göz yüzeyi patolojilerinin tedavisinde amniyon zarı

advertisement
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
1. GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: AHMET FAZIL NOHUTCU
GÖZ YÜZEYİ PATOLOJİLERİNİN TEDAVİSİNDE AMNİYON
ZARI İMPLANTASYONUNUN KLİNİK VE ELEKTRON
MİKROSKOPİK OLARAK İNCELENMESİ
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. Veysel Aykut
İstanbul – 2008
0
ÖNSÖZ
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ι . Göz Hastalıkları
Kliniği’nde almış olduğum uzmanlık eğitimim esnasında, yetişmem için özveriyle emek
harcayan, başta klinik şefim sayın Doç. Dr. Ahmet Fazıl Nohutçu olmak üzere,
kliniğimizin değerli uzmanları Op.
Dr. Hüseyin Avni Sanisoğlu, Doç. Dr.Cemil Ateş
Yanyalı, Op.Dr.Sibel Aymak, Op.Dr. Nafiz Selçuk Çekmeceli’ye , asistan arkadaşlarıma,
hemşire hanımlara ve yardımcı personelimize sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen ve aynı zamanda tez
danışmalarım olan sayın Doç. Dr. Ahmet Fazıl Nohutcu’ ya, Op. Dr. Susane Öner’e ve
Prof .Dr. Feriha Ercan`a ayrıca teşekkür ederim.
Saygılarımla
Dr. Veysel Aykut
1
İÇİNDEKİLER
SAYFA
ÖNSÖZ
1
GİRİŞ
3
AMAÇ
4
GENEL BİLGİLER
4
GEREÇ VE YÖNTEM
13
BULGULAR
16
MİKROSKOPİK İNCELEMELER
21
TARTIŞMA
24
KOMPLİKASYONLAR
40
SONUÇ
41
ÖZET
42
KAYNAKLAR
44
2
GİRİŞ
Korneada yüzey epiteli kaybı oluşturabilen kronik enfeksiyon, herpetik
keratit, paralitik / nörotrofik sebepler, mekanik travma, asit ve alkali yanıkları,
kornea perforasyonu, büllöz keratopati, keratoplasti veya tekrarlayan ön segment
ameliyatları gibi durumlarda; aşırı inflamasyon, limbal kök hücre işlev bozukluğu
veya normal iyileşme cevabının eksikliği de klinik tabloya eşlik ederse, tedaviye
dirençli steril stroma ülserleri oluşabilir.(1,2)
Bu tür lezyonların tedavisinde ilk adım, birincil nedenin tedavisi, aşırı
inflamasyonu baskılayıcı ve doku iyileşmesini uyarıcı tıbbi tedavidir. Tıbbi
tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda, cerrahi yöntemlere başvurulur. Kullanılan
yöntemler; tarsorafi(3), terapötik kontakt lensler(3,4), konjonktiva örtmesi (5),
lameller keratoplasti(6) veya penetran keratoplasti (2,6,7) ve amniyon zarı
transplantasyonudur.
Amniyon zarı transplantasyonu (AZT) oftalmolojide ilk olarak DeRotth
tarafından 1940’da kullanılmıştır. DeRotth(9) bu ilk deneysel çalışmada,
semblefarona ikincil konjonktiva epitel defektlerinin tedavisinde kısmi başarı
saptamıştır(8). Bugüne kadar AZT; dirençli kornea epitel defektleri, nörotrofik
kornea ülseri (10,11), glokom cerrahisinden sonra sızdıran filtran bleb(12),
pterjium
cerrahisi(13,14),
konjonktiva
yüzey
tamiri(15),
büllöz
keratopati(16,17,18), kimyasal /termal yanıklar(19,20,21), ayrıca limbal kök hücre
nakli ile birlikte ya da tek başına göz yüzeyi tamiri(22,23), okuler skatrisyel
pemfigoid ve Stevens - Johnson sendromu(24) tedavisi için kullanılmıştır.
3
Bu çalışmada kliniğimizde tedaviye dirençli çeşitli göz yüzeyi patolojileri
nedeniyle
uyguladığımız
amniyon
zarı
transplantasyonu
sonuçlarımızı
değerlendirdik. Ayrıca uygulamadan önce amniyon zarını içinde 30 dakika
tuttuğumuz 50µg/ml gentamisin`li solusyonun amniyon zarı epitel hücresi
üzerindeki etkilerini ışık ve elektron mikroskopu ile inceledik .
AMAÇ
Tedaviye dirençli göz yüzeyi patolojisi nedeniyle uyguladığımız amniyon
zarı transplantasyonu sonuçlarımızın değerlendirilmesi ve amnion zarının
50µg/ml gentamisin`li solusyonun amniyon zarı epitel hücresi üzerindeki
etkilerinin olarak mikroskopik incelenmesi.
YER
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği
GENEL BİLGİLER
İlk olarak 1910 yılında Davis(25) tarafından deri transplantasyonunda fötal
zarların
kullanılmasından
sonra,
insan
amniyon
zarının
epitelizasyonu
kolaylaştırdığı, epitel hücresi ömrünü uzattığı, inflamasyon ve nedbe oluşumunu
azalttığını destekleyen çalışmaların yayınlanmasıyla birlikte AZT, özellikle plastik
cerrahi, jinekoloji ve otolarinlogoloji dallarında yaygın kullanım alanı bulmuştur.
Oftalmolojide en sık termal ve kimyasal yanıkların tamirinde, semblefaron ile
birlikte olan nüks pterjiumların tedavisinde kullanılmaktadır. AZT’nin göz yüzeyi
düzeltici işlemlerin de kullanımıyla ilgili klinik çalışmalar, düzeltici işlem
uygulanmış kornea ve konjonktiva yüzeylerinin hızlı epitelizasyon gösterdiklerini,
inflamasyon ve nedbe dokusunun azaldığını göstermektedir(13,15,19,22,26,27).
4
OFTALMOLOJİDE AMNİYON ZARI`NIN KULLANILDIĞI
YERLER
–KONJONKTİVA TAMİRİ
‫ـ‬Pterjium cerrahisi
‫ـ‬Kimyasal yanıklar
‫ـ‬Periokuler yüzey neoplazileri
-Bleb sızıntısı
-Filtran cerrahi
-Semblefaron serbestleştirilmesi
-Soket tamiri
-Konjonktiva şalazisi
-Entropiyon düzeltilmesi
-Skatrizan kojonktivit
–KORNEA YÜZEY TAMİRİ
-Dirençli epitel bozuklukları
-İyileşmeyen kornea ülseri
-Kısmi limbal kök hücre yetmezliği
-Tam limbal kök hücre yetmezliği
-Büllöz keratopati
-Sklera erimesi
5
KLİNİK
Göz yüzeyi, kornea, limbal ve konjonktiva epitel hücreleri ile kaplanmıştır.
Limbal kök hücrelerinin kornea epiteli oluşumunda kaynak oldukları ve sağlıklı
gözyaşı tabakası ile birlikte saydam kornea yüzeyinin oluşmasında özel önem
taşıdıkları anlaşılmıştır(1,2). Bazı sistemik inflamatuar hastalıklar, birincil göz
hastalıkları veya travma sonucu bu hücrelerin hasar görmesi, limbal kök hücre
eksikliğine yol açar. Sonuçta göz yüzeyi bozuklukları oluşur ve normal
epitelizasyon yeterli olmazsa kornea epitel defektleri kalıcı hale gelir. Hasta bize
en sık gözünde yanma, batma, sulanma, bazen kaşıntı, bulanık görme, kızarıklık
şikayetleri ile başvurur.
KORNEA EPİTELİ
Bazal hücreler( ) : bazal
membrana
hemidezmozomlarla
bağlanmış sütun şeklinde
tek katlı
Kanatsı hücreler( ): ince,
kanatsı uzantılara sahip, 2-3
kat
Yüzey hücreleri( ): 2 kattan
oluşmuş, köprülenmelerle
bağlanmış yüzeyinde
mikrovillüsler &
mikroplikalar birkaç günde
gözyaşı film tabakasına
dökülür rejenerasyon
Embriyolojik olarak kornea epiteli gestasyonun yaklaşık 5.–6. Haftalarında
yüzey ektoderminden kaynaklanır. Keratinize olmayan, salgı yapmayan, 4–6
hücre tabakasından oluşan (40–50 µm ) çok katlı yassı epitel hücrelerinden
oluşmaktadır. Kornea epitel hücreleri düzenli olarak değişir, apoptozise uğrar ve
soyulup dökülüler. Kornea epitel hücrelerinin tümünün değişimi 7–10 gün
6
içerisinde gerçekleşir(28). Daha derinde yerleşen hücreler düzenli bir şekilde üste
ilerleyerek dökülen hücrelerin yerini alırlar. En üstte yer alan kornea epitel
hücreleri ortalama iki üç kat yassı poligonal hücrelerden oluşur. Yüzeyel
hücrelerin hücre zarlarının oluşturduğu çok sayıda apikal mikrovilluslar ve küçük
katlantılar ince, ve çok yakın yerleşimli ve glikokaliks ile örtülüdür. Gözyaşının en
alt kısmı olan müsinöz kısmı konjonktiva goblet hücrelerince salgılanır. Bu tabaka
altındaki kornea epiteli glikokaliksi
ile sıkı ilişki içerisindedir. Epitelin hücre
zarının üstte yaptığı uzantılar temas alan yüzeyini ve gözyaşı filminin müsinöz
alt tabakası ile hücre zarı arasındaki yapışıklığı arttırır. Lateral olarak bitişik olan
yüzeyel hücreler sıkı bağ kompleksleri ile birleşirler ki bunlar gözyaşının hücreler
arası geçişini engellerler. Bu sayede sağlıklı kornea epiteli florosein veya rose
bengal gibi boyaları tutmaz.
Yüzeyel hücrelerin altında suprabazal veya kanat hücreleri yer alır. Bu
katman üzerindeki yüzey hücrelerine göre daha az yassı 2–3 katlı hücrelerden
oluşur. Kanat hücrelerinin altında kornea epitelinin en alt tabakası olan bazal
hücreler yer alır. Bazal hücre tabakası da tek sıralı 20 µm yüksekliğinde silindirik
hücrelerden oluşur. Kök hücreleri ve geçici çoğalan hücrelerin yanında bazal
hücreleri bölünebilme yeteneği olan yegana
sayıda
epitel hücreleridir(29,30). Çok
hücre içi organele sahiptirler. Bazal hücrelerin yanlarında aralıklı
bileşkeler ve aderan zonüller ile karakterize hücrelerarası bağlantıları vardır.
Bazal hücreler altındaki bazal membrana yaygın bir hemidesmozom sistemi ile
bağlıdırlar. Bu bağ çok katlı kornea epitelinin ayrılmasının engellenmesi
yönünden özellikle önemlidir. Bu bağ sistemindeki bozukluklar ya tekrarlayan
erozyon sendromu veya iyileşmeyen inatçı epitel ülserlerine sebep olur.
Bazal membran bazal hücreler tarafından salgılanan bir ekstraselüler bir
matriks tarafından oluşur. Bazal membranın yıkımını takiben tekrar oluşması ve
iyileşmesi için 6 hafta gerekir. Bu evrede altta yeni oluşan bazal membran ile
olan epitel bağı sağlam değil zayıftır. Epitel de çıplak stroma veya Bowman
tabakasına zayıf yapışır. Normal durumlarda tip IV kollajen ve laminin bazal
7
membranın majör bileşenleridir, ancak akut epitel yaralanmasında fibronektin
üretimi artar. Bazal membran yaklaşık 0,05 µm kalınlığındadır ve sıkıca bağlanan
fibril ve plak gibi çok iyi anlaşılmamış mekanizmalar ile altındaki Bowman
tabakasına bağlıdır.
Santral kornea normalde antijen üreten ve sunan hücrelerden yoksundur.
Belli durumlarda ( örn. Kornea greft reddi, herpes virus enfeksiyonu ve
yaralanma) immunolojik olarak aktif dentritik makrofajlar (langerhans hücreleri)
limbus periferinden hızla göçerler. Bu hücreler kemik iliği kaynaklıdır, majör doku
uyum kompleksi sınıf II molekülleri sunarlar ki bunlar CD4–pozitif T–lenfositler ile
karşılaştıklarında immun sistemi düzenleyen sitokileri salarlar.
KORNEA EPİTEL DEFEKTLERİNİN TEDAVİSİ
Kronik kornea epitel defektlerinin tedavisinde ilk adım, altta yatan sebebi
ortadan kaldırmak veya sınırlamaktır. Normal epitelizasyon işlemindeki eksiklik,
kronik defekt üzerinde göz kapaklarının mekanik hareketinden kaynaklanan
sürtünme ile, özellikle kapak konjonktivası anormal olduğunda daha da artar. Bu
etkinin azaltıması için, koruyucu madde içermeyen yapay gözyaşları ile topikal
lubrikasyon, punktal oklüzyon, teropatik kontakt lens kullanılmaktadır. Cerrahi
seçenekler arasında geçici veya kalıcı tarsorafi sayılabilir, fakat kornea yarasının
iyileşme yeteneğindeki eksiklik bu tedavilerin etkinliğini sınırlamaktadır, İnsan
amniyon zarı transplantasyonu ise alternatif ya da yardımcı bir tedavi şekli
olabilir.
AMNİYON ZARI
İnsan amniyon zarı, fetal zarlardan köken alır. Amniyon zarı plasentanın en iç
katmanıdır. Histolojik olarak 0,02mm ile 0,5mm kalınlığında başlıca üç tabakadan
oluşur. Bunlar tek katlı kübik epitel, bazal membran ve stromadır. Makroskopik
8
olarak zarın iki farklı yüzü vardır; biri pürüzsüz, parlak, saydam ve yapışkan
olmayan epitel yüzü, diğeri mat ve yapışkan olan stromal yüzdür. Üçgen sünger
yardımıyla epitel ve stroma tarafı belirlenebilir. Sünger zara dokundurulduğunda
yapıştığı taraf
stroma diğeri taraf ise epiteldir. Amniyon zarının epitelinin
amniyon sıvısı ile temas eden yüzeyinde çok sayıda mikrovilli bulunur, bu
mikrovilliler hem yüzey alanını genişletirler,
hem de amniyon sıvısına besin,
mineral ve düzenleyici proteinlerin dengeli bir şekilde geçişini sağlarlar. Epitel
hücreleri çok sayıda hormon ve inflamasyon mediyatörü salgılayarak fetusun
normal gelişimine önemli katkıda bulunur. Stroma tabakası kendi içinde başlıca
üç tabakadan oluşur. Bunlar yoğun bağ tabakası, fibroblast ve sünger
tabakalarıdır. Yoğun bağ
tabakası sıkı retiküler liflerden meydana gelir ve
amniyon zarının en güçlü destek tabakasıdır. Fibroblast tabakası amniyon zarının
en kalın tabakasıdır, yoğun fibroblast ağı içerir. Sünger tabaka zarın en dış
tabakasıdır. İnsan vücudunda en kalın bazal membran amniyon zarında bulunur;
bu,
klinikte – 80˚ de zarın dondurulup saklanmasını ve böylece epitel
hücrelerinin uzun süre düzenli bir şekilde korunmasını ve canlı kalmasına olanak
sağlar. Amniyon zarının bazal membranı üzerinde yapılan çalışmalarda
histokimyasal olarak konjonktivaya benzediği gösterilmiştir(31). Stroma ise
damarsız, düşük hücre yoğunluklu matriksten oluşmuştur. Tip 3 ve tip 5 kollajenin
yanı sıra, kornea epiteli bazal membranına benzer şekilde tip 4 ve tip 7 kollajen,
fibronektin, laminin1 ve 5 fibroblast ve diğer büyüme faktörlerini de içerir(32-33).
İnsan amniyon zarının immünojenik olmadığı düşünülmektedir. Antikor
veya hücresel bağışıklık cevabının oluştuğu gözlenmemiştir. Dolayısıyla, AZT için
sistemik immunsupresyon yapılması gerekmemektedir. Amniyon yüzey epitel
hücrelerinde HLA A,B,C,DR veya β2-mikroglobulin görülmez(34-35).
Amniyon zarının göz yüzeyi tamirindeki etkinliğini açıklayabilecek çeşitli
etki mekanizmaları vardır:
Amniyon zarının bazal membranındaki kollajen tipIV, konjonktivadaki ile
9
aynıdır(32) ve lamininler özellikle kornea epitel ve kök hücre adezyonunu
kolaylaştırmada etkindir(36). Bazal membran epitel hücrelerinin migrasyonunu
kolaylaştırır,
bazal
epitel
hücrelerinin
adezyonunu
kuvvetlendirir,
epitel
ayrımlaşmasını destekler ve epitel apoptozunu önler(37). Vücuttaki pek çok doku
gibi, amniyon zarında da çeşitli mitojenik faktörler mevcuttur(31). Bütün bu veriler
amniyon zarının, kültürdeki insan konjonktiva (39-40) ve kornea (41-42) epitel
hücrelerinin normal epitel fenotipinin nasıl koruduğunu açıklayabilir.
Amniyon zarı stromasında büyüme faktörleri (34), antianjiyojenik ve
antiinflamasyon proteinleri (40), ve çeşitli proteazların inhibitörleri vardır(44) ve
limbus epitel hücrelerinde inflamasyonu arttıran IL-1 α ve IL-1β ekspresyonu
baskılanır(45). AZT`nin akut ve kronik inflamasyonu azalttığı hayvan ve insan
çalışmalarında gösterilmiştir(46-47).
Amniyon stromasında, bulunan inflamasyonu baskılayan
TGF-β sinyalini ve kültürdeki insan kornea ve limbal
pterjium fibroblastlarının (47) ayrımlaşmasını
mediyatörler
fibroblastların (46) ve
baskılar. İstenmeyen keratosit
apoptozu azaltır(48) ve sentezlenen hücre dışı matriks
azaltır(49). Dolasıyla,
AZT`nin inflamasyonu baskılayıcı etkisinin yanı sıra doğrudan
nedbeleşmeyi
önleyici etkisi de mevcuttur(50).
Yukarıdaki üç etki ile, amniyon zarı in vitro koşullarda konjonktiva (39) ve
kornea (41) epiteli
progenitor hücrelerinin kültürü için ideal substrattır.
İnsanlarda da AZT, kısmi kök hücre yetmezliği olan gözlerde epitel kök
hücrelerinin yaşam döngüsünü ve klonojenitesini arttırır
ve kornea yüzeyini
tekrar oluşturur (21). Bu nedenle, insanlarda amniyon zarı ile ex vivo genişletilen
limbal epitel progenitor hücreleri, tam ve kısmi limbal kök hücre yetmezliği olan
kornea yüzeylerinin tamirinde kullanılır(22).
Amniyon zarı, sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin düzeylerini ayarlar;
ayrıca ağrıyı azaltma, fibrozisi baskılama, antibakteriyel ve yara koruyucu etkileri
10
de gösterilmiştir(51-52). Amniyon zarının limbal kök hücrelerinin çoğalmasını
artırıp artırmadığı henüz açık değildir(19-22).
Amniyon zarı, yara üzerini kaplayarak steril bir ortam yaratılmasına ve
ameliyat sonrası enfeksiyon riskinin azaltılmasına katkıda bulunur. Ayrıca,
amniyon zarının konjonktiva yapışmasını önleyici etkisi vardır.
AMNİYON ZARININ KULLANIMI
Amniyon zarı göz bankalarından dondrulmuş olarak hazır temin edilebilir
ya da taze olarak kullanılabilir.
Donmuş amniyon zarı HIV, Hepatit B‫ـ‬C ve Sifiliz açısından seronegatif
gebelerden elektif sezaryen sırasında steril şartlarda alınır ve laminar akım
altında, penisilin 50 μg/ml; streptomisin 50 μg/ml; neomisin 100 μg/ml;
amfoterisin B 2,5 μg/ml içeren fosfat tamponlu steril fizyolojik tuzlu su solusyonu
ile kan pıhtılarından temizlenir. Amniyon, koryonun geri kalan kısmından künt
diseksiyon ile ayrılır ve bir nitröselülöz kağıt üzerine, epitel‫ـ‬bazal membran yüzeyi
kağıt yüzeyine gelmeyecek şekilde yayılır. Nitröselülöz kağıt
ve
üzerine
yapışan amniyon zarı, 3x4 cm boyutlarında kesilir ve transplantasyon yapılana
kadar
–80°C`de hacim olarak 1:1 oranında Dulbecco‫ـ‬modifiye Eagle solusyonu
ve gliserol içeren şişelerde muhafaza edilir. Ameliyat öncesi amniyon zarı oda
ısısında bekletilerek, 24 saat içinde kullanılabilir.
Taze amniyon zarı Hepatit B, C, sifiliz ve HIV açısından seronegatif olan
gebelerden elektif sezeryan sırasında steril şartlarda alınır ve künt diseksiyonla
koryon dokusundan ayırdıktan sonra 50 μg/ml gentamisin içeren steril fizyolojik
tuzlu su solüsyonu ile yıkanmak suretiyle hazırlanır, 30 dakika aynı solüsyon
içinde bekletildikten sonra kullanılır(53,54,55).
Amniyon zarının en önemli etkilerinden biri de ortamdaki inflamasyonu
11
baskılamasıdır, bu da canlı epitel hücrelerinin ürettikleri inflamasyonu baskılayan
mediyatörler sayesinde olmaktadır. Epitel hücrelerinin canlılığı hakkında bilgi
veren çeşitli testler mevcuttur: Hücre zarının bütünlüğünü gösteren akridin
orange ve propidyum iodid boyaları ve mitokondriyal aktiviteyi gösteren
tetrazoliyum redüktaz enzimi. Daha önce yapılan çalışmalarda dondurulmuş ve
taze amniyon zarındaki canlı epitel hücreleri yoğunlukları arasında herhangi bir
fark bulunmamış(56).
Taze amniyon zarının kullanımındaki en önemli sakınca, bulaşıcı( Hepatit
B, C, sifiliz ve HIV) hastalıkların geçişidir, fakat günümüzde gebelerin daha
düzenli takip edilmesi ve bu hastalıklar açısından gebeliğin erken dönemlerinde
testler yapılması ve düzenli takip edilen bu gebelerin plasentasının kullanılması,
riski azaltmıştır. Kolay elde edilmesi ve hazırlanması, göz bankalarına uzak olan
merkezlerin bu şekilde amniyon zarını kullanabilmesi, bozulmuş amniyon zarı
kullanma ihtimalinin dondurulmuş olana göre daha düşük olması ise üstünlükleri
arasında sayılabilir.
Tedavi edici etkinliği açısından bakıldığında,
taze ve dondurulmuş
amniyon zarı arasında herhangi bir fark bulunmamıştır(56).
12
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu
klinik
çalışmada
Haydarpaşa
Numune
Eğitim
ve
Araştırma
hastanesinde, Mart 2005 ve Aralık 2007 tarihleri arasında; bakteriyel kornea
ülseri(9 göz), keratoplasti sonrası kornea erimesi(4 göz), steril kornea ülser(1
göz), dirençli epitel defekti(5 göz), kimyasal madde yanığı(5 göz),
büllöz
keratopati(3 göz) ve limbal kök hücre yetmezliği(5 göz) nedeniyle amniyon zarı
transplantasyonu (AZT) yapılan 31 hastanın
32 gözü ileriye dönük olarak
incelendi.
Amniyon Zarının Hazırlanması
Amniyon zarı, Hepatit B, C, sifiliz ve HIV açısından seronegatif olan
gebelerden elektif sezaryen sırasında steril şartlarda alındı ve künt diseksiyonla
koryon dokusundan ayırdıktan sonra 50 μg/ml gentamisin içeren steril fizyolojik
tuzlu su solüsyonu ile yıkanmak suretiyle hazırlandı ve 30 dakika aynı solüsyon
içinde bekletildikten sonra kullanıldı(53,54,55).
Zarların bir bölümü aynı zamanda mikroskopik inceleme için ayrıldı.
Örnekler zarı koryondan hemen ayırıp, yıkadıktan ve solusyonda beklettikten
sonra alındı. Örnekler Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji
Ana Bilim Dalı `nın laboratuvalarında incelendi. Işık mikroskopisi için zar örnekler
%10 formalin ile fiksasyonun ardından, yükselen alkol serilerin de ve toluolden
geçirildikten sonra parafine gömüldü; 6μm`lik kesitler alınarak, genel histolojiyi
göstermek amacıyla Hematoksilen-Eosin (H-E) boyası ile boyandı. Preparatlar
ışık mikroskobu altında incelendi ve Olypos BH 2 fotomikroskopla fotoğraflandı.
13
Ameliyat
Serimizdeki limbal kök hücre nakli ile birlikte AZT uygulanan 1 ve yüzeyel
keratektomi ile birlikte AZT uygulanan 6 hastaya ameliyathane şartlarında, %2 ‘lik
lidokain ile subtenon anestezi uygulandı ve göz çevresindeki dokulara gerekli
sterilizasyon sağlandı. Kornea ülseri ve çevresindeki gevşek epitel, üçgen sünger
ile temizlendi. Konjonktiva ve tenon, limbustan 360° peritomi ile disseke edildi.
Limbus çevresindeki subkonjonktival nedbeli ve inflamasyonlu doku, limbustan 57 mm geriye ve çıplak skleraya kadar eksize edildi. Amniyon zarı kornea
lezyonunun boyutu ve yeri dikkate alınmadan, amniyon epitel yüzü yukarı
gelecek,
tüm korneayı ve eksizyon bölgelerini kaplayacak şekilde yerleştirildi.
Amniyon
zarı,
sabitlendikten
limbusun
sonra,
2-3mm gerisinde
limbus
çevresindeki
episkleral
konjonktiva
tesbit dikişleri
ile
kenarlarına
8/0
monofilaman ipek dikişlerle tek tek dikildi. Amniyon zarı, diğer olgularda topikal
propacain damlatıldıktan sonra kornea lezyonunun yeri ve boyutundan bağımsız
olarak tüm korneayı kaplayacak, epitel yüzü üçgen sünger ile belirlenerek yukarı
gelecek şekilde örtüldü ve limbusun 2-3mm gerisinden konjonktivaya iki kat
olarak 8/0 ipek dikiş ile dikildi. Ameliyat sonunda bütün gözler kapatıldı.
Ameliyat sonrası dönem
Ameliyatttan bir gün sonra topikal flourometalon (5x1), tobramisin (5x1)
başlandı. Amniyon zarı, ameliyat sonrası dönemde yaklaşık 1 hafta içinde eridi.
Çalışma kapsamına alınan olgular ileriye dönük olarak incelendi ve yüzey
epiteli bütünlüğünün oluşma süresi, nüks oluşumu ve görme keskinliği
değerlendirildi.
Ayrıca hastalar semptomatik iyileşme, epitel düzelmesi, görme keskinliği
artışı ve başka cerrahi gerekip gerekmemesine göre" tam başarı", "kısmi başarı"
ve "başarısız" olmak üzere ayrıldı.
14
Tam başarı: Semptomatik iyileşme , epitel düzelmesi , görme artışı ve
başka cerrahi gerekmemesi.
Kısmi basarı: Semptolarda kısmi iyilesme ve epitel düzelmesi, görmede
artış yada azalma olmaması, ilerideki cerrahi için uygun ortam hazırlanması.
Başarısız: Semptomların devamı, epitel defektinin kapanmaması, görme
artışı olmaması ve diğer cerrahi girişimlerin gerekmesi.
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı
kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin
(Ortalama,
Standart
sapma,
frekans)
yanı
sıra
niceliksel
verilerin
karşılaştırılmasında Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven
aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
15
BULGULAR
Çalışmaya 31 hastanın 32 gözü (17sol 15sağ) dahil edildi.
Ameliyat Edilen
Göz
Sağ
46,9%
Sol
53,1%
Şekil 1: Ameliyat Edilen Göz Dağılımı
Hastaların
ortalama
yaşı
51.56±19.29’du,
11
kadın(%34,40),
erkek(%65,60) idi.
Cinsiyet
Kadın
34,4%
Erkek
65,6%
Şekil 2: Cinsiyet Dağılımı
16
20
Bir kez amniyon zar transplantasyonu uygulanıp ortalama 9.25±6.19
(2-24) ay takip edilen vakalarda,
göz
yüzeyi hastalığının iyileşme süresi
ortalama 5.75±4.55 (1-16) hafta idi.
Olguların %53,13’ünde tam başarı,%21,87`sinde kısmi başarı sağlanırken,
%25’inde başarısız olunmuştur.
Şekil 3: Tedavi Başarısı Dağılımı
13 gözde (%40,62) 1 kez,12 gözde (%37,50) ise 2 defa( Bu 12 olgunun
7`sinde kısmi başarı elde edilirken,5`inde başarısız olundu.) transplantasyon
yapıldı . İkinci uygulama ilk uygulamadan ortalama 2,4 hafta sonra yapıldı. AZT
tekrarlandığında göz yüzeyi hastalığının
iyileşme süresi ortalama 5,6 hafta idi.
Özellikle epitel defekti ve kornea ülseri olan gözlerde ilk defa yapılan AZT`den
sonra lezyonda biraz düzelme gözlemlenmekle birlikte ikinci AZT`de daha güçlü
yanıt elde edildi. Limbal kök hücre tranplantasyonu uyguladığımız 1 göze
(%3,12), yüzeyel keratektomi uyguladığımız 5 göze (%15,62) iki defa AZT
uygulandı. Hastalarımızdan beşinde kornea lekesi geliştiği; ikisinde ise mevut
olan kornea ülseri ilerlediği için, toplam yedi göze(%21,87) penetran keratoplasti
yapıldı. PKP uygulanması kornea lekesi gelişen hastalara ortalama 6 ay; kornea
ülseri ilerleyenlere ise ortalama 2 hafta sonra yapıldı.
17
Ameliyat öncesi en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 1,28±0,91
iken,
ameliyat sonrası son muayenede 1,48±0,79 `yükseldi.
Olguların %59.4’ ünde görme keskinliğinde artış sağlanırken, %12.5’inde
azalmış ve %28.1’inin görme keskinliği ise aynı kalmıştır.
Görme Keskinliği Başarısı
Aynı
28,1%
+
59,4%
12,5%
Şekil 4: Görme Keskinliği Başarısı Dağılımı
Tablo1:
Ameliyat
öncesi-sonrası
Görme
Keskinliği
Değerlendirilmesi
Görme
Keskinliği
Ort±SD
Medyan
Aml. Ön.
1,28±0,91
1,18
Aml. So.
1,48±0,79
1,25
p
0,069
Wilcoxon işaret testi kullanıldı. (Aml: Ameliyat, Ön :öncesi,
So: sonrası)
18
Ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliğine göre ameliyat sonrası
görme keskinliğinde bir artış görülmekle birlikte bu artış istatistiksel olarak
anlamlılığa yakın olmakla birlikte anlamlı bulunmamıştır (p>0.05).
Görme Keskinliği
2
1,5
1
0,5
0
Aml ön
Aml so
Şekil5: Ameliyat Öncesi-Sonrası Görme Keskinliği Değişimi
Toplam 32 gözün 19’unda(%59,40) ameliyat sonrası en iyi düzeltilmiş
görme keskinliğinde artış oldu.
19
Tablo 2: Olgularımızın bulgu ve sonuçlarının genel özeti
Min-Max
Ort±SD
Takip süresi (ay)
2-24
9,25±6,19
Ameliyat sonrası iyileşme süresi
1-16
5,75±4,55
n
%
(hafta)
Ameliyat
Sağ
15
46,9
Edilen Göz
Sol
17
53,1
Tam Başarı
+
17
53,13
Kısmi
±
7
21,87
-
8
25,00
+
19
59,4
-
4
12,5
Aynı
9
28,1
Başarı
Başarısız
Görme
Keskinliği
Başarısı
20
MiKROSKOPİK İNCELEMELER
Resim 1(Amniyon Zarı Işık Mikroskopik görüntüsü)
Resim 2(Amniyon Zarının Işık Mikroskopik Görüntüsü)
" " : Epitel Hücresi
"
"
:Stroma
"
"
"
:Koryon
":Bazal Membran
21
Yukarıdaki iki resim Hematoksilen-Eosin (H-E) boyası ile hazırlanmış
amniyon zarı preparatlarıdır. Zarın amniyon sıvısı ile iç, koryon ile
temas halindedir. "
dış yüzü
" Epitel hücresi: Tek katlı kübik epitelden oluşmaktadır,
fakat kord`un üzerinde çok katlı squamöz epitele dönmektedir. "
"Bazal
membran: İnsan vücudunun en kalın bazal membranıdır, bu özelliği bize
yukarıda belirtildiği üzere zarı dondurup uzun süreli saklama olanağı sağlar. " "
Stroma: Hücre yoğunluğu düşük ve damarsız yapıdadır, kendi içinde yumuşak
bağ doku, fibroblast, sünger olmak üzere üç tabakaya ayrılır ."
" Koryon: Zarın
stroma tabakası ile komşudur ve çok sayıda kan damarı içermektedir.
Resim
3(Amniyon
Zarı
Epitel
Mikroskopik görüntüsü)
22
hücresinin
Elektron
Resim
4(Amniyon
Zarı
Epitel
hücresinin
Elektron
Mikroskopik görüntüsü)
" "
: Mikrovilli
"
": Nükleus
"
": Pinositik vezikül
"
" : Yağ damlası
"
" : Hücreler arası labirent
"
" : Bazal Membran "
":Girintiler(invaginasyon)
Yukarıdaki Resim 3; zarı koryondan hemen ayırdıktan, Resim 4; antibiyotikli
solusyonda bekletildikten sonra
alınan örneklerden elde edilmiştir. Epitelin
amniyon sıvısı ile temas eden apikal yüzeyinde farklı boyutlarda çok sayıda
mikrovilli"
"mevcuttur. Hücreler, bazal membrana hemidesmosomlar ile,
birbirlerine ise desmosomlar ile bağlanmışlardır. Hemidemosomlar çok sağlam
yapılardır, kan‫ـ‬plasenta bariyerini oluştururlar."
"
Nükleuslar hemen hemen
aynı büyüklükte, düzensiz kenarlıdır. Hücrenin tabanında çok sayıda"
veziküller bulunur, bu bize yoğun pinositik aktiviteyi gösterir."
"
"Yağ damlaları
da bu hücrelerde bulunan veziküler yapılardır. Mikrovilliler iki hücre arasına kadar
devam eder ve daha sonra ilerleyerek hücreler arası"
labirent şeklindeki kanallara dönüşürler."
zarının yaptığı uzantılar
sitoplazmaya doğru yaptığı "
" kanaliküllere yada
"Bazal membranın içine doğru hücre
podasitik görünüm verir. Hücre zarı bazal de
"girintiler(invajinasyon) sayesinde yüzey alanını
arttırır ve böylece daha çok madde geçişine olanak sağlar. Stoplazmada granüler
23
endoplazmik retikulum, golgi cisimciği ve mikroflamentler bulunur.
Bazal membran içerdiği Tip IV kollajen ve laminin ile kornea bazal membranına;
göre daha çok konjonktiva bazal membranına benzemektedir.
24
TARTIŞMA
Yaklaşık bir asırdır amniyon zarı göz hastalıklarında kullanılmaktadır. Bu
süre içinde amniyon zarının kornea epiteli üzerinde pek çok olumlu etkisi
gözlenmiştir. Bu etkiler günümüze kadar yapılan bir çok yayında da bildirilmiştir.
Kornea epitel üzerindeki bu etkilerinden dolayı zar göz yüzeyi hastalıklarında
yaygın kullanım alanı bulmuştur(13,15,19,22,26,27).
Normal göz yüzeyi kornea, limbus ve konjonktiva epiteli ile kaplanmıştır.
Limbal kök hücreleri sağlıklı göz yüzeyi için özel önem taşırlar. Limbal kök
hücrelerinin her hangi bir sistemik hastalık ya da göz hastalığı sonucu zarar
görmesi ya da kaybı çeşitli göz yüzeyi hastalıkları olarak karşımıza çıkar.
Çeşitli göz yüzeyi hastalıklarının tedavisinde pek çok seçenek mevcuttur.
Amniyon
zarı
transplantasyonu
ise
bu
tedavi
seçeneklerinden
biridir.
Günümüzde giderek daha fazla tercih edilmektedir.
Amniyon zarı epitel hücresi inflamasyonu baskılayan, kornea epitel
hücresinin bölünüp farklılaşmasını ve yara iyileşmesini hızlandıran, nedbe
dokusu oluşumunu sınırlayan birçok faktör salgılar.
Ayrıca zarın bazal
membranının yapısal olarak konjonktiva ve kornea epitelinin bazal membranına
benzediği saptanmıştır.
Amniyon zarı immunojenik doku değildir. Bu yüzden kullanımı sırasında
immunsupresyon yapılmak gerekmez. Bu da hem hasta hem de hekim açısından
kullanımında çok büyük kolaylık sağlar.
Hastalarımızda daha önce de belirttiğimiz şekilde hazırladığımız taze
amniyon zarı kullandık.
25
Çalışma kapsamına aldığımız hastaları klinik bulgularına göre 5 gruba
ayırdık
1- Limbal kök hücre defekti olmadan değişik derinlikte
kornea ülserleri
Kimyasal yanıklar veya enfeksiyon gibi ekzojen sebepler ya da diabetes
mellitus, herpetik enfeksiyon gibi endojen sebeplerle oluşan kornea ülserleri, 3
haftadan uzun süreyle tıbbi tedavi ile iyileşmez ise lameller veya tam kat kornea
transplantasyonu ya da konjonktiva örtmesi gibi geleneksel cerrahi teknikler
uygulanabilir. Ancak, allograft reddi gibi komplikasyonları önlemek ve kozmetik
bütünlüğü sağlamak açısından AZT` nin üstünlükleri vardır. Amniyon
zarı,
kornea perforasyonlarının kapatılmasında “doldurucu“(kollajen yerine tutucu ),
grefon (epitelizasyon için bazal membran sağlayıcı) ve yama (yaranın korunması
için) olarak kullanılabilir(58-59). Ayrıca uzun süre "güçlendirilmiş antibiyotikli "
damlaların kullanımının kornea epiteli üzerine toksik etkisi gösterilmiştir(60).
Bugüne kadar literatürdeki birçok çalışmada AZT sonrası göz yüzeyi
inflamasyonunun azaldığı ve iyileşme süresinin kısaldığı(1-4hafta) belirtilmiştir.
Tekrarlama olmadan ülser iyileşme oranı %67 ile %100 arasında belirtilmiştir.
Farklı başarı oranlarının, etyoloji, ülser derinliği ve uygulanan tedavilerdeki
farklara bağlı olduğu düşünülmektedir (9,11,59,60,61).
Küçük kornea perforasyonların tedavisinde kornea yapıştırıcısı ile birlikte
AZT kullanımı ile ilgili 2 olgu bildirilmiştir. Su ve arkadaşları(59) alkali hasarını
takiben korneada erime ve delinme gelişen bir vakada ön kamaraya yerleştirilen
amniyon zarının üzerine siyanoakrilat yapıştırıcı, Duchesne.(62) ise yaklaşık 2
mm çapındaki kornea delinmelerinde insan fibrin yapıştırıcı ile birlikte AZT
kullandılar. Akut grefon reddi riski yüksek olan olgularda, bu yöntemin penetran
keratoplastiyi geciktirmek için iyi bir seçenek olabileceği düşünülmektedir.
26
Bizim serimizde, tedaviye dirençli kornea ülseri tanısıyla 10 göze AZT
uygulandı. Bu olgularda, AZT sonrası ortalama 6,8 ay takip edildiler ve ortalama
kornea iyileşmesi süresi 3,5 hafta olarak belirlendi. Tedaviye dirençli ülser
tanısıyla AZT uygulanan 10 gözden 6’sında
ameliyat sonrası görme
keskinliğinde artış saptandı. İki olguya acil olarak; 2 olguya ise ameliyat sonrası
leke gelişmesi üzerine PKP yapıldı.
AZT ÖNCESİ
AZT SONRASI
Resim 5: Sol gözünde iki haftadır ağrı, kızarıklık, yanma, sulanma ve
görmede bulanıklık şikayetleri ile kliniğimize başvuran 59 yaşındaki kadın
hastanın hikayesinde 6ay önce aynı gözden geçirdiği katarakt ameliyatı dışında
her hangi bir sistemik ya da göz hastalığı yoktu. GK el haraketleri düzeyinde idi.
Biyomikroskop muayenesinde kapak hafif ödemli; konjonktiva hiperemik, pürülan
sekresyon vardı; kornea ödemli idi ve merkezinde , üstteki epiteli açılmış ülser
tespit edildi; ön kamarada +4 hücre vardı, fundus seçilemiyordu. Hastadan alınan
kültür sonucu beklenmeden her saat başı damlatılacak şekilde güçlendirilmiş
topikal vankomisin ve seftazidim; siliyer injeksiyonu azaltması, pupil yapışıklığını
önlemesi için 3x1 siklopentolat ve oral 2x1 siprofloksasin 500mg başlandı. Kültür
sonucu gram+ kok olarak geldi. Takiplerde lezyonun ilerlemesinin durduğu
görüldü, fakat üzerinde açık olan epitel defekti alanında her hangi bir küçülmenin
gözlenmemesi üzerine 10 gün sonra AZT yapıldı. AZT uygulandıktan 5 gün
27
sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin kapanmış olduğu görüldü.
Kornea ülserinin olduğu yerde leke gelişti, hastanın ilaçları azaltılarak kesildi ve 6
sonrasına PKP için randevu verildi.
AZT ÖNCESİ
AZT SONRASI
Resim 6: Sağ gözünde iki aydır ağrı, kızarıklık, yanma, sulanma ve
görmede bulanıklık şikayetleri ile kliniğimize başvuran 81 yaşındaki erkek
hastanın hikayesin de 2 aydır bu şikayetlerinin devam ettiğini çeşitli tedaviler
aldığını ama hiçbirinden tam bir sonuç alamadığını ve sistemik hipertansiyon
dışında bir olmadığını öğrendik. Hastanın yapılan muayenesinde GK ışık hissi
düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapak hafif ödemli; konjonktiva
hiperemik, pürülan sekresyon vardı; kornea ödemli ve merkezinde üstteki epiteli
açılmış ülser vardı, ayrıca lezyonun uzun süreden beri var olması nedeniyle
korneada damarlanma geliştiği görüldü; ön kamarada +4 hücre vardı, fundus
seçilemiyordu. Hastadan alınan kültür sonucu beklenmeden her saat başı
damlatılacak şekilde güçlendirilmiş topikal vankomisin ve seftazidim; siliyer
injeksiyonu azaltması, pupil yapışıklığını önlemesi için 3x1 siklopentolat ve oral
2x1 siprofloksasin 500mg başlandı. Kültür sonucu gram+ basil olarak geldi.
Takiplerde lezyonuna her hangi bir değişiklik olmaması ve üzerinde açık olan
epitel defekti alanında her hangi bir küçülmenin gözlenmemesi üzerine bir 1hafta
28
sonra AZT yapıldı. AZT uygulandıktan 6 gün sonra zar kendiliğinden eridi ve
epitel defektinin küçülmüş olduğu görüldü. Bunun üzerine 8 gün sonra hastaya
tekrar AZT yapıldı. Zar 5 gün sonra kendiliğinden eridi ve epitel
defektinin
tamamen kapanmış olduğu saptandı. Kornea ülserinin olduğu yerde leke gelişti,
hastanın ilaçları azaltılarak kesildi. Takip muayenelerinde korneanın ödeminin
açıldığı ve damarlanmanın gerilediği görüldü. PKP için 6 ay sonrasına randevu
verildi.
Ayrıca 1 gözde
herpetik keratit sekeli olarak gelişen epitel defekti için, 3
gözde pars plana vitrektomi ameliyatı sırasında soyulan epitel kapanmaması
nedeniyle, 1 gözde de penetran keratoplasti sonrası gelişen kapanmayan epitel
defektinin tedavisi için olmak üzere toplam 5 göze AZT uygulandı. Ortalama 6 ay
takip edildiler. Ortalama 4,8 hafta sonunda kornea epitel defektinde iyileşme oldu,
ve 3 gözde görme keskinliğinde artış oldu. Keratoplasti sonrası kapanmayan
epitel defekti gelişmiş olan 1 gözde AZT sonrası epitel defekti kapandı fakat
kornea lekesi gelişmesi üzerine, tekrar keratoplasti önerildi. Diğer iki göz,
kornealarında
hiçbir
sekel
kalmadan
iyileşmelerine
rağmen,
diyabetik
retinopatisinden dolayı bu gözlerin görme keskinliğinde artış sağlanamadı.
AZT ÖNCESİ
Resim 7:
AZT SONRASI
Sol gözünde 3 aydır batma, kızarıklık, yanma, sulanma ve
29
görmede bulanıklık şikayetleri ile kliniğimize başvuran 6 yaşındaki erkek hastanın
hikayesinden 3 aydır bu şikayetlerinin devam ettiğini çeşitli tedaviler aldığını ama
hiçbirinden tam bir sonuç alamadığını, dudaklarda ve kapaklarda sık tekrarlayan
uçuk olduğunu öğrendik. Hastanın yapılan muayenesinde GK 0,7 düzeyinde idi.
Biyomikroskop muayenesinde kapak doğal, konjonktiva hiperemik, kornea
saydam, pupil alanda epiteli defekti vardı. ÖK sakindi, fundus doğaldı. Hastadan
alınan kültür sonucu beklenmeden herpes keratitine bağlı dirençli epitel defekti
düşünülüp 5x1 asiklovir merhem ve yapay gözyaşı başlandı. Kültür sonucu
negatif olarak geldi. Takiplerde lezyonda her hangi bir değişiklik ve üzerinde açık
olan epitel defekti alanında herhangi bir küçülmenin gözlenmemesi üzerine bir 1
hafta sonra AZT yapıldı. AZT uygulandıktan 10 gün sonra zar kendiliğinden
eridi ve epitel defektinin tamamen kapanmış olduğu saptandı. Epitel defektinin
olduğu yerde ancak biyomikroskopla seçilebilen bir iz kaldı. GK 0,9`a yükseldi,
hastanın her hangi bir şikayeti kalmadı.
AZT ÖNCESİ
AZT SONRASI
Resim 8: Sol gözde görme azlığı şikayetiyle kliniğimize başvuran 70
yaşındaki erkek hastanın anamnezinden 15 yıldır Tip 2 Diabetes Mellitus hastası
olduğu öğrenildi. GK 3 metreden parmak sayma düzeyinde idi. Biyomikroskop
30
muayenesinde kapak doğal, konjonktiva hiperemik, kornea saydam, merkezinde
epiteli defekti vardı, ÖK sakindi, fundusta proliferatif diabetik retinpatiye bağlı
traksiyonel retina dekolmanı ve maküla ödemi görüldü. Hastaya pars plana
vitrektomi(PPV) yapılmasına karar verildi. PPV`nin uzaması nedeniyle kornea
epiteli ödemlendi ve bu nedenle epitel soyuldu. Ameliyat sonrası epitel defekti
kapanmayan hastaya uygulanan kapama, topikal yapay gözyaşları, kontakt lens
tedavilerine rağmen 2ay boyunca başarı sağlanamadı. Takiplerde lezyonda her
hangi bir değişiklik ve üzerinde açık olan epitel defekti alanında herhangi bir
küçülmenin gözlenmemesi üzerine
AZT yapıldı. AZT uygulandıktan 10 gün
sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin tamamen kapanmış olduğu
saptandı. Epitel defektinin olduğu yerde ancak biyomikroskopla seçilebilen bir iz
kaldı. GK değişiklik olmadı, hastanın her hangi bir şikayeti kalmadı.
2- Semptomatik büllöz keratopati
Kornea endoteli dekompansasyonu nedeniyle oluşan büllöz keratopati,
ağrı ve görme kaybına neden olur. Görme potansiyeli olan hastalarda kornea
transplantasyonu
tercih
edilirken, görme
potansiyeli olmayan
hastalarda
koterizasyon, excimer lazer fotoablasyonu, konjonktiva örtmesi gibi farklı tedavi
seçenekleri kullanılabilir. AZT ile ağrının giderilmesinde %90-93 başarı ve görme
keskinliği artışında %44 başarı bildirilmiştir(16-17). Elma ve ark.(18) semptomatik
büllöz keratopati tanısıyla AZT uyguladıkları 13 gözün 12’sinde (%92,21),
ameliyat sonrası ilk 2 hafta içinde ağrı ve yanma şikayetlerinde kalıcı düzelme
gözlediklerini bildirmişlerdir.
Çalışmamızda, ön kamara göz içi lensi (ÖKGİL) implantasyonu ve lens
desantralisazyonu sonucu gelişen büllöz keratopati nedeniyle epitel defekti
gelişen 3 olguya AZT uygulandı, 2 ay sonunda bütün gözlerde epitel defekti
kapandı. İki gözde görme keskinliğinde değişiklik olmadı. Hastaların daha önceki
yanma, batma, sulanma, kızarıklık, zaman zaman oluşan şiddetli ağrı
şikayetlerinde azalma gözlendi. Takiplerin altıncı ayında bu iki olguda damarlı
31
leke gelişmesi üzerine penetran keratoplasti önerildi. Diğer gözde de epitel
defekti kapandı fakat geçirdiği birçok göz içi ameliyatları nedeniyle fitizis bulbi
gelişti.
AZT ÖNCESİ
AZT SONRASI
Resim 9: Sağ gözünde 4 aydır ağrı, batma, kızarıklık, yanma ve sulanma
şikayetleri ile kliniğimize başvuran 72 yaşındaki erkek hastanın hikayesinde 3
aydır bu şikayetlerinin devam ettiğini çeşitli tedaviler aldığını ama hiçbirinden tam
bir sonuç alamadığını öğrendik ve 5 yıl önce geçirdiği sorunlu
katarakt
ameliyatından sonra birkaç kez aynı gözden tekrar ameliyat olduğu, görmesinin
giderek azalmış ve yineleyen şiddetli ağrısı olduğun öğrendik. GK ışık hissi
düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapak doğal, konjonktiva hiperemik,
kornea yoğun ödemli idi ve merkezde epiteli defekti vardı. Ayrıca ön kamara
göz içi lensi yerinde olmakla birlikte diğer yapılar zor seçilebiliyordu, fundus
değerlendirilemedi. Hastaya 3 gün sonra AZT uygulandı. AZT uygulandıktan 8
gün sonra zar kendiliğinden eridi ve epitel defektinin küçülmüş olduğu saptandı.
Takiplerde epitel defekti 6 hafta sonra tamamen kapandı. GK`liğinde değişiklik
olmadı, hastanın her hangi bir şikayeti kalmadı.
32
3- Limbal kök hücre yetmezliği ile birlikte kornea yüzey
hastalıkları
Limbal kök hücreleri, hızlı döngü gösteren kornea epitelinin yeniden
yapılanmasından sorumludur. Limbal epitelyal kök hücrelerinin destrüktif kaybı
ve/veya limbal stromanın işlev bozukluğu sonucu limbal kök hücre kaybı oluşur.
Bu, korneada damarlanma, bazal membran destriksiyonu, kronik inflamasyon ve
nedbe oluşumu ile kendini gösterir. Limbal kök hücre yetmezliği, kimyasal ve
termal yanıklar, Stevens – Johnson sendromu, okuler pemfigoid, şiddetli
enfeksiyonlar,
radyasyon
keratopatisi,
aniridi…vb
kornea
hastalıklarında
görülebilir. Şiddetli fotofobi ve görme kaybı yaratır. Biyomikroskopik muayenede
limbustaki Vogt palisadlarının kaybı gözlenir(63). Tedavi edilmezse, zaman içinde
giderek kötüleşir. Geleneksel kornea transplantasyonu, kök hücre naklini
gerçekleştiremediğinden
kornea damarlanması ve inflamasyon nedeni ile red
gelişir. Yeni cerrahi stratejiler, limbal kök hücrelerinin otolog ve allojenik
transplantasyonuna yöneliktir (64). Limbal kök hücre transplantasyonu AZT ile
birlikte allograft veya otograftı kullanılarak yapılabilir(21). Kısmi limbal kök hücre
eksikliği olan hastalarda AZT tek başına yeterli olurken, tam limbal kök hücre
eksikliği olan hastalarda, bu 2 işlemin birlikte kullanımı gereklidir(21,22).
İlk olarak Kim ve Tseng(65) tarafından
limbal kök hücre yetmezliği olan
bir tavşan modelinde AZT ile %40 başarı ve normal kornea epiteli fenotipinin geri
kazanılması; kontrol grubunda ise konjonktiva fenotipinin oluşması ile %100
başarısızlık görülmüştür.
Limbal
kök
hücre
yetmezliğinin
tedavisinde,
limbal
kök
hücre
transplantasyonu ile birlikte ya da tek başına AZT kullanımıyla ilgili 6 çalışma
bildirilmiştir. Toplam başarı, limbus kök hücre yetmezliğinin ciddiyetine, ilave
kornea hastalıklarına, göz yüzeyi hastalığının ciddiyetine bağlıdır. Kısmi limbal
kök hücre yetmezliğinde
AZT ile %93-100 tam başarı, fotofobi ve ağrının
33
azalmasında % 86 başarı bildirilmiştir(22-66). Total limbal kök hücre yetmezliği
olgularında ise AZT ve keratolimbal allograft ile %60-100 göz yüzeyinin başarılı
tamiri bildirilmiştir(19-22-24).
Kimyasal, özellikle alkali yanıklar, durdurulamayan ve kronik evrelere
ilerleyen şiddetli inflamasyona neden olurlar. Sonuçta, nekroz ile karışık
granülasyon dokusu oluşur ve bu, mutlak biçimde belirgin nedbe oluşumuna
neden olur. Kornea yüzeyinde
nedbe oluşumu görme keskinliğini azaltır,
konjonktiva nedbesi ise göz hareketerinin kısıtlanmasının yanı sıra özellikle
kapak konjonktivasındaki nedbe, her kapak kırpma sırasında sabit mikrotavma
oluşturarak limbus kök hücrelerine zarar verir, ya da göz yaşının kırılmasına yol
açarak kuruluğa neden olur.
Geleneksel tedaviler, inflamasyonu baskılamak ve yara iyileşmesini
desteklemek için sınırlı başarısı olan çeşitli tıbbi
tedavileri içerir. Kimyasal ve
termal yanıkların akut ve kronik dönem tedavilerinde 1946`dan
beri AZT
kullanımı ile ilgili çalışmalar mevcuttur(20,67 ,68). Bu çalışmalar, AZT`nin, erken
evre yanıklarda geriye kalmış limbal kök hücrelerinin korunmasına ve
yayılmalarına yardımcı olduklarını ve sikatrisyel komplikasyonları azalttığını fakat,
ileri
evre
yanıklarda
limbus
kök
hücre
yetmezliğini
önleyemeyeceğini
gösteriyordu. Gelecekte kök hücre naklinin gerekeceği bu gözlerde, AZT ile
skatrisyel komplikasyonların azaltılmış olması, ilerideki kornea yüzeyi tamirinin
başarısını arttıracaktır. AZT, akut yanık hasarı olan gözde inflamasyonu azaltır,
kornea ülser perforasyonlarını
önler, kornea damarlanmasını
azaltıp ileride
başarılı keratoplasti için daha uygun zemin hazırlar (69).
Uçakhan ve ark.(21) Akut ve kronik kimyasal göz yaralanmalarında,
AZT’nin epitel iyileşmesini arttırdığını, inflamasyonu azalttığını, hastanın rahatını
arttırdığını ve damarlanmanın ciddiyetini azalttığını saptamışlardır. Ayrıca
herhangi bir enfeksiyon, inflamasyon, ya da toksik cevapla karşılaşmadıklarını
bildirmişlerdir.
Özcan ve ark.(70) da alkali yanığına bağlı limbus kök hücre
34
yetmezliği gelişen 2 gözde AZT uygulaması sonrası irritasyonda azalma, görme
artışı ve ameliyat sonrası 2. haftada epitel kapanmasının
gerçekleştiğini ve
daha sonra limbal otograf trasplantasyonu planlandığını bildirmişlerdir.
Son yıllarda akut kornea yanığı ya da başka etyolojik nedenlerle ikincil
limbal kök hücre yetmezliğinin tedavisinde limbal otograft veya allograft
transplantasyonunun tek başına veya AZT ve yüzeyel keratektomi ile birlikte
başarılı sonuçlar verdiğini gösteren çalışmalar da yayınlanmıştır(71,72).
Bizim çalışmamızda kimyasal yanık tanısı konulan 5 hastaya AZT
uygulandı. Hastalara ilk AZT, yanıktan ortalama 10 gün sonra yapıldı. Korneada
kireç yanığı hasarı gelişmesinden 17 gün sonra AZT uygulanan 1 olguda, 1 ay
sonra epitel defekti tamamen iyileşti, diğer 4 gözde kireç dışı maddelerle oluşan
alkali yanığı ve limbal iskemi vardı. Bunlardan iki tanesinde farklı yoğunlukta(
birisinde 4 saat, diğerinde 7saat kadranı) limbal iskemi mevcuttu, 6 ay sonra
yapılan kontrol muayenelerinde
aynı yerlerde psödopterjium geliştiği görüldü.
Diğer iki olgudan birinde 360 derecelik limbal iskemi vardı. Yaklaşık 6 aylık takibi
sonucunda korneada semblefaron, damarlanma gelişti hastaya allolimbal kök
hücre nakli ile birlikte AZT yapıldı, fakat başarı sağlanamadı. Diğeri ise, başka
bir merkezden, geçirmiş olduğu kazadan 4 ay sonra sevk edilen bir olguydu ve
bize başvurduğunda korneası ileri derecede damarlanmış ve incelmiş idi. İlk
yapılan AZT den sonra 6 hafta epitel defekti kapandı ve hastaya PKP önerildi.
35
AZT ÖNCESİ
AZT SONRASI
Resim 9: Sağ gözde kimyasal yanık şikayetleri ile kliniğimize başvuran
25 yaşındaki erkek hasta 1 saat önce kaza geçirmişti. GK 0,1 düzeyinde idi.
Biyomikroskop muayenesinde kapaklar; ödemli, konjonktiva hiperemik, saat
kadranına göre 4–8 arasında limbal iskemi vardı. Kornea yoğun ödemli ve limbus
iskemisine komşu olan yerde epitel defekti vardı. Ön kamara sakin, iris ve lens
doğaldı,
fundus değerlendirilemedi. Göz ve çevresindeki dokular 30 dakika
boyunca fizyolojik tuzlu su ile yıkandı. Tedavi olarak enfeksiyonu önlemek için
topikal antibiyotikli damla, 1. ve 3. Haftalarda steroidli damla, tetrasiklinli merhem,
siklopentolat damla ve ağızdan C vitamini verildi. Hastanın bulgularında düzelme
görülmeyince 7 gün sonra AZT uygulandı. AZT uygulandıktan 8 gün sonra zar
kendiliğinden eridi ve epitel defektinin küçülmüş olduğu gözlendi. Takiplerde
epitel defekti 5 hafta sonra
tamamen kapandı. GK
yarısı kornea epiteli, diğer yarısı konjonktiva ile
0,7 düzeyine yükeldi, hastanın her hangi bir şikayeti
kalmadı.
36
AZT ÖNCESİ
AZT SONRASI
Resim 11: Sağ gözde kimyasal yanık şikayetleri ile kliniğimize başvuran
23 yaşındaki erkek hasta 1 saat önce kaza geçirmişti. GK 3 metreden parmak
sayma düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapaklar ödemli, konjonktiva
hiperemik, saat kadranına göre 4–11 arasında limbal iskemi vardı. Kornea yoğun
ödemli, sadece saat 11–1 arasındaki küçük bir alan dışında epitel defekti vardı
ve bulanıktı. Ön kamara, iris, lens, fundus değerlendirilemedi. Göz ve
çevresindeki dokular 30 dakika boyunca fizyolojik tuzlu su ile yıkandı. Tedavi
olarak topikal antibiyotikli damla, 1. ve 3. Haftalarda steroidli damla, tetrasiklinli
merhem, siklopentolat damla ve ağızdan C vitamini verildi. Hastanın bulgularında
düzelme görülmeyince 2 gün sonra AZT uygulandı. AZT uygulandıktan 8 gün
sonra zar kendiliğinden eridi ve
epitel defektinin küçülmüş olduğu gözlendi.
Bunun üzerine 5 gün sonra hastaya tekrar AZT yapıldı. Zar 5 gün sonra
kendiliğinden eridi ve epitel defektinin biraz daha küçülmüş olduğu saptandı.
Takiplerde epitel defektinin 5 hafta sonra
yarısı kornea epiteli, diğer yarısı
konjonktiva ile
0,1 düzeyine yükseldi, hastanın
tamamen kapandı. GK
kızarıklık, yanma, batma, sulanma ve görme azlığı şikayetleri devam etti. Limbal
kök hücre nakli ile birlikte AZT yapmak üzere hasta takibe alındı.
37
AZT ÖNCESİ
AZT SONRASI
Resim 12: Sağ gözde kireç yanığı şikayetleri ile kliniğimize başvuran 61
yaşındaki erkek hasta 10 gün önce kaza geçirmişti. GK`liği 0,3 düzeyinde idi.
Biyomikroskop muayenesinde kapaklar doğal, konjonktiva hiperemik, kornea alt
nazal kadranında epitel defekti vardı. Ön kamara sakin, iris ve lens ve fundus
doğaldı. Tedavi olarak topikal antibiyotikli damla,
steroidli damla, tetrasiklinli
merhem, siklopentolat damla ve ağızdan C vitamini verildi. Hastanın bulgularında
düzelme görülmeyince 7 gün sonra AZT uygulandı. AZT uygulandıktan 8 gün
sonra zar kendiliğinden eridi ve
epitel
defektinin küçüldü 2 hafta sonra
tamamen kapandı. GK 10/10 düzeyine yükseldi, hastanın her hangi bir şikayeti
kalmadı.
4- Kornea İncelmesi
Keratoplasti sonrası alıcı yatakta incelmesi olan 3 göze ve geçirilmiş
kornea perforasyonu sonrası nedbe yerinde incelmesi olan bir göze birer kez
AZT yapıldı. Hastalar ortalama 10,75 ay takip edildi. Takipler sonucunda
lezyonun üzerindeki epitelde
kalınlaşma ve düzelme sağlanırken stromada
herhangi bir değişiklik saptanmadı.
38
5- Lİmbal kök hücre yetmezliğine bağlı farklı kadranlarda
periferik yüzeyel kornea damarlanması ve konjonktiva
yürümesi
Lİmbal kök hücre yetmezliğine bağlı farklı kadranlarda periferik yüzeyel
kornea damarlanması ve konjonktiva yürümesi
olan 4 hastanın 5 gözüne
yüzeyel keratektomi ile birlikte AZT uygulandı, 4 gözde başarı sağlandı;
hastaların kızarıklık, yaşarma, batma şikayetleri azaldı, GK arttı. Diğer hastada
ise herhangi düzelme gözlemlenmedi.
AZT ÖNCESİ
AZT SONRASI
Resim 13: Sol gözünde 10 yıldır batma, kızarıklık, yanma ve sulanma
şikâyetleri ile kliniğimize başvuran 37 yaşındaki erkek hasta, 3 aydır bu
şikâyetlerinin arttığını çeşitli tedaviler aldığını ama hiçbirinden tam bir sonuç
alamadığını bildirdi. Anamnezinde özellik yoktu. Hastanın yapılan muayenesinde
GK 0,6 düzeyinde idi. Biyomikroskop muayenesinde kapak doğal, konjonktiva
hiperemiti, korneanın üst yarısında konjonktiva yürümesi ve yüzeyel damarlanma
vardı, ön kamara sakin, iris, lens, fundus doğaldı. Hastaya 5 gün sonra AZT ile
birlikte yüzeyel keratektomi uygulandı.
AZT uygulandıktan 8 gün sonra zar
39
kendiliğinden eridi ve zarın üst kadranda skleraya yapışmış olduğu görüldü.
Takip muayenelerinde konjonktivanın tekrar kornea üzerine yürümediği görüldü.
GK`liği 0,7`ye yükseldi. Hastanın şikayetileri azaldı.
AZT ÖNCESİ
AZT SONRASI
Resim 14: Sol gözünde 15 yıldır batma, kızarıklık, yanma ve sulanma
şikayetleri ile kliniğimize başvuran 73 yaşındaki erkek hastanın hikayesinden 2
yıldır bu şikayetlerinin arttığını çeşitli tedaviler aldığını ama hiçbirinden tam bir
sonuç alamadığını öğrendik.
GK 4 metreden parmak sayma
düzeyinde idi.
Biyomikroskop muayenesinde kapak doğal, konjonktiva hiperemikti, korneada
yayın konjonktiva yürümesi vardı. Ön kamara sakin, iris, lens, fundus doğaldı.
Hastaya 6 gün sonra AZT ile birlikte yüzeyel keratektomi uygulandı.
uygulandıktan
AZT
8 gün sonra zar kendiliğinden eridi. Takip muayenelerinde
konjonktivanın tekrar kornea üzerine yürümediği görüldü. GK
Hastanın şikayetileri azaldı.
40
0,1`e yükseldi.
KOMPLİKASYONLAR
AZT tedavisinin komplikasyonları nadir görülmektedir. Literatürde, AZT
sonrası %3,4 oranında enfeksiyon (%64 gram pozitif organizmalarla) (73), %12
oranında amniyon zarı altında hemoraji, %4 zarın erken ayrılması (74), yanısıra
zarın immunolojik veya toksik etkisine
bağlı olarak, tekrarlanan AZT sonrası
steril hipopiyon gelişen bir olgu (75) bildirilmiştir.
Biz çalışmamızda AZT ‘ye bağlı herhangi bir komplikasyona rastlamadık.
41
SONUÇ
AZT`nin
literatürde
toplam
başarı
oranları
%70-90
arasında
bildirilmiştir(9,58,69,76).
Biz
de, tedaviye direçli kornea epitel defektleri ,kornea ülserlerinin ve
periferik yüzeyel kornea damarlanmaların tedavisinde, insan amniyon zarı ile
göz yüzeyinin örtülmesinin yararlı bir
tedavi olduğunu gözledik. AZT iyileşme
süresini kısaltması ve görme keskinliği artışına katkıda bulunması nedeniyle, ilk
sıralarda düşünülmesi gereken bir tedavi yöntemidir.
Yaptığımız histolojik çalışma da
kullandığımız antibiyotikli solusyonun,
amniyon zarı epitel hücresine herhangi bir zarar vermediğini göstermiştir.
42
ÖZET
Bu çalışmamızda 2004-2007 yılları arasında kliniğimizde kornea ülseri,
kornea erimesi, kimyasal yanık, dirençli epitel defekti, büllöz keratopati ve limbal
kök hücre yetmezliği nedeniyle AZT uyguladığımız hastalar ileri dönük olarak
incelendi.
Çalışmaya 31 hastanın 32 gözü (17sol 15sağ) dahil edildi. Hastaların
ortalama yaşı 51.56±19.29’du, 11 kadın(%34,40), 20 erkek(%65,60) idi.
Bakteriyel kornea ülseri(9 göz), keratoplasti sonrası kornea erimesi(4 göz), steril
kornea ülser(1 göz), dirençli epitel defekti(5 göz), kimyasal madde yanığı(5
göz), büllöz keratopati(3 göz) ve limbal kök hücre yetmezliği(5 göz) nedeniyle
amniyon zarı transplantasyonu (AZT) yapılan 31 hastanın 32 gözü dahil edildi.
Hastaların mevcut durumuna göre sadece AZT ya da AZT ile birlikte
yüzeyel keratektomi yapıldı. Bazı hastalara bir kez, bazılarına daha fazla sayıda
AZT uygulandı. Daha sonra şikayetlerin düzelmesi, görme keskiliğinin artması ve
lezyonun iyileşmesine yönünden değerlendirildi ve saptanan bulgular kayıt edildi.
Antibiyotik tedavisine rağmen bulgularında düzelme görülmeyen ama
kötüleşme de saptanmayan kornea ülserli hastalarımızın bulgularında hızlı bir
düzelme görüldü ve tedavi süresi kısaldı. Büyük bir lezyonu, ileri derecede büllöz
keratopatisi olan hastalarında tam düzelme sağlanmadıysa da, hepsinin
şikayetlerinde iyileşme, klinik bulgularında düzelme sağlandı.
Dirençli epitel defekti olan hastalarımızın hemen
hepsinde klinik ve
semptomatik iyileşme sağlandı.
Kornea erimesi olan hiçbir hastada başarı elde edilemedi.
Kimyasal yanık sonucu sadece epitel defekti olan gözlerde
AZT `nin çok
yararlı olduğu görüldü. Limbal iskemi olanlarda epitel defektinin kapanmasında
43
etkili olsa da damarlanmayı tamamen engelleyemediği gözlendi.
Periferik kornea damarlanması olan hastalarda yüzeyel keratektomi ile
birlikte etkili olduğu saptandı.
Çalışmada kullanılan gentamisin`li solusyonun, amniyon zarı epiteli
üzerinde toksik bir etkisinin olmadığı yapılan mikroskobik çalışmalarla da
doğrulandı.
Hiçbir hastada amniyon zarı uygulanması nedeniyle her hangi bir
komplikasyonla karşılaşılmadı. Hastaların şikayetlerinde azalma, kliniğinde
düzelme, görme keskinliğinde hızlı iyileşme saptandı.
Bu nedenlerle yukarıda sayılan durumlarda amniyon zarının güvenle
kullanılabileceği düşünüldü.
44
KAYNAKLAR
1. Kenyon K. Inflammatory mechanisms in corneal ulceration. Tr Am ophth
Soc 1985; 83: 610-63
2. Donzis P, Mondino B. Management of noninfectious corneal ulcers. Surv
Ophtalmol 1987;32: 94-110
3. Kenyon K,Roberts C. Noninfected corneal ulceration Int Ophtalmol Clin
1984; 24: 179-97
4. Donshik P. Therapeutic contact lenses. Ophtalmol clin North Am 1989; 2:
229-311
5. Feder R, Krachmer J. Conjunctival resection for treatment of the
rheumatoid corneal ulceration. Ophtalmology 1984; 91: 111-5
6. Bessant D,Dart J. Lamellar keratoplasty in the management of
inflammatory corneal ulceration. Eye 1994; 8: 22-8.
7. portnoy S,Insler M, Kaufman H. Surgical management of corneal
ulceration and perforation. Surv Ophtalmol 1989; 34: 47-58
8. De Rotth A. Plastic repair of conjunctival defects with fetal membranes
.Arch Ophtalmol 1940;23:522-525.
9. Lee SH, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for presistent
epithelial defects with ulceration. Am J Ophtalmol.1997;123:303-312
10. Chen HJ, pires RTF, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for
severe neurotrophic ulcers. Br J Ophtalmol. 2000; 84: 826-823
11.
Kruse FE, Rohrschneider K,Volcker HE. Multilayer amniotic
membrane transplantation for reconstruction of deep corneal ulcers.
Ophtalmology 1999;106:1504-1511.
12.
Budenz
DL;
Barton
K,
Tseng
SC.
Amniotic
membrane
transplantation for repair of leaking glaucoma filtering blebs. Am j Ophtalmol.
2000; 130: 580-588.
13.
Prabhasawat
P,Barton
K,BurkettG,
et
al.
Comparison
of
conjunctival autografts ,amniotic membrane grafts and primary closure for
pterygium excision.Ophtalmology 1997;104:947-985
45
14.
Ma DHK,See LC,Liau SB, el al. Amniotic membrane graft for
primary pterygium :comparison with conjunctival autograft and topical
mitomycin C treatment BrJ Ophtalmol .2000;84:973-978.
15.
Tseng SCG, prabhasawat P, Lee SH. Amniotic membrane
transplantation for conjunctival surface reconstruction. Am J Ophtalmol
1997;124:765 -774.
16.
Pires RTF, Tseng SCG, Prabhasawat p, et al. Amniotic membrane
transplantation for symptomatic bullous keratopathy. Arch Ophtalmol
.1999;117:1291-1297.
17.
Mejia LF, Santamaria JP, Acosta C. Symtomatic management of
postoperatif
bullous
keratopathy with nonpreserved human amniotic
membrane. Cornea 2002; 21: 342-345.
18.
Elmas K, Budak K,Aslan BS, Duman S. Semptomatik büllöz
keratopatide
amniyon
membran
transplantasyonu.
MN
oftalmoloji
Yang
Tsubota
Amniotic
membrane
2002;9(3):248-251.
19.
Shimazaki
J,
HY,
K.
transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and
thermal burns. Ophtalmology 1997;104:2068-2076.
20.
Meller D,Pİres RT, Mack RJS, et al. Amniotic membrane
transplantation for acute chemical and thermal burns. Ophtalmolgy
2000;107:980-990.
21.
Ucakhan OO, Koklu G;Fırat E. Nonpreserved human amniotic
membrane transplantation in acute and chronic
chemical eye injures
.Cornea 2002;21:169-172.
22.
Tseng SCG, Pabhasawat P,Barton K,et al. Amniotic membrane
transplantation with or without limbal autografts for corneal surface
reconstruction
in
patients
with
limbal
stem
deficiency.
Arch
Ophtalmol.1998;116:431-441.
23.
Tsai RJ, Lİ LM, Chen JK. Reconstruction of damaged corneas by
transplantation of autologous limbal epithelial cells. N Eng J Med
.2000;343:86-93
46
24.
Tsubota K,Satake Y, Ohyama M,et al. Surgical reconstruction of
the ocular surface in advanced ocular cicatricial pemphigoid and stevensjohnson syndrome. Am J Ophtalmol .1996;122:38-52.
25.
Davis JW. Skin transplantation with a rewiev of 550 cases at the
johns Hopkins hospital. Johns Hopkins Med J1910;15 :307-396.
26.
Shimazaki J,Shinozaki N,Tsuboto K. Transplantation of amniotic
membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium
associated with symblefaron. Br J Ophtalmol 1998; 82: 325-240.
27.
Saklaya M, Doğru M, Özmen A, Ertürk H, Özçetin H. Amniyon zar
transplantasyonu. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2002;32(4/1):632-640.
28.
Hanna C, Bicknell DS, O`Brien JE. Cell turnover
in the adult
human eye. Arch Ophtalmol. 1961;65: 695–8
29.
Gıpsın IK, Friend J, Spurr–Michaud SJ. Transplant of corneal
epithelium to rabbit cornael wounds in vitro. Invest Ophtalmol Vis Sci. 1985;
26: 425-33
30.
Wiley L, SaunderRaj N, Sun TT, Thoft RA. Regional heterogeneity
in human cornal and limbal epithelia: an immunohistochemical evaluation.
Invest Ophthalmol Vis Sci.1991; 32: 594-602
31.
Fukada K, ChikamaT, Nakamura M,et al. Differential distribution of
subchains of the basement membrane components type IV collagen and
laminin among the amniotic membrane, cornea, and conjunctiva. Cornea
1999;18:73-79.
32.
Modesti A, Scarpa S, D’Orazi
G. Localization of type IV and V
collagens in the stroma of human amnion Prog
Clin Biol Res
.1989;296:459-463.
33.
Sato H, shimazaki J, Shinozaki N. Role of growth factors for ocular
surface reconstruction after amniotic membrane transplantation. Invest
Ophtalmol Vis Sci1998;39:S428
34.
Akle CA, Adinolfi M, Welsh KI, et al. Immunogenicity of human
amniotic epithelial cells after transplantation in to volunteers. Lancet 1982;
2:1003-1005.
47
35.
Adinolfi M,Akle CA, McColl I. Expression of HLA antigens, beta2-
microglobulin and enzymes by human amniotic epithelial cells. Nature
1982;295:325-327.
36.
Kurpakus MA, Daneshvar C ,Davenport J,Kim A. human corneal
epithelial cell adhesion to laminins:Curr Eye Res.1999;19 :106-114.
37.
Boudreau N,Werb Z, Bissell MJ. Suppression of apoptozis by
basement membrane requires three-dimensional
tissue organization and
withdrawal from the cell cycle. Proc Natl Acad Sci USA.1996; 93:3500-3513.
38.
Koizumi N,Inatomi T, Sotozono C, et al. Growth factor mRNA and
protein in preserved human amniotic membrane. Current Eye Research
2000 ;20: 173-177
39.
Cho B-J,Djalilian AR, Obritsch WF, Matteson DM, Chan CC, Hollanf
EJ. Conjunctival epithelial cell cultured on human amniotic membrane fail to
transdifferentiate into corneal epithelial-type cells. Cornea,1999; 18: 216-224
40.
Meller D, Tseng SCG. Conjunctival epithelial cell differentiation on
amniotic membrane. Invest Ophtalmol Vis Sci.1999; 40: 878886.
41.
Koizumi N,I natomi T, Quantock AJ, Fullwood NJ. Dota A, Kİnoshita
S. Amniotic membrane as a substrate for cultivating limbal corneal epithelial
cells for autologous transplantation in rabbits. Cornea.2000; 19: 65-71
42.
Koizomi N, fullwood NJ, Bairaktaris G, Inatomi T, Kinoshita S, Q
uantock AJ. Cultivation of corneal epithelial cells on intact and denuded
human amniotic membrane. Invest Ophtalmol Vis Sci. 2000; 41: 2506-2513.
43.
Hao Y,Ma DH-K,Hwang DG, Kim WS, Zhang F. Identification of
antiangiogenic and antiinflamatory proteins in human amniotic membrane.
cornea. 2000; 19: 348-352
44.
Na BK, Hwang JH, Kim JC, Shin EJ, Kim JS, Jeong JM, Song CY.
Analysis of human amniotic membrane components as proteinase inhibitors
for development of therapeutic agent of recalcitrant keratitis.Trophoblast Res.
1999; 13:459-466.
45.
Solomon A, Rosenblatt M,Monroy DC, Ji Z, Pflugfelder SC, Tseng
SCG. Suppression of interleukin-1α and ınterleukin -1βin the corneal
48
epithelial ceels cultured on the amniotic membrane matrix. Br J Optalmol
.2001; 85: 444-449.
46.
Tseng SCG, Li D-Q, Ma X. Suppression of transforming Growth
Factor isoform, TGF-β receptor II, and myofibroblast differentiation in
cultured human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix
.J Cell Physiol.1999;179 :325-335.
47.
Lee S-B, LiD-Q,Tan DTH, Meller D, Tseng SCG, Suppression of
TGF-β signaling in both normal conjunctival fibroblasts and pterygial body
fibroblasts by amniotic membrane. Curr Eye Res. 2000; 20: 325-334.
48.
Park WC, Tseng SCG.
Moculation of acute inflamation and
keratocyt death by suturing, blood and amniotic membrane in PRK. Invest
Ophtalmol Viis Sci,2000; 41: 2906-2914.
49.
Woo H-M, Kim MS, Kweon O-K, Kim D-Y, Nam T-C, Kim JH. Effect
of amniotic membrane wound healing and stromal remodeling after excimer
laser keratectomy in rabbit cornea Br J Ophtalmol 2001; 85: 345-349.
50.
Wang MX, Gray TB, Parks WC, Prabhasawat P,Culbertson WW,
Forster RK, Hana K, Tseng SCG. Corneal haze and apoptosis is reduced by
amniotic membrane matrix in excimer laser photoablation in rabbits. J Cat
Refract Surg .2001;27:310-319.
51.
Trelford JD, Trelford –Sauder M. The amnion in surgery, past and
present. Am J Obstetand Gynecol.1979; 134:833-845
52.
Subrahmanyam M. Amniotic membrane as a cover for microskin
grafts. Br J Plast Surg.1995; 48 477-478.
53.
Griss O,del Campo Z, Wolley –Dod C et al. Amniotic membrane
implantation as a therapeutic contact lens for the treatment of epithelial
disorder. Cornea 2002; 21: 22-27.
54.
Willoughby CE, Batterbury M,Kaye SB, et al. Collagen corneal
shields. Survey Ophtalmol.2004;47:51-77
55.
Dorigo MT, De Natale R,Miglioli PA, Collagen shields delivery of
netilmicin. a study of ocular pharmacokinetics. Chemotherapy.1995; 41: 1-4
56.
Philips J Adds et all. Br J. Ophtalmol:2001;85;905-907
49
57.
Shimmura S, ShimazakiJ, Ohashi Y,Tsubota K. Antiinflamatory
effects of amniotic membrane transplantation in ocular surface disorders.
Cornea. 2001; 20: 408-413.
58.
Hanada K,Shimazaki J, Shimmura S et al. Multilayered amniotic
membrane transplantation for severe ulceration of the cornea and sclera Am
J Ophthalmol. 2001; 131: 324-331.
59.
Su CY, Lİn CP, :Combined use of an amniotic membrane and
tissue adhesive in treating corneal perforating: A case report. Ophtalmic Surg
Lasers. 2000; 31: 151-154
60.
Gangopadhyay N,Daniell M,Weih L,et al. Flouroquinolone and
fortified antibiotics for treating bacterial corneal ulcers. Br J Ophtalmol. 2000;
84: 378-384
61.
Özcan AA, Yağmur M, Ersöz T, Özkan EB. Oküler yüzey
bozukluklarında
amniyotik
membran
uygulaması.
MN
Oftalmoloji2002;9(3):252-254.
62.
Şalvarlı S,Budak K,Aslan BS, Duman S. Tedaviye dirençli kornea
ülserlerinde prezerve insan amniyon zarı transplantasyonunun rolü. MN
oftalmolji 2002 9(2):133-136
63.
Kinoshita S. New approach to human ocular surface epithelium.
From basic understanding to clinical application. In: Kinoshita S.Ohashi
Y.eds Ist Annual meeting of kyoto Cornea Club. Amsterdam /New York
:Kugler Publications 1995 :33-41.
64.
Duchesne B, Tahi H, Galand A, Use of human fibrin glue and
amniotic membrane transplant in corneal perforation Cornea 2001;20:230232.
65.
Tseng SCG. Regulation and clinical implications of corneal
epithelial stem ceels. Mol Biol Rep.1996; 23: 47-58.
66.
Kim JC, Tseng SCG. Transplantation of preserved human amniotic
membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas.
1995; 14: 473-484.
67.
Anderson DF, Ellies P,Pires RTF, Tseng SCG. Amniotic membrane
50
transplantation for partial limbal stem cell deficiency: Long term outcomes. Br
J Ophtalmol 2001; 85 : 567-575 .
68.
Kim JS, Kim JC, Na BK, Jeong JM, Song CY. Amniotic membrane
patching promotes healing and inhibits protease activity on wound healing
following acute corneal alkali burns. Exp Eye Res 1998; 70: 329-337.
69.
Sridhar MS, Bansal AK, SAngwan VS, Rao GN. Amniotic
membrane transplantation in acute chemical thermal injury. Am J Ophtalmol.
2000; 130:134-137.
70.
Letko E, Stechschulte SU, Kenyon KR, Sadeq N Romeo TR,
Samson CM, Nguyen QD, Harper SL, Primack JD,Azar DT Gruterich
M,Dohlman CH, Baltatzis S, Foster CS. Amniotic membrane inlay and
overlay grafting for corneal epithelial defects and stromal ulcers. Arch
Ophtalmol .2001; 119:659-663.
71.
Zhou SY, Chen JQ, Liu ZG, Huang T, Chen LS, (A clinical study of
amniotic membrane transplantation for severe eye burns at the acute stage
)Zhonghua Yan Ke Zhi. 2004 feb; 40(2):97-100.
72.
Borderie V, Touzeau O, Bourcier T, Allouch C,Scheer S,Laroche
L:(Treatment of sequale of ocular burns using limbal transplantation )J Fr
Ophtalmol. 2003 Sep; 26(7):710-706.
73.
Rodriguiez-Arez MT Tourino R, Capeans C, Sanchez-Salorio M.
Repair of sclera perforation with preserved scleral amnitic membrane in
Marfan ‘s syndrome. Ophtalmic Surg Lasers. 1999; 30: 485-487.
74.
Marangon FB, Alfonso EC, Miller D, Remonda NM, Muallem Ms,
Tseng SC, Incidence of microbial infection after amniotic membrane
transplantation. Cornea 2004 Arp; 23(3):264-269.
75.
Kim JC, Lee D, shyn KH.
Clinical uses of human amniotic
membrane for ocular surface diseases. In: Lass JH, ed.Advance in corneal
Research .New York :plenum pres;1997:117-134.
76.
of
Gabler B, Lohmann CP. Hypopyon after repeated transplantation
human
amniotic
membrane
on
Ophtalmology.2000;107:1344-1346.
51
to
the
corneal
surface.
Download