KR sunum 2

22.06.2015
Kardiyak Rehabilitasyon birimi
kurarken:
Kardiyak rehabilitasyonda
organizasyonel konular
Ekip
Yer
Cihaz ve malzeme
Program
Prof. Dr. Mehmet Uzun
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
Kardiyoloji Servisi
Mali kaynak
Kalite kontrol
1
4
Temel soru
EKİP
• Biz kardiyak rehabilitasyon birimi kurmak
istiyoruz, ne yapmalıyız?
Yer
Program
?
Cihaz ve mazleme
Mali kaynak
Kalite kontrol
2
5
Bir diğer soru
EKİP
• Biz hastaya nasıl bir program uygulamalıyız?
Kanıta dayalı
uygulama
?
Niteliğin
geliştirilmesi
yaklaşımları
Hasta merkezli
bakım vermek
üzere eğitilmiş
Bilişim
3
6
1
22.06.2015
Kardiyak rehabilitasyon ekibi
EKİP
Hekim
Minimal ekip
•
•
•
•
Opsiyonel ekip
Kardiyolog
Fizyoterapist
Hemşire
Sekreter
•
•
•
•
•
Psikolog
Diyetisyen
Sosyal çalışma uzmanı
Sigara bıraktırma uzmanı
Araştırmacı
Hemşire
7
10
Kardiyak rehabilitasyon ekibi
EKİP
Hekim
Fizyoterapist
8
11
Kardiyak rehabilitasyon ekibi
Fiziksel Tıp
Hekim
Kardiyolog
Uzmanı
Hasta
Fizyoterapist
Hemşire
Fizyoterapist
9
Hemşire
12
2
22.06.2015
Tıbbi direktör
“… rehabilitatif tekniklerde deneyim sahibi bir
kardiyolog olması …”
Hasta
Diyetisyen
Tıbbi
Fizyoterapist
Sekreter
Hekim
Psikolog
Hemşire
Dünya Sağlık Örgütü
13
Tıbbi direktör
Tıbbi direktör
Risk faktör modifikasyonu
Programın gözetimi, değerlendirilmesi,
gerekli değişikliklerin planlanması
Komplikasyonların saptanması ve
tedavisi
İlk muayene
16
“… kardiyovaskuler hastalıkların tedavisinde ve
sekonder önlemede uzmanlık sahibi bir hekim …”
Görevleri
Disiplinler arası koordinasyon
Asıl hekim/aile hekimi ile koordinasyon
Son raporun hazırlanması ve bunun asıl
hekimle paylaşılması
Amerikan Kalp Derneği (AHA)
Amerikan Kardiyovaskuler ve Pulmoner
Rehabilitasyon Derneği (AACPR)
14
Tıbbi direktör
17
Tıbbi direktör
Kardiyolog
• Hastalar kalp hastasıdır, en iyi kardiyologlar bilir.
• Rehabilitasyon sırasında kardiyak komplikasyon riski vardır ve müdahele için
kardiyolog gözetimi ve birimin yoğun bakım birimlerine yakın olması gerekir.
• Yurt dışındaki uygulamalarda kardiyologlar ağırlıklıdır.
• Rehabilitasyon ve hasta eğitimi konusundaki eksikliklerimİ, program direktörleri
fizyoterapist ve yüksek hemşire arkadaşlarla giderebilirim.
FTR uzmanı hekim
“… Kardiyak rehabilitasyon, bir kardiyoloğun
koordinasyonunda çalışan multidisipliner bir ekip
çalışmasıdır, …”
• Kalp hastası da olsa rehabilitasyon, rehabilitasyondur ve özel eğitim gerektirir.
• Egzersiz en önemli bileşendir ve FTR uzmanı egzersizi daha iyi bilir, reçete yazabilir.
Her hastada aynı egzersiz mümkün olmayabilir. Hastalarda egzersizi kısıtlayan
etmenleri en iyi ben bilirim ve bunları en iyi ben tedavi ederim.
• Benim uzmanlık öğrencilerim kardiyolojide 1 ay rotasyon yapmakta ve genel ilkeleri
öğrenmektedir.
Avrupa Kardiyovaskuler Önleme ve
Rehabilitasyon Derneği (EACPR)
Kardiyak rehabilitasyon konusunda eğitimli herhangi bir
hekim
• Bu konuda özel eğitim alarak her iki branşın gerekli bilgilerini edinirim.
• Fizyoterapist ve hemşirelerle işbirliği içinde bu konuyu pekala yürütebilirim.
15
18
3
22.06.2015
Kardiyolog x Fizik Tedavi Uzmanı
Tıbbi direktör
Medikal Direktör
SGK
İtalya’da Kardiyak Rehabilitasyon Klinikleri
19
22
Kardiyak Rehabilitasyon birimi
kurarken:
Kardiyolog x Fiziksel Tıp Uzmanı
Ekip
1
1
1
KARDİYOLOG
1
1
Yer
1
FTR UZMANI
Cihaz ve malzeme
Program
Mali kaynak
Kalite kontrol
20
Kardiyolog x Fizik Tedavi Uzmanı
23
Yer(leşim)
Ekip
Yer
Cihaz ve malzeme
Program
Mali kaynak
Kalite kontrol
21
24
4
22.06.2015
Kardiyak Rehabilitasyon birimi
kurarken:
Yerleşim
FİZİKSEL TIP VE
REHABİLİTASYON
KLİNİĞİ
KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ
•
•
•
•
Ekip
Yer
Cihaz ve malzeme
DİĞER
FTR Okulları
Jimnasyum
Fitness merkezleri
Havuz
Program
Mali kaynak
Kalite kontrol
25
28
Cihaz ve malzeme
Yerleşim
Egzersiz cihazları
WHO: KR birimleri koroner yoğun bakımlara ve
ekokardiyografi laboratuvarlarına yakın olmalıdır.
EKG monitorizasyon
sistemi
Kardiyoloji kliniği içi:
Güvenlik unsurları
• Sakınca: Ayaktan hastanın klinik içi gibi hissedilen bir faaliyete katılma
konusunda endişe duyması
• Yarar: Kardiyolog gözetimi gerekli, en azından ses mesafesinde
Belgeler
Eğitim materyalleri
Kardiyoloji Kliniği yanı: en iyi alternatif?
Eğlence araçları
• Aerobik: Koşu bandı, bisiklet, kürek, ….
• Direnç: Ağırlık, elastik bant, basamak, …
• Kablolu
• Kablosuz
• CPR çantası, defibrilatör, ilaçlar, gibi
• Sedye,
• Değerlendirme ile ilgili belgeler
• Güvenlik ile ilgili belgeler
• Görsel
• Yazılı
• Müzik sistemi
• Televizyon
26
Egzersiz cihazları
Bölümler
Temel
• Resepsiyon
• Test odası
• Muayene odası
• Aerobik odası
• Egzersiz odası
• Grup odası/dershane
29
•
Yardımcı
•
• Bekleme salonu
• Banyo, tuvalet
• Çalışma/makam odası
• Depo
• Konsultasyon odası
• Mutfak
• Hobi odası
• Uğraşı terapi odaları
•
•
•
•
27
Koşu bandı (treadmill): Eğimi ve hızı ayarlanabilir olmalıdır. Cihaz üzerinden ya da merkezi
monitör tarafından kontrol ediliyor olabilir. Egzersiz eğitiminde, egzersiz şiddetinin
belirlenmesinde en sık olarak kalp hızı kullanılır. Bu nedenle, koşu bandının eğim ve hızının,
EKG takibinin yapıldığı ve dolayısıyla kalp hızının izlenebildiği monitör üzerinden yapılabilmesi
avantaj sağlar.
Bisiklet ergometri cihazı: Bisiklet egzersiz cihazlarnın en önemli avantajı iş yükünün
ayarlanabilir olmasıdır. Obez hastalar , yürüme ve denge sorunu olan hastalar için daha
uygundur.
Kol ergometri cihazı: Alt ekstremite problemi olanlarda tercih edilir. Özellikle omurilik
yaralanması, diğer paralizi tipleri, artropatiler, bazı vasküler ve nörolojik hastalıklarda
kullanılır. Yine, üst ekstremite ile çalışan kişilerde veya üst ekstremitenin kullanıldığı
egzersizleri ( yüzme gibi) yapmayı planlayan kişilerde önemli bir cihazdır.
Kürek vb diğer cihazlar: Hastalar, zaman zaman farklı bir egzersiz türü denemek ister. Bu
nedenle farklı egzersiz cihazları kullanılmalıdır.
Ağırlık egzersiz cihazları: Hastaların aerobik yanında rezistif egzersiz de yapmaları da gerekir.
Bu nedenle, rezistif egzersiz yapmalarına olanak verecek şekilde dambıl, elastik bant,egzersiz
topları, kum torbaları vb cihazların da bulunması gerekir.
Egzersize yardımcı diğer cihazlar: Hastaların egzersiz yaparken daha güvenilir, rahat ve kolay
egzersiz yapmalarını sağlar. Paralel bar, egzersiz merdiveni, denge tahtası, havlu, çarşaf, met
ayna v.b. rehabilitasyona yönelik kullanılabilen materyaller bulunmalıdır.
30
5
22.06.2015
Muayene cihazları:
EKG monitorizasyon sistemi
Egzersize kalbin verdiği yanıt çok önemlidir.
Bu yanıtı izlemenin en kolay yolu egzersiz
sırasında EKG takibi yapılmasıdır.
– Tansiyon aleti
– Steteskop
– Şeker ölçüm cihazı
– Elektrokardiyografi cihazı
– Nabız oksimetrisi
– Ağırlık ve boy ölçme cihazı
– Muayene masası
– El lambası
– Kronometre
EKG takibi sayesinde kalp hızı, ritmi ve
iskemi belirlenebilir.
Bu bulgulara dayanarak egzersiz şiddeti
ayarlanabilir.
EKG takibi kablolu ya da kablosuz
sistemlerle olabilir.
31
Egzersiz cihazları
34
Hasta eğitim materyalleri
– Eğitim broşürleri
– Televizyon
– Kaset/DVD oynatıcı
– Tepegöz
– Karatahta/Beyaz tahta
– Çeşitli gazete, dergi ve kitaplar
– Bilgisayar
32
35
Güvenlik unsurları
Belgeler
Kardiyak resusitasyon çantası: Çantada defibrilatör, laringoskop, entubasyon tüpü,
çeşitli boyutlarda hava yolları, şırınga ve resusitasyon sırasında kullanılacak ilaçlar
İlaçlar: kilitli bir dolapta bulundurulmalıdır. kardiyak arrest, akut kalp ve akciğer
hastalıklarına müdahele ilaçları, akut diyabetik durumlar için ilaçlar, akut
hipertansif kriz ilaçları
Hasta onam
formu
Egzersiz test
sonuç formu
Egzersiz ve
Angina,
Egzersiz
Hasta
eğitim
İlk
muayene
ve
Soniskemi
muayene
seansları
rehabilitasyon
program
aritmi
takip
formu
formu
formu
dosyası
sonuç
formları
formları
Asıl hekimi
bilgilendirme
formu
Acil tıbbi
durumları
bildirim
formu
Depresyon
Davranış
Yaşam
Risk kalitesi
değişikliğine
ölçeği
skoru ölçeği
faktörlerinin
Anket
hazır
(Hastane
olma
(kısa
form 36değerlendirilformları
depresyon
ölçeği
ve
yaşam
kalitesi
mesi
ile ilgili
(Transteoretik
anksiyete
skoru)
ölçekler
model)
ölçeği)
Acil durumlar için eylem planı: Acil eylem planında, acil durumlarda öncelikle hangi
numaraların aranacağı, nasıl alarma verileceği, kimlerin çağrılacağı, hastanın hangi
birime nakledileceği gibi bilgiler yer almalıdır.
Yangına karşı müdahele eylem planı: Diğer tüm birimlerde olduğu gibi KR
birimlerinde de yangına karşı en üst düzeyde önlemler alınmalıdır.
Oksijen tüpü
Hasta
yakınlarını
bilgilendirme
formu
Epikriz
Sedye, tekerlekli sandalye gibi hasta taşıma gereçleri
33
36
6
22.06.2015
Kardiyak rehabilitasyon biriminde iş akışı
Kardiyak Rehabilitasyon birimi
kurarken:
Hasta kardiyolojide / kalp damar
cerrahide veya başka klinikte
muayene oldu ve KR gerekli
görüldü. Asıl hekim bir epikrizle
birlikte hastayı KR birimine
yönlendirdi.
Ekip
Yer
KARDİYAK REHABİLİTASYON
KOORDİNATÖRÜ
Cihaz ve malzeme
Program
Mali kaynak
Kalite kontrol
Kapsamlı
Hasta kardiyak
rehabilitasyon bölümüne
başvurdu.
37
40
KR biriminde ilk
işlemler
Asıl hekim
Raporun
bir
örneği
Ekip
Yer
Endişe
ve
öneriler
Tıbbi direktör
epikrizi inceler, hastayı
muayene eder.
• Egzersize
kontrendikasyon
• Risk faktörleri
Program konusunda
düşüncelerini belirttiği
bir RAPOR hazırlar.
Cihaz ve malzeme
Program
Mali kaynak
Kalite kontrol
Egzersiz eğitim programı direktörü
Raporun diğer örnekleri
Hasta eğitimi ve davranış değişikliği
geliştirme programı direktörü
38
41
Egzersiz eğitim programı
(Fizyoterapist)
Program
İlk fonksiyonel değerlendirmeyi yapar.
Eğitim ve DDG Programı
(Hemşire)
Hastanın sosyal, tıbbi ve öğrenim
gereksinimlerini saptar. Hasta
yakınlarının öğrenim gereksinimlerini
belirler. (Anketler)
Kardiyak rehabilitasyon biriminde iş akışının
nasıl olacağının kararlaştırıldığı ve bunun bir
belgeye döküldüğü akış şemasıdır.
Egzersiz reçetesi hazırlar.
HE ve DDG program direktörü ile
işbirliği içinde eğitim seanslarını
hazırlar.
Hastanın davranış değişikliği geliştirmesi
gereken durumlarını belirler.
Her birim kendi fiziksel, mali, personel
özelliklerine göre kendi programını
oluşturmalıdır.
Egzersiz seanslarını yerine getirir.
Gereksinim duyulan diğer disiplinlerle
bağlantıyı sağlar.
Seanslar sırasında hastayı fiziksel
aktivite konusunda bilgilendirir.
Son seansta gelişim belirlenir ve
raporlanır, tıbbi direktöre iletilir.
39
Eğitim faaliyetlerinin yerine
getirilmesini sağlar, eğitim verir.
Son seansta gelişmeler belirlenir,
raporlanır, tıbbi direktöre iletilir.
42
7
22.06.2015
Egzersiz eğitim programı direktörü
Tıbbi direktör raporları
inceler,
gelişim durumu, sonraki
tedavi için önerilerini
içeren bir rapor hazırlar ve
asıl hekime gönderir.
Gelir
Hasta eğitimi ve davranış değişikliği
geliştirme programı direktörü
Özel hasta
Asıl hekim
İstatistiki veriler hazırlar,
ülke/il veritabanına
kaydedilmek üzere
sekretere iletir.
Sekreter/
yönetici
yardımcısı
SGK
FTR uzman
hekim imzası
gerekli
Veritabanı
43
Kardiyak Rehabilitasyon birimi
kurarken:
46
Maliyet-etkinlik analizi
Gelirler
Ekip
Yer
Program
Cihaz ve malzeme
Giderler
Mali kaynak
Kalite kontrol
44
47
Mali kaynak
Ekip
Yer
Cihaz ve malzeme
Maaşlar
Kira
Cihaz
Tıbbi
değerlendirme,
konsültasyon,
muayene, test
Yönetim
Program
Teşviktanıtım
Mali kaynak
Kalite kontrol
45
48
8
22.06.2015
Program oluşturma
Kalite kontrol
Her birim,
faaliyetlerinin
hastalara
maliyet etkin
bir yarar
sağlayıp
sağlamadığını
kontrol edecek
bir düzenleme
yapmalıdır.
• Yaşam kalitesinde iyileşme
• Egzersiz kapasitesinde azalma
• Risk faktör modifikasyonu
• Olumlu davranışlar geliştirmiş olma
• Fiziksel aktivite
• Sağlıklı diyet
• Tedaviye uyum gibi
Hastaya dört farklı alanda
program oluşturulmalıdır:
Egzersiz
Risk
etmenleri
Psikososyal
girişimler
Eğitimöğretim
49
53
Program oluşturma:
Egzersiz
Kalite kontrol
Bunları
belgelemelidir.
•Veritabanı
Mevcut durum
• Egzersiz
kapasitesi
Hastane
İl sağlık
müdürlüğü
Gereksinim
Hedefe ulaşmada
izlenecek yol
Hedef
• Günlük işler
• Mesleki
gereksinimler
• Gereksinimlere
uygun olmalı
• Gerçekçi olmalı
• Sıklık
• Şiddet
• Süre
Sağlık
bakanlığı
50
Program oluşturma
Kalite kontrol
Olumlu
değişiklik
yoksa
nedenleri
araştırılmalıdır.
54
• Kardiyak rehabilitasyon
bileşenlerinden bir ya da
birkaçında eksiklik olması
• Kardiyak rehabilitasyona
katılımın düzensiz olması
• Uygulamada yanlışlıklar
olması…
Risk etmenleri
(değiştirilebilir
olanlar)
51
•
•
•
•
Sigara
Hiperlipidemi
Hipertansiyon
Diabetes
mellitus
• Obezite
• Fiziksel
inaktivite
Transteoretik
model
55
9
22.06.2015
Egzersiz programı
Program oluşturma
Adı Soyadı
Psikososyal
girişimler
Reha Bey
NYHA Sınıf II, Pik VO2:14 ml/kg/dk (4 MET), Halen
günlük aktivitelerini yerine getirebiliyor ancak ağrılık
• Ne kadar stresli/endişeli/depresif
• Görüşme
• Anket
• Gözlem
• Psikolojik girişim gerekli mi?
• Psikiyatrik girişim gerekli mi?
• Yönlendirme
Mevcut durum kaldırma konusunda endişeleri var, yokuş çıkarken
zorlanıyor.
Gereksinim
Hasta 10 kg’a kadar olan kumaşları kısa süreli olarak
indirmek ve kaldırmak zorunda kalıyor. Her gün otobüs
durağına kadar 3 km yürümek zorunda ve güzergahta
yokuş olan yerler var.
Hedef
Günlük aktivitelerini yerine getirebilecek, 10 kg’a kadar
olan eşyaları kaldırabilecek, hasta yokuş yukarı
yürüyebilecek
56
59
Egzersiz programı
Program oluşturma
Reçete-Aerobik
•Bilgi düzeyi?
Eğitim- •Neleri bilmesi
öğretim gerekli?
•Nasıl öğretilebilir?
Sıklık
Haftada 4 gün
Süre
Başlangıç seanslar ısınma ve soğuma hariç 30 dk olacak.
Şiddet
Kalp hızı 110/dk , Borg Ölçeğinde 13 olacak şekilde.
Mod
Koşu bandı tercih edilecek, haftada bir seans bisiklet olacak.
İlerleme hızı
Kalp hızı 140/dk olana dek her haftanın ilk günü 10 atım/dk arttırılacak. Arttırma
sırasında önce süre, sonra eğim, sonra hız arttırılacak.
Program süresi
13 hafta, 65 seans, hedefe ulaşılamazsa süre artırılacak.
Reçete-Direnç
Sıklık
Haftada 3 gün
Şiddet
Kol için 8 tekrarı rahat yaptığı % RM ile başlayacak, 15 tekrarı rahat yaptığında ağırlık
%10 arttırılacak. Diğer kas grupları için 6 tekrar. Hasta 20 kg’ı rahat kaldırabilir hale
gelene kadar arttırma devam edecek.
Süre (tahmini)
13 hafta, 65 seans; hedefe ulaşılamazsa süre artırılacak.
Reçete-Isınma/soğuma
Süre
Her biri 10’ar dk.
Başlangıç şiddet
Hedef bant hızının %20’si ile başlanacak, dakika başında %16 arttırılacak.
Soğumada her bir dakikada %10 azaltılacak.
57
60
Örnek Program
Adı Soyadı
Yaş
Telefon
Adres
Meslek
Tanı
Risk faktörleri programı
Reha Bey
50
0(212)2222222
A ……..
Terzi
Kronik iskemik kalp hastalığı, kalp
yetmezliği
58
Risk faktörü
Evre
Öneriler
Sigara
Karar
Sigarayı nasıl bırakabileceği konusunda
bilgilendirme yapılacak, bıraktığını belirttiğinde
ödüllendirilecek, tüm yakınlarına ve arkadaşlarına
sigarayı bıraktığını bildirmesi istenecek.
Diyet
Tasarlama
Diyetin yararları konusuna bilgilendirme yapılacak.
Kilo verme
Umursamama Fazla kilolu olmanın yararlarını ve zararlarını
yazması istenecek.
Fiziksel
aktivite
Tasarlama
Fiziksel aktivitenin yararları konusunda bilgi
verilecek, nerelerde yapabileceği, nasıl
yapabileceği anlatılacak, günlük tutması istenecek.
Diabetes
mellitus
Yok
Karbohidrattan zengin beslenmenin ve kilo
almanın DM riskini arttıracağından söz edilecek.
Hiperlipidemi
Var
Diyetle paralel hareket edilecek, ilaç alıp almadığı
sorgulanacak.
61
10
22.06.2015
Ekibimiz
Psikososyal girişimler
Mehmet
Hale Sevilay Şaziye
Düzey
Girişim
Stres
Yüksek
Birebir görüşme
Relaksasyon yöntemleri öğretilecek.
Stresle baş etme derslerine katılacak.
Anksiyete
Yüksek
Birebir görüşme
Psikiatrik müdahele
Depresyon
Düşük
Birebir görüşme
62
Alden
İrem
65
Eğitim-öğretim
Düzey
Girişim
Hastalık
Orta
Akut koroner sendrom tanımı, neden oluştuğu,
tedavi stratejileri
İlaç
Düşük
İlaçların kullanımı anlatılacak.
Risk faktörleri
Düşük
Her bir risk faktörünün nasıl etki ettiği anlatılacak.
63
Sonuç
• Kardiyak rehabilitasyon, hastanın çok
yönlü değerlendirilmesini gerektirir.
• KR, bir ekip işidir.
• Hastaların KR’dan yarar görmeleri için,
iyi bir organizasyon şarttır.
• Toplum
• Hastane
• Birim
64
11