00. Hayrettin Kesmezacar - Acta Orthopaedica et Traumatologica
advertisement
ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39 Suppl 1:24-33 Omuz instabilitesinde görüntüleme yöntemleri: Radyografi, bilgisayarl› tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme Radiologic evaluation of shoulder instability: conventional radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging Muharrem BABACAN, Hayrettin KESMEZACAR, Tahir Ö⁄ÜT, Eren CANSÜ, R›fat ERG‹NER ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal› Glenohumeral instabilite tan›s›n›n konmas›, günümüzde de çözülmesi zor olan, kar›fl›k bir sorundur. Birçok hastada tan›, öykü ve fizik muayene ile konmaktad›r. Radyolojik yöntemler, instabilite ile birlikte görülen lezyonlar hakk›nda bilgi sa¤lar. Radyolojik incelemeler rutin radyografilerle bafllasa da, tedavi planlamas› ve prognozun de¤erlendirmesi için genelde di¤er incelemelere de baflvurulmaktad›r. Bilgisayarl› tomografi artrografi ve manyetik rezonans görüntüleme yararl› bilgiler vermektedir. Bunlar›n yeterli olmad›¤› olgularda, omuz instabilitesinde birçok planda görüntü veren ve mükemmel yumuflak doku kontrast› sa¤layan manyetik rezonans artrografiye baflvurulabilir. Glenohumeral instability remains a very complex and sometimes challenging diagnostic problem. In most patients, the diagnosis relies mainly on history and physical examination. Radiologic studies provide further information about associated lesions. Although the initial imaging modality for any shoulder condition should be routine radiographs, additional imaging modalities are utilized to evaluate treatment options and prognosis. Computed tomography arthrography and magnetic resonance imaging provide valuable information. However, magnetic resonance arthrography may be required in cases in which it is uniquely appropriate for its multiplanar capability and excellent soft tissue contrast. Klinik olarak omuz instabilitesi, humerus bafl›n›n glenoid çukurdan semptomatik ayr›lmas› fleklinde tan›mlan›r ve yar› ç›k›ktan (subluksasyon) tam ç›k›¤a (dislokasyon) kadar de¤iflen derecelerde olabilir. ‹nstabilitenin s›n›fland›r›lmas› çeflitli ölçütlere göre yap›lmaktad›r: Travma/ç›k›k s›kl›¤› (ilk, tekrarlayan), ç›k›¤›n derecesi (yar› ç›k›k, tam ç›k›k), instabilitenin yönü (öne, arkaya, afla¤›ya, çokyönlü). Thomas ve Matsen’in s›n›flamas›nda instabilite iki ana gruba ayr›lmaktad›r: travmatik, tekyönlü instabilite (TUBS) ve atravmatik, çokyönlü instabilite (AMBRI).[1] olup olmad›¤›, travman›n yönü ve fliddeti, hastan›n aktivite derecesi gibi anamnez bilgileri yan› s›ra; fizik muayenede korkutma testinin pozitif olmas›, omzun yerinden ç›kart›labilmesi ya da sublukse edilebilmesi, çeflitli pozisyonlarda a¤r› yarat›labilmesi ile konmal›d›r. Klinik muyenede instabiliteyi düflündüren bulgular olmadan, tan›n›n do¤rudan radyografik incelemelerle konmas› ola¤an de¤ildir. Ayr›ca, tan› konmufl olsa da, instabilite yönü her zaman kolay belirlenemez. Yetersiz veya yanl›fl tan› gereksiz cerrahi giriflim uygulamas›na neden olur.[2] Omuz instabilitesi tan›s› konmas›nda en önemli aflama klinik de¤erlendirmedir. Tan›, hasta flikayetlerinin bafllang›ç flekli ve zaman›, travma öyküsünün Glenohumeral instabilite tan›s›n›n konmas›, günümüzde de çözülmesi zor olan kar›fl›k bir sorundur. ‹nstabilite tan›s›nda genelde radyolojik inceleme gerekmese de, eklem kapsülü, labrum, kemik ve ligamentöz Yaz›flma adresi: Dr. Hayrettin Kesmezacar. Abide-i Hürriyet Cad., Rüyam Palas, No: 144/16, 34381 fiiflli, ‹stanbul. Tel: 0212 - 414 34 38 Faks: 0212 - 414 34 38 e-posta: [email protected] Babacan ve ark. Omuz instabilitesinde görüntüleme yöntemleri yap›lara ait yaralanmalar›n belirlenmesi her zaman yaln›z anamnez ve fizik muayeneyle mümkün de¤ildir. Glenohumeral instabiliteyle ilgili lezyonlar›n görüntülenmesinde kullan›lan yöntem ve teknikler y›llar içinde çeflitlenmifl ve geliflmifltir. Bu yöntemler, tedaviyi planlamadan önce, instabiliteye neden olan patolojinin tipi ve derecesini belirlemek amac›yla kullan›l›r.[3] Labrum patolojilerini görüntülemek için, konvansiyonel radyografilerden manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemelerine kadar, çeflitli yöntemlere baflvurulmufltur.[2-9] ‹ncelemelerde basit radyografi ilk ad›m› oluflturur; ancak, bu yöntemde tipik lezyonlar atlanabilmektedir. Bilgisayarl› tomografi artrografi (BTA) ve MRG, labrum-kapsül kompleksindeki anormallikleri, glenoid kenar k›r›klar› ve Hill-Sachs lezyonunu görüntülemede yüksek duyarl›l›k ve do¤rulu¤a sahiptir.[3] Konvansiyonel radyografi Herhangi bir omuz sorununun ilk görüntüleme yöntemi rutin röntgen incelemeleri olmal›d›r; bunlar k›r›k, ç›k›k, yumuflak doku kalsifikasyonlar›, dejeneratif ve enflamatuvar artrit, tümör vb. gibi patolojileri a盤a ç›kartabilir. Daha ileri inceleme yöntemlerine, konvansiyonel radyografilerden ç›kacak sonuca göre baflvurulmal›d›r. Konvansiyonel radyografiler instabilitenin varl›¤› ve yönü, Hill-Sachs lezyonu, glenoid defekti ve (a) 25 dejenerasyon derecesini saptamada yard›mc› olmaktad›r. Omuz grafisi birçok pozisyonda çekilebilir; ancak, bunlar›n hepsini ayn› hastada istemek gereksiz olacak ve zaman kayb› yaratacakt›r. Ön-arka omuz radyografisi Gö¤üs kafesine göre ön-arka do¤rultuda çekilen bu radyografide, skapulan›n bu plana göre antevert durmas›ndan dolay›, humerus bafl› ile glenoid kenar› lens biçiminde üst üste binmektedir. Bu nedenle, glenohumeral subluksasyonlar ve özellikle posterior ç›k›klar tam olarak belirlenememektedir (fiekil 1a, b). Ancak, ön-arka omuz radyografisi, eklem-kemik yap›lar› görüntülemede çok yararl›d›r. Radyografi çekilirken, humerus bafl› patolojisi araflt›r›l›yorsa, kol iç ve d›fl rotasyonda; humerus bafl› arka-d›fl bölümünde Hill-Sachs defekti gibi lezyonlar araflt›r›l›yorsa, kol iç rotasyonda olmal›d›r. Glenohumeral (gerçek) ön-arka radyografi (Grashey grafisi)[4] Bu radyografide, ›fl›n ekleme tanjansiyel olarak yönlendirilir. Skapulan›n kasete paralel olmas› için, hasta 45° dönük durmal›d›r. Bu pozisyonda çekilen grafide süperoinferior subluksasyonlar, humerus bafl› ile glenoidin uyumu, eklem dejenerasyonu ve eklem aral›¤›nda daralma gibi patolojiler kolayl›kla de¤erlendirilir (fiekil 2). Glenoid ön ve arka kenarlar›n›n üst üste binmesinden dolay›, ayr›flmam›fl bir Bankart k›r›¤› gibi gizli patolojile- (b) fiekil 1. (a) Omuz travmas›ndan sonra baflvuran hastan›n ön-arka radyografisinde önemli bir patoloji görülmemekte. (b) Ancak, hastan›n manyetik rezonans görüntülemesinde kilitli posterior omuz ç›k›¤› saptanm›flt›r. 26 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl (a) (b) fiekil 2. (a) Omuz ön-arka radyografisi ile (b) glenohumeral (gerçek) ön-arka radyografi aras›ndaki fark görülmekte. rin atlanabilmesi, gerçek ön-arka radyografinin dezavantaj›d›r. Aksiller yan radyografi Aksiller yan radyografi çekilirken, hasta s›rtüstü pozisyonda ve kol abdüksiyonda olmal›, ›fl›n ise distalden proksimale, 15-30° mediale dönük bir flekilde ekleme odaklanmal›d›r.[4] Bu radyografide anteroposterior subluksasyon ve ç›k›klar, ön ve arka glenoid kenar k›r›klar› saptanabilir (fiekil 3). Görüntü genellikle çok s›n›rl›d›r. Özellikle akut yaralanmas› veya omuzda hareket kayb› olan hastalarda, kol abdüksiyona getirilemedi¤inden, görüntü s›n›rlanmas› daha da artar. Aksiller radyografi, humerus bafl› ile glenoid aras›ndaki iliflkiyi ön arka yönde en aç›k bir flekilde gösteren radyografidir.[5] Ç›k›¤›n yönü, efllik eden kompresyon lezyonlar› (Hill-Sachs), glenoid kenar k›r›klar› ve büyük tüberkülumun arkaya do¤ru olan ayr›flmas›n›n büyüklü¤ü, bu grafide çok iyi görülebilmektedir. Özenli çekilmifl ve yorumlanm›fl bir aksiller grafide humerus bafl› arka ç›k›¤›n› atlamak hemen hemen olas› de¤ildir. Skapula Y radyografisi Skapula Y radyografisinde vucüt, kasete 60° dönük pozisyondad›r, ›fl›n ise skapula plan›na paralel olarak verilir.[10] Bu radyografi, travmatik ç›k›klar› göstermek için yeterli olsa da, instabilite olan bir hastada gizli subluksasyonu gösterecek kadar hassas de¤ildir. Ayr›ca, glenoid kenar görüntüsü birçok komflu organ›n görüntüsü ile üst üste geldi¤inden, k›r›k veya kemik anomalilerinin saptanmas› da zor olmaktad›r (fiekil 4). West Point radyografisi Standart aksiller radyografinin bir türü olan bu radyografi anteroinferior glenoid kenar›n›n daha iyi görüntülenmesi için gelifltirilmifltir.[11] Hasta yüzüstü yatar, kolunu abdüksiyonda masadan sark›t›r; röntgen ›fl›n› distalden proksimale do¤ru, 25° medial ve 25° öne e¤imle ekleme odaklan›r (fiekil 5). fiekil 3. Aksiller yan radyografinin çekilifl pozisyonu ve bu radyografide eklemin görüntüsü. Glenoid kenar›ndaki düzleflme instabiliteye neden olmakta. Babacan ve ark. Omuz instabilitesinde görüntüleme yöntemleri 27 fiekil 4. Skapula Y radyografisinde ›fl›n skapulaya paralel verilmektedir. Görüntü kalitesi ise süperpozisyon nedeniyle çok iyi olmamaktad›r. Belirgin a¤r›s› olan veya yeni travma geçirmifl bir hastaya bu pozisyonun verilmesi zor olsa da, bu yöntem Bankart k›r›klar›n›n belirlenmesinde çok yararl›d›r. Garth radyografisi[12] Garth radyografisinde ›fl›n anteroinferior glenoid kenar›na te¤et geçti¤inden, Bankart k›r›¤› daha iyi görüntülenmektedir. Ayr›ca, bu radyografide, humerus bafl› superolateral posterior kenar› büyütülerek görüntülendi¤inden, Hill-Sachs lezyonunun de¤erlendirilmesi de yap›labilmektedir. Çekim pozisyonu gerçek ön-arka radyografideki gibidir; bu radyografinin çekiminde tek fark, ›fl›n›n 45° kaudalden gelmesidir. Garth radyografisi, belirli bir pozisyon vermek için hastan›n kolunu hareketlendirmeden çekilebildi¤inden, özellikle akut travma durumlar›nda kullan›labilir (fiekil 6). fiekil 5. West Point pozisyonu ve radyografide humerus bafl› ile glenoid görüntüsü. Stryker Notch grafisi[13] Stryker Notch grafisinin çekimi s›ras›nda hasta s›rtüstü yat›r›lmal› ve kolu ekstansiyonda olmal›d›r; ›fl›n 10° sefalik aç›yla ekleme odaklanmal›d›r (fiekil 7). Bu radyografi, humerus bafl›n›n posterolateralini iyi fiekil 6. Garth pozisyonu anteroinferior glenoid kenar k›r›klar› için tarif edilmifltir. Ayr›ca, ›fl›n e¤ik geldi¤inden humerus bafl›ndaki defekti daha iyi de¤erlendirme olana¤› sa¤lar. 28 bir flekilde gösterir, ancak subluksasyonu ve glenoidin kenar›n› de¤erlendirmek için yetersizdir. Stres radyografileri ‹nstabilite tan›s› rutin radyografilerle konulamad›¤›nda stres radyografilerine ihtiyaç duyulabilmektedir. Bu radyografiler, poliklinik flartlar›nda oldu¤u gibi, anestezi alt›ndaki hastalarda da çekilebilmektedir. Ancak, genel anestesi alt›nda kaslar›n gevflemesi nedeniyle normal bir omuza da öne veya arkaya do¤ru afl›r› hareket yapt›r›labildi¤i için, bu radyografiler çok dikkatli bir flekilde yorumlanmal›d›r.[5,14,15] fiikayetleri olmayan hastalarda bile büyük çeflitlilik gösteren humerus translasyonunun, omuz a¤r›s›ndan sorumlu olup olmad›¤›n› de¤erlendirmek gerekir. Bu nedenle, stres radyografileri iki tarafl› çekilmeli ve karfl›laflt›r›lmal›d›r. Bu radyografilerde çekim pozisyonunun standardizasyonu amac›yla ›fl›n›n skapula spinas›na göre odaklanmas› önerilmifltir.[16] Hastaya göre pozisyon seçimi Bu radyografilerin hepsinin her hastada çekilmesi, radyoloji ünitesinde yo¤unluk yaratmas›, çok zaman almas›, çekim zorluklar› ve hastaya yüksek fiekil 7. Stryker Notch pozisyonu ve radyografisi. Acta Orthop Traumatol Turc Suppl dozda ›fl›n verilmesi nedeniyle uygun de¤ildir. Çekilecek radyografilerin say›s›n› azaltmak için, hastan›n öykü ve fizik muayenesinden elde edilen bilgilere göre belli bir protokol oluflturmak gerekir. Hastaya uygun radyografileri seçerken, hem flikayetlerin düflündürdü¤ü lezyonlar› iyi gösterecek pozisyonlar, hem de hastan›n a¤r›s› ve omuz hareket kapasitesinin bu pozisyonlara uygun olup olmad›¤› de¤erlendirilmelidir. Travma öyküsü olan instabiliteli hastada HillSachs lezyonu ve glenoid kenar k›r›klar›n› ayr›nt›l› bir flekilde gösterebilecek grafiler seçilmelidir. HillSachs defekti için iç rotasyonda ön-arka, Garth, aksiller, Stryker Notch radyografileri; glenoidin ön ve arka kenarlar› için standart aksiller grafi veya bunun modifikasyonlar›; anteroinferior kenardaki Bankart k›r›¤› için Garth veya West Point radyografileri istenecek pozisyonlar olmal›d›r.[4] Ç›k›k öyküsü olmayan instabiliteli hastada subluksasyonlar aç›s›ndan bilgi verecek radyografiler seçilmelidir. Ifl›n›n glenohumeral ekleme te¤et geçecek pozisyonda elde edilen radyografiler en az iki planda çekilmelidir. Ön-arka subluksasyonu de¤erlendirmek için aksiller, superoinferior subluksasyonu de¤erlendirmek için glenohumeral ön-arka (gerçek, Grashey) radyografilerin çekilmesi iyi bir kombinasyondur.[4] Konvansiyonel radyografilerde instabilite bulgular› Omuz instabiliteli bir hastan›n konvansiyonel radyografilerle incelenmesinde Hill-Sachs lezyonu, ön veya arka glenoid kenarda k›r›k ya da defekt, kemik yap›da anormallik ve eklem dejenerasyonu olup olmad›¤› ortaya ç›kar›lmal›d›r. Glenohumeral eklem ç›k›¤›nda humerus bafl›n›n glenoid kenar›ndan kaymas› s›ras›nda ve sonraki ç›k›k pozisyonunda baflta ezilme (Hill-Sachs lezyonu) veya glenoid kenarda k›r›k (Bankart k›r›¤›) meydana gelebilir. Hill-Sachs lezyonunun belirlenmesinde hiçbir grafi tek bafl›na kesin sonuç vermez.[5] Lezyonun varl›¤›, yeri ve büyüklü¤ü hakk›nda daha kesin bilgi elde etmek için bilgisayarl› tomografiye (BT) baflvurulmal›d›r.[5] Hill-Sachs lezyonunun varl›¤›, glenohumeral instabilitenin bir göstergesi olarak kabul edilir; ancak, lezyon büyüklü¤ü, instabilitenin süresi veya yayg›nl›¤›n›n bir göstergesi de¤ildir. Subluksasyonlu hastalarda Hill-Sachs lezyonu çok daha az görülür.[3] Babacan ve ark. Omuz instabilitesinde görüntüleme yöntemleri Anteroinferior glenoid kenar›nda k›r›k varsa, genellikle instabilite de vard›r. Glenoid k›r›klar› çok küçükten çok büyü¤e kadar de¤iflik boyutlarda olabilir. Bu k›r›klar, genellikle standart röntgen pozisyonlar›nda görüntülenebilirse de, özellikle küçük fragmanlar için özel radyografilerin istenmesi gerekir. Glenoid kenar›ndaki küçük k›r›klar, BT ve MRG ile de¤il, konvansiyonel grafiyle daha kesin bir flekilde belirlenir.[3] Subluksasyon tan›s›, her iki omuzda humerus bafl› merkezi ile glenoid merkezinin konumlar› karfl›laflt›r›larak konmal›d›r. Baflka bir yöntem de, eklemin herhangi bir bölümündeki aral›k ile di¤er taraftaki eklem aral›¤› aras›nda simetri olup olmad›¤›n› de¤erlendirmektir. Ancak, k›k›rdak defektlerinin de simetriyi bozabilece¤i unutulmamal›d›r. Glenod fleklinin omuz stabilitesiyle yak›ndan iliflkili oldu¤u ve atravmatik instabilite olanlarda glenoid flekil ve aç› bozukluklar›n›n humerus bafl›n›n duruflunu etkiledi¤i düflünülmektedir.[17-19] Glenohumeral eklemin stabilitesinin sa¤lanmas›nda konkavite kompresyon mekanizmas›n›n rolü büyüktür.[16] Glenoidin düzleflmesi (fiekil 3, 8) veya retroversiyonunun atravmatik posterior veya çokyönlü instabilite geliflimiyle iliflkili oldu¤u kan›tlanm›flt›r.[17] Konvansiyonel radyografiler genifl rotator manflet y›rt›klar› hakk›nda da bilgi verebilmektedir.[20,21] Özellikle yafll› kiflilerde, travmatik omuz ç›k›klar›nda rotator manflet y›rt›klar›n›n görülmesi nadir de¤ildir. Normalde en az 7 mm olmas› gereken akromiyohumeral aral›¤›n daralmas› ve humerus bafl›n›n yukar›ya kaymas› rotator manflet y›rt›¤›n› düflündürmelidir. 29 tabilitesi tan›s› konmas›nda iyi bir yöntem olabilece¤ini bildirmifllerdir. Bilgisayarl› tomografi Bilgisayarl› tomografi, kemik dokusu ve Bankart k›r›klar›n› göstermede radyografik incelemelerden üstün oldu¤undan, günümüzde omzun baz› özel radyografilerine gerek kalmam›flt›r.[22-25] Glenoid kenar k›r›klar› ve Hill-Sachs lezyonlar›, özellikle iki tarafl›, karfl›laflt›rmal› incelemeyle kolayl›kla saptanabilmektedir. Bu lezyonlarda BT’nin, MRG’ye göre daha kesin sonuçlar verdi¤i kabul edilmektedir. Bilgisayarl› tomografinin kemik dokusu incelemelerindeki üstünlü¤üne karfl›n, bu yöntemle, kapsül ve glenoid labrum hakk›nda yaln›zca dolayl› bilgi elde edilebilir; bu durumda di¤er ileri görüntüleme yöntemlerine baflvurmak gerekir. Bu yöntemlerden biri BTA’d›r. Eklem yumuflak dokular›yla ilgili daha ayr›nt›l› bilgi sa¤lamak için araflt›rma yöntemlerine eklenen artrografi, günümüzde çift kontrastl› yap›lmaktad›r.[26-28] Çift kontrastl› BTA, labrum hakk›nda yararl› bilgiler vermekte, glenohumeral instabilitenin varl›¤› ve yönüyle ilgili do¤rudan bilgi sa¤lamaktad›r.[27] Labrum lezyonlar› BTA ile yüksek güvenilirlikle gösterilirken, bu yöntemin duyarl›l›¤› %88-100, özgüllü¤ü %62-97,[23-26,29] tan› kesinli¤i %50-100 aras›nda de¤iflmektedir.[24] Bilgisayarl› tomografi artrografi birçok instabilite bulgusunu aç›kça gösterse de, MRG ve manyetik rezonans artrografinin (MRA) ço¤u labral anormal- Ultrasonografi Hill-Sachs lezyonu omuz ç›k›¤›n›n göstergesidir, ancak bu lezyon radyografik tetkiklerle görece zor görüntülenir. Ultrasonografi (USG) ile, kemik lezyonlar› yan› s›ra k›k›rdak Hill-Sachs lezyonlar› da gösterilebilmektedir.[2] Mihengi noktalar›n›n do¤ru belirlenmesi ve bafll›¤›n düzgün yerlefltirilmesiyle anteroposterior oldu¤u gibi süperoinferior instabiliteler de gösterilebilmektedir. ‹nstabilitenin di¤er bir göstergesi olan labrum hasarlar› ise, günümüzde var olan tekniklerle saptanamamaktad›r. Röntgen, BT, MRG yöntemlerine göre USG’de araç gereksinimi azd›r ve yard›mc› t›bbi personele ihtiyaç yoktur. Jerosch ve ark.[2] tecrübeli ellerde USG’nin, omuz ins- fiekil 8. Çokyönlü instabilitesi olan bir olgunun manyetik rezonans aksiyel kesitinde, özellikle glenoid arka kenar›nda düzleflme, yuvarlaklaflma ve retroversiyonda artma göze çarpmakta. 30 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl likleri belirlemede daha hassas oldu¤u saptanm›flt›r.[30,31] Bilgisayarl› tomografi artrografiye göre üstün yumuflak doku görüntüleri verdiklerinden, MRG ve MRA ayr›flmam›fl labral y›rt›klar›n saptanmas›n› sa¤lar. Ayr›ca, MRG’de iyonize radyasyon kullan›lmamaktad›r. Bilgisayarl› tomografi artrografide di¤er bir sorun da, eklem içine verilen havan›n yumuflak doku taraf›ndan h›zla emilmesi ve kontrast maddenin seyrelmesi nedeniyle 30 dakikadan sonra yap›lan çekimlerde görüntü kalitesinin bozulmas›d›r.[3] Günümüzde MRG ve MRA glenohumeral instabilitelerin tan›s›nda BTA’n›n yerini tamamen almak üzeredir. Manyetik rezonans görüntülemesinin kontrendike oldu¤u hastalarda ise BTA hala de¤erli bir yöntemdir. Manyetik rezonans görüntüleme En ileri görüntüleme tekniklerinden biri olan MRG, kullan›ma girdi¤i günden itibaren özellikle yumuflak dokuyu görüntülemesindeki üstünlü¤ünden dolay› ortopedistlerin de giderek daha fazla baflvurdu¤u bir yöntem olmufltur (fiekil 9). Omuz instabilitesi tan›s› konmas›nda önemli bir yer alm›fl ve artrografinin de eklenmesiyle yerini iyice sa¤lamlaflt›rm›flt›r. Manyetik rezonans görüntüleme çekimleri s›ras›nda yayg›n olarak kullan›lan yöntemde, alan›n dar olmas›ndan dolay›, kol nötral pozisyonda gövdenin yan›nda bulunmaktad›r. Bu pozisyonda, anterior statik stabilizasyon yap›lar› stres alt›nda olmadan görüntülenmektedir. ‹nstabilite yönünden incelenen omuzda stabilizasyon yap›lar›n›n yük alt›nda görülmesi daha uygundur.[32] Anterior kapsülünün gerilmesi için, el ayas›n›n bafl›n alt›na kondu¤u, abdüksiyon-d›fl rotasyon (ABER) pozisyonu gerekir. Birçok klinikte MRG, glenohumeral instabilitenin de¤erlendirilmesinde standart yöntem olarak kullan›lmaktad›r. Rutin MRG BTA’ya üstün olmas›na karfl›n, MRG’nin MRA kadar tan›sal kesinli¤i yoktur.[31,33] Ön ve arka labrumun de¤erlendirilmesinde MRG’nin duyarl›l›¤› %85, BTA’n›n ise %66’d›r, özgüllükleri ayn›d›r (%90).[34] Eklem içi s›v›n›n az olmas›na ba¤l› olarak anatomik yap›lar›n birbirine yak›n durmas› nedeniyle MRG ile tan› konmas›, MRA ile konmas›ndan zordur. Artrografiden önce eklem fliflirildi¤inden, MRA ile di¤er yöntemlerde atlanan labral ve ligamentöz yap›lar görüntülenmekte, k›k›rdak patolojileriyle ilgili daha fazla bilgi elde edilmektedir. Eklem içine kontrast madde verilmesi gibi invaziv bir ifllemi gerektirmesine karfl›n MRA, kar›fl›k anatomik yap›lar›n ve glenohumeral instabiliteyle iliflkili olan gizli lezyonlar›n aç›k bir flekilde görüntülenmesini sa¤lamaktad›r.[4] Birçok araflt›rmac›, MRA’n›n normal anatomik yap›lar›n görüntülenmesindeki üstünlü¤ünün yan› s›ra labroligamentöz anormalliklerin görüntülenmesindeki duyarl›l›¤› ve tan›sal kesinli¤i aç›s›ndan da MRG ve BTA’ya göre daha üstün oldu¤unu ortaya koymufllard›r.[30,31,35,36] Her yeni teknikte oldu¤u gibi, bu tekni¤in gelifliminde de yeni sorunlar›n ve dikkat gerektiren konular›n ortaya ç›kmas› kaç›n›lmazd›r. Artrografideki sorunlardan biri, daha önce de belirtildi¤i gibi, kontrast maddeyle ilgilidir. Kaliteli görüntüler elde etmek amac›yla çekimler, eklem içine verilen gadolinyum emilmeden önce (30 dk içinde) bafllat›lmal›d›r.[4] Dikkat edilmesi gereken baflka bir nokta da hastan›n makine içindeki pozisyonudur. Manyetik rezonans artrografi s›ras›nda kol nötral pozisyonda ise, anterior labrum normal pozisyonunda kalacak ve kontrast madde y›rt›k içine giremeyecektir. Abdüksiyon-d›fl rotasyon pozisyonunda ise, inferior glenohumeral ligaman›n ön band› gerilerek, glenoidden k›smen ayr›lan labrumu çekecek ve kontrast madde bu flekilde aç›lan y›rt›k bofllu¤unu dolduracakt›r.[9,32] Bu sekans›n eklenmesi gizli, ayr›flmam›fl anteroinferior labrum y›rt›klar›n›n tan›s›n› belirgin olarak art›rabilmektedir. Farkl› instabilite tipleri ve hasta gruplar›nda MRG bulgular› da farkl›l›k gösterir. Bu durum, ne kadar güvenilir olursa olsun bir radyolojik inceleme yönteminin, anamnez ve fizik muayenenin önüne fiekil 9. Travmatik anterior ç›k›k. Manyetik rezonans görüntülemede hemartroz, anterior kapsülde yaralanma, anterior labrumda ayr›lma ve humerus bafl› posterolateralinde çökme gözlenmekte. Babacan ve ark. Omuz instabilitesinde görüntüleme yöntemleri geçmemesi gerekti¤ini ve yaln›zca onlarla birlikte anlaml› oldu¤unu bir kez daha hat›rlatmaktad›r. AMBRI grubu hastalar›nda MRG’nin tan›ya katk›s› s›n›rl›d›r; çünkü, bu gruba özgü MRG bulgular› yoktur.[37] Olgular›n ço¤unda sadece anamnez ve fizik muayene do¤ru tan› konmas› için yeterlidir. Tan›n›n muayene ile kondu¤u bir hastada MRG’nin en önemli rolü, efllik eden Bankart veya di¤er labral lezyonlar›n olup olmad›¤›n› belirlemektir. Herhangi bir MRG bulgusunun olmamas›, çokyönlü instabilite klinik tan›s›n› destekleyecektir. Yafll› hastalarda travmatik omuz ç›k›¤›n›n redüksiyonunda oluflan rotator manflet y›rt›lmas›ndan sonra abdüksiyon eksikli¤i gözlenebilir; bu durum, aksiller sinir yaralanmas› gibi yanl›fl bir tan›ya yol açabilir. Bu olgularda, MRG veya MRA do¤ru tan› konmas›n› sa¤lar.[38] Subskapularis tendon y›rt›¤›n›n anterior Bankart lezyonundan ay›rt edilmesi de oldukça zordur; kesin tan› ancak MRA ile konabilir.[39] Posterior instabilitenin tan› ve tedavisinde de sorunlar vard›r. Posterior labrum y›rt›klar›, glenoid kenar ayr›lmalar›, kemik dokusu ile yumuflak doku anormalliklerini ve bunlar›n derecelerini MRA ile saptanmas› tan›y› kolaylaflt›rmaktad›r.[40] Manyetik rezonans görüntüleme ve MRA’da, labral y›rt›¤a ya da labrumun di¤er patolojilerine benzer görüntü veren ve bu nedenle onlarla kar›flabilen birçok anatomik labrum varyasyonu bildirilmifltir.[8,41-43] Sublabral foramen, anterosüperior labrum varyasyonlar› içinde en s›k (normal omuzlarda %11) rastlanand›r.[41] Süperior ve orta glenohumeral ba¤lar aras›nda bulunan normal aral›k MRG veya MRA’da ayr›lm›fl veya y›rt›lm›fl labrum olarak görünebilir.[8] Buford kompleksi ise, kal›nlaflm›fl, kord benzeri orta glenohumeral ba¤›n, tek bafl›na veya küçük bir anterosüperior labrumla birlikte bulundu¤u nadir bir varyasyondur (%1.5).[42] Manyetik rezonans görüntüleme veya MRA’da orta glenohumeral ba¤, ayr›flm›fl anterior labral y›rt›k veya biseps tendonu ç›k›¤› görüntüsü verebilmektedir. Sublabral oluk, süperior labrumun glenoide birleflmesidir ve menisküsü and›r›r.[43] Sublabral foramenle kar›flt›r›lmamal›d›r. Sublabral foramen saat 1:00 ile 3:00 hizas›nda olurken, sublabral ç›kmaz saat 11:00 ile 1:00 hizas›nda görülmektedir.[8] Bir sublabral ç›kmaz›n normal olarak de¤erlendirilmesi için, biseps yap›flma yerinin arkas›na uzanmamas›, tendonun eklem içi lateral k›sm›na do¤ru anormal sinyal göstermemesi ve yap›s›n›n dü- 31 zensiz olmamas› gerekir. Bu bulgulardan herhangi biri varsa, sublabral ç›kmazdan çok SLAP lezyonu akla gelmelidir. Ayr›ca, orta glenohumeral ba¤›n olmamas›, biseps uzun bafl›n›n çift tendonu olmas› ve biseps tendon ç›k›klar› tan›da hatalara yol açabilmektedir.[8] Bu varyasyonlar›n bilinmesi, MRG ve MRA’lar›n daha do¤ru yorumlanmas›n› sa¤layarak instabilite tan›s›n›n kesinli¤ini art›r›r. Glenohumeral ligaman›n humerustan ayr›lmas› az bilinen bir lezyon olmas›na ra¤men, tekrarlayan öne instabilitesi olan hastalar›n %35’inde tek bafl›na görüldü¤ü bildirilmifltir.[44] Bu lezyonla birlikte birlikte Hill-Sachs hasar›na da s›k rastlanmaktad›r. Bu lezyonun artroskopide belirlenmesi güç oldu¤undan ve instabilitenin tedavisi ancak bu ligaman›n cerrahi tamiriyle sa¤land›¤›ndan, tan›n›n ameliyattan önce MRA ile desteklenmesi gerekir.[44] Glenolabral eklem yüzünün ayr›lmas›, ilk kez Neviaser[45] taraf›ndan, anteroinferior labrumun yüzeysel y›rt›¤›na efllik eden, ona bitiflik olan glenoid eklem k›k›rda¤›n›n yaralanmas› olarak tarif edilmifltir. Böyle bir lezyonu olan hastada genellikle geçmeyen ön omuz a¤r›s› vard›r; fakat fizik muayenede instabilite bulgular› görülmemektedir Bu lezyonun tedavisi, labrum ve hasarl› olan bitiflik k›k›rda¤›n artroskopik debridman›n› gerektirdi¤inden, MRG ile do¤ru tan› konmas› hastan›n tedavisinin planlanmas›na yard›mc› olacakt›r. Tan›s›nda MRG ve MRA’dan büyük ölçüde yararland›¤›m›z bir baflka patoloji ise SLAP lezyonudur.[46] Bu lezyon, labrumun anterosüperior köflesinde olan süperior labral ç›kmaz›n normal varyasyonuyla kolayca kar›flt›r›labilmektedir. Manyetik rezonans artrografi ile SLAP lezyonunun tipi ay›rt edilemez olsa da, bu lezyonun tan›s› konabilmektedir.[4] Süperior labrum içine uzanan kontrast madde görüntüsü SLAP lezyonu bulgusu olarak de¤erlendirilmelidir. Ayr›ca, at›c› sporcularda s›k rastlanan süperior gleniod s›k›flma da MRG ile belirlenebildi¤inden tan›sal artroskopiye gerek kalmamaktad›r. Manyetik rezonans incelemelerinin artmas› nedeniyle, labral kistler giderek daha s›k bildirilmektedir.[4] Bu patoloji, genellikle labrum y›rt›klar› ve glenohumeral instabiliteyle iliflkilidir. Manyetik rezonans çekimleri s›ras›nda yap›lan baz› hatalar, görüntünün yanl›fl de¤erlendirilmesine yol açabilmektedir. Bu çekimler s›ras›nda hasta s›rtüstü yatmal›, omzu nötral pozisyonda ya da d›fl rotasyonda Acta Orthop Traumatol Turc Suppl 32 olmal›d›r. ‹ç rotasyon, supraspinatus ve infraspinatus aral›¤›nda daralmaya yol açarak, supraspinatusta anormal görüntülerin oluflmas›na neden olmaktad›r.[8] Manyetik rezonans artrografi kullan›m›n›n ilk dönemlerinde, eklem kapsülünün fazla fliflirilmesinden sonra al›nan görüntüler, yanl›fll›kla kapsül tip III veya kapsül ayr›lmas› tan›s› konmas›na neden olmufltur.[47] Ayr›ca, kontrast maddenin ekstravazasyonu da patolojik kapsüler yaralanmadan flüphelenilmesine yol açar.[8] Yanl›fll›kla hava verilmesi, eklem faresi veya labral y›rt›kla kar›flabilen yuvarlak boflluk görüntüsüne neden olmaktad›r. Kontrast maddenin subkorakoid bursaya verilmesi de görüntünün rotator manflet y›rt›¤›yla kar›flt›r›lmas›na neden olabilir.[8] Sonuç Kar›fl›k ve zor bir sorun olan glenohumeral instabilite tan›s› konmas›nda öykü ile fizik muayenenin en önemli aflamalar oldu¤u unutulmamal›d›r. Görüntüleme yöntemleri, instabiliteye efllik eden patolojilerin saptanmas›nda yararl›d›r. Eklem içi yap›lar› çok planl›, yumuflak dokular› yüksek kontrastl› görüntülerle mükemmel bir flekilde ortaya koyan MRA, minimal giriflimsel bir teknik olarak tan›sal anlamda kurtar›c› olabilmektedir. Anatomik varyasyonlar›n bilinmesi, MRG ve MRA görüntülerinin do¤ru yorumlanmas›nda önemlidir. Uygulama zorluklar›, zaman al›c› ve yüksek maliyetli olmas› gibi dezavantajlar› nedeniyle henüz tüm ortopedist ve radyologlar taraf›ndan kabul görmese de, omuz instabilitesinin ameliyat öncesi de¤erlendirilmesinde MRA en uygun inceleme yöntemidir. Ancak belirtilen zorluklar ve ülkemiz flartlar› göz önüne al›nd›¤›nda, omuz instabilitesi tan›s›nda konvansiyonel grafilerinden sonra ilk s›rada yüksek bir tan› kesinli¤ine sahip olan MRG’nin tercih edilmesi, bunlar›n yeterli olmad›¤› olgularda MRA’ya baflvurulmas› daha uygun olacakt›r. Kaynaklar 1. Thomas SC, Matsen FA 3rd. An approach to the repair of avulsion of the glenohumeral ligaments in the management of traumatic anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71:506-13. 2. Jerosch J, Marquardt M, Winkelmann W. The value of ultrasound in evaluating instabilities of the glenohumeral joint. [Article in German] Z Orthop Ihre Grenzgeb 1990;128:41-5. 3. Funke M, Leibl T, Grabbe E. Diagnostic imaging of instability of the shoulder joint. [Article in German] Radiologe 1996; 36:951-9. 4. Sanders TG, Morrison WB, Miller MD. Imaging techniques for the evaluation of glenohumeral instability. Am J Sports Med 2000;28:414-34. 5. Engebretsen L, Craig EV. Radiologic features of shoulder instability. Clin Orthop 1993;(291):29-44. 6. Shankman S, Bencardino J, Beltran J. Glenohumeral instability: evaluation using MR arthrography of the shoulder. Skeletal Radiol 1999;28:365-82. 7. Ly JQ, Beall DP, Sanders TG. MR imaging of glenohumeral instability. AJR Am J Roentgenol 2003;181:203-13. 8. Carroll KW, Helms CA. Magnetic resonance imaging of the shoulder: a review of potential sources of diagnostic errors. Skeletal Radiol 2002;31:373-83. 9. Wintzell G, Larsson H, Larsson S. Indirect MR arthrography of anterior shoulder instability in the ABER and the apprehension test positions: a prospective comparative study of two different shoulder positions during MRI using intravenous gadodiamide contrast for enhancement of the joint fluid. Skeletal Radiol 1998;27:488-94. 10. Rubin SA, Gray RL, Green WR. The scapular “Y”: a diagnostic aid in shoulder trauma. Radiology 1974;110:725-6. 11. Rokous JR, Feagin JA, Abbott HG. Modified axillary roentgenogram. A useful adjunct in the diagnosis of recurrent instability of the shoulder. Clin Orthop 1972;82:84-6. 12. Garth WP Jr, Slappey CE, Ochs CW. Roentgenographic demonstration of instability of the shoulder: the apical oblique projection. A technical note. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66:1450-3. 13. Jensen KL, Rockwood CA Jr. X-ray evaluation of shoulder problems. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB, editors. The shoulder. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2004. p. 187-222. 14. Norris TR. Diagnostic techniques for shoulder instability. Instr Course Lect 1985;34:239-57. 15. Papilion JA, Shall LM. Fluoroscopic evaluation for subtle shoulder instability. Am J Sports Med 1992;20:548-52. 16. Matsen FA III, Titelman RM, Lippitt SB, Rockwood CA Jr, Wirth MA. Glenohumeral instability. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB, editors. The shoulder. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2004. p. 655-794. 17. Inui H, Sugamoto K, Miyamoto T, Yoshikawa H, Machida A, Hashimoto J, et al. Glenoid shape in atraumatic posterior instability of the shoulder. Clin Orthop 2002;(403):87-92. 18. Brewer BJ, Wubben RC, Carrera GF. Excessive retroversion of the glenoid cavity. A cause of non-traumatic posterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1986;68: 724-31. 19. Wirth MA, Lyons FR, Rockwood CA Jr. Hypoplasia of the glenoid. A review of sixteen patients. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75:1175-84. 20. De Smet AA, Ting YM. Diagnosis of rotator cuff tear on routine radiographs. J Can Assoc Radiol 1977;28:54-7. 21. Kotzen LM. Roentgen diagnosis of rotator cuff tear. Report of 48 surgically proven cases. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1971;112:507-11. 22. Shuman WP, Kilcoyne RF, Matsen FA, Rogers JV, Mack LA. Double-contrast computed tomography of the glenoid labrum. AJR Am J Roentgenol 1983;141:581-4. 23. Bongartz G, Muller-Miny H, Reiser M. Computerized tomography imaging of shoulder joint injuries. [Article in German] Radiologe 1988;28:73-8. 24. Callaghan JJ, McNiesh LM, DeHaven JP, Savory CG, Polly DW Jr. A prospective comparison study of double contrast Babacan ve ark. Omuz instabilitesinde görüntüleme yöntemleri computed tomography (CT) arthrography and arthroscopy of the shoulder. Am J Sports Med 1988;16:13-20. 25. Resch H, Helweg G, zur Nedden D, Beck E. Double-contrast computed tomographic examination techniques in habitual and recurrent shoulder dislocation. Eur J Radiol 1988;8:6-12. 26. Wilson AJ, Totty WG, Murphy WA, Hardy DC. Shoulder joint: arthrographic CT and long-term follow-up, with surgical correlation. Radiology 1989;173:329-33. 27. Rafii M, Firooznia H, Golimbu C, Minkoff J, Bonamo J. CT arthrography of capsular structures of the shoulder. AJR Am J Roentgenol 1986;146:361-7. 28. Rafii M, Minkoff J, Bonamo J, Firooznia H, Jaffe L, Golimbu C, et al. Computed tomography (CT) arthrography of shoulder instabilities in athletes. Am J Sports Med 1988;16:352-61. 29. Deutsch AL, Resnick D, Mink JH, Berman JL, Cone RO 3rd, Resnik CS, et al. Computed and conventional arthrotomography of the glenohumeral joint: normal anatomy and clinical experience. Radiology 1984;153:603-9. 30. Chandnani VP, Yeager TD, DeBerardino T, Christensen K, Gagliardi JA, Heitz DR, et al. Glenoid labral tears: prospective evaluation with MRI imaging, MR arthrography, and CT arthrography. AJR Am J Roentgenol 1993;161:1229-35. 31. Flannigan B, Kursunoglu-Brahme S, Snyder S, Karzel R, Del Pizzo W, Resnick D. MR arthrography of the shoulder: comparison with conventional MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1990;155:829-32. 32. Cvitanic O, Tirman PF, Feller JF, Bost FW, Minter J, Carroll KW. Using abduction and external rotation of the shoulder to increase the sensitivity of MR arthrography in revealing tears of the anterior glenoid labrum. AJR Am J Roentgenol 1997;169:837-44. 33. Chandnani VP, Gagliardi JA, Murnane TG, Bradley YC, DeBerardino TA, Spaeth J, et al. Glenohumeral ligaments and shoulder capsular mechanism: evaluation with MR arthrography. Radiology 1995;196:27-32. 34. Neumann CH, Petersen SA, Jahnke AH Jr, Steinbach LS, Morgan FW, Helms C, et al. MRI in the evaluation of patients with suspected instability of the shoulder joint including a 33 comparison with CT-arthrography. Rofo 1991;154:593-600. 35. Lill H, Lange K, Reinbold WD, Echtermeyer V. MRI arthrography-improved diagnosis of shoulder joint instability. [Article in German] Unfallchirurg 1997;100:186-92. 36. Palmer WE, Brown JH, Rosenthal DI. Labral-ligamentous complex of the shoulder: evaluation with MR arthrography. Radiology 1994;190:645-51. 37. Tirman PF, Palmer WE, Feller JF. MR arthrography of the shoulder. Magn Reson Imaging Clin N Am 1997;5:811-39. 38. Tuckman GA, Devlin TC. Axillary nerve injury after anterior glenohumeral dislocation: MR findings in three patients. AJR Am J Roentgenol 1996;167:695-7. 39. Neviaser RJ, Neviaser TJ, Neviaser JS. Concurrent rupture of the rotator cuff and anterior dislocation of the shoulder in the older patient. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70:1308-11. 40. Pollock RG, Bigliani LU. Recurrent posterior shoulder instability. Diagnosis and treatment. Clin Orthop 1993;(291):85-96. 41. Stoller DW. MR arthrography of the glenohumeral joint. Radiol Clin North Am 1997;35:97-116. 42. Williams MM, Snyder SJ, Buford D Jr. The Buford complex-the “cord-like” middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum complex: a normal anatomic capsulolabral variant. Arthroscopy 1994;10:241-7. 43. Yeh L, Kwak S, Kim YS, Pedowitz R, Trudell D, Muhle C, et al. Anterior labroligamentous structures of the glenohumeral joint: correlation of MR arthrography and anatomic dissection in cadavers. AJR Am J Roentgenol 1998;171: 1229-36. 44. Wolf EM, Cheng JC, Dickson K. Humeral avulsion of glenohumeral ligaments as a cause of anterior shoulder instability. Arthroscopy 1995;11:600-7. 45. Neviaser TJ. The GLAD lesion: another cause of anterior shoulder pain. Arthroscopy 1993;9:22-3. 46. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy 1990;6:274-9. 47. Beltran J, Rosenberg ZS, Chandnani VP, Cuomo F, Beltran S, Rokito A. Glenohumeral instability: evaluation with MR arthrography. Radiographics 1997;17:657-73.
