25’inden fazlasını oluşturan in situ duktal karsinom var ise “yaygın in situ komponent içeren invaziv duktal karsinom ” olarak isimlendirilmektedir. Bu durum özellikle koruyucu cerrahi uygulanmış olgularda lokal nüksler açısından önem taşımaktadır.(26) Tubuler Karsinom: Meme karsinomlarının %2 ’sini oluşturmaktadır. Ancak mamografinin tarama amaçlı kullanımı ile yeni tekniklere bağlı olarak, 1 cm’den küçük tümörlerin %10’unun tubuler karsinom olduğu gösterilmiştir. %10-56’sı aynı memede multifokal, %9-38’i bilateraldir. Makroskopik olarak düzensiz sınırlı, çevreye doğru yıldızsı uzantıları olan sert kıvamlı kitle oluşturur ve çoğunun çapı 1 cm’nin altındadır. Histopatolojik incelemede sellüler stroma içinde küçük, üniform hücrelerin oluşturduğu tubul yapıları görülür ve bu nedenle sklerozan adenozis ve radial skar gibi benign lezyonlar ile ayırıcı tanı güçlüğü çekilen olgularda myoepitel belirleyiciler(smooth muscle actin gibi) ile yapılacak immünhistokimyasal boyama ile benign sklerozan lezyonlardan ayırd edilmeleri mümkündür. Bu tümörlerin %90’ında östrojen reseptörü, %75’inde progesteron resptörü pozitif, %95’inden fazlasında ise HER-2/neu negatiftir. Tubuler karsinomda prognoz çok iyidir ve multifokal olgular dışında aksiler metastaz genellikle %10’dan azdır. İnvaziv Kribriform Karsinom: İnvaziv karsinomların nadir görülen bir tipi olup, tubuler karsinom gibi çok iyi prognoza sahiptir. Tümöral kitle 1-3 cm çapında, sert kıvamlı, düzensiz sınırlıdır ve çevreye doğru yıldızsı uzantıları vardır. Mikroskopik incelemede hafif ya da orta 25 derecede pleomorfizm gösteren hücrelerin oluşturduğu kribriform yapılar görülür. Olguların %80’inde kribriform patternde in situ duktal karsinom tümöre eşlik etmektedir. Genellikle östrojen ve progesteron reseptörü pozitif, HER-2/neu negatiftir. Müsinöz(Kolloidal) Karsinom: Az görülen bir tip olup, meme karsinomlarının %1-6’sını oluşturur. Daha çok ileri yaş kadınlarda görülür ve prognoz iyidir. Makroskopik olarak yumuşak kıvamlı ve iyi sınırlıdır. Kesit yüzeyi parlak ve jelatinöz görünümdedir. İyi sınırlı olmaları nedeni ile klinik, radyolojik ve makroskopik olarak benign meme lezyonlarını taklid edebilirler. Histopatolojik incelemede geniş ekstrasellüler müsin gölleri içinde yüzen uniform hücrelerden oluşan küçük hücre adaları ve glandüler yapılar görülür. Hormon reseptörleri genellikle pozitif, HER-2/neu negatiftir. Medüller Karsinom: Meme karsinomlarının %1-5’ini oluşturur. Bazı araştırmacılara göre, tanı kriterlerine tam uyulduğu takdirde bu oran %1’in altına düşmektedir. Medüller karsinom daha çok 50 yaş altındaki kadınlarda ve BRCA1 genini taşıyanlarda görülür. İyi sınırlı, yumuşak kıvamlı kitle oluşturur ve bu nedenle klinik ve radyolojik olarak fibroadenom gibi benign meme lezyonu olarak yorumlanabilir. Medüller karsinom tanısı için iri, veziküler ve pleomorfik nukleuslu, belirgin nukleollü tümör hücrelerinin oluşturduğu sinsityal büyüme paterninin tümörün %75’inden fazlasını oluşturması gereklidir. Tümörde desmoplazi, glandüler yapılanma ve in situ karsinom yoktur veya minimaldir. Tümör içinde ve çevresinde yoğun lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu izlenir ve tümör çevre meme dokusu ile ekspansif bir sınır oluşturur. Yüksek nükleer grade, artmış mitotik aktivite ve hormon reseptör ekspreayonunun yokluğuna karşın medüller karsinom invaziv duktal karsinoma göre biraz daha iyi prognoza sahiptir. HER-2/neu overekspresyonu genellikle yoktur. İnvaziv Papiller Karsinom: İnvaziv meme karsinomlarının nadir görülen bir tipidir. Makroskopik olarak genellikle iyi sınırlıdır. Fibrovasküler koru olan papiller yapıların varlığı karakteristik mikroskopik özelliğidir. Prognoz genellikle iyidir. 26 İnvaziv Mikropapiller Karsinom: Pür formu invaziv meme karsinomlarının %1-2’sini oluşturur. Daha fazla sıklıkta mikst tipte invaziv karsinomlarda, invaziv duktal karsinoma eşlik eden ikinci bir komponent şeklindedir. Histopatolojik incelemede lenfatik benzeri boşluklar içinde yer alan küçük papiller yapılar görülmektedir. Bu tümörde lenfatik invazyon, lenf nodu metastazı ve multifokalite sık olduğundan prognozları kötüdür. Sekretuar(Jüvenil) Karsinom: Nadirdir ve genellikle 30 yaş altındaki kadınlarda görülür. Genellikle iyi sınırlı kitle oluştururlar. Mikroskopik olarak, sitoplazmasında PAS pozitif eozinofilik materyal bulunan vakuollü sitoplazmalı hücrelerin oluşturduğu tubuloalveoler, papiller ve solid yapılardan oluşmaktadır. Prognoz oldukça iyidir. Metaplastik Karsinom: Adenokarsinom ile birlikte sarkoma benzer iğsi hücreli alanlar, skuamöz diferansiasyon, kondroid ve osseöz diferansiasyon alanları içeren tümör grubudur. Bazen pür skuamöz hücreli karsinom şeklinde de görülebilir. Nadir bir tümör olup prognozu kötüdür. Nöroendokrin Karsinom: Meme karsinomlarının %2-5’ini oluşturur. Genellikle ileri yaş kadınlarda görülür. Bu grup tümörler gastrointestinal sistem ve akciğerdeki nöroendokrin tümörlere benzer morfolojik özellikler gösterirler. Tümör hücrelerinin %50’sinden fazlası nöroendokrin belirleyicileri eksprese etmektedir. Apokrin Karsinom: Nadir görülen tümör grubudur. Tümör hücreleri iri, geniş eozinofilik granüler sitoplazmalı, belirgin nukleollü olup tubuler yapılar ve kordonlar oluşturmakta ya da solid üreyiş göstermektedir. Olguların çoğunda ‘gross cystic disease fluid protein15(GCDFP-15) pozitiftir. Ancak apokrin karsinom dışındaki diğer malign meme tümörlerinde de GCDFP-15 pozitifliği görülebilir. Prognozu aynı grade ve evredeki invaziv duktal karsinom ile aynıdır. Östrojen ve progesteron reseptörleri genellikle negatif, buna karşın androjen reseptörleri pozitiftir. Olguların yarısında HER-2/neu overekspresyonu vardır. 27 İnflamatuar Karsinom: İnvaziv meme karsinomlarının özel bir klinik prezentasyonudur. Yaygın dermal lenfatik invazyon sonucunda lenfatik drenaj bozulur ve deride ödem yanı sıra eritem, indurasyon, hassasiyet ve portakal kabuğu görünümü vardır. İnflamatuar bir durumu taklit etmesi nedeniyle bu isim verilmiştir. Mikroskopik olarak herhangi bir inflamatuar tablo yoktur. Altta yatan invaziv karsinom genellikle yüksek grade’li invaziv duktal karsinomdur. “Mikst tip karsinom”: Bir tümöre duktal tip NOS karsinom diyebilmek için o tümörün % 50’sinden fazlasının özellik göstermemesi gerekir. Eğer duktal NOS patern tümörün % 10-40’ını oluşturuyorsa ve gerisi de özel bir tip gösteriyor ise buna “mikst duktal ve özel tip/lobüler karsinom” denir. Pleomorfik karsinom: Bizzar dev hücrelerin tümörün %50’sinden fazlasını oluşturduğu, nadir bir duktal tip NOS karsinomdur. Genellikle grade 3 tümörlerdir. Osteoklastik dev hücreli karsinom: Osteoklastik dev hücreler içeren stromada, genellikle fibroblastlar, bol vasküler yapılar, ekstravaze eritrositler, lenfositler, histiositler bulunur. Tümör hücreleri iyi-orta derecede diferansiyedir. Koryokarsinomatöz özellikler gösteren karsinom: Histolojik olarak çok nadir koryokarsinomatöz hücreler içeren, serumda β-HCG yüksekliği görülen tümörlerdir. Melanotik özellikler gösteren karsinom: Çok az sayıda yayın vardır. Hem duktal karsinom hem malign melanom hücre özelliklerini gösterir. İnvaziv lobüler karsinom : İnvaziv meme tümörlerinin %5-15’ini oluşturur . Klinikte ele gelen kitle yapar. Mamografik olarak daha az mikrokalsifikasyon izlenir . Makroskopik olarak sınırlarını belirlemek zordur çünkü diffüz büyür . Mikroskopik olarak küçük kohezyon göstermeyen hücreler, bağ doku içinde tek tek yayılır ya da tek sıralı kordonlar yapar. Bu kordonlar sıklıkla normal duktuslar çevresinde konsantrik patern oluşturur. Zemindeki yapılar fazla bozulmaz, stromal reaksiyon fazla değildir. Neoplastik hücreler yuvarlak/oval nüveli, dar sitoplazmalıdır. Bazı hücre sitoplazmalarında santral mukoid inkluzyon içeren intrasitoplazmik lümen 28 olabilir. Mitoz azdır. % 90 olguda lobüler karsinoma in situ bulunur. Bu görüntünün dışında daha pleomorfik hücrelerin tabakalar oluşturduğu solid patern, normal lobüle tip hücrelerin en az 20 hücrelik agregatlar oluşturduğu alveoler varyant, hücrelerin daha atipik pleomorfik olduğu pleomorfik varyant ve klasik tip ile bu paterlerden bir veya birkaçının karışımından oluşan mikst varyantları olabilir. İnfiltratif lobüler karsinom infiltratif duktal karsinomdan daha az aksiller lenf bezi metastazı yapmakla birlikte kemik, gastrointestinal sistem, uterus ,meninksler, over ve diffüz serozal yayılım daha fazladır. İnvaziv duktal karsinomlar ve tüm diğer invaziv tümörler tübül/gland oluşumu, nükleer pleomorfizm ve mitoz sayısı açısından değerlendirilerek histolojik grade verilir(5). Histolojik grade güçlü bir prognostik faktördür. Bugün Elston ve Ellis’in geliştirdiği yöntem kullanılmaktadır : Özellik Skor Tübül ve gland oluşumu Tümörün çoğunluğu (>%75) 1 Orta derecede (%10-75) 2 Az var veya hiç yok(<10) 3 Nükleer pleomorfizm Küçük, düzenli üniform hücreler 1 Orta derecede büyüme ve değişkenlikte artma 2 Belirgin değişkenlik 3 Mitoz sayısı/10 büyük bütütme alanı 29 Mikroskop alan büyüklüğüne göre 1-3 Alan çapı(mm) 0.44 0.59 0.63 Alanı(mm²) 0.152 0.274 0.312 1 puan 0-5 0-9 0-11 2 puan 6-10 10-19 12-22 3 puan >11 >20 >23 Mitoz sayısı Buna göre 3 değer toplanarak grade verilir: Grade 1 : iyi diferansiye (3-5 puan) Grade 2 : orta derecede diferansiye(6-7 puan) Grade 3 : kötü diferansiye(8-9 puan) Myoepitelyal Lezyonlar : Memede myoepitel metaplastik apokrin hücrelerin çevresinde myoid görünüm alır. Myoepitel sklerozan adenoziste özellikle belirgindir. Papillomlar içinde fokal myoepitelyal hiperplazi alanları olabilir. Atrofik alanlarda da myoepitel hiperplazisi görülebilir. Mikroglandüler adenoziste myoepitel tabakası yoktur ,bazal membran kalın ve çok tabakalı görünümdedir(1, 5, 10). Myoepitel kaynaklı tümörler: ilk olarak tükürük bezlerinde farkedilmiştir. Son zamanlarda yumuşak dokularda da bulunmuştur. Memede myoepitel kaynaklı olan ya da çoklukla myoepitel hücrelerinden oluşan lezyonlar temel olarak adenoid kistik karsinom, pleomorfik adenom, myoepitelyozis , adenomyoepitelyal adenozis, adenomyoepitelyoma (benign veya malign) ve malign myoepitelyoma (myoepitelyal karsinom) dır(5). Adenoid kistik karsinom sık değildir, pleomorfik adenom oldukça nadirdir ama başka bölgelerde iyi tanındıkları için memede tanı koymak kolay olur. 30 Adenoid kistik karsinom: Meme karsinomlarının % 0.1-0.2’sinden daha azını oluşturur. Morfolojik olarak tükürük bezindeki tümörleriyle aynıdır .Bununla birlikte, tükürük bezinde çok agresif seyreden tümör memede oldukça iyi seyirlidir. Makroskopik olarak genellikle iyi sınırlı mikrokistik yapıdadır. Mikroskopik olarak trabeküler-tübüler , kribriform ve solid olmak üzere 3 temel patern yapar. Kribriform yapıların bazılarında stromal psödolümenler bulunur. Psödolümenlerin bir kısmı da bazal lamina benzeri materyal ile dolu olabilir. Gerçek lümenlerin içinde eozinofilik sekret vardır. Bu ikili yapılanma iki tip hücre anlamına gelir. Bazaloid hücreler dar sitoplazmalı,yuvarlak-oval nüvelidir. İkinci bir tip hücre gerçek lümenleri döşer, eozinofilik sitoplazmalıdır. %15 olguda sebase hücreler de bulunur. İmmünhistokimyasal olarak eozinofilik hücreler sitokeratin (+)’tir ultrastrüktürel olarak bol tonofilaman, mikrovilluslar, granüler skretuar materyal ve desmozomlar içerirler,epitelyaldirler. Bazaloid hücreler üniform ,santral oval nüveli küboidal şekillidir. İmmünhistokimyasal olarak düz kas aktin, vimentin ve S-100 değişik oranlarda (+)’tir. Ultrastrüktürel olarak sitoplazma içinde organel azdır,sitoplazmik uzantıları, desmozomları, az ince sitoplazmik fibrilleri vardır. Bunlarda, myoepitelyal hücrelerde bulunan ,yoğun cisimler yapan intrasitoplazmik fibriller ve pinositik veziküller izlenmemekle birlikte bu hücreler myoepitelyal olarak kabul edilir. Adenoid kistik karsinom adenomyoepitelyoma ve düşük dereceli adenoskuamoz karsinom ile birlikte görülebilir(1). Pleomorfik adenom: Memede çok nadirdir. Morfolojik olarak tükrük bezindekinin aynısıdır. Üçte biri areola çevresinde görülür. Epitelyal ve myoepitelyal hücrelerin değişik oranlardaki karışımından oluşan gruplar, kondromiksoid matriks ve/veya ossifikasyon alanları görülür. Benigndir, basit eksizyon tedavi edicidir. Kondroid stromal komponenti nedeniyle metaplastik karsinomlardan ve primer sarkomlardan ayırılmalıdır(1). F.A.Tavassoli ve J.Soares ‘in 2003 te Dünya Sağlık Örgütü için hazırladığı myoepitelyal lezyonların histolojik sınıflaması şöyledir: 1–Myoepitelyozis a-İntraduktal b-Periduktal 31 2-Adenomyoepitelyal adenozis 3-Adenomyoepitelyoma a-Benign b-Malign değişiklikler içeren -Adenomyoepitelyomadan kaynaklanan myoepitelyal karsinom -Adenomyoepitelyomadan kaynaklanan epitelyal karsinom -Malign epitelyal ve myoepitelyal komponentler -Adenomyoepitelyomadan çıkan sarkom -Adenomyoepitelyomadan çıkan karsinom 4-Malign myoepitelyoma ( Myoepitelyal karsinom ) Myoepitelyozis: Multifokal, sıklıkla mikroskopik boyutta lezyon iğsi-küboidal myoepitelyal hücrelerin küçük duktuslar içine doğru veya çevresinde çoğalması ile oluşur. İntraduktal çoğalan iğsi hücreli lezyonlarda belirgin palisadlanma olabilir, küboidal hücrelerde nükleer çentikler olabilir. Nadiren atipi görülürse “atipik myoepitelyozis” denmelidir. Periduktal tip genellikle sklerozis ile birliktedir ve sklerozisin bir varyantı olduğu da düşünülür. Adenomyoepitelyal adenozis: Çok nadirdir. Küboidal veya prizmatik hücrelerle döşeli yuvarlak ya da düzensiz tübüler yapıların diffüz çoğalmasından oluşur. Bu tübüller çevresinde fokal myoepitelyal hücre hiperplazileri vardır. Genellikle bir adenomyoepitelyomanın çevresinde görülür ya da onunla kaynaşır. Adenomyoepitelyoma: Prolifere myoepitel tabakaları ile çevrelenmiş epitel ile döşeli küçük boşluklar izlenen ,makroskopik olarak iyi sınırlı, ortalama 2.5cm çapta lezyonlardır.İğsi hücreli, tübüler veya lobüle büyüme paterni gösterebilir. Lobüle paternde santral hyalinizasyon veya enfarkt gösteren fibröz septalar sıktır. Myoepitel hücreler şeffaf, eozinofilik, hyalin (plasmasitoid) gibi değişik fenotiplerde izlenebilir. Tübüler varyantın sınırları düzensizdir. Nadiren epitelyal ve/veya myoepitelyal komponent malignleşebilir. Tübüler varyant, belirgin myoepitel hücreler gösterebilen tübüler adenom ile karışabilir. Lobüle ve iğsi hücreli varyantlar genelde daha belirgin kıkırdak ve/veya kemik diferansiyasyonu bulunan pleomorfik adenomdan ayırılmalıdır. 32 Malign myoepitelyoma: Myoepitel hücrelerininin malign tümörüdür. Genellikle iyi sınırlı, 1-21 cm çapta, kanama–nekroz alanları içerebilen tümörlerdir. Histolojik olarak belirgin atipi göstermeyen infiltratif iğsi hücrelerden oluşur. Ayırıcı tanıda iğsi hücreli karsinomlar, fibromatozis ve değişik myofibroblastik lezyonlar düşünülmelidir. Meme karsinomu, immünoterapi ve Dendritik Hücreler: 1890 yılında York’lu bir cerrah olan William B Coley’in bazı sarkomlu hastaları bakteriyel toksinle tedavi etmesi tümöre karşı immünoterapi düşüncesi ve çalışmalarının başlangıç noktası olmuştur. Takip eden yıllarda tümör hücreleri ile immün sistem arasındaki etkileşimin daha iyi anlaşılması ve immünoterapi alanındaki teknik gelişmeler bu tedavi modeline klinikte uygulama olanağı sağlamıştır.(28) T hücre fonksiyonları tümör hücrelerinin kontrolünde rol oynayan en önemli immün sistem mekanizmasıdır. T hücre aktivasyonunda ve saldırılarında rol oynayan faktörler 1-MHC antijenleri: MHC antijenleri 3 tiptir: a-MHC-I: 8-9 aminoasitlik intrasellüler antijenlerin CD8 T- lenfositlere sunulmasını sağlayan moleküllerdir b-MHC-II: 12-15 aminoasitlik ekstrasellüler antijenlerin CD4 T-lenfositlere sunulmasında rol oynayan moleküllerdir. c-MHC-III: Heat-shock proteinler(özellikle HSP-70 tümör dokusunda fazlaca ekspresse edilmekte ve bu nedenle aşı çalışmalarında kullanılmaktadır), TNF α gibi immünolojik olarak aktif moleküllerdir. 2-Antijen sunan hücre(APC) sistemi: Bu sistem içinde monositler, makrofajlar, granülositler hatta endotel hücreleri yer almaktadır.Ancak bu sistem içinde bulunan dendritik hücreler(DH) diğerlerinden farklıdır. Diğer APC’den 100 kat hızlıdır. Bunun nedeni: a-DH daha fazla MHC molekülü eksprese ederler b-Daha fazla kostimulatör molekül taşırlar. Kostimulatör moleküller, CD8 ve CD4 T lenfositler ile APC üzerinde bulunan MHC-I ve MHC-II moleküllerinin 33 bağlanmasından sonra T lenfositin uyarılabilmesi için gerekli 2. sinyali oluştururlar. Aksi halde T lenfositler MHC ile sunulan antijenlere karşı anerjik kalırlar. c-Dendritik hücreler diğer APC’ler gibi ekstrasellüler antijenleri CD4 Tlenfositlere sunabilirken, farklı olarak ekstrasellüler antijenleri direk CD8 pozitif Tlenfositlere sunabilmektedirler. 3-İmmün sitokin yanıtın durumudur: Bugün için tanımlanan 3 tip sitokin yanıt söz konusudur: a-Th 1 sitokin yanıt: Başlıca interferon-?(IFN-?), IL-2, IL-12 kombinasyonunu temsil etmekte olup hücresel immünitenin uyarımını ve T-lenfositlerin, özelliklede sitotoksik T-lenfositlerin aktivasyonunu sağlamaktadır. b-Th2 sitokin yanıt: Başlıca IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 aracılığı ile gelişir ve daha çok humoral immünitenin uyarılmasını indükler, ancak sitotoksik yanıta olumsuz etkileri vardır. c-Th3 sitokin yanıt: IL-10 ve TGF-β kombinasyonunu tanımlar, potent immünosupressif özellik gösterir, bugün en çok multiple mylomda gözlenen sitokin yanıt tipidir. Tümörün immün sistemden kaçış mekanizmaları şu şekilde özetlenebilir: 1- Sitotoksik T-lenfositlerinden kaçış: a. Tümör antijenlerinin saklanması b. MHC moleküllerinin downregülasyonu 2- APC hücrelerinin fonksiyon kaybı a. Dendritik hücrede kostimulan molekül ekspresyonunun olmaması yada azalması b. Dendritik hücrenin matürasyonunu engelleyen sitokinler IL-10 ve transforming growth faktör beta (TGF-β)’nın salınımı, 3- Tümörlerin immunosupressif faktörler (VEGF, IL-10, TGF-β gibi) üretmesi, 4- Tümörle ilişkili T-lenfosit uyarımındaki değişiklikler, 5- Tümörün immün yanıtı Th1 yanıttan çok Th2 veya Th3 yanıta doğru yönlendirmesi, 6- Tümör antijenlerinin vücudun kendi antijeni olarak tanınması ve bunun sonucunda anerji gelişimi, 34 7- Tümörün çevresinde bulunan sitokinlerin T-lenfositlerinin gelişmesini engellemesi 8- Tümörden ekspresse edilen Fas ligand moleküllerinin T-lenfosit Fas ligand reseptörleriyle etkileşmesi sonucu T- lenfosit ölümü(apoptosis) Dendritik Hücreler: Dendrit, Yunan dilinde dendon kelimesinden türetilmiş olup ağaç anlamına gelir. Uzun stoplazmik uzantılarından dolayı nöronların dendritik uçlarını andırır. Birçok organın bağ dokusunda bulunurlar. Lenfoid organların T bağımlı bölgelerinde daha boldur. Mononükleer hücrelerin %0,1-1’ni oluşturur. Deri, burun mukozası, respiratuar sistem ve intestinal sistem(Mide, barsak) gibi vücudun dışa açılan bölgelerinde genelde yerleşim gösteririler.(30) Dendritik hücreler, lokalizasyonlarına göre farklı isimlerle adlandırılırlar. Örneğin derideki dendritik hücrelere Langerhans hücreleri adı verilir. Dendritik hücrelerin fagositik aktiviteleri yok veya çok düşüktür. MHC Class I ve Class II molekülü eksprese ederler. ATPaz aktiviteleri vardır. Buna karşın peroksidaz aktiviteleri yoktur. Hareketli olabilirler. Diğer hemopoetik hücreler gibi kemik iliği progenitör hücrelerinden kaynaklanırlar. Hücreler daha sonra dalak ve deride özelleşirler. Dendritik hücrelerin progenitörleri kemik iliği dışında periferik kan, kord kanı ve timustan da kaynaklanabilir. Dendritik hücreler normalde immatürdür. Yüksek endositik aktivite ve düşük Thücre aktivasyonu vardır. Virüs, bakteri, fungus ile temas ettiğinde matür dendritik hücre haline dönüşürler. İnflamasyon, dendritik hücrelerin kemik iliğinden kan veya lenf yoluyla periferal lenfoid organların T bağımlı bölgelerine göçünü uyarır. Patojenleri fagosite eder. Hücre yüzeylerindeki MHC moleküllerini kullanarak proteinleri degrade eder. Eş zamanlı olarak T- hücre aktivasyonu yapar. Kan yoluyla, dalak ve lenfoid dokulara antijen sunan hücre görevi görerek yardımcı ve killer Thücre ile, B hücrelerini aktive eder. İmmatür dendritik hücreler CD1a, CD4,CD11, CD207/Langerin gibi immün markerlarla kuvvetli sitoplazmik boyanma gösterir. Matür dendritik hücreleri 35 göstermede CD40, CD80, CD83, CD86, CD208/DC , dendritik hücre aktivasyonunu göstermede CMRF-44, CMRF-56 gibi immün markerlar kullanılmıştır.(19,20,21,44) 3. MATERYAL METOD: Çalışmamız 2006-2007 yılları arasında S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarında meme karsinomu tanısı almış 66(Altmışaltı) modifiye radikal mastektomi olgusunun retrospektif olarak incelenmesi ile yapılmıştır. Laboratuar kayıtlarından bu 66 vakaya ait patoloji raporları çıkarılarak, hastanın yaşı, tümör çapı, histolojik alt tip, histolojik grade, in-situ komponent varlığı, lenfovasküler invazyon, lenf nodu tutulumu, lenfoplazmositer iltihabi hücre infiltrasyonu gibi diğer prognostik parametreler raporlarda incelenmiştir. Laboratuarımız preparat arşivinden vakalara ait Hemotoksilen eozin(H&E) hazır preparatlar çıkarılarak prognostik parametreler tekrar değerlendirilerek WHO-2003(World Health Organization) göre tanı verildi. Histolojik grade olarak Bloom-Richardson sisteminin Nottingham modifikasyonu olarak tanımlanan gradeleme sistemi kullanılmıştır. Buna göre: Özellik skor Tübül ve gland oluşumu Tümörün çoğunluğu (>%75) 1 Orta derecede (%10-75) 2 Az var veya hiç yok(<10) 3 Nükleer pleomorfizm Küçük, düzenli üniform hücreler 1 Orta derecede büyüme ve değişkenlikte artma 2 Belirgin değişkenlik 3 Mitoz sayısı/10 büyük bütütme alanı 36 Mikroskop alan büyüklüğüne göre 1-3 Alan çapı(mm) 0.44 0.59 0.63 Alanı(mm²) 0.152 0.274 0.312 1 puan 0-5 0-9 0-11 2 puan 6-10 10-19 12-22 3 puan >11 >20 >23 Mitoz sayısı Buna göre 3 değer toplanarak grade verilir: Grade 1 : iyi diferansiye (3-5 puan) Grade 2 : orta derecede diferansiye(6-7 puan) Grade 3 : kötü diferansiye(8-9 puan) Lenf nodu tutulumu var ve yok olarak değerlendirilmiştir. Lenfovasküler invazyon endotelyal döşeyici hücrelerin seçildiği ve tümör hücre gruplarının bu döşeyici hücrelerle temasta olduğu veya damar lümeninde tümör trombu olan görüntüler esas alınarak var ve yok olarak değerlendirildi. Lenfoplazmositer iltihabi hücre yanıtı semikuantitatif olarak değerlendirildi. İltihabi yanıt yok(-), hafif(+), orta(++), şiddetli(+++) olarak değerlendirildi. Hasta yaşı, tümör çapı, östrojen reseptörü, progesteron reseptörü, c-erb B2 reseptörü bilgileri arşiv kayıtlarından alındı. Vakalara ait tümör camları tekrar incelenmiş ve immünhistokimyasal boyama için uygun olanları invaziv tümör ve in situ tümör alanları içeren preparata ait parafin blok arşivden çıkarılarak immünhistokimyasal işleme geçilmiştir. Seçilen hazır parafin bloklardan H&E ve immünhistokimyasal boyama için poly-L-Lizin kaplı lamlara 3-4 µm’lik kesitler hazırlandı . Ticari kit olarak CD1a, (Kullanıma hazır sıvı Mouse monoclonal antibody), (Clone 010), Novocastra kullanıldı. Ara yıkamalar için hazır alınan konsantre fosfat tamponlu solüsyon (Immuno PBS) 10 kat sulandırılarak hazırlandı. 37 İmmünhistokimyasal boyama için poly-L-Lizin kaplı lamlara alınan kesitler etüvde 60°C’de 1 saat deparafinize edildi. Üç kere 5’er dakika ksilende, ikişer kere 3’er dakika alkolde bekletilerek rehidrate edildi. 10 dakika distile suda yıkandı. Mikrodalga fırında 4 defa 5’er dakika EDTA Buffer içerisinde kaynatıldı.(750W, 350W, 350W,350W). Aynı tampon içerisinde 20 dakika oda ısısında soğumaya bırakıldı. Distile su ile yıkandı. Dokuların etrafı PAP PEN kalemle çizildikten sonra lamlar immünhistokimya setine alındı. Endojen peroksidaz aktivitesini ortadan kaldırmak için % 3’lük hidrojen peroksi damlatılarak 20 dakika beklendi. 3 defa PBS(Fosfat Buffer solüsyonu) ile yıkandı. 5 dakika süreyle Large Volume Ultra V Block (Lab Vision) ile kaplanarak nonspesifik zemin boyanmasını önlemek için protein blokajı yapıldı. Daha sonra bu solüsyon akıtıldı ve CD1a(Kullanıma hazır sıvı Mouse monoclonal antibody) damlatılarak 60 dakika bekletildi. PBS ile 4 kere yıkandı. Lamlara Large Volume Biotinylated Goat anti-polyvalent (Lab Vision) damlatılıp 15 dakika beklendi. PBS ile 2 kere yıkandı. Large Volume Streptavidin Peroxidase (Lab Vision) damlatılıp 15 dakika beklendi. PBS ile 2 kere yıkandı. AEC kromojen (Lab Visison) hazırlanarak damlatıldı, 10-15 dakika bekletildi. Lamlar daha sonra distile su ile yıkanıp zıt boya için10-15 dakika bekletildi. Lamlar daha sonra distile su ile yıkanıp zıt boya için hematoksilen ile boyandı. Su bazlı kapatıcı (Mount quick) ile kapatıldı . İmmünreaktivitenin Değerlendirilmesi: CD1a için pozitif kontrol olarak daha önce boyandığı bilinen deri kullanıldı. Bu olguda dendritik hücrelerde sitoplazmik boyanma izlendi. CD1a için sonuçlar değerlendirilirken olympus BX51 mikroskobu kullanıldı. İn situ ve invaziv alanlarda ayrı olarak değerlendirme yapıldı. Pozitif boyanan dendritik hücre sayısı yok(-), ortalama 0-7 hücre boyanması(+), ortalama 8-20 hücre boyanması (++), 21 veya üzerinde hücre boyanması (+++) olarak değerlendirildi. İstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodların(ortalama, standart sapma,sıklık dağılımları) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans 38 analizi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 4.BULGULAR: Çalışmamız S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2006-2007 yılları arasında Patoloji laboratuarına gelen modifiye radikal mastektomi materyallerinden seçilen tümü kadın 66 adet primer invaziv meme karsinomu tanısı almış olgulardan oluşmaktadır. En genç hasta 29, en yaşlı hasta 82 yaşında olup ortalama yaş 54,67+_11,07’ dir. Olgularımızın 40’ı invaziv duktal karsinom, 7’si mikst karsinom, 5’i medüller karsinom, 4’ü invaziv lobüler karsinom, 4’ü müsinöz karsinom, 2’si intrakistik papiller karsinom, 1’i tübüler karsinom, 1’i metaplastik karsinom, 1’i kribriform karsinom, 1’i nöroendokrin karsinom’dur.(Şekil 3) Histolojik Alt Tipler 6% 3% 2%2% 2%2% 6% 7% 60% 10% IDK ILK Tubuler K Nöroendokrin K Miks k Müsinöz Metaplastik Medüller k Intrakistik P K Kribriform Şekil 3. Histolojik alt tiplere göre tümörlerin dağılımı. Olgularımızın 36’sı in situ komponent içerirken, 30’unun in situ komponenti yoktur.(Şekil 4) 39 45% In situ (+) In situ (-) 55% Şekil 4. İn situ komponentin varlığına göre vakaların dağılımı. Olguların 2’si histolojik grade 1, 29’u histolojik grade 2, 30’u histolojik grade 3 olarak değerlendirilmiştir. 5 olgu medüller karsinom olduğu için histolojik gradeleme yapılmamıştır. (Şekil 5) 3% 49% Grade I Grade II 48% Grade III Şekil 5. Histolojik grade’lere göre vakaların dağılımı. Olgularımızın tümör çapları incelendiğinde en küçük çap 0,6 cm, en büyük çap 13 cm olup, ortalama tümör çapı 3,6 cm’dir. 34 vakada lenf nodu tutulumu var, 32 vakada lenf nodu tutulumu yok olarak değerlendirilmiştir.(Şekil 6) 40 48% Lenf nodu(+) Lenf nodu(-) 52% Şekil 6. Lenf nodu metastazına göre vakaların dağılımı. Lenfovasküler invazyon açısından incelendiğinde; 54 vakada tümör pozitif, 12 vakada tümör yok olarak değerlendirilmiştir. (Şekil 7) LVI 18% LVI(+) LVI(-) 82% Şekil 7. LVİ varlığı açısından vakaların dağılımı. Lenfoplazmositer iltihabi hücre infiltrasyonu 8 vakada negatif(-), 15 vakada hafif derecede (+)pozitif, 14 vakada orta derecede (++)pozitif, 28 vakada şiddetli derecede(+++) pozitif olarak değerlendirilmiştir.(Şekil 8) 41 12% 43% HDF (-) 23% HDF (+) HDF (++) HDF (+++) 22% Şekil 8. HDF şiddetine göre vakaların dağılımı. c-erb B2 olgularımızın 50’sinde (-), 6’sında (+), 3’ünde (++), 4’ünde (+++) olarak değerlendirilmiştir. 3 olgunun c-erb B2 sonuçlarına arşiv kayıtlarımızdan ulaşılamamıştır.(Şekil 9) 5% 6% 10% C erb B2(-) C erb B2(+) C erb B2(++) C erb B2(+++) 79% Şekil 9. c- erb B2 boyanma oranına göre vakaların dağılımı. Östrojen reseptörü en yüksek %95 pozitif , en düşük %0 negatif olarak izlenmiştir. Progesteron reseptörü en yüksek %100 pozitif, en düşük %0 negatif olarak izlenmiştir. CD1a ile yapılan immünhistokimyasal boyamada, in situ ve invaziv tümör alanları ayrı olarak değerlendirildi. 42 İn situ alanlarda CD1a boyaması ile histolojik grade karşılaştırıldığında; negatif(-) tipte boyanma izlenen olguların 7’si(%53,8) grade 2, 6’sı(46,2) grade 3’tür. İn situ alanlarda negatif tipte boyanma izlenen grade 1 olgumuz yoktur. Bir pozitif(+) tipte boyanma izlenen olgularımızın 1’i(%7,1) grade 1, 8’i(%57,1) grade 2, 5’i(%35,7) grade 3’tür. 2 pozitif(++) tipte boyanma izlenen olguların 3’ü(%42,9) grade 2, 4’ü(%57,1) grade 3’tür. İn situ alanlarda (++) boyanma izlenen grade 1 vakamız yoktur.(Tablo I, şekil 10 ) Tablo I: İn situ komponentte CD1a boyanması ile Histolojik grade, lenf nodu tutulumu, LVİ, HDF, c-erb B2’nin karşılaştırılması İn-Situ İn-Situ (-) İn-Situ (+) İn-Situ n:13 n:16 (++) n:7 Grade 1 0 0,0% 1 7,1% 0 0,0% Grade 2 7 53,8% 8 57,1% 3 42,9% χ²:2,11 Grade 3 6 46,2% 5 35,7% 4 57,1% P=0,714 Lenf Nodu Yok 5 38,5% 6 37,5% 5 71,4% χ²:2,56 Tutulumu Var 8 61,5% 10 62,5% 2 28,6% P=0,277 Yok 0 0,0% 1 6,7% 1 14,3% χ²:1,76 Var 13 100,0% 14 93,3% 6 85,7% P=0,413 (-) 2 15,4% 1 6,7% 1 14,3% (+) 5 38,5% 1 6,7% 3 42,9% (++) 2 15,4% 5 33,3% 0 0,0% (+++) 4 30,8% 8 53,3% 3 42,9% P=0,241 (-) 11 84,6% 12 80,0% 6 85,7% (+) 1 7,7% 0 0,0% 0 0,0% (++) 0 0,0% 2 13,3% 0 0,0% (+++) 1 7,7% 1 6,7% 1 14,3% P=0,579 Histolojik Grade LVI HDF Cerb_B2 χ²:7,96 χ²:4,72 43 İn-Situ (-), (+) ve (++) gruplarının histolojik grade dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,714). Tümörün histolojik grade ile in situ komponentte CD1a boyanma oranları arasında korelasyon yoktur. İn situ alanlarda CD1a boyanma ile lenf nodu tutulumu karşılaştırıldığında, negatif(-) tipte boyanma izlenen olguların 5’inde(%38,5) lenf nodu metastazı yoktur. Negatif tipte boyanma izlenen olguların 8’inde(61,5) lenf nodu metastazı vardır. 1(bir) (+) tipte boyanma izlenen olguların 6’sında lenf nodu metastazı yokken 10’unda(%62,5) lenf nodu metastazı vardır. İki (++) tipte boyanma izlenen olguların 5’inde (%71,4) lenf nodu metastazı yokken, 2’sinde(%28,6) lenf nodu metastazı vardır.(Tablo I, Şekil 11) İn-Situ (-), (+) ve (++) gruplarının lenf nodu tutulumu dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,277). Lenf nodu tutulumu ile in situ komponentte CD1a boyanma oranları arasında korelasyon yoktur.(Tablo I,Şekil 11) İn situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu ile lenfovasküler invazyon(LVİ) karşılaştırıldığında, boyanma izlenmeyen olguların tümünde LVİ vardır. 1(bir) pozitif tipte boyanma gösteren olguların 1’inde LVİ izlenmezken, 14’ünde(%93,3) LVİ vardır. 2(++) tipte boyanma izlenen olguların 1’inde(%14,3) LVİ yokken, 6’sında(%85,7) LVİ vardır.(Tablo I, şekil 11) İn-Situ (-), (+) ve (++) gruplarının LVI dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,413). İn situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu ile HDF karşılaştırıldığında, CD1a ile boyanma izlenmeyen vakaların 2’sinde(%15,4) HDF yokken, 5’inde(%38,5) hafif derecede(+), 2’sinde(%15,4) orta derecede(++), 4’ünde(%30,8) şiddetli(+++) HDF vardır. (+) tipte boyanma izlenen olguların 1’inde(%6,7) HDF yokken, 1’inde(%6,7) hafif derecede(+), 5’inde(%33,3) orta derecede(++), 8’inde şiddetli(+++) HDF vardır. (++) pozitif tipte boyanma izlenen olguların 1’inde(%14,3) HDF yokken, 3’ünde(%42,9) hafif derecede(+), 3’ünde(%42,9) şiddetli HDF vardır.(Tablo I, Şekil. 11) İn-Situ (-), (+) ve (++) gruplarının HDF dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,241). 44 İn situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu ile c-erb B2 karşılaştırıldığında, CD1a ile boyanma izlenmeyen olguların 11’i(%84,6) c-erb B2 (-), 1’i(%7,7) c-erb B2 (+), 1’İ(%7,7) c-erb B2(+++)’tir. (+) tipte boyanma izlenen olguların 12’si(%80) c-erb B2(-), 2’si(%13,3) c-erb B2(++), 1’i(%6,7) c-erb B2(+++)’tir. (++) tipte boyanma izlenen olguların 6’sı(%85,7) c-erb B2(-), 1’i(%14,3) c-erb B2 (+++)’tir. İn-Situ (-), (+) ve (++) gruplarının c-erb B2 dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,579).(Tablo I, Şekil 11) Tablo II. İn situ komponentte CD1a boyanma ile yaş, tümör çapı, ÖR%, PR%’ nin karşılaştırılması İn-Situ Yaş İn-Situ (-) İn-Situ (+) İn-Situ n:13 n:16 (++) n:7 F P 58±15,41 1,87 0,17 4,64±2,43 1,34 0,275 35±45 1,36 0,271 1,06 0,359 55,54±13,74 48,81±8,42 Tümör çapı (cm) 3,39±1,75 3,39±1,57 ÖR % 52,31±31,93 29,67±37,2 PR % 56,92±34,07 36,67±34,83 47,14±45,45 İn-Situ (-), (+) ve (++) gruplarının yaş ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,17).(Tablo II) İn-Situ (-), (+) ve (++) gruplarının tümör çapı ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,275).(Tablo II, Şekil 12) İn-Situ (-), (+) ve (++) gruplarının ÖR % ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,271).(Tablo II, Şekil 13) İn-Situ (-), (+) ve (++) gruplarının PR% ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,359).(Tablo II, Şekil 13) 45 Tablo III. İn situ komponentte CD1a boyanma oranının tümör histolojik alt gruplarına göre dağılımı. CD1a/İn-situ İn-Situ (-) n:13 İn-Situ (+) n:16 İn-Situ (++) n:7 Kribriform K. 0 0,00% 1 6,30% 0,00% Medüller K 0 0,00% 2 12,50% 0,00% Metaplastik K 0 0,00% Mikst K 2 15,40% Müsinöz K 2 15,40% İDK 7 53,80% İLK 1 7,70% İntrakistik PK 1 7,70% 2 0,00% 1 14,30% 12,50% 1 14,30% 0,00% 10 1 0,00% 62,50% 4 57,10% 0,00% 1 14,30% 6,30% 0,00% Tablo IV. İnvaziv komponentte(kanser) CD1a boyanma oranının in situ komponentte CD1a boyanma oranı ile karşılaştırılması Kanser Kanser (-) Kanser (+) n:15 n:15 Kanser (++) Kanser (+++) n:15 n:21 (-) 4 50,0% 4 50,0% 1 10,0% 4 40,0% CD1a/In-situ (+) 2 25,0% 4 50,0% 7 70,0% 3 30,0% χ²:7,71 2 25,0% 0,0% 2 20,0% 3 30,0% p=0,26 (++) İnvaziv ve in situ komponette CD1a boyanma yoğunlukları karşılaştırıldığında, invaziv alanlarda CD1a boyanması göstermeyen olguların 4’ünde(%50) in situ alanlarda boyanma izlenmezken, 2’sinde(%25) (+), 2’sinde(%25) (++) boyanma izlenmiştir. İnvaziv alanlarda (+) tipte boyanma gösteren olguların 4’ünde(%50) in situ alanda boyanma izlenmezken, 4’ünde(%50) (+) tipte boyanma izlenmiştir. İnvaziv (++) tipte boyanma gösteren olguların 1’inde(%10) boyanma izlenmezken, 7’sinde(%70) (+), 2’sinde(%20) (++) tipte boyanma izlenmiştir. İnvaziv alanlarda 46 (+++) tipte boyanma gösteren olguların 4’ünde(%40) boyanma izlenmezken, 3’ünde(%30) (+), 3’ünde(%30) (++) tipte boyanma izlenmiştir. İnvaziv ve İn-Situ pozitifliği dağılımları arasında istatistksel olarak anlamlı bir uyum gözlenmemiştir (wk :0,131 =0,124). (Tablo IV) Tablo V. Kanserde(invaziv meme karsinomunda) CD1a boyanma oranının histolojik alt gruplara göre dağılımı. Kanser (-) Kanser Kanser Kanser n:15 (+) n:15 (++) n:15 (+++) n:21 Kribriform K. 0 0,00% 0,00% 1 6,70% 0,00% Medüller K 0,00% 4 26,70% 1 4,80% 0,00% 0,00% 1 4,80% Mikst K 3 20,00% 3 20,00% 0,00% 1 4,80% Müsinöz K 0 0,00% 1 6,70% 1 6,70% 2 9,50% NK 1 6,70% 0,00% 0,00% 0,00% Tübüler K 1 6,70% 0,00% 0,00% 0,00% İDK 9 60,00% 9 60,00% 8 53,30% 14 66,70% CD1a/Tümör 0 0,00% Metaplastik K 0 0,00% İLK 0,00% 2 13,30% 1 6,70% İntrakistik PK 1 6,70% 1 4,80% 1 İnvazin alanlarda CD1a boyanması ile tümör grade’i karşılaştırıldığında; CD1a negatif(-) olguların 1’i(%6,7) grade 1, 4’ü(%26,7) grade 2, 10’u(%66,7) grade 3’tür. (+) tipte boyanma izlenen olguların 8’i(%53,3) grade 2, 7’si(%46,7) grade 3’tür. (++) tipte boyanma izlenen olguların 1’i(%9,1) grade 1, 6’sı(%54,5) grade 2, 4’ü(%36,4) grade 3’tür. (+++) tipte boyanma izlenen olguların 11’i(%55) grade 2, 9’u(%45) grade 3’tür. (Tablo VI, Şekil 14) İnvaziv meme karsinomunda (-), (+), (++), (+++) gruplarının histolojik grade dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,42). İnvaziv meme karsinomunda CD1a boyanma oranı ile grade arasında korelasyon yoktur. 47 Tablo VI. Kanserde(invaziv meme karsinomunda) CD1a boyanma oranının Histolojik grade, lenf nodu tutulumu, LVİ, HDF, c-erb B2’nin karşılaştırılması. Kanser (-) Kanser n:15 Grade 1 1 6,7% Grade 2 4 26,7% Grade 3 10 Lenf Nodu Yok Tutulumu Histolojik Grade LVI HDF Cerb_B2 Kanser (+) Kanser (++) n:15 n:15 Kanser (+++) n:21 0,0% 1 9,1% 8 53,3% 6 54,5% 11 55,0% χ²:6,02 66,7% 7 46,7% 4 36,4% 9 45,0% p=0,42 6 40,0% 6 40,0% 10 66,7% 10 47,6% χ²:2,85 Var 9 60,0% 9 60,0% 5 33,3% 11 52,4% p=0,414 Yok 2 13,3% 4 26,7% 2 14,3% 3 14,3% χ²:1,32 Var 13 86,7% 11 73,3% 12 85,7% 18 85,7% p=0,724 (-) 5 33,3% 0,0% 2 14,3% 1 4,8% (+) 3 20,0% 6 40,0% 3 21,4% 3 14,3% (++) 3 20,0% 4 26,7% 2 14,3% 5 23,8% χ²:13,8 (+++) 4 26,7% 5 33,3% 7 50,0% 12 57,1% p=0,127 (-) 12 85,7% 11 73,3% 12 80,0% 15 78,9% (+) 2 14,3% 1 6,7% 1 6,7% 2 10,5% (++) 0,0% 3 20,0% (+++) 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 2 13,3% 0,0% 2 χ²:13,8 10,5% p=0,127 İnvaziv meme karsinomunda CD1a boyanması ile lenf nodu tutulumu karşılaştırıldığında, invaziv alanlarda CD1a boyanması izlenmeyen olguların 6’sında(%40) lenf nodu metastazı yokken, 9’unda(%60) lenf nodu metastazı vardır. (+) tipte boyanma izlenen olguların 6’sında(%40) lenf nodu metastazı yokken, 9’unda(%60) lenf nodu metastazı vardır. (++) tipte boyanma izlenen olguların 10’unda(%66,7) lenf nodu metastazı yokken, 5’inde(%33,3) lenf nodu metastazı vardır. (+++) tipte boyanma izlenen olguların 10’unda(%47,6) lenf nodu metastazı yokken, 11’inde(%52,4) lenf nodu metastazı vardır. (Tablo VI, Şekil 15) 48 İnvaziv alanlarda (-), (+), (++), (+++) gruplarının lenf nodu tutulumu dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,414). Lenf nodu tutulumu ile invaziv alanlarda CD1a boyanması arasında korelasyon yoktur. İnvaziv alanlarda CD1a boyanması ile LVİ karşılaştırıldığında; kanserde CD1a boyanması göstermeyen olguların 2’sinde(%13,3) LVİ izlenmezken, 13’ünde(86,7) LVİ vardır. (+) tipte boyanma gösteren olguların 4’ünde(%26,7) LVİ izlenmezken, 11’inde(%73,3) LVİ vardır. (++) tipte boyanma gösteren olguların 2’sinde(%14,3) LVİ izlenmezken 12’sinde(%85,7) LVİ vardır. (+++) tipte boyanma gösteren olguların 3’ünde(%14,3) LVİ izlenmezken, 18’inde(%85,7) LVİ vardır. (Tablo VI, Şekil 15) İnvaziv alanlarda (-), (+), (++), (+++) gruplarının LVI dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,724). LVİ ve invaziv alanlarda CD1a boyanması arasında korelasyon yoktur. Lenfoplazmositer iltihabi hücre infiltrasyonu(Host defence faktör HDF) ile invaziv alanlarda CD1a boyanması karşılaştırıldığında; invaziv alanlarda CD1a ile boyanma izlenmeyen olguların 5’inde(%33,3) HDF yokken, 3’ünde(%20) hafif derecede(+), 3’ünde(%20) orta derecede(++), 4’ünde(%26,7) şiddetli HDF vardır. (+) tipte boyanma izlenen olguların 6’sında(%40) hafif derecede(+), 4’ünde(%26,7) orta derecede(++), 5’inde(%33,3) şiddetli HDF vardır. (++) tipte boyanma izlenen olguların 2’sinde(%14,3) HDF yokken, 3’ünde(%21,4) hafif derecede(+), 2’sinde(14,3) orta derecede(++), 7’sinde(%50) şiddetli HDF vardır. (+++) tipte boyanma izlenen olguların 1’inde(%4,8) HDF yokken, 3’ünde(%14,3) hafif derecede(+), 5’inde(%23,8) orta derecede(++), 12’sinde(%57,1) şiddetli(+++) HDF vardır. (Tablo VI, Şekil 15) İnvaziv alanlarda (-), (+), (++), (+++) gruplarının HDF dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,127). Bizim çalışmamızın sonuçlarına göre kanserde CD1a boyanması ile HDF arasında korelasyon yoktur. c-erb B2 ile invaziv alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu karşılaştırıldığında; invaziv alanlarda CD1a boyanması izlenmeyen olguların 12’si(%85,7) c-erb B2(-), 2’si(%14,3) c-erb B2(+)’tir. (+) tipte boyanma izlenen olguların 11’i(%73,3) c-erb B2 (-), 1’i(%6,7) c-erb B2(+), 3’ü(%20) c-erb B2 (++)’tir. (++) tipte boyanma izlenen olguların 12’si(%80) c-erb B2 (-), 1’i(%6,7) c-erb B2(+), 2’si(%13,3) c-erb 49 B2(+++)’tir. (+++) tipte boyanma izlenen olguların 15’i(%78,9) c-erb B2 (-), 2’si(%10,5) c-erb B2 (+), 2’si(%10,5) c-erb B2(+++)’tir. İnvaziv alanlarda (-), (+), (++), (+++) gruplarının c-erb B2 dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,127).(Tablo VI, Şekil 15) TabloVII. Kanserde(invaziv alanlarda) CD1a boyanma oranları ile yaş, tümör çapı, ÖR%, PR%’in karşılaştırılması. Kanser (-) n:15 (+) n:15 (++) n:15 (+++) n:21 F 54,67±11,07 54,2±11,24 53,47±16,66 56,67±13,57 0,195 Yaş P 0,899 Tümör çapı 4,66±3,08 2,92±1,98 ÖR % 52,86±37,45 PR % (cm) 3,3±1,67 3,1±1,40 2,265 0,09 42±35,9 35,33±38,57 44,47±37,56 0,543 0,655 60,71±38,07 64±27,98 34,33±35,3 49,74±36,15 2,224 0,095 İnvaziv alanlarda (-), (+), (++), (+++) gruplarının yaş ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,899).(Tablo VII) İnvaziv alanlarda(-), (+), (++), (+++) gruplarının tümör çapı ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,09).(Tablo VII, Şekil 16) İnvaziv alanlarda (-), (+), (++), (+++) gruplarının ÖR % ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,655).(TabloVII, Şekil 17) İnvaziv alanlarda (-), (+), (++), (+++) gruplarının PR% ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,095).(Tablo VII, Şekil 17) 50 Şekil 10: İn situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğunun histolojik grade göre dağılımı. İn-Situ (-) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Yok Var Lenf Nodu Tutulumu Yok Var LVI İn-Situ (+) (-) (+) (++) İn-Situ (++) (+++) HDF (-) (+) (++) (+++) Cerb_B2 Şekil 11: Lenf nodu tutulumu, LVİ, HDF, c-erb B2 ile in situ komponentte CD1a boyanma yoğunlukları. 51 Tümör çapı (cm) 5 4 3 2 1 0 İn-Situ (-) İn-Situ (+) İn-Situ (++) Şekil 12: Tümör çapı ile in situ komponentte CD1a boyanma yoğunluklarının karşılaştırılması. İn-Situ (-) İn-Situ (+) İn-Situ (++) 60 50 40 30 20 10 0 ÖR % PR % Şekil 13: Hormon yüzdelerine göre in situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu. 52 Şekil 14: Histolojik grade göre kanserde(invaziv alanlarda) CD1a boyanma yoğunluğunun dağılımı. Kanser (-) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Yok Var Lenf Nodu Tutulumu Kanser (+) Yok Var LVI (-) Kanser (++) Kanser (+++) (+) (-) (++) (+++) HDF (+) (++) (+++) Cerb B2 Şekil 15: Lenf nodu tutulumu, LVİ, HDF, c-erb B 2 pozitifliğine göre kanserde(invaziv alanlarda) CD1a boyanma yoğunluğunun dağılımı. 53 Tümör çapı (cm) 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Kanser (-) Kanser (+) Kanser (++) Kanser (+++) Şekil 16:Tümör çapına göre kanserde(invaziv alanlarda) CD1a boyanma yoğunluğunun dağılımı. Kanser (-) Kanser (+) Kanser (++) Kanser (+++) 70 60 50 40 30 20 10 0 ÖR % PR % Şekil 17: Hormon reseptör yüzdelerine göre kanserde(invaziv alanlarda) CD1a boyanma yoğunluklarının dağılımı. 54 5. TARTIŞMA: Meme karsinomu kadınlarda en sık görülen karsinom olup kansere bağlı ölüm nedenleri arasında akciğer kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Görülme yaşı 40-55 arasındadır. Meme karsinomlarında etkili prognostik faktörlerin belirlenmesi, adjuvan tedavi uygulanabilecek rekürrens olasılığı yüksek, riskli grupların seçilebilmesi için şarttır. Meme karsinomunda prognozu etkileyen birçok özellik, patolog tarafından kolaylıkla saptanabilir. Bu hem prognozun belirlenmesinde hem de hastanın tedavisinin yönlendirilmesinde faydalı olmaktadır. Prognoz tedavi sonrası nükse kadar geçen hastalıksız ve hastalıklı toplam sağ kalım süresi ile değerlendirilir. Bu süreyi etkileyen birçok neden vardır. Bunlardan bir kısmı hasta ile ilgili iken büyük bir kısmıda hastada var olan tümörün özelliklerine bağlı olanlardır.(42) Günümüzde kanser tedavisinde çok önemli gelişmeler olmasına rağmen metastatik veya tekrarlayan malignensilerin ortalama yaşam sürelerinde herhangi bir değişikliğin olmadığı görülmektedir. Birçok hastada tedaviye dirençli minimal rezidüel hastalığın bulunması klinik olarak hastalığın ilerlemesi veya nükslere neden olmaktadır.(28) Bu durumda minimal rezidüel hastalığın immün sistem tarafından yok edilmesini amaçlayan immünoterapi çalışmalarını gündeme getirmiş ve dendritik hücreler hakkındaki çalışmalar artmıştır. Dendritik hücreler antijen sunan hücreler(APC) grubunun üyesidir. İlk olarak Paul Langerhans tarafından epidermiste tespit edilmiştir. Daha sonra farklı organlarda gösterilmiştir. Özofagus, rektum, serviks, timus, lenf nodu, akciğer, meme vs. (40) Birçok organın bağ dokusunda bulunurlar. Lenfoid organların T bağımlı bölgelerinde daha boldur. Mononükleer hücrelerin %0,1-1’ni oluşturur. Deri, burun mukozası, respiratuar sistem ve intestinal sistem(Mide, barsak) gibi vücudun dışa açılan bölgelerinde genelde yerleşim gösteririler.(30) 55 Dendritik hücreler, lokalizasyonlarına göre farklı isimlerle adlandırılırlar. Örneğin derideki dendritik hücrelere Langerhans hücreleri adı verilir. Dendritik hücrelerin fagositik aktiviteleri yok veya çok düşüktür. MHC Class I ve Class II molekülü eksprese ederler. ATPaz aktiviteleri vardır. Buna karşın peroksidaz aktiviteleri yoktur. Hareketli olabilirler. Diğer hemopoetik hücreler gibi kemik iliği progenitör hücrelerinden kaynaklanırlar. Hücreler daha sonra dalak ve deride özelleşirler. Dendritik hücrelerin progenitörleri kemik iliği dışında periferik kan, kord kanı ve timustan da kaynaklanabilir. Dendritik hücreler normalde immatürdür. Yüksek endositik aktivite ve düşük Thücre aktivasyonu vardır. Virüs, bakteri, fungus ile temas ettiğinde matür dendritik hücre haline dönüşürler. İnflamasyon, dendritik hücrelerin kemik iliğinden kan veya lenf yoluyla periferal lenfoid organların T bağımlı bölgelerine göçünü uyarır. Patojenleri fagosite eder. Hücre yüzeylerindeki MHC moleküllerini kullanarak proteinleri degrade eder. Eş zamanlı olarak T- hücre aktivasyonu yapar. Kan yoluyla, dalak ve lenfoid dokulara antijen sunan hücre görevi görerek yardımcı ve killer Thücre ile, B hücrelerini aktive eder. Dendritik hücreler primer meme karsinomunda bulunmasına rağmen kansere karşı immün cevapta rolleri ve klinik sonuçları hala netlik kazanmamıştır.(20) Meme karsinomunda immatür dendritik hücreler tümör içinde, matür dendritik hücreler daha çok tümör çevresinde izlenmiştir. İmmatür dendritik hücreler intrasellüler MHC class II molekülü eksprese etmektedir. Matür dendritik hücreler yüzeyinde MHC class II molekülü taşırlar.(19) İmmatür dendritik hücreleri göstermede CD1a, CD207/Langerin; matür dendritik hücreleri göstermede CD83, CD208/DC , dendritik hücre aktivasyonunu göstermede CMRF-44, CMRF-56 gibi immün markerlar kullanılmaktadır.(19,20,21) Literatürde meme karsinomunda prognostik faktörlerle ilgili çok sayıda çalışma olmasına rağmen, CD1a ile ilgili çalışmalar yeni ve sınırlı sayıdadır. Bu çalışmada invaziv karsinom tanısı almış 66 radikal mastektomi olgusunda histolojik alt tip, yaş, grade, tümör çapı, metastatik lenf nodu, lenfovasküler invazyon, östrojen reseptörü, progesteron reseptörü, c-erb B2, lenfoplazmositer iltihabi hücre 56 infiltrasyonu ile in situ ve invaziv tümör alanlarında dendritik hücrelerde CD1a boyanması arasındaki ilişki araştırılmıştır. Çalışmamızda histolojik alt tiplere göre invaziv ve in situ alanlarda CD1a boyanma yoğunlukları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bunun vaka sayımızın az olmasından kaynaklandığını düşünüyorum. Çalışmamızda bazı histolojik alt tiplerde (metaplastik karsinom, müsinöz karsinom, nöroendokrin karsinom vs.) 1-2 olgu bulunmaktadır. Daha geniş bir seride anlamlı ilişki bulunabilir. Tohru Tsuge, Mitsunori Yamakawa ve Masaru Tsukamoto 10’u in situ duktal karsinom, 75’i invaziv duktal karsinom (25’i Papillotubular, 25’i solid-tubuler, 25’i skiröz ) olan toplam 85 vakadan oluşan seride yapmış oldukları çalışmada; kanser histolojik alt tipi, lenf nodu metastazı, lenfatik invazyon, vasküler invazyon ile tümörde CD1a ve S-100 boyanma yoğunlukları arasındaki korelasyonu karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada CD1a boyanma yoğunluğunu solid-tubuler karsinomda papillo tubuler ve skiröz karsinomdan daha fazla saptamışlardır. Skiro karsinomda CD1a yoğunluğunun daha düşük bulunmasının nedenini, stromanın daha dens fibröz olmasına ve infiltrattaki dendritik hücrelerin hasarlı olmasına bağlamışlardır. (35) Çalışmamızda yaş ile invaziv ve insitu alanlarda CD1a boyanması arasında bir ilişki bulunmamıştır. Literatürde yaş ile CD1a boyanma oranı arasındaki ilişkiyi araştıran yayına rastlanmamıştır. Çalışmamızda invaziv alanlarda CD1a ekspresyonu göstermeyen olguların büyük çoğunluğu %66,7 grade 3’tür. İnvaziv alanlarda (+++) tipte boyanma grade 2 ve grade 3 olgularda birbirine oldukça yakın bulunmuştur. Bizim çalışmamızda grade ile invaziv alanlarda CD1a boyanma oranları arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Isabelle Treilleux, Jean-Yves Blay 152 hastayı kapsayan metastaz yapmamış meme karsinomunda yapmış oldukları çalışmada grade ve CD1a boyanma yoğunluğu arasında ilişki saptamamışlardır(20) EE Hillenbrand, AM Neville ve BJ Coventry frozen kesitlerde yapmış oldukları, 52 duktal karsinom olgusundan oluşan seride grade ile CD1a boyanma oranları arasında ilişki saptamamışlardır. (24) 57 BJ Coventy, P-L Lee ve BJ Coventy, J Morton yapmış oldukları 2 ayrı çalışmada grade ve CD1a boyanma oranları arasında korelasyon bulmamıştır.(21,22) Farklı tümörlerde(mide, özofagus,serviks transizyonel hücreli karsinomda) tümör grade ile CD1a boyanma yoğunlukları arasında ters korelasyon saptanmıştır. (24) Bu veri CD1a fazla ekspresse eden tümörlerin daha iyi prognoza sahip olduğu hipotezini desteklemektedir(24,33) Biz farklı histolojik tipte olgulardan oluşan bir seride bu çalışmayı yaptık ve biliyoruz ki meme karsinomunda prognozu etkileyen çok sayıda parametre bulunmaktadır. Prognostik parametreleri(Lenf nodu tutulumu, LVİ, histolojik tip, hormon reseptör durumları vs.) birbirine yakın yeterli sayıda olgudan oluşmuş bir seride yapılacak olan çalışmada meme karsinomunda da anlamlı sonuç elde edilebilir. Çalışmamızda in situ alanda CD1a boyanma yoğunlukları grade 2 ve grade 3 olgularda birbirine oldukça yakındır. İn situ komponentte sahip grade 1 vakamız bir adettir. Bizim çalışmamızda grade ile in situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır. EE. Hillenbard, AM Neville ve BJ Coventry yapmış oldukları 52 vakayı kapsayan çalışmada, in situ alanlarda CD1a yoğunluğu ile grade arasında ilişki saptamamışlardır. Ancak in situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğunun karsinom alanlarından az olduğunu saptamışlardır.(24) Çalışmamızda tümör çapı ile in situ ve invaziv alanlarında CD1a boyanma yoğunlukları arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Isabelle Treilleux, Jean-Yves Blay yaptıkları 152 olgudan oluşan çalışmada tümör çapı ile CD1a boyanma yüzdeleri arasında anlamlı ilişki saptamamışlardır.(20) BJ Coventry ve Morton 48 vakadan oluşan seride CD1a boyanma yoğunluğu ile tümör çapı, lenf nodu durumu, histolojik grade, lenfovasküler invazyon, Ki-67 indeksi ve NPİ karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada tümör çapı ile CD1a boyanma yoğunluğu arasında korelasyon saptanmamışlardır.(22) Çalışmamızda tümör çapları arasında gruplama yapılmamış olup, tümör çapı sayısal olarak her olgunun ki ayrı olarak değerlendirilmiştir. Aynı evredeki tümör çapları arasında gruplama yapmış olsaydık anlamlı bir sonuç elde edebilirdik. 58 Çalışmamızda invaziv alanlarda negatif(-) ve (+) tipte boyanma izlenen olgularda %60 oranında lenf nodu metastazı varken, (++) tipte boyanma izlenen olgularda %66,7 oranında lenf nodu metastazı yoktur. İn situ alanlarda boyanma izlenmeyen ve (+) tipte boyanma izlenen olgularda %61,5-%62,5 oranında lenf nodu metastazı varken, (++) tipte boyanma izlenen olgularda %71,4 lenf nodu metastazı yoktur. Lenf nodu metastazı olmayan vakalarda CD1a boyanma yoğunluğu daha fazla izlenmekle beraber, bu çalışmada lenf nodu tutulumu ile in situ ve invaziv alanlarında CD1a boyanma yoğunluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır. BJ Coventry ve Morton 48 vakadan oluşan seride yapmış oldukları çalışmada CD1a yoğunluğu ile lenf nodu tutulumu arasında korelasyon saptamamışlardır.(22) Isabella Treilleux, Jean-Yves Blay yapmış oldukları çalışmada meme karsinomunda CD1a ile lenf nodu tutulumu arasında korelasyon saptamamışlardır.(20) G La Rocca, R Anzalone, S Corrao, invaziv duktal karsinom olgularından oluşan 35 vakalık seride, lenf nodu tutulumu olmayan olguların daha fazla CD1a ekspresse ettiklerini saptamışlardır.(23) Tohru Tsuge, Mitsunori Yamakawa ve Masaru Tsukamoto 10’u in situ, 75’i invaziv duktal karsinomdan oluşan 85 vakalık seride lenf nodu metastazı olmayan vakaların, lenf nodu pozitif vakalardan daha fazla CD1a ekspresse ettiklerini saptamışlardır.(35) Farklı tümörlerde yapılan çalışmalarda oral kavitenin skuamöz hücreli karsinomunda; lenf nodu tutulumu olmayan vakaların lenf nodu tutulumu olan vakalardan daha fazla CD1a ekspresse ettikleri saptanmıştır.(33) Bu sonuç CD1a daha fazla ekspresse eden vakaların daha az metastaz yaptıkları hipotezini desteklemektedir. (24,33) Çalışmamızda invaziv alanlarda CD1a boyanması izlenmeyen olguların %86,7 LVİ varken, %13,3 LVİ yoktur. (+++) tipte boyanma izlenen olguların %14,3 LVİ yokken, %85,7’de LVİ vardır. Bu çalışmada LVİ ile in situ ve invaziv alanlarında CD1a boyanma oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Tohru Tsuge, Mitsunori Yamakawa ve Masaru Tsukamoto 85 vakalık seride yapmış oldukları çalışmada LVİ ile CD1a yoğunlukları arasında ilişki saptamamışlardır.(35) 59 Çalışmamızda invaziv alanlarda CD1a boyanması izlenmeyen olguların %85,7 c-erb B2(-), %14,3 c-erb B2(+)’tir. (+) tipte boyanma izlenen olguların %73,3 c-erb B2 (-), %6,7 c-erb B2(+), %20 c-erb B2 (++)’tir. (++) tipte boyanma izlenen olguların %80 c-erb B2 (-), %6,7 c-erb B2(+), %13,3 c-erb B2(+++)’tir. (+++) tipte boyanma izlenen olguların %78,9 c-erb B2 (-), %10,5 c-erb B2 (+), %10,5 c-erb B2(+++)’tir. İn situ alanlarda CD1a ile boyanma izlenmeyen olguların %84,6 c-erb B2 (-), %7,7 c-erb B2 (+), %7,7 c-erb B2(+++)’tir. (+) tipte boyanma izlenen olguların %80 c-erb B2(-), %13,3 c-erb B2(++), %6,7 c-erb B2(+++)’tir. (++) tipte boyanma izlenen olguların %85,7 c-erb B2(-), %14,3 c-erb B2 (+++)’tir. Bu çalışmada c-erb B2 ile in situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. La Rocca, R Anzalone 35 tane invaziv duktal karsinom olgusundan oluşan seride c-erb B2 pozitif olguların daha az CD1a ekspresse ettiğini saptamışlardır.(23) Isabelle Treilleux, Jean-Yves c-erb B2 pozitifliği ile CD1a ekspresyonu arasında korelasyon saptamamışlardır.(20) Çalışmamızda ÖR, PR reseptörü ile in situ ve invaziv alanlarda CD1a boyanma yoğunlukları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. G La Rocca, R Anzalone yapmış oldukları çalışmada ÖR, PR pozitifliği ile kanserde CD1a ekspresyonu arasında korelasyon olduğunu saptamışlardır. ÖR ve PR reseptörü pozitif olgularda daha fazla oranda CD1a boyanması elde etmişlerdir.(23) Isabelle Treilleux, Jean-Yves yapmış oldukları çalışmada ÖR, PR reseptör pozitifliği ile invaziv meme karsinomunda CD1a boyanması arasında anlamlı bir ilişki saptamamışlardır.(20) Meme karsinomlarında lenfoplazmositer iltihabi hücre infiltrasyonu ile prognoz arasında bir ilişki olup olmadığı hala netlik kazanmamıştır. Çalışmamızda invaziv alanlarda (++) ve (+++) tipte boyanma izlenen vakalarda lenfoplazmositer iltihabi hücre infiltrasyonu(HDF) daha yoğun olarak izlenmiştir.( %50-%57,1), İn situ alanlarda CD1a ile boyanma izlenmeyen vakaların %15,4 HDF yokken, %38,5 hafif derecede(+), %15,4 orta derecede(++), %30,8 şiddetli(+++) HDF vardır. (+) tipte boyanma izlenen olguların %6,7 HDF yokken, %6,7 hafif derecede(+), %33,3 orta derecede(++), %53,3 şiddetli(+++) HDF vardır. (++) pozitif tipte boyanma 60 izlenen olguların %14,3 HDF yokken, %42,9 hafif derecede(+), %42,9 şiddetli HDF vardır. Bu çalışmada kanserde HDF’si yoğun olan olgularda daha fazla CD1a pozitifliği izlenmekle birlikte, kanser ve in situ alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu ile HDF arasında korelasyon saptanmamıştır. G La Rocca, RAnzalone invaziv duktal karsinom olgularından oluşan seride yapmış oldukları çalışmada; CD4, CD8 ve CD1a boyamışlardır. CD4, CD8 T lenfositik infiltrasyon ve CD1a arasında anlamlı bir ilişki saptamışlardır. T lenfositik infiltrasyonu yoğun olan olgularda, CD1a boyanma yoğunluğunu daha fazla bulmuşlardır.(23) Bu çalışmada in situ alanlarda CD1a boyanması ile invaziv alanlar arasında CD1a boyanması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Tohru Tsuge, Mitsunori Yamakawa ve Masaru Tsukamoto 10’u in situ, 75’i invaziv duktal karsinomdan oluşan seride yapmış oldukları çalışmada invaziv alanlarda daha fazla CD1a ekspresse edildiğini saptamışlardır.(35) Sonuç olarak biz çalışmamızda CD1a boyanma yoğunluğu ile diğer prognostik faktörler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulamadık. Bunun nedeni çok fazla farklı değişkenleri içeren olgularda bu çalışmayı yapmamızdan kaynaklanıyor olabilir. Biz bu çalışmayı görsel olarak değerlendirerek pozitif boyanan hücre sayısını kullandık. Eğer bilgisayar ortamında değerlendirme şansımız olsaydı anlamlı sonuçlar elde edebilirdik. CD1a pozitif hücrelerin tümör içinde daha yoğun bulunması dikkat çekicidir. Diana Bell, Pascale Chomarat - G La Rocca, R Anzalone yapmış oldukları farklı çalışmalarda matür dendritik hücreleri tümör çevresinde, immatür dendritik hücreleri tümör içinde saptamışlardır. Bunun nedeninin araştırılması ileride yeni adjuvan tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine ışık tutabilir. Biliniyor ki dendritik hücreler uyarı aldıkları zaman matür hale gelerek fonksiyon yapmaktadır. Acaba tümör içinde bulunan immatür hücrelerin yapısında bir problem olduğu veya tümör genetiği bunları farklı şekilde etkilediği için matür hale geçemiyor olabilirler mi? Malign melanom, prostat karsinomu, transizyonel hücreli 61 karsinomda olduğu gibi meme karsinomunda da immünoterapi ileride bir tedavi yöntemi olabilir mi? 6. SONUÇLAR 1.Çalışmamız S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2006-2007 yılları arasında Patoloji laboratuarına gelen modifiye radikal mastektomi materyallerinden seçilen tümü kadın 66 adet primer invaziv meme karsinomu tanısı almış olgulardan oluşmaktadır. 2.En genç hasta 29, en yaşlı hasta 82 yaşında olup ortalama yaş 54,67±11,07’ dir. 3.Olgularımızın 40’ı invaziv duktal karsinom, 7’si mikst karsinom, 5’i medüller karsinom, 4’ü invaziv lobüler karsinom, 4’ü müsinöz karsinom, 2’si intrakistik papiller karsinom, 1’i tübüler karsinom, 1’i metaplastik karsinom, 1’i kribriform karsinom, 1’i nöroendokrin karsinom’dur. 4.Olgularımızın 36’sı in situ komponent içerirken, 30’unun in situ komponenti yoktur 5.Olguların 2’si histolojik grade 1, 29’u histolojik grade 2, 30’u histolojik grade 3 olarak değerlendirilmiştir. 5 olgu medüller karsinom olduğu için histolojik gradeleme yapılmamıştır. 6.Olgularımızın tümör çapları incelendiğinde en küçük çap 0,6 cm, en büyük çap 13 cm olup, ortalama tümör çapı 3,6 cm’dir. 7.34 vakada lenf nodu tutulumu var, 32 vaka lenf nodu tutulumu yok olarak değerlendirilmiştir. 8.Lenfovasküler invazyon açısından 54 vakada tümör invazyonu var, 12 vakada tümör invazyonu yok olarak değerlendirilmiştir. 9.Lenfoplazmositer iltihabi hücre infiltrasyonu 8 vakada yok(-), 15 vakada hafif derecede(+), 14 vakada orta derecede(++), 28 vakada şiddetli(+++) olarak değerlendirilmiştir. 62 10.c-erb B2 olgularımızın 50’sinde (-), 6’sında (+), 3’ünde (++), 4’ünde (+++) olarak değerlendirilmiştir. 11.Östrojen reseptörü en yüksek %95 pozitif , en düşük %0 negatif olarak izlenmiştir. 12.Progesteron reseptörü en yüksek %100 pozitif, en düşük %0 negatif olarak izlenmiştir. 13.Çalışmada invaziv meme karsinomlarında immünhistokimyasal yöntemlerle CD1a boyandı. İn situ ve invaziv alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu değerlendirilerek, diğer prognostik faktörlerle ilişkisine bakıldı 14. İnvaziv alanında grade 3 vakalarda en yüksek %66,7 oranında negatif boyanma izlendi. İn situ alanlarda grade’lere göre boyanma oranları birbirine yakın olarak izlendi. Tümör grade ile in situ ve invaziv alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. 15. İn situ ve invaziv alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu ile lenf nodu tutulumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.. 16. İn situ ve invaziv alanlarda CD1a boyanma yoğunluğu ile LVİ arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. 17. İnvaziv alanında lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu fazla olan olgularda daha fazla CD1a boyanması izlenmiştir. İn situ alanlarda HDF(-), HDF(+), HDF(++), HDF(+++) olguların boyanma yüzdeleri birbirine yakındır. İn situ ve kanser alanlarında CD1a boyanma yoğunluğu ile lenfoplazmositer iltihabi hücre infiltrasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. 18.İn situ ve invaziv alanlarında ile CD1a boyanma yoğunlukları ile c-erb B2 arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. 19.İn situ ve invaziv alanlarda CD1a boyanma yoğunlukları ile yaş, tümör çapı, hormon reseptörleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. 63 7.ÖZET Meme karsinomu kadınlarda en sık görülen karsinom olup, kansere bağlı ölüm sebepleri arasında ikinci sırada yer almaktadır. Yapılan çalışmalar çok sayıda CD1a pozitif dendritik hücre içeren meme karsinomlarının daha iyi prognoza sahip olduğunu, daha az metastaz yaptığını ve daha düşük rekürrens oranı gösterdiğini saptamıştır. Bu çalışmada 66 invaziv meme karsinomundan oluşan seride immünhistokimyasal olarak CD1a boyayarak, in situ ve invaziv alanlarda CD1a pozitif dendritik hücre yoğunluğunu diğer prognostik faktörlerle(histolojik alt tip, yaş, LVİ, lenf nodu metastazı, HDF, reseptör pozitifliği, histolojik grade ) karşılaştırdık. Olgulara ait patoloji raporları ve arşiv kayıtları değerlendirilerek diğer klinik ve histopatolojik parametreler incelendi. Sonuçların istatistiksel olarak değerlendirilmesinde ki- kare testi uygulandı. Bu çalışmada dendritik hücrelerde CD1a boyanması ile histolojik alt tip, histolojik grade, lenf nodu tutulumu, yaş, tümör çapı LVİ, HDF, ÖR, PR ve C-erb B2 arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. 64 8. RESİMLER Resim 1: İnvaziv duktal karsinom(H&E ) Resim 2: İn situ duktal karsinom (H&E) 65 Resim 3: Metaplastik Karsinom(H&E) Resim 4: Meme cildi,dendritik hücrelerde CD1a pozitif kontrol boyama 66 Resim 5: İnvaziv duktal karsinomda (++) CD1a boyanması Resim 6: İnvaziv duktal karsinom (+++) CD1a boyanması 67 Resim 7: İntraduktal papiller karsinomda (++) CD1a boyanması Resim 8: Müsinöz karsinomda (++) CD1a boyanması 68 Resim 9: İn situ duktal karsinomda (+++) CD1a boyanması Resim 10: Medüller karsinomda (+++) CD1a boyanması 69 Resim 11:Metaplastik karsinomda (+++) CD1a boyanması Resim 12:İn situ duktal karsinomda (-) CD1a boyanması 70 Resim 13:İn vaziv duktal karsinomda (+) CD1a boyanması Resim 14:İnvaziv duktal karsinomda (+++) CD1a boyanması 71 Resim 15:İnvaziv duktal karsinomda (+) CD1a boyanması 72 9. KAYNAKLAR: 1) Pathology of the Breast, Fattaneh A. Tavassoli, 1999;2:403-41 2) Histology for Pathologists, editor Stephen E. Sternberg, 1997;2:71-6 3) Langman ‘s medikal embryoloji, T.W Sadler, 1995;9:431-2 4) Hovey RC, Trott JF, Vonderhaar BK . Establishing the framework for the functional mammary gland: from endocrinology to morphology; J Mammary Gl Neopl, 2002;14:907-33 5) WHO Classification of tumours, Tumours of the Breast and Female Genital Tract, ed by Tavassoli F, Deville P, IARC Press, 2003;5:19 6) Vogel PM, Georgiade NG, et al. The correlation of histologic changes in human breast with the menstrual cycle. Am J Pathol 1981; 104: 23-4 7) Current Surgical Diagnosis and Treatment, editor L. W. Way, 1994;3:10-5 8) Redman RS . Myoepithelium of salivary glands. Microsc Res Tech 1994; 27:2545 9) Robbins Pathologic Basis of Disease, R.S. Cotran, V. Kumar, S.L. Robbins, 1994;5:631-41 10) Breast pathology, diagnosis by needle core biopsy, Paul Peter Rosen, 1999;3:118-64 11) Ackerman’s Surgical Pathology , Juan Rosai , 1996 ;9:1787-826 12) Diagnostic Surgical Pathology, editor Stephen E. Sternberg, 1999;3:323-30 13) 2000’li yıllarda meme kanseri, 5. Uludağ Onkoloji Sempozyumu, editörler Kayıhan Engin, Lütfi Özkan, 17-19 .10.2000. 14) http://www.saglik.gov.tr/istatistikler 1999 15) Alvi A, Clayton H, Joshi C, Enver T, Ashworth A, Vivanco M, Dale T, Smalley M. Functional and molecular characterisation of mammary side population cells. Breast Cancer Res 2003, 5: R1-R8. 16) Junqueria LC, Carneiro J. Basic histology .2006;9:442-3 73 17) Tavassoli FA. Mammary Intraepithelial Neoplasia: Introduction of the concept of Ductal Intraepithelial Neoplasia. Modern Pathol 1998; 11: 140-54. 18) Tavassoli FA. Ductal Intraepithelial Neoplasia of the breast. Virchow’ Arch 2001; 438:221-7 . 19) Diana Bell, Pascale Chomarat, Denise Broyles, George Netto, Ghada Moumneh Harb, Serge Lebecque, Jenny Valladeau, Jean Davoust, Karolina A. Palucka, and Jacques Banchereau “İn Breast Carsinoma Tissue, İmmature Dendritic Cells Reside within the Tumor, whereas Matur Dendritic Cells Are Located in Peritumoral Areas” The Journal of Experimental Medicine, 1999; 15:1417-26 20) İsabelle Treilleux, Jean-Yves Blay, Nathalie Bendriss-Vermare, Isabelle RayCoquard, Thomas Bachelot, Jean-Paul Guastalla, Alain Bremond, Sophie Goddard, Jean-Jacques Pin, Clarisse Barthelemy-Dubois and Serge Lebecque “Dendritic Cell İnfiltration and Prognosis of Early Stage Breast Cancer” Clinical Cancer Research 2004;15:7466-74 21) BJ Coventry, P-L Lee, D Gibbs and DNJ Hart “Dendritic cell density and activation status in human breast cancer CD1a, CMRF-44, CMRF-56 and CD-83 expression” British Journal of Cancer 2002;86:546-51 22) BJ Coventry and J Morton “CD1a positive infiltrating-dendritic cell density and 5-year survival from human breast cancer” British Journal of Cancer 2003;89:538-51 23) G La Rocca, R Anzalone, S Corrao, F Rappa, S Marasa, A M Czarnecka, L Marasa, C Sergi, G Zummo, F Cappello “CD1a down-regulation in primary invasive ductal breast carcinoma may predict regional lymph node invasion and patient outcome” Histopathology 2008;52:203-12 24) EE Hillenbrand, AM Neville and BJ Coventry Immunohistochemical localization of CD1a-positive putative dendritic cells in human breast tumours” British Journal of Cancer 1999;79:940-44 25) Deugnier MA, Teuliere J, Faraldo M, Thiery J P, Glukhova M. The importance of being a myoepithelial cell. Breast Cancer Research 2002; 4 : 224-30 26) Ş. İlvan “Meme karsinomu patolojisi” STE sempozyum dizisi.2006;65-71 74 27) Z. Calay “İntraduktal karsinom ve Lobüler neoplazi” STE sempozyum dizisi.2006;73-8 28) Prof. Dr. Ercüment ovalı “Kanser tedavisinde immünoterapi” 29) Tang P, Teichberg S , Roberts B , Hadju SI. Ultrastructure of the periductal area of comedocarcinoma in situ of teh breast. Ann Clin Lab Sci 2001 ;31: 284-90 . 30) Sevda Söker “Dendritik hücreler” Dicle Tıp Dergisi,2005;3:158-60 31) Lakhani SL, O’Hare MJ. The myoepithelial cell-Cinderella or ugly sister? Breast Cancer Research 2001; 3: 1. 32) Partha P. Mana and T. Mohanakumar “Human dendritic cell mediated cytotoxicity against breast carcinoma cells in vitro” Journal of Leukocyte Biology,2002;72:312-20 33) Brendon Coventry and Susanne Heinzel “CD1a in human cancers: a new role for an old molecule” İmmunology,2004;5:242-47 34) Giampiero La Rocca, Rita Anzalone, Fabio Bucchieri, Felicia Farina, Francesco Cappello, Giovanni Zummo “CD1a and antitumour immune response” İmmunology letters 2004;95:1-4 35) Tohru Tsuge, Mitsunori Yamakawa and Masaru Tsukamoto “İnfiltrating dendritic/Langerhans cells in primary breast cancer” Breast Cancer Research and Treatment 2000;59:141-52 36) Batsakis JG, El-Naggar AK. Myoepithelium in salivary and mammary neoplasms is host friendly. Adv Anat Pathol 1999; 6: 218-26. 37) Nguyen M, Lee MC, Wang JS, Alpaugh ML, Barsky SH. The human myoepithelial cell displays a multifaceted antiangiogenic phenotype. Oncogene 2000;19: 3449-59. 38) Xiao G, Liu YE. Suppression of breast cancer growth and metastasis by a serpin myoepithelium-derived serine protease inhibitor expressed in the mammary myoepithelial cells . Proc Natnl Acad Sci USA. 1999; 96:3700-05. 39) Russo J, Rivera R, Russo IH. Influence of age and parity on the development of human breast. Breast Cancer Res Treat 1992; 23 : 211-8. 40) Diagnostik immunhistochemistry, Davit Dabbs.2006;2: 351 75 41) Nancy J Poindexter, Ayşegül Sahin, Kelly K Hunt, Elizabeth A Grimm “Analysis of dendritic cells in tumor-free and tumor-containing sentin nodes from patients with breast cancer” Breast Cancer Research 2004;6:R408-R415 42)N. Özdemir “İnvaziv meme karsinomlarında prognostik faktörler” XIV. Ulusal Patoloji Kongresi, 1999 43)I.O. Ellis “Morphology and Molecular Pathology” 21. Avrupa Patoloji kongresi.2007. 44)M. Sönmez “Dendritik hücre immünobiyolojisi” Karadeniz Teknik Üniversitesi, Temel moleküler hematoloji kursu. 76
![[EP-015] AKCİĞERİN DEV HÜCRELİ KARSİNOMU: N2](http://s1.studylibtr.com/store/data/003529242_1-fc55d49c983f81330ec4046ef957ee56-300x300.png)