Toraks Travmaları - Acil ve Afet Derneği

www.travma.org
TORAKS
TRAVMALARI
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Amaçlar
• İlk muayene sırasında yaşamı kesin tehdit edici
yaralanmaların saptanması ve tedavisi
• İkincil muayene sırasında gözlenen ve potansiyel
olarak yaşamı tehdit edici yaralanmaların
saptanması ve tedavisi
• İğne torasentez, toraks tübü, perikardiyosentez
islemlerinin yapılabilmesi amaç ve
komplikasyonlarının öğrenilmesidir.
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
İlk muayene sırasında saptanacak yaşamı kesin
tehdit edici yaralanmalar
• Havayolu Obstrüksüyonu
• Tansiyon Pnömotoraks
• Açık Pnömotoraks
• Masif Hemotoraks
• Flail Chest (=Yelken Göğüs)
• Kalp Tamponadı
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Yaşam tehdit edici yaralanmaların
ilk değerlendirmesi
• Hava yolu
• Solunum
• Dolaşım
• Torakotomi
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Tansiyon pnömotoraks
• Aynı taraftaki akciğerin kollabe olması
• Mediasten ve trakeanın karşı tarafa itilmesi
• Venöz dönüşün bozulması
• Karşı akciğere bası
Akciğer veya göğüs duvarından tek yönlü valv
şeklinde hava kaçağı
Tanısı kesinlikle klinik olarak konulur
radyolojik değil
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Tansiyon pnömotoraks en sık nedenler
• PEEP ile mekanik ventilasyon
• Spontan pnömotoraks (bül)
• Travmatik akciğer parankim yaralanmaları
• Subklavyen / internal jügüler venöz kateter
uygulamaları
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Tansiyon pnömotoraks klinik tablo
•
•
•
•
•
•
•
•
Respiratuvar distres
Taşikardi
Hipotansiyon
Trakeal deviasyon
Solunum seslerinin tek taraflı kaybı
Boyun venlerinin distansiyonu
Siyanoz (geç dönemde)
Perküsyonla hiperrezonans*
(kalp tamponadından ayırmada önemli)
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Tansiyon pnömotoraks
ayırıcı tanı
kalp tamponadı
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Tansiyon pnömotoraks
tedavisi
• Acil toraks dekompresyonu (geçici olarak
midklavikular 2. interkostal boşluğa iğne ile
torasentez yapılarak uygulanan bu işlem olayı
basit pnömotoraksa çevirir)
• Toraks tübü (definitif olup 5. interkostal boşluğa
midaksiller hattın anterioruna takılır)
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Açık pnömotoraks
(emici göğüs yarası = sucking chest wound)
• Göğüs duvarında açık kalan büyük defekt
• İntratorasik ve atmosferik basınç dengelenir
• Defekt trakea çapının 2/3’ü ise hava bu yolu
tercih edecektir (en az direnç)
• Ventilasyon bozulur hipoksi gelişir
• Geçici 3 nokta kapatma
• Definitif toraks tübü tam kapatma
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Masif Hemotoraks
• 1500 ml’den fazla kan birikimi ile oluşur
• Sıklıkla hiler damarları yaralayan penetran
travmaya bağlı
• Hipovolemi / hipoksi
• Boyun venleri kollabe veya distandü!
• Volüm replasmanı + toraks tübü
• Ototransfüzyon cihazı!
• Torakotomi gerekli mi ?
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Yelken göğüs (flail chest)
• Birden fazla kotun çift taraflı fraktürü sonucu belirli bir
segmentin diğer kısımlarla kemiksel bütünlüğünü
yitirmesi
• Paradoksal hareket oluşur
• Morbidite ve mortalite den asıl sorumlu olan akciğer
parankim hasarıdır!
• Alveolo-kapiller membran yaralanması!
• Tanı kesinlikle klinik, radyolojik değil
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Kalp tamponadı
• Genellikle penetran yaralanmalardan sonra
• Kalp büyük damar ve perikardial yaralanmalara bağlı
• Perikard fikse fibröz bir yapı 15-20 cc kan bile klinik açıdan
önemli
• Klasik Beck triadı
1- arteryel basınç düşmesi 2-derinden ve azalmış gelen kalp
sesleri 3-venöz basıncın artışı
• Pulsus paradoksus
• Kussmaul belirtisi (paradoksal venöz basınç anomalisi)
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Yelken göğüs
• Kan gazı değerleri gerek tanı, gerekse tedavinin
takibi açısından çok önemli
• Nemli oksijen
• Sıvı resüsitasyonu (altta yatan hasarlı akciğer
parankimi nedeni ile aşırı sıvıdan kaçın !)
• Analjezinin sağlanması
• Gerekiyorsa entübasyon+ventilatör (PEEP)
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Kalp tamponadı
• İV sıvı replasmanı
• Perikardiyosentez ! ?
• Subksifoidal pencere !
• Ekokardiyografi (acil serviste !)
• Transözofageal ekokardiyografi ! ?
• Tedavi acil torakotomi
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
İkincil değerlendirme ve potansiyel ölümcül
toraks yaralanmaları
• Daha detaylı bir fizik muayene
• Ayakta direkt toraks grafisi
• Arteryel kan gazı
• EKG
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
İkincil muayene sırasında saptanacak yaşamı
potansiyel tehdit edici yaralanmalar
• Pulmoner Kontüzyon
• Miyokard Kontüzyonu
• Aort Yaralanması
• Diyafragma Rüptürü
• Trakeobronşial Ayrışma
• Özofagus Yaralanması
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Pulmoner kontüzyon
•
•
•
•
Tek başına veya flail chest ile birlikte
Sinsi potansiyel ölümcül
Ciddi hipokside erken entübasyon !
Eşlik eden KOAH / böbrek yetersizliği varsa
erken entübasyon
• Yakın takip
pulse oksimetre
kan gazı ölçümleri
EKG monitörizasyonu
ventilatör
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Miyokard kontüzyonu
• Genellikle kot/sternum fraktürü var
• EKG
Mİ bulguları
Multiple erken ventriküler vurular
Sinüzal taşikardi
Atriyal fibrilasyon
Dal (sağ) bloğu
ST değişiklikleri
• CVP artışı
• Sağ ventrikül disfonksiyonu
• Yoğun bakımda yakın takip !
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Travmatik aort rüptürü
• Çoğu deselerasyon türü yaralanmalardan sonra görülür
• Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir
• Yaşayanların çoğunda ligamentum arteriozum yakınında
yaralanma var
• Mediastene kan kaçabilir
• Çoğunda belirgin sınırlı hematom var
• Hipotansiyon var
• Supine toraks grafisi
• Toraks BT
• Anjiografi (tanıda altın standart)
• Transözofageal US
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Toraksda majör yaralanma olduğunu
düşündüren radyolojik işaretler
•
•
•
•
•
•
•
•
Genişlemiş mediasten (en sık ve anlamlı bulgu)!
1. ve 2. kot fraktürleri
Aort topuzunun silinmesi
Trakea’nın sağa deviasyonu
Sağ ana bronş’un yükselmesi / sağa deviasyonu
Sol ana bronş’un depresyonu
Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi
Özofagus’un (NG sonda) sağa deviasyonu
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Travmatik diyafragma rüptürü
• Penetran tavmada küçük / künt travmada ise geniş
radyal yarıklar oluşur
• Sağ taraftaki defektleri KC kapatır
• Solda daha sık
• Tanı
Direkt grafi
BT
Toraks tübü (periton lavaj mayii gelmesi)
Laparoskopi
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Trakeobronşial ağaç yaralanmaları
• LARİNKS YARALANMASI
Ses kalınlaşması
Subkutan anfizem
Krepitasyon palpasyonu
• TRAKEA YARALANMASI
Penetran travma aşikar / Künt travma sinsi
Boyun damar ve özofagus yaralanmaları eşlik edebilir
Bronkoskopik inceleme ve BT tanıya yardımcı
• BRONŞ YARALANMASI
Çoğu künt travma sonrası karinanın 2-3 yakınında
Subkutan anfizem/Tansiyon Pnömotoraks / Persistan Pnömotoraks /
Bronkoskopi
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Özofagus travması
•
•
•
•
•
Sıklıkla penetrandır
İatrojenikde olabilir (endoskop/dilatatör)
Mediastinit / ampiyem
Bu hastalarda mutlaka şüphelenilmeli
Kot fraktürü olmadan sol pnömo-hemotoraks, alt sternum
veya epigastriuma ağır künt travma + şok toraks
tübünden partiküllü içerik gelmesi, medistinal hava
varlığı
• Kontrastlı grafi / özofagoskopi
• Torakotomi ile direkt onarım / drenaj
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Diğer toraks yaralanmaları
• Subkutan anfizem
• Toraks’ın crush yaralanması (travmatik asfiksi)
superior vena cava sendromu
• Basit pnömotoraks
• Hemotoraks (en sık interkostal/internal mammarial
arter ve akciğer parankim yaralanması ile)
• Skapula ve kot fraktürleri
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Diğer toraks tübü endikasyonları
• Olası ağır akciğer hasarı olan ve transfer edilecek
seçilmiş hastalar
• Olası ağır akciğer yaralanması olan ve
ekstraabdominal yaralanmaları nedeni ile genel
anestezi alacaklar
• Önemli toraks travması geçiren ve pozitif basınçlı
ventilasyon tedavisi gerektiren hastalar
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)
www.travma.org
Özet
• Toraks travması politravmatize hastalarda sık rastlanılan
ve yaşamı tehdit edebilecek boyutlarda bir travma
türüdür.
• Bu hastalar genellikle entübasyon, ventilasyon ve tüp
torakostomi gibi nisbeten basit girişimlerle tedavi
edilebilir veya geçici olarak rahatlatılabilirler.
• Bu tür yaralanmaları tanıyabilmek ve gerekli prosedürleri
uygulayabilecek eğitime sahip olmak yaşam kurtarıcı
olabilir.
Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği – Travma ve Resüsitasyon Kursu (TRK)