Androloji Bülteni

ANDROLOJ‹
BÜLTEN‹
TÜRK ANDROLOJ‹ DERNE⁄‹
YAYIN ORGANIDIR
Türk Androloji Derne¤i
Cemil Aslan Güder Sok. ‹dil Ap.
B Blok D.1 34349 Gayrettepe, ‹stanbul
Tel: 0212 288 50 99
Faks: 0212 288 50 98
E-posta: [email protected]
Web: www.androloji.org.tr
TÜRK ANDROLOJ‹ DERNE⁄‹
ADINA SAH‹B‹
Prof. Dr. Atefl Kad›o¤lu
YÖNET‹M KURULU ADINA
BÜLTEN SORUMLUSU
Doç. Dr. Selahittin Çayan
GENEL YAYIN YÖNETMEN‹
Doç. Dr. Bar›fl Altay
Uz. Dr. Memduh Ayd›n
REDAKTÖR
Uz. Dr. Ertan Sakall›
YÖNET‹M KURULU
Atefl Kad›o¤lu (Baflkan)
Bülent Semerci (Genel Yazman)
‹rfan Orhan (Sayman)
Ramazan Aflç› (Üye)
M. Önder Yaman (Üye)
Selahittin Çayan (Üye)
Mustafa F. Usta (Üye)
Eylül 2006
Yay›n Türü: Yerel Süreli
3 Ayda Bir Yay›nlan›r
Say› 26
YÖNET‹M KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU
GENEL YAYIN YÖNETMEN‹
Doç. Dr. Selahittin Çayan
Uz. Dr. Memduh Ayd›n
REDAKTÖR
Uz. Dr. Ertan Sakall›
Doç. Dr. Bar›fl Altay
B‹L‹MSEL KURUL
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Ejakülasyo Prekoks
Prof. Dr. Ahmet Metin
Temel Araflt›rma
Doç. Dr. Haluk Erol
Rekonstrüktif Cerrahi
Psikolojik ED
Prof. Dr. Erdal Apayd›n
Doç. Dr. Do¤an fiahin
Doç. Dr. Mustafa Faruk Usta
Prostat ve Cinsellik
Prof. Dr. Ramazan Aflç›
ED ve Farmakoterapisi
Doç. Dr. Levent Peflkircio¤lu
Uzm. Dr. Murat Çakan
Yafll›l›k ve Cinsellik
Uz. Dr. Melih Beysel
Uz. Dr. Ertan Sakall›
Doç. Dr. Hakan K›l›çarslan
Doç. Dr. Emin Özbek
Prof. Dr. Yaflar Özgök
Uz. Dr. Önder Cangüven
Doç. Dr. Ali Atan
INFERT‹L‹TE
Varikosel
Doç. Dr. Selahittin Çayan
Uz. Dr. Necati Gürbüz
Androloji Laboratuar›
Doç. Dr. Turhan Çaflkurlu
Uz. Dr. Ayhan Karabulut
Uz. Dr. Lütfi Tunç
Obstrüktif ‹nfertilite
Prof. Dr. Hamdi Özkara
II
Doç. Dr. ‹rfan Orhan
Uz. Dr. A. Arman Özdemir
Yard. Doç. Dr. Mehmet Turgut
Kad›n ‹nfertilitesi
Prof. Dr. Cihat Ünlü
Kim. Gülflen Aktan
Pediatrik Androloji
Yard›mla Üreme
Teknikleri
Doç. Dr. Bar›fl Altay
Yard. Doç. Dr. Engin Kand›ral›
Doç. Dr. Erkut Attar
Doç. Dr. Tarkan Soygur Doç. Dr. Kenan Karademir
Endokrinoloji
Genetik
Geliflimsel Üreme ve
Seksüel Biyoloji
Doç. Dr. ‹sa Özbey
Doç. Dr. Murat fiaml›
Prof. Dr. Kaan Aydos
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Doç. Dr. Sezgin Güvel
Doç. Dr. Ercan Yeni
Prof. Dr. Bülent Al›c›
Yard. Doç. Dr. Abdullah Arma¤an
Kad›n - Erkek Cinsel Sa¤l›¤› ve Erkek ‹nfertilitesi Hemflire Çal›flma Grubu
Cerrahi Hastal›klar
Kardiyolojik Hastal›klar
Yard. Doç. Dr. Dilek Aygin
MSc. Hicran Y›ld›z
Psikiyatri
Doç. Dr. Sevim Buzlu
Dr. Leyla Küçük
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Prof. Dr. Hediye Aslan
Prof. Dr. Nuran Kömürcü
Nöroloji
Onkolojik Hastal›klar
Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can
Doç. Dr. Nezihe K›z›lkaya Beji
Ergen Cinselli¤i ve Cinsel E¤itim
Diyabet
MSc. Zeynep Kurtulufl
Prof. Dr. Rukiye P›nar
Yard. Doç. Dr. fieyda Özcan
MSc. Tülay Y›lmaz
TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI
VE KONGRE TAKV‹M‹
Doç. Dr. Murad Baflar
Yay›nc›
Yerküre Tan›t›m ve
Yay›nc›l›k Hizmetleri A.fi.
S›racevizler Cad. 43/3
fiiflli 34381 ‹stanbul
B‹R PORTRE
Uz. Dr. Memduh Ayd›n
Tel. : (0212) 219 49 00
Faks : (0212) 230 50 09
www.yerkure.com.tr
Bask›
Yiltem Reklam ve Bas›m
Hiz. Ltd. fiti.
Küçük Ayasofya Cd. Akb›y›k De¤irmeni Sk.
No: 35/1 Sultanahmet - ‹stanbul
Tel : (0212) 638 27 22 - 23
Faks : (0212) 517 13 18
∞
Bu yay›nda ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence) uluslararas› standartlar›na uygun olarak asitsiz ka¤›t kullan›lm›flt›r.
This publication is printed on acid-free paper that meets the international standart ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence).
III
YAZIM KURALLARI
1.
Androloji Bülteni, Türk Androloji Derne¤i'nin resmi yay›n organ› olup, üç ayda bir yay›nlan›r.
2.
Bültenin amac›, erkek ve kad›n cinsel sa¤l›¤›, erkek infertiltesinde sürekli bilgi ak›fl›n› sa¤lamakt›r. Bültende kongre
ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yay›nlan›r. Derlemeler 4 sayfay›, literatür özetleri 1 sayfay› aflmayacak flekilde haz›rlanmal›d›r.
3.
Yay›n için yaz› gönderen yazarlar, yaz›lar›n çeviri içeri¤inden sorumludurlar.
4.
Bültene gönderilen yaz›lar, anlam ve yaz›m kurallar› yönünden incelenecektir. Yay›n kurulu yaz›larda düzenlemeler
yapabilecektir.
5.
Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin ak›c› bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlü¤ü ve yaz›m kurallar›na uygun olarak yaz›lmas› gereklidir. Yaz›larda bilimsel içeri¤i bozmayacak flekilde k›saltmalar ve düzeltmeler yapma hakk› yay›n kuruluna aittir.
6.
Yaz›da kullan›lan tablolar numaraland›r›lmal›, bafll›k içermeli, tablo alt›nda gerekli aç›klama yap›lmal›, yaz› içindeki
yerleri belirtilmelidir.
7.
Sadece standart k›saltmalar kullan›lmal›d›r. Bafll›kta k›saltma kullan›lmamal›d›r. K›saltma standart bir ölçüm birimine
ait de¤ilse, metinde ilk kullan›ld›¤› yerin önünde k›saltman›n ait oldu¤u tam terim bulunmal›d›r.
8.
Derlemelerde kaynaklar, metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r ve NLM nin ‘Index Medicus’ta kulland›¤› format esas al›narak haz›rlanm›fl afla¤›daki örnek stiller kullan›lmal›d›r.
1. Dergiler: 1) Yazar›n soyad› ve isimlerinin bafl harfleri (nokta); 2) Yaz›n›n bafll›¤› (ilk harf d›fl›nda tamamen küçük
harfle) (nokta); 3) Derginin ad› veya Index Medicusa'a göre k›salt›lm›fl flekli; 4) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül); Cilt
numaras› (arabik) (iki nokta üst üste ve boflluk); ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm
DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results.; J Androl. 2003 JanFeb;24(1):27-32.
2. Kitaplar: 1) Yazar›n ad› (nokta); 2) Kitab›n ad› (nokta); 3) (Varsa) kaç›nc› bask› oldu¤u (nokta); 4) Yay›nland›¤› flehir (Birkaç taneyse yaln›zca ilki) (virgül); 5) Yay›nevi (virgül); 6) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül ve boflluk); 7) ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein.; Textbook of Erectile Dysfunction Oxfort, Isis Medical Media, 1999; 133-140.
3. Kongre bildileri: 1) Yazar›n soyad› ve isimlerinin bafl harfleri (nokta); 2) Yaz›n›n bafll›¤› (ilk harf d›fl›nda tamamen
küçük harfle) (nokta); (3) Yay›nland›¤› bilimsel konferans; 4) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül); Cilt numaras› (iki nokta
üst üste ve boflluk); ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson. American contributions to the treatment
of erectile dysfunction. ISSIR 2002 / Montreal 26th September 2002;145
9.
Güncel makale özetlerinde makale bafll›¤›n›n alt›na orijinal literatürün yazar›, yay›nland›¤› dergi y›l› ve dergideki sayfa numaras›; makale sonuna ise özetleyenin ad› - soyad›, çal›flt›¤› kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak format›, Medline ile birebir olmal›d›r.
10. Editöre mektuplar, kaynaklarla birlikte 1 sayfay› aflmayacak flekilde yaz›lmal›d›r.
11. Yaz›lar Word for Windows format›nda, e-mail olarak [email protected] adresine gönderilmelidir.
IV
B A fi K A N D A N
M E S A J
TÜYK AS‹STAN HAZIRLIK KURSU ÜZER‹NE DÜfiÜNCELER
T›pta uzmanl›k ö¤rencilerinin Türk Üroloji Yeterlili¤ini almas› aflamas›nda her y›l s›nav
komisyonu taraf›ndan asistan haz›rl›k kurslar› düzenlenmektedir. Bu haz›rl›k kurslar›n›n
üçüncüsü bu y›l Ankara K›z›lcahamam Patalya Thermal Resort Otel’de yap›lacakt›r. Öncelikle ülkedeki tüm t›pta uzmanl›k ö¤rencileri bu kursa kat›lmaya teflvik edilmelidir.
Türk Üroloji Yeterlilik Kurulu, ikinci dönem üyeleri Haziran 2006 tarihinde seçilerek görevlerine bafllam›fld›r. Asistan haz›rl›k kursunda flimdiye dek elefltirilen ana nokta; e¤iticilerin hangi kritere göre seçildi¤i idi. Daha önceki iki kurstaki e¤iticilerin akademik performanslar› gözden geçirildi¤inde baz›lar›n›n flafl›rt›c› derecede düflük performans› oldu¤u müflahede edilmifltir. Bu e¤iticilerin buna ra¤men bu tür bir e¤itim faaliyetinde yer
almas› için baflka özelliklerinin olmas› gerekir. Bu özelliklerinin meritokrasi (liyakat-ehliyet) d›fl›nda ne oldu¤u herkes taraf›ndan bilinmelidir. E¤iticiler aras›nda yer alamayan
birçok ürolog, do¤al olarak bu sorunun cevab›n› beklemektedir. Konuflmac›lar›n her y›l
belirli oranda de¤iflmesi de e¤itici olmay› hak edemeyenler için önemli bir f›rsat teflkil
edecektir. E¤iticilerin seçilmesindeki ideal yöntem, ülkedeki tüm e¤iticilerin akademik
performanslar›n›n de¤erlendirildi¤i bir veri taban› oluflturmak ve bu veri taban›ndan ilgili konu ile ba¤lant›l› olarak en fazla bilgi birikimi olan konuflmac›lar› tayin etmektir. Bunun yan›nda derneklerle (Türk Üroloji Derne¤i, Türk Androloji Derne¤i, Üroonkoloji Derne¤i, Türk Çocuk Ürolojisi Derne¤i, Endoüroloji Derne¤i) istiflare edilerek modül yöneticileri tayin edilebilir. Co¤rafi dengelerin (co¤rafi bölgeye düflen ürolog say›s› ve ona
uygun olarak konuflmac› say›s›) da ek bir kriter olarak yer alabilir. Ancak bu flekilde hak
eden insanlara hak etti¤i e¤iticilik görevi verilmifl ve sistem tümüyle elefltiriden ar›nm›fl
olur.
Sayg›lar›mla
Prof. Dr. Atefl Kad›o¤lu
V
‹Ç‹NDEK‹LER
Bölüm Editörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .II
Yaz›m Kurallar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IV
Baflkandan Mesaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Prostat damar sinir demetinin anatomisi ve klinik önemi
Dr. Ümit Yener Tekdo¤an, Doç. Dr. Ali Atan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Sildenafil ve göz
Sefa Resim, Can Benlio¤lu, Atefl Kad›o¤lu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Priapizm ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar
Op. Dr. Ali Avc›, Prof. Dr. ‹brahim Yaflar Özgök . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
Penisin somatik ve otonomik innervasyonu
Dr. Murat Akand ve Doç. Dr. Önder Yaman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
Son dönem böbrek yetersizli¤i ve erektil disfonksiyon
Yrd. Doç. Dr. Hakan Vuruflkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
Alt üriner sistem semptomlar› ve seksüel disfonksiyon
Yard. Doç. Dr. Emre Tüzel, Doç. Dr. Cem Güler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
Güncel Makale Özeti
Erektil ifllev bozuklu¤u olan olgularda peyronie hastal›¤›n›n görülme s›kl›¤›
Çeviri: Dr. Ercan Malkoç, Yrd. Doç. Dr. Cüneyt Adayener, Yrd. Doç. Dr. ‹lker Akyol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
Prematür ejakülasyon- köken al›nan ülke etyoloji hakk›nda bilgi verir mi?
Çeviri: Dr. Taner Tan›nm›fl, Dr. Haluk Erol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
Hipotiroidizimin tavflan korpus kavernozumunda NO/cGMP yolu üzerindeki etkisi
Çeviri: Doç. Dr. Hakan K›l›çarslan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205
Erektil disfonksiyonlu ve mult›pl antihipertansif tedavi alan arteriyel hipertansiyonlu hastalarda,
selektif fosfodiesteraz 5 inhibitörü olan vardenafilin etkinli¤i ve güvenirlili¤i
Çeviri: Op. Dr. Mustafa Karalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Metabolik sendromlu hastalarda akdeniz diyetinin erektil fonksiyonu gelifltirici etkisi
Çeviri: Dr. U¤ur Öztürk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
Düflük testosteron düzeyli yafll› erkeklerde aromataz inhibisyonunun kardiyovasküler hastal›k için
risk faktörleri olan lipid ve inflamatuar mark›rlar üzerine olan etkisi
Çeviri: Doç. Dr. ‹sa Özbey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
Peyroni hastal›¤› ve dupuytren kontraktürü aras›ndaki gen ekspresyonu profillerinin karfl›laflt›r›lmas›
Çeviri: Prof. Dr. Yusuf O¤uz Acar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
Endojen nitrik oksit eksikli¤inde nitrik oksit salabilen PDE5 inhibitörü kullan›m› insan korpus
kavernozumunda gevflemeye neden olur
Çeviri: Uzm. Dr. Yakup Kordan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Erektil disfonksiyon geliflen diabetes mellituslu erkeklerdeki erektil fonksiyon üzerine iyi glisemik kontrolün
ve diabetes mellitus tedavisinin etkisi: Pilot çal›flma
Çeviri: Doç.Dr. Bilal Gümüfl, Dr. Oktay Üçer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211
Kronik prostatitli çinli erkeklerde cinsel ifllev bozuklu¤u prevalans›
Çeviri: Op. Dr. Haz›m Bozca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212
‹NFERT‹L‹TE
D e r l e m e
Erkek üreme sisteminin geliflimi ve fonksiyonlar› üzerinde östrojenin rolü
Doç. Dr. Kubilay Vicdan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
Kronik orkalji tan› ve tedavisi
Uzm. Dr. Lütfi Tunç, Prof. Dr. ‹brahim Bozk›rl› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
Androjen rezistans sendromu
Op. Dr. Murat Çakan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
Testis seminifer tübül bazal membran›
Doç. Dr. Varol fiahintürk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
‹nhibin-B ve TESE
Dr. Mehmet Çetinkaya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
VI
‹Ç‹NDEK‹LER
TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232
KONGRE TAKV‹M‹ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
‹NFERT‹L‹TE’N‹N DEVAMI
‹nterseks
Doç. Dr. Ahmet Reflit Ersay, Uzm. Dr. Murad Çeltik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Türk Androloji Derne¤i geliflimsel üreme ve seksüel biyoloji grubu ayl›k raporu Eylül/2006
Prof. Dr. Kaan Aydos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
Güncel Makale Özeti
Cinsiyetin önceden belirlenmesi ve cinsiyet seçiminin ahlaki yönü
Çeviri: Dr. Mehmet Umul, Doç. Dr. Bar›fl Altay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
IVF major do¤umsal defektlerde art›fl› da birlikte getirir
Çeviri: Prof. Dr. Cihat Ünlü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
‹diopatik obstrüksiyonda vazo-epididimal anastomozun iki sütür invajinasyon tekni¤i sonras›ndaki erken aç›kl›k oranlar›
Çeviri: Op. Dr. Emre Huri, Op. Dr. Mustafa Sofikerim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
Yafll› erkekte azalan sperm motilitesine moleküler yaklafl›m
Çeviri: Gülflen Aktan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
Luciani-guo hipotezine göre latent aberran otozomal bölgelerin ve infertil non-obstrüktif azoospermi ve
kompleks 46,XY t(9;13;14) (p22;q21.2;p13) translokasyonlu matürasyon duraklamas›ndaki birlikteli¤i
Çeviri: Dr. Necati Arici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
Varikoseli olan adolesanlarda sperm DNA fragmantasyonu
Çeviri: Dr. Halit Talas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
Adolesan varikoselde grade ve testiküler hipotrofi aras›nda korelasyon yoktur
Çeviri: Dr. Evren Süer, Dr Tarkan Soygür . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
Ketotifen aç›klanamayan infertilite ve lökositospermili erkeklerde sperm motilitesini ve morfolojisini düzeltir
Çeviri: Op. Dr. Murat Çakan, Arafl. Gör. Murat Topçuo¤lu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
‹nfertil erkeklerde melatonin hormon profili
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Mehmet Turgut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
Gonadotropin düzenleyici testiküler helikaz (GRTH) geninin tek nükleotid polimorfizmleri ile bozulmufl insan
spermatogenezi aras›ndaki olas› ba¤lant›
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Beyhan Durak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258
Sperm DNA hasar›n›n ICSI sonras› embriyo kalitesi üzerine olumsuz etkisi
Çeviri: Bio. Seda Y›lmaz, MSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259
B‹R PORTRE
Prof. Dr. Talat Yurdakul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
D e r l e m e
Hipertansif kad›nlarda cinsel yaflam
Arfl. Gör. Dr. Esma Demirezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
Oral kontraseptifler ve cinsellik
Dr. Ayla Berkiten Ergin, Prof. Dr. Nuran Kömürcü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264
Afl›r› aktif mesane sendromlu kad›nlarda cinsel ifllev bozuklu¤u
Prof. Dr. Ramazan Aflç› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
Güncel Makale Özeti
Ortotopik sistektomide damar-sinir paketi koruma: Kad›n cinsel fonksiyonlar› üzerine etkisi
Çeviri: Doç Dr. Ali Ayy›ld›z, Op. Dr. Turgay Akgül . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271
Do¤umun cinsel fonksiyonlara etkisi
Çeviri: Op. Dr. Turgay Akgül, Doç. Dr. Ali Ayy›ld›z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
Kad›n ve erkek cinsel disfonksiyon envanterleri
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Dilek Aygin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274
Emzirme ve postpartum dönemde maternal cinsel fonksiyon: Review
Çeviri: MSc fiule Göky›ld›z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
VII
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Prostat damar sinir demetinin anatomisi
ve klinik önemi
Dr. Ümit Yener Tekdo¤an, Doç. Dr. Ali Atan
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Üroloji Klini¤i
Toplumun prostat kanseri ile ilgili bilgisinin artmas› ve
serum PSA düzeyi ölçümünün teflvik edilmesi nedeniyle
günümüzde geçmiflte oldu¤undan daha çok lokalize
prostat kanseri saptanmakta ve buna ba¤l› olarak da retropubik radikal prostatektomi (RRP) daha fazla say›da yap›lmaktad›r (1,2). Lokalize prostat kanseri varl›¤›nda RRP
ile kür flans› yüksek olmas›na ra¤men üriner inkontinans
ve erektil disfonksiyon (ED) postoperatif dönemde hala
önemli sorunlar olmaya devam etmektedir (3,4). Bunun
nedeni; ereksiyon bozuklu¤unun, hastalar›n %70’den fazlas›nda yaflam kalitesini orta yada ciddi derecede etkilemesidir (5). Bu problemlere engel olmak amac›yla tan›mlanm›fl sinir koruyucu RRP önemli ölçüde fayda sa¤lamas›na ra¤men, henüz yeterince tatmin edici veriler mevcut
de¤ildir (1).
Postoperatif ED’nin engellenmesi amac›yla:
1- Prostat›n damar-sinir demeti çift tarafl› korunmaktad›r. Postoperatif ereksiyonu sürdürmede damar-sinir demetinin korunmas› anahtar rol oynar (6,7). Cerrahi öncesi
iyi erektil fonksiyonu olanlar, klinik olarak T1 ve T2 hastalar, <10 ng/ml PSA düzeyi olanlar ve Gleason skoru <7
olan hastalar sinir koruyucu RRP için ideal adaylard›r (8).
‹ki tarafl› damar-sinir demeti korunmas›n› belirleyen faktör
ise hastal›¤›n yayg›nl›¤›d›r (6,7). Peroperatif damar-sinir
demetinin korunmas›; cerrah›n deneyimi, cerrahi alan›n iyi
ayd›nlat›lmas› ve magnifikasyon kullan›m› ile yak›ndan ilgilidir. Optimum flartlara ra¤men postoperatif dönemde
ereksiyonun korunmas› hala mükemmel olmaktan uzakt›r
(9). Son zamanlarda robotik veya laparoskopik cerrahi s›ras›nda magnifikasyondan dolay› daha iyi sonuçlar al›nabilece¤i söylenmektedir. Ancak kavernozal sinirlerin anatomisi hakk›nda günümüzde bile baz› bilinmedik noktalar
mevcuttur ve bu durum robotik veya laparoskopik cerrahinin baflar›s›nda bile zorluklara neden olmaktad›r (10,11).
2- Damar-sinir paketi korunmam›fl kiflilerde sinir demeti-
nin proksimal ve distal ucu aras›nda sinir grefleri konulmaktad›r. Ancak bu teknik de beklentileri karfl›lamam›flt›r.
Sonuçlar yeterince memnun edici bulunmam›flt›r (12-14).
Geniflletilmifl anatomik diseksiyonlarla kavernöz sinirlerin
bafllang›ç ve sonlanmalar›n›n tan›mlanmas›nda histolojik
çal›flmalar her geçen gün daha detayl› bilgi vermekte ve
üç boyutlu bilgisayarl› görüntüleme ile yap›lan immunohistokimyasal çal›flmalarla bilgilerimize yenileri eklenmektedir (15-17).
Pelvik pleksus (PP):
Pelvik sinirler S4-S3 ve S2 düzeyinde birkaç anterior
kök halinde do¤ar. Bu pelvik parasempatik sinirler hipogastrik sinir kaynakl› sempatik sinirlerle bir araya gelir
(18). PP retroperitoneal olarak rektumun her iki yan›nda
yerleflmifltir. Pararektal fasiya ve perirektal ya¤ dokusu
pelvik pleksustan rektumun yan yüzlerini ay›r›r. PP’taki her
bir ganglion yaklafl›k 20 adet sinir hücresi içermesine ra¤men hastalar aras›nda farkl›l›k göstermektedir. PP’un üst
parças› vezikal, alt parças› prostatik pleksus olarak adland›r›l›r. PP, rektumun 1.5-2 cm kadar arkas›na ve Douglas
bofllu¤unun 1-1.5 cm kadar üzerine yay›labilir. Makroskobik olarak eriflkin bir erkek anatomisinde tümöral kitleyi ve
nöral doku miktar›n› saptamak zor oldu¤undan, PP’u tan›mlamak yaln›zca histojik muayene ile mümkündür. Bu
pleksus inferior vezikal arter ve ven kollar› ile yak›n bir birliktelik gösterir. Bununla birlikte araya giren ya¤ ve ba¤
dokusu bu damar ve sinir demetini farkl› tabakalara böler.
Cerrahi olarak PP’un 3 ana dallanmas› vard›r.
1. Ön dal: Mesanenin alt-yan yüzü ve seminal keselerin
yan yüzü boyunca uzan›m gösterir.
2. Ön-afla¤› dal: Prostat›n yan yüzü boyunca çapraz olarak uzan›r ve prostato-vezikal bileflkeye dallar verir.
3. Afla¤› dal: Prostat›n arka-yan yüzü ve rektum aras›nda
uzan›r ve bu afla¤› dal prostat›n damar-sinir demeti
olarak bilinir (18-22).
185
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Rektumun her iki yan›ndaki PP ve bu üç ana dal aras›nda çok say›da ba¤lant› vard›r. Bu ba¤lant›lar fasiyal tabakalar aras›nda seyreder ve fizyolojik önemleri henüz anlafl›lamam›flt›r (17,23-26). Ürolojide pelvik pleksusun afla¤›
dal› ve bunun ba¤lant›lar› özellikle önemlidir. Mesane
boynunun arkas› kesilirken pelvik pleksus bu bölgeye yak›n komfluluk gösterdi¤inden özel dikkat gerektirir. Prostat›n yan pediküllerinin kontrolü, damar-sinir demeti prostat›n arka-yan alan›nda uzand›¤› için dikkat edilmesi gereken riskli bir ad›md›r. Bu kontrolu yaparken prostat yüzeyine yak›n çal›flmak sinir hasar›ndan kaç›nmak için gereklidir. Robotik veya laproskopik cerrahinin prostat diseksiyonu için önden yaklafl›ma izin vermesi nedeniyle daha
düflük sinir hasar›na neden olaca¤›n› öne sürülmektedir
(26).
Klasik olarak PP’dan kaynaklanan ve prostat›n arka-yan
kenar› boyunca ürogenital diyaframa kadar devam eden
bu sinirler, yol boyunca prostat› drene eden damarlarla s›k› komfluluk yapar (6,27-29). Prostat›n damar-sinir yap›
anatomisinin iyi anlafl›labilmesi için çevre fasiyal yap›lar›n
da iyi bilinmesi gerekir. Genel olarak sinir yap›lar› prostat
çevresindeki bu fasiyalarla çevrelenmifltir. PP’un alt dal›
prostat boyunca ilerlerken pararektal fasiya ve yan pelvik
fasiya birleflim yerinde ilerler. Daha arkada ise rektumdan
prostatik kapsülü ay›ran kal›n fibröz bir k›l›f olan Denonvillier fasiyas› vard›r. Yan pelvik fasiya prostat›n yan yüzünü
levatör ani kaslar›ndan ay›r›rken pararektal fasiya rektumun yan yüzü boyunca uzan›r. Prostat›n orta hatt› boyunca tek bir k›l›f olarak uzanan Denonvillier fasiyas› ise yanlara do¤ru geniflleyerek devam eder. Bu 3 fasiya aras›nda
fibröz doku tabakalar› mevcuttur ve fibröz yap›lar prostat
damar sinir demeti (PDSD) taraf›ndan delinir. Denonvillier
ve pararektal fasiyalar kiflisel olarak farkl›l›k gösteren perirektal ya¤ dokusu sayesinde rektumun ön ve yan yüzlerini ay›r›r (11,25,30-32).
Eskiden kavernozal sinirlerin her zaman PDSD içinde
oldu¤una inan›l›rd› (18,19,25). Ancak günümüzde bu inan›fl›n her zaman do¤ru olmad›¤› bilinmektedir. Bir çal›flmada PDSD kesildikten sonra uygulanan elektriksel uyaran ile intrakavernozal bas›nç art›fl› saptanm›flt›r (33). Bu
durum kavernozal sinirlerin her zaman PDSD içinde olmad›¤›n›n iyi bir göstergesidir. Baz› olgularda sinir koruma
amac› tafl›madan yap›lan cerrahiler sonras›nda bile kavernozal sinirlerin (KS) intakt olarak kalabildikleri gösterilmifltir. Bu çok derin yerleflimli kavernozal sinirlere ba¤lanm›flt›r (34).
PP’un arka-afla¤› kolundan ç›kan siniler vesikula semi186
Derleme
nalislerin (VS) alt›nda yaklafl›k 3 cm lik bir bölgede bir a¤
oluflturur (18,19,25). Bu nedenle PP’a zarar vermemek
için VS’lerin diseksiyonu önem tafl›r. VS’lerin arka yüzü
damars›zd›r ve diseksiyonda sorun ç›karmazlar. Damar giriflleri daha çok yan yüzdedir ve s›kl›kla ön-afla¤› bölgeden tek bir arter girifli olur. Bu nedenle VS’lerin diseksiyonu s›ras›nda özellikle uçta koagülasyondan ve afl›r› çekmeden kaç›n›lmal›d›r (26,35,36).
PDSD’nin sinirleri korpus kavernozumlar›, rektumu,
prostat› ve levator kaslar›n› innerve eder ayn› zamanda KK
d›fl›ndaki yap›lara giden liflerde besleyici damarlar bulunur
(18,19,22,25). Nöroanatomik çal›flmalarla saptanan di¤er
önemli bulgu rektoüretral kaslar ve ona çok yak›n seyreden KS lerdir. Bu kaslar›n komflulu¤undaki sinirler genellikle somatik motor nöronlar bar›nd›rmaz. Bu nedenle sinir korucu cerrahi yap›lan hastalarda daha iyi kontinans
sa¤land›¤› sav› fazla taraftar bulmam›flt›r. Rektoüretral kaslar bu nedenle sinir hasar›ndan kaç›nmak için önemli bir
bölgedir. Hasardan kaç›nmak için bu kaslar prostat apeksine yak›n kesilmelidir (23,24,30).
Ayr›ca spinal anestezi daha k›sa süreli iyileflme süresi
nedeniyle göz önünde tutulmal›d›r (9). Cerrahi s›ras›nda
pelvik hematom oluflursa bu durum nöropraksi süresini
uzataca¤›ndan cerrahi olarak mutlaka drene edilmelidir
(37). Sinir koruyucu RRP s›ras›nda pelvik duvardan kanama olursa bipolar koter kullan›labilir ancak prostat yüzeyinde damar sinir demetine yak›n bölgelerde koagülasyondan kaç›n›lmal›d›r (9). Prostat›n ön yüzündeki Santorini damarlar› geri kanamadan kaç›nmak için proksimalden
ikiye ayr›lmal› ve ‘V’ fleklinde ba¤lanmal›d›r. Bu manevra
arka-afla¤› alanda seyreden PDSD’nin santralizasyonunu
önler (38). Parapelvik yan fasiya saat 10 ve 2 hizas›ndan
kesilmelidir. Bu yaklafl›k sinir demetine 2 cm lik uzakl›k
sa¤lar ve PDSD nin müller ligaman›ndan ayr›lmas›n› kolaylaflt›r›r. Fasiyan›n alt›nda aerolar doku, ba¤ dokusu ve
küçük delici damarlar bulunur. Bu bölgede diseksiyona
bafllamadan önce apekse yap›fl›k olan çizgili eksternal
sfinkter kaslar› mümkün oldu¤unca fazla fonksiyonel doku
korumak amac›yla üretraya do¤ru itilmelidir. Prostatitler,
yo¤un ve çapraz damarlanma ile PDSD ni tutan tümoral
oluflumlar sinir korumay› güçlefltiren durumlard›r (9).
Sinir koruyucu cerrahi sonras› erken dönemde s›kl›kla
ereksiyon yoktur. Bu, en deneyimli ellerde bile sinir hasar› sonucu oluflan nöropraksi ile aç›klanmaktad›r. Erken dönemde ereksiyon olmamas›; kötü KK oksijenasyonuna ve
ikincil fibrozise neden olarak VOD ile sonuçlan›r (39). Son
zamanlarda cerrahi sonras› ED patofizyolojisinde KK
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
apoptozisinin de rol oynayabilece¤i düflünülmüfltür. Penisteki kronik hipoksinin apoptozisi art›rd›¤› gösterilmifltir
(40,41). Cerrahi sonras› ED den sorumlu tutulan di¤er etyolojik neden; baz› yazarlar taraf›ndan KK’lara olan arteriyel ak›m›n azalmas› olarak gösterilmektedir (42,43). Etyolojik neden ne olursa olsun KK’lardaki fibrozisi önlemek
için yeterli oksijenasyon önemli oldu¤undan; cerrahi sonras› intrakavernozal Alprostadil ve oral PDE5 inhibitörlerinin kullan›m› gündemdedir. Korporeal kanlanmay› artt›ran
bu tedaviler sonras›; sadece gözlem yap›lan ya da plasebo kullanan hastalardan daha yüksek oranlarda spontan
ereksiyon geliflti¤i gösterilmifltir. Bu tedavilerin zamanlamas› ve ne kadar süreyle devam edilmesi konusunda bir
fikir birli¤i olamamas›na ra¤men olabildi¤ince erken tedaviye bafllanmas› gerekti¤i düflünülmektedir (44).
Cerrahi öncesi tam potent olan hastalarda iki tarafl› sinir koruyucu cerrahi sonras› yard›ms›z cinsel iliflki oranlar›
60 yafl›n alt›nda %65.7 ve 60 yafl üstüde %60.8 iken tek
tarafl› sinir koruyucu yap›lanlarda 60 yafl üstünde %32.6
ve 60 yafl alt›nda ise %50 dir. Ayn› durumdaki hastalar
cerrahi sonras› PDE5 inhibitörü kulland›klar›nda iki ve tek
tarafl› sinir korunanlarda ereksiyon oran› %90 ve %71 olarak bildirilmifltir (9). Morfolojik olarak KK’lar yafllanmayla
birlikte bozulmaktad›r ve bu durum yafllanmayla artan ED
s›kl›¤›n› aç›klamakta kullan›lmaktad›r (45). Sinir koruyucu
cerrahi sonras› ED s›kl›¤› yaflla ters iliflkilidir ve cerrahi sonras› en baflar›l› sonuçlar 65 yafl alt›nda al›nmaktad›r. Gerçekten 60 yafl alt›nda tek tarafl› sinir koruyucu cerrahi yap›lan 46 hastan›n 14’ü (%30.4), cerrahi sonras› spontan
ereksiyonlar›n› tam olarak geri kazanm›fllard›r. Bu oran
cerrahi sonras› 13. ayda yeterli vajinal penetrasyon sa¤layabilen en yüksek oran olarak bildirilmifltir. fieker hastal›¤›, yüksek tansiyon, iskemik kalp hastal›¤›, yüksek kolesterol düzeyi ve sigara kullan›m› cerrahi sonras› potens için
negatif faktörler olarak göz önünde bulundurulmal›d›r
(44).
Sonuç:
Prostat›n damar-sinir demetinin önemi, yap›lan çal›flmalarla daha iyi anlafl›lmaktad›r. Ancak damar-sinir yap›s›n›n hastadan hastaya anatomik de¤iflkenlikler gösterdi¤i
ak›lda tutulmal›d›r. Sinir koruyucu RRP yap›lan kiflilerde
yafl, preoperatif erektil kapasite, hastal›¤›n evresi, peroperatuar magnifikasyon kullan›m› ve postoperatif erken rehabilitasyon baflar›y› etkileyen faktörlerdir.
Kaynaklar:
1.
Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy: results at 10
years.; J Urol. 1994; 152: 1831-1836.
2. Han M, Partin AW, Piandatosi S, Epstein JI, Walsh PC. Era specific biochemical recurrence free survival following radical prostatectomy for
clinically localized prostate cancer.; J Urol. 2001;166:416-419.
3. Fischetti G, Cuzari S, De Martino P, Musy M, Valentini MA, Leone P.; Post
prostatectomy erectile dysfunction.; Minerva urol nefrol . 2001; 53:
185-188.
4. Miyao N, Adachi H, Sato Y, Horita H, Takahashi A, Masumori N et al.
Recovery of sexual function after nevre sparing radical prostatectomy
or cystectomy.; Int J Urol. 2001; 8: 158-164.
5. Meyer JP, Gillat DA, Lockyer R, Mac Donagh R. The effect of erectile dysfunction on quality of life men after radical prostatectomy.; BJU Int.
2003; 92: 929-931.
6. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological consideration.;
Prostate. 1983; 4: 473-485.
7. Schlegel PN, Walsh PC. Neuroanatomical approach to radical cystoprostatectomy with preservation of sexual function.; J Urol. 1987; 138:
1402-1406.
8. Aus G, Abbou CC, Pacik D, Schmid HP, Van Poppel H, Wolff JM.
Guidelines on prostate cancer.; EAU Guidelines. 2003
9. Markus G, Uwe M, Hans H, Martin GF, Christian E, Alexander H, Hardwig
H. Indication, technique and outcome of retropubic nevre sparing radical prostatectomy.; EAU update series. 2005; 3: 77-85.
10. Abbou CC, Salomon L, Hoznek A, Antiphon P, Cicco A, Saint F.
Laparoscopic radical prostatectomy. preliminary results.; Urology. 2000;
95: 630-634.
11. Menon M, Tewari A, Peabody JO, Schrivastava A, Kaul S, Bhandari A.
Vattikuti institude prostatectomy technique of robotic prostatectomy
for management of localized carcinoma of the prostate: Experiment of
over 1100 cases.; Urol Clin North Am. 2004; 31: 701-717.
12. Scardino PT, Kim ED. Rationale for and results of nevre grafting during
radical prostatectomy.; Urology. 2001; 57: 1016-1019
13. Kim ED, Nath R, Slawin KM, Kadmon D, Miles BJ, Scardino PT. Bilateral
nevre grafting during radical prostatectomy: extended folow up.;
Urology. 2001; 58: 983-987.
14. Anastasiadis AG, Benson MC, Rosenwasson MP, Salomon L, El Rashidy
H, Ghafar M.; Cavernosal reconstruction during radical prostatectomy
or cystectomy: safe and technically feasible.; Prostate cancer prostatic
dis. 2003; 6: 56-60.
15. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy:
‹nsight into etiology and prevention .; J Urol. 1982; 128: 492-497.
16. Lue TF, Zeineh SJ, Schimidt RA, Tanagho EA. Neuroanatomy of penile
erection: its relevance to iatrogenic impotence.; J Urol. 1984; 131: 273280.
17. Yücel S, Baskin LS. Identification of communicating branches among
the dorsal, perineal and cavernosal of the penis.; J Urol. 2003; 170: 153158.
18. Costello AJ, Brooks M, Cole OJ. Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nevres.; BJU int. 2004; 94: 1071-1076.
19. Takenaka A, Murakami G, Soga H, Han SH, Arai Y, Fujisawa M.
Anatomical analysis of the neurovascular bundle supplying penile cavernous tissue to ensure a reliable nevre graft after radical prostatectomy.; J Urol. 2004; 172: 1032-1035.
20. Benoit G, Droupy S, Quillard J, Paradis V, Guiliano F. Supra and infralevator neurovascular pathways to penile corpora cavernosa.; J Anat.
1999; 195: 605-615.
21. Selcuk Y, Tibet E, Mehmet B. Recent neuroanatomical studies on the
neurovascular bundle of the prostate and cavernosal nerves: clinical
reflections on radical prostatectomy.; Asian J Androl. 2005; 7(4): 339349.
22. Boader B, Hermann M.. Topography of the pelvic autonomic nervous
system and its potential impact on surgical intervention in the pelvis.;
Clin Anat. 2003; 16: 19-130.
187
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
23. Yucel S, Baskin LS. An anatomical description of the male and female
urethral sphincter complex.; J Urol. 2004; 171: 1890-1897.
24. Yucel S, De Souza AJ, Baskin LS. Neuroanatomy of the human female
lower urogenital tract.; J Urol. 2004; 172: 191-195.
25. Takenaka A, Murakami G, Matsubara A, Han SH, Fujisawa M. Variation
in course of cavernousa nevre with special reference to details of
topoghraphic relationships near prostatic apex: histologic study using
male cadavers.; Urology.2005; 65: 136-142.
26. Tewari A, Peabody JO, Fischer M, Sarle A, Vallencien G, Delmas V et al.
An operative and anatomic study to help in nevre sparing during
laparoscopic and robotic radical prostatectomy.; Eur Urol. 2003; 43:
444-454.
27. Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, Walsh PC. Sexual function following
radical prostatectomy: influence of preservation of neurovascular bundles.; J Urol. 1991; 145: 998-1002.
28. Walsh PC. Radical retropubic prostatectomy with reduced morbidity: an
anatomic approach.; NCI Monogr. 1988; 133-137.
29. Walsh PC. Anatomic radical prostatectomy: evaluation of the surgical
technique.; J Urol. 1998; 160: 2418-2424.
30. Steiner MS. Anatomic basis for the continence preserving radical
retropubic prostatectomy.; Semin Urol Oncol. 2000; 18: 9-18.
31. Rassweiler J, Marrero R, Hammady A, Erdogru T, Teber T, Frede T.
Transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: ascending technique.; J Endourol. 2004;18: 593-599.
32. Barocas DA, Han M, Epstein JI, Chan DY, Trock BJ et al. Does capsular
incision at radical retropubic prostatectomy affect disease free survival
in otherwise organ confined prostate cancer?; Urology. 2001; 58: 746751.
33. Terada N, Arai Y, Kurokawa K, Ohara H, Ichioka K, Matui Y et al.
Intraoperative electrical stimulation of cavernous nerves with monitoring of intracorporeal pressure to confirm nevre sparing during radical
prostatectomy: early clinical results.; Int J Urol. 2003; 10: 251-256.
34. Pontes JE, Huber R, Wolf R. Sexual function after radical prostatectomy.; Prostate. 1986; 8: 123-126.
188
Derleme
35. Gill IS, Zippe CD. Laparoscopic radical prostatectomy: technique.; Urol
Clin North Am. 2001; 28(2): 423-426.
36. Guillanneau B, Rozet F, Barret E, Cathelineau X, Vallencien G.
Laparoscopic radical prostatectomy: assesment after 240 procedures.,
Urol Clin North Am. 2001; 28: 189-202.
37. Walsh PC, Marschke P, Ricker D, Burnett AL. Use of intraoperative video
documantation to improve sexual function after radical retropubic
prostatectomy.; Urology. 2000; 55: 62-67.
38. Sanda MG, Dunn R, Wei JT, Hoag L, Montie JE, Arbor A. Sexual function
recovery after prostatectomy based on quantified pre prostatectomy
sexual function and use of nevre sparing and seminal vescicle sparing
technique.; J Urol. 2003; 169:181.
39. Moreland RB. Is there a role of hypoxemia in penile fibrosis: a viewpoint
presented to the society for the study of impotence.; Int J Impot Res.
1998; 10: 113-120.
40. Yamanaka M, Shirai M, Shiina H, Shirai M, Tanaka Y, Fujima M et al.
Loss of anti apoptotic genes in aging rat crura.; J Urol. 2002; 168: 22962300.
41. Klein LT, Miller MI, Buttyan R, Raffo AJ, Burchard M, Devris G et al.
Apoptosis in the rat penis after penile denervation.; J Urol. 1997; 158:
626-630.
42. Mulhall JP, Slovick R, Hotaling J, Aviv N, Valenzuela R, Waters WB et al.
Erectile dysfunction after radical prostatectomy: hemodynamic profiles
and their correlation with the recovery of erectile function.; J Urol.
2002; 167: 1371-1375.
43. Mulhall JP, Graydon RJ. The hemodynamics of erectile dysfunction following nevre sparing radical retropubic prostatectomy.; Int J Impot Res.
1996; 8 :91-94.
44. Alberto B, Andrea S, Giuseppe Z, Fabio F, Antonino S, Roberto B et al.
Erectile dysfunction and radical prostatectomy: An update.; EAU update
series. 2004; 2: 84-92.
45. Wespes E. Erectile dysfunction in the aging man.; Curr Opin Urol. 2000;
10: 625-628.
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Sildenafil ve göz
Sefa Resim1, Can Benlio¤lu1, Atefl Kad›o¤lu2
1
Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD,
2
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›
G‹R‹fi
Siklik guanosin monofosfat (cGMP), penil ereksiyonda
görev alan ikincil habercilerden bir tanesidir. Korpus kavernosum ve penil vasküler düz kaslarda relaksasyona yol
açan cGMP’nin konsantrasyonu, cGMP’nin sentezinde görev alan guanil siklaz ve y›k›l›m›n› sa¤layan fosfodiesterazlar (PDE) taraf›ndan düzenlenmektedir (1,2). PDE enziminin vücutta 11 izoenzimi bulunmaktad›r (3). Bu izoenzimler doku da¤›l›mlar› ve cGMP’ye etkileri bak›m›ndan farkl›l›klar göstermektedir. PDE5 izoenzimi a¤›rl›kl› olarak korpus kavernosumda bulunmaktad›r ve penil ereksiyonda
önemli bir rol oynamaktad›r (1,2). PDE6 izoenzimi ise retinada yo¤un bir flekilde bulunmaktad›r (en çok da retinal
fotoreseptörlerin iç membranlar›nda) ve fototransdüksiyonda görev almaktad›r (4).
Retina, günefl ›fl›¤› alt›nda ifllev gören ve renk ay›r›m›n› sa¤layan kon hücreleri ile lofl ›fl›kta görev yapan rod
hücrelerini içermektedir (4,5). ‹nsanlarda ve omurgal› memelilerde (primatlarda) kon hücrelerinin 3 tipi vard›r ve
her biri mavi, yeflil ve k›rm›z› ›fl›¤›n yerini tutan dalga boyunda bir peak absorbsiyona sahiptir. Memelilerde rod
hücreleri fotoreseptörlerin yaklafl›k olarak %90’n›n›, kon
hücreleri ise kalan %10’nunu oluflturmaktad›r. Rod hücreleri retinan›n periferinde bulunur ve toplam say›s› 120 milyon’dur. Lofl ›fl›kta siyah-beyaz görme, düflük görsel keskinlik, ›fl›¤a yüksek duyarl›l›k sa¤lamaktad›r. Kon hücreleri ise retinan›n merkezinde bulunur ve toplam› 6 milyon’dur. Renkli görüfl (parlak ›fl›k), yüksek görsel keskinlik, ›fl›¤a düflük duyarl›l›k gibi görevleri vard›r (6).
Hem rod hem de kon hücreleri ›fl›¤a duyarl› pigmentler (opsin) içermektedir ve ›fl›¤a maruz kald›klar›nda fotoaktif olmaktad›rlar. Ifl›k ile uyar›lan görme pigmentleri
(opsin), rod ve kon hücrelerinin hücre membranlar›n› stimüle ederek retina iç tabakas›na ve optik sinir yoluyla beyine sinyal geçiflini bafllat›rlar. Bunun sonucunda, karanl›kta fotoreseptör hücrelerin iç segmentinden d›fl segmenti-
ne do¤ru dolaflan bir ak›m bafllamaktad›r. Ayd›nlanma
bafllad›¤›nda ise fotoreseptör hücrelerin d›fl segmentinde
bu ifllem dizisi durmaktad›r. D›fl segmentte cGMP düzeylerinde meydana gelen de¤ifliklikler bu sinyalleri disk
membran›ndan plazma membran›na do¤ru iletmektedir
(6).
PDE6 ENZ‹M‹N‹N YAPISI VE SUBÜN‹T B‹LEfi‹M‹
PDE6 enzimi retinada rod ve kon hücrelerinde yo¤un
bir flekilde bulunmaktad›r. Rod PDE6 enzimi, alfa ve beta
katalitik subünitten ibaret bir tetramer’dir (iki özdefl inhibitör gama subünit ba¤layan (αβγ2) ) (7,8). Kon PDE6, rod
PDE6’dan farkl›d›r. Kon PDE6 iki özdefl alfa subünitten
oluflmaktad›r. Düflük molekül a¤›rl›kl› kon inhibitör gama
subünitleri, rod gama subünitinden boyut olarak biraz daha düflüktür (9.4’e karfl›n 9.7 kDa) ve aminoasit bileflimi
de farkl›d›r. Her bir gama subüniti, katalitik subünit üzerinde en az iki farkl› bölgeyle iliflkilidir ve bu etkisi PDE6’n›n
regülatör GAF domaine (bölgesine) cGMP ba¤lanmas› ile
düzenlenmektedir. cGMP, GAF bölgesine ba¤land›¤›nda
bu iki gama molekülü katalitik dimere farkl› afinite ile ba¤lanmaktad›r. Bu düzenleyici bölgeler boflald›¤›nda, her iki
molekül afiniteleri azalarak da olsa ayn› flekilde αβ’ya ba¤lanmaktad›r (7,8).
PDE5 ve PDE6 ARASINDAK‹ BENZERL‹KLER
PDE5’in moleküler düzeni hem üç boyutlu yap›s› bak›m›ndan hem de primer aminoasit dizilimi bak›m›ndan
PDE6’ya benzemektedir (4,5,7). Hem PDE5 hem de PDE6,
katalitik bölgede substrat olarak cAMP’den daha güçlü bir
flekilde cGMP’yi tercih etmektedir (9). Her ikisi de regülatör GAF bölgelerinde yüksek afinite ile cGMP ba¤lamaktad›r. Selektif farmakolojik PDE5 inhibitörlerinin ço¤u kuvvetli bir flekilde PDE6 enziminin katalizini de inhibe etmektedir (9).
189
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
PDE5 ve PDE6 ARASINDAK‹ FARKLILIKLAR
PDE6 taraf›ndan cGMP’nin hidrolizi ile maksimum katalitik güç baflar›l›rken, PDE5’te bu oran daha düflüktür (4).
PDE6’n›n bu ayr›cal›kl› katalitik gücünün muhtemelen, milisaniye zaman skalas› üzerinde bir reseptör potansiyeli
oluflturmak için fotoreseptör hücre gereksiniminden dolay› oldu¤una inan›lmaktad›r (4). PDE6 aktivasyonunun primer mekanizmas›, aktive olan transdusin taraf›ndan aktivasyon bölgesinden gama subünitinin ç›karilmas› arac›l›¤›ylad›r. PDE5 enziminin aktivasyonu ise, muhtemelen katalitik subünitlerin fosforilasyonu yoluyla ve GAF bölgelerine cGMP ba¤lanmas›nda allosterik de¤ifliklikler yoluyla
gerçekleflmektedir (10).
Erektil Disfonksiyon (ED) tedavisinde kullan›lan PDE5
inhibitörleri (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil), nitrik oksit–cGMP yolu üzerine etki ederek düz kas relaksasyonuna yol açmaktad›r. Bu ilaçlar ayn› zamanda retinal fotoreseptör d›fl segmentlerinde PDE6 üzerine etki ederek parlakl›k veya renk tonunu alg›lamada geçici de¤iflikliklere
neden olmaktad›r (1,2,11).
Sildenafil, selektif bir PDE5 inhibitörüdür ve parsiyel
olarak da PDE6 inhibitörüdür. Al›nd›ktan sonraki 8-12 saat içerisinde kanda yüksek düzeylerde bulunmaktad›r ve
yar› ömrü 3-5 saattir. Sildenafilin IC50 de¤eri 3.5 nM’dir
(PDE5 inhibitör potensi artt›¤›nda gereken inhibitör dozu
azalmaktad›r) (1,12).
Tablo 1. Sildenafilin yan etkileri
A. Beklenen- bilinen yan etkileri
1. PDE6 inhibisyonu sonucu oluflan
2. Geçici
3. Dozla iliflkili olan
4. Genellikle ilac› kesmeyi gerektirmeyen yan etkilerdir.
Bu yan etkiler flunlard›r;
- Renk alg›lamada de¤ifliklikler
- Ifl›¤a duyarl›l›k
- Bulan›k görme
- Geçici görme kayb›/Azalm›fl görme
- Gözde yanma, gözde k›zar›kl›k
Sildenafilin göze olan yan etki oran› %3’tür ve tüm yan
etkiler nedeniyle ilac› b›rakma oran› da %3’tür (3).
B. Speküle edilen yan etkileri
1. PDE6 inhibisyonu ile ilgisi olmayan
2. Geçici olmayan, sabit
3. Dozla iliflkilendirilmeyen
4. ‹lac› kesmeyi gerektiren yan etkilerdir.
Speküle edilen bu yan etkilerinin yol açt›¤› iddia edilen
hastal›k “Non-arteritik ‹skemik Optik Nöropati (NAION)”
olarak adland›r›lmaktad›r (5,11,13).
190
Derleme
Sildenafilin yan etkileri fosfodiesteraz enziminin inhibisyonuyla yak›n iliflkilidir. Bu yan etkiler genellikle hafiforta fliddetinde ve geçicidir. Sildenafilin görme ile ilgili
yan etkileri Tablo 1’de gösterilmifltir (3).
Non-arteritik ‹skemik Optik Nöropati (NAION)
‘Optik sinir bafl›nda iskemiye yol açan optik diskin arteriyel beslenmesinde de¤ifliklik veya kesilme durumunda
oluflan vasküler yetersizlik olarak’ tan›mlanmaktad›r
(5,11,14). Ani görme kayb›n›n bu formu optik sinire kan
ak›m›n›n blokaj› ile oluflmaktad›r. Optik sinir bafl›n› besleyen posterior ciliar arterin dallar›n›n perfüzyonundaki de¤iflikli¤in NAION oluflumunu etkiledi¤ine inan›lmaktad›r.
Yine sinir liflerinin küçük bir skleral kanal boyunca s›k›flmas› da optik sinirleri iskemik hasara daha duyarl› k›lmaktad›r. Sonuç olarak, geri dönüflümsüz bir iskemiye neden
olarak aksonal fliflme ve optik diskte ödeme yol açmaktad›r. NAION;
1. Seyrek görülen bir hastal›k de¤ildir. 50 yafl›n üzerindeki kiflilerde 2.3-10.2 / 100.000’dir. Tüm yafllarda ise
her yüz bin kiflide 0.54’tür (14)
2. Hastalar›n %60’›nda mikrovasküler hastal›k ile uyumlu
risk faktörleri vard›r (HT, diyabet, sigara kullan›m›, yüksek kolesterol düzeyi gibi)
3. Görme ile ilgili ilk semptomlar; tipik olarak bulan›klaflan görme, görme alan›n›n bir k›sm›nda kay›p fleklindedir (genellikle tipik olarak superior veya inferior yar›
alanda periferal görmenin monoküler kayb› vard›r).
Optik sinir iskemisinin uzamas› veya iskeminin daha
da artmas› sonucu progresif görme alan› kayb›na kadar
giden semptom spektrumu vard›r. Optik disk ödeminin rezolusyonu sonras› görmenin yeniden kazan›lmas› çok nadirdir ve s›n›rl› alanlarda görme olabilmektedir.
4. Optik diskte fokal veya yayg›n flifllikler, multipl kanama odaklar› vard›r
PDE5 inhibitörlerinin optik sinirde ne flekilde bir hasara neden oldu¤u bilinmemektedir. PDE5 inhibitörleri nitrik
oksit- cGMP yolunda etkilidir. Nitrik oksit (NO) optik sinire ve retinal ganglion hücrelerine olas› toksik ajan olarak
sorumlu tutulmaktad›r. Fakat NO’nun, NAION’undan ziyade optik nöropatinin en s›k görülen formu olan Glokom’un patogenezinde rol oynad›¤›na inan›lmaktad›r
(11). Nitrik oksit potent bir vazodilatatördür. Optik sinir
Derleme
bafl› üzerindeki kan damarlar›n›n vazodilatasyonuna yol
açarak buraya olan kan ak›m›n›n otoregülasyonunu etkileyebilmektedir. PDE5 inhibitörlerinin nitrik oksit düzeyi
üzerine etki ederek optik sinir bafl›n›n perfüzyonunu de¤ifltirebilece¤i, ve bunun neticesinde de optik sinire olan
kan ak›m›n›n blokaj›na yol açabilece¤i düflünülmektedir.
Sildenafil kullan›m› sonras›nda literatürde bildirilen
NAION olgu say›s› 18’dir (5,11,13,15-19).
Olgular›n Karakteristikleri (5,11,13,15-19)
Sildenafil
• Yafl Da¤›l›mlar› : 42- 69 yafl
• Kulland›klar› Doz: 25-100 mg
• ‹lac›n kullan›m süresi ile NAION geliflimi aras›nda bir
ilgi yok. NAION, sildenafilin ilk kullan›m›ndan sonra
da bafllayabilmekte
• Olgular›n ço¤u sporadik olarak de¤iflik dozlarda (25,
50, 100 mg) sildenafil kullanmakta
• ‹lac›n al›m›ndan sonra NAION semptomlar›n›n bafllama zaman› (saat): genelde ilk 24 saat içinde (1 saat- 72 saat) semptomlar bafllamaktad›r
• ‹lk semptomlar: parlak renkler görme, bafl a¤r›s› vb.
• Geç semptomlar: Tam veya k›smi görme kayb›, görme keskinli¤inde azalma
• Oftalmolojik Muayene Bulgular›: Afferent pupiller
defekt, görme alan› testlerinde bozulmalar, fokal veya yayg›n optik disk ödemi, optik sinir hipoplazisi,
optik disk soluklu¤u
• NAION risk faktörleri: Hastalar›n %75’inde HT, diyabet, sigara kullan›m›, yüksek kolesterol düzeyi gibi
mikrovasküler risk faktörleri mevcut
Erektil disfonksiyon tedavisinde kullan›lan PDE5 inhibitörlerini (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) üreten firmalar,
kullan›c›lar›n› bu ilaçlar›n gözde yanma, ›fl›¤a hassasiyet,
mavi renk tonunda görme gibi minör görme de¤iflikliklerine yol açabilece¤i hususunda önceden uyarmaktad›r.
Amerikan G›da ve ‹laç Dairesi’nin (FDA) Görüflü
PDE5 inhibitörlerinin al›nmas›ndan sonraki erken saat-
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
lerde, körlü¤ü de içeren de¤iflik derecelerde görme kayb›n›n oluflmas›, ilaç ve NAION aras›nda bir iliflki olabilece¤ini düflündürmektedir. Ancak PDE5 inhibitörlerinin kullan›m› ile iliflkili görme kayb›n›n olufltu¤u hakk›nda bir hüküm bugün için geçerli de¤ildir. Fakat PDE inhibitörlerinin
görme kayb› yapt›klar› hakk›ndaki bilgilerin tekrar gözden
geçirilmesi gerekmektedir
Öneriler
1. Sildenafil ile ilgili olarak bugüne kadar 103 klinik çal›flma yap›lm›fl (13 bin hasta) ve hiç birisinde NAION bildirilmemifltir
2. Sildenafil, klinik çal›flmalar d›fl›nda da 23 milyondan
fazla miktarda reçetelenmifltir. NAION’a neden oldu¤u hakk›ndaki raporlar ise oldukça nadirdir (18 hasta)
3. PDE5 inhibitörü kullanan erkeklerde NAION’un, ayn›
yafl grubundaki PDE5 inhibitörü kullanmayan sa¤l›kl›
erkeklerden daha fazla olarak görüldü¤üne dair bir
bulgu yoktur
4. NAION, 50 yafl üzerindeki yetiflkinlerde en s›k görülen
akut optik sinir hastal›¤›d›r
50 yafl›n üzerinde olma, hipertansiyon, yüksek kolesterol düzeyi ve diyabet, hem ED hem de NAION için
mikrovasküler risk faktörleridir (10,13).
PDE5 inhibitörü alan erkeklerde bildirilen NAION olgular›n ço¤unda NAION geliflimi ile uyumlu olan vasküler risk faktörleri saptanm›flt›r
5. Kan›ta dayal› t›p ad›na PDE5 & Görme kayb› aras›ndaki do¤rudan bir iliflki oldu¤una dair daha ayr›nt›l› ve
kesin araflt›rmalara ihtiyaç vard›r
6. NAION için risk alt›nda olan hastalara ilac›n kullan›lmas› sonucunda düflük ihtimalle de olsa NAION’un geliflebilece¤ini söylemek gerekmektedir (ilaçtan kaynaklan›p kaynaklanmad›¤›n›n tam olarak ortaya konulmad›¤› bilgisiyle birlikte)
7. Öyküsünde bir gözünde NAION geliflti¤ini belirten
hastalara PDE5 inhibitörlerinin verilmesinden kaç›n›lmas› gerekmektedir
8. Yeni ç›kan TCK nedeniyle de doktorun hastas›na bu
uyar›larda bulunmas›n›n yararl› olaca¤›n› düflünmekteyiz
191
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Lucas KA, Pitari GM, Kazerounian S, Ruiz-Stewart I, Park J, Schulz S,
Chepenik KP. Guanylyl cyclases and signaling by cyclic GMP. Pharmacol
Rev 2000; 52: 375-414.
Lue TF. Erectile dysfunction. N Eng J Med 2000; 342: 1802-13.
Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA, Osterloh IH. Clinical safety
of oral sildenafil citrate in the treatment of erectile dysfunction. Int J
Impot Res 1998; 10: 69-74.
Cote RH. Characteristics of photoreceptor PDE (PDE6): similarities and
differences to PDE5. Int J Impot Res 2004;16 Suppl 1 S28-33
Pomeranz HD, Bhavsar AR. Nonarteritic ischemic optic neuropathy
developing soon after use of Sildenafil (Viagra): a report of seven new
cases. J Neuro-Ophthalmol 2005, 25(1): 9-13.
Pokorny J, Smith V: Color vision and night vision. In Ryan SJ, Ogden TE,
Schachat AP, Murphy RP, Patz A, Glaser BM, Michels RG eds. Retina. St.
Louis, Vol. I.
Chapter 1. C.V. Mosby Company, 1989: 109-131
Stavenga DG, DeGrip WJ, Pugh Jr EN. Handbook of Biological Physics.
Molecular Mechanisms in Visual Transduction. New York, Elsevier
Science, 2002, Vol. 3: 581-621.
Arshavsky VY, Lamb TD, Pugh Jr EN. G proteins and phototransduction.
Annu Rev Physiol 2002; 64: 153–87.
Baehr W, Devlin MJ, Applebury ML. Isolation and characterization of
cGMP phosphodiesterase from bovine rod outersegments. J Biol
Chem1979; 25; 254 (22): 11669–77.
192
10. Corbin JD, Turko IV, Beasley A, Francis SH. Phosphorylation of phosphodiesterase-5 by cyclic nucleotide-dependent protein kinase alters its
catalytic and allosteric cGMP-binding activities Eur J Biochem 2000;
267: 2760–7.
11. Pomeranz HD, Smith KH, Hart WM, Egan RA. Sildenafil-associated
nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology 2002,
109: 584-7.
12. Nichols DJ, Muirhead GJ, Harness JA. Pharmacokinetics of sildenafil
after single oral doses in healthy male subjects absolute bioavailability, food effects and dose proportionality. Br J Clin Pharmacol 2002;53
Suppl 1:5S-12S.
13. Egan RA, Pomeranz H. Transient ischemic attack an stroke associated
with sildenafil (Viagra) use. Neurology 2002; 59(2):293-4.
14. Hattenhauer MG, Leavitt JA, Hodge DO, Grill R, Gray DT. Incidence of
nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol
1997; 123: 103-7.
15. Cunningham AV, Smith KH. Anterior ischemic optic neuropathy associated with viagra.J Neuroophthalmol 2001; 21(1):22-5.
16. Dheer S, Rekhi GS, Merlyn S. Sildenafil associated anterior ischaemic
optic neuropathy J Assoc Physicians India 2002;50:265
17. Boshier A, Pambakian N, Shakir SA. A case of nonarteritic ischemic optic
neuropathy (NAION) in a male patient taking sildenafil. Int J Clin
Pharmacol Ther 2002; 40(9): 422-3.
18. Gruhn N, Fledelius HC. Unilateral optic neuropathy associated with
sildenafil intake. Acta Ophthalmol Scan. 2005; 83(1):131-2.
19. Sinha S, Pathak RV, Ahluwalia H, Morgan JE: Viagra or what? Eye
2004;18(4):446-8
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Priapizm ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar
Op. Dr. Ali Avc›, 2Prof. Dr. ‹brahim Yaflar Özgök
1
Ankara Asker Hastanesi, Üroloji Servisi, 2Gülhane Askeri T›p Akademisi, Üroloji Ana Bilim Dal›
1
Tan›m: Priapizmi seksuel istek d›fl› uzam›fl ereksiyon
hali olarak k›saca tan›mlayabiliriz. Önemli bir ayr›cal›k ise
glans penis ve korpus spongiozumun bu sürece kat›lmamas›d›r. Çok nadiren her üç penil cisimcik priapizm tablosuna efllik eder ya da priapizm segmenter olarak karfl›m›za ç›kar. Priapizm her yaflta saptanabilir bir klinik problemdir. Ancak yine de 2 yafl aral›¤›nda klinik pik yapmaktad›r.
Bunlar, 5-10 yafl aral›¤› ve 20-50 yafl aral›¤›d›r (1). Etiyolojik kökenine göre primer (idiopatik) yada sekonder priapizm olarak veya patofizyolojik olufl mekanizmas›na göre
düflük ak›ml› (iskemik, anoksik ya da veno-okluzif priapizm) ya da yüksek ak›ml› (non-iskemik, arteriyel ) üçüncü bir grup olarakta tekrarlayan (intermittant ya da aç›l›pkapanan) olarak s›n›fland›rabilir (1,2).
Etiyoloji: Priapizm etiyolojisine k›saca göz atacak olursak, Polh ve arkadafllar› 230 priapizm vakas›n› incelemifller ve ilk s›ray› herhangi bir neden ya da ba¤lant›n›n saptanamad›¤› idiopatik priapizm olgular› al›rken bunu %21
ile alkol ba¤›ml›l›¤› ya da ilaç tedavileri gibi altta yatan etkenler, %12 perineal travmalara sekonder, %11 orak hücreli anemi nedenli olarak rapor etmifllerdir. (3). ‹diopatik
ve sekonder priapizmetyolojik faktörleri afla¤›da listelenmifltir:
A. ‹diopatik Priapizm.
B. Sekonder Priapizm.
• Tromboembolik patofizyoloji: Orak hücreli anemi,
lösemiler, ya¤ embolileri, Henoch-Schonlein purpuras›,
• Travmatik patofizyoloji: Perineal veya genital bölge
travmalar›na sekonder,
• Nörojenik Patofizyoloji: Spinal kord yaralanmalar›,
otonomik nöropatiler, anesteziye sekonder,
• Malign tümör penil tutulumlar› (Primer penil sarkomlar, renal,mesane, pulmoner, hepatik metaztazlar),
• Kimyasal Patofizyoloji: Alkolizm, psikotik ajanlar
(fenotiazin, klorpromazin), antihipertansifler (hydralazin, guanetidin, prazosin), testesteron uygulamalar›, total parenteral nütrisyon, antidepresifler (trazodon), ox-karbazepine, aripiprazol, ve lityum, son
dönemde oral sildenafil kötüye kullan›m›.
• ‹ntrakavernozal injeksiyonlar: Papaverin, prostaglandin E1, fentolamin,
• ‹nfeksiyon: Literatürde tek olarak prostat absesi yay›nlanm›flt›r (4).
Burada vurgulamam›z gereken ana nokta ise günümüzde tan› amaçl› yap›lan intrakavernozal injeksiyonlar
(papaverin gibi) asl›nda klinikte karfl›laflt›¤›m›z priapizm
hastalar›nda en s›k neden olarak karfl›m›za ç›kmas›d›r
(5,6).
Hem iskemik hem de non iskemik priapizm acil giriflim gerektiren a¤r›l› bir süreçtir. Zaman›nda yap›lmayan
müdahaleler penil nekroz, fibrozis gibi geri dönüflü olmayan patolojilere neden olabilir. ‹skemik priapizm non-iskemik priapizmden hikaye, fizik muayene (‹skemik priapizmde kan daha venöz karakterlidir,daha koyudur. Non
iskemik priapizmde kan artelyeldir, parlak ve k›rm›z›d›r.),
intrakavernozal kan gaz› analizi (iskemik priapizmde pO2
< 60 mmHg.) ve asidik kan pH’s›, CO2 retansiyonu ve penil doppler USG ile ayr›labilir.
Patofizyoloji: fiüphesiz ki ana problem ereksiyon sonras› detümesans mekanizmas›ndaki bir çok nedene sekonder oluflan disfonksiyondur. Yani düzensiz nörotransmitter nöromodülasyonu, venöz drenaj blokaj›, instrinsik
detümesans mekanizma disfonksiyonu ve uzam›fl intrakavernozal düz kas gevflemesi olarak k›saca haritalayabiliriz
(2). Hastaya priapizm tan›s›n› koyabilmek için genel anlamda 4-6 saat süreli ereksiyon hikayesi klinisyen taraf›ndan aranmal›d›r. Hinman, erken dönemde korporeal dokuyu mikroskopik olarak incelemifl ve erken dönemde dokuda normale oranla daha rijidite, ödem ve hatta fibrotik
de¤ifliklikler saptam›flt›r (7). Elektron mikroskopik çal›fl193
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
malarda, priapizm hastalar›nda 12. saatte sinüzoidal endotel hasar› ile birlikte olan trabeküler interstisyel ödem,
24. saatte bazal membran permeabilitesinde art›fl ve
trombosit hücre migrasyonu ve adhezyonu, 48. saatte ise
sinüzoidal aral›kta hücre nekrozisi ve fibroblast göçü ile
seyreden fibrotik süreç de¤ifliklikleri saptanm›flt›r (8).
Non-iskemik priapizm daha nadirdir. Hastalarda genelde perineal ya da penil travma hikayesi vard›r ve kan
y›rt›lan kavernozal arterden direk olarak laküner sisteme
geçer. Aradaki kontrol mekanizmas› olan helisin damarlar› böylece devreden ç›km›fl olur. Gerilme etkisi ile fistüle
yak›n olan endotelden sal›nan nitrik oksit, guanilat siklaz
mediatörü ile miyorelaksasyona neden olur. Sonuçta yüksek ak›ml› priapizm tablosu geliflir (9). Daha az a¤r›l›d›r ve
penis daha az rijittir. Tedavide arteriyel embolizasyon alt›n standartt›r. Embolizasyon amaçl› ço¤unlukla otolog
kan p›ht›lar› kullan›lmaktad›r.
Tedavi: Öncelikle iskemik priapizm tedavisi acildir. ‹skemik priapizm olgular›nda detümesans kayb›n›n 24 saati geçti¤i vakalarda neredeyse %90 oran›nda hastalarda
penil nekroz ve fibrozise sekonder kal›c› erektil disfonksiyon tablosunun oldu¤u rapor edilmifltir (10). Priapizm tedavisi çok çeflitlilik içerir ve non-spesifiktir. Örnek olarak,
buz uygulamalar›, prostat masaj›, penil masaj, arteriyel
embolizasyon uygulamalar›, bas›nç uygulamalar›, analjezikler, sedatif ajanlar, antikoagülanlar, östrojen preparatlar›, spazmolitikler, fibrinolisiz yapan ajanlar, hipotansiyon
oluflturmak, kaudal anestezi (11), ve hatta günümüzde
kullan›m› artm›fl olan intrakavernozal sempatomimetrik
ajanlar›n injeksiyonu gibi örnekleri ço¤altmak mümkündür.
Priapizm tedavi ilkelerinden en çok göz önüne almam›z gerekeni, intrakavernozal enjeksiyon uygulanacak
hastalardan detayl› tibbi öykü al›nmas›d›r. Baflka sistemik
rahats›zl›¤› olan hastalarda injeksiyon yap›lacak ise dikkatli olunmal›d›r. ‹lerlemifl sistemik rahats›zl›k nedenli risk
grubundaki hastalarda penil masaj ve tekrarl› kavernozal
drenaj gibi bir yöntem daha uygun bir seçenekken, sistemik rahats›zl›¤› olmayan olgularda kavernozal düzenli aspirasyon ve intrakavernozal ajan enjeksiyonu en efektif
sonuç al›nabilecek seçenek gibi görünmektedir (12).
Genel bir tarifle, intrakavernozal injeksiyon ve aspirasyon tedavi ilkesi kal›n bir i¤ne ile korpuslardan birisine girerek öncelikle kan aspirasyonunu takiben, seyreltilmifl alfa adrenerjik ilac› injekte etmeye dayan›r. Bu yöntemde
194
Derleme
saline solüsyonu gibi bir irrigan da eklenebilir Genel kural
olarak bu ifllem detümesans gerçekleflinceye kadar maksimum 10 kez olmak üzere uygulan›r. Hastaya yap›lan
müdahale erken dönemde ise tüm hastalarda yan›t al›nacakken e¤er 36 saat üstü gibi bir zaman geçmifl ise tabloya efllik etmesi muhtemel fibrotik de¤ifliklikler nedenli bir
flant giriflimi gibi ikincil bir ifllemde gerekebilir. De¤iflik
adrenerjik ajanlar intrakavernozal olarak kullan›labilir (Tablo 1).
Tablo 1. ‹ntrakavernozal kullan›lan ilaçlar ve dozlar›.
Kullan›lan ‹laç
Genel Kullan›m Dozu
Epinefrin
Fenilefrin
Efedrin
Nor-epinefrin
10-20 µg.
100-500 µg.
50-100 µg.
10-20 µg.
Genel uygulamada kural olarak detümesans oluncaya
kadar intrakavernozal kan aspirasyonu ve ilaç uygulamas›na ortalama 5 dakikal›k periyodlar halinde devam edilir
(2). Uygulama s›ras›nda hospitalizasyon, kan bas›nc›, kalp
ritim takibi gibi önlemlerin al›nmas› gerekebilir.
Lue, priapizm olgular›nda aspirasyon ve intrakavernozal injeksiyon uygulam›fl ve yan etki olarak birkaç hastada
kan bas›nc›nda dalgalanma, kalp ritminde dalgalanma ve
1 vakada ise rezistan migren ata¤› saptam›flt›r (12), Bondil ise, metaraminol ile intrakavernozal injeksiyon uygulamalar›nda 2 ölüm ve 1 ciddi penil cilt nekrozu tariflemifltir (13). Di¤er uygulamas› kolay bir yöntemde iskemik
priapizm olgular›nda so¤uk salin solusyonu ile irrigasyon
yapmakt›r. Ayr›ca salin solüsyonu ile irrigasyon uygulamas›na, kan aspirasyonu ile uygulanan intrakavernozal alfa adrenerjik ajan uygulamas› eklenebilir. Tek salin solüsyonu uygulamalar› da tercih edilebilecek, uygulamas› basit bir yöntem gibi görünmektedir (14).
Yüksek ak›ml› non-iskemik priapizm olgular›nda, tek
ya da çift tarafl› perkütan arteriyel transkateteriyel embolizasyon (Pudental arter veya dallar›), süperselektif mikrokoil embolizasyonlar (intrakavernozal arteryel flant›n direk
selektif embolizasyonu) da etkin yöntemlerdir (15). Ayr›ca ülkemizden yap›lan bir vaka sunumunda pediatrik yafl
grubunda non-iskemik priapizm de kompresyon ve dubleks USG probu ile monitorizasyonun da etkin bir alternatif oldu¤u vurgulanm›flt›r (16).
Sonuç olarak diyebiliriz ki priapizm olgular›nda erken
dönemde, ilk 24 saatlik bir zaman dilimi içinde aspirasyon
Derleme
ve intrakavernozal alfa adrenerjik ajanlar ile irrigasyon uygulamas› ilk tercih olmal›, e¤er tablo 24 saati aflarsa ya da
maksimum 10 uygulamaya cevap al›nmazsa flant giriflimi
gibi ikincil bir cerrahi giriflim planlanmal›d›r (17).
K›saca flant ameliyat prosedürüne de de¤inecek olursak, özellikle uzun süreli devam eden ve ço¤unlukla yap›lan ifllemlere cevap vermeyen priapizm olgular›nda artan
kan vizkozitesi, trabeküler ödem ve venüllerde trombüs
geliflimi gibi baflar› flans›m›z› düflüren hastalarda, flant
ameliyatlar› tercih edilmelidir. fiant ameliyat›nda ana kaide, kavernöz cisimler, glans, korpus spongiozum, safen
ven gibi vasküler bas›nc› daha az olan di¤er yap›lar ile
a¤›zland›r›l›r. Bu tip flant ameliyatlar›na örnek olarak, Winter flant› (korpora-spongoizal flant), Grayhack flant› (safen
ven-korpus kavernozum flant›) veya Barry flant› (dorsal
ven-korpus kavernozum flant›) verilebilir.
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Di¤er bir klinik durumda genel olarak yetersiz tedavi
uygulamalar›na sekonder oluflan tekrarlayan k›sa süreli
priapizm olgular›d›r. Bu grup hastalarda 6 hafta boyunca
uygulanan düflük doz etinil östradiol uygulamas› da ak›lda tutulmas› gereken medikal bir tedavi seçene¤idir.
Amaç testosteron kan seviyesini düflürerek art›k ereksiyon
tablosuna son vermektir (18). Ya da literatürde yay›nlanm›fl bir di¤er seçenekte intrakavernozal self fenilefrin uygulamas›d›r. Self injeksiyon uygulamas› özellikle uzun dönem tekrarlayan priapizm hastalar›nda ki nadir bir durumdur detümesans› sa¤lamak ve ereksiyon ataklar›n›n önüne
geçebilmek amaçl› hasta korelasyonu sa¤lanabiliyor ise
kullan›labilir (19).
Tümörlere sekonder görülen priapizm olgular› ço¤unlukla tedaviye dirençlidir ve penektomi ameliyatlar› ile sonuçlan›r (20).
Kaynaklar:
1.
Lue TF. Physiology of penil erection and pathophysiology of erectile dysfunction and priapism. In Walsh PC, Retic AB, Vaughann DE Jr, Wein AJ,
Campbell’s Urology, 8th edition, WB Saunders, Philadelphia, 2002;
1591-1618.
2. Tom F Lue. Campbell’s Urology. Sixth edition; Philadelphia, WB Saunders
Co, 1992; 722-725.
3. Polh J, Pott B, Kleinhans G. Priapism: A three-phase concept of management according to etiology and prognosis. Br J Urol. 1986; 58:113115.
4. Shah J, Saleem M, Ellis BW. Prostate abscess presenting as priapism. Int
J Clin Pract Suppl. 2005; Apr;(147):118-20.
5. Luet F, Wayne JG, Hellstrom WJG, Meninch JW, Tanagho EA. Priapism: a
refined approach to diagnosis and treatment. J Urol. 1992; 136:104.
6. Saenz de Tejada I. Priapism new aetiologic insights and medican consequences. In:Penile disorders. Edited by Hartmut Porst. Hamburg:
Springer, 1996; 87-101.
7. Hinman F. Priapism: Reasons for failure of therapy. J Urol. 1960;
83:420-422.
8. Spycher MA, Hauri D. The ultrastructure of the erectile tissue in priapism. J Urol. 1986; 135:142-146.
9. Witt MA, Goldstein I, Saenz de Tejada I, Greenfield A, Krane RJ.
Traumatic laceration of intracavernosal arteries: the pathophysiology
of non-ischemic high flow, arterial priapism. J Urol. 1990; 143:129.
10. Pryor J, Akkus E, Alter G, Jordan G, Lebret T, Levine L, Mulhall J, Perovic
S, Ralph D, Stackl W. Priapism. J Sex Med. 2004; Jul;1(1):116-20.
11. Maraluz JN, Sullivan JW. Priapism: Review of 34 cases. Urology. 1985;
26:233-236.
12. Lue TF. Intracavernous drug administration: Its role in diagnosis and
treatment of impotence. Semin Urol. 1990; 8:100-106.
13. Bondil P, Doremieux J, Nguyen QJL. Les injections intracavernouses de
drogues vasoactives: Contribution a l’etude de leur valeur dans
I’impuissance erectile. J d’Urologie. 1987; 93:361-368.
14. Ateyah A, Rahman El-Nashar A, Zohdy W, Arafa M, Saad El-Den H.
Intracavernosal irrigation by cold saline as a simple method of treating
iatrogenic prolonged erection. J Sex Med. 2005; Mar;2(2):248-53.
15. Poey C, Guy F, Rabia N, Vergnolle M, Khadji A, Raynaud M, Dutheil A.
Non traumatic high flow priapism: arterial embolization treatment. J
Radiol. 2006; Feb;87:115-119.
16. Imamoglu A, Bakirtas H, Conkbayir I, Tuygun C, Sarici H. An alternative
noninvasive approach for the treatment of high-flow priapism in a
child: duplex ultrasound-guided compression. J Pediatr Surg. 2006;
Feb;41(2):446-448.
17. Winter CC. Priapism cured by creation of fistulas between glans penis
and corpora cavernosa. J Urol. 1978; 119:227-229.
18. Shamloul R, el Nashaar A. Idiopathic stuttering priapism treated succesfully with low-dose ethinyl estradiol: a single case report. J Sex Med.
2005; Sep;2(5):732-734.
19. Teloken C, Ribeiro EP, Chammas M Jr, Teloken PE, Souto CA.
Intracavernosal etilefrine self-injection therapy for recurrent priapism:
one decade of follow-up. Urology. 2005; May;65(5):1002.
20. Chen GM, Zhu XW, Gao WJ, Cai SL, Liang ZY, Shen Y. Diagnosis and
treatment of priapism due to neoplasma of penis. Zhonghua Nan Ke
Xue. 2006; Feb;12(2):162-163.
195
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Penisin somatik ve otonomik innervasyonu
Dr. Murat Akand ve Doç. Dr. Önder Yaman
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
Penisin somatik ve otonomik innervasyonu rekonstrüktif ve vasküler penil cerrahi ile ilgilenen ürologlar için
günlük kullan›mda oldukça önemli yer tutmaktad›r. Bu
makalede penisin somatik ve otonomik innervasyonu
hakk›nda klinik kullan›mda faydal› olabilecek özet bilgiler
sunulmufltur.
Penisin Somatik ‹nnervasyonu
Penisin somatik innervasyonu pudendal sinir kanal› ile
primer olarak S2, S3 ve S4 spinal sinirlerden kaynaklan›r.
Pudendal sinir sakrospinöz ligaman›n iskial ç›k›nt›ya yap›flt›¤› yerin yak›n›nda alt›ndan, sakrotüberöz ligaman›n da
üstünden geçerek pudendal kanala (Alcock kanal›) girer.
Pudendal sinirin sakrospinöz ligaman›n alt›ndan geçti¤i
yer perineal sinir blokaj› için önemli bir topo¤rafik noktad›r. Alcock kanal›ndan sonra pudendal sinirden skrotumun arka k›sm›na giden lifler ile birlikte perineal sinir ve
de inferior rektal alan› innerve eden rektal sinir ayr›l›r. Daha sonra pudendal sinir internal obturator kas›n üzerinde
ve levator ani kas›n›n alt›nda, obturator fasian›n içinde bulunan internal pudendal damarlar›n medialinde dorsal penil sinir olarak devam eder. Dorsal sinir ürogenital diyafram›n derin tabakas›nda ilerlerken kruslara bir dal verir. Daha sonra derin transvers perineal kas›n içinden geçerek
penis dorsaline yönelir. Dorsal sinire penisin dorsolateral
yüzeyi boyunca penil dorsal arter efllik eder ve glansta
çok say›da dallar halinde sonlan›r.
Dorsal sinirin otonomik rolü olmadan penil flaft, glans
ve anterior üretraya duyusal sinir kayna¤› oluflturdu¤u
varsay›lmaktad›r. Bununla birlikte korporeal cisimler boyunca dorsal sinirin yayg›n da¤›l›m› ve perineal ve kavernöz sinir ile olan ba¤lant›lar› duyusal fonksiyondan çok
daha fazla fonksiyonu oldu¤unu düflündürmektedir (1).
Baskin ve arkadafllar› yapt›klar› bir çal›flmada dorsal sinirin pubik ark ve üretraya olan yak›nl›¤›n› gözlemlemifllerdir. Dorsal sinir pubik kemi¤in alt›ndan geçerken iskial
kemiklere yak›n, üretran›n hafif lateralinde ve krural cisim196
lerin proksimalinde seyretmektedir. Krural cisimlerin bafllang›c›nda iskial kemiklere dokundu¤u yerde iyi tan›mlanm›fl sinir demetleri bulunmamaktad›r. Bu iliflki, konjenital
adrenal hiperplazi tedavisinde krural cisimlerin pubik kemik yak›n›nda ligasyonunu içeren redüksiyon klitoroplasti
teknikleri ile iliflkilidir. Bu teknik kullan›ld›¤›nda, krural cisimlerin birleflti¤i yere yak›nlaflan sinirler hasarlanmadan
krural cisimlere yak›n kal›nmas›na dikkat edilmelidir. Anatomik kaynakl› bir yaklafl›mla sinirleri hasarlama korkusu
olmadan daha fazla erektil doku b›rak›lmal›d›r. Ayr›ca hipospadias cerrahisinde penil kurvatürü düzeltirken kapsaml› dorsal diseksiyon krural cisimlerden korporeal cisimlerin olufltu¤u alana kadar ilerletilmemelidir. Çünkü bu
noktada korporeal cisimlerin tunikas› üzerinde dorsal sinir
birkaç dala ayr›ld›¤›ndan hasarlanabilir (2).
Epispadias ve ekstrofide penil flaft›n orta ve distal k›s›mlar›nda dorsal sinirler laterale do¤ru yer de¤ifltirir, ve
sadece proksimal kesimde anterolateral lokalizasyonda
bulunurlar (3).
Penis ve skrotumun kutanöz sinirleri bafll›ca pudendal
sinirin dorsal ve posterior dallar›ndan; skrotumun anterior
k›sm› ile penisin proksimal k›sm›n›n kutanöz innervasyonu ise yüzeyel inguinal halkadan ç›kt›ktan sonra ilioinguinal sinirden kaynaklan›r.
Penisin Otonomik ‹nnervasyonu
Penis de dahil olmak üzere tüm insan ürogenital organlar›n›n parasempatik kolinerjik ve de sempatik noradrenerjik fleklinde çift otonomik innervasyonu oldu¤u tan›mlanm›flt›r. Penisin sempatik sinirleri lumbal L1 ve
L2’den, parasempatik sinirleri ise sakral S2, S3 ve S4’den
kaynaklan›r.
L1 ve L2’den ç›kan beyaz kominikan dallar lumbal sempatik zincirdeki gangliyonlara gider. Üçüncü ve dördüncü
splanik sinir gangliyonlardan aort bifurkasyonu, sol ana iliak ven ve sakrumun promontoryumu üzerinde bulunan superior hipogastrik pleksusa kat›l›r. Sa¤ ve sol hipogastrik si-
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
nirler bu pleksusun her iki taraf›ndan afla¤›ya do¤ru internal
iliak arterin medialinde bulunan sa¤ ve sol pelvik (inferior
hipogastrik) pleksuslara ilerler. Hipogastrik sinirler aryr›ca
üreterik ve testiküler pleksuslara da dallar gönderir. Mesane taban›, prostat ve seminal veziküllere komflu olan pelvik pleksus sadece sakral pelvik splanik sinirlerden kaynaklanan parasempatik lifleri de¤il sempatik lifleri de içerir.
Her bir pelvik pleksusun ön taraf› mesane taban›na giden
arterler boyunca seyreden sinirler ile vezikal pleksusu oluflturur. Alt taraf› ise prostat, ejakulatuar kanallar, seminal veziküller, membranöz ve penil üretra ile bulboüretral bezlere sinir sa¤layan prostatik pleksusu oluflturur.
Kavernöz sinir pubik ark›n alt›ndan geçmeden önce,
transvers perineal kas ile membranöz üretra aras›nda pelvisi terk eder. ‹ki dal› bulunur; birincisi korpus spongiozumun erektil dokusuna oldu¤u kadar penil üretraya sinir
sa¤layan daha küçük olan kavernöz sinirdir. Di¤eri ise,
prostatik venöz pleksusun alt›nda bulunan ve penis hilumundaki kavernöz damarlar civar›nda ince bir sinir a¤›
fleklinde sonlanmadan önce korpus kavenozumun erektil
dokusuna sinir sa¤layan büyük kavernöz sinirdir.
Kavernöz sinir oldukça fazla say›da ince lif fleklinde
pelvik pleksustan kaynaklan›r. Bunlar vazodilatasyon oluflturan sempatik lifler ve de vakonstriksiyona neden olan
parasempatik lifler içeren kar›fl›k sinirlerdir.
Kavernöz sinir bir veya birkaç genifl demet fleklinde
prostatoveziküler arter ve venlerin dallar› ile birlikte nörovasküler demet fleklinde seyreder. Endopelvik fasian›n üstünde ve prostatik venöz pleksusun alt›nda seyretmek
üzere prostat›n posterolateral yüzü ile rektumun aras›ndan Denonvillier fasias›n›n önüne do¤ru geçer. Prostat›n
posterolateralinden geçerken prostatik kapsülü besleyen
damarlara ince dallar verir. (4)
Baskin ve ark. hem normal hem de hipospadiasl› peniste nörovasküler demetin anatomisini incelemifl ve tunika albuginea çevresinde saat 11 ve 1 hizas›ndan bafllay›p
üretral spongiöz bileflkeye kadar yayg›n bir sinirsel a¤ bulundu¤unu ve saat 12 hizas›nda sinirlerin bulunmad›¤›n›
gözlemlemifllerdir. Saat 12 hizas›nda tunika albuginea kal›nl›¤›n›n ve buna ba¤l› olarak dayan›kl›l›¤›n›n en fazla oldu¤unu; bunun da orta hat dorsal plikasyon tekni¤i için sinirsiz bir bölge oluflturdu¤unu belirtmifllerdir (5).
Kaynaklar:
1.
2.
3.
Yücel S, Baskin LS. Identification of communicating branches a mong
the dorsal, perineal and cavernous nerves of the penis. J Urol 2003;
170(1): 153-158.
Akman Y, Liu W, Li WY, Baskin LS. Penile anatomy under the pubic arc:
reconstructive implications. J Urol 2001; 166(1): 225-230.
Hurwitz RS, Woodhouse CR, Ransley P. The anatomical course of the
neurovascular bundles in epispadias. J Urol 1986; 136(1): 68-70.
4.
5.
Lepor H, Gregerman M, Crosby R, Mostofi FK, Walsh PC. Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora
cavernosa: a detailed anatomical study of the adult male pelvis. J Urol
1985; 133(2): 207-212.
Baskin LS, Erol A, Li YW, Liu W. Anatomy of the neurovascular bundle:
is safe mobilization possible? J Urol 2000; 164(3 Pt 2): 977-980.
197
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Son dönem böbrek yetersizli¤i ve
erektil disfonksiyon
Yrd. Doç. Dr. Hakan Vuruflkan
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
Son dönem böbrek yetersizli¤inde (SDBY), seksüel bozukluklar s›k karfl›lafl›lan bir durumdur. Üremik erkeklerin
yaklafl›k yar›s›nda erektil disfonksiyon (ED) yak›nmas› görülürken, libido kayb› ve cinsel iliflki s›kl›¤›nda azalma daha fazla oranlarda bildirilmektedir. ED yaflam kalitesi üzerine olumsuz katk›s› en fazla olan seksüel yak›nma olup,
(1-3) etyolojisi çok nedenli ve esas olarak organik kökenlidir. Hormonsal bozukluklar, çinko eksikli¤i, periferik nöropati, otonomik yetmezlik, periferik damarsal hastal›klar,
kullan›lan ilaçlar, sorumlu tutulan bafll›ca organik nedenlerdir. Günlük yaflam k›s›tlamalar› ve kronik hastal›k psikolojisi de ED gelifliminde organik nedenlere katk› sa¤lar (4).
Üremik erkeklerde hipotalamus-hipofiz-gonad aks›ndaki denge bozulmufltur. S›n›rl› beslenme, stres ve kronik
hastal›k nedeniyle gonadotropik hormonlar›n sal›n›m› belirgin olarak azal›r. Hipofizden artm›fl luteinizan hormon
(LH) sal›n›m› gerçekleflir. Bu art›fl Leydig hücrelerinden
testosteronun azalm›fl sekresyonu ve yetersiz feedback
inhibisyonuna ba¤l›d›r. Düflük plazma testosteron seviyeleri; azalm›fl gonadotropin uyar›s›, azalm›fl Leydig hücre
üretimi ve testosteronun eliminasyonunun artmas› ile iliflkilendirilmektedir. Renal klirensin azalmas› da metabolik
klirensini azaltarak LH seviyelerinin yükselmesine katk›
sa¤lar. Folikül uyar›c› hormon (FSH) seviyeleri, Sertoli hücre atrofisi ve yetersiz inhibin bask›lamas›na ba¤l› olarak
yükselir. Olgular›n %25-57’sinde hiperprolaktinemi varl›¤› bildirilmektedir. Bu durum seks steroidlerinin sal›n›m›n› azaltmakta, impotans, hipogonadizm ve libido kayb›na
yol açmaktad›r (5,6).
‹mpotans, üremik erkekler taraf›ndan doktora en çok
iletilen seksüel bozukluktur. Bu olgular›n de¤erlendirilmesinde ve tedavisinde, hipotalamus-hipofiz-gonad aks›ndaki bozukluklar›n yan›nda, sempatik sinir sistemi anormallikleri, penisin arteryel ve venöz yetersizlikleri de dikkate al›nmal›d›r. SDBY, aterosklerozda h›zlanma ile sonuçlan›r ve vasküler erektil disfonksiyona yol açar. Bu grup
hastalarda, %78 gibi belirgin oranlarda kavernosal arterde
198
daralma saptanm›flt›r (7). Aterosklerozun sistemik etkisinin sonucu olan hipertansiyon, bu hasta grubunda yayg›n
bir problemdir. Antihipertansif tedavide kullan›lan ajanlar,
özellikle santral etkililer ve beta-blokörler impotans ile ilgili olarak en fazla suçlanan ajanlard›r. SDBY’de azalm›fl
eritropoetin sentezi anemiye, bu durum da korpus kavernosuma iletilen oksijen düzeyinde azalmaya neden olur.
Dokuda azalm›fl oksijen nitrik oksit sentezini olumsuz etkiler. Bu olumsuz etki, fosfodiesteraz inhibitörlerinin etkisinde azalmaya ve endotel kaynakl› kontrakte edici faktörlerin artmas›na yol açarak ED’a neden olur (8,9).
Renal transplantasyon uygulanan SDBY erkeklerde karfl›lafl›lan di¤er bir sorun da nakil sonras› görülebilen vasküler erektil disfonksiyondur. Anastomoza ba¤l› kavernozal kan ak›m›n›n azalmas›, rejeksiyon ataklar›, immün bask›lay›c› tedavinin temelini oluflturan kalsinörin inhibitörlerinin yan etkileri bu sonuca yol açabilmektedir. ‹nternal iliyak arter yerine eksternal iliyak arterin anastomoz için tercih edilmesi, graft fonksiyonlar›n›n stabilizasyonu ve kalsinörin inhibitörleri içinde ED için en çok suçlanan cyclosporin A yerine daha güvenli bir ajan›n kullan›lmas› transplantasyon sonras› ED geliflmesinden hastay› koruyabilir
(10,11).
De¤erlendirme
Detayl› anamnez ve fizik bak› önemlidir. SDBY öncesi
normal erektil fonksiyon olmas›, durumun hastal›¤a sekonder geliflti¤ine iflaret eder. Hastada nörojen mesaneyi
düflündüren semptom ve fizik bulgular›n varl›¤› nörojenik
kaynakl› ED’u akla getirir. Benzer olarak periferik damar
hastal›¤› ile ilgili bulgular, vasküler ED ile ilgili tetkiklere
yönlenmeye neden olur. Primer ve sekonder hipogonadizm aç›s›ndan yüz, koltukalt› ve pubik k›llar gibi sekonder seks karakterleri de¤erlendirilmelidir. Vasküler ve nörojenik kaynakl› ED olgular›nda testis boyutlar› genellikle
normaldir. Hastada birden fazla etyolojinin ayn› anda bulunabilece¤i de unutulmamal›d›r (4).
Derleme
Öykü ve fizik bak›da anlaml› ipucu elde edilmeyen olgular noktürnal penil tümesans yönünden irdelenmeli ve
gerekti¤inde psikiyatrik de¤erlendirme yap›lmal›d›r. Vasküler patoloji için Doppler çal›flmalar› yararl›d›r. Hastalar›n
kulland›¤› ilaçlar gözden geçirilmeli, hemoglobin seviyeleri ve diyaliz etkinli¤i de¤erlendirilmelidir. Testosteron,
LH, FSH ve prolaktin seviyelerine bak›lmal›d›r (6).
Tedavi
Günümüzde SDBY olan erkeklerde ED tedavisi çok
yönlü yaklafl›mla yap›lmaktad›r. Öncelikle yetersiz diyaliz
uygulamalar› ve düflük hemoglobin seviyeleri düzeltilmelidir. Rekombinant insan eritropoetini verilmesi SDBY’de
seksüel ifllevi artt›rmaktad›r. Eritropoetinin anemiyi düzeltmesi bu durumda önemli rol oynamakla birlikte, hipofiz-gonad aks›ndaki dengeyi düzeltti¤i ve serum testosteronunu artt›rarak, LH ve FSH seviyelerinde azalmaya yol
açt›¤› bildirilmektedir (12).
Testosteron seviyeleri düflük gonadal yetmezlikli hastalarda, yerine koyma tedavisi ile klinik iyileflme sa¤lan›rken, üremik erkeklerde testosteron replasman› ile libido
ve seksüel fonksiyonda istenen düzelme görülmemektedir. Ancak hipogonadizm saptanan ve libido eksikli¤inden yak›nan üremik erkeklerde tedavi bafllang›c›nda tes-
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
tosteron kullan›lmas› önerilmektedir (4). Klomifen sitrat
kullan›lan ve testosteron seviyelerinin normale döndü¤ü
ve seksüel fonksiyonlar›n iyileflti¤i hasta gruplar› bildirilmifltir. Prolaktin yüksekli¤i saptanan olgularda bromocryptine, parlodel ve lisuride kullan›labilecek ajanlard›r. Dopaminerjik agonist olan bromocryptinin yan etkileri kullan›m›n› s›n›rlamaktad›r (13).
Fosfodiesteraz-5 (PDE-5) inhibitörleri ED tedavisinde
birinci basamak tedavi olmas›ndan sonra SDBY ve ED yak›nmas› olan olgularda da ayn› amaçla kullan›lm›flt›r. Bu
tedavi, etkili ve iyi tolere edilebilen bir seçenek olarak bildirilmektedir (14-16). Goldstein ve ark. ED yak›nmas› olan
532 üremik erkekte sildenafil ile %69 düzeyinde baflar›l›
koitus bildirmifltir (17). Bu oran plasebo grubunda
%22’dir. Sildenafile yan›t vermeyen olgularda penil kan
ak›m›n›n belirgin olarak azald›¤› görülmektedir (18). Uluslar aras› erektil fonksiyon indeksini 17 ve üzerinde olan olgularda sildenafil ile daha iyi sonuçlar al›nabilmektedir
(19).
Eksternal vakum araçlar›, vazoaktif ajanlar›n intrakavernozal enjeksiyonu ve penil protez implantasyonu; baflar›s›z oral tedaviler sonras› önerilebilecek seçeneklerdir. Ancak bu tedavilerin hasta taraf›ndan kabulü ve uygulanabilirli¤i s›n›rl›d›r.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Procci WR, Goldstein DA, Adelstein J, Massry SG. Sexual dysfunction in
the male patient with uremia.: A reappraisal. Kidney Int 19:317-323,
1981
Toorians AW, Janssen E, Laan E, et al. Chronic renal failure and sexual
functioning: clinical status versus objectively assessed sexual response.
Nephrol Dial Transplant 12:2654-2663, 1997
Rosas SE, Joffe M, Franklin E, et al. Prevalence and determinants of
erectile dysfunction in hemodialysis patients. Kidney Int 59:2259-2266,
2001.
Palmer BF. Sexual dysfunction in uremia. J Am Soc Nephrol 10:13811388, 1999
Prem AR, Punekar SV, Kaplana M, Kelkar AR, Acharya VN. Male reproductive function in uremia: Efficacy of haemodialysis and Renal transplantation. Br J Urol 78: 635-638, 1996
Ayub W, Fletcher S. End-stage renal disease and erectile dysfunction. Is
there any hope? Nephrol Dial Transplant 15:1525-1528, 2000
Kaufman JM, Hatzichristou DG, Mulhall J, et al. Impotence and chronic
Renal failure. A study of the hemodynamic pathphysiology. J Urol
151:612-618, 1994
Kim N, Vardi Y, Padma-Nathan H, et al. Oxygen tension regulates the
nitric oxide pathway. Physiological role in penile erection. J Clin Invest
19:437-442, 1993
K›l›çarslan H, Y›ld›r›m S, Ba¤ç›van ‹, et al. The effect of chronic renal
failure on phosphodiesterase inhibitor-induced relaxation responses in
rabbit cavernosal strips. European Journal of Pharmacology 462:155160, 2003
10. Abdel-Hamid IA. Mechanisms of vasculogenic erectile dysfunction after
kidney transplantation. BJU International 94:497-500, 2004
11. Shamsa A, Motavalli SM, Aghdam B. Erectile function in end-stage
renal disease before and after renal transplantation. Transplant Proc
37:3087-3089, 2005
12. Schaffer F, van Kaick B, Veldhuis JD, et al. Changes in the kinetics and
biopotency of luteinizing hormone in hemodialyzed men during treatment with recombinant human erythropoietin. J Am Soc Nephrol
5:1208-1215, 1994
13. Muir JW, Beser GM, Edwards CR, et al. Bromocriptine improves reduced
libido and potency in men receiving maintenance hemodialysis. Clin
Nephrol 20:308-314, 1983
14. Russo D, Musone D, Alteri V, et al. Erectile dysfunction in kidney transplanted patients: efficacy of sildenafil. J Nephrol 17:291-295, 2004
15. fiahin Y, Aygün C, Peflkircio¤lu L, et al. Efficacy and safety of sildenafil
citrate in hemodialysis patients. Transplant Proceed 36:56-58, 2004
16. Tas A, Ersoy A, Ersoy C, et al. Efficacy of sildenafil in male dialysis
patients with erectile dysfunction unresponsive to erythropoietin
and/or testosterone treatments. Int J Imp Res 18:61-68, 2006
17. for the Sildenafil Study Group, Goldstein I, Lue TF, Padma-Hothan H, et
al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med
338:1397, 1998
18. Turk S, et al. Erectile dysfunction and the effects of sildenafil treatment
in patients on hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 16:1818-1822, 2001
19. Yeniçerio¤lu Y, et al. Efficacy and safety of sildenafil for treating erectile dysfunction in patients on dialysis. BJU Int 90:442-445- 2002
199
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Alt üriner sistem semptomlar› ve
seksüel disfonksiyon
Yard. Doç. Dr. Emre Tüzel, Doç. Dr. Cem Güler
Afyon Kocatepe Üniversitesi Üroloji AD
Alt üriner sistem semptomlar› (AÜSS) ve erektil disfonksiyonla (ED) ilgili risk faktörleri iyi bilinmekte olup,
bunlar yafllanma, kilo al›m›, abdominal obezite, sigara ve
fazla miktarl› alkol tüketimi (>75g/gün) olarak s›ralanabilir
(1). AÜSS ve seksüel disfonksiyon yafllanan erkeklerde oldukça s›k karfl›lafl›lan bozukluklard›r ve bu iki bozukluk
aras›ndaki iliflki oldukça dikkat çekicidir. Ayr›ca hem
AÜSS’ye ba¤l› ifleme semptomlar›, hem de seksüel disfonksiyon kiflinin yaflam kalitesini anlaml› ölçüde etkilemektedir (2). Eskiden AÜSS ve seksüel disfonksiyon aras›nda her iki durumunda yafllanan erkeklerde gözlenmesi
d›fl›nda bir iliflki olmad›¤› düflünülmekteydi. Ancak son
y›llarda yap›lan epidemiyolojik çal›flmalarda benin prostat
hiperplazili (BPH) hastalarda artan yaflla birlikte seksüel
disfonksiyon görülme s›kl›¤›n›n artt›¤› ve ilginç olarak
AÜSS’nin varl›¤›n›n ED geliflimi aç›s›ndan en önemli risk
faktörü oldu¤u gözlenmifltir (3). 30-80 yafl aras› 5000 erke¤in yer ald›¤› Köln yafllanan erkek çal›flmas›nda, ED prevalans›n›n 40’l› yafll› erkeklerde %2, 80’li yafll› erkeklerde
%53 oldu¤u gözlenmifl, ayr›ca ED’si olan erkeklerde
AÜSS prevalans›n›n %72, olmayanlarda ise %37 oldu¤u
bulunmufltur (4). Çok de¤iflkenli analizde yafl, diyabet, hipertansiyon ve pelvik cerrahi öyküsüne ek olarak, AÜSS
varl›¤›n›n ED geliflimi aç›s›ndan istatistiksel olarak ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u bulunmufltur. Alt› Avrupa ülkesi ve ABD’den 14 000 erke¤in yer ald›¤› uluslararas› yafllanan erkek çal›flmas›nda öncekilere benzer olarak,
AÜSS’nin derecesinin ED’nu tahmin etmede yafltan sonra
en güçlü parametre oldu¤u bulunmufltur (1). Ancak bu atfedilen çal›flmalar›n hiçbirinden AÜSS ile seksüel disfonksiyon aras›ndaki iliflkiyi ortaya koyacak mekanizmalar›
aç›klayabilecek bir bilgi edinilememifltir.
Epidemiyolojik perspektiften bak›ld›¤›nda ED ve AÜSS
aras›nda bir iliflki olsa da, bu nedensel iliflkinin henüz biyolojik kan›tlar› mevcut de¤ildir. Seksüel disfonksiyon ve
AÜSS aras›ndaki ba¤lant›y› aç›klamaya yönelik 4 teori öne
sürülmüfltür.
200
i) Nitrik oksit sentaz (NOS)/nitrik oksit (NO) teorisi:
NO korpus kavernozum düz kaslar›nda ve damarlar›nda
relaksasyona yol açan bir moleküldür. NO ayn› zamanda
insan prostat ve mesane dokusunda da bulunmakta olup
buralarda düz kas tonusunu mödüle etmektedir. ‹mmünohistokimyasal çal›flmalarda, normal insan prostat›n›n glandüler epitelinin, fibromüsküler stromas›n›n ve kan damarlar›n›n yo¤un nitrinerjik innervasyona sahip oldu¤u gösterilmifltir (5). Fosfodiesteraz izoenzimlerinin prostat dokusunda gösterilmesi de bu teoriyi destekler yöndedir (6).
NOS/NO teorisine göre, azalm›fl NOS/NO miktar› düz kas
hücresi proliferasyonuna yol açmaktad›r. Bunun sonucunda prostatta yap›sal de¤ifliklikler oluflmakta ve simültane
kontraksiyonlar ile mesane ç›k›m direnci ve mesane
kompliyans› etkilenerek AÜSS ortaya ç›kmaktad›r (7).
ii) Otonomik hiperaktivite ve metabolik sendrom
teorisi: BPH’ya sekonder oluflan AÜSS’nin glikoz intolerans›, insülin rezistans›, obezite, dislipidemi hipertansiyon
gibi ED için de risk faktörü oldu¤u bilinen metabolik bir
sendromun bir parças› oldu¤u öne sürülmektedir (8,9).
Ayr›ca otonomik sinir sistemi hiperaktivitesi ve özelikle
artm›fl sempatik tonus da BPH’ya sekonder oluflan AÜSS
ile iliflkilidir ve artm›fl sempatik tonus ile ED aras›nda bir
ba¤lant› oldu¤u da oldukça mümkündür (10).
iii) Artm›fl Rho-Kinaz aktivasyonu teorisi: Düz kas
kontraksiyonu intraselüler kalsiyum konsantrasyonu art›fl›
ile oluflmaktad›r. Ancak baz› regülatör mekanizmalar kalsiyum duyarl›l›¤›n› modifiye ederek düz kas kontraksiyonunun hücre içi kalsiyum seviyesinde bir de¤iflme olmaks›z›n meydana gelmesini sa¤lar (11). Bu mekanizmalardan bir tanesi düz kasta kalsiyum duyars›zlaflmas›n› sa¤lad›¤› düflünülen Rho-kinaz yoludur. Rho-kinaz yolu ile sarkoplazmik kalsiyum konsantrasyonunda anlaml› bir de¤iflme olmaks›z›n düz kas kas›lmas› oluflmaktad›r ve Rho-kinaz yolu NO düzeyleri ile regüle edilmektedir (7). Rho-kinaz RhoA ad› verilen bir G protein ile aktive olmakta ve
bunun α-1 adrenoseptörlere ba¤lanarak düz kas hücresin-
Derleme
deki myozin hafif zincir fosfataz› (MLC) inhibe etti¤i düflünülmektedir (11). Bu flekilde bazal MLC kinaz aktivitesi ile
MLC fosforilasyonunda art›fl olmakta ve sarkoplazmik kalsiyum miktarlar›nda bir de¤iflme olmaks›z›n düz kas kas›lmas› gerçekleflmektedir (11). Artm›fl Rho-kinaz aktivitesinin AÜSS ve ED’ye yol açt›¤› öne sürülmektedir.
iv) Pelvik ateroskleroz teorisi: Ateroskleroza ba¤l›
olarak ortaya ç›kan kronik iskeminin stromal fibrozise,
glandüler kistik atrofiye ve prostatta artm›fl düz kas kontraktilitesine yol açt›¤›, ayr›ca korpus kavernozum dokusunda penil fibrozis oluflturdu¤u ileri sürülmektedir (12).
Her ne kadar artan yaflla birlikte seksüel disfonksiyon ve
AÜSS prevalans› art›yor olsa da, ço¤u yafllanan erkek cinsel
olarak aktif kalmaktad›r. Bu kiflilerde seksüel disfonksiyon
yaflam kalitesini kötü yönde etkilemekte ve bu kiflilerde
seksüel disfonksiyon sadece ED ile s›n›rl› kalmay›p, ejakülatuar disfonksiyon (EjD) s›kl›¤› da artmaktad›r (1,13). EjD’nin
yaratt›¤› s›k›nt›l› durum yafltan ba¤›ms›z olarak AÜSS’nin
fliddeti ile iliflkilidir. Özellikle hafif AÜSS olan erkeklerin
%51’inde ve fliddetli AÜSS olanlar›n ise %80’inde EjD’nin
s›k›nt› yaratt›¤› bulunmufltur (1). Bundan dolay› AÜSS olan
hastalar›n klinik de¤erlendirilmesinde sadece ereksiyon
fonksiyonunu ölçen anket formlar› de¤il ayn› zamanda EjD
varl›¤›n› ve derecesini sorgulayan anket formlar›n›n da kullan›lmas›nda fayda vard›r. Günümüzde seksüel fonksiyonu
de¤erlendirmek amac›yla kullan›mda olan Uluslararas›
Erektil Fonksiyon ‹ndeksi (IIEF), erkek seksüel fonksiyon envanterinin k›sa formu, ‘Urolife’ skalas› ve Danimarka Prostatik Semptom Skoru ve Seks gibi anket formlar› öncelikle
ED’ye odaklanm›fl olup bu formlarda orgazm, libido, ejakülasyon ve toplam cinsel tatmini içeren sorular s›n›rl› say›da
yer almaktad›r (14). Bu yüzden bahsedilen bu bozukluklar›
de¤erlendiren daha kapsaml› de¤erlendirme formlar›n›n
gelifltirilmesi ve valide edilmesi gerekmektedir. Bu amaçla
erkek seksüel sa¤l›k anketi (Male Sexuel Function Questionnaire-MSHQ) gelifltirilmifltir (15). Bu anket formunda 25
adet soru bulunmakta olup pilot çal›flmalarda MSHQ skalas›n›n AÜSS olan yafllanan erkeklerde seksüel fonksiyonlar›n
ve EjD ile cinsel tatmin derecesinin de¤erlendirilmesinde
klinik pratikte ve araflt›rma amac›yla kullan›labilece¤i ortaya
konmufltur (15). Ancak henüz bu anket formunun dilimize
çevirisi ve Türkçe validasyonu yap›lm›fl de¤ildir.
BPH’n›n medikal tedavisinin de seksüel fonksiyonlar
üzerine bir tak›m etkileri bulunmaktad›r. Günümüzde
BPH’n›n medikal tedavisinde kullan›lan iki grup ilaç bulun-
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
maktad›r. Bunlar 5α-redüktaz inhibitörleri ve alfa blokerlerdir. 5α-redüktaz inhibitörlerinin seksüel fonksiyonlarla
iliflkili yan etkileri libido azalmas›, ED, EjD ve jinekomastidir (16). Bu yan etkiler olas›l›kla dihidrotestosteron düzeyindeki azalmayla ilgili olmaktad›r. AÜSS’nin tedavisinde
kullan›lan di¤er grup ilaç alfuzosin, doksazosin, tamsulosin ve terazosinden oluflan alfa blokerlerdir. Bu ilaçlar›n
yan etki profilleri ve seksüel fonksiyon üzerine olan etkileri de¤iflkenlik göstermektedir. Amerikan Üroloji Derne¤i
taraf›ndan yap›lan bir meta-analizde bu 4 grup α-1 adrenoseptör blokeri ilac›n %1-3 oran›nda libido azalmas›, %35 oran›nda ED’ye yol açt›¤› ve bu etkilerin s›kl›klar›n›n plasebodan farkl› olmad›¤› gözlenmifltir (17). Ancak tamsulosinin di¤erlerinden farkl› olarak %10 oran›nda EjD’ye yol
açt›¤› di¤er 3 α-1 blokerde ise EjD s›kl›¤›n›n %0-1 oldu¤u
bulunmufltur (17). Tamsulosinin hangi mekanizmayla
EjD’ye yol açt›¤› tam olarak bilinmemekle birlikte bu etkinin α-1A reseptörlerinin blokaj›yla iliflkili oldu¤u ileri sürülmektedir (18). Tamsulosin dozuna ba¤l› olarak ejakülat
miktar›nda azalmadan, anejakülasyona kadar de¤iflen bir
yelpazede EjD gözlenebilmektedir. Bu etki retrograd ejakülasyondan dolay› oluflmamakta olup, tamsulosinin seminal veziküller ve/veya vas deferenslerde yayg›n olarak
bulunan α-1A adrenoseptörleri bloke etmesinden dolay›
oldu¤u ileri sürülmektedir (19,20). Çünkü tamsulosin α1A selektivitesi gösteren yegane α-1 blokerdir.
Epidemiyolojik çal›flmalarda AÜSS ile seksüel disfonksiyonun güçlü flekilde iliflkili oldu¤unun gösterilmifl olmas›, her iki hastal›¤›n alt›nda yatan tek bir patofizyolojik mekanizman›n var oldu¤u olas›l›¤›n› desteklemektedir. Günümüzde hem ED hem de AÜSS için çeflitli tedavi seçenekleri bulunmaktad›r. Bundan dolay› her iki hastal›¤›n tedavisinde tek bafl›na kullan›labilecek ajanlar›n varl›¤› veya
kombinasyon tedavileri araflt›rma konusu olmaktad›r. Selektif α-1 adrenerjik blokerler mesane boynu, prostatik
üretra ve prostatik stromada düz kas relaksasyonuna neden olurlar ve bunlar libido veya erektil fonksiyonu etkilememekle birlikte baz› durumlarda ereksiyon üzerine pozitif etki yapabilmektedirler (21). Deneysel çal›flmalarda alfuzosinin tavflan korpus kavernozum düz kas dokusunda
en az fentolamin veya sildenafil kadar gevfletici etki gösterdi¤i bulunmufltur (22). Klinik çal›flmalarda ise 10 mg alfuzosin verilen BPH’ya ba¤l› AÜSS olan erkeklerde ED ve
EjD yak›nmalar›nda anlaml› iyileflmeler oldu¤u gözlenmifltir (23). ‹nsan prostat dokusunda NO ve fosfodiesteraz-5
201
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
izoenzimlerinin bulundu¤unun gösterilmifl olmas› (7) 5fosfodiesteraz inhibitörlerinin AÜSS’li hastalarda kullan›m›n› gündeme getirmifltir. Sildenafil ile AÜSS’de iyileflme
gözlenmesinin nedeninin NO arac›l›¤›yla oluflan düz kas
gevflemesine ba¤l› olabilece¤i ileri sürülmektedir. α-1
blokerler ile sildenafilin kombine kullan›lmas›yla ilgili az
say›da çal›flma mevcuttur. Klinik çal›flmalarda alfuzosin ve
Derleme
tamsulosinin sildenafil ile beraber verildi¤i AÜSS’li hastalarda IIEF skorlar›nda anlaml› iyileflme oldu¤u ve belirgin
kardiyovasküler yan etkilerin oluflmad›¤› gözlenmifltir
(23,24). α-1 adrenerjik blokerlerin ED üzerine olan etkisi
ve 5-fosfodiesteraz inhibitörlerinin AÜSS üzerine olan etkilerinin tam olarak ortaya konulabilmesi için plasebo kontrollü prospektif çal›flmalar›n yap›lmas› gerekmektedir.
Kaynaklar:
1.
Rosen R, Altwein J, Boyle P et al. Lower urinary tract symtoms and male
sexual dysfunction: the multinational survey of the ageing male
(MSAM-7).; Eur Urol. 2003; 44:637-49.
2. Girman CJ, Jacobsen SJ, Tsukamato T. Health-related quality of life
associated with lower urinary tract symptoms in four countries.;
Urology. 1998; 51: 428-36.
3. Martin-Morales A, Sanchez-Cruz JJ, Saenz de Tajeda I, Rodriguez-Vela L,
Jimenez-Cruz JF, Burgos-Rodriguez R. Prevalence and independent risk
factors for erectile dysfunction in Spain: results of the epidemiologia de
la disfuncion erectil masculina study.; J Urol. 2001;166:569-75.
4. Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann
UH. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity or typical ‘ageing male’ symptoms ? Results of the ‘Cologne Male
Survey’.; Eur Urol. 2003; 44:588-94.
5. Bloch W, Klotz T, Loch C, Schmidt G, Engelman U, Addicks K. Distribution
of nitric oxide synthase implies a regulation of circulation, smooth
muscle tone and secretory function in the human prostate by nitric
oxide.; Prostate. 1997; 33:1-8
6. Ückert S, Küthe A, Jonas U, Stief CG. Characterization and functional
relevance of cyclic nucleotide phosphodiesterase isoenzymes of the
human prostate.; J Urol. 2001; 166:2484-90.
7. Mc Vary K. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology.; BJU-Int. 2006; 96(suppl 2):23-28.
8. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome.; Lancet.
2005; 365:1415-28.
9. Hammarsten J, Hogstedt B, Holthuis N, Mellstrom D. Components of the
metabolic syndrome-risk factors for the development of benign prostatic hyperplasia.; Prostate Cancer Prostatic Dis. 1998; 1:157-62.
10. Mc Vary KT, Rademaker A, Lloyd GL, Gann P. Autonomic nervous system
overactivity in men with lower urinary tract symptoms secondary to
benign prostatic hyperplasia.; J Urol. 2005; 174:1327-33.
11. Somlyo AP, Somlyo AV. Signal transduction by G-proteins, Rho-kinase
and protein phosphatase to smooth muscle and non smooth muscle
myosin II.; J Physiol. 2000; 522: 177-85.
12. Azadzoi KM, Babayan RK, Kozlowski R, Siroky MB. Chronic ischemia
increases prostatic smooth muscle contraction in the rabbit.; J Urol.
2003; 170:659-63.
202
13. Vallencien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ, for the AlfOne Study Group. Sexual dysfunction in 1274 European men suffering
from lower urinary tract symptoms.; J Urol. 2003; 169:2257-61.
14. Rosen RC. Assessment of sexual dysfunction in patients with benign
prostatic hyperplasia.; BJU-Int. 2006; 97 (supl 2): 29-33.
15. Rosen RC, Catania J, Pollack L, Althof S, O’Leary M, Seftel AD. Male sexual health questionnaire (MSHQ): scale development and psychometric
validation.; Urology. 2004; 64: 777-82.
16. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Sanz CR, Emberton M, de la
Rosette JJ. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up
of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines).; Eur Urol. 2004; 46:547-54.
17. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of
benign prostatic hyperplasia.; 2003.
18. Blue D, Zinner N, Grino P et al. RO700004, a selective _1A-adrenoceptor antagonist, does not improve lower urinary tract symptoms in men
with benign prostatic hyperplasia.; J Urol. 2002; 167 (suppl): 265:
A1044.
19. Giuliano F, Barnebe J, Droupy S, Alexandre L, Allard J. A comparison of
the effects of tamsulosin and alfuzosin on neurally evoked increases in
bladder neck and seminal vesicle pressure in rats.; BJU Int. 2004;
93:605-8.
20. Tambaro S, Ruiu S, Dessi C, Mangeau R, Marchese G, Pani L. Evaluation
of tamsulosin and alfuzosin activity in the rat vas deferens: relevance
to ejaculation delays.; J Pharmacol Exp Ther. 2005; 312:710-7.
21. Naderi N, Mochtar CA, de la Rosette JJ. Real life practice in the management of benign prostatic hyperplasia.; Curr Opin Urol. 2004; 14:4144.
22. Palea S, Barras M. Comparison of the relaxant effects of alfuzosin,
phentolamine and sildenafil on rabbit isolated corpus cavernosum.; BJU
Int. 2003; 91:873-7.
23. van Moorselaar RJ, Hartung R, Emberton M, et al. Alfuzosin 10 mg once
daily improves sexual function in men with lower urinary tract symptoms and concomitant sexual dysfunction.; BJU Int. 2005; 95:603-8.
24. Kaplan SA. Use of alpha-adrenergic inhibitors in treatment of benign
prostatic hyperplasia and implications on sexual function
Güncel Makale Özeti
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Erektil ifllev bozuklu¤u olan olgularda
peyronie hastal›¤›n›n görülme s›kl›¤›
Ahmed I El Sakka, European Urology 49 (2006) 564-569
Peyronie hastalar›n›n ço¤u ereksiyonu bafllatma ve devam ettirmede de¤il, penil kurvatür nedeniyle vajinal penetrasyonda s›k›nt› yaflamaktad›r. Hastalar›n sadece
%20’sinde ereksiyon yetersizli¤i rapor edilmifl ve Peyronie ile birlikte erektil ifllev bozuklu¤u olan erkeklerin
%70’inde ise vasküler bir patoloji rapor edilmifltir.
Görülme s›kl›¤› %0.38-23 aras›nda olan Peyronie’nin,
ED için risk faktörü olan diyabet ve iskemik kalp hastal›klar› ile olan iliflkisi daha önce araflt›r›lm›fl olup, bu yaz›da
yazarlar ED’li olgularda, Peyronie görülme s›kl›¤›n›, risk
faktörlerinin analizini ve olgular›n efllik eden hastal›klar›n›
araflt›rm›flt›r.
Aral›k 2001 - Aral›k 2004 tarihleri aras›nda toplam
1440 ED tan›s› alm›fl erkek hasta çal›flmaya dahil edilmifltir.
Tüm olgular›n sosyo-demografik özellikleri, yafllar›, obezite
durumlar› ve sigara al›flkanl›klar› de¤erlendirilmifl, diyabet,
hipertansiyon, iskemik kalp hastal›¤›, dislipidemi ve psikolojik bozukluklar gibi risk faktörleri araflt›r›lm›flt›r. PD tan›s›,
plak palpasyonu ile konulmufl ve mevcut kurvatür ile onaylanm›flt›r. Tüm olgular›n rutin laboratuar tetkikleri ile birlikte serum testosteron ve prolaktin de¤erleri ölçülmüfltür.
ED ile birlikte Peyronie’si olanlar›n yafl ortalamas› 54.1
iken, Peyronie saptanmayanlarda 52.5 olarak bulunmufltur. Hastalar›n %12.9’unun 40 yafl›n alt›nda oldu¤u,
%76.7’sinin fazla kilolu oldu¤u ve %38.2’sinin sigara kulland›klar› tespit edilmifltir. Peyronie ile yafl, obezite, sigara kullan›m›, günde içilen sigara say›s› ve kullan›m süresi
aras›nda anlaml› bir iliflki oldu¤u tespit edilmifltir. Tüm olgular›n %11.8’inde hafif, %38.3’ünde orta ve %49.9’unda
ciddi düzeyde ED oldu¤u saptanm›flt›r. Tüm olgular›n
%7.9’unda Peyronie tespit edilmifl olup, bu olgular›n
%95.6’s›nda kurvatür olsun veya olmas›n plak varl›¤› gösterilmifltir. Ortalama plak boyutlar› 1.1 - 0.8 cm olarak
saptanm›fl, Peyronie ile ED aras›nda anlaml› bir iliflki varl›¤› bulunmufltur.
Hastalar›n %78.7’sinde diyabet, %29.9’unda hipertansiyon, %35.1’inde dislipidemi, %19.9’nunda iskemik kalp
hastal›¤› (‹KH) ve %6’s›nda psikolojik bir bozukluk oldu¤u
ortaya konulmufltur. Peyronie’nin, diyabet, dislipidemi ve
psikolojik bozukluklar ile iliflkili oldu¤u, ancak medeni durum, hormonal bozukluklar, hipertansiyon ve ‹KH ile iliflkili olmad›¤› saptanm›flt›r.
Kad›o¤lu ve ark. Peyronie için, peniste deformasyon,
ereksiyon esnasinda a¤r› ve elle hissedilir nodülün en yayg›n (%85) semptomlar oldugunu rapor etmifllerdir. Yak›n
zamanl› bir çal›flmada, elektronik posta ile gönderilen bir
ankete 30-80 yafl aras› erkeklerin verdikleri yan›tlara dayanarak Peyronie prevalans›n›n %3.2 oldu¤u rapor edilmifltir.
Mevcut çal›flmada Peyronie tan›s›; palpe edilebilen
plak, fizik muayene veya anamnez s›ras›nda saptanan kurvatür ile konulmufltur. ED ile Peyronie aras›ndaki iliflki pek
çok teori ile aç›klanmaya çal›fl›lsa da bu iliflki çok net de¤ildir. Özellikle vasküler bozukluklar ve psikojenik faktörler, Peyronie’si olan erkeklerdeki ED için sorumlu potansiyel mekanizmalar olabilir. ED, bilindi¤i gibi yafla ba¤l› bir
durumdur ve bu çal›flmada da Peyronie ile yafl aras›nda
anlaml› iliflki bulunmufltur.
Mevcut çal›flmada, Peyronie ile obezite, sigara kullan›m›, diyabet, dislipidemi ve psikolojik bozukluklardan en
az bir tane risk faktörü aras›nda anlaml› iliflki saptanm›flt›r.
Bununla birlikte Peyronie’si olup ED olmayan hasta gruplar›n›n kontrolünün yap›lamamas› bu cal›flman›n eksiklerindendir. Bununla birlikte, ED olan hastalar aras›nda Peyronie için risk faktörlerini araflt›ran en genifl kapsaml› çal›flmad›r. Hasta grubunun tek bir merkezde toplanm›fl olmas› potansiyel bir metodoloji k›s›tlamas› olup, çok say›da
hasta ve standart araçlar›n kullan›lmas› ise, çal›flman›n güvenilebilir ve genellenebilir olabilece¤ini göstermektedir.
Çeviri:
Dr. Ercan Malkoç, Yrd. Doç. Dr. Cüneyt Adayener,
Yrd. Doç. Dr. ‹lker Akyol
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Üroloji Klini¤i
203
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Prematür ejakülasyon- köken al›nan
ülke etyoloji hakk›nda bilgi verir mi?
Daniel Richardson, David Goldmeier: St Mary’s Hastanesi, Londra
J Sex Med, 2005, 2: 508-12
Prematür ejakülasyon (PE) s›k görülen bir cinsel sorundur ve etiyolojisi bilinmemektedir. Belli ›rk gruplar› daha
çok risk alt›nda olabilirler. Bu noktadan hareketle araflt›rmac›lar, bu retrospektif çal›flmada Londra’daki bir cinsel
sa¤l›k klini¤ine baflvuran olgulardaki PE s›kl›¤›n› de¤erlendirmekteler.
Bu klinik hem birinci basamak (y›ll›k 80.000 ayaktan
hasta) hem de üçüncü basamak bir referans merkez (y›ll›k
1200 olgu) olarak hizmet vermektedir. PE tan›m› olarak
DSM-IV kriterleri ve UK ulusal k›lavuzlar› esas al›nm›flt›r.
Bu esaslar, hastan›n arzu etti¤inden önce ve strese sebep
olacak flekilde PE ve intravajinal latans süresinin <2 dakika olmas›d›r (tüm vakalarda bu kriterlerin hepsi bir arada
bulunmamakta).
Etnik köken olarak hastan›n öz-bildirisi dikkate al›nmaktad›r. Ancak son 18 ayda baflvuran hastalar› kapsayan
retrospektif bir çal›flma oldu¤undan her olgunun dinî aidiyeti tam de¤ildir. Çal›flmada metodoloji olarak, referans
merkezde saptanan PE olgular› aras›ndaki kökeni Asya ve
Kuzey Afrika olan olgular›n oran›, birinci basamak olgular
aras›ndaki Asya ve Müslüman ülkelerin tüm baflvurulara
oran› ile ve nüfus say›m›na göre bölgedeki Asya ve Müslüman ülkelerin lokal nüfus oran› ile karfl›laflt›r›lmaktad›r.
Sonuç olarak referans merkezde 123 PE olgusu tan› alm›flt›r (ortanca yafl 38, 19-65). Bu olgulardan %48’i Asya’daki ülkelerdendir. %12’si ise Kuzey Afrika (ço¤u Arap
ve ‹slam dinine mensup) ülkelerindendir. Toplam %60 olgu, Asyal› ya da ‹slamik ülke kökenli olarak gruplanm›flt›r.
204
Oysa lokal nüfus içinde ayn› grubun oran› %11.86 ve genel cinsel sa¤l›k klini¤ine baflvuranlar içindeki oran› ise
%10.48 dir. Bu oranlar χ2 testi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda aralar›nda anlaml› fark saptanmaktad›r (her ikisi için de
p<0.001).
Orta Do¤u ve Asya kökenli erkeklerin PE ile baflvuru
s›k›l›¤›ndaki yüksekli¤i için araflt›rmac›lar flu yorumlar›
yapmaktad›r. Bir olas›l›k asl›nda bu grup içinde s›kl›k art›fl› yoktur, ancak bu kifliler durumlar›ndan daha fazla rahats›zl›k duymaktad›rlar. ‹ngiltere’den bir çal›flmada PE’nin
k›sa süreli (son y›l içinde 1 ay) olarak yaflanmas› daha s›kt›r (son y›l içinde 6 ay boyunca yaflanmas›na oranla) ve bu
durum sertleflme bozuklu¤una oranla daha az stres yaratmaktad›r.
Literatürde belli dinî ve kültürel faktörlerin, PE üzerindeki etkisi konusunda s›n›rl› bilgi mevcuttur. Ejakülasyon
süresi Do¤ulularda, Kafkaslara oranla daha k›sa, bunlarda
ise Afrikal›-Karayipli nüfuslardan daha k›sa olmaktad›r. Ailesel PE olgular› bildirilmifltir.
Bu çal›flmada PE ile ‹slam aras›nda iliflkilendirme yap›lmaktad›r. Bu ülkelerde mastürbasyonun seyrekli¤i, ilk cinselli¤in acelecilik içinde yaflanmas›, evlilik öncesi cinselli¤in yasak ve cezaland›r›l›r oluflu ve iflkence gören olgularda post-travmatik stres ele al›nmaktad›r.
Çeviri:
Dr. Taner Tan›nm›fl, Dr. Haluk Erol
ADÜ- Üroloji Ayd›n
Güncel Makale Özeti
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Hipotiroidizimin tavflan korpus kavernozumunda
NO/cGMP yolu üzerindeki etkisi
Kilicarslan H, Bagcivan I, Yildirim MK, Sarac B, Kaya T.
J Sex Med 3:830-837, 2006.
Hormonal bozukluklar›n impotansa hangi s›kl›kla neden olduklar› tart›flmal›d›r. Bununla birlikte güncel çal›flmalarda, impotan erkeklerdeki hormonal bozukluk oran›
%25 ile %35 aras›nda bildirilmektedir. Hipotiroidizimin
%6 dolay›nda impotan erkekte görüldü¤ü rapor edilmifltir. Hipotiroidizimin impotans sebebi olabilece¤ini gösteren baz› bulgular vard›r.
Bu çal›flmada deneysel tavflan modelinde hipotiroidizimdeki nitrik oksit (NO)/ siklik guanozin monofosfat
(cGMP) yolu araflt›r›lm›fl ve hipotiroid tavflanlar NO/cGMP
yolundaki olas› tutulumun incelenmesi için kontrol grubu
ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Çal›flma 20 erkek yeni Zelanda tavflan› ile yap›lm›flt›r.
Tavflanlar 2 eflit gruba ayr›larak, birinci gruba tiroidektomi
yap›larak hipotiroidi oluflturulmufl, ikinci gruba sham operasyonu uygulanm›flt›r.
Hipotiroid tavflanlar ile kontrol tavflanlar aras›nda a¤›rl›klar› aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k bulunamam›flt›r. T3 ve T4
tiroid hormonlar› hipotiroid tavflanlarda anlaml› olarak düflük bulunmufltur. Plazma TSH ve prolaktin ise hipotiroid
tavflanlarda anlaml› olarak yüksek saptanm›flt›r. Plazma
total kalsiyum ve parathormon seviyeleri her iki grupta
normal s›n›rlarda kalm›flt›r.
Papaverinin neden oldu¤u doza ba¤›ml› gevflemeler
her iki grupta benzerdi. Karbakolün neden oldu¤u gevfleme cevaplar› hipotiroidi tavflanlarda azald›. Hipotiroid
tavflanlar ile kontrol tavflanlar aras›nda, elektriksel alan
uyar›s› (EFS) ile oluflan gevfleme cevaplar›nda anlaml› farkl›l›k vard›. YC-1’in neden oldu¤u gevfleme cevaplar› hipotiroid tavflanlarda anlaml› olarak azalmad›. DEA/NO ile
oluflturulan doza ba¤›ml› gevfleme cevaplar› her iki grupta benzerdi. Amrinonun neden oldu¤u gevfleme cevaplar› hipotiroid tavflanlarda anlaml› olarak de¤iflmedi.
Hipotiroid tavflanlardaki EFS ve karbakolün gevfleme
cevaplar›ndaki azalmalar, nitrerjik sinir ve endotelden NO
sentez veya sal›n›m›ndaki azalmaya ba¤l› olabilir.
Çeviri:
Doç. Dr. Hakan K›l›çarslan
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
205
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Erektil disfonksiyonlu ve mult›pl antihipertansif
tedavi alan arteriyel hipertansiyonlu hastalarda,
selektif fosfodiesteraz 5 inhibitörü olan vardenafilin
etkinli¤i ve güvenirlili¤i
J Sex Med 2005; 2: 856-864
Van Ahlen H, Wahle K, Kupper W et al. Klinikum Osnabrück, Osnabrück, Germany
Erektil disfonksiyon (ED), Avrupa’da 20 milyon, Amerika’da 30 milyon olmak üzere tüm dünyada 150 milyon
erke¤i etkileyen ortak global bir problemdir. Hipertansiyon, ED için major risk faktörüdür ve en s›k gözlenen komorbiditelerden biridir. Oral al›nan fosfodiesteraz tip 5
(PDE 5) inhibitörleri ED için birinci basamak tedaviyi oluflturmaktad›rlar. PDE 5 damar düz kas›nda mevcut oldu¤undan dolay›, PDE 5 inhibitörlerinin vazodilatatör etkisi
antihipertansif ajan kullanan hastalarda sinerjik hipotansif
etki gösterebilir. Bu retrospektif çal›flmada arteriyel hipertansiyonu nedeniyle en az bir antihipertansif tedavi alan
erektil disfonksiyonlu hastalarda, fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü olan vardenafilin plaseboya k›yasla etkinli¤i ve güvenirlili¤i araflt›r›lm›flt›r.
Bu çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çal›flmada, 354 hastaya 12 hafta boyunca plasebo veya
vardenafil (5-20mg) verilmifl. Primer etkinlik günlükteki
Sexual Encounter Profile (SEP) sorular› 2 (vajnal girifl) ve
3’e (ereksiyon devaml›l›¤›) göre tespit edilmifl. ‹lave etkinlik Global Assessment Questions (GAQ)’a verilen pozitif yan›tla ölçülmüfl.
Oniki haftal›k çal›flma sonucunda, plaseboyla k›yasland›¤›nda vardenafil, ortalama SEP 2 ve SEP 3 baflar› oranlar›n› anlaml› bir flekilde artt›rm›fl. Son gözlemde s›ras›yla
206
SEP 2 vardenafil grubunda %83, plaseboda %58; SEP 3 ise
vardenafil grubunda %67, plasebo grubunda ise %35 tespit edilmifltir. (p<0,0001 vs. plasebo) Çal›flma sonunda
vardenafille tedavi edilen grupta artm›fl ereksiyonlar %80
iken, plaseboda bu oran›n %40 oldu¤u bulunmufltur
(p<0,0001).
Tedaviye ba¤l› en s›k yan etki, hafiften orta fliddetliye
kadar olan ve geçici olarak izlenen bafla¤r›s› (%3.1) ve
flushing (%1.6) olarak rapor edilmifltir. Önemli olarak, sistolik ve diastolik kan bas›nçlar›nda veya kalp h›zlar›nda,
vardenafil ile plasebo gruplar› aras›nda anlaml› de¤ifliklikler tespit edilmemifltir. Vardenafil ile plasebo gruplar› aras›nda s›ras›yla hasta bafl›na kullan›lan ortalama antihipertansif say›s› 1.5 ve 1.4 olarak bulunmufltur. Hem yan etki,
hem de ereksiyonu sürdürebilme yetene¤i, antihipertansif
ilaç s›n›f›yla iliflkili bulunmam›flt›r.
Vardenafil, hipertansiyon nedeniyle eflzamanl› antihipertansif tedavi alan hastalarda erektil fonksiyonu gelifltirmekte, iyi tolere edilmekte ve kan bas›nc›n› anlaml› olarak
etkilememektedir.
Çeviri:
Op. Dr. Mustafa Karalar
Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Metabolik sendromlu hastalarda akdeniz
diyetinin erektil fonksiyonu gelifltirici etkisi
Esposito K, Ciotola M, Giugliano F, De Sio M, Giugliano G, D’armiento M, Gligliano D.
Int J Impot Res. 2006; 18(4):405-410
Metabolik sendromlu erkeklerde erektil disfonksiyon
(ED) s›k görülür. Metabolik sendrom klinik olarak abdominal obesite, aterojenik dislipidemi, yüksek kan bas›nc› ve
glukoz intolerans› fleklinde tan›mlan›r. Ayr›ca proinflamatuvar durum ve endotelyal disfonksiyonla birliktelik gösterir. Metabolik sendromun gelifliminde genetik, metabolik ve çevresel faktörler etkilidir. Son araflt›rmalar Amerika’da metabolik sendrom prevelans›n›n yüksek oldu¤unu,
eriflkin nüfusun %24’ünü etkiledi¤in› göstermektedir.
Bu çal›flmada metabolik sendromlu erkeklerde ED prevelans›n›n yüksek oldu¤u tespit edilmifl ve Akdeniz diyetinin ED’li olgular üzerine etkileri araflt›r›lm›flt›r. Araflt›rmaya kat›lan 65 metabolik sendrom ve ED’li olgunun serum
trigliserit, HDL kolesterol, glikoz düzeyi, kar›n çevresi, kan
bas›nc› de¤erleri ölçülmüfltür. Olgular›n 35 ine araflt›rma
diyeti, 30’una kontrol diyeti uygulanm›flt›r. Araflt›r›lacak
diyeti alan olgulara davran›flsal ve psikolojik destek de verilmifltir. Araflt›rma diyeti %50-60 karbonhidrat, %10-20
protein, %30 total ya¤, %10 doymufl olan 300mg/gün
kolesterol içermektedir. Ayr›ca olgulara meyve, sebze,
f›nd›k ve bal›k eti tüketmeleri önerilirken, k›rm›z› et k›s›tlanm›flt›r. Olgular 24 ayl›k programa tabii tutulmufltur.
Akdeniz diyetindeki erkekler çoklu ve tekli doymam›fl ya¤
konsantrasyonlu diyet; yüksek düzeyde omega-3 ve kontrol grubuna k›yasla daha az oranda doymufl ya¤ tüketmifllerdir. ‹ki y›l›n sonunda araflt›rma grubunda, kontrol
grubuna göre serum glikoz, insülin, LDL kolesterol, trigliserit düzeyleri ve kan bas›nc›nda önemli oranda düflüfl
gözlenmifltir. Ayr›ca serum CRP düzeyi ve platelet agregasyonunda da düflüfl gözlenmifltir. Araflt›rma grubunda
erektil fonksiyonda düzelme saptanm›flt›r. Araflt›rma grubunda 13, kontrol grubunda 2 erkekte IIEF skoru 22 ve
üzerinde saptanm›flt›r.
Erektil disfonksiyon kötü yaflam kalitesinin önemli nedenidir. Amerika’da 30 milyon erkekte ED oldu¤u tahmin
edilmektedir. Vücut kitle indeksi 28,7 ve üstünde olan olgular normallere göre %30 oran›nda daha fazla ED riski alt›ndad›r.
Akdeniz diyetinin ED’yi iyilefltirmesindeki etkisi bilinmiyor. Çok kalorili yiyeceklerin al›nmas› oksidatif stres yaparak, proinflamatuar duruma neden olur. Bu endotel
fonksiyon bozuklu¤u için önemli bir risk faktörüdür. Lifli
g›dalar›n tüketilmesi sitokin sal›n›m›n› azalt›r. Örne¤in
yüksek lifli karbonhidrat tüketimi dolafl›mda IL-18 düzeylerinde düflüfle neden olur. Akdeniz diyetinin antioksidan
kapasitesi de vard›r.
Akdeniz diyetinde her besinin ayr› ayr› etkisi de¤erlendirilmemifl olmas›na ra¤men, tüm diyetin birlikte kardiyovasküler hastal›¤› önledi¤i vurgulanm›flt›r. Sonuçta meyve, sebze, baklagil ve zeytinya¤›ndan zengin Akdeniz diyeti metabolik sendromlu erkeklerde ED prevelans›n› düflürmektedir.
Çeviri:
Dr. U¤ur Öztürk
Ondokuz May›s Ü. T›p Fak. Üroloji AD
207
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Düflük testosteron düzeyli yafll› erkeklerde
aromataz inhibisyonunun kardiyovasküler
hastal›k için risk faktörleri olan lipid ve inflamatuar
mark›rlar üzerine olan etkisi
Dougherty RH, Rohrer JL, Hayden D, Rubins SD, Leder BZ
Clinical Endocrinology, 2005; 62: 228-235
Erkeklerde yafllanmayla birlikte yavafl ancak kararl› bir
gonadal androjen azalmas› olmakta ve bu da yüksek oranlarda hipogonadizm görülmesine neden olmaktad›r. Hipogonadizm libido azalmas›, düflkünlük, entellektüel yeteneklerde azalma, kaba kas kitlesinde azalma, periferik
ya¤ dokusunda art›fl ve osteoporoz gibi birçok fizyolojik
de¤iflikli¤e yol açmakta ve androjen replasman tedavisi
ile bu de¤iflikliklerin bir k›sm› geri dönebilmektedir. Ancak bugün için mevcut androjen tedavilerinin bir tak›m k›s›tlamalar› bulunmakta ve yayg›n kullan›m alan›na giren
oral preparatlar da bulunmamaktad›r. Bu nedenle baz›
otörler yafll› hastalardaki hipogonadizmi tedavi etmek
amac›yla, endojen androjen üretimini art›rmak üzere aromataz inhibitörlerinin kullan›m›n› önermektedirler. Ancak
bütün androjen replasman tedavilerinde oldu¤u gibi, burada da henüz çözümlenmemifl konu olarak, bu ilaçlar›n
yafll› hastalardaki emniyetinin ne oldu¤u konusudur. Di¤er androjen replasman tedavilerinden farkl› olarak, aromataz inhibisyonu ile serum östradiol (E2) düzeyi de azalmakta ve bu azalman›n erkeklerde bir risk olup olmad›¤›
henüz net olarak ortaya konmufl de¤ildir.
Yazarlar daha önce yay›mlanm›fl bir çal›flmalar›nda bir
aromataz inhibitörü olan Anastrozolün yafll› hipogonadal
erkeklerde T düzeyini art›r›p, E2 düzeyini azaltt›¤›n› göstermifller. Bu çal›flmalar›nda ise, yafll› hipogonadal erkeklerde
Anastrozol’ün kardiyak emiyetini araflt›rmak için, açl›k lipid,
insülin direnci, C-reaktif protein (CRP), interlökin-6 (IL-6),
vasküler hücre adezyon mark›r›-1 (VCAM-1) ve intersellüler
adezyon molekülü-1 (ICAM-1) gibi kardiyovasküler hastal›k için risk mark›rlar›n›n düzeylerini araflt›rm›fllard›r.
Bu amaçla çal›flmaya yafllar› 62-74 y›l aras›nda olan 41
hipogonadal (Serum T düzeyleri: 6.7-15.6 nmol/L) erke¤i
alm›fllar. Androjen replasman tedavisi için risk tafl›yan
hastalar çal›flmaya al›nmam›fl ve hastalar 3 gruba randomize edilmifl; 1. gruptaki hastalar 1 mg/gün anastrazol, 2.
gruptaki hastalar 1 mg/gün/haftada 2 gün anastrazol, 3.
gruptaki hastalar ise 1 tablet/gün plasebo alm›fllard›r.
Hastalar 4 haftada bir olmak üzere toplam 12 hafta izleme
208
al›nm›fl ve her vizitte yukar›da söz edilen mark›lar› de¤erlendirmek üzere kan örnekleri al›nm›flt›r. Çal›flman›n sonunda anastrozol alan her iki grupta da T düzeyleri artm›fl
(T: 15 nmol/L’den 26 nmol/L’ ye yükselmifl) ve E2 düzeyleri azalm›flt›r (E2: 95 pmol/L’den 62 pmol/L’ye azalm›flt›r). Plasebo grubunda anlaml› de¤ifliklik gözlenmemifltir.
Birinci ve 3. grupta serum HDL düzeyleri hafif düzeyde
azal›rken, 2. grupta önemli oranda düflmüfltür. Ancak bu
azalma bafllang›ca göre önemli olsa da, di¤er gruplarla
karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› olmad›¤› saptanm›flt›r. Di¤er lipid fraksiyonlar› bak›m›ndan gruplar aras›nda önemli fark
saptanmam›flt›r. ‹nsülin direncini ölçmek için, açl›k kan flekeri ve HOMA (homeostasis model assessment) skoru
kullan›lm›fl ve gruplar aras›nda farkl›l›k saptanmam›flt›r.
Ortalama IL-6 düzeyi 1.grupta hafif azalma (0.138 ±
0.114 pmol/L’den 0.098 ± 0.093 pmol/L’ye düflmüfltür)
gösterirken, di¤er gruplarda stabil kalm›flt›r. ICAM-1 düzeyleri 2. grupta bafllang›ç de¤erine göre önemli azalma
gösterirken, di¤er gruplarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› fark
saptanmam›flt›r. VCAM-1 ve CRP düzeyleri bak›m›ndan
gruplar aras›nda fark saptanmam›flt›r.
Bu çal›flmada, yaln›zca serum trigliserid ve E2 düzeylerindeki de¤iflimler aras›nda pozitif korelasyon saptanm›fl,
di¤er de¤iflkenler aras›nda anlaml› iliflki kurulamam›flt›r.
Sonuç olarak, bu çal›flmada bir aromataz inhibitörü olan
anastrazolün yafll› hafif hipogonadal erkeklerde serum T düzeyini art›rd›¤›, serum E2 düzeyini düflürdü¤ü ve kardiyovasküler hastal›k için risk oluflturan faktörlerde önemli bir
de¤iflikli¤e yol açmad›¤› prospektif olarak ortaya konmufl
bulunmaktad›r. Yazarlar elde ettikleri bulgular›n daha genifl
serilerle desteklenmesi kayd›yla, hafif hipogonadizmi olan
yafll› erkeklerde, androjen replasman tedavisi yerine, endojen androjen üretimini art›rmak amac›yla anastrazol gibi
aromataz inhibitörlerinin kullan›lmas›n› önermektedirler.
Çeviri:
Doç. Dr. ‹sa Özbey
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
Güncel Makale Özeti
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Peyroni hastal›¤› ve dupuytren kontraktürü
aras›ndaki gen ekspresyonu profillerinin
karfl›laflt›r›lmas›
A. Qian, R. A. Meals, J. Rajfer, N. F. Gonzales-Cadavid
Urology, 64:399-404, 2004
Bu çal›flmada araflt›rmac›lar insanda görülen Peyroni
Hastal›¤› (PD) ile Dupuytren hastal›¤›n›n (DD) ayn› patofizyolojiyi paylafl›p paylaflmad›klar›n› belirlemek amac›yla
gen ekspresyon de¤iflikliklerini karfl›laflt›rm›fllar. Bilindi¤i
gibi PD penis tunica albugineas›n›n lokalize fibromatozisidir ve s›kl›kla penil deformasyon ve erektil disfonksiyona
yol açar. PD s›kl›kla (bir araflt›rmaya göre %21 oran›nda)
di¤er bir fibrotik proses olan ve palmar fasyadaki fibrotik
de¤iflikliklerle karakterize DD ile birlikte görülür. PD gibi
DD nodülünde de myofibroblast, asal sellüler komponenttir. Ancak bu genel görüntüye karfl›n PD ile DD’nin benzer
patofizyolojik, profibrotik ve antifibrotik mekanizmalar›
içerip içermedi¤i henüz net de¤ildir.
Araflt›rmac›lar her biri 9’ar örnekten oluflan ve PD plaklar›, normal tunica albuginea, Dupuytren nodülleri ve normal palmar fasyadan oluflan toplam 4 grup üzerinde farkl› gen ekspresyon profil analizi yaparak PD’yi normal tunica albugineayla, DD’yi de normal palmar fasyayla karfl›laflt›rm›flt›r (Clonetech Atlas DNA microarray). 2.0’›n üzerindeki de¤ifliklikler kaydedilmifltir.PD’de ekpresyonu de¤iflen baz› genlere reverse transcriptase-polymerase chain
reaction (RT-PCR) uygulanm›flt›r.
Elde edilen bulgulara göre PD ve DD’de rol oynayan
baz› gen gruplar› flöyle belirlenmifltir:
a) kollajen degradasyon: matriks metalloproteinaz
(MMP), MMP2 ve MMP9 ve timozinlerle (MMP aktivatörleri) birlikte, TM_10 ve TM_4 ile birlikte;
b) ossifikasyon: osteoblast spesifik faktörler (OSFs)
OSF-1 ve OSF-2 (sadece DD’de);
c) myofibroblast de¤iflimi: RhoGDP dissosiasyon inhibitör 1. PD’de rol oynayan genler, decorin (transforming
growth factor-beta 1 inhibitörü ve fibroblast replikasyon/kollajen sentezi ö¤esi) ve erken growth yan›t proteini.
RT-PCR bulgular› da bu sonuçlar› desteklemifltir.
Sonuçta bu bulgularla PD ve DD’deki baz› gen gruplar›n›n benzer ekspresyon de¤ifliklik özellikleri gösterdi¤i
belirlenmifltir. Buna dayanarak her ne kadar, DD’nin etyolojisinde PD gibi travman›n rolü net olarak gösterilememiflse de, patofizyolojik geliflimlerinin benzer olabilece¤i
ve ayn› tedavi rejimlerinden faydalan›labilece¤i düflünülmüfltür.
Çeviri:
Prof. Dr. Yusuf O¤uz Acar
Kocaeli Üniv. T›p Fak. Üroloji AD
209
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Endojen nitrik oksit eksikli¤inde nitrik oksit
salabilen PDE5 inhibitörü kullan›m› insan korpus
kavernozumunda gevflemeye neden olur
J Sex Med 2005; 2: 53–57 Jasjit S. Kalsi, BSc, MBBS, MRCS,*† David J. Ralph, MS, FRCS,* Phil Thomas, FRCS, ‡ James Bellringer, FRCS, ‡Suks
Minhas, MD, FRCS,* Phil D. Kell, FRCP, FRCOG,* ve Selim Cellek, MD, PhD†*The St. Peter’s Andrology Centre , †Wolfson Institute for
Biomedical Research, University College London, London,UK; ‡ Urology Department, Charing Cross Hospital, London, UK
Penis ereksiyonu vasküler ve kavernozal düz kas gevflemesine ba¤›ml› olup, seksüel uyar› sonras› otonomik sinirler ve endotel hücrelerinden nitrik oksit (NO) sal›n›r.
NO, guanilat siklaz enzimini aktive ederek siklik guanozin
monofosfat (cGMP) oluflumunu artt›r›r. cGMP art›fl› da bir
dizi yolun aktivasyonu neticesinde düz kaslarda gevflemeye yol açar. Fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri
cGMP’nin metabolizmas›n› engelleyerek endojen NO’in
etkisini artt›r›r ve kavernözal düz kaslarda gevflemeye neden olur. Günümüzde, PDE5 inhibitörleri erektil disfonksiyonun tedavisinde birinci tercih ilaçlar olarak yayg›n biçimde kullan›lmaktad›r. Bununla beraber, uzun süreli diabet ve postradikal prostatektomi hastalar›ndaki kavernözal sinir hasar›nda geliflen ileri dereceli endojen NO eksikli¤inde PDE5 inhibitörlerinin erektil disfonksiyon tedavisindeki etkinli¤i azalmaktad›r. Bu sorunu aflmak amac›yla
endojen NO’e ihtiyaç duyulmayan yeni tedaviler aranmaktad›r. Sildenafilin spontan NO sal›n›m›na neden olan
bir türevi olan sildenafil nitrat; NCX-911 PDE5 inhibisyonunda sildenafille benzer özgüllük ve etkinli¤e sahiptir.
NCX-911’in insan kavernözal dokular›n›n gevflemesinde
sildenafile oranla daha etkili oldu¤u ve tavflan korpus kavernozumlar›nda endojen NO eksikli¤inde cGMP konsantrasyonlar›n› artt›rd›¤› daha önce gösterilmifltir.
Yazarlar bu çal›flmada sildenafil ile NO serbestleyen sildenafilin (NCX-911) endojen NO varl›¤› veya yoklu¤unda
insan korpus kavernozumlar›nda neden olduklar› gevflemeyi karfl›laflt›rmay› amaçlam›fllard›r. Bu amaçla bu iki ajan›n
insan korpus kavernozumlar›nda fenilefrin kullan›larak oluflturulan tonusun azalmas›ndaki etkinlikleri konsantrasyon-
210
cevap e¤rileri oluflturularak NO sentetaz inhibitörü N-nitroL-arginine methyl ester (L-NAME 500 µM) veya gunilat siklaz inhibitörü (ODQ, 10µM ) varl›¤› ve yoklu¤unda karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmada, NCX-911 ve sildenafilin L-NAME
ve ODQ yoklu¤unda konsantrasyon ba¤›ml› flekilde insan
kavernözal kaslar›n› gevfletmede benzer etkinlikte oldu¤u
(s›ras›yla; EC50=733.1±94.4 nM ve 800.7±155.8 nM,
p=0.7183), L-NAME varl›¤›nda NCX-911’in etkinli¤inin
azalmazken sildenafilin etkinli¤inin belirgin olarak azald›¤›
saptanm›flt›r (s›ras›yla, EC50= 980.4±106.7 nM; NCX-911kontrol karfl›laflt›rmas› için P= 0.1132 ve 2446.7±256.8
nM; Sildenafil-kontrol karfl›laflt›rmas› için P<0.001). ODQ
varl›¤›nda ise her iki ilac›nda 1 µM’›n alt›nda kavernözal düz
kaslarda gevflemeye yol açamad›¤› (s›ras›yla NCX-911 ve
sildenafil için, EC50= 6578±1150 nM ve 6488±938 nM) ve
>1 µM konsantrasyonlar›nda da kavernözal kas tonusunda
ancak %50 civar›nda gevflemeye yol açt›¤› tespit edilmifltir.
Bu sonuçlar NCX-911’in sildenafilin aksine endojen NO eksikli¤inde insan kavernözal düz kaslar›n› gevfletmede etkinli¤ini korudu¤unu ve NO-serbestlefltirici PDE5 inhibitörlerinin NO eksikli¤i ile seyreden durumlarda erektil disfonksiyon tedavisinde kullan›mlar›n›n yeri olabilece¤ini göstermektedir. Bununla birlikte, bu ilaçlar›n erektil disfonksiyonun tedavisinde güvenle kullan›labilmeleri öncesinde sistemik etkilerinin de ortaya konulaca¤› ek çal›flmalara gereksinim bulunmaktad›r.
Çeviri:
Uzm. Dr. Yakup Kordan
Uluda¤ Üniversitesi, Tip Fakültesi, Üroloji AD
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Erektil disfonksiyon geliflen diabetes mellituslu
erkeklerdeki erektil fonksiyon üzerine iyi glisemik
kontrolün ve diabetes mellitus tedavisinin etkisi:
Pilot çal›flma
Onder Yaman, Murat Akand, Alptekin Gürsoy, Murat Faik Erdo¤an, Kadri Anafarta
J Sex Med 2006; 3: 344-348
Erektil Disfonksiyon (ED) Diabetes Mellitusun (DM) s›k
görülen bir komplikasyonudur ve yaflam kalitesini kötü
yönde etkiler. DM olan erkeklerde %35-75 oran›nda herhangi bir derecede ED mevcuttur. Diabetik erkeklerdeki
ED’nin ciddiyeti glisemik kontrol, hastal›¤›n süresi ve
komplikasyon geliflen DM varl›¤› ile iliflkilidir. ED geliflen
DM (DMED) için farkl› tedavi seçeneklerini (oral , topikal,
intrakavernozal) inceleyen çal›flmalar vard›r. Fakat erektil
fonksiyon ile diabet regülasyonunu karfl›laflt›ran çal›flma
say›s› çok azd›r. Bu çal›flmada DMED’i olan erkeklerdeki
erektil fonksiyon (EF) üzerine DM regülasyonu ve agresif
tedavisinin etkisini inceledik.
Diabet klini¤inde ayaktan izlenen 8 Tip1, 17 Tip2
DM’lu hasta çal›flmaya al›nd›.Ek hastal›klar› yoktu. Ortalama yafllar› 48,4 (31-62), ortalama BMI 24,7 (19,5-30), ortalama ED süresi 28,08 ay (6-84) ve ortalama bilinen DM
süresi 9,24 ay (0-26) idi. Kifliler takip edildi ve glisemik
kontrolden önce ve sonra de¤erlendirildi. (HbA1c’deki en
az %1’lik azalma ve son HbA1c’nin <%8,1). Tüm hastalar
özel diabet e¤itimi program›na al›nd› ve 6 ayl›k sürede 24 hafta aralar ile ayaktan görüldü. Diyetleri yo¤unlaflt›r›ld›
ve fizik egzersizler tavsiye edildi. Glisemik optimizasyon
Tip1 DM hastalar›da insülin, Tip2 DM hastalar›nda metformin, sülfonilüre, glitazon ve insülin monoterapisi ya da
oral glisemik ajanlarla birlikte verilerek sa¤land›.
Plazma glikoz ve HbA1c de¤erleri ölçüldü. (HbA1c
normal de¤erleri: %4,6-6,1). Çal›flma program›ndakilere
tedaviden önce ve sonra Rigiscan Plus moniterizasyon
aleti kullan›larak 3 ard›fl›k gece nokturnal penil tümesans
ve rijidite testi uyguland›. ‹lk gece adaptasyon gecesi olarak kabul edildi ve kalan iki gecedeki en iyi de¤erler istatistiksel analiz için kullan›ld›. Uyku s›ras›ndaki erektil aktivite ; erektil olay say›s› (Tip rijidite %60’dan fazla ve süresi 1 dakikadan uzun ise) ve TAU-RAU de¤erleri parametrelerinin de¤erlendirilmesiyle ölçüldü. Tüm hastalara 15
soruluk ‹‹EF formu tedaviden önce ve sonra (6 ayl›k süre
sonunda) doldurtuldu.
Çal›flma sonunda hastalar›n plazma glikozu (FPG) ve
HbA1c seviyelerinde tedavi periyodu süresince anlaml›
iyileflme oldu¤u görüldü(p<0,001). Ortalama FPG seviyesinin 214,12ng/dl’den 150,05mg/dl’ye, ortalama HbA1c
seviyesinin de %8,87’den %6,56’ya düfltü¤ü gözlendi.
Ne varki, ‹‹EF skorlar› ve NPTR parametreleri tedavi öncesi ve sonras›nda istatistiksel olarak anlaml› olmayan farkl›l›klar saptand›. Ayr›ca FPG ve HbA1c de¤erlerine , DM tipine ve DM süresine göre hastalar tekrar de¤erlendirildi¤inde yine tedavi öncesi ve sonras› erektil de¤erlendirmede anlaml› olmayan farklar saptand›.
DM olan erkeklerde olmayanlara göre ED riski 3 kat
fazlad›r. Yetersiz glisemik kontrol sonucu oluflan fazla
miktarda glikasyon son ürünleri (AGEs) penil tunika kollajeninde ve diabetik penil dokunun korpus kavernozumunda birikerek NO üretimini inhibe ederler. AGEs’ler çeflitli
iyon kanallar›n› ve reseptörleri etkileyerek moleküler düzeyde erektil fonksiyonda hasara yol açarlar.
Günümüzde oral olarak kullan›lan PDE5 inhibitörleri diabetik ve non-diabetik ED tedavisinde devrim yaratm›flt›r.
Ancak diabetiklerde bu tedavinin baflar›s› daha düflüktür
ve bunun NO ba¤›ml› kavernozal doku relaksasyon defektleri ve azalm›fl guanilat siklaz aktivitesine ba¤l› oldu¤u
düflünülmektedir.
DM tedavisinde FPG ve HbA1c seviyelerinin azalt›lmas› DM regülasyonunda önemli bir basamak olmas›na ra¤men DMED tedavisinde tek bafl›na yeterli de¤ildir. Bizim
çal›flma popülasyonumuz rölatif olarak küçüktür ve
DM’un her iki tipini de içermektedir. Daha genifl say›da ve
ayn› tip DM hastalar›nda bu çal›flman›n yap›lmas›n› öneriyoruz.
Çeviri:
Doç.Dr. Bilal Gümüfl, Dr. Oktay Üçer
Celal Bayar Ün. T›p Fak. Üroloji AD
211
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Kronik prostatitli çinli erkeklerde cinsel
ifllev bozuklu¤u prevalans›
Chao-Zhao Liang, Xue-Jun Zhang, Zong-Yao Hao, Hao-Qiang Shi, Ke-Wiao Wang. Üroloji ve Dermatoloji Bölümleri, Anhui T›p Üniversitesi, China
BJU Int, 2004, 93:568
Kronik prostatit, üriner semptomlar, cinsel ifllev bozuklu¤u (C‹B) ve pelvik a¤r› ile iliflkili ve önemli morbidite nedeni olan bir durumdur. Kronik prostatitin cinsel ifllev bozuklu¤una neden oldu¤u bilinmektedir. Erkek cinsel
ifllev bozukluklar› cinsel istekte azalma, erektil ifllev bozuklu¤u (ED), ejakulatuar bozukluklar ve orgazm olamamay› kapsamaktad›r ve en yayg›n olan ejakulatuar bozukluk nedeni erken boflalma (PE)’dir.
Bu çal›flmada prostatit tan›l› Çinli erkeklerde C‹B prevalans›n› ve risk faktörlerini saptamak amaçlanm›flt›r.
Medikal öykü, klinik bulgular ve prostatik sekretin incelenmesi ile kronik prostatit tan›s› konan, randomize seçilmifl 2000 erkek çal›flmaya al›nm›fl ve yafl gruplar›na göre s›n›fland›r›lm›flt›r. Uygun örnekte farkl› yafl grubu gruplar› oluflturularak (20-29, 30-39, 40-49, 50-59) ve bu ayr›
gruplar temel al›narak hastal›k prevalans› saptanm›flt›r.
Doktor gözetimi alt›nda ayaktan tedavi gören hastalara verilen çok seçenekli soru formlar› 3 bölümden oluflturulmufltur. (i) demografik bilgiler: yafl, medeni durum,
e¤itim, meslek; (ii) Uluslararas› Sa¤l›k Örgütü kronik prostatit semptom indeksi; (iii) Cinsel fonksiyon durumu de¤erlendirmek için 5 sorudan oluflan International Index of
Erectil Dysfunction (‹‹EF) formu kullan›lm›fl.
PE, seksüel giriflimlerin yar›s›ndan fazlas›nda ortaya ç›kan ve intravaginal ejakülasyon latens zaman›n›n <2
dk.olmas› olarak tan›mlanm›flt›r. Çal›flmaya dahil edilme
kriterleri: en az 1 y›l kad›n partner ile düzenli iliflkide olma
ve PE süresinin ≥ 6 aydan olmas› olarak tan›mlanm›flt›r.
ED, cinsel performans tatmini için sürekli olarak penil
ereksiyona ulaflmada veya devam ettirmede yetersizlik
212
olarak tan›mlanm›fl. Çal›flma d›fl› b›rak›lma kriterleri; majör
psikiyatrik hastal›k, diyabet, vasküler hastal›k, hipertansiyon ve kalp hastal›¤›, cinsel fonksiyonu etkileyen ilaçlar›n
kullan›m› olarak belirlenmifltir.
2000 hastan›n 1768’i soru formlar›n› tam doldurmufltur (%88.4). Bu hastalarda CIB prevalans› %49 olarak saptanm›flt›r. Kronik prostatitli olgularda PE ve ED oranlar› s›ras›yla %26.2 ve %15’dir. PE ve ED’nin birlikte oldu¤u olgu say›s› %7.7 olarak bulunmufltur. C‹B prevalanslar›n›n
yaflla birlikte artt›¤›; PE ve ED’nin prevalanslar› ile kronik
prostatit süresi aras›nda pozitif bir iliflki oldu¤u gözlenmifltir. ED’li hastalar›n IIEF skoru ile yafl aras›nda negatif
iliflki bulunmuflken, IIEF skoru ve kronik prostatit süresi
aras›nda anlaml› farkl›l›k bulunmam›flt›r.
Kronik prostatitli erkeklerde C‹B prevalans›nda yafllara
göre önemli farkl›l›klar saptanm›flt›r. 20-29 yafl aras› erkelerde %35.8 iken, 50-59 yafl aras› %70.6 olarak saptanm›flt›r.
C‹B olan 866 hastan›n 402’sinde saptanan ED ço¤unlukla hafif derecededir. 246 (%61) hastada skor 12-21, 94
(%23) hastada skor 7-11 ve 62 hastada (%15.4) skor 5-7
olarak saptanm›flt›r.
Sonuç olarak, kronik prostatit tüm yafllarda ve tüm demografik alt gruplarda erkeklerin yaflam kalitesini etkileyen önemli bir sa¤l›k problemidir. Kronik prostatitli Çinli
erkeklerde C‹B yüksek olarak saptanm›flt›r. Hastalar›n ço¤unda ED saptanm›fl ve derecesi hafif olarak bulunmufltur.
Çeviri:
Op. Dr. Haz›m Bozca
Bay›nd›r Devlet Hastanesi, Üroloji Klini¤i
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Erkek üreme sisteminin geliflimi ve
fonksiyonlar› üzerinde östrojenin rolü
Doç. Dr. Kubilay Vicdan
Özel Ankara Tüp Bebek Merkezi
G‹R‹fi
Spermatogenezis germ hücrelerinin proliferasyonu ve
spermatidlere dönüflüm sürecini tan›mlar. Y›llard›r spermatogenezisin FSH, LH ve androjenler taraf›ndan düzenlendi¤i düflünülür ve geleneksel olarak östrojen kad›nl›k
hormonu, testosteron ise erkeklik hormonu olarak bilinir.
Ancak son y›llarda bu görüfl h›zla de¤iflikli¤e u¤ram›fl ve
östrojenin erkek üreme sistemi üzerinde önemli fizyolojik
bir rolünün bulundu¤u ve normal spermatogenezis için
gerekli oldu¤u gösterilmifltir (1). Östrojen α-reseptörünün
(ERαKO), ya da aromataz enziminin bulunmad›¤› (ArKO)
erkek farelerde fertilitenin olumsuz etkilendi¤inin gösterilmesi ve ikinci bir östrojen reseptörü olan östrojen ß’n›n,
her ne kadar bu reseptörün eksik oldu¤u fareler (ERßKO)
tamamen fertil olsalarda, erkek üreme sisteminde yüksek
oranda bulundu¤unun saptanmas› östrojenin erkek üreme
sistemi üzerinde önemli rol oynad›¤›n›n kan›tlar›d›r (2-5).
Bu derlemenin amac› östrojenin erkek üreme sistemi üzerindeki etkilerini incelemektir.
a) Testislerde östrojen üretimi
S›çanlarda ve farelerde yap›lan çal›flmalar testislerin fetal,
yenido¤an, prepubertal ve yetiflkinlik dönemlerinde aromataz aktivitesi yoluyla östrojen üretimine sahip oldu¤unu göstermektedir. ‹mmünohistokimyasal çal›flmalarda gösterildi¤i
gibi ER-α ve ER-ß reseptörleri ve aromataz enzimi tüm bu
dönemlerde testislerde eksprese edilmektedir (1,2,6). Estrojen reseptörleri ve aromataz›n testislerde Leydig hücreleri,
seminifer tübüllerde Sertoli hücreleri ve germ hücreleri, efferent duktuslar ve epididimisde lokalizasyonu ve yayg›n olarak bulunmas› östrojenin bu hücrelerin geliflimi ve ifllevleri
üzerinde önemli bir rol oynad›¤›n› düflündürmektedir. Leydig hücreleri gibi hücreler hem ER-α ve ER-ß eksprese ederken, seminifer epitel bafll›ca ER-ß içerir. Ayr›ca bir çok hayvan türünde östrojen testis ve rete testis s›v›lar›nda ve interstisyel s›v›da yüksek konsantrasyonda bulunmaktad›r (7).
b) Östrojenin hipotalamo-hipofizer-testis aks›
üzerine etkileri
Spermatogenezisin bafllat›lmas› ve sürdürülmesi için
hipofizden gonadotropinlerin sal›n›m› gereklidir ve bu hipotalamo-hipofizer-testis aks›n›n dengeli çal›flmas›na ba¤l›d›r. Testosteronun gonadotropin salg›lanmas›n› düzenlemek için hem hipofiz hem de hipotalamus üzerine olan
negatif feed-back etkisinin östrojenlere aromatizasyonu
yoluyla oldu¤u gösterilmifltir (8). S›çanlarda hipotalamus
ve hipofizde ER-α ve ER-ß, maymunlarda hipofizde ER-ß
ve bafll›ca hipotalamusta olmak üzere beyinde aromataz›n
immünohistokimyasal olarak gösterilmesi östrojenin bu
dokularda önemli bir role sahip oldu¤unu göstermektedir.
Yenido¤an evresinde d›flardan verilen yüksek doz eksojen
östrojenin hipotalamo-hipofiz-testis aks›n› etkileyerek
GnRH sekresyonu ve dolay›s›yla FSH, LH ve testosteron
düzeylerini azalt›r (9). Buna karfl›n yenido¤an aflamas›nda
verilen düflük doz östrojen pubertede FSH düzeylerini stimüle edebilir (1). Yetiflkin s›çanlarda ise 10 gün süreyle art›r›larak verilen östrojenin FSH, LH ve testosteron düzeylerini azaltt›¤›, buna karfl›n düflük dozda verilen östrojenin
FSH üzerinde stimülasyon etkisi gösterdi¤i saptanm›flt›r.
Tüm bu gerçekler östrojenin hipofiz üzerinde hem negatif
hem de pozitif feed-beck etkisi oldu¤unu göstermektedir.
c) Östrojenin efferent duktuslar ve epididimis
üzerine etkileri
Efferent tubüllerin as›l görevi rete testis s›v›s›n›n yaklafl›k %90’›n›n rezorbe edilmesi ve böylece epididimise ulaflan spermlerin konsantre olarak ejekülatta fazla say›da
spermatozoa bulunmas›n›n sa¤lanmas›d›r. Spermin son
olgunlaflmas› yani morfolojik, biyokimyasal ve motilite ile
ilgili özelliklerini kazanmas› için epididimisin bafl, gövde
ve kuyruk k›s›mlar›ndan geçmesi gerekir. Böylece ejekülatta fertilizasyon yetene¤ine sahip yeterli say›da spermin
varl›¤› sa¤lan›r (1). Androjenlerin epididimal fonksiyonlar›
düzenleyici rolünün yan›s›ra 1970’lerdeki çal›flmalar im213
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
matür ve matür epididimiste östrojenlerin rolünü de göstermifltir. Efferent duktuslar ve epididimiste dolafl›mdakinden çok yüksek konsantrasyonda östrojenin varl›¤› ve
ER-α ve ER-ß reseptörlerinin yo¤un olarak gösterilmesi,
östrojenin bu dokularda ve sperm maturasyonu ve ifllevleri üzerinde önemli rolünün oldu¤unu göstermektedir.
McLachlan ve arkadafllar› (10) prenatal olarak diethylstilbesterole (DES) maruz kalan farelerde epididimal granülomlar›n geliflti¤ini ve eksojen östrojene maruz kal›nmas›n›n efferent duktus ve epididimis fonksiyonlar›n› bozarak
fertiliteyi olumsuz etkileyebilece¤ini ileri sürdüler. Tersine
ER-α bulunmayan ERαKO fareler efferent tübüllerde s›v›
retansiyonunun azalmas› yani efferent tübül disfonksiyonu
nedeniyle infertildirler (11). ERßKO farelerde yap›lan çal›flmalar ER-ß’nin efferent tübül ve epididimal geliflim üzerinde majör bir rolünün olmad›¤›n› düflündürmektedir.
e) Östrojenin Leydig hücreleri üzerine etkileri
Leydig hücreleri fetal yaflamda Wolf kanallar›n›n ve
sonraki dönemde spermatogenezis ve sekonder seks karakterlerinin geliflimi için gerekli androjenleri yüksek konsantrasyonlarda salg›larlar. Pubertede öncü ve yetiflkin tipi Leydig hücrelerinin proliferasyonu adult Leydig hücrelerinin oluflumunda önemlidir. LH, Leydig hücre gelifliminin en önemli düzenleyicisi olmakla birlikte lokal olarak
üretilen östrojeninde önemli rolünün oldu¤u düflünülmektedir (1). Daha matür olan Leydig hücrelerinin daha
yüksek aromataz aktivitesine sahip olmas› ve öncü Leydig
hücrelerinin matür olanlardan 20 kat daha fazla estrojen
reseptörü içermesi östrojenin öncü Leydig hücre geliflimini bloke etti¤ini düflündürmektedir (15). Östrojen ayr›ca
testosteron sentezi için gerekli olan enzimleri inhibe etmektedir (16).
d) Östrojenin testiküler inifl üzerine etkileri
Testislerin skrotuma inmesi erkek seksüel gelifliminin
önemli bir aflamas›d›r ve bundan fetal Leydig hücrelerinin
bafll›ca androjenler olmak üzere salg›lad›¤› faktörlerin sorumlu oldu¤u bilinmektedir. Androjen reseptörleri veya
tip 2 5α-redüktaz eksikli¤i olan farelerde inmemifl testis
ve bundan kaynaklanan infertilitenin gözlenmesi androjenlerin testislerin inmesinden sorumlu oldu¤unu göstermektedir. Ancak gebelik s›ras›nda erkek fetuslar›n yüksek
dozda DES gibi östrojenlere maruz kalmas›n›n kritorflidizm olas›l›¤›n› çok art›rmas› bu olayda östrojenlerin rolünü gündeme getirmektedir (12). Östrojen kullan›m› ile
kriptorflidizm oluflturulan hayvan çal›flmalar› östrojenin fetal hipotalamo-hipofizer-testis aks›n› etkileyerek fetal Leydig hücrelerinden androjen sal›n›m›n› önledi¤i ve inmemifl testise neden oldu¤unu telkin etmektedir (1). Ancak
s›çanlarda Leydig hücrelerinde estrojen reseptörleri bulunmaktad›r ve östrojenin direk etkisi gözard› edilmemelidir. Son çal›flmalarda intrauterin DES ya da 17-ß östradiole gibi eksojen östrojenlere maruz kal›nmas›n›n, fetal
Leydig hücrelerinden spesifik olarak salg›lanan insulin-3
geninin (Insl3) ekspresyonunu azaltarak kriptorflidizme
neden oldu¤unu göstermektedir (13). Buna karfl›n ERαKO
farelerde kremaster kas›n geliflimindeki defektler ER-α’n›n
testis inifli ile ilgili olabilece¤ini düflündürmektedir (14).
Literatürde ER-α eksikli¤i olan bir erkekte bilateral inmemifl testis gösterilmifltir ancak aromataz eksikli¤i olan farelerde ve insanlarda inmemifl testis saptanmam›flt›r (1).
f) Östrojenin Sertoli hücreleri üzerine etkileri
Human r-FSH uygulamas› s›çanlarda Sertoli hücre say›s›nda ve spermatogenetik aktivitede art›flla birliktedir
(17). FSH Sertoli hücrelerinde mitojenik aktivite gösterirken, troid hormonu Sertoli hücre proliferasyonunu inhibe
edici, farkl›laflmas›n› ise art›r›c› etki yapar (1). Sertoli hücrelerinin bölünme aflamas›nda bu hücrelerin yüksek miktarda östrojen salg›lamas›, ER-ß baflta olmak üzere östrojen reseptörlerinin Sertoli hücrelerinde tüm geliflim sürecinde bulunmas›, östrojenin FSH yoluyla Sertoli hücrelerinin mitojenik aktivitesine kat›ld›¤›n› göstermektedir. Sharpe ve arkadafllar› (18) s›çanlarda ekzojen olarak uygulanan
östrojenin FSH düzeyini ve Sertoli hücre maturasyonunu
azaltarak spermatogenezis ve testiküler histolojide kal›c›
defektler yaratt›¤›n› gösterdiler. Dorrington ve Kahan (19)
östrojenin Sertoli hücre bölünmesini uyard›¤›n› ancak farkl›laflmas› ve geliflimi üzerine negatif etki yaratt›¤›n› saptad›lar. Öte yandan endojen östrojenin bulunmad›¤› ArKO
farelerde Sertoli hücrelerinde art›fl mevcuttur (3).
214
g) Östrojenin germ hücreleri üzerine etkileri
Germ hücre geliflimi immatür spermatogonialardan
özelleflmifl elonge spermatidlere kadar bir seri mitotik ve
mayotik bölünmeyi ve farkl›laflmay› kapsar. Germ hücrelerinin bu geliflim süreci FSH ve testosteronun Sertoli hücreleri üzerindeki etkilerine ba¤l› olup, her iki hormonda
germ hücrelerinde apoptozisi önler ve hücre bölünmesi
ve farkl›laflmas›n› potansiyalize eder (20). Ancak geliflimin
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
de¤iflik aflamas›ndaki germ hücrelerinde estrojen reseptörleri ve aromataz›n varl›¤› germ hücreleri üzerinde östrojenin hem Sertoli hücreleri arac›l›¤› ile hem de direk etkisinin oldu¤unu desteklemektedir. Östrojen Leydig hücreleri ve Sertoli hücrelerinde inhibitör, germ hücreleri üzerinde ise stimülatör etki göstermektedir. Ekzojen olarak
uygulanan östrojen s›çanlarda prespermatogonial hücrelerde (gonositler) ve spermatogonialarda proliferasyonu
uyarmaktad›r ve bu durum bafll›ca bu hücrelerde bulunan
ER-ß arac›l›¤›yla gerçekleflmektedir (21). Ayr›ca düflük
doz östrojen germ hücrelerinde apoptozisi önlemektedir.
Endojen östrojenin bulunmad›¤› ArKO farelerde yuvarlak
spermatidlerde artm›fl apoptozisin gösterilmesi ve aramotaz inhibitörlerinin maymunlarda yuvarlak spermatiderin elonge spermatidlere dönüflümünde azalmaya neden
olmas›, östrojenin spermatid farkl›laflmas› üzerindeki etkisini göstermektedir (22).
SONUÇ
Tam olarak desteklenmemekle birlikte son 50 y›l içerisinde erkeklerde sperm say›s›n›n giderek azald›¤› ve bunun bafll›ca çevresel etkenlere ba¤l› oldu¤u ileri sürülmektedir (23). Fetal ve yenido¤an geliflim sürecinde östrojenlere etkin kal›nmas› erkek üreme sisteminde inmemifl testis, epididimal bozukluklar, infertilite, testis kanseri s›kl›¤›nda art›fl gibi bir çok soruna neden olabilmektedir. (24).
Çevrede çeflitli kimyasallar›n bilefliminde bulunan östrojenlerin ve diyette bulunan fitoöstrojenlerin steroid yap›s›ndaki östrojenler gibi üreme ve sa¤l›k üzerine benzer yararl› ve zararl› etkiler oluflturmas› söz konusudur. Bu bileflikler östrojen α ve ß reseptörlerine ba¤lanarak estradiol’e
benzer bir düzenekle etkilerini gösterirler (25). Fitoöstrojenlerin yararl› etkileri antiöstrojen ve k›smende östrojen
efldefli gibi davranabilmelerine ba¤l›d›r. Meme ve prostat
kanseri gibi hormon ba¤›ml› bir çok kansere karfl› korun-
ma, menopoz yak›nmalar›nda azalma, osteoporoz ve kardiyovasküler hastal›klar›n azalmas› fitoöstrojenlerin olumlu
etkilerinden baz›lar›d›r (26). Fitoöstrojenlerin zararl› etkileri ise baz› hayvan türlerinde ve insanlarda üreme sistemini
olumsuz etkileyebilmeleridir. Özetle endojen östrojenin
varl›¤›nda d›flardan ilaç olarak uygulanan ya da maruz kal›nan çevresel östrojenler ve diyetle al›nan fitoöstrojenler
doza ba¤l› olarak erkek üreme sisteminde olumsuz etkilere neden olarak infertiliteye neden olabilmektedir (27).
Öte yandan endojen östrojenin yoklu¤u yine benzer
flekilde erkek üreme sistemi ve spermatogenezis üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. Endojen östrojen üretiminin
bloke edildi¤i ArKO fareler östrojenin erkek üreme sistemi ve spermatogenezis üzerine etkilerini araflt›rmak için
ideal modellerdir. Robertson ve arkadafllar› (3-5) ArKO farelerde 18. hafta civar›nda spermatogenezisin bozuldu¤unu ve testis a¤›rl›¤›, germ hücre geliflimi ve seminifer tübül epitel ve lümen volümünde azalman›n olufltu¤unu
gösterdiler. Spermatositlerde ve spermatidlerde artm›fl
apoptozis gözlendi. Buna karfl›n bu ArKO fareler d›flardan
fitoöstrojen içeren diyetle beslendi¤inde tüm bu olumsuzluklar›n düzeldi¤i tespit edildi (5).
Sonuç olarak fetal yaflamdan bafllayarak yetiflkinlik dönemini de içine alacak flekilde testislerde östrojen sentezinin bulundu¤u, östrojenin hipotalamo-hipofizer-testis
aks›n›n düzenlenmesi, efferent tübül ve epididimis geliflimi, testislerin inifli, germ hücreleri, Leydig hücreleri ve
Sertoli hücrelerinin geliflimi ve fonksiyonlar› üzerine etkisinin oldu¤u görülmektedir. D›flardan uygulanan östrojenler ya da diyette bulunan fitoöstrojenler endojen östrojenlerin varl›¤›nda antagonistik etki ile üreme sistemini olumsuz etkilemektedir. Buna karfl›n endojen östrojenin yoklu¤u ArKO farelerde gösterildi¤i gibi yine erkek üreme sistemi üzerinde olumsuz etkilere sahiptir ve bu olumsuzluklar d›flardan verilen östrojen ya da fitoöstrojenler ile düzeltilebilmektedir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
O’Donnell L, Robertson KM, Jones ME, Simpson ER. Estrogen and spermatogenesis. Endoc Reviews. 2001; 22(3):289-318.
Korach KS. Insights from the study of animals lacking functional estrogen receptor. Science. 1994; 266: 1524-1527.
Robertson KM, O’Donnel L, Jones ME, Meachem SJ, Boon WC, Fisher CR,
Graves KH, McLachlan RI, Simpson ER. Impairment of spermatogenesis
in mice lacking a functional aromatase (cyp 19) gene. Proc The Nat
Acad Sci USA. 1999; 96: 7986-7991.
4.
5.
6.
Robertson KM, Simpson ER, Lacham-Kaplan O, Jones ME.
Characterization of the fertility of male aromatase knockout mice. J
Androl. 2001; 22: 825-830.
Robertson KM, O’Donnel L, Simpson ER, Jones ME. The phenotype of the
aromatase knockout mouse reveals dietary phytoestrogens impact significantly on testis function. Endocrinology. 2002; (8):2913-1921.
Saunders PT, Maguire SM, Gaughan J, Millar MR. Expression of ostrogen
receptor b (ERb) in multiple rat tissues visualised by immunohistochemistry. J Endocrinol. 1997; 154: 13-16.
215
‹NFERT‹L‹TE
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Hess RA. Oestrogen in fluid transport in efferent ducts of the male
reproductive tract. Rev Reprod. 2000; 5:84-92.
Hayes FJ, Seminara SB, Decruz S, Boepple PA, Crowley Jr WF. Aromatase
inhibition in the human male reveals a hypothalamic site of estrogen
feedback. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 3027-3035.
Pinilla L, Garnelo P, Gaytan F, Aguilar E. Hypothalamic pitiutary function in neonatally oestrogen-treated male rats. J Endocrinol.
1992;134:279-286.
McLachlan JA, Newbold RR, Bullock B. Reproductive tract lesions in
male mice exposed prenatally diethylstilbesterol. Science.
1975;190:991-992.
Lee KH, Hess RA, Bahr J, Lubahn DB, Taylor J, Bunick D. Estrogen receptor a has a functional role in the mouse rete testis and efferent ductules. Biol Reprod. 2000; 63: 1873-1880.
Gill WB, Schumacher GF, Bibbo M, Straus FHD, Schoenbeg HW.
Association of diethylstilbesterol exposure in utero with cryptorchidism, testicular hypoplasia and semen abnormalities. J Urol.
1974;122:36-39.
Nef S, Shipman T, Parada LF. A molecular basis for estrogen-induced
cryptorchidism. Dev Biol. 2000; 224:354-361.
Donaldson KM, Tong SY, Washburn T, Lubahn DB, Eddy EM, Hutson JM,
Korach KS. Morphometric study of gubernaculums in male estrogen
receptor mutant mice. J Androl. 1996;17:91-95.
Zhai L, Lanclos KD, Abney TO. Estrogen receptor messenger ribonucleic
acid changes during Leydig cell development. Biol Reprod. 1996;55:782788.
Saunders PT, Majdic G, Parte P, Millar MR, Fisher JS, Turner KJ, Sharpe
RM. Fetal and perinatal influence of xeneostrogens on testis gene
expression. Adv Exp Med Biol. 1997;424:99-110.
Meachem SJ, Machlan RI, de Kretser DM, Robertson DM, Wreford NG.
Neonatal exposure of rats to recombinant follicle stimulating hormone
increases adult Sertoli and spermatogenetic cell numbers. Biol Reprod.
1996; 54:36-44.
216
Derleme
18. Sharpe RM, Atanassova N, McKinnel C, Parte P, Turner KJ, Fisher JS, Kerr
JB, Groome NP, Macpherson S, Millar MR, Saunders PT. Abnormalities in
functional development of the Sertoli cells in rats treated neonataly
with diethylstilbesterol: a possible role for estrogens in Sertoli cell
development. Biol Reprod. 1998; 59:1084-1094.
19. Dorrington JH, Khan SA. Steroid production, metabolism and release by
Sertoli cells. In: Russel LD, Griswold MD (eds) The Sertoli Cell. Cache
River Press, Clearwater, Fl, pp 538-549, 1993.
20. McLaghlan RI, Wrefold NG, O’Donnel L, de Kretser DM, Rbertson DM. The
endocrine control of spermatogenesis: independent roles for testosterone and FSH. J Endocrinol. 1996; 148:1-9.
21. Saunders PT, Sharpe RM., Williams K, Macpherson S, Urquar H, Irvine DS,
Millar MR. Differential expression of estrogen receptor a and b proteins
in the testes and male reproductive system of human and non-human
primates. Mol Hum Reprod. 2001;7: 227-236.
22. Shetty G, Krishnamurthy H, Krishnamurthy HN, Bhatnagar S, Moudgal
RN. Effects of estrogen deprivation on the reproductive physiology of
male and female primates. J Steroid Biochem Mol Biol. 1997; 61:157166.
23. Sharpe RM, Shakkebaek NE. Are oestrogens involved in falling sperm
counts and disorders of the male reproductive tract? Lancet. 1993;341:
1392-1395.
24. Jensen TK, Toppari J, Keiding N, Shakkebaek NE. Do environmental
estrogens contribute to the decline in male reproductive health. Clin
Chem. 1995; 41: 1896-1901.
25. Wang TTY, Sathyamoorthy N, Phang JM. Molecular effects of genistein
on estrogen receptor mediated pathways. Carcinogenesis. 1996;17:
271-275.
26. Setchell KDR, Cassidy A. Dietary isoflvones: Biological effects and relevance to human health. J Nutr. 1999;129: 758S-767S.
27. Vicdan K, Erdo¤an D, Özo¤ul C, Elmas Ç. Fitoöstrojenden yoksun ve zengin diyet uygulamas›nda farelerde testis ince yap›s›. Türk Jinekoloji
Derne¤i, 5. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, 16-21 May›s 2006,
Antalya
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Kronik orkalji tan› ve tedavisi
Uzm. Dr. Lütfi Tunç, Prof. Dr. ‹brahim Bozk›rl›
GÜTF Üroloji ABD
Kronik orkalji aral›kl› veya sürekli olabilen, unilateral,
bilateral veya bilateral olup de¤iflken zamanlarda gözükebilen, 3 aydan uzun süren, skrotal a¤r› olarak tan›mlan›r
(1,2).
Kronik orkaljinin tan› ve tedavisindeki zorluk ve kar›fl›kl›klar›n as›l nedeni a¤r›n›n net olarak tan›mlanamam›fl
olmas›d›r. Uluslararas› A¤r› Araflt›rma Teflkilat› a¤r›y›, var
olan veya olas› doku hasar›na efllik eden veya bu hasar ile
tan›mlanabilen, hofla gitmeyen duysal ve emosyonel deneyim olarak ifade etmektedir. A¤r› öznel oldu¤u için
hem fiziksel, hem de fiziksel olmayan bileflenler birlikte
de¤erlendirilmelidir. A¤r› bir kavramd›r, kiflisel teorik oryantasyonun bir ifllevidir. Örne¤in beyin cerrah› için a¤r›
nöroanatomik ve nörofizyolojik bir süreçtir ve bu sürecin
psikolojik boyutu önemli de¤ildir. Psikiyatr için ise a¤r› fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörlerin toplam›d›r (3).
1965 y›l›nda kap› kontrol teorisinin ortaya at›lmas› ile
birlikte a¤r› nörofizyolojisinde önemli bir at›l›m yaflanm›flt›r. Ancak bu teori merkezi sinir sistemindeki uzun süreli
de¤ifliklikleri aç›klayamam›flt›r. Çeflitli fizyolojik ve davran›flsal araflt›rmalar ö¤renmenin a¤r›da önemli rol oynad›¤›n› ortaya koymufltur. Doku tahribat›n›n yaln›zca a¤r›
oluflturmakla kalmad›¤›, ayr›ca homeostazis üzerinde
olumsuz etki yaparak hormonal, nöral ve davran›flsal de¤iflikliklere de yol açt›¤› ileri sürülmüfltür. Bu noktada kiflinin genetik özelliklerinin de ifle kar›flt›¤› tahmin edilmektedir (3).
Kronik orkaljide en önemli problem a¤r›n›n hasta taraf›ndan tam olarak ifade edilememesi ve yerinin lokalize
edilememesidir. Baz› araflt›rmac›lar genel bir ifade olan
orkalji tan›mlamas›n› kullanmam›fllar ve bunun yerine testis a¤r›s› için Heidenreich testalji (4), skrotum a¤r›s› için
Shafik skrotalji (5) tan›mlamas›n› kullanarak a¤r› lokalizasyonunda daha net bilgi elde edilebilece¤ini ve daha do¤ru bir tedavi sa¤lanabilece¤ini önermifllerdir.
Kronik orkaljinin etyolojisinden idiopatik (%25), genitoüriner enfeksiyonlar (kronik epididimit, kr. prostatit, vs),
varikosel, vazektomi, hidrosel, spermatosel, kronik intermittan torsiyon, geçirilmifl genitoüriner cerrahi (örne¤in;
skrotal orfliopeksi), testis tümörü, üreter alt uç tafllar›,
okült herni, irritabl barsak send., vs gibi nedenler sorumlu tutulmaktad›r.
Kronik orkaljinin tan›s›nda hastan›n detayl› olarak hikayesi al›n›r ve sonras›nda dikkatli bir fizik muayene yap›larak skrotum ve içeri¤i de¤erlendirilir. Altta yatan bir patolojinin olup olmad›¤›n› de¤erlendirmek için skrotal renkli
doppler USG yap›l›r.
Kronik orkaljinin birinci basamak tedavisi için antibiyotik ve nonsteroidal antiinflamatuar tedavisi, ikinci basamak tedavi olarak spermatik kord blo¤u (25%’lik bupivicaine, 3 ml) ve Transkutan Elektriksel Sinir Stimülasyon
(TENS), üçüncü basamak tedavi olarak multidisipliner a¤r›
tedavisi, antidepresanlar veya psikoterapi önerilmektedir
(1,6).
Bafllang›ç tedavi seçenekleri baflar›s›z oldu¤unda cerrahi tedavi önerilmektedir (1,7). Örne¤in kronik epididimite ba¤l› a¤r› oldu¤u tesbit edilirse kültür sonucuna göre antibiyotik bafllan›r. Oturma banyosu ve NSAI önerilir. Bu tedaviler baflar›s›z kal›rsa, fertilite problemi
yoksa epididimektomi yap›labilir. Herniorafi s›ras›nda sinir
hasar› oldu¤unda postoperatif olarak kronik orkalji görülebilir (8). Konservatif tedavi veya nonabsorbable suturlerin
serbestlenmesi ile a¤r› giderilebilir. Vazektomi sonras› a¤r› sendromunda kronik konjestif epididimit veya sperm
granuloma’ya ba¤l› olarak a¤r› görülebilir. Bu hasta grubunda vazektomi düzeltme operasyonu önerilir. Etyolojisine göre literatürde önerilen di¤er tedaviler varikoselektomi, sperm granuloma eksizyonu, hidroselektomi ve orfliektomi’dir (1,7,9,10).
En tart›flmal› konular›n bafl›nda gelen ise orkalji tedavisi için varikoselektomi operasyonunun yap›l›yor olmas›d›r.
Buradaki hipotez büyük varikosellerde devaml› olarak
skrotumda bir a¤›rl›k hissinin veya ›s› art›fl›n›n olmas› ve
süpin pozisyonda s›kl›kla varikoselin kollaps›na ba¤l› ola217
‹NFERT‹L‹TE
rak bu a¤r›n›n hafiflemesidir.
Skrotumun inervasyonunda genitofemoral (L1-L2) sinirin genital dallar›n›n skrotumun anterolateral yüzeyini ve
kremasterik kas›, ilioinguinal sinirin dallar›n›n (L1) skrotumun ön yüzünü, pudental sinirin perineal dallar›n›n (S2S4) skrotumun arka yüzünü ve posterior femoral kutaneous sinirin perineal dallar›n›n (S2-S3) skrotumun alt yüzeyini inerve etti¤i bilinmektedir. Skrotaljide tedavi için yukar›da belirtilen sinirlerin denervasyonu gerekir. Testisin
sempatik ve duyu (a¤r›) inervasyonunu ise testiküler arterlerin hemen üzerinde seyreden sempatik sinirler ve visseral duyu lifleri sa¤lar. Bu lifler süperior mezenterik ve renal arterin aorta’dan ç›kt›¤› bölgedeki kollateral ganglion
ve sinir plexuslar›na ulafl›r (11). Testaljide de tedavi için
testiküler arterlerin hemen üzerinde seyreden sempatik
sinirler ve visseral duyu liflerinin denervasyonu gerekmektedir. Kronik orkalji ve varikoselektomi ile ilgili yap›lan çal›flmalarda varikoselektomi s›ras›nda testiküler arterin ba¤lanma oran› tam olarak bilinmemektedir. Baz› çal›flmalarda bu oran›n normalden daha yüksek oldu¤u gösterilmifltir. Literatürde de belirtildi¤i gibi spermatik ven ligasyonu yap›lan vakalar›n yaklafl›k % 50’sinde testiküler
arter büyük venlerin alt yüzeyine yap›fl›kt›r ve arter çok
kolay hasar görebilir ve arter üzerinde seyreden sempatik
liflerin hasar›na ba¤l› olarak a¤r›n›n geçebilece¤i ifade
edilmektedir. Kronik orkalji sebebiyle spermatik ven embolizasyonu yap›lan hastalarda a¤r›n›n azalmamas› da bunu desteklemektedir. Fakat Yaman ve arkadafllar›n›n yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada (12) ise varikoseli olan ve orkalji tarifleyen hastalarda mikrocerrahi varikoselektomi ile
s›kl›kla tedavinin sa¤lanabildi¤inin gösterilmifl olmas› bu
konuda daha çok cevaplanmas› gereken sorular oldu¤unu
ortaya koymaktad›r. Bunlardan en önemlisi varikoselektomi operasyonu ile a¤r›n›n etyolojisini ortadan kald›r›p, a¤r›n›n geçmesi mi beklemelidir ya da varolan a¤r› m› tedavi edilmelidir. A¤r› mekanizmas›na bakt›¤›m›zda buna net
olarak cevap verilebilmektedir. A¤r› mekanizmas›na göre
varikoselin patofizyolojisinde rol oynayan etkenler (adrenal metabolitlerin reflüsü, hipertermi, hipoksi, intratestiküler hiperperfüzyon yaralanmas›) a¤r› oluflumunda rol
oynayan yüksek eflikli nosiseptörleri transdüksiyon sensitizasyonu yoluyla düflük eflikli nosiseptörlere çevirirler.
Düflük eflikli nosiseptörler bir kez olufltuktan sonra a¤r›n›n
etyolojisinin ortadan kald›r›lmas›yla tedavinin sa¤lanamayaca¤› düflünülmektedir. Dolay›s›yla spermatik ven ligas-
218
Derleme
yonu ile etyolojiyi ortadan kald›rabiliriz fakat a¤r› oluflumunda rol oynayan testisteki tip 2 reseptörler mekanik
uyaranlar, hipoksi veya inflamasyon gibi durumlarda harekete geçerler ve bir kez uyar›ld›¤›nda a¤r›s›z uyaranlara
karfl› da hassaslafl›rlar, uyaran etken ortadan kalkt›ktan
sonra bile a¤r› devam etmektedir (3). Literatürde anatomik problemler sebebiyle oldu¤u düflünülen a¤r›n›n (varikosel, spermatosel ve herniorafiye ba¤l› sinir hasar› gibi)
cerrahi yolla düzeltilmesinin s›kl›kla baflar›s›z oldu¤unun
gösterilmifl olmas› sebebiyle cerrahi tedavi olarak orfliektomi ve testisin mikrocerrahi denervasyonu önerilmifltir.
Orfliektomi ile orkalji aras›ndaki iliflkinin araflt›r›ld›¤› bir
çok çal›flma vard›r. Hatta bu çal›flmalarda inguinal ve skrotal orfliektominin birbirine üstünlü¤ü dahi araflt›r›lm›flt›r.
‹nguinal orfliektominin orkaljide daha baflar›l› oldu¤u ileri
sürenlerin hipotezine göre skrotumdaki inflamasyon ve
fibrozis ekstratestiküler a¤r› sebebi olabilmektedir. Fakat
bu konuda yap›lan en büyük çal›flmada skrotal ve inguinal
orfliektomi aras›nda fark olmad›¤› bulunmufltur (7). Kronik
orkaljide orfliektomi ile %75 baflar› elde edildi¤ini savunanlar varken (1), bir grup çal›flmac›da operasyon sonras›nda hastalar›n %80’inde a¤r›lar›n devam etti¤ini bildirmifllerdir (2). Sonuç olarak fantom orkalji veya kontralateral a¤r› olabilirli¤i sebebiyle orkaljide orfliektominin yap›lmamas› gerekti¤i sonucuna var›lm›flt›r (1,6,7).
Literatürde kronik orkaljide önerilen bir di¤er cerrahi
tedavi alternatifi de testiküler denervasyon operasyonudur
(1,7,9,10). Kronik orkaljide medikal tedaviye ra¤men düzelme olmazsa vaz deferens, vazal damarlar ve bir veya iki
lenfatik korunarak di¤er tüm kord elemanlar› kesilerek testiküler denervasyon yap›labilece¤i ileri sürülmüfltür. Orkalji’de spermatik kordun denervasyonu ile ilgili ilk çal›flmalar 1978 y›l›nda yap›lm›flt›r. Devine CJ ve arkadafllar› (13)
kronik orkaljisi olan iki hastada ilioinguinal sinir, genitofemoral sinirin spermatik dallar› ve kordun otonomik sinir liflerini kesilmesi sonras›nda a¤r›lar›n›n geçti¤ini görmüfllerdir (13). Testiküler denervasyonda a¤r›n›n tam olarak lokalizasyonundan sonra e¤er skrotalji varsa genitofemoral ve
ilioinguinal sinir, testalji söz konusu ise testiküler arter
üzerindeki sempatik liflerin kesilmesi önerilmektedir.
Testiküler denervasyon yap›lmadan önce mutlaka
spermatik korda lokal anestezik madde yap›lmas› gerekir.
A¤r› geçerse mikrocerrahi testiküler denervasyon yap›labilir.
Testiküler denervasyonla ilgili çok fazla çal›flma bulun-
Derleme
mamaktad›r. Chao ve arkadafllar› (10) kronik orkaljisi olan
dört hastada inguinal insizyonla testiküler denervasyon
yapm›fllard›r. Bu denervasyon s›ras›nda testiküler arterin
periadventisiyal dokusunu ay›rm›fllar, spermatik ven ve
bütün kremasterik lifleri kesmifller ve %100 baflar› elde ettiklerini bildirmifllerdir. Levine ve arkadafllar› (14) bu yöntemi mikrocerrahi spermatik kord denervasyonu olarak tan›mlam›fllar ve alt inguinal insizyonla (eksternal inguinal
ring hizas›ndan) spermatik korda ulafl›l›p, ilioinguinal sinir
ve eksternal ringe uzanan dallar› bulup kesmifllerdir. Daha
önce inguinal bir cerrahi geçiren (örn: herniorafi, vs) hastalara bu yöntem cerrahi tekni¤i zorlaflt›raca¤› için önerilmemifltir. Bu teknikte ilioinguinal sinirin proksimal ucu
eksternal oblik fasian›n alt›na gömülüfltür. Dolay›s›yla nöroma oluflumu engelenmeye çal›fl›lm›flt›r. Spermatik kord
penrose dren ile ask›ya al›nm›fl, 8x-14x büyütmeli ameliyat mikroskobu alt›nda korddaki fasia ve kremasterik lifler
koterize edilip, kord içerisindeki arteryel yap›lar (testiküler, kremasterik ve deferansiyal arterler) korunmufltur. ‹ntraoperatif olarak arteryel yap›lar›n belirlenebilmesi için
mikro-doppler USG probe kullan›lmas› önerilmifltir. ‹nternal spermatik ven iki kez ba¤lan›p, kesilmifl, 1-2 tane lenfatik damar lenfatik drenaj›n bozulmamas› için sa¤lam b›rak›lm›flt›r. Vaz deferens kesilerek bu yap›n›n sempatik
inervasyonu önlenmifltir. Bir kaç hastada perivazal nörovasküler yap›lar kesilmifl fakat vaz korunmufl, bu hastalarda ise orkalji geçmemifltir. Sonuç olarak, testiküler arter
ve / veya deferansiyal veya kremasterik arter ve 1-2 lenfatik kalm›flt›r. Ortalama 16,6 ay takip süresi, %87 baflar›
elde edilmifltir. Komplikasyon olarak bir hastada testis atrofisi, bir hastada seroma (kendili¤inden düzelmifl) ve bir
hastada da hidrosel gözlenmifltir.
Bir baflka çal›flmada da mikrocerrahi spermatik kord
denervasyonu için vaz deferens ve deferansiyel arter
spermatik kord damarlar›ndan ve kremasterik kas liflerinden ayr›lm›fl, deferansiyel arter ve efllik eden sinir lifleri bipolar koter ile diseke edilmifl, ameliyat mikroskopu veya
loop kullanarak kolayl›kla gözlenebilen testiküler arterler
korunmufl. Bütün kremasterik kas lifleri ve genitofemoral
sinirin genital dal› (femoral korunur) bipolar koter ile koterize edilmifl. Testiküler arterin adventisiyas› (2-3 cm) nörinomay› önledi¤i için bipolar koter ile koterize edilmifl.
Yaln›z vaz deferens, testiküler arter ve 1-2 lenfatik kalm›flt›r. Baflar› oran› çok yüksek (%97) olarak bulunmufltur (35
hastan›n 34’ünde baflar›l›) ve ortalama 31.5 ayl›k takipte
‹NFERT‹L‹TE
komplikasyon bildirilmemifltir (4).
Transperitoneal laparoskopik testiküler denervasyon
ise ilk kez Brooks JD ve arkadafllar› taraf›ndan 1994 y›l›nda uygulanm›flt›r (15). Bu cerrahi metodta umblikal 10
mm’lik port (kamera), infraumblikal midline 5 mm’lik port
ve umblikusun laterali ile ipsilateral midklavikular çizginin
kesiflti¤i noktaya 3-5 mm’lik port yerlefltirmek suretiyle
spermatik kord çepeçevre diseke edilir, gonadal arter ve
ven perivasküler dokularla beraber ba¤lan›p kesilir, vas
deferens ve vasküler yap›s› korunur. Caddedu ve ark‘ n›n
yapt›¤› bir çal›flmada (16) transperitoneal laparoskopik
testiküler denervasyonun ortalama operasyon zaman› 97
dk., hastanede kal›fl süresi 1 gün, ortalama takip 25 ay
olarak bildirilmifltir. Herhangi bir komplikasyona rastlanmam›flt›r. A¤r› skoru 69.3’den 19.3’e düfltü¤ü bildirilmifltir. Arterin kesilmesinin sebebi, periadventisiyal doku s›yr›l›rken artere zarar verilebilece¤i, artere zarar verece¤iz
derken, bu sefer de periadventisiyel dokunun tamamen
s›yr›ld›¤›ndan emin olunamayaca¤›d›r. Fakat arterin kesilmesiyle otonomik ve duysal sinir liflerinin kesildi¤inden
tamamen emin olundu¤u ileri sürülmüfltür. Burada yap›lan ifllemin tunika vajinalis, vaz deferens veya epididime
(skrotal denervasyon) etkisi yoktur, yaln›zca testalji tedavisi yap›lm›fl olunmaktad›r. Transperitoneal laparoskopik
giriflimin inguinal giriflime göre avantaj›, öncesinde spermatik kord cerrahisi geçirmiflse (örn: vazektomi) inguinal
giriflimde arteryel yap›n›n korunmas› zordur. ‹nguinal giriflimde laparoskopik giriflime göre daha afla¤› seviyeden
korda ulafl›l›r. Arter buradan kesildi¤inde testisin kanlanmas› bozulabilir. Fakat laparoskopik olarak daha yukar›dan
kesildi¤inde distal gonadal arterin kan ak›m› proksimal
deferansiyel arterden gelen kolleteraller yoluyla sa¤lanabilmektedir. Bu çal›flmada da 9 hastan›n 8’i daha öncesinde cerrahi geçirmifl fakat testiküler atrofi görülmemifltir.
Heidenreich ve arkadafllar›n›n önerdi¤i mikrocerrahi
spermatik kord denervasyonunda vaz deferens, testiküler
arter ve 1-2 lenfatik korunarak di¤er tüm kord elemanlar›n›n (deferansiyel arter ve efllik eden sinir lifleri, bütün
kremasterik kas lifleri ve genitofemoral sinirin genital dal›, testiküler arterin adventisiyas›) bipolar koter ile koterize ederek kesilmesi bu cerrahi yöntemlerden en uygun
olan› gibi gözükmektedir (4).
Spermatik kord anestezisi sonucu a¤r›s› geçenlere dikkatli bir flekilde mikrocerrahi teknik ile testiküler veya
skrotal denervasyon yap›lmas› önerilmektedir. Örne¤in,
219
‹NFERT‹L‹TE
herniorafi sonras›nda geliflen a¤r›da ilioinguinal sinir hasar› düflünülmeli (skrotalji) ve buna yönelik tedavi yap›lmal›d›r. Vazektomi yap›lanlarda ise laparoskopik testiküler
denervasyon yap›lmal›d›r.
Sonuç olarak kronik orkaljinin hem tan›mlanmas›ndaki,
hem de tan› konulmas›ndaki zorluklar sebebiyle bu hastal›¤›n tedavisi için daha fazla kontrollü çal›flmalara ihtiyaç
Derleme
vard›r. Bu tedavinin önerilmesi veya uygulanmas› s›ras›nda da Uluslararas› A¤r› Araflt›rma Teflkilat›n›n belirtti¤i gibi a¤r›n›n çok boyutlu bir deneyim olmas›, nörofizyolojik,
biyokimyasal, psikolojik, etnokültürel, dinsel, biliflsel, ruhsal ve çevresel bir durum olmas› nedeniyle s›n›flamas› oldukça karmafl›k ve tedavisinin de zor oldu¤unun unutulmamas› gerekmektedir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Davis BE, Noble MJ, Weigel JW, Foret JD, Mebust WK. Analysis and management of chronic testicular pain. J Urol 1990; 143: 936-939.
Costabile RA, Hahn M, McLeod DG. Chronic orchalgia in the pain prone
patient: the clinical perspective. J Urol 1991; 146: 1571-1574.
Erdine S. A¤r› mekanizmalar›. A¤r›; Nobel T›p Kitapevi, I. Bask›, 2000; 2029.
Heidenreich A, Olbert P, Engelmann UH. Management of chronic testalgia by microsurgical testicular denervation. Eur Urol 2001; 41: 392-397.
Shafik A, Levine LA, Matkov TG. Microsurgical denervation of the spermatic cord as primary surgical treatment of chronic orchialgia. J Urol
2001; 165: 1927-1929.
Kursh ED, Schover LR. The dilemma of chronic genital pain. AUA Update
series.16: 290, 1997.
Davis BE, Noble MJ. Analysis and management of chronic orchalgia.
AUA Update Series Vol 11(10), 1992.
Starling JR, Harms BA, Schroeder ME, Eichman PL. Diagnosis and treatment of genitofemoral and ilioinguinal entrapment neuralgia. Surgery,
1987; 10: 581-583.
Chen TF, Ball RY. Epididymectomy for post vasectomy pain : histological review. Br J Urol 1991; 68: 407-410.
220
10. Choa RG, Swami KS. Testicular denervation. A new surgical procedure
for intractable testicular pain. Br. J Urol 1992; 70: 417-420.
11. Moore KL, Dalleg AF.; Abdomen., Philedelphia, Lipincott Williams &
Wilcenson, IV. Bask›, 1999; 195-208.
12. Yaman Ö, Özdiler E, Anafarta K, Gö¤üfl O. Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain. Urology 2000; 55: 107-108.
13. Devine C J, Schellhammer PF. The use of microsurgical denervation of
the spermatic cord for orchalgia. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1978;
70: 1571-1573.
14. Levine LA, Matkov TG. Microsurgical denervation of the spermatic cord
as primary surgical treatment of chronic orchalgia. J Urol 2001; 165:
1927-29.
15. Brooks JD, Moore RG, Kavoussi LR. Laparoscopic management of testicular pain after embolotherapy of varicocele. J Endourol 1994; 8: 361363.
16. Caddedu JA, Bishoff JT, Chan DY, Moore RG, Kavoussi LR, Jarrett TW.
Laparoscopic testicular denervation for chronic orchalgia. J Urol 1999;
162: 733-736.
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Androjen rezistans sendromu
Op. Dr. Murat Çakan
SB Ankara Y›ld›r›m Beyaz›t Araflt›rma ve E¤itim Hastanesi 2. Üroloji Klini¤i
Androjenler erkekte üreme ve üreme d›fl› organ fonksiyonlar› ile seksüel geliflimde anahtar rol oynarlar. Bu etkilerini androjen reseptörleri (AR) arac›l›¤›yla yaparlar (1).
AR bir hücre içi transkripsiyon faktörüdür ve steroid/nükleer reseptör ailesine aittir (2). AR-hormon kompleksi direkt olarak hedef gen ile etkileflir ve kendi transkripsiyonunu regüle eder (3).
AR geni Xq11-12’de yer al›r (4). 90 kb uzunluktad›r ve
910-919 aminoasitten oluflur. AR’i kodlayan gen 4 fonksiyonel bölgeyi kodlayan 8 exondan oluflur: exon 1 taraf›ndan kodlanan N-terminal transaktivasyon bölgesi (canl› türlerine en spesifik bölge); exon 2 ve 3 taraf›ndan kodlanan
santral ve yüksek muhafazal› DNA-ba¤lanma bölge; exon
4’ün 5’–k›sm› taraf›ndan kodlanan esas bölge ve exon 4’ün
3’–k›sm› ve exon 5-8 taraf›ndan kodlanan C-terminal ligand-ba¤lay›c› bölge (LBD) (2). LBD’nin C-ucu hormon-ba¤›ml› transkripsiyon aktivasyon fonksiyonunu yapar (2).
AR’nin kristal yap›s›n›n ortaya konmas› sonucunda LBD’nin
9 α-heliks, iki 310 heliks (ikisi birlikte 1-12 heliks) ve dört
k›sa ß-uzant› ile birlikte 2 antiparalel ß-k›l›f›n bir araya helikal sandiviç tarz›nda gelmesiyle olufltu¤u saptanm›flt›r (5).
Androjen insensitivite sendromu (AIS) androjen reseptör genindeki mutasyon sonucu hedef dokularda androjen etkisine direnç geliflmesiyle oluflur. Sonuçta komplet androjen rezistans sendromundan (CAIS) parsiyel androjen rezistans sendromuna (PAIS) kadar de¤iflen bir
hastal›k spektrumu oluflur. 1/20000-1/64000 canl› do¤umda görülür ve CAIS daha s›kt›r (1/20000) (6). Kesin
olan bir durum genotip ile fenotip aras›nda bir iliflki bulunmad›¤›d›r. Bu duruma maskülanizasyona etkisi olan baflka
faktörlerin varl›¤›na ba¤l›d›r.
AR en çok mutasyona u¤rayan steroid reseptör tipidir.
Bugüne kadar 600’den fazla mutasyonu rapor edilmifltir
ve bunlar [http://www.mcgill.ca/androgendb/] adresinden görülebilirler. Mutasyonlar›n %70’i X-geçiflli, %30 denovo’dur. CAIS kesin olarak AR gen mutasyonuna ba¤l›
iken PAIS’de mutasyon saptanma oran› azd›r (7). Her ne
kadar 8 exonda da mutasyon görülebilse de en çok DNA(%20) ve LBD’de meydana gelir (2). Exon 1 yar›dan çok
alan› iflgal etmesine ra¤men mutasyon görülme oran›
%15’tir ve bu mutasyonlar›n hemen hepsinde CAIS oluflur
(3). LBD’de oluflan mutasyonlarda ise CAIS daha s›k görülür. Bu mutasyonlar›n %90’› hormon veya DNA ba¤lanmas›n› inhibe eden tek baz mutasyondur (yanl›fl anlaml›
mutasyon). Bu mutasyon sonucu CAIS, PAIS ve en hafif
form (MAIS) geliflebilir. Mesela, DNA ba¤lanmas› için sistin 614, ligand ba¤lanmas› için metiyonin 745 major rol
oynar ve bunlardaki mutasyonlarda CAIS oluflur (8). Ayr›ca nokta mutasyonlar mRNA ifllenmesini de¤ifltiren ba¤lant› yeri mutasyonlar›na da neden olur (9). Rekürren mutasyonlara ve major strüktürel mutasyonlara ise nadiren
rastlan›r (10). Yine, bir veya birkaç baz çiftine ait delesyon,
insersiyon veya dublikasyonlarla ilgili minör yap›sal yeniden düzenlenmeler de az s›kl›kta gözükür (11).
Komplet A‹S (CAIS) (MIM 300068) hastalar› fenotipik
olarak kad›n özelliklerini tafl›r (6). Aksillar veya pubik k›llar
çok azd›r ve 1/3’ünde hiç yoktur. Baz› hastalarda rudimenter Wolf kanal›, epididim ve vaz deferens olabilir. Bunun nedeni mutant AR geninin rezidüel aktivitesidir ve bu
hastalar›n CAIS de¤il “fliddetli androjen rezistan” say›lmas› daha uygundur. Distal vajen k›sa ve kör uçludur. ‹nguinal herni yayg›nd›r. Androjen direnci ve artan östradiol
salg›lanmas› ile pubertede difli sekonder seks karakterleri
geliflir. Tan› genelde adolesan ça¤a girilince amonere ile
konur. Karakteristik olarak LH ve T yüksektir. Bu hastalarda testis malign potansiyeli nedeniyle al›nmal› ve östrojen
deste¤i verilmelidir. Ço¤unda vajinal rekonstruktif cerrahiye gerek olmaz.
Parsiyel A‹S (PAIS) (MIM 312300) (örne¤in Reifenstein, Gilbert-Dreyfus, Rosewater, Lub sendromu) fenotipik
olarak kad›ndan hafif virilize erke¤e kadar de¤iflik derecelerde virilizasyon azl›¤› ile karakterize bir hastal›kt›r. Perineal hipospadias, ayr›k skrotum, mikropenis, inmemifl
testis, pseudovajina, pubertede atrofik testisler, jineko221
‹NFERT‹L‹TE
masti, overe benzer gonad ve infertilite bulunabilir. Ancak
testisteki sertoli hücrelerden müllerien regresyon faktörleri salg›land›¤›ndan müllerien duktus komple olarak regrese olmufltur ve bu nedenle her iki over, tuba ve vajenin
1/3’ü oluflmam›flt›r. Testiküler feminizasyon sendromundan farkl› olarak fenotipik olarak erkektirler. Wolf kanal›ndan epididim ve seminal kanallar›n oluflumu gerçekleflmifltir. Postpubertal olarak en s›k penoskrotal hipospadias› ve jinekomastisi bulunan erkek fenotipi ile karfl›lafl›l›r.
Endokrin de¤erlendirmede T, LH ve östradiol oranlar›
yüksektir. Ancak feminizasyon derecesi CAIS’den daha
düflüktür (12). Bu hastalarda AR ile iliflkili olarak anormal
maksimal ba¤lanma kapasitesi, termolabilite ve androjen
gen mutasyonlar› olabilir (13).
AIS’un en hafif dereceli formunda (MAIS-MIM
308370) d›fl ve iç genital organlar normal erkek yap›s›ndad›r. Ancak spermatogenez bozuktur ve/veya pubertede virilizasyon azl›¤› vard›r. Bunlarda plazma LH ve T seviyeleri normaldir. Bazen fertilite bozuklu¤u görülmeyebilir. Quigley ve ark AIS’l› hastalarda maskülinizasyon derecesini 1-5 aras›nda grupland›rarak bir de¤erlendirme ölçe¤i ortaya koymufltur (2).
AIS’da hormon rezistans›n›n fliddetine ba¤l› olarak ayn› ailede dahi farkl› fenotipler görülebilir (14). Hastalardaki bu fenotipik heterojenitenin nedenleri: 1- AR genin
post-zigotik de-novo mutasyonlar› nedeniyle oluflan mutant ve yaban-tip AR allellerinin somatik mozaizmi; 2embryojenik seks-farkl›laflmas› s›ras›nda de¤iflen androjen
seviyeleri veya farkl› androjenlerin varl›¤›; 3- AR geni 1.
exonundaki CAG’in tekrar say›s› olabilir. N-uçta fazla say›da CAG tekrar›nda daha uzun poliglutamin trakt›
[AR(Gln)n] oluflur ve bu transkripsiyonal aktivasyonda
azalma, proteolizise daha fazla direnç oluflumu ve agregasyona e¤ilime neden olur (12). Ayr›ca AR’in transkripsiyonal aktivitesini modüle eden kofaktörlerde önemlidir.
Derleme
Örne¤in ARA24, ARA54, Rb, SRC-3/ACTR ve gesolin koaktivatör iken SMRT ve filamin ko-repressor olarak görev
al›r (11). Bu etkenler hastalar ars›ndaki fenotipik farkl›l›klar›n nedenleri aras›ndad›r.
AIS erkek psödohermafroditizminin ana genetik nedenidir. Bu hastalarda aile hikayesi ve genetik dan›flma
önemlidir. Genital fenotip, hormonal durum, testosteron
tedavisine klinik cevap, rekonstrüktif cerrahinin baflar›s› ve
AR geninin moleküler çal›flmalar› karar vermede önem tafl›r. PAIS’te do¤um sonras› cinsiyete karar verme güçtür.
Bu hastalarda seksüel tercihin belirlenmesinde çok say›da
faktör etkendir. Mikropenis varl›¤›nda androjen tedavisi
denenir. Jinekomasti için meme dokusunun rezeksiyonu
veya hormonal tedavi verilebilir. Asya ülkelerinde, k›smi
bir fenotipik benzerlik olsa dahi erkek çocuk olarak yaflama yönlendirme yayg›n iken Brezilya’da fallus büyüklü¤üne bakmaks›z›n do¤umdaki fenotipe göre cinsiyet tercihinde bulunulmaktad›r (15).
AIS’li hastalar›n androjen sentez defektinin bulundu¤u
17ß-hidroksisteroid dehidrogenaz ve 17-ketosteroid redüktaz eksikli¤inden, ayr›ca, 5 α-redüktaz enziminin otozomik mutasyonuna ba¤l› hastal›ktan ay›rt edilmesi gerekir. 5 α-redüktaz enzim mutasyonu düflük DHT, penoskrotal hipospadias, prepenil skrotum, genifl prostatik utrikul ile karakterizedir. Wolf kanal art›klar› genelde yok veya rudimenter veya hipoplastiktir. Ancak Müllerin yap›lar
normaldir (16). Genelde pubertede tan› konur. 5 α-redüktaz›n tip 1 izoformunun aktivitesi ile virilizasyon olurken
DHT eksikli¤i nedeniyle komplet virilizasyon olmaz (16).
Androjen rezistans sendromunda erken tan› ve hekim
ile aile aras›nda multidisipliner bir yaklafl›m›n sa¤lanmas›
önemlidir. Ancak bu flekilde hastan›n seksüel fonkiyonunu
düzenlemeye, psikolojik travmay› azaltmaya, çocuk ve ailesinin yaflam ve sa¤l›k kalitesini artt›rmaya yönelik giriflimler baflar›l› olabilir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
Trampan J, Klaassen P, Kuiper GG, van der Korput JA, Faber PW, et al.
Clonning, structure and expression of a cDNA encoding the human
androgen receptor. Biochem Biophys Res Commun. 1998;153:241-248.
Quigley CA, De Bellis A, Marschke KB, El-Awady MK, Wilson EM.
Androgen receptor defects: Historical, clinical, and molecular perspectives. Endocr Rev. 1995;16:271-321.
Jaaskelainen J, Mongan NP, Harland S, Hughes IA. Five novel androgen
receptor gene mutations associated with complete androgen insensitivity syndrome. Human Mutation. 2006;876.
222
4.
5.
6.
Wieacker P, Griffin JE, Wienker T, Lopez JM, Wilson JD. Linkage analysis
with RFLPs in families with androgen resistance syndromes: Evidence
for close linkage between the androgen receptor locus and the DXS1
segment. Hum Genet. 1987;76:248-252.
Matias PM, Donner P, Coelho R, et al. Structural evidence for ligand
specificity in the binding domain of the human androgen receptor.
Implications for pathogenic gene mutations. J Biol Chem.
2000;275:26164-26171.
Grumbach MM, Hughes IA, Conte FA. Disorders of sex differentiation.
In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, et al, editors. Williams textbook of endocrinology. Pheledelphia (Pa): Saunders; 2003;842-1002.
Derleme
7.
Morel Y, Rey R, Teinturier C, et al. Aetiological diagnosis of male sex
ambiguity. : a collaborative study. Eur J of Pediatr. 2002;161:49-59.
8. Gelman EP. Molecular biology of the androgen receptor. J Clin Oncol.
2002;20:3001-3015.
9. Ahmed SF, Cheng A, Dovey L, Hawkins JR, Martin H, et al. Phenotypic
features, androgen receptor binding, and mutational analysis in 278
clinical cases reported as androgen insensitivity syndrome. J Clin
Endocrino›l Metab. 2000;85:658-665.
10. Quigley CA, Evans BA, Simental JA, et al. Complete androgen insensitivity due to deletion of exon C of the androgen receptor gene highlights
the functional importance of the second zinc finger of the androgen
receptor in vivo. Mol Endocrinol. 1992;6:1103-1112.
11. Leding S, Jakubiczka S, Neulen J, Aulepp U, Burck-Lehmann U, et al.
Novel and reccurrent mutations in patients with androgen insensitivity
syndromes. Horm Res. 2005;63:263-269.
‹NFERT‹L‹TE
12. Sultan C, Lumbroso S, Paris F, et al. Disorders of androgen action. Semin
Reprod Med. 2002;20:217-28.
13. Griffin JE, Wilson JD. The androgen resistance syndrome: 5_-reductase
deficiency, testicular feminization, and related disorders. In: Scriver CR,
Beaudet AL, Sly WS, Vale D (eds). The Metabolic Basis of Inherited
Disease. McGraw-Hill Co, New York, 1989;1919.
14. Evans BAJ, Hughes IA, Bevan CL, Patterson MN, Gregory JW. Phenotypic
diversity in siblings with partial androgen insensitivity syndrome. Arch
Dis Child. 1997;76:529-531.
15. Melo KFS, Mendonca BB, Billerbeck AC, et al. Clinical, hormonal, behavioural, and genetic characteristics of androgen insensitivity syndrome
in a Brazilian cohort: five novel mutations in the androgen receptor
gene. J of Clin Endocrinol and Metab. 2003;88:3241-3250.
16. McLaughlin DT, Donahoe PK. Sex determination and differentiation. N
Eng J Med. 2004;350:367.
223
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Testis seminifer tübül bazal membran›
Doç. Dr. Varol fiahintürk
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Histoloji-Embriyoloji Anabilim Dal›
Girifl
Hücre-hücre ve hücre-matriks adezyonu dokular›n organizasyonu ve bu organizasyonun sürdürülebilmesi için
gerekli önemli bir hücresel özelliktir (1). Gerek hücreler
aras›ndaki ve gerek ise hücreler ve ekstraselüler matriks
(ECM) aras›ndaki etkileflimler çeflitli olaylarda rol al›rlar.
Bazal membranlar (BM) ECM’in özelleflmifl bir flekli olup
ince, tabaka fleklinde ekstraselüler yap›lardan meydana
gelir ve dokular› kompartmanlara ay›r›rlar.
BM’ler tüm epitellerin bazal yüzlerinde ve kas, ya¤ ve
di¤er göç etmeyen hücrelerin etraf›nda bulunan tabakalard›r (2). Ana bileflenleri kollajen tip IV, laminin, entaktin/nidojen ve heparan sülfat proteoglikan›d›r (3,4). Bu bileflenlerin oran› ve bileflimi genelde dokulara göre de¤iflmekte
ve birden fazla hücre tipinin koordinasyonu ile yap›lmaktad›r (5). Bu derlemenin amac› testis seminifer tübül BM’si
hakk›ndaki temel ve güncel bilgileri gözden geçirmektir.
BM tan›m›
BM terimi epitelin bazal yüzünün alt›ndaki tabakay› ifade eder. Hematoksilin ve eozin ile boyanm›fl kesitlerde
genellikle ay›rt edilmesi zordur. Bunun nedeni ince olmas› ve eozin boyas›n›n BM ile birlikte alttaki ba¤ dokusunu
da ayn› renkte boyamas›d›r. BM’yi gösterebilmek için periyodik asit-Schiff (PAS) tekni¤inden yararlan›l›r. Bu boyama tekni¤i ile epitel ve ba¤ dokusu aras›ndaki ince BM tabakas› leylâk (mor) renkte boyan›r (fiekil 1) ve kolayl›kla
ay›rt edilir (2). Her ne kadar, geleneksel olarak BM’nin epitelle iliflkili oldu¤u belirtilse de PAS ile pozitif olarak boyanan benzer yap›lara periferik siniri çevreleyen destek hücreleri, ya¤ ve kas hücreleri çevresinde de rastlan›r (2,6).
Bazal lamina (BL) tan›m›
Elektron mikroskobu (EM) ile yap›lan gözlemler
BM’nin ayr›nt›l› yap›s›n› ortaya koymufltur (fiekil 2). Elektron yo¤un tabakaya BL, bazen de lamina densa ad› veri224
fiekil 1: Eriflkin s›çan testisinin bu kesitinde BM yap›s› leylâk (mor)
renkte görülmektedir. Üç adet seminifer tübülün aras›nda yer alan
üçgenimsi alan interstisyel alan olup içinde çok say›da Leydig hücreleri karakteristik çekirdek görünümleri ile dikkati çekmektedir.
PAS+Hematoksilin, bar= 10 µm.
fiekil 2: Eriflkin s›çan testisinin bu elektron mikrograf›nda seminifer
tübül ile interstisyel alan aras›nda yer alan tunika proprian›n tabakalar› görülmektedir. Koyu renkte görünen çizgi (q) BL, r ile iflaretlenen yap› ise PTMH çekirde¤idir. Resmin alt k›sm›nda çekirdek
ve sitoplazma özellikleri ile tan›nan tipik bir Leydig hücresi yer almaktad›r. Bar= 2µm.
Derleme
lir. Bu tabaka 3–4 nm kal›nl›¤›ndaki filamentlerden oluflur.
BL ile hücreler aras›nda nispeten soluk, elektron geçirgen
bir bölge görülür ki, buna da lamina lusida ya da lamina
rara denir (6). Bu bölgede hücre adezyon moleküllerinin
ekstraselüler k›s›mlar› (bafll›ca fibronektin reseptörleri) yer
al›r. Bu reseptörler integrinler denen transmembran protein ailesinin üyeleridir. ‹ntegrinler hücre içindeki hücre iskeletine uzan›rlar ve hücre d›fl›ndaki k›s›mlar› ile ECM’nin
ana glikoproteinlerine ba¤lan›rlar (2,6). Ayr›ca, bir çok
hücre içi transdüksiyon yollar›n› etkinlefltirerek sinyalleri
hücre içi kompartmanlara iletirler (7).
Ifl›k mikroskobunda görülen BM ile EM’de görülen
BL’n›n ayn› yap› olup olmad›¤› konusunda ortak bir görüfl
bulunmamaktad›r. Baz› araflt›r›c›lar BM’nin sadece BL’yi
de¤il, ayr›ca ona komflu kollajen tip III (retiküler lifler) içeren retiküler laminay› da kapsad›¤›n› savunmaktad›rlar
(2,8). Bu derlemede BM’nin BL ve alt›ndaki retiküler laminadan olufltu¤u, dolay›s›yla BM ile BL’nin tam olarak ayn›
yap›y› ifade etmedi¤i kabul edilerek bilgi verilecektir.
Retiküler lamina tan›m›
BL’nin alt›nda retiküler liflerden (kollajen tip III) oluflan
bir tabaka yer al›r ve bu retiküler lamina epitelin bir ürünü
de¤ildir. BL çeflitli yap›larla alttaki ba¤ dokusuna tutunur.
Bunlar (2,8):
1. Tutturucu lifler (kollajen tip VII): Hemidesmozomlara
yak›n yerleflirler ve BL matriksinden uzanarak ba¤ dokusundaki retiküler liflere tutunur.
2. Fibrilin mikrofibrilleri: 10–12 nm çap›ndad›r ve lamina
densay› elastik liflere ba¤lar. Fibrilin mikrofibrilleri elastik özelliklere sahiptir. Fibrilin genindeki (FBN1) mutasyon Marfan Sendromu’na yol açar.
BM/BL’n›n moleküler yap›s›
BL en az›ndan 3 grup molekül içerir:
1. Kollajenler
Testis dahil memeli dokular›n›n ECM’de bulunan yap›sal proteinlerdir. BL’de çeflitli kollajen tipleri bulunur. Ancak a¤›rl›kta olan kollajen tip IV’tür (9). Di¤er kollajen tipleri fibroblast ve iliflkili di¤er hücreler taraf›ndan yap›l›rken, BL’deki kollajen tip IV, epitel hücreleri ve bazal veya
eksternal laminas› olan di¤er hücreler taraf›ndan yap›l›r.
Kollajen tip IV k›sa filamentlerden oluflur ve yap›sal bir a¤
yapar (6,7). Kollajen tip VII ise BL’yi alttaki retiküler laminaya tutturur (tutturucu lifler). Kollajenler transmembran
‹NFERT‹L‹TE
reseptörler arac›l›¤›yla sinyal tafl›nmas›na da kat›l›rlar (10).
Kollajen tip IV BM’nin bütünlü¤ünün sa¤lanmas› ve sürdürülmesinde gereklidir, ancak BM’nin ilk oluflmas› s›ras›nda mutlaka gerekli de¤ildir (11).
2. Pretoglikanlar
BL hacminin büyük k›sm›n› proteoglikanlar (heparan
sülfat ve kondroitin sülfat) oluflturur. Bu moleküller oldukça hidratedir. Yüksek derecedeki negatif yükleri nedeniyle
sülfatl› proteoglikanlar›n, BL’den iyon geçiflinin düzenlenmesinde önemli rollerinin oldu¤una inan›lmaktad›r. Heparan sülfat proteoglikan› perlakan BM’nin filtrasyon ve büyüme faktörlerine ba¤lanma özelliklerinden sorumludur (12).
3. Glikoproteinler
Laminin: Laminin BL’de yer alan kollajen d›fl›ndaki
proteinlerin en çok bulunan›d›r (13). Bu glikoprotein molekülü lamina lusiday› aflarak BL’yi üstteki epitel hücrelerinin bazal yüzlerine ba¤lar.
Entaktin ve fibronektin: Entaktin küçük sülfatl› bir glikoprotein olup BL’de bulundu¤u yer ve fonksiyonu henüz
tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r. Ancak, laminin ve kollajen
tip IV aras›nda çapraz ba¤lar oluflturarak BM’ye bir sa¤laml›k kazand›rd›¤› düflünülmektedir (14). Üzerinde kollajen tip IV için ba¤lanma bölgeleri vard›r. Laminine ba¤lanarak kararl› entaktin-laminin kompleksini oluflturur. Fibronektin tüm BL bileflenlerinin ba¤lanaca¤› bölgelere sahiptir ve olas›l›kla bunlar› alttaki ba¤ dokusuna ba¤lamaya
yaramaktad›r.
Seminifer epitelin BM’inde laminin, kollajen tip IV, heparan sülfat proteoglikan› ve entaktin (15,16) varl›¤› gösterilmifltir. Ayr›ca, fibronektin peritübüler myoid hücrelerin (PTMH) BM’inde saptanm›flt›r (15). Eriflkin ve do¤um
sonras› incelenen s›çan testisi seminifer tübülleri çevresindeki BM’lerde, immünofloresans yöntemi kullan›larak laminin, nidojen ve perlekan varl›¤› saptanm›flt›r (17).
Seminifer tübül BM’›
Testisteki her seminifer tübül morfolojik olarak iki bölüme ayr›l›r: 1) Sertoli ve germ hücrelerinden oluflan seminifer epitel, ve 2) BL ve alt›ndaki kollajen lif a¤›, myoid
hücre tabakas› ve lenfatik damardan oluflan tunika propria (18). Seminifer tübül bazal kompartman›n›n alt›nda yer
alan ve hücresel ve hücresel olmayan bölgelerden oluflan
tunika proprian›n hücresel olmayan bölgesi seminifer tübüle komflu BM’den oluflur (Testiste BM ECM’in de¤iflikli¤e u¤ram›fl bir fleklidir ve büyük oranda kollajen tip IV, la-
225
‹NFERT‹L‹TE
minin, heparan sülfat proteoglikan› ve entaktinden meydana gelir) (16). Bunun alt›nda ise kollajen tip I lifleri vard›r. Tunika proprian›n hücresel bölgesi ise myoid hücre
kat› ve bunun gerisinde yer alan lenfatik damar endotelinden oluflmaktad›r (16).
ECM’nin Sertoli hücrelerinin morfolojisi, farkl›laflmas›
ve göçünü etkileyerek Sertoli hücre ifllevlerinin düzenlenmesinde önemli rolü oldu¤u bilinmektedir (16). ECM’nin,
örne¤in kollajen tip IV’ün, Sertoli hücresi s›k› ba¤lant›lar›n›n dinamiklerini etkileyebilece¤i gösterilmifltir (19).
Adaptörler, testis seminifer epiteli dahil tüm epitellerdeki ba¤lant› kompleksleri ile iliflkili proteinler olup hücre
adezyonu bölgelerinde protein kompleksi oluflumunu
sa¤lar ve çeflitli protein kompleksleri aras›nda etkileflimler
sa¤layarak ba¤lant› bölgelerinin dinamiklerini düzenler
(20).
BM’n›n görevleri
BL ve BM’nin rolleri henüz tam olarak aç›klanamam›flt›r. Ancak, ifllevsel aç›dan önemli pek çok görevi yerine
getirdikleri gösterilmifltir. Örne¤in, hücre göçü için bir
substrat olufltururlar ve dokular›n farkl›laflmas›, devaml›l›¤›n›n sa¤lanmas› ve yeniden flekillenmesi için önemli sinyalleri olufltururlar (21,22), çok say›da farkl› hücrelerin
farkl›laflm›fl fenotipinin devaml›l›¤›n› sa¤lar, seçici bir filtrasyon bariyeri oluflturur ve büyüme faktörleri için bir depo görevi görür (23). Genelde epitelin alttaki ba¤ dokusuna tutunmas›n› ve epitel hücrelerinin farkl›laflmas› ve ço¤almas›n› sa¤lad›¤› da kabul edilmektedir. Ayr›ca, ince ve
yo¤un matriksler olarak parankim hücrelerini interstisyel
matriksten ay›r›rlar. K›saca, BM’ler yap›lar›n birbirine tutunmas›, kompartmanlar›n oluflturulmas›, filtrasyon, kutuplaflman›n uyar›lmas›, doku bütünlü¤ünün korunmas›
ve tamiri görevlerini yerine getirmektedirler (2,6). ‹ltihap
hücrelerinin BM bileflenleri ile etkileflmesi immün yan›t›
yönlendirebilmektedir (24).
Testis seminifer tübül BM’nin ifllevleri ise afla¤›daki flekilde özetlenebilir.
1. Sertoli ve Leydig hücre ifllevlerinin sürdürülmesi: ‹n
vitro çal›flmalar ECM’nin Sertoli hücrelerinin ifllevinde
çok önemli rolü oldu¤unu göstermifltir (25). Örne¤in,
ECM Sertoli hücresinin morfoloji ve davran›fl›n› etkilemektedir. Sertoli hücrelerinin farkl›laflma, büyüme ve
göç gibi ifllevleri, bu hücrelerin üzerinde bulunduklar›
substrata (BM) ba¤›ml›d›r (16,26). ECM Leydig hücre-
226
Derleme
lerinin de ço¤almas›n›, testosteron üretimini ve gen
ekspresyonunu etkilemektedir (27,28). Ayn› flekilde
androjen supresyonu da adezyon ifllevinin kaybolmas›na ve seminifer epiteldeki germ hücrelerinin da¤›lmas›na yol açmaktad›r (29).
2. Sinyal tafl›nmas› için platform oluflturulmas›: BM,
transmembran reseptörleri (integrinler) yoluyla sinyal
tafl›nmas› için bir platform oluflturur. Örne¤in, Sertoli
hücrelerinin ECM substratlar› ile kültürü yap›ld›¤›nda
adenilat siklaz›n Gs kompleksi ve FSH ile uyar›lm›fl
cAMP yan›t› uyar›lmaktad›r (7).
3. Seminifer epitel bütünlü¤ünün sürdürülmesi: Seminifer tübül BM’yi veya bunun kollajen olmayan fraksiyonuna karfl› oluflturulan antikorlar›n pasif olarak verilmesiyle oluflturulan BM de¤ifliklikleri s›çanlarda seminifer
epitelde yerel dökülmelere neden olmaktad›r (7).
ECM’nin bir bilefleni olan lamininin ECM ile hücre içi
iskelet aras›nda ifllevsel ba¤lant› sa¤layarak Sertoli
hücresi s›k› ba¤lant› bariyeri ifllevini düzenledi¤i bilinmektedir (7).
BM yap›s› ve ifllevinde rol oynayan bafll›ca testis hücreleri
PTMH ve Sertoli hücrelerinin her ikisi de seminifer tübül BM’nin sentezi ve depozisyonu için gereklidir ve bunun için bu iki hücre aras›nda iflbirli¤i yap›lmas› zorunludur (5,23).
Testisin PTMH’leri mezenkimal tipte hücreler olup seminifer tübülün ba¤ dokusunda, kendilerini Sertoli hücrelerinden ay›ran BM’nin d›fl k›sm›nda yer al›rlar. PTMH’ler
seminifer tübül tunika proprias›n›n en belirgin yap›lar›d›r
ve tübülleri desteklerler (2). Bu hücreler kas›labilirler ve en
az›ndan sperm hücresinin lümene sal›n›m›ndan (spermiasyon) k›smen sorumludurlar. Ayr›ca, seminifer epitel ifllevinin parakrin düzenlenmesinde etkin rol al›rlar (2). Ayr›ca, Sertoli hücresinin salg›lama yapmas›n› art›ran parakrin faktörleri salg›layarak Sertoli hücre ifllevini güçlü bir biçimde etkilerler (30).
Sertoli hücrelerinin laminin ve kollajen tip IV (5,31,32),
heparan sülfat proteoglikan› (31) ve entaktin (33) üretti¤i
bilinmektedir. BM bileflenlerinin sentezi ve salg›lanmas›
üzerine A vitamininin etkisinin ilk defa araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada PTMH’lerin fibronektin, laminin ve kollajen tip IV
sentezleyip salg›lad›¤› ve bu sentez ve salg›laman›n retinol taraf›ndan düzenlendi¤i saptanm›flt›r (34).
Derleme
Testiste BM’n›n klinik önemi
BM’daki kusur ve bozulmalar infertiliteye yol açabilmektedir. ‹nfertil erkeklerde bazen anormal BM yap›s› ve
immün kompleksler saptanabilmektedir (7,13). Ayr›ca,
kriptorflidizm, vazektomi ve varikoseli olan erkeklerde BM
kal›nlaflmaktad›r (7). PTMH’lerin ifllevlerinin bozulmas› insanda kriptorflidizm (35) veya Sertoli cell-only Sendromu
gibi baz› testis hastal›klar›nda görülür. Bu durumlarda tübül duvar› anormal derecede kollajen birikmesi nedeniyle
kal›nlafl›r ve BL çok tabakal› bir görünüm sergiler (36).
BM’daki bu de¤ifliklikler Sertoli ve PTMH fenotiplerini
do¤rudan etkilemektedir. Bu da ECM homeostaz›n›n normal testis ifllevi için önemli oldu¤unu göstermektedir
(16). Testis homeostaz›n›n bozulmas› adezyon molekülle-
‹NFERT‹L‹TE
rinin ekspresyonunu de¤ifltirir veya ECM proteinlerinin
yap›m›nda de¤iflikli¤e yol açar. Böylece tunika propriada
anormal bir yap› ortaya ç›kar. Ayr›ca, anormal bir integrin
paterni varl›¤›nda PTMH’lerin kas›lmas› da de¤iflir ve bu
da spermatogenezde bozulmaya yol açabilir (1).
Teflekkür
Bu çal›flmada kullan›lan elektron mikrograf, Eskiflehir
Osmangazi Üniversitesi (ESOGÜ) T›p Fakültesi, HistolojiEmbriyoloji Anabilim Dal› ve ESOGÜ Elektron Mikroskopi
Merkez Laboratuar› ö¤retim üyesi Prof. Dr. Cengiz Bayçu
ve Doktora ö¤rencisi Dilek Buruko¤lu’nun kendi çal›flmalar›ndan ve izinleri al›narak temin edilmifl olup kendilerine
teflekkür ederim.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Magnanti M, Gismondi A, Gandini O, Rossi FM, Michetti PM, Santiemma
V, Morrone S. Integrin pattern and effect on contraction in cultured testicular peritubular myoid cells. Am J Reprod Immunol 2001; 45:21–27.
Ross MH, Kaye GI, Pawlina W. Histology–A text and atlas with cell and
molecular biology. Fourth edition. Baltimore, Lippincott Williams
Wilkins, 2003; 86–125.
Tunggal J, Wartenberg M, Paulsson M, Smyth N. Expression of the nidogen-binding site of the laminin g1 chain disturbs basement membrane
formation and maintenance in F9 embryoid bodies. J Cell Sci 2003; 116,
803–812.
Aumailley M, Gayraud B. Structure and biological activity of the extracellular matrix. J Mol Med 1998; 76:253–265.
Skinner MK, Tung PS, Fritz IB. Cooperativity between Sertoli cells and
testicular peritubular cells in the production and deposition of extracellular matrix components. J Cell Biol 1985; 100:1941–1947.
Gartner LP, Hiatt JL. Color textbook of Histology. Pennsylvania, W. B.
Saunders Company, 1997; 58–69.
Siu MK, Cheng CY. Extracellular matrix: recent advances on its role in
junction dynamics in the seminiferous epithelium during spermatogenesis. Biol Reprod 2004; 71:375–391.
Junqueira LC, Carneiro J. Çeviri editörleri: Aytekin Y, Solako¤lu S. Temel
Histoloji. ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti., 2006; 69–71.
Kahsai TZ, Enders GC, Gunwar S, Brunmark C, Wieslander J, Kalluri R,
Zhou J, Noelken ME, Hudson BG. Seminiferous tubule basement membrane: Composition and organization of type IV collagen chains, and
the linkage of a3(IV) and a5(IV) chains. J Biol Chem 1997;
272:17023–17032.
Streuli C. Extracellular matrix remodelling and cellular differentiation.
Curr Opin Cell Biol 1999; 11:634–640.
Poschl E, Schlotzer-Schrehardt U, Brachvogel B, Saito K, Ninomiya Y,
Mayer U. Collagen IV is essential for basement membrane stability but
dispensable for initiation of its assembly during early development.
Development 2004; 131:1619–1628.
Timpl R. Proteoglycans of basement membranes. Experientia 1993;
49:417–428.
Siu MK, Cheng CY. Dynamic cross-talk between cells and the extracellular matrix in the testis. Bioessays 2004; 26:978–992.
Chung AE, Durkin ME. Entactin: structure and function. Am J Respir Cell
Mol Biol 1990; 3:275–282.
Gulkesen KH, Erdogru T, Sargin CF, Karpuzoglu G. Expression of extracellular matrix proteins and vimentin in testes of azoospermic man: an
immunohistochemical and morphometric study. Asian J Androl 2002;
4:55–60.
Dym M. Basement membrane regulation of Sertoli cells. Endocr Rev
1994; 15:102–115.
17. Loveland K, Schlatt S, Sasaki T, Chu ML, Timpl R, Dziadek M.
Developmental changes in the basement membrane of the normal and
hypothyroid postnatal rat testis: segmental localization of fibulin-2
and fibronectin. Biol Reprod 1998; 58:1123–1130.
18. Lee NP, Cheng CY. Ectoplasmic specialization, a testis-specific cell–cell
actin-based adherens junction type: is this a potential target for male
contraceptive development? Hum Reprod Update 2004; 10:349–369.
19. Siu MK, Lee WM, Cheng CY. The Interplay of collagen IV, tumor necrosis
factor-a, gelatinase B (matrix metalloprotease-9), and tissue inhibitor
of metalloproteases-1 in the basal lamina regulates Sertoli cell-tight
junction dynamics in the rat testis. Endocrinology 2003; 144:371–387.
20. Lee NP, Cheng CY. Adaptors, junction dynamics, and spermatogenesis.
Biol Reprod 2004; 71:392–404.
21. Philp D, Chen SS, Fitzgerald W, Orenstein J, Margolis L, Kleinman HK.
Complex extracellular matrices promote tissue-specific stem cell differentiation. Stem Cells 2005; 23:288–296.
22. Hudson BG, Reeders ST, Tryggvason K. Type IV collagen: structure, gene
organization, and role in human diseases. Molecular basis of
Goodpasture and Alport syndromes and diffuse leiomyomatosis. J Biol
Chem 1993; 268:26033–26036.
23. Richardson LL, Kleinman HK, Dym M. Basement membrane gene expression by Sertoli and peritubular myoid cells in vitro in the rat. Biol Reprod
1995; 52: 320–330.
24. Adair-Kirk TL, Atkinson JJ, Kelley DG, Arch RH, Miner JH, Senior RM. A
chemotactic peptide from laminin a5 functions as a regulator of
inflammatory immune responses via TNFa-mediated signaling. J
Immunol 2005; 174:1621–1629.
25. Dirami G, Ravindranath N, Kleinman HK, Dym M. Evidence that basement membrane prevents apoptosis of Sertoli cells in vitro in the
absence of known regulators of Sertoli cell function. Endocrinology
1995; 136:4439–4447.
26. Xia W, Mruk DD, Lee WM, Chengh CY. Cytokines and junction restructuring during spermatogenesis–a lesson to learn from the testis.
Cytokine Growth Factor Rev 2005; 16:469–493.
27. Diaz ES, Pellizzari E, Meroni S, Cigorraga S, Lustig L, Denduchis B. Effect
of extracellular matrix proteins on in vitro testosteron production by
rat Leydig cells. Mol Reprod Dev 2002; 61:493–503.
28. Vernon RB, Lane TF, Angello JC, Sage H. Adhesion, shape, proliferation
and gene expression of mouse Leydig cells are influenced by extracellular matrix in vitro. Biol Reprod 1991; 44:157–170.
29. Xia W, Wong CH, Lee NP, Lee WM, Cheng CY. Disruption of Sertoli-germ
cell adhesion function in the seminiferous epithelium of the rat testis
can be limited to adherens junctions without affecting the blood–testis
barrier integrity: an in vivo study using an androgen suppression model.
J Cell Physiol 2005; 205:141–157.
227
‹NFERT‹L‹TE
30. Gnessi L, Fabbri A, Spera G. Gonadal peptides as mediators of development and functional control of the testis: an integrated system with
hormones and local environment. Endocr Rev 1997; 18:541–609.
31. Borland K, Muffly KE, Hall PF. Production of components of extracellular matrix by cultured rat Sertoli cells. Biol Reprod 1986; 35:997–1008.
32. Davis CM, Papadopoulos V, Sommers CL, Kleinman HK, Dym M.
Differential expression of extracellular matrix componenets in rat
Sertoli cells. Biol Reprod 1990; 43:860–869.
33. Lian G, Miller KA, Enders GC. Localization and synthesis of entactin in
seminiferous tubules of the mouse. Biol Reprod 1992; 47:316–325.
228
Derleme
34. Ricci G, Catizone A, Scarcella MF, Galdieri M. Vitamin A modulation of
basement membrane production by purified testicular myoid cells. Exp
Cell Res 1999; 249:102–108.
35. Francavilla S, Santiemma V, Francavilla F, De Martino C, Santucci R,
Fabbrini A: Ultrastructural changes in seminiferous tubule wall and
intertubular blood vessels in human cryptorchidism. Arch Androl 1979;
2:21–30.
36. Salomon F, Hedinger CE: Abnormal basement membrane structures of
seminiferous tubules in infertile men. Lab Invest 1982; 47:543–554.
Derleme
‹NFERT‹L‹TE
‹nhibin-B ve TESE
Dr. Mehmet Çetinkaya
‹. Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Üroloji AD
McCullagh, 1932’lerde ratlar üzerinde yapt›¤› araflt›rmalarda seminifer epitelyumun selektif y›k›m›n›n sekonder seks glandlar›n›n atrofisine sebep olmaks›z›n hipofiz
bezi hiperfonksiyonuna sebep olmaya yeterli oldu¤unu
göstermifltir (1). Böylelikle, bu erken dönemde, inhibin
(Latince; inhibere, inhibe eden) özünde tan›mlanm›flt›r.
Özellikle FSH (folikül Stimüle edici Hormon) sekresyonunu inhibe eden seminifer epitelyumu taraf›ndan üretilen
non-steroidal testiküler madde, uzun y›llar boyunca yap›lan çal›flmalar sonucunda genifl bir protein ailesi olan inhibinin keflfine neden olmufltur (2,3). Bununla birlikte, erkek
üreme fonksiyonunda inhibinin fizyolojik iliflkisini anlamam›za yeni bilgiler katan, biyolojik olarak aktif dimerik inhibin formlar› için spesifik immuno assayin gelifltirilmesiydi.
Bugün, erkeklerde ‹nhibin-B’nin tek inhibin formu oldu¤u
aç›kt›r. Serum ‹nhibin-B seviyeleri, seminifer epitelyumun
fonksiyonel durumunu yans›t›r ve hipofiz ± gonadal aks›nda feed-back rolü oynar.
Primer olarak Sertoli hücrelerinden sekrete edilen 32
kD yap›s›ndaki bir glikoprotein olan ‹nhibin, gonadotroplarda FSH sekresyonunu inhibe eder. ‹nsan Sertoli hücreleri taraf›ndan sekrete edilen inhibin formu, α ve ß alt
gruplar›n›n bir heterodimer yap›s› oldu¤u ve ß alt grubunun B varyant›na sahip oldu¤u için (örne¤in, αßB) ‹nhibinB olarak adland›r›l›r (4). ‹nhibin ß selektif olarak, FSH’›n ß
subünitesini kodlayan genlerin transkripsiyonunu inhibe
ederek, gonadotroplarda FSH sekresyonunu inhibe eder
(5). ‹nhibin B testosteron ile birlikte diürnal bir ritm gösterir. Sabah en yüksek de¤erine ulafl›rken akflama do¤ru
düflme e¤ilimindedir (6). Sa¤l›kl› ve infertil erkeklerde inhibin B'nin sabah ölçülen serum konsantrasyonlar›, FSH,
sperm say›m› ve testis volümü ile de korele bulunmufltur
(7).
Bozulmufl testiküler fonksiyonun de¤erlendirilmesinde
bir belirleyici olarak ‹nhibin-B’nin klinik kullan›m› tart›flmal›d›r (8). Baz› araflt›r›c›lar testisde spermatozoa varl›¤›n›
belirlemede ‹nhibin-B’bin ba¤›ms›z bir belirleyici oldu¤u-
nu ileri sürerken, daha detayl› baz› çal›flmalar ‹nhibin-B’nin
FSH’dan daha duyarl› oldu¤unu; ancak, infertil erkek testisinde sperm varl›¤›n› göstermeyebilece¤ini ileri sürmektedir (7). FSH sekresyonu kontrolünün di¤er boyutu, testiste primer olarak Sertoli hücreleri taraf›ndan sekrete edilen ve b subünitelerinin heterodimerlerinden meydana
gelen (örn;ßA ßA, ßAßB ve ßBßB, sonuncusu predominant)
aktivinler olarak adland›r›lan inhibinle yak›ndan iliflkili 30
kD a¤›rl›¤›ndaki protein üretimi ile sa¤lanmas›d›r. fiekil
1’de beyin, hipofiz bezi ve testis aras›ndaki feed-back iliflkiler görülmektedir.
fiekil 1: Hipotalamus-hipofiz-testis aks›n›n grafisi. FSH, folikül stimüle edici hormon; LH, lüteinizan hormon. Campbell’s Urology,
7th ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997, pp 1239-1253
Bir çal›flmada inmemifl testisli erkeklerde serum ‹nhibin-B düzeylerinin testiküler fonksiyonlar ile korole oldu¤u, düflük ‹nhibin-B düzeylerinin azalm›fl seminifer tubül
229
‹NFERT‹L‹TE
fonksiyonlar›n› predikte edebilece¤i ve sonuç olarakta fertilite potansiyelini belirleyebilece¤i ifade edilmifltir. Yüksek FSH düzeyleri ile birlikte düflük serum ‹nhibin-B seviyeleri ve azalm›fl sperm dansitesi inmemifl testisli olgularda infertilite için artm›fl bir riskin göstergesidir denilmifltir
(9).
‹nhibin-B serum seviyelerinin, FSH, testis hacmi,
sperm say›s›, SCO (Sertoli Cell Only) tübül varl›¤›yla iliflkili olan spermatogenezisin iyi bir belirteci oldu¤u gösterilmifltir (10-16). Özellikle FSH ile kombine kullan›ld›¤›nda
‹nhibin-B ve FSH’›n tek bafl›na kullan›m›ndan daha duyarl› bir markerd›r (7,17). Buna ra¤men ‹nhibin-B’nin yaln›z
veya FSH ile kombine de¤erlendirilmesi bireyin testis dokusu örneklerinde sperm varl›¤›n› tahmin edemez (7). ‹nhibin-B spermarogenetik hasar›n çeflidini do¤ru bir flekilde tahmin edemez. Ayr›ca fokal SCO’lu NOA vakalar›nda
‹nhibin-B ve FSH seviyelerinin her ikiside normal oranda
bulunmufltur (7-14).
Meachem ve arkadafllar›n›n yapm›fl oldu¤u bir çal›flmada, baflar›l› bir flekilde sperm elde edilen 52 TESE hastas›nda ‹nhibin-B’nin diagnostik sensitivitesi araflt›r›lm›flt›r.
Sperm elde edilen hastalarda FSH ve ‹nhibin-B kombine
ölçümleri yüksek sensitivite (%75) ve spesifite (%73) göstermesine ra¤men normal FSH ve ‹nhibin-B de¤erlerine
sahip vakalar›n %25’de hiç sperm elde edilememifltir. ‹nhibin-B 20pg/ml’nin alt›nda olan vakalar›n %38’de sperm
bulunamam›flt›r. Meachem çal›flmalar›nda, tek bafl›na ‹nhibin-B’nin veya FSH ile birlikte de¤erlendirilmesinin bir
hastaya TESE yap›l›p yap›lmamas›nda kullan›lam›yaca¤›
sonucuna varm›flt›r (18).
Ballesca ve arkadafllar›n›n yapm›fl oldu¤u bir çal›flmaya göre serum ‹nhibin-B baflar›l› ve baflar›s›z TESE’yi ay›rt
edebilir. Bu çal›flmada NOA hastalar›nda kontrol gruplar›na k›yasla baflar›l› ve baflar›s›z TESE aras›ndaki ay›r›m gösterilmifltir ve ROC analizine göre 40pg/ml’den yüksek ‹nhibin-B de¤erlerinin sensitivitesi %90, spesifitesi %100
Derleme
bulunmufltur. Bu çal›flma, Pierik’in çal›flmas› ile benzer sonuçlar göstermifltir. Bellesca, kendi sonuçlar›na dayanarak
NOA’l› erkeklerde, TESE öncesi FSH ölçümü ve karyotip
tayinine ilaveten ‹nhibin-B de¤erlerinin de ölçülmesi gerekti¤ini söylemektedir (19).
Bir çok çal›flma göstermifltir ki, testiküler spermatozoan›n elde edilmesi testiküler volüm, serum FSH gibi parametrelere bakmaks›z›n NOA vakalar›n›n %50 den daha
az›nda mümkün olabilmektedir (19-22) ve daha fazla testiküler doku toplayarak baflar› oran› art›r›labilmektedir
(22). ‹nhibin-B faydal› olsa bile, bireye TESE yap›p yapmama konusundaki klinik karar› tek bafl›na ‹nhibin-B’ye veya
FSH ve di¤er parametrelerle kombine de¤erlendirilmesine dayand›r›lamaz (18).
Özetleyecek olursak:
1. ‹nhibin-B hakk›ndaki bilgilerimiz her ne kadar çok olsada hedef organ üzerindeki etkileri net bir flekilde ayd›nlat›lm›fl de¤ildir.
2. ‹nhibin-B, spermatogenetik aktivitenin bir göstergesi
olarak kabul edilmifltir.
3. ‹nhibin-B spermatogenetik aktiviteyi göstermede
FSH’dan daha üstündür ve her ikisinin birlikte de¤erlendirilmesi daha anlaml› sonuçlar vermektedir.
4. ‹nmemifl testisli olgularda, düflük ‹nhibin-B seviyeleri
infertilite için artm›fl bir risk faktörüdür.
5. TESE’de sperm bulunup bulunmama yönünde henüz
elimizdeki bilgilerle, ‹nhibin-B için kabul edilmifl s›n›r
bir de¤er veya görüflün olmad›¤›, fakat yayg›n olan
görüfle göre bireye TESE yap›l›p yap›lmama yönündeki kararda kullan›lam›yaca¤›d›r.
fiu ana kadar yap›lm›fl olan çal›flmalarda, hasta say›s›
düflük oldu¤u için daha büyük hasta gruplar›yla çal›flmaya
ihtiyaç vard›r. Böylelikle daha sa¤l›kl› bilgiler elde edilebilecektir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
McCullagh DR. Dual endocrine activity of the testis.; Science 1932;76:
19-20.
Robertson DM, Foulds LM, Leversha L, Morgan FJ, Hearn MT, Burger HG
et al. Isolation of inhibin from bovine follicular fluid.; Biochemical and
Biophysical Research Communications 1985 Jan 16;126(1): 220-6.
Ling N, Ying SY, Ueno N, Esch F, Denoroy L & Guillermin R. Isolation and partial characterisation of a Mr 32,000 protein with inhibin activity from
porcine follicular fluid.; Proc Natl Acad Sci U S A. 1985 Nov;82(21): 7217-21.
De Kretser DM, Robertson DM. The isolation and physiology of inhibin
and related proteins.; Biol Reprod. 1989 Jan;40(1): 33-47.
230
5.
6.
Clarke IJ, Rao A, Fallest PC, Shupnik MA. Transcription rate of the follicle stimulating hormone (FSH) beta subunite gene is reduced by inhibin in sheep but this does not fully explain the decrease in mRNA.; Mol
Cell Endocrinol. 1993 Feb;91(1-2): 211-6.
Carlsen E, Olsson C, Petersen JH, AnderssonAM, Skakkebaek NE. Diurnal
rhythm in serum levels of inhibin B in normal men: relation to testicular steroids and gonadotropins.; Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 1999 May;84(5): 1664-9.
Derleme
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
von Eckardstein S, Simoni M, Bergmann M, Weinbauer GF, Gassner P,
Schepers AG, Nieschlag E. Serum inhibin B in combination with serum
follicle-stimulating hormone (FSH) is a more sensitive marker than
serum FSH alone for impaired spermatogenesis in men, but cannot predict the presence of sper in testicular tissue samples.; J Clin Endocrinol
Metabolism. 1999 Jul;84(7): 2496-501.
Kolb BA, Stanczyk FZ, Sokol RZ. Serum inhibin B levels in males with
gonadal dysfunction.; Fertil Steril 2000 Aug;74(2): 234-8
Lee PA, Coughlin M T. Bellinger M F. Inhibin B: comparison with indexes of fertility among formerly cryptorchid and control men.; J Clin
Endocrinol Metab. 2001 Jun;86(6): 2576-84.
Byrd W, Bennett MJ, Carr BR, Dong Y, Wians F, Rainey W. Regulation of
biologically active dimeric inhibin A and B from infancy to adulthood in
the male.; Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1998
Aug;83(8): 2849-54.
Andersson AM, Toppari J, Haavisto AM, Petersen JH, Simell T, Simell O
et al. Longitudinal reproductive hormone profiles in infants: peak of
inhibin B levels in infant boys exceeds levels in adult men.; Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism 1998 Feb;83(2): 675-81.
Leifke E, Simoni M, Kamischke A, Gromoll J, Bergmann M, Nieschlag E.
Does the gonadotrophic axis play a role in the pathogenesis of Sertolicell-only syndrome?; International Journal of Andrology 1997 Feb;20(1):
29-36.
Pierik FH, Vreeburg JT, Stijnen T, De Jong FH & Weber RF. Serum inhibin
B as a marker of spermatogenesis.; Journal of Clinical Endocrinology
and Metabolism 1998 Sep;83(9): 3110-4.
Foresta C, Bettella A, Rossato M, La Sala G, De Paoli M, Plebani M.
Inhibin B plasma concentrations in oligozoospermic subjects before and
after therapy with follicle stimulating hormone.; Human Reproduction
1999 Apr;14(4): 906-12.
‹NFERT‹L‹TE
15. Mahmoud AM, Comhaire FH, Depuydt CE. The clinical and biologic significance of serum inhibins in subfertile men.; Reproduction and
Toxicology 1998 Nov-Dec;12(6): 591-9.
16. Jensen TK, Andersson AM, Hjollund NH, Scheike T, Kolstad H, Giwercman
A et al. Inhibin B as a serum marker of spermatogenesis: correlation to
differences in sperm concentration and follicle-stimulating hormone
levels. A study of 349 Danish men.; Journal of Clinical Endocrinology
and Metabolism 1997 Dec;82(12): 4059-63.
17. Bohring C, Krause W. Serum levels of inhibin B in men with different
causes of spermatogenic failure.; Andrologia 1999 May;31(3): 137-41.
18. Meachem SJ, Nieschlag E, Simoni M. Inhibin B in male reproduction:
pathophysiology and clinical relevance.; European Journal of
Endocrinology 2001 Nov;145(5): 561-71.
19. Ballesca JL, Balasch J, Calafell JM, Alvarez R, Fabregues F, de Osaba MJ,
Ascaso C, Vanrell JA. Serum inhibin B determination is predictive of successful testicular sperm extraction in men with non-obstructive
azoospermia.; Hum Reprod. 2000 Aug;15(8): 1734-1738.
20. Ezeh UI, Moore HD, Cooke ID. Correlation of testicular sperm extraction
with morphological, biophysical and endocrine profiles in men with
azoospermia due to primary gonadal failure.; Human Reproduction
1998 Nov;13(11): 3066-74.
21. Tournaye H, Verheyen G, Nagy P, Ubaldi F, Goossens A, Silber S et al. Are
there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in
azoospermic patients?;. Human Reproduction 1997 Jan;12(1): 80-6.
22. Cha KY, Oum KB & Kim HJ. Approaches for obtaining sperm in patients
with male factor infertility.; Fertility and Sterility 1997 Jun;67(6): 98595.
231
TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI VE KONGRE TAKV‹M‹
Uluslararas› dergilerde Türk araflt›rmac›lar taraf›ndan yap›lan “Erkek ve Kad›n Cinsel Sa¤l›¤›” ve Erkek ‹nfertiltesi” ile ilgili yay›nlar listesi. Bu liste 16.
06. 2006 ile 15. 09. 2006 tarihleri aras›nda Pub-Med ve Ulakbim veri taban› temel al›narak haz›rlanm›flt›r. Bu listede yay›n› olmayan ve bu tarihten
sonra uluslararas› dergilerde yayn› bas›lan araflt›rmac›lar›n [email protected] adresine yay›n künyelerini iletmeleri rica olunur.
1. Adaletli I, Kurugoglu S, Kantarci F, Tireli GA, Yilmaz MH, Gulsen F, Mihmanli I, Sander S. Testicular volume before and after hydrocelectomy in
children. J Ultrasound Med 2006; 25: 1131-6.
2. Aksoy Y, Aksoy H, Altinkaynak K, Aydin HR, Ozkan A. Sperm fatty acid composition in subfertile men. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids
2006; 75: 75-79.
3. Baksu B, Davas I, Agar F, Akyol A, Varolan A. The effect of mode of delivery on postpartum sexual functioning in primiparous women. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 27 (Epub ahead of print).
4. Canda AE, Mungan MU, Yilmaz O, Yorukoglu K, Tuzel E, Kirkali Z. Effects of finasteride on the vascular surface density, number of microvessels and vascular endothelial growth factor expression of the rat prostate. Int Urol Nephrol 2006; 38: 275-80.
5. Cebesoy FB, Aydos K, Unlu C. Effect of sperm chromatin damage on fertilization ratio and embryo quality post-ICSI. Arch Androl 2006; 52:
397-402.
6. Basar MM, Kisa U, Tuglu D, Yilmaz E, Basar H, Caglayan O, Batislam E. Testicular nitric oxide and thiobarbituric acid reactive substances levels
in obstructive azoospermia: a possible role in pathophysiology of infertility. Mediators Inflamm 2006; 3: 27458.
7. Dokmeci D, Inan M, Basaran UN, Yalcin O, Aydogdu N, Turan FN, Uz YH. Protective effect of L-carnitine on testicular ischaemia-reperfusion
injury in rats. Cell Biochem Funct 2006 Aug 2; [Epub ahead of print]
8. Duzcan F, Aybek Z, Tepeli E, Caner V, Cetin GO, Aybek H, Bagci H. Sex chromosome aneuploidy rates in the somatic cells of infertile men. J
Reprod Med 2006; 51: 489-92.
9. Elicevik M, Tireli G, Sander S, Celayir S. Plasma testosterone and estradiol levels in unilateral cryptorchidism. Arch Androl 2006; 52: 343-346.
10. Horasanl› K, Miro¤lu C, Tanr›verdi O, Kendrici M, Boylu M, Gümüfl E. Single stage Fowler-Stephens orchidopexy: a prefered alternative in the
treatment of nonpalpable testes. Pediatr Surg Int 2006; 22: 759-761.
11. Isikoglu M, Ozgur K, Oehninger S, Ozdem S, Seleker M. Serum anti-Mullerian hormone levels do not predict the efficiency of testicular sperm
retrieval in men with non-obstructive azoospermia.Gynecol Endocrinol 2006; 22: 256-60.
12. Kahraman S, Findikli N, Biricik A, Oncu N, Ogur C, Sertyel S, Karlikaya G, Karagozoglu H, Saglam Y. Preliminary FISH studies on spermatozoa
and embryos in patients with variable degrees of teratozoospermia and a history of poor prognosis. Reprod Biomed Online 2006; 12: 752-761.
13. Kendirci M, Teloken PE, Champion HC, Hellstrom WJ, Bivalacqua TJ. Gene Therapy for Erectile Dysfunction: Fact or Fiction? Eur Urol 2006; 18
[Epub ahead of print].
14. Koseoglu N, Koseoglu H, Itil O, Oztura I, Baklan B, Ikiz AO, Esen AA. Sexual Function Status in Women with Obstructive Sleep Apnea
Syndrome. J Sex Med 2006; 14 (Epud ahead of print).
15. Onaran M, Tan MO, Camtosun A, Irkilata L, Erdem O, Bozkirli I. Parameatal cyst of urethra: A rare congenital anomaly. Int Urol Nephrol 2006;
38: 273-4.
16. Ozen IO, Bagbanci B, Demirtola A, Karabulut R, Ozen O, Demirogullari B, Turkyilmaz Z, Sonmez K, Basaklar AC, Kale N. A novel technique for
vas deferens transection repairs. Pediatr Surg Int 2006; 22: 815-9.
17. Ozen IO, Vural IM, Moralioglu S, Barun S, Ercan ZS, Sarioglu Y. Effects of mexiletine on electrical field stimulation-induced contractile responses in the ipsilateral and contralateral vasa deferentia after unilateral testicular torsion/detorsion. Eur Surg Res 2006; 38: 423-9.
18. Ozkara H, Alan C, Atukeren P, Uyaner I, Demirci C, Gumustas MK, Alici B. Changes of nitric oxide synthase-containing nerve fibers and parameters for oxidative stress after unilateral cavernous nerve resection or manuplation in rat penis. Chin J Physiol 2006; 30: 160-166.
19. Peskircioglu L, Atac FB, Erdem SR, Deveci S, Verdi H, Ozkardes H. The association between intron 4 VNTR, E298A and IVF 23+10 G/T polymorphisms of ecNOS gene and sildenafil responsiveness in patients with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2006; 27 [Epub ahead of print].
20. Sarac F, Y›ld›z S, sayg›l› F, Ozgen G, Y›lmaz G, Kabalak T, Tuzun M. Dehydroepiandrosterone and human adipose tissue. J Endocrinol Invest
2006; 29: 385-388.
21. Sengor B, Bayramgurler D, Muezzinoglu B, Altintas L, Bilen N, Apaydin R. Effects of acitretin on spermatogenesis of rats. J Eur Acad Dermatol
Venerol 2006; 20: 689-692.
22. Tahmaz L, Erdemir F, Kibar Y, Cosar A, Yalcyn O. Fournier's gangrene: report of thirty-three cases and a review of the literature. Int J Urol 2006;
13: 960-7.
23. Tas M, Bacinoglu S, Cirit U, Ozdas OB, Ak K. Relationship between bovine fertility and the number of spermatozoa penetrating the cervical
mucus within straws. Anim Reprod Sci. 2006 Sep 11; [Epub ahead of print]
24. Taskiran C, Baltaci V, Gunalp S. Globozoospermia: Do Y-chromosome microdeletions play a role in this rare spermatogenic disorder? J Reprod
Med 2006; 51: 628-34.
25. Turgut AT, Unsal A, Ozden E, Kosar P, Kosar U, Emir L. Unilateral idiopathic hydrocele has a substantial effect on the ipsilateral testicular geometry and resistivity indices. J Ultrasound Med 2006; 25: 837-43.
26. Unal B, Kocer B, Ozel E, Bozkurt B, Yildirim O, Altun B, Dolapci M, Cengiz O. Fournier gangrene. Approaches to diagnosis and treatment. Saudi
Med J 2006; 27: 1038-43.
27. Verit FF, Verit A, Kocyigit A, Ciftci H, Celik H, Koksal M. No increase in sperm DNA damage and seminal oxidative stress in patients with idiopathic infertility. Arch Gynecol Obstet 2006; 274: 339-44.
28. Ya¤c› A, Z›k B. Immunohistochemical localization of insuline-like grawth factor-1 receptor (IGF-1R) in the developing and mature rat testes.
Anat Histol Embryol 2006; 35: 305-309.
29. Yaman O, Soygur T, Zumrutbas AE, Resorlu B. Results of microsurgical subinguinal varicocelectomy in children and adolescents. Urology 2006;
68: 410-2. Yenisehirli A, Onur R. Specific H(+)/K(+)-ATPase inhibitors decreased contractile responses of isolated rat vas deferens. Pharmacol
Res 2006; 7 (Epub ahead of print).
232
KONGRE TAKV‹M‹
6-7 Ekim 2006,
5th Meeting of the European Society of Andrological
Contact: European Association of Urology
Amsterdam, Hollanda
Urology (ESAU)
Phone: +31 26 389 0680
Fax: +31 26 389 0686
Email: [email protected]
Website: http://www.uroweb.org
6-7 Ekim 2006,
Male Infertility And Art
Roma, ‹talya
Congress Centre Roma Eventi Piazza Di Spagna – Rome (Italy)
Organizer contact name:NICO SRL
Organizer e-mail: nicocongressi.it
Web-site: www.nicocongressi.it
14-15 Ekim 2006,
Update in Management of Women’s Sexual Health
ISSWSH
Chicago, ABD
2006
1111 N. Plaza Drive, Suite 550, Schaumburg, IL 60173, USA
Tel. +1 847 51 77 225
Fax. +1 847 51 77 229
Mail. [email protected]
Web www.isswsh.org
19-23 Ekim 2006
Second Asia-Pacific Forum on Andrology
fianghay, Çin
http://2apfa.asiaandro.com/login.asphttp://www.conference.ac.cn
/apfa.htm
Ms Hui Zhang ([email protected]).
21-25 Ekim 2006
American Society for Reproductive Medicine
New Orleans, ABD
62nd Annual Meeting
15-18 Kas›m 2006,
Canadian Fertility and Andrology Society 2006 Annual
Venue: Westin Hotel – Ottawa, Ontario, Canada
Ottawa, Kanada
Meeting
Organizer contact name: Agneta Holländer
www.asrm.org
Organizer e-mail: [email protected]
Web-site: www.cfas.ca
17-19 Kas›m 2006,
First World Congress on Hypospadias and Intersex
‹stanbul, Türkiye
Disorders
25-26 Kas›m 2006,
Quality Management in Reproductive Health:
Web-site: http://www.seronosymposia.org/reproductive/
Roma, ‹talya
Challenges and opportunities
event_descrip.ihtml?id=291
2-3 Aral›k 2006,
2nd Annual meeting of the Austrian and the German
Website: www.assm.at
Viyana, Avusturya
Society for Sexual Medicine
3-6 Aral›k 2006,
9th ESSM Congress
Wbsite: http://www.essm2006.org
Fourth International Workshop On Epididymis 2006
Website : http://www.agence-mo.com/epididymis4
Website: www.ishid.org/www.hypospadias-intersex.org
Viyana, Avusturya
4-7 Aral›k 2006,
Chatel-Guyon, Fransa
233
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
‹nterseks
Doç. Dr. Ahmet Reflit Ersay, 2Uzm. Dr. Murad Çeltik
1
Çanakkale Üniversitesi Mediko Sosyal Merkezi Anafartalar Kampüsü, 2‹stanbul Üniv. ‹stanbul T›p Fak. Üroloji AD
1
Seksüel farkl›laflma bozukluklar›, yenido¤anda en s›k
eksternal genital organlar›n anormal görünümüyle ortaya
ç›kar. T›bbi, psikolojik ve sosyal komplikasyonlar› olan, baz› hallerde acil müdahaleyi gerektiren ve tan›n›n h›zl› bir
flekilde belirlenmesinin gerekti¤i acil bir durumdur (1,2).
‹nterseks terimini, Lawson Wilkins Pediatrik Endokrinoloji Toplulu¤u ve Avrupa Pediatrik Endokrinoloji Toplulu¤u ortak karar› ile ‘’Seks Geliflimindeki Bozukluk’’ (“Disorders of Sex Development’’ -DSD) olarak adland›r›lmas› kararlaflt›r›lm›flt›r (8).
‹nterseks vakas›na yaklafl›m multidisipliner bir flekilde
olmal›d›r. Hastan›n de¤erlendirilmesi ve tedavisi, yeterli
teknik donan›ma ve tecrübeye sahip merkezlerde, konunun uzman› doktorlar taraf›ndan yap›lmal›d›r (1,3,8).
Yenido¤an›n genital görünümü büyük ölçüde erkek tipinde farkl›laflman›n aktif sürecinden sorumlu genetik ve
hormonal etkilerin varl›¤› veya yoklu¤u ile belirlenir. Fetüs
erkek olmaya yönelik bu etkilerin yoklu¤unda difli bir geliflim gösterir.
Fetuste internal ve eksternal organlar›n anatomik ve
fizyolojik farkl›laflmas› kromozomal faktörler, gonadal faktörler ve biyokimyasal (endokrin) faktörler taraf›ndan düzenlenir:
1. Kromozomal Faktörler: Erkek cinsiyetinin farkl›laflmas› Y kromozomunun k›sa kolundaki SRY geni (seks belirleyici gen) taraf›ndan bafllat›l›r. SRY etkisi alt›nda kalan
farkl›laflmam›fl gonad erkek cinsel farkl›laflmas›yla sonuçlanan hormonal bir denge yaratan bir testis oluflturur. Erkeksel farkl›laflma 12 haftal›k bir zaman al›r ve sonras›nda
penis büyür, testisler skrotuma iner. SRY’nin yoklu¤unda
difli cinsel farkl›laflma meydana gelir.
2. Gonadal Faktörler: Testisteki leydig hücrelerinden
sentez edilen testosteron Wolf kanal yap›lar› (epididimis,
vas deferens ve seminal vezikül) stimüle eder. Bu hormon
fonksiyonlar›n› 5 α redüktaz taraf›ndan dihidrotestosterona dönüflümünden sonra yapabilir.
234
Sertoli hücrelerinden sekrete edilen anti-Müllerian
hormon Müllerian yap›lar›n (fallop tüpleri, uterus ve üst
vagina) geliflimini bask›lar.
3. Biyokimyasal (Endokrin) Faktörler: Anti-Müllerian
hormon, testosteron ve dihidrotestosteronun yetersiz biyosentezi erkek ve difli yönündeki farkl›laflmada yetersizliklerle ortaya ç›kabilirler.
Düflük anti-Müllerian hormon düzeyi Müller kanal yap›lar›n varl›¤›n› sürdürmesi ile sonuçlanabilir. Düflük testosteron düzeylerinde de Wolf kanal yap›lar›n›n yetersiz
farkl›laflmas› ile karfl›lafl›r›z. Testosteronun dihidrotestosterona dönüflümünün yetersiz oldu¤u durumlarda ise genital tüberkülün yetersiz farkl›laflmas› ve d›fl genital organlar›n yetersiz maskülinizasyonu (ciddi hipospadias, mikrofallus) gözlenir.
SINIFLANDIRMA
I. Difli Psödohermafrodit(46,XX DSD): Over varl›¤›, karyotip 46XX
A) Endojen(Fötal) androjenlerin art›fl›na sekonder (KAH)
a) 21- hidroksilaz eksikli¤i
b) 11 ß–hidroksilaz eksikli¤i
c) 3 ß–ol–dehidrogenaz eksikli¤i
B) Maternal androjenlerin art›fl›na sekonder
1) Eksojen al›m
-Annenin virilizan ilaç kullan›m› (Progesteron, Danazol)
2) Endojen üretim
-Maternal androjen salg›layan tümör (Gebelikte
luteoma)
II. Erkek psödohermafrodit (46, XY DSD): Testis varl›¤›,
karyotip 46 XY
A) Yetersiz androgen üretimine sekonder
20 α–hidroksilaz eksikli¤i
3 ß–ol–hidroksilaz eksikli¤i
17 α–hidroksilaz eksikli¤i
Derleme
17,20 – desmolaz eksikli¤i
17- ketosteroid redüktaz eksikli¤i
B) Testosteronun(T) dihidrotestosterona(DHT) yetersiz
dönüflümüne sekonder > 5 α redüktaz eksikli¤i
C) Yetersiz androgen (T / DHT) utilizasyonuna sekonder (androgen reseptör eksikli¤i)
‹nkomplet (tam olmayan)
Komplet (tam) (testiküler feminizasyon)
D) Eksik Anti-Müllerian hormon(AMH)’ye sekonder
III. Gerçek Hermafroditizm (Ovotestiküler DSD): Testis
ve ovaryum varl›¤›, karyotip 46XY, 46XX mozaik fleklinde
olabilir.
IV. Mikst Gonadal Disgenezi : Testis ve streak gonad
mevcuttur. En s›k karyotip 45XO/46XY’dir.
V. Saf Gonadal Disgenezis: Streak gonad varl›¤›, karyotip 45XO (turner sendromu), 46XX, 46XY’dir.
VI. Di¤erleri (disgenetik testis, teratojenik faktörler)
Difli Pseudohermafrodit (46, XX DSD)
Normal ovaryum, uterus ve fetal adrenal glandlar›n
oluflturdu¤u androjenlerin endojen afl›r› üretimi veya
transplasental geçen maternal androjenler nedeniyle d›fl
genital organlarda de¤iflik derecelerde virilizasyon izlenir.
Bu hastalar›n kromozom yap›s› 46 XX’dir.
Difli pseudohermafroditin en s›k nedeni kongenital adrenal hiperplazidir (KAH). Bu hastalar, klinik uygulamadaki interseks vakalar›n›n üçte ikisini kapsar.
Erkek Pseudohermafrodit (46, XY DSD)
Bilateral gonadlar› mevcuttur ve kromozom yap›s›
46XY fleklindedir. T’nin biyosentezinin eksikli¤i, T’nin
DHT’ye yetersiz dönüflümü (5 α redüktaz›n eksikli¤i nedeniyle) veya T/DHT’den yetersiz yararlan›m› (androjen
reseptör eksikli¤i) nedeniyle eksternal genital organlarda
yetersiz virilizasyon görülür. Ayr›ca yeterli erkek d›fl genital ve art›k müllerian yap›lar›na [ör: tüpler ve uterus (hernia uteri inguinalis)] sahip Anti-Müllerian hormon (AMH)
eksikli¤i olan hastalarda bu gruptad›r.
Gerçek Hermafrodit (Ovotestiküler DSD)
Hastalar çeflitli kombinasyonlarda hem over hem de
testis dokular›na sahiptirler. Karyotipleri çeflitlilik gösterebilir (46XX, 46XY veya mozaik 46XX / 46XY). Gerçek hermafroditler interseks olgular›n›n yaklafl›k %10’unu içerirler.
‹NFERT‹L‹TE
Mikst Gonadal Disgenezis
‹kinci en s›k interseksüellik kategorisidir. En s›k karyotip 45 XO / 46 XY mozaizmidir. Varolan testis infertildir ve
Müllerian yap›lar her iki tarafta da olabilir. Puberteden
sonra varolan testisin yüksek gonadoblastoma riski vard›r.
Saf Gonadal Disgenezis
Karyotip yönünden 3 subgrubu olan [45X0 (Turner
sendromu) 46XX ve 46XY] bilateral streak gonadl› bu olgular difli fenotiplidir. Özellikle 46XY karyotipli subgrupta
streak gonad malign degenerasyona oldukça e¤ilimlidir.
‹NTERSEKS ARAfiTIRMA ve DE⁄ERLEND‹RME KR‹TERLER‹
‹nterseks (seks geliflim bozuklu¤u - DSD) vakas› ile
karfl›lafl›ld›¤›nda izlenmesi gereken yolu s›ralayacak olursak;
1. Uzman de¤erlendirmesi yap›lmadan yenido¤an›n cinsiyet ayr›m›n›n yap›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r.
2. De¤erlendirme ve tedavinin multidisipliner çal›flan ve
pediatri subgruplar›n›n yer ald›¤› deneyimli bir merkezde yap›lmas› gerekir.
3. Tüm hastalarda cinsiyet ayr›m›n›n yap›lmas› gerekir.
4. Hastalara ve ailelerine karfl› karar alma aflamas›nda cesaretlendirici olmak gerekir.
5. Hasta ve ailelerine karfl› özenli davran›lmal›, yeterli
aç›klamalar yap›lmal› ve kay›tlar› iyi tutulmal›d›r.
Multidisipliner tak›mda ideal olarak olmas› gereken
uzmanl›k dallar›n› s›ralayacak olursak; Pediatrik endokrinoloji, çocuk cerrahisi ve/veya çocuk ürolojisi, çocuk psikiatrisi, jinekoloji, genetik, neonatoloji olarak s›ralanabilir.
Bu bilim dallar›n›n bir tak›m halinde çal›flarak di¤er sa¤l›k
çal›flanlar›n›n bilgilendirilmesine yönelik e¤itim çal›flmalar› yapmalar› gerekir (1,2,8). Hastan›n de¤erlendirilmesinde ve cinsiyet tayin edilmesi aflamas›nda iyi haz›rlanm›fl
bir tedavi plan›n›n olmas› gerekir. ‹deal olarak hasta ve yak›nlar› ile bilgilendirici görüflmeler yaparak profesyonel
yard›m verilebilmelidir (8).
YEN‹DO⁄ANDA ‹NTERSEKS ARAfiTIRMA KR‹TERLER‹
Cinsiyet tayin edilmesi ilk olarak do¤um odas›nda yap›lmaktad›r. Ancak bir çok vakada görünüm aldat›c›d›r.
Örne¤in bilateral kriptorflidizm görünümlü bir bebek normal görünümlü bir fallik yap› nedeniyle bir erkek olarak
235
‹NFERT‹L‹TE
düflünülebilir, fakat asl›nda ciddi virilizasyonun efllik etti¤i
kongenital adrenal hiperplazili bir k›z çocu¤u olmas›da
söz konusudur. Burada yap›lacak olan yanl›fl bir de¤erlendirme hastan›n t›bbi, sosyal ve psikolojik aç›dan bir çok
komplikasyonla karfl› karfl›ya kalmas›na yol açabilir. Bu nedenle yenido¤anlarda interseks hastalar›n›n geç tan› almalar›n› önlemek ve gecikmelerden dolay› oluflabilecek
komplikasyonlar› engellemek için iyi tan›mlanm›fl tan› kriterlerine ihtiyaç vard›r. Yenido¤anda tablo 1’deki bulgular
izlendi¤inde interseks ihtimalinin artt›¤› anlafl›lmal› ve incelemeler bafllat›lmal›d›r (1).
Tablo 1. (1-8)
1. Belirgin erkek görünümü olan bebekte;
a) Miad›nda do¤mufl bebekte bilateral palpe
edilemeyen testisler
b) Bifid skrotumla birlikte görülen hipospadias
c) Hipospadias ile beraber inmemifl testis
2. Cinsiyeti ay›rt edilemeyen;
-Ambigius genitale
3. Belirgin difli görünümü;
a) Herhangi bir derecede klitoral hipertrofi
b) K›sa, dar ve tek aç›kl› vulva
c) Bir gonad içeren inguinal herni
GEÇ DÖNEM SEMPTOMLAR
Büyük çocukluk ve genç eriflkinlik döneminde afla¤›daki geç dönem semptomlarla ortaya ç›kabilirler;
1. Daha Önce tan› konulmam›fl ambigius genitale
2. ‹nguinal hernisi olan kad›n hastalar
3. Gecikmifl veya inkomplet puberte
4. Virilizasyon görülen kad›n hastalar
5. Primer amenore
6. Gö¤üs geliflimi olan erkek hastalar
7. Periyodik hematürisi olan erkek hastalar
‹NTERSEKS HASTASINA YAKLAfiIMDAK‹ ALGOR‹T‹M
1) Öykü:
- Detayl› hamilelik anamnezi al›nmal›d›r, hamilelik s›ras›nda al›nan ilaçlar (androjenlere maruziyet), geçirilmifl
hastal›klar ayr›nt›l› bir flekilde sorgulanmal›d›r (1-3).
- Yenido¤an ölümleri, daha önceki do¤umlardaki interseks bozukluklar› veya genital anomaliler araflt›r›lmal›d›r (1-5).
236
Derleme
- Akraba evlili¤i (2), primer amenore veya di¤er aile bireylerinde infertilite (2),
- Yenido¤an›n büyüme yetersizli¤i, kusmas›, diyaresi (2),
- Annede androgen üreten bir tümör varl›¤› sorgulanmal›d›r (3-5).
2) Fizik Muayene:
Yenido¤anda özellikle ilk 15 gün içerisinde kongenital
adrenal hiperplazinin (KAH) tuz kaybettiren ve hiperpotasemiye yolaçan tiplerini ak›lda tutmak gerekir. Bu grup
hastalarda elektrolit seviyeleri hemen saptanmal› ve tansiyon monitörizasyonu yap›lmal›d›r.
- Genital ve areolar alanda pigmentasyonun varl›¤›;
kongenital adrenal hiperplazide genital bölge ve meme
bafllar›nda pigmentasyon gözlenir.
- Hipospadias veya ürogenital sinüs varl›¤›,
- Fallusun boyutu; corporal cisimlerin gerçek boyutlar›n› parmaklarla de¤erlendirerek ölçülebilir. Yenido¤anda
kordi ve prepubik ya¤ fazlal›¤› penisin gerçek boyutunu
ölçmeyi güçlefltirebilir. Bu sebeple Özbey ve arkadafllar›n›n (6) yay›nlad›klar› yöntem kullan›labilir. Disposable enjektörün (10cc) piston tak›lan bölümü pubise gelecek flekilde penis enjektör içine al›n›r. Enjektörün kesilen ön k›sm›ndan tak›lm›fl olan piston ile negatif bas›nç oluflturularak vakum yap›l›r. Enjektörün ölçe¤i kullan›larak penis boyu ölçülmüfl olur.
Fullterm yenido¤anlarda uzam›fl penis uzunlu¤u en az
2cm olarak ölçülmelidir (2,5).
- Palpabl ve/veya simetrik gonadlar; Labioskrotal katlant›lar›n dolulu¤u ve simetrisi dikkatle de¤erlendirilmedir. Bu katlant›larda asimetri oldu¤unda virilizasyonun daha fazla oldu¤u tarafta bir gonad palpe edilir ve s›kl›kla inguinal herni ile birliktedir.
- Kan bas›nc› ölçümü
Fizik muayene aflamas›nda kesin tan› oluflturmak olanaks›zd›r. Güvenli olarak ç›kar›mlar yap›l›p istenmesi gereken tetkiklere yönelik fikir vermesi aç›s›nda fizik muayene oldukça de¤erlidir. E¤er hastada bir gonad palpabl ise,
gonadlar›n abdomende yerleflimli normal overler oldu¤u
kongenital adrenal hiperplazi (KAH) tan› de¤erlendirmemiz d›fl›nda kalmaktad›r.
Eksternal genital organlar›n de¤erlendirmesinde Prader evreleme sistemi (fiekil 1) ve d›fl maskülinizasyon skalas› (Tablo 2) kullan›labilir (3,4,5,7).
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Evre 0: Normal female anatomi, Evre 1: Büyümüfl fallus, Evre 2: Uzam›fl fallus ile birlikte ayr›lm›fl uretral ve vaginal aç›kl›k, Evre 3: Uzam›fl
fallus ile birlikte tek tarafl› ürogenital sinüs aç›kl›¤›, Evre 4: Uzam›fl fallus ile birlikte hipospadias, Evre 5: Normal erkek anatomisi
fiekil 1: Prader Evreleme Sistemi
Tablo 2. D›fl Maskülinizasyon skorlamas›
Skrotal Füzyon
Mikropenis
Uretral meatus
Normal
Glandular
Penile
Perineal
3/0
0/3
3
2
1
0
Gonad (Sa¤ ve sol her biri için)
Skrotal
1.5
‹nguinal
1
Abdominal
0.5
Gonad yok
0
3) Laboratuar ve Görüntüleme Yöntemleri: Öykü ve
fizik muayene sonucunda elde edilen ipuçlar›, laboratuar
ve görüntüleme yöntemleri ile birlefltirilerek kesin tan›ya
ulafl›l›r. American Pediatri Akademisi taraf›ndan haz›rlanm›fl olan algoritim tablosu da yol gösterici olarak kullan›labilir (Tablo 2).
Kullan›labilecek tüm laboratuar ve görüntüleme yöntemleri flu flekilde s›ralanabilir;
Yanak sürüntüsü
Kan: 17 - hidroksiprogesteron, testosteron, anti-Müllerian hormon, androstenedion, elektrolitler, LH, FSH,
Kortizol, ACTH
‹drar: Adrenal steroidler
Kromozom analizi: FISH ile X ve Y kromozomlar›, periferik venöz kandan tam
karyotipleme, mozaisizm (kan, genital cilt, gonad)
Abdomino - pelvik ultrason
Genitogram
HCG ve ACTH stimülasyon testi
Androjen ba¤lay›c› çal›flmalar
Endoskopi
Tablo 2.
‹nterseks?
↓
Karyotip Analizi(Tüm hastalara)
↓
Gonad
Palpabl Gonad ← ↓ → Non-palpabl Gonad
↓
↓
KAH taramas› → Pozitif →
↓
↓
↓
. Biyokimyasal de¤erlendirme ← ← Negatif
.Ultrason
.Genitogram
.Gonadal inspeksiyon ve biyopsi
.USG
.Urogenital sinogram
237
‹NFERT‹L‹TE
AYIRICI TANI
Fizik muayenede gonad hissedilmesi durumunda bunun kesinlikle testis oldu¤u hat›rlanmal›d›r. Bu klinik bulgu difli pseudohermafroditizmi ekarte eder(yani kongenital adrenal hiperplaziyi).
Pozitif yanak sürüntüsü ve gonad palpe edilemeyen
durumlarda tan› KAH veya difli pseudohermafroditizmdir.
KAH durumunda acil medikal tedavi sa¤lanmal›d›r (kortikosteroid tedavisi, elektrolit ve kan bas›nc› monitörizasyonu). KAH tan›s› için afla¤›daki tetkikler yap›lmal›d›r;
· Plazma 17 – hidroksi progesteron ölçümü
· Plazma elektrolitleri
· Yanak sürüntüsü
Erkek pseudohermafroditlerde HCG stimülasyon testi:
- Hem T(testosteron) hem de DHT(dihidrotestosteron)
normal art›fl: Androgen intensitivite sendromu
- Hem T hem de DHT normalin alt›nda art›fl: T biosentez bozuklu¤u
- T normal, DHT normalin alt›nda art›fl: 5 α redüktaz
eksikli¤i
Gonad palpasyonu sonras› de¤erlendirmede e¤er
Müllerian kanal yap›s› varsa tan› gerçek hermafroditizm
veya gonad disgenezisidir. E¤er Müllerian kanal yap›s›
Derleme
yoksa tan› erkek pseudohermafroditizmdir. (5 α redüktaz
eksikli¤i, Androgen intensitivite sendromu)
SONUÇ
‹nterseks vakalar›nda tan›n›n yenido¤an döneminde
konmas›, tam bir tedavi sa¤lanmas› ve cinsiyetin netlefltirilmesi önemlidir. Erken tan› yenido¤an›n hayat›n›n ileri
dönemlerinde geliflebilecek medikal, psikolojik ve sosyal
komplikasyonlar›n azalt›lmas› hatta ortadan kald›rmas›
aç›s›ndan önemlidir. Bu hastalar uzun dönem psikolojik
ve fiziksel tedavi flekliyle ilgili kuflkulardan dolay›, ebeveynlerin ve etkilenen çocu¤un devaml› olarak dan›flma
almas› önerilir. Baz› interseks bireyler psikoseksüel oryantasyon ile genital görünüfl ve fonksiyonlar› aras›nda münakaflaya girselerde bu konu hakk›nda belirlenmifl prensipler uyguland›¤›nda bu problemler minimuma indirilebilir.
Tedavi ve takip süreci esnas›nda ailelerin hissetti¤i psikolojik stres kabul edilmelidir. Önemli problem oldu¤unda psikiyatristlerden ve konu hakk›nda deneyimli sa¤l›k
uzmanlar›ndan, rehberlerden yard›m istenmelidir. Baz› aileler benzer deneyimleri olan baflka insanlarla konuflmaktan fayda görebilirler (1,8).
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
American Academy of Pediatrics: Evaluation of the Newborn With
Developmental Anomalies of the External Genitalia. Pediatrics
2000;106:138-1422.
EAU Guidelines : Intersex(Abnormal Sexual Differentiation). 2002,41-47
Ogilvy-Stuart AL, Brain CE:Early of ambiguous genitalia. Arch Dis Child
2004;89;401-407
Hughes I.A. :Intersex. BJU Int;2002;90;769-776
Low Y,Hutson JM :Rules of clinical diagnosis in babies with ambiguous
genitalia. J.Paediatr. Child Health;2003;39;406-413
238
6.
7.
8.
Özbey H, Temiz A, Salman T :A simple method for measuring penile
length in newborns and infants.BJU Int 1999;84;1093-1094
Ahmed S.F., Khwaja O, Hughes I.A. :the role of a clinical score in the
assessment of ambiguous genitalia. BJU Int 2000;85;120-124
Hughes I.A.,Houk C., Ahmed S.F., Lee P.A.,: Consensus statement on
management of intersex disorders. Journal of Pediatric Urology (2006)
2, 148- 162
‹NFERT‹L‹TE
Yay›n
Türk Androloji Derne¤i geliflimsel üreme ve
seksüel biyoloji grubu ayl›k raporu Eylül/2006
Prof. Dr. Kaan Aydos
Ankara Üniversitesi Üreme Sa¤l›¤› Merkezi
YAfiLANMAMIZDA DA ÜREME SÖZ SAH‹B‹
Bu gün zeki isek, güçlü isek ve de matematik problemlerimizi çözebiliyorsak, bunu tabiat›n do¤al seçilim yasas›na borçluyuz. Do¤al seçilim yasas›n›n esas› ise de¤iflen çevre koflullar›na
uyabilen canl› türlerinin
ayakta kalabilmeleridir.
Örne¤in buzul ça¤›n›n
sona ermesini takiben
mamutlar›n
ortadan
kalkmas› ya da deniz sular› ›s›nd›¤› için deniz
analar›n›n larvalar›n› yiyerek beslenen deniz
canl›lar›n›n azalarak zehirli deniz anas› nüfusunun gittikçe artmas› gibi (1). Bir
yandan do¤al seçilim ifllerken, di¤er yandan da canl›larda
ortaya ç›kan tesadüfi mutasyonlar o canl›n›n yaflam tarz›n›
etkileyen önemli de¤iflikliklere neden olurlar. ‹flte do¤al
seçilim yasas› ve canl›n›n kendisindeki yap›sal de¤ifliklikler bir denge olufltururlarsa, yaflam da devam eder. Aynen insan›n suya muhtaç olmas› gibi: Su bulursak hayatta
kal›r›z, bulamazsak ortadan kayboluruz.
Gelgelelim, yaflamda ileri yafllara geldikçe, yap›sal de¤iflikliklerin karfl›s›nda do¤al seleksiyonun gücü de azal›r
(2). Çünkü avc›lar, kazalar ve hastal›klar gibi nedenlerden
dolay› canl›lar daha uzun yaflamaya vakit bulamadan ölürler. Erkenden öldükleri için de do¤al seçilim yasas› iflleyecek vakit bulamaz. Sonuçta erkenden yafllan›p, hayata veda ederiz. Pekiyi, neden erkenden yafllan›yoruz? Bunun
alt›nda yatan neden; bir yandan ileri yafllarda ortaya ç›kan
zararl› mutasyonlar›n birikmesi; di¤er yandan da hemen
ölebiliriz korkusuyla, üreme ve hayatta kal›m aras›nda bir
tercih yap›larak seçimin, vücudun tüm enerji yat›r›m›n›n
organlar›n yenilenmesi yerine erkenden üreme üzerine
yap›lmas› yönünde olmas›d›r. Do¤an›n tek amac› vard›r:
genlerin sa¤l›kl› biçimde bir sonraki nesile aktar›lmas›!
Zararl› mutasyonlar›n birikimi 2 flekilde gerçekleflir; 1)
hem genç yafllardayken üreme ve hayatta kalma üzerine
faydal›, hem de ileri yafllarda ölüme neden olabilecek kadar zararl› olan mutasyonlar›n, ileride çevresel
tehditlere maruz kalmadan erken dönemde üremek daha avantajl› oldu¤u için, do¤al seleksiyon
taraf›ndan desteklenmesi
ve neticede vücutta birikmesi (çünkü üreme
bittikten ve genler ileriki
nesillere aktar›ld›ktan sonra art›k do¤al seleksiyonun görevi tamamlanm›flt›r, daha fazlas›na kar›flmaz!); 2) sadece
ileri yafllarda ortaya ç›kan zararl› mutasyonlar›n, üreme
dönemi çoktan geçti¤i için, vücut taraf›ndan fazla u¤rafl›lmad›¤›ndan birikmesi.
Bir canl› türü düflünelim. Bunlar 3 yafl›nda do¤urmaya
bafll›yor ve 16 yafl›nda ölüyor olsunlar. E¤er DNA’lar›nda
bir mutasyon olup, daha erken, örne¤in 14 yafl›nda ölmeye bafllarlarsa, bunlarda erken yafllanma oluyor demektir.
Bu mutasyon zararl› bir mutasyon olmal›d›r, çünkü erkenden yaflland›r›p, öldürüyor. Ancak ilginç olarak, 16 yerine
14 yafl›nda ölmeleri bu canl› grubunun beklenen ömür boyu üreme baflar›s› üzerinde fazla bir de¤ifliklik göstermemekte. Hala, mutasyon olmayanlar›n %96’s› kadar yavru
yapabilmekteler. Zaten 14 yafl›na kadar hayatta kalan birey say›s› çok az oldu¤undan, böyle bir mutasyon tafl›y›p
16 yerine 14 yafl›nda ölmek o tür için fazla önem tafl›mamakta, dolay›s›yla böyle bir mutasyonu elimine etmeye
de u¤raflmamakta. Di¤er bir de¤iflle, mutasyon fazla tehlikeli bir düflman olarak kabul edilmemektedir (2).
Di¤er bir bak›flla ise, öldürücü olmas›na karfl›n bu mutasyon oldukça az zararl› kabul görmekte. Oysa bu mutasyon 2 yafl gibi erken dönemde ortaya ç›km›fl olsayd›, çok
239
‹NFERT‹L‹TE
tehlikeli bir düflman muamelesi görecekti. Çünkü bunlar›n
beklenen ömür boyu üreme baflar›lar› 0’a düflmekte. Yani,
mutasyon olmayanlara göre üremeleri s›f›rlamakta! E¤er bu
mutasyonun görülme yafl›n› ilerletirsek anlafl›lmakta ki, aktif olarak üreme dönemi geçtikçe, mutasyonun tehlikeli kabul edilme derecesi de düflmekte. Özet olarak, mutasyonlar zararl› etkilerini ne kadar ileri yaflta gösteriyorlarsa, elimine edilmeleri için o kadar az u¤rafl›l›r. Neticede önemsenmeyen bu mutasyonlar gittikçe birikirler. ‹flte yafllanman›n bir izah›, etkileri ileri yafllarda, yani üreme ça¤› geçtikten sonra ortaya ç›kan zararl› mutasyonlar›n birikmesidir.
Hangi mutasyonlar ileri yafllarda ölüme yol açar? Hücre yenilenmesini önleyen mutasyonlar buna örnektir.
DNA hasarlar› (mismatch errors), DNA’n›n replikasyonundaki hatalar ya da çevresel toksik maddeler taraf›ndan ortaya ç›kar›l›rlar. DNA hasarlar›n› tamir mekanizmas›nda rol
alan baz› enzimler vard›r. E¤er bu enzimleri kodlayan
germ-serisi genlerde mutasyonlar varsa, zamanla birikip
kansere dönüflebilirler. ‹nsanda nonpolipoz kolon kanseri
buna örnektir. Biz bu kanseri, erken yafllanma olarak ele
Yay›n
gösterilmifl ve sonuçta da ileri yafllarda etki göstermeye
bafllayan zararl› mutasyonlar›n, do¤al seleksiyon taraf›ndan
fazla elimine edilmeye u¤rafl›lmad›¤› önerilmifltir (3).
Çok ilginç bir çal›flma 2000 y›l›nda Reed ve Bryant taraf›ndan gerçeklefltirildi (4). Sineklerde sadece 5 gün yavrulamaya müsaade edilerek, daha sonra üremelerine izin
verilmemifl. 5 gün içerisinde do¤an yavrular ise al›narak,
onlar›n da en fazla 5 gün içerisinde yavru yapmalar›na izin
verilmifl. Yavrulad›ktan sonra hayvanlar yaflamlar›na devam etmifller. Böylece yavrulama yafl› erkene geçmifl oldu. Neticede görüldü ki, sineklerin ömürleri de k›salmakta. Araflt›r›c›lar bunu, daha önce üremeye engel olacak diye savafl verdikleri zararl› mutasyonlar›n, erkenden yavrulay›p, üremeden sonraya kald›klar› için önemsenmeyerek
biriktikleri ve sonuçta erken yafllanmaya neden olduklar›
yorumunu yap›lm›fllard›r. Bir baflka ifadeyle, erken do¤u-
Karasineklerde, e¤er yavrulama yafl› erkene kayd›r›l›rsa, ileriki nesillerde biriken zararl› mutasyonlar, hayvanlar›n ömürlerinin k›salmas›na neden olur.
D. melanogaster’de ileri yafllarda gen mutasyonlar›n›n birikimi.
alal›m. Bu kansere yol açan mutasyonlar, populasyon içinde varl›klar›n› sürdürmektedirler, çünkü zararl› etkilerinin
ortaya ç›kma yafl› ortalama 42 (17-92)’dir, yani ömrü k›saltmaya bafllamalar›, üreme ça¤› geçtikten çok sonra, hayat›n ileri y›llar›nda ortaya ç›kmaktad›r. Bu da, yafllanmaya yol açan zararl› mutasyonlar›n birikimine bir örnek olarak kabul edilebilir.
Hayvan deneyleri de bu yönde kuvvetli kan›tlar sunmaktad›r. Örne¤in meyva sineklerinde (Drosophila melanogaster) baz› genetik de¤iflikliklerin yaflla birikerek artt›¤›
240
ran hayvanlarda, yaflam da k›salmaktad›r. Tam tersi, yine
ayn› hayvan grubunda yap›lan bir baflka çal›flmada, üreme
yafl› geciktirildikçe, ömrün uzad›¤›, yavru say›s›n› azald›¤›
ve de strese karfl› direncin artt›¤› dikkat çekmifl. Araflt›r›c›lar, vücudun tüm olanaklar›n›n uzun yaflamak için kullan›ld›¤›n›, yavrulamakla u¤rafl›lmad›¤›n›, bunun da nedeninin
erkenden ölmeyip, uzun süre yaflayacaklar›n›n garanti oldu¤unun anlafl›lm›fl olmas›na ba¤lamaktalar. Peki, insanda
durum nas›l? ‹lginçtir, insanda da durum de¤iflmiyor. ‹ngiltere’de yap›lan bir araflt›rmada, çevresel ve genetik faktörlerdeki de¤iflkenli¤i minimuma indirmek için soylu ailelerin soya¤açlar› incelendi¤inde, 60’›ndan daha uzun
yaflayan ailelerde çocuk say›s›n›n anlaml› derecede azalm›fl oldu¤u, hatta çocuk do¤urma yafl›n›n da çok daha ileri yafllara ertelendi¤i görülmüfl (5,6). Bütün bu veriler de,
Yay›n
üreme ile uzun yaflama aras›nda bir kar-zarar hesab› yap›ld›¤›n› desteklemekte. Gelinen nokta ilginçtir: acaba hiç
do¤urulmasa, daha m› uzun yaflanacakt›r!.. Ya da ilk do¤um yafl›n›n geciktirilmesi, ömrü uzat›r m›? Bu konuda
tart›flmam›za ileriki say›larda devam edece¤iz.
fiEFKATL‹ BABALARIN TESTOSTERONU DA DÜfiER!.
Testosteron düzeyi ile aile babas› olma aras›nda anlaml› bir
iliflki gösterilmifltir (7). Testosteronu fazla olan erkekler
mevcut potansiyellerini daha çok “cinsel iliflki” konusunda
yo¤unlaflt›r›rlarken, testosteronu daha az olanlar seks gayretinden çok, “aile babal›¤›” yapma e¤ilimindedirler (T 578
vs 203 pmol/l). Demek ki testosteron, seks yapma ile aile
babal›¤› yapma aras›nda yönlendirici bir etkiye sahiptir.
Burada erke¤in günlük aktiviteleri, düflünceleri, duygular›
hep testosteron salg›lanmas›n› etkiliyor da olabilir. Sekse
de¤il de, ailesine daha fazla önem verenlerde testosteron
da düflük kalmakta. Gerçekten de, erkek difliye ulaflabilmek için di¤er rakipleriyle mücadele ederken testosteronu
da yükselmektedir. ‹lginç olan›, araflt›rmalar bütün bu iliflkilerde sabah testosteron düzeylerinin anlaml› bir farkl›l›k
ortaya koymad›¤›n›, ama akflamki ölçümlerde belirgin farkl›l›k gösterdi¤ini vurgulamaktad›r. Evlendikten sonra ise,
sabahki serum testosteronu, günün sonuna do¤ru, bekâr
olanlara göre daha anlaml› düzeylere düfler. Bunun anlam›,
akflamki testosteron düflüflünün, evlendikten sonra seksüel iliflki iste¤inde azalma, buna karfl›l›k aile iliflkilerine daha
fazla zaman ay›rma ile paralellik gösterdi¤idir. Belki, gün
içinde erke¤in tüm düflüncesi akflamki yuva özlemine yönelmekte! Yine de, seks arzusu mu, çocu¤una flefkat mi seçiminin testosterona m› ba¤›ml› yoksa testosteron sal›n›m›n› m› etkiliyor oldu¤u konusu tam ayd›nlat›lm›fl de¤ildir.
KADINDA MENOPOZ NEDEN GEL‹fiT‹?
Üreme potansiyeli kad›nda erke¤e göre daha erken ve
daha h›zl› kaybolur. Oysa kalp, solunum ve böbrek fonksiyonlar› önemli bir farkl›l›k göstermemektedir. O halde,
neden kad›n›n di¤er organlar› ve fonksiyonlar› de¤iflmez
iken, üreme fonksiyonu erkenden susmaktad›r?
‹NFERT‹L‹TE
Bir nedeni menopozun, uyum sa¤layamad›¤›m›z bir
artifakt oldu¤udur. Di¤eri ise, büyükannenin torununun
yetiflmesine olan katk›s› nedeniyle uyum sa¤lanm›fl bir
durum olmas›. Birinci teorinin esas›, ilkel topluluklarda
eriflkinlerin en çok
50–55 y›l yaflamalar›,
ama modern ça¤›m›zda
ise 80 hatta 90 yafl›na
kadar yaflan›yor olmas›
nedeniyle menopozun,
modern insan›n ortaya
ç›kard›¤› yapay bir sonuç
olmas›d›r. Avc›l›k-toplay›c›l›kla geçinen atalar›m›z bu yeni durumu tecrübe edecek kadar uzun süre yaflayamad›klar› için, menopoz yaflam›n uyum sa¤lanm›fl bir
parças› olamaz. Gerçekten de, araflt›rmalar hayvanlar›n
koruma alt›na al›n›p yeteri flekilde bak›mlar› sa¤land›¤› zaman, do¤al ortamda yaflayan türdefllerine göre ömürlerinin de uzad›¤›n› göstermifltir. Ömürleri uzuyor ama diflilerin üreme kapasiteleri de erke¤e göre erkenden kaybolmaktayd›. Bu hipoteze göre etken olan faktör, günümüzde yaflam›n, atalar›m›z›nkine göre anlaml› derecede uzam›fl olmas›d›r.
Sonuç olarak, ömür uzam›fl ama üreme kapastesi daha fazla geliflmedi¤i
için yerinde kalarak, menopoz ad› verilen bir
aç›kl›k ortaya ç›km›flt›r
(2).
‹kinci hipotezin savunucular› ise çocuklar›n sütten kesildikten sonra hala beslenme ve hayatta kalabilme için
esasen anneye ihtiyaç duymalar›n› kan›t olarak gösterirler.
Günümüzde çal›flan bir anne çocu¤uyla rahat ilgilenebilsin
diye, bundan baflka çocuk dünyaya getirme kapasitesini
s›n›rlamaktad›r. Ayr›ca kad›n ne kadar uzun yaflarsa, bir di¤er bebe¤e bakabilme f›rsat› da artar. Çocuk yapma say›s› azald›¤›nda, gebelik ve do¤uma ba¤l› risklere de daha
az maruz kalm›fl olacakt›r. Di¤er yandan, kendi k›zlar› da
çocuk do¤urup kendisi de büyükanne oldu¤u zaman, bu
torunlar›na bakabilecektir. E¤er kad›n ileri yafllara kadar
yaflayabilirse, kendi üremesini kesip, torunlar›n›n bak›m›na katk›da bulunacak, böylece k›zlar› daha fazla çocuk
241
‹NFERT‹L‹TE
Yay›n
TEfiEKKÜRLER BÜYÜKANNE!
Afrika’da, atalar›m›z›n yaflant›s›na benzer flekilde avc›l›k-toplay›c›l›kla geçinen kabilelerde yap›lan çal›flmada, ileri yafl kad›nlar›n evlenmemifl ya da evli ama
erken yaflta çocuk sahibi olanlara göre, çocuklar›na
yiyecek temin etmek için daha fazla çal›flt›klar›n› ortaya konmufltur. Böylece ihtiyac›ndan fazla besin elde
ederek, çocuklar›n› ve torunlar›n› da besleyebilmektedirler. Bu da büyükanne hipotezini destekler nitelikte bir gözlemdir.
dünyaya getirebilecektir. Dolay›s›yla, kendi çocuklar› ya
da torunlar› aras›nda, hangisinin say›s›n›n daha fazla olabilece¤i yönünde bir kar-zarar de¤erlendirmesi yap›lmaktad›r: kendisi mi daha fazla çocuk do¤ursun yoksa büyükanne olup, k›z›n›n torunlar›n› do¤urmas›n› m› desteklesin.
Hangisinin say›s› ve sa¤l›¤› daha iyi olursa, kendi genlerini sonraki nesillere aktarabilme flanslar› da o derece fazla
olacakt›r. Baz› araflt›r›c›lar ise büyükannenin faydas›n›n, torunlar›n›n bak›m› de¤il, k›z›n›n gebeli¤inin daha sa¤l›kl›
geçmesi, böylece fötusun sa¤l›kl› olmas› yoluyla gerçekleflti¤ini savunmaktad›rlar (8). Figür 1’de, e¤er anneanne
ölmüfl ise, torununun ölüm riskinin de artt›¤› görülmekte.
Bu art›fl›n daha hayat›n›n bafl›nda ortaya ç›k›yor olmas›,
anneannenin annenin gebeli¤i s›ras›ndaki faydas›n›n önemini vurgulamaktad›r. Özellikle anne tecrübesiz ise, yani
genç yafllardaysa, bu risk daha da artmaktad›r. O halde,
kad›n›n son çocu¤unu da do¤urduktan sonra bir süre hayatta kalmas›, ki bu süreç menopoz ile uyumludur, çocuklar›n sa¤l›¤› aç›s›ndan önemli bir avantaj sa¤lamaktad›r.
Büyükanne hipotezi do¤ruysa, bunlar›n k›zlar›, kendi
do¤urduklar›ndan daha fazla çocuk sahibi olmufl olmal›d›r. Bunun aksi görüfller de vard›r. Bir çal›flmada, 50 yafl
kad›nlar›n ortalama 1.7 k›z, 1.1 erkek çocuk sahibi olduklar›, torunlar›n›n sa¤l›klar›na ise, kendi çocu¤ununkinin sadece %5’i kadar katk›da bulunabildikleri ortaya konmufltur. Dolay›s›yla, büyükanne hipotezinin de daha genifl serilerle kan›tlanmas› gerekecektir (2).
242
1. www.euroresidentes.com/Blogs/2005/08/spanishmediterranean-coast-invaded-by.htm
2. Freeman S, Herron JC. Aging and other life history
characters. In. Evolutionary Analysis. S. 455, Pearson
Education Inc., NJ, 2004.
3. Hughes KA, Alipaz JA, Drnevich JM, Reynolds RM. A
test of evolutionary theories of aging. Proc Natl Acad
Sci U S A. 2002 Oct 29;99(22):14286-91.
4. Reed DH, Bryant EH. The evolution of senescence under curtailed life span in laboratory populations of
Musca domestica. Heredity, 85, 2000. 115-21.
5. Westendorp R, Kirkwood T. Human longevity at the
cost of reproductive success. Nature 396, 743, 1998.
6. Doblhammer G, Oeppen J. Reproduction and longevity among the British peerage: the effect of frailty and
health selection. Proc. R. Soc. Lond. B: 2003, 270,
1541–1547.
7. Gray P, et al. Marriage and fatherhood are associated
with lower testosterone in males. Evol Hum Behav.
23: 193, 2002.
8. Beise J. The helping and the helpful grandmother - The
role of maternal and paternal grandmothers in child
mortality in the 17th and 18th century population of
French Settlers in Quebec, Canada. MPIDR work›ng
paper WP 2004-004 jan 2004
Yay›n
ERKEKL‹K ELDEN G‹D‹YOR MU?
Y kromozomunun kaybolmas› yeni bir insan türüne yol
açabilir !
Araflt›r›c›lar›n, bir süre sonra Y kromozomunun kaybolaca¤› yorumunu yapmalar› üzerine, daha sonra bunun
görevinin nas›l devam ettirilece¤i konusu gündemde yerini alm›flt›r. Bir görüfl, Y kromozomu üzerinde bulunan
SRY geninin “erkek yap›c›” görevinin, di¤er kromozomlar
taraf›ndan üstlenilebilece¤idir. Ancak ilginç olan›, Y’sini
kaybetmifl bu yeni grup erke¤in, Y içeren gruptan ayr› bir
tür halinde geliflimlerine devam etme olas›l›klar›d›r. Sonuçta yeni bir hominid türü mü geliflecek (1,5)!
Bilindi¤i gibi seks kromozomlar› olan X ve Y, çok çok
y›llar önce di¤er otozomal kromozomlardan geliflmifllerdir. Ama zamanla Y kromozomu 1500 orijinal genini kaybederek, gittikçe küçülmüfltür. Tamamen kaybolmamas›n›n nedeni ise, üremede avantaj sa¤layan erkek gibi erkek
yapma fleklinde kritik bir görev üstlenmifl olmas›d›r. SRY
ise bu genlerin en önemlisidir.
Bir zamanlar birçok fonksiyona sahip, çok yönlü bir
kromozom olan Y, yaklafl›k 100 (belki 300) milyon y›l önce bir nedenden dolay› mutasyona u¤rayarak erkek yapma görevi üstlendi. ‹flte bundan sonra Y kromozomunun
kaderi de de¤iflti. Zamanla partnerini kaybetti ve kendini
yenileyecek bir efli kalmad›¤› için de gittikçe ufald›. Avustralya Ulusal Üniversitesinden Jenny Graves’e göre ise, bu
gidiflle, önümüzdeki 15 milyon y›l içerisinde Y kromozomu kaybolacakt›r (2). Gerçekten de, Y kromozomu, di¤er
‹NFERT‹L‹TE
Karfl›laflt›rmal› gen analiz çal›flmalar›, SRY’nin, X kromozomu üzerindeki SOX3 geninin küçük bir karfl›l›¤›
oldu¤unu ortaya koymufltur. Oysa SOX3 geni esasen
beyinde ortaya ç›kmaktad›r. Testis belirleyici olmaktan çok, beyin belirleyici bir rol tafl›d›¤› düflünülmektedir. Araflt›r›c›lar, SRY’nin do¤rudan “erkek gibi erkek yap›c›” bir görev yapmad›¤›n›, bunun yerine testis geliflimini inhibe eden bir geni inhibe ederek, testislerin geliflimini yönlendirdiklerini düflünmektedirler. Burada farkl› dozda SOX3 gen ekspresyonu beyin
yerine testis ile ilgili bir rol üstlenmifl olabilir. Neticede, zamanla Y kromozomu yok olsa bile, X üzerindeki ya da baflka bir otozomal kromozom üzerindeki
SOX3 kal›nt›lar›, testis geliflimini yönlendirebilir (2).
kromozomlarda oldu¤u gibi kendini eflleyecek ve bu flekilde yenileyecek bir çiftine sahip de¤ildir. Dolay›s›yla,
üzerinde geliflen mutasyonlar yenilenemez ve faydal›
fonksiyon da görmedikleri için, zamanla kromozomu terk
ederler. Yaklafl›k olarak her 1 milyon y›lda, Y kromozomu
üzerindeki genlerden 5 tanesi kaybolmaktad›r (6). Günümüzde Y kromozomu üzerinde, toplam 1400 genden, çal›flabilir durumda sadece 45 gen kalm›flt›r. Di¤erleri yalanc› genlerdir, bir zamanlar çal›flan ama flimdi art›k fonksiyon görmeyen.
Söz konusu Y kromozomumuz, y›llarca bir yandan erkek yönde farkl›laflmay› sa¤larken, di¤er yandan da sperm
üretimine çal›flmaya u¤raflmakta. Günde 150 milyon
sperm üretirken, do¤al olarak mutajenik faktörlerden de
fazlas›yla etkilenebilmektedir. ‹nfertil erkeklerin yaklafl›k
%10-15’inde Y kromozom genlerinde kay›p, yani delesyon, ortaya ç›kmas› bunun en güzel göstergesidir. Zamanla bu mutasyon s›kl›¤›n›n artmas› olmayacak varsay›m
de¤ildir. Y kromozomundaki kay›plar, k›salmaya, k›salma
da kay›plarda art›fla ve infertilite s›kl›¤›n›n yay›lmas›na neden olabilir. Bu ne kadar sürer, bilinmez. Bir tahmin önümüzdeki 125.000 y›l içinde, yaklafl›k 5000 nesil sonra Y
kromozomunun bu günkünün sadece %1’i kadar kalaca¤›d›r. Sonra? Erkek nesil ne yönde devam edecek, merak
konusu. Böyle giderse, Homo saphiens türü de 100 – 200
bin y›l içinde kaybolacak demektir. Tüm Y kromozomu
kaybolsa da, son kalan genin SRY olaca¤› san›lmakta. SRY
de kendine bir baflka kromozom üzerinde yer bulursa sorun yok, erkek türü devam eder. XX erkekler ya da bir çeflit tarla s›çan› olan mole vole’ler (Ellobius lutescens) buna
örnektir. Mole voleler erkek görünümünde olup, Y kromozomlar› yoktur ama üreyebilirler. Çünkü di¤er kromo-
243
‹NFERT‹L‹TE
zomlar› SRY fonksiyonu gösteren genlere sahiptirler. Bu
hayvanlar bu yolla erkeklerinin kaybolmas›n› önlemifllerdir. Belki bizlerde de böyle bir mekanizma gerçekleflecektir. Ya da, tüp bebek teknolojisindeki geliflmeler ileride tek
bafllar›na oosit genomlar›n› birlefltirerek, çocuk olmas›n›
sa¤layabilir. Belki sadece k›z bebekler dünyaya gelecektir,
ama insan soyu da devam edecektir (3).
Bu senaryoya göre, ileride Y kromozomu tafl›mayan erkekler büyük oranda infertil kalacakt›r. Ama üremelerini devam ettirebilen küçük bir k›sm›, SRY tafl›yan bu yeni genleri çocuklar›na aktarmay› sürdüreceklerdir. ‹flte yeni gen yap›s› tafl›yan bu erkek grubu yeni bir
türü de oluflturmufl
olacaklard›r. Birbirleriyle çiftleflemeyecekleri için de, aynen 5 milyon y›l önce insanlar›n flempanzelerden ayr›ld›klar› gibi, gittikçe farkl›laflacaklard›r.
Çünkü ayr› türlerin birbirleriyle birleflmelerini önleyen biyolojik mekanizmalar vard›r. Yeni tür kendine yeni bir seks
tarz› da keflfedecektir.
Di¤er yandan, her 150.000 erketen biri
Y kromozomsuz do¤ar, buna XX erkek
sendromu ad› verilir. Bunlarda Y kromozomu bulunmad›¤› için, di¤er kromozomlar üzerinde, Y’dekinin karfl›l›¤› olan
genler seslerini yükseltmeye bafllarlar.
244
Yay›n
Gerçekten de, bu erkeklerin %10’unda, X kromozomlar›
üzerinde, testis belirleyici genlerle iliflkili küçük bir Y kromozom parçac›¤›n›n varl›¤› gösterilmifltir. XX erkekler
üzerinde çal›flan Murdoch Childrens Research Institute’den Andrew Sinclair, “Y kromozomu tamam›yla ortadan kalkt›¤›nda, bu erkekler yeni bir erkek tipi mi yoksa
yeni bir insan türü mü olufltururlar, emin de¤ilim” yorumunu yapmaktad›r.
1. News in Science, 10 a¤ustos 2006
2. Graves JA. From brain determination to testis determination: evolution of the mammalian sex-determining gene
Reproduction, Fertility and Development 13(8) 665-672
3. Sykes B. The Guardian Saturday, Sep 06, 2003,
(www.genesisp-orridge.com/index.php?section=article&album_id=15&id=96&print=1)
4. www.sammonsays.com/artman/publish/Men-Go-Extinct-column.shtml
5. www.johnshakespeare.com.au/cartoons/cartoon4.html
6. Aitken J, Graves J. Nature 415, 963, 2002
Duyuru: GUVSB raporlar›nda sizin de yaz›lar›n›z›n yer
almas›n› istiyorsan›z, lütfen www.androloji.org.tr/guvsbg
sitesi üzerinden iletiflim yollar›n› kullanarak yaz›n›z. Kendi
derlemeleriniz olabilece¤i gibi, ilginç konularda k›sa tercümeler de gönderebilirsiniz.
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Cinsiyetin önceden belirlenmesi ve
cinsiyet seçiminin ahlaki yönü
V.J.Grant
Human Reproduction; 21(7): 1659-1661, 2006
Cinsiyet seçimi hakk›ndaki sorunlar›n iki temel nedeni
vard›r: embriyonun tam olarak bir insan say›l›p say›lmad›¤› konusundaki farkl› görüfllerden kaynaklanan ahlaki sorunlar ve cinsiyet seçiminin neden olaca¤› sosyal sonuçlardan do¤abilecek ahlaki sorunlar. Buradaki ahlaki sorun
embriyonun statüsü ve haklar› ile bunun bir insan fetusuna uygulan›p uygulanamayaca¤›d›r. Bu düflükte oldu¤u
gibi bir vicdan meselesi gibi görünmektedir. Bireysel düzeyde bak›lacak olursa, aile ölen bir k›z ya da erkek çocu¤un yerine yenisini koymak istedi¤inde bu durum belki de
etik olabilir. Fakat sosyal düzeyde genel olarak cinsiyet
tercihleri cinsel ayr›mc›l›¤a neden olabilir ve insanlar›n yaflam haklar›na ters düflebilir. Bir cinsiyetin say›s›nda fazlaca art›fl di¤er cinsiyetin oran›nda bozulmalara neden olabilir. Öyleyse aile dengesini kurmak gibi sosyal nedenlerle yap›lan cinsiyet tercihleri tart›fl›lmal›d›r.
Memelilerde cinsiyet farkl›laflmas› X- ya da Y- kromozomu içeren spermatozoalardan herhangi birinin ovuma
ulaflmas› ile tesadüfi olarak belirlenmektedir. Yeni bir yaklafl›m olan cinsiyet ayr›m teorisine göre memelilerde çocuklar›n cinsiyetlerinin tamamen tesadüfi olarak belirlenmemektedir. Aksine cinsiyet ayr›m› annenin karakteristikleri ve konsepsiyon esnas›ndaki çevresel yaflam kalitesine
ba¤l› olabilir. Bu konuda üç önemli teori vard›r. Cinsiyet
ay›r›m teorisine göre memeli d›fl› birçok türde yavrunun
cinsiyetinin belirlenmesi konusunda kan›tlar içeren pek
çok uyarlama vard›r. Türler aras› cinsiyet farkl›laflmas› farkl› olsa da baz› teorisyenler memelilerin de bir miktar kontrol yetene¤i oldu¤una inanmaktad›r.
‹kincil olarak memelilerde cinsiyet oranlar›na ait bilinen varyasyonlarda tutarl›l›k yoktur. Teorisyenler görünüflte çeliflkili olan bu bulgular› de¤erlendirmek için henüz
bir metod bulamam›fl olsa da bir çok çal›flmada anneye ve
çevresine ait farkl› karakteristiklerin etkili oldu¤u düflünülmektedir. Bunlardan en önemlileri iyi koflullar, yüksek statü ve annenin bask›nl›¤› ve/veya stressiz bir çevredir.
Üçüncül teori ise cinsiyet tayininde temel rolün anneye ait
oldu¤una dairdir. ‹ddalar ve gözlemler henüz yeterli olmasa da iyi koflullar›n ve yüksek statünün annenin testosteron seviyelerinin daha yüksek olmas›n› sa¤lad›¤› düflünülmektedir. ‹nsanlardaki bask›n karakter oluflumunda
testosteronun etkili oldu¤u düflünülmektedir. Yüksek testosteron seviyelerinin de erkek cinsiyete sahip yavrular›n
do¤mas›na neden oldu¤u san›lmaktad›r.
Yan›s›ra stres alt›nda testosteron düzeyleri artmaktad›r. Bu da kronik stres alt›nda olunan dönemlerde erkek
cinsiyetine sahip do¤umlar›n art›fl›na neden olmaktad›r.
Detaylar› araflt›r›lmakta olan bir di¤er teoriye göre ise
fertilizasyona kat›lan ovumun testosteron/östrojen oran›
farkl› foliküllereden köken almas› cinsiyet tayininde etkilidir. Mesela yüksek testosteron içeri¤i olan bir folikülden
köken alan ovum Y- kromozu içeren bir sperm ile döllenmeye dolay›s›yla erkek bir çoçu¤un do¤mas›na adaptedir.
Sonuç olarak hipotez difli ya da erkek infantlara gebe
kalan kad›nlar›n genetik yatk›nl›klar› do¤rultusunda konsepsiyon sürecindeki testosteron düzeyleri ve çevre koflullar›na ba¤l› olarak cinsiyet ayr›m›n›n gerçekleflti¤i yönündedir. Ayn› kad›n›n difli ve erkek infantlara gebe kalmas› ise testosteron düzeyindeki fizyolojik dalgalanmalara ba¤lanmaktad›r. Aile dengesi kurmak için bir önceki
çocuktan farkl› bir cinsiyette çocuk sahibi olmak için cinsiyet seçiminde bulunma teflebbüsü bu konuda en kötü neden olabilir.
Yazar bu makale ile cinsiyet belirlenmesinin olas› mekanizmalar› hakk›nda nitelikli bilgiler vermekle birlikte önceden cinsiyet belirlemenin ahlaki sorumluluklar› üzerinde
bir sorgulama yapm›fl. Cinsiyetin ebeveynler taraf›ndan
belirlenmesi bireysel bazda çok zararl› görünmese de bunun yayg›nlaflmas› istenmeyen toplumsal sorunlara yol
açabilir.
Çeviri:
Dr. Mehmet Umul, Doç. Dr. Bar›fl Altay
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›
245
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
IVF major do¤umsal defektlerde art›fl› da
birlikte getirir
Fertil Steril. 84; 1308-15, 2006
Bu çal›flmada in vitro fertilizasyon (IVF) ya da intrauterin inseminasyon (IUI) yap›larak do¤urtulan çocuklardaki
major anomalilerin görülme s›kl›¤› araflt›r›lm›flt›r. Iowa
üniversitesinde 3 y›l içerisinde 1462 IVF (476 ICSI, 335
dondurulmufl embriyo ve 415 ZIFT; zigot intrafallopian
transfer uygulamas›) ve 343 IUI uygulamas› incelemeye
al›nm›fl. IVF çocuklar›ndan %6.2’sinde, IUI’da ise %5’inde
major bir do¤mal›k defekt saptan›rken, do¤al sikluslarda
bu oran %4.4’de kalm›flt›r. IVF’de OR 1.30 ile anlaml› bir
art›fl olarak görülürken, IUI için bu yükseklik anlaml› düzeyde olmam›flt›r. Özellikle kardiyovasküler ve kas-iskelet
sistemi anomalilerinde art›fl dikkat çekmektedir. Dondurulup çözünen embriyolar kullan›ld›¤›nda, taze embriyolardan farkl› bir art›fl görülmemifltir. Bulgular daha detayl›
analiz edildi¤inde, IVF’e al›nan kad›nlarda ortalama yafl,
kontrol grubundan hafif fazla olmufltur. Ortaya ç›kan anomaliler ise kardiyovasküler, kas-iskelet sistemi, kulak, göz,
gastrointestinal, genitoüriner, orofasial, solunum sistemleri, deri lezyonlar›, de¤iflik sistem tümörleri ve kromozomal anomalileri fleklinde de¤erlendirilmifl. Bu anomalilerin görülme s›kl›klar› ço¤ul gebeliklerde daha da artmaktayd›.
Çal›flmadan elde edilen sonuçlar her ne kadar anlaml›
bir anomali art›fl›n› ortaya koymaktaysa da, bu art›fl›n hafif
derecede olmas›, çiftlerin IVF seçene¤ini kabul etmemeleri yönünde bir engel tafl›mayaca¤› kan›s› vermektedir.
IVF’de neden konjenital anomali art›fl› oldu¤u aç›k de¤ildir. Burada, seçilen spermatozoan›n asl›nda oosite ba¤lanamayacak kadar bozuk olmas› bir faktör olarak düflünülebilir. Yine de bunun her zaman do¤ru olmayaca¤› söylenilebilir, çünkü di¤er çal›flmalarda görülen, örne¤in hipospadias s›kl›¤›nda art›fl gibi durumlar, bu çal›flmada hiç görülmemifltir. Dolay›s›yla, IVF’e ait spesifik bir faktör söz konusu de¤ildir.
Di¤er faktörler aras›nda epigenetik etkileflim sorumlu
tutulmaktad›r. Bunlar ya infertil çiftin kendine ait bir defekt
olarak ya da IVF tekni¤inden kaynaklanan bir sonuç olarak
246
anomaliye yol açabilir. Bilindi¤i gibi, anne ya da baban›n
DNA’s›nda sitozinin metilasyonu, ilgili genin ekspresyonunu sa¤lamaktad›r ki buna genomik imprinting ad› verilir. ‹flte IVF’de de imprinting bozukluklar› baz› genlerin
ekspresyonunu önlemifl olabilir. Beckwith-Wiedemann
veya Angelman sendromlar› böyle anomaliler aras›nda en
fazla art›fl gösterenidir. Gerçekten de, ço¤u çal›flma bu
anomalilerin artt›¤› yönünde ayn› görüflü paylaflmaktad›r.
Embriyo kültür ortamlar› da, imprinting bozukluklar› yaparak, konjenital anomalilerden sorumlu olabilir. Di¤er yandan, sperm konsantrasyonu artt›kça, genomik imprinting
de bozulmaktad›r. Dolay›s›yla, imprinting anomalileri ve
birlikte görülen gametogenez bozukluklar› erkekten kaynaklan›yor olabilir. Di¤er yandan, kad›n›n ovulasyon indüksiyonun da etkili olmas› olas›d›r.
IVF’de do¤umsal anomalilerde art›fl›n bir di¤er nedeni
ise anne ya da babaya ait genetik sorunlard›r. Bunun anlam›, infertil popülasyonun konjenital anomalili çocuk do¤urma potansiyellerinin fazla oldu¤udur. Bunun ortaya
koymak için IUI yap›lan çiftler de çal›flmaya al›nm›fl, ama
bunlarda anomali riskinde bir art›fl gösterilememifltir. Art›fl olmamas› gerçekte IUI yap›lan olgu say›s›n›n azl›¤›ndan kaynaklanm›fl da olabilir. E¤er say› azl›¤› nedeniyle art›fl gösterilememifl ama gerçekte böyle bir art›fl varsa, sorun çiftlere ait olmal›d›r. Ama IUI’da da ovulasyon indüksiyonu ilaçlar› kullan›laca¤›ndan, problemi sadece efllere
yüklemek yanl›fl olacakt›r, çünkü bu medikasyonlar da sorumlu olabilir. Bunu a盤a kavuflturmak için daha genifl serilerin gerekti¤i aç›kt›r. Çal›flmada, dondurulmufl embriyolar›n kullan›lmas›n›n anomali riskini artt›rmam›fl olmas›, bir
baflka yönüyle de konjenital malformasyon probleminin
çiftlerden veya ovulasyon indüksiyonunda kaynaklanabilece¤i flüphesini art›rmaktad›r.
Çal›flman›n ilginç bir baflka sonucu da, literatürde bildirildi¤i üzere, erkek çocuklar›n anomali yatk›nl›¤›n›n k›zlardan daha fazla olmad›¤›d›r. Genel olarak, özellikle ürogenital defektler erkek çocuklarda daha fazla görülmektedir.
Güncel Makale Özeti
Burada k›zlara ait ço¤u ürogenital sistem anomalilerinin 1
yafl›na kadar saptanamamas› etkili olmufl olabilir. Di¤er
yandan, IVF sonras› konjenital anomalilerde art›fl gözlenmesi, bu çiftlerin daha yak›n takip edilmelerinin bir sonucu da olabilir. Gerçekten de, ailelerin anomalileri kendiliklerinden bildirme s›kl›¤›, çocu¤u takip eden doktor taraf›ndan bildirilenlerden anlaml› ölçüde düflük kalmaktad›r.
Dolay›s›yla, IVF anomali art›fl› göreceli bir art›fl da olabilir.
IVF gebelikleri, olas› bir anomali bak›m›ndan oldukça detayl› bir takibe al›nmaktad›rlar. Gebelik boyunca ayr›nt›l›
‹NFERT‹L‹TE
tetkiklerin yap›lmas›, daha fazla anomali saptanmas›n› da
beraberinde getirecektir.
Sonuç olarak, oldukça genifl bir do¤um serisinin incelendi¤i bu çal›flma, hafif de olsa IVF gebeliklerinde do¤umsal major anomali s›kl›¤›n›n anlaml› derecede artt›¤›n› göstermektedir.
Çeviri:
Prof. Dr. Cihat Ünlü
‹stanbul Ac›badem Hastanesi Üreme Sa¤l›¤› Merkezi
247
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
‹diopatik obstrüksiyonda vazo-epididimal
anastomozun iki sütür invajinasyon tekni¤i
sonras›ndaki erken aç›kl›k oranlar›
R Kumar, G Gautam, N.P. Gupta
Department of Urology, All India ‹nstitute of Medical Sciences, New Delhi, India. BJU Int, (97), 575- 577, 2006
Obstrüktif azospermi tüm erkeklerde yaklafl›k %1, erkek faktör infertilitede %15 oran›nda bulunur. Tan›, ejakulatta spermin olmamas› bunun yan›nda testiküler biyopside normal spermatogenezin saptanmas› temeline dayan›r. Vazoepididimal ba¤lant› obstrüksiyonu obstrüktif
azosperminin cerrahi olarak düzeltilebilen bir nedenidir.
Özellikle geçirilmifl vazektomi sonras› meydana gelen
obstrüksiyonlar için vazoepididimostomi mükemmel
aç›kl›k ve hamilelik oranlar› sa¤lar. 2000 y›l›nda, Marmar,
erkeklerde ilk defa iki sütür invajinasyon tekni¤i ile vazoepididimostomi’yi tan›mlam›flt›r. Bu çal›flmada, idiopatik
vazoepididimal ba¤lant› obstrüksiyonu olan erkeklerde iki
sütür invajinasyon tekni¤ini kulland›k ve 2 y›ll›k prospektif çal›flma ile sonuçlar› de¤erlendirdik.
‹diopatik obstrüktif azospermi tan›s› alan tüm erkekler
prospektif olarak de¤erlendirildi. Normal semen volümü,
fruktoz varl›¤› ve mutlak azospermi en az iki semen örne¤i ile do¤ruland›. Normal spermatogenez her iki testisten
yap›lan ince i¤ne aspirasyonu ile de¤erlendirildi. Hastalara, daha büyük hacimli olan ve spermatogenezin gösterildi¤i tek tarafl› testiste cerrahi rekonstrüksiyon önerildi.
Tek tüp mikrocerrahi vazo-epididimal anostomozda iki
sütür invajinasyon tekni¤i uyguland›. Epididim kuyru¤unu
çevreleyen tunika insize edildi, her bir tüp dikkatli bir flekilde künt diseksiyon ile ayr›flt›r›ld›. Tübülün dilate oldu¤u
vakalarda, iki i¤neli iki adet 10/0 Naylon sütür paralel olacak flekilde yerlefltirildi. S›v› topland› ve ›fl›k mikroskobisi
ile de¤erlendirildi. Tübüllerin kollabe oldu¤u ve insizyon
ile s›v› görülmeyen veya epididimal s›v›n›n mikroskobisinde sperm saptanmayan olgularda anostomoz için daha
proksimal k›s›m tercih edildi. Cerrahi sonras›, cinsel iliflkiye girmeme 6 hafta süre ile önerildi. Cerrahi sonras› 6.hafta ve 3’er ayl›k periyodlarla gebelik sa¤lan›ncaya kadar semen örnekleri mastürbasyon ile topland›.
Cerrahi eksplorasyon s›ras›nda, vazoepididimostomi
yap›lm›fl, epididimal s›v›da sperm saptanm›fl 29 hasta
prospektif olarak de¤erlendirildi. Ortalama operasyon sü248
resi 55 (50-65) dakika idi. Cerrahi sonras› 23 hasta en az
bir defa semen örne¤i verdi, ortalama takip süresi 7.6
(1.5-30) ay idi. 11 hastada (%48), spermin varl›¤› ortalama 3.2 (1.5-7) ayda gösterildi. Ortalama sperm dansitesi
17(10-65) milyon /mL idi. 4 erkekte normal sperm dansitesi ve motilitesi saptand›.
Obstrüktif azospermisi olan erkeklerde cerrahi rekonstrüksiyon kabul edilebilir bir yaklafl›md›r. Yard›mc› üreme
teknikleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, cerrahi onar›m›n uzun periyotta çözüm sa¤lad›¤› ve altta yatan patolojiyi düzeltti¤i
bilinmektedir. Marmar, 2000 y›l›nda, ilk olarak iki-sütür
tek tüp invajinasyon tekni¤ini 19 azospremik hastaya uygulam›fl, bilateral vazoepididimostomi yap›lan olgularda
%78 patensi oran› saptarken, bu oran tek tarafl› vazoepididimostomi, karfl› tarafa vazo-vazostomi yap›lanlarda ise
%86 idi. Çal›flmam›zda patensi oran› daha önce rapor
edilmifl %50-80 oran›ndan biraz düflük olarak saptand›.
Vazoepididimostomi’nin en s›k rastlanan nedeni geçirilmifl vazektomi’dir. Bu olgularda öncesinde fertil olmalar›na karfl›n daha sonra obstrüksiyon oluflturulmuflltur. Çal›flmada erkeklerdeki izole vazoepididimal ba¤lant› obstrüksiyonunun azosperminin nedeni olamayabilece¤i öngörülmüfltür. Cerrahi öncesinde testiste normal spermatogenezin bulunmas›na ra¤men, hastalar›n 20 (%70)’sinde
epididimde normal motil sperm saptanmam›fl, epididimal
disfonksiyonun da infertiliteye katk›da bulunabilece¤i vurgulanm›flt›r. Çal›flmada daha kal›n i¤nenin kullan›lm›fl olmas› da daha zay›f sonuçlar›n al›nmas›na katk›da bulunmufltur. Cerrahi sonras› spermin pozitif oldu¤u ortalama
süre sadece 3.2 ay olup maksimum süre 7 ay idi. Biz bu
süreye kadar erkeklerde spermin saptanaca¤›n›, ancak daha ileri takibin de iyileflmede etkili olaca¤›n› ümit ediyoruz. Uygun takibin olmamas› nedeniyle paternite veya
canl› do¤um oran› de¤erlendirilmemifltir.
Sonuç olarak, mikrocerrahi rekonstrüksiyonu teknik
olarak zor ve e¤itim gerektiren bir prosedürdür. ‹diopatik
obstrüktif azospermi nedeniyle vazo-epididimostomi ya-
Güncel Makale Özeti
p›lan hastalar›n aç›kl›k oran› ilk y›lda neredeyse %50’dir.
Hatta obstrüksiyonun yeri net olmayan erkeklerde bile ilk
seçenek tedavi cerrahi rekonstrüksiyon olarak önerilmelidir.
‹NFERT‹L‹TE
Çeviri:
1
Op. Dr. Emre Huri, 2Op. Dr. Mustafa Sofikerim
1
Ankara Gölbafl› Hasvak Devlet Hastanesi, Üroloji Klini¤i
2
Kayseri Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
249
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Yafll› erkekte azalan sperm motilitesine
moleküler yaklafl›m
Henkel R, Maass G, Schuppe HC, Jung A, Schubert J, Schill WB.
Department of Urology, Friedrich Schiller University, Jena, German Fertil Steril. 2005 Nov;84(5):1430-7
Kad›n›n yafl› ile fertilite yetene¤i aras›nda iliflki vard›r.
Yafl artt›kça üreme fonksiyonlar›nda azalma, düflük oranlar›nda ve oositte kromozomal anormalliklerde art›fl, implantasyon oranlar›nda azalma görülmektedir. Ancak erkeklerde üreme fonksiyonlar›nda ani düflüfl görülmese de 70-80
yafl›nda çocuk sahibi olmak yayg›n de¤ildir. Testiste yap›sal bozukluk, Leydig hücrelerinin say›s›nda ve mitokondrial steroidogenezde olan azalma ile Leydig hücre fonksiyonlar›nda azalma ve Sex hormon ba¤lay›c› protein globulinin serum konsantrasyonunda art›fl rapor edilmektedir.
Baz› çal›flmac›lar yafllanan erkekte ejakülat hacmininde
sperm say›s›nda ve motilitesine azalmay› rapor etmifllerdir.
Baz› gruplar ise sperm say›s›n›n artt›¤›n› belirtmektedir. De
la Rochebrochard ve Thonneau, 40 yafl üzerindeki erkeklerde infertilite riskinin yüksek oldu¤unu belitmifllerdir.
Kidd ve arkadafllar› normal sperm morfoloji oran›n›n ve
motilitesinin yafl ile birlikte azald›¤›,zona free hamster oosite sperm penetrasyon testi,akrozom reaksiyonu akrosin
aktivitesinin yafll› ve genç erkeklerde farl› olmad›¤› belirtilmifltir. Bu çal›flman›n amac› yafll› erkeklerde azalam sperm
motilitesinin moleküler mekanizmas›n› araflt›rmakt›r.
YÖNTEM
Retrospektif ve prospektif olarak düzenlenen çal›flma
Üniversite Androloji biriminde yap›lm›flt›r. Toplam 2.111
hasta ve donör üzerinde yap›lan çal›flmada, yafl, sperm
say›s›,ejakülat miktar› sperm motilitesi CASA ile (velocity
average path, velocity straight line, velocity curvilinear, li-
250
nearity, and lateral head displacement), normal sperm
morfoloji oran› Shorr boya ile anormal olarak mavi boyanan kuyruk oran›, ve total and serbest testosteron, FSH,
and LH seviyesi tespit edildi. Seminal s›v›da, kuyruk ve
tüm spermde çinko konsantrasyonu atomik absorbsiyon
spektrofotometri ile yap›ld›.
SONUÇ
Hasta yafl› ile serum testosteron seviyesi ve sperm
motilitesi (h›z›) aras›nda negatif korelasyon vard›r. Anormal boyanan kuyruk ve kuyruktaki çinko oran› ile yafl aras›nda pozitif korelasyon vard›r. Anormal boyanan kuyruk
oran› ile motilite ve sperm h›z› aras›nda negatif korelasyon vard›r, kuyruktaki çinko içeri¤i ile pozitif bir iliflki vard›r. Kuyruktaki çinko içeri¤i ile motilite aras›nda negatif
korelasyon vard›r. Testosteron ile sperm motilitesi ve say›s› aras›nda pozitif iliflki vard›r.
TARTIfiMA
Epididimin fonksiyonel olarak testosteron ba¤›ml› olmas› nedeniyle bizim sonuçlar›m›z gösteriyor ki, epididimal sperm maturasyonunda yo¤un d›fl fiberlerden çinkonun ç›kar›lmas› yafll› erkekte azalan sperm motilitesi ile
sonuçlanacakt›r.
Çeviri:
Gülflen Aktan
‹stanbul T›p Fakültesi Anroloji Bilim Dal›
Güncel Makale Özeti
‹NFERT‹L‹TE
Luciani-guo hipotezine göre latent aberran otozomal
bölgelerin ve infertil non-obstrüktif azoospermi ve
kompleks 46,XY t(9;13;14) (p22;q21.2;p13)
translokasyonlu matürasyon duraklamas›ndaki birlikteli¤i
Eric Scott Sills, Joseph Jinsuk Kim, Michael A Witt, and Gianpiero D Palermo: Non-obstructive azoospermia and maturation arrest with
complex translocation 46,XY t(9;13;14)(p22;q21.2;p13) is consistent with the Luciani-Guo hypothesis of latent aberrant autosomal regions
and infertility. Cell Chromosome. 2005 Sep 14;4:2.
Çal›flman›n amac› 3 otozomunda (9,13 ve 14) anormal
kompleks translokasyonu saptanan infertil, sa¤l›kl› kabul
edilen erkekte klinik ve histolojik özelliklerin tan›mlanmas› idi.
Y-kromozomundan ba¤›ms›z 9, 13 ve/veya 14 kromozom aberasyonlar›n›n ciddi spermatogenik bozulmaya neden oldu¤unu iddia eden Luciani-Guo hipotezini destekleyen klinik kan›tlar vard›r. Testiküler geliflim ve spermatogenezde bu otozomlar›n katk›lar›n›n daha karakteristik
tan›mlanmas› için ek olarak flöresan insitu hibridizasyon
ve spesifik kromozom bölgelerinin moleküler analizi gerekmektedir.
Normal populasyonla karfl›laflt›r›ld›¤›nda infertil erkekler aras›nda gözlenen anormal kromozom s›kl›¤›, erkek infertilitesinin gamet geliflmini etkileyen genetik faktördir.
SRY, AZF, RBM, DAZ, USP9Y, TSPY, DFFRY de dahil olmak
üzere bu genlerin bir ço¤u Y kromozomuna lokalize olmufltur. Gamet gelifliminde rol oynayan otozomal genetik
indükleyici/regülatörler az anlafl›lmas›na ra¤men WUT1
(kromozom 11), SOX9 (kromozom17) ve DAZLA (kromozom3) gibi spermato-genez-de önemli olan genlerin
küçük bir k›sm› Y kromozomunda lokalize de¤ildir. Hem
Luciani hem de Guo spermatogenezde baz› otozomlar
için roller önerdiler fakat onlar›n hipotezinin test edilmesinin zor oldu¤u anlafl›ld›. Bu bildiride azoospermi ile iliflkili kromozom 9, 13 ve 14 parçalar›n› içeren nadir görülen
kompleks translokasyonu sunulmufltur.
Burada incelenen olgu bir y›ldan fazla baflar›s›z gebelik
girifliminden sonra üreme endokrinolojisine konsülte edilen sa¤l›kl› bir Kafkas çiftiydi. Kad›n 33 yafl›ndayd› ve bütün de¤erlendirmeleri tamamen normaldi. Kocas›n›n semen analizi total azoospermiydi ve bu tekrarlanan analizlerle do¤rulanm›flt›. Y-kromozom mikrodelesyonu ve mutasyon olmad›¤› saptand›. Kistik fibrozis testi taramas› ne-
gatifti (20 hücre analizi). Serum testestoronu 415 ng/dl ve
prolaktini de 6,7 ng/ml olarak normal de¤erlerde ölçülmüfltü. Serum LH ve FSH normal, 20 hücreli periferik kan
karyotipi sonucu non-mozaik 46,XY t(9;13;14)
(p22;q21.2;p13) olarak gösteriyordu. Bu hasta evlatl›kt›
bu yüzden aile öyküsü ayd›nlat›c› de¤ildi. Biletaral testiküler biyopsiye gidilerek reprodüktif ürolojik de¤erlendirilmeye yap›ld›. Spermatik matürasyon duraklamas›yla birlikte Leyding hücre hiperplazinin ayn› formu ve peritübüler fibrozis görüldü. Kocas›n›n kromozomal aberasyonunun son derece nadir görüldü¤ü hakk›nda çifte genetik
dan›flma verildi. Testiküler biyopsi ile yeniden elde edilen
spermle yap›lacak intrasitoplazmik enjeksiyonun anomalili gamet için riski yüksek idi. Bu nedenlere çift ovulasyon
indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon donör spermi
kullan›larak yap›lmas›n› seçti.
1984’de Luciani ve arkadafllar› Y-kromozomu aberasyonu olmadan 13q;14q translokasyona sahip non-obstrüktif azospermi vakas› tan›mlad›. Bundan yola ç›karak
normal testiküler geliflim için kromozom 13 ve/veya
14’te belli bölgelerin gerekli oldu¤u varsay›ld›. Daha sonra Guo ve arkadafllar›n›n >100 infertil erkekte yapt›¤› çal›flmayla otozom aday listesine kromozom 9, 21’i ekledi.
Yap›lan mayotik çal›flmalar gösteriyor ki, düzensiz spermatogenez anormal kromozom sinapslar›ndan kaynaklanabilir, bu yüzden X-Y bivalent formasyonu veya X kromozom inaktivasyonu içeren herhangi bir koflul mayozisde çok kritiktir. Sinaps› olmayan bölgelerin kendileri mayotik hatay› gizleyen spermotositlerin geliflimsel duraklamas›n› tetikliyebilir. Sadece iki kromozomu etkileyen basit karfl›l›kl› translokasyonlar›n erkek fertilitesinde silici
efektlerinden dolay› 3 veya daha fazla kromozomu içeren
kompleks translokasyonlar›n gametogenez için fliddetli ve
ciddi sonuçlar›n›n olmas› flafl›rt›c› de¤ildir. Her ne kadar
251
‹NFERT‹L‹TE
bu hastalarda fertilite sa¤lansada do¤acak çocuktaki genetik hata riski kabul edilemez derecede yüksektir.
Bu kromozom 9,13,14’ü içeren kompleks translokasyon hakk›nda ilk yay›nlanm›fl vakad›r. Her ne kadar spesifik kromozom aberasyonlar›n›n hastal›k durumlar›yla iliflkisinin ek çal›flmalarla desteklenmesi gereksede bu belli
kompleks translokasyona sahip hastalar cerrahi olarak el-
252
Güncel Makale Özeti
de edilen spermin intrastoplazmik sperm injeksiyonunda
kullan›labilmesi için spermin genetik olarak anormali olas›l›¤› nedeniyle kötü adayd›rlar.
Çeviri:
Dr. Necati Arici
‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Üroloji AD
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Varikoseli olan adolesanlarda sperm DNA
fragmantasyonu
Bertolla RP, Cedenho AP, Hassun Filho PA, Lima SB, Ortiz V, Srougi M.
Fertil Steril 85 (3), 625-8, 2006
Bu kontrollü prospektif çal›flmada, varikoseli olan adolesanlar›n spermlerinde DNA fragmantasyon oran›n›n olmayanlara oranla artm›fl olup olmad›¤› araflt›r›lm›flt›r. Hastalar, klinik tan› alm›fl grade II ve III varikoseli olan, yafllar› 15 ile 17 aras›nda de¤iflen 20 adolesan ve kontrol grubu olarak da varikoseli olmayan 20 adolesandan oluflmufltu.
Sperm çekirde¤indeki DNA fragmantasyon oranlar›,
COMET yöntemiyle çal›fl›lm›fl ve hastalar derece I (DNA
fragmantasyonu yok), derece II (az DNA fragmantasyonu), derece III (anlaml› DNA fragmantasyonu) ve derece
IV ( (fliddetli DNA fragmantasyonu) olacak flekilde 4 gruba ayr›larak analiz edilmifllerdir.
Çal›flma sonucunda, varikoseli olan ve olmayan adolesanlar aras›nda semen analiz sonuçlar›, yafl ve sa¤ testis
hacimleri aras›nda iliflki bulunmam›flt›r (p>0.05). Varikoseli olmayan grupta, olan gruba göre istatistiksel olarak anlaml› flekilde sol testis hacimleri yüksek bulunmufltur
(p=0.014). Varikoseli olmayan adolesanlarda fragmante
olmam›fl DNA (derece I) tafl›yan sperm yüzdesi yüksek
olarak bulunurken (p<0.0001), varikoselli grupta yüksek
bir yüzdede derece III ve derece IV DNA fragmantasyon
oranlar› bulunmufltur (p=0.0003, p=<0.0001).
Semen analizleri her iki grupta da farkl›l›k göstermemesine ra¤men, varikoseli olan adolesanlarda sperm
DNA fragmantasyonu art›fl göstermektedir. Bu hastalarda
iki olas› mekanizma DNA fragmantasyon art›fl›na neden
olabilir; apopitoz ve oksidatif stres. Çal›flma, klasik semen
analizinde sperm kalitesinde de¤ifliklik olmad›¤› halde
sperm çekirde¤inde DNA fragmantasyonu olabilece¤ini
ortaya koymaktad›r. DNA fragmantasyonunun infertiliteyle yak›ndan iliflkili olmas› nedeniyle infertil hastalarda
standart semen analiz yöntemine ilave olarak DNA stabilitesinin gösterilmesi önemlidir. Varikosel, sperm özelliklerinde (motilite, konsantrasyon ve morfoloji) zamanla bozulmaya sebep olurken, DNA fragmantasyonu daha erken
yafllarda geliflmektedir. Buna dayanarak, adolesan hastalarda DNA fragmantasyonunun de¤erlendirilmesi, tedavi
seçeneklerine karar vermede önemli bir faktör olarak kullan›labilir.
Çeviri:
Dr. Halit Talas
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
253
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Adolesan varikoselde grade ve testiküler
hipotrofi aras›nda korelasyon yoktur
Alukal JP, Zurakowski D, Atala A, Bauer SB
J. Urol, 2005 Dec; 174(6): 2367-70
Testiküler hipotrofi adolesan varikoselli hastalarda en
çok kabul edilen cerrahi endikasyondur. Daha önce yap›lan birçok çal›flmada varikosel derecesi ve testiküler hipotrofi aras›nda iliflki gösterilmifltir. Bu çal›flmada araflt›rmac›lar retrospektif olarak varikosel nedeniyle tedavi edilmifl 168 hastay› incelemifllerdir. Hastalar›n ortalama yafl›
14.9 olarak bulunmufltur. Hastalar fizik muayene ile de¤erlendirilmifl ve skrotal ultrason ile testis volumleri ölçülmüfltür. Bilateral testisler aras›ndaki hacim fark› Etkilenmemifl Testis Boyutu--Etkilenmifl Testis Boyutu / Etkilenmifl Testis Boyutu x 100 formülü ile hesaplanm›flt›r. Testiküler hacim farklar› %10’un alt›, %10-20 aras›, %20’nin
üstü olarak kategorize edilmifltir. Bilateral varikoseli ve tek
testisi olan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›lm›fllard›r. Testiküler
hacim farklar› varikosel dereceleri ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Hastalar›n 26’s› (%15) Grade 1, 61’i (%36) Grade 2, ve
81’i (%48) Grade 3 Varikosel olarak s›n›fland›r›lm›flt›r. Grade 1 varikoselli hastalar ve hacim farklar› %18±15, Grade
2 varikoselli hastalar için hacim farklar› %25±20, Grade 3
varikoselli hastalar için ise %19±14 olarak belirlenmifltir.
Benferoni karfl›laflt›rmas› ile gruplar aras›nda herhangi bir
fark saptanmam›flt›r. Bundan farkl› olarak hastalar 15 yafl
baz al›narak 15 yafl›n alt› ve üstü olmak üzere 2 gruba ay-
254
r›lm›flt›r. Doksaniki hasta 15 yafl›ndan küçük, 76 hasta ise
15 yafl›ndan büyük gruba girmifltir. Varikosel dereceleri s›ras›yla 15 yafl›ndan küçüklerde %20, %32 ve %48 olarak
belirlenmifltir. Gruplar aras›nda hacim aç›s›ndan anlaml›
bir fark saptanmam›flt›r. Onbefl yafl›ndan büyük olan grupta varikosel dereceleri s›ras›yla %11, %42 ve %47 olarak
belirlenmifltir. Önceki grupta oldu¤u gibi bu grupta da hacim aç›s›ndan anlaml› bir fark izlenmemifltir. Hastalar hacim de¤iflimlerine göre incelendi¤inde hacim de¤iflimi
olarak 3 kategoride de grade de¤erleri aç›s›ndan anlaml›
bir fark gözlenmemifltir.
Daha önce ki birçok çal›flmada varikosel derecesi ve
testiküler hipotrofi aras›nda bir iliflki oldu¤u ortaya konmufltur. Bu çal›flman›n s›n›rlay›c› özelli¤i Grade 1 hastalar›n say›ca azl›¤› olarak kabul edilmifltir. Sonuç olarak bu
çal›flma varikosel derecesi ve testiküler hipotrofinin ba¤›ms›z de¤iflkenler oldu¤unu göstermifltir.
Çeviri:
Dr. Evren Süer, Dr Tarkan Soygür
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk
Ürolojisi BD
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Ketotifen aç›klanamayan infertilite ve
lökositospermili erkeklerde sperm motilitesini
ve morfolojisini düzeltir
Olivia O, Multigner L
Fertil Steril. 85(1):240-243,2006
Lökositlerin semende immün yan›t›n sa¤lanmas› ve
anormal sperm hücrelerinin yok edilmesinde önemli görevleri vard›r. WHO kriterlerine göre lökositospermi demek için WBC konsantrasyonu semende >1x106/ml olmas› gereklidir. Lökositospermi aktif veya geçirilmifl genital yol infeksiyonu, aksesuar bez patolojileri, testiküler
travma ve spinal kord hasar›nda görülebilir. Yüksek lökosit say›s›n›n inflamatuar olaya yönelik olarak lokal immünglobulin üretimi ile yan›t verdi¤i düflünülür.
Lökositosperminin sperm fonksiyonu ve fertiliteye etkisi tam aç›klanmam›flt›r. Baz› araflt›rmac›lar lökositospermi durumunda sperm hasar› olmad›¤›n› savunurken, bir
k›s›m araflt›rmac› düflük sperm kalitesine neden oldu¤unu
savunmaktad›r. Lökositospermisi olan erkeklerde düflük
sperm say›s›, bozulmufl sperm motilitesi, anormal sperm
hücre konsantrasyonu art›fl› ve spesifik sperm morfolojisi
defektleri rapor edilmifltir. Sonuç olarak, kontrollü çal›flmalar sonucunda lökositosperminin erkek infertilitesinde
önemli bir bozucu faktör oldu¤u rapor edilmifltir.
Lökositosperminin, sperm fonksiyonlar›n› nas›l etkiledi¤i tam anlafl›lamam›flt›r. Lökositler, özellikle lenfoid
hücreler, kimyasal, fiziksel ve biyolojik uyar› sonucu aktive olurlar. ‹nflamatuar yan›t ve sellüler reaksiyonlara cevap olarak salg›lanan antijenler, süperoksitler, kompleman proteinleri, nöropeptitler ve lipoproteinler hücre
degradasyonuna sebep olur. Lökosit aktivasyonu sonras›,
histamin, baz› sitokinler, kemokinler gibi inflamatuar mediatörler sal›n›r. Bu inflamatuar mediatörler sperm hücrelerinde hasar, sperm motilitesinde azalma, akrozomal reaksiyon inhibisyonu, oksidatif stres veya sperm DNA hasar› yapar.
Lökositospermi tedavisi için antibiyotikler denenmifl
ama baflar›l› sonuçlar al›namam›flt›r. Bu çal›flmada antihistaminik etkili bir mast hücre stabilizatörü olan ketotifenin
lökositospermisi mevcut erkeklerde kullan›m sonuçlar›na
bak›ld›. Ketotifenin, lökosit degranülasyonunu önlemesi
ve histamin sal›n›m›n› engellemesi, lökosit say›s›n› azalt-
mas› ve seminal parametrelerde düzeltme yap›c› özelliklerinden faydalan›lmas› amaçland›. 49’u primer infertil olmak üzere 55 infertil erkek çal›flmaya al›nd›. Çal›flmaya
al›nma kriterleri 1 ay arayla yap›lan 2 semen örne¤inde lökositosperminin olmas›, aktif seminal enfeksiyonun olmamas› ve bakteri kültüründe üreme olmamas› idi. Ayr›ca,
endokrinopatiler ve kad›n infertilite faktörleri de sorguland›. Hastalar›n ortalama yafl› 32 (22-47), ortalama infertilite süresi 2 y›l (1-7) idi. 13 hastada (%23.6) sperm konsantrasyonu <20.106/ml, 36 hastada (%65.4) motil sperm
oran› <%50 ve 15 hastada (%27.2) normal sperm morfolojisi oran› <%30 idi. Sperm morfoloji, sitoloji ve lökosit
tespiti için may-grun, wald-g›emsa boyalar› kullan›ld›. Ketotifen, 12 hafta boyunca 2 mg/gün dozda verildi. Semen
örnekleri 4., 8. ve 16. haftada al›nd›. 6 ayl›k süredeki hamilelikler de kaydedildi.
Tedavi s›ras›nda veya sonras›nda semen volumü ve
sperm konsantrasyonunda anlaml› bir fark görülmedi. Lökosit konsantrasyonu 4 haftal›k tedavi ile dramatik bir düflüfl gösterdi. Bu düflüfl tüm tedavi süresince ve tedavi
sonras› 4 haftal›k dönemde devam etti. Sperm motilitesi
de benzer flekilde 4 haftada artt› ve bu art›fl e¤ilimi tedavi sonras›nda da devam etti. Tedavi öncesi %42 olan motilite tedavi sonras› %51 oldu (p<0.02). Morfolojik olarak
normal sperm hücre say›s› ilk 4 haftada hafif artt› ve 8 hafta sonunda bu art›fl anlaml› olarak devam etti. Tedavi öncesi %35 olan normal sperm morfolojisi oran› tedavi bitiminde %43 oldu (p<0.02). Toplam 16 hamilelik (%29.1)
saptand›.
Ketotifen, genelde erkek üreme sisteminde bulunan
histamin-1 reseptörünü bloke eder ve histaminin inflamatuar etkilerini ortadan kald›r›r. Ketotifen, ayn› zamanda,
mast hücre degradasyonu ve genel olarak inflamatuar
mediatörlerin sal›n›m›n› da engeller. Lökositler ile sperm
hücrelerinin birbirini etkilemesi sperm yap›s›na ve sperm
yüzeyinin immünolojik durumuna ba¤l›d›r. ‹nflamatuar
durumun azalt›lmas›n›n semen kalitesine etkisinin meka255
‹NFERT‹L‹TE
nizmas› çok iyi bilinmektedir.
Ketotifen y›llar önce idiopatik oligozoospermi ve astenozospermi tedavisinde kullan›lm›fl ve sperm say›s› ve motilitesinde küçük ama istatistiksel olarak anlaml› bir art›fl gözlenmifltir. Fexofenadine (antihistaminik-mast hücre stabilizatörü) idiyopatik oligozospermisi veya azoospermisi bulunan;
testiküler biyopside mast hücresi saptanan infertil erkeklerin
tedavisinde kullan›lm›fl ancak faydal› bulunmam›flt›r.
256
Güncel Makale Özeti
Ketotifenin bu çal›flmada sa¤lad›¤› umut verici sonuçlar›n desteklenmesi için çift kör ve kontollü çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Çeviri:
Op. Dr. Murat Çakan, Arafl. Gör. Murat Topçuo¤lu
SB Ankara Y›ld›r›m Beyaz›t Araflt›rma ve E¤itim
Hastanesi 2. Üroloji Klini¤i
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
‹nfertil erkeklerde melatonin hormon profili
Awad H, Halawa F, Mostafa T, Atta H.
Int J Androl. 2006 Jun;29(3):409-13.
Pineal bez ve salg›s› olan melatonin üzerinde son y›llarda birçok çal›flmalar yap›lm›flt›r. Bu çal›flmalarda melatoninin endokrin dokular›n yan›nda endokrin olmayan dokulara
da etkisi oldu¤u ortaya konulmufltur. Melatonin güçlü bir
antioksidand›r. Bu antioksidan etki hem do¤rudan hem de
dolayl› olarak (birtak›m antioksidan enzimleri aktive ederek)
oluflmaktad›r. Melatoninin erkeklerde üreme döngüsüne
etkisi oldu¤u gösterilmifltir. Serum ve semen melatonin seviyeleri ile sperm hareketlili¤i aras›nda tart›flmal› noktalar›n
bulundu¤u yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir. Bu çal›flman›n amac› fertil ve infertil erkeklerde serum ve semen melatonin, prolaktin, testosteron ve FSH seviyeleriyle sperm
parametreleri aras›ndaki iliflkiyi ortaya koymakt›r.
Çal›flmaya al›nan hastalar (n=20) normospermik fertil
(kontrol), oligoastozoospermi (OA), OA+lökositospermi,
OA+varikosel, non-obstrüktif azospermi (NOA) +yüksek
serum FSH, NOA+normal serum FSH olmak üzere 6 grupta de¤erlendirilmifltir. Semen analizi Dünya Sa¤l›k Örgütü
kriterlerine göre yap›lm›flt›r. Serum ve semende melatonin, prolaktin, testosteron ve FSH düzeyleri tayin edilmifltir. Gruplararas› karfl›laflt›rmalarda Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test kullan›lm›fl ve Pearson korelasyon çal›flmas› 0.01 seviyesinde anlaml› kabul edilmifltir.
Serum ve semen melatonin seviyesi infertil grubun her
birinde fertil gruba göre anlaml› düzeyde düflük bulundu.
Serum ve semen melatonin seviyesi hareketli sperm yüzdesiyle pozitif korelasyon gösterirken, sperm say› ve
anormal yap›l› sperm aras›nda korelasyon bulunmad›. Serum melatonin seviyesi seminal melatonin ve serum prolaktin seviyesi aras›nda pozitif korelasyon saptand›. Di¤er
taraftan, serum FSH ve testosteron ile seminal ve serum
melatonin seviyeleri aras›nda korelasyon saptanmad›.
Bu çal›flman›n aksine; literatürde semen melatonin seviyesini fertil erkeklerde daha düflük saptayan yine fertil
ve infertil gruplar aras›nda fark bulamayan çal›flmalar bulunmaktad›r. Luboshitzky ise serum melatonin seviyesini
normal erkeklerde semendekinden daha yüksek sapta-
m›flt›r. Yine ayn› çal›flmada semen parametreleriyle kan ve
semen hormonlar› aras›nda bir iliflki gösterilememifltir.
Melatonin güçlü bir antioksidan olup bu etkisi onun hücresel bariyerleri geçerek tüm hücresel elemenlara geçebilme kapasitesiyle iliflkili oldu¤u düflünülmektedir. Lewis
yapt›¤› çal›flmada infertil erkeklerde özellikle sperm hareketi kötü olanlarda, semen antioksidan kapasitesinin fertil
erkeklerden düflük oldu¤unu saptam›flt›r. Daha önce yap›lm›fl çal›flmalarda varikosel ve lökositospermisi olan infertillerde semende serbest oksijen radikallerinin fertillere
göre artm›fl oldu¤u gösterilmifltir. Gavella ise semendeki
melatoninin fizyolojik konsantrasyonlarda nanomolar seviyesinde oldu¤u ve bunun da invivo ortamda antioksidan gücünün s›n›rl› olaca¤›n› göstermifltir.
Bu çal›flmada serum ve semendeki melatonin seviyesi
bulgular› literatürdeki birçok çal›flma ile uyum gösterirken
çok az bir k›sm› ile çeliflmektedir.
Serum yada semen melatonin seviyesi ile farkl› sperm
parametreleri aras›nda iliflki tart›flmal› di¤er bir konudur.
Bu çal›flmada sperm hareketleriyle melatonin aras›nda pozitif korelasyon bulunmufl olmas›na ra¤men, literatürde
negatif korelasyon ve korelasyonun bulunmad›¤›n› gösteren yay›nlar mevcuttur.
Bu çal›flma ve literatürdeki birçok çal›flmada serum
melatonin seviyesi prolaktin ile pozitif korelasyon göstermektedir. Bu melatoninin dopamin salg›s›n› inhibe edici
etkisinden kaynakland›¤› gösterilmifltir. Serum ve semen
melatonin düzeyinin, serum FSH ve testosteron seviyesiyle korelasyonu saptanamam›flt›r.
Bu veriler ›fl›¤›nda melatoninin erkeklerde üremenin
nöroendokrin döngüsünde düzenleyici olarak etki gösterebildi¤i ayr›ca azalm›fl seminal melatonin seviyesinin infertil
semen parametreleri ile iliflkili olabilece¤i gösterilmifltir.
Çeviri:
Yrd. Doç. Dr. Mehmet Turgut
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
257
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Gonadotropin düzenleyici testiküler helikaz (GRTH)
geninin tek nükleotid polimorfizmleri ile bozulmufl
insan spermatogenezi aras›ndaki olas› ba¤lant›
Zhoucun A, Zhang S, Yang Y, Ma Y, Lin L, Zhang W.
Hum Reprod 21;(3), 755-759, 2005.
‹nfertil çiftlerin %50’sinde erkek infertilitesi söz konusudur. Genellikle genetik de¤iflimler sonucu ortaya ç›kt›¤›
varsay›lan erkek infertilitesine anlaml› oranlarda idiopatik
azoospermi ya da fliddetli oligozoospermi efllik eder. Son
y›llarda birçok genetik faktörün ki bunlar baz› say›sal ve
yap›sal kromozomal anomaliler, Y-kromozom mikrodelesyonlar›, bilinen baz› spermatogenezle ilgili gen mutasyonlar› olup bozulmufl spermatogeneze neden olduklar›
bildirilmifltir. Ancak bu genetik de¤iflimler olgular›n yaklafl›k %15’nin bozulmufl spermatogenezini aç›klamakla birlikte genetik sebeplerin büyük bölümü belirlenememifl
gen mutasyonlar›d›r.
Gonadotropin düzenleyici testiküler RNA helikaz
(GRTH) DEAD-box (Asp-Glu-Ala-Asp) RNA helikaz protein ailesine dahildir. Bu ailenin üyeleri, translasyon, nükleer transkripsiyon ve pre-mRNA oluflumu gibi RNA fonksiyonlar›nda düzenleyici rol oynarlar. GRTH testis spesifik
bir RNA helikaz olup spermatogenezin tamamlanmas› için
gereklidir. Ayr›ca farede bozulmufl spermatogenezin patogeneziyle iliflkilidir. Bu nedenle insan GRTH geninin, bozulmufl insan spermatogenezinde önemli bir rol oynad›¤›
kabul edilmifltir. Bu hipotezi test etmek için GRTH gen
varyasyonlar› ile bozulmufl spermatogenezis aras›ndaki
olas› ba¤lant› bu çal›flmada araflt›r›ld›.
Olgu grubunu 25 ile 38 yafl aras›ndaki 228 idiopatik
oligozoospermili infertil erkek ve 119 fliddetli oligozoospermili (semen say›s›<5x106/ml) infertil erkek oluflturmufltur. Bu olgularda di¤er organik ve testis kaynakl› infertilite sebepleri, yap›sal ve say›sal kromozom anomalileri, Y kromozomunda AZF bölgesi mikrodelesyonlar› ekarte edilmifltir. Kontrol grubunu ise 26-40 yafl aras›ndaki
reproduktif yard›ms›z 1 çocu¤a sahip, normal spermatogenez parametreleri ve sperm say›s› olan 201 fertil erkek
258
oluflturmufltur.
GRTH geninin total 12 ekson ve komflu intron /ekson
s›n›r›ndaki mutasyon taramas›, denatürasyon yüksek performans likit kromotografi (DHPLC) yöntemi ile gerçeklefltirilmifltir ve DNA sekanslama ile do¤rulanm›flt›r.
Dört adet tek nükleotid polimorfizmi (SNP) bulunmufltur. Bunlar; ‹ntron 6 da art› 55. pozisyondaki G→T de¤iflimi (IVS6+55G→T), ‹ntron 8 de art› 10. pozisyondaki A→C
de¤iflimi (IVS8+10A→C), ekson 10 da cDNA sekans›nda
pozisyon 852 de C→T de¤iflimi (c.852C→T) ve ekson 11
de cDNA sekans›nda pozisyon 927 de G→A de¤iflimi
(c.927G→A) d›r. c.825C→T ve c.927G→A de¤iflimleri
kodlanma bölgesinde olup GRTH genin aminoasit s›ras›n›
de¤ifltirmemifllerdir. IVS8+10 A→C ve c.927G→A de¤iflimleri ilk. kez bildirilmifllerdir.
Kontrol grubu ve olgular aras›nda polimorfik
IVS6+55G→T ve c.825C→T lokuslar› için polimorfizm frekanslar› aç›s›ndan anlaml› farkl›l›klar gözlenmifltir. Bununla birlikte bu iki lokus ve bozulmufl spermatogenez ile anlam› haplotip ba¤lant›s› bulunmufltur.
Bu çal›flma azoospermi ve fliddetli oligozoospermili infertil erkeklerde GRTH geni mutasyon analizi yap›lan ilk
araflt›rmad›r. Sonuçlar GRTH genindeki IVS6+55G→T ve
c.852C→T tek nükleotid de¤iflimlerinin azoospermi veya
fliddetli oligozoospermili erkek infertilitesi ile ba¤lant›s›n›n
olabilece¤ini göstermifltir. Araflt›rma, GRTH genindeki varyasyonlar›n›n insanda bozulmufl spermatogeneze yatk›nl›k
göstermesine katk›da bulunabilece¤ine iflaret etmektedir.
Çeviri:
Yrd. Doç. Dr. Beyhan Durak
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi, T›p Fakültesi T›bbi
Genetik AD
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Sperm DNA hasar›n›n ICSI sonras› embriyo
kalitesi üzerine olumsuz etkisi
Armand Zini, James Meriano, Karim Kader, Keith Jarvi, Carl A. Laskin ve Kenneth Cadesky
Hum Reprod, Vol 20, No.12 pp. 3476-3480, 2005
Sperm DNA hasar›n›n infertil erkeklerde yayg›n oldu¤u ve üreme potansiyelini, intrauterin inseminasyon baflar›s› ve IVF/ICSI sonras› fertilizasyon oranlar›n› olumsuz olarak etkiledi¤i gösterilmifltir. Denatüre DNA’ya (DD) ve
fragmante DNA’ya (DF) sahip sperm oran›n› infertil erkeklerde s›ras›yla %25 ve %28, fertil erkeklerde ise %10 ve
%13 olarak bildirilmifltir. DD’li sperm oran›n›n yüksek oldu¤u çiftlerde (>%30) do¤al üreme potansiyelinin azald›¤› ve çiftlerin ancak %10’luk az bir grubunun bir y›l içinde
çocuk sahibi olabildi¤i gösterilmifltir. Ayr›ca düflükle sonlanan do¤al gebeliklerde di¤er çiftlere göre sperm DNA
hasar›n›n yüksek oldu¤u gösterilmifltir. IVF ve ICSI sonras›
fertilizasyon oranlar›n›n ise sperm DNA hasar›ndan etkilenmedi¤i yani DNA hasarl› spermlerinde pronükleus
oluflturabilece¤i gösterilmifltir. Di¤er taraftan DNA hasar›n›n IVF ve ICSI sonras› gebelik oranlar›n› olumsuz olarak
etkiledi¤i gösterilmifl fakat gebeli¤in oluflmad›¤› bir s›n›r
de¤er tam olarak belirlenememifltir. Yap›lan di¤er bir çal›flmada, DNA hasar›n›n embriyo geliflimini olumsuz olarak etkileyebilece¤i ileri sürülmüfltür.
Bu çal›flma, sperm DNA denatürasyonu ve ICSI sonras› parametreler aras›nda bir iliflki olup olmad›¤›n› araflt›rmak amac›yla dizayn edilmifltir. Sperm DD analizi, Akridin-oranj ile ifllem görmüfl spermlerin flow-sitometrik
analizi ile belirlenmifl ve sonuç DD’li sperm yüzdesi olarak
ifade edilmifltir. ICSI uygulanan ve ejekülat kullan›lan 40
yafl alt› hastalar çal›flmaya dahil edilmifltir.
Ejakülatlar, ICSI uygulamas›ndan 1-2 hafta önce DNA
denatürasyonu aç›s›ndan incelenmifltir. Çiftler sperm DD
sonuçlar›na göre alt gruplara ayr›lm›flt›r. Birinci grup: %015, 2. grup: >%15-30 ve 3. grup: >%30 olarak s›n›fland›r›lm›flt›r. Parametreler aras›ndaki iliflkileri belirlemek için
SPSS program› kullan›lm›fl ve P=0.05 de¤eri anlaml› olarak kabul edilmifltir.
Çal›flma 60 çift ile yap›lm›flt›r. Birinci gruba 23 çift, 2.
gruba 26 çift ve 3. gruba da 11 çift dahil edilmifltir. Maternal yafl, E2 seviyeleri, hCG injeksiyonu günü, ortalama
sperm say›s›, motilite ve morfolojisi, oosit matürasyonu,
fertilizasyon ve 3. gün embriyo geliflimi aç›s›ndan gruplar
aras›nda anlaml› bir fark belirlenmemifltir. Gebelik oranlar›
da tüm gruplarda benzer bulunmufltur. Üçüncü grupta
spontan gebelik kayb›na e¤ilimin artm›fl oldu¤u gözlenmifltir (p=0.5). Befl spontan abortusun tümü geç ilk trimest›rda görülmüfltür. Üçüncü gruba ait embriyolarda, di¤er gruplarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek multinükleasyon gözlemlenmifltir.
Multinükleasyonun, sperm DNA hasar› belirlenen kiflilerde artm›fl olarak gözlemlenmesi sperm DNA hasar›n›n
embriyo kalitesini olumsuz yönde etkileyebilece¤ini göstermektedir. ICSI embriyolar›nda multinükleasyon oran›n›n %15-35 olarak görüldü¤ü ve embriyo fragmantasyonu ile iliflkili oldu¤u gösterilmifltir.
Bu çal›flmada belirlenen fertilizasyon ve embriyo gelifliminin DNA hasar›na ba¤l› olarak de¤iflmedi¤i bulgusu
ise embriyonik genomun ikinci hücre bölünmesine kadar
aktive olmamas›ndan kaynaklanmaktad›r
Gruplar aras›nda gebelik oranlar› aç›s›ndan bir fark
gözlemlenmemesi ise morfolojik olarak düzgün spermlerin seçilip enjekte edilmesi ve kaliteli embriyolar›n seçilerek transfer edilmesine ba¤l› olabilir.
Sonuç olarak yüksek oranda sperm DNA hasar› görülse bile fertilizasyon gerçekleflip embriyo geliflebilmekte
ve gebelik oluflabilmektedir fakat DNA replikasyonu s›ras›nda yaflanan problemler çocukta, de novo mutasyonlara
neden olabilmektedir. ICSI s›ras›nda tüm do¤al seçim
yöntemleri ekarte edilip spermler rasgele seçildikleri için
sperm DNA bütünlü¤ü ICSI uygulamalar›nda önemli bir
parametre olarak de¤erlendirilmelidir.
Çal›flman›n bulgular›na dayanarak spermde belirlenen
DNA hasar›n›n fertilizasyon ve gebelik oranlar›n› etkilememesine ra¤men embriyo kalitesi ve spontan gebelik kayb› ile iliflkili olabilece¤i sonucuna var›lmaktad›r.
Çeviri:
Bio. Seda Y›lmaz, MSc.
Ferticenter ‹stanbul Tüp Bebek Merkezi
259
B‹R PORTRE
Prof. Dr. Talat Yurdakul
Selçuk Üniversitesi, T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal›
Prof. Dr. Talat Yurdakul 1960 y›l›nda Yozgat’ta do¤du.
‹lk ve orta ö¤renimini Ankara’da tamamlad›. Ankara Bahçelievler Cumhuriyet Lise’sinden 1977 y›l›nda mezun oldu. Ayn› y›l bafllad›¤› Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi’ni
1983 y›l›nda bitirdi. Zorunlu hizmetini 1983-85 y›llar› aras›nda ‹stanbul SSK Kad›köy Dispanseri ve Göztepe Hastane’sinde yapt›. Sa¤l›k bakanl›¤›n›n 1984 y›l›nda açt›¤› t›pta uzmanl›k s›nav›n› Üroloji dal›nda birincilikle kazanarak
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastane’si Üroloji Klini¤i’nde ihtisas›na bafllad›. Bir y›l sonra Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi’nin açm›fl oldu¤u s›nav› kazanarak Üroloji anabilim dal›nda ihtisas›na devam etti. 1990 y›l›nda Üroloji ihtisas›n›
tamamlayarak 1993 y›l›na kadar klinikte uzman olarak çal›flt›. Ayn› y›l Selçuk Üniversite’si T›p Fakültesi Üroloji Klini¤i’ne yard›mc› doçent olarak atand›. 1994 y›l›nda Üroloji doçenti oldu.
1996 y›l›nda Amerika Birleflik Devletleri’ne giderek
önce Cleveland Klinik’te 3 ay süre ile gözlemci olarak bulundu. Daha sonra Pittsburgh Üniversitesi T›p Fakültesi
Üroloji Klini¤i’nde 11 ay süre ile Androloji Fellow’u olarak
çal›flt›. Pittsburgh Mercy Hospital’da alt› ay süreli mikrocerrahi e¤itimini tamamlayarak sertifika ald›.
260
1997’de yurda dönerek çal›flmalar›n› Selçuk Üniversitesi’nde sürdürdü. A¤›rl›kla erkek infertilitesi üzerinde klinik olarak çal›flan Dr. Yurdakul azospermik hastalardan
mikrocerrahi kullanarak sperm elde etme konusunda çok
say›da vaka yaparak tecrübesini artt›rd›. Mikrocerrahi ile
varikosel onar›m›, ejakulator kanal obstrüksiyonunun transüretral rezeksiyonu, vazovazostomi gibi infertilite ile
ameliyatlar›n klini¤inde rutin olarak yap›labilmesini sa¤lad›. De¤iflik androloji ve Üroloji toplant›lar›nda deneyimlerini meslektafllar› ile paylaflt›. Selçuk Üniversitesi’nde Tüp
Bebek Merkezi’nin kurulmas› ile ilgili çal›flmalara kat›ld›.
Kuruluflundan bu yana merkezin çal›flmalar›nda aktif olarak rol ald›.
Özellikle çal›flt›¤› bölgede obstrüktif azospermilerin tan›s›nda yetersiz kal›narak hastalar›n gereksiz cerrahi müdahelelere ve hormonal tedavilere maruz kald›¤›n› müflahade etti. Bu konu Üroloji asistan e¤itiminde infertil erke¤in de¤erlendirilmesi ile ilgili hassasiyetini artt›rd›.
Bofl zaman u¤rafllar› aras›nda briç ve tenis oynamak
bulunmaktad›r. Yurtiçinde ve yurtd›fl›nda yay›nlanm›fl çok
say›da bilimsel yay›n› bulunan Dr. Yurdakul, evli ve iki çocuk babas›d›r.
Derleme
Hemflire Çal›flma Grubu /
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Hipertansif kad›nlarda cinsel yaflam
Arfl. Gör. Dr.Esma Demirezen
‹. Ü. Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Halk Sa¤l›¤› Hemflireli¤i Anabilim Dal›
Bu derlemenin amac›, toplumun önemli bir bölümünü
etkileyen hipertansiyonun cinsel yaflam üzerindeki etkisini kad›n cinsel sa¤l›¤› aç›s›ndan vurgulamak, konuyla ilgili mevcut verileri inceleyerek hipertansif kad›nlarda cinsel
sa¤l›¤›n de¤erlendirilmesinin önemine dikkati çekmektir.
Hipertansiyon, geliflmifl ve geliflmekte olan birçok ülkeyi etkileyen bir epidemi olarak tan›mlanmaktad›r. Türkiye’de erkeklerin %43’ü, kad›nlar›n %56’s› olmak üzere,
toplam 16.3 milyon yetiflkin hipertansiftir (1). Bu verilere
göre Türkiye’de toplumun yaklafl›k 1/3’ünün hipertansif
oldu¤u ve Türk eriflkinleri aras›nda insidans›n giderek artt›¤› söylenebilir (2). Di¤er ülkelere ait oranlar ise Amerika
Birleflik Devletlerinde (ABD) %28, Kanada’da %27, ‹sveç
ve ‹talya’da %38, ‹ngiltere’de %42, ‹spanya’da %47, Almanya’da ise %55’dir (3). Yüksek prevelans, kardiyovasküler morbidite ve mortalite etkisinden dolay› hipertansiyon önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu olarak tan›mlanmaktad›r (4)
Kad›n cinsel fonksiyon bozuklu¤u ise vasküler, nörojenik, hormonal, müsküler ve farmakolojik yönü olan multi
faktöryel bir durumdur (5). Kad›nlarda cinsel sorunlar isteksizlik, uyar›lma problemleri, disparoni, vajinismus ve
orgazmik disfonksiyon gibi problemleri kapsamakta ve
kad›nlar›n %75’i yaflamlar›n›n her hangi bir döneminde
cinsel sorunlarla karfl› karfl›ya kalmaktad›rlar (6). Vasküler,
müsküler ve farmakojenik etkileri nedeniyle hipertansiyon
ve hastal›¤›n yönetiminde kullan›lan antihipertansif ilaçlar
pelvik bölge ve cinsel organlar›n yap› ve fonksiyonunu
önemli ölçüde etkilemektedir. Bunun sonucunda, pelvik
bölge kan ak›m›n›n azalmas› ile kad›n ve erkekte cinsel
fonksiyona iliflkin sorunlar daha s›k görülebilmektedir. Bu
problemler aras›nda kad›nlarda, klitoral ve vajinal damar
yap›s›nda de¤iflmeler, pelvik bölgedeki kan ak›m›nda
azalma, vajinal duvar ve klitoral düz kaslar›n incelmesi ve
buna ba¤l› kuruluk geliflebilmektedir. Bu durum kad›nda
cinsel iliflkide a¤r› duyma, orgazm olamama ve uyar›lma
aflamas›n›n olumsuz etkilenmesine ba¤l› olarak cinsel is-
teksizlik gibi sorunlara neden olmaktad›r. Erkelerde ise,
penis kan ak›m›n›n azalmas› ile sertleflmeyi sa¤lama ve
sürdürmede güçlük, cinsel isteksizlik ve boflalma sorunlar› geliflmektedir. Bununla birlikte hipertansiyonun yönetiminde kullan›lan thiazid grubu diüretikler, betablokerler
gibi antihipertansifler de cinsel fonksiyonu etkileyebilmektedir (4,6-11).
Hipertansiyonun kad›n ve erkek populasyonununda
majör sa¤l›k sorunu olmas›na karfl›n hipertansiyonun cinsel fonksiyon üzerine etkilerini inceleyen çal›flmalar günümüzde önemli ölçüde erkekleri kapsamaktad›r (7,11,12).
Baz› çal›flmalarda hipertansif kad›n ve erkeklerde cinsel
fonksiyona iliflkin baz› önemli bulgular sa¤lanm›flt›r. Buna
göre uzunlamas›na yürütülen The Treatment of Mild
Hypertension Study (TOMHS) çal›flmas›nda (13) bafllang›çta erkeklerin %14.4’ü, kad›nlar›n %4.9’unda cinsel sorun bildirilmifltir. Buna göre erkeklerin %12.2’si ereksiyon
sa¤lama /sürdürmede güçlük, kad›nlar›n ise %2’si ise orgazm olma konusunda sorun yaflamaktayd›. ‹ki y›ll›k izlem
sürecinde erkeklerde ereksiyon probleminin al›nan antihipertnasif ilaç grubuna ba¤l› olarak %9.5’den %14.7’ye
yükseldi¤i belirlenmifltir. Buna göre plasebo alan gruba
göre chlorthalidone alan grupta ereksiyon problemi anlaml› olarak yüksek bulunmufltur. Ancak 48’nci ayda tedavi gruplar› aras›nda benzerlikler bulunmufltur. Buna karfl›n
kad›nlarda antihipertansif ilaç gruplar›na göre cinsel sorun
oran› tüm gruplarda düflük bulunmufltur. Hannon ve arkadafllar›n›n (2002) Fransa’da yürüttükleri bir çal›flmada (14)
ise hipertansif bireylerin %38’inde cinsel sorunlar belirlenirken bu oran erkeklerde (%49) kad›nlara (%18) göre anlaml› olarak yüksek bulunmufltur.
Sadece erkek hipertansifleri kapsayan baz› çal›flmalardan genifl kapsaml› MMAS (Massachusetts Male Aging
Study) çal›flmas›nda (15) ise empotans ve kalp hastal›klar›, diyabet, öfke indeksi ve hipertansiyon ile do¤rudan bir
iliflki belirlenmifltir. Bu kapsamda erektil disfonksiyon, diyabet veya kalp hastal›¤› olmayan 40 - 70 yafl aras› 513
261
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
erkek 1987/9–1995/7 aras›nda izlenmifl ve yap›lan son
de¤erlendirmede kilolu olma, sigara içme erektil disfonksiyon ile iliflkili bulunurken, hipertansiyon ve erektil disfonksiyon aras›nda daha zay›f bir iliflki bulunmufltur. Almanya’da yürütülen Cologne Male Survey çal›flmas›nda
(16), diyabetiklerde 3.95 kat, hipertansiflerde ise 1.58 kat
daha fazla erektil disfonksiyon tan›mlanm›flt›r. Benzer flekilde Health Professional Follow up çal›flmas›nda (17) da
erektil disfonksiyon ile de¤ifltirilebilir baz› sa¤l›k davran›fllar›, komorbid durumlar, risk faktörleri ve erektil disfonksiyon aras›ndaki iliflkiye dikkat çekilmektedir. Buna göre
diyabetiklerde 1.5 kat ve hipertansiflerde 1.3 kat daha
fazla erektil disfonksiyon tan›mlanm›flt›r. ‹spanya’da yap›lan bir çal›flmada (18) hipertansif erkeklerde erektil disfonksiyon 1.58 kat daha fazla bulunmufltur. Akkufl, Kad›o¤lu, Esen ve arkadafllar› taraf›ndan ülkemizde yap›lan bir
çal›flmada (19) ise erektil disfonksiyon riski kardiyak hastalarda 1.39 kat, diyabetiklerde 2.65 kat ve hipertansiflerde ise 1.77 kat daha fazla bulunmufltur.
Kad›n hipertansiflere iliflkin mevcut say›l› veriler aras›nda, Okehialam ve Obeka (2006) Nijerya’da yapt›klar› çal›flmalar›nda (20) hipertansif kad›nlarda cinsel fonksiyon
bozuklu¤unun kontrol grubu ve tedavi öncesi gruba göre
daha fazla oldu¤unu belirlemifllerdir. Buna göre yeni tan›
hipertansiflerin %13.6’s›nda, tedavi alt›ndaki hipertansiflerin %17.2’sinde ve hipertansif olmayan kontrol grubunun ise %4.7’sinde cinsel fonksiyon bozuklu¤u tan›mlanm›flt›r. Duncan ve arkadafllar› tedavi alt›nda olan ve olmayan hipertansifleri ve sa¤l›k kontrol grubunu kapsayan
vaka kontrol çal›flmalar›nda hipertansiflerin sa¤l›kl› gruba
Derleme
göre lubrikasyon ve orgazma ulaflmada daha fazla sorun
yaflad›klar› belirlenmifltir (12). Burchardt ve arkadafllar› (6)
ise hipertansif kad›nlarda cinsel aktivite, davran›fl, disfonksiyon ve memnuniyet düzeyini inceledikleri çal›flmalar›nda, kad›nlar›n %42.6’s›nda cinsel problem belirlemifl, kad›nlar›n 3.9 ± 1.2 y›ld›r cinsel problem yaflad›klar› ve hiçbirinin bu konuda tedavi almad›klar› belirlemifllerdir. Ayn›
çal›flmada, kad›nlar›n %24.2’si cinsel aktivitenin kendileri
için çok önemli oldu¤unu, %30.6’s› önemli oldu¤unu,
19.4’ü fark etmedi¤ini, %11.3’ü önemsiz oldu¤unu,
%14.5’i ise hiç önemli olmad›¤›n› belirtmifl olup %29.7’si
ise anksiyete ve cinsel aktiviteden çekinme, %29.3’ü ise
cinsel aktiviteden memnuniyetsizlik bildirmifllerdir. Ülkemizde ise, kad›n cinsel sa¤l›¤›na iliflkin çal›flmalar artmas›na karfl›n, hipertansif kad›nlarda cinsel fonskiyona iliflkin
çal›flmalar henüz s›n›rl›d›r. Argun ve arkadafllar› (21) taraf›ndan yap›lan ve hipertansiyonlu kad›nlarda cinsel disfonksiyonun incelendi¤i bir çal›flmada, kad›nlar›n
%41.8’inde tedavi edilmemifl cinsel disfonksiyon belirlenmifl, %74.6’s›nda bu durumun 5 y›ldan fazla süredir devam etti¤i, %55.2’si cinselli¤i önemsedi¤i ve sadece
%6’s›n›n cinsel aktiviteyi bafllatt›¤› belirtilmifltir.
Özetle, konuyla ilgili veriler yurt d›fl›nda ve ülkemizde
oldukça s›n›rl›d›r. Ancak bu s›n›rl› veriler dahi, cinsel fonksiyon bozuklu¤unun hipertansif kad›nlarda önemli bir sorun oldu¤unu göstermektedir. Ülkemizde kad›n populasyonun yar›s›ndan fazlas›n›n hipertansif oldu¤u dikkate
al›nd›¤›nda, rutin izlem kapsam›nda hipertansif kad›nlarda
cinsel fonksiyonun de¤erlendirilmesi ve kad›nlar›n uygun
birimlere yönlendirilmesi büyük önem tafl›maktad›r.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Onat A. Risk factors and cardiovascular disease in Turkey,
Atherosclerosis, 2001, 156, 1-10.
Koylan N. Diyabet, Hipertansiyon ve Kardiyovasküler Risk, 2004, 1:2, 29
– 34.
Maier KW, Cooper RS, Kramer H, Banegas JR, Giampaoli S, Joffres MR,
Poulter N, Primatesta P, Stegmayr B, Thamm M. Hypertension
Tretamnet and Control in Five European Countries, Canada,and the
United States, Hypertension 2004, 43:10-17.
Düsing R. Sexual dysfunction in male patients with hypertension,
Influence of antihypertensive drugs, Drugs 2005, 65:6, 773-786.
Berman J. Etiology and management of female sexual dysfunction,
Urology Times, 2004, ABI/ INFORM Trade & Industry, p.3.
Burchardt M, Burchardt T, Anastasiadis AG, Kiss AJ, Baer L, Pawar RV,
Taille AL, Shabsigh A, Ghafar MA, Shabsigh R. Sexual dysfunction ›s
common and overlooked in female patients with Hypertension, Journal
of Sex & Marital Therapy, 2002, 28, 17-26.
Duncan LE, Lewis C, Jenkins, and Thomas A. Pearson. Does hypertension
and ›ts pharmacotheraphy affect the quality of sexual function in
women,2000, American Journal of Hypertension, 13(6), 640-647.
262
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Ferrario CM, Levy P. Sexual dysfunction in patients with hypertension :
implications for theraphy, J. Clin Hypertens (Greenwich) 2002, 4 (6):
424-32.
Kad›o¤lu A, Usta MF, Cangüven O, Semerci B, Aflc› R, Yaman Ö, Orhan I,
Çayan S. Seksüel T›p (Erkek ve Kad›nda Seksüel Fonksiyon Bozukluklar›,
(Eds.) Lue TF ve ark., Türk Androloji Derne¤i, ‹stanbul Medikal
Yay›nc›l›k,2006.
Della Chiesa A, Pfiffner D, Meier B, Hess OM. Sexual activity in hypertensive men, J. Hum Hypertens 2003, 17 (8): 515 – 21.
Bansal S. Sexual dysfunction in hypertensive men : a criticel review of
the literature. Hypertension 1988; 12 : 1 – 10 .
Duncan LE, Lewis C, Smith CE, Jenkins P, Nichols M, Pearson TA (2001).
Sex, drugs, and hypertension : a methodological approach for studying
a sensitive subject, International Journal of Impotence Research, 13,
31-40.
Grimm RH Jr, Grandits GA, Prineas RJ, McDonald RH, Lewis CE, Flack JM,
Yunis C, Svendsen K, Liebson PR, Elmer PJ. Long – term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional hygienic
treatment in hypertensive men and women, Treatment of Mild
Hypertension Study (TOMHS), Hypertension 1997, 29 (1 Pt 1): 8 – 14.
Derleme
Hemflire Çal›flma Grubu /
14. Hanon O, Mounier – Vehier C, Fauvel JP, Marguand A, Jaboureck O,
Justin EP, Kearney – Schwartz A, Girerd X. Sexual dysfunction in treated hypertensive patients. Results of a national survey, Arch Mal Coer
Vaiss 2002, 95(7 – 8):673 – 7.
15. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA ve ark. Erectile dysfunction and
coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male
aging study. Prev Med 2000; 30:228 – 38 .
16. Braun M, Wassmer G, Klotz T ve ark. Epidemiology of erectile dyfunction: results of the “Cologne Male Survey”. Int. J Impotence Res 2000:
12:305 – 11.
17. Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I ve ark. Sexual function in men
older than 50 years of age : results from the health professionals follow – up study. Ann Intern Med 2003 ;139: 161 – 168.
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
18. Martin – Morales A, Sanchez – Cruz JJ, Saenz de Tejada l, Rodriguez –
Vela L, Jimenez – Cruz JF, Burgos- Rodriguez R. Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: results of the
Epidemiologia de la Disfuncion Erectil Masculina Study, J Urol. 2001
Aug; 166 (2): 569 – 74.
19. Akkus E, Kadioglu A, Esen A ve ark. On behalf of the Turkish Erectile
Dysfunction Prevalence Study Group. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey : a population based study. Eur Urol 2002; 41:
298 – 304.
20. Okeahialam BN, Obeka NC. Sexual dysfunction in female hypertensives,
J. Natl Med Assoc.2006, 98 (4): 638 – 40.
21. Argun B, Aran S, Alt›ntafl R, Tunçkale A, Özkara H, Al›c› B ve Öner A.
Hipertansiyonlu kad›n hastalarda seksüel disfonksiyon, 6. Ulusal
Androloji Kongresi, 8 – 11 Haziran 2005, ‹zmir, Özet Kitab›,s. 114.
263
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
Derleme
Oral kontraseptifler ve cinsellik
Dr. Ayla Berkiten Ergin, Prof. Dr. Nuran Kömürcü
Kocaeli Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu, Araflt›rma Görevlisi, Marmara Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, Ö¤retim Üyesi
Son 40 y›ld›r hormonal kontraseptiflerin etkili ve geriye dönüflümlü bir aile planlamas› yöntemi olarak kullan›ld›¤› görülmektedir. Halen dünyada oral kontraseptif
(OKS) kullan›m oran› giderek artmaktad›r. OKS’ler, Amerika’da en yayg›n kullan›lan kontrasepsiyon yöntemlerden
biridir. Ülkemizde ise en son TNSA (Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas›) 2003 verilerine göre R‹A (Rahim içi
araç)’dan sonra, en fazla kullan›lan aile planlamas› yöntemi OKS’lerdir. Evlenmemifl ve evli kad›nlarda kullan›m
oran›n›n %98.7 oldu¤u belirlenmifltir (2,5,6,7).
Oral kontraseptiflerin içeri¤inde bulunan östrojenler
etinil östradiol ve mestranoldür. Mestranol, organizmada
etinil estradiole dönüflerek etki yapar. Son y›llarda kontaseptif yönetiminde; etinil estradiol 50 µg’dan 20-15 µg’a
düflürülmüfl ve androjen aktivitesi azalt›larak ve daha az
yan etki izlenmifltir. Ülkemizde bulunan OKS’lerin içinde
etinil estradiol vard›r ve doz 20-50 µg’d›r. OKS’lerin içinde en çok kullan›lan progestin ise II. kuflak diye bilinen
L.norgestreldir ve 150-300 µg dozlarda kullan›l›r. Mini
haplarda ise sadece progesteron vard›r (4).
‹nsan cinselli¤ini kognitif süreçler, nörofiziksel, mood ve
biyokimyasal mekanizmalar gibi pek çok kompleks yap› etkiler. Seksüel cevapta birkaç önemli organ görev al›r. Bu organlar›n merkezi ise beyindir. Befl duyu, (koku, dokunma,
tat, iflitme ve görme) seksüel hayal ve fanteziler ile beyine
yard›m eder. Beyin bu sinyalleri kabul eder ve mesaj› bedene iletir. Bu mesaj› oluflturan sinyaller kan ak›m›n› art›rarak
östrojen, testosteron ve vazoaktif maddeler gibi seks hormonlar›n›n sal›n›m› artar. Östrojen, beyindeki ve vajinadaki
kan ak›m›n› artt›r›r. Testosteron ise cinselli¤in kontrol edilmesinde anahtar rolü oynar. Yo¤un östrojen ve testosteron
reseptörü bulunduran hipotalamus mood ve seksüel fonksiyonlar› kontrol eder. Di¤er yandan progesteron ise, insan
cinselli¤ini inhibe edici özelliktedir. Pre-menstrual dönemde progesteron düflük oldu¤undan bu dönemde cinsel iste¤in daha fazla oldu¤u bildirilmektedir (7,10).
Yap›lan çal›flmalar, hem erkekte hem de kad›nda, cin264
sel iste¤in östrojen / progesteron sal›n›m döngüsünden
çok testosteron taraf›ndan belirlendi¤ini ortaya koymufltur. Östrojen; vajinal mukoza dokusu, vajinal duyarl›l›k,
vazokonjesyon ve sekresyon üzerine etkilidir. Plazma östrodiol seviyesi 50 pg/ml den az oldu¤unda kad›nlarda
seks aktivite s›kl›¤›nda azalma, a¤r›l› cinsel iliflki (disparoni ), seksüel cevapta bozukluk, orgazm güçlü¤ü ve genital duyarl›l›kta azalma olmaktad›r. Plazma östrodiol seviyesinin 50 pg/ml üzerine ç›kmas› ile vajinal, klitoral, ve
üretral kan ak›m›n› takiben lubrikasyonun artt›¤›, ilave olarak vajinal atrofinin önlendi¤i bildirilmektedir (10). Ancak,
cinsel iste¤i belirlemede testosteronun yeri daha önemlidir. Afl›r› cinsel aktivitesi olan cinsel yönden sald›rgan insanlarda kan testosteron düzeyleri yüksek bulunmufltur
(10). Kad›nda testosteron seviyesi 30 ng/ml olmas› normaldir, 10 ng/ml alt›ndaki testosteron seviyesinde seksüel istekte kay›p, meme ucu ve klitoris uyar›lmalar›na karfl›l›k azalm›fl cevap, seksüel hazda, orgazm kapasitesinde
ve kas tonüsünde azalma gibi semptomlar ortaya ç›kmaktad›r. Progesteronun ise, cinsel istek üzerinde genel olarak olumsuz bir etkisi oldu¤u düflünülmektedir (10).
Kombine Oral Kontraseptiflerin kullan›m› over ve adrenal gland androjenlerini azalt›r. Androjenler, psikolojik iyilik hali d›fl›nda, seksüel fonksiyonlar›n devaml›l›¤› ve libidonun düzenlenmesi aç›s›ndan da önemli rol oynamaktad›r.
Özellikle progestinden zengin olan preparatlarda, overlerin
androjen üretiminin azalmas›na ba¤l› olarak cinsel istekte
(libido) azalma olur. Baz› kad›nlarda da cinsel uyar›n›n yetersizli¤i sonucu, cinsel iliflki rahats›z edici veya a¤r›l› olabilir. Ayr›ca progestin fazlal›¤› kad›nda mood de¤ifliklikleri ve
depresyona yol açabilir, bu ve di¤er bir yan etkisi olan yorgunluk da cinselli¤e olan ilgiyi azaltabilir (10).
Mant›ksal olarak da OKS’lerin nöroendokrin durumu
etkileyerek cinselli¤i etkileyece¤i düflünülebilir. Oral kontraseptifler parasempatik, psikoseksüel ve emosyonel etkilere sahiptirler. Oral kontraseptiflerin olumlu etkilerinin
yan› s›ra, olumsuz etkileri de bilinmektedir. En önemli
Derleme
Hemflire Çal›flma Grubu /
olumsuz etkileri ise mood de¤ifliklikleri ve libidodaki de¤iflimlerdir. Almanya’da genifl popülasyonla (n=1466) yap›lan bir alan çal›flmas›nda, kullan›lan yöntemler ve memnuniyet iliflkisi incelenmifl, en fazla memnuniyet cerrahi
sterilizasyon da (kullan›c›lar›n %92’si) bulunmufltur. Bunu
%68 ile OKS kullan›m› izlemektedir (9). Bu çal›flmada da
en önemli yan etki mood de¤ifliklikleri olarak belirlenmifltir. Oral kontraseptif kullananlarda mood de¤ifliklik oran›
ise %16’d›r (9).
Üremeye ait steroidlerin sa¤l›kl› kad›nlarda cinsel ilgi
üzerideki etkileri tam aç›klanamam›flt›r. Benzer flekilde
kontraseptif steroidlerin cinsel istek ve motivasyona etkileri hala tart›flmal› bir konudur (2).
Farkl› çal›flmalarda OKS kullanan kad›nlarda, di¤er yöntem kullananlara göre koital s›kl›¤›n daha fazla oldu¤u görülmüfltür (2). Yine baz› çal›flmalarda OKS kullananlarda di¤er kontraseptif yöntem kullananlara oranla orgazm s›kl›¤›
ve fliddeti artmaktad›r. ‹talya’da 2003 y›l›nda hormonal
kontraseptiflerin cinsellik üzerine etkilerinin araflt›r›lmas›na
iliflkin bir çal›flmada 149 kad›n çal›flma grubuna al›nm›fl,
56’s› hormonal yöntem kullanm›flt›r (n= 28 hormonal vaginal halka, n=28 oral kontraseptif, n=28 kifli ise kontrol grubu olarak belirlenmifltir). Cinsellik üzerine etkileri IRSF (Interviewer Rating of Sexual Function) ile de¤erlendirilmifltir. Üç
ay kontraseptif kullan›m›nda hem hormonal vaginal halka
kullan›lan grupta, hem de oral OKS kullananlarda cinsel
fonksiyonlarda genifl çapl› bir geliflme gözlenmifltir. Hormonal vaginal halka kullanan grupta cinsel fantezi art›fl› anlaml› bulunmufltur. ‹ki grubun partnerleri de kontraseptif
kullan›m›ndan üç ay sonra cinsel fonksiyonlarda geliflme
gözlediklerini bildirmifl, yaln›z hormonal vaginal halka kullananlarda cinsel ilgi, paylaflma ve cinsel fantezilerde art›fl
daha fazla görülmüfltür. Çal›flma sonuçlar›na göre hormonal
kontraseptiflerin cinsel fonksiyonlarda pozitif etkilerinin oldu¤u belirtilmektedir (7). Bu görüfllere karfl›n baz› yazarlar
OKS’lerin kad›nlar›n cinsel fonksiyonlar›n› ve libidoyu negatif yönde etkilediklerini göstermifllerdir. Fakat bu etkilerin
geçici oldu¤u belirtilmifltir (7). Cinselli¤i etkileyen bu negatif mekanizma hala aç›klanamamaktad›r. Baz› vakalarda yeni kontraseptiflerdeki östrojen dozuna ba¤l› vajinal kuruluk
oldu¤u, hipoandrojenezim nedeni ile seks hormonu ba¤lay›c› globülin art›fl›, buna ba¤l› olarak testosteron düzeyinin
azalmas› libidodaki azalma mekanizmas›n› aç›klar. Bunun
yan›nda yeni progestin flekilleri de androjenik aktiviteyi
azalt›r. Bu mekanizma di¤er mekanizmay› tamamlar. Kon-
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
traseptif yönteme karar vermede cinsel yaflam üzerine etkilerinden de söz edilmesi önem kazanmaktad›r (7).
Çift kör plasebo kontrollü bir çal›flmada, farkl› iki kültürdeki kad›nlarda kombine oral kontrasepfifler ile yaln›z progesteron içeren oral kontraseptiflerin cinsellik üzerine etkileri araflt›r›lm›flt›r. 150 sterilize yada efli vazektomi olan
kad›n çal›flmaya al›nm›flt›r. Elli kifliden oluflan 3 ayr› grup
ile randomizasyon sa¤lanm›flt›r. Kombine oral kontaseptifler (KOK), yaln›z progesteron içerenler (POP), ve plasebo
olarak üç grup belirlenmifltir. Tedaviye 4 ay devam edilmifl, sorular ve görüflmeler günlük kaydedilmifltir (1).
Kombine oral kontraseptif kullanan 25 Edinburg’lu kad›n›n 12’sinde, cinsel ilgide azalma rapor edilmifl, en
önemli yan etki ise mood de¤iflikli¤i olarak bildirilmifltir (1).
Ayn› çal›flmada Manila’l› kad›nlarda yan etkiler daha az
gözlenmifltir. Kontrasepsiyon amaçl› kombine oral kontraseptif kullan›ld›¤›nda negatif etkilerde azalma daha aflikar
olmas›na ra¤men baz› kad›nlar yönteme devam etmeme
karar› alm›flt› ve bu çal›flma sonucunda daha fazla araflt›rmalara ihtiyaç oldu¤u savunulmufltur (1).
Oral kontraseptif kullan›m› ile ilgili yap›lan di¤er bir çal›flmada da, OKS kullanan grupta özellikle serbest plazma
testosteron düzeyi düflük bulunmufltur. Avrupal› hekimler
modern, monofazik düflük doz OKS’leri (30 µg ethinylestadiol) yada daha az östrojen kullan›m›n› ve düflük doz
sentetik progesteronu (desogestrel,gestodene, levonorgestrel yada norgestimate) tercih ederler (2). Oral kontraseptiflerin hem olas› yan etkileri azal›r, hem de iyi medikal ovulasyon bask›s› sa¤lan›r. ‹talya’da 63 normal menstrual düzene sahip kad›n grubuna 15 µg ethinylestadiol/
60 µg gestodene 9 ay boyunca verilmifl, tedavinin 3-6 ve
9. aylar›nda cinsel öyküleri, kiflisel deneyim anketi (Personel Experience Questionnaire (PEQ) ile al›nm›flt›r. Sonuçta cinsel istek 3-6 ve 9. ayda belirgin bir flekilde azalm›flt›r (p<0.005) ve cinsel aktivite s›kl›¤› 9. ayda hap kullananlarda azalm›flt›r (p<0.05). Seksüel heyecanlanma ise 3.
ayda temel düzeyden daha fazla azalm›flt›r (p<0.05). Ancak orgazm s›kl›¤›nda OKS kullananlarda belirgin bir de¤ifliklik olmam›flt›r (p= anlaml› de¤il). Ayr›ca, seksüel haz 36 ve 9. ayda temel düzeyden daha kötüdür (p<0.001).
Sonuçta, 3. ve 9. ayda yaflanan disparonide (%19) (n=9)
anlaml› farkl›l›k yoktur, benzer flekilde 6. ayda yaflanan
disparoni oran› ise %17 olup (n=8) anlaml› de¤ildir (2).
Son y›llardaki düflük doz OKS’ler ile ilgili çal›flmalarda
(15 µg ethinylestadiol/ 60 µg gestodene) en önemli yan
265
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
etki mood de¤ifliklikleri ve cinsellikteki de¤iflimlerdir. Bir
çal›flmada, menstural siklusun foliküler faz›nda hormonal
kontraseptif kullanmayan kad›nlar cinsel iste¤in daha fazla oldu¤unu belirtmifllerdir ki bu ovülasyon öncesi dönemde cinsellik oran›nda art›fl fleklinde görülür ve luteal
faza göre bu evrede erotik fanteziler daha fazlad›r. Oral
kontraseptif kullan›m›nda ise, siklik cinsel davran›fllar nonsiklik olacakt›r. Fakat birçok kad›n aktif seksüel iliflki s›kl›¤›n›n, OKS kullan›m› ile artt›¤›n› ve daha yüksek psikoseksüel motivasyon ile hofllanman›n oldu¤u ve kullan›c›lar›n
partner de¤erlendirmelerinin de daha olumlu oldu¤u bildirilmifltir (2). Di¤er yandan yeni progestinler küçük dozda gelifltirilmifltir yada gerçek androjen özelli¤inden yoksundur. Gestodene ve 3-ketodesogestrel progesterona
ba¤lan›r ve androjen reseptörüdür (2).
Oral kontraseptif kombinasyonunda kullan›m› ile seks
hormonu ba¤lay›c› globülin düzeyi artar sonuçta serbest
testosteron seviyesi düfler. Bu oral kontraseptif kullan›c›lar›nda cinsel iste¤in azalmas›n› aç›klar. Vaginal kuruluk
düflük östrojen düzeyi ile ilgili olabilir. Sonuç olarak heyecanlanma ve hofllanma bozulur. Oral kontraseptif kullan›c›lar›ndaki libido kayb›, psikoterapi ile giderilebilir. Bu çal›flmada düflük doz östojen vajinal lubrikasyonun azalmas›na neden olmufltur ve libido hipoandrojenezim nedeni
ile azalm›flt›r (2).
Hong Kong’daki 442 Çinli kad›n›n kulland›klar› kontrasepsiyon yöntemleri ve bunlar›n cinsellik üzerine etkilerinin
araflt›r›ld›¤› bir di¤er çal›flmada da; yöntem kullan›m›ndan,
3-4 ay sonra çal›flma gerçeklefltirilmifl ve Derogatis Sexual
Fonksiyon Envanteri (DSFI-Çin versiyonu) kullan›lm›flt›r. En
fazla seksüel memnuniyet skoru (p=0.004) ve seksüel dürtü (p=0.003), kad›n sterilizasyonundan sonra anlaml› dere-
Derleme
cede yüksek bulunmufltur. Ancak bu skorun beden imaj› ile
anlaml› bir fark› belirlenmemifltir (p>0.005). Oral kontraseptifler, enjektabl yöntemler ve R‹A’lar›n kullan›m› ile seksüel memnuniyet, beden imaj› ve cinsel dürtü skorlar› aras›nda anlaml› bir farkl›l›k gözlenmemifltir (p>0.05) (3).
Sanders ve arkadafllar›n›n 2001 y›l›nda Amerika’da 79
kad›n ile yapt›klar› çal›flmalar›nda ise; %38’i OKS kullanmaya devam etmifl, %47’si kullanmay› b›rakm›fl ve %14’ü
de di¤er OKS’ler ile yöntem de¤ifltirmifltir. Duygusal yan
etkiler, premenstrual gerilimin artmas›, seksüel düflüncelerin s›kl›¤›n›n azalmas› en fazla yöntem b›rakma nedeni
say›labilir. Yap›lan lojistik regresyon analizine göre, vakalar›n %87’inde psikoseksüel heyecanlanmada azalma bulunmufltur. Emosyonel ve seksüel yan etkiler OKS’leri b›rakma yada de¤ifltirme nedeni olarak görülmüfltür (8). Almanya’da 1466 kad›n ile yap›lan çal›flmada ise OKS kullan›c›lar›n›n %44’ü, kondom kullan›c›lar›n %11’i, ve cerrahi
sterilizasyona sahip kad›nlar›n %57’si ise cinsel yaflamlar›n›n pozitif etkilendi¤ini belirtmifllerdir.
Baz› çiftlerde ise, gebelik korkusunun ortadan kalkmas›, gelecek menstrüel kanaman›n ne zaman olaca¤›n›n bilinmesi, cinsel iliflki s›kl›¤›nda ve al›nan hazda bir art›fl sa¤layabilmektedir (10-11).
Sonuç olarak OKS’lerin cinsellik üzerine etkileri halen
tart›fl›lmaktad›r. Cinsellik sadece biyokimyasal de¤il ayn›
zamanda psikoseksüel ve kültürel pek çok kompleks yap›y› da bar›nd›ran bir olgudur. Kullan›lan yöntemlerin cinsellik üzerine etkilerini belirlemek de bu oranda güçtür.
Bunun için çok genifl gruplarda ve de¤iflik kültürlerde randomize kontrollü çal›flmalar yap›lmas› ve bu çal›flmalar ›fl›¤›nda sa¤l›k çal›flanlar›n›n dan›flmanl›kta, yöntemlerin cinsellik üzerine etkilerini de vurgulamas› gereklidir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
Graham C, Ramos R, Bancroft J, Maglaya C , Farley T.The effects of steroidal
contraceptives on the well-being and sexuality of women: A double-blind,
placebocontrolled, two- centre study of combined and progestogen- only
methods.; Contraception 1995 December; 52 (6): 363-369.
Caruso S ,Agnello C, Intelisano G, Farina M. Sexual behavior of women
taking low- dose oral contraceptive containing 15 µg ethinylestadiol/
60 µg gestodene.; Contaception, 2004 ; (69): 237-240.
Li R H W , Teh D K , Tong NC, Tsui M H Y. Impact of common contraseptive methods on sexuality–a study in Hong Kong Chinese Women.;
Europen Journal of Contraception &Reproductive Health Care 2004; Jun
(9): 44.
Gökmen O, Çiçek M.; Günümüzde Kontrasepsiyon, Nobel T›p Kitabevleri,
2001; 135-154.
Gorrie T.M, Mc Kinney E , Murray S. ; Foundations of Maternal-Newborn
Nursing, Second Edition, 1998; 890-892.
266
Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas› 2003. Hacettepe Nüfus Etütleri
Enstitüsü, Ankara, Ekim 2004; 61-65.
7. Guida M, Sardo A ,Bramante S, Sparice S. Effect of two types of hormonal contraception – oral versus intravaginal- on the sexual life of women
and their partners.; Human Reproduction. 2005 ; 20(4) : 1100-1106.
8. Sanders S ,Graham C, Bass J, Bancroft J. A prospective study of the
effects of oral contraceptives on sexuality and well-being and their
relationship to discontinuation.; Contraception. 2001; 64: 51-58.
9. Oddens B. Women’s satisfaction with birth control: A popülation survey
of physical and psychological effects of oral contraceptives, intrauteine
devices, condoms, natural family planning and sterilization among
1466 women.; Contraception .1999; 59:277-286.
10. Y›lmaz A C. Kullan›lan kontraseptif yöntemlerin kad›nlarda cinsellik
üzerine etkisi, M.Ü. Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, Yüksek lisans Tezi, 2003.
(Dan›flman: Yrd.Doç.Dr. Hatice Y›ld›z Ery›lmaz)
11. Biçer S, Bulut A, Çal› fi.; Aile Planlamas›nda Temel Bilgiler, ‹nsan
Kayna¤›n› Gelifltirme Vakf›, ‹stanbul, 2002 ;65
6.
Derleme
Hemflire Çal›flma Grubu /
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Afl›r› aktif mesane sendromlu kad›nlarda
cinsel ifllev bozuklu¤u
Prof. Dr. Ramazan Aflç›
OMÜTF Üroloji Anabilim Dal›
Afl›r› aktif mesane sendromu (AAMS), stres inkontinans, pelvik organ prolapsusu, rekürren bakteriyel sistit,
mesane tümörü ve vajinit gibi birçok neden kad›nlarda alt
üriner sistem semptomlar›na (AÜSS) yol açabilir. Erkeklerde AÜSS ile cinsel ifllev bozuklu¤u aras›ndaki iliflki son on
y›lda yo¤un olarak araflt›r›lm›fl, aralar›ndaki patofizyolojik
iliflki aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r (1,2). Buna karfl›n kad›nlarda AÜSS ile kad›n cinsel ifllev bozuklu¤u (KC‹B) aras›ndaki iliflkiyi gösteren araflt›rmalar yetersizdir. Bu gözden geçirmede genç ve cinsel aktif kad›nlar› daha çok etkileyen
AAM ile KC‹B aras›ndaki iliflki aç›klanmaya çal›fl›lacakt›r.
AAM, s›k görülen ve yaflam kalitesini önemli oranda
bozan bir hastal›kt›r. Uluslararas› Kontinans Derne¤i (ICS)
AAM yi idrar s›k›flmas›, s›k›flma sonucu idrar kaç›rma veya kaç›rmama ve genellikle s›k idrar yapma ve geceleri idrara ç›kma ile birlikte olan bir sendrom olarak tan›mlam›flt›r (3). Bu semptomlar ürodinamik olarak gösterilebilen
detrüsör afl›r› aktivitesine ba¤l› olabilece¤i gibi, ifleme ve
alt üriner sistemin di¤er bozukluklar›na da ba¤l› olabilir.
Enfeksiyon ve bilinen di¤er patolojilerin bulunmad›¤› durumlarda bu semptomlar› tafl›yanlarda AAMS den söz
edilir. AAMS daha çok mesanenin depolama sorunu ile
iliflkili iken, AÜSS hem depolama hem de boflaltma sorunlar›na ba¤l›d›r. Ayr›ca AAM mikst üriner inkontinans (s›k›flma ve stres), s›k›flma inkontinans› ve urgensi (s›kl›k ve
noktüri) gibi genifl bir klinik spektruma sahiptir. AAM, yaflam kalitesini negatif etkileyen ve her toplumda s›k görülen bir hastal›kt›r (3-5).
Kad›n C‹B leri ilgi/arzu azalmas›, uyar›lma ve lubrikasyon bozukluklar›, orgazm bozuklular› ile disparoni ve vajinismus olarak tan›mlanm›flt›r (6). KC‹B için önemli risk
faktörleri vasküler bozukluklar, nörojenik hastal›klar, hormonal-endokrin bozukluklar, muskuler hastal›klar ve psikojenik nedenler olarak say›labilir (6,7).
Afl›r› Aktif Mesane Epidemiyolojisi:
AAM s›kl›¤› Fransa ve ‹talya’da %12, Almanya’da %18, ‹s-
veç ve ‹ngiltere’de %19 ve ‹spanya’da %22 olarak bulunmufltur (8). Avrupa için ortalama AAM s›kl›¤› %16,6 olarak hesaplanm›flt›r. Avrupa’da AAM’li olgular›n %85’inde
s›k idrara gitme, %54’ünde s›k›flma ve %36’s›nda s›k›flma
inkontinans› öne ç›kmaktad›r (8). AAM 60 yafl öncesi
genç kad›nlarda daha s›k görülürken, 60 yafl sonras› erkeklerde daha s›k görülmektedir (8).
ABD de 18-75 yafl aral›¤›nda 5204 kiflinin de¤erlendirildi¤i bir epidemiyolojik çal›flmada AAM görülme s›kl›¤›
kad›nlarda %16,9 ve erkeklerde %16 bulunmufltur (9). Total görülme s›kl›¤› ise %16,5’tur. Olgular›n %37,3’ü ›slak
ve %72,7’si kuru AAM den yak›nm›flt›r. Bu araflt›rmada
her iki cinste de yafllanma ile AAM s›kl›¤›n›n artt›¤› gözlemlenmifltir (9).
Kad›nlarda Cinsel ‹fllev Bozuklu¤u Epidemiyolojisi
Farkl› yöntemler ve ölçüm araçlar› kullan›larak yap›lm›fl
epidemiyolojik çal›flmalarda KC‹B görülme s›kl›¤› %30-50
aras›nda saptan›rken, 60 yafl üzerindeki kad›nlarda bu
oran %60-80’e ç›kmaktad›r (7).
Kad›nlarda cinsel ilgi/arzu bozuklu¤unun görülme s›kl›¤› %17 ile %55 aras›nda de¤iflmektedir. Finlandiya’da
yap›lm›fl bir çal›flmada 18-74 yafl aras› kad›nlarda ilgi/arzu
bozuklu¤unun görülme s›kl›¤› %35 olarak bulunmufltur.
Ellibefl yafl alt›nda bu oran %15-25 iken, 55-74 yafl aral›¤›nda %50 olarak bulunmufltur (10).
Uyar›lma ve lubrikasyon bozuklu¤unun görülme s›kl›¤›
birçok çal›flmada farkl› bulunmufltur. Genel olarak kad›nlar›n %8-15’inde lubrikasyon bozuklu¤u varken, çeflitli çal›flmalarda bu oran %21-28 olarak saptanm›flt›r (10). Yafllanma ile birlikte, özellikle 50 yafl üstü kad›nlarda lubrikasyon
yetersizli¤i daha s›k görülmektedir.
Orgazm bozuklu¤u 18-74 yafl aras› kad›nlarda yaklafl›k
%25 olarak bildirilmektedir. Yafllanma ile birlikte orgazm
bozuklu¤u görülme s›kl›¤› artmaktad›r (10).
Kad›nlarda cinsel a¤r› bozuklu¤unun görülme s›kl›¤›
toplumdan topluma ve bireyin subjektif de¤erlendirmesi267
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
ne göre de¤iflmektedir. Ülkemizde en s›k görülen KC‹B
olmas›na ra¤men, bat› toplumlar›nda %2-20 aras›nda de¤iflmektedir. Vajinismus oldukça düflük görülme s›kl›¤›na
sahiptir ve %6 oran›nda görülmektedir (10).
Ülkemizde yap›lan bir araflt›rmada kad›n cinsel ifllev
indeksini (FSFI) cevaplayan 518 kad›n›n %48,3’ü C‹B’dan
yak›nm›flt›r (11). C‹B görülme s›kl›¤› 18-30 yafl grubunda
%41, 31-45 yafl grubunda %53,1 ve 46-55 yafl grubunda
ise %67,9 olarak bulunmufltur. Olgular›n %48,3’ünde istek/arzu bozuklu¤u, %35,9’unda uyar›lma sorunu, %40,9
unda lubrikasyon sorunu, %42,7 sinde orgazm sorunu,
%45’inde tatminsizlik ve %42,9’unda cinsel a¤r› sorunu
tespit edilmifltir (11). ‹leri yafl, depresyon gibi psikiyatrik
hastal›klar, diyabet ve kardiyovasküler hastal›klar KC‹B için
risk faktörleridir.
AAM ve KC‹B ‹liflkisi
Kad›nlarda AAM ve üriner inkontinans›n C‹B’e yol açt›¤›n› bildiren birçok çal›flma rapor edilmifltir. Üriner inkontinansl› kad›nlar›n %46’s› ürinasyon sorunlar›n›n cinsel
iliflkilerini olumsuz etkiledi¤ini bildirmifllerdir (12). Detrüsör instabilitesi bulunan kad›nlar, stres inkontinans› olan
kad›nlara göre daha yüksek oranda C‹B’den yak›nmaktad›rlar. Handa ve arkadafllar› fliddetli üriner inkontinansl›
kad›nlarda istek/arzu azl›¤›, vajinal kuruluk ve cinsel a¤r›
bozukluklar›n›n daha s›k görüldü¤ünü rapor etmifllerdir
(13).
‹fleme sorunlar› olan kad›nlarda cinsel aktivite s›ras›nda
afl›r› idrar yapma iste¤i ve koitus s›ras›nda idrar kaç›rma en
s›k görülen yak›nmalard›r (14). Cinsel iliflki s›ras›nda idrar
kaç›rma oran› 40-60 yafllar aras›ndaki normal kad›nlarda
yaklafl›k %2 olarak bulunmufltur (15). Ortalama yafl› 52
olan 227 AÜSS li veya üriner inkontinansl› kad›nda C‹B s›kl›¤› %46 bulunurken, cinsel ilgi-arzu azl›¤› yayg›n görülen
C‹B olarak saptanm›flt›r (14). S›k›flma inkontinans› ile azalm›fl cinsel ilgi-arzu bozuklu¤u olan kad›nlar›n cinsel iliflkiden (interkors) kaç›nma, iliflki s›ras›nda çok kuvvetli idrar
yapma iste¤i ve cinsel iliflki s›ras›nda s›k idrar kaç›rmas›
olabilir. Ayr›ca s›k›flma inkontinans› olan kad›nlar›n
%46’s›nda orgazmik bozukluk da saptanm›flt›r (14).
Bir prospektif çal›flmada ürojinekolojik de¤erlendirme
sonucu detrisör instabilitesi ve AAM saptanan 100 kad›n›n cinsel ifllev skoru, stres inkontinans› olan kad›nlar›nkinden daha düflük bulunmufltur (16). Bu çal›flmada cinsel
aktivite s›ras›nda idrar kaç›rma s›kl›¤› 60 yafl alt› kad›nlar-
268
Derleme
da %29 olarak saptan›rken, 60 yafl üzeri kad›nlarda %3
olarak bulunmufltur. AÜSS li kad›nlarda C‹B kiflisel iliflkileri de kötü yönde etkilemektedir. Stres inkontinans veya
AAM si olan 43-50 yafllar› aras›ndaki kad›nlar›n evlilik iliflkileri daha kötü ve cinsel tatminleri daha az bulunurken,
cinsel ilgi-arzular›nda de¤iflim saptanmam›flt›r (17).
Kore’de çok merkezli internet üzerinden yap›lan bir
araflt›rmaya yafllar› 20-49 aras›nda 3372 kad›n kat›lm›flt›r
(18). AAM görülme s›kl›¤› %12,7 üriner inkontinans görülme s›kl›¤› %21 olarak bulunmufltur. Çal›flma ile ilgili
önemli çekinceler olmas›na ra¤men, cinsel aktivitenin
normal popülasyona göre AAM li olgularda 4,8 kat ve üriner inkontinansl› olgularda 3,9 kat azald›¤› bulunmufltur
(18) .
Patel ve arkadafllar› klinik olarak AAM tan›s› konulmufl
150 kad›n› de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda 78 kad›n›n
sonuçlar›n› rapor ettiler (19). Kad›nlar›n %73’ünde s›k idrara gitme, %76 s›nda stres ve %65 inde s›k›flma inkontinans› bulunurken, kad›nlar›n %40’n›n son bir ay içinde hiçbir cinsel aktivitesi olmam›flt›r. Olgular›n %43’ünde cinsel
a¤r› bozuklu¤u, %25’inde istek-arzu azl›¤›, %27’sinde orgazm bozuklu¤u saptanm›flt›r. AÜSS ile C‹B aras›nda istatistiksel iliflki bulunmam›flt›r (19).
AÜSS’li kad›nlarda s›kl›kla C‹B görülmektedir. ‹nkontinans› olan kad›nlarda C‹B görülme s›kl›¤› %21 ile %71 aras›nda de¤iflmektedir ve s›k›flma inkontinans› olan kad›nlarda daha s›k görülmektedir. Kad›nlarda AÜSS ve üriner
inkontinans yaflam kalitesini ve cinsel yaflam› olumsuz
yönde etkilemektedir (20).
Danimarka’da Hansen’in toplam 8491 erkek ve kad›n›
kapsayan erkekler için DanPSSSex ve kad›nlar için Pelvic
Organ Prolapse-Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (POP-UISFQ)’i kapsayan mektuplar ile yapt›¤›
bir araflt›rmada AÜSS görülme s›kl›¤› erkeklerde %39,1 ve
kad›nlarda %41,3 olarak bulunmufltur (21). Toplam 4052
kad›n›n de¤erlendirildi¤i araflt›rmada KC‹B için ileri yafl,
stres inkontinans, s›k›flma inkontinans›, miks inkontinans›,
diyabet ve kardiyovasküler gibi komorbit durumlar›n her
birinin ba¤›ms›z risk faktörleri oldu¤u saptanm›flt›r (21).
Bu araflt›rma AÜSS nin KC‹B için ba¤›ms›z risk faktörü oldu¤unu gösteren ilk çal›flmad›r.
AAM ile KC‹B ‹liflkisinin Patofizyolojisi
AÜSS, dolay›s›yla AAM ile KC‹B aras›ndaki patofizyolojik iliflki iyi anlafl›lamam›flt›r. AAM orta yafl kad›nlarda s›k
Derleme
Hemflire Çal›flma Grubu /
görülmektedir. Üriner inkontinans gibi AÜSS de ileri yafl
kad›nlarda daha s›k görülmektedir. Yafllanma ile birlikte
azalm›fl estrojen seviyesi vajina, üretra, trigon epitelinde
atrofi ve pelvik döfleme kaslar›nda zay›flama oluflturarak
hem AÜSS ve hem de C‹B’e yol açabilir. Ayr›ca estrojen azl›¤› vajinal kuruluk ve cinsel iliflki s›ras›nda a¤r› oluflturabilir. Estrojen azl›¤› hem KC‹B hem de AÜSS ye yol açabilir.
‹liflki s›ras›nda idrar kaç›rma, s›k›flma hissi ve a¤r›
AAM’li olgularda ruhsal olarak cinsel iliflkiden kaç›nma ile
sonuçlanmaktad›r. AAM’li olgularda koitus, mesane kontraksiyonlar› için tetikleme görevi yapabilir. Bir seride
2153 kad›n›n %11 inde cinsel iliflki s›ras›nda idrar kaç›rma
yak›nmas› oldu¤u rapor edilmifltir (22). Bu kad›nlar›n
%90’› vajinal penetrasyon s›ras›nda, %93’ü orgazm s›ras›nda ve %92’si de hem orgazm ve hem de penetrasyon
s›ras›nda idrar kaç›rm›fllard›r (22). Koitus s›ras›nda idrar
kaç›rma, hem partner iliflkisini ve hem de tatminkar cinsel
iliflkiyi bozacakt›r.
AAM-AÜSS’li kad›nlarda cinsel iliflki s›ras›nda idrar kaç›rma vajinal penetresyon s›ras›nda vajen ön duvar› ve
mesane boynunun yer de¤ifltirmesi veya intraabdominal
bas›nç art›fl›na ba¤lanabilir. Orgazm s›ras›nda yap›lan ürodinamik çal›flmalarda ayn› anda oluflan mesane kas›lmas›
ile üretral relaksasyon gösterilmifltir (17).
AAM’ye ba¤l› idrar kaç›rma veya s›k›flmas› olan kad›nlarda yaflam kalitesi, uyku düzeni ve efl iliflkisi önemli
oranda bozulmaktad›r. Buna ba¤l› cinsel ilgi-istek de azal-
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
ma ve orgazmik bozukluklar ortaya ç›kabilir. Dolay›s›yla
kad›nlarda C‹B ile AAM aras›ndaki iliflki psikolojik olabilir.
Bu konuda daha fazla araflt›rmaya gereksinim vard›r.
AAM’nin KC‹B ye nas›l yol açt›¤› ve hangi medyatörlerin rol oynad›¤› ayd›nlat›lamam›flt›r. AAM etiyolojisi üç
teori ile aç›klanmaktad›r (4). Nörojenik teoride suprapontin ifleme merkezlerini etkileyen santral sinir sistemi ve
spinal kord hastal›klar›nda mesane inhibe edilememektedir. Nörojenik hastal›klar da KC‹B için önemli risk faktörüdür. Mesane ç›k›m obstrüksiyonlar›nda detrüsörün parsiyel denervasyonu sonucu spontan aksiyon potansiyeller
geliflir ve detrüsörde mesane içi bas›nc› art›ran ancak içeri¤ini tam da boflaltamayan mikro kas›lmalar oluflur. Miyojenik teori diye adland›r›lan bu teori daha çok BPH’li erkeklerdeki AAM için geçerlidir. Üçüncü teori ise mesane
doldu¤unda ürotelyumdan normalden fazla miktarda asetil kolin salg›lanmas› veya ürotelyum içindeki duyu reseptörlerinin normal miktarlarda salg›lanan asetil kolin’e afl›r›
duyarl› olmas›d›r. S›k›flma ve s›k idrara gitmeyi aç›klayan
bu teori, vajinal ve klitoral uyar›lmada asetil kolinin temel
medyatör olmamas› nedeniyle C‹B ve AAM birlikteli¤ini
aç›klayamaz.
Sonuç olarak AAM’li kad›nlarda C‹B daha s›k görülmektedir. S›k›flma inkontinans› olanlarda KC‹B daha fliddetlidir. Dolay›s›yla AÜSS nedeniyle baflvuran kad›nlarda
cinsel ifllevlerin de sorgulanmas›, de¤erlendirmenin bir
parças› olmal›d›r.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E, O'Leary MP,
Puppo P, Robertson C, Giuliano F. Lower urinary tract symptoms and male
sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7).
Eur Urol 2003; 44(6):637-49.
McVary KT. Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms secondary to BPH. Eur Urol 2005; 47:838–845
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U et al: The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the
standardization subcommittee of the International Continence Society.
Urology 2003; 61:37.
Wein AJ, Rackley RR. Overactive bladder: a better understanding of pathophysiology, diagnosis and management. J Urol. 2006; 175(3 Pt 2):S5-10.
Jaffe WI, Te AE. Overactive bladder in the male patient: epidemiology, etiology, evaluation, and treatment. Curr Urol Rep. 2005; 6(6):410-18.
Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L et al. Revised definitions of
women's sexual dysfunction. J Sex Med. 2004;1(1):40-8.
Berman JR, Berman LA, Kanaly KA. Female Sexual Dysfunction: New
Perspectives on Anatomy, Physiology, Evaluation and Treatment. EAU
Update Series 2003; 1: 166–77.
Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001; 87(9):760-66.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P et al. Prevalence and
burden of overactive bladder in the United States. World J Urol (2003); 20:
327-36.
Lewis RW, Fugl-Meyer AR, Bosh R et al. Seksüel disfonksiyonun tan›m›,
s›n›flamas› ve epidemiyolojisi. Seksüel T›p, 2.Uluslararas› Seksüel
Disfonksiyon Toplant›s›-Paris (Ed. Lue, Basson, Rosen et al; Çev ed. Kad›o¤lu
ve ark.), TAD yay›n›, ‹stanbul Medikal Yay›c›l›k, 2006; 37-72
Oksuz E, Malhan S. Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in Turkish women. J Urol 2006; 175(2): 654-58.
Sutherst JR. Sexual dysfunction and urinary incontinence. Br J Obstet
Gynaecol 1979; 86:387-88.
Handa VL, Harvey L, Cundiff GW, Siddique SA, Kjerulff KH. Sexual function
among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J
Obstet Gynecol 2004; 191:751-56.
Salonia A, Zanni G, Nappi RE et al. Sexual dysfunction is common in women
with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a
cross-sectional study. Eur Urol 2004; 45(5): 642–48.
Shaw C. A systematic review of the literature on the prevalence of sexual
impairment in women with urinary incontinence and the prevalence of urinary leakage during sexual activity. Eur Urol 2002;42:432-40.
Gordon D, Groutz A, Sinai T, et al. Sexual function in women attending a
urogynecology clinic. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10(5):
325–28.
269
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
17. Yip SK, Chan A, Pang S, et al. The impact of urodynamic stress incontinence
and detrusor overactivity on marital relationship and sexual function. Am
J Obstet Gynecol 2003; 188:1244-48.
18. Kim YH, Seo JT, Yoon H. The effect of overactive bladder syndrome on the
sexual quality of life in Korean young and middle aged women. Int J Impot
Res 2005;17(2):158-63.
19. Patel AS, O'Leary ML, Stein RJ, Leng WW, Chancellor MB et al. The relationship between overactive bladder and sexual activity in women. Int Braz J
Urol 2006; 32(1):77-87.
270
Derleme
20. Temml C, Heidler S, Ponholzer A, Madersbacher S. Prevalence of the overactive bladder syndrome by applying the International Continence Society
definition. Eur Urol. 2005; 48(4):622-27
21. Hansen BL. Lower urinary tract symptoms (LUTS) and sexual function in
both sexes. Eur Urol 2004; 46(2):229-34.
22. Moran PA, Dwyer PL & Ziccone SP. Urinary leakage during coitus in women.
J Obstet Gynaecol 1999; 19(3): 286–288.
23. Sand PK, Appell R. Disruptive effects of overactive bladder and urge urinary
incontinence in younger women. Am J Med. 2006; 119(3 Suppl 1):16-23.
Güncel Makale Özeti
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Ortotopik sistektomide damar-sinir paketi koruma:
Kad›n cinsel fonksiyonlar› üzerine etkisi
Bhatt A, Nandipati K, Dhar N, et al. Neurovascular preservation in orthotopic cystectomy: impact on female sexual function.
Urology, 67(4) 2006, 742-745
Hematürinin izlenmesiyle mesane kanseri genç kad›n
popülasyonunda artan s›kl›kla tespit edilmektedir. Genç
kad›nlar, idrar kontrolü ve vücut imajlar›n› korumak için
ortotopik yeni mesaneleri s›kl›kla tercih etmektedirler. Kad›n cinsel fonksiyonu radikal sistektomiden sonra etkilenmektedir. Bu popülasyonda özellikle cinsel fonksiyon kayb› önemlilik arz etmektedir. Mesane kanserinin onkolojik
kontrolünün sa¤lanabilmesi için daha erken cerrahi tedavi, damar-sinir demetlerinin yak›n›ndaki vajina ve serviks
gibi di¤er komflu yap›lar›n korunmas›na da izin vermektedir.
Pelvik pleksustaki sinir lifleri, mesane boynu ve üretraya vajinan›n lateral duvarlar› komflulu¤unda ulafl›r. Tarihsel olarak, klitorisin devaskülarizasyonuna neden olan anterior vajinan›n lateral duvar›ndaki damar-sinir demetlerinin hasarlanmas› veya ç›kar›lmas› radikal sistektomide yap›lmaktayd›. Klitorisin devaskülarizasyonu distal üretran›n
ç›kar›lmas›yla da meydana gelir. Üretra ve damar-sinir koruma, potansiyel olarak bu bölgedeki damar ve sinirleri
korumaktad›r.
Bu çal›flman›n amac›; sistektomide damar-sinir demetinde koruman›n olup olmad›¤›n› ve ortotopik diversiyonunun cinsel aktif kad›n popülasyonunda cinsel fonksiyonu etkileyip etkilemedi¤ini araflt›rmakt›r. Damar-sinir demetleri korunan ve korunmayanlar FSFI soru formu ile karfl›laflt›r›ld›. Ortotopik sistektomiden sonra 13 hastada kad›n cinsel fonksiyonu sorguland›. Tümörün intraoperatif
olarak damar-sinir demetine yay›lmad›¤›na karar verilen 6
hastaya sinir koruyucu cerrahi uyguland›. Onüç hastan›n
tümü preoperatif olarak seksüel aktif ve 65 yafl›ndan küçüktüler. Bir y›l sonundaki takiplarinde hiç birinde rekürrens saptanmad›. Bu arada da pelvik radyoterapi almam›fllard›. Tüm hastalara, 6 bölümden oluflan, 19 maddelik
FSFI soru formu doldurtuldu. Bu bölümler istek, uyar›lma,
lubrikasyon, orgazm, tatmin ve a¤r›y› içermekteydi.
Damar-sinir demeti korunmayan grupta (n=7) ortalama yafl 56.7 (54-62) y›ld›. Ortalama takip 27.3 (22-34)
ayd›. FSFI preop 25.0, postop 11.0 idi. Bu grupta 7 hastan›n 6’s›nda cinsel iliflki tamamen sona ermiflti. S›ras›yla
preop ve postop istek 4.2 den 3.0’a, uyar›lma 3.2’den
1.2’ye, lubrikasyon 4.8’den 1.2’ye, orgazm 4.6’dan
1.2’ye, tatmin 3.6’dan 2.8’e ve a¤r› 4.6’dan 1.6’ya gerilemiflti. Buna karfl›n damar-sinir demeti korunanlarda
(n=6) ortalama yafl 55.9 (52-59) y›l ve ortalama takip süresi 13.2 (12-14) ayd›. FSFI skoru ise preop 24.5 postop
22.3 idi. S›ras›yla istek 3.3’den 3.0’e, uyar›lma 4.1’den
3.0’e, a¤r› 4.2’den 3.7’e, tatmin 5.0’den 4.7’ye minimal
derecede azalm›flt›. Orgazm ve lubrikasyon aras›nda fark
yoktu. Bu grupta bir hastada sistektomiden sonra disparoni mevcutken bir y›l sonra tamamen düzelmiflti. Alt› hastada da bir y›l sonra cinsel aktivite tamamen normale yaklaflm›flt›.
Hasta say›s› az olmakla birlikte, bu sonuçlar kad›n hastalarda her fleye ra¤men ortotopik radikal sistektomi esnas›nda damar-sinir demetinin korunmas›n›n gereklili¤ini
ortaya koymaktad›r. Damar sinir demeti korunanlarda korunmayanlara göre daha uzun ameliyat zaman› ve daha
fazla kan kayb› görülmesine ra¤men; genç, sa¤l›kl› ve cinsel aktif kad›nlarda cinsel fonksiyonun korunmas›ndaki üstünlü¤ünden ve memnuniyetten dolay› damar-sinir demetinin korunmas›n›n faydal› oldu¤u ortaya ç›kmaktad›r.
Cerrahi s›ras›nda olan sinir-damar paketi, mümkünse
uterusun korunmas› cinsel fonksiyonu korumaya yard›mc›
faktörlerdir. Bu ön sonuçlar di¤er cerrahlar› da kad›n sistektomisi s›ras›nda damar-sinir demetini korumaya itecektir.
Çeviri:
Doç Dr. Ali Ayy›ld›z, Op. Dr. Turgay Akgül
SB Ankara EA Hastanesi 2. Üroloji Klini¤i
271
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Do¤umun cinsel fonksiyonlara etkisi
Botros SM, Abramov Y, Miller JJR, Sand PK, Gandhi S, Nickolov A, Goldberg RP
Obstet Gynecol 2006; 107: 765-70.
Kad›n cinsel fonksiyonu önemli bir yaflam kalitesi bileflenidir ve birçok psikolojik, iliflkisel ve psikolojik faktörden etkilenir. Çocuk do¤urma eylemi, kad›nlar›n üreme
hayat›nda fiziksel ve psikolojik aç›dan merkezi bir olayd›r.
Kad›nlar›n %25’i postpartum dönemde 6. aya kadar devam eden cinsel fonksiyonlarda azalma izlenmifltir.
Bu çal›flman›n amac›; çocuk do¤urma eyleminin ve
do¤um tipinin cinsel fonksiyonlar üzerine olan etkisini ikiz
kad›nlar üzerinde araflt›rmakt›. Bu çal›flmada böyle bir biyolojik kontrol grubu oluflturarak genetik farkl›l›klar ekarte
edilmekte ve çevresel faktörlerle ilgili önemli bilgilere ulafl›lmaktad›r. Çal›flmada çocu¤u olan kad›nlar ile çocu¤u olmayan ikizlerinin cinsel fonksiyon skorlar› yönünden karfl›laflt›r›lmas› ve farkl› do¤um metotlar› uygulanm›fl ikizleri
cinsel fonksiyonlar yönünden karfl›laflt›r›lmas› yap›lm›flt›r.
Çal›flmaya 271 çifti (n=542) tek yumurta ikizi olan toplam 342 çift ikiz (n=684) al›nd›. ‹kizlere Pelvik Organ Prolapsusu/Üriner ‹nkontinans Seksüel Anket Formu (Pelvic
Organ Prolapsus/ Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12)), ‹nkontinans Etki Anket (Incontinence Impact Questionnaire) k›sa formu ve Pelvik Taban Hastal›klar› formlar› uyguland›. Tüm bilgiler 2003 ve 2004’te Ohio da yap›lan ‹kizler günü festivalinde topland›. PISQ formu, üriner inkontinans› olan veya pelvik organ prolapsusu olan hastalarda ürojinekolojik semptomlar›n cinsel
fonksiyonlara olan etkisini araflt›ran bir testtir. Ölçe¤in k›sa formu olan 12 soruluk fleklinin 2003 y›l›nda geçerlilik
güvenilirlik çal›flmas› yap›lm›flt›r. Her soru 0 ile 4 puan
aras›ndad›r ve yüksek puanlar daha iyi bir cinsel fonksiyonu tan›mlamaktad›r.
Hastalar 3 gruba ayr›ld›: 1) Cinsel yönden aktif olan
138 çift ikiz kad›n, do¤um ve genel risk faktörlerinin etkisini incelemek için 2) Cinsel yönden aktif her ikisi de do¤um yapm›fl 98 ikiz çift, do¤um tipinin etkisini araflt›rmak
için 3) Cinsel yönden aktif olan ve geçmiflte sadece vajinal do¤um öyküsü olan 76 çift ikiz kad›n, epizyotomi ve
müdahaleli do¤umun rolünü araflt›rmak için çal›flma kap272
sam›na al›nd›.
Tüm tek yumurta ikizi hastalar›n (271 çift, n=542),
352’ si (%65) cinsel olarak aktifti. Aktif kad›nlar›n hemen
hepsi premenopozal evrede ve birden fazla do¤um yapm›fl insanlard›. Cinsel aktivitesi olmayan kad›nlar›n en s›k
belirttikleri neden partner eksikli¤iydi (%68). Di¤er nedenler; isteksizlik (%11), cinsel partnerde empotans (%7),
partnerde isteksizlik (%2) fleklinde s›raland›.
Do¤um yapm›fl ikizler ile do¤um yapmam›fl ikizler,
yafl, vücut kitle indeksi, önceki cerrahiler ve stres inkontinans yönünden benzer özellikler tafl›salar da iki grup aras›nda urge inkontinans yönünden anlaml› bir fark izlendi.
Do¤um yapm›fl ikizlerin %32’inde urge inkontinans gözlenirken do¤um yapmam›fllarda bu oran %7 idi
(p=0.008). Ortalama PISQ-12 skoru ise do¤um yapm›fl
ikizlerde do¤um yapmam›fllara göre anlaml› derecede
yüksekti.
Cinsel olarak aktif 138 ikiz hastan›n %13.4’ü çok nadiren veya hiç cinsel istek duymad›¤›n› belirtirken, %16.7’si
çok nadiren veya hiç zirveye ulaflmad›¤›n›, %6.4’ü cinsel
iliflki s›ras›nda çok nadiren veya hiç heyecan hissetmedi¤ini, %7’i genelde a¤r› oldu¤unu ve %2’si ise iliflki s›ras›nda idrar kaç›rd›¤›n› belirtmifltir.
Ortalama PISQ-12 skoru 99.3 olarak tespit edildi. Elli
yafl ve üzerindeki hastalarda stres inkontinans, urge inkontinans ve fekal inkontinans varl›¤›n›n düflük PISQ skoru ile
korele oldu¤u gözlendi. Hiç do¤um yapmam›fl kad›nlarda,
tek do¤um ve birden çok do¤um yapan kad›nlara göre anlaml› oranda yüksek PISQ skorlar› tespit edilmifltir.
Her iki kardeflinde do¤um yapt›¤› ikizlerin araflt›r›ld›¤›
modelde ortalama PISQ skorlar› incelendi¤inde do¤um tipinin cinsel hayat üzerine etkisi olmad›¤› gözlendi. Vajinal
do¤um yapm›fl ikizlerin karfl›laflt›r›ld›¤› modelde ise epizyotomi veya müdahaleli do¤umun cinsel yaflam kalitesi
üzerine etkisi olmad›¤› gözlendi. ‹ri bebek do¤umu, vücut
kitle indeksi ve histerektomi gibi faktörlerin cinsel fonksiyonlar› etkilemedi¤i görüldü.
Güncel Makale Özeti
Yap›lan çok de¤iflkenli lineer regresyon analizi ile do¤um ve fekal inkontinans›n azalm›fl cinsel fonksiyon ile
iliflkili oldu¤u gözlendi. Ayr›ca artm›fl parite ve yafl›n cinsel iliflki s›ras›nda duyulan azalm›fl heyecan ile iliflkili oldu¤u belirlendi. Do¤umun; disparoni, iliflki s›ras›nda görülen
inkontinans, erektil disfonksiyon ve orgazm de¤iflikli¤i
üzerine etkisinin olmad›¤› saptand›.
Bu çal›flmada; azalm›fl cinsel istek ve heyecan durumunun önceden gerçeklefltirilen do¤umlardan en çok etkilenen cinsel fonksiyon bileflenleri oldu¤u izlendi. ‹lginç
olarak do¤umun tipinin (vajinal veya sezaryen) belirgin bir
rolü yoktu. Di¤er bir deyiflle çocuk do¤urma ile anlaml›
derecede bozulan cinsel yaflam kalitesinin bileflenleri fiziksel olmaktan çok psikolojik nedenli durmaktad›r. Ayr›ca
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
epizyotomi veya do¤um tipinin disparoni riskini artt›rmad›¤› literatürle uyumlu olarak gözlenmifltir.
Sonuç olarak; 276 ikiz hasta üzerinde yap›lan bu çal›flma bizlere kad›n cinsel fonksiyonlar› üzerine olan çevresel
ve obstetrik faktörler hakk›nda bilgi sa¤lamaktad›r. Do¤um yapmam›fl kad›nlar›n cinsel fonksiyonlar›n›n, yafl ve
do¤um tipinden ba¤›ms›z olarak do¤um yapm›fl ikiz kardefllerine göre daha iyi oldu¤u görülmüfltür. Epizyotomi
ve forseps gibi obstetrik giriflimlerin cinsel fonksiyonlar
üzerine etkisi gözlenmemifltir.
Çeviri:
Op. Dr. Turgay Akgül, Doç. Dr. Ali Ayy›ld›z
Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Üroloji Klini¤i
273
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
Güncel Makale Özeti
Kad›n ve erkek cinsel disfonksiyon envanterleri
G Corona, EA Jannini and M Maggi
International Journal Of Impotence Research (2006) 18, 236-250
Cinsellik insan›n ayr›lmaz bir parças›d›r. Aflk, kiflinin
mutlulu¤u, özsayg›s› ve sa¤l›kl› iliflkileri için etkili ve samimi cinselli¤e katk›da bulunur. Cinsel sa¤l›k ve davran›fl›;
aile, arkadafllar, e¤itim, kültür ve çevre gibi birçok etken
belirler. Fakat, kiflinin bireysel deneyimleri ve kendi imaj›
çok daha önemli etkenlerdir. Baz› hastal›klar cinsel sa¤l›¤›
etkileyebilir ve bozabilir. Hastalar cinsel s›k›nt›lar› oldu¤unda hekime baflvurmak isterler, ancak hastalar›n anksiyete ve suçluluk gibi duygular›, hekim-hasta iliflkisini
olumsuz etkiler ve etkili iletiflim ile empati kurulmas›n›
engeller. Cinsel disfonksiyon (CD) aç›s›ndan hastay› de¤erlendirmede esas ad›m, hastan›n genel ve cinsel hikayesinin detayl› ve do¤ru bir flekilde al›nmas›d›r. Böylece
ilgili olan ve olmayan durumlar›n ay›klanmas› da mümkün
olacakt›r. Bir çok patolojik durum (Diyabetes mellitus, aterosklerozis, arteriyel hipertansiyon, hiperlipidemi, psikiyatrik, sistemik veya pelvik nörolojik hastal›klar gibi) iyi
araflt›r›lmal› ve tedavi edilmelidir. Bunun yan›nda önceden kulland›¤› ilaçlar ile ilgili hikayesi de göz ard› edilmemelidir. Soru sormak için do¤ru yolu bulmak, cinsel sa¤l›k ve hastal›k ile ilgili cevaplar› seçmek zor olabilece¤inden; standardize edilmifl, puanlamas› kolay ve geçerlili¤i
yap›lm›fl vaka-hikaye envanterleri, CD’u tan›mlamaya, tedavilerin sonuçlar›n› daha iyi ve kolay de¤erlendirmeye
yard›m ederler. Cinsel envanterler de¤iflik dillere çevrilerek uygulanmadan önce, o ülkenin insanlar›n›n etnik, kültürel, dini yap›lar›, e¤itim düzeyleri de göz önünde bulundurulmal› ve de¤ifliklikler ona göre yap›lmal›d›r. Aksi takdirde terapötik izlem ve de¤erlendirme aç›s›ndan sak›ncalar do¤urabilmektedir.
Cinsel envanterler iki grupta incelenebilir; hekim ve
hasta aras›nda yüz-yüze görüflme ile baz› terimlerin aç›klanmas›na da imkan sa¤layan yap›land›r›lm›fl görüflmeler
ile edinilen bilgiler, di¤eri ise hastan›n kendi kendine doldurdu¤u soru-yan›t formlar›d›r. Bu formlar kiflilerin s›n›rl›
zamanda söyleyemeyece¤i, hassas bilgilerin edinilmesine
olanak sa¤lar. Her iki metodun da avantajlar› ve dezan274
vantajlar› vard›r. Birçok cinsel envanterde insan›n cinsel
döngüsü (istek, uyar›lma, plato, orgazm ve rezolüsyon
fazlar›) temel al›nm›flt›r. Bu fazlarla ilgili hipoaktif cinsel istek, erektil disfonksiyon, prematür veya gecikmifl ejekülasyon, kad›nda anorgazmi, disparoni gibi semptomlar da
tan›mlanm›flt›r. Baz› envanterler de, evlilik durumu ve iliflkileri, iyileflmeden sonraki ve cinsel semptomlar esnas›ndaki yaflam kalitesi veya psikolojik etkileri gibi cinselli¤in
di¤er yönüne odaklanm›flt›r.
Erkek cinsel fonksiyonu ile ilgili envanterler; International Index of Erectile Function (IEEF= Uluslararas› Erektil
Fonksiyon Endeksi), Sexual Health Inventory for Men
(SHIM= Erkeler için Cinsel Sa¤l›k Envanteri), Erectile function domain of IEEF-6 (IEEF-6’n›n erektil disfonksiyon boyutu), Brief Sexual Function Inventory for Urology (BSFI=
Ürolojik K›sa Cinsel Fonksiyon Envanteri), Florida Sexual
History Questionnaire (FSHQ= Florida Cinsel Öykü Anketi), Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ= Erkek Cinsel Sa¤l›k Anketi), Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS= Golombok Rust Cinsel Doyum Envanteri), Erection Quality Scale (EQS= Ereksiyon Kalite Skalas›),
Arizona Sexual Experiences Scale (ASEX= Arizona Cinsel
Deneyimler Skalas›), Derogatis Interview for Sexual Functioning Self Report (DSFI-SR= Derogatis Cinsel Fonksiyon
Kiflisel Görüflme Formu), Derogatis Sexual Function Inventory (DSFI= Derogatis Cinsel Fonksiyon Envanteri), Sexual
Interaction Inventory (SII= Cinsel Etkileflim Envanteri),
Self-Esteem And Relationship Questionnaire (SEAR= Kiflisel ‹maj ve ‹liflki Anketi), Psychologycal Impact of Erectile
dysfunction (PIED= Erektil disfonksiyonun Psikolojik Etkileri), Erectile Dysfunction Effect on Quality of Life Questionnaire (ED-EQoL= Erektil Disfonksiyonun Yaflam Kalitesine
Etkileri Anketi), Quality of Life in Male Erectile Dysfunction Questionnaire (QoL-MED= Erkek Erektil Disfonksiyonunda Yaflam Kalitesi Anketi), Quality of Sexual Life Questionnaire (QVS= Cinsel Yaflam›n Kalitesi Anketi), Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction (EDITS=
Güncel Makale Özeti
Hemflire Çal›flma Grubu /
Tedaviden Doyumun Erektil Disfonksiyon Envanteri), Patient and Partner Treatment Satisfaction Scale (TSS= Hasta
ve Eflinin Tedaviden Doyum Skalas›), Chinese Index of
Premature Ejaculation (CIPE-10= Çin Prematüre Ejekülasyon Endeksi), Patient-Reported Outcome (PRO= Hastan›n
Bildirdi¤i Sonuç), Structured Interview on Erectile
Dysfunction (SIEDY= Erektil Disfonksiyon Üzerine Yap›land›r›lm›fl Görüflme) olarak özetlenebilir.
Kad›n Cinsel envanterleri aras›nda ise; Brief Sexual Function Index for Women (BSFI-W= Kad›nlar için K›sa Cinsel
Fonksiyon Endeksi), Female Sexual Function Index (FSFI=
Kad›n Cinsel Fonksiyon Endeksi), Golombok Rust Inventory
of Sexual Satisfaction (GRISS= Golombok Rust Cinsel Doyum Envanteri), Sexual Function Questionnaire (SFQ= Cinsel Fonksiyon Anketi), Female Intervention Efficacy Index
(FIEI= Kad›n Giriflimi Yarar Endeksi), Profile of Female Sexu-
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
al Function (PFSF= Kad›n Cinsel Fonksiyonunun Profili),
Short form of the Personal Experience Questionnaire
(SPEQ= Kiflisel Deneyimler K›sa Form Anketi), Changes in
Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ= Cinsel Fonksiyonda De¤ifliklikler Anketi) örnek olarak gösterilebilir.
Sonuç olarak, tüm bu cinsel öykü envanterleri cinsel
sa¤l›k profesyonellerinin klinik ve araflt›rma uygulamalar›nda önemli araçlar olsa da, cinselli¤i ile ilgili konuflman›n
hastalar için zor oldu¤u unutulmamal›d›r. Cinsel sorunla
karfl› karfl›ya gelen sa¤l›k profesyonelinin en önemli ustal›¤› dinleme becerisidir.
Çeviri:
Yrd. Doç. Dr. Dilek Aygin
Sakarya Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu, Cerrahi Hastal›klar› Hemflireli¤i AD
275
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemflire Çal›flma Grubu
Güncel Makale Özeti
Emzirme ve postpartum dönemde
maternal cinsel fonksiyon: Review
AK LaMarre, LQ Paterson, BB Gorzalka
University of British Columbia, VAncouver, British Columbia
The Canadian Journal of Human Sexuality, 2003, 12(3-4), 151-165
Bu makale, postpartum dönemde emzirme ve emzirmeye ba¤l› hormonal de¤iflikliklerin kad›n cinsel fonksiyonunu nas›l etkiledi¤ine dair geçmifl ve günümüz literatürüne bak›fl sa¤layacakt›r.
‹lgili veri tabanlar› (Pubmed, PsychoINFO, Medline gibi) postpartum maternal cinsel fonksiyonu inceleyen makaleler aç›s›ndan taranm›flt›r.
Masters ve Johnson (1966), emzirme ve biberonla
beslemenin cinsel fonksiyon üzerine fizyolojik ve subjektif
etkilerini belirleyen ilk çal›flmaya öncülük etmifltir. Postpartum 4.-5. haftalarda emziren ve biberonla besleyen
anneler karfl›laflt›r›ld›¤›nda overlerden östrojen ve androjen üretiminde önemli bir azalma olmas› ile vaginal duvar›n daha ince olmas› iliflkili bulunmufltur. Emziren annelerle emzirmeyenlerin cinsel istek düzeyleri 6.-8. haftalarda
karfl›laflt›r›ld›¤›nda, emzirenlerin cinsel isteklerinin gebelik
öncesi düzeye daha çabuk döndü¤ünü belirtmifllerdir.
Ancak bu araflt›rmaya al›nan baz› kad›nlar tam emzirirken
baz›lar› k›smi emzirmifltir, emzirmeyi basit bir dikotom
olarak ay›rmak metodolojik olarak ciddi hatalar içermektedir. Falicov (1973), Masters ve Johnson’›n bulgular›n› do¤rulam›fl; emziren kad›nlar›n gebelik öncesi cinsel aktivitelerine daha erken geri döndüklerini ifade etmifltir. Robson,
Brant ve Kumar (1981), emzirmenin maternal cinsel fonksiyon üzerine anlaml› etkisi olmad›¤›n› belirtmifllerdir.
Kayner ve Zagar (1983), emzirmenin iste¤i azaltt›¤›n›
gösteren ilk araflt›rmac›lard›r.
‹lk çal›flmalar postpartum cinsel fonksiyonu tart›flmay›
bafllatmak ad›na önemli olmas›na ra¤men, çok say›da
276
yöntem hatas› olmas› nedeniyle sonuçlar sa¤l›kl› biçimde
yorumlanamamaktad›r. Daha sonra yap›lan çal›flmalarda
istatistiksel karfl›laflt›rmalar önem kazanm›fl, vakalar özenli bir flekilde karfl›laflt›r›lm›flt›r. Prospektif çal›flmalar ve
postpartum kad›nda hormonal de¤erlendirmelere a¤›rl›k
verilmifltir (Alder&Bancroft, 1988) ve postpartum dönemde cinsel istek ve cinsel iliflki s›kl›¤›nda azalma oldu¤u, ancak emzirmenin etkilerinin net olmad›¤› belirtilmifltir. 1990’larda yap›lan araflt›rmalarda emzirmenin flüpheli
durumu ortadan kalkm›fl ve emzirme cinsel fonksiyondaki (özellikle cinsel istekte azalma ve disparoni göz önüne
al›nd›¤›nda) önemli azalma ile iliflkili bulunmufltur. Emziren kad›nlardaki yüksek prolaktin ve oksitosin düzeylerinin cinsel fonksiyonu farkl› flekillerde etkiledi¤i görülmüfltür (Gard, 1998; Gorzalka&Lester, 1987; Krüger, Haake,
Hartmann, Schedlowski&Exton, 2002; Mc Neilly, 2001;
Regan, 1999). Mc Neilly (2001), laktasyonda yüksek prolaktin düzeylerinin genel bir ovarian bask› ile iliflkili oldu¤unu ve bu bask›laman›n ovarian androjen sekresyonunu
da etkiledi¤ini belirtmifltir.
Emziren ve emzirmeyen kad›nlar aras›ndaki hormon
düzeylerinin (özellikle androjen) kesin de¤erleri henüz bilinmedi¤inden gelecekte yap›lacak araflt›rmalarda düzenli kontroller ve hormon tetkiklerinin de¤erlendirilmesi yararl› olacakt›r.
Çeviri:
MSc fiule Göky›ld›z
Çukurova Üniversitesi, Adana Sa¤l›k Yüksekokulu