erişkin glokomda ab externo ve ab interno yöntemle yapılan 360
advertisement
T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ERİŞKİN GLOKOMDA AB EXTERNO VE AB İNTERNO YÖNTEMLE YAPILAN 360 DERECE TRABEKÜLOTOMİ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. DUYGU YALINBAŞ TEZ DANIŞMANI PROF. DR. İBRAHİM F. HEPŞEN ANKARA ARALIK 2015 KISALTMALAR GİB : Göz içi basıncı PAAG : Primer açık açılı glokom UBM : Ultrason biyomikroskopi OKT : Optikal koherens tomografi SK : Schlemm kanalı ST : Sütür trabekülotomi GATT : Gonyoskopi aracılı translüminal trabekülotomi AAG : Açık açılı glokom MMP : Matrix metalloproteaz TGFB2 : Transforming growth factor ß 2 CTGF : Connective tissue growth factor PAI : Plazminojen aktivasyon inhibitörü SKK : Santral kornea kalınlığı ALT : Argon Lazer Trabeküloplasti SLT : Selektif Lazer Trabeküloplasti VEM : Viskoelastik madde MMC : Mitomycin-C i İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ .................................................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER .......................................................................................... 6 2.1. Epidemiyolıji ................................................................................................... 6 2.2.Glokomun Sınıflandırılması ........................................................................... 7 2.3. Primer Açık Açılı Glokom ............................................................................. 8 2.3.1 Risk Faktörleri .............................................................................................. 9 2.3.2. Patofizyoloji ............................................................................................... 10 2.3.2.1. Hümör Aköz Yapımı ve Dışa Akım Yolları ......................................... 10 2.3.3. Klinik .......................................................................................................... 19 2.3.4 Ayırıcı Tanı ................................................................................................. 19 2.4. Sekonder Açık Açılı Glokom ....................................................................... 20 2.4.1. Pigmenter Glokom .................................................................................... 20 2.4.2. Psödoeksfoliyasyon Glokomu ................................................................... 22 2.4.3. Steroid İlişkili Glokom .............................................................................. 24 2.5. Glokomda Tanı Yöntemleri ......................................................................... 26 2.5.1. Göz İçi Basıncı Ölçümü ............................................................................ 26 2.5.2. Gonyoskopi................................................................................................. 27 2.5.3. Optik Sinir Başı ve Retina Sinir Lifleri İnceleme Yöntemleri .............. 28 2.5.4. Görme Alanı Muayenesi ........................................................................... 29 2.5.4.1. Perimetrinin Temel Prensipleri ............................................................ 29 2.5.4.2. Kinetik ve Statik Perimetri .................................................................... 30 2.5.4.3. Glokomda Görme Alanı Kayıpları ....................................................... 31 2.6. Glokomda Tedavi ......................................................................................... 33 ii 2.6.1. Medikal Tedavi .......................................................................................... 34 2.6.2. Lazer Tedavisi............................................................................................ 41 2.6.3. Cerrahi Tedavisi ........................................................................................ 44 2.6.3.1. Schlemm Kanalı Cerrahileri ................................................................. 48 2.6.3.1.1. Kanaloplasti ......................................................................................... 49 2.6.3.1.2. Trabekülotomi ..................................................................................... 51 2.6.3.1.2.1. Ab externo trabekülotomi................................................................ 51 2.6.3.1.2.1.1. Metal (Harms prob) Trabekülotomi ................................................ 51 2.6.3.1.2.1.2. Çepeçevre (360 derece) Trabekülotomi: ......................................... 52 2.6.3.1.2.2. Ab interno trabekülotomi ................................................................ 53 2.6.3.1.2.2.1. Gonyotomi.............................................................................................. 54 2.6.3.1.2.2.2. Trabektom™ (NeoMedix) .................................................................. 54 2.6.3.1.2.2.3. Gonioskopi Yardımıyla Transluminal Trabekülotomi (Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy-GATT) Ameliyatı................................................................................................ 55 2.6.3.1.2.2.4. Manuel Trabekülotom ........................................................................ 57 3. GEREÇ VE YÖNTEM ................................................................................... 59 4. BULGULAR .................................................................................................... 66 5. TARTIŞMA ..................................................................................................... 74 6. SONUÇ ............................................................................................................. 90 7. KAYNAKLAR ................................................................................................. 94 8. ÖZET ............................................................................................................. 103 9. SUMMARY .................................................................................................... 106 10. ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................. 109 iii 1. GİRİŞ Dünya Sağlık Örgütüne (WHO) göre glokom dünyada geri dönüşümsüz körlüğün en sık nedenlerindendir. Optik sinir başında ilerleyici atrofi, retina gangliyon hücrelerinde dejenerasyon ve görme alanı kayıpları oluşturan; tedavi edilmediği zaman optik atrofi yaparak görme kaybına neden olan, kronik, ilerleyici bir optik nöropatidir.1 Erişkinlerde en sık görülen primer açık açılı glokomda (PAAG) GİB artışının en önemli nedeni aköz hümörün dışa akım zorluğudur. Dışa akım direncinin en fazla juxtakanaliküler bölgede olduğu saptanmıştır.2-4 Sekonder açık açılı glokom ise trabeküler ağda çeşitli nedenlere bağlı olarak birikim olup trabeküler ağ fonksiyonlarının bozulmasıyla meydana gelir. Glokom tedavisinde amaç optik sinir başı sağlığını korumak için uygun intraoküler göz içi basınç (GİB) sağlamaktır. Günümüzde glokom öncelikle farmakolojik olarak tedavi edilen bir hastalıktır. Topikal medikasyon ve lazer prosedürlerinin tolere edilemediği veya GİB‟de yeterli düşüş sağlanamadığında cerrahi tedavi gerekmektedir. Uzun yıllardır yaygın kullanılan ve halen standart yöntem kabul edilen glokom ameliyatı trabekülektomidir. Trabekülektomi yönteminde hümör aköz; normal fizyolojik drenaj yolunu atlayarak ön kamaradan subkonjonktival mesafeye yönlendirilir (eksternal filtrasyon). Göz içi basıncı (GİB) düşürmek için oldukça etkili bir cerrahi yöntem olmakla beraber cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasında çok sayıda komplikasyonla beraberdir. Bunlar hastaların hayat kalitesini etkilemekte ve bazıları görmeyi tehdit etmektedir. 1 Trabekülektominin ciddi erken ve geç postoperatif problemlerinden kaçınmak için Schlemm kanalı cerrahileri gittikçe daha çok uygulanmaktadır. Trabekülotomi de bir Schlemm kanal cerrahisidir ve 1930‟lu yıllardan beri pediyatrik glokom ameliyatı olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda erişkin glokom ameliyatı olarak gittikçe daha fazla kullanılmaktadır. Trabekülotomi, trabekülektomi ameliyatında erken ve uzun dönemde komplikasyonlarının esas kaynağı olan bleb oluşumundan yani subkonjonktival filtrasyondan bağımsızdır. Cerrahi açıdan daha uzun süre ve tecrübe gerektirmesine rağmen; trabekülotomi ameliyatlarında postoperatif bakım çok daha kolaydır ve postoperatif hospitalizasyon süresi daha kısa olup kontrol muayene sayısı trabekülektomi ameliyatı sonrasında olduğundan çok daha azdır. Trabekülektomi ameliyatında neredeyse rutin hale gelen antimetabolit kullanımına da gerek yoktur. PAAG patofizyolojisinde kritik önemi olan trabekülum ile Schlemm kanalı arasında yer alan jukstakanaliküler doku direncini ortadan kaldırır. Trabeküler bypass işlemi olarak düşünülebilecek trabekülotomi ameliyatının başarısı hem pediyatrik hem de erişkin açık açılı glokom tiplerinde yüksektir. Trabekülotominin diğer Schlemm kanal ameliyatlarına kıyasla başka bir avantajı işlemin hem sklera yoluyla (ab externo-dışarıdan) hem de korneal girişle ön kamara yoluyla direkt gözlem altında (ab interno-içeriden) uygulanabilmesidir. Her iki trabekülotomi tekniği katarakt cerrahisi ile beraber kullanılabilir. Çepeçevre 360 derece uygulanması, bu amaçla sütür materyallerinden sonra ışıklı mikrokateterlerin kullanıma girmesi ve son olarak ab interno yaklaşım trabekülotomi işleminde önemli gelişmelerdir. Trabekülotomi çepeçevre 2 yapıldığında ister skleral flep yoluyla (ab externo) ister saydam kornea yoluyla (ab interno) yapılsın 12 aylık başarı oranları umut verici görünmektedir. Açı anatomisine aşina olan cerrahlarca ab interno 360 derece trabekülotomi kolay uygulanması, etkili olması ve sonraki muhtemel filtran cerrahilerin uygulanmasına engel olmaması gibi özellikleriyle gittikçe daha fazla uygulanan glokom cerrahilerinden biri olmaya adaydır. Hem pediyatrik hem de erişkin hasta grubunda 360 derece çepeçevre ab externo trabekülotominin trabekülotomiyle metal trabekülotomlarla karşılaştırıldığında yüksek yapılan başarı konvansiyonel oranları izlendiği gösterilmiştir. Son zamanlarda PAAG‟lu hastalarda çepeçevre trabekülotominin artarak kullanıldığı bazı çalışmalarda yayınlanmıştır. İlk çalışma Chin ve arkadaşları tarafından erişkin glokomunda çepeçevre trabekülotominin etkinlik ve güvenirliğini değerlendiren çalışmadır. Katarakt cerrahisi ile kombine olmayan modifiye 360 derece sütür trabekülotomi uyguladıkları olgularda 12 ayda GİB‟nın 13,1 mmHg‟ya düşmesiyle %84 başarı oranı sağlamışlardır.5 Sato ve arkadaşları Chin tarafından tanımlanan cerrahi yöntemi, modifiye 360 derece sütür trabekülotomiyi derin sklerektomi ve katarakt cerrahisi ile kombine ederek erişkin PAAG olan olgularda retrospektif karşılaştırmalı bir çalışmada değerlendirmişlerdir.6 3 Son zamanlarda Grover ve arkadaşları ab interno çepeçevre 360 derece trabekülotomi olarak „Gonyoskopi Aracılı Translüminal Trabekülotomi (GATT)‟ adıyla yeni bir yöntem tanımlamışlardır.7 Standart teknik olarak yapılan ab externo trabekülotomi yönteminde konjonktiva açılır, yüzeyel ve derin çift skleral flep oluşturulur. Trabekülodesmetik pencere oluşturulur. Schlemm kanalından episkleral venöz yatağa drenaj sağlanır ve işlem sonunda derin skleral flep eksize edilerek ve yüzeyel flep sıkıca sütüre edilerek intraskleral göl oluşumu sağlanır. Ab interno trabekülotomi ise çepeçevre trabekülotomi işleminde gelinen son noktadır. Ab interno trabekülotomi tekniği, cerrahi gonyoprizma görüntüsü altında korneal girişten küçük bir açı insizyonu oluşturup buradan sütür ya da ışıklı mikrokateteri 360 derece Schlemm kanalından geçirip yine ön kamarada trabekülotomi işleminin tamamlanması ameliyatıdır. Minimal invaziftir ve doku travması en aza indirilmiştir. Böyle bir glokom ameliyatı çepeçevre olduğu için etkin bir Schlemm kanal ameliyatıdır. İşlem süresi kısadır, postoperatif iyileşme hızlıdır, sütürsüzdür ve refraksiyona etkisi minimaldir. Bleb ve bleble ilgili problemlerden uzaktır. Konjonktiva korunmuş olur. Gerektiğinde daha sonra filtran cerrahi yapabilme şansı vardır. Çalışmamızın amacı cerrahi gerektiren ve endikasyon konan açık açılı glokomu olan hastalarda her ikisi de Schlemm kanalının tamamını kapsayan 360 derece trabekülotomi ameliyat tekniği olan ab externo ve ab interno yaklaşımların intraoküler basıncı düşürme ve ilaç sayısını azaltma üzerindeki cerrahi başarıları ve potansiyel komplikasyonlarını karşılaştırmaktır. 4 Ab externo trabekülotominin bizzat kendi etki mekanizması dışında sekonder mekanizmaların (trabekülodesmetik pencereden perklorasyon, Schlemm kanal ağızlarından episkleral venöz yatağa drenaj sağlanması, derin sklerektomi, intraskleral göl oluşumu, istemsiz bleb oluşumu gibi) dış akımı arttırmada ve GİB düşürmede ilave etkileri olup olmadığını ortaya koyma amaçlanmıştır. Ab interno trabekülotomide ise bu yöntemin direkt gözlem altında yapılması, atravmatik yaklaşım, Schlemm kanalını bulma ve tanıma sorunu olmaması, açının direkt gözlenmesi sayesinde sütürün yanlış yönlenme ihtimalinin en aza indirilmesi ve bunların sonucunda anotomik başarının daha yüksek olması gibi avantajlarının cerrahi başarıya olası etkilerini araştırmak amaçlanmıştır. Kliniğimizde erişkin glokom ameliyat seçeneği olarak ab externo trabekülotomi ameliyatı yapılmaktaydı ve etkinliği ile ilgili 6. ve 12. ay sonuçları oldukça başarılıydı. Bu sonuçları GATT ameliyatı sonuçlarıyla karşılaştırmak istedik. Her ikisi de 360 derece trabekülotomi işlemi olan bu iki yöntemin teorik olarak etkinliklerinin de birbine benzer olması beklenmektedir. Eğer öyle ise çok daha konforlu, daha az invazif ve daha kısa süreli olan GATT ameliyatı ab externo trabekülotominin yerini almak üzere önerilebilir mi sorusuna cevap bulunabilecektir. Bildiğimiz kadarıyla literatürde 360 derece trabekülotomi ameliyatı için bu iki cerrahi yöntemi karşılaştıran çalışma henüz bulunmamaktadır. 5 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Epidemiyolıji Glokom, retina gangliyon hücrelerinin dejenerasyonu ile karakterize, spesifik görme alanı kayıpları oluşturarak ciddi görme kaybına yol açan bir optik nöropatidir.8 Glokomun herhangi bir belirti vermeden, yavaş bir seyirle görme kaybına neden olması hastalığın erken tanı, takibi ve tedavisinin önemini göstermektedir. Glokom, tüm dünyadaki körlüklerin katarakttan sonra en sık ikinci sebebidir .9 Yaşla birlikte görülme sıklığı artmakla birlikte, 40-49 yaş arasında %0.5 olan insidans, 80 yaş ve üzerinde %11 olarak bildirilmiştir.10 Glokom konusunda toplumsal bilinçlendirme programlarının uygulandığı gelişmiş ülkelerde dahi, olguların en az yarısının tanı almadığı düşünülmektedir.9 40- 80 yaş arasında tüm dünyada 2013 yılında yaklaşık 44 milyon açık açılı glokom olgusu varken bu sayının 2020‟de 53 milyona çıkması beklenmektedir.11 Açık açılı glokom Avrupa ve Afrika kökenlilerlerde sık görülürken dar açılı glokom Asya kökenlilerde daha sık görülür.9,11 Ülkemizde yapılan bir çalışmada glokom tiplerinin dağılımına bakacak olursak; PAAG %46.61, psödoeksfolyatif glokom %15.6, normotansif glokom %10.14, oküler hipertansiyon %6.26, primer açı kapanması glokomu ise %6.0 oranında bulunmuştur.12 6 2.2.Glokomun Sınıflandırılması Primer Glokom o Açık açılı glokom Primer açık açılı glokom (PAAG) Normal tansiyonlu glokom (NTG) Oküler hipertansiyon PAAG şüphesi Primer jüvenil glokom o Açı kapanması glokomu Latent açı kapanması glokomu İntermittan açı kapanması glokomu Akut konjestif glokom Kronik açı kapanması glokomu Sekonder Glokom o Açık açılı glokom Eksfoliyatif glokom Pigmenter glokom Lense bağlı sekonder açık açılı glokom İntraoküler kanama ile ilişkili glokom Üveitik glokom Göziçi tümöre bağlı glokom Retina dekolmanı ile ilişkili glokom 7 Oküler travma ilişkili glokom İatrojenik (kortikosteroid kullanımına bağlı, cerrahi ve lazer uygulamasına bağlı) Artmış episkleral basınç artışına bağlı glokom o Açı kapanması glokomu Pupiller blok ile Pupiller blok olmaksızın ön çekme ile Pupiller blok olmaksızın arka itme ile Doğumsal (Konjenital) Glokom o Birincil konjenital glokom İzole trabekülodisgenezis İridotrabekülodisgenezis (iris stromasının hipoplazisi, anormal iris damarları, yapısal iris defektleri) Korneotrabekülodisgenezis o Doğumsal anomalilerle birlikte glokom 2.3. Primer Açık Açılı Glokom Kronik progresif anterior optik nöropati olarak da kabul edilen primer açık açılı glokom (PAAG) en sık görülen glokom tipidir. Açık ön kamara açısı ve 21mmHg üzerinde göz içi basıncı ile birlikte, optik sinir liflerinde edinsel kayıp ve görme alanında anormalliklerle giden, erişkinlerde görülen kronik, bilateral, sıklıkla asimetrik bir optik nöropatidir.13 8 2.3.1 Risk Faktörleri Yaş: PAAG insidansı yaşla beraber artar. 55 yaş altında prevalansı %1 ve altında iken, 65 yaşta %2‟ye, 80 yaşta %4‟e çıkar.14 Yaşla beraber glokoma bağlı körlük oranı da artış gösterir.15 Irk: PAAG, siyahlarda beyazlara göre 3 kat daha sıktır.14 Aile Hikayesi ve Genetik: Etkilenmiş kardeş veya ebeveyni olanlarda PAAG relatif riski 3.7-2.2 kat artmıştır.16 Erken başlangıçlı glokom sendromlarında dominant veya resesif geçişten bahsedilirken PAAG de çevresel faktörlerle beraber çok sayıda gen etkileşiminden bahsedilir.17 %20 herediter kaynaklı olup multifaktöryel geçiş gösterir. Göz İçi Basınç (GİB): Yüksek GİB hem hastalık gelişimi hem progresyonu açısıdan ilişkilidir.18,19 Irklara göre değişmekle beraber GİB‟da her 1 mmHg artışı glokom gelişme riskini ortalama %10 arttırır. GİB modifiye edilebilen risk faktörüdür. Sistemik Hastalıklar: Hipertansiyon, diyabet ve hipotiroidi PAAG‟de risk artışıyla ilişkilidir.20-22 Myopi: Yüksek miyopi (>-3D) artmış PAAG prevalansı gösterir.23 Psödoeksfoliyasyon: Psödoeksfoliyasyon PAAG prevalansını arttırır. Yapılan çalışmalarda 11.2 kat artmış risk olduğu gösterilmiştir.24 Santral kornea kalınlığı (SKK): SKK‟da her 40 µm incelmede PAAG riskinin %41 ve %30 arttığı gösterilmiş.25 9 Düşük diastolik perfüzyon basıncı, azalmış oküler perfüzyon basıncı, obstütif uyku apne sendromu, migren gibi faktörlerin de PAAG riskini arttırabileceği gösterilmiştir. 2.3.2. Patofizyoloji Glokomun multifaktöriyel bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Görme sinirlerindeki hasarı açıklamak için üç temel etmen üzerinde durulmaktadır: Göz içi basıncının yükselmesi Damarsal etmenler Serbest radikaller 2.3.2.1. Hümör Aköz Yapımı ve Dışa Akım Yolları Hümör aköz sekresyonu ve dışa akım regülasyonu normal göz fonksiyonu için önemlidir. Sağlıklı bir gözde hümör aköz dışa akımına karşı oluşan direnç ortalama bir göz içi basınç oluşturur. Bu basınç gözün normal şeklinin korunması ve optik özellikleri için gereklidir. Hümör aköz dışa akımında ortaya çıkan bir bozukluk GİB‟da artışa neden olarak glokom patolojisi ve tedavisinde ana rol oynar.26 Hümör aköz dinamiğinde rol oynayan asıl yapılar silier cisim, trabeküler ağ ve uveoskleral yoldur. Hümör aköz silyer cisim üzerindeki silier prosesler tarafından yapılmaktadır. Silier proseslerin dış kısmı; dışta pigmentli, içte pigmentsiz olmak üzere çift katlı epitel tabakası, orta kısmı; storma ve en iç kısmı ise kapiller 10 vasküler ağ tabakasından oluşur. Silyer proseslerin pigmentli epitel tabakası stromaya, pigmentsiz epitel tabakası arka kamaraya komşudur. Pigmentsiz hücreler birbirine sıkı bağlantılarla bağlanmışlardır. Bu bağlantılar kan-aköz bariyerinin bir kısmını oluşturur ve silyer stromadan arka kamaraya serbest difüzyonu önler.27 Silyer proseslerin kanlanması anterior silyer arterler ve uzun posterior silyer arterlerle olmaktadır. Bu iki vasküler sistem birleşerek büyük arteriyel halkayı oluştururlar ve silyer prosesler bu halkadan uzanan kapillerler ile beslenirler. Ön kamara sıvısı difüzyon, ultrafiltrasyon ve aktif sekresyon yoluyla salınır. Difüzyonda; enerji gerektirmeden lipofilik maddelerin, konsantrasyon gradiyenti yönünde hücre membranlarının lipid içeren kısımlarından geçmesi söz konusudur. Ultrafiltrasyon; Silyer çıkıntıların kapillerleri ile arka kamara arasındaki hidrostatik basınç farkına bağlı olarak suyun silyer epitelden geçmesidir. Enerji gerektirmez. Aktif transportta; Önce kanın plazma kısmı silyer uzantıların ince kapiller duvarı boyunca stromaya doğru pasif ultrafiltrasyona uğrar. Stromaya geçen ultrafiltrat proteince zengindir. Daha sonra silyer cismin pigmentsiz epitelindeki hücrelerden Na-K ATPaz pompası eşliğinde aktif sekresyonla arka kamaraya doğru Na akışı gerçekleşir. HCO3 ve Cl gibi negatif elektrik yüklü iyonlar da Na‟u takip ederek arka kamaraya taşınır. Böylece arka kamarada güçlü bir ozmotik kuvvet 11 oluşur. Oluşan bu ozmotik etki arka kamaraya doğru sıvı akışına neden olur.26 Fizyolojik göz içi basıncı değerlerinde hümör aköz üretiminin aktif sekresyon basamağı basınca duyarlı değildir. Ultrafiltrasyon ile oluşan komponent ise göz içi basıncı değişikliklerine duyarlıdır ve artan göz içi basıncı ile azalmaktadır. Hümör aközün içeriği plazmaya göre daha hipertonik ve asidiktir (pH: 7,2). Askorbat, hidrojen, klorid ve laktik asit içeriği daha fazla iken; glukoz, sodyum, protein ve bikarbonat oranı daha düşüktür. Hümör aközün ortalama olarak yapım hızı 2-3 μl/dakikadır; ancak aköz salgısının miktarı diurnal olarak değişir ve geceleri daha azdır. Bunun dışında, kan-aköz bariyerinin bütünlüğü, silyer cismin kan akımı, vasküler dokunun ve silyer epitelin nörohümoral regülasyonu da hümör aköz salgısını etkiler. Travma ve inflamasyon, genel anestezikler ve bazı sistemik ajanlar göz içi basıncını düşürür. Karotid okluzif hastalığı da hümör aköz salgısını azaltabilir. Hümör aközün dışa akım kolaylığı 0,22-0,28 μl/dakika/mmHg olup, normal gözlerde bile büyük değişiklikler gösterir. Dışa akım kolaylığı yaşla azalır ve cerrahiden, travmadan, ilaçlardan, endokrin faktörlerden etkilenir. Glokom hastalarındaysa genellikle azalmıştır. Hümör aköz arka kamaraya salındıktan sonra lens etrafında dolaşarak pupiller mesafeden ön kamaraya geçmektedir. Ön kamarayı trabeküler ve uveoskleral olmak üzere iki ana yolla terk etmektedir. Hümör aközün yaklaşık % 20‟lik kısmı gözü uveoskleral yolla terk eder. Yeni çalışmalarda uveal yolun fonksiyonu %50 kadar bildirilmektedir.28 Sıvı, ön 12 kamaradan suprasilyer ve suprakoroidal boşluğa geçer ve oradan sklera boyunca vorteks venlerine boşalarak gözü terk eder. Ön kamaradan trabeküler ağ yoluyla Schlemm kanalına doğru hümör aköz geçişi göz içi basıncına bağlıyken, uveaskleral yoldan drenaj göz içi basıncından bağımsızdır. Hümör aközün büyük bir kısmı trabeküler yolla (konvansiyonel yol) gözü terk eder (% 80) (Şekil 1). Bu yol sırasıyla trabeküler ağ, Schlemm kanalı, toplayıcı kanallar, özelleşmiş aköz venler ve venöz sistemden oluşur. Trabeküler ağ skleral sulkusun üzerinden geçerek Schlemm kanalı olarak adlandırılan sirküler bir kanala döner. Trabeküler ağ etrafı endotelle çevrili bağ dokudan oluşan poröz bir yapı gösterir. Uveal, korneoskleral ve jukstakanaliküler dokular olmak üzere üç kısımdan oluşmaktadır.29 Trabeküler ağ tek yönlü valv gibi çalışır. Sıvının dışa akımına izin verirken ters yönde geçişini önler. Trabeküler ağın iç ve dış katmanları ile trabeküller arası boşluklar yönünden belirgin farklılıklar vardır. Şekil 1. Hümör aköz dışa akım anatomisi30 Open Access 13 Uveal ağ ön kamara lateralinden başlayarak iris kökü ve silier cisme uzanır. 25-75 µm arasında değişen düzensiz açıklıkları olan bağ dokusu bantlarından oluşur.31 Korneaskleral ağ skleral mahmuzdan skleral sulkusun ön duvarına uzanır. Trabeküler ağın en geniş kısmıdır. Kollajen lif katı, elastik lif katı, camsı membran katı ve endotel katı olmak üzere 4 tabakadan oluşur.32,33 Trabeküler ağın en dış katmanı ise endotel tarafından çevrelenmiş tek kat bağ dokusu tabakasından oluşan jukstakanaliküler ağdır.34 Santral bağ dokusu değişken kalınlıklarda olup non- fenestre bir yapıya sahiptir. Dış endotel tabaka ise Schlemm kanalı iç duvarı olarak devam eder.35,36 Trabeküler ağda tendonlar, siliyer kas sistemini göz küresi dış katmanına bağlarlar. Siliyer kas öne ve içe hareket ettiğinde trabeküller arası boşluklar açık kalır ve büyür. Bu esnada Schlemm kanalında da genişleme olur. Trabeküler ağ hücreleri kendileri de şekil değiştirme yeteneğine sahiptir. Bunu sahip oldukları aktin ve miyozin gibi kasılma sağlayan elemanlarla sağlarlar. Kasıldıkları zaman aköz dışa akımı azalır, gevşedikleri zaman artar. Ayrıca trabekül hücrelerinin hücre dışı madde sentezi, lizisi ve fagositoz gibi biyolojik aktiviteleri de dışa akım yollarındaki direnci etkiler. Çok sayıda aköz kanallardan oluşan dallanan bir yapı gösteren Schlemm kanalı bağ dokuyla çevrelenmiş tek sıra endotel hücrelerinden oluşur. Ancak damar endotelinden farklı olarak kesintisiz bir bazal membrana rastlanmaz. Bu nedenle lenfatik damar endoteline daha çok benzer. Lenfatik endotel gibi bazalden apikale doğru akım sağlayacak şekilde özelleşmiş hücrelerdir. Schlemm kanalı 14 endotelinin vücuttaki diğer tek katlı endotellerden farkı değişken basınçla karşılaşmasıdır. Schlemm kanalı iç ve dış duvara ayrılır (Şekil 2). İç-dış duvar arası endotelyal hücreler arası morfolojik açıdan, hücre spesifik belirteçler ve özelleşmiş organeller açısından farklılık gösterir. Bu farklılık iç ve dış duvar arası biyomekanikal çevreler arası farklılıklardan kaynaklanır. İç duvar endoteli trabeküler ağla bağlantılı olarak hümör aköz homestazı ve GİB regülasyonu açısından özelleşmiştir. İç duvar direkt jukstakanaliküler dokunun yanında yer alır. İç duvar endotel hücreleri porlar ve dev vakuoller içerir. Dev vakuoller juxtakanaliküler doku ve iç duvardaki ekstraselüler matriks arasındaki 0.6-3 µm arasında aköz transportundan sorumlu boşluklardır. Glokomatöz gözlerde bu porların ve vakuollerin büyüklük ve dansitesinde azalma gösterilmiştir.37 Şekil 2. Schlemm kanalı iç ve dış duvar yapısı38 Schlem kanalı 25-35 adet toplayıcı kanal vasıtasıyla derin sklera ven pleksusuna boşalır. Bu pleksus da bir intraskleral pleksus ve bir episkleral pleksus aracılığıyla ön siliyer venlere boşalır. Bazı toplayıcı kanallar derin sklera ven 15 pleksusuna uğramadan doğrudan skleradan geçerler. Bunların sayısı 4-6 kadar olup berrak aköz içeren bu kanallara aköz venler denir. Aköz venler kornea-sklera bileşkesine yakın konjonktiva venlerine boşalırlar. Ultrason biyomikroskopi (UBM) ve optikal koherens tomografi (OKT) ile Schlemm kanalının kantitatif görüntülenebilmesi mümkündür. Özellikle ön segment OKT çalışmalarında trabeküler ağa tutunan periferik iris uzantılarının aktif kasılma hareketi gösterdikleri ve trabeküler dışa akım fonksiyonunda artış sağladıkları gösterilmiştir. PAAG ve normal olgularda yapılan bir OKT çalışmasında Schlemm kanal çapları arasında anlamlı bir fark saptanmamış olup Schlemm kanal alanlarında farklılık saptanmıştır. Başka bir çalışmada Schlemm kanal çevresel, alan ve uzunluk çapları normal gözlerde PAAG olan gözlere göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur39 (Normal gözlerde sırasıyla 580µm, 8023µm² ve 272µm; PAAG için sırasıyla 393 µm, 3941µm², 190µm). Yani glokomlu gözlerde GİB artışı ile doğru orantılı olarak Schlemm kanalında kollaps gelişmektedir. Erişkin PAAG olgularında aköz dışa akım direncinin en fazla juxtakanaliküler bölgede olduğu saptanmıştır.2-4 Bu durumun trabeküler ağ yapısında bulunan extraselüler matrixte özellikle kribriform plexusu etkileyen elastik liflerin kılıfını etkileyen „kılıf kaynaklı plak‟ materyalin artışıyla alakalı olduğu düşünülmüştür.40,41 Hatta optik sinir hasar ciddiyetinin bu materyalin artışıyla korele olduğu bulunmuştur ancak GİB seviyesiyle ilişkili bulunmamıştır.42 16 Ayrıca juxtakanaliküler bölgedeki extraselüler matrix artışının PAAG‟li çoğu hastanın hümör aközünde artmış olarak saptanan TGFB2 seviyesindeki artışla ilişkili olduğu bulunmuştur.43 TGFB2 aracılığıyla CTGF (bağ dokusu büyüme faktörü) artışı extraselüler matrix sentezi ve trabeküler ağdaki mezenkimal hücrelerin kontraktil yapılarında artışa neden olarak trabeküler ağ rijiditesinde ve hümör aköz dışa akımında dirence sebep olur.44,45 Yaşlılık ve özellikle PAAG‟de trabeküler lamel bazal membranının kalınlaştığı, trabeküler endotel hücrelerinin kaybolduğu ve kollajen demetlerin oluştuğu belirlenmiştir. Trabeküler lameller kalınlaştıkça aralarındaki boşluk daralır ve dışa akıma direnç artar.46 Korneoskleral ve uveal tabaka hücreleri de geniş fagositoz kapasiteleri ile metabolik artıklar ve yabancı maddeleri temizleyerek dışa akıma katkıda bulunurlar.47 PAAG‟de trabeküler ağın kendini temizleme mekanizması olan ekstrasellüler fagositozun azaldığı saptanmıstır. Trabeküler ağdaki bu değişiklikler çeşitli mekanizmalarla açıklanabilir. Anormal kortikosteroid metabolizması: Topikal steroid uygulaması sonrası göz içi basıncında yükselmenin genetik kökenli olabileceği düşünülmektedir.48 Göz içi basıncında kortikosteroid tedavisine başlandıktan 2-3 hafta sonra yükselme görülebilir ve genellikle steroidler kesildikten sonra normale döner. Kortikosteroidler göz içi basıncını hümör aköz dışa akımını bozarak yükseltirler. Hümör aköz dışa akımının bozulmasında glikozaminoglikanların katabolizmalarının azalmasına bağlı olarak trabeküler ağda birikmelerinin, PGE2 17 ve PGF2α gibi dışa akımı arttıran prostaglandin analoglarının sentezinin baskılanmasının ve yabancı cisimlerin trabeküler hücrelerce fagositozlarının inhibisyonunun etkili olabileceği bildirilmiştir.49,50 Genel populasyonda %5 olan steroid aşırı duyarlılığı PAAG olgularında %90 olarak bildirilmiştir. Trabeküler ağ fonksiyonunun trabeküler ağdaki anormal metabolizma sonucu bozulduğu düşünülmektedir. Anormal immün cevap: Bazı araştırmacılar glokomlu olgularda trabeküler ağda gamaglobulinlerin ve plazma hücrelerinin arttığını, ayrıca hastalarda antinükleer antikorların seviyesinin de daha yüksek olduğunu bildirmislerdir.51 Glokomlu hastalarda ön kamara sıvısında Ig G ve Ig A‟nın yüksek oranda olduğu bildirilmistir.52 Oksidatif değisiklikler: Günümüzde oksidatif değişiklikler hipotezi ağırlık kazanmaktadır. Oküler iskemi sonucunda oksidan maddelerin salındığı, bunların trabeküler ağ hücrelerinde patolojik değişikliklere yol açtığı ve dışa akım zorluğuna neden olduğu ileri sürülmektedir. Trabeküler ağda hidrojen peroksit ve diğer oksidanlara karşı endoteli koruyabilecek glutatyon mevcuttur.53 Geliştirilen antioksidan ilaçlar ile bu bozuklukların önlenmesi amaçlanmaktadır.54 18 Diğer etkenler: Bunların dışında anormal adrenerjik kontrol, TGFB2 ve PAI artışı gibi sorumlu tutulan çeşitli durumlar da bilinmekle birlikte PAAG‟deki patofizyolojiyi açıklayacak net bir teori halen açıklanamamıştır. 2.3.3. Klinik PAAG, sinsi ve yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Çoğu zaman asemptomatiktir. Duyarlı kişilerde baş ağrısı ile kendini gösterebilir. Hafif kornea ödemine bağlı ışıktan rahatsız olma, ışık etrafında renkli halkaların görülmesi ve geçici bulanık görüşe neden olabilir. Bazı olgular da görme alanı kaybı ile başvururlar.55 PAAG‟da göz içi basıncı 21 mmHg‟nın üzerindedir. Bazı olgularda 40 mmHg, hatta 60 mmHg seviyelerine kadar çıkabilir. Optik disk çukurluğunda artış hastalık için karakteristiktir. Nöroretinal kenarda incelme, optik disk damarlarında nazale doğru kayma, bu damarların disk üzerinde seyrederken kıvrılmaları ve dirseklenmeleri, optik disk kenarında mum alevi tarzı kanamalar ve görme alanında glokomatöz defektler diğer bulgulardır.56 2.3.4 Ayırıcı Tanı Göz içi basıncı yüksekliği, optik diskte çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı defektleri gibi bulguların hepsinin birlikte veya ayrı ayrı olduğu klinik durumlardan ayırtedilmesi önemlidir. -Normal Tansiyonlu Glokom 19 -Oküler Hipertansiyon -Eksfolyatif Glokom -Pigmenter Glokom -Açı Gerilemesi Glokomu -Enflamatuvar Glokom -Steroid İlişkili Glokom -Anterior İskemik Optik Nöropati -Optik Pit -Optik Sinir Kolobomu 2.4. Sekonder Açık Açılı Glokom 2.4.1. Pigmenter Glokom Pigmenter glokom gözde ön segmentte pigment saçılımıyla karakterize bir sekonder açık açılı glokom tipidir. Tüm glokomların %1-1.5‟ unu oluşturur. Daha çok genç erkeklerde sık görülür. Beyaz ırkta, siyah ırk ve Asyalılara göre daha sık görülür. Myopi ile pigmenter glokom arasında güçlü bir ilişki mevcuttur.57 Pigmenter glokomda iris pigment epitelinden pigment partikülleri saçılarak hümör aközde taşınıp korneal endotel, trabeküler ağ, ön iris yüzü, zonüller ve lens gibi ön segment yapılarında birikir. İriste transilimünasyon defektleri, derin ön kamara, periferik iriste konkavite ve hafif iridodonezis gözlenir. Ön iris yüzeyinde birikimler iki göz arasında heterokromik bir görünüme neden olur.58 20 Endotelde Krukenberg iği olarak adlandırılan iğ şeklinde pigment dağılımı gözlenir. Bu bulgu her zaman izlenmeyebilir. Zamanla daha küçük ve soluk olma eğilimindedir. Trabeküler ağda hiperpigmentasyon arka trabekülum üzerinde en belirgindir. İleri olgularda trabeküler ağ koyu kahverengi bant şeklinde açıya uzanır. Schwalbe çizgisi önünde pigment birikimi Sampaolesi çizgisi olarak adlandırılır. Lens arka yüzünde, zonüllerin yapışma alanında Zentmayer halkası veya Schei çizgisi olarak adlandırılan pigment birikimi gözlenebilir. PAAG olgularında olduğu gibi artmış göz içi basıncı, azalmış dışa akım fonksiyonu, optik disk başında çukurlaşma, görme alanı defektleri görülür. Geniş diurnal GİB dalgalanmaları, korneal ödem, görmede bulanıklık ve halo görmeleri izlenir. Pigmenter glokomu olan hastalarda egzersiz veya pupiller dilatasyonla ani pigment saçılımına bağlı olarak ani GİB yükselmeleri gözlenebilir. Genellikle 60 yaşından sonra GİB‟da büyük bir düşüş gözlenir.59 Ayırıcı tanıda trabeküler ağda pigmentasyon yapan herhangi bir durum akla gelebilir. Yaşlanan normal gözler, PAAG, üveit, iris ve silier cisim kistleri, pigmente intraoküler tümörler, daha önce geçirilmiş cerrahi, travma, açı kapanması glokomu ayırıcı tanıda sayılabilir. Psödoeksfoliyasyon sendromunun ayrımında iris defektlerinin periferden çok pupilla kenarında olması belirgindir. Pigment dispersiyon sendromu olan herkeste glokom ve anormal hümör aköz dinamiği gözlenmez. Uzun süreli takiplerde çoğu pigment dispersiyon sendromu olgusu normal görme alanı ve normal aköz dinamiği gösterir. 21 Pigmenter glokom patogenezinde 2 durum sözkonusudur: Pigment saçılımı ve bozulmuş dışa akım yeteneği. İrisin konkav şekli periferik irisin zonüllere temasına bu da iristen pigment yayılım ve saçılımına neden olur. Trabeküler ağdaki boşluklar pigmentle tıkanarak trabekulumun yıpranması, yıkılması ve sklerozuna yol açar. Dışa akım yolları dinamiği bozularak GİB‟da artışa neden olur.60 Pigmenter glokomu olan gözlerin histopatolojik incelenmesinde trabeküler ağ hücrelerinde pigment ve debris birikimi gösterilmiştir. Trabeküler hücrelerde dejenerasyon, skleroz diğer bulgulardır.60 2.4.2. Psödoeksfoliyasyon Glokomu Eksfoliyatif glokom göz ve vücutta anormal bir fibrilogranüler proteinin (eksfoliyasyon materyal) birikimiyle giden eksfoliyasyon sendromundan gelişir. Eksfoliyasyon sendromu gelişimi LOXL1 geni ekzon 1‟deki polimorfizm ile yüksek ilişkili bulunmuştur. Ancak glokom başlangıcı için diğer çevresel ve genetik faktörler de etkilidir. LOXL1 geni ekstraselüler matriks formasyonu ve stabilitesi ile ilişkilidir.61 Eksfoliyasyon sendromu sıklığı yaşla direkt ilişkilidir. 70-90‟lı yaşlarda prevelans maksimuma ulaşır. Tipik olarak eksfoliyasyon glokomu 60 yaşından sonra ortaya çıkar. Eksfoliyasyon sendromu kadınlarda daha sık olmakla birlikte glokom her iki cinste eşit olarak gözlenir. Eksfoliyasyon sendromu 1/2-1/3‟ü başlangıçta tek taraflı olmasına rağmen 5-10 yıl içerisinde bunların %14-43‟ü 22 bilateral olur.62 Yaklaşık 5 yıllık bir sürede eksfoliyasyon sendromu olan olguların %15-26‟sında glokom gelişir. Eksfoliyasyon sendromu ile yüksek plazma homosistein düzeyleri ve artmış kardiyovasküler hastalıklar arasında ilişki gösterilmiş olmasına rağmen son zamanlarda bunu desteklemeyen yayınlar da gösterilmiştir.63 Eksfoliyasyon sendromunda muayene bulgularında lens ön yüzünde santral disk çevresinde temiz bir alan bunun çevresinde pupil kenarında kepek benzeri eksfolyatif materyal gri-beyaz güve yeniği şeklinde halka izlenir. Bu bulgu özellikle pupil dilatasyonundan sonra gözlenir. Santral ve periferal bölgeler tamamen ayrı olabileceği gibi bağlantılı da olabilir. Kepek benzeri eksfoliyatif materyal kornea endoteli, trabeküler ağ, anterior ve posterior iris, pupil kenarı, zonüller, silier cisim ve afak hastalarda ön hyaloid yüzeyinde birikir. Peripupiller iriste düzensiz transilimünasyon defektleri gözlenir. Açı açık, dar veya tamamen kapalı olabilir. Trabeküler ağda eksfoliyatif materyalle beraber pigment birikimi de gözlenir. Schwalbe çizgisi önünde pigment birikimi olması Sampaolesi çizgisi olarak adlandırılır. Lens zonüllerinde birikim zonüllerde zayıflığa neden olur. Fakodonezis, lens subluksasyonu izlenebilir. Zonüler hasar lens dislokasyonuna neden olarak açı kapanması glokomuna yol açabilir. Zayıf zonüller geçirilecek bir katarakt cerrahisini daha zorlaştırarak komplikasyon riskini arttır. Pupil dilatasyonu eksfoliyasyon sendromuolan gözlerde zayıftır. GİB, PAAG‟a göre daha yüksektir. Diürnal GİB dalgalanmaları sıktır. İlk muayenede ciddi optik sinir hasarı ve görme alanı defektleri saptanabilir. 23 Eksfoliyasyon materyali multifokal doku kaynaklıdır. Trabeküler ağda eksfoliyatif materyal ve pigment birikimi ağda tıkanıklığa yol açarak hümör aköz dışa akımını azaltarak GİB‟da yükselmeye ve glokoma sebep olur.64,65 Eksfoliyasyon sendromu olan gözlerde normal gözlere göre hümör aközlerinde matriksmetalloproteaz (MMP) miktarı ve proteolitik aktivitelerinde azalma, matriks metalloproteaz inhibitör miktarlarında artış gözlenir. Bu anormal ilişki eksfoliyatif materyalin çeşitli dokularda birikimine yol açar.66 2.4.3. Steroid İlişkili Glokom Kortikosteroid kullanımı GİB artışı, azalmış aköz dışa akım kapasitesi, açık açı, optik sinir başında çukurlaşma ve görme alanı kaybı ile giden PAAG benzeri klinik bir tabloyu taklit edebilir. Çeşitli çalışmalar normal bireylerin %5-6‟sında topikal deksametazon veya betametazon uygulanmasından 4-6 hafta sonra GİB artışı olduğunu göstermiştir.67 PAAG, glokom aile hikayesi, myopi, diyabet, romatoid artrit, çocuk ve yaşlı olanlar steroidlerin bu GİB arttırıcı etkisine yatkın bireylerdir. Kortikosteroid kullanımı sonrası GİB artışı gösterenler steroide yanıt veren olarak adlandırılırken glokomatöz hasar optik sinir veya görme alanında defekte yol açtığında steroid ilşkili glokomdan söz edilir. Kortikosteroid glokomu daha çok terapotik amaçla göze kullanılan damla veya merhemlerle ilişkili olmakla beraber yüze veya göz kapağına uygulanan kortikosteroidli kremler ve losyonlar da göze ulaşarak GİB‟de artışa sebep olabilir.68 Ayrıca topikal olarak uygulanan glukokortikoidler absorbe olarak sistemik veya oküler etkilere yol açabilir. 24 Perioküler kortikosteroid enjeksiyonlar özellikle de depo preperatlar GİB„de artışa sebep olabilir. Bu etki enjeksiyondan aylar sonra ortaya çıkabilir. GİB‟de artış devam ederse veya optik sinir hasarı oluşursa bu preperatların çıkarılması GİB‟in normal düzeylere inmesini sağlayabilir. Diyabetik maküler ödem, retinal ven tıkanıklığı ilişkili maküler ödem ve çeşitli inflamatuar hastalıklara bağlı intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu uygulanan gözlerin %30‟unda geçici GİB artışına sebep olabilir. Eğer bu GİB artışı devam ederse optik sinir hasarını önlemek amacı ile çeşitli medikal veya cerrahi müdahaleler gerekebilir.69 Kortikosteroid ilişkili GİB artışı tedavi başlandıktan haftalar içinde gelişebileceği gibi yıllar içerisinde de gelişebilir. Bu yüzden uzun süreli steroid tedavisi alan kişilerin takibi önemlidir. Tedavi kesimi sonrası GİB zamanla normal düzeylere inebilir. Gözde ağrı, irritasyon, kornea ödemi görülebilecek bulgulardır. Ancak her akut GİB artışında görülmesi şart değildir. Glukokortikoidler çeşitli etkilerle trabeküler ekstraselüler matrikste değişikliğe neden olarak, aköz dışa akımını azaltarak GİB‟de yükselmeye neden olurlar. Lizozomal membranlardan katabolik enzim salınmasını azaltarak trabeküler ağda glikozaminoglikan birikimine neden olurlar.70 Trabeküler endotelyal hücrelerin yabancı madde fagositozu ve hümör aköz dışa akımını regüle eden prostaglandin sentezi azalmıştır. 25 Kültüre edilmiş insan trabeküler ağ hücrelerinde yapılmış çalışmalarda deksametazon uygulaması sonrasında laminin ve integrin sekresyonunda artış, trabeküler yapılarda F-aktin artışına bağlı kalınlaşmalar olduğu gözlenmiştir. Steroid ilişkili glokom tedavisinde ilk adım kullanılan ilacın kesilmesidir. Eğer steroid tedavisinin devam etmesi gerekiyorsa daha düşük etkili bir steroide geçilmesi önerilmektedir. 2.5. Glokomda Tanı Yöntemleri 2.5.1. Göz İçi Basıncı Ölçümü Artmış GİB her zaman glokom tanısı koymamakla beraber normal (<21 mmHg) GİB‟da glokomatöz optik sinir başı hasarı veya görme alanı defektleri izlenebilir. Göz içi basıncının ölçümünde farklı mekanizmalarla ölçüm yapan çeşitli tonometreler kullanılmaktadır. İnce duvarlı bir kürenin içindeki basınç, küre yüzeyininbirim alanını düzleştirmek için gerekli güce eşittir. Bu ilkeye göre ölçüm yapan Goldmann Aplanasyon Tonometrisi, biyomikroskoba monte edilmiş bir çift prizmadan oluşur ve korneayı 3.06 mm çaplı bir dairesel alanda düzleştirir. Günümüzde en çok kullanılan ve en güvenilir sonuçları veren tonometredir. Korneayı çökertme yoluyla GİB‟i ölçen Schiotz tonometresi de bunlardan biridir. Perkins, pnömotonometre, dinamik kontür tonometre (Pascal), havalı tonometre ve mikroelektroniktonopen gibi aplanasyon yöntemiyle ölçüm yapan başka tonometreler de vardır.71 26 2.5.2. Gonyoskopi Gonyoskopi iridokorneal açı elemanlarının çeşitli aynalar sistemleriyle incelenmesidir. İndirekt veya direkt olarak yapılabilir. Goldmann goniolensinin küçük aynası 360 çevrilerek tüm açı incelenebilir. Zeiss goniolensin dört aynası ile aynı anda tüm açıyı incelemek mümkündür .71 Açı elemanları yukarıdan aşağıya doğru; Schwalbe hattı, trabekulum, Schlemm kanalı, skleral mahmuz, silyer cisim ve iris proseslerinden oluşmaktadır.71 Günümüzde en yaygın kullanılan açı derecelendirme sistemi Shaffer tarafından tanımlanmıştır.71(Şekil 3) -Grade 0: Hiçbir açı elemanı seçilememektedir Kapalı açı -Grade 1: Schwalbe çizgisi görülebilmektedir Kapanma olasılığı yüksek açı -Grade 2: Schwalbe çizgisi ve trabekulum görülebilmekte, skleral mahmuz görülememektedir Kapanma olasılığı çok az olan açı -Grade 3: Skleral mahmuz dahil bütün yapılar görülebilmektedir Kapanma olasılığı olmayan açı -Grade 4: Silyer cisim dahil tüm açı elemanları görülebilmektedir Açık açı Şekil 3. Shaffer açı dereceleme sistemi 27 Ayrıca Spaeth, Scheie, The van Herick açı değerlendirme sistemleri de mevcuttur. 2.5.3. Optik Sinir Başı ve Retina Sinir Lifleri İnceleme Yöntemleri Optik sinir başının ve retina sinir liflerinin incelenmesi için çok çeşitli yöntemler mevcuttur. Klinik olarak en değerli yöntem direkt ve indirekt oftalmoskopidir. Heildelberg retinal tomografi (HRT) optik diskin 3 boyutlu görüntüsünü oluşturup çeşitli değişkenleri normal popülasyondan oluşturulan veri tabanı ile karşılaştırarak optik diskteki değişimleri analiz etmektedir. Stereo disk fotografi optik sinir başının görüntüsünün alınmasını sağlar. Konfokal tarayıcı lazer tomografi optik sinir başı ve peripapiller retinanın üç boyutlu görüntüsünü alır. Bu görüntüleme teknolojisi (Heidelberg Retinal Tomograf-HRT) glokomatöz optik sinir başında yapısal hasarın değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılır. Retina sinir lifleri incelemesinde tarayıcı laser polarimetri ve optik koherens tomografi (OKT) en sık kullanılan yöntemlerdendir.71 Erken glokomda optik disk değişiklikleri ile görme alanı kaybı arasındaki ilişkinin incelenmesi ile disk hasarının görme alanı kaybından daha önce ortaya çıktığı ve görme alanı kaybı ortaya çıktıktan sonra optik disk kenar kalınlığındaki incelmenin hızlandığı saptanmıştır. Glokom tanısını koymak ve tedaviye başlamak için optik sinir başının görünümünün ve büyüklüğünün değerlendirilmesi önemlidir. Normal popülasyonun %96‟sında iki göz arasındaki vertikal çukur/disk oranı farkı, 0.2 ya da daha azdır. Yine normal popülasyonun % 2‟sinden azında çukur/disk oranı 28 0.7‟den büyüktür. İki göz arasındaki çukur/disk oranıfarklılığının görme alanı kaybıyla ilişkisi vardır.71 Glokomatöz optik disk değişiklikleri olarak; Optik disk çukurluğunda büyüme ve derinleşme, vertikal çukur/disk oranında büyüme, lamina kribroza porlarının belirginleşmesi, porların çizgisel hal alması, nöroretinal rimde incelme ve soluklaşma, damarlarda nazale kayma, daralma ve süngü bulgusu, sirkumferansiyel damarların açığa çıkması, disk hemorajileri ve peripapiller atrofi sayılabilir. Retina sinir lifleri tabakasında ise; çizgisel defektler, kama tarzı defektler ve diffüz defektler tanımlanmıştır. 2.5.4. Görme Alanı Muayenesi Göz bir noktaya fikse iken görülebilen tüm alandır. Sınırları üstte 50, nazalde 60 derece, altta 70 ve temporalde 90 derecedir.72 Günümüzde en çok Octopus ve Humphrey Otomatik Perimetreleri kullanılır. 2.5.4.1. Perimetrinin Temel Prensipleri Ayrımlayıcı Işık Eşiği (Differential Light Threshold): Aydınlık bir zemin üzerine yansıtılan bir ışık uyaranının algılanma yeteneğidir. Hedef yeterince parlak olursa zeminle arasındaki kontrast farkı hedefin görülmesini sağlar. Görülebilir eşik: Statik olarak gösterilen uyarının (stimulus) %50 oranında algılandığı eşik değerdi.73 Hedef eşikten daha parlaksa kolayca görülür ve eşiküstü hedef (suprathreshold target), eşikten daha karanlıksa görülemez ve 29 eşikaltı hedef (infrathreshold target) adını alır. Farklı parlaklıkta hedefler kullanılarak görme alanının değisik lokalizasyonlarındaki ışık eşikleri saptanır. Farklı lokalizasyonlarda farklı eşik değerleri vardır. Bazı alanlarda ise eşik değerleri aynıdır. Aynı ışık eşiğine sahip lokalizasyonlan birlestiren eğriye izopter denir.73 Görme alanı, farklı lokalizasyonlardaki retina duyarlılığını gösteren bir harita gibidir. Görme alanı kaybı olan bölgelerde retina duyarlılığı düşük bulunurken eşik değer yüksek olacaktır. Görme alanının merkezi fiksasyon noktası olarak tanımlanır. Merkeze yakın küçük izopterler yüksek retina duyarlılığı olan bölgeleri, periferdeki büyük izopterler ise düşük retina duyarlılığı olan bölgeleri temsil eder. 2.5.4.2. Kinetik ve Statik Perimetri Kinetik perimetride hedef parlaklığı sabittir. Hedef görülünceye kadar periferden santrale doğru hareket eder. Statik perimetride ise hedef lokalizasyonu sabittir. Hedef görülünceye kadar parlaklığı arttırılır. Hareketli hedefler görme sistemi tarafından farklı algılandığı için kinetik perimetrinin keskinliği daha azdır. Modern otomatik perimetrelerin çoğu eşik ölçümü için statik perimetriyi kullanır. 30 2.5.4.3. Glokomda Görme Alanı Kayıpları Sinir Lifleri Demet Kayıpları: Glokomda esas patoloji optik sinir basındaki retina sinir lifi demetlerinin hasarı olduğundan görme alanı kayıplarının yer ve şekil özellikleri retina sinir tabakası anatomisiyle uyum gösterir. Glokomlu hastalardaki görme alanı kayıplarının ortak özellikleri şunlardır: Özellikle nazalde horizontal orta hattı geçmezler. Fiksasyonun 10-20° temporali ve 5-25° nazali olan Bjerrum alanında bulunurlar. Bjerrum alanında ucu kör noktaya uzanan arkuat bir şekil oluşturmaya eğilim vardır. Kayıplar çok büyük olmadıkça fiksasyon korunur. Kayıp Türleri (Şekil 4) Rolatif Skotomlar: Arkuat alanda küçük skotomlardır. Parasantral Skotomlar: Bjerrum alanında birbirinden bağımsız küçük yoğun kayıplar şeklinde görülürler. Genellikle nazal taraftadırlar. Arkuat Skotomlar: Birbiriyle birleşen skotomlar kör noktayla birleşerek ark şeklinde Bjerrum skotomunu oluşturur.(Seidel Skotomu) Nazal Step: Horizontal meridyende sona eren periferik kayıptır. Glokomun erken döneminde rastlanır. Genellikle parasantral skotomlarla birliktedir. İzole Temporal Sektöryel Kayıp: Nazal sinir lifi trasesine uyar. Sıklıkla diğer kayıplarla birlikte görülür. Herhangi bir evrede olabilir. Tespiti zordur. 31 Santral ve Temporal Ada: İlerlemiş glokomda çok geniş görme alanı Kayıpları görülür. Bu hastalar için santral 10° ya da 5° tarayan programlar daha iyi bilgi verirler. Glokom, sinir lifleri demet kayıplarının tek sebebi değildir. Optik sinir başının diğer hastalıkları ve retina hastalıkları da bu tür görme alanı kayıplarına yol açabilir. Yaygın (Generalize) Kayıplar: Retina duyarlılığının generalize depresyonu özellikle asimetrikse ve optik diskteki çanaklaşmayla uygunluk gösteriyorsa dikkat çekicidir. Otomatik perimetride tüm test noktalarında eşit miktarlarda duyarlık azalması saptanır. Pek çok hastada generalize depresyon lokalize kayıplarla birliktedir. Tek basına generalize depresyon oldukça nonspesifiktir ve çesitli durumlarda görülür .73 Test uygulanmasında hatalar, düzeltilmemiş refraksiyon, yorgunluk, perimetrinin yanlış kalibrasyonu, hastanın testi anlamaması ve hazır olmaması, hastanın tecrübesizliği, fonksiyonel görme kaybı, katarakt, korneal skar, ortam opasiteleri, miyotik pupilla gibi preretinal faktörler, miyopik dejenerasyon, diyabetik retinopati, santral retinal ven oklüzyonu, retinitis pigmentosa gibi retina hastalıkları, optik sinir hastalığı, optik nöropatiler, ambliyopi generalize kayıpların görüldüğü glokom dışı durumlardan bazılarıdır. Kör noktanın genişlemesi, optik sinirde glokomatöz çanaklaşma ile birlikte ise ve asimetrikse önemlidir. 32 Şekil 4. Glokomatöz görme alanı defektleri74 2.6. Glokomda Tedavi Genel olarak glokom tedavisinin asıl amacı hastanın tahmin edilen yaşam süresi boyunca, normal faaliyetlerini engellemeden, makul bir maliyetle, minimum yan etkiyle ya da hiç yan etki olmadan bireyin ihtiyaçlarını karşılayacak düzeyde görme fonksiyonunun korunmasıdır.75 Ganglion hücre kaybı ve buna bağlı olarak fonksiyonel bozulma oranı herkeste farklıdır. Hastaların yaşam kalitesini korumak için, ganglion hücre kaybı önemli fonksiyonel bozukluk eşiğinin üzerinde kalmalıdır. Bu nedenle hastalığın progresyon hızını saptamak, tedavinin önemli bir parçasıdır.75 Glokomun mümkün olan tedavi şekilleri arasında göz içi basıncı düşüşü, oküler kan akımının iyileştirilmesi ve doğrudan nöron korunması bulunmaktadır. Ancak her hasta için güvenli olacak tek bir göz içi basıncı değerinin olmaması “hedef göz içi basıncı” kavramını gündeme getirmiştir. Uygulanan tedavilerle glokomun daha yıkıcı etkilerine engel olacak ortalama göz içi basıncının tahmini hedef göz içi basıncıdır. Tedaviden önceki göz içi basıncına, teşhis sırasındaki görme alanı hasarına, hastanın yaşına, göz içi basıncının gösterdiği dalgalanmalara, 33 glokomatöz hasarın progresyon hızına, hastanın beklenilen ortalama yaşam süresine ve diğer risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak tanı anındaki göz içi basıncının %20, %30 veya %40 oranında düşürülmesi ile hedef göz içi basıncı belirlenir. Göz içi basıncını düşürmeye yönelik tedavi yöntemlerini; medikal tedavi, lazer tedavisi ve cerrahi tedavi olmak üzere üç grupta toplamak mümkündür. Hastaların büyük çoğunluğunu oluşturan primer açık açılı glokomda genellikle ilk tedavi seçeneği medikal tedavi olmaktadır. Medikal tedavinin başarısız olması halindeyse, lazer tedavisi ve/veya cerrahi tedavi uygulanmaktadır.76 2.6.1. Medikal Tedavi Glokomda en sık tecih edilen ilk tedavi yöntemidir. Glokomun medikal tedavisinde topikal ve sistemik ajanlar kullanılmaktadır. Hümör aköz yapımı ve dışa akım o direnci göz içi basıncı oluşumunda etkilidir. Glokom tedavisinde kullanılan ilaçların etki mekanizmaları da hümör aközün yapımını azaltmak veya dışa akımına karşı olan direnci zayıflatmak şeklindedir. 1. Direnci Düşüren İlaçlar a)- Parasempatomimetikler (Miyotikler) 1.Direkt Etkililer �Asetil kolin �Pilokarpin �Asiklidin 34 2.İndirekt Etkililer �Fizostigmin �Ekotiofat �Demekaryum 3.Direkt ve İndirekt Etkililer � Karbakol Parasempatomimetik ajanlar; sfinkter pupillanın kasılmasını sağlayarak irisi gererler, açıdaki iris dokusunun hacmini azaltırlar ve miyozis yapıcı etkileriyle periferik irisin trabekülumdan çekilmesini sağlarlar. Böylece trabeküler yoldan dışa akımı arttırırlar. Bu özelliliği nedeniyle açı kapanmasında kullanımı endikedir.77 Parasempatomimetikler göz içi basıncını başlangıç değerine göre %10-20 oranında düşürürler.78 Hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarda, parasempatomimetik ajanların uveoskleral yoldan dışa akımı azalttığı gösterilmiştir. Bu etkinin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber muhtemelen kas spazmıyla uveaskleral yolu azalttığı düşünülmektedir. Bu yüzden trabeküler akımın kısıtlı olduğu hastalarda kullanılmamalıdırlar. Kan-aköz bariyerini bozabildikleri için üveitik ve neovasküler glokomda da kullanılmaları önerilmez.77 b)- Sempatomimetikler (Adrenerjik Agonistler) 1.Non selektif �Epinefrin �Dipivefrin 35 2.Selektif alfa2 agonistler �Apraklonidin � Brimonidin Alfa2 reseptörleri pigmentsiz siliyer epitel ve siliyer kasta gösterilmiştir. Bu reseptörlerin uyarılması hümör aköz üretimini azaltır. Beta reseptörleri aközün üretimini azaltır ve atılımını artırır. Non selektif adrenerjik stimülatörler aköz üretimini azaltarak, trabeküler dışa akımı artırarak ve uveoskleral dışa akımı artırarak (Epinefrin) göz içi basıncını düşürürler. Günde iki defa kullanılırlar ve etki süreleri 12-24 saattir. Midriyatik etkileri nedeni ile sempatomimetikler dar açılı glokomlarda kontrendike olup, yine aynı etki ile neovasküler ve üveitik glokomlarda rahatlatıcıdırlar.79 c)- Prostoglandin analogları � Latanoprost � Isopropil Unoproston � Travoprost � Bimatoprost Prostoglandinlerin görevi, inflamasyon sürecinde dokuların verdiği cevabı düzenlemektir. Oküler inflamasyonlarda görülen hipotoni, prostoglandinlerin göz içi basıncını düşürdüğü fikrini gündeme getirmiştir. Prostaglandinler yüksek konsantrasyonlarda göz içi basıncını yükseltip ve gözde inflamasyona neden olabilirken düşük dozlarda ise uveoskleral akımı artırarak göz içi basıncını düşürürler. Monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı, tek doz kullanılması 36 ve yaşam kalitesini olumsuz etkilememeleri nedeniyle monoterapide en çok kullanılan ve ilk tercih edilen ajanlardır. Gün içi dalgalanmaları daha etkin kontrol ederler.80 Günümüzde prostoglandin F2α türevi olan latanoprost, travoprost, bimatoprost ve unoprostone kullanılmaktadır. İnflamasyonu arttırıcı etkileri olduğundan, afakik vepsödofakik hastalarda kullanılmaları halinde kistoid maküla ödemi açısından dikkatli olunması gerekir. Yine aynı etkiye bağlı olarak üveitik hastalarda ve herpetik keratit hikayesi olan hastalarda kullanılmaları önerilmez. Bunların dışında prostoglandin analoglarının iris renginde değişiklik, kirpik uzunluğunda ve sayısında artma, renginde koyulaşma, perioküler ciltte de hiperpigmentasyon gelişimi gibi yan etkileri mevcuttur.77,81 2. Yapımı Azaltan İlaçlar a) Sempatomimetikler (Adrenerjik Agonistler) 1.Non selektif �Epinefrin �Dipivefrin 2.Selektif alfa2 agonistler �Apraklonidin �Brimonidin 37 b) Sempatolitikler (Beta blokerler) 1.Nonseletif �Timolol �Levobunolol �Karteolol �Metipranolol 2.Selektif � Betaksolol Günümüzde glokom tedavisinde bu grupta en yaygın kullanılan ilaç beta blokerlerdir. Tek başlarına etkileri çok iyi olmakla birlikte, diğer ilaçlarla kombinasyonları basınç kontrolünde gerekebilmektedir.79 Beta blokerlerin ana etki yeri β2 reseptör blokajı ile pigmentsiz siliyer epitel hücreleridir. Bununla beraber optik sinir perfüzyonunu artırarak indirekt yolla akson kaybını önlerler. Beta blokerlerin beta blokajdan bağımsız olarak kalsiyum kanal bloke edici etkileri de vardır. Bu da optik sinir başı ve retinada vazodilatasyon sağlar ve direkt olarak nöron koruyucu etki yapar. Birçok çalışma, beta blokerlerin konvansiyonel dışa akım direncinde hiçbir değişikliğe yol açmadığını göstermiştir. Uveoskleral dışa akım üzerinde de bariz bir etkileri yoktur. Beta blokerler astım, kronik obstriktif akciğer hastalığı, sinüs bradikardisi, 2-3. derece AV blok ve kalp yetmezliği olan olgularda kullanılmamalıdır. Tüm beta blokerler direkt etki ile silyer cisimden hümör aköz yapımını azaltırlar. Tüm glokom tiplerinde kullanılabilirler. Pilokarpin, karbonik anhidraz inhibitörleri ve alfa reseptör blokerleri ile additif etkileri iyidir. 38 Timolol, levobunolol ve metipranolol günümüzde kullanılan non-selektif beta blokerlere örnektir. Betaksolol ise β1 selektif beta blokerdir ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda tercih edilmelidir.79 Non-selektif beta bloker olan carteolol ise, intrensek sempatomimetik aktiviteye sahiptir. Gözdeki adrenerjik reseptörlere olan afinitesi, kardiyopulmoner sistemdekilere göre daha yüksek olduğundan bradikardi, hipotansiyon ve nefes darlığı gibi yan etkiler daha az olarak görülmektedir.79 c) Karbonik anhidraz inhibitörleri 1- Sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri �Asetozolamid �Diklorofenamid �Methazolamid 2- Topikal karbonik anhidraz inhibitörleri �Dorzolamid �Brinzolamid Sulfonamid derivesi olan karbonik anhidraz inhibitörleri direkt olarak silyer cisimdeki karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek ve daha az oranda etkili olmakla beraber metabolik asidoz yaratarak hümör aköz salgısını azaltırlar.82 Sistemik karbonik anhidraz inhibitörlerinin elektrolit kaybı ve metabolik asidoza bağlı olarak dudaklarda ve parmaklarda karıncalanma, depresyon, kilo kaybı, karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare, böbrek taşı oluşumu ve Stevens 39 Johnson Sendromu gibi ciddi yan etkileri vardır. Bu yüzden glokom krizleri, cerrahi sonrası gelişen glokom ve ani göz içi basıncı artışı görülen, kısa süre tedavi gerektiren sekonder glokomlar dışında kullanımı önerilmez. Yüksek dozda ve uzun süre kullanılması gerektiğinde ise, potasyumdan zengin diyet veya potasyum preparatları ile takviye yapılması gerekir. Son yıllarda kullanıma giren topikal karbonik ahidraz inhibitörleri korneadan penetre olup lokal etki ile hümör aköz yapımını azaltırlar. Tek ilaç olarak kullanılabildikleri gibi beta blokerlerle kombine kullanımları da yaygındır. Gözde batma hissi, süperfisyal punktat keratit, kornea kalınlığında artış ve bulanık görme gibi yan etkileri olabilir .79 3- Hiperozmotikler Göz içi basıncının ani artışlarında kullanılan hiperozmotik ajanlar kan ozmolaritesini arttırarak, kan ve vitreus arasında ozmotik gradyent oluştururlar. Ozmotik gradyent yönünde vitreustan sistemik dolaşıma sıvı çekilmesiyle göz içi basıncında düşüş sağlarlar.77 Hiperozmotik ajanların etkinlikleri, zamanla vitreus ve hümör aköz içine dağılmaları sonucunda ozmotik gradyentin bozulması nedeniyle geçicidir. Yan etkileri arasında baş ağrısı, konfüzyon, sırt ağrısı, akut konjestif kalp yetmezliği, miyokardiyal infarktüs sayılabilir. Bu tip yan etkiler intravenöz kullanılan mannitolde, oral kullanılan izosorbid ve gliserine göre daha sık görülmektedir. 40 2.6.2. Lazer Tedavisi 1- Laser Trabeküloplasti � Argon Laser Trabeküloplasti � Diod Laser Trabeküloplasti 2- Laser İridotomi � Nd: YAG Laser İridotomi � Argon Laser İridotomi 3- Laser Periferik İridoplasti 4- Laser Siklofotokoagülasyon � Transskleral Siklofotokoagülasyon - Nd: YAG Laser Siklofotokoagülasyon - Diode Laser Siklofotokoagülasyon � Transpupiller Siklofotokoagülasyon � Endoskopik Siklofotokoagülasyon 5- Laser Sklerostomi � Ab eksterno � Ab interno 1- Lazer Trabeküloplasti Gonyolens yardımıyla pigmentli ve pigmentsiz trabeküler ağ sınırı üzerinde uygulanır. Lazer trabeküloplastinin etki mekanizması, trabeküler ağın yüzeyinin büzüşmesiyle porların genişlemesi ve dışa akımın kolaylaşması şeklinde özetlenebilir. Oluşan mikroskarların arada kalan trabeküler dokuda 41 genişleme yapması yanında, hücre fizyolojisi düzeyinde glikozaminoglikan biyosentezinde, timidin alınımı ve dönüşümünde, fibronektin düzeyinde değişiklikler yaptığı da düşünülmektedir.83 İlk tedavi olarak uygulanabileceği gibi medikal tedavinin yeterli olmadığı hasta grubunda cerrahiye alternatif olarak ya da ilaç sayısını azaltmak amacıyla kullanılabilir. Lazer trabeküloplasti ile başarı oranı çocuklarda, gençlerde, GİB > 30 mmHg olanlarda ve sekonder glokomlularda çok düşüktür. Pigmenter ve psödoeksfoliatif glokomda ise primer açık açılı glokoma göre biraz daha başarılıdır. Etkinliği zamanla azalmaktadır. Argon lazer trabeküloplasti (ALT) ve Nd:YAG lazerle yapılan selektif lazer trabeküloplasti (SLT) en sık kullanılan lazerlerdir. ALT ve SLT aynı etkinliğe sahiptir.84 Uygulanan lazer ve parametreleri açısından fark izlenmektedir. Trabeküler pigmentasyon ALT„de önemlidir. Pigmentasyonun az olduğu gözlerde daha az etkilidir. SLT ise pigmentasyondan bağımsızdır.85 2- Lazer İridotomi Amaç pupiller blok nedeniyle arka kamarada biriken ve periferik irisi öne doğru iten hümör aközün ön kamaraya geçişini sağlayacak alternatif bir yol oluşturmaktır. Primer açı kapanması glokomunun engellenmesinde veya akut açı kapanması glokom krizinin tedavisinde, pupiller blok ile seyreden tüm sekonder glokom olgularında ve malign glokomda uygulanan bir lazer cerrahi metodudur. Nd:YAG veya argon lazer kullanılarak yapılabilir.83 İris konkavlığı belirgin olan pigmenter glokomda erken dönemde yapılan proflaktik lazer iridotominin glokom progresyonu üzerinde olumlu etkisi bildirilmektedir.86 42 3- Lazer İridoplasti Termal etki kullanılarak irisin dokusunun kontraksiyonu ile periferik irisin düzleştirilmesi işlemidir. Plato iris sendromunda ve nanoftalmusta kapalı olan açıyı açmak için; açının dar olduğu durumlarda lazer trabeküloplasti öncesi trabeküler ağın daha rahat görüntülenmesini sağlamak için kullanılır.87 4-Lazer Siklofotokoagülasyon Filtrasyon cerrahisinin başarısız olma ihtimali varsa, başarısız olmuşsa veya hasta cerrahi tedavi için uygun değilse tercih edilir. Direnaj implantlarına alternatif de olabilir. Etki mekanizması silyer cismin tahrip edilerek hümör aköz salgısının azaltılmasına dayanır.87 Trans-skleral: Nd:YAG lazer ya da diod lazer kullanılarak, biyomikroskobik sistemde temas etmeden veya fiberoptik el probu vasıtasıyla konjonktivaya temas ederek uygulanır. Transpupiller: Bu işlem için de argon ya da diod lazer kullanılabilir Bu işlem yalnızca aniridi vakalarında, geniş bir cerrahi iridektomi varlığında veya geniş periferik anterior sineşiye bağlı olarak irisin öne doğru çekildiği durumlarda mümkündür. Endoskopik: Endoskopik girişim fiberoptik prob kullanarak limbustan ya da pars planadan yapılır. Argon ya da diod lazer kullanmak mümkündür. Lazer teknolojisiyle birleştirilmiş endoskopik tetkikler, transpupiller yolla kolayca görülemeyen silyer çıkıntıların fotokoagülasyonuna olanak tanır. 43 Günümüzde etkin mikroinvaziv işlemlerden biri olarak öne çıkmaktadır ve katarakt cerrahisi ile kombine edilebilmektedir 2.6.3. Cerrahi Tedavisi Filtran Cerrahi Yöntemler Trabekülektomi Seton cerrahisi a)- Nonrestriktif (valvsiz) olanlar: Ön kamara tüpünden, episkleral bölgeye serbest aköz akımına izin verirler. Molteno implantı Schocket implantı Baerveldt implantı b)- Restriktif (valvli) olanlar: Tüp içindeki sıvı geçişini belli basınç değerleri içinde sağlayacak çeşitli sistemleri (Valv, membran, rezistans matriks) içerirler. Krupin valvi Joseph valvi White valvi Optimed valvi Ahmed valvi Nonpenetran cerrahi yöntemler Viskokanalostomi Derin sklerektomi Kanaloplasti 44 Siklodestrüktif Yöntemler Siklodiatermi Siklokrioterapi Siklofotokoagülasyon Sikloanemizasyon Schlemm Kanalı Cerrahileri Kanaloplasti Trabekülotomi – Ab externo • Metal (Harms prob) • 360 derece sütür • 360 derece mikrokateter – Ab interno • Trabektom • GATT Glokom Cerrahisinin Tarihçesi Glokomlu gözlerde göz içi basıncını düşürmek için cerrahi girişim denemeleri 19. yüzyılda başlamıştır. İlk olarak Mackenzie “skleral delme” yöntemi ile 1830 yılında sklerotomi ve parasentez yaparak göz içi basıncını düşürmeyi denemiş, ancak elde ettiği sonucun geçici olduğunu görmüştür. Critchett 1857 yılında limbal bir yara ağzı oluşturup, irisi kesmeden dışarı çıkarmış ve bu işlemi “iridodesis” olarak tanımlamıştır. 45 Von Graefe 1869 yılında periferik iridektomili gözlerin bir kısmında transparan kese tarzında çıkıntılar saptamış, ancak bu oluşumların filtrasyon blebi olduğunun farkına varamamıştır. De Wecker yine aynı yıl filtrasyon için iris yerine skleraya girişimde bulunarak “anterior sklerotomi” yöntemini geliştirmiştir. 1906 yılında La Grange göz içi sıvısını subkonjonktival aralığa direne edecek kalıcı bir fistül oluşturabilmek amacıyla “skleroiridektomi” tekniğini uygulamıştır. Holth aynı amaçla 1906 yılında “anteriorsklerotomi” tekniğini, 1907‟de ise limbal kesiden irisin çıkarılıp konjonktivayla örtüldüğü “iridenklezis” yöntemini bulmuştur. Eliot 1909 yılında bir trephan yardımıyla limbustan 1-1,5 mm‟lik korneoskleral doku çıkarmış ve bu işleme “limbal trephinasyon” adını vermiştir. Yüksek katarakt ve endoftalmi riski nedeniyle bir süre sonra bu teknik terkedilmiştir. 1924‟te Preziosi‟nin skleral kesiden ön kamaraya girip yara ağzına termal koterizasyon uyguladığı “termal sklerostomi” metodu, 1958 yılında Scheie tarafından bu işleme iridektominin eklenmesiyle “Scheie tekniği” olarak yeniden gündeme gelmiştir. 1962‟de Iliff ve Haas “posterior lip sklerotomi” yöntemini geliştirmişlerdir.88 1960‟lı yıllara kadar yapılmış olan ameliyetlardaki temel başarısızlık nedeni, skleral flebin tam kat kaldırılmasına bağlı olarak filtrasyonun kontrolsüz olarak gerçekleşmesiydi. Buna bağlı olarak ameliyat sonrasında ön kamara kaybı, hipotoni ve katarakt gibi komplikasyonlar oldukça sık görülüyordu. Bu yöntemlerden sadece iridenklezisde irisin oluşturduğu bariyer etkisiyle kontrollü 46 bir filtrasyon elde edilebilmiş, ancak yüksek sempatik oftalmi sıklığı nedeniyle bu yöntem de terkedilmiştir.88 Yarım kat skleral flep kaldılarak trabekülumun eksize edildiği “trabekülektomi” yöntemi ilk defa 1961 yılında Sugar tarafından uygulanmış, ancak skleral flepler çok sıkı kapatıldığı için tatmin edici sonuçlar elde edilememiştir. Cairns 1968 yılında mikrocerrahi tekniği ile trabekülektomi uyguladığı 17 olguda başarılı sonuçlar elde etmiştir Ancak o tarihte göz içi basıncındaki düşüşün trabekülumun çıkarılmasına mı, yoksa konjonktiva altına olan filtrasyondan mı kaynaklandığı anlaşılamamıştır. Trabekülektominin etki mekanizması 1970yılında filtrasyon blebinin Watson tarafından tanımlanmasıyla açıklığa kavuşmuştur. İlerleyen yıllarda trabekülektomi glokomun standart cerrahi tedavisi haline gelmiştir.88 1969 yılında Molteno yapay tüp implantları ve 1976‟da Krupin valf implantlarınıglokom cerrahisine sokmuştur. Günümüzde daha da gelişerek güvenilirliği artan glokom valfleri, trabekülektominin başarısız olduğu veya risk faktörleri nedeniyle başarısız olması beklenen gözlerde uygulanmaktadır. Son yıllarda trabekülektomiye alternatif teknikler olarak “derin sklerektomi” gibi non penetran glokom cerrahileri ile “viskokanalostomi” ve “kanaloplasti” gibi Schlemm kanalı cerrahileri uygulanmaya başlamıştır. İnatçı ve görme beklentisi düşük olan gözlerde hem göz içi basıncını düşürmek, hem de ağrıyı azaltmak için uygulanan kriyoablasyon yoluyla silyer cismin destrüksiyonu da uzun yıllardır uygulanan etkili bir yöntemdir. Ancak görme kaybı, hipotoni ve fitizis bulbi görülme riski yüksektir.79 47 2.6.3.1. Schlemm Kanalı Cerrahileri Viskokanalostomi Kanaloplasti Trabekülotomi – Ab externo • Metal (Harms prob) • 360 derece • Sütür • Mikrokateter – Ab interno • Gonyotomi • Trabektom • 360 derece (GATT) • Sütür • Mikrokateter Klasik cerrahi yöntem trabekülektominin iyi sonuçları olmasına rağmen komplikasyon risklerinden dolayı kanal cerrahileri son zamanlarda iyice önem kazanmaktadır.89 48 2.6.3.1.1. Kanaloplasti Son teknolojik gelişmeler (SK için üretilen mikrokateterler, kanalı görüntülemeyi sağlayan UBM, OKT) açık açılı glokomda kanaloplasti yönteminin gelişmesine katkıda bulunmuştur. Kanaloplasti viskokanalostomi yönteminin 360 derceye uyarlanmış şekli gibidir. Mikrokateter yardımıyla çepeçevre kanülasyon ve viskodilatasyon işleminin ardından intraoperatif ultrason görüntüsü altında 10.0 prolen sütür ile Schlemm kanalının gerilmesi yani lümeninin sürekli açık tutulması ameliyatıdır. Kanaloplasti açık açılı glokomlarda endikedir. Açı resesyonu, neovasküler glokom, kronik açı kapanması, dar açılı glokom ve 360 derece kanalizasyonu engelleyen daha önce cerrahi geçirmiş hastalarda kontraendikedir. Kanaloplasti GİB‟nı trabekülokanaliküler dışa akımı düzenleyerak düşürür. Aköz hümörün ön kamaradan trabeküler ağ, desmetik pencere ve Schlemm kanalı yoluyla toplayıcı kanallardan dışa akımı arttırır. Sütür gerilimi pilokarpin gibi davranarak trabeküler ağ geçirgenliğini arttırır.90 Lewis‟in tanımladığı yöntemde; Forniks tabanlı konjonktiva flebi, limbus tabanlı episkleral (yüzeyel) flep ve derin skleral flep hazırlanır. Episkleral flebin altından ve ondan daha küçük boyutta olan bu flebin derin planda diseksiyonu öne doğru devam ettirilerek Schlemm kanalına ulaşılır. Bu noktada, uygun anatomik planda başarıyla tamamlanan diseksiyonla, kanalın dış duvarı kaldırılmış ve flebin her iki tarafında vertikal olarak kesilmiş Schlemm kanal ağızları elde edilmiş olur. Derin flep (sklero-korneal stroma) eksize edilir (derin sklerektomi) ve desme zarı ve ön trabekülumdan oluşan ince “desme zarı penceresi” elde edilir. Mikrokateter 49 ile Schlemm kanalı çepeçevre kanüle (kateterize) edilir. Mikrokateter Schlemm kanalından gerisin geri çıkarılırken her iki saat kadranında bir viskoelastik madde enjekte edilerek çepeçevre kanal dilate edilir. Özel tasarlanmış mikrokateterin özelliği içinde, bir şaft, Schlemm kanalına viskoelastik madde enjekte etmeye yarayan ince bir lümen ve enjeksiyon düzeneği ve ayrıca Schlemm kanalı içinde mikrokateterin nasıl ilerlediğini gözlemeye yarayan kırmızı diyod laser ışığını ileten optik fiber içermesidir. Schlemm kanalı içine 360° 10/0 prolen sütür geçirilir. Bu işlem mikrokateter geri çıkarılmadan önce mikrokateterin ucuna bağlanan 10/0 prolen sütürün, mikrokateter Schlemm kanalından geri çıkarılırken kanala geçirilmesiyle sağlanır. Schlemm kanalındaki 10/0 prolen sütür gerilir ve gerginliği dikkatlice ayarlanarak bağlanır. Bu sütür daimi olarak Schlemm kanalı iç duvarını açık ve gergin tutarak permeabilitesini arttırır. Fizyolojik dışakım yollarının tekrar çalışır hale getirir. Viskokanalostomide başarısızlık nedeni olan postoperatif dönemde Schlemm kanalının tekrar kollabe olma riskini azaltır. Yüksek rezolüsyonlu (80 mHZ) ultrason biyometri (UBM) ile Schlemm kanal açıklığı yani sütür gerginliği ölçüsü ayarlanır. Ameliyatın en kritik noktası ve uzun vadede etkinlik göstergesi sütür gerginliği miktarı olduğu için bu aşamada UBM kullanılarak daha kantitatif ve daha güvenli bir şekilde ayarlanması oldukça önemlidir. Kanaloplasti bleb bağımsız bir cerrahi olduğu için yüzeyel skleral flep sızdırmaz şekilde kapatılır. Son olarak konjonktiva kapatılarak ameliyat sonlandırılır. 50 Lewis ve arkadaşları bu yöntemle ilgili 12 aylık 94 hastadan oluşan çalışmalarında %79 başarı oranları göstermişlerdir. GİB da %38 düşüş gözlenmiştir.90 2.6.3.1.2. Trabekülotomi 2.6.3.1.2.1. Ab externo trabekülotomi Konjenital glokomda yıllardır başarıyla uygulanan bu yöntem kanal cerrahilerinin gündeme gelmesiyle beraber erişkin ve jüvenil glokomlarda da uygulanmaya başlamıştır. Ancak konjonktiva ve sklera flebine bağımlı olan bu yaklaşım sonradan uygulanabilecek trabekülektomi başarısını azaltabilmektedir. Ayrıca Schlemm kanalını bulma zorluğu, ön kamaraya girme riski ve tüm kanal etrafını dolaşmada zorluk gibi dezavantajları bulunmaktadır.91 2.6.3.1.2.1.1. Metal (Harms prob) Trabekülotomi Ab externo trabekülotomide kullanılan (Harms, McPerson) manuel trabekülotomlar kanalın yaklaşık 120 derecelik kısmına ulaşmayı sağlar. İnvazif ve iyi belirlenmiş bir yöntemdir. Ancak trabeküler ağdaki direncin aşılması sırasında trabekülotomun yanlış rotasyonu Descemet zarında rüptür veya siklodiyalize neden olabilmektedir.92 McPherson veya Harms trabekülotomilerin erişkinlerde uzun dönem sonuçlarının yetersiz olduğu bilinmektedir. Chin ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada primer ve sekonder açık açılı glokom için başarı oranları sırasıyla %31 ve %50 olarak saptanmıştır. Chin ve ark. primer ve sekonder açık açılı glokom 51 olan erişkinlerde 360 derece sütür trabekülotominin metal trabekülotomiye göre daha etkin olduğunu bildirmişlerdir. Başarı oranı 360 derece ST için %84 metal trabekülotomi için ise %31 idi.5 2.6.3.1.2.1.2. Çepeçevre (360 derece) Trabekülotomi: Alternatif olarak, sütür ya da mikrokateter ile çepeçevre bir teknik kullanılabilir. 1960‟larda Smith tarafından tarif edilen Schlemm kanalı kanülasyonu devam eden yıllarda farklı trabekülotomi teknikleri için kullanılmıştır. 1995 yılında Beck ve Lynch 6-0 prolen sütür kullanılan modifiye 360 derece sütür trabekülotomi (ST) yöntemini bildirmiştir.93 Bu yöntemde yüzeyel skleral flep hazırlanarak radyal insizyonla ya da ikinci derin flep diseksiyonu ile Schlemm kanalına ulaşılır. Daha sonra prolen, naylon sütür ya da fiber optik kanaloplasti kateterleri kanal içine geçirilir. Şimdiye dek uygulanan konvansiyonel teknikte kese ağzını büzer tarzda sütür ya da mikrokateter uçları aksi yönde çekilerek trabeküler ağ yarılıp parçalanır. Chin ve arkadaşlarının erişkinde uyguladıkları ab externo modifiye 360 derece ST‟de Schlemm kanalını daha kesin lokalize etmeye yarayan skleral flep kullanılır. Schlemm kanülasyonunda kullanılan 5-0 naylon sütürler önce flep köşelerinde oluşturulan 30 Gauge iğne deliklerinden ön kamaraya sokulur, sonra skleral flebin karşı tarafında oluşturulan yan girişten bu sütürler tekrar dışarı alınır ve sütür uçları çekilerek 360 derece Schlemm yırtılmış olur (çepeçevre trabekülotomi işlemi) (Şekil 5). Flep sızdırmaz olarak kapatılır ve ön kamaradan 52 viskoelastik madde (VEM) aspire edilir. Cerrahi sırasında bir miktar Sodyum hyaluronat ön kamaranın korunması ve olası hifemanın önlenmesi için ön kamarada bırakılır. Şekil 5. Ab externo 360 derece sütür trabekülotomide sütür uçlarının çekilmesi A: Geleneksel yöntem B: Modifiye yöntem5 2.6.3.1.2.2. Ab interno trabekülotomi Saydam korneal insizyonla ve gonyoprizma görüntüsü yardımıyla açıdan yaklaşımla yapılan trabekülotomi ameliyatıdır. Minimal invaziftir ve travma en aza indirilmiştir. Böyle bir glokom ameliyatı bleb bağımsızdır ve bleb ilgili problemlerden uzaktır. Konjonktiva korunmuş olur. Gerektiğinde daha sonra filtran cerrahi yapabilme şansı vardır. Aşina olunan saydam korneal teknikler kullanılabilir. Katarakt cerrahisi ile birleştirilebilir. Schlemm kanalını bulma ve tanıma sorununu ortadan kaldırır. Etkinliği gösterilmiştir. Hedef doku görülerek çalışıldığı için Schlemm kanalının çepeçevre kanülasyon başarısı artmıştır. Kanama diatezi, sistemik antikoagülan tedavisinin kesilmesinin mümkün olmadığı durumlar, kapalı açı, açı görüntüsünün yetersiz olması ve açı yapısının bozuk olması ab interno trabekülotominin kontrendike olduğu durumlardır. Cerrahi 53 öncesi hasta kooperasyonu, anestezi seçimi, açı anatomisi ve görünümü mutlaka değerlendirmelidir. 2.6.3.1.2.2.1. Gonyotomi On yıllarca eski bir yöntem olarak kullanılan gonyotomi aslında manuel ab interno trabekülotomi işlemidir. Trabeküler ağın manuel bir trabekülotom (gonyotomi bıçağı) ile kesildiği bir işlemdir. Ulaşım alanı 60-120 derece ile sınırlıdır. Bu kesiyi değerlendirme zorluğu vardır.91 2.6.3.1.2.2.2. Trabektom™ (NeoMedix) Trabeküler ağın elektro koter ile ablasyonudur. Motorize güç ünitesi ve tek kullanımlık özel probu vardır. Gonyotomiye benzer şekilde 90-120 derecelik bir açı kadranına yapılabilir. Katarakt cerrahisi ile kombine edilebilir. Burada söz konusu edilen çepeçevre ab interno yöntemlere göre daha eski ve oldukça yerleşmiş bir yöntemdir.91(Şekil 6) Şekil 6. Trabektom ile ab interno trabekülotomi94 54 2.6.3.1.2.2.3. Gonioskopi Yardımıyla Transluminal Trabekülotomi (Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy-GATT) Ameliyatı Cerrahi gonyoprizma görüntüsü altında saydam korneal girişten küçük bir açı insizyonu oluşturup buradan sütür ya da ışıklı mikrokateteri 360 derece geçirip yine ön kamarada (an interno) trabekülotomi işleminin tamamlanması ameliyatıdır.7 Nazalden yapılan 23 Gauge parasentez girişinden VEM verilir ve sütür ya da mikrokateter ön kamaraya sokulur ve ucu nazal açı bölgesinde tutulur. Cerrahi gonyolens (Swan-Jacob, Hill) yardımıyla nazal açının görüntülenebilmesi için hastanın başına ve ameliyat mikroskobuna uygun pozisyon verilir. Temporalden yapılan ikinci girişten gonyotomi bıçağı sokularak nazal açıda 1-2 mm‟lik gonyotomi kesisi yapılır. Bundan sonra temporal girişten mikrocerrahi forsepsi sokularak ön kamarada sütür ya da mikrokateter ucu yakalanır ve gonyotomi kesisi içinden Schlemm kanalı içine sokulur. Aynı forseps ile kateter kanal içinde 360 derece ilerletilir (Şekil 7). Fiber optik mikrokateter kullanılırsa ışıklı ucu sayesinde takibi kolay olur. Sütür ya da kateter çepeçevre dolanıp ucu gonyotomi kesisinde göründüğünde forsepsle alınıp temporalden dışarı çıkarılır ve ilk 180 dereceliktrabekülotomi yapılmış olur. Sonra sütür ya da miktokateterin proksimal kısmı tutularak trabekülotomi360 dereceye tamamlanır (Şekil 8). Bugün mevcut iki mikrokateter bulunmaktadır; iTrack (iScience, USA) ve Gluocolight (Dorc). iTrack kanoloplastide kullanıma sunulan, gövdesi 200 μm ve distal ucu 250 μm çapında olan, aydınlatmalı, fiberoptik bir mikrokataterdir. 55 Aydınlatmalı uç Schlemm kanal kanülasyonu sırasında transskleral olarak görülebilmektedir. Proksimalde Luerlock bağlantılı sistemi ile 70 μm çaplı lümeni içinden VEM veya boya uygulanabilmektedir. Gluocolight (Dorc) benzer şekilde 150 μm çapında olan aydınlatmalı, fiberoptik 360 derece Schlemm kanal kanülasyonu sağlayan bir mikrokataterdir. Kanaloplasti ameliyatında kullanma amaçlı üretildiğinden distal ucunda bir sütür çentiği barındırmaktadır. İTrack‟ten farklı olarak lümen içermez. Üretici bilgisine göre 6-0 prolen sütür kalınlığı 70-99 μm, 5-0 prolen ise 100-149 μm arasındadır. Şekil 7. Kateterin gonyotomi yerinden ilerletilmesi7 56 Şekil 8. Sütürün gonyotomi yerinden ilerletilip forseps ile 360 derece trabekülotominin tamamlanması7 2.6.3.1.2.2.4. Manuel Trabekülotom (TRAB™360, SightSciences) TRAB™360, manuel olarak trabeküler ağın 360derece insizyonununa olanak sağlayan bir trabekülotomdur. Manüel olarak kumanda edilen bir makara sistemi ile ön kamaraya sokulan ve içinden sütür materyali çıkan bir probdan oluşan bir ünitedir. 180 derece iki yönde trabekülotomi işlemi yapılarak çepeçevre trabekülotomi sağlanır. Saydam korneal kesiden, güç kaynağından bağımsız 57 olarak kullanılabilir. Genellikle bir haftada gerileyen mikroskobik hemorajiler gelişebilmektedir. PAAG dışında, psödoeksfoliasyon glokomu ve pigmenter glokom gibi çeşitli glokomlarda da uygulanabilmektedir. Katarakt cerrahisi ile güvenilir bir şekilde kombine edilebilmektedir. MIGC (Mikroinvaziv Glokom Cerrahisi) Son yıllarda Schlemm kanalı cerrahileri ve implantlantlar üzerinde araştırmaların artmasıyla beraber minimal ivaziv veya mikroinvaziv glokom cerrahisi gündeme gelmiştir. Kanaloplasti, trabektom (NeoMedix), iStent (Glaucos), Hydrus (İvantis), Cypass (Transcend), Xen (Aquessys) MIGC yöntemlerinden ve cihazlarından bazılarıdır. Bu cerrahi uygulamalarda amaç trabeküler akıma karşı direnç gösteren bölgelerin dilatasyonu, ablazyonu, by-pass edilmesi ya da farklı mikrocihazlarla suprakoroidal, subkonjonktival alanlar gibi alternatif drenaj yollarını kullanarak GİB‟ı kontrol altına almaktır. Bu cerrahi yöntemlerde dokular üzerinde minimal travma etkisi yaratmakta ve fizyolojik yapı mümkün olduğunca korunmaktadır. 58 3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya 13.04.2015 tarihli 172 nolu karar ile Gazi Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu‟ndan onay alındıktan sonra Helsinki bildirgesine uygun olarak başlandı. Tüm hastalar prosedür hakkında bilgilendirildi ve onam alındı. Çalışmaya Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Glokom Polikliniğinde GİB >21 mmHg olan, glokomatöz optik sinir hasarı ve görme alanı kaybı ve gonioskopide açık açı bulguları ile primer açık açılı glokom tanısı alan; biyomikroskobik muayenesinde pupil kenarı, lens ön yüzü, trabeküler ağ veya açıda eksfolyatif materyalin izlendiği eksfolyatif glokom tanısı alan; biyomikroskobik muayenesinde pigment disperiyonuna ait bulguları olan pigmenter glokom tanısı alan; steroid kullanım hikayesi olup steroide sekonder glokom tanısı alan hastalardan maksimum medikal tedaviye cevapsız olan, ilaç alerjisi veya BAK toksisitesi nedeniyel medikal tedavi daha fazla sürdürülemeyen ve böylece glokom cerrahisi endikasyonu konan hastalar alındı. Çalışmaya alınma kriterleri; hastaların primer veya sekonder açık açılı glokomu (psödoeksfolyasyon glokomu, pigmenter glokom ve steroide bağlı glokom) olması, kontrol muayenelerine düzenli gelebilmeleri, daha önce glokom cerrahisi veya lazer tedavisi (ALT, SLT) geçirmemiş olmalarıydı. Çalışmadan dışlanma kriterleri; trabeküluma yönelik daha önce laser tedavisi (ALT, SLT) yapılmış hastalar, cerrahi sonrası düzenli takibi olmayan hastalar, dar açılı glokom, üveitik glokom ve neovasküler glokoma bağlı göz içi basınç artışı olan hastalar dâhil edilmemiştir. GATT yapılan grup için açının görülmesini engelleyen korneal opasiteleri olan, kanama diatezi, sistemik 59 antikoagülan tedavisinin kesilmesinin mümkün olmadığı hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Bu tez çalışmasına Glokom Polikliniğimizde Mayıs 2013 ila Mayıs 2015 arasında Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan 33 hastanın 33 gözü (Grup 1) ile Haziran 2014 ila Haziran 2015 tarihleri arasında ab interno 360 derece sütür trabekülotomi (GATT) uygulanan 23 hastanın 25 gözü (Grup 2) dâhil edilmiştir. Cerrahi öncesi hastalara tam bir oftalmolojik muayene yapıldı ve gonioskopiyle açı anatomisi ve görünümü mutlaka değerlendirildi. Cerrahi Teknikler Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan olgularda katarakt ekstraksiyonuyla birlikte olsun, olmasın peribulber anestezi uygulandı. Ab interno 360 derece sütür trabekülotomi yapılan olgularda ise öncelikli olarak topikal ve intrakamaral anestezi uygulandı. Gereken olgulara peribulber anastezi uygulaması yapıldı. İki grupta da gerekli olgulara genel anestezi uygulandı. 1. Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi Bu yöntemde viskokanalostomi ve kanaloplastide kullanılan standart non-penetran insizyon tekniği kullanıldı. Parabolik şekilde yüzeyel ve derin skleral flep 5x5 mm boyutlarında hazırlanarak Schlemm kanalı çatısı kaldırılarak girişi ayrıştırıldı ve Schlemm kanalına ulaşıldı. (Şekil 9, 10) Schlemm kanalı girişini belirlemek ve sütür geçişini kolaylaştırmak amacıyla bir miktar viskoelastik madde enjekte edildi. 60 Daha sonra Chin ve arkadaşlarının tanımladığı şekilde 6.0 prolen sütür ile Schlemm kanalı kanüle edildi.5 Skleral flebin karşı tarafında saydam korneal kesi ile yan giriş yapıldı ve ön kamaraya viskoelastik madde verildi. Schlemm kanülasyonunda kullanılan sütürler önce flep köşelerinde oluşturulan 30 Gauge iğne deliklerinden ön kamaraya sokuldu, sonra skleral flebin karşı tarafında oluşturulan yan girişten mikroforseps yardıyla bu sütürler tekrar dışarı alındı ve 360 derece Schlemm kanalı insizyonu tamamlandı. Derin flep eksize edildi. Bleb beklentisi olmadığı için yüzeyel flep sızdırmaz olarak kapatıldı. Ön kamaradan viskoelastik madde (VEM) aspire edildi. Kanülasyonu engelleyen bir direnç geliştiğinde sütür çıkarılıp skleral flebin diğer tarafından ters yönde ilerletildi. Cerrahi sırasında bir miktar Sodyum hyaluronat hifemanın sınırlandırılması için ön kamarada bırakıldı. Giriş yerlerinin kontrolü sağlandı ve antibiyotik verildi. Peroperatif ön kamaraya miostat verilememişse postoperatif bir hafta süreyle %2 lik pilokarpin damla günde 1x1 verildi. Görmeyi etkileyen kataraktı olan hastada ayrı bir saydam korneal kesiden fakoemülsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonu ile kombine edildi. Tüm cerrahiler aynı cerrah tarafından yapıldı. 61 Şekil 9. Yüzeyel skleral flep oluşturulması Şekil 10. Derin skleral flep oluşturulması Şekil 11. Trabekülodesmetik pencere oluşumu 62 2. Ab interno 360 derece sütür trabekülotomi Grover ve arkadaşlarının tarif ettiği GATT yöntemi aşağıdaki şekilde uygulandı.7 Preoperatif 1 saat önceden 5 dk ara ile 3 kez %2 lik pilokarpin damlatılarak cerrahi öncesi hazırlık yapıldı. 5/0 prolen sütürün ucu ısı koteriyle atravmatik olacak şekilde hazırlandı. Kornea problemi varsa net görülebilen açı bölgesi tayin edildi. Nazalden 23G parasentez girişi yapılarak 1 dk bekleyerek Schlemm kanalının kanla dolup dolmadığı kontrol edildi. Ön kamaraya sırayla miostat (varsa)-anestezik (1% lidocaine)-viskoelastik madde verildi ve sütür ya da mikrokateter ön kamaraya sokuldu ve ucu nazal açı bölgesinde tutuldu. Gonyolens (SwanJacob) yardımıyla nazal açının görüntülenebilmesi için hastanın başına ve ameliyat mikroskobuna uygun pozisyon verildi (Şekil 12). Temporalden yapılan ikinci girişten gonyotomi bıçağı sokularak nazalde pigmentli açıda pigmentli trabekülum üst sınırından, pigmentsiz açıda Schlemm içindeki kan izinden Schlemm dış duvarını zedelememeye ve aşırı kanamaya yol açmamaya özen göstererek 1-2 mm‟lik gonyotomi kesisi yapıldı. Bundan sonra temporal girişten mikrocerrahi forsepsi sokularak ön kamarada sütür ucu yakalandı ve gonyotomi kesisi içinden Schlemm kanalı içine sokuldu. Aynı forseps ile sütür kanal içinde 360 derece ilerletildi. Sütür ya da kateter çepeçevre dolanıp ucu gonyotomi alanına ulaştığında forcepsle tutulup ön kamara içine çekildi. Sonra sütür ya da miktokateterin proksimal kısmı tutularak trabekülotomi 360 dereceye tamamlandı. 63 İrrigasyon/aspirasyon ile ön kamaraya verilmiş olan viskoelastik maddenin yaklaşık olarak yarısı alındı. Episkleral damarlarında ve aköz venlerinde dış akım gözlenmeye çalışıldı. Sonra giriş yerlerinin kontrolü sağlandı ve antibiyotik verildi. Cerrahi sonrası hastalara episkleral damar basıncını düşürmek için yüksek baş pozisyonu önerildi ve moksifloksasin (Vigamox, Alcon), deksametazon (Maxidex, Alcon) damla günde 4 kere olmak üzere başlandı ve 4 hafta içinde azaltılarak kesildi. Katarakt cerrahisi ile kombine yapılan hastalara ek olarak günde 4 kere ketorolak trometamin (Acular LS, Allergan) damla 1 ay süreyle verildi. Şekil 12. Mikroskoba ve hastaya pozisyon verilmesi Bu çalışmada tüm olgulara ait demografik özellikler (yaş, cinsiyet, aile öyküsü) cerrahi öncesi ve sonrası (1. Hafta, 1.,3.,6. Ay) ayrıntılı oftalmolojik muayenesi (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, gonyoskopik muayene, Goldmann aplanasyon tonometresiyle göz içi basıncı, vertikal cup/disk oranı, santral kornea 64 kalınlığı, Humphrey Perimetri 24-2 SITA-Std. görme alanı, retina sinir lifi kalınlığı) kullanılan antiglokom ilaç sayısı, katarakt cerrahisi ile kombine yapılıp yapılmadığı, postoperatif ek tedavi ihtiyaçları değerlendirildi. Her iki cerrahi yöntem, başarı oranı, ortalama postop GİB, kullanılan ilaç sayısı ve komplikasyonlara göre karşılaştırıldı. Cerrahi başarı tam başarı (ilaçsız <21 mmHg dan düşük GİB veya başlangıç GİB‟a göre %30 düşüş) ya da kısmi başarı (izlem sırasında ek bir mediksayonla <21 mmHg dan düşük GİB veya başlangıç GİB‟a göre %30 düşüş) olarak değerlendirildi. GİB herhangi bir zamanda bu değerlerin üstündeyse başarısızlık olarak kabul edildi. İstatistik Çalışmadaki istatistiksel analizler IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Statistics 20 kullanılarak yapılmıştır. Sonuçlar % 95‟lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 65 4. BULGULAR Demografik Özellikler, Glokom Tipi, Lens Durumu Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan hasta grubuna (Grup 1) 33 hastanın 33 gözü dahil edildi. Hastaların 11‟i kadın, 22‟si erkek olup yaş ortalaması 66.1±11.1‟di. 17 olgunun (%51.5) sağ, 16 olgunun (%48.5) sol gözüne cerrahi uygulandı. Ortalama takip süresi 11.2 ±2.9 aydı. Glokom tipleri açısından incelediğimizde 12 gözde (%36,4) primer açık açılı glokom, 21 gözde (% 63.6 ) psödoeksfoliyatif glokom mevcuttu. Cerrahi öncesi 6 olgu (%18.2) psödofakik olup, 17 olguya (%51.5) fako ile kombine cerrahi uygulandı. Ab interno 360 derece sütür trabekülotomi (GATT) yapılan hasta grubuna (Grup 2) 23 hastanın 25 gözü dahil edildi. Ab interno trabekülotomi yapılan hastaların 8‟i kadın, 15‟i erkek olup 58.2±14.5‟ti.10 olgunun (%40) sağ 15 olgunun (%60) sol gözüne cerrahi uygulandı. Ortalama takip süresi 6.6±1.5 aydı. Glokom tipleri açısından incelediğimizde 9 gözde (%36) primer açık açılı glokom, 13 gözde (% 52 ) psödoeksfoliyatif glokom, 3 gözde (%12) pigmenter glokom mevcuttu. Cerrahi öncesi 4 olgu (%16) psödofakik olup, 4 olguya (%16) fako ile kombine cerrahi uygulandı. 2 grup arasında hastaların cinsiyet, glokom tipi ve başlangıç lens durumları arasında anlamlı fark saptanmadı. Ab interno trabekülotomi yapılan grupta yaş ortalaması ab externo yapılan gruba göre daha düşüktü (p=0.03). Tablo 1‟de iki gruba ait demografik özellikler ile lens durumu ve glokom tipine göre dağılım özetlendi. 66 Tablo 1. Demografik özellikler, lens durumu, glokom tipi Ab Externo Ab Interno Ort. Yaş (Yıl± SD) 66.1±11.1 58.2±14.5 Cinsiyet K:E 11:22 8:15 Ort. Takip süresi (Ay±SD) 11.2 ± 2.9 6.6 ± 1.5 Opere edilen göz sayısı 33 25 Lens durumu Fakik 27 (%82.8) 21 (%84) Psödofakik 6 (%18.2) 4 (%16) Fako ile kombine göz sayısı 17 (%51.5) 4 (%16) Glokom tipi PAAG 12 (%36.4) 9 (%36) XFG 21 (%63.6) 13 (%52) Pigmenter 0 3 (%16) Preoperatif ve Postoperatif Göz İçi Basıncı (GİB) ve Kullanılan İlaç Sayıları Ab externo trabekülütomi yapılan 1. grupta ortalama GİB preoperatif 26.2±10.4, postoperatif 1. gün 14.3±5.9, 1. hafta 14.0±4.4, 1. ay 13.2±5.9, 3. ay 11±3.3, 6. ay 11.5±3.3, 9. ay 11.6±3.4, 12. ay 10.9±3.0 olarak ölçüldü. Ortalama kullanılan ilaç sayısı preoperatif 3.2±1.0 iken postoperatif 1. gün 0.09±0.4, 1. hafta 0.2±0.5, 1. ay 0.3±0.7, 3. ay 0.2±0.6, 6 .ay 0.1±0.4, 9. ay 0.1±0.4, 12. ay 0.1±0.4 idi. Preoperatif görme keskinliği ortalama 0.38±0.33 iken postoperatif görme keskinliği ortalama 0.46±0.41 olarak izlendi. Postopertif vizitlerde 3 gözde (%9.1) ilk bir ayda >30 mmHg GİB piki izlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına alındı. Postoperatif bütün vizitlerde hem ortalama GİB hem de ortalama ilaç sayısı preoperatif değerlere göre anlamlı olarak düşüktü (p<0.001). 6 aylık takipte ab 67 externo trabekülotomi yapılan grupta GİB düşüşü preoperatif değerlere göre %50.2±23.0 idi. Ab interno trabekülütomi yapılan 2. grupta ortalama GİB preoperatif 27.5±10.5, postoperatif 1. gün 15.6±5.2, 1. hafta 14.0±3.4, 1. ay 16.4±7.0, 3. ay 13.9±5.4, 6. ay 13.8±4.4 olarak ölçüldü. Ortalama kullanılan ilaç sayısı preoperatif 3.5±0.8 iken postoperatif 1. gün 0.0, 1. hafta 0.0, 1. ay 0.3±0.7, 3. ay 0.7±1.1, 6. ay 0.7±1.2 idi. Preoperatif görme keskinliği ortalama 0.38±0.33 iken postoperatif görme keskinliği ortalama 0.46±0.41 olarak izlendi. Postopertif vizitlerde 2 gözde (%8) ilk bir ayda >30 mmHg GİB piki izlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına alındı. Postoperatif bütün vizitlerde hem ortalama GİB hem de ortalama ilaç sayısı preoperatif değerlere göre anlamlı olarak düşüktü (p<0.001). 6 aylık takipte ab interno trabekülotomi yapılan grupta GİB düşüşü preoperatif değerlere göre %44.1±22.1 idi. Her iki grubu ortalama GİB ve ilaç kullanımı açısından karşılaştırdığımızda preoperatif GİB açısından ve preoperatif ortalama antiglokom sayısı açısından anlamlı fark izlenmedi (p>0.05). Postoperatif takiplere baktğımızda postoperatif 1. gün, 1. hafta ve 1. ay GİB ve ilaç kullanımı açısından fark yokken (p>0.05), 3. ve 6. ay takiplerinde ab externo trabekülotomi yapılan grupta ab interno yapılan gruba göre GİB ve kullanılan ilaç sayısı istatistiksel olarak anlamlı daha düşük saptandı (p<0.05). İki grup arası GİB düşüş yüzdeleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). (Grafik 1 ve 2) Her iki grup arasında ortalama GİB ve ortalama kullanılan ilaç sayısı karşılaştırmalı olarak Tablo 2, Grafik 1 ve Grafik 2‟de gösterilmiştir. 68 Ort. GİB Değişimi 30 25 27,5 26,2 20 16,4 15,6 14,3 15 14 13,2 10 13,9 13,8 Ab Externo 11 11,5 Ab Interno 5 0 Preop Postop 1.gün Postop 1.hafta Postop 1.ay Postop 3.ay Postop 6.ay Grafik 1. Ort. GİB Değişimi Ort. İlaç Sayısı 4 3,5 3 3,5 3,2 2,5 2 Ab Externo 1,5 Ab Interno 1 0,7 0,5 0 Preop 0,7 0,3 0,2 0,2 0,1 00,09 0 Postop Postop 1. Postop Postop Postop 1.gün hafta 1.ay 3.ay 6.ay Grafik 2. Ort. İlaç Sayısı Değişimi 69 Tablo 2. Ortalama GİB ve İlaç Sayısı GİB Ab Externo P Ab Ab Externo Interno P 26.2±10.4 27.5±10.5 0.64 3.2±1.0 3.5±0.8 0.32 1. gün 14.3±5.9 15.6±5.2 0.4 0.09±0.4 0.0 0.27 1.hafta 14.0±4.4 14.0±3.4 1.0 0.2±0.5 0.0 0.09 1. ay 13.2±5.9 16.4±7.0 0.07 0.3±0.7 0.3±0.7 0.9 3. ay 11.0±3.3 13.9±5.4 0.01 0,2±0,6 0,7±1.1 0.03 6. ay 11.5±3.3 13.8±4.4 0.02 0.1±0.4 0.7±1.2 0.009 Preop Postop Ab Interno İlaç Sayısı Cerrahi Başarı Oranları Ab externo grubunda 30 gözde (%90.6) 6. ay GİB ilaçsız ≤21mmHg (mutlak başarı), 3 (%9.4) gözde ilaçlı ≤21 mmHg (kısmi başarı) (Grafik 3), 12 aylık takibini tamamlayan hasta grubunda 24 gözde (%92.3) 12.ay GİB ilaçsız ≤21mmHg (mutlak başarı), 2 gözde (%7.6) ilaçla ≤ 21mmHg (kısmi başarı) değerlerindeydi. Hiçbir olguda 6. ve 12. ay GİB >21 mmHg üzerinde izlenmedi. Ab interno grubunda 16 gözde (%64) 6. ay GİB ilaçsız ≤21 mmHg (mutlak başarı), 7 (%28) gözde ilaçlı ≤21 mmHg (kısmi başarı), 2 gözde (%8) ilaçlı >21 mmHg (başarısızlık) değerlerindeydi (Grafik 3). Ab externo trabekülotomi grubunun mutlak başarı oranı cerrahi başarı kriterlerine göre ab interno grubuna üstün bulundu (p<0.05). Kısmi başarı oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). 70 120 100 %9,4 80 %8 %28 Başarısız 60 40 İlaçlı başarı %90,6 İlaçsız başarı %64 20 0 Ab Externo Ab Interno Grafik 3. Cerrahi başarı oranları Peroperatif / Postoperatif Komplikasyonlar ve Cerrahi Tamamlanma Oranı Ab externo trabekülotomi yapılan grupta 22 gözde hifema gelişti (%66). Bir gözde totale yakın devam ettiği için 10. günde ön kamara yıkaması yapıldı. Bu hastanın aspirin kullanım öyküsü mevcuttu. Fako ile kombine yapılan bir gözde peroperatif aşırı kanama gelişti. 1. ay kontrolünde IOL optiği ile arka kapsül arasında persistan pıhtı görme problemi oluşturduğundan YAG kapsülotomi ile drene edildi. Diğer gözlerde spontan rezolüsyon gözlendi. 2 gözde takiplerde posterior sineşi, 3 gözde ise periferik anterior sineşi geliştiği gözlendi. 7 gözde peroperatif iris prolapsusu geliştiği gözlendi. 3 gözde ilk bir ayda GİB piki gözlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına alındı. 3 gözde postoperatif dönemde istemsiz bleb oluşumu izlendi. 71 Ab interno yapılan grupta 14 gözde hifema gelişti (%56). Bir gözde peroperatif, bir gözde 3. haftada ön kamara yıkaması yapıldı. 2 gözde periferik anterior sineşi geliştiği gözlendi. Bir gözde peroperatif siklodiyaliz izlendi. 2 gözde ilk bir ayda GİB piki gözlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına alındı. İki grupta da postoperatif enfeksiyon, yara yeri sızıntısı, ön kamara silinmesi ve hipotoni gelişimi gözlenmedi. Ab externo trabekülotomi yapılan grupta 360 derece başarılı kanülasyonun sağlandığı cerrahi oranı %88.2 iken ab interno grupta bu oran %92 olarak izlendi. 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05). Komplikasyonlar Tablo 3‟ de verilmiştir. Tablo 3. Komplikasyonlar Komplikasyon Ab Externo göz saysı (%) Ab Interno göz sayısı (%) Hifema 22 (66) 14 (56) Posterior sineşi 2 (6) 0 (0) Periferik anterior sineşi 3 (9) 2 (4) İris prolapsusu 7 (21) 0 (0) GİB piki (>30 mmHg) 3 (9) 2 (8) Hipotoni (<6 mm Hg) 0 (0) 0 (0) Siklodiyaliz 0 (0) 1 (4) İstemsiz Bleb oluşumu 3 (9) 0 (0) Enfeksiyon 0 (0) 0 (0) Yara yeri sızıntısı 0 (0) 0 (0) 72 Postoperatif Ek Cerrahi işlemler Ab externo trabekülotomi yapılan grupta bir gözde GİB yüksek seyretmesi üzerine 3. haftada Ahmad Glokom Valv implantasyonu yapıldı. Ab interno trabekülotomi yapılan grupta ise bir hastaya GİB maksimum medikal tedaviye rağmen yüksek seyretmesi üzerine MMC ile trabekülektomi yapıldı. 2 hastaya 180 derece, bir hastaya ise 360 derece diod lazer siklofotokoagülasyon yapıldı. Katarakt Cerrahisi (FAKO) ile Kombine Olgular Ab externo trabekülotomi yapılan grupta 17 göze (%51.5), ab interno trabekülotomi yapılan grupta ise 4 göze (%16) fako ile kombine cerrahi yapıldı. Ab externo grubunda 6. ay ortalama GİB değerleri fako ile kombine yapılan grupta 10.1±2.8 kombine yapılmayan grupta ise 13.0±3.1 saptandı. Fako ile kombine cerrahi yapılanlarda daha düşük olması istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.01). Ab interno grubunda ise 6. ay ortalama GİB değerleri fako ile kombine yapılan grupta 11.5±23.1 kombine yapılmayan grupta ise 14.2±4.7 saptandı ve iki grup arası anlamlı fark yoktu (p=0.28). 73 5. TARTIŞMA Standart bir filtran cerrahi yöntemi olan trabekülektominin bir çok erken ve geç dönem koplikasyonları vardır. Bunların arasında hipotoni ve hipotoniyle ilgili sığ ön kamara, koroid dekolmanı, hipotansif makülopati ya da bleb ile ilgili sızıntı, blebit, endoftalmi, fibroz gelişimi ve bleb yetmezliği ve GİB yükselmesi ayrıca katarakt ilerlemesi gibi bazıları ciddi görsel sonuçlar doğurabilen başlıca postoperatif problemler sayılabilir. Bunlardan kaçınmak için filtran cerrahilerden önce MIGS grubu işlemler, non penetran glokom cerrahileri ve Schlemm kanalı cerrahileri (derin sklerektomi, viskokanalostomi, kanaloplasti ve son olarak trabekülotomi) gittikçe daha çok uygulanmaktadır. Trabekülotomi de bir Schlemm kanal cerrahisidir ve 1930‟lu yıllardan beri pediyatrik glokom ameliyatı olarak kullanılagelmiştir. Son yıllarda erişkin glokom ameliyatı olarak kullanımı gittikçe artmaktadır. Trabekülotomi, trabekülektomi ameliyatında erken ve uzun dönemde komplikasyonlarının esas kaynağı olan bleb oluşumundan yani subkonjonktival filtrasyondan bağımsızdır. Cerrahi açıdan daha uzun süre ve tecrübe gerektirmesine rağmen; trabekülotomi ameliyatlarında postoperatif bakım çok daha kolaydır ve postoperatif hospitalizasyon süresi daha kısa olup kontrol muayene sayısı trabekülektomi ameliyatı sonrasında olduğundan çok daha azdır. Trabekülektomi ameliyatında neredeyse rutin hale gelen antimetabolit kullanımına da gerek yoktur. Trabekülotomi çepeçevre uygulandığında başarısı hem pediyatrik hem de erişkin açık açılı glokom tiplerinde yüksektir. GİB'nı düşürmede ve ilaç sayısını azaltmada oldukça etkili bir işlemdir. Çünkü erişkin açık açılı glokomda dışakım 74 direncinin en fazla olduğu yeri yani trabekülum ile Schlemm kanalı arasında yer alan jukstakanaliküler dokuyu hedef alır. Trabekülotominin diğer Schlemm kanal ameliyatlarına kıyasla başka bir avantajı işlemin hem sklera yoluyla (ab externo-dışarıdan) hem de korneal girişle ön kamara yoluyla direkt gözlem altında (ab interno-içeriden) uygulanabilmesidir. Her iki trabekülotomi tekniği katarakt cerrahisi ile beraber de kullanılabilmektedir. Trabekülotomi ameliyatlarında son gelişmeler işlemin çepeçevre (360 derece) yapılmaya başlanması, Schlemm kanülasyonu için ışıklı mikrokateterlerin kullanılması ve son olarak çepeçevre trabekülotominin tamamen ab interno olarak yapılabilmesi olmuştur. Trabekülotomi çepeçevre yapıldığında ister skleral flep yoluyla (ab externo) ister saydam kornea yoluyla (ab interno) yapılsın başarı oranları umut verici görünmektedir. Açı anatomisine aşina olan cerrahlarca ab interno 360 derece trabekülotomi kolay uygulanması, etkili olması ve sonraki muhtemel filtran cerrahilerin intakt konjonktivadan uygulanması avantajı gibi özellikleriyle gittikçe daha fazla tercih edilen glokom cerrahilerinden biri olmaya adaydır. Teorik olarak Schlemm kanal iç duvarı ve jukstakanaliküler trabekülumun 360 derece çepeçevre insizyonu ön kamara ve Schlemm kanalı arası direnci düşürerek dışa akımı arttırır ve episkleral venöz basınca yakın bir GİB (8 - 10 mm Hg) sağlar.95 İlk kez Beck ve Lynch tarafından 1995‟te 6-0 prolen sütür yardımıyla 360 derece sütür trabekülotomi yöntemi pediyatrik glokomda tanımlanmış ve 75 konjenital glokomda metal trabekülotomlarla yapılan cerrahiye benzer %87 başarı oranı gözlenmiştir.93 Erişkinlerde ab externo çepeçevre trabekülotomi için ilk çalışma Chin ve arkadaşları tarafından yapılmıştır.5 Erişkin primer açık açılı glokom ve sekonder açık açılı glokomda metal trabekülotomiye göre sırasıyla %84, %89 olmak üzere daha yüksek başarı oranları (GİB<18 mmHg aynı veya daha az ilaçla) göstermişlerdir. Postoperatif 6. ayda ortalama GİB 13.2±2.7 mmHg, kullanılan ilaç sayısı 0.3±0.6, 12 ay sonunda ortalama göz içi basınçları sırasıyla 13.1±2.9 mmHg ve kullanılan ilaç sayısı ise 0.5±0.8 olarak bildirilmiştir. Ancak onların hasta grubu primer açık açılı glokom dışında travmatik glokom, üveitik glokom gibi diğer sekonder glokom tiplerini de içermekteydi. Sato ve arkadaşları primer açık açılı glokomda 360 derece sütür trabekülektomiyi derin sklerektomi ve fako ile kombine ettikleri çalışmada postoperatif 6 ay sonunda ortalama GİB ve kullanılan ilaç sayısını 12.3±2.2 mmHg ve 0.1±0.4, benzer şekilde postoperatif 12 ay sonuçlarını 12.8±2.3 mmHg ve 0.3±0.7 şeklinde yayınlamışlardır. Postoperatif 1. aydan sonra ilaç kullanımı olsun veya olmasın GİB‟da düşüşü 3 farklı kriterde değerlendirmişlerdir: GİB < 21 mm Hg (kategori A), < 18 mm Hg (kategori B), ve < 15 mm Hg (kategori C). Postoperatif 15 ay sonunda başarı oranı bu kriterlere göre değerlendirildiğinde sırasıyla %100, %96.9 ve %68.6 olarak değerlendirilmiştir.6 Alnahrawy ve arkadaşlarının başarısız kanaloplastiden intraoperatif 360 derece sütür trabekülotomiye döndükleri ve 360 derece sütür trabekülotominin sonuçlarını yayınladıkları çalışmada; postoperatif 6. ve 12. ay GİB ortalama 13 76 (10-22), 14.5 (9-21), kullandıkları ilaç sayılarını ise 1(0-4), 1(0-3) olarak belirtmişlerdir. Başarı oranları ise (tam başarı ilaçsız <21 mmHg, kısmi başarı ilaçlı <21 mmHg) postoperatif 6. Ayda %40-%86.7, 12. Ayda ise %50-%80 olarak belirtilmiştir. Postoperatif 6 ay sonunda ortalama GİB‟da başlangıca göre %34 düşüş saptanmıştır.96 Hepşen ve arkadaşlarının psödoeksfoliyasyon glokomu olan olgularda 360 derece sütür trabekülotominin sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmada postoperatif 6. ay GİB değerleri 12.8±2.7, kullanılan ilaç sayısı ise 0.20±0.56 gösterilmiştir. Tam (ilaçsız GİB<21 mm Hg ve preoperatif değere göre >%30 düşüş) ve kısmi (ilaçsız GİB<21 mm Hg ve preoperatif değere göre >%30 düşüş) başarı oranları ise %77 ve %100 olarak belirtilmiştir. Postoperatif 6 ay sonunda ortalama GİB‟da başlangıca göre %52.82 düşüş saptanmıştır.97 Postoperatif 12. ay sonuçları ise ortalama GİB 10.90±2.73, kullanılan ilaç sayısı 0.30±0.80, tam ve kısmi başarı oranları %68.4 ve %94.7 olarak belirtilmiştir. Postoperatif 12. ay sonunda ortalama GİB‟da başlangıca göre %58.9 düşüş saptanmıştır.98 Bizim çalışmamızda ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan grupta postoperatif 6. ay sonunda ortalama GİB ve kullanılan ilaç sayısı 11.5±3.3, 0.1±0.4; tam ve kısmi cerrahi başarı oranları ise %90.6 ve %100 olarak bulunmuştur. Preoperatif değerlere göre ise ortalama GİB düşüşü %50.2±23.0 oranında idi. Bizim çalışmamızdaki ab externo sütür trabekülotomi grubundaki ortalama GİB değerleri, kullanılan ilaç sayıları ve cerrahi başarı oranları literatür ile uyumlu bulunmuştur (Tablo 4). 77 Tablo 4. Literatür ve bizim çalışmamızdaki ab externo 360 derece sütür trabekülotomi 6. ay ort. GİB, ort. kullanılan ilaç sayısı, kısmi ve tam başarı oranı Ort. GİB Ort. ilaç sayısı Başarı oranı Chin ve ark.5 13.2±2.7 0.3±0.6 %84-%89 Sato ve ark.6 12.3±2.2 0.1±0.4 100%, 96.9%, 68.6%* Alnahrawy ve ark.96 13 (10-22) 1(0-4) %40-%86.7 Hepşen ve ark.97 12.8±2.7 0.20±0.56 %77-%100 Bizim çalışmamız 11,5±3,3 0,1±0,4 %90.6-%100 * GİB < 21 mm Hg (kategori A), < 18 mm Hg (kategori B), < 15 mm Hg (kategori C) 2014‟te Grover ve arkadaşları geliştirdikleri ab interno 360 derece çepeçevre trabekülotomi ameliyatının (GATT) 6 aylık ve 12 aylık sonuçlarını yayınlamışlardır. PAAG olan olgularda ortalama GİB 6. ve 12. ayda sırasıyla sadece GATT yapılan grupta 18.5 ±7.1 ve 15.7±4.5 ortalama kullanılan ilaç sayısı 6. ve 12. ayda sırasıyla 2.3±1.5 ve 1.5±1.2 olarak bildirmişlerdir. GATT ve katarakt ekstraksiyonu yapılan grupta ise 6 ay ve 12 aylık GİB sonuçları sırasıyla 16.9±10.5 ve 15.5±1.7, ortalama ilaç sayısını ise sırasıyla 0.8±1.1 ve 1.0±1.4 olarak bildirmişlerdir. Sekonder açık açılı glokomda ise ortalama GİB 6. ve 12. ayda sırasıyla sadece GATT yapılan grupta 13.6 ±5.2, 12.4±3.4 ortalama kullanılan ilaç sayısı 1.1±1.3, 1.8±2.0; GATT ve katarakt ekstraksiyonu yapılan grupta ise 6 ay ve 12 aylık sonuçlar sırasıyla 13.4 ±3.6, 13.8±2.2, ortalama kullanılan ilaç sayısı 1.1±1.2, 1.2±1.3 olarak belirtilmiştir. 6 ay sonunda PAAG ve SAAG da ortalama GİB düşüş oranı %30.0±22.7, %52.7±15.8 olarak gösterilmiştir.7 78 Takip süresince başarı kriterini GİB <21 mm Hg olarak aldıklarında başarı oranlarını klinik çeşitliliğe göre %68-%90 olarak yayınlamış ve bu başarı oranının da literatürdeki ab externo trabekülotomi sonuçlarıyla benzer olduğunu belirtmişlerdir.7 Sato ve arkadaşlarının ab interno 360 derece sütür trabekülotomiyi değerlendirdikleri açık açılı glokomu olan 12 hastadan oluşan çalışmada 6 ay sonunda ortalama göz içi basıncını 13.8±2.7, kullanılan ilaç sayısını ise 1.1±1.4 olarak olarak belirtmişlerdir. Preoperatif değerlere göre ise ortalama GİB‟ da %30.9±11.5 düşüş izlenmiştir.99 Bizim çalışmamızda ab interno 360 derece sütür trabekülotomi yapılan grupta postoperatif 6. ay sonunda ortalama GİB ve kullanılan ilaç sayısı 13.8±4.4, 0.7±1.2 iken, tam ve kısmi cerrahi başarı oranları ise %64 ve %92 olarak bulunmuştur. Preoperatif değerlere göre ise ortalama GİB da %44.1±22.1 düşüş izlendi. Bizim çalışmamızdaki ab interno sütür trabekülotomi grubundaki ortalama GİB değerleri, kullanılan ilaç sayıları ve GİB düşüş oranları literatürdeki ab interno 360 derece sütür trabekülotomi sonuçları ile uyumlu bulunmuştur (Tablo 5). 79 Tablo 5. Literatür ve bizim çalışmamızdaki ab interno 360 derece sütür trabekülotomi 6. ay ort. GİB, ort. ilaç sayısı, GİB düşüş yüzdesi Ort. GİB Grover ve ark. *7 Ort. ilaç sayısı GİB düşüş oranı 18.5 ±7.1 2.3±1.5 %30.0±22.7 13.6 ±5.2 1.1±1.3 %52.7±15.8 Sato ve ark. 99 13.8±2.7 1.1±1.4 %30.9±11.5 Bizim çalışmamız 13.8±4.4 0.7±1.2 %44.1±22.1 *PAAG ve SAAG için sonuçlar ayrı ayrı belirtilmiştir. İki grubu karşılaştırdığımız bu çalışmada postoperatif takiplere baktğımızda postoperatif 1. gün, 1.hafta ve 1.ay GİB ve kullanılan ilaç sayısı açısından fark yokken (p>0.05), 3. ve 6. ay takiplerinde ab externo trabekülotomi yapılan grupta ab interno yapılan gruba göre GİB ve kullanılan ilaç sayısı istatistiksel olarak anlamlı daha düşük saptandı (p<0.05). Ancak iki grup arası GİB düşüş yüzdeleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Cerrahi başarı oranlarını değerlendirdiğimizde ab externo trabekülotomi grubunun mutlak başarı oranı kullandığımız cerrahi başarı kriterlerine göre ab interno grubuna üstün bulundu (p<0.05). Kısmi başarı oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Ab externo trabekülotomi grubunda ortalama GİB ve ilaç sayılarının daha düşük saptanması ve mutlak başarı oranının daha yüksek olması yoruma açıktır. Bu durum 360 derece trabekülotominin bizzat kendi GİB düşürücü etkisi dışında kullandığımız standart nonpenetran cerrahi insizyon modelinin olumlu katkısını düşündürmektedir. Muhtemelen trabekülodesmetik pencereden aköz 80 perklorasyonu, Schlemm kanal ağızlarından episkleral venöz yatağa drenaj sağlanması, derin sklerektomi etkisi, intraskleral göl oluşumu ve istemsiz bleb oluşumu ile ilave filtrasyon etkisi gibi dış akımı arttıran ve GİB düşüren sekonder ilave kazanımların katkısı olabilir. Ancak kısmi başarı oranları ve son vizitte ortalama GİB düşüş oranlarının benzer olması, ab interno 360 derece trabekülotominin saydam korneal kesi, intakt konjonktiva, kısa ve konforlu cerrahi gibi avantajlarıyla beraber düşünüldüğünde bu güvenli ve etkili cerrahinin sıklıkla ve belki uygulanacak ilk glokom cerrahisi olması gerçeğini değiştirmeyecek gibi görünmektedir. Komplikasyonlar açısından değerlendirdiğimizde; Chin ve arkadaşlarının erişkinlerde ab externo 360 derece sütür trabekülotomiyi değerlendirdikleri çalışmada tüm olgularda hifema geliştiği ve 7 günde kendiliğinden gerilediği izlenmiştir. Geçici GİB piki (>30 mmHg) %47 oranında önemli bir komplikasyon olarak izlenirken, hipotoni, siliyer cisim ve descement membran dekolmanı gibi ciddi komplikasyonlar izlenmemiştir. Hiç bir hastada geç dönemde bleb gelişimi gözlenmemiştir.5 Sato ve arkadaşlarının primer açık açılı glokomda 360 derece sütür trabekülektomiyi derin sklerektomi ve fako ile kombine ettikleri ab externo çalışmada tüm olgularda hifema geliştiği izlenmiş ve 2 hastada 7 günden uzun sürmesi üzerine ön kamara yıkaması yapılmıştır. %25 olguda geçici GİB piki 1 olguda ise hipotoni, %62.5 gözde ortalama 4.6 günde gerileyen filtran bleb gelişimi gözlenmiştir. Ancak kalıcı bleb oluşumu gözlenmemiştir.6 81 Alnahrawy ve arkadaşlarının başarısız kanaloplastiden intraoperatif 360 derece sütür trabekülotomiye döndükleri ve 360 derece sütür trabekülotominin sonuçlarını yayınladıkları çalışmada; %44 gözde mikrohifema (<1mm), %33 gözde makrohifema (>1mm) geliştiği gözlenmiştir. Tüm hastlarda spontan gerileme izlenmiş olup ek cerrahi müdahale gerekmemiştir. 2 gözde (%11) geçici GİB piki, 3 gözde (%17) geçici hipotoni gözlenmiştir. Hiçbir gözde endoftalmi, malign glokom, görme kaybı gibi ciddi komplikasyonlar gözlenmemiştir.96 Hepşen ve arkadaşlarının psödoeksfoliyasyon glokomu olan olgularda 360 derece sütür trabekülotominin sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmada tüm olgularda kendiliğinden gerileyen intraoperatif hifema gelişmiştir. 3 gözde (%20) intraoperatif trabekülodesmetik pencere perforasyonu ve iris prolapsusu geliştiği gözlenmiştir. 1 gözde (%6.66) geçici GİB piki gelişmiştir. 2 gözde (%13.33) posterior sineşi, 1 gözde (%6.66) periferik anterior sineşi gelişimi gözlenmiştir. endotelyal yaralanma, hipotoni, siliyer cisim ve descement membranı gibi ciddi komplikasyon gelişimi gözlenmemiştir.97 Bu 15 gözü kapsayan grupta filtran bleb gelişimi kaydedilmemiştir. Grover ve arkadaşları, kendi geliştirdikleri ab interno 360 derece trabekülotomi (GATT ameliyatı) sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında hastaların %30 unda kendiliğinden gerileyen hifema bildirmişlerdir. 2 hastada 1. ayda GİB piki izlemişlerdir ve bunu steroidle ilişkili olarak değerlendirmişlerdir.7 Sato ve arkadaşlarının ab interno 360 derece sütür trabekülotomiyi değerlendirdikleri açık açılı glokomu olan 12 hastadan oluşan çalışmada tüm gözlerde intraoperatif ön kamara hemorajisi gelişirken, 8 gözde (%67) 82 postoperatif hifema gözlenmiştir. 3 gözde (%25) geçici GİB piki, 3 gözde (%25) periferik anterior sineşi gelişimi izlenmiştir.99 Bizim çalışmamızda; ab externo trabekülotomi yapılan grupta 22 (%66) gözde hifema gelişti. 2(%6) gözde takiplerde posterior sineşi, 3(%9) gözde ise periferik anterior sineşi geliştiği gözlendi. 7(%21) gözde peroperatif iris prolapsusu geliştiği gözlendi. 3(%9) gözde ilk bir ayda GİB piki gözlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına alındı. 3(%9) gözde postoperatif dönemde bleb oluşumu izlendi. Ab interno yapılan grupta 14(%56) gözde hifema gelişti. Bir gözde peroperatif siklodiyaliz izlendi. Hiçbir gözde posterior sineşi oluşumu izlenmedi. 2 (%8) gözde ilk bir ayda GİB piki gözlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına alındı. İki grupta da postoperatif enfeksiyon, yara yeri sızıntısı ve hipotoni gelişimi gözlenmedi. Literatür ve çalışmamızdaki komplikasyonlar Tablo 6’ da özetlenmiştir. 83 Tablo 6. Literatür ve çalışmamaızdaki komplikasyon oranları Ab Externo Ab Interno Chin ve ark.5 (n=43) Sato ve ark.6 (n=32) Alnahrawy ve ark.96 (n=18) Hepşen ve ark.97 (n=15) Bizim çalışmamız (n=33) Grover ve ark.7 (n=57) Sato ve ark.99 (n=12) Bizim çalışmamız (n=25) Hifema GİB piki PAS/PS Hipotoni Enfeksiyon Bleb oluşumu İris prolapsusu %100 %47 - - - - - %100 %25 - %3.1 - Geçici %62.5 - %77 %11 Geçici %17 - - - %100 %6.6 %6.66 / %3.33 - - - %20 %66 %9 %9 / %6 - - %9 %21 %30 %4 - - - - - %67 %25 %25/- - - - - %56 %8 %8/- - - - - En sık izlenen komplikasyon literatürle uyumlu olarak hifemaydı. Ancak SK ameliyatlarında hifema komplikasyonlar başlığı altında yer almasına rağmen gerçekte bir komplikasyon sayılmayıp distal dışa akım yolunun açıldığının bir göstergesi ve cerrahi başarı için pozitif bir indikatör olarak kabul edilmektedir. Grieshaber ve ark. bir başka SK cerrahisi olan kanaloplastide hifeması olan gözlerde başarının daha yüksek; Nd:YAG goniopuncture ihtiyacının daha az olduğunu göstermiştir. Hifema temelde episkleral venöz basınç ile GİB gradientinin tersine dönmesine bağlı olup venöz sistemden kan reflüsü ile oluşur. Daha büyük hifemanın daha çabuk temizlenmesi daha geçirgen bir trabeküler ağ, 84 patent kollektör kanallar, ve kanalda yeterli sütür tansiyonunun göstergesi olup başarı için pozitif prediktif faktördür. Uzun süren ve totale yakın hemorajiyle ilerleyen, ek cerrahi işlem gerektiren hifemalarda hastalarda antikoagülan ilaç kullanımı veya kanama diyatezi sorgulanmalıdr.100 Kanaloplasti ameliyatlarında postoperatif geçici GİB piki, Schlemm kanalı içindeki rezidüel Na Hyalünorat‟a bağlanmıştır. Viskoelastik maddenin trabekülodesmetik pencere ve kollektör kanallardan pasajı engelleyebileceği düşünülmektedir.101 Bizim çalışmamızda ab externo ve ab interno trabekülotomi grupları arasında hifema ve GİB piki gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Bizim çalışmamızda literatüre göre daha az GİB piki saptandı. Bu durumda ab externo grubunda 17 gözde (%51.5), ab interno grubunda ise 4 gözde (%16) fako ile kombine yapılması ve trabekülotomi fako öncesi yapıldığından işlem sonunda yıkama etkisiyle hifema ve VEM bağlı erken GİB yükselmelerinin daha az olmuş olabileceği düşünülmektedir. Trabekülodesmetik membran mikro ve makro perforasyonları, derin skleral flep diseksiyonu yapılan ab externo girişimlerden derin sklerektomi, viskokanalostomi, kanaloplasti ve trabekülotomi gibi Schlemm kanalı cerrahilerinde görülebilecek bir komplikasyondur. Bizim çalışmamızda da iris prolapsusu ve trabekülodesmetik membran perforasyonu izlenmiştir. Ancak bu durum, Schlemm kanülasyonu sonrasında sütürlerin ön kamaraya alınması ya da trabekülotomi aşamasında geliştiğinden 360 derece başarılı trabekülotomi 85 yapılmasına engel olmamıştır. Ab interno yapılan grupta böyle bir komplikasyon görülmemektedir. Sütürün ya da mikrokateterlerin ön kamaraya veya suprakoroidal alana yanlış yönlenmesi kanaloplasti ve trabekülotomi cerrahilerinde görülebilecek bir başka komplikasyondur.102 Gözlemlerimize göre GATT ameliyatı cerrahi goniyolens (gonioprism) yardımıyla yapıldığından hedef dokunun yani açının direkt gözlenmesi sayesinde sütürün yanlış yönlenme ihtimali ab externo trabekülotomiye kıyasla çok azalmıştır ve anatomik olarak daha doğru ve atravmatik trabeküler yarılma-yırtılma sağlanır. Hipotoni 360 ST yapılan sadece bir pediyatrik olguda bildirilmiş103 olmakla beraber bizim çalışma hastalarımızda gözlenmemiştir. Olgu serimizde ölçülen en düşük GİB 7 mmHg idi. Trabekülotomi çepeçevre yapılsa bile hipotoni gelişiminin episkleral venöz basıncı da içeren distal dışa akım yollarının direnci sayesinde aşıldığı düşünülmektedir.104 Ab externo trabekülotomi yapılan grupta 360 derece başarılı kanülasyon oranı %88.2 iken ab interno grupta bu oran %92 olarak izlendi. Bu durum ab interno yöntemin cerrahi goniyolens (gonioprism) yardımıyla yapıldığından hedef dokunun yani açının direkt gözlenebilmesi bu sayede sütürün rahat izlenebilmesiyle açıklanabilir. Ab interno trabekülotomi yapılan grupta yaş ortalaması ab externo yapılan gruba göre daha düşüktü (p=0.03). Bu durum ab interno yöntemin MIGS cerrahi grubu içinde değerlendirilebilmesiyle açıklanabilir. Bu yöntemler daha az invazif, hastalar için daha konforludur, rahatsızlık hissi daha azdır. Takip süreleri ve 86 hospitalizasyon süresi kısadır. Bu nedenle daha erken aşamada cerrahi yapılabilmesine olanak sağlar. Bu cerrahinin başarısız olduğu olgularda distal dışa akım yolarında ileri derece hasar veya daha distal toplayıcı sistemlerde fonksiyon kaybı olduğu düşünülmektedir.105 İlerlemiş glokom evrelerinde Schlemm kanalı ile beraber distal kolektör sistemlerde de kollaps gelişebilmektedir. Trabekülektomi ameliyatlarında “bleb morfolojisinin” başarı veya yetmezlik ile ilişkili klinik bir marker olarak kullanılabilmesine karşın, SK ameliyatlarında episklera ve konjonktiva venlerine doğru aköz akımının görülebilir bir kanıtı ve ölçütü yoktur.105 Bu nedenle bu tip ameliyatlarda GİB düşüşünün mekanizmasını çalışmak hala zordur. İdeal olarak kolektör sistemlerin klinik anlamda fonksiyon görüp görmedikleri “kanalogram” veya “görüntüleme yöntemleri” ile araştırılabilir. Bu yöntemler halihazırda klinik amaçlı kullanım için yeterince gelişmemiştir. İntraoperatif olarak insizyon sonrası ön kamara basıncı sıfırlandıktan sonra SK içinde kan reflüsü görülmesi ve bunun kanal içindeki yayılım miktarı bir indikatör olarak kullanılabilir.106 Fellman ve ark. fako–trabektom kombine ameliyatlarında irigasyon-aspirasyon aşamasında episkleral venöz kolektör kanalların içindeki sıvı hareketinin gözlenebildiğini bildirmişler ve bunu “episcleral venous fluid wave” (EVFW) olarak isimlendirmişlerdir. Damar içinde kırmızı kan sütunu yerini alan saydam bir sıvı akımının kolektör kanalın açıklığının göstergesi olarak kabul edilebileceğini ve EVFW mevcudiyetinin ve miktarının postoperatif GİB seviyesi ile uyumlu olduğunu bildirmişlerdir. Hatta bu çalışma sonuçlarına göre yetersiz EVFW olan 87 hastalarda postoperatif dönemde %36 oranında ilave glokom cerrahisine ihtiyaç duyulmuştur.105,107 Çalışmanın kısıtlılıklarına bakacak olursak hasta sayısının az olması ve takip süresinin kısa olmasından bahsedebibilirz. Ab externo 360 derece trabekülotomi, aynı nonpenetran cerrahi insizyon modelinin kullanıldığı diğer SK cerrahileri (viskokanalostomi, kanaloplasti) gibi subkonjonktival filtrasyondan ve belebden bağımsızdır. Ancak bazı hastalarda, fleplerin sızdırmaz şekilde kapatılmalarına rağmen istemsiz bleb gelişimi gözlenebilir. Bu blebler trabekülektomi bleblerine göre daha yaygın, yüzeyden hafifçe kabarık ve vasküler olmayan bleblerdir. Bizim ab externo grubumuzda da 3 hastada bu özellikte blebler gözlendi. Ab interno 360 trabekülotomi de bleb bağımsız bir cerrahi yöntemdir. Bu yüzden bleb ilişkili rahatsızlık hissi, refraktif değişiklikler, blebit, endoftalmi gibi ciddi enfeksiyonlar gözlenmez. Cerrahi sonrası takip süreleri ve hospitalizasyon süreleri kısadır. Ab interno sütür trabekülotomi en kısa sürede yapılan Schlemm kanalı cerrahisidir. Saydam korneal kesiden yapılmasından dolayı daha sonra geçirilebilecek filtran cerrahiler için konjonktivanın intakt olmasını sağlar. Gonyolens sayesinde sütürün ve açı elemanlarının rahat izlenebilmesini sağlar. Bu sayede sütürün yanlış yönlenmesi engellenebilir, 360 derece başarılı cerrahinin tamamlanabilmesine imkan sağlar. Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi ab interno trabekülotomiye göre takiplerde daha düşük GİB ve antiglokom ilaç sayıları göstermesine rağmen başlangıç GİB düşüşü ve toplam başarı oranlarında benzer sonuçlar saptanmıştır. 88 En sık görülen komplikasyonlar (hifema, GİB yükselmeleri) dışında ab interno trabekülotomi yapılan grupta peroperatif ve postoperatif daha az komplikasyon gözlenmiştir. 89 6. SONUÇ Ortak Avantajlar: 1. Çepeçevre trabekülotomi etkili ve güvenli bir cerrahidir. 2. Katarakt cerrahisi ile kombine edilebilir ve kombine ameliyat nihai GİB değerlerine olumsuz etkilemez. 3. Trabekülektomi ameliyatında komplikasyonlarının esas kaynağı olan bleb oluşumundan yani subkonjonktival filtrasyondan bağımsızdır. 4. Postoperatif bakım çok daha kolaydır ve hastalar için daha konforludur. 5. Daha önce peritomi yapılmış hastalarda trabekülektomi başarısız olma ihtimali yüksek olduğundan, konjonktiva bağımsız olduğu için sütür trabekülotomi tercih edilebilir. 6. Hipotoni görülmediğinden, hipotoniye daha duyarlı olan miyopik gözlerde ve pigmenter glokomlarda ilk tercih edilecek glokom operasyonu olabilir. 7. İki grup arasında postoperatif 1. gün, 1. hafta ve 1. ay GİB ve kullanılan ilaç sayısında fark yokken (p>0.05), son vizite ölçülen GİB düşüş yüzdeleri ve kısmi başarı oranları arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Dezavantajlar: 1. Ab externo ve ab interno her iki grupta en sık görülen komplikasyon hifema (%66 ve %56) ve GİB yükselmesi (%9 ve %8) idi. 90 Ab Externo 360 Derece STO grubu Avantajlar: 1. Postoperatif 3. ve 6. ay GİB ve kullanılan ilaç sayısı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşüktü (p<0.05). 2. Kullandığımız cerrahi başarı kriterlerine göre mutlak başarı oranı daha yüksek bulundu (%90.6 p<0.05). 3. Bu gruptaki daha iyi sonuçlar muhtemelen insizyonun ilave etkilerine bağlanabilir: a. Trabekülodesmetik pencereden aköz perklorasyonu b. SK ağızlarından episkleral damarlara drenaj c. Derin sklerektomi etkisi d. İntraskleral göl oluşumu e. İstemsiz bleb oluşumu ile ilave filtrasyon etkisi gibi dış akımı arttırmada ve GİB düşürmede ilave kazanımlar olabilmektedir. Ancak ab interno yönteme göre; Dezavantajlar: 1. Sofistike insizyon ve anatomik diseksiyon daha uzun öğrenme ve deneyim gerektirir. 2. Schlemm kanalını bulma ve tanıma sorunu 3. Ameliyat süresi daha uzundur. 4. Sütürlere bağlı konfor azalması, refraktif sapma 5. Daha geç iyileşme 91 6. Peroperatif iris prolapsusu 7. Postoperatif istemsiz bleb oluşumu Ab Interno 360 Derece STO grubu Avantaj: 1. En kısa sürede yapılan çepeçevre SK cerrahisi 2. Günübirlik cerrahi uygulama 3. Daha kısa sürede iyileşme 4. Saydam korneal kesi, intakt konjonktiva 5. Cerrahi gonyolens ile açı elemanlarının direkt izlenebilmesi 6. Hedef dokuların gözlem altında olmasıyla sütürün yanlış yönlenme ihtimali minimal 7. Atravmatik yaklaşım 8. Schlemm kanalını bulma ve tanıma sorunu olmaması 9. Bunların sonucunda anotomik başarının daha yüksek olması 10. Daha yüksek 360 derece başarılı kanülasyon oranı (%92) Dezavanyaj: 1. Açı anatomisine ve cerrahi goniolens kullanımına aşina olmak gerekli 2. Distal kollektör sistem ve Schlemm kanalında kollapsın gelişmiş olabileceği ileri glokom ve GİB nın çok yüksek olduğu olgularda başarı şansının düşük olması muhtemel 92 Sonuç olarak ab interno ve ab externo sütür trabekülotomi erişkinlerde artarak uygulanan cerrahi yöntemlerdir. Trabekülotomi çepeçevre yapıldığında ister skleral flap yoluyla (ab externo) ister saydam kornea yoluyla (ab interno) yapılsın başarı oranları umut vericidir. Özellikle Ab int STO erişkinlerde artarak uygulanan cerrahi yöntemdir. Açı anatomisine aşina olan cerrahlarca GATT kolay uygulanması, etkili olması ve sonraki muhtemel filtran cerrahilerin uygulanmasına engel olmaması gibi özellikleriyle gittikçe daha fazla uygulanan glokom cerrahilerinden biri olmaya adaydır. 93 7. KAYNAKLAR 1. Hollows F, Graham P. Intra-ocular pressure, glaucoma, and glaucoma suspects in a defined population. Br J Ophthalmol. 1966;50(10):570-86. 2. Lütjen-Drecoll E, Shimizu T, Rohrbach M, Rohen J. Quantitative analysis of plaque material‟in the inner-and outer wall of Schlemm's canal in normal-and glaucomatous eyes. Exp Eye Res. 1986;42(5):443-455. 3. Ethier C, Kamm R, Palaszewski B, Johnson M, Richardson T. Calculations of flow resistance in the juxtacanalicular meshwork. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1986;27(12):1741-1750. 4. Rauhut D, Rohen J. Electron microscopic study of the trabecular meshwork in alphachymotrypsin glaucoma. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1972;184(1):29-41. 5. Chin S, Nitta T, Shinmei Y, et al. Reduction of intraocular pressure using a modified 360-degree suture trabeculotomy technique in primary and secondary open-angle glaucoma: a pilot study. J Glaucoma. 2012;21(6):401-407. 6. Sato T, Hirata A, Mizoguchi T. Outcomes of 360 suture trabeculotomy with deep sclerectomy combined with cataract surgery for primary open angle glaucoma and coexisting cataract. Clin Ophthal (Auckland, NZ). 2014;8:1301-10. 7. Grover DS, Godfrey DG, Smith O, Feuer WJ, de Oca IM, Fellman RL. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, ab interno trabeculotomy: technique report and preliminary results. Ophthalmology. 2014;121(4):855-861. 8. Ekström C. Prevalence of open‐angle glaucoma in central Sweden. Acta Ophthalmologica Scandinavica. 1996;74(2):107-112. 9. Mermoud A. Glaucoma is second leading cause of blindness globally. Bull of the World Health Organ 2004;82(11):887-8. 10. Mukesh BN, McCarty CA, Rait JL, Taylor HR. Five-year incidence of open-angle glaucoma: The visual impairment project. Ophthalmology. 2002;109(6):1047-1051. 11. Tham Y-C, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng C-Y. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121(11):2081-2090. 94 12. Turaçlı ME. Açık açılı glokomların epidemiyolojisi ve risk faktörleri. Turkiye Klinikleri Journal of Ophthalmology. 2004;13(1):1-5. 13. Zimmerman R SD, Krupin T, Rosenberg L. Primary open-angle glaucoma. Ophthalmology: Yanoff M, Duker JS. Mosby.2007;Chapter:220 14. Friedman D, Wolfs R, O'Colmain B, et al. Prevalence of open-angle glaucoma among adults in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):532-538. 15. Sommer A, Tielsch JM, Katz J, et al. Racial differences in the causespecific prevalence of blindness in east Baltimore. N Engl J Med. 1991;325(20):1412-1417. 16. Tielsch JM, Katz J, Sommer A, Quigley HA, Javitt JC. Family history and risk of primary open angle glaucoma: The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol. 1994;112(1):69-73. 17. Wiggs JL. Genetic 2007;125(1):30-37. 18. Ekström C. Risk factors for incident open‐angle glaucoma: a population‐ based 20‐year follow‐up study. Acta Ophthalmologica. 2012;90(4):316321. 19. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B, Hussein M. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2002;120(10):1268-1279. 20. Zhao D, Cho J, Kim MH, Guallar E. The association of blood pressure and primary open-angle glaucoma: a meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2014;158(3):615-627. e619. 21. Zhao D, Cho J, Kim MH, Friedman DS, Guallar E. Diabetes, fasting glucose, and the risk of glaucoma: a meta-analysis. Ophthalmology. 2015;122(1):72-78. 22. Girkin CA, McGwin G, McNeal SF, Lee PP, Owsley C. Hypothyroidism and the development of open-angle glaucoma in a male population. Ophthalmology. 2004;111(9):1649-1652. 23. Marcus MW, de Vries MM, Montolio FGJ, Jansonius NM. Myopia as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and metaanalysis. Ophthalmology. 2011;118(10):1989-1994. etiologies of glaucoma. Arch Ophthal.. 95 24. Le A, Mukesh BN, McCarty CA, Taylor HR. Risk factors associated with the incidence of open-angle glaucoma: the visual impairment project. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(9):3783-3789. 25. Johnson DH. Progress in glaucoma: early detection, new treatments, less blindness. Ophthalmology. 2003;110(6):1271-1272. 26. Millar C, Kaufman P. Aqueous humor: secretion and dynamics. Duane's Foundations of Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott-Raven. 1995. 27. Shield M. Aqueous humor dynamics, anatomy and physiology. Texbook of Glaucoma. Williams and Wilkins, Battimore. 1992:407-442. 28. Alm A, Nilsson SF. Uveoscleral outflow–a review. Exp Eye Res. 2009;88(4):760-768. 29. Van Buskirk EM, Harris LM, Wallace P, Ito J. Clinical Atlas of Glaucoma. Saunders; 1986. 30. Goel M, Picciani RG, Lee RK, Bhattacharya SK. Aqueous humor dynamics: a review. Open Ophthalmol J. 2010;4:52-9. 31. Flocks M. The anatomy of the trabecular meshwork as seen in tangential section. AMA Arch Ophthalmol. 1956;56(5):708-718. 32. Ashton N, Brini A, Smith R. Anatomical studies of the trabecular meshwork of the normal human eye. Br J Ophthalmol.1956;40(5):257. 33. Gong H, Trinkaus-Randall V, Freddo TF. Ultrastructural immunocytochemical localization of elastin in normal human trabecular meshwork. Curr Eye Res. 1989;8(10):1071-1081. 34. Fine B. Observations on the drainage angle in man and rhesus monkey: a concept of the pathogenesis of chronic simple glaucoma. a light and electron microscopic study. Invest Ophthalmol. 1964;3:609-646. 35. Fine B. Structure of the trabecular meshwork and the canal of Schlemm. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1966;70(5):777. 36. Gong H, Tripathi RC, Tripathi BJ. Morphology of the aqueous outflow pathway. Microsc Res Tech. 1996;33(4):336-367. 37. Braakman ST, Pedrigi RM, Read AT, et al. Biomechanical strain as a trigger for pore formation in Schlemm's canal endothelial cells. Exp Eye Res. 2014;127:224-235. 96 38. Dautriche CN, Tian Y, Xie Y, Sharfstein ST. A Closer Look at Schlemm‟s Canal Cell Physiology: Implications for Biomimetics. J Funct Biomater. 2015;6(3):963-985. 39. Wang F, Shi G, Li X, et al. Comparison of Schlemm‟s canal‟s biological parameters in primary open-angle glaucoma and normal human eyes with swept source optical. J Biomed Opt. 2012;17(11):116008-116008. 40. Rohen J, Futa R, Lütjen-Drecoll E. The fine structure of the cribriform meshwork in normal and glaucomatous eyes as seen in tangential sections. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;21(4):574-585. 41. Rohen J, Witmer R. Electron microscopic studies on the trabecular meshwork in glaucoma simplex. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1972;183(4):251-266. 42. Gottanka J, Johnson DH, Martus P, Lütjen-Drecoll E. Severity of optic nerve damage in eyes with POAG is correlated with changes in the trabecular meshwork. J Glaucoma. 1997;6(2):123-132. 43. Fuchshofer R, Tamm ER. The role of TGF-β in the pathogenesis of primary open-angle glaucoma. Cell Tissue Res. 2012;347(1):279-290. 44. Junglas B, Alice H, Welge-Lüssen U, Tamm ER, Fuchshofer R. Connective tissue growth factor induces extracellular matrix deposition in human trabecular meshwork cells. Exp Eye Res. 2009;88(6):1065-1075. 45. Junglas B, Kuespert S, Seleem AA, et al. Connective tissue growth factor causes glaucoma by modifying the actin cytoskeleton of the trabecular meshwork. Am J Pathol. 2012;180(6):2386-2403. 46. Lutjen-Drecoll E, Rohen J. Morphology of aqueous outflow pathways in normal and glaucomatous eyes. The Glaucomas. 1996;1:89-123. 47. Kaufman P. M edical therapy of glaucoma. Kaufman PL, Mittag TW: Glaucoma. Textbook of Ophthalmology, Mosby, London. 1994:9.7-9.30. 48. Sürel Z. Steroid glokomu, Haznedaroğlu G, Andaç K, Erbakan G ve ark. XXI. Ulus Türk Oft Kong. 1987;1:1-15. 49. Çetin T, Eltutar K, Beşkardeş S. Sekonder glokom etyolojisi, olgularımızın dağılımı. T Oft Gaz. 1992;22:565-569. 50. Gür B, Aksu G, Apaydın K, Karpuzoğlu T, Yeğin O, Yakupoğlu G. Steroid katarakt ve glokomu (HLA antijenlerinin rolü). T Oft Gaz. 1992;21:347-352. 97 51. Waltman S, Yarian D. Antinuclear antibodies in open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol. 1974;13(9):695-697. 52. Gunalp İ. Glokom Özel Sayısı. Klin. Oftalmol. Özkan Matbaacılık, Ankara 1992;14-21 53. Kahn MG, Giblin FJ, Epstein DL. Glutathione in calf trabecular meshwork and its relation to aqueous humor outflow facility. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1983;24(9):1283-1287. 54. Schumer RA, Podos SM. The nerve of glaucoma! Arch Ophthalmol. 1994;112(1):37-44. 55. Hoskins H, Kass M. Primary open-angle glaucoma. Becker-Shaffer's Diagnosis and Therapy of The Glaucomas. 1989:277-307. 56. Ertürk H. Primer açık açılı glokom. Glokom. SFN yayıcılık Ankara. 2003:69-76. 57. Sugar HS. Pigmentary glaucoma: a 25-year review. Am J Ophthalmol. 1966;62(3):499-507. 58. Davidson JA, Brubaker RF, Ilstrup DM. Dimensions of the anterior chamber in pigment dispersion syndrome. Arch Ophthalmol. 1983;101(1):81-83. 59. Niyadurupola N, Broadway DC. Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma–a major review. Clin Experiment Ophthalmol. 2008;36(9):868-882. 60. Shimizu T, Hara K, Futa R. Fine structure of trabecular meshwork and iris in pigmentary glaucoma. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1981;215(3):171-180. 61. Lee RK. The molecular pathophysiology of pseudoexfoliation glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(2):95-101. 62. Henry JC, Krupin T, Schmitt M, et al. Long-term follow-up of pseudoexfoliation and the development of elevated intraocular pressure. Ophthalmology. 1987;94(5):545-552. 63. Vessani RM, Ritch R, Liebmann JM, Jofe M. Plasma homocysteine is elevated in patients with exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 2003;136(1):41-46. 64. Benedikt DDO, Roll P. The trabecular meshwork of a non-glaucomatous eye with the exfoliation syndrome. Virchows Arch A Pathol Anat Histol.. 1979;384(3):347-355. 98 65. Sampaolesi R, Argento C. Scanning electron microscopy of the trabecular meshwork in normal and glucomatous eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1977;16(4):302-314. 66. Schlotzer-Schrehardt U, Lommatzsch J, Kuchle M, Konstas AG, Naumann GO. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in aqueous humor of patients with pseudoexfoliation syndrome/glaucoma and primary openangle glaucoma. Investigat Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(3):1117-1125. 67. Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest Ophthalmol. 1965;4(2):198-205. 68. Cubey RB. Glaucoma following the application of corticosteroid to the skin of the eyelids. Br J Dermatol. 1976;95(2):207-208. 69. Vasconcelos-Santos DV, Nehemy PG, Schachat AP, Nehemy MB. Secondary ocular hypertension after intravitreal injection of 4 mg of triamcinolone acetonide: incidence and risk factors. Retina. 2008;28(4):573-580. 70. Francois J. The importance of the mucopolysaccharides in intraocular pressure regulation. Invest Ophthalmol. 1975;14(3):173-6. 71. Jack J.K. and Brad B. Glaucoma. Clinical Ophthalmology. Seventh edition;2011 p311-399. 72. Werner E. Historical review of visual field testing. Manual of Visual Fields. Churchill Livingstone, New York, s. 1991:1-5. 73. Werner E. Basic principles of perimetry, in Werner E (ed): Manual of Visual Fields. Churchill Livingstone, New York,1991;pp; 7-16 74. Broadway DC. Visual field testing for glaucoma–a practical guide. Community Eye Health. 2012;25(79-80):66. 75. Grehn F HG, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J. Terminology for glaucoma. Europian Society of Glaucoma. Vol 2. Savona, ITALY 2004:14. 76. Sherwood MB, Migdal CS, Hitchings RA. Initial Treatment of Glaucoma: Surgery or Medications: I. Initial Treatment of Glaucoma: Filtration Surgery. Surv Ophthalmol. 1993;37(4):293-299. 77. Morrison JC, Pollack IP. Glaucoma: science and practice. Thieme; 2003. 78. Cantor L BM, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M. Basic and Clinical Science Course, Glaucoma, Chapter 11,Medical management of 99 glaucoma. American Academy of Ophthalmology. 1999-2000 Vol Section 10. San Francisco. 79. Yalvaç I, Önal M, Glokom B. 11, Temel Göz Hastalıkları, 1. Ankara, Güneş Kitabevi. 2001:259-285. 80. Hejkal TW, Camras CB. Prostaglandin analogs in the treatment of glaucoma. Semin Ophthalmol. 1999; Sep;14(3):114-23. 81. Karslıiogu MZ, Hosal MB, Tekeli O. Periocular changes in topical bimatoprost and latanoprost use. Turk J Med Sci. 2015;45(4):925-30. 82. Epstein DL. Carbonic anhydrase inhibitors. Chandler and Grant's Glaucoma. Williams and Wilkins Baltimore 1997:164-169. 83. Turaçlı M. Glokom tedavisinde öncelik lazer, XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu (Klinik Uygulamalı Glokom), Hasanreisoğlu B, Kural G, Duman S ve ark, eds, Yıldırım Kitabevi. 1992:182-189. 84. Samples JR, Singh K, Lin SC, et al. Laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2011;118(11):2296-2302. 85. Investigators A. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 11. Risk factors for failure of trabeculectomy and argon laser trabeculoplasty. Am J Ophthalmol. 2002;134(4):481-498. 86. Gandolfi SA, Vecchi M. Effect of a YAG laser iridotomy on intraocular pressure in pigment dispersion syndrome. Ophthalmology. 1996;103(10):1693-1695. 87. Grehn F HG, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J, Bölüm 3, , Traverso CE, eds, 2. Basım, , Editrice Dogma,. Lazer cerrahisi, Tedavi İlkeleri ve Seçenekleri. Savona, Italy: Avrupa Glokom Cemiyeti; 2004. 88. Sipahier A. Değişik glokom tiplerindeki trabekülektomi sonuçlarımız, uzmanlık tezi. İstanbul, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi. 1999;51. 89. Mendicino ME, Lynch MG, Drack A, et al. Long-term surgical and visual outcomes in primary congenital glaucoma: 360 trabeculotomy versus goniotomy. J AAPOS. 2000;4(4):205-210. 90. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm's canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1217-1226. 100 91. Hepsen İF, Güler E, Atalay HT, Aktas ZP. Trabeculotomy: Ab Externo and Ab Interno Schlemm Canal Surgery. Glokom-Katarakt. 2014;9(4):291-298. 92. Tanihara H, Negi A, Akimoto M, et al. Surgical effects of trabeculotomy ab externo on adult eyes with primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol. 1993;111(12):1653-1661. 93. Beck AD, Lynch MG. 360 trabeculotomy for primary congenital glaucoma. Arch Ophthalmol. 1995;113(9):1200-1202. 94. Brandão LM, Grieshaber MC. Update on minimally invasive glaucoma surgery (MIGS) and new implants. J Ophthalmol. 2013;2013. 95. Toris CB, Tafoya ME, Camras CB, Yablonski ME. Effects of apraclonidine on aqueous humor dynamics in human eyes. Ophthalmology. 1995;102(3):456-461. 96. Alnahrawy O, Blumenstock G, Ziemssen F, et al. Exit strategies in canaloplasty: intraoperative conversion into 180-degree trabeculotomy or 360-degree trabeculotomy in cases of unsuccessful catheterisation of Schlemm‟s canal: influence of degree of canal cleavage. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):779-784. 97. Hepsen IF, Güler E, Kumova D, et al. Efficacy of Modified 360-degree Suture Trabeculotomy for Pseudoexfoliation Glaucoma. J Glaucoma. 2016;25(1):e29-34 98. Hepşen İ, Güler E, Yalçin NG, Kumova D, Aktaş Z. Modified 360-degree Suture Trabeculotomy for Pseudoexfoliation Glaucoma: 12-Month Results. J Glaucoma. 2015 Nov 10. 99. Sato T, Hirata A, Mizoguchi T. Prospective, noncomparative, nonrandomized case study of short-term outcomes of 360 suture trabeculotomy ab interno in patients with open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol. 2015 Jan 5;9:63-8 100. Grieshaber MC, Schoetzau A, Flammer J, Orgül S. Postoperative microhyphema as a positive prognostic indicator in canaloplasty. Acta Ophthalmol. 2013;91(2):151-156. 101. Brusini P. Canaloplasty in open-angle glaucoma surgery: a four-year follow-up. Scientific World Journal. 2014 Jan 16;2014. 102. Verner-Cole EA, Ortiz S, Bell NP, Feldman RM. Subretinal suture misdirection during 360 degrees suture trabeculotomy. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):391-392. 101 103. Gloor B. Risks of 360 degree suture trabeculotomy. Ophthalmologe. 1998 Feb;95(2):100-3. 104. Grieshaber MC. Ab externo Schlemm‟s canal surgery: viscocanalostomy and canaloplasty. Dev Ophthalmol. 2012;50:109-24 105. Fellman RL, Grover DS. Episcleral venous fluid wave: intraoperative evidence for patency of the conventional outflow system. J Glaucoma. 2014;23(6):347-350. 106. Grieshaber MC, Pienaar A, Olivier J, Stegmann R. Clinical evaluation of the aqueous outflow system in primary open-angle glaucoma for canaloplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(3):1498-1504. 107. Fellman RL, Feuer WJ, Grover DS. Episcleral Venous Fluid Wave Correlates with Trabectome Outcomes: Intraoperative Evaluation of the Trabecular Outflow Pathway. Ophthalmology. 2015;122(12):2385-2391. 102 8. ÖZET ERİŞKİN GLOKOMDA AB EXTERNO VE AB İNTERNO YÖNTEMLE YAPILAN 360 DERECE TRABEKÜLOTOMİ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI AMAÇ: Cerrahi gerektiren ve endikasyon konan açık açılı glokomu olan hastalarda her ikisi de Schlemm kanalının tamamını kapsayan 360 derece trabekülotomi ameliyat tekniği olan ab externo ve ab interno yaklaşımların intraoküler basıncı düşürme ve ilaç sayısını azaltma üzerindeki cerrahi başarıları ve potansiyel komplikasyonlarını karşılaştırmak MATERYAL VE METOD: Kliniğimizde açık açılı glokom tanısı almış ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan 33 hastanın 33 gözü (Grup 1), ab interno 360 derece sütür trabekülotomi (GATT) uygulanan 23 hastanın 25 gözü dahil edildi. . Olgulara ait yaş, cinsiyet, aile öyküsü, glokom tipi, lens durumu, takip süresi kaydedildi. Preoperatif ve postoperatif 1. gün, 1. hafta, 1., 3. ve 6. ay vizitlerindeki GİB ve kullandıkları antiglokom sayıları, postoperatif ek tedavi ihtiyaçları değerlendirildi. Her 2 gruba ait mutlak ve kısmi cerrahi başarı oranları hesaplandı. Perioperatif ve postoperatif komplikasyonlar kaydedildi. 103 BULGULAR: Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan hastaların 11‟i kadın, 22‟si erkek olup yaş ortalaması 66.1±11.1‟di. 17 olgunun (%51.5) sağ, 16 olgunun (%48.5) sol gözüne cerrahi uygulandı. Ortalama takip süresi 11.2 ±2.9 aydı. Glokom tipleri açısından incelediğimizde 12 gözde (%36,4) primer açık açılı glokom, 21 gözde (% 63.6 ) psödoeksfoliyatif glokom mevcuttu. Cerrahi öncesi 6 olgu (%18.2) psödofakik olup, 17 olguya (%51.5) fako ile kombine cerrahi uygulandı. Ab interno 360 derece sütür trabekülotomi (GATT) 8‟i kadın, 15‟i erkek olup yaş ortalaması 58.2±14.5‟ti.10 olgunun (%40) sağ 15 olgunun (%60) sol gözüne cerrahi uygulandı. Ortalama takip süresi 6.6±1.5 aydı. Glokom tipleri açısından incelediğimizde 9 gözde (%36) primer açık açılı glokom, 13 gözde (% 52 ) psödoeksfoliyatif glokom, 3 gözde (%12) pigmenter glokom mevcuttu. Cerrahi öncesi 4 olgu (%16) psödofakik olup, 4 olguya (%16) fako ile kombine cerrahi uygulandı. Ab externo trabekülütomi yapılan 1. grupta ortalama GİB preoperatif 26.2±10.4, postoperatif 1. gün 14.3±5.9, 1. hafta 14.0±4.4, 1. ay 13.2±5.9, 3. ay 11±3.3, 6. ay 11.5±3.3, 9. ay 11.6±3.4, 12. ay 10.9±3.0 olarak ölçüldü. Ortalama kullanılan ilaç sayısı preoperatif 3.2±1.0 iken postoperatif 1. gün 0.09±0.4, 1. hafta 0.2±0.5, 1. ay 0.3±0.7, 3. ay 0.2±0.6, 6 .ay 0.1±0.4, 9. ay 0.1±0.4, 12. ay 0.1±0.4 idi. 6 aylık takipte ab externo trabekülotomi yapılan grupta GİB düşüşü preoperatif değerlere göre %50.2±23.0 idi. Mutlak başarı %90.6, kısmi başarı %100 idi. Komplilakayonlara bakılırsa 22 gözde (%66) hifema, 2 gözde 104 takiplerde posterior sineşi, 3 gözde ise periferik anterior sineşi, 7 gözde peroperatif iris prolapsusu geliştiği gözlendi. 3 gözde ilk bir ayda GİB piki gözlendi. 3 gözde postoperatif dönemde istemsiz bleb oluşumu izlendi. Ab interno trabekülütomi yapılan 2. grupta ortalama GİB preoperatif 27.5±10.5, postoperatif 1. gün 15.6±5.2, 1. hafta 14.0±3.4, 1. ay 16.4±7.0, 3. ay 13.9±5.4, 6. ay 13.8±4.4 olarak ölçüldü. Ortalama kullanılan ilaç sayısı preoperatif 3.5±0.8 iken postoperatif 1. gün 0.0, 1. hafta 0.0, 1. ay 0.3±0.7, 3. ay 0.7±1.1, 6. ay 0.7±1.2 idi. 6 aylık takipte ab interno trabekülotomi yapılan grupta GİB düşüşü preoperatif değerlere göre %44.1±22.1 idi. Mutlak başarı %64, kısmi başarı %92 idi. Komplikasyonlara bakarsak 14(%56) gözde hifema, 2 gözde periferik anterior sineşi geliştiği gözlendi. Bir gözde peroperatif siklodiyaliz izlendi. 2 gözde ilk bir ayda GİB piki gözlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına alındı. SONUÇ: Açı anatomisine aşina olan cerrahlarca GATT kolay uygulanması, etkili olması ve sonraki muhtemel filtran cerrahilerin uygulanmasına engel olmaması gibi özellikleriyle gittikçe daha fazla uygulanan glokom cerrahilerinden biri olmaya adaydır. Anahtar kelimeler: Açık açılı glokom, ab externo sütür trabekülotomi, ab interno sütür trabekülotomi, başarı oranı 105 9. SUMMARY COMPARISON OF CLINICAL OUTCOMES BETWEEN AB EXTERNO AND AB INTERNO 360 DEGREE SUTURE TRABECULOTOMY IN ADULT GLAUCOMA PURPOSE: To compare and evaluate the success rate on reducing intraocular pressure, medication and peroperative-postoperative complications between ab externo and ab interno 360º suture trabeculotomy in eyes with adult open angle glaucoma. MATERIAL AND METHOD: 33 eyes of 33 patients who underwent ab externo 360 º STO (Group 1) and 25 eyes of 23 patients who underwent ab interno 360 º STO (Group 2) were included. Demographic properties (age, sex, family history, glaucoma type, lens status, follow up time) were recorded. Intraocular pressure and number of glaucoma medications were evaluated preoperatively and at control visits (1.day, 1. week, 1,3,6 months postoperatively). Success rates and all surgical complications were recorded. RESULTS: For ab externo 360º STO group 11 patients were women and 22 patients were men. Mean age was 66.1±11.1. Mean follow up time was 11.2 ±2.9 months. 12(36.4%) eyes were POAG and 21 (63.6%) were exfoliative glaucoma. Before surgery 6 (18.2%) eyes were pseudophakic. 17 (51.5%) eyes underwent combine 106 surgery with cataract extraction. For ab interno 360º STO group 8 patients were women and 15 patients were men. Mean age was 58.2±14.5. Mean follow up time was 6.6±1.5 months. 9 (36%) eyes were POAG, 13 (52%) were exfoliative glaucoma and 3 (%12) were pigmentary glaucoma. Before surgery 4 (6%) eyes were pseudophakic. 4 (16%) eyes underwent combine surgery with cataract extraction. For ab externo 360º STO group mean preoperative IOP was 26.2±10.4 mmHg while mean preoperative number of glaucoma medications were 3.2±1.0. Mean IOP postoperatively at 1. day was 14.3±5.9, 1. week was 14.0±4.4 and 1, 3, 6, 9 and 12 months were 13.2±5.9, 11±3.3, 11.5±3.3, 11.6±3.4 and 10.9±3.0 mmHg. Mean number of glaucoma medications at same visits were 0.09±0.4, 0.2±0.5, 0.3±0.7, 0.2±0.6, 0.1±0.4, 0.1±0.4, 0.1±0.4 respectively. At six months follow up decrease in IOP from baseline was %50.2±23.0. Succes rates were: %90.6 complete (IOP ˂21 mm Hg without medication) and %100 relative (IOP ˂21 mm Hg with or without medication). Recorded complications were: hyphema (22 eyes), posterior synechia (2 eyes), anterior synechia (3 eyes), peroperative iris prolapse (7 eyes), postoperative bleb formation (3eyes), in first month transient intraocular pressure spike (3 eyes). For ab interno 360º STO group mean preoperative IOP was 27.5±10.5mmHg while mean preoperative number of glaucoma medications was 3.5±0.8. Mean IOP postoperatively at 1. day was 15.6±5.2, 1. week was 14.0±3.4 and 1, 3, 6 months were 16.4±7.0, 13.9±5.4, 13.8±4.4 mm Hg. Mean number of glaucoma medications at same visits were 0.0, 0.0, 0.3±0.7, 0.7±1.1, 0.7±1.2 107 respectively. At six months follow up decrease in IOP from baseline was %44.1±22.1. Succes rates were: %64 complete (IOP ˂21 mm Hg without medication) and %92 relative (IOP ˂21 mm Hg with or without medication). Recorded complications were: hyphema (14 eyes), anterior synechia (2 eyes), peroperative cyclodialysis (1 eye), in first month transient intraocular pressure spike (2 eyes). CONCLUSION: In conclusion GATT is an effective and relatively simple surgery in the hands of glaucoma surgeons familiar to angle anatomy. Preserving conjonctival integrity it allows further filtration procedures and recently it becomes one of the more common glaucuma surgeries for open angle glaucoma. Key words: open angle glaucoma, ab externo suture trabeculotomy, ab interno suture trabeculotomy, success rate 108 10. ÖZGEÇMİŞ Adı: Duygu Soyadı: YALINBAŞ Doğum Yeri ve Tarihi: Ankara 23.06.1986 Eğitimi: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı 20132016 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı 2010-2013 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 2004-2010 Yabancı Dili: İngilizce Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar: Türk Oftalmoloji Derneği Adı: İbrahim Feyzi Soyadı: HEPŞEN Doğum Yeri ve Tarihi: 26.01.1963 Manisa Eğitimi: Cerrahpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi 1980-1986 İhtisas: Erciyes Üniversitesi Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD, Kayseri 1988-1992 109 Uzman Doktor Vezirköprü Devlet Hastanesi, Samsun 1992-93 Askerlik Hizmeti Kasımpaşa Deniz Hastanesi, İstanbul 1993 Yar. Doç. Dr. İnönü Üniversitesi, Tıp Fak. Göz 1993 - 2001 Fak. Göz 1994–1997 Lions Eye 1994-95 Hastalıkları AD, Malatya Anabilim Dalı İnönü Üniversitesi Tıp Başkanı Hastalıkları AD, Malatya Yurtdışı Klinik Albany Medical Fellowship Eğitimi Institute, College, Albany - New York Yurtdışı Araştırma New York Eye and Eğitimi Glaucoma (TÜBİTAK) (GANY), New York Doç. Dr. İnönü Üniv. Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD, Associates Ear of Infirmary, New 2000 York 2001- 2005 Malatya Doç. Dr. Fatih Üniv. Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD, 2005-2007 Ankara Prof. Dr. Fatih Üniv. Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD, 2007 - 2013 Ankara Anabilim Dalı Fatih Üniv. Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD, Başkanı Ankara Anabilim Dalı Gazi Üniv. Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD, Başkanı Ankara 2007 - 2013 2013 - Halen Yabancı Dili: İngilizce Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar: Türk Oftalmoloji Derneği 110
