2-Marmara Depremzede. - Turkish Journal of Psychiatry

Türk Psikiyatri Dergisi 2001; 12(3):175-183
Marmara Depremzedelerinde Travma Sonras› Stres
Bozukluğuna Eşlik Eden Başka Bir Ruhsal Hastal›k
Gelişiminin Yorday›c›lar›
Dr. Ümit TURAL*, Dr. Hikmet Gaye AYBAR TOLUN**, Dr. Iş›k KARAKAYA***,
Yük. Hem. Ayla EROL****, Dr. Mustafa YILDIZ*****, Dr. Sarper ERDOĞAN******
ÖZET
SUMMARY: Predictors of Current Comorbid Psychiatric
Disorders With Posttraumatic Stress Disorder in Earthquake
Survivors
Amaç: Travma Sonras› Stres Bozukluğu’na (TSSB) eşlik eden
ruhsal hastal›k gelişmesi yetiyitimini artt›rmakta ve tedavi
ilkelerini değiştirebilmektedir. Bu nedenlerden dolay› önemi
olan eşlik eden ruhsal hastal›klar›n, özellikle majör depresif
bozukluğun, yorday›c›lar›n› saptayabilmek bu çal›şman›n
amac›d›r. Yöntem: 1999 Marmara Depremi sonras›nda Kocaeli
merkezinde kurulan Mehmetçik Çad›r kentinde Toplum Ruh
Sağl›ğ› Merkezinde yürütülen psikiyatri polikliniği s›ras›nda
başvuran hastalardan DSM-IV Eksen-I Bozukluklar› İ çin
Yap›land›r›lm›ş Klinik Görüşme (SCID-I) ile kronik TSSB tan›s›
alanlar üzerinde yürütülmüştür. TSSB şiddeti Klinisyen
Taraf›ndan Uygulanan Travma Sonras› Stres Bozukluğu Ölçeği
(TSSB-Ö) ile değerlendirilmiştir. Bulgular: 76 kronik TSSB
olan hasta üzerinde yürütülen bu çal›şmada, değerlendirme
an›nda hastalar›n %38.2’sinde eşlik eden başka bir psikiyatrik
tan› olduğu görüldü. Eşlik eden hastal›klar›n %75,9’u majör
depresif bozukluk idi. Deprem s›ras›nda çok şiddetli ölüm
korkusu yaşanmas›, kad›n olma, ağ›r bedensel zarara uğrama,
birinci derece yak›n kayb›n›n olmas› TSSB ile beraber herhangi
bir eşlik eden ruhsal hastal›k gelişiminin yorday›c›lar› olarak
bulundu. Eşlik eden majör depresif bozukluk da ağ›r bedensel
zarara uğrama, birinci derece yak›n kayb› ve kad›n cinsinden
olma ile yordanabilirken deprem s›ras›nda kişinin alg›lad›ğ›
ölüm korkusunun şiddeti ile yordanamam›şt›r. TSSB şiddeti ise
deprem s›ras›nda çok şiddetli ölüm korkusu hissedenlerde ve
değerlendirme s›ras›nda eşlik eden ruhsal hastal›ğ› olanlarda
fazla idi. Bölgede yerleşiklik süresi ile TSSB şiddeti anlaml› ters
bağ›nt› gösteriyordu. Sonuç: TSSB ile eş zamanl› gelişen majör
depresif bozukluk tan›s›n› ağ›r bedensel yaralanma, birinci
derece yak›n kayb› ve kad›n olma yordamaktad›r. Bu
yorday›c›lar uygun psikoterapötik ve farmakolojik tedavi
seçeneklerini saptamada önemli olabilir. Birinci derece yak›n
kayb›n›n yorday›c›lar aras›nda yer almas› Travmatik Yas
tan›s›n›n önemi olabileceğini düşündürmektedir. Deprem
s›ras›nda hissedilen korkunun çok şiddetli olduğu ve
değerlendirme s›ras›nda eşlik eden ruhsal hastal›klar›n olduğu
grupta TSSB şiddeti daha yüksektir.
Objective: The occurence of a comorbid condition in
Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) can increase the level of
disability and change the treatment principles. The aim of is
study is to determine the predictors of current psychiatric
disorders, particularly major depressive disorder and PTSD.
Methods: The subjects in this study were patients who were
diagnosed with chronic PTSD according to DSM-IV and who
sought treatment at the outpatient clinic in the Mehmetcik Tent
City which was established in Kocaeli after the Marmara
Earthquake, which took place in 1999. All diagnoses were made
with SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV, Clinical
Version). The severity of PTSD was measured with CAPS
(Clinician-Administered Posttraumatic Stress Disorder Scale).
Results: %38.2 of all PTSD (N= 76) patients had one or more
comorbid psychiatric disorders. Among the comorbid
conditions, the most common psychiatric disorder was major
depressive disorder (75.9%). Feeling extreme fear of death
during the earthquake, being a woman, having suffered serious
physical injury and the death of first degree relatives in the
earthquake are the predictors of the concurrence of any
psychiatric disorder and PTSD. Major depressive disorder and
PTSD comorbidity is also predicted by gender, serious physical
injury, and the death of first-degree relatives in the earthquake
but not the severity of the self-perceived fear of death during an
earthquake. PTSD severity is higher in those who feel extreme
fear of death during the earthquake and who have a comorbid
psychiatric disorder. A significant negative correlation was
shown between the severity of PTSD and duration of residence
in the earthquake region. Conclusion: Serious physical injury,
death of first degree relatives due to the earthquake and being a
woman may predict comorbid major depressive disorder with
PTSD. These predictors may be important for establishing
appropirate psychotherapeutic and pharmacological treatment.
Involvement of the death of first degree relatives as a predictor
of the current major depressive disorder suggests that
Traumatic Grief should be considered. PTSD severity is higher
in the patients who have any comorbid psychiatric disorder and
who feel extreme fear of death during the earthquake.
Anahtar Sözcükler: Travma sonras› stres bozukluğu, eştan›,
yorday›c›lar, bedensel zarar, depresyon
Key Words: Posttraumatic stress disorder, comorbidity,
predictors, body damage, depression.
*Yrd. Doç., **Araş. Gör., ***Uzm., Kocaeli Ü. T›p Fak., Çocuk
Psikiyatrisi AD., İzmit. ****Yük. Hem., *****Doç., Kocaeli Ü.
T›p Fak., Psikiyatri AD., İzmit. ******Yrd. Doç., Kocaeli Ü. T›p
Fak., Halk Sağl›ğ› AD., İzmit.
175
sonra %47 olarak bildirilmiştir (Rothbaum ve
ark. 1992). Felaket ve sald›r› doğas›ndaki stres
etkenleri sonras›nda TSSB veya diğer bir ruhsal
hastal›k gelişme riskinin yüksek olduğu konusunda ortak bir genel kabul vard›r (Geyran
1996).
GİRİŞ
Kişinin gerçek bir ölüm, ölüm tehdidi veya
ağ›r bir yaralanma ile karş›laşmas›, kendisinin ya
da bir başkas›n›n fizik bütünlüğüne tehdit olay›n›
yaşamas›, böyle bir olaya tan›k olmas› ya da ailesinden birinin ya da bir yak›n›n›n beklenmedik
ölümünü ya da şiddete maruz kald›ğ›n› öğrenmesi gibi durumlar karş›s›nda yoğun korku, çaresizlik ve dehşet duygular›n› yaşamas› Travma Sonras› Stres Bozukluğu’nun (TSSB) temel özelliğidir. Böyle bir travmatik stresin ard›ndan özgül
baz› belirtilerin gelişmesi (tekrar yaşant›lama,
duygusal uyuşma-kaç›nma, aş›r› uyar›lma) durumuna Travma Sonras› Stres Bozukluğu ad› verilmektedir. Buna benzer deneyimlere örnek olarak
silahl› çat›şmalar, sald›r›, tecavüz ve doğal felaketler olarak verilebilir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994).
TSSB’ye s›kl›kla diğer psikiyatrik bozukluklar eşlik etmektedir (Brady ve ark. 2000). Epidemiyolojik çal›şmalar bu hastalar›n büyük bir k›sm›n›n en az›ndan bir diğer psikiyatrik bozukluk
ölçütlerini karş›lad›ğ›n›, önemsiz say›lamayacak
bir bölümünün de üç ya da daha fazla psikiyatrik
bozukluğun ölçütlerini karş›lad›ğ›n› göstermektedir (Brady ve ark. 2000). TSSB ile diğer psikiyatrik bozukluklar›n eştan› oranlar›n›n yüksekliği
değişik hipotezlerle aç›klanmaya çal›ş›lm›şt›r.
Örneğin alkol kötüye kullan›m› ile s›k görülmesi
kendi kendini tedavi hipotezi ile aç›klanmaya çal›ş›lmaktad›r. TSSB ve majör depresif bozukluk
belirtileri aras›nda benzerlik olduğu gibi eştan›
oranlar›nda da yükseklik vard›r (Brady ve ark.
2000). Anksiyete bozukluklar› ile TSSB’nin s›kl›kla eştan›l› olmas›, TSSB’nin anksiyete bozukluklar› aras›nda s›n›fland›r›lmas›n›n doğru olduğunu düşündürmektedir. Ancak depresyonla yüksek oranda eştan› görülmesi ise iki tan›n›n paylaş›lm›ş patofizyolojik yollar› olabileceğini ya da
belirtilerde bir örtüşme olabileceğini düşündürmektedir. Breslau ve arkadaşlar›n›n (2000) yapt›ğ› bir çal›şmada travmatik olaylar›n depresyon
oluşturucu etkilerinin TSSB oluşturan yollardan
bağ›ms›z olduğu varsay›m›n› destekleyen görüşler elde edilememiştir.
17 Ağustos 1999 tarihinde saat 3.02’de, Kuzey Anadolu Fay Hatt›n›n Adapazar›, Kocaeli,
Gölcük parças› üzerinde, Richter ölçeğine göre
Ms= 7.4 büyüklüğünde ve yaklaş›k 45-50 saniye
süren bir deprem meydana gelmiştir. İstanbul’un
Avc›lar, Küçükçekmece, Tuzla ilçeleri ile İzmit,
Adapazar›, Gölcük, Yalova, Düzce ve Bolu şehirlerinde 20.000 dolay›nda insan›n ölümüne ve
maddi hasara neden olmuştur (İstanbul Teknik
Üniversitesi 1999). Bu travmatik olay oldukça
geniş bir bölgeyi etkileyerek travmaya maruz kalanlar›n temel güven duygusunu sarsm›ş ve yaşamsal gereksinimlerin karş›lanmas›nda zorluklar ortaya ç›karm›şt›r (Coşkun ve Coşkun 2000).
Bölgede yaşan›lan zorluklar travman›n etkilerinin uzamas›na neden olduğu gibi travmatik yaşant› sonras›nda “yard›ms›z kal›nd›ğ›” bilişsel şemas›n›n geliştirilmesi TSSB oran›n› yükseltmektedir (Armenian ve ark. 2000, Dunmore ve ark.
1999). Bu şema sürgenleşme için de anlaml› bir
etkendir (Dunmore ve ark. 1999). Deprem sonras› TSSB gelişme s›kl›ğ› değişik oranlarda bildirilmektedir. Ermenistan depremi sonras›nda travmaya uğrayan populasyonda %67 (Goenjian ve
ark. 1994), Çin depreminden sonra %24 TSSB
oran› bildirilmiştir (Wang ve ark. 2000). Ülkemizde Erzincan depremini yaşayanlarda yaşamayanlara göre daha fazla ruhsal sorun saptanm›şt›r
(Karanc› ve Rüstemli 1995). Marmara Depremi’nde 1150 kişi ile yap›lan bir çal›şmada TSSB
oran› %42 bulunmuştur (Başoğlu ve Şalc›oğlu
2001). TSSB s›kl›ğ›, tecavüz ve cinsel sald›r› içeren tipte travmaya maruz kalanlarda onbir hafta
Kültürel özellikler TSSB s›kl›ğ›n› ve eşlik
eden ruhsal hastal›klar› etkileyebilmektedir. Sierles ve arkadaşlar› (1983) TSSB’li ayaktan ve yatan hastalar›n %84’ünde eşlik eden başka bir ruhsal hastal›k olduğunu, bunun da s›kl›kla alkolizm
ya da antisosyal kişilik bozukluğu olduğunu bildirmişlerdir. TSSB’li İsrail savaş gazilerinde ise
eştan›l› madde kötüye kullan›m› ve antisosyal kişilik bozukluğu gözlenmemiştir (McNally 1992).
Bu hasta grubunda panik bozukluğu ve distimi
s›k gözlenmiştir. Almanya’da 3021 hastan›n dahil edildiği bir çal›şmada erkeklerin %26, kad›nlar›n %17.7’sinin travmatik bir olay bildirmesine
rağmen TSSB görülme s›kl›ğ›n›n s›ras›yla %1 ve
%2.2 olduğu bildirilmiştir. Araşt›rmac›lar, risk
faktörleri ve eşlik eden ruhsal hastal›klar›n dağ›l›m›n›n daha önceki çal›şmalarda bildirilenlere
benzemekle beraber Alman örneklem grubunda
176
TABLO 1. Deneklerin Sosyodemografik Özellikleri.
Cinsiyet
Medeni Durum
Evli
Bekar
Dul/Boşanm›ş
Yaş Grubu
18-34 aras›
35-54 aras›
55-65 aras›
Enkazda Kalan
Evet
Hay›r
Bedensel Yaralanma
Yok
Hafif
Ağ›r
Depremde Yaşanan Ölüm
Korkusunun Derecesi
Hiç
Biraz
Oldukça
Şiddetli
1. Derece Yak›n Kayb›
Var
Yok
Eski Ruhsal
Hastal›k Öyküsü
Var
Yok
1. Derece Yak›n›nda
Ruhsal Hastal›k
Var
Yok
Herhangi Bir Eştan›
Var
Yok
Depresyon Eştan›s›
Var
Yok
Kad›n
n= 52
Erkek
n= 24
40
7
7
19
4
1
13
30
9
5
17
2
17
35
17
7
34
14
4
7
14
3
11
8
4
29
2
3
3
16
13
39
5
19
32
20
7
17
8
44
9
15
21
31
8
16
17
35
5
19
analizi ile sadece TSSB olan olgularda yetiyitimi
gelişmediği, TSSB’ye majör depresif bozukluğun
eşlik ettiği olgularda ise yetiyitiminin anlaml› derecede yükseldiği bildirilmiştir. Yine bu çal›şmada 140 TSSB olgusunun 110’unda (%78,6) eşlik
eden majör depresif bozukluk saptanm›şt›r (Mollica ve ark. 1999). Bu nedenle yetiyitiminin azalt›labilmesi için TSSB’na eşlik eden ruhsal hastal›k gelişiminde yüksek risk taş›yan gruplar›n önceden kestirilebilmesi önemlidir. Eştan› gelişiminin önceden tahmin edilebilmesinin önemini artt›ran bir diğer neden de TSSB’na eştan›l› durumlarda farmakolojik, psikolojik tedavileri ve hastal›ğ›n genel olarak ele al›n›ş›n›n değişebilmesidir
(Davidson ve Connor 1999, Foa ve ark. 1999).
Uzmanlar karar birliği raporlar›nda, hafif ve orta
şiddetteki TSSB olgular›n›n tedavisinde öncelikle
psikoterapi önerilirken, ayn› hastalarda başka bir
ruhsal hastal›ğ›n da tabloya eklenmesi durumunda, eklenen hastal›ğ›n tipine bağl› olarak, hemen
farmakoterapi ve psikoterapinin beraberce kullan›m› önerilmektedir (Foa ve ark. 1999).
Bu çal›şman›n birincil amac› TSSB ile beraber
ortaya ç›kan eşlik eden ruhsal hastal›klar›n dağ›l›mlar›n›n ve eştan›l› ruhsal hastal›klar›n, özellikle majör depresif bozukluğun travma öncesine ve
travma içine ait yorday›c›lar›n›n belirlenebilmesidir. TSSB şiddetinin, alg›lanan travma miktar› ile
enkaz alt›nda kalma ve bedensel zarara uğrama
gibi fiziksel travma miktar› ile ilişkilerini görmek
çal›şman›n ikincil amac›d›r.
YÖNTEM
Çal›şma, Deprem Bölgesi Koordinatör Valiliği, Türk Silahl› Kuvvetleri ve Kocaeli Üniversitesi Rektörlüğü’nün işbirliği ile oluşturduğu İzmit
merkezinde yer alan yaklaş›k 5000 kişinin yaşad›ğ› Mehmetçik Çad›rkenti içerisinde yer alan
Toplum Ruh Sağl›ğ› Merkezi’nde Şubat 2000 ve
May›s 2000 tarihleri aras›nda yürütülmüştür.
TSSB prevalans›n›n düşük ç›kt›ğ›n› ve kültürel
özelliklerin önem taş›yabileceğini belirtmektedirler (Perkonigg ve ark. 2000). Spivak ve arkadaşlar› (2000) kronik TSSB’li İsrail savaş gazilerinin %31,25’inde yaşam boyu eşlik eden ruhsal
hastal›k saptam›şlard›r. Kendi örneklemlerinde
TSSB’ye eştan›l› yüksek oranda alkol ve özellikle ilaç kötüye kullan›m›n›n beklenenden düşük
ç›kmas› nedeni ile yüksek eştan› oranlar›n›n sadece Vietnam çat›şma gazilerine özgül bir belirti
olabileceği düşüncesini desteklemişlerdir.
Örneklem
Her çarşamba günü Mehmetçik Çad›rkenti’nde sunulan psikiyatri polikliniği hizmetine kendiliklerinden başvurarak yard›m isteyen hastalardan oluşmaktad›r. Poliklinikte görevli psikiyatri
uzmanl›k öğrencileri taraf›ndan ilk değerlendirme
s›ras›nda TSSB ön tan›s› düşünülen bütün hastalar, çal›şmada yer alan psikiyatri uzmanlar›na
(araşt›rman›n birinci-ÜT ve beşinci-MY isimlerine) yönlendirilmiştir. Bu psikiyatri uzmanlar›
H›rvatistan’da yaşayan Bosnal› göçmenlerde
savaş ve işkenceye bağl› gelişen TSSB ve eşlik
eden ruhsal hastal›klar›n yetiyitimi üzerine etkisinin araşt›r›ld›ğ› bir çal›şmada lojistik regresyon
177
TABLO 2. TSSB İle Eş Zamanl› Ortaya Ç›kan Ruhsal Hastal›klar.
Kad›n
Erkek
Toplam
GAB1
OKB2
Majör Depresif
Bozukluk3
Panik
Bozukluğu
Somatizasyon
Bozukluğu
Konversiyon
Bozukluğu
2
3
5(%17,2)
1
–
1(%3,4)
17
5
22(%75,9)
1
–
1(%3,4)
1
–
1(%3,4)
1
–
1(%3,4)
Baz› hastalarda birden fazla eksen 1 eştan›s› olduğundan yüzdelerin toplam› yüzden büyüktür.
1Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğu
2Obsesif Kompülsif Bozukluk
3 4 kad›n 2 erkek olgu yas olarak başlam›ş ve majör depresif bozukluğa dönmüştür.
taraf›ndan, çal›şmaya yönlendirilen hastalarla
DSM-IV için yap›land›r›lm›ş klinik görüşmesiSCID-I (Çorapç›oğlu ve ark. 1999) uygulanmas›
sonucunda, DSM-IV ölçütlerine göre kronik
TSSB tan›s› alan 18-65 yaş aras› bireyler dahil
edilmiştir. Hasta kabulü, Mehmetçik Çad›rkenti’nde sunulan psikiyatri polikliniği hizmetinin
sonlanmas› ile bitirilmiştir.
TSSB’na eşlik eden ruhsal hastal›klar›n yordanmas› binary lojistik regresyon modeli ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel anlaml›l›k 0.05 düzeyi
olarak seçilmiştir. Tüm analizler SPSS for Windows 9.0 program› ile yap›lm›şt›r.
BULGULAR
Kronik TSSB tan›s› alan 52 kad›n (%68.4), 24
erkek (%31.6) olmak üzere toplam 76 hasta ile
çal›şma tamamlanm›şt›r. Hastalar›n yaş ortalamas› 41.58±11.24’tür. 34(%44.7) hastan›n enkaz alt›ndan ç›kar›ld›ğ›, 28(%36.8) hastan›n hafif,
7(%9.2) hastan›n ağ›r bedensel yaralanmaya sahip olduğu, 18’inin (%23.7) birinci derece yak›n›n› kaybettiği, 39’unun (%51.3) eski bir psikiyatrik hastal›k öyküsüne sahip olduğu, 17’sinin
(%22.4) birinci derece akrabas›nda ruhsal hastal›k öyküsü olduğu saptanm›şt›r (Tablo 1).
Ölçüm Araçlar›
TSSB şiddeti CAPS (Clinican Administered
Posttraumatic Stress Disorder Scale) ile ölçülmüştür. Bu ölçeğin Türkçe’ye uyarlanmas›, geçerlik ve güvenirliği Aker ve arkadaşlar› (1999)
taraf›ndan yap›lm›şt›r. Genel anksiyete düzeyleri
Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği
(HAM-A) ile ölçülmüştür (Yaz›c› ve ark. 1998).
Bilgi toplama formunda hastalar›n sosyodemografik bilgilerine ek olarak deprem s›ras›nda alg›lad›klar› ölüm korkusunun şiddetini dörtlü likerti
tipte (hiç, biraz, oldukça, çok şiddetli) belirtmeleri istenmiştir. Bu soruda kişinin deprem an›nda
hissettiği bedeninin yok olabileceği, ağ›r fiziksel
zarara uğrayacağ› korkusunun değerlendirilmesi
hedeflenmiştir. Ayr›ca hastalar›n bina enkaz› alt›nda kal›p kalmad›klar›, bedensel yaralanmalar›,
birinci derece yak›n kay›plar›, birinci derece yak›nlar›ndaki ruhsal hastal›k öyküleri al›nm›şt›r.
Bedensel yaralanma yok, hafif (cilt lezyonlar›,
travmalar, küçük cerrahi müdahaleler, yumuşak
doku lezyonlar›) ve ağ›r (k›r›k-ç›k›k, uzuv kayb›,
uzun süreli hospitalizasyon, kronikleşen durumlar örn: böbrek yetmezliği ve dializ gerekliliği)
olarak grupland›r›lm›şt›r.
Parametrik verilerin değerlendirilmesinde t
testi, non-parametrik değerlendirmelerde Chi kare, Mann-Whitney U testi ve Kruskal-Wallis H
testleri kullan›lm›şt›r. Travma öncesi demografik
verilerin ve travmaya an›na ait etmenlerin,
Travma Sonras› Stres Bozukluğu ve Eştan›l› Durumlar
Travma sonras› oluşan TSSB ile birlikte ortaya ç›kan psikiyatrik hastal›klar Tablo 2’de görülmektedir. Hastalar›n 29’unda (%38.2) TSSB ile
birlikte ortaya ç›kan herhangi bir başka psikiyatrik bozukluk görülmüştür. Eştan›s› olan hastalar›n 22’sinde (%28.9) TSSB’ye eşlik eden ruhsal
hastal›ğ›n travma sonras› gelişen majör depresif
bozukluk olduğu saptanm›şt›r. Buna göre TSSB
ile birlikte ortaya ç›kan klinik tan›lar›n %75.9’u
majör depresif bozukluk olmaktad›r (Ancak 6 olguda normal yas›n majör depresif bozukluğa geçişi vard›r). Diğer eşlik eden ruhsal hastal›klar
genelleşmiş anksiyete bozukluğu (N=5, %17,24),
obsesif kompülsif bozukluk (N=1, %3,45), panik
bozukluğu (N=1, %3,45), konversiyon bozukluğu
(N=1, %3,45), somatizasyon bozukluğu (N=1,
%3,45) olarak bulunmuştur (Tablo 2). Birden
fazla eşlik eden ruhsal hastal›k 21 eştan›l› kad›n
178
TABLO 3. TSSB’ye Eşlik Eden Herhangi Bir Ruhsal Hastal›k Gelişiminde Demografik Özelliklerin Multivariate Logistic Regression İle
Modelizasyonu ve Yorday›c›lar›M.
Herhangi Bir Eştan›
Yorday›c›lar
Cinsiyet
Erkek
Kad›n
Bedensel Zarar
Yok
Hafif
Ağ›r
Depremde Yaşanan
Ölüm Korkusu
Hiç
Biraz
Oldukça
Çok Şiddetli
Birinci Dereceden
Yak›n Kayb›
Yok
Var
Geçirilmiş Ruhsal
Hastal›k Öyküsü
Yok
Var
Toplam Say›
Herhangi Bir Eştan›s›
Olan Hasta Say›s› (%)
Adjusted Odds Ratio Değeri
(%95 Güvenlik Aral›ğ›)
P
Değeri
24
52
8 (33.3)
21(40.4)
1.000
13,162(1,809-95,744)
41
28
7
13 (31.7)
12 (42.9)
4 (57.1)
1.000
0,240(0,060-0,962)
14,045(2,330-84,659)
–
0,011*
0,015*
–
0,044*
0,004*
0,008*
13
11
7
45
3 (23.1)
1 (9.1)
2(28.6)
23(51.1)
1.000
0,529(0,061-4,616)
4,546(0,506-40,890)
8,622 (2,050-36,266)
–
0,564
0,177
0,003*
58
18
16(31.7)
13(72.2)
1.000
30,008(3,789-237,661)
–
0,001*
37
39
21(56.8)
8(20.5)
1.000
0,215(0,012-0,443)
–
<0,001*
M Multivariate binary logistic regression analysis (Forward LR metodu ve deviance)
*p≤0,05
Bunun tersine, geçmiş ruhsal hastal›k öyküsünün
varl›ğ› ve depremde hafif bedensel yaralanma,
TSSB ile eş zamanl› başka bir ruhsal hastal›k gelişme olas›l›ğ›n› istatistiksel olarak anlaml› seviyede azaltan yorday›c›l›ğa sahiptir (s›ras›yla odds
ratio 0,215 ve 0,240).
Majör depresif bozukluğun TSSB ile eş zamanl› ruhsal hastal›k olarak gelişiminin yorday›c›lar› ise Tablo 4’te görülmektedir. Buna göre
TSSB’ye eşlik eden majör depresif bozukluk gelişiminin en güçlü yorday›c›s› (odds ratio
141,104) depremde ağ›r bedensel zarara uğram›ş
olmakt›r. Bunu takiben s›ras›yla birinci dereceden yak›n kayb›n›n olmas› (odds ratio 106,661)
ve kad›n olma (odds ratio 22,381) TSSB’ye eşlik
eden majör depresif bozukluk gelişiminin istatistiksel olarak anlaml› yorday›c›lar›d›r.
hastan›n 2’sinde (%9.52) görülürken erkeklerde
birden fazla eştan›l› duruma rastlanmam›şt›r. Buna göre TSSB olan yaklaş›k üç hastan›n birinde
bir ya da daha fazla eş zamanl› ruhsal hastal›k
gelişmektedir. DSM-IV’de klinik ilgi odağ› olabilecek durumlar olarak kodlanan eşle ilişki sorunu 3 kad›n, 2 erkek hastada görülmüştür (Tabloda gösterilmemiştir).
TSSB’na muayene an›nda eşlik eden ruhsal
hastal›k dağ›l›m oranlar› cinsiyet (x2 0.346 df 1
p= 0.556), medeni durum (x2 2.613 df 2
p=0.271) ve yaş gruplar› (x2 2,222 df 2 p=0.329)
aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k göstermiyordu. Eştan›l› olmay› belirleyen yorday›c›lar ve eşitlik,
“Multivariate Binary Logistic Regression” analizi ile belirlenmiştir (Tablo 3, Multivariate Binary
Logistic Regression, forward metodu). Depremde
birinci derece yak›n›n› kaybedenlerde, ağ›r bedensel zarara uğrayanlarda, kad›nlarda ve deprem
s›ras›nda şidetli ölüm korkusu hissedenlerde
TSSB ile eş zamanl› başka bir psikiyatrik hastal›k gelişimi anlaml› olarak artmaktad›r (s›ras› ile
odds ratiolar› 30,008, 14,045, 13,162 ve 8,622).
Travma Sonras› Stres Bozukluğunun Şiddeti
76 kronik TSSB hastas› üzerinde yürütülen bu
çal›şmada, TSSB-Ö toplam puan› ile değerlendirilen toplam TSSB şiddetinde, cinsiyet, yaş grubu, enkazda kalanlar ile kalmayanlar aras›nda,
179
TABLO 4. TSSB’ye Eşlik Eden Majör Depresif Bozukluk Gelişiminin Yorday›c›lar›M
Depresyon Eştan›s›
Yorday›c›lar
Cinsiyet
Erkek
Kad›n
Bedensel Zarar
Yok
Hafif
Ağ›r
Birinci Dereceden
Yak›n Kayb›
Yok
Var
Toplam Say›
Depresyon Eştan›l›
Hasta Say›s› (%)
Adjusted Odds Ratio Değeri
(%95 Güvenlik Aral›ğ›)
P
Değeri
24
52
5(20,8)
17(32,7)
1.000
22,381(1,834-273,144)
41
28
7
9(21,9)
9(32,1)
4(57,1)
1.000
0,060(0,008-0,455)
141,104(6,357-3132,161)
–
0,015*
0,008*
–
0,007*
0,002*
58
18
16(27,6)
13(72,2)
1.000
106,661(6,023-1888 ,946)
–
0,002*
M Multivariate binary logistic regression analysis (Forward LR metodu ve deviance)
*İstatistiksel anlaml›l›k (p≤0,05).
ruhsal hastal›klar›n %75.9’u majör depresif bozukluktur. Eşlik eden ruhsal hastal›k gelişiminde
sosyodemografik etkenlerin belirleyici olabileceği çal›şmam›zda görülmüştür. Birinci dereceden
yak›n kayb›n›n olmas›, ağ›r bedensel yaralanma
olmas› ve deprem s›ras›nda çok şiddetli ölüm
korkusu yaşant›lanmas›, kad›n cinsinden olma
TSSB’ye eşlik eden ruhsal hastal›k gelişimini artt›r›c› yönde, hafif bedensel yaralanma olmas› ve
geçirilmiş ruhsal hastal›k olmas› eşlik eden ruhsal hastal›k gelişimini azalt›c› yorday›c›lar olarak
bulunmuştur. Bu sonuç geçmişlerinde ruhsal hastal›k öyküsü olanlar›n travmatik olaya, eşlik eden
başka ruhsal hastal›ğ›n olmad›ğ› daha saf TSSB
yan›t› verdikleri şeklinde yorumlanabilir. Geçirilmiş ruhsal hastal›k öyküsünün varl›ğ› TSSB gelişimi için bir risk faktörü olduğu bilinmekle beraber TSSB’na eşlik eden ruhsal hastal›k gelişimine geçirilmiş ruhsal hastal›ğ›n risk faktörü olup
olmad›ğ› yönünde bir bilgi yoktur. Çal›şmam›zda
geçirilmiş ruhsal hastal›ğ›n TSSB’na eş zamanl›
eştan› gelişiminde negatif belirleyici güce sahip
olmas›n›n nedeni hastalar›n deprem öncesinde ya
da s›ras›nda ald›klar› psikofarmakolojik ve/veya
psikoterapötik yard›mlar›n koruyucu gücü olduğu
ileri sürülebilir. Ancak konuyla ilgili elimizde değerlendireceğimiz veri olmad›ğ›ndan bu sonucun
yorumunda dikkatli olmak uygundur.
bedensel yaralanmas› olanlar ve olmayanlar aras›nda, birinci derece yak›n›n› kaybedenlerle kaybetmeyenler aras›nda, geçirilmiş ruhsal hastal›k
öyküsü olanlar ve olmayanlar aras›nda, birinci
derece yak›nlar›nda ruhsal hastal›k öyküsü olanlar ve olmayanlar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulunmam›şt›r (Tablo 5). TSSB-Ö
toplam puan› sadece TSSB’ye eş zamanl› eşlik
eden ruhsal hastal›ğ›n varl›ğ›na ve deprem s›ras›nda hissedilen ölüm korkusunun şiddetine göre
anlaml› farkl›l›klar göstermektedir. Eş zamanl›
eştan›s› olan TSSB olgular›n›n TSSB-Ö puanlar›
(77,03±20,55) olmayanlara (62,85±19,77) göre
anlaml› olarak yüksektir (t= -2.993 df 74
p=0,004). Deprem s›ras›nda hissedilen ölüm korkusunu hiç hissetmeyen grubun TSSB-Ö puanlar›
(56.46±18.58) çok şiddetli hisseden (77.09±11.00) gruptan anlaml› olarak düşüktür (MannWhitney U 20.5 Z= -2.958 p= 0.003).
TSSB-Ö ölçeği ve kişinin bölgede depremden
önceki yerleşiklik süresi aras›ndaki ilişki değerlendirildiğinde, anlaml› düzeyde ters bağ›nt› görülmüştür (parsiyel korelasyon yaş aç›s›ndan
kontrollü, r= -0,291 p= 0,031). Buradan, bölgenin yerlilerinde veya uzun süredir bölgede yaşayanlarda gelişen TSSB belirtilerinin şiddetinin
yeni yerleşen kişilere göre düşük olacağ› ileriye
sürülebilir.
Majör depresif bozukluğun TSSB ile eş zamanl› olarak gelişiminin yorday›c›lar› ağ›r bedensel zarara uğrama, birinci dereceden yak›n kayb›
ve kad›n cinsiyetine sahip olmakt›r. Benzer
SONUÇ
TSSB ile beraber başka bir ruhsal hastal›k gelişimi %38.2 olarak bulunmuştur. Gelişen eştan›l›
180
TABLO 5. TSSB-Ö Puanlar›nda Gruplar Aras› Farkl›l›klar.
Gruplar
Cinsiyet♦
Kad›n (52) x erkek (24)
Yaş Grubu#
18-34(18) x 35-54 (47) x 55-65 (11) yaşlar›
Enkazda$
kalan (34) x kalmayan (42 )
1. Derece Yak›n Kayb›♦
olan (18) x olmayan (58)
Bedensel Yaralanma#
olmayan (41) x hafif (28) x ağ›r (7) olan
Depremde Yaşanan Ölüm Korkusu#
Hiç (13) x biraz (11) x oldukça (7) x aş›r› (45)
Geçirilmiş Ruhsal Hastal›k Öyküsü$
olan (39) x olmayan (37)
1. Derece Yak›n›nda Ruhsal Hastal›k Öyküsü♦
olan (17) x olmayan (59)
Eşlik Eden Ruhsal Hastal›k♦
olan (29) x olmayan (47)
r= -0,291
Bölgede Yerleşiklik Süresi (Y›l)†
majör depresif bozukluğun yorday›c›s› olarak
saptanm›şt›r. Ancak şiddetli korku yaşayan kişilerde, TSSB şiddeti yüksek olmakta ve majör
depresif bozukluk d›ş›nda eşlik eden ruhsal hastal›k gelişmektedir. Alg›lanan korku miktar›n›n
anksiyete belirtileri ile, bedensel zarar›n ise depresif belirtilerle ilişkili olduğu ileri sürülebilir.
Cinsiyet farkl›l›klar›n›n eşlik eden ruhsal hastal›klar›n dağ›l›m›n› etkileyebildiği başka çal›şmalarda da bildirilmektedir. TSSB’li olgular›n geçmiş yaşant›lar›nda ya da şu andaki durumda
%46-98 oran›nda eştan› ald›klar›n›n bildirildiği
çal›şmalarda (McNally 1992, Fairbank ve ark.
2000), erkeklerde yaşam boyu en s›k eştan›l› durumlar›n alkol kötüye kullan›m› (yaşam boyu
%75, muayenede %20), majör depresyon (yaşam
boyu %20, muayenede %16) ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu (GAB-yaşam boyu %44, muayenede %20); kad›nlarda en s›k eştan›l› durumlar›n ise majör depresyon (yaşam boyu %42, muayenede %23), GAB (yaşam boyu %38, muayenede %20), distimik bozukluk (yaşam boyu %33)
ve panik bozukluğu olduğu bildirilmiştir (Fairbank ve ark. 2000). Başka bir çal›şmada erkeklerde yaşam boyu eştan› dağ›l›m›n›n alkol kötüye
kullan›m›/bağ›ml›l›ğ› (%51,9), majör depresif
epizot (%47,9), davran›m bozukluğu (%43,3),
ilaç kötüye kullan›m›/bağ›ml›l›ğ› (%34,5), kad›nlarda majör depresif epizod (%48,5), basit fobi
(29,0), sosyal fobi (%28,4), alkol kötüye kullan›m›/bağ›ml›l›ğ› (%27,9) bulunmuştur (Kessler ve
ark. 1995). Bu verilere göre majör depresif bozukluk, alkol kötüye kullan›m›/bağ›ml›l›ğ› ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu TSSB’na en s›k
eşlik eden bozukluklard›r. Çal›şmam›zda majör
depresif bozukluk ve GAB, TSSB’na eşlik eden
en s›k ruhsal hastal›klar olarak bulunurken alkol
ve/veya madde kötüye kullan›m› saptanmam›şt›r.
Alkol ve madde bağ›ml›l›ğ› ve/veya kötüye kullan›m›na hiç rastlamam›ş olmam›z da kültürel
özelliklerin rolü olabileceğini düşündürmekle
birlikte, bizim çal›şma grubumuzun hastal›ğ›n
henüz birinci y›l› içerisinde olmas›n›n alkol ve
madde kötüye kullan›m›n›n gelişmesi için erken
olduğu da ileri sürülebilir.
TSSB-Ö
Toplam Puanlar›
Aras›ndaki Fark›n
Anlaml›l›ğ›
p= 0,104
p= 0,605
p= 0,672
p= 0,413
p= 0,210
p= 0,042*
p= 0,523
p= 0,618
p= 0,004*
p= 0,031*
$ Bağ›ms›z örneklemi t testi.
†Partial korelasyon analizi (yas kontrollü).
#Kruskal-Wallis H Test
♦Mann-Whitney U Test
*Anlaml› farkl›l›k p≤0.05
şekilde Maes ve arkadaşlar›n›n (2000) çal›şmas›nda da TSSB’na eşlik eden majör depresyon
gelişimi için en iyi belirleyicinin fiziksel yaralanma olduğu bildirilmiştir. Diğer çal›şmalarda olduğu gibi bu çal›şmada da yüksek oranda majör
depresif bozukluk eştan›s›n›n görülmesi tan›sal
değerlendirme ve belirtilerin üst üste binmesi ile
ilgili sorular› tekrar akla getirmektedir. Çal›şmam›zda 6 olgu yas olarak başlam›ş ve değerlendirme s›ras›nda zaman ölçütünü aşt›klar›ndan dolay›
majör depresif bozukluk olarak değerlendirilmiştir. Bu noktada Prigerson ve arkadaşlar›n›n
(2000) ileri sürdükleri “Travmatik Yas” tan›s›n›n
daha uygun olmas› söz konusu olabilir. Bu tan›da
kişinin kendisi için anlam taş›yan birisinin kayb›
ile gelişen intrusif, uyar›lma ve kaç›nma kümeleri
belirtileri ile depresif küme belirtilerinin baz›lar›n›n en az iki ay sürmesi gerekmektedir. Çal›şma
sonuçlar› bu durumda olan bireylerin belirtilerinin birkaç y›l sürebileceğini göstermektedir.
Ancak diğer araşt›rmalarda değerlendirilmeyen ve Klinik İlgi Odağ› Olabilen Durumlar bölümünde kodlanan eşle ilişki sorunlar› da eşlik
eden bir durumdur (3 kad›n 2 erkek). Travma kişiyi sosyal çevresi ve ilişkileri içerisinde etkilemektedir. Ailelerin deprem sonras›nda
Çal›şmam›zda deprem s›ras›nda yaşanan ölüm
korkusunun derecesi, TSSB ile beraber gelişen
181
yaşamlar›n› çad›rlarda sürdürmeye başlamas› eşler aras› mahremiyeti ve özelliği ortadan kald›rarak aile kurumunun işlemesinde sorunlar oluşturmuştur. Benzer şekilde deprem sonras› çocuklar›n ve annelerinin depremden uzak ve güvenli olduğu düşünülen bölgelere gönderilmesi nedeni
ile aile yap›s›ndaki bölünmeler eşle ilişki sorunlar›n›n oluşmas›na katk›da bulunmuş olabilir. Varolan ortam›n, ilişkilerin ve çevrenin değişmesine
karş› ortaya ç›kan k›zg›nl›k-öfke tepkilerine uygun müdahaleler ve çözüm önerileri bireylerin
yaşam kalitesinin yükselmesine katk›da bulunabilir. Sosyal yaşant›y› aniden değiştiren travmalarda klinik ilgi odağ› olabilecek durumlar göz
ard› edilmemelidir.
(Cardozo ve ark. 2000), ailede ruhsal hastal›k öyküsüne sahip olma (Başoğlu ve ark. 1994), hatta
travma şiddetinde olmasa bile travma öncesinde
s›k›nt› verici yaşam olaylar› olmas› (Wagner ve
ark. 1998) olarak saptanm›şt›r. Travmaya ait faktörler aras›nda genel olarak travman›n şiddetinin
yüksek olmas› (Schnurr ve ark. 2000, Wolfe ve
ark. 1999, Paker ve ark. 1992, Curran ve ark.
1990), alg›lanan şiddetin yüksek olmas› (Dunmore ve ark. 1999, Ehlers ve ark. 1998, Başoğlu ve
ark. 1995, Paker ve ark. 1992), fiziksel yaralanmaya uğrayacağ› alg›s›n›n olmas› (Dunmore ve
ark. 1999) ve maddi kayb›n yüksek olmas›n›n
(Bland ve ark. 1997) TSSB gelişimini artt›rd›ğ›
ileri sürülmektedir. Travma sonras› sosyal desteğin yetersiz olmas› da TSSB oran›n› artt›rmaktad›r (Armenian ve ark. 2000). Yukar›da aktar›lan
literatür bilgisine z›t olarak nesnel travma şiddeti
ile TSSB gelişimi aras›nda ilişki bulunmad›ğ› da
bildirilmiştir (Dunmore ve ark. 1999). Çal›şmam›zdan elde edilen veri TSSB şiddetinin nesnel
değişkenlerle değil, alg›lanan durumla ilişkili olduğudur. Ayr›ca, TSSB ile beraber oluşan eşlik
eden ruhsal hastal›k gelişimi ve TSSB şiddetini
belirleyen etkenlerin farkl› olabileceği görülmüştür.
Çal›şmam›zda ortaya ç›kan önemli bir bulgu
da TSSB-Ö toplam puan› ile ölçülen TSSB şiddetinde cinsiyet, yaş, medeni durum, enkaz alt›nda
kalma, bedensel yaralanma, birinci dereceden yak›n kayb›, geçirilmiş ruhsal hastal›k, birinci derece yak›n›nda ruhsal hastal›k gruplar›na göre istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmamas›d›r.
Enkazda kalma ve bedensel zarara uğrama travman›n ölçülebilir nesnel miktar› olarak, deprem
s›ras›nda hissedilen ölüm korkusu ise travman›n
öznel miktar› olarak düşünülebilir. Olas› olarak
TSSB şiddeti, travman›n öznel yani alg›lanan
miktar›yla ilişkilidir. Nesnel travma miktar› ise,
yani bedensel zarara uğrama, TSSB ile birlikte
oluşan majör depresif bozukluğun etkili bir yorday›c›s›d›r. Eşlik eden ruhsal hastal›ğa sahip olan
TSSB olgular›nda TSSB-Ö ile ölçülen hastal›k
şiddetinin eştan› geliştirmeyen olgulardan anlaml› olarak yüksek olmas› bu ölçeğin depresyon ve
diğer eştan›l› durumlar›n belirtilerini ay›rt etmede
zorluğu olduğunu düşündürmektedir.
Yürütülen bu çal›şman›n k›s›tl›l›klar› aras›nda
toplam hasta say›s›n›n azl›ğ› yan› s›ra ağ›r bedensel yaralanmas› olan olgu say›s›n›n yetersizliği,
enkazda kalma süresinin değerlendirilmemesi, birinci derece yak›nlar›ndaki hastal›k öyküsünün
sadece hastalar›n ifadeleri ile değerlendirilmesi
ve grubun yaln›zca yard›m aray›ş›nda olan olgulardan ibaret olmas› say›labilir. Tedavi aray›ş›
içerisinde olan savaş sonras› TSSB olgular› ile tedavi aray›ş›na yönelmeyen hastalar aras›nda yaşam boyu psikiyatrik hastal›k s›kl›ğ›n›n farkl› olduğu bildirilmiştir. Yard›m aramayan TSSB hastalar›nda depresif bozukluk eştan›s› %5, alkolizm
eştan›s› %2.25 bulunmuştur. Bu eştan› oranlar›
tedavi aray›ş›na yönelen TSSB olgular›nda anlaml› olarak düşüktür. Belki de eşlik eden ruhsal
hastal›k gelişmesi tedavi aray›ş›n› artt›rmaktad›r
(Spivak ve ark. 2000). Kişilik özellikleri veya bozukluklar› TSSB’nun ve eştan›l› durumlar›n gelişiminde önemli rol oynayabilir. Bu yönde bir değerlendirmenin yap›lmamas› da eksiklik olarak
değerlendirilebilir. Ayr›ca travma sonras› etmenlerin (sosyal destek, maddi kay›plar gibi) değerlendirmeye al›nmam›ş olmas› da çal›şmam›z›n
zay›f yönlerindendir.
Bölgede yerleşiklik süresinin artmas› anlaml›
olarak TSSB şiddetini azaltmaktad›r. Bölgedeki
yerleşiklik süresi daha uzun olan kişilerde, sosyal
ve kişiler aras› destek ağ›n›n da daha güçlü olmas› beklenebilir. Bu etken, daha iyi uyum yapmay›
kolaylaşt›rma yolu ile travman›n kişiler aras› ilişkileri ve işlevselliği bozucu etkisinden korunmay› sağl›yor olabilir.
Literatürde TSSB gelişimine yatk›nl›k sağlad›ğ› bildirilen travma öncesi ve travma içi faktörler gözden geçirildiğinde travma öncesi faktörler
olarak kad›n olma (Breslau ve ark. 1999), bekar,
dul veya boşanm›ş olma (Lima ve ark. 1989),
geçmişte travma öyküsüne sahip olma (Wolfe ve
ark. 1999), ruhsal hastal›k öyküsüne sahip olma
182
KAYNAKLAR
Geyran PÇ (1996) Travma sonras› stres bozukluğu ile birlikte
görülen psikiyatrik bozukluklar. Türk Psikiyatri Dergisi, 7(1): 5862.
Aker AT, Özeren M, Başoğlu M ve ark. (1999) Klinisyen
Taraf›ndan Uygulanan Travma Sonras› Stres Bozukluğu Ölçeği
(TSSB-Ö) geçerlik ve güvenirlik çal›şmas›. Türk Psikiyatri Dergisi,
10: 286-293.
Goenjian AK, Najarian LM, Pynoos RS ve ark. (1994)
Posttraumatic stress disorder in elderly and younger adults after the
1988 earthquake in Armenia. Am J Psychiatry, 151(6): 895-901.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozukluklar›n
Tan›sal ve Say›msal Elkitab›, Dördüncü Bask› (DSM-IV) (Çev. Ed:
E Köroğlu) Hekimler Yay›n Birliği, Ankara, 1995.
İstanbul Teknik Üniversitesi ön değerlendirme raporu web
sayfas›, www.itu.edu.tr/deprem, 1999.
Armenian HK, Morikawa M, Melkonian AK ve ark. (2000)
Loss as a determinant of PTSD in a cohort of adult survivors of the
1988 earthquake in Armenia: implications for policy. Acta
Psychiatr Scand, 102:58-64.
Karanc› NA, Rüstemli A (1995) Psychological consequences of
the 1992 Erzincan (Turkey) earthquake. Disasters, 19:8-18.
Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ve ark. (1995) Posttraumatic
stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen
Psychiatry, 52(12): 1048-60.
Başoğlu M, Paker M, Özmen E ve ark. (1994) Factors related
to traumatic stress responses in survivors of torture in Turkey.
JAMA, 272:357-363.
Lima BR, Chavez H, Samaniego N ve ark. (1989) Disaster
severity and emotional disturbance: implications for primary mental
health care developing countries. Acta Psychiatr Scand, 79:74-82.
Başoğlu M, Paker M (1995) Severity of trauma as predictor of
long term psychological status in survivors of torture. Journal of
Anxiety Disorders, 9:339-350.
Maes M, Mylle J, Delmeire L ve ark. (2000) Psychiatric
morbidity and comorbidity following accidental man-made
traumatic events: incidence and risk factors. European Archives of
Psychiatry and Clinical Neurosciences, 250(3): 156-162.
Başoğlu M, Şalc›oğlu E (2001) Traumatic stress responses in
survivors of earthquake in Turkey. J Trauma Stress (bask›da)
Bland S, O’Leary ES, Farinaro E ve ark. (1997) Social network
disturbances and psychological distress following earthquake
evacuation. J Nerv Ment Dis, 186:188-194.
McNally RJ (1992) Psychopathology of post-traumatic stress
disorder: Boundaries of the syndrome. Torture and its
consequences. M Başoğlu (ed.) Glasgow, Cambridge University
Press, s. 229-252.
Brady KT, Killeen TK, Brewerton T ve ark. (2000)
Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress
disorder. J Clin Psychiatry, 61(Suppl 7): 22-32.
Mollica RF, McLanes K, Sarajlic N ve ark. (1999) Disability
associated with psychiatric comorbidity and health status in
Bosnaian refugees living in Croatia. JAMA, 282:433-439.
Breslau N, Chilcoat HD, Kessler RC ve ark. (1999) Previous
exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: Results
form the Detroit area survey of trauma. Am J Psychiatry, 156:902907.
Paker M, Paker Ö, Yüksel Ş (1992) Psychological effects of
torture: an emprical study of tortured and non-tortured non-political
prisoners. Torture and its consequences. M Başoğlu (ed.) Glasgow,
Cambridge University Press, s. 72-82.
Breslau N, Davis GC, Peterson EL ve ark. (2000) A second
look at comorbitidy in victims of trauma: The posttraumatic stress
disorder-major depression connection. Biol Psychiatry, 48: 902909.
Perkonigg A, Kessler RC, Storz S ve ark. (2000) Traumatic
events and post-traumatic stress disorder in the community:
Prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand,
101(1):46-59.
Cardozo BL, Vergara A, Agani F ve ark. (2000) Mental health,
social functioning and attitudes of Kosovar Albanians following the
war in Kosova. JAMA, 284: 569-577.
Prigerson HG, Shear MK, Jacobs SC ve ark. (2000) Grief and
its relation of post-traumatic stress disorder. Post-Traumatic Stress
Disorder: Diagnosis, Management and Treatment. D Nutt, JRT
Davidson, J Zohar (Eds.) London, Martin Dunitz Ltd, s. 163-189.
Coşkun B, Coşkun A (2000) Marmara depremi sonras›nda
toplum ruh sağl›ğ› hizmetlerini geliştirme projesi ve
değerlendirilmesi. 3P Dergisi, 8 (Ek 1): 68-77.
Rothbaum BO, Foa EB, Riggs D ve ark. (1992) A prospective
study of posttraumatic stress disorder in rape victims. Journal of
Traumatic Stress, 5:455-475.
Curran PS, Bell P, Murray A ve ark. (1990) Psychological
cosequences of the Enniskillen bombing. Br J Psychiatr, 156: 47982.
Schnurr PP, Ford JD, Freidman MJ ve ark. (2000) Predictors
and outcome of posttraumatic stress disorder in World War II
veterans exposed to mustard gas. J Consult Clin Psychol, 68:258268.
Çorapç›oğlu A, Aydemir Ö, Y›ld›z M ve ark. (1999) DSM-IV
Eksen I Bozukluklar› İçin Yap›land›r›lm›ş Klinik Görüşmenin
Türkçe’ye Uyarlanmas› ve Güvenilirlik Çal›şmas›. İlaç ve Tedavi
Dergisi, 12(4): 33-36.
Sierles FS, Chen JJ, McFarland RE ve ark. (1983)
Posttraumatic stres disorder and concurrent psychiatric ilness: A
preliminary report. Am J Psychiatry, 140:1177-9.
Davidson JRT, Connor KM (1999) Management of
posttraumatic stress disorder: diagnostic and therapeutic issues. J
Clin Psychiatry, 60(suppl 18): 33-38.
Spivak B, Segal M, Laufer N ve ark. (2000) Lifetime
psychiatric comorbidity rate in Israeli non-help-seeking patients
with combat-related post-traumatic stress disorder. J Affect Disord,
57(1-3): 185-8.
Dunmore E, Clark DM, Ehlers A (1999) Cognitive factors
involved in the onset and maintenance of posttraumatic stress
disorder after physical or sexual assault. Behav Res Ther, 37:809829.
Wagner D, Heinrichs M, Ehlert U (1998) Prevalence of
symptoms of posttraumatic stress disorder in German professional
firefighters. Am J Psychiatry, 155 (12): 1727-32.
Ehlers A, Mayou RA, Bryant B (1998) Psychological
predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor
vehicle accidents. J Abnormal Psychol, 107:508-519.
Wolfe J, Ericson DJ, Sharkansky EJ ve ark. (1999) Course and
predictors of posttraumatic stress disorder among Gulf War
veterans: a prospective analysis. J Consult Clin Psychol, 67:520528.
Fairbank JA, Ebert L, Costello EJ (2000) Epidemiology of
traumatic events and post-traumatic stress disorder. Post-Traumatic
Stress Disorder: Diagnosis, Management and Treatment. D Nutt,
JRT Davidson, J Zohar (Ed.) London, Martin Dunitz Ltd, s. 17-29.
Yaz›c› MK, Demir B, Tanr›verdi N ve ark. (1998) Hamilton
Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler aras› güvenirlik
ve geçerlik çal›şmas›. Türk Psikiyatri Dergisi, 9(2):114-117.
Foa EB, Davidson JRT, Frances A (1999) The expert
consensus guideline series. Treatment of posttraumatic stress
disorder. J Clin Psychiatry, 60(suppl 16): 4-69.
183