gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerde cox

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
PATOLOJİ LABORATUVARI
Klinik şefi ve tez danışmanı: Doç. Dr. Önder Peker
GASTROENTEROPANKREATİK NÖROENDOKRİN
TÜMÖRLERDE COX-2 EKSPRESYONUNUN
İMMUNHİSTOKİMYASAL OLARAK ARAŞTIRILMASI,
KLİNİK VE HİSTOPATOLOJİK DEĞİŞKENLERLE
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Serkan TOSUN
İstanbul-2005
1
TEŞEKKÜR :
Asistanlık eğitimimim süresince yetişmemde çok emek sarfeden, bilgi
ve tecrübesiyle daima yol gösterici hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. Önder
Peker’e,
eğitimimin ilk gününden itibaren tüm asistanlığım boyunca
değerli bilgilerinden yararlandığım şef yardımcılarımız Uz. Dr. Dilek
Benek, Uz. Dr. Fügen Aker, başasistanımız Uz. Dr. Güray Kılıç,
uzmanlarımız Uz. Dr. Murat Erkan, Uz. Dr. Nilgün Özdemir,
Uz. Dr.
Pembegül Güneş ve Uz. Dr. Gülistan Gümrükçü’ye birlikte çalışmaktan
büyük mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlara, bu çalışmanın
oluşmasını sağlayan, çok değerli katkılarından dolayı Uz. Dr. Ali
Tüzün İnce’ye, vakaların sağlanmasındaki katkılarından dolayı sayın
Doç. Dr. Çiğdem Ataizi Çelikel, Prof. Dr. Süha Göksel ve Doç. Dr. Ümit
İnce’ye, immunohistokimyasal çalışma sırasında gösterdiği sabrı için
Pınar Vatandaşlar ’a, benden sevgilerini ve desteklerini esirgemeyen
her zaman yanımda olan aileme; en içten teşekkürlerimi sunuyorum.
Dr.Serkan Tosun
2
Kısaltmalar:
GEP-NET: Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümör
DES: Diffüz endokrin sistem
NSAİİ: Nonsteroid antiinflamatuar ilaç
COX-2: Siklooksigenaz-2
WHO: Dünya sağlık örgütü
MEN: Multipl endokrin neoplazi
NET: Nöroendokrin tümör
ECL: Enterochromaffin-like
PPAR: Peroxisome proliferator-activated receptor
VEGF: Vascular endothelial growth factor
FAP: Familyal adenomatöz polipozis
3
İÇİNDEKİLER
I)
1
ÖZET -------------------------------------------------------------------------
II)
ABSTRACT ----------------------------------------------------------------- 2

GİRİŞ VE AMAÇ -----------------------------------------------------------3
II)
GENEL BİLGİLER --------------------------------------------------------5
IV.1. GASTROENTEROPANKREATİK NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER ------
5
IV.2. COX-2 YAPISI, FONKSİYONU -------------------------------------------24
IV.3. COX-2’nin KARSİNOGENEZE KATKISI ---------------------------------
28

MATERYAL METHOD ------------------------------------------------- 33

BULGULAR ---------------------------------------------------------------- 36

TARTIŞMA-------------------------------------------------------------------45
VIII)
SONUÇLAR----------------------------------------------------------------52
164.
RESİMLER ------------------------------------------------------------------54
165.
KAYNAKLAR --------------------------------------------------------------59
4
I. ÖZET
AMAÇ: Siklooksigenaz (COX) araşidonik asidin prosanoidlere dönüştürülmesinde
anahtar rol oynayan bir enzimdir. İki farklı COX geni klonlanmıştır. COX-2 mRNA’sı ve
proteininin bazı insan malignitelerinde ve hayvan karsinogenezi modellerinde arttığı
gösterilmiştir. COX-2 inhibitörlerinin kanser önleyici etkisi özellikle gastrointestinal
kanserlerde gösterilmiştir. Bu etkinin altında yatan mekanizma henüz tam olarak
anlaşılamamıştır.
Çalışmamızın
amacı
COX-2
proteini
ekspresyonun
varlığını
gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerde araştırmak ve bu ekspresyonun çeşitli
klinikopatolojik değişkenlerle ilişkisini incelemektir.
MATERYAL-METHOD: İstanbul’da 4 patoloji merkezinden elde edilen, formalinde
fikse edilmiş, parafine gömülmüş 37 hastaya ait gastroenteropankreatik nöroendokrin
tümör bloğuna immunhistokimyasal çalışma yaptık. Olguların histolojik tanıları WHO 2000
endokrin tümör klasifikasyon sistemine uyumlu hale getirildi.
BULGULAR: COX-2 proteini istatistiksel analiz yapılan hastaların %75’inde
(27/36) saptanmıştır. COX-2 ekspresyonu tümör hücrelerinin sitoplazmalarında ve nükleer
membranlarında gözlendi. COX-2 proteini ekspresyonu bazı olgularda tümöre eşlik eden
nonneoplastik hücrelerde de gözlendi. (mukozal epitel hücreleri, myofibroblastik hücreler,
inflamatuar hücreler, düz kas hücreleri) COX-2 ekspresyonu adenokarsinom komponenti
olan mikst endokrin nonendokrin karsinomlarda iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinomlardan
fazla
bulundu.(p
=0.016)
COX-2
overekpresyonu ile lenfatik/vasküler invazyon varlığı arasında anlamlı bir ilişki gözlendi.
(p=0.029) COX-2 ekspresyonu ile cinsiyet, tümör lokalizasyonu, tümör çapı, muskularis
propria invazyonu, lenf düğümü metastazı gibi klinikopatolojik parametreler arasında ise
anlamlı bir ilişki bulunamadı.
SONUÇLAR: Elde edilen bulgular COX-2 ekspresyonunun gastroenteropankreatik
nöroendokrin tümörlerin gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Bu rolün
öneminin ve prognoza etkisinin ortaya çıkarılması ve siklooksigenaz isoenziminin bu
tümörlerin tedavisinde hedef olup olmayacağının gösterilebilmesi için bundan sonra
yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.
5
II. ABSTRACT
PURPOSE: Cyclooxygenase (COX) is the key enzyme in conversion of
arachidonic acid to prostanoids. Two COX genes have been cloned, and expression of
COX-2 mRNA and protein has been shown to be elevated in several human malignancies
and in animal models of carcinogenesis. COX-2 inhibitors demonstrate preventive effects
on cancer, especially on gastrointestinal cancers. The underlying mechanism is not
completely understood. The purpose of this study is to investigate COX-2 protein
expression in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors and to examine the
relationship of its expression to various clinicopathological parameters.
METHODS: We used immunohistochemical analysis of formalin fixed, paraffinembedded blocks of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors of 37 patients,
obtained from four pathology centers in İstanbul. The histologic diagnoses of tumors were
adapted to WHO 2000 endocrine tumors classification system.
RESULTS: The COX-2 protein was detected in 75 % (27/36) of cases which are
statistically analyzed. Expression of COX-2 was observed in the cytoplasm and nuclear
membranes of tumor cells. COX-2 expression was also observed in nonneoplastic
adjacent cells (mucosal epithelial cells, myofibroblastic cells, inflammatory cells, smooth
muscle cells) of some cases. COX-2 expression in mixed endocrine nonendocrine
carcinomas, which have adenocarcinoma component, were significantly higher than well
differentiated neuroendocrine tumors and well differentiated neuroendocrine carcinomas.
(p = 0.016) We observed a significant association between COX-2 overexpression and
lymphatic/vascular invasion. (p= 0.029) However, no significant correlation was found
between COX-2 expression and various clinicopathological parameters, including sex,
tumor localization, size, muscularis propria invasion, lymph node metastasis
CONCLUSIONS: These results suggest that COX-2 expression may play a role in the
evolution of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. However, further studies are
needed to determine the importance of these role, prognostic relevance, and whether
cyclooxygenase isoenzyme can be a target for treatment in these tumors.
6
III. GİRİŞ VE AMAÇ
Gastrointestinal sistemin ve pankreasın endokrin hücreleri diffüz endokrin sisteme
aittir. Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlere (GEP-NET) ait hücreler fenotipik
olarak diffüz endokrin sistemin (DES) hücrelerine benzerler. GEP-NET’lerin diffüz
endokrin sistem hücrelerinden köken aldıkları düşünülmektedir. Tümör hücrelerinin
endokrin natürü, endokrin diferansiyasyon markerlarının kullanılmasıyla gösterilebilir.
GEP-NET’ler nadir tümörlerdir. Son 3 dekatta insidanslarının arttığı saptanmıştır.
(1) Bu artışın tümör insidansındaki gerçek bir artıştan ziyade, tümörler hakkında
bilinenlerin artmasına, ortak klasifikasyon kriterlerinin kullanılmasına ve tanısal
yaklaşımların gelişmesine bağlı olduğu düşünülmektedir.
GEP-NET’lerin nadir görülmesi, bu tümörler hakkında yeterli sayıda prospektif
klinik çalışmanın yapılmasını ve evrensel olarak kabul edilmiş tanı ve tedavi standartların
oluşmasını engellemiştir.
Son zamanlarda normal endokrin hücre, endokrin tümör hücresi biyolojisi ve tümör
davranışı hakkında bazı yeni bulgular elde edilmiş, gastroenteropankreatik endokrin
tümörogenezin kompleks moleküler ve genetik zemini daha fazla araştırılmıştır. Bu
tümörler kompleks bir tümör antitesini gösterirler. Endokrin tümörlerin klinik davranışları
benign/düşük dereceli malign potansiyelli iyi diferansiye tümör/karsinomlardan, malignite
potansiyeli çok yüksek olan az diferansiye karsinomlara kadar değişir.
Son iki dekatta romatoid artritli hastaların takipleriyle yapılan çalışmalar, bu hastalarda
gastrointestinal kanserinin daha az görüldüğünü ortaya çıkartmıştır.(2, 3, 4). Bu olguların
ortak özellikleri yaygın olarak NSAİİ (nonsteroid antiinflamatuar ilaç) kullanmalarıdır. Bu
sebeple NSAİİ’ların bu olgulardaki kolon kanseri insidansınıdaki azalıştan sorumlu
olabileceği düşünülmüştür. NSAİİ’ların antineoplastik etkileri gözlemsel ve kontrollü
olarak yapılan, kolorektal kanser riskini % 40-50 oranında azalttığını gösteren
epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmiştir.(5, 6, 7) NSAİİ’ların bu etkisi sadece
kolorektal kanserlerle sınırlı değildir. Aspirin kullanımı özofagus ve mide kanseri
insidensini de azaltmaktadır.(8, 9, 10, 11, 12, 13). NSAİİ’ların bu fonksiyonlarının
mekanizması henüz tam olarak aydınlatılmamış, kanser hücrelerinde neoplastik büyümeyi
7
inhibe edebilme özellikleri halen yoğun olarak araştırılmaktadır. NSAİİ’ların en iyi bilinen
farmakolojik özelliklerinden birisi prostaglandin sentezini katalizleyen siklooksigenaz
(COX) enzimini inhibe etmeleridir. Bu enzim prostaglandin sentezini katalizler. COX-2
siklooksigenaz enziminin bir izoformudur. Son çalışmalar COX-2’nin karsinogenezde
önemli rol oynadığını düşündürmektedir .(14, 15, 16, 17)
COX-2 ekspresyonunun hücrelerarası adezyonunu azalttığı, anjiyogenezi arttırdığı, hücre
proliferasyonu arttırdığı ve apopitozisi azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. (18, 19,
20, 21) NSAİİ’ların kemopreventatif etkisinin temel olarak COX-2 inhibisyonu sonucunda
oluştuğu düşünülmektedir. Bazı çalışmalar NSAİİ’larının COX inhibisyonundan bağımsız
başka yollarla da apoptozisi arttırabileceğini düşündürmektedir.
COX-2 ekspresyonu pek çok tümörde araştırılmış, gastrointestinal sistem dışı bazı organ
kanserlerinde de overeksprese edildiği saptanmıştır. Literatürde gastroenteropankreatik
nöroendokrin tümörlerde (GEP-NET) COX-2 ekspresyonunu araştıran kapsamlı bir
çalışma bulunmamaktadır. GEP-NET’lerde COX ekspresyonunun immunoblotting
yöntemiyle incelendiği, bu konuda yapılmış tek diyebileceğimiz 3 olgulu, (iki pankreatik,
bir kolorektal nöroendokrin tümörü kültürü) invitro bir çalışmada COX-2 ekspresyonu
saptanmıştır.(22) Bu çalışmadaki amacımız pek çok tümörde overeksprese edildiği ve
epidemiyolojik çalışmalarda NSAİİ’lar ile inhibisyonunun kolon, özofagus ve mide kanseri
insidansını
azalttığı
saptanan
COX-2’nin
ekspresyonunu
GEP-NET’lerde
immunhistokimyasal olarak araştırmak, elde ettiğimiz sonuçları klinik ve histopatolojik
değişkenlerle karşılaştırmaktır.
8
IV. GENEL BİLGİLER
IV.1. GASTROENTEROPANKREATİK NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER
Diffüz endokrin sistemin normal hücreleri:
Gastrointestinal sistemin ve pankreasın endokrin hücreleri diffüz endokrin sisteme aittir.
Gastrointestinal sistemde en az 14 değişik endokrin hücre tipi, bulundukları bölgeye göre
çeşitli hormonlar üretirler. Bu endokrin hücreler sekresyonlarını geniş dens kor
veziküllerinden (LDCV) yada synaptic-like mikroveziküllerden (SLMV) sentezlerler.
Gastrointestinal endokrin hücreler bazı genel endokrin markerlarla tanınırlar. Bunlar
LDCV markerı kromogranin A, SLMV markerı sinaptofizin, sitozolik markerlar nöron
spesifik enolaz (NSE) ve protein gene product 9.5’dir (PGP 9.5). Spesifik endokrin hücre
tipleri ise eksprese ettikleri hormonlara göre tanımlanır. Gastrointestinal sistemin endokrin
hücreleri özelleşmiş mukozal hücre subpopulasyonudur. Endokrin hücre homeostazisinin
endokrin özellikleri olan yeni hücrelerin diferansiyasyon yoluna girmesi ve bu ara
hücrelerin, dokuya özel fizyolojik stimuluslar ve transforme edici ajanlar gibi faktörler
vasıtasıyla modifiye olarak, bulunduğu dokuya adapte olarak değişmesiyle oluştuğu
düşünülmektedir.
Gasteroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerin orijinleri ve fenotipik
diferansiyasyonları:
Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümör (GEP-NET) hücreleri fenotipik olarak
benzedikleri diffüz endokrin sistemin (DES) hücrelerinden hücrelerden köken almışlardır.
Feyter bu hücreler için “Helle Zellen” (clear hücreler), Pears ise “APUD (amine precursor
uptake and decarboxylation) hücreleri” terimlerini kullanmıştır (23). Endokrin hücreler
gastrointestinal sistemin mukozası boyunca bulunurlar. Pankreasta Langerhans adacıklarını
oluştururlar. Endokrin tümörler biyoaktif bazı ürünleri üretmelerine bağlı olarak ortak
fenotipik özellikler gösterirler. Nöroendokrin terimi bu tümörlerin nöral hücrelerle ilişkili
sinaptofizin, nöron-spesifik enolaz ve kromogranin A gibi proteinleri eksprese etmesinden
gelmiştir. Bu proteinler genellikle hücre-spesifik hormon üretiminden bağımsız ve ortak
olarak eksprese edildikleri için GEP-NET’lerin klinik ve morfolojik tanısında genel
markerlar olarak kullanılabilir. Kural olarak iyi diferansiye tümörler (karsinoidler) genel
9
endokrin markerların hepsini sentezlerler. Az diferansiye endokrin karsinomlarda ise genel
olarak geniş dens kor vezikülleri olmadığından kromogranin A sentezi yoktur veya zayıftır.
Fakat sinaptofizin ve nöron spesifik enolaz (NSE), protein gene product 9.5 (PGP) gibi
sitozolik endokrin markerları sıklıkla sentezlerler. Normal ve neoplastik nöroendokrin
hücrelerin spesifik markerları GEP-NET’lerde oluşan hormonlardır. Gastrointestinal sistem
ve pankreasta en az 14 değişik endokrin hücre tipi tanımlanmıştır. Bunlar bulundukları
bölgeye göre, farklı hormonlar üretirler. Bu hormonların yarısından azı GEP-NET’lerde
sentezlenmektedir. Hormon ekspresyonları aynı olan tümörlerin (örn: duodenal ve
pankreatik gastrinomalar) malignite potansiyelleri birbirinden oldukça farklı farklı
olabilmektedir. Spesifik markerlar ve elektron mikroskopisinde izlenen hücre tipine özgü
spesifik granül profili endokrin hücre tipinin belirlenmesini sağlamaktadır.
Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerin epidemiyolojik ve klinik
özellikleri :
GEP-NET’lerle ilgili bilinen epidemiyolojik özellikler oldukça sınırlıdır. Bu tümörlerin
nadir görülmesi, patolojik tanılarında ortak tanı kriterleri kullanılmaması ve sıklıkla
asemptomatik seyretmesi epidemiyolojik çalışmaları güçleştirmiştir. Buna ek olarak
yapılan çalışmaların çoğuna az diferansiye nöroendokrin karsinomlar dahil edilmemiştir.
Mevcut epidemiyolojik istatistiksel çalışmalar genellikle 2000 yılı öcesi, Dünya Sağlık
Örgütü’nün yeni endokrin tümör klasifikasyonu yayınlanmasından önce yapılmıştır. GEPNET’ler batılı ülkelerde nispeten nadir olarak görülürler. İnsidansları 1-2/100.000
civarındadır. Kadınlarda üreme çağında GEP-NET görülme sıklığı erkeklerden biraz daha
fazladır. Yaşla birlikte her iki cinsiyette de görülme sıklıkları artar. Gastrointestinal
nöroendokrin tümörler farklı serilerde değişmekle beraber en sık kolorektumda ve ince
barsakta bulunur. Bunu appendiks takip eder. Midede diğer lokalizasyonlara göre daha
nadirdirler. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsünün SEER (Surveillance, Epidemiology, and
End Results) programına ait analizlerde, karsinoid tümörlerin anatomik lokalizasyonları
değerlendirilmiştir. (TABLO 1) Bu analize göre tüm karsinoid tümörlerin % 74’ü
gastrointestinal sistemde, % 25’i ise bronkopulmoner sistemde lokalizedir. Gerikalan % 1’i
ise vücudun diğer (over, safra kesesi, timus, testis, karaciğer, serviks, dalak, meme, larinks)
herhangi bir organında olabilir. Geniş kapsamlı bir otopsi çalışmasında karsinoid tümör
insidensi 8.4/100000 olarak saptanmıştır. Bu vakaların % 90’ı otopsi ile tanı konan
insidental olgulardır (24).
10
TABLO 1: Gasrointestinal karsinoid tümörlerin organlara göre karakteristik
özellikleri:
Senkronize ya
Tanı
Tüm
da
esnasındaki
Bölgese Uzak
karsinoidlere
metakronize
ortalama
lyayılım metastaz
göre oran
nonkarsinoid
yaş
tümör
Tüm
5 yıllık
sağkalım
-
-
13
25.7
19.6
50.3
Mide
3.2
63.8
7.8
10.3
20.6
48.6
İnce barsak
26.5
65.1
16.6
39.3
31.4
55.4
Appendiks
18.9
42.2
14.6
26.8
8.5
85.9
Kolon
9.9
65.6
13.1
33.4
37.8
41.6
Rektum
11.4
58.2
9.2
7.1
7.1
72.2
karsinoidler
*) Yaş dışındaki sütunlardaki sonuçlar yüzdelik oranları yansıtmaktadır
**) Oranlar Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), 1973-1991 bulgularından
yararlanılarak hazırlanan Modlın IM ve Sandor A’nın: An analysis of 8305 carcinoid tumors. Cancer
79: 813-829, 1997 adlı makalesinden adapte edilmiştir.
Semptomatik GEP-NET’li olgularda abdominal ağrı, bulantı, kusma, kilo kaybı,
gastrointestinal kan kaybı gibi nonspesifik şikayetler görülebilir. Bazen olgular tümör
tarafından sekrete edilen hormonların etkisiyle ortaya çıkan karsinoid sendrom kliniğiyle
prezente olurlar. Bu hastalarda tipik olarak sulu diyare, flushing, bronkospazm ve trikuspit
regurjitasyonu gibi semptomlar bulunur. Karsinoid sendrom genellikle primer tümörün
karaciğere metastazı ile ilişkilidir. Bu durumda metastatik tümörün sentezlediği seratonin
metabolize olmadan kana karışmakta ve tipik karsinoid sendroma bulguları ortaya
çıkmaktadır. Bazen GEP-NET’li olgularda üretilen ana biyoaktif maddeye bağlı olarak
başka klinik sendromlar da ortaya çıkabilir (TABLO 2).
11
TABLO 2: GEP-NET’ler; hücre tipleri, muhtemel bölgeler ve hiperfonksiyonel
sendromlar
Tümör
Tipi
İyiDifer
ansiy
e
AzDiferan
siye
Ana Hücre
Tipi
Mide
Ana Ürün
Pa
KF An
İnce
Barsak
D
J
Kalın
Ap
Barsak
İ
K
Sendrom
R
B
İnsülin
+
PHH
A
Glukagon
+
Glukagonoma
PP
PP
+
-
D
Somatostatin
+
EC
5-HT /*
+
ECL
Histamin
G
Gastrin
+
L
PYY/GLI
+
K/İ
Hücreler
+
+
+
+
+
+
Somatotastinoma
+
+
+
+
+
+
Atipik karsinoid
+
+
Karsinoid
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
ZES
+
+
+
+
+
-
GEP: gastroenteropankreatik; +: tümör varlığı; *: substans P, nörokinler, opioidler, guanilin ve diğer
peptidler; - : henüz tanımlanmadı; 5-Ht: 5-Hidroksitriptamin; An: antrum; Ap: appendiks; K: kolon; KF:
korpus-fundus; D: duodenum; EC: enterokromaffin hücresi; ECL: enterochromaffın-like cell; GLI: glucagonlıke immunoreactantlar (glicentin, glucagon-37, glucagon-29); İ: ileum; J: jejunum; Pa: pankreas; PHH:
persistant hiperinsülinemik hipoglisemi; PP: pankreatik polipeptide;
PYY: polipeptide-like peptide with N-terminal tyrosin amide; R: rektum; K/İ: küçük intermediate hücreler; ZES: ZollingerEllison sendromu(25)
Gastroenteropankreatik tümörlerde genetik :
12
Genel olarak gastrointestinal sistemi endokrin tümörlerinin moleküler temeli ile ilgili
çalışmalar oldukça sınırlıdır. Çünkü seyrek olarak rastlanan bu tümörlerle ilgili çok az
sayıda gen ve kromozom bölgesi analiz edilmiştir. İyi diferansiye gastrik nöroendokrin
tümörlerde MEN1 geninde heterozigosite kaybı sık olarak gözlenmiştir.(26, 27) MEN1
geninde allelik kayıp gastrointestinal az diferansiye endokrin karsinomlarda ve pankreatik
NET’lerde de sıktır. (28, 29, 30) Pankreatik endokrin hücre transformasyonunda
kromozom 3p, 9p, 17p, 18q ve X’in rol oynadığını destekleyen bulgular mevcuttur. (31,
32, 33, 34, 35, 36, 37) İyi diferansiye ve az diferansiye tümörlerin potansiyel
transformasyon mekanizmalarını inceleyen çalışmalar az diferansiye nöroendokrin
kanserlerde p53 geninin rolünün olabileceğini düşündürmektedir. (38)
Terminoloji: karsinoidden nöroendokrin tümöre:
Oberndorfer ilk defa 1907 yılında karsinoid tümör terimini, relatif olarak monoton yapı
sergileyen ve karsinomlardan daha az aggresif seyreden epitelyal tümörler için
kullanmıştır.(39) 1963 yılında Williams ve Sadler (40) karsinoid tümörleri embriyolojik
orijinlerine göre foregut (akciğer, mide, duodenum, proksimal jejunum ve pankreas),
midgut (distal jejunum, ileum, appendiks, çekum) ve hindgut (kolon, rektum) karsinoidleri
olarak sınıflandırmıştır. Bu klasifikasyon GEP-NET’leri oluşturan tümör grupları
arasındaki klinikopatolojik farklılıkları ilk defa vurgulamıştır. Ancak bu sınıflandırma rutin
pratikte çok fazla kabul görmemiştir. Çünkü zamanla tümör gruplarından herbirinin kendi
içinde de biyolojik özelliklerinin birbirinden çok farklı olduğu gözlenmiştir.(41) Örnek
olarak foreguta ait nöroendokrin tümörler kendi içlerinde morfolojik, fonksiyonel ve
biyolojik olarak oldukça farklılıklar gösterirler. Endokrin tümörler için yapılan ilk WHO
klasifikasyonu, 1980 yılında yayınlanmıştır. Bu sınıflandırmada çoğu nöroendokrin
tümörler için karsinoid terimini kullanılmıştır. Pankreasın ve tiroidin endokrin tümörleri,
paragangliomalar, küçük hücreli akciğer karsinomları ve merkel hücreli deri tümörleri
karsinoidlerden farklı olarak gruplandırılmıştır. 1980 WHO terminolojisi uygulanırken
klinisyenler ve patologlar arasında yanlış anlaşılmalar sonucu bazı sıkıntılar ortaya
çıkmaktaydı. Yanlış anlaşılmaların başlıca nedenlerinden biri patologların nöroendokrin
özellik gösteren tüm tümörlere karsinoid tümör tanısı vermesi, klinisyenlerin de karsinoid
tümörleri, seratonin üreten, dolayısıyla karsinoid sendroma yol açan tümörler olarak
anlaması idi. Son zamanlardaki çalışmalarda bu tümörlerin heterojeniteleri daha fazla
vurgulanmaya başlanmıştır. Artık midenin karsinoid tümörleri ile, ileum yada rektumun
13
karsinoidlerini farklı gruplara koyma, ya da atipik özellikler gösteren morfolojisi klasik
karsinoid morfolojisinden oldukça farklı olan tümörleri klasik karsinoidden ayırma
gereksinimi ortaya çıkmıştır. 2000 yılında WHO tüm endokrin tümörleri yeniden klasifiye
etmiştir. Bu klasifikasyonda GEP-NET’ler için nöroendokrin tümör ve nöroendokrin
karsinom terimi kullanılmıştır.(42) Benign davranış gösteren yada malignite potansiyelleri
belli olmayanlar iyi diferansiye nöroendokrin tümör; düşük derecede malignite potansiyeli
olanlar iyi diferansiye nöroendokrin karsinom; yüksek dereceli malignite gösterenler az
diferansiye (genellikle küçük hücreli) nöroendokrin karsinom olarak gruplandırılmıştır.
(TABLO 3)
TABLO 3: Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerinin klasifikasyonu:
1A
İyi-diferansiye nöroendokrin tümör
1B
İyi-diferansiye nöroendokrin karsinom
2
Az diferansiye nöroendokrin karsinom
WHO 2000 klasifikasyonunda yanlış anlaşılmalardan kaçınmak için karsinoid tümör
terimi terminolojiden henüz tamamen çıkarılmamıştır. Gastrointestinal nöroendokrin
tümörlerde karsinoid terimi iyi diferansiye nöroendokrin tümörle, malign karsinoid terimi
ise iyi diferansiye nöroendokrin karsinom ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır.
Tablo 3’te yer alan ana klasifikasyon terminolojisini temel alarak, tümörler lokalizasyon
ve biyolojik özelliklerine göre daha detaylı prognostik parametreler verebilmek amacıyla
lokalizasyonlarına göre mide, duodenum(ve proksimal jejunum), ileum (distal jejunum
dahil), appendiks, kolon, rektum ve pankreasın nöroendokrin tümörleri olarak alt gruplara
ayrılmıştır.
GEP-NET’ lerin klasifikasyonunda kullanılan morfolojik / biyolojik kriterler histolojik
diferansiyasyona ek olarak; tümör çapı, anjiyoinvazyon varlığı, proliferatif aktivite,
metastaz varlığı, invazyon derinliğidir. Klasifikasyonda kullanılan biyolojik parametreler
ise tablo 4-8 de belirtildiği gibi klinik sendrom ve hastalıklarla ilişkili hormonal aktivitedir.
Böylece GEP-NET antiteleri prognostik değişkenlerle de uyumlu hale gelmiştir. Aşağıda
WHO 200O klasifikasyonunu özetlerken, miksed endokrin ve eksokrin tümörlerden
14
(appendiksin goblet hücreli karsinoidi ve mide hariç) ve EL (enterochromaffin-like) hücre
hiperplazisi gibi tümör benzeri lezyonlardan bahsetmeyeceğiz.
Midenin nöroendokrin tümörleri:
Mide nöroendokrin tümörlerinin gastrointestinal GEP-NET’ler içinde insidansı
artmaktadır.
Bunun
yaygınlaşmasından
mı
gerçek
bir
artıştan
kaynaklandığı
mı,
kesinlik
yoksa
endoskopi
kazanmamıştır.
kullanımının
Midede
4
farklı
nöroendokrin tümör tanımlanmıştır. (43, 44) Tip 1 en sık görülendir. Mide NET’lerinin %
70-80’ini oluşturur. İkinci en sık görülen tip ise tip 3’ tür. Tip 2 ve tip 4 ise diğerlerine göre
daha nadirdir.
Tip 1 gastrik nöroendokrin tümörler:
Genellikle küçük çaplı multifokal tümörlerdir. Endoskopide küçük, geniş tabanlı,
yuvarlak, polipoid, mukozal, multifokal tümörler olarak görülürler. Çapları 0.5-1 cm’dir.
Tipik olarak mide korpusunda bulunurlar. Klinik olarak bu tümörler genellikle herhangi bir
semptom yaratmazlar. Genellikle kadınlar etkilenir.( % 70-80) Histolojik olarak tümörler
iyi diferansiyedirler. Mukoza ve submukozayı sıklıkla aşmazlar. Tümör yaygın olarak
kromogranin A pozitif, ECL (enterochromaffın-like) hücrelerden oluşur. Bu hücreler
spesifik bir marker olan VMAT2 (vesiküler monoamin transporter 2 ) ile tanınabilirler.
(45, 46)
Tip 1 gastrik NET otoimmun kronik atrofik gastritlilerde görülmektedir. Bu olgularda
parietal hücrelerin kaybı ile intrinsik faktörün üretimini azalır. Bu sebeple B12 vitaminin
emilimini azalır. Hidroklorik asid üreten parietal hücrelerin azalması sonucunda midede
aklorhidri ortaya çıkar. Antral G hücreleri, gastrin üretmek için stimule olur ve persistant
hipergastrinemi ortaya çıkar. Hipergastineminin korpus mukozasında ECL hücrelerinin
çoğalmasını uyardığı, böylece diffüz yada mikronodüler ECL hücresi hiperplazisi gibi öncü
lezyonların geliştiğini düşünülmektedir. (47) Tip 1 tümörlerin sadece parsiyel atrofik
gastritlerde oluşabildiğinin gösterilmesi, TGF-α, bFGF ve BCL-2 gibi büyüme faktörlerinin
(47) saptanması bu tümörlerin gelişiminde, hipergastrinemiden başka faktörlerin de rol
oynadığını düşündürmektedir. Tip 1 tümörlerin prognozu genellikle iyidir. Küçük tümörler
endoskopik olarak da çıkartılabilir. (48) Lokal lenf düğümlerine metastaz nadirdir.
Metastatik olgularda primer tümör genellikle 2 cm’den çapta ve muskularis propriayı
infiltre etmiştir
15
Tip 2 gastrik nöroendokrin tümörler :
Tip 2 gastrik NET’ler multipl endokrin neoplazi tip 1 (MEN-1) ile ilişkilidir. MEN-1
sendromu otozomal dominant bir bozukluktur. Bu sendromda Zollinger-Ellison sendromu
gelişir. Tip 2 gastrik NET’ler erkek ve kadınlarda eşit oranda görülür. Tip 1 NET’ler gibi
genellikle multifokaldirler. ECL hücresi hiperplazisi zemininde, mide korpusunda
multifokal olarak gelişmiş, çapları genellikle 1.5 cm’den az, invazyonları çoğunlukla
mukoza ve submukoda sınırlı lezyonlar şeklinde görülürler. Anjiyoinvazyon varlığı, tümör
çapının 2 cm den büyük olması halinde tümörün metastaz yapmış olma olasılıkları
yüksektir. MEN-1 ile ilişkili genetik değişiklikler (kromozom 11q13’daki MEN-1
genindeki mutasyonlar) sonucu ortaya çıkan gastrinoma ile ilişkili hipergastrineminin bu
tümörün patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir.
Tip 3 gastrik( sporadik) nöroendokrin tümörler:
Otoimmun kronik aktif gastrit yada MEN-1 ile ilişkili değildirler. Erkeklerde daha sık
görülürler. Midede özel bir lokalizasyonları olmayan soliter tümörler şeklinde prezente
olurlar. Olguların 1/3’ünde tanı anında tümör çapı 2 cm’den fazladır. Histolojik olarak bu
tümörler iyi diferansiyedirler. Genellikle ECL hücrelerinden seyrek olarak da EC
(seratonin) yada gastrin hücrelerinden oluşurlar.(44) Eğer tümör çapının 2 cm’den büyük,
muskularis propriayı infiltre etmiş, anjiyoinvazyon var ise metastaz yapmış olma olasılığı
yüksektir. (48)
Tip 4 gastrik nöroendokrin tümörler:
Küçük ve orta büyüklükte hücrelerden oluşan indiferansiye solid karsinom grubunu
oluştururlar. Erkeklerde kadınlardan daha sık görülürler. Otoimmun kronik aktif gastrit
yada MEN-1 ile ilişkileri yoktur. Tanı sırasında genellikle ileri evrededirler. 4 cm’den
büyük çaplarıyla ve yaygın metastazlarla prezente olurlar. İmmunhistokimyasal olarak
sinaptofizin ile pozitif boyanırlarken, kromogranin A ile çoğunlukla fokal, zayıf pozitif
boyanma gösterirler. Tip 4 NET’ler gastrik adenokarsinomlar gibi tedavi edilirler.
Midenin mikst endokrin ve nonendokrin tümörleri:
Gastrik epitelin tüm hücre tiplerinin aynı kök hücreden köken almasından dolayı gelişen
tümörün farklı hücre tipleri içermesi sürpriz değildir. Lewin (49) tarafından gastrointestinal
16
tümörler için önerilen sisteme göre endokrin ve epitelyal komponenti olan tümörler
aşağıdaki gibi klasifiye edilmiştir:
A) Nonendokrin hücreler içeren karsinoid tümör: Bazı karsinoid tümörler glanduler
yada asiner arkitektüre sahip olup müsin üreten alanlar içerirler. Bu tümörler
klasik karsinoid tümörden farklı klinik seyir göstermezler.
B) Endokrin hücreler içeren adenokarsinom: Gastrik karsinomlarda endokrin hücre
varlığı literatürde iyi tanımlanmış bir konudur. Bu hastalarda sistemik hormonal
bir sendrom gözlenmez. Argentaffın hücreler intestinal kanserlerin %2’sinde;
diffüzlerin % 8’inde gözlenmektedir. Argirofil hücreler intestinal kanserlerin %
6’sında, diffüz gastrik kanserlerin ise % 33’ünde bulunmaktadır .(50)
C) Komposit ve “collision” tümörler: Komposit tümörlerde adenokarsinom ve
nöroendokrin
tümör/karsinom
birarada
bulunur.
Komposit
tümörlerin
histogenezi henüz aydınlatılamamıştır. Bu tümörlerin multipotent ortak bir
prekürsör hücreden veya farklı hücrelerin diferansiyasyonu ile oluştuklarına dair
hipotezler vardır. “Collision” tümörlerde birbirine yakın alanlarda gelişen
adenokarsinom ve nöroendokrin tümör / karsinomlardan biri diğerinin
infiltrasyon gösterdiği lokalizasyona infiltre olmakta ve tümörler içiçe
geçmektedir. Bu tip tümörlerde tümörün adenokarsinom ve nöroendokrin
tümör/karsinom komponenti herhangi bir diferansiyasyon derecesinde olabilir.
Komposit ve “collision” tümörleri birbirinden histolojik olarak ayırmak güç
olabilir. Komposit tümör metastazlarında olanlarda, tümörün endokrin ve
ekzokrin komponenti biraradayken, “collision” tümör metastazlarında tümörün
sadece bir komponenti mevcuttur .(51)
D) Ampikrin tümörler: Epitel ve endokrin hücre tiplerine dual diferansiyasyon
sergileyen sergileyen tümörler
E) Yukarıda tarif edilen özelliklerin kombinasyonlarına sahip olan tümörler
Duodenum ve üst jejunumun nöroendokrin tümörleri:
Duodenumun 5 tip nöroendokrin tümörü tanımlanmıştır. Bunlar duodenal NET’lerin
2/3’ünü oluşturan gastrinomalar, duodenal somatostatinomalar, fonksiyon göstermeyen
17
(hormonal sendroma yol açmazlar) seratonin, gastrin yada seratonin üreten tümörler, az
diferansiye tümörler (özellikle ampulla yerleşimli nöroendokrin karsinomlar) ve duodenal
gangliositik paragangliomalardır. (52, 53, 54) Son zamanlarda xenin duodenal NET’lerin
markerı olarak kullanılmaktadır. Xenin tümörlerin fonksiyonel aktivitesinden ve hormonal
üretimlerinden bağımsız, duodenal NET’lere spesifik olarak eksprese edilmektedir. (55)
Duodenal gastrinoma: Sporadik veya MEN-1 ile ilişkili olabilirler. Zollinger Ellison
sendromuna yol açarlar. Çapları genellikle 1 cm’den küçüktür. Sıklıkla da duodenumun üst
kısmında lokalizedirler. Histolojik olarak trabeküler/psödoglandüler paternde, gastrin ile
pozitif boyanan hücrelerden oluşurlar. MEN-1 ile ilişkili gastrinomalar sporadiklerin
aksine multipldırlar. Küçük çaplarına ve duodenal mukoza yada submukozada sınırlı
olmalarına rağmen tanı esnasında bölgesel lenf düğümlerinde metastazları sıktır. Metastaz
çapları genellikle primer tümörden büyüktürler. Peripankreatik metastazlar, bazen primer
pankreatik tümör ile karışabilir.
Duodenal somatostatinoma: Duodenal NET’lerin % 15’ini oluşturmaktadırlar. Genelde
papilla vater ve periampuller bölgelerde lokalizedir. Muskularis propriaya invaze ise
paraduodenal lenf düğümü metastazı sıktır. Histolojik olarak psammoma cisimlerinin
izlendiği tipik glandüler paternde tümörlerdir. İmmunhistokimyasal olarak somatostatin
hemen tüm tümörlerde saptanabilir. Pankreatik somatostatinomaların aksine somatostatin
sendromuna (diabet, kolelitiazis, diyare) yol açmaz. Nörofibromatozis tip 1 ile sıklıkla
ilişkilidirler. Bu durumda olgularda eşlik eden bilateral feokromasitoma da bulunabilir
Nonfonksiyonel duodenal NET’ler: Genellikle seratonin üreten, bazen de gastrin yada
kalsitonin pozitif hücrelerden oluşurlar. Nonfonksiyonel tümörlerin prognozu ZollingerEllison sendromu ile ilişkili gastrinomalar yada ampuller somatostatinomalardan daha
iyidir. Nonfonksiyonel duodenal NET’ler submukozayı aşmadıkça metastaz yapmış olma
olasılığı düşüktür.
Az diferansiye duodenal nöroendokrin karsinomlar: En sık papilla vater bölgesinde
bulunurlar. Hormonal olarak inaktifler. Tanı anında sıklıkla lokal lenf düğümlerine ve
karaciğere metastaz bulunur. Histolojik olarak bu tümörler en sık indiferansiye küçük
hücreli karsinomlar şeklindedirler. Güçlü sinaptofizin pozitifliği izlenirken, kromogranin A
ise zayıf pozitif veya negatiftir.
18
Duodenal gangliositik paragangliomalar: Papilla vatere yakın olarak bulunurlar. Çapları
sıklıkla 2 cm’den büyüktür. Muskularis propriayı invaze ederler. Ancak genelde benign
seyirlidirler. Histolojik olarak iyi diferansiye nöroendokrin hücrelerin yanında, gangliositik
komponent de bulunur. İmmunhistokimyasal olarak genellikle somatostatin, pankreatik
polipeptid ve S-100 sentezlerler.
Appendiksin nöroendokrin tümörleri:
Appendiksin NET’leri ileum ile birlikte en sık görülen GEP-NET’lerdendir. Prognozları
ileumdakilerden daha iyidir. Primer olarak appendiksin tipinde yerleşirler. Tümörlerin
çoğunlukla muskularis propriayı geçerek mezoappendiksin yağlı dokusunu az veya çok
invaze ederler. Bununla birlikte lokal lenf düğümü metastazı yapmış olma olasılığı, tümör
çapı 2.5 cm’i geçmeden nadirdir. Histolojik ve immunohistokimyasal olarak solid yapılar
oluşturmaları ve seratonin ve substans P pozitiflikleriyle ileal NET’lere benzerler.
Seratonin üretenleri pratik olarak karaciğere metastaz yapmadıkları için karsinoid sendrom
gelişme olasılığı çok azdır. Klasik appendiks karsinoidleri, nadir görülen mikst endokrin ve
ekzokrin tümör olan goblet hücreli karsinoidlerden ayrılmalıdır. Çünkü bu olguların
prognozu klasik formundan daha kötü seyredebilir. Şu ana kadar appendikste az diferansiye
malign NET tanımlanmamıştır
İleumun nöroendokrin tümörleri:
En sık terminal ileumda, ileoçekal valvda ve bu kısımlara yakın çekumda görülürler.
Histolojik olarak solid (ada benzeri) yapılar oluştururlar. Tanı esnasında genellikle 2
cm’den büyük çapta, muskularis propriayı invaze etmiş ve de lokal lenf düğümlerine
metastaz yapmışlardır. Yüzde 40’a yakın olgu multipldır. İmmunohistokimyasal olarak
seratonin, substans P, katekolamin ve kallikrein sentezlerler. Lokal lenf düğümlerine
metastazı olan olguların % 20’sinde karaciğer metastazı da vardır. Bu tip olgularda
karsinoid
sendrom
gelişebilir.
İleumda
gelişmiş
az
diferansiye
tanımlanmamıştır.
Kolon ve rektumun nöroendokrin tümörleri:
19
malign
NET
Kolonun NET’leri oldukça nadirdir. Tanı esnasında çoğunlukla metastaz yaptıkları için
prognozları kötüdür. (56) İmmunohistokimyasal olarak genellikle sinaptofizin pozitiftirler.
Arada tek tek seratonin ve somatostatin pozitif tümör hücreleri içerebilirler.
Rektal NET’ler kolon NET’lerinden daha sık görülürler. Prognozları kolondakilerden daha
iyidir. Endoskopide çoğunlukla küçük (1 cm’den küçük çapta), hareketli, submukozal
kitleler olarak görülürler. Metastazlar genelde çapı 2 cm’den büyük ve muskularis
propriayı invaze etmiş tümörlerde görülür. İmmunohistokimyasal olarak glukagon,
glisentin ve/veya pankreatik polipeptid (PP) pozitifliği sıktır. Rektumda ve kolonda az
diferansiye nöroendokrin karsinomlar gelişebilir. Bunların prognozları oldukça kötüdür.
Pankreasın nöroendokrin tümörleri:
Pankreasın endokrin tümörlerinin çoğu iyi diferansiye nöroendokrin tümör veya iyi
diferansiye nöroendokrin karsinom şeklindedir. Bu tümörlerin % 50-60’ı fonksiyonel
olarak aktiftirler Aktif olmalarının sebebi kontrolsüz olarak çok miktarda sekrete ettikleri
insulin, gastrin, vasoaktif intestinal peptid (VİP), glukagon ve daha nadir olarak sekrete
ettikleri adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve growth hormon (GH) gibi maddelerdir.
Bu maddeler hipoglisemi, Zollinger Ellison, Verner-Morrison, glukagonoma, Cushing gibi
sendromlara ve akromegaliye yol açabilir. Baskın hormon sekresyonlarına göre bu tümörler
insulinoma, gastrinoma, glukagonoma, vipoma gibi isimler de alırlar. Hormonal
semptomları olmayan pankreatik endokrin tümörler eskisinden daha sık görülmektedir. Bu
artış muhtemelen tanısal methodların gelişmesine ve rezeksiyon oranlarının artışına
bağlıdır. Nonfonksiyonel nöroendokrin tümörler insidental olarak bulunabilirler yada genel
neoplastik semptomlarıyla prezente olabilirler. Pankreatik nöroendokrin tümörler
çocuklarda çok nadirdir. Yetişkinde ise her yaşta görülebilir. Erkek ve kadında eşit oranda
görülürler. Makroskopik olarak iyi sınırlı, genellikle soliter, yuvarlakça tümörlerdir.
Çapları 1-4 cm arasında değişebilir.Pankreasın her yerinde yerleşebilirler. Hormonal
sendrom ortaya çıktığında, sendroma yol açan hormon immıunohistokimyasal olarak da
tetkik edilebilir. Pankreatik NET’ler genelde histolojik olarak iyi diferansiye olmalarına
rağmen insulinomalar hariç sıklıkla malign seyrederler. Malign seyir özellikle gastrinoma,
vipoma, glukagonoma ve nonfonksiyonel tümörler için geçerlidir. Malignite için karaciğer
ve bölgesel lenf düğümlerine metastaz ve çevre organlara invazyondan başka en önemli
kriterler 2 cm’den büyük tümör çapı, anjiyoinvazyon varlığı ve proliferatif aktivitenin %
2’nin üstünde olmasıdır. (42, 57) Son çalışmalar anjiyoinvazyonun WHO 2000
20
klasifikasyonunda belirtilenden daha fazla öneme sahip bir prognostik parametre olduğunu
düşündürmektedir. (58) Bu yüzden anjiyoinvazyon gösteren pankreatik NET’leri, başka
hiçbir malignite kriteri olmasa da malign olarak kabul etmek gerekmektedir.
Fonksiyonel tümörler içinde en sık olanı insulinomalardır. % 95’i 1-2 cm arası çaptadır.
Sıklıkla benigndirler. Multipl insulinomalar ve MEN-1 ile ilişkili insulinomalar ise % 10
oranındadır. İmmunhistokimyasal olarak insulin ve proinsulin tümörün diferansiyasyon
derecesine göre değişik oranlarda saptanabilir. Pankreatik gastrinomaların çapları genelde 2
cm’den fazladır. Tanı esnasında % 60’dan fazlası metastaz yapmıştır. Duodenal
gastrinomalardan farklı olarak MEN-1 ile nadiren birliktelik gösterirler. Hormonal
sendromlara yol açan diğer nadir tümörler vipomalar, glukagonomalar, ACTH-üreten
tümörler ve growth hormon üreten tümörlerdir. Bu tümörler tanı sırasında genellikle 2
cm’den büyük çapta ve metastaz yapmışlardır.
GEP-NET’ler için hazırlanmış 2000 WHO klasifikasyonu kriterleri tümör
lokalizasyonlarına göre aşağıda tablolar halinde özetlenmiştir. (TABLO 4-8) (59)
TABLO 4: Midenin nöroendokrin tümörlerinin klasifikasyonu
21
1. İyi diferansiye nöroendokrin tümör (karsinoid)
Benign: nonfonksiyonel, mukoza-submukozada sınırlı, damar invazyonu: yok,
<1 cm çap
- Korpus-fundusun ECL hücreli tümörü (genellikle multipl),
kronik atrofik gastrit (CAG) yada MEN-1 sendromu ile ilişkili
- Serotonin yada gastrin-üreten(çok nadir) tümör
Benign yada düşük derecede malign(*) (uncertain malignant potential):
Fonksiyonel değil, mukoza-submukozada sınırlı, damar invazyonu:
var/yok, tümör çapı >1–2 cm
- ECL hücreli tümör ( CAG yada MEN-1 sendromu ile beraber yada
sporadik
- Serotonin üreten yada gastrin-üreten(çok nadir) tümör
2. İyi diferansiye nöroendokrin karsinom (malign karsinoid):
Düşük derecede malign(*): muskularis propria veya muskularis propriayı aşan
invazyon, metastaz varlığı yada tümör çapı >2 cm
- Nonfonksiyonel : genellikle sporadik ECL hücreli karsinom şeklinde
(nadiren CAG/MEN-1’le birarada yada serotonin yada gastrin üretirler)
- Fonksiyonel: serotonin-üreten karsinom (atipik karsinoid sendromu)
yada gastrin-üreten karsinom (gastrinoma)
3. Az diferansiye nöroendokrin karsinom:
Yüksek derecede malign
(*) low grade malignant
TABLO 5: Duodenum ve üst jejunumun nöroendokrin tümörlerinin klasifikasyonu
22
1. İyi diferansiye nöroendokrin tümör (karsinoid)
Benign: nonfonksiyonel, mukoza-submukozada sınırlı, damar invazyonu: yok,
Tümör çapı 1 cm veya altında
- Gastrin-üreten tümör (duodenumun üst kısmında)
- Serotonin-üreten tümör
- Gangliositik paraganglioma (tümör büyüklüğü ve tümörün
invazyonundan bağımsız , periampullar)
Benign ya da düşük derecede malign(*) (uncertain malignant potential):
Mukoza-submukozada sınırlı, damar invazyonu var ya da yok, veya tümör
çapı >1 cm büyük
- Fonksiyonel gastrin üreten tümör (gastrinoma), sporadik yada
MEN-1 ile ilişkili
- Nonfonksiyonel somatostatin-üreten tümör (ampullar bölge)
nörofibromatozis tip 1 ile beraber veya değil
- Fonksiyonel olmayan serotonin-üreten tümör
2. İyi-diferansiye nöroendokrin karsinom (malign karsinoid):
Düşük derecede malign(*): Muskularis propria veya muskularis propriayı aşan
invazyon yada metastaz varlığı
- Fonksiyonel gastrin-üreten karsinom (gastrinoma), sporadik yada
MEN-1 ile ilişkili
- Nonfonksiyonel somatostatin-üreten karsinom (ampullar bölge):
nörofibromatozis tip 1 ile beraber veya değil
- Karsinoid sendromla beraber giden nonfonksiyonel yada
fonksiyonel karsinom
- Malign gangliositik paraganglioma
3. Az diferansiye nöroendokrin karsinom:
Yüksek derecede malign
(*) low grade malignant
TABLO 6: Appendiksin nöroendokrin tümörlerininin klasifikasyonu
23
1. İyi diferansiye nöroendokrin tümör (karsinoid)
Benign: nonfonksiyonel, appendiks duvarında sınırlı, damar invazyonu: yok
Tümör çapı 2 cm veya altında
- Serotonin-üreten tümör
- Enteroglukagon-üreten tümör
Benign yada düşük derecede malign(*) (uncertain malignant potential):
Nonfonksiyonel, mezoappendiksi infiltre etmiş, damar invazyonu var, tümör
çapı: >2 cm
2. İyi diferansiye nöroendokrin karsinom (malign karsinoid)
Düşük derecede malign(*): mezoappendikse derin invazyon, tümör çapı: >2.5 cm
yada metastaz varlığı
- Nonfonksiyonel yada fonksiyonel serotonin üreten karsinom (karsinoid
sendromla beraber)
3. Mikst eksokrin-nöroendokrin karsinom
Düşük derecede malign(*)
- Goblet hücreli karsinoid
(*) low grade malignant
24
TABLO 7: İleum, çekum, kolon ve rektumun nöroendokrin tümörlerinin
klasifikasyonu
1. İyi diferansiye nöroendokrin tümör (karsinoid)
Benign: nonfonksiyonel, mukoza ve submukozada sınırlı, damar invazyonu yok,
Tümör çapı 1 cm veya altında (ileum); tümör çapı 2 cm veya altında (kolonrektum)
- Serotonin-üreten tümör
- Enteroglukagon-üreten tümör
Benign yada düşük derecede malign(*) (uncertain malignant potential):
Nonfonksiyonel, mukoza-submukozada sınırlı, damar invazyonu var, tümör çapı :
>1 cm (ileum) yada tümör çapı : >2 cm (kolon-rektum)
- Serotonin-üreten tümör
- Enteroglukagon-üreten tümör
2. İyi-diferansiye nöroendokrin karsinom (malign karsinoid)
Düşük derecede malign(*): muskularis propria ve muskularis propriayı aşan invazyon
yada metastaz varlığı
- Nonfonksiyonel yada fonksiyonel serotonin-üreten karsinom (karsinoid
sendrom ile beraber)
- Nonfonksiyonel enteroglukagon-üreten karsinom
3. Az diferansiye nöroendokrin karsinom:
Yüksek derecede malign
(*): low grade malignant
25
TABLO 8: Pankreasın nöroendokrin tümörlerinin klasifikasyonu
1. İyi-diferansiye nöroendokrin tümör
Benign: pankreasta sınırlı, tümör çapı <2 cm , damar invazyonu yok, mitoz sayısı
1 BBA’ında(*) 2 yada daha az ve Ki-67 pozitif hücreler % 2 yada daha az
- Fonksiyonel: insulinoma
- Nonfonksiyonel
Benign yada düşük derecede malign(**) (uncertain malignant potential): pankreasta
sınırlı, tümör çapı 2 cm veya daha fazla, 2 mitoz/BBA(*), 2% Ki-67-pozitif
hücre, yada damar invazyonu var
- Fonksiyonel: gastrinoma, insulinoma, VIPoma, glukagonoma,
somatostatinoma, yada ektopik hormonal sendrom
Nonfonksiyonel
2. İyi-diferansiye nöroendokrin karsinom
Düşük derecede malign(**): çevre organlara invazyon ve/veya metastaz
- Fonksiyonel: gastrinoma, insulinoma, glukagonoma, VIPoma,
somatostatinoma yada ektopik hormonal sendrom
Nonfonksiyonel
3. Az diferansiye nöroendokrin karsinom:
Yüksek derecede malign
(*): BBA: büyük büyütme alanı, (**) low grade malignant
GEP-NET’ lerin pratik tanıları için kullanılabilecek kriterler aşağıda özetlenmiştir. (tablo
9 ve 10)
26
TABLO 9: Gastrointestinal sistemin nöroendokrin tümörlerinin prognozunu
belirlemede kullanılabilecek kriterler
Biyolojik
davranış
Metastaz
M.propria
Histolojik
invazyonu diferansiyasyon
Benign
Benign ya
da
düşük
dereceli
malign
Düşük
derecede
malign
Yüksek
derecede
malign
Tümör
çapı
Damar
invazyonu
Ki-67
indeksi
Hormonal
sendrom
-
-
İyi diferansiye
1 cm ya
da daha
az(*)
-
<2%
-(*)
-
-
İyi diferansiye
2 cm ya
da daha
az
-/+
<2%
-
+
+(**)
İyi diferansiye
> 2 cm
+
>2%
+
+
+
Az diferansiye
Herhangi
bir çapta
+
>30%
-
(*) çapları genellikle 1 cm’den küçük olan ve submukozayı aşmamış malign duodenal gastrinomalar hariç
(**) appendiksin benign nöroendokrin tümörleri genellikle muskularis propriayı invaze ederler
TABLO 10: Pankreasın nöroendokrin tümörlerinin prognozunu belirlemede
kullanılabilecek kriterler(*)
Biyolojik
davranış
Metastaz İnvazyon Histolojik
Tümör
(*)
diferansiyasyon çapı
Benign
-
-
İyi diferansiye
Benign
yada düşük derecede
malign
Düşük derecede +
malign
-
Yüksek
+
dereceli malign
Ki-67
indeksi
Hormon
al
sendrom
<2%
-/+ (**)
İyi diferansiye
1 cm yada daha az
> 2 cm
-/+
<2%
-/+(***)
+
İyi diferansiye
> 3 cm
+
>2%
+(***)
+
Az diferansiye
Herhangi
bir çapta
+
>30%
-
(*) çevre organlara invazyon ( örn.: duodenum, mide)
(**) insulinomalar
(***) insulinomalar ve diger fonksiyonel tümörler
27
Damar
invazyonu
IV.2. COX-2 YAPISI, FONKSİYONU:
Prostaglandinlerin sentezi:
Araşidonik asid hücre membranı fosfolipidlerinin içinde ester olarak bulunan 20 karbonlu
bir poliansatüre yağ asisididir. Prostaglandinlerin prekürsörüdür. Prostaglandin sentezinde
ilk basamak fosfolipaz A2 ile fosfolipidlerinin hidrolizi ve araşidonik asidin salınımıdır.
İkinci reaksiyon ise COX (siklooksigenaz) tarafından katalizlenir. COX prostaglandin
sentezinin hız sınırlayıcı enzimidir. Bu anahtar reaksiyonda, moleküler oksijen araşidonik
asidin içine katılır ve prostaglandin G2 (PGG2) adlı kararsız ara ürün oluşur. Prostaglandin
G2 (PGG2) COX’ın peroksidaz aktivitesi sayesinde hızlıca prostaglandin H2 (PGH2) ye
dönüşür. Bundan sonra spesifik izomerazlar PGH2’yi farklı prostaglandinlere ve
tromboksanlara dönüştürür. PGH2’den derive olan her maddenin kendine özgü önemli
biyolojik aktiviteleri vardır. (ŞEKİL 1)
ŞEKİL 1: Eikosanoidlerin sentezi
Membran fosfolipidleri
+
Fosfolipaz A2
Çeşitli stimuluslar, angiotensin II, bradikinin,
trombin, epinefrin
Antiinflamatuar kortikosteroidler
Araşidonik asit
Siklooksigenaz aktivitesi
COX
Lipooksigenaz
PGG2
Peroksidaz aktivitesi
PGH2
Lökotrienler
NSAİ
(aspirin
ve indometasin
gibi)
PGE2
PGF2α
28
PGD2 PGI2 TXA2
Siklooksigenaz 2 (COX-2) nin keşfi:
1971 yılında John Vane aspirinin kobay domuz akciğerinde siklooksigenaz enzimini
invitro ortamda irreversibl olarak inhibe ettiğini rapor etti. Daha sonra Smith ve Willis
insan trombositlerinde benzer sonuçlara ulaştı. (60, 61) Bu bulgular NSAİİ’ların
antiinflamatuar ve istenmeyen bazı yan etkilerinin prostaglandin sentezinin baskılanması
yoluyla oluştuğu hipotezini kuvvetlendirdi. Ancak bu
klasik teori NSAİİ’ların tüm
dozlarındaki etkilerini açıklamıyordu.(62) Örneğin izole hücrelerde inflamasyonun tedavisi
için gereken terapotik ilaç konsantrasyonu, prostaglandin sentezini inhibe edecek ilaç
konsantrasyonundan daha fazladır. Buna ek olarak çoğu NSAİİ’ın antiinflamatuar dozu,
analjezik dozundan daha fazladır. Bu nedenlerle NSAİİ’ların etkilerinde başka
mekanizmaların da rol oynuyor olabileceği düşünüldü. Bazı çalışmalar inflamatuar
stimuluslarla de novo sentezlenen ikinci bir siklooksigenaz izoenziminin var olduğunu
düşündürdü. (63, 64, 65, 66) 1992 yılında ikinci COX isoformu moleküler olarak
klonlandı. COX-2 adı verilen bu isoformun moleküler özellikleri tanımlandı.
COX-1 ve COX-2’nin temel özellikleri :
COX’un iki farklı isoformu vardır. (COX-1 ve COX-2) (67-68) Bu iki isoform birçok
açıdan birbirinden farklıdır. (TABLO 11) COX-1 vücudun hemen her dokusunda sürekli
olarak eksprese edilir. Gastrik mukozanın bütünlüğünün sürdürülmesi, böbrek kan akışının
düzenlenmesi, trombosit fonksiyonları gibi normal fizyolojik fonksiyonları kontrol eden
prostaglandinlerin üretiminde aracılık eder. COX-1 ekspresyonu stimuluslarla 2-4 kat
artabilir, glikokortikoidlerle COX-1 düzeyleri çok az etkilenir COX-2 ise bazal durumlarda
çoğu dokuda saptanamayacak kadar az miktardadır. İnflamatuar sitokinlerle, growth
faktörlerle ve endotoksinlerle ekspresyonunu pek çok hücrede (makrofaj, fibroblast,
kondrosit, epitelyal ve endotel hücreleri) 10 – 80 misli artabilir. (69, 70, 71) Sonuç olarak
COX-2 patolojik ve inflamatuar doku proçeslerde rol alan, üretimi hızlı indüklenebilen,
regülasyonu sıkı olarak düzenlenen bir maddedir. COX-2 ekspresyonunu vücutta
onkogenlerin, büyüme faktörlerinin ve tümör promotörlerinin indüklediğini gösterilmiştir.
(67, 72, 73, 74, 75) COX-2 nin bunun dışında bazı noninflamatuar dokularda da eksprese
edilebilir. (76) (TABLO 12).
29
TABLO 11: COX-1 ve COX –2’ nin temel özelliklerin karşılaştırılması
Özellik
COX-1
COX-2
Ekspresyon
Sürekli
İndüklenebilir
Protein
SDS-PAGE’de tek SDS-PAGE’de çift band, molekül ağırlıkları 72 kDa
büyüklüğü
band, yaklaşık 72 ve 74kDa
kda
Gen büyüklüğü 22 kb
Kromozom
8.3 kb
9
1
2.7 kb
4.5 kb; çok sayıda AU’dan zengin bölgeler içerir
Endoplasmik
Endoplazmik retikulum, çekirdek zarı
numarası
mRNA
büyüklüğü
Lokalizasyon
retikulum, çekirdek
zarı
Hücre ve doku Trombositler, mide, Beynin bazı bölgeleri, böbrek, aktive makrofajlar,
ekspresyonu
böbrek, kolon, pek inflamasyon sırasında sinoviyositler, malign epitelyal
çok doku
hücreler, TNFα, interlökin 1β, büyüme faktörleri
( örn: EGF), tümör promotörleri
(örn: safra asitleri) ile stimulasyon sonrası pek çok
doku veya hücreden
SDS-PAGE: sodıum dodecyl sulphate polyacrilamide gel electrophoresis; TNFα : tumour
necrosis factor alpha; EGF: epidermal growth factor
30
TABLO 12: Noninflamatuar doku fonksiyonlarında COX-2’nin rolü
Doku
COX-2 ekpresyonu
Olası fonksiyon(lar)
Makula densa
İntravasküler volüm regülasyonu
(juxtalomerular aygıt)
Henlenin kortikal kalın
Böbrek
çıkan loopu
Endotelyal hücreler
Kortikal nöronlar
Beyin
Ateş cevabı (?)
Nöronlar arası bağlatı
SSS gelişimi
Öğrenme ve hafıza
Osteoblastik diferansiyasyon
Kemik remodeling’inin regülasyonu
Osteoblastlar
Kemik
Embriyo implantasyonu
Uterus
Gastrointestinal
trakt
İntestinal epitel
Mukozal
sıvı
salgılanması,
Gastrik ülserler
bakterilerden temizlenme
Ülser iyileşmesi
COX-1 ve COX-2’ nin biyolojik özellikleri ve regülasyonu:
70-kDa büyüklüğündeki COX isoformları farklı kromozomlarda (COX-1 geni kromozom
9, COX-2 geni kromozom 1) yer alan genlerin ürünleridir. (77, 78) COX-2 geninin
promotor bölgeleri TATA sekuansı ve inflamatuar aracılara duyarlı transkripsiyon faktörü
taşırlar. Bu sayede hızlıca indüklenebilir. (79) COX-1 geninde TATA sekuansı ve erken
hızlı cevap elemanları yoktur. COX-1 geninin regülasyonu henüz çok fazla anlaşılamıştır.
COX-2 mRNA’sı, COX-1 mRNA’sından daha az stabildir. Glukokortikoidler COX-2 nin
ekspresyonunu transkripsiyonel düzeyde inhibe edilebilir, yada stabilitesi değiştirebilir.
(80, 81) COX-2 nin indüklenebilirliği COX-2 geninin 59-flanking bölgesinde çok sayıda
cis-acting elemanlarının varlığı ile de kısmen açıklanabilir. (82) COX-2 mRNA’sının
stabilitesinin artması da COX-2 indüksiyonuna yol açabilir. (83) Bu bulgular COX-1’in
homeostatik fonksiyonlarda ( örneğin gastrik mukoza bütünlüğünün korunması, trombosit
fonksiyonları, renal kan akımının düzenlenmesi) bazal olarak transkribe edilen,
“housekkeeping gene” ürünü olması; COX-2’nin ise patolojik ve inflamatuar doku
proçeslerde rol alan, hızlı indüklenebilen, regülasyonu sıkı olarak düzenlenen bir madde
olmasıyla uyumludur.
31
COX-1 ve COX-2 enzimleri birbirine yapı olarak oldukça benzeyen uzun ince bir kanal
yapısına sahiptir. COX-1 ve COX-2 proteinlerinin aktif bölgeleri birbirine çok benzer
olmasına karşın COX-2’nin selektif inhibisyonu sağlanabilir. Bu özellik iki enzim arasında
anahtar rol oynayabilecek farklılıklardan kaynaklanır. COX-1’ in aminoasit dizisinde 120.
sıradaki izolösinin yerini COX-2 de daha küçük bir aminosit olan valin almakta, bu
değişiklik COX-2’deki merkezi kanalın etrafında kullanılmayan geniş hacimli “yan cep”
olarak adlandırılan bir aktif alan yaratmaktadır. Bu ek alana bağlanmak üzere tasarlanan
bileşikler potent ve selektif COX-2 inhibitörleridir .(84, 85)
IV.3. COX-2’nin KARSİNOGENEZE KATKISI:
1990’lı yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar romatoid artritli hastalarda
gastrointestinal kanserlerin insidensinin az olduğunu ortaya çıkarmıştır. (3, 4) Bu hastaların
ortak özellikleri NSAİİ kullanmalarıdır. Bu yüzden NSAİİ’ların bu olgulardaki kolon
kanseri insidansının düşüklüğünden sorumlu olabileceği hipotezi öne sürülmüştür.
NSAİİ’ların antineoplastik etkileri
uzun süreli aspirin ve diğer bazı NSAİİ’ların
kullanımının kolorektal kanser riskini % 40-50 düşürdüğünü gösteren gözlemsel ve
epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmiştir. (5, 10) Son zamanlarda yapılan çalışmalarda,
düzenli aspirin kullanımının özofagus ve mide kanseri insidansını da azalttığı saptanmıştır.
(8, 9, 10, 11, 12, 13)
NSAİİ’lar ve aspirinin iyi bilinen ortak özellikleri COX-1 ve COX-2 enzimlerini bloke
ederek araşidonik asidin inflamatuar mediatörlere dönüşmesini engellemeleridir. COX-1
fizyolojik süreçlerde rol alarak sürekli şekilde eksprese edilirken, COX-2 ekspresyonunun
pek çok premalign dokuda ve malign tümörlerde sıklıkla arttığı gösterilmiştir. (TABLO 13)
TABLO 13: COX-2 ekspresyonunun arttığı malign ve premalign durumlar
 Kolorektal adenom ve kanser (16)
32
 Gastrik intestinal metaplazi ve kanser (86)
 Barrett özofagusu ve özofagus kanseri (20,87)
 Kronik hepatit ve hepatosellüler karsinom (88, 89)
 Pankreatik kanser (90)
 Oral lökoplaki ve baş-boyun kanseri (91)
 Atipik adenomatöz hiperplazi ve non-small cell akciğer kanseri (92, 93)
 Duktal karsinoma in situ ve meme kanseri (94)
 Prostatik intraepitelyal neoplazi ve prostat kanseri (95, 96)
 Mesane displazisi ve kanseri (97, 98)
 Servikal displazi ve kanser (99)
 Endometrial kanser (100)
 Aktinik keratoz ve deri kanseri (101)
 Gliom(102)
NSAİİ’ların tümör kemopreventasyonu ve tümörlere etkileriyle ilgili en geniş kapsamlı
bulgular familyal adenomatöz polipozisli (FAP) insanlar ve FAP’ın deneysel hayvan
modelleriyle yapılan çalışmalardan gelmiştir.(103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110) FAP
genetik olarak iletilen bir kolorektal kanser sendromudur. APC tümör supressör geninin
kaybı veya inaktivasyonu sonucunda, bu hastalarda yaşamın 2. veya 3. onyılında yüzlerce
veya binlerce kolorektal tümör oluşmaktadır.(111) Bu poliplerden bazıları kolon
kanserlerine ilerlemektedir. İnsanlarda yapılan çift kör plasebo kontrollü çalışmalarda
NSAİ bir ilaç olan sulindakın FAP’lı olgularda kolorektal adenomların büyüklüğünü
küçülttüğü, sayısını % 60 oranında azalttığı gösterilmiştir.(105, 107) Son yıllarda
gastrointestinal yan etkileri olmayan spesifik COX-2 inhibitörü NSAİİ’lar üretilmiştir.
Steinbach ve arkadaşlarının yaptığı çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada celecoxib adlı
spesifik COX-2 inhibitörünü kullanan FAP’lı hastalarda duodenal polip gelişme sıklığının
33
% 30 azaldığı gösterilmiştir. (112) Min mouse APC geninde mutasyon izlenen bir denek
hayvanıdır. Bu denekler pek çok çalışmada FAP’ın deneysel modeli olarak kullanılmıştır.
Min mice’da da insanlardaki gibi intestinal adenomlar gelişir. Sulindak uygulanması fare
deneklerde tümör gelişimini dramatik olarak azalmıştır. (83, 113, 114, 115) Bunun yanında
diğer aspirin (116), piroksikam (117), rofecoxib (COX-2 selektif inhibitör) (118) gibi
NSAİİ’lar da Min mice’da tümör gelişimini azaltmıştır. Kimyasal olarak kolon kanseri
indüklenmiş farelerde çeşitli NSAİİ’lar tümörogenezi engellemiş ve tümörü dramatik
olarak
küçütmüşlerdir.(119,
120)
COX-2
ekspresyonunun
hücrelerde
malign
transformasyonun gerçekleşmesine nasıl katkıda bulunduğu moleküler düzeyde henüz tam
olarak bilinmemektedir. COX-2 overekspresyonu karsinogenezde önem taşıyan pek çok
hücresel mekanizmayı etkilemektedir. COX-2 ekspresyonunun apoptozisi ve hücrelerarası
adezyonu azaltan; anjiyogenezi ve proliferasyonu arttıran etkileri vardır.(19, 20, 21, 121)
COX-2’nin karsinogenezde etkilediği bazı mekanizmalar şunlardır :
Ksenobiyotik mekanizma: COX siklooksigenaz ve peroksidaz aktiviteleri olan
bifonksiyonel bir enzimdir.COX siklooksigenaz aktivitesiyle araşidonik asidi PGG2’ye
oksitler. Peroksidaz aktivitesiyle de PGG2’yi PGH2’ye çevirir. COX-2 aynı zamanda
peroksidaz aktivitesiyle, bazı prokarsinojenleri (örn.: Benzo[a]piren) karsinojenlere
çevirebilir.(122) Karaciğerde bu tip oksidatif olaylar sitokrom P450s tarafından
katalizlenir. Karaciğer dışında mesela kolon gibi bir organda P450s ve diğer
monooksigenazların konsantrasyonları düşüktür. Bu durumda bazı ksenobiyotikler
COX’un peroksidaz aktivitesi sayesinde mutajenlere ko-okside olabilirler. Bu etki özellikle
tütün karsinojenlerine maruz kalınan akciğer, oral kavite, mesane gibi organ bölgeleri için
geçerlidir. Bunlara ek olarak COX’un araşidonik asidi metabolize etmesiyle bazı
mutajenler oluşur. Araşidonik asidin oksidasyon ürünleri, örneğin malondialdehit oldukça
reaktiftir.
Bu
madde
DNA’da
hasara
yol
açabilir.(123)
COX-2
ekspresyonu
prokarsinojenlerle de indüklenebilir. Örneğin benzo[a]piren adlı tütün dumanında ve ızgara
yapılmış gıdalarda bulunan bir polisiklik aromatik hidrokarbon COX-2 transkripsiyonunu
stimule edebilir.(124) COX-2 benzo[a]piren-7,8-diolü DNA’ya direkt bağlanan benzo[a]
piren-7,8-diol-9,10-epokside çevirir. Bu bulgular benzo[a]piren kaynaklı COX-2
indüksiyonunun, bu maddenin kendisinin benzo[a]piren-7,8-diol-9,10-epokside dönüşünü
katalizlediğini, COX-2 inhibisyonunun tütün dumanı gibi benzo[a]piren içeren maddelerin
yol açtığı kanserlerin önlenmesinde etkili olabileceğini düşündürmektedir.
34
Anjiyogenez: Tümörün büyümesinde en önemli faktörlerden birisi kanlanmasıdır. Tümör
hücreleri sentezledikleri vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) gibi faktörlerle kendi
beslenmelerini kolaylaştırır. Kolon kanser hücrelerinde, COX-2 overekspresyonunun
vasküler endotel hücrelerininin kollajen matrikse göç etmelerini sağladığı, bunun da in
vitro ortamda kapiller yapıları arttırdığı gözlenmiştir. (125) Bu etkiler NS-398 adlı selektif
COX-2 inhibitörüyle bloke edilebilir. Yapılan çalışmalarda tümör büyümesi COX-2 (-/-)
farelerde, wild tip ya da COX-1 (-/-) farelerden daha az olarak izlenmektedir. Vasküler
dansite COX-2 (-/-) farelerde, COX-1 (-/-) farelerden daha azdır. Buna ek olarak COX-2
nin genetik kaybı veya farmakolojik inhibisyonu VEGF üretiminde azalmaya
yol
açmaktadır. Bu durum COX-2 (-/-) farelerde tümör büyümesindeki azalmayı muhtemelen
açıklayabilir.(126) Diğer bir çalışmada fare anjiyogenezis modeli ele alınmış, celecoxib
adlı selektif COX-2 selektif inhibitörü korneal damar oluşumunu inhibe ettiği rapo
edilmiştir. (127)
Apoptozis: Bir hücre popülasyonunun büyüklüğü, hücre proliferasyonuyla hücre ölümü
arasındaki dengeye bağlıdır. Azalmış apoptozis premalign ve malign süreçlerde
izlenmektedir. Apoptozisi pek çok faktör regüle eder. İnsan organizmasında apoptozisi
düzenleyen faktörlerden birisi olan BCL-2’dir. COX-2’yi overeksprese etmek için genetik
olarak değiştirilmiş farelerin intestinal epitel hücrelerinde COX-2 ile beraber antiapoptotik
bir madde olan BCL-2 düzeyi de kararlı bir şekilde artar. Bu hücreler bütiratla stimule
edilmiş apopitozise dirençli hale gelirler.(121) COX- 2 overekspresyonu transgenik
farelerde meme karsinogenezi için yeterli olmaktadır. Bu esnada tümörlü meme dokusunda
BCL-2 artarken, proapopitotik proteinler BAX ve BCLxl azalmaktadır. (128).
İnflamasyon ve immunsupresyon: Kronik inflamasyon epitelyal karsinogenez için
önemli bir risk faktörüdür. Kronik inflamasyon olan bölgelerde sitokin kaynaklı COX-2
indüksiyonu sayesinde prostaglandinler artar. Bu durumun kronik inflamasyonda kanser
riskinin arttırmasının nedenlerinden birisi olduğunu düşünülmektedir. Tümörlerin
büyümesi tipik olarak immunsupresyon ile ilişkilidir.(129) Tümör hücrelerinden salgılanan
koloni stimule edici faktörler, monosit ve makrofajlardan prostaglandin E2 (PGE2)
sentezini uyarır. PGE2 immunregülatuar lenfokinlerin üretimini, T ve B hücre
proliferasyonunu, doğal katil hücrelerin sitotoksik aktivitelerini inhibe eder. PGE2 aynı
zamanda tümör nekroz faktörünü de inhibe eder, immünsupresif etkisi olan interlökin 10’u
aktive eder. (130) Selektif COX-2 inhibisyonunun interlökin 10 ve interlökin 12 arasındaki
35
dengeyi düzenleyerek antitümör aktivitesini
arttırdığı düşünülmektedir.(131) COX-2
inhibitörleri de bunlara paralel olarak tümör kaynaklı immunsupresyonun azalmasını
sağlar.(132).
İnvazyon: COX-2 insan kanser hücrelerinin invaziv özelliklerini düzenlemede önemli bir
proteindir. COX-2 kanser hücrelerinde sabit olarak overeksprese edildiğinde prostaglandin
sentezi artmakta ve hücreler daha invazif hale gelmektedir. Tsujii ve DuBois artmış
invazivite ile membran metalloproteinaz-2 arasında ilişki olduğu bulmuştur.(133). Bu
enzim bazal membranın kollajen matriksini sindirir. Böylece tümör hücrelerinin dokudaki
invazivitesi artar. Başka bir çalışmada ise COX-2 overekspresyonu, artmış CD44 ile ilişkili
bulunmuştur.(134) Hyalüronat için hücre yüzey reseptörü ve CD44 ün spesifik blokajı
tümör hücre invazyonunu belirgin olarak azaltmıştır.(134)
Peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR): COX-2 kaynaklı prostaglandinler
tarafından aktive edilen eikosanoid reseptörleri hakkındaki bilinenler son zamanlara kadar
oldukça sınırlıydı. Peroxisome proliferator-activated reseptörler (PPAR) COX-2 kaynaklı
bazı endojen prostaglandinler tarafından da aktive edilebilen nükleer hormon süperailesine
ait transkripsiyon faktörleridir. 3 PPAR izotipi tanımlanmıştır (α, δ, and γ). PPAR’ların
lipid metabolizması, immunite, sellüler diferansiyasyonda fizyolojik rolleri vardır. PPAR’
lar ve kanser arası ilişki son zamanlarda giderek artan bir merak konusudur. PPARγ’nın
hücre siklusunun kontrolünde ve tümör büyümesinini inhibisyonunda rol oynadığı
düşünülmektedir.(135, 136). PPARδ mRNA’sının normal ve tümörlü örneklerde, COX-2
ile beraber upregüle olduğu saptanmıştır. PPAR’lar ve COX-2 arasındaki ilişki daha da
aydınlatıldığında,
COX-2’nin
fonksiyonel
anlaşılacaktır.
36
özelliklerinin
mekanizması
daha
iyi
V. MATERYAL METOD
Olgu seçimi:
1988- 2004 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi (15 olgu), Haydarpaşa
Numune Hastanesi(9 olgu), Cerrahpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi (7 olgu) ve Oruç Patoloji
Laboratuvarı’nda (6 olgu) TABLO 13’ de belirtilen endokrin özellikli tümör tanılarından
birisini alan toplam 37 olgu değerlendirmeye alındı. Olgulardan 32 tanesi gastrointestinal
sistem tümörü, 2’si pankreas tümörü, 2’si omentum-mezentere tümör infiltrasyonu; 1
tanesi de intraabdominal lenf düğümüne gastrointestinal nöroendokrin tümör metastazıdır.
Orijinal patoloji raporlarından elde edilen klinik ve histopatolojik bilgiler, H.E. ile
boyanmış lamlarının tekrar değerlendirilmesiyle elde edilen histopatolojik verilerle
biraraya getirilerek olgulara WHO 2000 endokrin tümör klasifikasyon (42, 59) sistemine
göre yeni tanılar verildi. (TABLO 14) Patoloji raporlarından ve H.E ile boyalı preparatların
tekrar değerlendilmesiyle elde edilen klinik ve histopatolojik özellikler (yaş-cinsiyet,
multipl tümör varlığı, tümör çapı, lenfatik/vasküler invazyon, bölgesel lenf düğümüne
metastaz, muskularis propria invazyonu) diğer parametreler olarak ele alındı. İlgili tümör
için parametre/parametrelerden bilinmeyenler var ise (örneğin lenf nodu diseksiyonu
yapılmayan appendiks tümörlerinde lenf düğümü metastazı varlığı/yokluğu, bazı
endoskopik biyopsilerde tümör çapı, rezeksiyon yapılmamış bazı olgularda multipl tümör
varlığı); veya parametre/parametreler ilgili tümör için uygun değilse (örneğin pankreas
tümöründe muskularis propria invazyonu, omentum biyopsilerinde lenfatik/vasküler
invazyon varlığı
gibi)
bu
özellikler
ilgili
olgular için
istatistiksel
çalışmada
değerlendirmeye alınmadı.
İmmunhistokimyasal inceleme:
-
İmmunhistokimyasal inceleme için nöroendokrin tümör içeren HE ile boyalı
kesitler incelendi. İmmunhistokimyasal inceleme için uygun olan bloklara aşağıda
belirtilen işlemler sıra ile uygulandı.
-
“poly-l-lysine” ile kaplanmış lam üzerinde 3 mikron kalınlığında kesitler alındı.
-
Fiziksel deparafinizasyon için kesitler bir gece 37 C’de etüvde bekletildi.
-
Kimyasal deparafinizasyon:3x10 dk. ksilen + 3x10 dk. % 96’lık alkol
37
-
Lamlar deiyonize distile su içinde 5 dk. bekletildi.
-
Endojen enzim blokajı: lamlar % 3’lük H2O2 solusyonunda 20 dk. bekletildi.
-
Lamlar deiyonize distile su içinde 5 dk. bekletildi.
-
Antijen retrıeval:sitrat buffer(ph:6) mikrodalga fırında kaynatıldı. Sıcak distile su
içinde bekletilen lamlar sitrat buffer (ph:6) solusyonuna alındı . Mikrodalga fırında
800 Watt’a şoklandı.. İlk kaynama olduğu anda enerji 150-200 watt’a düşürülerek
15 dk. kademeli şoklama yapıldı. Süre sonunda enerji kesilir ve lamlar 30 dk.
soğumaya bırakıldı.
-
Yıkama( 2x5 dk. PBS ile)
-
Lamlardaki dokuların etrafı Pap-pen ile çizildi
-
Protein blokajı: 5 dk. Blocking Reagent-ultra v blok, “ready to use”, Labvision ile)
-
Primer antikor ile inkübasyon: solusyon lam yüzeyinden uzaklaştırılır. Lamlar
primer antikor [(COX-2 (Takara, Japonya; monoklonal, 1:100)] çözeltisi ile
37C’de etüvde, lamın kuruması engellenecek şekilde inkübe edildi.
-
Yıkama( 2x5 dk. PBS ile)
-
Sekonder antikor (linking) ile inkübasyon (20 dk. Biotinylated goat anti-polyvalentlabvision ile)
-
Yıkama( 2x5 dk. PBS ile)
-
Streptavidin peroksidaz ( labelling) ile inkübasyon ( 20 dk. Labvision ile)
-
Yıkama( 2x5 dk. PBS ile)
-
Kromojen ile inkübasyon: aminoetil karbazol-AEC (Labvision ile)
-
Mayer’s hemotoksilen ile zemin boyanması ( 4 dk)
-
Distile su ile yıkama
-
Aques Medium ile kapama
38
İmmunreaktivitenin değerlendirilmesi:
İmmunhistokimyasal COX-2 ekspresyonu, ışık mikroskobunda tümör hücrelerinde
boyanma oranı ve boyanma şiddeti açısından değerlendirildi. Eksternal kontrol olarak 2
adet gastrointestinal adenokarsinom ele alındı. İnternal olarak bazı normal mukoza epitel
hücreleri, myofibroblastik hücreler, iltihap hücreleri ve düz kas hücrelerinde değişen şiddet
ve oranlarda boyanma saptandı. Boyanma neoplastik hücrelerde sitoplazmik ve nükleer
membran boyanması şeklinde gözlendi. Pozitif boyanan tümör hücrelerinin boyanma oranı
semikantitatif olarak gradelendirilerek aşağıdaki kategorilerden birine dahil edildi 0: (0-4
%), 1:(5-29 %), 2: (30-59 %), 3: (60-100 %). Boyanmanın şiddeti: 0: negatif; 1+: (zayıf),
2+: (orta derecede); 3+: (kuvvetli boyanma). İmmunreaktif skor: pozitif boyanan hücrelerin
oranı ve boyanma şiddetlerinden elde edilen skorların birbiriyle çarpımından oluşmaktadır.
İstatistiksel İncelemeler:
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma
verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma)
yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U test kullanıldı.
Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde ise Spearman korelasyon testi kullanıldı.
Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
39
VI. BULGULAR
37 olgulu çalışmamızda, TABLO 14’deki 3 no’lu olgu, az diferansiye nöroendokrin
karsinom tanılı tek olgu olduğundan istatistiksel analizleri kolaylaştırma amacıyla tüm
istatistiksel analizlerden çıkarılmış, istatistiksel çalışmalar diğer 36 olgu ile yapılmıştır. Bu
olgunun klinik ve histopatolojik özellikleri ve immunreaktif skoru ayrıca TABLO 24’te
mevcuttur. Olguların yaşları 20 ile 96 arasında değişmekte olup ortalama yaş
51,9416,93’dür. Olguların 14’ü (% 38,9) erkek; 22’si (% 61,1) kadındır. Çap ise 0,10 cm
ile 12 cm arasında değişmekte olup ortalama 3,173,29’dur. COX-2 immunreaktivitesi tüm
olguların % 75’inde (27/36), organlara göre ise; midede % 91.6 (11/12), ileumda % 40
(2/5), kalın barsakta % 80 (4/5), appendiste % 62.5 (5/8), pankreasta % 50(1/2) oranında,
jejunum(1 olgu), omentum-mezo(2 olgu) ve lenf düğümü metastazı(1 olgu) olgularının
tamamında saptanmıştır. Ortalama immunreaktif skor 2,832,91 olarak bulunmuştur.
40
Tablo 14: Demografik ve histopatolojik bulgular
No
Cins Prot. No Yaş
Lokalizasyon
Tümör Orijinal tanı
çapı (cm)
Mide
Multipl
NET
varlığı
Yok
1
E
1593-01
69
2
K
2031-01
50
Omentum-mezo
Yok
10.0
3
E
2129-01
65
Mide
Yok
8.0
4
E
6246-01
54
Mide
Var
0.15
5
E
6342-01
74
Mide
Yok
9.0
6
E
10818-04 96
Kalın barsak
Yok
12.0
7
E
19939-03 44
İleum
Var
0.7
8
9
10
K
K
E
1942-88
138-92
2184-92
71
39
57
Appendiks
Mide
Pankreas
Yok
Var
Yok
1.0
0.5
3.0
11
K
3149-97
66
Mide
*
*
12
K
2241-97
57
Omentum-mezo
*
*
13
14
K
K
312-98
2310-98
68
48
Kalın barsak
Kalın barsak
*
Yok
*
7.0
15
16
K
E
4003-98
2917-00
38
62
Appendiks
İleum
Yok
Var
0.7
3.0
17
K
2318-01
69
Kalın barsak
Yok
5.0
18
E
3997-01
***
Jejunum
Yok
8.0
19
K
B24-01
30
Appendiks
Yok
2.0
20
E
B-323
67
**
21
K
Vb48-03 67
Lenf
düğümü **
(metastaz)
Mide
*
22
23
E
K
5823-03
1131-03
67
42
Kalın barsak
İleum
Yok
Var
0.1
2.5
24
25
K
E
609-04
968-04
41
39
Appendiks
Mide
Yok
Yok
0.8
8.0
26
27
28
E
K
E
3547-04
7676-04
3287-00
25
32
45
Appendiks
Mide
Pankreas
Yok
*
Yok
0.8
0.4
5.0
29
30
31
K
E
K
586-03
46
8854-98 34
11928-00 58
Mide
Appendiks
İleum
*
Yok
Yok
0.125
1.0
2.0
32
33
K
K
3973-98
2936-99
35
75
Appendiks
İleum
Yok
Yok
1.4
3.5
34
35
K
K
5790-98
7697-01
50
50
Mide
Mide
*
Yok
0.2
5.0
36
K
12252-04 33
Mide
Var
0.8
37
K
13104-04 20
Appendiks
Yok
0.8
5.0
2
Yeni tanı
Nöroendokrin
komponentli Mikst endokrin ve nonendokrin
adenokarsinom
karsinom
Nöroendokrin
komponentli Mikst endokrin ve nonendokrin
adenokarsinom
karsinom
Nöroendokrin karsinom
Az
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Nöroendokrin tümör benign ya da İyi diferansiye nöroendokrin tümör
düşük dereceli malign
Mikst endokrin-ekzokrin karsinom Mikst endokrin ve nonendokrin
karsinom
Mikst endokrin-ekzokrin karsinom Mikst endokrin ve nonendokrin
karsinom
İyi diferansiye endokrin karsinom
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Multipl atipik karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Nöroendokrin neoplazi( islet cell İyi diferansiye nöroendokrin tümör
tümörü)
Karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör infiltrasyonu
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Atipik karsinoid
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid
tümör(nöroendokrin İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom)
karsinom
Malign karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör metastazı
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Multipl karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
İntramukozal mikrokarsinoid tümör İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
Karsinoid tümör
İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
İyi
diferansiye
nöroendokrin İyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
karsinom
Karsinoid tümör
İyi diferansiye nöroendokrin tümör
(*) ilgili tümörlerde tümör çapı ve/veya multipl NET varlığı bilinmemektedir.
(**) rezeksiyondan 10 yıl sonra lenf düğümüne gastrointestinal NET metastazı izlenen olguda
primer tümörün çapı ve tümörün multipl olup olmadığı bilinmemektedir.
(***) 18 nolu olgunun yaşı bilinmemektedir.
41
Tablo
15:
Tüm
olguların
çalışmaya
dahil
edilen
parametreler
açısından
değerlendirmesi
Mikst endokrin ve nonendokrin
karsinom
İyi diferansiye nöroendokrin
Tanı
tümör
İyi diferansiye nöroendokrin
karsinom
Mide
Omentum-mezo
Kalın barsak
İleum
Organ
Appendiks
Pankreas
Jejunum
Lenf düğümü(metastaz)
Multipl nöroendokrin tümör varlığı
Lenfatik vasküler invazyon
Bölgesel lenf düğümüne metastaz
Muskularis propria invazyonu
N
%
4
11,1
15
41,7
17
47,2
12
2
5
5
8
2
1
1
6
19
12
22
33,3
5,6
13,9
13,9
22,2
5,6
2,8
2,8
21,4
55,8
70.5
81,4
Tablo 16: Tanılara göre immünreaktif skor dağılımı
Tanılar
Mikst endokrin ve nonendokrin
karsinom
İyi diferansiye nöroendokrin
tümör
İyi diferansiye nöroendokrin
karsinom
*
n
İmmünreaktif skor
Ortalama
SD
4
7,75
2,50
15
2,20
2,39
17
2,23
2,35
P değeri
0,016*
p<0,05 düzeyinde anlamlı
Mikst endokrin ve nonendokrin karsinom tanısı konulan olguların immünreaktif skorları;
İyi diferansiye nöroendokrin tümör tanısı ve İyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı
konulan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir
(p<0,05).
Tablo 17: Organlara göre immünreaktif skor dağılımı
Organlar
Mide
Omentum-mezo
İmmünreaktif skor
Ortalama
SD
4,42
2,91
5,00
5,66
N
12
2
42
Kalın barsak
İleum
Appendiks
Pankreas
Jejunum
Lenf düğümü(metastaz)
5
5
8
2
1
1
2,80
0,60
1,62
1,50
2,00
4,00
3,63
0,89
2,06
2,12
-
Tablo 18: Multipl nöroendokrin tümör varlığı, lenfatik/vasküler invazyon, bölgesel
lenf düğümüne metastaz, muskularis propria invazyonu varlığına göre immünreaktif
skor dağılımı
Multipl tümör
Var
Yok
varlığı
Lenfatik/vasküler Var
Yok
invazyon
Bölgesel lenf
Var
düğümüne
N
6
22
19
15
12
İmmünreaktif skor
Ortalama
SD
3,50
2,81
2,95
3,29
3,89
3,28
1,53
1,92
3,67
3,47
Yok
5
4,60
1,95
Var
propria invazyonu Yok
22
5
2,86
3,20
3,03
3,03
metastaz
Muskularis
*
P değeri
0,609
0,029*
0,554
0,447
p<0,05 düzeyinde anlamlı
Multipl nöroendokrin tümör varlığına göre olguların immünreaktif skorları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Lenfatik/vasküler invazyon olan olguların immünreaktif skorları, lenfatik/vasküler
invazyon olmayan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
yüksektir (p<0,05).
Bölgesel lenf düğümüne metastaz varlığına göre olguların immünreaktif skorları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Muskularis propria invazyonu varlığına göre olguların immünreaktif skorları
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
43
Tablo 19: Cinsiyete göre immünreaktif skor dağılımı
Cinsiyet
N
14
22
Erkek
Kadın
İmmünreaktif skor
Ortalama
SD
4,00
3,30
2,09
2,43
P değeri
0,224
Erkek ile kadın olguların immünreaktif skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Tablo 20: Yaş ve tümör çapı ile immünreaktif skor ilişkisi
N
35
32
Yaş
Çap
İmmünreaktif skor
P değeri
r
0,037
0,846
0,159
0,385
Yaş ve boyut ile immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
bulunmamaktadır (p>0,05).
Tablo 21: Tanı gruplarında; organlara göre immünreaktif skor dağılımı
Tanı grupları
Organlar
İmmünreaktif skor
Ortalama
SD
6,50
3,53
9,00
-
Mide
Omentum-mezo
N
2
1
Kalın barsak
1
9,00
-
Mide
Kalın barsak
nöroendokrin tümör Appendiks
Pankreas
5
2
7
1
4,20
0,50
1,57
0,00
2,05
0,71
2,22
-
Mikst endokrin ve
nonendokrin
karsinom
İyi diferansiye
44
İyi diferansiye
nöroendokrin
karsinom
5
1
2
5
1
1
1
1
Mide
Omentum-mezo
Kalın barsak
İleum
Appendiks
Pankreas
Jejunum
Lenf düğümü
3,80
1,00
2,00
0,60
2,00
3,00
2,00
4,00
3,63
0,89
-
Tablo 22: Tanı gruplarında; multipl nöroendokrin tümör varlığı, lenfatik/vasküler
invazyon ve muskularis propria invazyonu varlıklarına göre immünreaktif skor
dağılımı
İmmünreaktif skor
Mikst endokrin ve
Multipl NET Var
nonendokrin karsinom Multipl NET Yok
İyi diferansiye
Multipl NET Var
nöroendokrin tümör Multipl NET Yok
İyi diferansiye
Multipl NET Var
nöroendokrin karsinom Multipl NET Yok
Mikst endokrin ve
L/V inv.(*) Var
nonendokrin karsinom L/V inv. Yok
45
N
Ortalama
SD
0
4
2
9
4
9
7,75
6,00
1,33
2,25
2,44
2,50
0,00
2,00
2,63
2,70
4
0
7,75
-
2,50
-
P değeri
0,752
-
4
L/V inv. Var
11
nöroendokrin tümör L/V inv. Yok
11
İyi diferansiye
L/V inv. Var
4
nöroendokrin karsinom L/V inv. Yok
Mus. Propria inv. Var 3
Mikst endokrin ve
Mus. Propria inv.
0
nonendokrin karsinom
Yok
Mus. Propria inv. Var 7
İyi diferansiye
Mus. Propria inv.
4
nöroendokrin tümör
Yok
Mus. Propria inv. Var 12
İyi diferansiye
Mus. Propria inv.
1
nöroendokrin karsinom
Yok
İyi diferansiye
3,50
1,73
2,64
1,00
2,89
2,15
2,69
1,15
7,33
2,89
-
-
1,57
2,22
4,00
2,83
2,50
2,58
0,00
-
0,138
0,226
-
0,203
-
(*): L/V inv.: lenfatik/vasküler invazyon
İyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı konan olgularda; multiple varlığına
göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0,05).
İyi diferansiye nöroendokrin tümör tanısı konan olgularda; lenfatik/vasküler invazyon
varlığına göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
İyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı konan olgularda; lenfatik/vasküler
invazyon varlığına göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05)
İyi diferansiye nöroendokrin tümör tanısı konan olgularda; muskularis propria
invazyon varlığına göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Tablo 23: Tanı gruplarında; tümör çapı ile immünreaktif skor ilişkisi
N
Mikst endokrin ve nonendokrin
karsinom
4
Çap
46
İmmünreaktif skor
P değeri
r
0,000
1,000
İyi diferansiye nöroendokrin
tümör
İyi diferansiye nöroendokrin
karsinom
Çap
14
-0,465
0,094
Çap
14
0,383
0,177
Mikst endokrin ve nonendokrin karsinom tanısı konulan olgularda; tümör çapı ile
immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır
(p>0,05).
İyi diferansiye nöroendokrin tümör tanısı konulan olgularda; tümör çapı ile
immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır.
(p>0,05).
İyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı konulan olgularda; tümör çapı ile
immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır
(p>0,05).
Tablo 24: İstatistiksel çalışmalara alınmayan 3’nolu olgunun; klinik ve histopatolojik
özellikleri ve immunreaktif skoru:
Organ
Mide
Multiplite Çap
Yok
8.0
Yeni tanı
Az diferansiye
İmmunreaktif
skor
9
nöroendokrin
karsinom
47
Lenfatik
Bölgesel lenf
vasküler
düğümlerine
invazyon
Metastaz
var
var
M.Propria
invazyonu
var
VII. TARTIŞMA
1990’lı yıllarda yapılan epidemiyolojik araştırmalar, düzenli olarak nonsteroid
antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) kullanan insanlarda, başta kolorektal kanserler olmak üzere
tüm gastrointestinal kanserlere az rastlanıldığını ortaya çıkarmıştır. (3, 4, 8, 9, 10, 11, 12,
13) NSAİİ’lar ve aspirinin iyi bilinen ortak özellikleri COX-1 ve COX-2 enzimlerini bloke
ederek araşidonik asidin inflamatuar mediatörlere dönüşmesini engellemeleridir. Daha
sonra COX-2 ekpresyonunun başta gastrointestinal kanserler olmak üzere, pek çok malign
tümörde ve premalign süreçte arttığı saptanmıştır. (TABLO 13) COX-2 proteinin
antikanser fonksiyonları tümörlerde hücrelerarası adezyonu ve apoptozisi azaltıcı,
anjiyogenezi, invaziviteyi ve proliferasyonu arttırıcı özelliklerinden kaynaklanmaktadır.
(19, 20, 21, 121)
Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerde (GEP-NET) bildiğimiz kadarıyla COX-2
ekspresyonunu
henüz
immunhistokimyasal
olarak
araştırılmamıştır.
NSAİİ’ların
nöroendokrin tümör hücrelerine etkisini araştıran bir çalışmada, COX-2 selektif (NS398)
ve selektif olmayan (sulindak ve indometasin) NSAİİ’ların 3 adet nöroendokrin tümör
hücre kültürüne (2 pankreas, 1 kolorektal nöroendokrin) etkisi invitro şartlarda moleküler
düzeyde incelenmiştir. (22) Immunoblotting yöntemiyle her üç hücre kültürlerinde de
COX-1 ve COX-2 ekspresyonu saptanmıştır. NSAİİ’lar hücre kültürlerinde tümör hücre
proliferasyonunu hızlı ve sürekli şekilde azaltmıştır. Olgularda flow sitometri ile hücre
siklusu redistrübisyonu incelendiğinde, tümör hücrelerinde büyüme inhibisyonunun
nedeninin G1 arresti olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma sınırlılığına rağmen GEP-NET’lerde
48
saptanan NSAİİ kaynaklı antiproliferatif aktivitenin gastrointestinal tümörlerdeki(özofagus,
mide,kolon) gibi temel olarak apoptozis indüksiyonundan dolayı değil, CDK-2 (cyclindependent kinase) aktivitesininin inhibisyonuna bağlı G1 arrestinden kaynaklandığını
düşündürmektedir. Ayrıca bu üç hücre kültüründe NSAİİ kaynaklı antiproliferatif aktivite
COX-2 inhibisyonu için gerekli ilaç konsantrasyonundan (EC50) çok daha fazladır. Bu da
NSAİİ’ların GEP-NET’lere antiproliferatif etkilerinde COX-2 inhibisyonunun temel
mekanizma olmayabileceğini düşündürmektedir.
Çalışmamızda nadir görülen ve heterojen tümör antitelerinden oluşan
gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerde (GEP-NET) COX-2 ekspresyonu varlığını
immunhistokimyasal olarak araştırdık. COX-2 proteini ekspresyonu immunhistokimyasal
olarak olgularımızın % 75’inde (27/36) saptanmıştır. COX-2 ekspresyonu sadece tümör
hücrelerinde değil, bazı olgularda düz kas hücrelerinde, inflamatuar hücrelerde,
fibroblastlarda ve gastrointestinal mukoza epitel hücrelerinde de saptanmıştır. Non tümöral
boyanma, mide adenokarsinomu ve mesane transizyonel hücreli karsinomuyla yapılmış
bazı çalışmalarda da gözlenmiştir. (98, 139, 140)
Klinikopatolojik değişkenlerden yaş, cinsiyet, tümör çapı, multipl nöroendokrin
tümör varlığı, lokal lenf düğümü metastazı ve tümör yerleşimi ile COX-2 ekspresyonu
arasında anlamlı ilişki saptanmadı. COX-2 immunreaktivitesinin düzeyinin tanı grupları
için ve lenfatik/vasküler invazyon açısından istatistiksel olarak anlamlı olduğunu saptadık.
Mikst endokrin ve nonendokrin karsinom tanılı olguların immunreaktif skorları, iyi
diferansiye nöroendokrin tümör tanısı ve iyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı
konulan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir.
(p=0,016) Bu istatistiksel sonucu değerlendirirken, mikst endokrin ve nonendokrin
karsinomların morfolojik ve biyolojik özelliklerinin iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve
iyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinomlardan
oldukça
farklı
olduğu
gözönünde
bulundurulmalıdır. İyi diferansiye nöroendokrin tümörler, benign yada düşük dereceli
malign; iyi diferansiye nöroendokrin karsinomlar, düşük dereceli malign seyirlidirler.
Çalışmamızda iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye nöroendokrin
karsinomların immunreaktif skor ortalamaları arasında anlamlı bir farklılık bulunmaması,
49
COX-2 ekspresyonunun iyi diferansiye nöroendokrin tümörlerin, karsinoma progresyonu
sırasında önemli miktarda değişmediğini düşündürmektedir.
Çalışmamızda lenfatik/vasküler invazyon olan olguların immünreaktif skorları,
lenfatik/vasküler invazyon olmayan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksek çıkmıştır.(p=0,029) Bu sonuçta mikst endokrin ve nonendokrin
karsinomların immunreaktif skor ortalamasının, iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi
diferansiye nöroendokrin karsinomlardan yüksek olması ve bu olguların tümünün
lenfatik/vasküler invazyon göstermesi etkili olmuştur. İyi diferansiye nöroendokrin tümör
ve iyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı konan olgu gruplarında lenfatik/vasküler
invazyon varlığına göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık bulunmamaktadır. (TABLO 22) Ancak iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve
iyi diferansiye nöroendokrin karsinom grupları içinde lenfatik/vasküler invazyon
gösterenlerin immunreaktif skor ortalamasının, göstermeyenlerin immunreaktif skor
ortalamalarından fazla oluşu dikkat çekicidir. Olgu sayısı arttırıldığında iyi diferansiye
nöroendokrin
tümör
ve
iyi
diferansiye
nöroendokrin
karsinom
gruplarında,
lenfatik/vasküler invazyon gösteren olguların COX-2 ekspresyonu, lenfatik/vasküler
invazyon göstermeyen olguların COX-2 ekspresyonunundan istatistiksel olarak anlamlı
derecede yüksek olabilir. Bu yükseklik de artmış metastaz potansiyeli, dolayısıyla da daha
kötü prognozla ilişkili olabilir. Mide nöroendokrin tümörlerinin çoğunda (11/12; % 91.6)
COX-2 proteini ekspresyonunun izlenmesi dikkat çekicidir. Tanı gruplarında organlara
göre immunreaktif skor dağılımını ( TABLO 21) incelediğimizde, midenin iyi diferansiye
nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye nöroendokrin karsinomlarında, immunreaktif skor
ortalamasının ileum, jejunum, appendiks ve kalın barsağın immunreaktif skor
ortalamasından daha yüksek olduğu görülmektedir. Organlara göre immunreaktif skor
dağılımında elde edilebilecek daha güvenilir istatistiksel sonuçları olgu sayısı azlığı
kısıtlamıştır.
COX-2 proteini overekspresyonunun çeşitli organ kanserlerinde klinikopatolojik
değişkenlerle ilişkisi incelendiği bazı çalışmalarda COX-2 proteini ekspresyonu ile hiçbir
klinikopatolojik değişken arasında anlamlı bir ilişki
bulunmazken, bazı çalışmalarda
COX-2 proteini overekspresyonu, ilgili tümörün prognozunu kötüleştiren parametrelerle
ilişkili bulunmuştur. COX-2 ekspresyonununun klinikopatolojik parametrelerle ilişkisi en
ayrıntılı olarak gastrointestinal tümörlerde incelenmiştir. COX-2 ekspresyonunun
50
çalışmamızla aynı immunreaktif skorlama yöntemiyle değerlendirildiği, 104 olgulu mide
adenokarsinomu
serisinde,
COX-2
ekspresyonu
olguların
tümünde
saptanırken,
immunreaktif skor olguların % 72’sinde 9 olarak saptanmıştır.(140) Protein düzeyi
Western blotting yöntemiyle normal mukoza ile karşılaştırıldığında olguların tamamında
COX-2 up-regülasyonu doğrulanmıştır. COX-2 ekpresyonu ile yaş, cinsiyet, tümörün
histolojik diferansiyasyonu, lenfatik invazyon, lokal lenf düğümü metastazı, tümör evresi,
rekürrens ve ölüm oranları gibi klinikopatolojik parametreler arasında anlamlı bir ilişki
bulunmamıştır.
Çalışmamızda
immunreaktif skor ortalaması 2,832,91 olarak
bulunmuştur. Bu sonuç COX-2 ekpresyonunun gasteroenteropankreatik nöroendokrin
tümorogenezde
rolünün
mide
adenokarsinomundan
daha
az
olabileceğini
düşündürmektedir. Ancak mide adenokarsinomlarında immunhistokimyasal olarak COX2 ekspresyonunun daha az sıklıkta görüldüğünü bildiren çalışmalar da mevcuttur. Yapılan
bir çalışmada
COX-2 ekspresyonu intestinal tip mide adenokarsinomlu olguların %
58’inde immunhistokimyasal olarak saptanırken, diffüz tip mide adenokarsinomlu
olguların sadece % 6’sında saptanmıştır.(141) Elde edilen farklı sonuçlar kullanılan farklı
COX-2 antikorlarına, uygulanan standart olmayan boyama protokollerine, doku takibindeki
farklılıklara ve gözlemci farklılıklarına bağlı olabilir.
Tomozawa ve arkadaşları 63 kolorektal adenokarsinomlu olgu ile yaptıkları
çalışmada, COX-2 immunreaktivitesi ile yaş, cinsiyet, tümör büyüklüğü, tümör yerleşimi,
tümörün histolojik tipi, invazyon derinliği ve lenfatik/vasküler invazyon arasında anlamlı
bir ilişki bulamazken, COX-2 immunreaktivitesinin nüks ve hematojen metastaz varlığıyla
istatistiksel olarak uyumlu olduğunu göstermişlerdir.(142) Bir diğer çalışmada COX-2
proteini
ekspresyonu
kolorektal
adenokarsinom
olgularının
%
70’inde
(42/60)
saptanmışken, histolojik grade, çap, uzak metastaz varlığı, evre gibi parametrelerle
ekspresyon düzeyi arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.(143) Fujita ve arkadaşları
kolorektal adenokarsinomlarda COX-2 ekspresyonu düzeyinin yüksekliği ile, tümörün
çapının büyüklüğü ve tümör invazyonunun daha derin olması arasındaki ilişkinin anlamlı
olduğunu bulmuştur.(144) Kolorektal karsinogenezin değişik gelişim aşamalarında COX-2
ekspresyonu düzeylerinin birbiriyle karşılaştırıldığı bir başka çalışmada, COX-2
ekspresyonu düzeyinin ileri evre karsinomlarda, erken evre kaarsinom ve adenomlarından
yüksek olduğu bulunmuştur. (145). Bu çalışmada ayrıca COX-2 proteini overekspresyonu
postoperatif olgularda tek başına kötü prognostik risk faktörü olarak saptanmıştır.
51
Kolorektal adenokarsinomlu olgularda COX-2 ekspresyonunun, tümör
neovaskülarizasyonuyla ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmada(146), artmış COX-2
ekspresyonu düzeyi tümör çapı, tümör diferansiyasyonu, metastatik lenf düğümü sayısı ve
hastaların sağkalımı gibi parametrelerle istatistiksel olarak uyumlu bulunmuştur. Ayrıca bu
çalışmada olguların kötü prognozuyla ilişkili mikrovasküler damar dansite artışı ile COX-2
ekspresyon düzeyi artışı birbiriyle uyumlu olarak bulunmuştur.(146) Mide kanserinde
COX-2 proteini overekspresyonun anjiyogenezdeki rolü, VEGF(vascular endothelial
growth factor) ekspresyonu ve mikrovasküler dansite ile ilişkisi üzerinden incelendiğinde
(147), COX-2 pozitif hücrelerde VEGF ekspresyonu ve mikrovasküler dansite COX-2
negatif olgulardan anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. Ancak bu çalışmada COX-2
proteini ekspresyonu ile klinikopatolojik
özellikler arasında anlamlı
bir ilişki
bulunmamıştır. COX-2 ekspresyonu vektörü ile transfekte edilen insan kolon kanser
hücreleriyle
(CACO-2)
yapılan
bir
çalışmada,
CACO-2
hücrelerinde
COX-2
eskpresyonuyla beraber metalloproteinaz-2 düzeyi ve membran tip metalloproteinaz
RNA’sının arttığı saptanmıştır.(133) Kolon kanser hücrelerinde bu artış kolon kanserinde
invazyon artışını dolayısıyla da metastatik potansiyel için risk artışını düşündürmektedir.
(133) Bundan sonra yapılacak çalışmalarda tümörlerde yeni damar oluşumununda etkili
olan VEGF ve invazyonu kolaylaştıran metalloproteinaz gibi maddelerle GEP-NET’lerin
invazifliği ve metastaz yapma potansiyeli arasındaki ilişki araştırılabilir.
Bir başka çalışmada COX-2 ekspresyonu immunhistokimyasal olarak
kolanjiyokarsinom olgularının % 52’sinde (53/102) saptanmıştır. Ancak COX-2
ekspresyonu ile; yaş, cinsiyet, lenf düğümlerine ve karaciğere metastaz gibi parametreler
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.(137) Oral skuamoz hücreli
karsinomlarda COX-2 ekspresyonu immunhistokimyasal olarak olguların % 77.8’inde
(35/45) saptanmış, ancak COX-2 ekspresyonu ile tümörde lokalizasyon, histolojik grade,
çap, lenf düğümü metastazı ve yaş arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.(149) COX-2
ekpresyonunun immunhistokimyasal olarak akciğer kanseri olgularının % 31’inde
saptandığı bir çalışmada, COX-2 pozitif grupta yaşam beklentisinin COX-2 negatif gruptan
istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa olduğu gösterilmiştir. (150)
Son yıllarda COX-2 ekspresyonunun meme karsinogenezinde de önemli rol
oynadığı saptanmıştır. İnvaziv duktal karsinom ve duktal karsinoma in situlu olgularla
yapılan bir çalışmada, COX-2 ekspresyonu invaziv duktal karsinomlu olguların %
52
36.7’sinde, duktal karsinoma in situlu olguların ise % 54.5’unda saptanmıştır.(151) Bu
çalışmada COX-2 ekspresyonu ile meme kanseri için tanımlanmış prognostik
klinikopatolojik parametreler arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.
Bazı bulgular
meme karsinomunda artmış COX-2 ekpresyonunun büyük tümör çapı, aksiller lenf
düğümü metastazı varlığı, tümörde HER2 pozitifliği gibi daha aggresif meme kanseri
parametreleriyle ilişkili olduğunu düşündürmektedir.(152)
İmmunhistokimyasal olarak endometrial kanserlerde COX-2 ekspresyonunun
incelendiği 152 olgulu bir çalışmada, olguların 27’sinde (% 17.8) COX-2 ekspresyonu
saptanmıştır. Bu çalışmada COX-2 pozitifliği ile tümörün histolojik tipi, FIGO evresi, lenf
düğümü metastazı, derin myometrial invazyon varlığı gibi klinikopatolojik parametreler
arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. (153) Artmış COX-2 eksresyonunun over
karsinomunda tek başına olguların sağkalımını olumsuz yönde etkileyen olumsuz
prognostik bir faktör olduğu gösterilmiştir. (154)
COX inhibitörü NSAİİ’ların kanser oluşumunu önleyici etkileriyle etkileriyle ilgili
saptanan en iyi kanıtlanmış sonuç kolorektal kanserin kemopreventasyonudur. COX-2
ekspresyonunun tümör hücre proliferasyonunu arttırıcı, apoptozise rezistans oluşturan ve
anjiyogenezi arttırıcı etkileri sadece gastrointestinal kanserlerde sınırlı değildir. Bu yüzden
COX-2 inhibitörlerinin meme, akciğer ve deri gibi kanserlerinin oluşumunu önleyici
etkilerini araştırmak için yapılan klinik çalışmalar halen devam etmektedir. COX-2
inhibitörü celecoxibin fare onkojenik spontan meme kanseri modelinde etkisinin
incelendiği invivo preklinik bir araştırmada celecoxib(selektif COX-2 inhibitörü) tümör
hücrelerinde apoptozisi arttırıcı, proliferasyonu azaltıcı etkileriyle tümör büyümesini
azaltmaktadır.(155) Bu çalışmada ortaya çıkan antineoplastik etkiyle uyumlu olarak
celecoxibin proapoptotik protein Bax ekspresyonunu arttırdığı, antiapoptotik protein Bcl2’yi azalttığı, proanjiyojenik faktör VEGF düzeyini azalttığı saptanmıştır. Celecoxibin
metastatik meme kanserlerinde kullanılan adjuvant ve neoadjuvant tedavilerle kombine
edildiği bir çalışmada celecoxibin bu tedavi modellerine sinerjik etki yarattığı gözlenmiştir.
(156)
Halen
meme
kanseri
için
yüksek
riskli
kadınlarda,
meme
kanseri
kemopreventasyonunda aromataz inhibitörü Exemetane’in tek başına ve COX-2 inhibitörü
celecoxible beraber kullanıldığı klinik çalışma devam etmektedir.(156) Roche-Nagle ve
arkadaşları primer meme karsinomlu farelerin tümörlerinin eksizyonu sonrası, vene tümör
hücresi enjeksiyonu ile oluşturulan deneysel metastaz modelinde, COX-2 inhibitörü (SC-
53
236) ile tedavi edilen gruptaki farelerde, metastaz sayısı ve metastatik tümör boyutlarının
tedavi edilmeyen gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az olduğunu
göstermiştir.
Pek çok tümörde olduğu gibi, COX-2 akciğer kanserlerinde de sık olarak
overeksprese edilmektedir.(92,93) Hayvan modelleriyle yapılan preklinik çalışmalar
siklooksigenaz inhibitörlerinin akciğer tümörlerini küçülttüğünü göstermiştir.(157) Bu
sonuçlar NSAİİ’ların COX-2 bağımlı ve COX-2’den bağımsız mekanizmaları etkisiyle
olabilir. Bazı epidemiyolojik çalışmalar NSAİİ kullanan insanlarda akciğer kanserinin daha
az görüldüğünü düşündürmektedir. Akciğer kanserinde COX-2 inhibitörü (celecoxib) ile
yapılan faz 2 klinik çalışmalar celecoxibin, kemoterapiye ve radyoterapiye verilen
sitotoksik cevabı sinerjik etkiyle arttırdığını göstermiştir. (158) COX-2 inhibitörlerinin
akciğer kanserlerinin tedavisinde kullanımıyla ilgili klinik çalışmalar halen devam
etmektedir. COX-1 ve COX-2 inhibisyonunun kombine olarak sağlandığı bir çalışmada,
COX-1 (catechin) ve COX-2 (NS398) inhibitörleriyle sağlanan sinerjik etkinin mesane ve
prostat kanseri hücrelerini invitro ortamda kuvvetli olarak inhibe ettiğini gösterilmiştir.
(159) COX-2 inhibitörü rofecoxibin klasik kemoterapotik temozolomide ile beraber
kullanımıyla güçlenen antianjiyojenik etkinin, anjiyogenik bir tümör olan glioblastomun
tedavisini kolaylaştırdığı hastaların sürvisini uzattığı izlenmiştir (160).
COX-2 proteininin pek çok tümörün karsinogenezinde rolü olduğu kanıtlanmış olsa da,
mekanizması henüz tam olarak açıklanamamıştır. Çalışmamızda COX-2 ekpresyonu
gastroenteropankreatik nöroendokrin (GEP-NET) tümör olgularımızın önemli bir
bölümünde(%75) saptanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla daha önce GEP-NET’lerde COX-2
ekspresyonunu immunhistokimyasal olarak araştırılmamıştır. Çalışmamız bundan sonra
GEP-NET’lerde COX-2 ekspresyonunun inceleneceği immunhistokimyasal ve moleküler
çalışmalara ışık tutabilir. Olgu sayısının azlığı özellikle tanı gruplarında ve organlara göre
tümör dağılımında COX-2 ekspresyonunun klinikopatolojik parametrelerle istatistiksel
olarak karşılaştırılmasını zorlaştırmıştır. Daha geniş serilerle yapılacak çalışmalar ile GEPNET’lerde COX-2 proteini ekspresyonununun klinikopatolojik parametrelerle ilişkisi
hakkında daha kapsamlı ve daha kesin bulgular verebilir. Ancak yapılacak çalışmalarda, bu
tümörlerin heterogenitesi gözönüne alınmalıdır. COX-2 ekspresyonunun GEP-NET’lerin
patogenez ve progresyonundaki rolüyle ilgili yapılacak çalışmalar, COX-2 proteini
inhibisyonunun bu tümörlerde potent terapotik etkisi olup olmayacağı hakkında faydalı
bilgiler verebilir. NSAİİ’ların GEP-NET hücre kültürlerine etkisinin araştırıldığı bir invitro
54
çalışmada, NSAİİ’ların tümör hücrelerinde büyüme inhibisyonu için gerekli ilaç
konsantrasyonunun COX enzimi inhibisyonu için gerekli ilaç konsantrasyonundan çok
daha fazla olduğunu gösterilmiştir.(22) Bu sonuç NSAİİ’lar ile GEP-NET hücre
kültürlerinde
ortaya çıkan antiproliferatif etkide, temel mekanizmanın COX enzimi
inhibisyonu olmayabileceğini düşündürmektedir. Son çalışmalar NSAİİ’ların COX
inhibisyonundan bağımsız başka mekanizmalarla da antitransformasyon, antiproliferatif ve
proapoptotik rolleri olduğunu desteklemektedir (161, 162, 163, 164, 165).
İmmunhistokimyasal olarak GEP-NET’lerin önemli bir kısmında eksprese edildiği
saptadığımız COX-2’nin bu tümörlerin büyüme ve progresyonuna etki mekanizmaları
bundan
sonra
yapılacak
çalışmalarla
incelenmelidir.
COX-2
ekspresyonunun
klinikopatolojik değişkenlerle ilişkisi ve prognostik önemi daha geniş serilerle yapılacak
çalışmalarla aydınlatılmalıdır. Pek çok tümörde NSAİİ’larla ortaya çıkan antikanser etkinin
yavaş proliferasyon kinetiği gösteren, bu tümörlerde etkili olup olmadığı, olası
antiproliferatif
etkinin
NSAİİ’ların
COX-2
inhibisyonuna
bağımlı
ve
bağımsız
mekanizmaları araştırılmalıdır.
VIII. SONUÇLAR
1) Çalışmamızın ana hedefi nadir görülen ve heterojen tümör antitelerinden oluşan
gastroentropankreatik nöroendokrin tümörlerde(GEP-NET) COX-2 ekspresyonu
varlığını immunhistokimyasal olarak araştırmaktır. COX-2 proteini ekspresyonu
immunhistokimyasal olarak olgularımızın % 75’inde (27/36) saptanmıştır.
2) Organlara göre COX-2 immunreaktivitesi; midede % 91.6 (11/12), ileumda %40 (2/5),
kalın barsakta % 80 (4/5), appendikste % 62.5 (5/8), pankreasta %50 (1/2) oranında
olguda; jejunum (1 olgu), omentum-mezo(2 olgu) ve metastatik lenf düğümü(1 olgu)
olgularının ise tümünde saptanmıştır. İmmunreaktif skor ortalaması 2,832,91 olarak
bulunmuştur.
55
3) COX-2 ekspresyonu olgularımızın sadece tümör hücrelerinde değil, bazı olgularda düz
kas hücrelerinde, inflamatuar hücrelerde, fibroblastlarda ve gastrointestinal mukoza
epitel hücrelerinde de saptanmıştır.
4) Klinikopatolojik değişkenlerden yaş, cinsiyet, tümör çapı, multipl nöroendokrin tümör
varlığı, lokal lenf düğümü metastazı ve tümör yerleşimi ile COX-2 immunpozitivitesi
arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
5) Adenokarsinom komponenti olan mikst endokrin ve nonendokrin karsinom tanılı
olguların immunreaktif skorları, iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye
nöroendokrin karsinom tanısı konulan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,016). İyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi
diferansiye noröendokrin karsinomların immunreaktif skorları arasında ise istatistiksel
olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı.
6) Lenfatik/vasküler invazyon olan olguların immünreaktif skorları, lenfatik/vasküler
invazyon olmayan olguların immünreaktif skorlarından istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde yüksektir (p=0,029).
7) İyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye nöroendokrin karsinom tanısı
konan olgu grupları içinde lenfatik/vasküler invazyon varlığına göre immünreaktif skor
ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır
(p>0,05). Ancak iyi diferansiye nöroendokrin tümör ve iyi diferansiye nöroendokrin
karsinom grubunda lenfatik/vasküler invazyon gösterenlerin immunreaktif skor
ortalamasının, göstermeyenlerin immunreaktif skor ortalamalarının fazla oluşu dikkat
çekicidir.
8) Daha geniş kapsamlı çalışmalarda gastroenteropankreatik tümörlerde COX-2
ekspresyonu incelenmeli, COX-2 ekspresyonunun tümörün büyüme ve progresyonuna
etkisi ve bunun mekanizması araştırılmalıdır.
56
IX. RESİMLER:
Resim 1: Mide, mikst endokrin ve nonendokrin karsinom: neoplastik hücrelerde yaygın
ve şiddetli COX-2 immunoreaktivitesi .Boyanma nükleer membranlarda ve sitoplazmada
granüler tarzda gözlenmektedır. (vaka no:2, prot.no: 2031/01, 40X)
Resim 2: Mide, az diferansiye nöroendokrin karsinom: COX-2 immunoreaktivitesi
neoplastik alanların(sol taraf) dışında bazı vakalarda nonneoplastik epitelde ve lamina
propriadaki bazı iltihabi hücrelerde(sağ üst taraf) de gözlenmektedir. (vaka no:3,
prot.no: 2129/01, 4X)
57
Resim 3: Mide, az diferansiye nöroendokrin karsinom: resim 2’deki vakanın
nonneoplastik epitelinde, lamina propriadaki bazı iltihabi hücrelerde ve stromal
hücrelerde COX-2 immunreaktivitesi (vaka no:3, prot.no: 2129/01, 40X)
A
B
C
Resim 4: Kolon, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A) neoplastik hücrelerde ve
noneoplastik kripta epitelinde zayıf COX-2 immunreaktivitesi (10X), B) neoplastik
alanın büyük büyütme görünümü(40X), C) submukozal lenfatik invazyon alanında
COX-2 immunreaktivitesi(40X) (vaka no:14, prot.no: 2310/98)
58
A
B
Resim 5: Appendiks, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A) iyi diferansiye
nöroendokrin tümör hücreleri tüm duvar katlarını aşıp mesoappendikste derin
infiltrasyon göstermekte (10X), B) tümör hücrelerinin bazılarında zayıf sitoplazmik
boyanma (40X ) (vaka no:19, prot.no: b24/01)
A
B
Resim 6: Lenf düğümü, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A) lenf düğümünün
normal arkitektürünü ortadan kaldıran iyi diferansiye nöroendokrin tümör metastazı
(10X), B) büyük büyütmede tümör hücrelerinde orta şiddete COX-2 immunreaktivitesi
varken rezidü lenfoid alanda(sağ taraf) immunreaktivite saptanmadı (40X) (vaka no:20,
prot.no: b323)
59
A
B
Resim 7: İleum, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A) neoplastik hücrelerde
immunreaktivite yokken, yüzeyel kısmı ülsere mukozadaki inflamatuar hücrelerde ve
kriptalarda izlenen immunreaktivite (10X), B) büyük büyütmede tümör hücrelerinde
immunreaktivite yokken, arada kalan normal kripta epitelinde kuvvetli immunreaktivite
saptandı (40X ) (vaka no:23, prot.no: 1131-03)
A
B
Resim 8: Mide, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A, B) serozaya kadar
infiltrasyon gösteren neoplastik tümör hücrelerinde yaygın ve orta derecede kuvvette
COX-2 immunreaktivitesi (4,10X) (vaka no:25, prot.no: 968-04)
60
A
B
Resim 9: Mide, iyi diferansiye nöroendokrin karsinom: A ,B) mide duvarında
infiltrasyon gösteren neoplastik hücrelerde yaygın COX-2 ekspresyonu (10,40X) (vaka
no:36, prot.no: 12252-04)
A
B
Resim 10: Appendiks, iyi diferansiye nöroendokrin tümör: A, B) appendiks duvarında
infiltrasyon gösteren nöroendokrin tümör hücrelerde COX-2 immunreaktivitesi yokken,
kriptalarda zayıf COX-2 immunreaktivitesi izlenmekte (10,40X) (vaka no:37, prot.no:
13104-04)
61
X) KAYNAKLAR
1.
Levi F, Te V-C, Radimbison l, Rindi G, La Vecchia C. Epidemiology of carcinoid
neoplasm in Vaud, Switzerland, 1997. Br. J. Cancer 83, 952-955 (2000)
2. Isomaki, H.A., Hakulinen T., and Joutsenlahti, U. Excess risk of lymphomas, leukemia,
and myeloma in patients with rheumatoid arthritis. J. Chronic Dis., 31: 691-696, 1978
3. Laakso, M., Mutru, O., Isomaki, H., and Koota, K. Cancer mortality in patients with
rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 13:522-526, 1986
4. Gridley, G., McLaughlin, J.K., Ekbom, A., Klareskog, L., Adami, H-O., Hacker, D.G.,
Hoover, R., and Fraumeni, J.F., Jr. İncidence of cancer among patients with
rheumatoid arthiritis. J.Natl.Cancer Inst.,85: 307-311, 1993
5. Thun, M.J. Aspirin, NSAIDs, and digestive tract cancers. Cancer Metastasis Rev.,
13:269-288, 1994
6. Gıardiello, F.M., Offerhaus, G.J.A., and DuBois, R.N. The role of nonsteroidal
antiinflamatory drugs in colorectal cancer prevention Eur. J. Cancer, 31a: 1071-1076,
1995
7. IARC. Aspirin. IARC Handbooks on Cancer Prevention, vol. 1: Non-steroidal anti
inflamatory drugs. IARC Scientific Publ., Lyon, France: IARC, 1997
8. Thun, M.J., Namboodiri, M.M, Calle, E.E., Flanders, W.D., and Heath, C.W., Jr
Aspirin use and risk of fatal cancer. Cancer Res., 53:1322-1327, 1993
9. Funkhoser, E.M. and Sharp, G.B. Aspirin and reduced risk of esophageal carcinoma.
Cancer (phila.), 76: 1116-1119, 1995
10. Farrow D.C., Vaughan, T.L., Hansten, P.D., Stanford, J.L., Risch, H.A., Gamon, M.D.,
Chow, W.H., Dubrow, R., Ahsan, H., Mayne, S.T, Schoenberg, J.B., West, A.B.,
Rotterdam, H., Fraumeni, J.F.Jr., and Blot, W.J. Use of aspirin and other nonteroidal
antiinflammatory drugs and risk of esophageal and gastric cancer. Cancer Epidemiol.
Biomark. Prev., 7:97-102, 1998
11. Zaridze D., Borisova, E., Maximovitch, D., and Chkhikvadze, V., Aspirin protects
against gastric cancer: Results of a case control study from Moscow, Russia. Int. J.
Cancer, 82: 473-476, 1999
62
12.Coogan P.F., Rosenberg L., Palmer J.R.,
Strom B.L., Zauber A.G., Stolley P.D.
and Shapiro S., Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of digestive cancers at
sites other than the large bowel. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev., 9: 119-123, 2000
13. Langman MJ, Cheng KK, Gilman EA, Lancashire RJ. Effect of anti-inflammatory
drugs on overall risk of common cancer: case-control study in general practice
research database. BMJ. 2000 Jun 17; 320(7250): 1642-6.
14. Eberhart CE, Coffey RJ, Radhika A, Giardiello FM, Ferrenbach S, DuBois RN. Upregulation of cyclooxygenase 2 gene expression in human colorectal adenomas and
adenocarcinomas. Gastroenterology. 1994 Oct;107(4):1183-8
15. Reddy BS, Rao CV, Seibert K. Evaluation of cyclooxygenase-2 inhibitor for potential
chemopreventive properties in colon carcinogenesis. Cancer Res. 1996 Oct 15; 56(20):
4566-9
16. Sano H, Kawahito Y, Wilder RL, Hashiramoto A, Mukai S, Asai K, Kimura S, Kato H,
Kondo M, Hla T. Expression of cyclooxygenase-1 and -2 in human colorectal cancer.
Cancer Res. 1995 Sep 1; 55(17): 3785-9.
17. Zimmermann KC, Sarbia M, Weber AA, Borchard F, Gabbert HE, Schror K.
Cyclooxygenase-2 expression in human esophageal carcinoma. Cancer Res. 1999 Jan
1; 59(1): 198-204
18. Kakiuchi Y, Tsuji S, Tsujii M, Murata H, Kawai N, Yasumaru M, Kimura A, Komori
M, Irie T, Miyoshi E, Sasaki Y, Hayashi N, Kawano S, Hori M. Cyclooxygenase-2
activity altered the cell-surface carbohydrate antigens on colon cancer cells and
enhanced liver metastasis. Cancer Res. 2002 Mar 1; 62(5): 1567-72
19. Morris CD, Armstrong GR, Bigley G, Green H, Attwood SE. Cyclooxygenase-2
expression in the Barrett's metaplasia-dysplasia-adenocarcinoma sequence. Am J
Gastroenterol. 2001 Apr; 96(4): 990-6
20. Jones MK, Wang H, Peskar BM, Levin E, Itani RM, Sarfeh IJ, Tarnawski AS.
Inhibition of angiogenesis by nonsteroidal anti-inflammatory drugs: insight into
mechanisms and implications for cancer growth and ulcer healing. Nat Med. 1999
Dec; 5(12): 1418-23
21. Souza RF, Shewmake K, Beer DG, Cryer B, Spechler SJ. Selective inhibition of
cyclooxygenase-2 suppresses growth and induces apoptosis in human esophageal
adenocarcinoma cells. Cancer Res. 2000 Oct 15; 60(20): 5767-72
63
22. Detjen KM, Welzel M, Wiedenmann B, Rosewicz S. Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs inhibit growth of human neuroendocrine tumor cells via G1 cell-cycle arrest. Int
J Cancer. 2003 dec 10; 107(5): 844-53.
23. Klöppel, G. & P.U. Heitz. 1981. Die disseminierten (diffusen) endokrinen Zellen. In
Spezielle pathologische Anatomie, Bd 14. W. Doerr & G. Seifert, Eds.: 1079-1135.
Springer. Berlin.
24. Veenhof CH, de Wit R, Taal BG, Dirix LY, Wagstaff J, Hensen A, Huldij AC, Bakker
PJ. A dose-escalation study of recombinant interferon-alpha in patients with a
metastatic carcinoid tumour. Eur J Cancer. 1992; 28(1): 75-8.
25. Rindi G. Capella C, Solcia E. Pathobiology and classification of digestive endocrine
tumors. In: Recent Advances in the Pathophysiology of Inflammatory Bowel Disease
and Digestive Endocrine Tumors. Mignon Mi Colombel JF(Eds.), John Libbet
Eurotext, Monrouge-London-Rome, 177-191 (1999)
26. Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M, Capella C, Solcia E. Three subtypes of gastric
argyrophil carcinoid and the gastric neuroendocrine carcinoma: a clinicopathologic
study. Gastroenterology. 1993 Apr; 104(4): 994-1006
27. Rindi G, Azzoni C, La Rosa S, Klersy C, Paolotti D, Rappel S, Stolte M, Capella C,
Bordi C, Solcia E. ECL cell tumor and poorly differentiated endocrine carcinoma of
the stomach: prognostic evaluation by pathological analysis. Gastroenterology. 1999
Mar; 116(3): 532-42.
28. Fujii T, Kawai T, Saito K, Hishima T, Hayashi Y, Imura J, Hironaka M, Hosoya Y,
Koike M, Fukayama M. MEN1 gene mutations in sporadic neuroendocrine tumors of
foregut derivation.Pathol Int. 1999 Nov; 49(11): 968-73.
29. Bordi C, Falchetti A, Azzoni C, D'Adda T, Canavese G, Guariglia A, Santini D,
Tomassetti P, Brandi ML.Aggressive forms of gastric neuroendocrine tumors in
multiple endocrine neoplasia type I. Am J Surg Pathol. 1997 Sep; 21(9): 1075-82.
30. D'Adda T, Keller G, Bordi C, Hofler H. Loss of heterozygosity in 11q13-14 regions in
gastric neuroendocrine tumors not associated with multiple endocrine neoplasia type 1
syndrome. Lab Invest. 1999 Jun; 79(6): 671-7
31. D'Adda T, Candidus S, Denk H, Bordi C, Hofler H.Gastric neuroendocrine neoplasms:
tumour clonality and malignancy-associated large X-chromosomal deletions. J Pathol.
1999 Nov; 189(3): 394-401.
64
32. Rigaud G, Missiaglia E, Moore PS, Zamboni G, Falconi M, Talamini G, Pesci A,
Baron A, Lissandrini D, Rindi G, Grigolato P, Pederzoli P, Scarpa A. High resolution
allelotype of nonfunctional pancreatic endocrine tumors: identification of two
molecular subgroups with clinical implications. Cancer Res. 2001 Jan 1; 61(1):285-92
33. Speel EJ, Richter J, Moch H, Egenter C, Saremaslani P, Rutimann K, Zhao J,
Barghorn A, Roth J, Heitz PU, Komminoth P. Genetic differences in endocrine
pancreatic tumor subtypes detected by comparative genomic hybridization. Am J
Pathol. 1999 Dec; 155(6): 1787-94.
34. Bartsch DK, Kersting M, Wild A, Ramaswamy A, Gerdes B, Schuermann M, Simon B,
Rothmund M. Low frequency of p16(INK4a) alterations in insulinomas. Digestion.
2000;62(2-3): 171-7.
35. Moore PS, Orlandini S, Zamboni G, Capelli P, Rigaud G, Falconi M, Bassi C,
Lemoine NR, Scarpa A. Pancreatic tumours: molecular pathways implicated in ductal
cancer are involved in ampullary but not in exocrine nonductal or endocrine
tumorigenesis. Br J Cancer. 2001 Jan; 84(2): 253-62
36. Beghelli S, Pelosi G, Zamboni G, Falconi M, Iacono C, Bordi C, Scarpa A. Pancreatic
endocrine tumours: evidence for a tumour suppressor pathogenesis and for a tumour
suppressor gene on chromosome 17p. J Pathol. 1998 Sep;186(1):41-50
37. Nikiforova MN, Nikiforov YE, Biddinger P, Gnepp DR, Grosembacher LA,
Wajchenberg BL, Fagin JA, Cohen RM. Frequent loss of heterozygosity at
chromosome 3p14.2-3p21 in human pancreatic islet cell tumours. Clin Endocrinol
(Oxf). 1999 Jul; 51(1): 27-33.
38. Rindi G, Alberizzi P, Candusso ME, LaRosa S, Capella C, Solcia E. Loss of
heterozygosity for chromosome 17p, p53 gene and chromosome 18q, DCC gene, in
aggresive endocrine tumors of the stomach. Gastroenterology 116, G2156(1999)
(abstract)
39. Oberndorfer, S. 1907. Karzinoide Tumoren des Dünndarms. Frankf. Z. Pathol. 1: 426432
40. Williams, E.D. & M. Sandler. 1963. The classification of carcinoid tumours. Lancet 1:
238-239.
41. Klöppel, G., P.U. Heitz, C. Capella, et al. 1995. The spectrum and classification of
gastric and duodenal neuroendocrine tumours. Curr. Diag. Pathol. 2: 10-14.
65
42. Solcia, E., G. Klöppel, L.H. Sobin, et al. 2000. Histological typing of endocrine
tumours. 2nd Ed. WHO International Histological Classification of Tumours.
Springer. Berlin.
43. Bordi, C., C. Azzoni, T. D'Adda, et al. 1997. Neuroendokrine Tumoren des Magens.
Pathologe 18: 313-321
44. Klöppel, G. & A. Clemens. 1996. The biological relevance of gastric neuroendocrine
tumors. Yale J. Biol. Med. 69: 69-74
45. Eissele, R., M. Anlauf, M.K.H. Schäfer, et al. 1999. Expression of vesicular monoamine
transporters in endocrine hyperplasia and endocrine tumors of the oxyntic stomach.
Digestion 60: 428-439
46. Rindi, G., D. Paolotti, R. Fiocca, et al. 2000. Vesicular monoamine transporter 2 as a
marker of gastric enterochromaffin-like cell tumors. Virchows Arch. 436: 217-223
47. Bordi, C., T. D'Adda, C. Azzoni, et al. 1998. Gastrointestinal endocrine tumors: recent
developments. Endocr. Pathol. 9: 99-115
48. Rappel, S., A. Altendorf-Hofmann & M. Stolte. 1995. Prognosis of gastric carcinoid
tumours. Digestion 56: 455-462.
49. Lewin KJ, appelman HD. Tumors of the Esophagus and Stomach. Washington DC:
Armed Forces Institute of Pathology, 1996
50. Nevalainen TJ., Lauren PA. Endocrine cells in gastric carcinoma. Tumor Res 1984;
19-21
51. Ulich TR, Kollin M, Lewin KJ. Composite gastric carcinoma. Report of a tumor of the
carcinoma-carcinoid spectrum. Arch Pathol Lab Med. 1988 Jan; 112(1): 91-3.
52. Capella, C., P.U. Heitz, H. Höfler, et al. 1995. Revised classification of
neuroendocrine tumours of the lung, pancreas and gut. Virchows Arch. 425: 547-560
53. Klöppel, G., P.U. Heitz, C. Capella, et al. 1996. Pathology and nomenclature of
human gastrointestinal neuroendocrine (carcinoid) tumors and related lesions. World
J. Surg. 20: 132-141.
54. Bordi, C., T. D'Adda, C. Azzoni, et al. 1998. Gastrointestinal endocrine tumors: recent
developments. Endocr. Pathol. 9: 99-115.
55. Feurle, G.E., M. Anlauf, G. Hamscher, et al. 2002. Xenin-immunoreactive cells and
extractable xenin in neuroendocrine tumors of duodenal origin. Gastroenterology 123:
1616-1626
66
56. Grabowski, P., J. Schönfelder, G. Ahnert-Hilger, et al. 2002. Expression of
neuroendocrine markers: a signature of human undifferentiated carcinoma of the
colon and rectum. Virchow's Arch. 441: 256-263
57. Heymann,
M.F.,
M.
Joubert,
J.
Nemeth,
et
al.
2000.
Prognostic
and
immunohistochemical validation of the Capella classification of pancreatic
neuroendocrine tumours: an analysis of 82 sporadic cases. Histopathology 36: 421432
58. La Rosa, S., F. Sessa, C. Capella, et al. 1996. Prognostic criteria in nonfunctioning
pancreatic endocrine tumours. Virchows Arch. 429: 323-333.
59. Kloppel G, Perren A, Heitz PU.The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system
and its tumors: the WHO classification. Ann N Y Acad Sci. 2004 Apr; 1014: 13-27
60. Smith JB, Willis AL. Aspirin selectively inhibits prostaglandin production in human
platelets. Nat New Biol. 1971 Jun 23; 231(25): 235-7.
61. Vane JR, Botting RM. A better understanding of anti-inflammatory drugs based on
isoforms of cyclooxygenase (COX-1 and COX-2). Adv Prostaglandin Thromboxane
Leukot Res. 1995; 23: 41-8.
62. Abramson SB, Weissmann G. The mechanisms of action of nonsteroidal
antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum. 1989 Jan; 32(1): 1-9
63. Raz A, Wyche A, Needleman P. Temporal and pharmacological division of fibroblast
cyclooxygenase expression into transcriptional and translational phases. Proc Natl
Acad Sci U S A. 1989 Mar; 86(5): 1657-61
64. Raz A, Wyche A, Siegel N, Needleman P. Regulation of fibroblast cyclooxygenase
synthesis by interluekin-1. J Biol Chem. 1988 Feb 25; 263(6): 3022-8.
65. Fu JY, Masferrer JL, Seibert K, Raz A, Needleman P. The induction and suppression of
prostaglandin H2 synthase (cyclooxygenase) in human monocytes. J Biol Chem. 1990
Oct 5; 265(28): 16737-40
66. Needleman P, Isakson PC. The discovery and function of COX-2. J Rheumatol Suppl.
1997 Jul; 49:6-8.
67. Herschman HR. Prostaglandin synthase 2. Biochim Biophys Acta. 1996 Jan 5; 1299
(1): 125-40
68. Funk
CD,
Funk
LB,
Kennedy
ME,
Pong
AS,
Fitzgerald
GA.
Human
platelet/erythroleukemia cell prostaglandin G/H synthase: cDNA cloning, expression,
and gene chromosomal assignment. FASEB J. 1991 Jun; 5(9): 2304-12
67
69. Habib A, Creminon C, Frobert Y, Grassi J, Pradelles. P, Maclouf J. Demonstration of
an inducible cyclooxygenase in human endothelial cells using antibodies raised
against the carboxyl-terminal region of the cyclooxygenase-2. J Biol Chem. 1993 Nov
5; 268(31) :23448-54.
70. O'Sullivan MG, Chilton FH, Huggins EM Jr, McCall CE. Lipopolysaccharide priming
of alveolar macrophages for enhanced synthesis of prostanoids involves induction of a
novel prostaglandin H synthase. J Biol Chem. 1992 Jul 25; 267(21): 14547-50.
71. O'Sullivan
MG,
Huggins
EM
Jr,
Meade
EA,
DeWitt
DL,
McCall
CE.
Lipopolysaccharide induces prostaglandin H synthase-2 in alveolar macrophages.
Biochem Biophys Res Commun. 1992 Sep 16; 187(2): 1123-7.
72. Subbaramaiah K, Telang N, Ramonetti JT, Araki R, DeVito B, Weksler BB,
Dannenberg AJ Transcription of cyclooxygenase-2 is enhanced in transformed
mammary epithelial cells. Cancer Res. 1996 Oct 1; 56(19): 4424-9
73. Inoue H, Yokoyama C, Hara S, Tone Y, Tanabe T. Transcriptional regulation of
human prostaglandin-endoperoxide synthase-2 gene by lipopolysaccharide and
phorbol ester in vascular endothelial cells. Involvement of both nuclear factor for
interleukin-6 expression site and cAMP response element. J Biol Chem. 1995 Oct 20;
270(42): 24965-71
75. Sheng H, Shao J, Dixon DA, Williams CS, Prescott SM, DuBois RN, Beauchamp RD.
Transforming
growth
factor-beta1
enhances
Ha-ras-induced
expression
of
cyclooxygenase-2 in intestinal epithelial cells via stabilization of mRNA. J Biol Chem.
2000 Mar 3; 275(9): 6628-35.
76. Dannenberg AJ, Altorki NK, Boyle JO, Dang C, Howe LR, Weksler BB, Subbaramaiah
K. Cyclo-oxygenase 2: a pharmacological target for the prevention of cancer. Lancet
Oncol. 2001 Sep; 2(9): 544-51.
77. Crofford LJ. COX-1 and COX-2 tissue expression: implications and predictions.
J Rheumatol Suppl. 1997 Jul; 49: 15-9
78. Goppelt-Struebe
M
Regulation
of
prostaglandin
endoperoxide
synthase
(cyclooxygenase) isozyme expression. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1995
Apr; 52(4): 213-22.
79. Copeland RA, Williams JM, Giannaras J, Nurnberg S, Covington M, Pinto D, Pick S,
Trzaskos JM. Mechanism of selective inhibition of the inducible isoform of
prostaglandin G/H synthase. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994 Nov 8; 91(23): 11202-6
68
80. Masferrer JL, Isakson PC, Seibert K. Cyclooxygenase-2 inhibitors: a new class of antiinflammatory agents that spare the gastrointestinal tract. Gastroenterol Clin North
Am. 1996 Jun; 25(2): 363-72.
81. Smith WL, Meade EA, DeWitt DL. Pharmacology of prostaglandin endoperoxide
synthase isozymes-1 and -2. Ann N Y Acad Sci. 1994 Apr 18; 714: 136-42
82. Inoue H, Yokohama C, Hara S, et al. Transcriptional regulation of human
prostaglandin-endoperoxide synthase-2 gene by lipopolysaccharide and phorbol ester
and cAMP response element. J Biol Chem 1995; 270: 24965-71
83. Chiu CH, McEntee MF, Whelan J. Sulindac causes rapid regression of preexisting
tumors in Min/+ mice independent of prostaglandin biosynthesis. Cancer Res. 1997
Oct 1; 57(19): 4267-73.
84. Dizdar Y., Kolon kanserinde COX-2 ekspresyonunun histopatolojik parametrelerle
korelasyonu ve tedavideki prognostik önemi. Uzmanlık Tezi, İstanbul Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Enstitüsü Temel Onkoloji Anabilim Dalı
Onkolojik Biyoloji ve
İmmunoloji Bilim Dalı, İstanbul 2003
85. Williams CS, DuBois RN. Prostaglandin endoperoxide synthase: why two isoforms?
Am J Physiol. 1996 Mar; 270(3 Pt 1): G393-400.
86. Ristimaki A, Honkanen N, Jankala H, Sipponen P, Harkonen M. Expression of
cyclooxygenase-2 in human gastric carcinoma. Cancer Res. 1997 Apr 1; 57(7): 127680.
87. Wilson KT, Fu S, Ramanujam KS, Meltzer SJ. Increased expression of inducible nitric
oxide synthase and cyclooxygenase-2 in Barrett's esophagus and associated
adenocarcinomas. Cancer Res. 1998 Jul 15; 58(14): 2929-34.
88. Kondo M, Yamamoto H, Nagano H, Okami J, Ito Y, Shimizu J, Eguchi H, Miyamoto A,
Dono K, Umeshita K, Matsuura N, Wakasa K, Nakamori S, Sakon M, Monden M.
Increased expression of COX-2 in nontumor liver tissue is associated with shorter
disease-free survival in patients with hepatocellular carcinoma. Clin Cancer Res. 1999
Dec; 5(12): 4005-12.
89. Koga H, Sakisaka S, Ohishi M, Kawaguchi T, Taniguchi E, Sasatomi K, Harada M,
Kusaba T, Tanaka M, Kimura R, Nakashima Y, Nakashima O, Kojiro M, Kurohiji T,
Sata M.Expression of cyclooxygenase-2 in human hepatocellular carcinoma: relevance
to tumor dedifferentiation. Hepatology. 1999 Mar; 29(3): 688-96.
69
90. Tucker ON, Dannenberg AJ, Yang EK, Zhang F, Teng L, Daly JM, Soslow RA,
Masferrer JL, Woerner BM, Koki AT, Fahey TJ 3rd.Cyclooxygenase-2 expression is upregulated in human pancreatic cancer.Cancer Res. 1999 Mar 1; 59(5) :987-90.
91. Chan G, Boyle JO, Yang EK, Zhang F, Sacks PG, Shah JP, Edelstein D, Soslow RA,
Koki AT, Woerner BM, Masferrer JL, Dannenberg AJ. Cyclooxygenase-2 expression is
up-regulated in squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Res. 1999 Mar
1; 59(5): 991-4.
92. Wolff H, Saukkonen K, Anttila S, Karjalainen A, Vainio H, Ristimaki A. Expression of
cyclooxygenase-2 in human lung carcinoma. Cancer Res. 1998 Nov 15; 58(22): 49975001.
93. Soslow RA, Dannenberg AJ, Rush D, Woerner BM, Khan KN, Masferrer J, Koki AT.
COX-2 is expressed in human pulmonary, colonic, and mammary tumors. Cancer.
2000 Dec 15;89(12): 2637-45.
94. Parrett ML, Harris RE, Joarder FS, et al. Cyclooxygenase-2 gene expression in
human breast cancer. İnt J Oncol 1997; 10: 503-7
95. Uotila P, Valve E, Martikainen P, Nevalainen M, Nurmi M, Harkonen P. Increased
expression of cyclooxygenase-2 and nitric oxide synthase-2 in human prostate cancer.
Urol Res. 2001 Feb; 29(1): 23-8.
96. Gupta S, Srivastava M, Ahmad N, Bostwick DG, Mukhtar H. Over-expression of
cyclooxygenase-2 in human prostate adenocarcinoma. Prostate. 2000 Jan; 42(1): 738.
97. Shirahama T. Cyclooxygenase-2 expression is up-regulated in transitional cell
carcinoma and its preneoplastic lesions in the human urinary bladder. Clin Cancer
Res. 2000 Jun;6(6): 2424-30.
98. Mohammed SI, Knapp DW, Bostwick DG, Foster RS, Khan KN, Masferrer JL,
Woerner BM, Snyder PW, Koki AT. Expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human
invasive transitional cell carcinoma (TCC) of the urinary bladder. Cancer Res. 1999
Nov 15; 59(22): 5647-50.
99. Kulkarni S, Rader JS, Zhang F, Liapis H, Koki AT, Masferrer JL, Subbaramaiah K,
Dannenberg AJ. Cyclooxygenase-2 is overexpressed in human cervical cancer. Clin
Cancer Res. 2001 Feb; 7(2): 429-34.
70
100. Tong BJ, Tan J, Tajeda L, Das SK, Chapman JA, DuBois RN, Dey SK. Heightened
expression of cyclooxygenase-2 and peroxisome proliferator activated receptor-delta
in human endometrial adenocarcinoma. Neoplasia. 2000 Nov-Dec; 2(6): 483-90.
101. Muller-Decker K, Reinerth G, Krieg P, Zimmermann R, Heise H, Bayerl C, Marks F,
Furstenberger G. Prostaglandin-H-synthase isozyme expression in normal and
neoplastic human skin. Int J Cancer. 1999 Aug 27; 82(5): 648-56.
102. Joki T, Heese O, Nikas DC, Bello L, Zhang J, Kraeft SK, Seyfried NT, Abe T, Chen
LB, Carroll RS, Black PM. Expression of cyclooxygenase 2 (COX-2) in human glioma
and in vitro inhibition by a specific COX-2 inhibitor, NS-398. Cancer Res. 2000 Sep 1;
60(17): 4926-31
103. Giardiello FM, Hamilton SR, Krush AJ, Piantadosi S, Hylind LM, Celano P, Booker
SV, Robinson CR, Offerhaus GJ. Treatment of colonic and rectal adenomas with
sulindac in familial adenomatous polyposis.N Engl J Med. 1993 May 6; 328(18):
1313-6.
104. Labayle D, Fischer D, Vielh P, Drouhin F, Pariente A, Bories C, Duhamel O,
Trousset M, Attali P. Sulindac causes regression of rectal polyps in familial
adenomatous polyposis. Gastroenterology. 1991 Sep; 101(3): 635-9.
105. Nugent KP, Farmer KC, Spigelman AD, Williams CB, Phillips RK. Randomized
controlled trial of the effect of sulindac on duodenal and rectal polyposis and cell
proliferation in patients with familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 1993 Dec;
80(12): 1618-9.
106. Rigau J, Pique JM, Rubio E, Planas R, Tarrech JM, Bordas JM. Effects of long-term
sulindac therapy on colonic polyposis. Ann Intern Med. 1991 Dec 15; 115(12): 952-4.
107. Thorson AG, Lynch HT, Smyrk TC. Rectal cancer in FAP patient after sulindac.
Lancet. 1994 Jan 15; 343 (8890): 180.
108. Waddell WR, Ganser GF, Cerise EJ, Loughry RW. Sulindac for polyposis of the
colon. Am J Surg. 1989 Jan; 157(1): 175-9.
109. Winde G, Gumbinger HG, Osswald H, Kemper F, Bunte H. The NSAID sulindac
reverses rectal adenomas in colectomized patients with familial adenomatous
polyposis: clinical results of a dose-finding study on rectal sulindac administration.
Int J Colorectal Dis. 1993 Mar; 8(1): 13-7.
110. Winde G, Schmid KW, Schlegel W, Fischer R, Osswald H, Bunte H. Complete
reversion and prevention of rectal adenomas in colectomized patients with familial
71
adenomatous polyposis by rectal low-dose sulindac maintenance treatment.
Advantages of a low-dose nonsteroidal anti-inflammatory drug regimen in reversing
adenomas exceeding 33 months. Dis Colon Rectum. 1995 Aug; 38(8): 813-30
111. Kinzler KW, Nilbert MC, Su LK, Vogelstein B, Bryan TM, Levy DB, Smith KJ,
Preisinger AC, Hedge P, McKechnie D, et al. Identification of FAP locus genes from
chromosome 5q21. Science. 1991 Aug 9; 253(5020): 661-5.
112. Steinbach G, Lynch PM, Phillips RK, Wallace MH, Hawk E, Gordon GB,
Wakabayashi N, Saunders B, Shen Y, Fujimura T, Su LK, Levin B. N Engl J Med.
2000 Jun 29; 342(26): 1946-52. N Engl J Med. 2000 Jun 29; 342(26): 1946-52.
113. Beazer-Barclay Y, Levy DB, Moser AR, Dove WF, Hamilton SR, Vogelstein B, Kinzler
KW. Sulindac suppresses tumorigenesis in the Min mouse. Carcinogenesis. 1996 Aug;
17(8) :1757-60.
114. Mahmoud NN, Boolbol SK, Dannenberg AJ, Mestre JR, Bilinski RT, Martucci C,
Newmark HL, Chadburn A, Bertagnolli MM. The sulfide metabolite of sulindac
prevents tumors and restores enterocyte apoptosis in a murine model of familial
adenomatous polyposis. Carcinogenesis. 1998 Jan; 19(1): 87-91.
115. Boolbol SK, Dannenberg AJ, Chadburn A, Martucci C, Guo XJ, Ramonetti JT,
Abreu-Goris M, Newmark HL, Lipkin ML, DeCosse JJ, Bertagnolli MM.
Cyclooxygenase-2 overexpression and tumor formation are blocked by sulindac in a
murine model of familial adenomatous polyposis. Cancer Res. 1996 Jun 1; 56(11):
2556-60.
116. Mahmoud NN, Dannenberg AJ, Mestre J, Bilinski RT, Churchill MR, Martucci C,
Newmark H, Bertagnolli MM. Aspirin prevents tumors in a murine model of familial
adenomatous polyposis. Surgery. 1998 Aug; 124(2): 225-31.
117. Jacoby RF, Marshall DJ, Newton MA, Novakovic K, Tutsch K, Cole CE, Lubet RA,
Kelloff GJ, Verma A, Moser AR, Dove WF. Chemoprevention of spontaneous
intestinal adenomas in the Apc Min mouse model by the nonsteroidal antiinflammatory drug piroxicam. Cancer Res. 1996 Feb 15; 56(4): 710-4.
118. Oshima M, Murai N, Kargman S, Arguello M, Luk P, Kwong E, Taketo MM, Evans
JF. Chemoprevention of intestinal polyposis in the Apcdelta716 mouse by rofecoxib, a
specific cyclooxygenase-2 inhibitor. Cancer Res. 2001 Feb 15; 61(4): 1733-40.
72
119. Moorghen M, Ince P, Finney KJ, Sunter JP, Appleton DR, Watson AJ. A protective
effect of sulindac against chemically-induced primary colonic tumours in mice. J
Pathol. 1988 Dec; 156(4): 341-7.
120. Skinner SA, Penney AG, O'Brien PE. Sulindac inhibits the rate of growth and
appearance of colon tumors in the rat. Arch Surg. 1991 Sep; 126(9): 1094-6.
121. Tsujii M, DuBois RN. Alterations in celluler adhesion and apoptosis in epithelial
cells overexpressing prostaglandin endoperoxide synthase 2. Cell 1995; 83: 493-501
122. Wiese FW, Thompson PA, Kadlubar FF. Carcinogen substrate specificity of human
COX-1 and COX-2. Carcinogenesis. 2001 Jan; 22(1): 5-10.
123. Plastaras JP, Guengerich FP, Nebert DW, Marnett LJ. Xenobiotic-metabolizing
cytochromes P450 convert prostaglandin endoperoxide to hydroxyheptadecatrienoic
acid and the mutagen, malondialdehyde. J Biol Chem. 2000 Apr 21 ;275(16): 1178490.
124. Kelley DJ, Mestre JR, Subbaramaiah K, Sacks PG, Schantz SP, Tanabe T, Inoue H,
Ramonetti JT, Dannenberg AJ. Benzo[a]pyrene up-regulates cyclooxygenase-2 gene
expression in oral epithelial cells. Carcinogenesis. 1997 Apr; 18(4): 795-9.
125. Tsujii M, Kawano S, Tsuji S, Sawaoka H, Hori M, DuBois RN. Cyclooxygenase
regulates angiogenesis induced by colon cancer cells. Cell. 1998 May 29; 93(5): 70516.
126. Williams CS, Tsujii M, Reese J, Dey SK, DuBois RN. Host cyclooxygenase-2
modulates carcinoma growth. J Clin Invest. 2000 Jun; 105(11): 1589-94.
127. Masferrer JL, Leahy KM, Koki AT, Zweifel BS, Settle SL, Woerner BM, Edwards DA,
Flickinger AG, Moore RJ, Seibert K. Antiangiogenic and antitumor activities of
cyclooxygenase-2 inhibitors. Cancer Res. 2000 Mar 1; 60(5): 1306-11.
128. Liu CH, Chang SH, Narko K, Trifan OC, Wu MT, Smith E, Haudenschild C, Lane TF,
Hla T. Overexpression of cyclooxygenase-2 is sufficient to induce tumorigenesis in
transgenic mice. J Biol Chem. 2001 May 25; 276(21): 18563-9. Epub 2001 Mar 07.
129. Balch CM, Dougherty PA, Cloud GA, Tilden AB. Prostaglandin E2-mediated
suppression of cellular immunity in colon cancer patients. Surgery. 1984 Jan; 95(1):
71-7.
130. Kambayashi T, Alexander HR, Fong M, Strassmann G. Potential involvement of IL10 in suppressing tumor-associated macrophages. Colon-26-derived prostaglandin E2
73
inhibits TNF-alpha release via a mechanism involving IL-10. J Immunol. 1995 Apr 1;
154(7): 3383-90.
131. Stolina M, Sharma S, Lin Y, Dohadwala M, Gardner B, Luo J, Zhu L, Kronenberg M,
Miller PW, Portanova J, Lee JC, Dubinett SM. Specific inhibition of cyclooxygenase 2
restores antitumor reactivity by altering the balance of IL-10 and IL-12 synthesis. J
Immunol. 2000 Jan 1; 164(1): 361-70.
132. Plescia OJ, Smith AH, Grinwich K. Subversion of immune system by tumor cells and
role of prostaglandins. Proc Natl Acad Sci U S A. 1975 May; 72(5): 1848-51.
133. Tsujii M, Kawano s, DuBois RN. Cyclooxygenase-2 expression in human colon
cancer cells increases metastatic potential. Proc natl acad sci usa 1997; 94: 3336-40.
134. Dohadwala M, Luo J, Zhu L, Lin Y, Dougherty GJ, Sharma S, Huang M, Pold M,
Batra RK, Dubinett SM. Non-small cell lung cancer cyclooxygenase-2-dependent
invasion is mediated by CD44. J Biol Chem. 2001 Jun 15; 276(24): 20809-12. Epub
2001 Apr 24.
135. Kersten S, Desvergne B, Wahli W. Roles of PPARs in health and disease. Nature.
2000 May 25;405(6785):421-4.
136. Xin X, Yang S, Kowalski J, Gerritsen ME. Peroxisome proliferator-activated receptor
gamma ligands are potent inhibitors of angiogenesis in vitro and in vivo. J Biol Chem.
1999 Mar 26; 274(13): 9116-21.
137.Kim HJ, Lee KT, Kim EK, Sohn TS, Heo JS, Choi SH, Choi DI, Lee JK, Paik SW, Rhee
JC. Expression of cyclooxygenase-2 in cholangiocarcinoma: correlation with
clinicopathological features and prognosis. J Gastroenterol Hepatol. 2004 May;19
(5):582-8.
138. Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol
Toxicol. 1998; 38: 97-120.
139. Jang TJ. Expression of proteins related to prostaglandin E(2) biosynthesis is
increased in human gastric cancer and during gastric carcinogenesis. Virchows Arch.
2004 Dec; 445(6): 564-71. Epub 2004 Dec
140. Lim HY, Joo HJ, Choi JH, Yi JW, Yang MS, Cho DY, Kim HS, Nam DK, Lee KB, Kim
HC. Increased expression of cyclooxygenase-2 protein in human gastric carcinoma.
Clin Cancer Res. 2000 Feb; 6(2): 519-25.
141. Saukkonen K, Nieminen O, Rees B, Vilkki S, Harkonen M, Juhola M, Mecklin J-P,
Sipponen P, Ristimaki A. Expression of Cyclooxygenase-2 in Dysplasia of the Stomach
74
and in Intestinal-type Gastric Adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2001 July, 7: 10231931
142. Tomozawa S, Tsuno NH, Sunami E, Hatano K, Kitayama J, Osada T, Saito S, Tsuruo
T, Shibata Y, Nagawa H. Cyclooxygenase-2 overexpression correlates with tumour
recurrence, especially haematogenous metastasis, of colorectal cancer. Br J Cancer.
2000 Aug; 83(3): 324-8.
143. Joo YE, Kim HS, Min SW, Lee WS, Park CH, Park CS, Choi SK, Rew JS, Kim SJ.
Expression of cyclooxygenase-2 protein in colorectal carcinomas. Int J Gastrointest
Cancer. 2002; 31(1-3): 147-54.
144. Fujita T, Matsui M, Takaku K, Uetake H, Ichikawa W, Taketo MM, Sugihara K. Sizeand invasion-dependent increase in cyclooxygenase 2 levels in human colorectal
carcinomas Cancer Res. 1998 Nov 1; 58(21): 4823-6.
145. Zhan J, Liu JP, Zhu ZH, Yao HR, Chen CY. Relationship between COX-2 expression
and clinicopathological features of colorectal cancers. Chin Med J (Engl). 2004 Aug;
117(8): 1151-4
146. Masunaga R, Kohno H, Dhar DK, Ohno S, Shibakita M, Kinugasa S, Yoshimura H,
Tachibana M, Kubota H, Nagasue N. Cyclooxygenase-2 expression correlates with
tumor neovascularization and prognosis in human colorectal carcinoma patients. Clin
Cancer Res. 2000 Oct; 6(10): 4064-8.
147. Koga T, Shibahara K, Kabashima A, Sumiyoshi Y, Kimura Y, Takahashi I, Kakeji Y,
Maehara Y. Overexpression of cyclooxygenase-2 and tumor angiogenesis in human
gastric cancer. Hepatogastroenterology. 2004 Nov-Dec; 51(60): 1626-30.
148. Kim HJ, Lee KT, Kim EK, Sohn TS, Heo JS, Choi SH, Choi DI, Lee JK, Paik SW,
Rhee JC. Expression of cyclooxygenase-2 in cholangiocarcinoma: correlation with
clinicopathological features and prognosis. J Gastroenterol Hepatol. 2004 May; 19
(5): 582-8.
149. Pannone G, Bufo P, Caiaffa MF, Serpico R, Lanza A, Lo Muzio L, Rubini C, Staibano
S, Petrucci M, De Benedictis M, Tursi A, De Rosa G, Macchia L. Cyclooxygenase-2
expression in oral squamous cell carcinoma. Int J Immunopathol Pharmacol. 2004
Sep-Dec; 17(3): 273-82.
150. Zhang HZ, Lu ZQ, Xie DR, Li HG, Xiong LH, Zhang H, Chen XB. Effect of
cyclooxygenase-2,and matrix metalloproteinase-2 expression on prognosis of lung
cancer. Ai Zheng. 2004 Oct; 23(10): 1190-3.
75
151. Ranger GS, Jewell A, Thomas V, Mokbel K. Elevated expression of cyclooxygenase-2
in breast cancer and ductal carcinoma in situ has no correlation with established
prognostic markers. J Surg Oncol. 2004 Nov 1; 88(2): 100-3.
152. Ranger GS, Thomas V, Jewell A, Mokbel K. Elevated cyclooxygenase-2 expression
correlates with distant metastases in breast cancer. Anticancer Res. 2004 Jul-Aug; 24
(4): 2349-51
153. Jeon YT, Kang S, Kang DH, Yoo KY, Park IA, Bang YJ, Kim JW, Park NH, Kang SB,
Lee HP, Song YS. Cyclooxygenase-2 and p53 expressions in endometrial cancer.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004 Sep; 13(9): 1538-42.
154. Denkert C, Kobel M, Pest S, Koch I, Berger S, Schwabe M, Siegert A, Reles A,
Klosterhalfen B, Hauptmann S. Expression of cyclooxygenase 2 is an independent
prognostic factor in human ovarian carcinoma. Am J Pathol. 2002 Mar; 160(3): 893903
155. Basu GD, Pathangey LB, Tinder TL, Lagioia M, Gendler SJ, Mukherjee P.
Cyclooxygenase-2 Inhibitor Induces Apoptosis in Breast Cancer Cells in an In vivo
Model of Spontaneous Metastatic Breast Cancer. Mol Cancer Res. 2004 Nov;2(11):
632-42.
156. Arun B, Goss P. The role of COX-2 inhibition in breast cancer treatment and
prevention. Semin Oncol. 2004 Apr;31(2 Suppl 7):22-9.
157. Sandler AB, Dubinett SM. COX-2 inhibition and lung cancer. Semin Oncol. 2004
Apr;31(2 Suppl 7):45-52.
158. Abou-Issa H, Alshafie G. Celecoxib: a novel treatment for lung cancer. Expert Rev
Anticancer Ther. 2004 Oct;4(5):725-34.
159. Farivar-Mohseni H, Kandzari SJ, Zaslau S, Riggs DR, Jackson BJ, McFadden DW.
Synergistic effects of Cox-1 and -2 inhibition on bladder and prostate cancer in vitro.
Am J Surg. 2004 Nov;188(5):505-10.
160. Tuettenberg J, Grobholz R, Korn T, Wenz F, Erber R, Vajkoczy P. Continuous lowdose chemotherapy plus inhibition of cyclooxygenase-2 as an antiangiogenic therapy
of glioblastoma multiforme. J Cancer Res Clin Oncol. 2005 Jan;131(1):31-40. Epub
2004 Sep 28.
161. Elder DJ, Halton DE, Hague A, Paraskeva C. Induction of apoptotic cell death in
human colorectal carcinoma cell lines by a cyclooxygenase-2 (COX-2)-selective
76
nonsteroidal antiiflammatory drug: independence from COX-2 protein expression.
Clin Cancer Res 1997; ns12:
162. Grosch S, Tegeder I, Niederberger E, Brautigam L, Geisslinger G. COX-2
independentinduction of cell cycle arrest and apoptosis in colon cancer cells by the
selective COX-2 inhibitor celecoxib. FASEB J 2001;15:2742 –4.
163. Richter M, Weiss M, Weinberger I, Furstenberger G, Marian B. Growth inhibition
and induction of apoptosis in colorectal tumor cells by cyclooxygenase inhibitors.
Carcinogenesis 2001;22:17 –25.
166. Waskewich C, Blumenthal RD, Li H, Stein R, Goldenberg DM, Burton J. Celecoxib
exhibits the greatest potency amongst cyclooxgenase (COX) inhibitors for growth
inhibition of COX-2-negative hematopoietic and epithelial cell lines. Cancer Res
2000;60:6045-51
167. Rigas B, Shiff SJ. Is inhibition of cyclooxygenase required for the chemopreventive
effect of NSAIDs in colon cancer?A model reconciling the current contradiction.Med
Hypotheses 2000;54:210 –5.
77