TRANSFÜZYON ve DİĞER ENFEKSİYONLAR: ‘’VİRUS DIŞI TRANSFÜZYON ENFEKSİYONLARI ’’ Dr. Emel Yılmaz UÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Kl Mikrobiyoloji AD 1 Kan ve Kan Ürünleri İle Bulaşan Enfeksiyonlar-Ortak Özellikleri • • • • • • Uzun kuluçka süresi Latent enfeksiyon Asemptomatik seyir Taşıyıcılık Pencere dönemi Kan ve ürünlerinin saklanması sırasında etkenlerin canlılığını sürdürmesi 2 Transfüzyon ile Bulaşabilen Enfeksiyon Etkenleri Virüsler Bakteriler Riketsiyalar CMV Staphylococcus spp Rickettsia rickettsii HAV Streptococcus spp Coxiella burnetti HBV-HDV Treponema pallidum Parazitler HCV Pseudomonas spp Babesia spp HGV Şu ana kadar Salmonella spp kan transfüzyonu ile Plasmodium spp HEV Brucella spp geçen 69 etken tanımlanmış Toxoplasma spp HTLV-1-2 Yersinia spp Leishmania spp HHV-8 Serratia spp Trypanasoma cruzi HIV-1-2 Campylobacter spp Parvo B19 Borrelia burgdorferi Mantarlar WNV Mycobacterium leprae Aspergillus spp Penicillum spp …….. ……. Prionlar Candida spp ……… Beni hasta ediyorsun Kan Transfüzyonu ile Bulaşan Bakteriyel Enfeksiyonlar • Nadirdir (%0.2-0.5) • Ancak ölüm oranı yüksektir – Kan ürünü hazırlanması sırasında kontaminasyon – Donördeki asemptomatik bakteriyemi Ürün Hazırlığı Sırasında Kontaminasyon (1) • a. Kan setlerinin kontaminasyonu (üretim, nakil, saklama, ambalaj hatası…..) • b. Flebotomi sırasında yetersiz deri antisepsisi ( S aureus, S epidermidis, Propionibacterium acnes…) 6 Ürün Hazırlığı Sırasında Kontaminasyon (1) • c. Kan kompenentleri hazırlanırken kontaminasyon (laboratuvarda kontaminasyon) (Bacillus spp, Clostridium spp, Pseudomonas spp vs) • d. Transfüzyon öncesi hazırlık (ısıtma banyosu, uygunsuz transport, hastaya verilme aşaması……) 7 II. Donörde bakteriyemi • • • • • • Asemptomatik enfeksiyon Küçük cerrahi girişim Tanısal girişim Apse drenajı Endoskopi Önemsenmeyen enfeksiyon odakları (diş apsesi, enterit, osteomyelit vs) 8 Asemptomatik bakteriyemi • • • • • • • • • Streptococcus viridans Brucella spp Salmonella spp Yersinia enterocolitica Campylobacter spp Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Coxiella burnettii Rickettsia rickettsii….. 9 • Normalde kan transfüzyonunda bakteriyel enfeksiyon riski düşüktür; – Hazırlık aşamasında kullanılan koruma solüsyonları (Sodyum sitrat vs) – Plazmada var olan humoral faktörler, kandaki savunma hücreleri vs) – +4 ˚C’de saklama 10 Eritrosit süspansiyonları • 21 günden fazla bekleyen üründe risk artar • +4 ˚C’de bekletildiğinden özellikle soğukta üreyen ya da canlılığın devam ettiği Brucella spp – – – – Yersinia spp Citrobacter spp Pseudomonas spp Serratia spp gibi G(-) bakteriler sorun olabilir 1 Ü / 38 500 Ü bakteriyel kontaminasyon 11 Trombosit süspansiyonları • 3 gün üstünde bekleyen üründe risk artar – Oda ısısında bekler ( 22 ˚C) – Birden fazla donörden hazırlanır – Bu yüzden bakteriyel kontaminasyon riski fazladır – En sık deri florasından kaynaklanan bakteriler (S epidermidis, S aureus vs ) etkendir Çoklu donör 1 Ü/ 5000 Ü bakteriyel kontaminasyon Aferez ile hazırlanan da risk daha az 12 • Klinik bulgu verecek mikroorganizma miktarı ? – 100 CFU/ mL ve üstü mortal Trombosit süspansiyonu; hazırlanma aşamasında ‹1 CFU/mL beklediğinde › 1X108 CFU/mL olur 13 Bakteri ile kontamine ürünler verildiğinde; • Ateş (38 ˚C’nin üstü ve 1 ˚C fazla veya 39 ˚C’nin üstü) • Titreme Klinik Bakteri • Hipotansiyon (›30sayısı mmHg) Bakteri türü • bulantı-kusma • Taşikardi (40/dk ‘nın üstü) Hastanın immün statusu • Oligüri Antibakteriyel tedavi alıp almadığına • Solunum göre sıkıntısı değişir • DIC • Şok 14 • Semptomlar 15 dk-17 gün sonra ortaya çıkabilir • Tedaviye rağmen 1/3’ü kaybedilir • Gram (-) bakteriyel enfeksiyonlarda gram (+)’lere göre mortalitesi yüksektir 15 Tedavi • Transfüzyon hemen durdurulur • Kan torbası incelenmek üzere kan merkezine gönderilir • Hastadan kan kültürü alınır • Hastaya septik şok tedavisi hemen başlanmalı 16 • • • • • Genel hijyen Sorunlu ambalajlar kullanılmamalı Flebotomi bölgesinde lezyon olmamalı Uygun cilt dezenfeksiyonu Transfüzyon öncesinde verilecek kan – Torbanın sıvı kısmında renk değişikliği • Renk koyulaşması • Hemoliz – Bulanıklık açısından incelenmelidir 17 18 • Kan ve ürünlerinde saklama süresi uzadıkça kontaminasyon riski de artar (trombosit süspansiyonlarında 5 gün) • Buzdolabından çıkarılan ürünler en fazla 30 dk içinde açılmadan kan bankasına gönderilmeli (2sa ?) 19 BrusellozI) • Ateşsiz olgularda kanda Brucella spp bulunabilir • Literatürde; – 2 B melitensis ve – 1 B abortus olgusu bildirilmiştir • (Morduchowichz G ve Ark. RID, 1991;13: 307-14) Salmonelloz • Asemptomatik donörlerden alınan kanlarda ve özellikle trombosit süspansiyonlarında sorun yaratabilmektedir • Literatürde; – S cholera suis ve S heidelberg ile oluşan sepsis olguları bildirilmiştir • Rhame FS ve ark. Ann Intern Med 1973;78:633-41 • Heal JM ve ark. Transfusion, 1987;27:1-5) 21 Streptococcus bovis • Asemptomatik bir donörden alınan PLT süspansiyonunda üretilmiş • Araştırılınca donörün kolon adenokarsinomu olduğu ortaya çıkmış Haimowitz MD Lancet 2005; 365: 1596 22 Chlamydia pneumoniae • Atipik pnömoni etkeni ve asemptomatik enfeksiyon olabilir • Aort anevrizması, iskemik kalp hastalığı, aterom plak oluşumunda rol oynar • Periferik kan mononükleer hücrelerde dolaşımda bulunabilir • Bir çalışmada sağlıklı donör taramasında PCR ile %9 (+)’lik tespit edilmiş Haranaga S et al. Transfusion 2001; 41: 1114-9. 23 Yersinia enterocolitica • Nadirdir • Özellikle 21 gün ve daha fazla depolanmış eritrosit süspansiyonlarında bildirilmiştir • Donörde asemptomatik bakteriyemi olabilir • Mortal seyirlidir 24 • GIS semptomları olan • 3 haftalık depo kanı kullanımında dikkatli olunmalı Donasyondan önce ve sonra GIS semptomları olmayanlardan alınan Kanda bile bildirilmiştir 25 Sifiliz • Etken bir spiroket olan Treponema pallidum • Cinsel temas, vertikal, kan ve ürünleri ile bulaşır • Klinik; – – – – • Primer Sekonder Latent (erken, geç) asemptomatik Tersiyer sifiliz 26 • Ülkemiz de dahil birçok ülkede taranması zorunlu • Taramada nontreponemal testler – VDRL – RPR • Treponemal testler – FTA Abs – TPI – TPHA 27 • Transfüzyonla bulaş riski düşük – +4 ˚C’de 48-72 saat içinde inaktive olur – Ancak kan tüketimi fazla olan merkezlerde 3 günden daha kısa sürede tüketilebilir – Spiroket miktarı fazla ise 6 güne kadar canlılık olabilir diyenler var! 28 • Transfüzyon ile sifiliz bulaşı olursa; – – – – – Sekonder sifiliz oluşur Ateş Halsizlik Generalize raş Generalize LAP olur 29 • Ülkemizde 2000-2007 arasında 50495 donörde – RPR %0.18 (+) Ulutürk R ve ark. 2. ulusal KMTD Kongresi 30 Lyme • Etken Borrelia burgdorferi • Kene (İxodes spp) ile bulaşır ve ekstrasellüler • Günlerce asemptomatik olabilir • Eritrosit süspansiyonlarında 6 hafta canlılığı devam edebilir • Bildirilmiş kan transfüzyonu ile geçiş yok! 31 Lyme 32 • ABD’de Kan donörlerinde seroprevalans – %1.4-8.9 olarak bulunmuş • Ülkemizde Düzce’de yapılan seroprevalans çalışmasında – Orman işçilerinde %10.9 – Kan donörlerinde %2.6 Özkurt Z. KLİMİK Derg 2007; 20: 109-20 33 Tanır G ve ark Çocuk Enf Derg 2008; 3: 117-23 Anaplasma phagocytophila • G(-) intrasellüler bakteridir • Kene (İxodes spp) geçişli human granulositic erlichyosisi (HGE) olarak bilinir • Granülositlere tropizmi var • Ateş, başağrısı, miyalji, lökopeni, trombositopeni, ALT, AST yüksekliği, ARY, ARDS gelişebilir • Mortalite %10 35 • Tam kanda 2 hafta canlılığı devam eder • Donasyon öncesi kene tutunmuş donörden geçiş bildirilmiş 1 olgu mevcut 36 Ehrlichia chaffeensis • Kene ile bulaşır • Monositik Ehrlichiosis (HME) olarak bilinir ve monositlere tropizmi var • Asemptomatik dönem günlerce sürebilir • Renal yetmezlik, spontan kanama, ensefalopati yapabilir (özellikle splenektomilerde) • Mortalite % 5’tir 37 • Eritrosit süspansiyonlarında 11 gün canlılığı devam edebilir • Kan Transfüzyonları ile bulaş bildirilmemiş! 38 • Anaplazmoz ve Erlihyoz’da lökosit filtrasyonu ile riskin azaltılması mümkündür deniyor • Etkili donör sorgulaması ve tarama testi yok • Kan transfüzyonu sonrası – Endemik bölge – Ateş ve akut gelişen trombositopeni de Düşünülmeli Doksisiklin ampirik başlanabilir 39 • ABD’de kan donörlerinde seroprevalans %4.6 olarak bulunmuş • Ülkemizde yapılan taramalarda – Marmara Bölgesinde Ehrlichia canis %14 – Ege Bölgesinde Ehrlichia canis %40.6 – Karadeniz Bölgesinde koyunlarda Anaplasma phagocytophila %9.9-15.3 bulunmuş Arslan Ö. Kafkas Ü Veterinerlik Fakültesi 40 Pasteurella multocida Literatürde 2 olgu var ; • Aerop, G(-) kokobasildir Donörlerden birini ~2 saat önce kedi ısırmış • Zoonozdur Diğer donörün ise kedileri ellerindeki yaraları • Kedi, köpek gibi evcil hayvanların normal yalamış florasında bulunur Alıcılardan birinadirdir endotoksemi ile ex olmuş • Enfeksiyonları • Sellülit, osteomyelit, infektif endokardit vs yapabilir Bryant BI et al. Transfusion 2007; 47: 1984-9. • Sistemik enfeksiyonlarda mortalite %31’dir 41 Kayalık Dağlar Benekli Ateşi Etken Rickettsia rickettsii Kene ile bulaşır Endoteliyal hücreye tropizmi var Ateş, baş ağrısı, myalji, peteşiyal döküntü, şuur değişikliği olabilir • Tedavisiz olgularda %20-30; tedavi verilenlerde %3-4 ölüm oranı var • • • • 42 • Tam kanda 9 gün canlılığı devam eder • Asemptomatik dönem günlerce sürebilir • Kan transfüzyonu ile 1 olguda tespit edilmiş • Donör taraması rutin değil 43 • ABD’de kan donörlerinde seroprevalans %4-4.2 • Ülkemizde koyun ve keçilerde yapılan araştırmalarda; – Rickettsia rickettsi Ab’u %69.3 (+) bulunmuş Arslan Ö. Kafkas Ü Veterinerlik Fakültesi 44 Coxiella burnetti • Gram (-) kokobasildir • Nadiren kan transfüzyonu ile geçer • Kene, süt ve ürünleri, et, inhalasyon vs bulaşır • 601 donörde (18-61 yaş) C burnetti araştırılmış; – Faz II IgG %32.3 Ig M %2.8 pozitif bulunmuş – % 87.6’sında hayvanlarla temas öyküsü yok Kılıç S ve ark New Microbiol 2008:31; 527-34 45 Transfüzyon ile Bulaşan Parazit Enfeksiyonları Sıtma Babezyoz Chaga’s Hastalığı Toksoplazmoz Kalaazar Filariazis ………… 46 Sıtma • Bulaş sivrisineklerle olur • Dünyada yaygın – 300-500 milyon kişi/yıl enfekte – 1 milyon kişi /yıl ölmekte • Transfüzyon ile bulaş nadirdir • Donör kanında asemptomatik olarak nadiren kalabilir – P falciparum 2 yıldan fazla (bazen 13 yıl) – P malariae 40 yıl – P vivax ve P ovale 6-8 yıl 47 • Eritrositlerde bulunan aseksüel formlar ile bulaşır • Eritrositlerle kontamine olan trombosit süspansiyonları ile de bulaş bildirilmiştir • -70 ˚C’de saklanmış gliserolize edilerek saklanan ürünlerde de gösterilmiş • Liyofilize plazmadan geçiş yok 48 • Saklanan kanda parazit – P falciparum’da 19 gün – Diğer türlerde 1 hafta canlı kalır 49 • Semptomlar 10 -60 gün içinde ortaya çıkar • Splenektomili • İmmün yetmezlik Mortalite • İmmün süpresif tedavi yüksek • Malignite • Gebelerde 50 • Transfüzyon sonrası uzun süren ateş varlığında mutlaka sıtma düşünülmeli Ekzoeritrositer olmadığından nüks • Tanı; Klinik vedönem kanda parazitin görülmez gösterilmesi • Klinik var, parazit gösterilememiş, ancak endemik bölge ise sıtma düşünülmeli 51 • Sıtmanın endemik olduğu bölgeden gelenler 3 yıl donör olarak kabul edilmez • Ülkemizde 2857 sayılı Kan ve Ürünleri Kanununun 23. maddesinde sıtma taraması zorunlu – 1997’de Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri B100TH601 00004 sayılı genelgede donör ayrımı yapılması ve risk taşımayan donörlerin tarama yapılmasına gerek olmadığı belirlenmiş 52 • Ülkemizde 1960-1985 arasında • Toplam kan transfüzyonu ile geçen 93 sıtma olgusu bildirilmiş – 86’sı P vivax – 7’si P malariae 53 54 55 TABLO 1 – SITMA VAKALARININ YILLARA GÖRE DAĞILIMI YILLAR VAKA YERLİ EMPORTE (YURTDIŞI KAYNAKLI) TOPLAM İNSİDANS (YÜZBİNDE) 2002 10.184 40 10.224 14,7 2003 9.182 40 9.222 13,1 2004 5.252 50 5.302 7,5 2005 2.036 48 2.084 2,8 2006 751 45 796 1,0 2007 313 45 358 0,5 • Donör sorgulaması filtrasyonuinceleme önerilir • Lökosit Mikroskopik ! • Lökosit ELISA, IFAT lökosit uygulanan ülkeler var filtrasyonu ve trombositleri tutmasına rağmen eritrosit donör geçişinebulmak izin verir – Endemik bölgelerde sorun olabilir Parazit ile enfekte eritrositler ise filtreden • geçemez Endemik bölgelerde transfüzyon yapılanlara klorokin profilaksisi (direnç !) 57 Babezyoz • Etken B microti • Kene (İxodes scapularis) ile bulaşır, zoonozdur • Eritrositleri enfekte eder • ABD’de (özellikle New York’ta) endemik 58 • Ateş, baş ağrısı, ya da asemptomatik olabilir • İmmün yetmezlik, ileri yaş, bebek ve splenektomilerde ağır seyirli – Ateş, halsizlik, döküntü, artralji – ARDS, ARY, DIC, KKY, koma 59 • Eritrosit içi parazit olduğundan lökosit filtrasyon yeterli değildir • Eritrosit süspansiyonlarında 35 güne kadar canlılığı devam eder 60 • Endemik bölgede transfüzyon sonrası – Hemolitik anemi – Ateş varlığında babezyoz düşünülmeli 61 • ABD’nın kuzeyinde 1olgu/ 1000 Ü transfüzyonla geçiş bildirilmiş • Endemik bölgelerde donörlerinde %0.3-6.9 oranında (+) • Ancak rutin taramada lisanslı test yok 62 Ülkemizde; • 204 koyunun % 48.9’unda Babesia ovis Ab (+)’liği bulunmuş • Ankara Kızılcahamam’da kene ısıran 50 olguda IFA testi ile – %8 Babesia divergens – % 2 olguda Babesia ovis Ab tespit edilmiş Tanır G ve ark Çocuk Enf Hast Derg 2008; 3: 117-23 Çiçek C ve ark Turk J Vet Anim Sci 2004; 28: 683-86 63 Şagas Hastalığı • Etken Trypanosoma cruzi • Reduvidlerin feçesi ile mukoza, yara kontaminasyonu ile bulaşır • Meksika, Orta ve Güney Amerika’da endemik • 16-18 milyon kişi enfekte ve 25 yıldan fazla kanlarında bulunmakta • Kan transfüzyonu ile bulaşır 64 • Akut hastalık genelde kendini sınırlayan asemptomatik seyirli enfeksiyon – Ateş, LAP, HSM olabilir • Kronik olgularda birkaç dekat sonra kardiyomegali, megakolon, megaözafagus, periferik sinir komplikasyonları olabilir 65 • Endemik bölgede 1 yıldan fazla yaşayanlar • Endemik bölgede doğanlar riskli kabul edilmekte • ABD’de T cruzi Ab tarama lisans almıştır (Ortho®) • Lökosit filtrasyonu transfüzyonun önlenebildiği kabul edilmekte 66 Afrika Uyku Hastalığı • Etken Trypanosoma brucei rhodesiense ve T gambiense • Glossina sinekleri ile bulaşır • 36 ülke risk altında • Afrika’da 3-4 milyon kişi enfekte • 25 yıldan fazla enfekte olup semptomsuz olabilir • Kan nakli ile geçen 1 olgu bildirilmiş 67 Toksoplazmoz • Etken Toxoplasma gondii • Zoonoz , kedi, köpek kesin konak • Zorunlu hücre içi parazitidir • Dünyada ~500 milyon kişi enfekte 68 • Akut enfeksiyon genelde asemptomatiktir • İmmün yetmezliklerde myokardit, ensefalit gibi ciddi enfeksiyonlar olabilir • Lökosit içinde uzun süre canlılığı devam eder • Donör olan ve 4 yıl önce toksoplazmoz geçiren kişilerin kanında tespit edilmiş • +4 ˚C’de 4-7 hafta canlılık devam eder 69 • Kan donörlerinde taramak pratik değil – İmmün sistemi baskılanmış – Gebe Dikkat ! • Lökosit filtrasyonu riski azaltmaktadır 70 • Ülkemizde seroprevalans %30.1-60.4 • Donörler arasında tarama yapılmış – 4 olguda Toxo IgG ve Ig M (+) bulunmuş – Üçünde düşük avidite tespit edilmiş Ayşe C ve ark II. Ulusal KMTD Kongresi Pappas G et al. Int J Parasitol 2009 (baskıda) 71 Kala-azar • Etken Leishmania donovanii • Tatarcık aracılığı ile bulaşır • Tropikal ve subtropikal bölgeler endemik • Genelde asemptomatiktir • LAP, ateş, anemi, HSM, pansitopeni olabilir 72 • Dünyada 12 milyon kişinin enfekte olduğu düşünülüyor • Mononükleer hücre içinde canlılığını sürdürür • Kan depolarında hem intra hem de ekstrasellüler olarak bulunur • Nadiren transfüzyon ile bulaşır • Lökosit filtrasyonu ile serbest parazitler de elimine olur 73 74 Türkiye’de Leishmania Görülen Alanlar Loa loa • Kan nematodudur • Afrika’da 13 milyon insan enfekte • 21 güne kadar depo kanında canlılıklarını sürdürmekte • Lökosit filtrasyonu ile % 80-92 oranında geçiş azalmaktadır 76 Filariasis • Etken Wuchereria bacrofti bir nematoddur • Sivrisineklerle bulaşır • Kan ve lenf sıvısında bulunur (15 yıl) • Transfüzyon ile bulaşabilir • Ülkemizde Alanya’da bildirildi 77 78 Fungal Enfeksiyonlar 79 • Fungemi hemen daima semptomatiktir • Bu kişiler donör olamaz • Literatürde; – – – – Aspergillus spp Hormodendrum spp Penicillium spp Candida spp bildirilmiştir 80 Prionlar 81 Prionlar • Kronik, progresif ve fatal seyirli nörodejeneratif bir hastalıktır • Üç formu var – Sporadik sCJD (%85’ini oluşturur) – Familiyal fCJD – İatrojenik iCJD • Variant vCJD 82 Prionlar • Klasik CJD transfüzyon ile geçiş olabileceği konusunda veri yok • Diğerlerinden farklı olarak vCJD lenfoid dokularda bulunur (apendiks ve tonsil) • Hayvan modellerinde transfüzyon ile geçiş kanıtlanmış 83 • İngiltere’de – Lökosit filtrasyonu uygulanmamış eritrosit süspansyonu alan 4 olguda 6-8 yıl sonra nörodejeneratif hastalık gelişmiş – Donörler de donasyondan 17-42 ay sonra vCJD tanısı almış 84 • Pratik bir tarama testi yok • İmmünolojik testler deneniyor • Kanda PrPsc varlığını göstermek amacıyla PMCA (Protein Misfolding Cyclic Amplifiction) araştırılmakta • Ancak periferik kanda miktarı çok az olduğundan sensitivitesi düşük olarak kabul ediliyor 85 • İngiltere’de 1980-1996 yılları arasında 3 aydan fazla kalmak • Kuzey Avrupa ülkelerinde 6 aydan fazla kalmak • İngiltere’de kan transfüzyonu almış olmak • Endemik bölgede elde edilen sığır kaynaklı insülin, insan kaynaklı growth hormon, dura mater grefti, kornea nakli uygulanmış olmak 86 • Plazma ve lökosit içeren ürünler eritrositlere göre daha enfeksiyöz • Lökosit filtrasyonu ile geçişin azaldığı düşünülmektedir 87 88 • Donör tarama testlerinin seçiminde; • Epidemiyolojik veriler • Fiyat-yarar-etkinlik değerlendirmesi yapılmalıdır • Uluslar arası normlar 89 Hemovijilans Sistemi Saklama Transfüzyon endikasyonu İnaktivasyon Lökosit filtrasyonu Saklama Tarama testleri Kalite kontrol Donör sorgulaması 90 Güvenli Güvenli kan kan yoktur yoktur 91 Enfeksiyon riskini azaltmak için • Uygun donör seçimi (FM ve vital bulgular dahil) • Olası enfeksiyon etkenlerinin taranması • Fiziksel inaktivasyon • Tam kan kullanımı yerine kan kompenentlerinin kullanımı