Omuz_Agrilari1.18 MB - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
OMUZ AĞRILARI Dr.Kenan AKGÜN İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Omuz ağrısı Bel ve boyun ağrısından sonra üçüncü sıklıkta görülmektedir En sık nedenlerinden biri SSS’dir İntrensek nedenler Subakromiyal sıkışma sendromu Kalsifik Tendinit Donuk omuz Biseps tendon lezyonları Glenohumeral instabilite Dejeneratif eklem hastalığı Artrit Avasküler nekroz Kırıklar Tümörler Ekstrensek nedenler Servikal radikülopati Brakial nörit ve brakial pleksus yaralanması Torasik çıkış sendromu Kardiak kökenli omuz ağrıları Abdominal kökenli omuz ağrıları Tümör Polimyaljia romatika Fibromyalji ve myofasial ağrı sendromları Bu patoloji 1972’de Impingement Syndrome olarak Neer tarafından popülerize edilmiştir Neer CS.Anterior acromoplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder.J.Bone Joint Surg 1972;54:41-50 Tanım Subakromiyal boşluktaki yumuşak dokuların özellikle de supraspinatus tendonu, subakromiyal bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromiyal ark arasında sıkışmasından meydana gelir Etyoloji Vasküler teori Dejeneratif teori Travmatik teori Mekanik ve anatomik teori Patogenez İntrensek (tendonun kendisi) Dejeneratif Travmatik Reaktif Ekstrensek (tendon etrafındaki yapılar) Kemik faktörler Yumuşak doku faktörleri Klinik tanı Tüm ayırıcı tanıyı içine alacak şekilde olmalıdır. İnstabilite Glenohumeral eklem OA Akromiyoklaviküler eklem OA Tuzak nöropatiler Enflamatuar hastalıklar Yakınma A ğ rı Akut başlangıçlı veya giderek artan baş üzeri aktivitelerle artan sıklıkla uykuyu etkileyen gece ağrısı Fonksiyon kısıtlılığı Presyonla Fizik muayene - Büyük tüberkülum - Supraspinatus yapışma yeri - Akromiyon ön ucu - Bisipital tendon üzerinde hassasiyet Ağrılı ark testi Krepitasyon Subakromiyal sıkışma testleri Subakromiyal enjeksiyon testi Hawkins ve Neer sıkışma testleri çok duyarlı testler Calıs M, Akgun K, Birtane M et al. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis 2000;59:44-7 MacDonald PB, Clark P, Sutherland K. An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9:299-301. SSS’nin ayırıcı tanısında hikaye ve fizik muayenenin yanısıra yapılan subakromiyal enjeksiyon testi çok önemlidir Elde edilen bilgiler doğrultusunda diğer tanı yöntemlerine başvurulur Laboratuvar SSS’da laboratuvar bulgusu yok Ayırıcı tanıda sistemik hastalıklar açısından kan ve idrar tetkikleri istenir Görüntüleme Yöntemleri KONVANSİYEL GRAFİLER AP Grafi Aksiller grafi Supraspinatus çıkış grafisi (Y grafisi) MRG BT ARTRO-MRG TANISAL ARTROSKOPİ Ultrasonografi Noninvaziv Dinamik Ekonomik Özgül ve duyarlı Operatöre bağımlı Asemptomatik bireylerde yapılan MRG’de rotator kaf lezyonlarını görmek mümkün - Miniaci A, Dowdy PA, Willits KR, Vellet AD. Magnetic resonance imaging evaluation of the rotator cuff tendons in the asymptomatic shoulder. Am J Sports Med 1995;23:142-5. - Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg [Am] 1995;77:10-5. SSS’nin klinik tanısı için duyarlılığı yüksek ancak özgüllüğü düşüktür Birtane M, Calis M, Akgun K The diagnostic value of magnetic resonance imaging in subacromial impingement syndrome Yonsei Med J 42 (4): 418-424 AUG 2001 Olgu 1 Çiftçi 47 y. Erkek 9 aydır boyun ve omuz ağrısı EMG- Supraskapuler sinir alt dal tutulumu Gangliyon Akgun K, Erdogan F, Aydingoz O, et al. Entrapment neuropathy of the inferior branch of the suprascapular nerve by a ganglion cyst mimicking cervical disk disease ANN RHEUM DIS 62 (10): 1025-1026 OCT 1 2003 Olgu 2 67 y. Kadın Omuz ağrısı ve kuvvetsizlik MRG- Tip IIB impingement Elevasyon kuvveti 1/5 Hareketle ağrı (-) EMG- Aksiller sinir tutulumu Aksiller Sinir Nöropatisi Olgu 3 63 y. Kadın Sağ omuzda fazla olmak üzere her iki omuz ağrısı MRG-Tam kat supraspinatus yırtığı 2 yıldır tanı konulamayan sedimentasyon yüksekliği Kalça hareketlerinde ağrı, yürürken hafif aksama Test terapötik steroid tedavisi 1 ay içinde hiçbir yakınması kalmadı Polimiyaljia Romatika Subakromiyal Sıkışma Sendromu KLİNİK BİR TANIDIR SSS’nin Ayırıcı Tanısında En Önemli Patolojiler-1 Kalsifik Tendinit Adeziv kapsülit Servikal radikülopati Glenohumeral instabilite Akromiyoklavikuler eklem dejenerasyonu SSS’nin Ayırıcı Tanısında En Önemli Patolojiler-2 Bisipital tendinit Rotator kaf yırtığı Glenohumeral osteoartrit Brakiyal pleksus nöropatisi Tümörler Kalsifik Tendinit Etyolojisi bilinmemektedir. En sık supraspinatus tendonu kritik zonunda Sıklıkla 50-60 yaş SST ve SET pozitif olabilir. Standart omuz radyografileri ile kolaylıkla görülebilir. Adeziv Kapsülit Sinonimleri;frozen shoulder (donuk omuz), Duplay, omuz periartriti En yaygın oranda kolun uzun süren immobilitesi sonunda görülür. Klinik olarak ağrı, tutukluk ve çözünme evreleri var ve en önemli klinik özelliği kısıtlı aktif ve pasif ROM SET (-) Kesin tanı artrogram Servikal Radikülopati 5. ve 6. Servikal spinal sinir köklerinin basısı Boyun hareketlerinin ağrılı olması, duyu bozukluğu, deltoid ve biseps kas kuvveti kaybı SET (-) Servikal radyografiler, BT, MRG ve EMG Glenohumeral İnstabilite Özellikle gençlerde ve sporcularda Travmatik, atravmatik ve istemli Özellikle sekonder tendinitlerle birlikte olduğunda ayırıcı tanıda karışır İnstabilite ile ilgili yakınmalar ve instabilite testleri önem kazanır SET genellikle (-) Stres grafileri ve anestezi altında muayene gerekebilir Akromiyoklaviküler Eklem Dejenerasyonu Sık görülür. Palpasyonla ağrılıdır. Abduksiyonu 150 ile 180 arası ağrılı Horizontal addüksiyon ağrılı Primer olması için radyografilerde subakromiyal aralığı daraltmadığı gösterilmeli AKE’ye lokal anestezik enjeksiyonu ayırıcı tanıda en önemlisi Bisipital Tendinit Primer biseps tendiniti nadir görülür. Genellikle SSS’ye bağlı Bisipital oluk üzerindeki presyonla ağrı bulunması en önemli klinik bulgu Primer biseps tendinitinde, biseps tendon kılıfına yapılan 1-2 cc’lik lidokain enjeksiyonu ile ağrı kaybolur. Rotator Kaf Yırtığı-1 Neer’a göre % 95 SSS’na bağlıdır. Sadece % 5 akut travmalara bağlıdır. Akut tam yırtık durumunda şiddetli ağrı ve kas spazmı var. Rotator Kaf Yırtığı-2 Kısa zamanda kuvvetsizlik ortaya çıkar.Lokal anestezik enjeksiyonu ağrıyı ortadan kaldırır, ancak kuvvetsizlik devam eder. Akut ve komplet yırtıkların tedavisinde erken dönemde cerrahi ön plandadır Glenohumeral Osteoartrit Az görülür. Özellikle pasif haraketlerin kısıtlanması ve krepitasyon klinik olarak önemlidir. Standart omuz grafileri ile kolaylıkla ayırt edilebilir. Brakiyal Pleksus Nöropatisi Ağrıya göre motor fonksiyon bozukluğu daha ön plandadır. Ağrı olduğunda künt ve yanıcı özellik gösterir. Skapula kırıklarında, direk omuza olan travmalarda veya idyopatik olarak, supraskapuler sinirin tuzak nöropatisi ortaya çıkabilir. Tanının doğrulanması EMG iledir. Tümorler Omuz bölgesinde metastatik tümörler ve miyelomalar, primer tümörlerden daha sık görülür. Konservatif Tedavi İstirahat Analjezikler ve NSAİD’ler Soğuk uygulama Sıcak uygulama Egzersiz Lokal steroid Akupunktur vb.
