Dr. İrfan ÇİÇİN Trakya Üniversitesi, Tıbbi Onkoloji BD YÖK, SGK, İlaç ve Tıbbi Cihaz kurumu THSK Kanser Dairesi Günübirlik ve yatan hastalarda kullanılan tüm ilaçlar hastanede bulunmalıdır Kanser hastası ve yakınları açısından son derece gerekli İlaç temini için kapı kapı dolaşmak Zaman kaybı Etik olmayan süreçlere maruz kalma Ücretlendirme sorunları Günübirlik ve yatan hastalarda kullanılan tüm ilaçlar hastanede bulunmalıdır İlaç tasarrufu ve ilaç giderlerinin azaltılması YAPTIRIM Yatan hasta ve günübirlik tedavi verilen hastaların reçeteleri serbest eczanelere recete edildiği durumda reçete edilen ilaçların bedeli kurumun SGK alacağından kesilecek ve bu kesintilerin iadesi olmayacaktır İLAÇ TASARRUFU 1000 mg Kullanılmayan 250 mg Kullanılan 750 mg Ödenmeyecek Ödenecek SGK kullanılan ve kullanılmayan ilaç miktarlarının ödemesini düzenli olarak yapmakta Artan dozlar maliyet oluşturmadan kullanılabilir Artan dozlar maliyet oluşturmadan kullanılabilir Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesi”nde (Ek-4/H) tanımlı ilaç/ilaçların yatarak tedavilerde, Kurumla protokollü üçüncü basamak resmi sağlık kurumu (Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları ile götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan sağlık hizmeti sunucuları hariç olmak üzere) tarafından temin edilemediğinin başhekimlik onayı ile belgelendirilmesi halinde mahsup edilen tutar, Bakanlar Kurulunca kararlaştırılan ve yürürlükte bulunan Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Karar’ın ilgili maddesinde yer alan “Eczacı kârı” düşülerek ilgili sağlık kurumuna iade edilir. Tedavinin devam ettiği durumlarda “doz” bitiminde yeniden reçete yazılması mümkündür.” İLAÇ TASARRUFU • Ortalama eczacı karı ortalama %13 • Dışarıya çıkan her ilaç için ortalama %13 kesinti • Dış eczaneye çıkan ilaçlarda artırma oranı eczacı karından fazla ise eczacı karı kesintisinin yaptırım ya da teşvik anlamı yok 1000 mg Kullanılmayan 250 mg Kesinti %13 Kullanılan 750 mg Dış eczaneden alınan ilaçların artanlarının kullanıma sokulması ile eczacı kesintisinden oluşan zarar önlenebilir Artan dozlar maliyet oluşturmadan kullanılabilir %20 1000 mg Kullanılmayan 100-250 mg Ödenmeyecek Teknik kayıp miktarı Kullanılan 750-900 mg Ödenecek Gün içinde çeşitli nedenlerle bir miktar ilaç kaybı olacak, bu durumda oluşacak eczacı karı kesintisinden daha büyük olabilir. “özellikle az sayıda tüketilen pahalı ilaçlar” Artan dozlar maliyet oluşturmadan kullanılabilir %20 60 mg Kullanılmayan 16 mg Ödenmeyecek Eczacı kesintisi yaklaşık %13 Kullanılan 44 mg Ödenecek Jevtana (kabazitaksel) tek endikasyonu olan hormon refrakter prostat kanser; Doz 25mg/m2, Ortalama VYA’ olan 1.7 m2 bir hasta için doz 44mg gün ve 60 mg’lık 1 flakondur. 16 mg zarar; kamu ödeme fiyatı 6135,28TL olan ilaçta, 1578 TL kurum zararı. İki hasta olsa 1.7 m2 ‘den 88 mg zarar 3157 TL. ZARAR %25 İlginç şekilde kurum bu ilacı dış eczaneye çıkardığında zararı %10-15 yani daha azdır Sağlık Bakanlığı ve Hastaneleri SGK Kamu •İhale süreçleri •İlaç temini sorunları •Tolere edilemeyen açık Üniversite •Tedarikçiler karşısında pazarlık gücünde azalma Toplum Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, affiliye” üniversite hastanelerinde kanser ilacı temini ve hastalara ulaştrılmasında göze çarpan sorun yoktur. Global bütçeye geçen İLAÇLARIN üniversite hastanelerinde TEMİNİNE DAİR sorunlar çözülmüş değil SONUÇLAR hastaneleri Ödeme güçlüğü/ilaç temini sorunu olmayan Üniversite Ödeme güçlüğü/ilaç temini sorunu olan SORUNLAR DEVAM ETMEKTE İlaç temininde sorunlar Paranız olsa da alamadığınız ilaçlar var? Ucuz ilaçlar Hasta konforu Kamu fiyatı üzerinde teklifler var? Özellikle antikorlar/Biyolojik ürünler Ödeme güçlüğü çekilen yerlerde ilaçlara teklif gelmemesi veya kamu fiyatı üzerinde teklif verilmesi sıkça yaşanan bir problem Tedavi süreçlerine dair sonuçlar Bazı merkezlerde idari yaklaşımdan da kaynaklanan endikasyon kısıtlamaları ya da hastaların başka merkeze sevkleri gibi sorunlar ortaya çıkmıştır. Hasta kabulünü azaltan merkezler olmuştur. Özel hastanelerin sık ve alternatif olduğu şehirlerde hastalar bu birimlere yönlenmektedir. Tedavi dozlarında yuvarlama yapmak eğilimi; Örneğin 100mg ve 50 mg dozları olan oksaliplatin için 160 mg uygulanan hastalara 150 mg uygulanması gibi Bölünebilir doza dair sorunlar İlaç hazırlama ünitesi Klinikler Çoğu kurumda onkoloji eczanesi ve eczacısı yoktur. Eczane Bu konuda deneyimli ve özelleşmiş personel yokluğu uygulamanın en zayıf noktasıdır. İdare Satın alma birimi Artan ilaçların takibi Stabilite süreleri Saklama koşulları, Önceki flakondan artan dozların diğer hastalara Uygulanırken kontaminasyon sorunları vb Bölünebilir doza dair sorunlar Bazı jenerik ilaçlarda yan etkilerden dolayı sorun yaşanabilmektedir. Sorun yaşayan hastada aynı etken maddeden farklı ilaç tercihinin/uygulamasının önü tamamen kapandı. Bölünebilir doz, düşük mg’lı ilaç formlarını daha tercih edilir hale getirmektedir. 50 mg’lık 1 flk 20,04 TL 40mg 16,032 TL İlaç hazırlama süresi Maliyet 10 mg’lık 1 flk 7,12 TL 40mg 28,48 TL İdari yaklaşımlar Üniversite hastanelerinin faturaları çok geç denetlendiğinden bazı idareler bekle gör tavrını seçmiştir. Bazı idarelerde maddi tablo ile yüzleşilmediğinden henüz sorun algısı ve sürece yönelik hazırlık ve uygulama yoktur. Bazı idareler ilaçların temini durumunda bile zaten benzer zarar oranları olduğu düşüncesi ile durumu tepkisiz kabullenmektedir. Süreci yönetmeye istekli idareler yukarıda belirtildiği üzere teklif gelmemesi, yüksek fiyatlı teklif verilmesi gibi nedenlerle caresizlik yaşamaktadır. İdarecilerin ilaçlara dair göze alamadığı küçük kabul edilebilir riskler/zararlar nedeniyle yaşanılan hasta kayıpları ve tedavi uygulamalarındaki sorunlar daha fazla ekononik kayba, hizmet aksamalarına ve hasta memnuniyetsizliğine yol açmaktadır. Hekimlerin sorunları Günlük yoğun pratiklerine fazladan başka başka hesap yapma zorunlulukları eklenmiştir. Üç reçete düzenlemek zorunda kalınabilmekte • Poliklinik reçetesi, temini zorunlu ilaçlarda hastane eczanesinde olan ilaçlar için reçete, temini zorunlu ilaçlarda hastane eczanesinde olmayan ilaçlar için günübirlik reçete Bir gün önceden kalan ilaçların hastaya uygulanması yöntemi sağlıksız ve endişe yaratıcı bir durum yaratmıştır. Sürekli zarar eden bölüm haline dönüşmek onkoloji hizmet ve standartlarını olumsuz etkileyeceği endişesi yaratmaktadır. Uygulamanın pratikte orta çıkan sorunlarının tek muhatabı doktorlar olmaktadır ve hasta ile iletişim sorunları çalışma ortamı, hasta memnuniyeti açısından sorunlara neden olmaktadır. Uygulamayı ve Sonuçlarını Etkileyen Diğer Faktörler Robotik/tam otomatik, yarı otomatik ve kapalı sistem manuel ilaç hazırlama sistemleri uygulamalarının bölünebilir doz uygulaması ile birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. Düşük yoğunluklu merkezler? •Gereksiz yüksek maliyet • SUT ile en yüksek ücretlendirme yapılan “robotik/tam otomatik” ilaç hazırlama sistemi kurumlar sisteminin tarafındanilaç daha tercih edilen bir sistem •Herhangi bir ilaç hazırlama tassarufuna ek katkıda haline gelmektedir. bulunmaz •Kurum zararını manuelbu sisteme görebelli azaltmaz • Oysa yüksek maliyetli sistemin yoğunluğun ve deneyimli bir organzizasyonun olduğu kurumlarda olması gerekir. Uygulamayı ve Sonuçlarını Etkileyen Diğer Faktörler Kemorapi tedavilerinin hastaya en yakın merkezlere ulaştırılması amacıyla küçük ilçe hastanelerine dahi kurulan kemoterapi ünitelerinde ve tıbbi onkoloji uzmanından başka doktorlarca verilecek kemoterapilerde; Bu süreçlerin tıbbi onkolog dışı hekimlerce (dahiliye uzmanı, genel cerrah, radyasyon onkoloğu gibi) arzulan koordinasyon ve tasarrufla yönetilmesi mümkün değildir. Kemoterapi ünitelerin bahsedilen küçük merkezlere yayılması çok düşük yoğunluklu hasta gruplarının oluşmasına neden olacaktır. Düşük yoğunluklu küçük kemoterapi ünitelerinin olduğu hastalarda uygulanan ilaç miktarı üzerinden ödeme ve temini zorunlu ilaçların kurunda bulundurulması hiçbir şekilde amaçlanan uygulama ile örtüşmemektedir. Öneriler-1 Kaçınılmaz teknik kayıplar ve gün sonunda artan fakat kullanılamayan ilaçların gerekçeli tutanakla belirlenmesi ve rapor edilmesi. Bu tutanaktaki ilaç miktarlarının ödemesinin yapılması. Öneriler-2 SGK, Sağlık Bakanlığı, hizmet veren (özellikle kamu üniversiteleri) kurumlar ve ilaç temin eden muhatapların bir araya gelerek yukarıdaki tebliğe ve sıkıntıları gidermeye uygun bir plan oluşturmaları. Örneğin ilaçların depolardan uygun fiyatla çekilip SGK tarafından uygun vadede ödenmesi ve ödenen miktarların krurum alacağından kesilmesi gibi. SONUÇ 1. «Türk Tibbi Onkoloji Derneği» genel hatları ile kanser ilaçlarının hastanelerde bulundurulması ve ilaç sarfiyatının azaltılması desteklemektedir. 2. Çok sayıda kurumda hastaların dış eczanelere olan ihtiyacı devam etmekte 3. SGK’nın ödemelerinde azalma gözlenebilir ancak bu durum ilaç tassarufundan ziyade zararın diğer kurumlara aktarılması şeklinde olacaktır. Ortak kamu maliyesi etkilenmeyecektir. 4. Mali sıkıntıları olan üniversite hastanelerdinde bu zarar aktarımı zaten gerçekleştirmedikeri bu uygulamayı daha da imkansız hale getircektir. Bu kurumların zararlarının artması ortak kamu maliyesine daha büyük yükler getirecektir. Poliklinik Hasta Sayısı 20922 20468 19231 17176 15136 13778 10469 8169 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Yatan Hasta Sayısı 1791 1522 1480 1047 605 593 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Kemoterapi Sayısı 13233 12860 12353 10521 9330 9494 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Yeni Hasta Sayısı 2352 2124 2087 1857 1878 1739 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Yayın performansı 2015 yılında; 8 makale, 2 teknik not Ulusal 10 kadar çok merkezli çalışmaların makalalerinde yer alınmıştır 15 kadar ulusal kongre sempozyumda konuşma-oturun başkanlığı 3 kongrede düzenleme kuruşlu üyeliği 2 sempozyum düzenleme Yayın performansı 2016 yılında şuana kadar; 5 makale, 1 vaka sunumu, 2 davetli yerli derleme Ulusal 5 kadara çok merkezli çalışmaların makalelerinde yer alınmıştır 1 Uluslararası kitapta bölüm (basıldı), 1. Uluslarrası kitapta bölüm (basılacak) 1. Ulusal kitapta editörlük (basılacak) 20 kadar ulusal kongre sempozyumda konuşma-oturun başkanlığı 2 kongrede düzenleme kurulu üyeliği Kliniğimizde 35 faz II, faz III ve faz IV klinik çalışma ve 15 kadar ulusal-uluslararası gözlemsel çalışma yürütülmüş ve yürütülmekedir. Kliniğimizde aktif 18 faz II, faz III ve faz IV klinik çalışma yürütülmekedir Türkiye’de onkoloji alanında yürüyen yaklaşık her 2.3 klinik çalışmadan biri TÜTF Tıbbi Onkolojide TIDE: İshal İnsidans Çalışması JACOB: HER2-Pozitif Metastatik Gastroözofageal Bileşke ve Gastrik Kanser Hastalarında Trastuzumab ve Kemoterapi ile Kombinasyon Halinde Verilen Pertuzumab'ın Etkililiğinin ve Güvenliliğinin Değerlendirildiği Çift Kör, Plasebo Kontrollü, Randomize, Çok Merkezli Faz III Çalışma METGASTRİC: Metastatik her2-negatif, met-pozitif gastroözofageal kanser hastalarında fluorourasil, lökovorin ve oksaliplatin (mfolfox6) ile kombinasyon halinde kullanılan onartuzumab’ın (metmab) etkililiğini ve güvenliliğini değerlendiren randomize, faz ııı, çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma CELESTIAL XL 184-309 : Daha Önce Sorafenib Tedavisi Gören Hepatosellüler Karsinoma Hastalarında Cabozantinib (XL184) ile Plasebonun Karşılaştırıldığı Faz 3, Randomize, Çift Kör, Kontollü Çalışma AsQOP: Daha önce Okzaliplatin içeren Rejimle Tedavi edilmiş Metastatik Kolorektal Kanserli (mCRC) Hastalarda Afliberseptin, Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesini ve Güvenliliğini değerlendirmek için yapılan Çok merkezli, Tek kollu, Açık Etiketli Klinik Çalışma TURCOS: Sitokin Tedavisini Tolere Edemeyen Metastatik Renal Hücre Karsinomlu Hastalarda (mRHK) Tirozinkinaz İnhibitörleri (TKİ) Tedavi Süresinin Değerlendirilmesi : Gözlemsel Çalışma HIBOR: Yüksek Riskli Olmayan Venöz Tromboemboli (VTE) Tanısı Alan Kanser Hastalarında Ayaktan Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) Tedavisinin Etkinlik ve Güvenliğinin Değerlendirildiği Gözlem Çalışması. Parasıyla dahi 5-FU alamıyoruz Tesekkür ederim…