edđrne şehđr merkezđndekđ 15-49 yaş kadınlarda ruhsal durum ve
advertisement
T.C. TRAKYA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ AĐLE HEKĐMLĐĞĐ ANABĐLĐM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. E. Melih ŞAHĐN EDĐRNE ŞEHĐR MERKEZĐNDEKĐ 15-49 YAŞ KADINLARDA RUHSAL DURUM VE ETKĐLEYEN FAKTÖRLER (Uzmanlık Tezi) Dr. Tülay ALTINEL EDĐRNE - 2008 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde ve tez çalışmam boyunca gösterdiği her türlü destek ve yardımdan dolayı tez danışmanım Dr. E. Melih Şahin’e ve Anabilim Dalı Dağdeviren’e başkanımız başta olmak Dr. üzere, Nezih istatistik konusunda danışmanlık aldığım Dr. Necdet Süt’e, eğitimimde emeği geçen TÜTF’nin diğer anabilim dallarında görevli hocalarıma, araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tüm desteğinden dolayı aileme teşekkür ederim. Bu çalışma TÜBAP-880 No’lu proje ile desteklenmiştir. Destekleri için teşekkür ederiz. ĐÇĐNDEKĐLER GĐRĐŞ VE AMAÇ...................................................................................................... 1 GENEL BĐLGĐLER…………………………………………………....…….......... 4 KADIN SAĞLIĞI....................................................................................................... 4 KADIN RUH SAĞLIĞI............................................................................................. 8 RUHSAL HASTALIKLARDA CĐNSĐYET FARKLILIĞI.................................... 9 KADIN RUH SAĞLIĞINI ETKĐLEYEN FAKTÖRLER...................................... 11 KADINLARDA SIK GÖRÜLEN RUHSAL HASTALIKLAR.............................. 16 AĐLE HEKĐMLĐĞĐNDE KADIN RUH SAĞLIĞININ ÖNEMĐ............................ 26 KADIN RUH SAĞLIĞININ GELĐŞTĐRMEYE YÖNELĐK DÜNYADA VE ÜLKEMĐZDE YAPILAN ÇALIŞMALAR.............................................................. 32 GEREÇ VE YÖNTEMLER…………………………………………...…............ 35 BULGULAR…………………………………………………………………............ 40 TARTIŞMA…………………………………………………………………….......... 78 SONUÇLAR…………………………………………………………………............. 99 ÖZET…………………………………………………………………………….......... 103 SUMMARY………………………………………………………………………...... 104 KAYNAKLAR………………………………………………………………............ 105 EKLER SĐMGE VE KISALTMALAR DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü ECA : Epidemiologic Catchment Area KSE : Kısa Semptom Envanteri NCS : National Comorbidity Survey MSPSS : Multidimensional Scale of Perceived Social Support OKB : Obsesif-Kompulsif Bozukluk TNSA : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması GĐRĐŞ VE AMAÇ Bütün dünyada yaşanan sosyal, kültürel, teknolojik ve demografik değişikliklerle sağlık olgusu yeni bir anlam ve görünüm kazanmıştır. Sağlıklı doğmak ve sağlıklı yaşamak tüm bireyler için bir haktır. Kişinin kendi ihtiyaçları ile çevresi arasında uyumlu ilişkiler kurması ve sürdürmesi ise ancak sağlıklı bir benlik kavramıyla mümkündür. Sağlık, değişik otoriteler tarafından farklı biçimlerde tanımlanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sağlığı, “sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, fiziksel, sosyal ve ruhsal yönden tam bir iyilik halidir” biçiminde tanımlamaktadır. Bu tanımlama çağdaş sağlık anlayışının ruh sağlığına verdiği önemi gösterir (1). Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, küresel düzeyde hastalık yükünün %12,3’ünü ruh sağlığı sorunları oluşturmaktadır. Ülkemizde de temel sağlık hizmetlerinde ruhsal bozuklukların görülme oranının %20-30 arasında değiştiği ve aynı zamanda bu sorunların kadınlarda erkeklere oranla iki kat daha fazla görüldüğü bildirilmektedir (2). Ruh sağlıklarını tehdit edebilecek pek çok risk faktörü ile karşı karşıya kalan kadınların, karşılaştıkları olayları ele alış biçimine ilişkin çalışmalar oldukça az sayıdadır. Bu çalışmaların az olması, kadınların ruh sağlığını değerlendirmenin ve yardım gereksinimini belirlemenin gerekli ve anlamlı olduğu düşüncesinin doğurmaktadır. Ülkemiz gerçekleri, düşük sosyoekonomik düzeyde bulunma, olumsuz koşullarda yaşama, ev işleri, çocuk bakımı, eşe karşı sorumluluklar, öğrenilmiş çaresizlik, güçsüzlük, itaatkar, fedakar ve pasif olma gibi toplum öğretilerinin kadınların mutsuz, doyumsuz, ümitsiz, çaresiz, kendini değersiz görme gibi duygular yaşamalarına neden olabilmektedir (3). Yani kadınlar tüm yaşam evrelerinin farklı gelişimsel süreçlerinde kadın cinsiyetine özgü biyolojik ve psikolojik deneyimler yaşarlar. Hormonal, intrapsişik ve çevresel etkileşimler olağan 1 psikolojik duyumları şekillendirdiği gibi, bazı psikiyatrik hastalıklara da yatkınlık yaratabilmektedir (4). Avrupa Kadın Sağlığı Stratejik Eylem Planındaki 21 hedeften birisi kadınların ruh sağlığının iyileştirilmesi doğrultusunda stratejiler içermektedir. Bu eylem planında kadın ruh sağlığının iyileştirilmesinde öncelikle yapılması gerekenin toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin tanınması ve önlenmesine yönelik önlemlerin uygulanması olduğu belirtilmektedir. DSÖ’nün 21. yüzyılda herkese sağlık hedefi içerisinde ve sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi ile ilgili yasada da ruh sağlığının iyileştirilmesi ile ilgili stratejiler yer almaktadır (1). Bugün Türkiye nüfusunun %25’ini 15-49 yaş grubu kadınlar oluşturmaktadır (5). Bu kadınlar giderek artan düzeyde ruhsal sorunlarla karşı karşıya kalmakta ve bu durum kadınların yaşama bakış açılarını olumsuz yönde değiştirmektedir. Bu değişim öncelikle kendi içlerinde, bunun yansıması olarak aile ve toplum içindeki dinamikleri etkilemektedir. Toplum içindeki etkinliği tartışılamayan kadınların aile içi, toplum ve iş çevresindeki ruhsal yapıları her zaman dikkat çekmiştir (6). Ruh sağlığı hizmetlerinin en büyük kullanıcıları toplumun yarısını oluşturan kadınlardır. Bu nedenle her ülke ve toplumda sosyokültürel, ekonomik, hukuki, altyapısal ve çevresel faktörlerin kadın sağlığını nasıl etkilediğini bilinmesi gerekir. Kadın ruh sağlığının daha etkili geliştirilmesine katkıda bulunmak ana amaç olmak üzere, kadın ruh sağlığının kritik belirleyicilerine araştırmaya dönük, sağlığın cinsiyet tabanlı, sosyal modeline ihtiyaç vardır. Đyi ruh sağlığıyla ilgili risk faktörleri de belirlenmelidir. Kadının bireysel olarak değiştirebileceği faktörler ile onun kontrolü dışındaki faktörler birbirlerinden ayrılmalıdır. Kadınların kendi yaşantılarına yükledikleri anlamlar ve kendi görüşleri araştırmacılar, sağlık hizmeti sunanlar ve karar vericiler tarafından dikkate alınmalıdır. Bu yapılmadan sunulan hizmet kadınların önceliklerine, ihtiyaçlarına cevap veremez (7). Marmara bölgesinin en batısında bulunan Edirne ilinde, geleneksel aile yapısı yaygın olarak görülmektedir. Bu bölgedeki kadınlar farklı sosyo-ekonomik ve kültürel düzeye, farklı sosyal imkanlara ve sosyal desteye sahiptir. Bu kadınların çalışma hayatına katılma şekilleri ve düzeyleri de değişebilmektedir. Bütün bu farklılıklar onların ruhsal durumuna da yansımaktadır. Edirne’de kadınların ruh sağlığına ilişkin yapılabilecek çalışmalara temel oluşturması açısından ilde yaşayan kadınların ruhsal belirti durumlarının saptanması yararlı olacak ve bu kadınların yaşadıkları ruhsal sorunlarını erken dönemde belirleyerek erken dönemde müdahale yapılmasını mümkün kılacaktır. 2 Çalışmamızda Edirne şehir merkezinde yaşayan 15-49 yaş kadınlarda ruhsal belirti düzeylerini belirlemek, kadınların ruhsal durumları ile sosyodemografik ve aile özellikleri arasındaki ilişkileri belirlemeyi amaçladık. Ayrıca elde edilecek sonuçlar doğrultusunda ruhsal rahatsızlık belirtisi gösteren kadınların danışmanlık ve tedavi hizmeti alabilmeleri için onları yönlendirmeyi amaçladık. Kadın ruh sağlığını etkileyen sosyokültürel faktörlerin tanımlanması ve düzeltilmesi belli bazı ruh hastalıklarından primer koruma olanağını da yaratacaktır. Çalışmamızın bu yönde uygun girişimler için fikir sağlayacağı kanaatindeyiz. 3 GENEL BĐLGĐLER KADIN SAĞLIĞI Sağlık, varoluşun göreceli bir durumu olup çok boyutlu ve kişiye özgüldür (4). Kadın sağlığı, toplumların sosyal, siyasal, ekonomik, teknolojik gelişmişlik düzeyi ile yakından ilgilidir (5). Kadın ve erkeklerdeki sağlık ve hastalık örüntüleri belirgin farklılıklar gösterir (8). Kadın ve erkeğin biyolojik farklılığı onların farklı sağlık sorunlarıyla karşılaşmalarının temelini oluşturmaktadır. Kadın fizyolojisine bağlı olarak ortaya çıkan gebelik, doğum, menopoz gibi süreçler ve bu süreçlerin kendine özgü sorunları ve hastalıkları, kadın ve erkeğin sağlık gereksinimdeki farkların sebepleri olarak sayılabilir (9). Kadınların doğumda beklenen yaşam süresi daha fazladır. Kadınlar daha uzun yaşadıkça, bu daha uzun yaşamın niteliği önem kazanmaktadır. Kadınların erkeklerden daha fazla oranda hastalık, sakatlık ve stres yaşadığı pek çok toplumda mevcut olan bir gerçektir ve bu sonuca katkısı olan üç faktör tanımlanmıştır. Bu faktörler şöyle açıklanabilir: Đlk olarak; kadınların daha uzun süre yaşamaları onların daha yüksek morbidite oranlarının bir nedenidir. Sağlığın bozulması her iki cinsiyet için de yaşlanma sürecinin bir parçasıdır. Kadınlar hemen hemen bütün ülkelerde yaşlı nüfusun çoğunluğunu oluşturmaktadır. Đkincisi; kadınların üreme sağlığı ile ilgili sorunları yaşama olasılıkları erkeklerden daha yüksektir. Yaşam süreci boyunca hem kadın hem de erkekler cinsiyete özel hastalıklar açısından risk taşımaktadır. Ancak kadının ve erkeğin üreme ile ilgili hastalık yükleri incelendiğinde, kadınlar üreme sağlığı sorunlarını erkeklerden çok daha fazla yaşarlar ve bu duyarlılık üreme çağlarını oluşturan 15-49 yaş aralığında daha da artar. Üçüncüsü ise; kadın ve erkeğin biyolojik cinsiyeti ve üremeye ilişkin fizyolojik fonksiyonlarının farklılığı ve getirdiği yüklerin yanı sıra, toplumun kendilerine biçtiği 4 “toplumsal cinsiyet” rolünden kaynaklanan ve sağlıklarını etkileyen olumsuzluklar mevcuttur. Bu olumsuzlukların boyutu toplumdan topluma değişmekle birlikte, özellikle gelişmekte olan ülkelerde “kadın” cinsiyeti yönünden olumsuzlukların boyutu daha da büyüktür (8,10). Kadınların bazı hastalık ve durumlar için yaşa göre değişken risk grubunda olmaları da kadınlara özgü sağlık sorunlarının ayrıca ele alınması ve özgün yaklaşımlar getirilmesini gerektirir. Yetişkin kadın sağlığında yaklaşım iki temele dayanır. Bunlardan biri kronik hastalıklarla ilişkili olayların çocukluk çağında gelişmeye başlaması, diğeri ise bu hastalıklardan birincil korunma için müdahalelerin menopozdan önce yapılmasının gerekliliğidir (Şekil 1). Yaşa ve topluma göre girişimler farklılık gösterse de hedef sağlığın iyileştirilmesi ve hastalıktan korunmadır (9). Klimakterik Dönem Premenopoz Perimenopoz PMS DUK Kontrasepsiyon Postmenopoz Vazomotor semptomlar Psikolojik/somatik yakınmalar Genitoüriner semptomlar Kardiyovasküler hastalık Osteoporoz Alzheimer Artrit Görme Đşitme sorunları Serviks kanseri Over kanseri Meme kanseri Kolon kanseri Genel tıbbi sorunlar Metabolik sorunlar 16 yaş 35 yaş 45 yaş 55 yaş Menopozal dönem bakımı (45-55) Klimakterik dönem bakımı (35-65) Erişkin kadın bakımı (16-80+) Sessiz dönem Semptomların gözlenmesi Şekil 1. Kadının yaşam boyu sağlık bakımı ihtiyaçları (9) PMS: Premenstruel sendrom; DUK: Disfonksiyonel uterin kanama 5 65 yaş Kadın Sağlığı Belirleyicileri Sağlık durumu biyolojik, sosyal ve kültürel faktörlerle sıkı ilişki içindedir. Bu faktörler kadınları ve erkekleri farklı etkiler. Kadının üreme fonksiyonu, düşük sosyoekonomik statü, korunmasız cinsel ilişki sonucu istenmeyen gebelikler ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE), kadınlara erkeklere göre ek riskler yükler. Biyolojik ve sosyal faktörlerin kadınların sağlığı üzerinde yaşam boyunca birikici bir etkisi vardır. Bu nedenle kadınlar tüm yaşamları boyunca sağlıklarını bozabilecek nedenler açısından değerlendirilmelidir (Şekil 2). Örneğin çocukluğunda gelişme geriliği olan bir genç kız ilerde doğum öncesi ve sonrasında artmış komplikasyon riski ile karşı karşıyadır (11). Bebeklik ve çocukluk (0-9 yaş) Cinsiyet seçme Genital sakatlama Beslenmede cinsiyet ayrımı Sağlık bakımında ayrımcılık Postreproduktif yıllar (45 yaş ve sonrası) Kardiyovasküler hastalıklar Genital kanserler Osteoporoz Osteoartrit Diyabet Ergenlik dönemi (10-19 yaş) Erken yaşta gebelik Düşük CYBE, AIDS Yetersiz beslenme Artmış madde kullanımı riski Yaşam boyu sağlık sorunları Cinsiyet ayrımı Mesleki riskler Çevresel riskler Depresyon Reprodüktif dönem (20-44 yaş) Đstenmeyen gebelik CYBE, AIDS Düşük Gebelik komplikasyonları Malnutrisyon, demir eksikliği anemisi Şekil 2. Gelişmekte olan ülkelerde kadınların cinsiyeti nedeniyle yaşamları boyunca karşılaştığı riskler (11) AIDS: Acquired Đmmunodeficiency Synrome (Edinilmiş bağışıklık eksikliği sendromu) CYBE: Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Kadın sağlığı, aile ve toplumdan kaynaklanan psikososyal faktörlerden, kadının bireysel sağlık durumu, doğurganlık davranışı, sağlık hizmetlerinin durumu gibi pek çok faktörden etkilenmektedir. Tablo 1’de kadın sağlığı belirleyicileri özet olarak görülmektedir (10). 6 Tablo 1. Kadın sağlığı belirleyicileri (10) Kadın Sağlığının Belirleyicisi Olan Faktörler Sağlık Hizmetleri ile ilgili faktörler: • Sağlık hizmetlerinin varlığı, hizmetlerin yeri, temel sağlık hizmetlerinin (TSH), aile planlaması, temel ve kapsamlı obstetrik hizmetler dahil veriliyor olması. • Bu hizmetlerin yaygınlığı ve ulaşılabilirliği. • TSH, aile planlaması, temel ve kapsamlı obstetrik hizmetlerin niteliği ve kabul edilebilirliği. • TSH, aile planlaması, temel ve kapsamlı obstetrik hizmetlerin kullanımı. Ailede ve Toplumda Kadının Yeri: • Eğitim, meslek, gelir, sosyal ve yasal özerklik • Toplumda ailenin yeri • Aile geliri, bulunulan yer, ailedeki diğer bireylerin eğitimi ve meslekleri. • Toplam ekonomik düzey • Toplumun mevcut kaynakları Kadının Sağlık Durumu: • Beslenme durumu • Kronik hastalıklar (diyabet, hipertansiyon) • Geçmişte gebelik komplikasyonları ile öyküsü • Doğurganlık • Gebelikteki yaşı, gebelik sayısı • Evlilik durumu Bugün Türkiye’nin nüfusun %25’ini 15-49 yaş grubu kadınlar oluşturmaktadır. Bu yaş grubu, kadınların doğurgan çağları olması nedeniyle, sağlıklarının fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden en çok tehdit altında bulunduğu dönemdir (12,13). Kadınların, 25 yaşından sonraki yaşlarda yaklaşık %55’inin ev kadını olduğu belirtilmektedir. Kadınlarda doğurganlık hızı Türkiye’de 20-29 yaş grubuna aittir. 1998’den bu yana da doğurganlık hızında %15 düzeyinde azalma vardır. Gebelik ve doğum ile bağlantılı hastalık ve ölüm risklerinin en yüksek olduğu 20 yaş altı ve 35 yaş üstü yapılan doğumlar tüm ise doğumların %22’sini oluşturmaktadır (14). Normal fizyolojik bir olgu olan gebelik ve doğum eyleminde kadın sağlığını tehdit edilmesine neden olan faktörler incelendiğinde; gebeliklerin planlanmamış olması, gebelik süresince doğum öncesi bakım (DÖB) almada yetersizlik, gebelik aralığının 24 aydan az olması, riskli gebeliklerin yaygın olması, gebelik süresince yetersiz beslenme sonucu enfeksiyonlara yatkınlık ve tüm bunların yanı sıra kadının toplumsal statüsünün ve eğitim düzeyinin düşük olması belirtilmektedir (5). Doğurganlığın yüksek ve temel DÖB’nin kötü olduğu ülkelerde kadın sağlığı risk altındadır (11). Gebelik, doğum ve aile planlaması hizmetlerinden yeterince yararlanamadıkları için dünyada her yıl 500 binden fazla kadın fizyolojik bir olgu olan gebelik ve doğum komplikasyonları nedeniyle yaşamını yitirmektedir (13). Kadın sağlığı, doğrudan kendisi için olduğu kadar, çocuk sağlığı ve aile sağlığı üzerindeki etkisi bakımından da önemlidir. Doğurganlık hızı ve DÖB alma durumu ile bebek ölüm hızı arasında doğrudan bir ilişki vardır (14). Yapılan çalışmalar göstermektedir ki erken ve ileri yaştaki gebelikler, sık ve fazla doğumlar önenebilirse ve her gebenin doğum öncesi 7 bakım alması sağlanabilirse, her yıl dünyada milyonlarca çocuğun ve annenin hastalanmaları ve ölmeleri engellenebilecektir (15). Kadının toplum içindeki statüsünü belirleyen eğitimi, ekonomik koşulları, toplumsal cinsiyeti, toplumsal alışkanlıklar, davranışlar ve sosyokültürel gelenekler gibi unsurlar da kadının genel sağlık durumu ile yakından ilişkilidir (16). Örneğin doğurganlık çağına giren kadınlar arasında öğrenim düzeyi açısından sürekli bir artış olmasına rağmen halen üreme çağındaki kadınların 1/3’ü okur yazar değildir ve sadece %62’si ilköğretimin birinci basamağını oluşturan 5 yıllık eğitimi tamamlamıştır. Aynı oran erkekler için %77’dir (14). Kadınlar erkeklere göre eğitim imkanlarından yeterince yararlanamamaktadır. Bunun sonucu olarak iş gücüne ve siyasal yaşama katılımları azalmaktadır. Eğitim düzeyi düşük olan kadınlar diğerlerine göre sağlık hizmetlerinden daha az yararlanmaktadırlar, çünkü ya sağlık hizmetlerinin yararını, kendilerine neler kazandırabileceğini algılayamamakta ya korkmaktadır ya da karar verme özgürlükleri kısıtlıdır (16). Kadınların eğitim düzeyi arttıkça; evlenme yaşı ve doğurganlık ileri yaşlara kaymakta, isteğe bağlı düşük sayısı azalmakta, kadınlar kendi sağlıklarını ve çocuklarının sağlıklarını korumada daha bilinçli davranmaktadır (5). Kadının bireysel ve toplumsal işlevlerini, aile ve iş yaşamına ilişkin sorumluluklarını yerine getirebilmesi için sağlıklı olması, sağlığını koruyabilmesi için yeterli imkanlara sahip olması gerekmektedir. Bir toplumun sağlıklı olabilmesi için de öncelikle sağlıkla nesillere gereksinim vardır. Sağlıklı nesillerin dünyaya gelmesi; kadınların fiziksel, ruhsal, sosyal yönden sağlıklı olmasıyla gerçekleşebilecek bir fenomendir. Bu fenomenin gerçekleşmesinin ön koşulu ise; öncelikle kadının kendi sağlığı üzerinde söz sahibi olmasıdır (5). KADIN RUH SAĞLIĞI Ruhsal sağlık problemlerinin yetişkin bireylerdeki boyutunu ölçebilmek oldukça zordur. Birçok ülkede yapılan toplum taramaları ruhsal hastalıkların sanılandan çok daha yaygın olduğunu göstermektedir. Dünyada yaşayan insanların %25’i, hayatlarının bir bölümünde, ruhsal hastalıklarla karşılaşmaktadırlar. DSÖ 2000 yılı raporuna göre dünyada en fazla hastalık yükü getiren 10 hastalığın 4'ünü ruhsal hastalıklar oluşturmaktadır (17). ABD’de yapılan ruhsal hastalık epidemiolojisi çalışması, nüfusun neredeyse yarısının hayatları boyunca en az bir ruhsal hastalık geçirdiğini ortaya koymaktadır (18). Gelişmiş ülkelerde 15-44 yaş grubundaki kadınlarda da toplam hastalık yükü içerisinde, depresyon ve diğer nöro-psikiyatrik durumların yükü %12 olarak hesaplanmıştır (11). 8 Dünya Sağlık Örgütü’ne göre küresel düzeyde hastalık yükünün %12,3’ünü ruh sağlığı ile ilgili sorunlar oluşturmaktadır. Türkiye’de de saha araştırmaları ruh sağlığı bozukluklarının yaygınlığının %20 dolayında işaret edilmektedir (2). Türkiye Ruh Sağlığı Profili Araştırmasına göre 18 yaş üstü nüfusta ruhsal bozuklukların görülme sıklığının %17,2’dir. Bunu en çok %10-12 oranında anksiyete bozuklukları ve depresyon oluşturmaktadır ve kadınlarda ruhsal rahatsızlık görülme oranının erkeklerden iki kat daha fazladır. Eğitim, medeni durum gibi değişkenler ruhsal hastalık yaygınlığını etkilemektedir. Aynı zamanda kadınlar erkeklere nazaran iki kat daha çok sağlık kuruluşlarına başvurmaktadır (19). Toplumda yapılmış yaygın ruh sağlığı, davranış ve sosyal problemlere ilişkin araştırmalarda; yaygın olan anksiyete, depresyon, ev içi şiddet etkileri, cinsel şiddet etkileri ve artmış madde kullanım hızı gibi spesifik ruh sağlığı bozukluklarının erkeklerden daha çok kadınları olumsuz etkiledikleri bulunmuştur (7). Bunu ise kadınların hassaslıklarının, incinebilirliklerinin, toplum içindeki rolleri, işleri ve evlilikleri ile yakın ilişkili olduğunu göstermiştir (4). Ruh sağlığı genel anlamdaki sağlıktan ayırmak mümkün değildir. Đşsizlik, yaşam pahalılığı, göçler, ait olunan toplumsal kökten kopma, çarpık kentleşme gibi etmenler sonucu pek çok insan ruhsal sorunlar yaşamaktadır. Ancak kadınların psikososyal ve ruhsal sağlık problemleri, nedenleri, sonuçları ve bu sorunların cinsiyetle olan ilişkisi aile hekimliğinde ayrı bir önem taşımaktadır ve kadınlara verilecek ruh sağlığı hizmetleri üzerinde özellikle durulması gerekmektedir. Ruh sağlığı kadınlar için temel sağlık problemi olmaya devam etmekte ve çoğunda ihmal edilmektedir (4). RUHSAL HASTALIKLARDA CĐNSĐYET FARKLILIĞI Genetik, biyolojik, sosyal ve psikolojik faktörlerin karışımına ek olarak toplumsal cinsiyet, kadınların ruh sağlığı ve hastalıkları üzerinde hayati rol oynadığı gösterilmiştir (3). Batılı toplumlarda 1973 yılında yapılan bir araştırmada, kadınların erkeklerden daha fazla emosyonel problemlerinin olduğu saptanmıştır. Avustralya'da da 1983’te 357.000 kadına karşılık, 197.000 erkeğin ruhsal sağlık problemi olduğu bildirilmiştir. Russo'nun 1990 yılında yaptığı epidemiyolojik çalışmada major depresyon, agorafobi ve basit fobi, distimi, obsessif kompulsif bozukluk, somatizasyon bozuklukları ve panik bozukluk kadınlarda erkeklerden daha çok görülmüştür. Manik epizod ve kognitif bozukluklarda ise istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (4). 9 Dünya Sağlık Örgütü’nün 2001 yılındaki raporunda da depresyon, anksiyete ve yeme bozukluklarına ilişkin durumların görülme sıklığı kadınlarda daha fazla iken; madde kullanımı ve anti-sosyal davranışların erkeklerde daha yaygın olarak görüldüğü; intihar sonucu ölüm oranı erkeklerde daha yüksek iken, intihar girişiminde bulunmanın kadınlarda daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (20). Nitekim, majör depresif bozukluk, kadınlarda yaklaşık iki kat daha sık görülmektedir (21). Ulusal Komordite Araştırması da (National Comorbidity Survey, NCS) hayat boyu ruhsal hastalık risklerinin kadınlarda erkeklerden daha fazla olduğunu göstermektedir; majör depresyon riski %21-24 ve %12-15, yaygın anksiyete riski %6,6 ve %3,6, agorofobi riski %9,0 ve %3,6; basit fobi riski %15,7 ve %6,7, sosyal fobi %15,5 ve %11,1’dır (18,21). Yapılan araştırmalarda eksen II kişilik bozuklukları içerisinden histrionik ve borderline kişilik bozuklukları ile travma sonrası stres bozukluğunun da kadınlarda daha sık görüldüğünü gösterilmiştir. Nöropsikotik özürlülüğün %31’i erkeklerde alkol ve madde bağımlılığına bağlı iken, bu oran kadınlarda %7’dir (3,18). Ayrıca evli kadınların evli erkeklerden daha çok ruhsal sorun yaşamakta; ancak bekarlar arasında erkeklerin ruh sağlığı sorunları daha fazla olmaktadır (4). Ayrancı ve Yenilmez (22) tarafından Eskişehir ilinde birinci basamak sağlık kurumlarında verilen ruh sağlığı hizmetlerinin değerlendirilmesi amacıyla yapılan çalışmada, sağlık ocaklarına bir kez başvuran psikiyatrik hastalarda başvuru oranının kadınlarda daha fazla olduğu belirtilmiştir. En sık görülen tanılar ise depresyon ve anksiyete bozukluğu olarak saptanmıştır. Birçok ortamda bu durum, bu sorunlara sahip kadınların bakım ve hizmetlere ulaşmada daha fazla zorluk çektiği anlamına gelir, çünkü bu hizmetler erkeklere yönelme eğilimindedir (3). Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasında 12 aylık ruhsal bozuklukların görülme sıklığını %17,2 saptanmıştır ve bunların kadınlarda erkeklerden daha yüksek olduğu bulunmuştur (Şekil 3) (19). 10 25 22,4 20 20,4 Kadın 15 10 10,9 10,3 5 7,9 Erkek 7,1 5,8 3,1 0 Depresif bozukluklar Anksiyete bozuklukları Somatoform bozukluklar En az bir ruhsal hastalık Şekil 3. Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasına göre cinsiyete göre ruhsal bozukluk yaygınlık oranları (19) KADIN RUH SAĞLIĞINI ETKĐLEYEN FAKTÖRLER Psikososyal Faktörler 1. Sosyoekonomik durum: Son zamanlarda yoksulluğun erkek ve kadınları farklı şekillerde etkilediği ve aynı müdahaleleri gerektirmeyeceği anlayışı artmaktadır. Yoksullukla yaşayan 1,2 milyar kişinin %70’i kadınlardır. Önümüzdeki 20 yıl içinde 41 gelişmekte olan ülkede kırsalda yaşayan yoksul kadınların sayısındaki artışın, yoksul erkeklerden %17 daha fazla olacağı tahmin edilmektedir. Aynı işte çalışan erkeklere kıyasla kadınlar %30-60 daha az ücret almaktadırlar (7). Epidemiyolojik çalışmalar sosyoekonomik durum ile bir grup ruhsal bozukluk arasında bir ters orantı göstermektedir. Neugebauer ve arkadaşlarının 1982'de yaptığı çalışmada psikiyatrik hastalıkların en alt sosyal grupta en üsttekinden 2,5 kez daha sık görüldüğü saptanmıştır. Holzer ve arkadaşları 1986'da da ruhsal hastalıkların alt sosyal grupta 2,86 kez daha sık olduğunu belirlemişlerdir (4). Aile içi şiddet sıklığına da katkıda bulunan yoksulluk, kadınlardaki depresyon ve stresin arkasındaki anlamlı bir faktördür (7). Đki grup kadın yoksulluktan en fazla etkilenir. Bunlar, yaşlı kadınlar ve eşi olmayan çocuklu kadınlardır. Sosyoekonomik durum ile psikiyatrik hastalıklar arasındaki ters orantı oldukça farklı iki tezle açıklanmaya çalışılmıştır: • Alt sosyoekonomik grupta çevresel faktörlerin etkisi. • Alt sosyoekonomik gruptaki kişilerde bulunan kişisel özelliklerin etkisi (4). Sonuç olarak cinsiyet ve düşük sosyoekonomik durum, birlikte ruh sağlığının bozulmasında kritik belirleyicidirler. 11 2. Kadının statüsü: Pek çok toplumda kadın ve erkek farklı bireyler olarak görülmektedir ve her birinin kendine özgü rolleri, olanakları ve sorumlulukları vardır (23). Medeni durum, iş ve toplumda sahip olunan cinsiyet rolleri ruh sağlığı üzerinde etkilidir (3). Kadının statüsü genelde kadının gelir düzeyi, ekonomik bağımsızlığı, istihdamı, eğitimi, sağlığı ve doğurganlığı, aile ve toplum içindeki rolü, değeri gibi faktörlerle tanımlanmaktadır (16). Kadının toplumsal cinsiyet rolleri üreme ve üretme olarak iki şekilde açıklanabilir. Birçok toplumda kadınlara genellikle üreme rolünden dolayı daha çok saygı gösterilmekte, böylece kadının statüsü yükseltilmektedir. Özellikle erkek çocuklarına verilen değer ve erkek çocuk tercihi kadının toplumsal statüsünü belirleyen diğer bir faktördür. Doğurganlığın yüksek olması kadına önemli bir prestij ve otorite sağlarken diğer taraftan da kadının sosyal, mesleki alanlarda ilerlemesini engelleyerek ikinci sınıf insan statüsünde kalmasına neden olmaktadır (16). Kadının evde yerine getirdiği roller ve sağlık ilişkisini iki noktada toplamak mümkündür; evde kadının ev içi görevleri ile fiziksel ve psikolojik sağlığı arasında ilişki ilk noktayı oluştururken, evde ihtiyaç duyan aile ferdinin (bebek, yaşlı veya hasta) sağlık ve bakımı ikincisini oluşturmaktadır. Kadının ev içi yaşamının doğası fiziksel sağlığının yanında ruhsal sağlığı için de tehlikeli olabilmektedir. Gelişmiş ülkelerdeki çalışmalarda çocuklarına bakmak için evde yalnız oturan kadınlar arasında, işe ilişkin bir tehlike olarak depresyonun yaygın olduğu bulunmuştur. Toplum taramalarında pek çok tam zamanlı ev hanımı ve bakıcı, boşluk, mutsuzluk, değersizlik, duygularını hissettiklerini belirtmiştir. Kadınlar, aile üyeleri ihtiyaç duyduğunda geleneksel olarak bakım veren olabilmektedirler. Hasta yaşlılara bakanların %75’i kadındır (24). Aynı zamanda kadınlar sıklıkla para da kazanırlar. Ülke genelinde nüfusun işgücüne katılım oranı %48,7 olup, bu oran erkeklerde %70,1, kadınlarda %27,4’dür (25). Tüm bunlara ek olarak, kadınlar toplumsal cinsiyete dayalı ciddi bir ayrımcılıkla; yoksulluk, açlık, beslenme bozukluğu, aşırı çalışma ve yakın partnerlerinden gördükleri şiddet ve cinsel şiddet ile ilişkili faktörlerle de uğraşmaktadırlar (6). Kadının profesyonel olarak çalışması ile ev kadınlığı görevi birbiri ile çatışmakta kadında stres ve depresyon başta olmak üzere bir çok probleme yol açmaktadır. Evine daha fazla zaman ayırmak zorunda olan kadının mesleki olarak güçlüklerle karşılaşması veya tersi, her coğrafi bölgede karşımıza çıkabilmektedir (4). Çalışma, beraberinde ekonomik özgürlüğü getirmekle birlikte, çalışan kadınlar hem evle ilgili işlerin üstesinden gelmek hem de çalışmak zorunda olduklarından bu çalışma temposu altında ezilmektedir. Bu işler fiziksel, 12 ruhsal ve sosyal sağlığı olumsuz yönde etkilemektedir. Özellikle eşi ölmüş veya eşinden ayrılmış olan yalnız anneler için bu şartlar daha ağırdır (24). Ancak çalışmayan kadınlarda depresif belirtilerin ve psikolojik stresin daha fazla olduğu ileri sürülmektedir. Orta yaşlı kadınların ücretli bir işte çalışmaları, duygu durumları üzerinde olumlu etki yapmaktadır. Düşük sosyoekonomik durumdaki kadınların bir işte çalışmasının koruyucu psikolojik etkiye sahip olduğu bulunmuştur (26). Ancak ev kadınlığı ile meslek konusu hala tartışmalıdır ve bu konuda iki teori vardır: • Meslek ve ev işi sağlığı pozitif olarak etkiler, sosyal yaşamı canlandırır • Meslek ve ev işi birbiri ile çatışır, ev ve çevreye karşı kadını strese sokar (4). Kırsal kesimler, geleneksel ev kadınlığını benimserken, kentlerde meslek ön plandadır. Meslek sahibi olmak, kırsal kesimde stres unsuru değildir. Oysa kentlerde ekonomik ve sosyal açıdan stres yaratan bir faktördür. En iyi ruhsal sağlık evli ve işi olan erkeklerde izlenirken, en kötü ruhsal sağlık evli ev kadınlarında görülmektedir. Bekar, dul veya boşanmış kadınların ruh sağlığı evlilere göre daha iyidir (4). Bazı toplumlarda kadınların kentte çalışma yaşamına katılması, kırsal alanda tarımsal üretimi gerçekleştirme, hasta olan aile bireylerine bakma, ev işlerini sürdürme, çocuk yetiştirme gibi üretici rolleri yeterince kabul görmemektedir. Kadının çalışma yaşamı ile aile yaşamındaki rollerinin gerektirdiği sorumlulukları gerçekleştirmeye çalışırken çaba, zaman, ilgi ve enerjisinin bölünmesi, rol çatışmasına ve bunun sonucu olarak kendini ifade edememesine neden olmaktadır. Öte yandan erkekler, kadının çalışmasında hem söz sahibi olmak, hem de evde ekonomik üstünlüklerini sürdürmek istemektedirler (24). Kadın; çocukları, ailesi ve arkadaşları arasında denge kurmaya çalışırken strese maruz kalmaktadır, bunun sonucunda psikolojik ve psikosomatik hastalıklar oluşmaktadır. Aşırı rol yüklenilmesi, daha fazla belirtiler çıkmasına ve daha düşük kişisel kontrol hissine neden olabilir. Otonominin ya da kişinin hayatı üzerindeki kontrolünün yokluğu hissi, depresyonla ilişkilidir (3). Geleneksel kadın-erkek veya evlilik ilişkisinde kadının kendi bedeni ve geleceği üzerinde karar verebilme özgürlüğü kısıtlıdır. Aile ve arkadaş ilişkileri, maddi kaynaklar sınırlandırılmış olabilir. Bu durumda hem kadının hem de erkeğin yaşadığı ortak bir durum kadın için daha stresli hale gelebilir. Sonuçta kadın ruh sağlığı kadının toplumsal statüsünden, kadına verilen değerden ve toplumsal yargılardan etkilenmektedir. (27). Sağlık üzerine etkili psiko-sosyal etmenleri inceleyen çalışmalar, stres ve sosyal desteğin insanların hastalıklara olan duyarlılıklarını etkilediği ortaya koymuştur. Aile içinde yaşanan stres yapıcı olaylar sağlık üzerine olumsuz etkilerde bulunmasına karşın, aile 13 desteğinin sağlık üzerindeki etkileri yapıcı ve yararlıdır. Sosyal destek denilince duygusal, fiziksel ve maddi açıdan, bağlı olunan sosyal ilişkiler vasıtası ile elde edilen destek anlaşılmaktadır. Sosyal ilişkiler ve sosyal desteğin sağlığın iyileştirilmesinde etkisi olduğu gibi stresin kötü etkilerini ortadan kaldırıcı veya azaltıcı bir etkisi de vardır. Aileler sosyal desteğin en önemli kaynağıdırlar (28). 3. Şiddet: Kadına yönelik şiddet türlerinin en sık görülen şekli, kadının birlikte olduğu kişi tarafından istismar edilmesidir (29). Psikiyatrik hastalar tarafından bildirilen fiziksel ve cinsel şiddet eylemlerinin %90’ı aile bireyleri tarafından yapılmıştır (30). Kadına yönelik şiddeti uygulayanların çok büyük bir kısmı erkeklerdir. Bu kişiler kadının eşi, flörtü, babası, ağabeyi ya da akrabalar içindeki diğer erkeklerdir. Şiddet açısından en fazla risk altında olanlar 30 yaş altı çocuklu kadınlar, kız çocukları, adölesan kızlar ile HĐV (+) kadınlar olmak üzere her yaştaki kadınlar, bütün çocuklar, yaşlılar, özürlüler, evsizler, mülteciler, göçmenler, etnik azınlık mensuplarıdır. Gebelik, bekarlık ve boşanmış olmak veya eşinden ayrı yaşamak kadının şiddet görme riskini artırmaktadır (29). Tüm dünya nüfusunu temel alan 48 çalışmanın verilerine göre, DSÖ, kadınların eşleri ya da partnerleri tarafından şiddete uğrama oranını %10-69 arasında bildirmiştir (31). Aile Araştırma Kurumunun Türkiye’de yaptığı çalışmaya göre kadına yönelik fiziksel şiddet sıklığı %16,5, sözel şiddet ise %12,3 olarak bulunmuştur (29). Eskişehir’de birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda yapılan araştırmada, katılımcı kadınların %36,4’ünün fiziksel şiddetten yakındığını, %71,4’ünün geçmişteki ya da şimdiki gebeliklerinde ruhsal/sözel, fiziksel ya da cinsel şiddete maruz kaldığı tespit edilmiştir (32). Topluma dayanan çalışmalar; %12 ile %25 kadının yaşamlarında bazı zamanlar zorla tam ya da tam olmayan cinsel ilişkiye girmek zorunda bırakıldıklarını rapor etmektedir. Kişiler arası şiddet 1998 yılında 15-49 yaş grubu kadınların onuncu sıradaki ölüm nedenidir (7). Şiddet gören kadınlarda depresyon, korku, anksiyete, azalmış özbenlik saygısı, cinsel işlevlerde bozukluklar, yeme bozuklukları, obsesif-kompulsif davranış bozukluklarıyla post travmatik stres bozukluğu gibi ruhsal sorunlar, çeşitli kişilik bozuklukları, alışkanlık yapıcı madde bağımlılığı, kendini suçlu hissedip utanma, kendi kendine zarar verme girişimlerde bulunma ve intihar etme eğilimi sık görülmektedir (33,34). Sivas’ta psikiyatri polikliniğinde yapılan bir araştırmada eşinden fiziksel şiddet gören kadınların oranı %57 bulunmuştur (35). Aile içi şiddet, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Tanı ve Đstatistik El Kitabı’nda (American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV) V kodlarında yer alır ve birinci eksende kodlanır (36). Toplumsal cinsiyete dayalı şiddet, intihara meyilli olmada 14 önemli bir gösterge olarak kabul edilebilir. Şiddete maruz kalan kadınların %20’si intihar girişiminde bulunmaktadır (37). Aile içi şiddet kuşaktan kuşağa geçmekte ve yalnızca şiddet gören kişiye değil, tanık olan kişilerin psikolojik durumlarını, özellikle çocukların psikososyal gelişimini etkilemektedir. Çocuklukta aile içi şiddete maruz kalanların ya da tanık olanların kendi yetişkinlik ailelerinde şiddeti daha yüksek saptayan çalışmalar vardır (38). Çocuk istismarının ruhsal etkileri ise yetişkinlerinkine göre daha önemlidir. Đstismar edilen çocuklar, güven duygularını kaybeder ve sevgisizliği öğrenirler. Çeşitli kişilik bozuklukları geliştirebilirler, çeşitli psikiyatrik hastalıklara yakalanabilirler. Bu çocuklar yetişkin olduklarında, şiddete meyilli olurlar (30). Çocukken şiddete maruz kalma veya tanık olma, psikiyatrik morbidite nedeni olarak bildirilmiştir (39). Özgüvenleri düşük, iletişim kurabilme özellikleri olmayan, toplum tarafından onaylanmayan davranışları gösteren, suç işlemeye yatkın, madde bağımlısı, kendine zarar verici davranışlar geliştiren ve intihara eğilimi olan kişiler haline gelirler (30). Çocuk istismarı dışında, etken ana-baba kaybının ya da ayrılmasının unipolar, bipolar depresyon ve anksiyete bozuklukları gelişiminde genetik etmenlerden daha önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Erken yaşam olayları var olan genetik yatkınlığı biçimlendirmekte ve kalıcı bir fenotip oluşturmaktadır. Oluşan fenotipin niteliği yineleyici stresörlere maruz kalındığında ileride hastalık olup olmayacağını belirlemektedir (40). Biyolojik Faktörler Stres yanıtında birçok nörotransimitter ve nöromodülatör harekete geçmekle birlikte, kortikotropin salgılatıcı hormon (Corticotrop Releasing Hormon, CRH), vazopressin, seratonin ve noroadrenalin en önemli rolü oynar. Hipotalamustan salgılanan CRH daha sonra hipofiz ön lobundan adrenokortikotropik hormonun (Adreno Cortico Trophic Hormone, ACTH) salgılanmasına neden olur. ACTH da böbreküstü bezlerinden glikokortikoitlerin salgısını uyarır. Öte yandan gonad hormonlarının hipotalamus-hipof-adrenal ekseni üzerinde düzenleyici bir etkisinin olduğu bilinmektedir. Gonad steroitleri etkisini glikokortikoit reseptörleri, beyindeki CRH sistemi ve hipofizin CRH’ye duyarlılığını değiştirerek ve çeşitli nörotransmitterlerin (örn., seratonin, noroadrenalin) işlerinin etkileyerek gösterir (41). Özellikle hipotalamus, amigdala, hipokampus, stria treminalis, locus cereleusta gonad hormonlarına ait reseptörlerin yoğun olduğu saptanmıştır. Östrojen, östrojen reseptörlerine bağlandıktan sonra bu reseptörler diğer hormonların (glikokortikoitler, tiroid, progesteron) sentezini etkilemektedir (27). Östrojenler postsinaptik nöronlarda mevcut serotonin 15 miktarının up-regule ederek serotonerjik cevabı arttırırlar. Gamaaminobutirikasit (GABA) agonistlerinin bağlanmasını ve GABA reseptör up-regülasyonunu arttırarak, GABA agonisti gibi hareket ederler. Östrojenin dopaminerjik özelliği vardır ve D2 reseptörlerini ve muhtemelen diğer dopaminerjik reseptörlerini düşürür. Progesteronun da benzer etkileri vardır (41). Menstruel siklusun strese hassas olduğu yapılan birçok çalışma ile doğrulanmıştır. Katekolaminler, biyolojik stres faktörü olarak en yüksek seviyeye menstruasyonun luteal fazında ulaşır. Aynı dönemde östrojen ve progesteron da yüksek seviyelerdedir. Premenstruel sendromda da luteal fazdaki hormonal defektin, özellikle östrojen ve progesteron imbalansına bağlı olduğu yolunda kuvvetli bulgular vardır. Bu, dengesiz negatif duygudurum, kontrol edilemeyen davranışlar ve fiziksel rahatsızlıklara yol açar. Kadınlar için gebelik stres faktörüdür. Epidemiyolojik çalışmalar, kadın yaşamındaki psikiyatrik hastalık riskinin, doğumdan sonraki 12 ay boyunca en yüksek seviyede olduğunu göstermektedir (4). Menarştan menopoza kadar, kadınlar gonadal hormonların dalgalanmalarının etkisi altındadırlar. Kadınlar çok küçük hormonal aktivasyonla çok büyük emosyonel cevap oluştururlar. Gonadal hormonların dalgalanmalarını, normal hormonal değişikliklere (premenstrüel dönem, puerperium ve perimenopoz) ayrı bir duyarlılığı bulunan kadınlarda, ruhsal durum bozuklukları riskinin artmasına zemin hazırlayabilir (42). KADINLARDA SIK GÖRÜLEN RUHSAL HASTALIKLAR Majör Depresyon Majör depresif bozukluk, yaşam boyu yaygınlığı %15 kadar olan (kadınlarda %20, erkeklerde %10), hayat boyu risk erkekler için %3-12, kadınlar için %10-26 olan yaygın bir bozukluktur. Kadınlarda 2 kat daha fazla görülmektedir (21,43). Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasında 12 aylık depresif nöbet yaygınlığı kadınlarda %5,4, erkeklerde %2,3 olarak verilmektedir. Olguların %12-20’si süregenleşme eğilimindedir. Yineleyici depresyonlar kadınlarda daha sıktır. Kadınlar aynı stres etkeni karşısında daha yoğun belirtiler gösterir. Biyolojik ve hormonal nedenler, geleneksek kadın rolü ve diğer psikososyal nedenler kadınlarda depresyona yatkınlık yaratan risk faktörleri arasındadır. Kadınlarda 18-44 yaşları arasında özellikle de 25 yaştan sonra daha fazladır. Cinsiyet farklılığı 45-65 yaşları arasında azalmakta, 65 yaşından sonra kadınlar aleyhine tekrar artmaktadır (21). Kadınlarda 35-45 16 yaşları arasında, erkeklerde 55-70 yaşları arasında tepe yapar (44). Kadınlarda depresyon için risk faktörleri şunlardır: • Ailesinde duygudurum bozukluğu öyküsü • Erken üreme yıllarında veya gebelik sonrası duygudurum bozukluğu öyküsü • 10 yaşından önce ebeveyn kaybı • Çocuklukta fiziksel veya cinsel şiddet • Yüksek düzeyde progesteron içeren doğum kontrol hapı kullanımı • Đnfertilite tedavisi için gonadotropin uyarıcısı kullanımı • Devam eden psikososyal stresler (örn. iş kaygı) • Mutsuz evlilik (43,45,46). Majör depresyon tanı kriterleri DSM-IV’te tanımlanmıştır (Tablo 2). Depresyon semptomları iki gruba ayrılır: psikolojik (4 semptom) ve fiziksel (5 semptom). Tanı için iki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte bu semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının), hemen her gün ve gün boyu devam eden nitelikte olması; semptomlardan en az birinin ya depresif duygudurum ya da hiç bir şeyden zevk alamama, ilgi kaybı olması gerekmektedir. Bu belirtiler bir karışık atak belirtilerini karşılamaması, klinik açıdan toplumsal, mesleki veya diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması, bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel bir tıbbi duruma bağlı olmaması, yasla daha iyi açıklanamaması gerekmektedir (44,45,47). Tablo 2. Majör depresyon için tanı kriterleri (44,45) Psikolojik semptomlar Fiziksel semptomlar • Depresif duygudurum • Uyku düzeninde değişiklik • Hiçbir şeyden tad alamama hali • Đştah ve kilo değişiklikleri (anhedonia), ilgi kaybı • Karar verme, düşünme ve dikkati • • Değersizlik, suçluluk duyguları, toplama güçlüğü ümitsizlik • Halsizlik, enerji kaybı Tekrarlayan ölüm düşünceleri, intihar • Psikomotor aktivitede gerileme veya fikirleri veya girişimler. ajitasyon yönünde değişme Birinci basamağa başvuran hastaların yaklaşık %10’u depresyon tanısı alacak düzeyde yakınmalar gösterir. Tüm depresyon vakaların %85’i birinci basamakta tedavi edilebilecek nitelikte olan hafif ve orta derecede depresyon düzeyindedirler. Uygun tedavi ile de vakaların %75-80’i tamamen düzelmektedir (44). Birinci basamak sağlık hizmetinde 17 depresyon hastalarının %50’ye yakınının fark edilemediği saptanmıştır. Bunun en önemli nedeni ise hastaların psikolojik semptomlarla değil, özellikle kronik ağrı, bitkinlik ve uyku sorunları gibi somatik semptomlarla başvurmalarıdır. Ayrıca birçok depresyon hastasında aynı zamanda, semptomları depresyonda da görülebilen tıbbi sorunlar vardır (48). Son yıllarda yapılan geniş toplum kaynaklı çalışmada bir ya da daha fazla fiziksel hastalığı olanların yaklaşık %4’ü, hiçbir fiziksel hastalığı olmayanların ise %2,8’i majör depresyon tanısı almıştır (49). Depresyonun birinci basamak sağlık hizmetlerinde erkenden fark ve tedavi edilmesinin; özellikle depresyon değerlendirilmesinde ve tedavisinde sistemik bir yaklaşım uygulanabilen ortamlarda, morbiditeyi azalttığını gösteren araştırmalar vardır. Bu nedenle depresyon taramasının rutin olarak yapılması önerilmektedir. Depresyon taraması, rutin muayenehane vizitleri sırasında basit 2 soru ile sorularak yapılabilir: • Son 2 hafta içerisinde, moralinizin bozuk olduğunu, canınızın sıkıldığını veya umutsuzluk hissetiniz mi? • Son 2 hafta içerisinde, bir şey yapmak konusunda isteksizlik veya hoşnutsuzluk hissetiniz mi? Bu iki soru, depresyon riski yüksek olan ve özellikle daha önce depresyon öyküsü olan, açıklanamayan somatik semptomları olan; anksiyete gibi daha başka psikolojik sorunları, madde suistimali ve kronik ağrı söz konusu hastalarda rutin olarak sorulmalıdır. Bu iki sorudan birine “evet” yanıtı alınırsa depresyon için ruhsal bozukluklarda temel değerlendirme anketi (Care Evaluation of Mental Disorders, PRĐME-MD) yapılmalıdır (Tablo 3). Bu anket sorularından en az 5 tanesine olumlu yanıt alınması, depresyon tanısıyla bağdaşmaktadır (48). Kadınlarda depresyon başlangıç yaşı daha erken olmakta, daha kronik ve yineleyici olarak seyretmekte, depresyon süresi daha uzun olmakta ve hastalık daha ciddi seyretmektedir. Erkeklerle karşılaştırıldığında, kadınların daha fazla sayıda depresif belirtileri bulunur ve belli bir ağırlık seviyesinde yaşanan öznel huzursuzluk daha yüksek düzeydedir. Uyku düzeninde bozulmalar, psikomotor gerilik, değersizlik ya da suçluluk duyguları, anksiyete ve somatizasyon gibi özgül belirtilerden kadınlar daha fazla yakınmaktadırlar. Kadınlar daha sık hipersomni, hiperfaji, karbonhidrat tüketiminde artış ve kilo alımı gibi atipik ya da ters vejetatif belirtilerle başvurabilirler. Kadınlar üç kat daha fazla intihar girişiminde bulunurlar, ancak bu intiharların ölümle sonuçlanması erkeklerde daha sıktır. Depresif kadınlarda özellikle panik ve fobik semptomlarla birlikte olan anksiyete bozukluğu ek tanısı, yeme bozuklukları ve bağımlı kişilik yapısı erkeklere göre daha sık görülürken, alkolizm ek tanısı ve diğer madde kötüye kullanım bozuklukları erkeklere göre daha az 18 görülmektedir. Antisosyal, narsist ve obsesif-kompulsif kişilikler kadınlarda daha azdır (42,43,45,50). Tablo 3. Depresyon değerlendirme anketi (PRĐME-MD) (48) Son iki hafta içerisinde aşağıda sayılanlardan rahatsız oldunuz mu? • Bazı şeyleri yapmakla pek ilgilenmiyor ya da bunlardan zevk almıyor musunuz? • Moraliniz bozuk mu, sıkıntılı mısınız, umutsuzluğa mı kapıldınız? • Düşmek, uyuyamamak ya da çok fazla uyumak şeklinde sorunlarınız var mı? • Yorgunluk veya pek az enerjinizin kaldığını hissediyor musunuz? • Đştahınız kötü mü yoksa aşırı mı yiyorsunuz? • Kendiniz hakkında olumsuz duygular mı besliyorsunuz veya bir başarısızlık timsali olduğunuzu mu düşünüyorsunuz? • Bazı şeylere (örn. gazete okumak) konsantre olmakta zorlanıyor musunuz? • Diğer insanların dikkatini çekecek derecede yavaş hareket ediyor veya konuşuyor musunuz? Ya da huzursuzluk hissediyor ve ortalıkta her zamankinden daha mı fazla dolanıyorsunuz? • Ölseniz ya da kendinize zarar verseniz daha iyi olacağını mı düşünüyorsunuz? Depresyon ve Doğurganlık Dönemi ABD’de yapılan Ulusal Alan Tarama Çalışması’nın (Epidemiologic Catchment Area, ECA) sonuçları kadınlarda majör depresyonun 12 aylık yaygınlık oranı en yüksek olduğu dönemin doğurganlık yıllarına denk düştüğünü göstermiştir. Đlk depresif atak sıklıkla östrojen düzeylerinin ilk kez yükseldiği puberte ya da erken erişkinlik döneminde ortaya çıkar. Aynı zamanda kadınlarda majör depresyonun ilk kez ortaya çıkması ya da yinelenmesi açısından en riskli iki dönem doğum sonrası ve menopoza geçiş dönemleridir. (51). Doğum sonrası dönemde kadınların %70-85’inda ruhsal belirti ve bozukluklar görülmektedir (52). 1. Premenstruel sendrom ve premenstruel disforik bozukluk: Premenstruel Sendrom (PMS), doğurganlık çağındaki kadınları etkileyen, biyolojik, psikolojik ve sosyal bileşenleri olan psikonöroendokrin bir bozukluktur. Belirgin depresif duygudurum, bunaltı, duygudurum değişiklikleri, iritabilite, öfke, ilgi ve zevk azlığı, konsantrasyon güçlüğü, enerji azlığı, letarji, iştah azlığı veya artması, uyku değişiklikleri, değişik fiziksel yakınmalar (baş ağrısı, şişkinlik hissi, gaz dibi) belirtiler olur. Tanı koymak için belirtilerin son bir yıl içinde adetlerin bir çoğunda olması gerekir (21). Belirtiler adet döngüsünün geç luteal evresinde 19 ortaya çıkar, kanamanın başlaması ile birlikte kısa zamanda ortadan kalkar (53). PMS, adet gören kadınlarda %30-85 oranında görülmektedir (42,53). Premenstrüel Disforik Bozukluk (PMDB), PMS’nin şiddetli bir formu ya da alt grubudur ve %3-9 oranında görülür (45,50,54). PMDB tanısı için ileriye dönük izlemede en az 2 ay yinelemesi ve belirtilerin işlevsellikte belirgin bozulma yapması gerekmektedir. PMDB tanısı alanlarda yaşam boyu depresyon görülme sıklığı %30-70 arasındadır. PMDB tanısı olan kadınlar diğer üreme ile ilgili olaylarda da depresyon geçirme açısından risk altındadır (54). 2. Gebelik sırasında depresyon: Geleneksel olarak gebelik, kadınların depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluklardan korunduğu, bir ruhsal iyilik hali olarak görülmektedir. Gebe kadınlarda majör depresyon oranları %4-16 arasındadır. Gebelik sırasında depresyon için en iyi tanımlanmış risk faktörü, geçmişte bir duygudurum bozukluğu öyküsüdür. Ailesinde depresyon öyküsü olanlarda, genç annelerde, çok çocuklu olanlarda, istenmeyen gebelikte, sosyal desteği yeterli olmayanlarda, tek başına yaşayanlarda ve evlilik sorunu olanlarda depresyon görülme sıklığı artar (42,45,54,55). Gebeliğin bedensel semptomlarını depresyonun bedensel semptomlarından ayırmak güçtür. Gebelik sırasında tedavi edilmeyen depresyon, yetersiz beslenme ve uykusuzluğa bağlı olarak erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek (< 2500 gr) ya da doğum yaşına göre küçük bebek (10. persantilin altında) doğurma riskinin artışı ile ilişkilidir (42,54). 3. Postpartum hüzün: Postpartum duygudurum bozuklukları, nispeten selim özellikteki postpartum hüzünden psikiyatrik bir acil olan posrpartum psikoza kadar bir yelpazeyi kapsar. DSM-IV’te doğumdan sonraki ilk 4 hafta postpartum dönem olarak kabul edilmektedir (52). Postpartum hüznün literatürde bildirilen prevalansı %26-85 arasında değişmektedir. Başlıca semptomlar ağlama hali ve duygudurum dalgalanmasıdır. Diğerleri irritabilite, hafıza bozuklukları, konsantrasyon eksikliği, çaresizlik hissi, konfüzyon, bebeğe karşı ilgi eksikliği, depersonalizasyon, üzgünlük hali, anksiyete, eşe karşı düşmanca tutumlar, yorgunluk, huzursuzluk ve gerginlik olarak sıralanabilir. Semptomlar doğum sonrası erken dönemde başlayıp 3-5. günlerde en şiddetli halini alır. Hastaların kognitif fonksiyonları normal olarak saptanır. Ancak bu semptomların süresi 7-10 günle sınırlıdır ve bu süre sonunda kendiliğinden düzelmeleri beklenir. Postpartum hüzün görülen kadınlarda semptomların iki haftadan daha uzun sürmesi durumunda postpartum depresyon gelişme ihtimalinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir (56). 20 4. Postpartum depresyon: Postpartum depresyon, %10-22 oranında görülmektedir. En sık belirtiler uyku bozukluğu, yorgunluk, irritabilite, iştah azalması, dikkat dağınıklığı, yetersizlik düşünceleri, bebeğe zarar verme endişesi ya da bebeğin sağlığı ile ilgili düşüncelerdir. Postpartum depresyon için risk etkenleri: gebelikte sağaltılamayan depresyon, evlilikte ilişki sorunları, bebeğin ilk günlerinde yeterince sosyal desteğin olmaması ve gebelik sırasında gelişen olumsuz yaşam olaylarıdır. Semptomlar, doğumdan sonraki ilk 4 hafta içinde başlamalıdır, ancak bazı kadınlarda belirtiler haftalar ya da aylar sonra, daha sinsi bir şekilde başlar (54). Önceden gebelik dışında depresyon öyküsü olan kadınların %30 kadarında doğum sonrası dönemde ruhsal bozukluklar gelişebilir. Ayrıca önceki gebelikte depresyon öyküsü varsa sonraki gebelik ve doğumlarda %50-60 oranında tekrarlama riski vardır (57). 5. Postpartum psikoz: Postpartum psikiyatrik bozukluklar arasında en ciddi olanıdır ve kadınların %0,1-0,2’sini etkilemektedir. Loğusalığın ilk 3 gününde ortaya çıkan, hızlı duygudurum dalgalanması ve psikotik belirtiler gözlenir. Yönelim kusuru, dezorganize davranışlar, işitsel varsanılar ve kötülük görme sanrıları sık rastlanır. Đntihar riski nedeniyle hızla ve etkin bir biçimde sağaltım yapılmalıdır. Gençlerde, primiparlarda ve daha önce ruhsal bozukluk öyküsü olanlarda daha sık görülür (54). Bir kere postpartum psikoz geçiren bir kadının sonraki doğumunda tekrarlama riski %70 kadardır (58). 6. Menopozal geçiş döneminde depresyon: Doğal menopoz, ardışık 12 ay boyunca gebelik ve loğusalık olmaksızın görülen amenore ile karakterizedir (54). Perimenopozun başlangıcı, sıklıkla 40’lı yaşların sonlarında, ortalama 47,5 yaştadır ve ortalama 4-8 yıl sürer. Bu dönemdeki şiddetli vazomotor belirtiler (örn., sıcak basmaları, gece terlemeleri) depresif belirtilerin riskini arttırabilir (42). Depresyon öyküsü olan kadınlarda, özellikle de loğusalık depresyonu veya premenstrüel sendrom olanlarda, perimenapoz biyolojik olarak duyarlı olunan bir dönemdir. Doğal yolla menopoza girenlerde depresyon görülme sıklığı düşmektedir. Ancak cerrahi yolla menopoza girenlerde semptomlar tetiklenebilir. Perimenopozal hormonal dalgalanmalar, değişen roller ve psikososyal stresler depresyon riskini artırır (54). Bipolar Bozukluk ve Mani Ulusal Alan Tarama Çalışması’na (Epidemiologic Catchment Area) göre yaşam boyu yaygınlığı erişkinlerde %0,7-1,6 arasındadır. Genellikle 20-30 yaşları arasında başlar. DSM21 IV ölçütlerine göre manik ya da hipomanik atak geçiren olgular, depresyon atağı geçirmemiş olsalar bile bipolar olarak adlandırılır. Mani tanısı için belirti süresi en az bir hafta, hipomani için 4 gün olmalıdır. Manik dönemin temel niteliği yükselmiş, kabarmış veya irritabl duygudurumun olmasıdır. Hafif manik olgularda öfori, enkoheran düşünce, büyüklük düşünceleri, fikir uçuşmaları, konuşma ve fiziksel etkinlikte artış, basınçlı konuşma, uyku gereksiniminde azalma görülür ve hastaneye yatmayı gerektirmeyen klinik bir tablodur (21). Bipolar II, en az bir veya daha fazla majör depresif atak gösteren ancak tam manik atak göstermeyen olguları tanımlar. Tam manik atak varsa bipolar I olarak tanımlanır. Atak sırasında hem mani hem depresyon ölçütlerini karşılayan belirtiler varsa buna “disforik (karma) tip” denilmektedir. Sadece manik nöbet geçiren olgularda prognoz diğer tiplere göre daha iyidir (21). Bipolar bozukluk kadınlarda ve erkeklerde aynı sıklıkta görülür. Ancak kadınlarla erkekler arasında hastalık görünümleri açısından farklılık vardır. Hızlı döngülü bozukluk (DSM-IV ölçütlerine göre 12 aylık bir dönemde en az 4 atak geçirmek), karma ve depresif hastalık dönemleri kadınlarda daha sık görülmektedir (59-61). Genel populasyona göre bipolar tanısı olan kadınlarda alkol ve madde kullanımı için armış risk vardır. Ancak bu risk erkelerde daha fazladır (60). Kadın üreme dönemlerinin bipolar bozukluk gidişi üzerine etkileri vardır. Bu dönemlerde en riskli olanı loğusalık dönemidir (59,61). Bipolar bozukluğu olan kadınların %25-70’i loğusalık döneminde hastalık yaşamaktadır. Postpartum dönem yaşayan bir kadın daha sonraki loğusalık dönemlerinde daha fazla risk altındadır. Gebelik ve loğusalık dönemindeki hastalıklarla, hastalığın erken yaşta başlaması, ilk gebelik ve gebelik sırasında obstetrik veya fiziksel hastalıklarla bağlantısı olduğu görülmüştür (59). Anksiyete Bozuklukları Anksiyete bozukluklarının hayat boyu yaygınlığı %10-25 kadardır (62). Kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat sık görülmektedir. Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre 12 aylık yaygınlık kadınlarda %8,9, erkeklerde %3,7’dir. Alt gelir grubunda ve düşük eğitim düzeyine sahip olmak (bu grupta daha fazla kadın hasta vardır) hem anksiyete bozukluklarına zemin hazırlamakta hem de süregenleşme riskini arttırmaktadır (27). Kadınlarda anksiyete bozukluğu gelişme olasılığı erkeklere oranla %85 daha fazladır (63). 1. Panik bozukluk: Đnsanların 1/3’ünden fazlası bir yıl içinde panik veya benzeri bir atak geçirirler. Ancak bunların %1’den azında panik bozukluğu gelişmektedir. Hayat boyu 22 yaygınlık %0,4-2,5 arasındadır. Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre 12 aylık yaygınlık kadınlarda %0,5, erkeklerde %0,2 dir. Sıklıkla 15-30 yaşlarında başlar. Panik atak 40 yaşından sonra ortaya çıkması durumunda, depresyon ve tıbbi nedenler akla gelmelidir. Olgularda ani ortaya çıkan fizyolojik belirtilerle (çarpıntı, terleme, titreme, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bulantı, baş dönmesi gibi) birlikte yönelim bozukluğu, delireceği, kontrolünü kaybedeceği, öleceği korkusu yaşanır. Ataklar 5-10 dakika içinde ani olarak başlar, genellikle 30 dakikayı aşmaz. Ataklar kendiliğinden sonlanır ve yineleyebilir. Normal anksiyete olgularında izlenmeyen katastrofik bir nitelik vardır. Genellikle son 6 içinde önemli bir stres etkeni vardır (62). Panik bozukluğu olan kadınların yaklaşık yarısı agorafobiden muzdariptirler (50). Alkol bağımlılığı olan kadınlarda, alkol bağımlılığı olan erkeklere göre daha fazla agorafobili panik bozukluk bulunabilmektedir (60). Agorafobi ile birlikte olan panik bozukluğu kadınlarda 2 kat daha fazladır ve agorafobi ile olan durumlarda, panik bozuklukla beraber özgül fobi, yaygın anksiyete bozukluğu, somatizasyon bozukluğu ve majör depresyon gibi ek hastalıklar daha sık görülmektedir (64). Kadınlarda ataklar erkeklere göre iki kat daha sık görülmekte ve daha uzun sürmektedir (60,64). Premenstrüel dönemde, doğum sonrası ve menopoza giriş döneminde panik atak sıklığında artma ve belirtilerde kötüleşme olmaktadır (63). 2. Travma sonrası stres bozukluğu: Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), kişinin kendisinin ya da bir başkasının fizik bütünlüğüne karşı tehdit oluşturacak bir olayı yaşamış olması, bu durum karşısında korku, çaresizlik, dehşet duymasından kaynaklanır. Klinik olarak da tekrar tekrar anımsanıp yaşanması, olayla ilgili rüyalar, olaya ilişkin çağrışımlardan yoğun bunaltı duyma, aşırı uyarılmışlık haline bağlı uyku ve yoğunlaşma bozuklukları, aşırı irkilmeler, kolay öfkelenme ve olaya bağlı durum ya da ortamlardan kaçınma görülür. Kadınlarda, özellikle çocukluk çağından itibaren travmatik yaşantılara maruz kalma oranı (kötü muamele, fiziksel ve/veya cinsel şiddet gibi) erkeklere göre daha yüksektir (27). Bu kadınlarda borderline kişilik bozukluğu birlikteliği de daha sıktır (64). Ulusal Komorbidite Araştırmasında (National Comorbidity Survey, NCS) çalışmalarına göre yaşam boyu prevalansı %8’dir (62). Kadınlarda %11, erkeklerde %7 oranında görülmektedir. Kronik semptomlar kadınlarda daha sık görülmekte ve semptomlar menstrüel döngü içinde dalgalanma göstermektedir (64). 3. Obsesif-kompulsif bozukluk: Obsesyon tekrarlayıcı ve zorlayıcı düşünce, duygu, fikir ya da histir. Kompulsiyon, sayma, kontrol etme ya da kaçınma gibi bilinçli, standardize, 23 tekrarlayıcı düşünce ya da davranıştır. Obsesyonlar kişinin anksiyetesini arttırırken, kompulsiyonlar kişinin anksiyetesinin azaltırlar. Buna rağmen, kişi kompulsiyonu gerçekleştirmeye direnirse, anksiyete artar. Obsesif-kompulsif bozukluğu (OKB) olan kişi genellikle obsesyonların mantıksız olduğunun farkındadır ve hem obsesyonları, hem de kompulsiyonları benliğe yabancı olarak yaşar. OKB kronik, yineleyici ve dalgalanma gösteren bir hastalıktır. ECA’ya göre OKB’nin genel populasyonda yaşam boyu yaygınlığı %2-3’tür (65). Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre 12 aylık yaygınlık kadınlarda %0,6, erkeklerde %0,2’dir. OKB genellikle 20-30 yaşları arasında başlar (62). Erken başlangıç kötü prognozla beraberdir. Kadınlarda başlangıç yaşı erkeklere göre daha geçtir. Kadınlarda yemek ve kilo ile ilgili obsesyonlar (özellikle anoreksi tanısı olanlarda), trikotilomani, yıkama kompulsiyonları, depresyon daha sıktır. Erkeklerde ise kontrol davranışları daha sıktır ve hastalık daha uzun ve ciddi seyretmektedir (64). Özellikle loğusalık dönemi, OKB başlangıcı veya semptomların şiddetlenmesi açısından riskli bir dönemdir (63). 4. Fobiler: Fobi, özgül bir obje, eylem ve durumdan kaçmaya zorlayan yoğun, yineleyeni mantıklı olmayan korkuları belirtir. Fobik bozukluk ise özel bir durum veya obje ile ilgili korku ile belirli süregen bir durumdur. Fobiler normal korkulardan yoğunluk, süre, mantık dışılık ve yeti kaybına neden oluşu ile ayrılır. DSM-IV’e göre 3 majör fobi vardır; agorafobi, özgül fobi ve sosyal fobi. Hayat boyu yaygınlığı genel olarak fobi için %33,4, sosyal fobi için %11,5, agorafobi için %8,7, özgül fobi için 11,3 olarak verilmektedir (62). Kadınlarda 1,5 kat daha fazla görülmektedir (50). Agorafobi, zor durumda kalındığında, güvenliğin kolayca sağlanamayacağı, rahatsız hissettiğinde (panik atağı olması durumunda) yardım alamayacağı veya mahcup düşeceği durumlarda bulunmaktan korkmadır. En geç başlangıçlı fobi türüdür. Sosyoekonomik düzeyi yüksek olanlarda daha sıktır. Süregen ve dalgalı bir seyir göstermektedir. 20-30 yaşları arasında kadınlarda daha sıktır (62). Kadınlarda hastalığın başlangıç yaş dönemi daha geniştir ve risk daha yüksektir (64). Soysal fobi ortalama başlama yaşı 15,5’dir. Erkeklerde en sık rastlanan fobi, kadınlarda ise en seyrek görülen fobi türüdür. Ancak yine de kadınlarda daha sık oranda görülmektedir. Hastalar çeşitli sosyal durumlarda mahcup olma veya rezil olma korkusu yaşarlar (62). Özgül fobi, en sık rastlanan anksiyete bozukluğudur ve kadınlar arasında da en yaygın ruhsal hastalıktır (65). Kadın erkek oranı yaklaşık 2/1’dir. Sıklıkla ilk 20’li yaşlarda ortaya 24 çıkar. Hayvan korkuları en sık izlenen fobilerdir. Kadınlarda hayvan ve yükseklik korkusu erkeklere göre daha sıktır (62). Kadınlarda fobinin şiddeti daha fazladır (64). 5. Yaygın anksiyete bozukluğu: NCS çalışmalarında yaşam boyu prevalansı %5,1 olarak verilmektedir. Yapılan araştırmalarda da yaygınlığı %3-8 arasında değişmektedir. Genellikle 20-30 yaşlarında görülür. Kadın erkek oranı 2/1’dir (62,65). Bu oran 35 yaşlarından sonra kadınlar aleyhine daha da artar (60). Bu bozukluk en az altı ay süreli yaygın anksiyete, motor gerginlik (titreme, huzursuzluk ve baş ağrıları gibi), otonomik hiperaktivite (nefes darlığı, aşırı terleme, çarpıntı ve çeşitli gastrointestinal belirtiler), bilişsel uyanıklık ve birçok yaşam olayı konusunda gerçek dışı anksiyete ile belirlidir. Süregen ve dalgalı bir seyir gösterir (62,65). Klinik seyir kadın ve erkeklerde benzerdir. Diğer ruhsal hastalıklarla (örn. depresyon, diğer anksiyete bozuklukları, panik bozukluk, madde kötüye kullanımı, distimi) birlikteliği yüksektir. Ancak yaygın anksiyete bozukluğu olan kadınlarda daha sonra başka ruhsal hastalık gelişme riski erkeklere göre daha fazladır. Diğer ruhsal hastalıkların varlığı iyileşmeyi geciktirir, prognozu kötüleştirir (50). Somatoform Bozukluklar Herhangi bir organik nedeni olmaksızın, oluşumlarında psikolojik nedenlerin rol oynadığı, çeşitli bedensel belirtilerle seyreden psikiyatrik bozukluklardır. Belirtiler hastalar tarafından bilinçli olarak yaratılmaz ve bilinçli olarak kontrol edilmeleri mümkün değildir. Somatik yakınmalar ve semptomlar, hastanın sosyal ve mesleksel uyum yeteneğini bozacak veya hastayı önemli duygusal sıkıntılara sokacak derecede ciddidir. Genelde bu sürece ikincil kazançlar da eşlik eder. DSM-IV’e göre bu hastalık grubunda; somatizasyon bozukluğu, hipokondriazis, konversiyon bozukluğu, ağrı bozukluğu, beden şekil bozukluğu, ayrışmamış somatoform bozukluk ve başka türlü adlandırılamayan somatoform bozukluk bulunmaktadır (66,67). Birinci basamak hastaların %26’sı “somatik uğraş” ölçütlerini karşılamaktadır. Hastaların %19’unun tıbbi olarak açıklanamayan semptomları vardır (68). Somatoform bozuklukların yaşam boyu prevelansı %4-5 kadardır. Türkiye Ruh Sağlığı Profil araştırmasına göre somatoform bozuklukların 12 aylık yaygınlığı kadınlarda %20,4, erkeklerde %10,3’tür (19). Kadın erkek oranları somatizasyon bozukluğunda 5-20/1, konversiyon bozukluğunda 2-5/1, ağrı bozukluğunda 2/1 olarak tespit edilmiştir. Hipokondriazis ve beden şekil bozukluğu ise kadınlarda ve erkeklerde eşit sıklıkta görülmektedir (66,67). 25 Konversiyon bozukluğu, ağrı bozukluğu ve beden şekil bozukluğu genelde erken ergenlik ve genç erişkinlik döneminde başlamaktadır. Somatoform bozukluğu tanısı için belirtiler 30 yaşından önce başlamış olmalıdır. Hipokonrdiazis de genelde 20-30 yaşları arasında başlamaktadır, ancak 30-40 yaşlar arasındaki erkeklerde ve 40-50 yaşlar arasındaki kadınlarda daha sıktır. Kadınlar, duygularını ve düşüncelerini bastırma ve bedenselleştirmelerinden dolayı, erkeklere göre, fiziksel yakınmalarla daha fazla sağlık kurumlarını kullanmaktadır (66,67). Yeme Bozuklukları Bütün çalışmalar, yeme bozukluklarının erkeklerde seyrek olduğunu göstermiştir. Yeme bozuklukları toplumda %3-10 arası sıklıkta görülür. Genellikle ergenlik ve erken yetişkinlik dönemlerinde başlar. Anoreksiya nervoza, kilo kaybetmeye yönelik, amaçlı ve istekli davranış biçimleri, kilo kaybı, beden ağırlığı ve yiyecekle aşırı uğraşı, özel yemek yeme biçimleri, kilo almaktan aşırı korku, beden imajı bozukluğu ve amenore ile karakterizedir. Bu hastalığın %10-20 oranı, oluşan çeşitli komplikasyonlar nedeniyle ölümle sonuçlanır. Klinik örneklerde erkek kadın oranı, 1/10 ile 1/20 arasındadır. Bulimiya nevroza, benzer koşullarda ve sürede çoğu kişinin yediğinden daha fazla tıkanırcasına yemek yeme eşliğinde yoğun olarak kontrolünü kaybetme duygusu ve sonrasında aldığı kaloriyi kaybetmeye yönelik düzenli davranışlarla (kusma, laksatif kullanımı gibi) karakterizedir (69). Bulimia hastalarının %90'ını kadınlar oluşturur. Yaygınlık kadınlarda anoreksiya nervoza için %0,5-3,7, bulimiya nevroza için %1,1-4,2 arasında değişmektedir. Kadın ve kızlar, erkeklere oranla ince beden konusunda kültürel yargılardan daha çok etkilenirler. Bu kızlardaki beden hoşnutsuzluğunun daha sık oluşunun kanıtıdır. Genetik çalışmalar gözden geçirildiğinde genetik geçiş anoreksiya nervoza ve bulimiya nevroza için %50 ile %80 arasında değişmektedir (70). AĐLE HEKĐMLĐĞĐNDE KADIN RUH SAĞLIĞININ ÖNEMĐ Birinci basamak sağlık hizmeti sunan kurumlara başvuran kişiler arasında ruh ve davranış bozuklukları sık olarak görülmektedir. Ciddi ruhsal hastalığı olan kişiler, birinci basamak sağlık kurumlarını diğer ruh sağlığı kurumlarına göre daha çok tercih etmektedir (71). Birinci basamağa başvuranlar arasında ruhsal bozukluklara sahip olanların oranı oldukça yüksek olup, bazı ülkelerde başvuranların %15-40’ını oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda, birinci basamak hekimlerine sürekli başvuran vakaların üçte birinden 26 fazlasında, önemli düzeylerde psikolojik sıkıntı bulunduğu göz önüne alınırsa, Birinci basamak sağlık hizmetinin bu konudaki önemi daha da iyi anlaşılacaktır (2). Ruh sağlığı hizmetleri temel sağlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçasıdır ve 1978 yılında Alma-Ata Bildirgesine göre, temel sağlık hizmetleri yapısı gereği ruh sağlığı hizmetlerini de kapsayacak biçimde bütüncül olmalıdır (72). DSÖ’ünün yaptığı bir çalışmada da birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvuranların %24’ünde bir ruh hastalığı olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada Türkiye’deki birinci basamak ruh hastalıkları prevalansları da depresyon için %11,6, anksiyete için %0,9, alkol bağımlılığı için %1,0 ve diğer bozukluklar için %16,4 olarak saptanmıştır (73). Her yıl yaklaşık beş yetişkinden birinde ruhsal bozukluk görülmesine rağmen, birinci basamakta bu rahatsızlıkların %30-80’ine tanı konamamaktadır. Nedenlerinden birisi, psikiyatrik rahatsızlıkların genelde fiziksel veya organik belirtilerle kendini göstermeleridir. Ayrıca tıp fakültelerindeki eğitiminin yalnızca psikiyatri kliniklerinde yapılması da, tanıyı ve hekimin bilgiye ulaşmasını zorlaştıran bir etken olabilir. Dal uzmanı, bir görüşmede yalnız bir sorunla uğraştığı halde, birinci basamak hekimi ortalama altı sorunla uğraşmaktadır (12). Birinci basamakta tanısal zorluğun diğer bir nedeni de psikiyatriste baş vuran hastada belirtiler ayrışmış, şiddetli ve ciddi iken, birinci basamağa başvurduğunda belirtilerin daha hafif olasıdır (74). Ruhsal problemi olan hastaların ilk tıbbi temas noktası genellikle birinci basamak olması nedeniyle, hastalığı tanıma fırsatı, doğru tedavi ve izlem yönünden aile hekimi özel bir konuma sahiptir. Amerkan Ulusal Ayaktan Tıbbi Bakım Çalışması (National Ambulatory Madical Care Survey, NAMCS) verilerine göre 1980 ile 1999 yılları arasında ruh sağlığı sorunlarının %20’si aile hekimleri tarafından teşhis edilmiştir (75). Gelişmekte olan ülkelerde yapılan çalışmalar, eğitilmiş birinci basamak hekimlerinin toplumda sık görülen ruh hastalıkları ve davranış bozuklukların tanı ve tedavisinde başarılı olduklarını kanıtlamıştır (73). Türkiye’de aile hekimi uzmanları, tıp lisans eğitiminden sonra dört aylık psikiyatri bölümü rotasyonunun da olduğu üç yıl süreyle ek bir eğitim aldıklarından dolayı, diğer birinci basamak hekimlerine göre daha bilgili, becerili ve deneyimlidirler (76). ABD’de, anksiyete ve depresyonların çoğunun tanı ve tedavisi aile hekimlerince yapılmakta ve ruh sağlığı tanılarının yarısı aile hekimlerince konup psikotrop ilaç reçetelerinin 2/3’ü aile hekimlerince yazılmaktadır. Đngiltere’de, birinci basamak konsültasyonlarının %25-40’nın ruhsal hastalıklara ait olduğu ve psikiyatriste yönlendirilen hastaların %80’inde aile hekimlerince gönderildiği saptanmıştır (74). 27 Kadınlarda ruhsal sağlık sorunlarına; evlilik, iş ve sosyal çevre gibi faktörler nedeniyle erkeklerden daha sık rastlanmaktadır. Kadınların ruh sağlığı; sosyal politik ve ekonomik durumlardan ayrı düşünülemez (4). Kadınların sağlık içinde değerlendirilmesinde, kadına özgü stres etkenlerinin gözden kaçırılmadan değerlendirilmesi ilk adım olarak karşımıza çıkmaktadır. Kadınlar strese ilişkin sorunlar, anksiyete bozuklukları, depresyon, psikosomatik hastalıklar ile genel sağlık kurumlarına ve birinci basamak birimlerine ruh sağlığı kurumlarına oranla daha sık başvurmaktadır (27). Ruh hastalıkları tıpkı bedensel hastalıklarda olduğu gibi çeşitli biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin etkileşimi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Đnsan sağlığında biyopsikososyal yaklaşım, hastaların bir bütün içinde biyolojik, psikolojik ve sosyal açıdan değerlendirilmesi gerektiğini savunmaktadır. Bu anlayış ile yetişen aile hekimleri, hastasındaki biyopsikososyal değişkenlerin dinamik yapısını değerlendirerek pozitif sonuç için gerekli cevabı oluşturabilmektedir (77). Aile hekimi, kapsamlı biyopsikososyal yaklaşım ile aileleri tanıdıkları, aile yapısını bildikleri hastaları aile ortamında değerlendirerek, olası ailevi stres kaynaklarını tanıyabildikleri için sorunun çözümünde başarılı olmakta, aile bireyleri ile olumlu ilişki kurmakta ve taraf tutucu davranmamaktadır (28). Kadına özgü stres alanları, fiziksel şiddet, cinsel istismar, üremeye ilişkin sağlık sorunları, aile çatışmalarını sorgulamaktadır (27). Hasta merkezli bir yaklaşımı olan aile hekimi, hastanın problemleri ile hastayı bir bütün olarak ele alır ve ilgilenir. Onun yaşam hikayesi, sorunları, ailesi ve fiziki çevresi ile bir bütün olarak değerlendirir. Hasta ile birlikte çalışarak önceliklerin ve hastalığın idaresinde rollerin belirlenmesini sağlar (78). Kadının yüklediği anlam ve yaşadıklarını empatik bir kulakla dinlemek gerekmektedir (27). Aile hekimi de hastası ile empatik ve destekleyici bir hasta hekim ilişkisi kurarak, hastalık ile ilgili gerekli psikososyal bilgiyi alabilmekte ve gerekli müdahaleyi yapabilmektedir (78). Ruhsal hastalıklarda sürekli takip, tedavinin etkinliği açısından önemlidir. Aile hekimi, hastalarıyla uzun süreli ilişkiler kurarak onları izleme imkanına sahiptir. Takipte ve tedavide sürekliliği sağlayarak ortaya çıkabilecek yeni ruhsal sorunları veya fiziksel rahatsızlıkları daha erken saptayabilmekte ve etkin bir şekilde tedaviyi yönetebilmektedir (77). Temel olarak aile hekimliği uygulamaları ile bireylere ve onların ailelerine etkili, maliyeti düşük ve yararlı olabilecek bir birinci basamak sağlık hizmeti verilmektedir. Bu hizmetin kapsamında ise sadece tedavi edici hizmetler değil aynı zamanda bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri de yer almaktadır (76). Koruyucu ruh sağlığı hizmetleri de 28 bunların arasındadır. Koruyucu ruh sağlığı hizmetleri, ruhsal hastalığın başlamasını önlemeyi ya da geciktirmeyi, hastalığın süresini kısaltmayı ve ruhsal hastalığa bağlı yeti yitimini azaltmayı amaçlar (79). Birincil koruma, daha önce hastalığın görülmediği bireylerde hastalığın oluşmasını önler. Amaç, neden olan etkenlerin ortadan kaldırılması, risk faktörlerin azaltılması, hastalığa direncin artırılması ve hastalığın yayılmasına engel olunmasıdır. Aile içi şiddet, düşük eğitim düzeyi, yoksulluk, ayrımcılık gibi stres yapıcı durumların azaltılması, stresle etkili bir şekilde baş etme becerilerini artırmada bireylere yardım etmek, topluma ruh sağlığı kavramının öğretilmesi ve toplumsal önyargıları gidermeye yönelik çalışmaların yapılması, birincil korumaya örnektir (79). Đkincil koruma hastalık süresinin azaltılması ile prevalansın azaltılmasıdır. Hastalığın erken teşhis edilmesi ve hızla tedavi edilmesi önem taşır. Ruhsal hastalıkların erken tanısı için bazı tarama testleri geliştirilmiştir (79). Genel Sağlık Anketi (GSA) ve Belirti Tarama Listesi 90-R (Symptom Check List 90-R, SCL 90-R) mükemmel birer örnek teşkil eder (74). Bu testler bir tanıya götürmez ancak sürekli gerilim, değersizlik hissi, intihar düşünceleri, keyifsizlik ve kendine güven kaybının genel bir ölçümünü yapar. Bu anketin birinci basamak sağlık hizmetinde kullanılması ile tedaviye erken başlamak ve daha ciddi patolojinin gelişmesini önlemek mümkündür. Ruhsal bozuklukların temel sağlık hizmetlerinde değerlendirilmesi için geliştirilmiş başka ölçekler de vardır. Tanısı konan hastalara ve hasta yakınlarına bilgilendirici yaklaşımlar, intihar gibi ciddi sonuçlara yol açabilecek yaşamsal ve durumsal krizler yaşayan bireylere yardım edebilecek telefon hatları kurmak, yüksek riskli bireylerin sürekli takibi ikincil korumaya örnektir (79). Üçüncül koruma kronikleşmenin, komplikasyonların ya da ruhsal hastalığa bağlı yeti yitiminin önlenmesidir. Tedavi planlanırken psikiyatrik rehabilitasyonun da düşünülmesi, hastane tedavisinden sonraki dönemde destek gruplarının oluşturulması, kısmi hospitalizasyon (yatarak tedavi görme) programlarına alınması, psikososyal rehabilitasyon programları ile gereken hastaların barınma evlerine yönlendirilmesi, hastane tedavisinden sonraki dönemde hastanın etkin izlenmesi, ev ziyaretleri yapılması üçüncül korumaya örnektir (79). Hem genel sağlık hem de ruh sağlığı hizmetleri ağırlıklı olarak kadınlar tarafından daha fazla kullanılmaktadır. Antidepresan ilaçların büyük çoğunluğunun kadın hastalara yazıldığı, özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde benzodiazepinlerin kadınlara erkeklere oranla daha sık yazıldığı bilinmektedir. Aynı zamanda ilaçlara yanıt ve tolerabilite açısından cinsiyet farklılıkları olduğu belirlenmiştir. Genç kadınların amitriptilin yan 29 etkilerine karşı erkeklere oranla daha duyarlı olduğu ve yanıt oranlarının %10-20 daha düşük olduğu; öte yandan monoaminooksidaz inhibitörleri (Monoamine Oxidase Đnhibitor, MAOI) ve seçici seratonin geri alım inhibitörlerine (Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) daha iyi yanıt verdikleri bildirilmiştir. Ayrıca premenstrüel dönemde antidepresan kan düzeylerinde düşüş olduğu gözlenmektedir. Oral kontaseptif alanlarda ise ilaç kan düzeyleri yükselmektedir. Trisiklik antidepresanların (TCA) ağrı bozukluklarında kullanılması halinde kadınlar tarafından daha iyi tolere edildiği bildirilmektedir. Đlaç etkinliği ve etkileşimleri açısından kadın hastalarda dikkat edilecek noktalar şu şekilde özetlenebilir: • Olası veya beklenmedik gebeliklerle ilgili hasta bilgilendirilmelidir. • Doz belirlenirken kadın hastaların erkeklere oranla daha düşük kilo ve küçük beden yüzeyine sahip olması dikkate alınmalıdır. • Özellikle genç kadın hastalarda antidepresan olarak SSRI’lar tercih edilmelidir. • Kadınlarda TCA dozları daha düşük tutulabilir, oral kontraseptif alanlarda doz daha da düşürülebilir. • Premenstrüel dönemde belirtilerde alevlenme olan hastalarda bu dönemde ilaç dozu arttırılabilir (27). Aile hekimi, sorunun birinci basamakta çözülüp çözülemeyeceğine karar verir ve tedavi planına aile ve arkadaşlarını da katarak gerektiğinde hastayı aile odaklı psikiyatri uzmanına veya aile terapistine sevk eder (Tablo 4). Sonuçlarını yine kendisi takip eder ve tedavinin başarılı olması için bu uzman kişilerle işbirliği yapar. Hastanelerde tedavisi yapılmış ve taburcu edilmiş kişilerin uzun dönemdeki izlemelerini yine birinci basamakta yapılmasını sağlar (80). 30 Tablo 4. Ruh sağlığı uzmanına sevk gerektiren durumlar (80) • Đntihar yada cinayet düşüncesi, kastı veya davranışı • Psikotik davranışlar • Mevcut cinsel kötüye kullanım (örn. ensest veya taciz) veya fiziksel kötüye kullanım (örn. çocuk, eş, yaşlı) veya hastanın düşünce ve davranışlarını etkilemeye devam eden kötüye kullanım öyküsü • Madde kötüye kullanımı (örn. alkol, ilaç) • Somatik saplantı • Kronik veya ciddi evlilik problemleri ve cinsel sorunlar • Birinci basamak danışmanlığı ile değişime direnç gösteren problemler • Birden fazla problem, karmaşık aile problemleri Aile hekimi iş birliği yapacağı profesyonel kaynaklardan oluşan bir ağ sistemi kurduğu taktirde, hastasını daha etkin bir şekilde tedavi edebilmektedir. Hasta ve aile kaynaklarını harekete geçirerek eksiksiz ve bütünleştirilmiş bir tedavi programının temelini atmaktadır (48). Ruh hastalıkları sosyal olarak toplum tarafından benimsenmeyen ve dışlanan hastalıklar arasındadır. Toplumların bu hastalıklara bakış açılarını değiştirmek ise ancak eğitimle ve ruh sağlığı hizmetlerinin, birinci basamak sağlık hizmetleri ve aile hekimliği hizmetleri içerisinde yaygın olarak sunulmasıyla mümkün olabilir (73). Kadınlara verilecek ruh sağlığı hizmetleri üzerinde özellikle durulması gereken bir konudur. Kadınların kendi yaşantılarına yükledikleri anlamlar ve kendi görüşleri, araştırmacılar, sağlık hizmeti sunanlar ve karar vericiler tarafından dikkate alınmalıdır. Bu yapılmadan sunulan hizmet, kadınların önceliklerine ve ihtiyaçlarına cevap veremez. Bu bağlamda ruhsal bozukluklarla ilgili verilecek hizmetlerin kadınların ihtiyaçlarına göre belirlenmesi, yine bu bozuklukların ele alınıp gerekli bakım ve tedavinin yapılması öngörülmektedir (24). Aile hekimliği uygulamalarında kadınların ruh sağlığı ile ilgili çalışmalara da ayrı bir önem vermek gerekir (4). Son yıllarda, hastaların hastanelerden çok, toplum içinde yaşamlarını sürdürmeleri görüşü benimsenmektedir. Bu nedenle bakım, tedavi sürekliliği ile rehabilitasyon konusunda da aile hekimlerine büyük görevler düşecektir. Aile hekimlerinin psikiyatrik hastalıkların tanısı, tedavisi, birincil, ikincil ve üçüncül önlemlerin her birinde de etkin görevleri vardır. Hastayı, ailesi ve sosyal çevresi ile bir bütün olarak ele alması da, aile hekimlerinin koruyucu ve sosyal psikiyatride önemli bir rol oynamalarına neden olmaktadır (74). Ruhsal 31 hastalıkların birinci basamakta tanınması ve etkili tedavisi ile hastalıkların kronikleşmesinin önlenmesi, kronikleşen hastalıkların ise izlemlerinin yapılması, bireylerin genel sağlıklarını olumlu etkileyeceği gibi, kronik ruhsal hastalıkların yol açtığı bireysel, sosyal ve ekonomik yıkımları da engellemiş olacaktır (2). KADIN RUH SAĞLIĞININ GELĐŞTĐRMEYE YÖNELĐK DÜNYADA VE ÜLKEMĐZDE YAPILAN ÇALIŞMALAR Ruhsal bozukluklar toplumda yaygın olarak görülmeleri, kronikleşme eğilimi göstermeleri, en az diyabet, hipertansiyon ve artrit gibi bedensel hastalıklar kadar yeti kaybı ile sonuçlanabilmeleri ve iş güçü-iş günü kayıplarına neden olmaları nedeniyle öncelikle ele alınması zorunlu hastalıklardandır. Dünya Sağlık Örgütü Atlas Projesi, ülkelerdeki ruh sağlığı sistemlerinin mevcut durumunu değerlendirmek amacıyla 2000-2001 yıllarında yürütülmüştür. Bu projenin sonuçlarına göre, ülkelerin %41’inde ruh sağlığı politikası yoktur, %41’inde ciddi ruhsal sorunlara birinci basamakta tedavi verilmemektedir. Ruh sağlığı politikası mevcut olan ülkelerin %87’sinde birinci basamak düzeyinde ruh sağlığı hizmetleri mevcuttur, ciddi ruhsal hastalık tedavisini bu düzeyde veren ülkelerin oranı ise %59’dur (2). Türkiye’de ruh sağlığı hizmetleri sadece tedavi edici hekimlik boyutunda yürütülmektedir. Dolayısıyla koruyucu ruh sağlığı ve rehabilitasyon hizmetleri yetersiz kalmaktadır. Ruh sağlığı alanında yapılacak çalışmalarda diğer sağlık hizmetlerinde olduğu gibi koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetlerden oluşmaktadır. Sağlık Bakanlığı 2020 yılına kadar halkın psikososyal iyilik durumunu geliştirmeyi amaçlamaktadır. Anksiyete, depresyon, madde bağımlılığı, uyku düzensizliği ve somatizasyonun %20 azalması, intihar girişimlerin artışı önlenmesi hedefleniştir. Bu amaçla, birinci basamakta çalışan hekimlerin psikiyatrik bozuklukları ayırt etmede eğitimi ve desteklenmesi, ebe ve hemşirelerin eğitimleri, toplumun ruh sağlığının genel sağlığının bir parçası olarak algılaması ve çekinilmemesi gerektiği bilincinin yaygınlaşması amaçlar arasındadır. Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında Toplum Ruh Sağlığını Korumaya Yönelik Hizmetlerin Đyileştirilmesi Projesi de 2001 yılında başlatılmıştır ve ülke genelinde ruh sağlığı hizmetlerinin birinci basamağa entegre edilmesini amaçlamıştır. Ayrıca bir diğer proje olan Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kronik Ruhsal Bozuklukların Tanı, Tedavi, Đzlem ve Rehabilitasyonu Projesi özellikle kronik psikotik hastaların toplum içinde bakım, tedavi ve rehabilitasyona geçişini amaçlamaktadır (2). Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde birinci basamakta çalışan hekimlerin ruhsal bozukluk konusunda eğitilmelerini ve ikinci basamağa 32 sevk edilen hasta sayısını azaltmayı amaçlayan Ruh Sağlığı Hizmetlerinin Birinci Basamak Hizmetlerine entegrasyonu programı da 2003 yılında başlatılmıştır. Bu konuda üniversitelerin ve DSÖ’nün işbirliği ile araştırmalar ve projeler uygulanmıştır. Bunların başında “Türkiye Ruh Sağlığı Araştırması” yer almaktadır (81). Türkiye’nin 1985 yılından bu yana üyesi olduğu Birleşmiş Milletler Kadınlara Karşı Her Türlü Artımcılığın Önlenmesi Sözleşmesi’nin (Convention on Elimination of All Kinds of Discrimination Against Women, CEDAW) 18. maddesi uyarınca taraf devletlerin her dört yılda bir kadınlara ilişkin sağladıkları ilerleme ve karşılaşılan engelleri CEDAW komitesine sunmaları yükümlülüğü bulunmaktadır. Sözleşme, uluslararası insan hakları uygulamaları açısından bakıldığında, kadınların insan haklarının ve cinsiyete dayalı ayrımcılık kavramını yalnız yasal değil, somut düzeyde de tartışmaya açmasıyla ayrıcalıklı bir yere sahiptir. Sözleşmede ayrımcılık kavramı, cinsiyete dayalı her türlü ayrımcılık, dışlanma ve kısıtlanma olarak kabul edilmekte, kadına yönelik ayrımcılığın devam ettiği ve bu durumun hak eşitliği ilkesine ayrı olduğu ifade edilmektedir. CEDAW kadın-erkek eşitliğine yönelik çalışmalara temel ilke olarak kadınlara yönelik her türlü ayrımcılığın önlenmesini öngörmektedir. Madde 12’de kadın ve erkeğin aile planlaması dahil sağlık hizmetlerinden eşit yararlanabilmesi için taraf devletler kadınlara karşı ayrımcılığı önlemeye çağırmaktadır. Sözleşmede tam bir kadın-erkek eşitliğine ulaşabilmek için kadın ve erkeğin toplum ve aile içindeki geleneksel rollerin değişmesi gerektiği de vurgulanmaktadır. Bu açıdan bakıldığında CEDAW, üye ülkelerin sağlık bakımı ve aile planlaması da dahil olmak üzere sivil, siyasi, sosyal ve kültürel alanlarda kadına karşı ayrımcılığın önlenmesini yasal sorumluluk olarak kabul ettiği ilk uluslar arası sözleşmedir (82). Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi tarafından 2001 yılında hazırlanan Avrupa Kadın Sağlığı Stratejik Eylem Planı, uluslar arası platformda toplumsal cinsiyet bakış açısıyla gerçekleştirilen kadın sağlığı çalışmalarında gelinen noktayı ve ileriye yönelik hedefleri göstermesi açısından önemli bir çalışmadır. Avrupa Bölgesi Kadın Sağlığı Stratejik Eylem Planı toplumsal cinsiyet ve sağlık ilişkisini belirleyen temel faktörün kadının toplum içindeki ikincil statüsü olduğunu ve toplumun sağlığını iyileştirmek için geliştirilen tüm politikaların bu gerçeği dikkate alması gerektiğini vurgulamaktadır. Bu eylem planının hedefleri arasında 2020 yılı itibariyle insanların psiko-sosyal iyilik halinin geliştirilmesi, ruh sağlığı sorunları olanlar için erişilebilir, ucuz, daha kapsamlı ve iyi hizmetlerin sunulması yer almaktadır. Ayrıca kadının ruh sağlığının iyileştirilmesinde öncelikle yapılması gerekenin toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin tanınması ve önlenmesine yönelik önlemlerin uygulanması olduğu belirtilmiştir. Bu alanda yürütülen sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi için ise, sağlık 33 personeline kadının ruh sağlığına etki eden faktörleri de içine alan eğitimlerin verilmesi gerektiği üzerinde durulmuştur (1). 34 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu araştırma, Edirne şehir merkezindeki doğurgan yaş dönemindeki kadınlarda ruhsal durumun ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi amacıyla kesitsel tanımlayıcı desende tasarlanmıştır. Çalışma evreni Edirne şehir merkezin yaşayan 15-49 yaş kadınlardır. Yapılan güç analizinde %28 sıklık ve d=0,05 için örneklemin en az 310 katılımcıdan oluşması gerektiği saptandı. Evreni temsil edecek örneklem DSÖ tarafından önerilen 30 küme örneklemi yöntemi ile belirlendi. Edirne Đl Sağlık Müdürlüğü tarafından belirlenen 39 Aile Hekimliği biriminin şehir merkezindeki nüfus ve coğrafi alanları kümeleri oluşturdu. Nüfusu en az kümeden 7’nin üzerinde katılımcı seçilerek başlanıp, her kümeden nüfuslara göre ağırlıklı sayılarda katılımcı örnekleme dahil edildi. Buna göre çalışmaya dahil edilecek birey sayısı 512 olarak saptandı. Daha sonra her kümeden seçim kriterlerine uygun belirlenen sayıda kadın seçildi. Araştırmacı tarafından gönüllülerin yaşam ya da çalışma yerlerinde yapılan yüz yüze görüşmelerde anketler yine araştırmacı tarafından dolduruldu. Katılımcıların kimlik bilgileri toplanmadı. Çalışmaya katılmak istemeyen kadınların yerine aynı bölgeden belirlenmiş kriterlere uygun başka gönüllüler seçildi. Kabul edilme oranının belirlenebilmesi için reddedenlerin sayısı kaydedildi. Çalışmanın veri toplama aşaması 01.05.200730.06.2007’de yürütüldü. Çalışmaya alınma ölçütleri: 1. Edirne şehir merkezinde yaşayan, 15-49 yaş arasında kadın olması. 2. Araştırmayı gönüllü olarak kabul etmesi ve sözlü onay vermesi. Araştırmamızda Edirne şehir merkezinde toplam 650 kadına çalışma hakkında bilgi verildi, yapılan görüşmelerden sonra araştırmaya katılmayı kabul eden 547 kişi çalışmaya 35 dahil edildi. Tablo 5’te Edirne şehir merkezindeki 39 aile hekimliği bölgelerinin nüfus dağılımı ve örneklemde yer alan 15-49 yaş birey sayısı gösterilmiştir. Katılımcılara ait veriler Ek-3’te CD olarak verilmiştir. Tablo 5. Edirne şehir merkezindeki 39 aile hekimi bölgesinin nüfus dağılımı ve örneklemde yer alan 15-49 yaş birey sayısı Aile Merkez hekimi Nüfus Örneklem Numarası Aile Merkez hekimi Nüfus Örneklem Numarası 1 2743 12 21 3181 14 2 2876 13 22 3099 14 3 2952 13 23 3177 14 4 2875 12 24 3182 13 5 3310 14 25 3412 15 6 2975 12 26 3451 16 7 3398 14 27 3178 15 8 3551 15 28 2055 9 9 3541 16 29 3750 16 10 2154 10 30 4015 17 11 3462 16 31 3903 16 12 3988 16 32 4076 17 13 3437 15 33 4091 17 14 3636 16 34 4065 17 15 3450 15 35 2248 9 16 3641 15 36 2926 12 17 3624 15 37 2792 12 18 3546 14 38 2298 9 19 2290 10 39 4161 18 20 3577 14 Toplam 128086 547 36 VERĐ TOPLAMA ARACI Çalışmada veriler, bu çalışma için araştırmacılar tarafından hazırlanan bir anket kullanılarak toplandı. Anket, katılımcıların sosyodemografik ve aile ortamı bilgileri, sigara ve alkol alışkanlığı bilgilerini içeren 40 soruluk demografik bilgi formu ile sosyal desteğin yeterliliğini değerlendiren 12 soruluk Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği yanında ruhsal durum değerlendirmesi sağlayan 53 soruluk Kısa Semptom Envanterini içeren toplam 105 soru içermektedir. Sorular ulusal ve uluslararası diğer çalışmalarla karşılaştırılabilir özellikte oluşturulmuştur. Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği Üç farklı kaynaktan alınan sosyal desteğin yeterliliğini öznel olarak değerlendiren, kullanımı kolay, kısa bir ölçektir. Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (Multidimensional Scale of Perceived Social Support: MSPSS) 12 maddeden oluşmakta ve her biri 4 maddeden oluşan desteğin kaynağına ilişkin 3 grubu içerir. Önerilen alt ölçek yapısı; aile, arkadaş ve özel bir insandan alınan desteği içermektedir. Her maddede yanıtlar 7 aralıklı bir ölçek kullanılarak derecelendirilmiştir. Her alt ölçekteki dört maddenin puanlarının toplanması ile alt ölçek puanı elde edilmiş ve bütün alt ölçek puanlarının toplanması ile de ölçeğin toplam puanı elde edilmiştir. Elde edilen puanın yüksek olması algılanan sosyal desteğin yüksek olduğunu ifade etmektedir (83). Kısa Semptom Envanteri Kısa Semptom Envanteri (KSE), çeşitli tıbbi durumlarda psikiyatrik sorunları yakalamak amacıyla hazırlanmış, 90 maddelik bir ölçek olan Belirti Tarama Listesi (Symptom Check List 90-R, SCL-90-R) maddeleri arasından seçilmiş 53 maddeden oluşan bir ölçektir. KSE, 9 alt ölçek, 3 global indeks ve ek maddelerden oluşmaktadır. Ölçeğin ülkemiz için uyarlaması Nesrin Şahin ve Ayşegül Durak tarafından yapılmıştır (84). Ölçeğin belirlenen 9 alt ölçeği sırasıyla, somatizasyon (S) (2,7,23,29,30,33,37. maddeler), obsesif kompulsif semptom (OKS) (5,15,26,27,32,36. maddeler), kişiler arası duyarlılık (KD) (20,21,22,42. maddeler), depresyon (D) (9,16,17,18,35,50. maddeler), anksiyete (A) (1,12,19,38,45,49. maddeler), hostilite (H) (6,13,40,41,46. maddeler), fobik anksiyete (FA) (8,28,31,43,47. maddeler), paranoid düşünce (PD) (4,10,24,48,51. maddeler) ve psikotizm (P) (3,14,34,44,53. maddeler) alt ölçekleri olarak oluşturulmuştur. Ek maddeler (EM) ise (11,25,39,52. maddeler) yeme içme bozuklukları, uyku bozuklukları, ölüm ve ölüm üzerine düşünceler ve suçluluk duyguları ile ilgili maddeler vardır. KSE, likert tipi bir ölçektir. Her 37 madde “hiç yok / biraz var / orta derecede var / epey var / çok fazla var” seçeneklerine göre cevaplanmakta ve sırasıyla 0, 1, 2, 3, 4 puan verilerek puanlanmaktadır. Ölçeğin 3 global indeksi şunlardır: Rahatsızlık ciddiyeti indeksi: Alt ölçeklerin toplamının 53’e bölünmesi yoluyla elde edilir: S+OKB+KD+D+A+H+FA+PD+P+EM / 53 Belirti toplamı indeksi: 0 olarak işaretlenen maddeler dışındaki tüm maddelerin (pozitif olan tüm değerler) 1 olarak kabul edilmesi sonucu elde edilen toplam puandır. Semptom rahatsızlık indeksi: Alt ölçeklerin toplamının belirti toplamına bölünmesi ile elde edilir: S+OKB+KD+D+A+H+FA+PD+P+EM / Belirti Puanı Ölçekten alınan toplam puanların yüksekliği, bireyin ruhsal belirtilerinin arttığını gösterir. KSE’ndeki her bir ifadenin kendine göre uygunluğunu, beş seçenekten birini seçerek (0 / 1 / 2 / 3 / 4) belirten bireylerin yanıtlarının 9 alt ölçek ve ek maddelerdeki puan ortalamaları değerlendirmeye katıldı. Her bireyin ruhsal belirti puan ortalaması, hiç (0 puan), çok az (1 puan), orta derecede (2 puan), oldukça fazla (3 puan), ileri derecede (4 puan) olan puanlara yakınlığı ile değerlendirmeye alınır. Bu puan ortalamaları 4’e yaklaştıkça belirtilerin ileri derecede olduğu, 0’a yaklaştıkça belirtilerin azaldığı görülmektedir. Her alt ölçek, ek madde ve 3 global indekste bir birey en fazla 4 puan, en az 0 puan alabilir (84). Anket sorularının ve yönlendirmelerin okunabilirlik ve anlaşılabilirlik özelliklerini belirlemek üzere, Trakya Üniversitesi Hastanesi polikliniklerine çeşitli sebeplerle başvurmuş, çalışma evreni dışından gelen farklı sosyoekonomik düzeylerden 20 kadınla deneme uygulaması yapıldı. Anketler yüz yüze görüşülerek dolduruldu, görüşme süresi ortalama 15 dakika sürdü. Gerekli düzeltmelerden sonra ankete son hali verildi. Araştırmada uygulanan anket Ek-2‘de verilmiştir DESTEK VE ĐZĐNLER Bu araştırmada uluslararası etik kurallara uyulmuştur ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu’ndan etik onayı alınmıştır (Ek-1). Çalışmamız Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri tarafından sağlanan mali destekle (TÜBAP-880) yürütülmüştür. ĐSTATĐSTĐKSEL ANALĐZ Araştırma sonucunda elde edilen verilerin istatistiksel analizleri Statistica 7.0 paket programı (Seri No: AXF507C775406FAN2) kullanılarak yapıldı. Đstatistiksel anlamlılık sınırı genel olarak p<0,05 değeri kabul edildi ve analizlerden sonra mutlak p değerleri verildi. 38 Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu tek örneklem Kolmogorov-Smirnov Z test ile incelendi. Verilerin değerlendirilmesinde frekans tabloları, çapraz tablolar, ki-kare ve korelasyon testleri, Kruskal-Wallis testi, Mann-Whitney U testi, Kendall’s tau-b testi ve lojistik regresyon testleri kullanıldı. Kruskal-Wallis testi ile anlamlı fark bulunduğunda farklılığın hangi gruplardan kaynaklandığı Dunn testi ile incelendi. Katılımcılara anket uygulanırken sorulan çok yanıt seçeneği olan bazı değişkenler istatistik analizler için yeniden gruplandırıldı (evlilik şekilleri, eğitim ve eş eğitim grupları, çalışma ve eş çalışma grupları, medeni durumları, sosyal güvenceleri, kadınların alkol ve sigara kullanımları). Lineer regresyon analizleri yapılmadan önce kadınların çocukluklarında ve şimdiki fiziksel şiddet görme durumu ile kadınların ve eşlerinin çocuklarına fiziksel şiddet uygulama durumunu sorgulayan sorulara verilen yanıtlar var/yok şeklinde düzenlendi. 39 BULGULAR Araştırmaya dahil edilen 547 katılımcıya ait verilerin analizi yapıldı. TANIMLAYICI ĐSTATĐSTĐKLER Katılımcıların yaşları ortalama 30,76±10,68, ortanca 30 (en düşük 15, en yüksek 49 yaş) olarak bulundu. Katılımcıların medeni durumlarına bakıldığında, 182’si (%33,3) bekar, 320’si (%58,5) evli, 29’si (%5,3) boşanmış, 16’sı (%2,9) dul olarak bulundu. Evli, boşanmış veya dul olan 365 kişinin (%66,7) ilk evlilik yaş ortalaması 20,25±4,05, ortanca 20 (en düşük 13, en yüksek 44 yaş) idi. Katılımcıların ilk evlilik yaş ortalaması Şekil 4’te gösterilmiştir. 120 114 100 93 80 60 48 40 48 37 20 10 0 12,5 17,5 15,0 22,5 20,0 8 27,5 25,0 32,5 30,0 37,5 35,0 ilk evlilik yaşı Şekil 4. Katılımcıların ilk evlilik yaş dağılımı 40 42,5 40,0 45,0 Evli, boşanmış veya dul olanların 343’ü (%94,0) bir defa, 22’si (%6,0) iki defa evlendiği görüldü. Eğitim düzeyi incelendiğinde katılımcının en çok lise (%33,5), ilkokul (%24,8) ve ortaokul (%23,4) mezunu olduğu, %1,1’inin (6 kişi) okuma yazma bilmediği belirlendi. Toplam 320 (%58,5) evli katılımcının eşlerinin %35,6’si (114 kişi) lise, %25,9’u (83 kişi) ortaokul, %16,3’ü (52 kişi) ilkokul mezunuydu, %0,3’ü (1 kişi) okuma yazma bilmiyordu. Katılımcıların ve evli olanların eşlerinin eğitim düzeyi dağılımı Tablo 6’da gösterilmiştir. Tablo 6. Katılımcıların ve evli olanların eşlerinin eğitim düzeyi Katılımcılar Eğitim durumu Sıklık Yüzde Eşler Sıklık Yüzde Okuryazar değil 6 1,1 1 0,3 Okuryazar 3 0,5 1 0,3 Đlkokul 136 24,8 52 16,3 Ortaokul 128 23,4 83 25,9 Lise 183 33,5 114 35,6 Yüksekokul 37 6,8 31 9,7 Fakülte 47 8,6 31 9,7 Yüksek lisans 6 1,1 4 1,3 Doktora 1 0,2 3 0,9 Toplam 547 100,0 320 100,0 Katılımcıların meslek dağılımlarına bakıldığında %51,4’ünün (281 kişi) ev hanımı, işsiz veya öğrenci olduğu, en fazla katılımcının olduğu meslek gruplarında da kadınların %17,0’sinin (93 kişi) büro ve eğitim hizmetleri, %9,1’inin (50 kişi) hizmet işçileri, %4,6’sının (25 kişi) satışla ilgili işlerde olduğu görüldü. Evli olan katılımcıların eşlerinin meslek dağılımı incelendiğinde, en sık büro ve eğitim hizmeti (%23,1), kalifiye işçi veya serbest meslek (%22,2) ve hizmet işçisi (%21,3) olarak çalıştığı saptandı. Eşlerin %2.8’i işsiz veya öğrenciydi. Katılımcıların ve evli olanların eşlerinin meslek dağılımı Tablo 7’de gösterilmiştir. 41 Tablo 7. Katılımcıların ve evli olanların eşlerinin meslek dağılımı Katılımcılar Meslek Eşler Sıklık Yüzde Sıklık Yüzde Ev hanımı,işsiz,öğrenci 281 51,4 9 2,8 Kalifiye olmayan işçi 21 3,8 26 8,1 Üretim işçileri 37 6,8 27 8,4 Hizmet işçileri 50 9,1 68 21,3 Satışla ilgili işler 25 4,6 13 4,1 Büro ve eğitim hizmetleri 93 17,0 74 23,1 Silahlı kuvvetler 7 1,3 13 4,1 Kalifiye işçi, serbest meslek 12 2,2 71 22,2 Yüksek okul mezunları 21 3,8 17 5,3 Yönetici, iş adamı 0 0,0 2 0,6 547 100,0 320 100,0 Toplam Şu anda çalışan 262 (%47,9), çalışmayan 285 (%52,1) katılımcı vardı. Evli olan katılımcıların eşlerinin %97,2’si çalışıyor, %2,8’i çalışmıyordu. Katılımcıların ve evli olanların eşlerinin çalışma durumları ayrıntılı olarak Tablo 8’de gösterilmiştir. Tablo 8. Katılımcıların ve evli olanların eşlerinin çalışma durumları Katılımcılar Çalışma durumu Eşler Sıklık Yüzde Sıklık Yüzde Emekli 20 3,7 21 6,6 Çalışıyor 229 41,8 271 84,7 Emekli ve çalışıyor 5 0,9 19 5,9 Çalışmıyor, daha önce çalıştı 73 13,3 8 2,5 Çalışmıyor, daha önce de çalışmadı 125 22,9 0 0,0 Öğrenci 87 15,9 1 0,3 Öğrenci ve çalışıyor 8 1,5 0 0,0 547 100,0 320 100,0 Toplam Katılımcıların aylık aile geliri ortalama 1394,98 ± 798,65 YTL, ortanca 1300 YTL (en düşük 300, en yüksek 8000 YTL) idi. Evde sürekli yaşayan kişi sayısı ortalama 4,0 ± 1,6, 42 ortanca 4 (en düşük 1, en yüksek 12 kişi) idi. Evde yaşayan kişi sayısı dağılımı Tablo 9’da gösterilmiştir. Kişi başına düşen aylık gelir ortalama 417,30 ± 336,91 YTL, ortanca 320,00 YTL (en düşük 70,00 en yüksek 2500,00 YTL) idi. Kişi başı gelir dağılımı Şekil 5’te gösterilmiştir. Katılımcıların 274’ünün (%50,1) kendilerine ait aylık geliri vardı. Kendilerine ait aylık gelir ortalama 709,05 ± 436,62 YTL, ortanca 580 YTL (en düşük 100, en yüksek 4000 YTL) idi. Tablo 9. Evde yaşayan kişi sayısı Evde yaşayan kişi Sıklık Yüzde 1 17 3,1 2 66 12,1 3 136 24,9 4 173 31,6 5 72 13,2 6 43 7,8 7 17 3,1 8 10 1,8 9 11 2,0 10 1 0,2 12 1 0,2 547 100,0 Toplam Evli, boşanmış veya dul olan katılımcıların %53,2’si anlaşarak, %24,4’ü görücü usulü, %1,6’sı aile zoruyla, %15,6’sı kaçarak, %0,8’i kaçırılarak, %4,1’i akraba evliliği şeklinde evlendikleri tespit edildi. Katılımcıların evlenme şekillerin medeni durumu ile ilişkisi Tablo 10’da gösterilmiştir Toplam 320 (%58,5) evli katılımcının %72,2’sinin resmi ve dini nikahı, %22,5’inin sadece resmi nikahı, %5,3’ünün sadece dini nikahı vardı. Evli olan katılımcıların eşleriyle olan beraberliğinin resmiyeti Tablo 11’de gösterilmiştir 43 300 241 200 194 100 66 17 0 175 425 675 925 16 1175 1425 1675 1925 2175 2425 Kişi Başı Gelir Şekil 5. Kişi başı gelir dağılımı Tablo 10. Katılımcıların evlenme şekillerinin medeni durumu ile ilişkisi Medeni durum Evlenme şekli Toplam Evli Boşanmış Dul Anlaşarak 180 (%56,3) 10 (%34,5) 4 (%25,0) 194 (%53,2) Görücü usulü 74 (%23,1) 8 (%27,6) 7 (%43,8) 89 (%24,4) Kaçarak 46 (14,4) 8 (%27,6) 3 (%18,7) 57(%15,6) Akraba evliliği 14 (%4,4) 0 (%0,0) 2 (%12,5) 16 (%4,4) Ailenin zoru ile 3 (%0,9) 3 (%10,3) 0 (%0,0) 6 (%1,6) Kaçırılarak 3 (%0,9) 0 (%0,0) 0(%0,0) 3 (%0,8) 320 (%100) 29 (%100) 16 (100) 365 (%100) Toplam Tablo 11. Evli olan katılımcıların eşleriyle olan beraberliğin resmiyeti Eş resmiyeti Sıklık Yüzde Resmi ve dini nikah 231 72,2 Resmi nikah 72 22,5 Dini nikah 17 5,3 Toplam 320 100,0 Evli olan katılımcıların eşleriyle olan cinsellik dışındaki ilişkileri sorulduğunda cevapların ortalaması 4,11±0,76, ortanca 4 (en düşük 1, en yüksek 5) puandı. Bu ortalama 44 “çok iyi” alanına denk düşmekteydi. Evli olan katılımcıların eşleri ile olan cinsellik dışındaki ilişki durumu Şekil 6’da gösterilmiştir Eşle Cinsellik Dışındaki Đlişki Durumu 200 162 150 102 100 47 50 0 Đlişki durumu 1 8 Çok kötü Kötü Orta Đyi Çok iyi 1 8 47 162 102 Şekil 6. Evli olan katılımcıların eşleri ile olan cinsellik dışındaki ilişki durumu Katılımcıların cinsel hayatlarından memnuniyet durumları incelendiğinde bu soruya cevap veren 353 kişinin (%64,5) puan ortalaması 4,19±1,00, ortanca 4 (en düşük 1, en yüksek 5) puandı. Bu ortalama “memnunum” alanına denk gelmekteydi. Katılımcıların cinsel hayatlarından memnuniyet durumlarının dağılımı Şekil 7’de gösterilmiştir. Cinsel hayattan memnuniyet durumu 200 171 150 111 100 51 50 13 7 Hiç memnun değilim Genellikle memnun değilim Orta derecede memnunum Genellikle memnunum Memnunum 13 7 51 111 171 0 Cinsel hayattan memnuniyet durumu Şekil 7. Katılımcıların cinsel hayatlarından memnuniyet durumları Evli, boşanmış veya dul olan katılımcıların 47’sinin (%12,9) öz çocuğu yoktu, 3’ünün (%0,8) sadece üvey çocuğu vardı. Öz çocuğu olanların, ortalama 1,6 ± 1,0, ortanca 2 (en 45 düşük 0, en yüksek 6) öz çocukları vardı. Bu katılımcıların toplam 20’sinin (%5,4) üvey çocuğu vardı. Öz ve üvey çocuk sayısı dağılımı Tablo 12’de gösterilmiştir Tablo 12. Öz ve üvey çocuk sayısı Öz çocuk Çocuk sayısı Üvey çocuk Sıklık Yüzde Sıklık Yüzde 0 47 12,9 345 94,5 1 112 30,7 7 1,9 2 155 42,5 8 2,3 3 35 9,6 2 0,5 4 12 3,3 3 0,8 5 2 0,5 0 0,0 6 2 0,5 0 0,0 365 100,0 365 100,0 Toplam Katılımcıların %3,1’i (17 kişi) yalnız, %31,8’i (174 kişi) anne baba ve/veya kardeş(ler)iyle, %42,8’i (234 kişi) 15 yaş altı çocuklarıyla, %27,8’i (152 kişi) 15 yaş üstü çocuklarıyla, %22,5’i (123 kişi) geniş aile şeklinde yaşıyordu. Evli olanların %1,3’ü (4 kişi) eşiyle beraber oturmuyordu. Katılımcıların %2,4’ü (13 kişi) arkadaşlarıyla (12’si bekar, 1’i evli), %0,4’ü (2 kişi) kumayla (1’i evli, 1’i dul) yaşıyordu. Katılımcıların beraber yaşadıkları kişilerin medeni durumla ilişkili dağılımı Tablo 13’te gösterilmiştir. Tablo 13. Katılımcıların beraber yaşadıkları kişilerin medeni durumla ilişkisi Medeni durum Bekar Evli Boşanmış Dul 13 (%7,1) 0 (%0,0) 3 (%10,3) 1 (%6,2) - 316 (%98,7) - - 158 (%86,8) 0 (%0,0) 14 (%48,3) 2 (%12,5) 15 yaş altı çocuk 0 (%0,0) 209 (65,3) 18 (%62,1) 7 (%43,7) 15 yaş üstü çocuk 0 (%0,0) 128 (%40,0) 11 (%37,9) 13 (%81,2) Diğer 50 (%27,5) 72 (%22,5) 5 (%17,2) 9 (%56,3) Toplam* 182 (100,0) 320 (100,0) 29 (100,0) 16 (100,0) Birlikte yaşanılan kişiler Yalnız Eş Anne baba ve/veya kardeş * Birden fazla şık aynı anda işaretlenmiş olabilir. 46 Katılımcıların 327’si (%59,8) kendisi, 219’unun (%40) aile büyükleri, evli olanların 307’sinin (%95,9) eşleri, çocuğu olan 321 (%58,7) kişiden 55’inin (%17,1) çocukları aile kararlarına katılıyordu. Aile kararlarına katılımın medeni durumla ilişkisi Tablo 14’te verilmiştir. Tablo 14. Aile kararlarına katılımın medeni durumla ilişkisi Medeni durum Karara Katılan Bekar Evli Boşanmış Dul 66 (%36,3) 225(%70,3) 22 (%75,9) 14 (%87,5) Eş - 307 (%95,9) - - Çocuk - 43 (%13,4) 6 (%20,7) 6 (%37,7) Aile büyükleri 163 (%89,6) 36 (%11,6) 15 (%51,7) 5 (%31,3) Toplam * 182 (100,0) Kendi 320 (100,0) 29 (100,0) 16 (100,0) * Birden fazla şık aynı anda işaretlenmiş olabilir Katılımcılar arasında 33’ünün (%6,0) sosyal güvencesi yoktu. Kişilerin sosyal güvence durumları Tablo 15’te gösterilmiştir. Tablo 15. Katılımcıların sosyal güvence durumu Sosyal güvence Sıklık Yüzde Yok 33 6,0 Emekli Sandığı 151 27,6 Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) 250 45,7 Bağ kur 63 11,5 Özel sigorta 8 1,5 Yeşil kart 40 7,3 Mediko sosyal 5 0,4 547 100,0 Toplam Toplam 325 (%59,4) katılımcı kendi evinde oturuyordu. Katılımcıların oturdukları ev dağılımı Tablo 16’da verilmiştir 47 Tablo 16. Katılımcıların oturdukları ev dağılımı Oturdukları ev Sıklık Yüzde Kira 142 26,0 Kendi evi 325 59,4 Lojman 23 4,2 Akraba evi 54 9,9 Hazine arazisi 3 0,5 547 100,0 Toplam Evli, boşanmış ve dul olanların evlilikten önceki aile yapısı çekirdek aile olan 310 (%56,7), geniş aile olan 207 (%37,8), parçalanmış aile olan 30 (%5,5) katılımcı vardı. Bu ailelerindeki ekonomik durumlarını “iyi” olarak ifade eden 279 (%51) kişi, “çok kötü” olarak ifade eden 2 (%0,4) kişi vardı. Toplam 380 (%69,5) katılımcının %50’si şimdiki aile gelirlerini de “iyi” olarak tanımladı. Katılımcıların eski ve şimdiki ailelerindeki gelirleri hakkındaki değerlendirmeleri arasında doğrusal ilişki vardı (Kendall’s tau-b=0,292, p<0,001). Katılımcılara göre eski ve şimdiki aile gelirlerinin durumu Tablo 17’de gösterilmiştir. Tablo 17. Katılımcılara göre eski ve yeni aile geliri durumu Eski ailenin geliri Gelir Şimdiki ailenin geliri Sıklık Yüzde Sıklık Yüzde Çok kötü 2 0,4 2 0,5 Kötü 8 1,5 15 3,9 Orta 226 41,3 156 41,1 Đyi 279 51,0 190 50,0 Çok iyi 32 5,8 17 4,5 Toplam 547 100,0 380* 100,0 * Bu soruyu evli, boşanmış, dul veya şu anda yalnız yaşayan bekar katılımcılar cevapladı Katılımcıların 331’i (%60,5) hiç sigara içmemişti, 184’ü (%33,6) sigara kullanıyordu, 32’si (%5,8) sigarayı bırakmıştı (Şekil 8). Sigarayı bırakanlar günde ortalama 19,6±15,6, ortanca 20 adet (en düşük 2, en yüksek 80) sigara içmişti; ortalama 11,4±7,5, ortanca 10 yıl (en kısa 1, en uzun 30 yıl) sigara kullanmıştı; ortalama 6,8±5,5, ortanca 5 yıl (en kısa 1, en 48 uzun 20 yıl) önce de sigarayı bırakmıştı. Sigarayı bırakanların 14’ü (%43,7) 5 yıldan daha önce sigarayı bırakmıştı. Sigara içenler ise günde ortalama 17,3±9,3 adet, ortanca 20 adet (en düşük 1, en yüksek 80 adet) sigara içiyordu; ortalama 10,9±7,6 yıl, ortanca 10 yıl’dır (en kısa 1, en uzun 30 yıl) da sigara kullanıyordu. 6% Hiç içmeyen 34% Đçen 60% Bırakan Şekil 8. Katılımcıların sigara kullanım durumu Katılımcıların 173’ünde (%30,1) alkol kullanım öyküsü mevcuttu. Katılımcıların alkol kullanım durumu Tablo 18’de gösterilmiştir. Tablo 18. Katılımcıların alkol kullanım durumu Alkol kullanımı Sıklık Yüzde Hiç kullanmayan 374 68,4 Sosyal içici 138 25,2 Sürekli kullanan 35 6,4 Ayda bir defadan az 18 3,3 Ayda 1-3 kez 14 2,6 Haftada 1-5 kez 3 0,5 Toplam 547 100,0 Annesi ölen 60 (%11,0) katılımcının, annesi öldüğündeki yaşları ortalama 25,1±11,9, ortanca 25 yaştı (en düşük 3, en yüksek 47 yaş). Babası ölen 121 (%22,1) katılımcının, babası öldüğündeki yaşları ortalama 24,6±13,2, ortanca 25 yaştı (en düşük 1, en yüksek 49 yaş). Katılımcıların 22’sinin (%4,0) üvey annesi, 12’sinin (%2,2) üvey babası, 24’ünün (%4,4) üvey kardeşi olmuştu. 49 Çocukluğunda kendisini etkileyen bir olayla veya olaylarla karşılaşan 181 (%33,1) katılımcı vardı. Katılımcıların çocuklukta karşılaştıkları kendisini etkileyen olayların dağılımı Tablo 19’da gösterilmiştir. Tablo 19. Katılımcıların çocuklukta karşılaştıkları kendisini etkileyen olayların dağılımı Etkileyen olay Sıklık Yüzde Yok 366 66,9 Yakın kaybı 107 19,6 Sağlık sorunu 34 6,2 Sosyal değişim 28 5,1 Ayrılık 18 3,3 Ailevi sorun 26 4,8 Para sorunu 8 1,5 547 100,0 Toplam* * Birden fazla yanıt işaretlenmiş olabilir. Toplam 73 (%13,3) katılımcı 15 yaşından sonra eş, çocuk ve/veya arkadaş kaybı yaşamıştı. Katılımcıların 15 yaşından sonra kaybettikleri yakınlarının, kaybın zamanı ile ayrıntıları Tablo 20’de gösterilmiştir. Tablo 20. Katılımcıların 15 yaşından sonra kaybettikleri yakınların kayıp zamanı ile dağılımı Kaybın zamanı Kaybedilen kişiler Kişi sayısı Ortalama ± standart sapma Ortanca (yıl) En düşük – en yüksek (yıl) (yıl) Eş 18 6,1±4,2 5 0,6 – 18 Çocuk 5 14,2±6,4 12 8 – 24 Kardeş 28 11,2±9,2 8 1 – 37 Arkadaş 28 7,7±6,0 6 1 – 23 Toplam* 73 * Birden fazla kaybı olanlar vardı. 50 Bir sıkıntısı, sorunu olduğunda katılımcıların 28’i (%5,1) sorunlarını kimseyle paylaşmadıklarını ifade ettiler. Sorunları paylaşmakta en çok tercih edilen (%55,6) arkadaşlardı. Katılımcıların sorunlarını paylaştıkları kişilerin dağılımı Tablo 21’de gösterilmiştir. Tablo 21. Katılımcıların sorunlarını paylaştıkları kişilerin dağılımı Sıklık Yüzde Hiç kimseyle 28 5,1 Arkadaş 304 55,6 Anne 213 38,9 Eş 211 38,6 Kardeş 151 27,6 Komşu 71 13,0 Baba 48 8,8 Çocuklar 46 8,4 Teyze, yenge, görümce 19 3,5 Öğretmen 5 0,9 Hoca 1 0,2 547 100,0 Sorunlarını paylaştıkları kişiler Toplam * * Sorunlarını birden fazla kişiyle paylaşanlar vardı. Toplam 64 (%11,7) katılımcı akrabalarında psikiyatrik hastalık tanısı olduğunu belirtti. Katılımcıların 39’u (%7,1) birinci derece akrabalarında, 34’ü (%6,2) ikinci derece akrabalarında, 2’si (%0,4) üçüncü derecede akrabalarında psikiyatrik hastalık tanısı olduğunu belirtti. Katılımcıların akrabalarının yakınlık derecesi ve psikiyatrik hastalık tanı oranları Tablo 22’de gösterilmiştir. Ruhsal hastalık tanısı olan 84 (%15,4) katılımcı, ortalama 61,6±58,6 ay, ortanca 48 ay (en kısa 0,5, en uzun 240,0 ay) önce tanı almıştı. Katılımcıların ruhsal hastalık tanı dağılımı Tablo 23’te gösterilmiştir 51 Tablo 22. Katılımcıların akrabalarının yakınlık derecesi ve psikiyatri hastalık tanı oranlar Hastalık tanısı 1. derece 2. derece Depresyon 22 (%56,4) 12 (%35,3) Anksiyete 4 (%10,3) 4 (%11,8) Psikoz 4 (%10,3) 12 (%35,3) Panik bozukluğu 6 (%15,4) 3 (%8,8) Bipolar bozukluk 2 (%5,1) 3 (%8,8) Toplam * 1 (%50,0) 1 (%50,0) Somatizasyon bozukluğu Depresyon ve konversiyon 3. derece 1 (%2,6) 39 (%100,0) 34 (%100,0) 2 (%100,0) * Birden fazla akrabasında psikiyatrik hastalık tanısı olanlar vardır. Tablo 23. Katılımcıların ruhsal hastalık tanı dağılımı Ruhsal hastalık Sıklık Yüzde 463 84,6 Depresyon 54 9,9 Panik bozukluk 17 3,1 Anksiyete 7 1,3 Konversiyon bozukluğu 4 0,7 Obsesif kompulsif bozukluk 1 0,2 Yeme bozukluğu 1 0,2 547 100,0 Yok Toplam Toplam 65 (%11,9) katılımcının ailesinde takip ve/veya bakım gerektiren bir hastalık veya özürlülüğü olan kişiler mevcuttu (62’sinde 1 kişi, 3’ünde 2 kişi). Bu kişiler en çok annebaba (30, %46,2) ve yaşlı aile büyükleriydi (11, %16,9), hastalıklar arasında da en çok kalp hastalığı (16, %24,6) ve kanser (15,%23,0) olanlar vardı. Toplam 65 katılımcıdan 45’i yakınlarına bakmakla yükümlüydü. Katılımcıların takip ve/veya bakım gerektiren bir hastalık veya özürlülüğü olan yakınlarının hastalık dağılımı Tablo 24’te gösterilmiştir. 52 Tablo 24. Katılımcıların takip ve/veya bakım gerektiren bir hastalık veya özürlülüğü olan yakınlarının hastalık dağılımı Hastalık Sıklık Yüzde Nörolojik hastalık 12 17,6 Eklem ve iskelet sistemi hastalığı 8 11,8 Böbrek yetmezliği 4 5,9 Kalp hastalığı 16 23,5 Kan hastalığı 4 5,9 Kanser 15 22,1 Solunum sistemi hastalığı 5 7,4 Ruhsal hastalık 3 4,4 Karaciğer yetmezliği 1 1,5 Zeka geriliği,gelişim geriliği, bedensel özürlülük 3 4,4 Toplam* 68 100,0 * Birden fazla hastalığı olanlar olabilir. Takip ve/veya bakım gerektiren hastalığı olan 9 (%1,6) katılımcı vardı. Bunlardan 4’ünde (%44,5) solunum sistemi hastalığı, 1’inde (%11,1) nörolojik hastalık, 1’inde (%11,1) kalp hastalığı, 1’inde (%11,1) tiroit hastalığı, 1’inde (%11,1) kanser, 1’inde (%11,1) de böbrek yetmezliği vardı. Son bir yıl içinde kendisini üzüntüye ve/veya strese sokan yaşam olayları ile karşılaşan toplam 400 (%73,1) katılımcıdan 171’i (%42,8) bir, 170’i (%42,5) iki, 59’u (%14,7) üç yaşam olayı yaşamıştı. Toplam 688 yaşam olayı arasından en sık olanı 133 tane ile parasal sorundu. Katılımcıları son bir yıl içinde etkileyen üç yaşam olayının dağılımı Tablo 25’te gösterilmiştir. Çocukluklarında kendilerine fiziksel şiddet uygulanan 208 (%38) katılımcının 121’i (%58,2) çok az, 74’ü (%35,6) ara sıra, 13’ü (%6,2) sık sık şiddete maruz kalmıştı ve onlara şiddet uygulayanların 86’sı (%41,3) anneleriydi. Şu anda kendilerine fiziksel şiddet uygulanan 65 (%11,9) katılımcının 40’ı (%61,5) çok az, 24’ü (%36,9) ara sıra, 1’i (%1,5) sık sık şiddete maruz kalıyordu. Şu anda şiddet gören kadınlara şiddet uygulayanların 58’i (%89,3) eşleriydi. Çocuğu olan 321 (%58,7) katılımcıdan 62’si (%19,3) çocuklarına yönelik fiziksel şiddet uyguluyordu; 58’i (tüm üzerinden %18,1) çok az, 4’ü (%1,2) ara sıra şiddet uyguluyordu. Evli ve çocuğu olan 281 (%51,4) katılımcının eşlerinin 36’sı (%12,8) 53 çocuklarına şiddet uyguluyordu. Şiddetin sıklığı 29’unda (%10,3) çok az, 7’sinde (%2,5) ara sıra olarak ifade edildi. Katılımcılara çocukluklarında ve şimdi fiziksel şiddet uygulayanların dağılımı Tablo 26’da verilmiştir. Tablo 25. Katılımcıları son bir yıl içinde etkileyen üç yaşam olayının dağılımı Birinci Olay Yaşam Olayı Đkinci Olay Üçüncü Olay Sağlık 77 (%19,3) 29 (%12,7) 7 (%11,8) Parasal sorun 65 (%16,2) 58 (%25,3) 10 (%16,9) Aile içi sorunlar 61 (%15,3) 31 (%11,4) 7 (%11,9) Đş ile ilgili sorun 44 (%11,0) 32 (%14,0) 11 (%18,6) Yakın kaybı 38 (%9,5) 14 (%6,1) 1 (%1,7) Sınavlar 29 (%7,2) 12 (%5,2) 3 (%5,1) Çocuklar 22 (%5,5) 27 (%11,8) 7 (%11,9) Evlilik, ayrılık, boşanma 21 (%5,2) 3 (%1,3) 2 (%3,4) Sosyal ilişkiler 13 (%13,3) 11 (%4,8) 8 (%13,6) Sosyal değişim 12 (%3,0) 7 (%3,1) 2 (%3,4) Okul sorunu 11 (%2,7) 6 (%2,6) 1 (%1,7) Kaza 7 (%1,8) 4 (%1,7) 0 (%0,0) 400 (100,0) 229 (100,0) 59 (100,0) Toplam Tablo 26. Katılımcılara çocukluklarında ve şimdi fiziksel şiddet uygulayanların dağılımı Çocuklukta Şiddet uygulayan Şimdi Sıklık Yüzde Sıklık Yüzde Anne 114 54,8 3 4,6 Baba 110 52,9 3 4,6 Kardeş 19 9,1 1 1,5 Eş 0 0,0 58 89,3 Üvey anne 1 0,4 0 0,0 Amca 1 0,4 0 0,0 208 100,0 65 100,0 Toplam * *: Çocuklukta birden fazla kişi şiddet uygulamış olabilir. 54 Çok boyutlu sosyal destek ölçeği ortalama puanı 60,34±13,58, ortanca 60 (en düşük 16, en yüksek 84 puan) idi. Katılımcılar en çok ailelerinden destek görüyordu; “aile” alt ölçeğinin puan ortalaması 23,43±5,70, ortanca 26 (en düşük 4, en yüksek 28), “arkadaş” alt ölçeğinin puan ortalaması 22,15±6,20, ortanca 24 (en düşük 4, en yüksek 28), “özel bir insan” alt ölçeğin puan ortalaması 14,75±9,05, ortanca 14 (en düşük 4, en yüksek 28) idi. Kısa semptom envanterinin 9 alt ölçek ve ek maddelerinden en yüksek puan ortalamasına sahip olan ruhsal belirti paranoid düşünceydi. Global indekslerden rahatsızlık ciddiyet indeksi puanı düşük, semptom rahatsızlık indeksi ve belirti toplam indeksi puan ortalamaları orta düzeye daha yakındı. Kadınların ruhsal belirtilerinin, genel puan ortalamalarına göre dağılımı Tablo 27’de gösterilmiştir. Tablo 27. Kadınların ruhsal belirti puan ortalamalarının dağılımı Ruhsal belirtiler Ortalama ± Ortanca standart sapma En yüksek – en düşük Paranoid düşünce 0,64±0,71 0,40 0,00-3,80 Obsesif-kompulsif semptom 0,61±0,62 0,50 0,00-3,67 Anksiyete 0,58±0,67 0,33 0,00-3,67 Depresyon 0,55±0,67 0,33 0,00-3,67 Kişilerarası duyarlılık 0,53±0,65 0,25 0,00-4,00 Ek madeller 0,49±0,66 0,25 0,00-4,00 Hostilite 0,49±0,65 0,20 0,00-3,60 Somatizasyon 0,47±0,61 0,28 0,00-3,43 Fobik anksiyete 0,37-0,49 0,20 0,00-3,40 Psikotizim 0,28±0,48 0,00 0,00-3,60 Rahatsızlık Ciddiyeti Đndeksi 0,51±0,53 0,36 0,00-3,08 16,94±12,29 15,00 0,00-53,00 1,24±0,67 1,19 0,00-4,00 Belirti Toplam Đndeksi Semptom Rahatsızlık Đndeksi Katılımcıların yaşları normal dağılıma uymuyordu (KS-Z=2,274, p<0,001). Medeni durum grupları arasında yaş açısından anlamlı fark vardı (KW=239,053, p<0,001). Post-hoc Dunn testine göre bekarların ortanca yaşı (19), evli olanlardan (36) ve boşanmış veya dul olanlardan (39) daha düşüktü (p<0,05). Đlk evlilik yaşı normal dağılıma uymuyordu (KSZ=2,912, p<0,001). Katılımcıların yaşları ile ilk evlilik yaşları arasında pozitif korelasyon 55 bulunmaktaydı (Kendall’s tau-b=0,142, p<0,001). Medeni durumlar ile evlilik yaşları arasında anlamlı fark yoktu (KW=2,686, p=0,261). Bireylerin yaşı ile eğitim durumu arasında anlamlı fark vardı (KW=107,575, p<0,001). Post-hoc Dunn testine göre eğitim durumu ortaokul veya lise olanların ortanca yaşı (23), okur-yazar veya ilkokul mezunu olanlardan (38) ve yüksek okul veya üzeri mezunu olanlardan (34) daha düşüktü (p<0,05). Đlk evlilik yaşı, farklı eğitim durumları arasında anlamlı fark gösteriyordu. (KW=84,887, p<0,001). Post-hoc Dunn testine göre ortanca ilk evlilik yaşı eğitim durumu yüksek okul veya üzeri olanlarda (24), ortaokul veya lise olanlarda (20) ve okur-yazar veya ilkokul olanlarda (18) anlamlı farklıydı (p<0,05). Çalışan bayanların yaş ortalaması (35,80±9,05), çalışmayanlardan (35,34±8,57) fazlaydı (Mann-Whithney U=30944,0, p=0,001). Çalışanların ilk evlilik yaş ortalaması (21,16±4,77), çalışmayanlardan (19,37±2,97) fazlaydı (Mann-Whithney U=13080,0, p<0,001). Boşanmış olanlarda çalışma oranı %89,7, bekarlarda %45,1, evlilerde %45,5 ve dullarda %50,0 idi (X2=21,543, p<0,001). Çalışma oranı; eğitim durumu yüksek okul veya üzeri olanlarda (%93,4), ortaokul veya lise olanlardan (%42,8) ve okur-yazar veya ilkokul olanlardan (%30,9) fazlaydı (X2=94,752, p<0,001). Eğitim düzeyi arttıkça çalışıyor olma durumu artıyordu (Kendall’s tau-b=0,349, p<0,001). Katılımcıların medeni durumu ile eğitim durumu arasında anlamlı fark vardı (X2=82,255, p<0,001). Medeni durum ile eğitim durumu ilişkisi Tablo 28’de gösterilmiştir. Tablo 28. Medeni durum ile eğitim durumu ilişkisi Medeni durum Eğitim Bekar Evli Boşanmış- Toplam dul 7 (%5,0) 110 (%79,2) 22 (%15,8) 139 (%100,0) Orta-Lise 147 (%47,3) 150 (%48,2) 14 (%4,5) 311 (%100,0) Yüksek Okul ve Üzeri 28 (%30,8) 55 (%60,4) 8 (%8,8) 91 (%100,0) Okur-Yazar ve Đlkokul Eş eğitim durumu arttıkça; kadınların eğitim durumu (Tablo 29), kadınların çalışıyor olma durumu ve eşlerin çalışıyor olma durumu artıyordu (Kendall’s tau-b=0,544, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,245, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,186, p=0,009). 56 Tablo 29. Eş eğitim durumu ile katılımcıların eğitim durumu ilişkisi Toplam Katılımcıların eğitim durumu Eş eğitim durumu Okur-Yazar Ortaokul- Yüksek okul ve Đlkokul Lise ve üzeri Okur-Yazar ve Đlkokul 40 (%80,0) 10 (%20,0) 0 (%0,0) 50 (%100,0) Ortaokul-Lise 65 (%33,2) 117 (%59,7) 14 (%7,1) 196 (%100,0) 5 (%7,2) 23 (%33,3) 41 (%59,4) 69 (%100,0) Yüksek okul ve üzeri Katılımcıların evlenme şekli ile yaş arasında anlamlı fark vardı (KW=6,040, p=0,049). Post-hoc Dunn testine göre anlaşarak evlenenlerin ortanca yaş (37), kaçarak evlenenlerden (32) fazlaydı (p<0,05). Đlk evlilik yaş ortalaması; anlaşarak evlenenlerde 21,06±4,18, geleneksel olanlarda 18,81±3,40, kaçarak olanlarda 18,47±2,97 idi (KW=72,362, p<0,001). Post-hoc Dunn testine göre anlaşarak evlenenlerin ortanca ilk evlilik yaşı (21), geleneksel (18) ve kaçarak (18) olanlardan fazlaydı (p<0,05). Anlaşarak evlenenlerin çalışma oranı (%55,1), kaçarak (%48,3) ve geleneksel (%40,0) evlenenlerin çalışma oranından yüksekti (X2=6,485, p=0,039). Eş çalışma oranı; anlaşarak evlenenlerde %90,7, geleneksel evlenenlerde %79,1 ve kaçarak evlenenlerde %78,3 idi (X2=10,170, p=0,006). Farklı eğitim grupları ile evlilik şekli arasında anlamlı fark vardı. Anlaşarak evlenme oranı, en fazla yüksek okul veya üzeri mezunlarındaydı (X2=71,349, p<0,001). Eşleri yüksek okul veya üzeri mezunların %79,7’si, orta-lise mezunların %53,8’i, okur-yazar veya ilkokul mezunların %35,2’si anlaşarak evlenmişti (X2=30,681, p<0,001). Eşleriyle olan beraberliğin resmiyeti ile yaş arasında anlamlı fark vardı (KW=25,277, p<0,001). Post-hoc Dunn testi sonucuna göre dini nikahı olanların ortanca yaşı (22) dini ve resmi nikahı (37) ve resmi nikahı (38) olanlardan düşüktü. (p<0,05). Eşleriyle olan beraberliğin resmiyeti ile ilk evlilik yaşı arasında anlamlı fark vardı (KW=39,582, p<0,001). Post-hoc Dunn testine göre dini nikahı olanların ilk ortanca evlilik yaşı (16), resmi nikahı (20,5) veya resmi ve dini nikahı (20) olanlardan düşüktü (p<0,05). Resmi nikahı olanların %66,7’si, dini nikahı olanların %41,2’si, resmi ve dini nikahı olanların %39,4’ü çalışıyordu (X2=16,600, p<0,001). Eşle cinsellik dışındaki ilişki durumu ile bireyin yaşı arasında korelasyon yoktu (Kendall’s tau-b=-0,080, p=0,069). Evlilik süresi ile negatif, ilk evlilik yaşı ile pozitif korelasyon vardı (Kendall’s tau-b=-0,128, p=0,004; Kendall’s tau-b=0,098, p=0,030). Eşle 57 cinsellik dışındaki ilişki durumu katılımcıların ve eşlerin eğitim düzeyi ile pozitif korele idi (Kendall’s tau-b=0,135, p=0,008; Kendall’s tau-b=0,242, p<0,001). Eşle cinsellik dışındaki ilişki durumu kadınların çalışıyor olma durumu ve eşlerin çalışıyor olma durumu ile arasında fark göstermiyordu (Mann-Whithney U=11483,0, p=0,106; Mann-Whithney U=1192,5, p=0,408). Eşle olan beraberliğin resmiyeti eş ilişkisinde anlamlı fark yaratmıyordu (KW=1,490, p=0,475). Eş ilişki durumu puan ortalaması anlaşarak evlenenlerde 4,23±0,74, geleneksel olarak evlenenlerde 3,86±0,69 ve kaçarak evlenenlerde 4,16±0,85 idi (KW=18,206, p<0,001). Post-hoc Dunn testi sonucuna göre geleneksel olarak evlenenlerin eş ilişki durumu, anlaşarak veya kaçarak evlenenlerden düşüktü (p<0,05). Cinsel hayatından memnuniyet durumu, yaş ile korele değil, evlilik süresi ile negatif, ilk evlilik yaşı ile pozitif korele idi (Kendall’s tau-b=-0,061, p=0,142; Kendall’s tau-b=0,111, p=0,012; Kendall’s tau-b=0,144, p=0,001). Katılımcıların eğitim durumu ve eşlerin eğitim durumu ile doğrusal ilişkiliydi (Kendall’s tau-b=0,135, p=0,005; Kendall’s taub=0,179, p<0,001). Kadınların çalışıyor olma durumu ile fark yoktu (Mann-Whithney U=15275,0, p=0,742) Eşleri çalışan kadınlar cinsel hayatından daha memnundu (MannWhithney U=4527,0, p<0,001). Anlaşarak evlenenlerin cinsel hayatlarından memnuniyet durumu puan ortalaması 4,41±0,81, kaçarak evlenenlerin 4,09±1,13 ve geleneksel olarak evlenenlerin 3,88±1,09 idi (KW=19,578, p<0,001). Post-hoc Dunn testi sonucuna göre anlaşarak evlenenlerin cinsel hayatlarından memnuniyet durumu ortanca puanı (5), geleneksel olarak evlenenlerden (4) yüksekti (p<0,05). Eşle olan beraberliğin resmiyeti arasında fark görülmedi (KW=0,590, p=0,745). Eşle olan ilişki durumu ile cinsel hayattan memnuniyet arasında pozitif korelasyon vardı (Kendall’s tau-b=0,513, p<0,001). Öz çocuk sayısı normal dağılıma uymuyordu (KS-Z=4,237, p<0,001). Öz çocuk sayısı; ilk evlilik yaşı ile negatif; bireyin yaşı ve evlilik süresi ile pozitif korele idi (Kendall’s tau-b=-0,303, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,317, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,490, p<0,001). Eğitim durumu ve eş eğitim durumu ile arasında negatif korelasyon vardı (Kendall’s tau-b=0,334, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,242, p<0,001). Aylık aile geliri normal dağılıma uymuyordu (KS-Z=3,188, p<0,001). Aylık aile geliri; birey yaşı ile negatif, ilk evlilik yaşı ile pozitif korele idi, evlilik süresi ile korele değildi (Kendall’s tau-b=-0,067, p=0,025; Kendall’s tau-b=0,124, p=0,001; Kendall’s tau-b=0,037, p=0,340). Medeni durum ile aylık aile geliri anlamlı olarak farklıydı (KW=16,239, p<0,001). Post-hoc Dunn testi sonucuna göre bekarların ortanca aylık aile geliri (1450), evli (1200) ve dul veya boşanmış (1000) olanlardan fazlaydı (p<0,05). Aylık aile geliri ortalaması; çalışanlarda 1604,54±879,39, çalışmayanlarda 1202,33±640,59 idi (Mann58 Whithney U=25260,0, p<0,001). Eşlerin çalışıyor olma durumu ile fark yoktu (MannWhithney U=34705,0, p=0,275). Eğitim durumu ve eş eğitim durumu ile pozitif korelasyon vardı (Kendall’s tau-b =0,339, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,367, p<0,001). Eşle olan ilişki durumu ve cinsel hayattan memnuniyet durumu ile aile geliri arasında korelasyon yoktu (Kendall’s tau-b=0,063, p=0,153, Kendall’s tau-b=0,080, p=0,055). Katılımcıların kendi aylık geliri; yaş, ilk evlilik yaşı, eğitim durumu ve eş eğitim durumu ile doğrusal ilişkiliydi (Kendall’s tau-b=0,133, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,213, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,462, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,379, p<0,001). Evlilik süresi ile korele değildi (Kendall’s tau-b=-0,079, p=0,057). Eşle olan ilişki durumu ve cinsel hayattan memnuniyet ile korelasyon yoktu (Kendall’s tau-b=0,089, p=0,060; Kendall’s tau-b=0,016, p=0,721). Kişi başı aylık gelir; yaş ile korele değil, ilk evlilik yaşı ile pozitif, evlilik süresi ile negatif korele idi (Kendall’s tau-b=0,036, p=0,220; Kendall’s tau-b=0,267, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,100, p=0,009). Medeni durum ile arasında fark bulunmadı (KW=4,075, p=0,130). Eğitim durumu ve eş eğitim durumu ile arasında pozitif korelasyon vardı (Kendall’s tau-b=0,416, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,470, p<0,001). Kişi başı gelir arttıkça eşle olan ilişki durumu ve cinsel hayattan memnuniyet durumu artıyordu (Kendall’s taub=0,168, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,096, p=0,021;). Çalışanlarda kişi başı aylık gelir ortalaması (531,78±391,19), çalışmayanlardan (312,07±233,19) fazlaydı (Mann-Whithney U=20529,0, p<0,001). Eşlerin çalışıyor olma durumu ile fark bulunamadı (Mann-Whithney U=36021,5, p=0,712). Sosyal güvencenin olma durumu; bireyin yaşı, ilk evlilik yaşı ve evlilik süresi arasında fark yoktu (Mann-Whithney U=8024,0, p=0,603; Mann-Whithney U=3697,0, p=0,873; Mann-Whithney U=2847,5, p=0,976). Medeni durum ile arasında fark yoktu (X2=0,037, p=0,982). Sosyal güvencesi olanların aylık aile gelir ortalaması (1430,39±789,54), kendi aylık gelir ortalaması (369,42±478,91) ve kişi başı aylık gelir ortalaması (428,16±338,91), sosyal güvencesi olmayanların aylık aile gelir ortalamasından (843,48±558,75), kendi aylık gelir ortalamasından (133,33±209,41) ve kişi başı aylık gelir ortalamasından (248,19±252,84) fazlaydı (Mann-Whithney U=3736,0, p<0,001; MannWhithney U=6215,5, p=0,006; Mann-Whithney U=4182,5, p<0,001). Eğitim durumu ve eş eğitim durumu arttıkça sosyal güvenceye sahip olma durumu artıyordu (Kendall’s taub=0,081, p=0,029; Kendall’s tau-b=0,142, p=0,004). Çalışanların %96,2’sinin, 2= çalışmayanların %91, 9’unun sosyal güvencesi vardı (X 4,356, p=0,037). Eşlerin çalışıyor olma durumu ile fark bulunmadı (X2=0,408, p=0,523). Anlaşarak evlenenlerin %95,4’ünün, 59 geleneksel evlenenlerin %95,5’inin ve kaçarak evlenenlerin %86,7’sinin sosyal güvencesi vardı (X2=6,732, p=0,035). Katılımcıların sigara kullanım durumu ile yaş arasında anlamlı fark vardı. (KW=20,438, p<0,001). Bırakanların ortanca yaşı (39,5), hiç sigara içmeyenlerden (29) ve içenlerden (29) yüksekti (p<0,05). Đçenlerin %13,8’i okur-yazar veya ilkokul mezunu, %66,3’ü orta-lise mezunu ve %12,8’i yüksek okul ve üzeri mezunu idi (X2=21,657, p<0,001) Aylık aile geliri ile arasında fark bulunmadı (KW=4,130, p=0,127). Hiç sigara kullanmayanların kendi aylık gelir ortalaması 257,11±399,65, sigarayı bırakanların 505,00±521,50 ve içenlerin 505,52±530,98 idi (KW=43,238, p<0,001). Post-hoc Dunn testi sonucuna göre hiç sigara kullanmayanların aylık geliri, bırakanlardan ve kullananlardan düşüktü (p<0,05). Çalışanların %46,6’sı, çalışmayanların %21,8’i sigara içiyordu. (X2=47,938, p<0,001). Sigara içme durumu ile evlilik şekli arasında anlamlı fark vardı. Sigara içenlerin %62,7’si anlaşarak, %19,8’i geleneksel ve %17,5’i kaçarak evlenmişti (X2=20,033, p<0,001). Alkollü içki kullanıyor olma durumu; yaşla korele değil, ilk evlilik yaşı ile pozitif, evlilik süresi ile negatif korele idi (Kendall’s tau-b=-0,005, p=0,884; Kendall’s tau-b=0,245, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,113, p=0,013). Eğitim durumu,eş eğitim durumu, çalışıyor olma durumu ile arasında pozitif korelasyon, eş çalışıyor olma durumu ile negatif korelasyon vardı (Kendall’s tau-b=0,344, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,239, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,291, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,153, p<0,001). Aylık aile geliri ve kendi aylık geliri arttıkça içki kullanım durumu artıyordu (Kendall’s tau-b=0,190, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,322, p<0,001). Bekarların %42,3’ü, evli olanların %25,9’u, dul veya boşanmış olanların %28,9’u içki kullanıyordu (X2=14,547, p=0,001). Sosyal güvence ile arasında fark yoktu (X2=0,886, p=0,347). Sigara içenlerin %60,9’u, bırakanların %43,8’i hiç içmeyenlerin %14,2’si alkollü içki kullanıyordu (X2=121,427, p<0,001). Eşle olan ilişki durumu ile ve cinsel hayattan memnuniyet durumu ile korele değildi (Kendall’s tau-b=0,19, p=0,721;Kendall’s taub=0,044, p=0,380) Aile kararlarına katıldığını bildirenlerin yaş ortalaması (36,38±8,75), ilk evlilik yaş ortalaması (20,92±4,33), kişi başı aylık gelir ortalaması (453,98±337,90) ve kendi aylık gelir ortalaması (459,75±520,05); katılmayanların yaş ortalamasından (33,53±8,64), ilk evlilik yaş ortalamasından (18,58±2,63), kişi başı aylık gelir ortalamasından (265,58±164,55) ve kendi aylık gelir ortalamasından (125,29±239,22) fazlaydı (Mann-Whithney U=18924,5, p<0,001, Mann-Whithney U=8739,0, p<0,001; Mann-Whithney U=23018,5, p<0,001; MannWhithney U=23674,5, p<0,001). Eğitim durumu ve eş eğitim durumu yüksek okul ve üzeri 60 olanlarda kararlara katılma oranı fazlaydı (X2=36,550, p<0,001; X2=21,755, p<0,001). Bu oran çalışanlarda (%73,7) ve eşleri çalışanlarda (%69,8) yüksekti (X2=40,313, p<0,001; X2=29,946, p<0,001). Eşle cinsellik dışındaki ilişki ve cinsel hayattan memnuniyet durumu, aile kararlarına katılım durumu ile koreleydi (Kendall’s tau-b=0,267, p<0,001; Kendall’s taub=0,171, p<0,001). Alkollü içki kullananımı ve sigara kullanım durumu arttıkça, aile kararlarına katılma durumu anlamlı olarak artıyordu (X2=13,480, p<0,001; X2=9,907, p=0,007). Kararlara katılım; anlaşarak evlenenlerde , geleneksel veya kaçarak evlenenlerden fazlaydı (X2=17,432, p<0,001). Resmi nikahı olanlar, aile kararlarına daha fazla katılıyordu (X2=16,335, p<0,001). Aile karalarına katılanların öz çocuk sayısı ortalama (1,5±0,9), katılmayanlardan (1,9±1,2) düşüktü (Mann-Whithney U=10779,50, p=0,001). Aile büyüklerinin aile karalarına katılanların birey yaş ortalaması (29,03±7,97), ilk evlilik yaş ortalaması (18,31±1,94) ve evlilik süre ortalaması, katılmayanların birey yaş ortalamasından (35,96±8,70), ilk evlilik yaş ortalamasından (20,60±4,23) ve evlilik süre ortalamasından (15,36±8,83), (10,72±7,54) düşüktü (Mann-Whithney U=2857,0, p<0,001; Mann-Whithney U=3300,50, p<0,001; Mann-Whithney U=3585,0, p=0,003). Katılanlarda kişi başı aylık aile gelir ortalaması (225,15±65,11) ve kendi aylık gelir ortalaması (116,39±217,09); katılmayanlardaki kişi başı aylık aile gelir ortalamasından (430,35±330,89) ve kendi aylık gelir ortalamasından (371,94±508,23) düşüktü (Mann-Whithney U=2789,0, p<0,001; Mann-Whithney U=3591,0, p=0,002). Öz çocuk sayısı ve aylık aile geliri ile arasında fark yoktu (Mann-Whithney U=4791,0, p=0,516; Mann-Whithney U=4940,0, p=0,742). Evde sürekli yaşayan kişi sayısı; birey yaşı, ilk evlilik yaşı ile negatif korele, evlilik süresi ile pozitif korele idi (Kendall’s tau-b=-0,148, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,298, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,185, p<0,001). Medeni durum ile arasında fark bulunmadı (KW=4,822, p=0,090). Eğitim durumu ve eş eğitim durumu arttıkça, kişi sayısı azalıyordu (Kendall’s tau-b=-0,218, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,215, p<0,001). Çalışıyor olma durumu ile korele, eş çalışıyor olma durumu ile korele değildi (Kendall’s tau-b=-,0,184, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,063, p=0,097). Aylık aile geliri arttıkça evde yaşayan kişi sayısı artıyordu (Kendall’s tau-b=0,073, p=0,022). Alkollü içki kullanım durumu ile ters orantılıydı (Kendall’s tau-b=-0,266, p<0,001). Kişi sayısı; eşle olan ilişki durumu ile pozitif korele, cinsel hayattan memnuniyet durumu ile korele değildi (Kendall’s tau-b=-0,196, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,066, p=0,144). Katılımcıların ruhsal hastalık varlığı ile ilk evlilik yaşı arasında fark bulunmadı (Mann-Whithney U=10323,50, p=0,886). Ruhsal hastalığı olanların yaş ortalaması 61 (37,50±8,68) olmayanlardan (34,75±8,87), olanların evlilik süre ortalaması (17,14±8,95) olmayanlardan (14,41±8,73) fazlaydı (Mann-Whithney U=12965,0, p<0,001; MannWhithney U=5553,0, p=0,046). Dul veya boşanmış olanlarda ruhsal hastalık oranı (%46,7), bekar (%7,1) ve evli (%15,6) olanlardan fazlaydı (X2=43,403, p<0,001). Bu oran okur-yazar veya ilkokul mezunlarında (%23,0), orta-lise mezunu (%11,3) ve yüksek okul veya üzeri mezunu (%16,5) olanlardan fazlaydı (X2=10,494, p=0,005). Hastalık oranı çalışanlarda daha fazlaydı (X2=5,375, p=0,020). Eğitim durumu veya eş eğitim durumu ile korelasyon yoktu (Kendall’s tau-b=-0,079, p=0,088; Kendall’s tau-b=-0,005, p=0,921). Ruhsal hastalık durumu; eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, eşle olan beraberliğin resmiyeti ve evlilik şekli ile fark yoktu (X2=0,166, p=0,920; X2=0,003, p=0,954; X2=0,554, p=0,758; X2=2,407, p=0,300). Aylık aile gelir ortalaması; ruhsal hastalığı olmayanlarda (1402,37±810,41), olanlardan (1355,80±1301,96) fazlaydı (Mann-Whithney U=14676,50, p<0,001). Kişi başı aylık gelir ve kendi aylık gelir ile arasında fark yoktu (Mann-Whithney U=18406,0, p=0,435; Mann-Whithney U=17028,0, p=0,052). Katılımcıların değerlendirmelerine göre olan kendi ailesinin aile gelir durumu ve şimdiki aile gelir durumu ile hastalık varlığı arasında negatif korelasyon vardı (Kendall’s tau-b=-0,122, p=0,005; Kendall’s tau-b=-0,141, p=0,005). Sigara hiç içmeyenlerde ruhsal hastalık oranı (%10,0), bırakanlardan (%25,0) ve içenlerden (%23,4) düşüktü (X2=18,768, p<0,001). Alkollü içki kullanım durumu ile fark yoktu (X2=0,767, p=0,381). Sosyal güvencenin olma durumu ile fark yoktu (X2=0,001, p=0,973). Eşle cinsellik dışındaki ilişki durumu ile korele değil, cinsel hayattan memnuniyet durumu ile negatif korele idi (Kendall’s tau-b=-0,108, p=0,061; Kendall’s tau-b=-0,192, p<0,001). Öz çocuk sayısı ile fark bulunmadı (Mann-Whithney U=9643,0, p=0,292). Aile kararlarına katılanlarda ruhsal hastalık oranı (%19,0), katılmayanlardan (%10,0) fazlaydı (X2=8,123, p=0,004). Babası ölenlerin %23,9’unda, ölmeyenlerin %12,9’unda ruhsal hastalık bulunmaktaydı (X2=8,862, p=0,003). Bu oran annesi ölenlerde %33,3, ölmeyenlerde %13,1 idi (X2=16,755, p<0,001). Birisine bakmakla yükümlü olanların %26,7’sinde, olmayanların %14,3’ünde ruhsal hastalık vardı (X2=4,826, p=0,028). Ailesinde takip ve/veya bakım gerektiren hastalığı olan birisine bakmakla yükümlü olma durumu; eşle cinsellik dışındaki ilişki durumu ve cinsel hayattan memnuniyet durumu ile korele değildi (Kendall’s tau-b=0,045, p=0,393; Kendall’s tau-b=-0,010, p=0,836). Alkollü içki kullanıyor olma durumu, sigara kullanımı ve aile kararlarına katılıyor olma durumu ile fark göstermiyordu (X2=3,065, p=0,080; X2=1,754, p=0,416; X2=0,082, p=0,775). 62 Şu anda fiziksel şiddet görme derecesi; birey yaşı ve evlilik süresi ile korele değildi (Kendall’s tau-b=0,010, p=0,783; Kendall’s tau-b=0,008, p=0,858). Đlk evlilik yaşı azaldıkça, şiddet derecesi artıyordu (Kendall’s tau-b=-0,178, p<0,001). Fiziksel şiddet; evlilerde %16,9, bekarlarda %4,9, dul veya boşanmış olanlarda %4,4 idi (X2=18,360, p<0,001). Eşlerin çalışma durumu arttıkça, fiziksel şiddetin derecesi artıyordu (Kendall’s tau-b=0,180, p<0,001) Eğitim durumu, çalışıyor olma durumu ve eş eğitim durumu ile negatif korelasyon vardı (Kendall’s tau-b=-0,151, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,123, p=0,004; Kendall’s tau-b=0,175, p=0,001). Evlilik şekli ile fark yoktu (X2=5,219, p=0,074). Aylık aile geliri ile korele değildi (Kendall’s tau-b=0,013, p=0,713). Şiddetin derecesi arttıkça, eşle cinsellik dışında ilişki durumu veya cinsel hayattan memnuniyet durumu azalıyordu (Kendall’s tau-b=-469, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,272, p<0,001). Alkol kullanım durumu ile negatif korelasyon vardı (Kendall’s tau-b=-0,132, p=0,001). Fiziksel şiddet; aile kararlarına katılanlarda %4,9, katılmayanlarda %22,3 idi (X2=37,939, p<0,001). Sosyal güvencenin olma durumu ile fiziksel şiddet arasında fark bulunmadı (X2=0,002, p=0,965). Ruhsal hastalık olma durumu ile fark yoktu (X2=0,547, p=0,459). Çocukluktaki ve şimdiki fiziksel şiddet derecesi ile katılımcının kendi ailesinin aylık gelir durumu arasında negatif korelasyon vardı (Kendall’s tau-b=-0,165, p<0,001; Kendall’s tau-b=-0,125, p=0,002). Çocukluktaki fiziksel şiddet derecesi arttıkça, şu andaki şiddet derecesi de artıyordu (Kendall’s tau-b=0,312, p<0,001). Kendi aile yapısı ile çocukluktaki fiziksel şiddet derecesi anlamlı olarak farklıydı (KW=37,194, p<0,001). Post-hoc Dunn testi sonucuna göre kendi aile yapısı çekirdek olanlarda çocukluktaki fiziksel şiddet derecesi, geniş veya parçalanmış olanlardan düşüktü (p<0,05). Çocukluğundaki ve şimdiki şiddet derecesi arttıkça, katılımcıların çocuklarına fiziksel şiddet uygulama derecesi artıyordu (Kendall’s tau-b=0,239, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,168, p=0,002). Çocuklarına fiziksel şiddet uygulama derecesi; eğitim durumu ve çalışma durumu ile korele değil, eş eğitim durumu ile negatif korele idi (Kendall’s tau-b=-0,082, p=0,124; Kendall’s tau-b=-0,064, p=0,248; Kendall’s tau-b=-0,150, p=0,008). Aylık aile geliri, kendi aylık geliri ve kişi başı aylık geliri ile korelasyon yoktu (Kendall’s tau-b=-0,076, p=0,102; Kendall’s tau-b=-0,082, p=0,099; Kendall’s tau-b=-0,076, p=0,097). Öz çocuk sayısı ve sosyal güvencenin olma durumu ile korele değildi (Kendall’s tau-b=0,062, p=0,240; Kendall’s tau-b=-0,099, p=0,075). Alkol kullanım durumu ile kolerasyon yoktu (Kendall’s tau-b=-0,056, p=0,307). Sigara kullanımı ile fark bulunmadı (KW=0,387, p=0,824). Eşlerin çocuklara fiziksel şiddet uygulama derecesi; katılımcıların çocuklarına uyguladıkları şiddetin derecesi ve şu anda katılımcılara uygulanan şiddetin derecesi ile korele 63 idi (Kendall’s tau-b=0,408, p<0,001; Kendall’s tau-b=0,506, p<0,001). Çalışıyor olma durumu ile korele değil, eğitim durumu ve eş eğitim durumu ile negatif korelasyon vardı (Kendall’ tau-b=-0,031, p=0,598; Kendall’s tau-b=-0,119, p=0,037; Kendall’s tau-b=-0,144, p=0,012). Aylık aile geliri, kişi başı aylık geliri, sosyal güvencenin olma durumu, öz çocuk sayısı ve bireyin alkol kullanım durumu ile korelasyon bulunmadı (Kendall’s tau-b=0,049, p=0,323; Kendall’s tau-b=-0,050, p=0,309; Kendall’s tau-b=0,057, p=0,337 Kendall’s taub=0,056, p=0,320; Kendall’s tau-b=-0,014, p=0,807). Sosyal destek; birey yaşı, evlilik süresi, eş çalışıyor olma durumu ve şu anda fiziksel şiddet uygulanma derecesi ile negatif korele; eğitim düzeyi, eş eğitim düzeyi, aylık aile geliri, kişi başı aylık geliri, alkol kullanım durumu, cinsel hayattan memnuniyet durumu ve kendi ailesinin gelir durumu ile pozitif korele idi. Sosyal destek ve alt ölçek grupların ayrıntıları Tablo 30’da verilmiştir. Medeni durum ile sosyal destek puanı arasında fark vardı (KW=114,498, p<0,001). Post-hoc Dunn testi sonucuna göre; bekarların ortanca sosyal destek puanı (71), evli (56) ve boşanmış veya dul olanlardan (55) fazlaydı (p<0,05). Evlilik şekli ile aile destek puanı arasında fark vardı (KW=18,940, p<0,001). Post-hoc Dunn testi sonucuna göre anlaşarak evlenenlerde ortanca aile destek puanı (26), geleneksel (23) ve kaçarak (24) evlenenlerden fazlaydı (p<0,05). Medeni durum ile özel kişi destek puanı, arkadaş destek puanı ve sosyal destek puanı arasında anlamlı fark bulunmadı (KW=0,092, p=0,955; KW=5,873, p=0,053; KW=1,873, p=0,391). Sigara kullanım durumu ile sosyal destek puanı arasında fark yoktu (K-W=4,392, p=0,111). Özel kişi, arkadaş ve sosyal destek puanları, aile kararlarına katılmayanlarda fazlaydı (Mann-Whithney U=32238,50, p=0,038; Mann-Whithney U=27925,50, p<0,001; MannWhithney U=32193,50, p=0,037). Aile destek puanı ise kararlara katılanlarda daha yüksekti (Mann-Whithney U=30943,0, p=0,005). 64 Tablo 30. Çok boyutlu algılanan sosyal destek ölçeğinin ve alt ölçeklerinin sosyo-demografik değerlerle ilişkisi Sosyal destek Özel kişi Aile Arkadaş Kendall’s tau-b -0,256 -0,208 -0,045 -0,245 p <0,001 <0,001 0,143 <0,001 Kendall’s tau-b 0,069 0,076 0,197 -0,131 p 0,064 0,046 <0,001 0,001 Kendall’s tau-b -0,083 -0,015 -0,083 -0,138 p 0,031 0,697 0,039 <0,001 Kendall’s tau-b 0,170 0,117 0,115 0,056 p <0,001 0,001 0,001 0,113 Kendall’s tau-b 0,050 -0,004 0,063 0,076 p 0,162 0,910 0,091 0,038 Kendall’s tau-b 0,096 -0,005 0,160 0,040 p 0,031 0,914 0,001 0,384 Kendall’s tau-b -0,303 -0,300 -0,007 -0,216 p <0,001 <0,001 0,851 <0,001 Kendall’s tau-b 0,122 0,040 0,158 0,033 p <0,001 0,181 <0,001 0,281 Kendall’s tau-b 0,138 0,060 0,073 0,130 p <0,001 0,047 0,018 <0,001 Kendall’s tau-b 0,057 0,000 0,075 0,057 p 0,071 0,992 0,023 0,080 Kendall’s tau-b 0,084 0,089 0,042 -0,006 p 0,015 0,012 0,241 0,856 Kendall’s tau-b 0,079 -0,124 0,268 0,093 p 0,071 0,006 <0,001 0,038 Cinsel hayattan memnuniyet Kendall’s tau-b 0,145 0,015 0,225 0,091 p <0,001 0,719 <0,001 0,031 Kendi ailesinin gelir durumu Kendall’s tau-b 0,173 0,019 0,242 0,114 p <0,001 0,589 <0,001 0,001 Şu anda fiziksel şiddet durumu Kendall’s tau-b -0,161 -0,073 -0,257 0,005 p <0,001 0,041 <0,001 0,900 Sosyo-demografik değerler Yaş Đlk evlilik yaşı Evlilik süresi Eğitim durumu Çalışma durumu Eş eğitim durumu Eş çalışma durumu Kişi başı gelir Aylık aile geliri Kendi aylık geliri Alkol kullanımı Eşle ilişkisi durumu Annesi ölenlerle annesi yaşayanlar arasında, sosyal destek, özel kişi, aile ve arkadaş desteği açısından fark yoktu (Mann-Whithney U=12651,50, p=0,90, Mann-Whithney U=13322,00, p=0,262; Mann-Whithney U=13377,0, p=0,275; Mann-Whithney U=13290,0, p=0,246). Sosyal destek ile baba ölümü arasında anlamlı fark bulundu; babası yaşayanlarda 65 (61,39±13,42), yaşamayanlardan (56,63±13,53) fazlaydı (Mann-Whithney U=20297,0 p<0,001). Babası ölenlerin özel kişi destek puanı (12,61±8,78), ölmeyenlerinkinden (15,36±9,04) düşüktü (Mann-Whithney U=21473,0, p=0,005). Arkadaş desteği; babasını kaybedenlerde (20,22±6,36), kaybetmeyenlerden (22,70±6,05) düşüktü (Mann-Whithney U=18985,50, p<0,001). Aile destek puanı ile babanın yaşıyor olup olmaması arasında fark yoktu (Mann-Whithney U=24192,50, p=0,292). Anne ölümü ve baba ölümü ile sosyal destek ölçeği ve alt ölçekler arasında korelasyon yoktu. Ruhsal hastalığı olmayanlarda; özel kişi, aile, arkadaş ve sosyal destek puanları yüksekti (Mann-Whithney U=16719,00, p=0,040; Mann-Whithney U=14848,00, p<0,001; Mann-Whithney U=16075,50, p=0,10; Mann-Whithney U=14222,00, p<0,001). Özel kişi destek puanı, birisine bakmakla yükümlü olan bireylerde; arkadaş destek puanı ise yükümlü olmayanlarda fazlaydı (Mann-Whithney U=8374,00, p=0,004; MannWhithney U=8792,50, p=0,012). Bakmakla yükümlülük ile aile ve sosyal destek puanı arasında anlamlı fark bulunmadı (Mann-Whithney U=10979,50, p=0,751; Mann-Whithney U=10166,00, p=0,266). LĐNEER REGRESYON ANALĐZLERĐ Kısa Semptom Envanteri ile elde edilen sonuçlardan Rahatsızlık Ciddiyeti Đndeksi ve somatizasyon, obsesif-kompulsif bozukluk, kişiler arası duyarlılık, depresyon, anksiyete bozukluğu, hostilite, fobik anksiyete, paranoid düşünce, psikotizim, ek maddeler alt ölçeklerin ortalama skorlarına etki eden değişkenler lineer regresyon modellerinde incelendi. Modellerde başlangıç değişkenleri olarak; evlilik süresi, ilk evlilik yaşı, eğitim durumu, çalışıyor olma durumu, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, sosyal güvence olması, sigara kullanıyor olmak, alkol kullanıyor olmak, evde sürekli yaşayan kişi sayısı, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), kendi aylık geliri (YTL), eşiyle cinsellik dışı ilişki durumu, cinsel hayatından memnuniyet durumu, kendi ailesinin geniş aile olup olmaması, aile kararlarına katılıyor olmak, çocuk sayısı, üvey çocuk varlığı, annenin ölmüş olup olmaması, babanın ölmüş olup olmaması, üvey ebeveyn varlığı, çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, ruhsal hastalık varlığı, bakmakla yükümlü kişi varlığı, son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal destek ölçeği ve aile, arkadaş ve özel kişi alt ölçek skorları dahil edildi. 66 Rahatsızlık Ciddiyeti Đndeksi ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında, evlilik süresi, ilk evlilik yaşı, eğitim durumu, çalışıyor olma durumu, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, alkol kullanıyor olmak, evde sürekli yaşayan kişi sayısı, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), kendi ailesinin geniş aile olup olmaması, çocuk sayısı, üvey çocuğunun olup olamaması, üvey ebeveyn varlığı, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, bakmakla yükümlü kişi varlığı, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal destek aile alt ölçeği, sosyal destek ölçeği değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa sahipti (F=10,299, p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,298 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 31’de verilmiştir. Tablo 31. Rahatsızlık Ciddiyeti Đndeksine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Rahatsızlık Ciddiyeti Đndeksi ile ilgili β değeri p Sabit 0,838 <0,001 Sosyal güvence olması -0,214 0,062 Ruhsal hastalık varlığı 0,320 <0,001 Annenin ölmüş olması -0,158 0,056 Babanın ölmüş olması 0,115 0,065 Sigara kullanıyor olmak 0,225 <0,001 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,287 <0,001 0,116 0,048 Eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu -0,146 0,002 Cinsel hayatından memnuniyet durumu 0,085 0,031 -0,0001375 0,019 Aile kararlarına katılıyor olmak 0,135 0,041 Sosyal destek Arkadaş alt ölçeği -0,015 0,001 Değişkenler geçirmiş olmak Çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak Kendi aylık geliri (YTL) 67 Somatizasyon alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında ilk evlilik yaşı, eğitim durumu, çalışıyor olma durumu, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, sigara kullanıyor olmak, alkol kullanıyor olmak, evde sürekli yaşayan kişi sayısı, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), kendi aylık gelir (YTL), çocuk sayısı, üvey çocuğu varlığı, annenin ölmüş olması, üvey ebeveyn varlığı, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, bakmakla yükümlü kişi varlığı, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal desteğin arkadaş ve aile alt ölçek değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa sahipti (F=8,505, p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,222 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 32’de verilmiştir. Tablo 32. Somatizasyon alt ölçeğine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Somatizasyon alt ölçeği ile ilgili β değeri p Sabit 0,598 0,070 Evlilik süsesi 0,008 0,083 Sosyal güvence olması -0,349 0,021 Ruhsal hastalık varlığı 0,425 <0,001 Babanın ölmüş olması 0,166 0,047 Kendi ailesinin geniş aile olması 0,148 0,050 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,320 <0,001 Eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu -0,140 0,021 Cinsel hayatından memnuniyet durumu 0,130 0,014 Aile kararlarına katılıyor olmak 0,170 0,045 Sosyal destek ölçeği -0,007 0,043 değişkenler geçirmiş olmak Obsesif-kompulsif semptom alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında evlilik süresi, ilk evlilik yaşı, eğitim durumu, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, evde sürekli yaşayan kişi sayısı, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), kendi aylık gelir (YTL), cinsel hayatından memnuniyet 68 durumu, kendi ailesinin geniş aile olup olmaması, çocuk sayısı, üvey çocuğu varlığı, üvey ebeveyn varlığı, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, bakmakla yükümlü kişi varlığı, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal desteğin arkadaş ve aile alt ölçeği değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa sahipti (F=6,550, p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,188 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 33’te verilmiştir. Tablo 33. Obsesif-kompulsif semptom alt ölçeğine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Obsesif-kompulsif semptom alt ölçeği ile β değeri p Sabit 1,314 <0,001 Çalışıyor olma durumu -0,175 0,025 Sosyal güvence olması -0,294 0,045 Alkol kullanıyor olmak 0,177 0,071 Ruhsal hastalık varlığı 0,220 0,027 Annenin ölmüş olması -0,182 0,085 Babanın ölmüş olması 0,167 0,038 Sigara kullanıyor olmak 0,151 0,083 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,250 0,002 Eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu -0,106 0,032 Aile kararlarına katılıyor olmak 0,234 0,006 Sosyal destek ölçeği -0,007 0,034 ilgili değişkenler geçirmiş olmak Kişiler arası duyarlılık alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında evlilik süresi, ilk evlilik yaşı, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, sosyal güvence olması, alkol kullanıyor olmak, evde sürekli yaşayan kişi sayısı, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), kendi aylık gelir (YTL), kendi ailesinin geniş aile olması, üvey çocuğu varlığı, üvey ebeveyn varlığı, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, 69 çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, bakmakla yükümlü kişi varlığı, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal destek aile alt ölçeği, sosyal destek ölçeği değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa sahipti (F=9,057, p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,269 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 34’te verilmiştir. Tablo 34. Kişiler arası duyarlılık alt ölçeğine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Kişiler arası duyarlılık alt ölçeği ile ilgili β değeri p Sabit 1,467 <0,001 Çalışıyor olma durumu -0,162 0,044 Ruhsal hastalık varlığı 0,302 0,003 Annenin ölmüş olması -0,233 0,032 Babanın ölmüş olması 0,150 0,066 Çocuk sayısı -0,086 0,028 Eğitim durumu -0,141 0,092 Sigara kullanıyor olmak 0,247 0,003 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,329 <0,001 Eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu -0,234 <0,001 Cinsel hayatından memnuniyet durumu 0,091 0,078 Aile kararlarına katılıyor olmak 0,178 0,042 Sosyal destek arkadaş alt ölçeği -0,023 <0,001 değişkenler geçirmiş olmak Depresyon alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında evlilik süresi, eğitim durumu, eş eğitim durumu, sosyal güvence olması, evde sürekli yaşayan kişi sayısı, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), kendi aylık gelir (YTL), cinsel hayatından memnuniyet durumu, kendi ailesinin geniş aile olması, aile kararlarına katılıyor olmak, çocuk sayısı, üvey çocuğu varlığı, annenin ölmüş olması, babanın ölmüş olması, üvey ebeveyn varlığı, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, çocukluğunda önemli bir 70 olay yaşamış olmak, bakmakla yükümlü kişi varlığı, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal destek aile alt ölçeği, sosyal destek ölçeği değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa sahipti (F=11,131, p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,279 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 35’te verilmiştir. Tablo 35. Depresyon alt ölçeğine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Depresyon alt ölçeği ile ilgili değişkenler β değeri p Sabit 1,803 <0,001 Çalışıyor olma durumu -0,176 0,024 Eş çalışıyor olma durumu -0,355 0,090 Alkol kullanıyor olmak 0,175 0,079 Ruhsal hastalık varlığı 0,367 <0,001 Sigara kullanıyor olmak 0,235 0,008 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,279 0,001 0,170 0,024 Đlk evlilik yaşı -0,017 0,095 Eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu -0,149 0,002 Sosyal destek arkadaş alt ölçeği -0,017 0,003 geçirmiş olmak Çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak Anksiyete bozukluğu alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında evlilik süresi, ilk evlilik yaşı, eğitim durumu, çalışıyor olma durumu, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, alkol kullanıyor olmak, evde sürekli yaşayan kişi sayısı, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), çocuk sayısı, üvey çocuğu varlığı, annenin ölmüş olup olmaması, babanın ölmüş olup olmaması, üvey ebeveyn varlığı, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, bakmakla yükümlü kişi varlığı, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal destek alt ölçeği ve sosyal desteğin aile alt ölçek değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa sahipti 71 (F=10,964, p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,294 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 36’da verilmiştir. Tablo 36. Anksiyete bozukluğu alt ölçeğine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Anksiyete bozukluğu alt ölçeği ile ilgili β değeri p Sabit 1,023 <0,001 Sosyal güvence olması -0,327 0,027 Ruhsal hastalık varlığı 0,460 <0,001 Sigara kullanıyor olmak 0,259 0,001 Kendi ailesinin geniş aile olması 0,134 0,073 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,341 <0,001 0,169 0,027 Eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu -0,167 0,005 Cinsel hayatından memnuniyet durumu 0,102 0,046 0,0001820 0,017 Aile kararlarına katılıyor olmak 0,149 0,082 Sosyal destek arkadaş alt ölçeği -0,020 0,001 değişkenler geçirmiş olmak Çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak Kendi aylık geliri (YTL) Hostilite alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında evlilik süresi, ilk evlilik yaşı, eğitim durumu, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, evde sürekli yaşayan kişi sayısı, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), kendi aylık gelir (YTL), cinsel hayatından memnuniyet durumu, kendi ailesinin geniş aile olması, çocuk sayısı, üvey çocuğu varlığı, babanın ölmüş olması, üvey ebeveyn varlığı, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, bakmakla yükümlü kişi varlığı, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal destek ölçeği ve sosyal destek aile alt ölçeği değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa sahipti (F=9,408, 72 p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,260 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 37’de verilmiştir. Tablo 37. Hostilite alt ölçeğine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Hostilite alt ölçeği ile ilgili değişkenler β değeri p Sabit 1,018 <0,001 Çalışıyor olma durumu -0,238 0,001 Sosyal güvence olması -0,275 0,035 Ruhsal hastalık varlığı 0,194 0,029 Alkol kullanıyor olmak 0,202 0,021 Sigara kullanıyor olmak 0,179 0,022 Annenin ölmüş olması -0,207 0,023 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,254 0,001 0,169 0,027 Eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu -0,128 0,004 Aile kararlarına katılıyor olmak 0,261 0,001 Sosyal destek arkadaş alt ölçeği -0,010 0,057 geçirmiş olmak Çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak Fobik anksiyete alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında evlilik süresi, ilk evlilik yaşı, çalışıyor olma durumu, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, sosyal güvence olması, sigara kullanıyor olmak, alkol kullanıyor olmak, evde sürekli yaşayan kişi sayısı, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), kendi aylık gelir (YTL), eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu, kendi ailesinin geniş aile olması, aile kararlarına katılıyor olmak, çocuk sayısı, üvey çocuğu varlığı, annenin ölmüş olması, babanın ölmüş olması, üvey ebeveyn varlığı, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, bakmakla yükümlü kişi varlığı, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal destek arkadaş alt ölçeği ve aile alt ölçeği değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa 73 sahipti (F=8,395, p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,128 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 38’de verilmiştir. Tablo 38. Fobik anksiyete alt ölçeğine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Fobik anksiyete alt ölçeği ile ilgili β değeri p Sabit 0,246 0,254 Ruhsal hastalık varlığı 0,248 0,003 Eğitim durumu -0,136 0,031 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,306 <0,001 Cinsel hayatından memnuniyet durumu 0,064 0,082 Sosyal destek ölçeği -0,005 0,068 değişkenler geçirmiş olmak Paranoid düşünce alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında ilk evlilik yaşı, eğitim durumu, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, sosyal güvence olması, alkol kullanıyor olmak, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), aile kararlarına katılıyor olmak, çocuk sayısı, üvey çocuğu varlığı, babanın ölmüş olması, üvey ebeveyn varlığı, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, ruhsal hatsak varlığı, bakmakla yükümlü kişi varlığı, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal destek ölçeği ve sosyal destek aile alt ölçeği değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa sahipti (F=9,369, p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,259 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 39’da verilmiştir. 74 Tablo 39. Paranoid düşünce alt ölçeğine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Paranoid düşünce alt ölçeği ile ilgili β değeri p Sabit 1,166 <0,001 Çalışıyor olma durumu -0,353 0,002 Evlilik süresi 0,011 0,031 Sigara kullanıyor olmak 0,397 <0,001 Annenin ölmüş olması -0,218 0,047 Kendi ailesinin geniş aile olması 0,177 0,026 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,390 <0,001 Eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu -0,187 0,002 Cinsel hayatından memnuniyet durumu 0,087 0,099 Evde sürekli yaşayan kişi sayısı -0,057 0,060 0,00022533 0,047 -0,021 0,001 değişkenler geçirmiş olmak Kendi aylık geliri (YTL) Sosyal destek arkadaş alt ölçeği Psikotizim alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında ilk evlilik yaşı, eğitim durumu, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, sosyal güvence olması, alkol kullanıyor olmak, evde sürekli yaşayan kişi sayısı, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), kendi aylık gelir (YTL), kendi ailesinin geniş aile olması, aile kararlarına katılıyor olmak, üvey çocuğu varlığı, annenin ölmüş olup olmaması, babanın ölmüş olup olmaması, üvey ebeveyn varlığı, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, bakmakla yükümlü kişi varlığı, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal destek ölçeği ve sosyal destek aile alt ölçeği değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa sahipti (F=5,627, p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,137 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 40’ta verilmiştir. 75 Tablo 40. Psikotizim alt ölçeğine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Psikotizim alt ölçeği ile ilgili değişkenler β değeri p Sabit 0,408 0,087 Çalışıyor olma durumu -0,143 0,020 Evlilik süresi 0,008 0,057 Ruhsal hastalık varlığı 0,258 0,002 Çocuk sayısı -0,067 0,056 Sigara kullanıyor olmak 0,169 0,012 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,180 0,009 Eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu -0,086 0,080 Cinsel hayatından memnuniyet durumu 0,074 0,084 Sosyal destek arkadaş alt ölçeği -0,012 0,015 geçirmiş olmak Ek maddeler alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde Backward yöntemli analizin yürütülmesi sırasında; evlilik suresi, ilk evlilik yaşı, eğitim durumu, çalışıyor olma durumu, eş eğitim durumu, eş çalışıyor olma durumu, sosyal güvence olması, alkol kullanıyor olmak, aylık aile gelir (YTL), kişi başı gelir (YTL), cinsel hayatından memnuniyet durumu, çocuk sayısı, üvey çocuğu varlığı, üvey ebeveyn varlığı, çocukluğunda önemli bir olay yaşamış olmak, 15 yaşından sonra eş kaybı varlığı, 15 yaşından sonra çocuk kaybı varlığı, 15 yaşından sonra kardeş kaybı varlığı, bakmakla yükümlü kişi varlığı, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, şu anda fiziksel şiddete maruz kalıyor olmak, çocuklarına fiziksel şiddet uyguluyor olmak, sosyal destek ölçeği ve sosyal destek aile alt ölçeği değişkenleri etkili olmadıkları için modelden yöntem tarafından çıkarıldılar. Model geneli istatistik anlamlılığa sahipti (F=9,683 p<0,001) ve düzeltilmiş R2=0,266 olarak hesaplandı. Modelin sonuçları Tablo 41’de verilmiştir. 76 Tablo 41. Ek maddeler alt ölçeğine etki eden faktörlerin lineer regresyon analizi Ek maddeler alt ölçeği ile ilgili değişkenler β değeri p Sabit 1,128 <0,001 Ruhsal hastalık varlığı 0,243 0,013 Annenin ölmüş olması -0,281 0,007 Babanın ölmüş olması 0,196 0,014 Sigara kullanıyor olmak 0,359 <0,001 Kendi ailesinin geniş aile olması 0,152 0,039 Son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı 0,290 <0,001 Eşiyle cinsellik dışı ilişkisinin durumu -0,163 0,001 Evde sürekli yaşayan kişi sayısı -0,061 0,046 0,0001769 0,016 Aile kararlarına katılıyor olmak 0,210 0,019 Sosyal destek arkadaş alt ölçeği -0,012 0,038 geçirmiş olmak Kendi aylık geliri (YTL) 77 TARTIŞMA Genetik, biyolojik, sosyal ve psikolojik faktörlere ek olarak toplumsal cinsiyet, kadının statüsünün düşük olması gibi nedenler kadınların ruh sağlığı ve hastalıkları üzerinde hayati bir rol oynamaktadır. Toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin hayatın her alanında yaygın olması sonucu ortaya çıkan doğrudan veya dolaylı ayrımcılığa ve kadının yaşadığı kültürel değersizleştirmeye bağlı olarak kadınların ruhsal sorunlarla daha fazla karşı karşıya kalmalarına neden olabilmektedir. Kadınlar farklı sosyoekonomik ve kültürel düzeye, farklı sosyal imkanlara ve sosyal desteye, farklı çalışma hayatına katılma şekillerine ve düzeylerine sahiptir. Bu farklılıklar onların ruhsal durumuna da yansımaktadır. Toplum içindeki etkinliği tartışılamayan kadınların aile içi, toplum ve iş çevresindeki ruhsal yapıları her zaman dikkat çekmiştir. Bu konuda yapılan çalışmalar son yıllarda artmış olsa da yine de yetersiz kalmaktadır. Kadınların ruhsal belirti durumlarının ve nedenlerinin araştırıldığı çalışmalar; kadınların yaşadıkları ruhsal sorunlarını erken dönemde belirleyerek erken dönemde müdahale yapılmasını sağlayacaktır. Kesitsel tanımlayıcı desendeki çalışmamız ile Edirne şehir merkezinde yaşayan 1549 doğurgan yaş grubundaki kadınlarda ruhsal belirti düzeylerini belirlemek, kadınların ruhsal durumlarının sosyodemografik ve aile özellikleri arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçlanmıştır. Evreni temsil edecek örneklem 30 küme örneklemi yöntemi ile belirlendi. Edirne il merkezindeki 39 Aile Hekimliği biriminin şehir merkezindeki nüfus ve coğrafi alanları kümeleri oluşturdu ve her kümeden nüfuslara göre ağırlıklı sayılarda katılımcı örnekleme dahil edilerek tüm evreni doğru bir şekilde yansıtmak amaçlandı. Daha sonra her kümeden seçim kriterlerine uygun belirlenen sayıda kadın rastlantısal olarak seçildi ve 78 toplam 547 gönüllü kadınla görüşüldü. Bu desen hedeflenen analizler için güvenilir toplum temelli verilere ulaşılabilmesini sağladı. Çalışmada verilerin toplanmasında, katılımcıların sosyodemografik ve aile ortamı bilgileri, sigara ve alkol alışkanlığı, ruhsal durumu etkileyebilecek yaşam olayları bilgilerini içeren bilgi formu yanında ruhsal durumla sebep ve sonuç ilişkisi olabilecek sosyal destek seviyelerini ölçen ve güvenilir kantitatif veri sağlayan Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği’ni içermekteydi. Ruhsal durum değerlendirmesi için ise uluslararası ve ulusal geçerliliği bulunan Kısa Semptom Envanterinden yararlanıldı. Uygulama katılımcıların doğal yaşam alanlarında yürütülüp, seçimde tarafgirlikten kaçınılmaya çalışıldı. Yüzyüze görüşme ve anket doldurulmasının araştırmacı tarafından yapılması ile okuma yazmaya bağlı kısıtlılıklar ortadan kaldırdı. Ancak alınan bilgilerin beyana dayalı olması ve geçmişe yönelik sorularda bellek yanılgılarından etkilenme olasılığı çalışma dizaynının kısıtlılıklarını oluşturdu. Genel olarak dünyada ve ülkemizde kadın ruhsal durumunu ölçmede standart bir ölçek olmaması, araştırma sonucu bulduğumuz sonuçların bu konuda dünyada ve Türkiye’de yapılmış olan az sayıdaki başka çalışmalardan elde edilen sonuçlarla karşılaştırmamızda zorluklara neden oldu. Marmara bölgesine bağlı Trakya’nın en gelişmiş ve kalabalık kenti olan Edirne’nin sosyokültürel özellikleri açısından Türkiye’nin diğer bölgelerinden ayrılabileceği düşünülerek, bulgularımızı tüm Türkiye için genellemeden önce dikkatli davranılmalıdır. Trakya bölgesinde kadınların ruhsal durumunu inceleyen daha önce yapılmış bir çalışmaya ulaşılamamıştır. Kadın ruh sağlığını etkileyen sosyokültürel faktörlerin tanımlanması ve düzeltilmesi belli bazı ruh hastalıklarından primer koruma olanağını da yaratacaktır. Çalışmamızın bu yönde uygun girişimler için fikir sağlayacağı kanaatindeyiz. Đleriki yıllarda diğer araştırmacıların düzenleyeceği yeni araştırmalarla konuya süreklilik sağlanabileceği gibi bu konudaki zaman içindeki değişikliliklerin de izlenmesi mümkün olacaktır. Çalışma grubumuzdaki kadınlar 15-49 yaş arasında olup, ortalama yaşları 30,76±10,68 yaş idi. Aynı yaş grubunda Öktem (85)’in yaptığı çalışmada kadınların ortalama yaşları 32,73, Şimşek ve ark. (86)’nın yaptığı çalışmada da 33,3 olarak saptanmıştır. Türkiye’de 20-59 yaşları arasında olan kadınların yaş ortalaması 36’dır (87). Bu durumda yaş ölçütü dikkate alındığında, çalışma grubumuz ile diğer çalışmalar ve Türkiye kadın nüfusu arasında paralellik olduğu söylenebilir. 79 Katılımcıların medeni durumları incelendiğinde %33,3’ü bekar, %58,5’i evli, %8,2’si boşanmış veya dul olarak bulundu ve bekarlar daha gençti. Kadınlarda depresyon yaygınlığının araştırıldığı başka bir çalışma ile genel ruhsal durumun değerlendirildiği başka çalışmalardaki sonuçlar ile uyumlu idi (88-90). Örneklemimizdeki boşanmışlık oranlarının düşük oluşu Türk kültüründe evliliğin bozulmasının nadir olduğunu gösterse de evli kadınların oranının Türkiye ortalamasından (%95) (14) düşüktü. Ancak bu, Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) 2003’de evlenmiş kadın örnekleminin seçilmiş olmasından kaynaklanıyor olabilir. Bu sonuçlar, Edirne’nin sosyokültürel açıdan Türkiye ortalamasından farklılaştığını düşündürmektedir. Kadının statüsünü, yaşam kalitesini ve ruhsal durumunu etkileyen bir diğer unsur da eğitimdir. Araştırmamızda okur-yazar olmama durumu kadınlarda %1,1, erkeklerde %0,3’dir. Bu oranlar Edirne’de 2007 yılında Can (91)’ın yaptığı çalışmadaki oranlarla (kadınlarda %2,7, erkeklerde %0,5) paralellik göstermektedir. Edirne’de 2001 yılında yapılan çalışmada ise bu oran kadınlarda %7,2, erkeklerde de %1,5, 2002 yılında yapılan çalışmada da kadınlarda %3,5, erkeklerde %0,4 olarak bulunmuştur (92,93). Bu fark örneklem seçiminden kaynaklanıyor olabilir. Genel nüfus sayımına göre 2000 yılında Edirne ilinde ilkokul mezunu olanların oranı erkeklerde %55,9, kadınlarda %54,2 olarak tespit edilmiştir (94). Araştırmamızda ise katılımcılarımızın %24,8’inin, eşlerininse %16,3’ünün ilkokul mezunu olduğunu tespit ettik. Bunun nedeninin de aradan geçen 7 yıllık dönem içinde ilkokul sonrası eğitimin arttığı düşünülebilir. Çünkü katılımcılarımızın %73,6’i, evli olan katılımcıların eşlerininse %83,1’i ortaokul ve üzeri eğitim almışlardı. Ayrıca bu sonuçlar çalışmamızın sadece kentsel yerleşimi kapsamasından da kaynaklanıyor olabilir. Đzmir’de aynı yaş grubunda yapılan bir çalışma ile karşılaştırıldığında ise bizim araştırmamızdaki kadınların ilkokul mezunu olanların oranları daha düşük olmasına karşın ortaokul ve lise mezunu olma oranları yüksekti (95). TNSA 2003 verilerine bakıldığında da bizim örneklemimizdeki kadınların eğitim durumlarının daha iyi olduğu görülmekteydi (14). Kadınlardan aile geliri daha iyi olanların ve genç olanların eğitim düzeylerinin daha yüksek olduğu dikkati çekmekteydi. Bu şehrimiz ve ülkemiz için olumlu bir sonuçtur. Çalışmamızdaki kadınların, %47,9’u, evli olan katılımcıların eşlerinin %97,2’sı çalışıyordu. Edirne’de 40 yaş üstü kadınlarla yapılan çalışmada katılımcıların %67’sinin çalışmadığı, Đzmir’de bir çalışmada ise 18-65 yaş kadınlarda bu oran %87,9 ile daha yüksek tespit edilmiştir (96,97). Bunun nedeni bizim çalışmamızdaki örneklemin daha genç oluşuna bağlı olabilir. Aynı yaş grubundaki TNSA 2003 verilerinin ise çalışan kadın oranının (%41,7) örneklemimizdeki çalışan kadın oranıyla benzer olduğu görülmektedir (14). Nitekim 80 Karabilgin (98)’in aynı yaş grubunda yaptığı çalışmadaki oranlar da bizim bulgularla uyumludur. En fazla katılımcının olduğu meslek grupları büro ve eğitim hizmetleri ilgili işlerde (%17,0) olduğu, evli olan katılımcıların eşlerinin de en fazla (%23,1) büro ve eğitim hizmetleri ilgili işlerde olduğu görüldü. Edirne’de 2002 ve 2006 yıllarında yılında yapılan çalışmalarda da kadın ve erkelerin en fazla çalıştığı meslek grubu büro ve eğitim hizmetleri ile ilgili işler olarak saptanmıştır (93,99). Çalışanlarının daha geç evlendiği, eğitim düzeylerinin daha yüksek olduğu ve aile gelirlerinin daha iyi olduğu bulundu. Bu bulgular Çilli ve ark. (100)’nın ile Sarı ve ark. (101)’nın çalışma sonuçları ile uyumluluk göstermekteydi. Çalışma sonucu ekonomik özgürlüğünün sağlanması ve kadınların başkalarına bağlı olmadan daha uzun süre yaşamlarını sürdürebilmeleri bunun nedeni olabilir. Çalışma oranı en fazla boşanmış ve dul olanlarda idi. Bu ise bu kadınların eş desteğinin yokluğu ve ekonomik zorluklar nedeniyle hayatını idame ettirebilmek için çalışmak zorunda olmalarından olabilir. Eş eğitim durumu arttıkça; kadınların eğitim durumu, kadınların çalışıyor olma durumu ve eşlerin çalışıyor olma durumu artıyordu. Katılımcıların bekarlık ailelerinin geliri ile şimdiki gelirleri arasında paralellik vardı. Katılımcının %50’si şimdiki aile gelirlerinin “iyi” olarak tanımladı. Bekarların, genç olanların, çalışanlarların, eğitimi ve eş eğitimi daha yüksek olanların aylık geliri daha yüksekti. Bir işte çalışma ya da eve gelir getirme, özellikle gelir üzerinde söz sahibi olunduğu durumlar, kadınların statülerinin iyileşmesinde önemli bir rol oynayabilmektedir. Katılımcıların %50,1’inin kendilerine ait aylık geliri vardı. Bu gelir; yaşı daha büyük olanlarda, daha geç evlenenlerde, eğitim durumu ve eş eğitim durumu daha yüksek olanlarda daha yüksek olduğu dikkati çekmektedir. Bunun nedeni katılımcılarının önemli bir bölümünün (%17,4) hala eğitimlerine devam ediyor olması olabilir. Sigara kullanmayanların kendi aylık gelirleri daha düşüktü. Evde sürekli yaşayan kişi sayısı ortalama 4,0 idi. Eker (99)’in Edirne’de yaptığı çalışmasında da ailedeki birey sayısı ortalaması ile (3,8) paralellik göstermektedir. Türkiye’de 2003 yılı verilerine göre de ortalama hane halkı büyüklüğü 4 kişidir. Bu değer kentte 3,9, kırsalda 4,5 olarak bulunmuştur (14). Eğitim durumu, eş eğitim durumu daha yüksek olanlarda ve çalışanlarda ailedeki birey sayısı daha düşüktü. Kalabalık ailelerin aylık gelirleri daha iyi idi. 81 Katılımcıların %6,0’sının sosyal güvencesi yoktu. Sosyal güvencesi olanların çoğu ise SSK, emekli sandığı ve bağ kur (%45,7, %27,6 ve %11,5) idi. Bu bulgular Edirne’de 2002 yılındaki çalıma sonuçları ile uyumludur (93). Kelleci ve ark. (89)’nin çalışmasında ise sosyal güvencesi olamayanların oranı (%20) daha yüksekti. Sosyal güvencesi olanların aylık aile geliri, kişi başı gelir ve kendi aylık gelirleri, eğitim ve eş eğitim durumu daha yüksek bulunması beklenen bir sonuçtur. Çalışan, dolayısıyla kendi geliri olanlarda, sosyal güvence varlığının daha yüksek oranda bulunduğu başka çalışmalar da vardır (90,98). Katılımcıların %59,8’i kendisi aile kararlarına katılıyordu. Bekarların aile kararlarına katılımı en düşüktü, boşanmış veya dul olanlarda en yüksekti. Đzmir’de aynı populasyonda yapılan bir çalışmada kadınların %76,7’nin aile kararlarına katıldığı saptanmıştır (98). Bursa’daki çalışmada da aile kararlarına katılanların en çok boşanmış veya dul olanlardı (101). Boşanmış veya eşi ölmüş olanlarda son sözü sadece kendisi veya yaşadığı diğer kişilerle birlikte söyleme oranlarının en fazla olmasının nedeni, kadının eşinin ölmesi, boşanması veya terk edilmesi durumunda ailenin tüm kararlarını üstlenmek zorunda kalması veya yalnız kalmasından olabilir. Eğitim durumu ve eş eğitim durumu yüksek okul ve üzeri olan, çalışan, eşleri çalışan, anlaşarak evlenen, resmi nikahı olan kadınlarda kararlara katılımı daha yüksekti ve diğer çalışmalarla uyumlu idi (101). Katılımcıların %60,5’i hiç sigara içmemekte, %33,6’sı halen sigara kullanmakta, %5,8’i ise sigarayı bırakmıştı. Bu veriler TNSA 2003 verileri ile benzerdir (14). Halen sigara içen kadınlar bırakmış olanlar ve hiç içmemiş olanlardan daha gençtiler ve sigara içenlerin büyük bir çoğunluğu (%66,3) orta-lise mezunu idi. Yalçın (93)’ın 2002 yılında Edirne’de yaptığı çalışmada kadınlardan %28,2’sinin sigara içtiği ve %7,4’ününse sigarayı bırakmış olduğu bulunmuş olup bizim bulgularımıza oranla kadınların sigara kullanma oranları daha düşüktü. Bu farkın Yalçın (93)’ın çalışmasının kırsal bölgeyi kapsamasından kaynaklanabileceği gibi kadınlarda artan sigara alışkanlığının bir göstergesi olarak da düşünülebilir. Eker (99)’in 2006 yılında ve Öner (102)’in 2002 yılında Edirne’de yaptığı tez çalışmasında erişkinlerin sigara içme oranı %43,1 ve %42,4 olarak tespit edilmiştir. Türkiye genelinde 2004 yılında yapılan bir araştırmada da bu oran kadınlarında %19,9, erkeklerde %48,8 saptanmıştır (103). Doğu Karadeniz Bölgesinde ise kadınların %21,9’unun sigara içtiği, %69,7’sinin ise hiç sigara içmediği, ayrıca bizim bulgularımıza paralel olarak daha genç ve lise mezunlarında içicilik fazla bulunmuştur (104). Görüldüğü gibi Edirne ilinde yapılan çalışmalarda sigara içme oranı oldukça yüksek düzeydedir. Kadınların alkol alışkanlıkları sorgulandığında %68,4’ünün alkol kullanmadığı, %25,2’sinin sosyal içici olduğu ve %6,4’ünün ise düzenli alkol kullandığı tespit edildi. 82 Çalışmamızdaki alkol kullanan kadınların çoğunluğu bekar, gelir düzeyleri yüksek, daha iyi eğitimli, çalışan ve aynı zamanda sigara da içen kadınlardı. Yalçın (93)’ın Edirne’de yaptığı kırsal kesimi de kapsayan çalışmasında kadınlardan %2,6’sının düzenli alkol kullandığı saptanmış olup, bu farkın çalışmaların yapıldığı yer nedeniyle olabileceği düşünülmüştür. Türkiye genelinde 2004 yılında yapılan bir araştırmada ise alkol kullanan (%0,1) ve sosyal içici (%4,6) kadınların oranı daha düşün bulunmuştur (105). Yine Đzmir’deki çalışmada da kadınların %1,7’sinin alkol kullandığı saptanmıştır (98). Eker (99)’in 2006 yılındaki çalışmasında da Edirne’de erişkinlerde alkol kullanım oranı %31,2 olarak saptanmıştır. Çalışmamızda alkol kullanım durumu ile yaş arasında fark saptanmamıştır. Ancak Sağlık Bakanlığının yayınlamış olduğu 2001 yılındaki raporda genç nüfusta alkol kullanım yaygınlığı %42,6, düzenli alkol kullanımı ise %20,5 olarak bildirilmiştir (106). Tot ve ark. (107)’nın üniversite öğrencilerinde yaptıkları bir çalışmada, üniversite öğrencilerinin %43’ünün alkol kullandığını belirtmiştir. Çalışmamızdaki katılımcıların %53,2’si anlaşarak evlenmişlerdi. Đzmir’deki çalışmada da bu oran %40,0 bulunmuştur (98). Batı illerinde farklı ve kendine özgü sosyokültürel yapısından dolayı Türkiye geneline oranla anlaşarak evlenmenin daha yüksek oranda olması beklenmelidir. Çalışmamızdaki kadınların %5,3’ünün resmi nikahı yokken Bursa’da bir bölgedeki 15 yaş ve üzeri kadınlarda yapılan çalışmada bu oran %1,0 ile daha düşük bulunmuştur (101). Bu farkın bizim çalışmamızın topluma dayalı bir çalışma olmasından kaynaklanıyor olabilir. Aynı zamanda sadece dini nikahı olanların yaşı, ilk evlilik yaşları daha küçüktü ve çalışma oranları daha düşüktü. Anlaşarak evlenenlerin yaşı ve ilk evlilik yaşı daha yüksekti. Aynı zamanda anlaşarak evlenme oranı, en fazla yüksek okul veya üzeri mezunlarındaydı ve Konya’daki çalışma sonuçları ile uyumlu idi (100). Katılımcıların ilk evlilik yaş ortalaması 20,3 idi ve TNSA 2003 verileriyle uyumluluk gösteriyordu (14). Eskişehir’deki ve Bursa’daki çalışmalarda da ilk evlilik yaş ortalamaları 20,2 ve 19 bulunmuştur (88,101). Devlet Đstatistik Enstitüsü (DĐE) 2002 sonuçlarına göreyse ortalama evlenme yaşı 22 saptanmış olup bizim çalışmamızdaki sonuçlarla benzer sonuçlar olduğu görülmektedir (87). Ayrıca ilk evlilik yaşı eğitim durumu yüksek okul veya üzeri olanlarda daha yüksekti. Evli olan katılımcıların çoğu eşleriyle olan cinsellik dışındaki ilişkilerini “iyi” olarak tanımlamıştı. Kadınların ve eşlerin eğitim düzeyi arttıkça eş ilişki durumları da artıyordu. Evlilik süresi uzun, erken ve geleneksel olarak evlenenlerde eşle olan ilişkileri daha kötü idi. Cinsel hayatı olan katılımcıların çoğu cinsel hayatlarından memnundu. Daha ileri yaşta evlenenler, evlilik süresi kısa olanlar, eşleri çalışanlar ve anlaşarak evlenenler cinsel 83 hayatlarından daha memnundu. Başka çalışmalarda olduğu gibi (88) bizim çalışmamızda da eşiyle ilişkileri iyi olan kadınlar, cinsel hayatından daha memnundu. Katılımcıların %3,1’i yalnız, %22,5’i geniş aile şeklinde yaşıyordu. Eskişehir’deki, Ankara’daki, Edirne’deki, Đzmir’deki, ve başka çalışmalarda da katılımcıların çoğu (%86, %86,7, %83,5, %81,5) çekirdek aile şeklinde yaşadıkları saptanmış olup bizim bulgularımızla uyumluydu (88,90,92,97). Edirne genelindeki bazı sağlık ocaklarına başvuranların dahil edildiği başka bir çalışmada da bu oran %71,9 olarak verilmiştir (108). Katılımcıların ortalama çocuk sayısı 1,6 idi ve bulgularımız Edirne’de yapılan geçmiş dönem tezlerde saptananlarla benzerdi (99). Şanlıurfa’daki çalışmada ise bu sayı 3,4 ile daha yüksek saptanmıştır (86). TNSA 2003’e göre Türkiye’nin toplam doğurganlık hızı 2,23 iken (14), 2000 yılında yapılan bir araştırmaya göre Edirne toplam doğurganlık hızında 1,66 ile en düşük ildir (109). Edirne ilinin sosyokültürel yapısının özellikleri sonucu genel doğurganlık hızının düşük olabileceği düşünülmektedir. Küçük yaşta evlenenlerin ve daha uzun süre evli onların daha çok çocuğu vardı. Aile nüfusu-eğitim ilişkisi, neden sonuç ilişkisi bakımından iki yönlü düşünülmüş bir ilişkidir. Bizim çalışmamızda da eğitim ve eş eğitim durumu arttıkça çocuk sayısının, dolayısıyla aile nüfusunun azaldığı bulundu. Katılımcıların %66,9’u çocukluğunda kendisini etkileyen bir olayla veya olaylarla karşılaşmamıştı. Çocuklukta karşılaşılan en sık olaylar yakın kaybı (%19,6) ve sağlık sorunu (%6,2) idi. Kadınların %13,3’ü 15 yaşından sonra eş, çocuk ve/veya arkadaş kaybı yaşamıştı. Bu oran Karabilgin (98)’in çalışmasından (%33,6) daha düşüktü. Son bir yıl içinde kendisini üzüntüye ve/veya strese sokan yaşam olayları ile karşılaşan toplam 400 (%73,1) katılımcı vardı. Katılımcıları son bir yıl içinde etkileyen olaylar arasında en sık rastlanan parasal sorun iken, diğer sık olaylar sıklık sırasına göre sağlık, aile içi sorunlar, iş ile ilgili ve yakın kaybı sorunlarıydı. Bu ise ülkemizdeki ekonomik zorlukların diğerlerinden önde geldiğini düşündürmektedir. Sorunların bu dağılımı da yaşam döngüsü ile uyumluluk göstermektedir. Kadınların yaşam streslerinin (85,97) veya depresyonun (98) araştırıldığı çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuştur. Türkiye genelindeki 2002 yılında yapılan araştırmada da evlilik ve karşı cinse ilişkiler, mesleki ve parasal sorunlar ile yakın kaybı kadınların en sık karşılaştığı stres etkenleri olarak bildirilmiştir (110). Çin’de stresli yaşam olaylarının sıklığının araştırıldığı çalışmada da en şiddetli stresörler eş ölümü ve yakın bir aile bireyinin ölümü olarak belirlenmiştir (111). Azizoğlu ve Hovardaoğlu (112)’nun kriz merkezine başvurmuş ancak psikiyatrik tanı almamış kişilerde yaptıkları çalışmada yaşam olayları sayısının kriz durumunu oluşmasında önemli olduğunu vurgulamışlardır. 84 Toplam 65 (%11,9) katılımcının ailesinde takip ve/veya bakım gerektiren bir hastalık veya özürlülüğü olan kişiler mevcuttu. Kadınların %8,2’si yakınlarına bakmakla yükümlüydü. Bu oran Karabilgin (98)’in çalışmasındaki sunuşla (%9,9) benzerdi. Birisine bakmakla yükümlü olmak; sorumlulukların, aile içinde kişiye düşen görevlerin ve beraberinde stresin de artmasına neden olmaktadır. Toplam 64 (%11,7) katılımcının akrabalarında psikiyatrik hastalık tanısı vardı. Bu akrabaların aldıkları psikiyatri hastalık tanılar arasında en çok sırayla depresyon, anksiyete ve psikozdu. Depresif bozukluklarda risk etkenlerin araştırıldığı Ünal ve ark. (110)’nın çalışması da bizim bulgularımızla paralellik gösteriyordu. Ruhsal hastalık tanı öyküsü olan 84 (%15,4) katılımcının aldıkları tanılar arasında en çok sırayla depresyon, panik bozukluk ve anksiyete idi. Şimşek ve ark. (86)’nın ile Özgür (90)’nün çalışmasında ruhsal hastalık prevalansı (%25,9 ve %19,9) daha yüksek bulunmuştur. Ancak bizin bulgularımıza benzer şekilde depresyon ve anksiyete en sık karşılaşılan hastalıklar olarak bildirilmiştir (113). Kadınların ruhsal sağlığı sorunları elbette ki toplumsal ve ekonomik sorunlardan, eğitim ve öğrenim düzeyinden, toplumsal güvence koşullarından, stresli yaşam olaylarından ve kadının statüsünden soyutlanamaz. Bizim çalışmamızda da evlilik süresi daha uzun olanlarda, dul veya boşanmış olanlarda, okur-yazar olamayan veya ilkokul mezunlarında, çalışanlarda, ebeveyn kaybı olanlarda, aylık aile geliri düşük olanlarda, birisine bakmakla yükümlü olanlarda, sigara içen veya sigarayı bırakanlarda ruhsal hastalık tanısı fazla idi. Kadınlarda depresyon sıklığının araştırıldığı pek çok çalışmada da benzer şekilde eğitim düzeyi düşük, aylık geliri daha kötü, boşanmış ya da dul kadınlarda hastalık daha sık bulunmuştur (88,90,114-116). Ancak eğitim düzeyinin veya sigara içiminin ruhsal durumu etkilemediğini savunan çalışmalar da vardır (98,117,118). Başka çalışmacılar da evli olmanın ruhsal yönden koruyucu etkisi olduğunu belirtmektedir (89,117). Kadınların ruhsal durumlarının Genel Sağlık Anketi’ne (GSA) göre değerlendirildiği bir çalışmada da dul veya boşanmış olmak, düşük eğitim düzeyine sahip olmak ve çalışıyor olmak risk faktörü olarak bulunmuştur (119). Literatür bilgileri, ruhsal bozukluklarının düşük eğitim ve gelir düzeylerine sahip, işsiz kadınlarda yoğunlaştığını göstermektedir (120). Bekarlarda ruhsal bozuklukların az görülmesinin nedeni, hem evlilik çatışmaları hem de eşten ayrılma ya da eş kaybının bu grubun yaşamamış olmasına bağlanabilir. Dul olmak ile ortaya çıkan bazı sorunlar ise özellikle toplumumuzda belirgindir. Ekonomik güçlükler, kayıp ve yalnızlık duygusu, eş desteğinin eksikliği, özellikle genç yaşta dul kalma ile başlayan evlenme yönündeki toplum baskıları bunun nedenleri olabilir. Bu 85 bulgular bir risk grubu olarak dul ve boşanmış kadınların daha dikkatle ele alınmasının gerekliliğini ortaya koyması bakımından da önemli görülebilir. Çocukluklarında kendilerine fiziksel şiddet uygulanan %38 katılımcı mevcuttu. Bunların %58,2’si çok az, %35,6’sı ara sıra, %6,2’si sık sık şiddete maruz kalmıştı. Bu bulgular Önen ve ark. (88)’nın çalışma sonuçları ile paralellik göstermektedir. Katılımcılara şiddet uygulayanların büyük bir bölümünü anne ve babaları oluşturuyordu ve kendi aile yapısı çekirdek olanlarda şiddet deresi daha düşük olarak bulundu. Şu anda kendilerine fiziksel şiddet uygulanan 65 (%11,9) katılımcının %61,5’i çok az, %36,9’u ara sıra, %1,5’i sık sık şiddete maruz kalıyordu. Onlara şiddet uygulayanların %89,3’ü eşlerdi. Fiziksel şiddet oranı, evli kadınlarda (%16,9) en fazla idi. Đzmir’de 15-49 yaş kadınlardaki depresyon prevalansının araştırıldığı çalışmada da kadınların %15,1’inde aile içinde dayak öyküsü mevcuttu (98). Bursa kent merkezinde 2003 yılında yapılan bir çalışmada fiziksel şiddet oranı %24,1 olarak saptanmıştır (121). Ancak Edirne’de, Bursa’da ve Đzmir’de’ kadına yönelik fiziksel şiddetinin yakın olduğu söylenebilir. Dünya çapında erkeklerden fiziksel şiddet gören kadınların tahmini oranının %25-50 olduğu rapor edilmiştir (122). Bu sonuçlarla kadına yönelik şiddetin gelişmiş ülkelerde de gelişmekte olan ülkelere nazaran daha düşük oranda olmasına rağmen yinede oldukça yaygın olduğu görülmektedir. Ülkemizde, gelişmiş ve gelişmekte olan diğer ülkelerde yapılan çalışmalarda da kadınların daha çok kendi eşleri tarafından şiddete maruz kaldıkları saptanmıştır (123-125). Eş şiddeti gören kadınların görmeyenlere oranla; daha erken evlendiği, eğitim ve eş eğitim düzeyinin daha düşük olduğu, çalışmadığı, eşlerinin çalıştığı saptandı. Denizli ili kırsalında aynı yaş grubu evli kadınlarda yapılan bir araştırmada ise eğitim durumu düşük, yaşı ilerlemiş, çocuk sayısı fazla, ailesinin ekonomik durumu kötü olan kadınlar, daha fazla fiziksel şiddet görmekteydi (126). Yine evlilik süresinin yaştan daha önemli bir etken olduğunu bildiren çalışmalar da vardır (127). Fiziksel şiddet gören kadınların eşleriyle olan cinsellik dışı ilişkileri daha kötü idi ve cinsel hayatlarından memnuniyetleri düşüktü ve Eskişehir’deki çalışma sonuçları ile uyumlu idi (88). Bu bulgular literatürlerde tanımlanan kadına yönelik şiddetin risk faktörleriyle paralellik göstermektedir (122). Çocuğu olan katılımcıların %19,3’ü çocuklarına yönelik fiziksel şiddet uygularken, bu oran eşlerde %12,8 idi. Ülkemizde yapılan başka çalışmada da kadınların çocuklara şiddet uygulama oranı, erkeklerden daha yüksek saptanmıştır (128). Bu da çocukların birincil bakımının kadın çalışsın ya da çalışmasın daha çok kadınların üzerinde olmasıyla açıklanabilir. 86 Çocukluktaki fiziksel şiddet derecesi arttıkça, şu andaki şiddet derecesi de artıyordu. Ayrıca kadınların eşinden şiddet görüyor olmalarının ve çocukluklarında ailelerinden fiziksel şiddet görmüş olmalarının da çocuklarına fiziksel şiddet uygulamalarını arttırdığı saptanmıştır. Şu anda şiddet gören kadınlarda, eşleri de çocuklara şiddet uyguluyordu. Đstanbul’da, Đzmir’de ve Amerika’da yapılan diğer çalışmalarda da benzer sonuçlara ulaşılmıştır (129-132). Bir çok çalışmada da saptandığı üzere şiddetin kuşaklar arası bir döngüsü olduğu aşikardır. Kadınların çocuklara uyguladıkları şiddetin derecesi; eğitim durumundan, çalışma durumundan, aile gelirinden ve çocuk sayısından bağımsızdı. Ancak eşi eğitimli olanlar, çocuklarına daha az şiddet uyguluyordu. Yapılan bazı çalışmalarda ise annelerin ve babaların eğitim düzeyi arttıkça çocuklara daha az oranda fiziksel şiddete başvurdukları saptanmıştır (133-135). Bir sıkıntısı, sorunu olduğunda katılımcıların %5,1’i sorunlarını kimseyle paylaşmadıklarını ifade ettiler. Sorunları paylaşmakta en çok tercih edilen arkadaşlar (%55,6), anne (%38,9) ve eş (%38,6) idi. Bu sonuçlar literatürdeki çalışmalarla benzerdir (98). Son 25 yıldır, bir başetme kaynağı ve hastalıklara karşı koruyucu olarak sosyal desteğin rolü büyük ilgi uyandırmaktadır. Sosyal desteğin ruhsal ve fiziksel sağlık ile olumlu bir ilişkiye sahip olduğunu gösteren çok sayıda çalışma yapılmıştır ve son yıllarda yapılan sosyal destek araştırmalarında ağırlığın sosyal ilişkilerin yeterince destekleyici olup olmadığı konusunda kişinin kendi izlenimlerine, yani algılanan desteğe kaydığı belirtilmiştir (83,136,137). Gittikçe daha fazla sayıda uzman toplum içinde ruh sağlığı bakımı yaklaşımının bir sonucu olarak, aile, arkadaş ve yakın çevrenin sağladığı doğal destekten yararlanmaya yönelmişlerdir. Doğal destek sistemlerinin psikolojik sorunların çözümlerini kolaylaştırma veya zorlaştırmada önemli rol oynadıkları belirtilmektedir (83). Sağlık üzerine etkili psiko-sosyal etmenleri inceleyen çalışmalar, ailenin hastaların yaşantılarında hem en önemli stres hem de destek kaynağı olduğunu da belirlemiştir. Sosyal ilişkiler ve sosyal desteğin sağlığın iyileştirilmesinde etkisi olduğu gibi stresin kötü etkilerini ortadan kaldırıcı veya azaltıcı bir etkisi de vardır (28). DSÖ aileyi “sağlık ve refahın sağlanmasında birincil sosyal etmen” şeklinde tanımlamaktadır. Stres ve sosyal destek çalışmaları en önemli stres ve destek kaynağının aile olduğunun ve sağlık üzerinde yoğun etkisi bulunduğunu göstermiştir (138). Çalışmalar sosyal izolasyonun oldukça yüksek mortalite habercisi olduğunu ve aile desteğinin, özellikle evlilik ve akrabalarla ilişkinin, koruyucu olduğunu göstermiştir. 87 Eşlerden birinin ölümü en stresli yaşam olayıdır ve yasın sağlığa etkileri kapsamlı şekilde araştırılmıştır. Büyük iyi kontrollü epidemiyolojik çalışmalar eşin ölümünün yaşayan eşte özellikle ilk 6 ay içinde mortalite ile ilişkili olduğunu doğrulamıştır. Bu etki yaşayan erkekte kadından daha fazla görülür, olası nedeni de kadının daha fazla sosyal ağa ve desteğe sahip olmasıdır (138). Çalışmamızda Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği ortalama puanı 60,3 idi ve kadınlar sıklık sırasına göre aile, arkadaş ve özel bir insandan destek görüyordu. Çalışmamızda eğitim durumu, eş eğitim durumu, aylık aile geliri ve kişi başı geliri yüksek olanlarda sosyal destek daha iyi olarak saptanmıştır. Bu kadınlarda aynı zamanda ruhsal belirtiler de daha azdı. Bu sonuçta eğitim arttıkça kadınların kendilerinin ifade etmesinin ve sosyal paylaşımlarının artmasının etkili olduğu düşünülmektedir. Bu etmenler aynı zamanda kadının toplundaki statüsünü ve refahını arttıran faktörlerdir. Eğitim seviyesinin yükselmesiyle, kadının kendi yaşamı üzerindeki etkinliği artmaktadır. Kendi kararlarını kendinin vermesi, yaşamını planlaması, daha iyi sosyal desteklere sahip olması, benlik saygısının yüksek olması eğitim seviyesi ile ilişkilidir. Şiddet gören kadınların sosyal desteği ise beklendiği gibi düşüktü. Kadına, en yakınındakilerden (aile, arkadaş, eş, komşu) kadının beklentilerine cevap verecek düzeyde destek sağlandığında, kadının stresle baş etmesi ve uyumu kolaylaşacaktır. Altay (139)’ın okul yöneticilerinde yaptığı çalışma sonuçlarına göre de okul yöneticilerinin en çok desteği ailelerinden aldığını ve okul yöneticilerinin yakınlarından görmüş olduğu desteğin ne kadar fazla olursa o kadar az tükenmişlik yaşayacakları saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da sosyal desteğin yüksek olması, ruhsal hastalık varlığını azaltıyordu. Postpartum depresyonun incelendiği çalışmalarda da sosyal desteğin artması postpartum depresyonu azalttığı ve eğitim seviyesinin yükselmesi ile sosyal destek sistemlerin arttığı vurgulanmıştır (140,141). Bekarların sosyal desteği (aile, arkadaş ve özel kişi) en fazla idi. Anlaşarak evlenenlerde aile desteği daha fazla idi. Ruhsal durumun Kısa Semptom Envanteri ile değerlendirilen çalışmamızda kadınlar arasında en çok paranoid düşünce belirtilerinin olduğu görüldü. Bunu obsesif-kompulsif semptomlar, anksiyete, depresyon ve kişiler arası duyarlılık takip ediyordu. Aynı populasyonda yapılan ve aynı ölçeğin kullanıldığı Ekemen (116)’in çalışmasında da en çok paranoid düşünce, kişiler arası duyarlılık ve OKB belirtileri saptanmıştır. Ruhsal durum değerlendirilmesinin Belirti Tarama Listesi (Symptom Check List:SCL-90-R) ile yapıldığı bir araştırmada ise benzer şekilde kadınların en çok depresyon, somatizasyon, obsesyon, kişiler arası duyarlılık ve ansiyete alt gruplarında yoğunlaştığı bulunmuştur (85). 88 Sosyoekonomik ve kültürel faktörler, aile özellikleri, çalışma hayatı gibi etkenler ve yaşadığı olaylar kadının ruhsal belirtilerinin ciddiyetini etkileyeceği aşikardır. Çalışmamızda son 1 yılda kendisini etkileyen olay yaşamış olmak ve çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmak, ruhsal belirti ciddiyetini arttırıyordu. Zorlayıcı yaşam olayı varlığı, genel olarak ruhsal bozukluk yaygınlığını artırdığını gösteren pek çok çalışma bulunmaktadır (90,142). Şimşek ve ark. (86) da aile içi şiddet ve travmatik yaşantı öyküsü varlığının kadınlarda ruhsal bozuklukların ortaya çıkmasında önemli faktörler olduğunun belirtmişlerdir. Olaya verilen anlamın, olayın zamanlaması ve sürecinin, araya giren sosyal destek, bireyin başa çıkma yetileri gibi potansiyel değişkenlerin ruhsal durumda bozulmaların ortaya çıkmasında rol oynadığı düşünülebilir. Ayrıca çeşitli olayların birikimi, tek bir olayın yarattığı etkiden daha önemli olduğu kesindir. Önceden ruhsal hastalık tanısı alanlarda ruhsal belirtiler daha ciddiydi. Hayran (115)’ın çalışmasında da ruhsal sıkıntıların kaynağı olarak, aile içi ve çevre ile olan uyumsuzluklar ve ekonomik güçlükler suçlanmış, ruhsal hastalık tanısı almış olmak, önemli ölçüde ruhsal belirtileri arttırdığı gözlenmiştir. Eşle ilişkilerin kötü olan kadınlarda ruhsal belirtiler artarken, ciddi ruhsal belirtileri olan kadınların cinsel hayatlarından memnun olduklarını ifade ettiler. Bu ise, Türk kadının geleneksel rollerini çoğunlukla kabullendiği ve şikayetçi olmadığı veya olmaktan vazgeçtiğini gösteriyor olabilir. Geleneksel evliliklerde, duygusal ve cinsel yönden erkeğin doyumu öncelik taşır, bunu sağlamak da kadının görevidir. Kadınların eşleri ile olumsuz ilişkisi, düşük benlik saygısına neden olabilir veya düşük benlik saygısı olan bir kadın genel ilişki sorunları ortaya koyabilir. Ama sonuç olarak zayıflayan ilişkiler düşük benlik saygısı ile ilişkili olabilir ve ruhsal bozukluklar için hazırlayıcı bir etken sayılabilir. Kadınların kendi aylık gelirinin olması da ruhsal belirtileri arttırıyordu. Bu durum tezat gibi görünse de kadınların kendi aylık gelirinin yükselmesi, olanakların, sosyal yaşamlarının ve dolaylı olarak de hayat beklentilerinin yükselmesine neden olabilir. Beklentilerin artması da stres faktörü olarak psikolojik problemleri beraberinde getirebilir. Kadınların kendi gelirlerinin olması çalışmalarına bağlıdır ve çalışan kadının ruhsal zorluğunun ev kadınlarına göre fazla olduğu sonucu çıkmaktadır. Bizim çalışmamızda aile kararlarına katılmak, ruhsal belirti ciddiyetinin arttırıyordu. Aile kararlarına katılmak, kişinin kendine olan güvenini arttırır, diğer aile bireyleri tarafından önemsendiğini gösterir, ancak pek çok sorumlulukları, yükleri ve stresi arttırır. Sarı ve ark. (101)’nın çalışmasında da kadınların kararlara katılması ruhsal durum değişikliklerini arttırıyordu. 89 Kişiye destek olan çok yakın bir arkadaş ya da eşin varlığın özellikle kadınlarda ruhsal hastalıklara karşı kuruyucu olmaktadır. Az sayıda fakat çok yakın arkadaşın, çok sayıda yüzeyel ilişkilerden daha destekleyici olduğu söylenebilir. Pehlivan (143)’ın çalışmasında da kadın psikiyatrik hastalarında aile desteğinin olduğu, ancak arkadaşlık ilişkilerinin azaldığı belirlenmiştir. Regresyon analizinde model dışında bırakılan bazı değişkenler başka çalışmalarda ruhsal belirtiler üzerinde etkili bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda okur-yazar olmayan, çalışmayan, çocuk sayısı fazla olan, ekonomik durumu kötü ve yetersiz kadınlarda ruhsal durumun daha kötü olarak bulunmuştur (144-146). Çilli ve ark. (100)’nin çalışmasında da psikolojik belirti ciddiyetinin ev kadınlarında daha fazla olduğunu dikkati çekmiştir. Bu sonuçlar çalışmayan kadınların toplam aile geliri ve eğitim düzeylerinin daha düşük olması ile ilişkili olabilir. Nitekim çalışmayan kadınlar, hayatlarının tekdüzeliğinden, çocuklarla ve ev işleri ile devamlı ilgilenmek gerektiğinden, kendilerine vakit ayıramadıklarından yakınırlar. Çalışan kadın daha bağımsız davranabilmekte, para kazanmakta, toplumdan daha fazla takdir görebilmektedir. Toplumsal, ekonomik ve yasal eşitsizliklere maruz kalması, eğitim olanaklarından yeterince yararlanamaması, eğitim düzeyi düşüklüğüne bağlı bedensel duyumlarını farklı algılayabilmesi, eğitim ve gelir düzeyi düşüklüğüne bağlı olarak tedavi olanaklarından yeterince yararlanamaması kadınları daha kırılgan hale getirmekte ve uyum sağlamak için bedenselleştirmenin bir araç olarak kullanılmasını sağlamaktadır (100,147). Temel sağlık hizmetleri veren bir kurumda yapılan çalışmada psikiyatrik bozukluk tanısı alanların yarıdan çoğunun uzun süren somatik yakınmalar ile doktora geldiği belirlenmiş olup, %20’sinin somatoform ağrı bozukluğu tanı ölçütlerine uyduğu ve ruhsal belirtilerle somatizasyon ilişkisinin yüksek düzeyde olduğu gösterilmiştir. Avrupa ülkelerinde yapılan araştırmalarda ise bu oran daha düşük bulunmuştur (148). Özellikle son 1 yıl içinde zorlayıcı yaşam olayı varlığının, somatizasyon belirtilerini arttırdığını gösteren çalışmalar, bizim bulgularımızı destekliyordu (85,90). Sosyal güvencesi olmayanlarda, ki bu gruptaki kadınların aile geliri ve eğitimi daha düşüktü, somatizasyon daha fazla idi. Kaya (147) da gelir düzeyinin düşük olmasının ve sosyal güvencenin olmamasının, uyum sağlamada bedenselleştirmenin bir araç olarak kullanılmasını koşullandığını ve bu durumun somatoform bozuklukların gelişimine yol açtığını ileri sürmüştür. KSE ile kadınların ruhsal durumunun değerlendirildiği Ekemen (116)’in çalışmasında da yeterli sosyal desteği olmayanlarda, aile içi şiddet gören, çalışmayan kadınlarda somatizasyon yüksek bulunmuştur somatizasyon yüksek saptanmıştır. 90 Kendi ailesi geniş aile olanlarda somatizasyon daha fazla idi. Aile yapısı ile ilişkisi saptanmayan çalışmalar da vardır (90). Geniş aileye sahip kişilerin eğitimi ve gelirleri de düşük olması bunun nedeni olabilir. Babasının ölmüş olması, sosyal desteğin düşüklüğü ve/veya ruhsal hastalık öyküsü olması da somatizasyonu arttırıcı etkenlerdi. Çalışmamızda analiz sırasında eğitim durumu, model dışında bırakıldı. Özgür (90)’ın çalışmasında ise eğitim düzeyi düşüklüğünün, özellikle somatoform ağrı bozukluğunu arttırdığı saptanmıştır. Eğitimin iç dünyayı ifadede, yeni dil becerilerinin kazanılmasındaki önemli etkisi düşünüldüğünde, somatizasyonun düşük eğitim ve düşük sosyoekonomik düzeylerinde alternatif bir dil olduğu düşünülür. Eğitimsizliğin, duygu içeren sözcük dağarcığının gelişmesine engel olması ve zorlanma durumlarında sıkıntının beden ile anlatılması söz konusudur (149). Başka araştırmada da somatizasyon puanları çalışmayanlarda, görücü usulü ile evlenenlerde ve eğitim düzeyi düşük olanlarda daha yüksek saptanmıştır (100). Görücü usulü ile evlenenlerde muhtemelen evliliklerinde aradıklarını daha az bulabilmekte ve bizim çalışmamızda olduğu gibi eş ilişkilerinin kötüleşmesi somatizasyonu arttırabilmektedir. Obsesif-kompulsif bozukluk kadınlarda daha sık görülmekte ve hastalardan %5070’inde yakınmalar gebelik, ev değiştirme, cinsel sorun, yakın bir akrabanın kaybı gibi stresli olaylar sonrasında başlamaktadır (62). ABD’de hastalığın yaşam boyu yaygınlığı %2,5-3,0 olarak bulunmuş ve bu ülkede majör depresyonlar, fobiler, alkol/ilaç kullanımından sonra 4. sıklıkta bir bozukluk olduğu görülmüştür (150). Bizde de çalışmayan, sağlık güvencesi olmayan, babası ölen, ruhsal hastalık geçirende, son bir 1 yılda stresli olay yaşayanlarda obsesif-kompulsif semptomlar yüksek saptandı. Ankara’daki çalışmada da yaşam olaylarının obsesyonu arttırdığı saptanmış olup bizim bulgularımızla uyumlu idi (85). Çalışmamızda stresli yaşam olaylarından parasal sorunlar sık görülenler arasındaydı. Nitekim bir araştırmada obsesyon ile ilişkili en önemli parametre aile geliri olarak saptanmış olup, aynı çalışmada düşük eğitim düzeyindeki kadınların obsesyon puanları daha yüksek bulunmuştur (100). Ekemen (116)’nin çalışmasında da eğitim düzeyinin ve sosyoekonomik düzeyinin düşük olması, aile içi şiddet görme, çocuk sayısının çok olması kadınlarda obsesyonu arttıran faktörler olarak saptanmıştır. Araştırmalar kişiler arası duyarlılığa ilişkin, cinsiyetler açısında yapılan değerlendirmede kadınların erkeklere oranla daha kırılgan iç benlik yapısına sahip oldukları ortaya konmuştur. Bu durum kadınları erkeklere oranla yaptıkları herhangi bir şey hakkında eleştirildiklerinde kendilerini daha kötü hissetmeleri ve söyledikleri ya da yaptıklar şeylerden ötürü eleştirilmenin onları kolaylıkla endişelendirmesi bağlamında kırılganlık düzeylerinin 91 daha yüksek olmasına neden olmaktadır (151). Bizim çalışmada da kadınlar arasında kişilerarası duyarlılık en sık görülen ruhsal belirtiler arasında idi ve çalışmayan, eş ilişkileri iyi olmayan, ruhsal hastalık geçiren, arkadaş desteği düşük kadınlarda fazla idi. Eğitim, kişilerarası duyarlılığının regresyon analizi sırasında model dışında bırakılmıştı. Ancak Ekemen (116), eğitim ve gelir düzey düşüklüğünün, aile içinde şiddete maruz kalmanın, sorunları olduğunda kimseden destek almamanın, kişilerarası duyarlılığını arttırdığını saptamıştır. Çilli ve ark. (100)’nin çalışmasında ortaokul eğitimli ev kadınlarında kişiler arası duyarlılık, yüksek öğrenimlilerden yüksek bulunmuştur. Bunun nedeni de eğitim düzeyi yüksek olan bireyler, stresle baş etmede etkin beceriler geliştirebilmeleridir. Kadınların sorunları olduğunda yeterli destek alamamaları da benlik saygılarını azaltacağı için çalışmamızda olduğu gibi madde bağımlılığı görülebilir. Ayrıca eğitim düzeyi düşük olan, çalışmayan kadınların en önemli görevi anneliktir. Ev işleri ve çocuk bakımı rollerini yerine getiren, fakat ev kadını olduğu için yaptıkları işin önemsenmediği kadınların kişilerarası duyarlılığı yüksek olabilir. Ayrıca bizim bulgularımıza paralel olarak Ökdem (85)’in çalışmasında da yaşam olaylarının kişiler arasındaki duyarlılığı arttırıcı etkisinin önemi vurgulamıştır. Genelde anne-baba kaybının erişkin dönemde ruhsal problemlere neden olması beklenmektedir. Bu ise azalan destek sonucu ortaya çıkan düşük benlik saygısına bağlı olabilir. Ancak bizim çalışmamızda anne ölümü ile kişilerarası duyarlılık, hostilite, paranoid düşünce ve ek maddeler ile ilgili analizler bunu desteklemiyordu. Bu bulgumuz uyumsuz görülmekle beraber, toplumumuzda anne kaybı olsa da yakın akraba ilişkilerinin destek sağlayabilmesi de bu sonucu etkilemiş olabilir. Biyolojik yapısı, ruhsal özellikleri, kişilik yapısı, sorunlarla başa çıkma tarzı, toplumsal ve kültürel konumu ile cinsel kimlik rolü kadını depresyona daha yatkın kılmaktadır (152). Boşanma, ayrılma, ciddi bir hatalık geçirme gibi stresli yaşam olayları depresyon epizotlarının başlamasıyla yakından ilişkilidir (153). Türkiye’de kadınların %24’ünün hayatları boyunca en az bir kere depresyon geçirme riski vardır. Erkeklerin %3’ü de bu riski taşımaktadır. Tedavi edilmeyen depresyon vakalarının %15’i de intiharla sonuçlandığı belirtilmektedir (88). Ruhsal hastalık öyküsü varlığı, depresyonu arttırıyordu. Aynı populasyonda depresyon sıklığının araştırıldığı bir çalışmada da önceden depresyon geçirmiş olmak ve son bir yıl içinde evlilik öyküsü sorunu yaşama risk faktörleri olarak daha ciddi depresyon görülme riskini artırdığı saptanmıştır (154). 92 Birçok ruhsal bozukluk için stresli yaşam olayları hastalığı başlatıcı rol oynayabilmektedir. Özellikle işsiz kalma ruhsal hastalıkları tetikleyebilir (155). Bizim bulgularımız da bunu destekliyordu. Ünal ve ark. (110)’ın araştırmasında da depresyondaki risk etkenleri arasında en çok psikososyal stres faktörlerinin (%78,9) etkili olduğu bildirilmiştir. Literatürde yaşam olaylarının depresyonun gelişiminde rol oynadığına dair birçok çalışma bulunmaktadır (90,143,152,153,156). Evlilik, karşı cinsle veya yakın ilişkilerde azalma ve olumsuzluk, majör depresyonda sık rastlanan bir durumdur (153,157). Nitekim çalışmamızda da eşiyle ilişkileri kötü olan kadınlarda depresyon belirtileri daha fazla idi. Avrupa’da 15-49 yaş arasındaki kadınlarda yapılan epidemiyolojik çalışmada evli kadınların evlenme yaşları ile depresyon arasında ve evlilik uyumsuzluğu ile depresyon arasında ilişki olduğu saptanmıştır (158). Çalışmak, depresyonu azaltıcı, sigara içimi ise arttırıcı bir etken olarak saptandı. Ancak bunların etkisinin olmadığını belirten çalışmalar da vardır (98). Karasu (113)’nun çalışmasında da çalışanlarda depresyon bulguları daha az bulunmuştur. Fiziksel şiddet, kadınlarda görülen depresyon nedenleri arasında en önemli risk faktörlerindendir. Şiddet gören kadınlarda depresyon eğilimi daha sık görülmektedir (33,34). Çocukken şiddete maruz kalma veya tanık olma da psikiyatrik morbidite nedeni olarak bildirilmiştir (39). Bizde de çocuklukta fiziksel şiddet öyküsünün olması depresyonu arttırıyordu. Başka çalışmada ise baskın ebeveyn tarafından büyütülenlerde depresif belirtiler daha fazla bulunmuştur (98). Çalışmamızda çocuk sayısının ve eğitim durumunun depresyon üzerine etkisi yoktu. Ancak özellikle gelişmekte olan ülkelerde ekonomik şartlar nedeniyle çocuk bakımı ve eğitimi güç koşullarda sağlanmaktadır. Çocuk sayısının artması ile birlikte karşılaşılan güçlükler ve buna bağlığı stres de artmaktadır. Yüksek eğitimin, artan bilgi ve yeteneklerin sorunlarla başa çıkma yeteneğini arttırarak aynı zamanda yeterlilik ve kontrol duygularını da geliştirmesi ile depresif bozukluk oranının düşürülmesinde etkili olabilir. Ayrıca kadınlar artan eğitim düzeyleri ile birlikte görülen çalışma oranında, kazanılan ekonomik bağımsızlıkta, aile içi söz hakkında ve kendine güvende artma, çocuk sayısında azalma bu sonucu etkileyebilir. Çalışan kadının toplumsal statüde bir yeri bulunur. Đş başarıları ve verimlilikleri ile çevrelerinden ilgi ve onay almakta, bunlar ise çalışan kadına ego doyumu sağlıyor olabilir. Ayrıca kadınların ekonomik özgürlüklerine sahip olmaları kendilerine olan güvenlerinin armasını sağlayabilir. Bizim çalışmamızda da kadınların çalışmıyor olması, depresyonu arttırıcı faktör olarak saptandı. Bilgin (159)’nin çalışma sonuçları da çalışmayan, aile geliri düşük ve daha düşük eğitime sahip kadınlarda depresyon sıklığının yüksek olduğu 93 gösterilmiştir. Depresyon sıklığının araştırıldığı bir çalışmada çok çocuğu olanlarda, eğitim düzeyi düşük olanlarda, bizim bulgulara benzer olarak ise çalışmayan, çocuklukta fiziksel şiddet gören, eşleriyle ilişkileri daha kötü olan ve ruhsal hastalık öyküsü olan kadınlarda depresyon daha sık gözlenmiştir (88). Arkadaş desteğinin düşüklüğü, depresyon belirtilerinin arttırıyordu. Đzmir’deki çalışmada da depresyon vakalarının arkadaş desteğinin düşük olduğu bulunmuştur (143). Bu, depresyonun kadınların kişiler arası ilişkilerine olumsuz etkileri ve dolayısıyla sosyal yaşantılarında neden olduğu aksaklıklar olarak değerlendirilebilir. Anksiyete, kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat sık görülmektedir (27). Çalışmamızda sigara içenlerde anksiyete daha fazla idi. Ancak kadınların anksiyete nedeniyle mı sigaraya başladıkları yoksa sigara içtikleri için mi anksiyeteleri oluştuğuna dair neden sonuç ilişkisine ait bulguları bu araştırma ile saptamamız mümkün değildir. Bizim verilerimizde sosyal güvencenin olmaması anksiyeteyi arttırıyordu. Alt gelir durumu ve düşük eğitim düzeyi (bu grupta daha fazla kadın hasta vardır) hem anksiyete bozukluklarına zemin hazırlamakta hem de süregenleşme riskini arttırmaktadır (27). Çalışmamızda sosyal güvencesi olmayanlar, aile geliri daha düşük, eğitimi daha düşük ve çalışmayan kadınlardan oluşması da bunu desteklemektedir. Sosyal güvencenin varlığı, sağlık hizmeti imkanlarından daha düşük maliyetle yararlanabilmeyi ve sağlıkla ilgili endişe ve streslerde azalmayı sağlıyor olabilir. Kayseri’deki çalışmada da sosyal güvencenin yeşil kart olması ve gelir düzeyinin düşük olması anksiyeteyi arttırıyordu (116). Budakoğlu’nun çalışmasında da kadınlarda çalışmıyor olmanın, sigara içiyor olmanın ve kronik hastalık varlığının anksiyeteyi arttırdığı saptanmış, ancak sosyal güvencenin varlığı ile anksiyete arasında ilişki saptanmamıştır. (160). Çalışmayan ve çalışan kadınlar arasında yapılan çalışmada da çalışmayan kadınların anksiyete puanının daha yüksek olduğu belirtilmiştir (100). Ayrıca eğitim düzeyi düşüklüğünün, aksiyete belirtilerini artırıcı bir etken olarak bulan çalışmalar vardır (90,113,116). Yapılan çalışmalar, kadınların % 27’sinin çocuklukta cinsel istismara uğradığını, %10-30’unun fiziksel şiddet uygulayan bir partnerle yasadığını, %12’sinin ise erişkinlikte tecavüze uğradığını bildirmektedir (27,161). Bizde de çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak anksiyeteyi arttırıyordu. Ekemen’in araştırmasında da ailesinde şiddet gören veya çocuklukta kendisini çok etkileyen bir olay yaşayan kadınlarda anksiyete belirtileri yüksek bulunmuştur (116). Ayrıca eş ilişkileri zayıf, stresli yaşam olayı yaşamış, arkadaş desteğin düşük olanlarda anksiyete belirtileri yüksek saptandı. 94 Düşük sosyoekonomik düzeydeki kişiler fiziksel (örneğin doğum travmaları, beslenme bozuklukları, enfeksiyonlar), ruhsal ve toplumsal stresörlerle (örneğin fakirlik, göçler, sosyoekonomik güvensizlikler) daha sık ve uzun sürelerle karşılaşmaktadırlar. Bu stresli yaşam olayları anksiyete düzeyini artırmakta ve buna bağlı anksiyete bozuklukları ortaya çıkmaktadır (50). Çalışmamızda fobik anksiyeteyi en çok arttıran faktörün son bir yıl içindeki stresli yaşam olayları olduğu saptandı. Ayrıca ruhsal hastalık geçirmiş olanlarda fobik anksiyete daha yüksekti. Bu bulgular Ökdem (85)’in çalışma sonuçları ile uyumlu idi. Fobik anksiyete alt ölçeği ile ilgili regresyon modelinde etkili olmadıkları için “çalışma durumu” modelden yöntem tarafından çıkarılmıştı. Ancak Çilli ve ark. (100)’nin araştırmasında çalışmayan kadınlarda fobi daha yüksek saptanmıştır. Eğitim düzeyi düşüklüğünün, sosyal güvencenin olmamasının, ailesinde fiziksel şiddet görmüş olmanın, aile gelirinin düşük olmasının fobik anksiyeteyi arttırdığını saptayan çalışmalar vardır (116). Araştırmalar, hostilite yani öfke duygusunun cinsiyete göre değiştiğine işaret etmektedir. Averill, öfkelenme sıklığı açısından kadınların erkeklerle benzer yoğunlukta ve benzer nedenlerle öfkelendiğini belirtmektedir. Ancak erkekler, kadınlara kıyasla öfke duygularını daha doğrudan ifade etmekte iken, kadınların ifade biçimi daha dolaylı olmaktadır (162). Öfke ile depresyon, kaygı bozuklukları, posrtravmatik stres bozuklukları arasında da ilişki bulunmaktadır. Đçselleştirilmiş öfkenin, depresyonu yordamada önemli bir role sahip olduğunu ve öfke nöbeti olan hastaların olmayanlara göre anlamlı ölçüde daha fazla depresyon ve kaygı gösterdikleri bulunmuştur (163). Dolayısıyla çalışmamızda depresyonu veya anksiyeteyi arttıran faktörlerin (çalışmama, ruhsal hastalık varlığı, sosyal güvencenin olmaması, sigara içimi, son 1 yılda stresli yaşam olayı varlığı, çocuklukta fiziksel şiddet öyküsü, eşle ilişkilerin kötü olması, aile kakarlarına katılma) hostiliteyi de artırıyor olması tesadüfi olmadığını gösteriyor. Ekemen (85) de eğitim düzeyi düşük, stresli yaşam olayı öyküsü olan, ailesinde şiddet gören kadınlarda hostiliteyi yüksek saptamıştır (116). Yaşam olaylarının hostiliteyi artırıcı etkici başka çalışmalarla da desteklenmektedir. Paranoid semptomlar ileri yetişkinlik döneminde daha sık görülmektedir. Bunda, yaşın ilerlemesi ile sayıları artan düş kırıklıkları, yeni olanakların sınırlanması ve yıllar boyunca paranoid eğilimlerini dengeleyebilen kişilerin bu kayıplarla baş etmede giderek zorlanmaya başlamalarının rolü olduğu düşünülmektedir. Paranoid bozuklukların cinsiyet yönünden dağılımı konusunda yeterli veri bulunmamakla birlikte kadınlarda biraz daha sık görüldüğü düşünülmektedir. Herhangi bir nedenden ötürü sosyal iletişimin azaldığı 95 durumlarda paranoid semptomların gelişebildiğini gösteren çalışmalar bu görüşü desteklemektedir. Paranoid düşüncelerin varlığı mahkumlarda, mültecilerde, yaşlılarda, işitme kaybı olanlarda da paranoid fikirler zaman zaman artış gösterir (164). Araştırma sonuçlarımıza göre çalışmayan kadınlarda paranoid düşünceler daha fazla idi. Çilli ve ark. (100)’nin çalışmasında da eğitim düzeyi düşük olanlarda ve çalışmayan kadınlarda paranoid puanlar yüksek bulunmuş. Son 1 yılda stresli yaşam olayı ile karşılaşmış olmak paranoid düşünceyi arttırıyordu Öktem (85) de çalışmasında gecekondu bölgesindeki kadınların yaşadıkları stresli yaşam olayların, diğer ruhsal belirtileri olduğu gibi, paranoid düşünceleri de attırdığını saptamıştır. Evlilik süresi arttıkça kadınların paranoid düşünceleri artıyordu. Eş ilişkileri kötü olanlarda da paranoid düşünceler fazla idi. Evlilik süresi ilerledikçe kadın eşini daha iyi tanır, fikir çatışmaları daha çok ortaya çıkabilir. Bu da eşler arasındaki ilişkilerin bozulmasına, güveninin azalmasına ve kadında eşi hakkında yanlış inanışların oluşmasına dolayısıyla paranoid düşüncelerin oluşmasına neden olabilir. Çalışmamızda son 1 yıl içinde kendisini üzen ve/veya sıkıntıya sokan olay yaşamış kadınlarda psikotizm belirtileri daha fazla idi. Ökdem (85) ve Ekemen (116) de çalışmalarında yaşam olaylarının psikotizm belirtileri üzerindeki etkisine dikkat çekmiştir. Ekemen (116), aynı zamanda sosyoekonomik düzeyin, fiziksel şiddet görüyor olmanın ve dul olmanın psikotizm bulgularını arttırdığını belirtmiştir. Çalışıyor olmak psikotik belirtileri azaltıyordu. Konya’daki araştırmada da çalışmayan, eğitimi düşük kadınlarda psikotizm puanları yüksek bulunmuştur (100). Ankara’da yapılan bir çalışmada psikoz, psikonevroz ve psikosomatik hastalıkların öğrenim görmemişlerde daha yaygın olduğu gösterilmiştir (119). Sigara kullanan kadınlarda psikotizm belirtileri daha yüksekti. Ülkemizdeki birçok çalışma sonuçları gözden geçirildiğinde; şizofreni hastalarında sigara kullanma oranlarının %50 ile %63.3 arasında olduğu, yaşam boyu alkol kullanımın %63.3 olarak bulunduğu ancak kötüye kullanım veya bağımlılığın %7 ile 20.7 arasında saptandığı bildirilmiştir (165). Şizofrenide hastalık öncesi ve sonrasında sigara kullanımının anlamlı olarak arttığını bulan çalışmalar vardır (143). Katılımcıların arkadaş desteğinin az olması psikotizm belirtilerin arttırıyordu. Đstanbul’da şizofreni hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada da şizofren vakaların diğer hasta ve kontrol gruplarına oranla anlamlı olarak daha düşük destek algıladığı belirlenmiş. Aile desteği algısı açısından çalışma grupları arasında fark saptanmamış. Ancak arkadaş ile ilgili algılanan sosyal destek; hasta gruplarında kontrol grubundan anlamlı olarak düşük ayrıca şizofren hastalarda diğer hasta gruplarından daha düşük olarak saptanmıştır (143). 96 Çalışmayan, eğitim düzeyi düşük, yaşadığı olaylar neticesinde ruhen ağır yaralanan kadınların insanlardan giderek uzaklaşma, içe kapanma durumlarına başvurmuş olabilir. Bu ise onları sosyal çevrelerinden soyutlayarak arkadaş ilişkilerinin zayıflamasına neden olmuş olabilir. Bu çalışma doğurgan dönemindeki kadınların ruhsal durumlarının profilini ortaya koymuştur. Kadınların ruhsal durumlarını ve etkileyebilecek faktörleri incelerken bazen beklediğimiz yönde bazen de beklentimiz dışında sonuçlarla karşılaştık. Ancak açık olan, kadınların pek çok stres etkenine açık olduğu bu dönemde ruhsal durumlarını etkileyen nedenlerin karmaşık bir örüntü içinde olduğudur. Kadınlar, başta paranoid düşünce olmak üzere, özellikle obsesif-kompulsif, anksiyete, depresyon, kişilerarası ilişkilerde duyarlılık ve somatizasyon gibi birçok psikiyatrik belirti açısından risk altındadırlar. Toplumda kadınların yetiştirilme tarzı, kendilerini yeterince ifade edememeleri, kendi istekleri ile toplum beklentilerinin uyuşmazlığı, sınırlı sosyal çevre ve etkinlikler, sosyal destek olanaklarının sınırlı olması ruh sağlıklarını olumsuz etkilediğini söyleyebiliriz. Kadının ve/veya eşinin eğitim düzeyinin ve sosyoekonomik düzeyinin düşük olması, ailede şiddet uygulanması, kadının çalışmıyor olması, sosyal güvencenin olmaması, stresli yaşam olaylarının olması ve sosyal destek sistemlerinin düşük olması ruhsal belirtilerin puan ortalamalarını arttırıyordu. Bu sonuçlar ise kadın ruh sağlığında özellikle eğitimim, sosyoekonomik düzeyin ve toplumsal statüsünün önemli faktörler olduğunu ve göz ardı edilmemesi gerektiğini vurgulanması açısından kayda değer bulgulardır. Eğitim ve sosyoekonomik durumlarının iyileştirilmesi; kadınların kendileri ve ruhsal sağlıkları üzerinde daha fazla söz sahibi olması, statülerinin yükselmesi ve toplum içindeki öneminin artması sağlanacaktır. Kadınların üzerlerinde bulunan rolleri daha gerçekçi ve verimli biçimde kullanmalarını sağlayıcı etken olması açısından da faydalı olacaktır. Kadınların kendileri için gerekli olumlu şartların oluşturulması ve ruh sağlıklarının iyileştirilmesi, yetişen ve yetişecek kuşakların ruh sağlıklarının da olumlu yönde etkileyecektir. Araştırmamızda kadınların ruhsal durumlarının değerlendirilmesinde, dünyada ve ülkemizde test edilmiş ve ölçümde uygulanabilirliği ve geçerliliği değerlendirilmiş ölçek kullanıldı. Bu ölçeğin birinci basamak hekimleri ve kurum hekimleri tarafından kadınların ruhsal durumunu değerlendirmede tarama aracı olarak kullanmalarının uygun olacağı düşüncesindeyiz. Bu sayede oluşabilecek ruhsal hastalıkların erken tanınması ve hastalık oluşmadan önlemlerin alınması sağlanmış olacak. 97 Bireylere ve ailelerine kişisel, kesintisiz, bütüncül ve kapsamlı birinci basamak hizmeti veren aile hekimlerine, kadınlara kaliteli ruh sağlığı hizmet sunumunda önemli görevler düşmektedir. Aile hekimleri, kadınları biyopsikososyal boyutları ile değerlendirebilecek, bütüncül ve sürekli yaklaşım içinde ruhsal değişiklikleri en kolay fark edebilecek ve yardımcı olabilecek hekimlerdir. Aile hekimleri, kadınların kendilerini ifade edebilmeleri için onları desteklemeli, stresle başa çıkmayı kolaylaştırıcı önerilerde bulunmalı, kadınların ruh sağlığı ve hastalıklar hakkında bilgilendirmeli, kadın ruh sağlığını koruma ve geliştirmeye yönelik girişimlerde bulunmalı, gereğinde aile ve çevreden destek almalıdırlar. Ayrıca Türk halkının büyük bir kısmı ruhsal hastalıklara, akıl hastalıkları gözüyle bakmaktadır ve ruhsal hastalık tanısı almak “delilik” tanısı almak olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle halkın da ruh hastalıkları konusunda bilinçlendirilmesi, tutum ve inançlarını olumlu yönde değiştirebilmelerine yardımcı olunması gerekmektedir. 98 SONUÇLAR Edirne şehir merkezindeki 15-49 yaş kadınların ruhsal durumlarını belirlemek ve etkileyen faktörleri değerlendirmek, kadınlara yönelik bireysel ve toplumsal ruhsal sağlık hizmeti sunumunda iyileştirmeler yapabilmek için önerilerde bulunmamızı sağlayacağını umduğumuz çalışmamızın sonuçları şu şekilde özetlenebilir: 1- Katılımcıların yaşları ortalama 30,76±10,68 olarak bulundu. Kadınların %33,3’ü bekar, %58,5’i evli, %5,3’ü boşanmış, %2,9’u duldu. Katılımcıların en çok lise (%33,5), ilkokul (%24,8) ve ortaokul (%23,4) mezunu olduğu, %1,1‘inin okuma yazma bilmediği belirlendi. Katılımcıların %55,8’i çalışmıyordu. Eğitim düzeyi arttıkça çalışıyor olma durumu artıyordu. Katılımcıların %17,0’si büro ve eğitim hizmetlerinde, %9,1’i hizmet işçisi olarak, %4,6’sı satışla ilgili işlerde çalışıyordu. 2- Katılımcıların aylık aile geliri ortalama 1394,98±798,65 YTL kişi başına düşen aylık gelir ortalama 417,30±336,91 YTL idi. Katılımcıların %50,1’inin kendilerine ait aylık geliri vardı. 3- Evde sürekli yaşayan kişi sayısı ortalama 4,0±1,6 idi, birey yaşı, ilk evlilik yaşı ve çalışıyor olma, kendi ve eşinin eğitim durumu ile azalıyor, evlilik süresi, aylık aile geliri ve eşle olan ilişki durumu ile artıyordu. Katılımcıların %3,1’i yalnız, %22,5’i geniş aile şeklinde yaşıyordu. Çocuk sayısı ortalama 1,6±1,0 idi. 4- Katılımcılar arasında %6,0’sının sosyal güvencesi yoktu. Katılımcıların en çok sırayla SSK (%45,7), Emekli Sandığı (27,6) ve Bağ kur (%11,5) güvenceleri vardı. 5- Katılımcıların %60,5’i hiç sigara içmemişti, %33,6’sı sigara kullanıyordu, %5,8’i sigarayı bırakmıştı. 99 6- Katılımcıların %30,1 alkol kullanım öyküsü mevcuttu (sosyal içici %25,2, sürekli kullanan %6,4). 7- Katılımcıların %59,8’i aile kararlarına katılıyordu. Kendi ve eşinin eğitim durumları, gelirleri yüksek olanlarda, çalışanlarda, anlaşarak evlenenlerde kararlara katılma oranı fazlaydı. Aile kararlarına katılanların eşle cinsellik dışındaki ilişki ve cinsel hayattan memnuniyet durumu daha yüksekti. 8- Evlenmiş katılımcıların %53,2’si anlaşarak, %24,4’ü görücü usulü, %1,6’sı aile zoruyla, %15,6’sı kaçarak, %0,8’i kaçırılarak, %4,1’i akraba evliliği şeklinde evlenmişti. Anlaşarak evlenenlerin yaşı ve ilk evlilik yaşı daha fazla idi. Çalışma oranı anlaşarak evlenenlerde daha yüksekti. Anlaşarak evlenme oranı, en fazla yüksek okul veya üzeri mezunlarındaydı. Evlilerin %5,3’ünün sadece dini nikahı vardı. 9- Toplam 320 (%58,5) evli katılımcının eşlerinin %35,6’si lise, %25,9’u ortaokul, %16,3’ü ilkokul mezunuydu, %0,3’ü okuma yazma bilmiyordu. Eşlerin %9,4’ü çalışmıyordu. Eş eğitim durumu arttıkça; kadınların eğitim durumu, kadınların çalışıyor olma durumu ve eşlerin çalışıyor olma durumu artıyordu. Eşlerin eğitim durumu arttıkça anlaşarak evlenenlerin oranı artıyordu. Meslek dağılımı incelendiğinde, eşleri en sık büro ve eğitim hizmeti (%23,1), kalifiye işçi veya serbest meslek (%22,2) ve hizmet işçisi (%21,3) olarak çalıştığı saptandı. Eşlerin %2.8’i işsiz veya öğrenciydi. 10- Evli olan katılımcıların eşleriyle olan cinsellik dışındaki ilişkileri (ortalama 4,11/5 puan) “çok iyi” düzeyindeydi. Geleneksel evlenenlerin eş ilişki durumu en düşüktü. Katılımcıların cinsel hayatlarından memnuniyet durumları (ortalama 4,19/5 puan) “memnunum” düzeyindeydi. Đlk evlilik yaşı arttıkça, evlilik süresi kısaldıkça eşle olan ilişki ve cinsel hayattan memnuniyet derecesi yükseliyordu. Katılımcıların ve eşlerin eğitim düzeyi arttıkça eş ilişkileri ve cinsel hayattan memnuniyeti artıyordu. Anlaşarak evlenenlerin cinsel hayatlarından memnuniyet durumu daha yüksekti. 11- Katılımcının %33,1’i çocukluğunda kendisini etkileyen yaşam olaylarıyla karşılaşmıştı. Çocuklukta karşılaşılan en sık yaşam olayları yakın kaybı (%19,6) ve sağlık sorunu (%6,2) idi. Kadınların %13,3’ü 15 yaşından sonra eş, çocuk ve/veya arkadaş kaybı yaşamıştı. Annesi ölen 60 (%11,0), babası ölen 121 (%22,1) katılımcı vardı. Katılımcıların %38’i çocukluklarında, %11,9’u şimdi fizikse şiddet gördüğünü ifade etti. Çekirdek aileden gelenlerde çocukluktaki fiziksel şiddet derecesi, geniş veya parçalanmış aileye göre düşüktü. 12- Son bir yıl içinde kendisini üzüntüye ve/veya strese sokan yaşam olayları ile karşılaşan 400 (%73,1) katılımcı vardı. Toplam 688 yaşam olayı arasından en sık olanlar 133 100 tane ile parasal sorun, 113 tane ile sağlık sorunu, 99 tane ile aile içi sorunlar ve 87 tane ile işle ilgili sorunlardı. 13- Katılımcıların %9,9’unun depresyon, %3,1’inin panik bozukluk, %1,3’ünün anksiyete, %0,7’sinin konversiyon bozukluğu, %0,2’sinin obsesif kompulsif bozukluk ve %0,2’sinin yeme bozukluğu tanıları vardı. Ruhsal hastalığı olanların yaşı ve evlilik süresi olmayanlardan fazlaydı. Dul veya boşanmış olanlarda ruhsal hastalık oranı (%46,7), bekar (%7,1) ve evli (%15,6) olanlardan fazlaydı. Okur-yazar veya ilkokul mezunlarında ruhsal hastalık oranı en yüksekti. Hastalık oranı çalışanlarda daha fazlaydı. Ruhsal hastalığı olmayanların aylık aile geliri daha yüksekti. 14- Çok boyutlu sosyal destek ölçeği ortalama puanı 60,34±13,58 idi. “Aile” alt ölçeğinin puan ortalaması (23,43), “arkadaş” (22,15) ve “özel bir insan” (14,75) alt ölçeklerin puan ortalamasından fazla idi. Sosyal destek; birey yaşı, evlilik süresi, eş çalışıyor olma durumu ve şu anda fiziksel şiddet uygulanma derecesi ile negatif korele; eğitim düzeyi, eş eğitim düzeyi, aylık aile geliri, kişi başı aylık geliri, alkol kullanım durumu, cinsel hayattan memnuniyet durumu ve kendi ailesinin gelir durumu ile pozitif korele idi. 15- Bekarların sosyal destek puanı yüksekti. Anlaşarak evlenenlerde ve aile kararlara katılanlarda aile desteyi daha fazla idi. Sosyal destek puanları aile kararlarına katılmayanlarda daha fazlaydı. 16- Kısa semptom envanterinin 9 alt ölçek ve ek maddelerinden en yüksek puan ortalamasına sahip olan ruhsal belirti 0,64±0,71 puan ile paranoid düşünce idi. Paranoid düşünceyi çalışmıyor olmak, evlilik süresinin uzaması, sigara kullanıyor olmak, anne kaybı yaşamamak, geniş aileden geliyor olmak, son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak, katılımcının kendi aylık gelirinin artışı, sosyal desteğin “arkadaş” alt ölçeğinin azalması ile artıyordu. 17- Obsesif-kompulsif semptomların alt ölçeğinin ortalama puanı 0,61±0,62 idi. Obsesif-kompulsif semptomları çalışmıyor olmak, sosyal güvencenin olmaması, ruhsal hastalık öyküsü, babanın ölmüş olması, son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak, aile kararlarına katılmıyor olmak ve eşiyle cinsellik dışı ilişki durumunun kötüleşmesi, sosyal desteğin düşmesi artırıyordu. 18- Anksiyete alt ölçeğinin ortalama puanı 0,58±0,67 idi. Anksiyeteyi sosyal güvencenin olmaması, ruhsal hastalık öyküsü, sigara kullanıyor olmak, son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, eşiyle cinsellik dışı ilişki durumunun kötüleşmesi, cinsel ilişki durumundan memnuniyet artışı, kendi aylık gelirinin artışı, arkadaş sosyal desteğinin kötüleşmesi arttırıyordu. 101 19- Kişilerarası duyarlılık alt ölçeğinin ortalama puanı 0,53±0,65 idi. Kişilerarası duyarlılığı çalışmıyor olmak, ruhsal hastalık öyküsü, annenin hayatta olması, sigara kullanıyor olmak, son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak, aile kararlarına katılıyor olmak, çocuk sayısının azalması, eş ile cinsellik dışı ilişkilerin kötüleşmesi, arkadaş sosyal desteğinin düşmesi arttırıyordu. 20- Depresyon alt ölçeğinin ortalama puanı 0,55±0,67 idi. Deperesyonu çalışmıyor olmak, ruhsal hastalık öyküsü, sigara kullanıyor olmak, son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, eşiyle cinsellik dışı ilişkisi durumunun kötüleşmesi ve arkadaş sosyal desteğin azalması arttırıyordu. 21- Hostilite alt ölçeğinin ortalama puanı 0,49±0,65 idi. Çalışmıyor olmak, sosyal güvencenin olmaması, ruhsal hastalık öyküsü, alkol kullanıyor olmak, sigara kullanıyor olmak, annenin hayatta olması, son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, eşle cinsellik dışı ilişkinin kötüleşmesi, aile kararlarına katılıyor olmak arttırıyordu. 22- Somatizasyon alt ölçeğinin ortalama puanı 0,47±0,61 idi. Somatizasyonu ruhsal hastalık varlığı, babanın ölmüş olması, son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak, aile kararlarına katılıyor olmak, sosyal desteğin düşmesi, eşle cinsellik dışı ilişkinin kötüleşmesi, cinsel hayatından memnuniyetin yüksek olması arttırıyordu. 23- Fobik anksiyete alt ölçeğinin ortalama puanı 0,37±0,49 idi. Fobik anksiyeteyi ruhsal hastalık varlığı, eğitim durumunun artması ve son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak arttırıyordu. 24- Psikotizim alt ölçeğinin ortalama puanı 0,28±0,48 idi. Psikotizim puanını çalışmıyor olmak, ruhsal hastalık varlığı, sigara kullanıyor olmak, son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak, arkadaş sosyal desteğinin azalması arttırıyordu. 25- Global indekslerden rahatsızlık ciddiyet indeksi puan ortalaması 0,51±0,53 (en düşük 0,0, en yüksek 3,08), semptom rahatsızlık indeksi 16,94±12,29 (en düşük 0, en yüksek 53) ve belirti toplam indeksi 1,24±0,67 (en düşük 0, en yüksek 4) idi. 26- Rahatsızlık ciddiyet indeksi puanını ruhsal hastalık varlığı, sigara kullanıyor olmak, son 1 yıl içinde önemli yaşam olayı geçirmiş olmak, çocuklukta fiziksel şiddete maruz kalmış olmak, aile kararlarına katılıyor olmak, eşiyle cinsellik dışı ilişkilerinin kötüleşmesi, cinsel hayatından memnuniyetin artması, arkadaş sosyal desteğinin azalması, kendi gelirinin düşmesi arttırıyordu. 102 ÖZET Doğurganlık dönemi, kadınların ruhsal sağlıklarını etkileyebilecek pek çok stres etkeni ile karşılaştıkları bir dönemdir. Bu çalışmada Edirne şehir merkezindeki 15-49 yaş kadınlarda ruhsal belirti düzeylerinin ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. Kesitsel tanımlayıcı desendeki çalışmamızda, Edirne şehir merkezinde yaşayan 547 kadına sosyodemografik, aile ortamı ve yaşam olayları bilgilerini içeren demografik bilgi formu ile Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği ve Kısa Semptom Envanteri uygulanmıştır. Çalışmaya katılanların %58,5’i evliydi, %1,1’i okuma-yazma bilmiyordu, %52,1’i çalışmıyordu, %40,2’si aile kararlarına katılmıyordu. Çocukluklarında %66,9’u stresli olaylarla karşılaşmış, %38’i fiziksel şiddet görmüş, %11,9’u şu anda şiddet görüyordu. Son bir yılda stresli yaşam olayları ile karşılaşanların oranı %73,1, ruhsal hastalık öyküsü olanların oranı %15,4 idi. Ruhsal durum değerlendirildiğinde en çok paranoid düşünce, obsesif-kompulsif, anksiyete ve depresyon belirtileri saptandı. Ruhsal belirtileri arttıran faktörler eğitim düzeyinin düşük olması, çalışmıyor olmak, sosyal güvencenin olmaması, çocuklukta şiddet görmüş olmak, baba kaybının olması, yaşam olayı varlığı, ruhsal hastalık öyküsü, zayıf sosyal destek, evlilik süresinin uzun olması, eş ilişkilerin kötü olması, alkol ve sigara kullanımı idi. Doğurgan yaş kadınlarda farklı alanlarda orta düzeyde ruhsal belirtiler görülmekte ve bunlar sosyal konum ile yaşam olaylarından etkilenmektedirler. Aile hekiminin, tüm bu risk faktörlerini dikkate alarak kadınları bir bütün olarak değerlendirmesinin önemi büyüktür. Anahtar kelimeler: Kadın, ruh sağlığı, ruhsal belirtiler, kısa semptom envanteri 103 MENTAL HEALTH AND EFFECTING FACTORS IN 15-49 YEARS WOMEN LIVING IN EDIRNE, TURKEY SUMMARY There are various stres factors which could affect mental health of women in reproductive years. The aim of this study was to determine the status of mental symptoms and effecting factors in women 15-49 years of ages and living in Edirne, Turkey. In this cross-sectional descriptive study, a questionnaire consisting of items about sociodemographic features, family status and life events, multidimensional scale of perceived social support and brief symptom inventory were applied to 547 women. Rate of illiteracy was 1.1%, unemployement was 52.1% and not participation in family desicion was 40.2%. Stressfull childhood events were present in 66.9%, physical violence history in 38% and present violence in 11.9%. Stressfull life events in the last year were present in 73.1%, mental disease history in 15.4%. Most frequently detected mental symptom was paranoid thoughts, obsessivecompulsive symptoms, anxiety and depression. Factors increasing mental symptoms were low educational status, unemployement, abcense of social security, history of violence in childhood, father loss, precense of life events, history of psychiatric disease, low social support, long duration of marriage, low marital status, cigarettes and alcohol usage. There are medium level symptoms effected by social status and life events in various mental fields in reproductive age women. Family physicians should make an comprihencive evaluation for their reproductive age women patients including the mentioned factors. Key words: Women, mental health, mental symptoms, brief symptom inventory 104 KAYNAKLAR 1. Akın A, Esin Ç, Çelik K. Kadın sağlığı hakkı ve Dünya Sağlık Örgütü’nün Avrupa’da kadın sağlığının iyileştirilmesine yönelik stratejik eylem planı. Akın A (Editör). Toplumsal cinsiyet, sağlık ve kadın’da. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları; 2003. s.17-32. 2. Ocaktan ME, Özdemir O, Akdur R. Birinci basamakta ruh sağlığı hizmetleri. Kriz Dergisi 2004;12(2):63-73. 3. Türmen T. Toplumsal cinsiyet ve kadın sağlığı. Akın A (Editör). Toplumsal cinsiyet, sağlık ve kadın’da. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları; 2003. s.3-16. 4. Sadıkoğlu G. Aile Hekimliğinde kadınların ruh sağlığı. Bilgel N (Editör). Aile hekimliği’nde. Bursa: Medikal Tıp Kitapevi; 2006. s.571-81. 5. Köşgeroğlu N, Açıkgöz A, Ayrancı Ü. Kadın sağlığı. Sağlık ve Toplum Dergisi 2004;14(3):9-13. 6. Gomel MK. Nations for mental health: A Fokus on Women. Geneva: World Health Organization, 1997:6-7. 7. Yardım N. Cinsiyet; sağlık ve yoksulluk. Aktüel Tıp Dergisi 2001;6(1):78-82. 8. Akın A, Demirel S. Toplumsal cinsiyet kavramı ve sağlığa etkileri. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003;25:73-82. 9. Notelovitz M. Optimizing women's health: Adult women's health & Medicine. Climacteric 2005;8:205-9. 10. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Üreme sağlığına giriş katılımcı rehberi. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı; 2005. 11. Tinker A. Women's health: the unfinished agenda. Int J of Gynaecol & Obstet 2000;70(1):149-58. 105 12. T.C. Başbakanlık Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü. T.B.M.M. kadının statüsünü araştırma komisyonu raporu. 2. Baskı. Ankara: Cem Web-Ofset;2003. 13. Mıhcıokur S, Akın A. Dünyada ve Türkiye’de Anne Ölümleri. Sağlık ve Toplum Dergisi 1998;8(3-4):37-44. 14. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2003. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü; 2004. 15. Akın A, Biliker MA, Güçiz BD, Mıhçıokur S. Türkiye’de anne ölümleri ve nedenleri. Aktüel Tıp Dergisi 2001;6(1):24-9. 16. Akın A, Mıhcıokur S. Kadın statüsü ve anne ölümleri. Akın A (Editör). Toplumsal cinsiyet, sağlık ve kadın’da. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları; 2003. s.127-39. 17. DSÖ. Avrupa bölgesinde ruh sağlığı. 2007. http://undp.un.org.tr/who/WHA/53whamental.htm. 18. Roades LA. Menthal health issues for women. In: Bioggio M (Ed.). Đssues in the psychology of women. Hingham: Kluwer Academic Publishers; 2000: ch 12,251-70. 19. Erol N, Kılıç C, Ulusoy M, Keçeci M, Şimşek Z. Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporu. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ankara: Eksen Tanıtım Ltd; 2001.s.34-42. 20. WHO. The World Health Report 2001-Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: World Health Organization; 2001. 21. Yüksel N. Duygudurum bozuklukları. Yüksel N (Editör). Ruhsal Hastalıklar’da. Ankara: Çizgi Tıp Yayınevi; 2001. s.208-55. 22. Ayrancı Ü, Yenilmez Ç. Eskişehir ilinde birinci basamak sağlık kurumlarında verilen sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13(2):115-24. 23. Özbarış ŞB. Kadın ve sağlık. Sürekli Tıp Eğitim Dergisi 2007;16(3):7-8. 24. Adak N. Kadın ve sağlık. Sağlık ve Toplum Dergisi 2002;12(3);15-21. 25. Taşkın L. Uluslar arası sözleşmeler ışığında kadının durumu. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2004;8(2):16-22. 26. Bromberger JT. Matthews KA. Employment status and depressive simptoms in mildeaged women: A longitudinal investigation. Am J Public Health 1994;84(2):202-6. 27. Gökalp PG. Stres, anksiyete ve kadın. Akın A (Editör). Toplumsal cinsiyet, sağlık ve kadın’da. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları; 2003. s.165-73. 28. Sadıkoğolu G. Aile ve stres. Bilgel N (Editör). Aile hekimliği’nde. Bursa Medikal Tıp Kitabevi; 2006. s.633-42. 106 29. Subaşı N. Akın A. Kadına yönelik şiddet; nedenleri ve sonuçları. Akın A (Editör). Toplumsal cinsiyet, sağlık ve kadın’da. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları; 2003. s.232-47. 30. Bilgel N, Orhan H. Aile içi şiddet. Bilgel N (Editör). Aile Hekimliği’nde. Bursa: Medikal Tıp Kitapevi; 2006. s.643-55. 31. Krug EG, Dahlgerg LL, Mercy JA. Violence - a global public health problem. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002;1-21. 32. Ayrancı Ü, Günay Y, Ünlüoğlu Đ. Hamilelikte aile içi eş şiddet: Birinci basamak sağlık kurumuna başvuran kadınlar arasında bir araştırma. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002;2(3):75-87. 33. Özaydın N, Üner O, Akın A. Kadın ve şiddet. Sağlık ve Toplum Dergisi 1998;8(3-4):738. 34. Dutton MA, El-Khoury M, Murphy M, Somberg R, Bell ME. Women in intimate partner violence; major advances and new directions. Đn: Pinsof WM (Ed.). Family psychology: The art of the science. Cary, USA. Oxford University Press; 2005: ch 8,191-212. 35. Akyüz G, Kuğlu N, Doğan O. Bir psikiyatri polikliniğine başvuran evli kadınların aile içi şiddet, evlilik sorunları, başvuru yakınması ve psikiyatrik tanı. Yeni Symposium 2002;40(2).41-8. 36. Amerikan Psikiyatri Birliği (Çeviri: E. Köroğlu). Mental bozuklukların tanısal ve sayısal el kitabı (DSM-IV). 4. baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği;1995:30. 37. World Health Organization. Women and the rapid rise of noncommunicable disaeses [Serial online]. 2002. http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_NMH_02.01.pdf. 38. Erdem IO, Leventhal JM, Dobbs S. Intergenerational continuity of child physical abuse: How good is the evidence? The Lancet 2000;356(9232):814-9. 39. Kaplan SJ, Pelcovitz D, Salzinger S. Adolescent physical abuse: Risk for adolescent phsyciatric disorders. Am J Phsyciatry 1998;155(7):954-9. 40. Dumlu K, Cimilli C. Erken yaşam stresörlerinin nörobiyolojik sonuçları. Türk Psikiyatri Dergisi 2003;14(4):301-10. 41. Halbreich U, Kahn LS. Atypical depression, somatik depression and anxious depression in women: Are they gender – preferred phenotypes? Journal of Affective Disorders 2006;102(1-2):245-58. 42. Kornstein SG, Sloan DME. Depression and gender. In: Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF (Eds). Textbook of Mood Disorders. Washington: American Psychiatric Publishing; 2005. ch.41:687-97. 43. Merikangas KR. Epidemiology of mood disorders in women. In: Steiner M, Yonkers KA, Eriksson E (Eds.). Mood disorders in women. London: Martin Dunitz; 2000. p.1-14. 107 44. Özçakır A, Çalışkan N. Aile hekimliğinde depresyona yaklaşım. Bilge N (Editör). Aile Hekimliği’nde. Bursa: Medikal Tıp Kitapevi; 2006. s.583-99. 45. Bhatia SC, Bhatia SK. Depression in women: diagnostic and tretment considerations. Am Fam Physician 1999;60(1):225-40. 46. Rosenfeld JA. Depression and premenstrual syndrome. In: Rosenfeld JA (Ed.). Handbook of women’s health: an evidence – besed aproach. West Nyack, USA: Canbridge University Pres; 2001; p.437-56. 47. Kaplan HI, Sadock BJ. Duygudurum bozuklukları (çeviri: E. Abay). E. Abay (Editör). Klinik Psikiyatri’de. Đstanbul: Nobel Tıp Kitabevi;2004. s.159-88. 48. McDaniel SH, Campbell TL, Hepworth J, Lorenz A (Çeviri: H. Yaman). Aile yönelimli birincil bakım. 2. basım. Đstanbul: Yüce Yayım; 2005:346-58. 49. Bentley S, Katon WJ. Depression in primary care. In: Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF (Eds). Textbook of Mood Disorders. Washington: American Psychiatric Publishing; 2005.ch.37:687-97. 50. Walling A. Depression and anxiety. In: Rosenfeld JA (Ed.). Women’s health in mid-life: a primary care guide. West Nyack, USA: Canbridge University Pres; 2004; ch 7,97-121. 51. Gülseren L. Kadın üreme hormonları ve depresyon (derleme). 3P Dergisi 2005;13(1):258. 52. Kısa C. Postpartum psikiyatrik bozukluklar. 3P Dergisi 2004;12(Ek 4):3-6. 53. Özen Ç, Tokur H. Prenemstruel Sendrom (derleme). 3P Dergisi 2005;13(1):19-24. 54. Akdeniz F, Gönül AS. Kadınlarda üreme olayları ile depresyon ilişkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2004;7(Ek 2):70-4. 55. Kısa C, Yıldırım SG. Gebelik, postpartum dönem ve ruhsal bozukluklar (derleme). 3P Dergisi 2004;12(Ek 4):30-7. 56. Kurt A, Kısa C. Postpartum hüzün. (derleme). 3P Dergisi 2004;12(Ek 4):7-11. 57. Yıldırım SG, Kısa C, Aydemir Ç. Postpartum depresyon (derleme). 3P Dergisi 2004;12(Ek 4):12-40. 58. Yüksel FV, Kısa C, Yalçın ES, Gökalp E. Postpartum psikoz (derleme). 3P Dergisi 2004;12(Ek 4):21-9. 59. Akdeniz F. Kadın üreme dönemlerinin bipolar bozukluk gidişi üzerine etkileri (derleme). 3P Dergisi 2005;13(Ek 1):29-33. 60. Burt V, Hendrick VC. Clinical manual of womens menthal health. London: American Psychiatric Publishing; 2005;145-77. 61. Liebenluft E. Bipolar illness. In: Steiner M, Yonkers KA, Eriksson E (Eds.). Mood disorders in women. London: Martin Dunitz; 2000. p.138-50. 108 62. Yüksel N. Anksiyete bozuklukları. Yüksel N (editör). Ruhsal Hastalıklar’da. Ankara: Çizgi Tıp Yayınevi; 2001. s.168-207. 63. Gülpek D. Kadın üreme yaşamı ve anksiyete bozuklukları (derleme). 3P Dergisi 2005;13(1):35-9. 64. Yonkers KA, Kidner CL. Sex differences in anxiety disorders. In: Lewis-Hall F, Williams TS, Panetta JA, Herrora JM (Eds.). Psychiatric illness in women: Emerging treatmants and research. London: American Psychiatric Publishing; 2002. p.5-30. 65. Kaplan HI, Sadock BJ. Anksiyete bozuklukları (çeviri: E. Abay). E. Abay (Editör). Klinik psikiyatri’de. Đstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2004. s.189-217. 66. Yüksel N. Somatoform bozuklukları. Yüksel N (Editör). Ruhsal Hastalıklar’da. Ankara: Çizgi Tıp Yayınevi; 2001. s.320-45. 67. Kaplan HI, Sadock BJ. Somatoform bozuklıuklar (çeviri: E. Abay). E. Abay (Editör). Klinik Psikiyatri’de. Đsatnbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2004. s.219-29. 68. Elder W. Somatoform semptomlar ve bozukluklar (Çeviri: M. Akdeniz, H. Yaman). Kut A, Tokalar Đ, Eminsoy G (Editörler). Current, aile hekimliği tanı ve tedavi’de. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi; 2007. s.631-9. 69. Maner F. Yeme bozuklukları. Psikiyatri Dergisi 2001;5:130-9. 70. Wiseman CV, Sunday SR, Born L, Hamli KA. Anorexia nervoza and bulimia nevroza. Steiner M, Yonkers KA, Eriksson E (Eds.). Mood disorders in women. London: Martin Dunitz; 2000. p.417-33. 71. Nixon D, Saunders T. The role of primaty care. Ryan T (Ed.). Good pracdice in adult mental health. London: Jessica Kingsley Publishers; 2004. p.108-26. 72. DSÖ. Temel sağlık hizmetleri uluslararası http://195.142.135.65/who/ALMAATA.HTM. konferansı bildirisi (Alma Ata). 73. Bilgel N. Aile hekimliğinde ruh sağlığı hizmetleri. Bilgel N (Editör). Aile Hekimliği’nde. Bursa: Medikal Tıp Kitapevi; 2006. s.561-70. 74. Aydın S. Birinci basamakta psikiyatrik değerlendirme ölçeklerinin kullanımı (derleme). Türk Aile Hekimliği Dergisi 2005;9(1):26-31. 75. Family physicians are an important source of mental health care. AAFP [Serial online]. 2003. http://www.aafp.org/afp/20030401/graham.html. 76. Bilgel N, Tunç E. Aile hekimliği: tanımı, tarihçesi, amacı ve önemi. Bilgel N (Editör). Aile Hekimliği’nde. Bursa: Medikal Tıp Kitapevi; 2006. s.1-6. 77. Mental health care services by family physicians (position paper). AAFP [Serial online]. 2001. http://www.aafp.org/online/en/home/policy/policies/m/mentalhealthcareservices.html 109 78. Uncu Y, Bilgel N. Aile hekimliğinde hastalara yaklaşım ve hasta hekim iletişimi. Bilgel N (Editör). Aile hekimliği’nde. Bursa: Medikal Tıp Kitabevi; 2006. s.17-32. 79. Aksaray G, Kaptanoğlu C, Oflu S. Koruyucu ruh sağlığı. Yeni Symposium Dergisi 1999;37(3):55-9. 80. McDaniel SH, Campbell TL, Hepworth J, Lorenz A. (Çeviri: H. Yaman). Aile yönelimli birincil bakım’da. 2. basım. Đstanbul: Yüce Yayım; 2005. s. 432-48. 81. Uğurlu M, Soydal T. Türkiye’de ruh sağlığı hizmetlerinin birinci basamak sağlık hizmetlerine entegrasyonu: birinci basamakta ruh sağlığı eğitim programı. Kriz Dergisi 2004;12(1):41-5. 82. Birleşmiş milletler CEDAW komitesine sunulmak üzere hazırlanan ikinci ve üçüncü birleştirilmiş periyodik Türkiye raporu. 1993. http://www.ksgm.gov.tr/belgeler/cedawrapor.pdf. 83. Eker D, Arkar H, Yaldız H. Çok boyutlu algılanan sosyal destek ölçeği’nin gözden geçirilmiş formunun faktör yapısı, geçerlik ve güvenirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2001;12:17-25. 84. Şahin NH, Durak Batıgün A, Uğurtaş S. Kısa Semptom Envanteri (KSE): Ergenler için kullanımının geçerlik, güvenirlilik ve faktör yapısı. Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13(2):125-35. 85. Ökdem Ş. Gecekondu Bölgesinde Yaşayan Kadınların Karşılaştıkları Krize Neden Olabilecek Yaşam Olaylarının Saptanması ve Ruhsal Belirtilerinin Değerlendirilmesi (tez). Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 1997. 86. Simsek Z, Ak D, Altindag A, Gunes M. Prevalence and predictors of mental disorders among women in Sanliurfa, Southeastern Turkey. J Public Health. Đn pres 2008. 87. DĐE, Türkiye’de kadın bilgi ağı. T.C. Başbakanlık Devlet Đstatistik Enstitüsü. 2002. http://www.die.gov.tr/tkba/istatistikler1.htm. 88. Önen FR, Kaptanoğlu C, Gülten S. Kadınlarda depresyon yaygınlığı ve risk faktörlerle ilişkisi. Kriz Dergisi 1995;3(1-2):103-17. 89. Kelleci M, Aştı N, Küçük L. Bir sağlık ocağına başvuran kadınların Genel Sağlık Anketine göre ruhsal durumları. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003;7(2):11-4. 90. Özgür ĐĐ. Mamak Belediye Sınırları Đçinde Ruhsal Bozuklukların Üzerine Epidemiyolojik Bir Çalışma (tez). Ankara: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi; 1998. 91. Eneç Can F. Edirne Şehir Merkezindeki Lise Öğrencilerinde Riskli Sağlık Davranışlarının Değerlendirilmesi (tez). Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2007. 92. Şahin Ö. Edirne Şehir Merkezinde Halkın Sağlık Hizmeti Tercihlerine Etki Eden Faktörler ve Kişiye Yönelik Koruyucu Sağlık Hizmetlerinin Kullanımı (tez). Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2003. 110 93. Yalçın BM. Edirne Đlinde Hipertansiyon Prevalansı ve Eşlik Eden Etyopatolojik Risk Faktörleri (tez). Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2002. 94. T.C. Başbakanlık Devlet Đstatistik Enstitüsü. 2000 Genel Nüfus Sayımı,Nüfusun Sosyal ve Ekonomik Nitelikleri. Ankara; Devlet Istatistik Enstitüsü Matbaası; 2002. 95. Giray H, Keskinoğlu P. Işıkkent Sağlık Ocağı’na başvuran 15-49 yaş evli kadınların aile planlaması yöntemi kullanımı ve etkileyen etmenler. STED 2004;15(2):23-6. 96. Aydemir HĐ. Edirne Đl Merkezindeki 40-59 Yaş Arası Kadınların Sağlıkla Đlişkili Yaşam Kalitelerinin Değerlendirilmesi (tez). Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2007. 97. Bayık A, Özsoy SA, Ardahan M, Özkahraman Ş, Đz FB. Kadınlarda yaşam stresleri. 2004. www.halksagligi.org/halkmed/index.php?id=2479. 98. Karabilgin ÖS. Balatçık Sağlı Ocağı Bölgesinde 15-49 Yaş Kadınlarda Depresyon Prevalansı ve Whoqol-Bref Ölçeği Đle Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi (tez). Đzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2001. 99. Eker E. Edirne Đli Kentsel Alanında Yaşayan Erişkinlerde Beslenme Durum Değerlendirilmesi (tez). Edirne: T.Ü. Tıp Fakültesi; 2006. 100. Çilli AS, Kaya N, Bodur S, Özkan Đ, Kucur R. Ev kadınlarında ve çalışan evli kadınlarda psikolojik belirtilerin karşılaştırılması. Genel Tıp Dergisi 2004;14(1):1-5. 101. Sarı H. Nilüfer Halk Sağlığı Eğitim ve Araştırma Bölgesi’nde Yaşayan 15 yaş ve Üstü Kadınların Statüsü, Yaşam Kalitesi ve Toplumsal Cinsiyet Rolleri Đle Đlgili Görüşler (tez). Bursa: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2005. 102. Öner L. Edirne'de Hiperkolesterolemi Prevalansı ve Kardiyovasküler Risklerin Değerlendirilmesi (tez). Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2002. 103. Solakoğlu Uçar M, Torun SD, Demir F, Önsüz F, Hıdıroğlu S, Gürbüz Y. ve ark. Türkiye’de sigara içme sıklığının araştırılması: Ön sonuçlar. 9. Halk Sağlığı Kongresi Özet Kitabı s.45, Ankara, 2004. 104. Çan G, Çakırbay H, Topbaş M, Karkucak M, Çapkın E. Doğu Karadeniz Bölgesi’nde sigara içme prevalansı. Tüberküloz Toraks Dergisi 2007;55(2):141-7. 105. Demir F, Solakoğlu Uçar M, Torun SD, Gürbüz Y, Hıdıroğlu S, Önsüz F ve ark. Türkiye’de alkol kullanım sıklığının araştırılması: Ön sonuçlar. 9. Halk Sağlığı Kongresi Özet Kitabı s.67, Ankara, 2004. 106. T.C. Sağlık Bakanlığı. Herkese sağlık, Türkiye’nin hedef ve stratejileri (Hedef 21). Çalışma grubu raporları. Ankara: 2001. http://www.sabem.saglik.gov.tr/kaynaklar/1477_33herkese_saglik_hedef21.pdf. 107. Tot Ş, Yazıcı AE, Erdem P, Bal N, Metin Ö, Çamdeviren H. Mersin Üniversitesi öğrencilerinde sigara ve alkol kullanım yaygınlığı ve ilişkili özellikler. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002;3:227-31. 111 108. Üzün N. Edirne Đli Sağlık Ocaklarına Hizmet Almak Đçin Başvuranların Beklentileri ve Doyumları (tez). Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 1999. 109. Özgür EM. Türkiye'de toplam doğurganlık hızının mekansal dağılışı. Coğrafi Bilimler Dergisi 2004;2(2):1-12. 110. Ünal S, Küey L, Güleç C, Bekaroğlu M, Evlice YE, Kırlı S. Depresif bozukluklarda risk etkenleri. Klinik Psikiyatri Dergisi 2002;5:8-15. 111. Zheng Y, Lin K. A nationwide study of stressful life events in Mainland China. Psychosomatic Medicine 1994;56(4):296-305. 112. Azizoğlu S, Hovardaoğlu S. Krize müdahale merkezine başvuran ve başvurmayan bireylerin yaşam olaylarının karşılaştırılması. Kriz Dergisi 1995;3(1-2):232-6. 113. Karasu U. Eskişehir Đl Merkezinde Birinci Basamak Sağlık Kuruluşunda Ruhsal Bozuklukların Yaygınlığı ve Sosyodemografik Değişkenlerle Đlişkisi (tez). Eskişehir: Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2007. 114. Açık Y, Güngör L, Kuloğlu M, Atmaca M, Güngör MY, Oğuzöncül AF. Orta ve ileri yaşlardaki kadınlarda depresyon belirtileri sıklığı ve etkileyen faktörler. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Dergisi 2003;20(1):10-5. 115. Hayran O. Çubuk Merkez Sağlık Ocağı Bölgesinde Ruhsal Sorunlara Đlişkin VakaKontrol Araştırması (tez) . Ankara,: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi; 1982. 116. Ekemen N. 15-49 yaş dönemindeki kadınlarda kısa semptom envanteri ile ruhsal durumun belirlenmesi (tez). Kayseri: Erciyes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2006. 117. Jimenez AL, Alagria M, Pena M, Vera M. Mantal health unilization in women with symptoms of depression. Women Health 1997;25(2):1-21. 118. Kılıç C. Genel sağlık anketi: geçerlik ve güvenirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 1996;7(1):3-9. 119. Baykan Z, Özkan S, Maral I, Candansayar S. Ankara ilinde bir ilçe merkezinde 15 yaş ve üzeri kadınların ruhsal durumlarının genel sağlık anketi 12 kullanılarak değerlendirilmesi [Serial online]. 2001. www.dicle.edu.tr/~halks/m9.35.htm. 120. Bijl RV, Ravelli A, van Zessen G. Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Đncidence Study (NEMESIS). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33:587-95. 121. Bilgel N. Bursa il merkezinde kadınlara yönelik şiddetle ilgili durum saptaması araştırması. Medical Trend 2002;8:46-9. 122. Meit SS, Fitzpatrick KM, Selby JB. Domestic violence: intimate partner violence. In: Rakel RE (Ed.). Texbook of family medicine. 7th ed. Philadelphia: Saunders, Elsevier; 2007. p.47-67. 112 123. Güler N, Tel H, Özkan Tuncay F. Kadının aile içinde yaşanan şiddete bakışı. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 2005;27(2):51–6. 124. Ulutaşdemir N. Kadına yönelik şiddet. Sağlık ve Toplum Dergisi 2002;12(4):15-20. 125. Frost M. Health visitors perceptions of domestic violence: the private nature of the problem. Journal of Advanced Nursing 1999;30(3):589-96. 126. Altun M. Denizli Đli Kırsalında Bir Sağlık Ocağı Bölgesinde 15-49 Yaş Evli Kadınların, Fiziksel Şiddet Görme Durumları ve Kadınların Şiddete Đlişkin Tutumları (tez). Denizli: Pamukkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2006. 127. Kessler RC, Davis CG, Kendler KS. Childhood adversity and adult psychiatric disorder in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med 1997;27:1101-19. 128. Sucaklı M. Van yöresinde kadın ve çocuğa yönelik aile içi şiddet (tez). Van: Yüzüncü Yıl üniversitesi Tıp Fakültesi; 2003. 129. Mor Çatı Kolektifi. Aile içinde kadına yönelik şiddet: Evdeki terör. Đstanbul: Mor Çatı Yayınları; 1998. 130. Hıdıroğlu S, Topuzoğlu A, Ay P, Karavuş M. Kadın ve çocuklara karşı fiziksel şiddeti etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi: Đstanbul’da sağlık ocağı tabanlı bir çalışma. New/Yeni Symposium Journal 2006;44(4);196-202. 131. Vahip I, Doğanavşargil Ö. Aile içi fiziksel şiddet ve kadın hastalarımız. Türk Psikiyatri Dergisi 2006;17(2):107-14. 132. Crouch JL, Milner JS, Thomsen C. Childhood physical abuse, early socical support and risk for maltreatmen: current socical support as a mediator of risk for child physical abuse. Child Abuse & Neglect 2001;25:93-107. 133. Ağrıdağ G. Doğankent Sağlık Eğitim Araştırma Bölgesindeki 15-49 Yaş Kadınların Ruh Sağlığı ve Aile Đçi Şiddete Maruz Kalma Açısından Değerlendirilmesi Üzerine Bir Çalışma (tez). Adana: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2003. 134. T.C.Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu. Aile içinde ve toplumsal alanda şiddet. Ankara: Başbakanlık Basımevi; 1998. 135. Sidebotham P, Heron J. Child maltreatment in the children of the nineties: A cohort study of risk factors. Child Abuse & Neglect 2006;30:497-522. 136. Christenfeld N, Gerin W, Linden W, Sanders M, Mathur J, Deich JD et al. Social support effects on cardiovascular reactivity: Đs a stranger as effective as a friend?. Psychosom Med 1997;59(4):388-98. 137. Ell K. Social networks, social support and coping with serious illness: The family connection. Soc Sci Med 1996;42(2):173-83. 138. McDaniel SH, Campbell TL, Hepworth J, Lorenz A (Çeviri: H. Yaman). Aile yönelimli birincil bakım’da. 2. basım. Đstanbul: Yüce Yayını; 2005. s.16-27. 113 139. Altay M. Okul Yöneticilerinin Mesleki Tükenmişlik Düzeyleri Đle Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Düzeyleri Arasındaki Đlişki (tez). Tokat: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 2007. 140. Büyükkoca M. Algılanan Sosyal Destek Đle Postpartum Depresyon Arasındaki Đlişkinin Đncelenmesi (tez). Đzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2001. 141. Yılmaz Bingöl T. Postpartum Dönemdeki Kadınlarda Algılanan Sosyal Destek ve Postpartum Depresyon (tez). Sivas: Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2005. 142. Zheng YP, Lin KM, Takueuchi D, Kurasaki KS, Wang Y, Cheung F. An epidemiological study of neurasthenia in Chinese-Americans in Los Angeles. Comprehensive Psychiatry 1997;38(5):249-59. 143. Pehlivan K. Kadın Psikiyatrik Hastaların Cinsel Yaşam, Evlilik, Aile Planlaması ve Kontrasepsiyon, Gebelik ve Çocuk Sahibi Olma, AIDS ve Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar Açısından Riskli Davranışlarının Genel Populasyonla Karşılaştırmalı Çalışması (tez). Đstanbul: Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2004. 144. Buzlu S, Bostancı N, Özbaş D, Yılmaz S. Đstanbul’da bir sağlık ocağına başvuran kadınların genel sağlık anketine göre ruhsal durumlarının değerlendirilmesi. Sürekli Tıp Eğimi Dergisi 2006;15(9):134-8. 145. Kırlı S. Kadın ve depresyon. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 1999;8(3):104-5. 146. Lee L, Casanueva C, Martin SL. Depression among female family planning patients: prevalence, risk factors, and use of mental health services. Journal of Women’s Health 2005;14(3):225-32. 147. Kaya B. Somatoform bozuklukların epidemiyolojisi. Doğan O (Editör). Psikiyatrik Epidemiyoloji’de. Đzmir: Ege Psikiyatri Yayınları; 2002. s.66-85. 148. Akbıyık DĐ. Birinci basamak sağlık birimlerinde somatizasyon bozukluğu. Türk Psikiyatri Dergisi 1996;7(3):208-14. 149. Escolana R, Achilles G, Waitzkin H, Yager J. PTSD and somatization in women treated at a VA primaty care cllinic. Psychosomatics 2004;45(4):291-6. 150. Duran B, Sanders M, Skipper B, Waitzkin H, Malcoe LH, Paine S et al. Prevalance and correlates of mental disorders among nitive american women in primary care. American Journal of Public Health 2004;94(1):71-7. 151. Erözkan A. Üniversite öğrencilerinin kişilerarası duyarlılıkları ile reddedilme duyarlılıklarının bazı değişkenlere göre incelenmesi. Gazi Üniversitesi Kırşehir Eğitim Fakültesi 2004;5(2):85-98. 152. Desai HD, Jann MW. Major depsession in women: A review of the literature. J Am Pharm Assoc (Wash) 2000;40:525-37. 114 153. Ünal S, Özcan E. Depresyonda hazırlayıcı, ortaya çıkarıcı ve koruyucu etkenler. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000;1(1):41-7. 154. Kayahan B, Altıntoprak E, Karabilgin S, Öztürk Ö. 15-49 yaşları arasındaki kadınlarda depresyon prevalansı ve depresyon şiddeti arasındaki ilişki. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003;4(4):208-19. 155. Rezaki M. Türkiye’de ruh sağlığı sorunları. Yeni Türkiye Dergisi 2001;39:773-7. 156. Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA. Causal relationship between stressful life events and the onset of major depression. Am J Psychiatry 1999;156(6):837-41. 157. Lewinsohn PM, Rohne P, Seeley JR. Major depressive disorder in older adolescents: Prevalence, risk factors and clinical impications. Clinic Psychol Rev 1998;18:765-94. 158. Nolen-Hoeksema S, Grayson C. Explaning the gender difference in depressive symptoms. Journal of Personality and Social Psychology 1999;77(5):1061-72. 159. Bilgin M. Çalışan ve Çalışmayan Kadınlara Đlişkin Bazı Değişkenlerin Depresyon Düzeylerine Etkisi (tez). Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimleri Enstitüsü; 1990. 160. Budakoğlu IĐ, Maral I, Coşar B, Biri A, Bumin A. 15 yaş üzeri kadınlarda anksiyete sıklığı ve gelişimini etkileyen faktörler. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi 2005;2(2):92-7. 161. Kessler RC, Keller MB, Wittchen HU. The epidemiology of generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 2001;24(1):19-39. 162. Averill V. Mental health and hostility as predictors of temporary employment: evidence from two prospective studies. Social Science & Medicine 2005;61(10):78-91. 163. Baklaya F, Şahin NH. Çok boyutlu öfke ölçeği. Türk Psikiyatri Dergisi 2003;14(3):192-202. 164. Hocaoğlu Ç. Paranoid semptomlar ve sendromlar. Psikiyatri Dünyası 2001;5:97-104. 165. Akvardar Y, Tümüklü M, Alptekin K. Şizofreni ve madde kullanımı. Bağımlılık Dergisi 2003;4(3):118-22. 115 EKLER EK 1. ETĐK KURUL ONAYI EK 2. ANKET FORMU EDĐRNE ŞEHĐR MERKEZĐNDEKĐ 15-49 YAŞ KADINLARDA RUHSAL DURUM VE ETKĐLEYEN FAKTÖRLER Tıpta Uzmanlık Tezi Dr. Tülay ALTINEL TÜTF Aile Hekimliği AD Danışman: Yrd Doç Dr Erkan Melih ŞAHĐN Açıklama: Sayın Katılımcı; Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı olarak Edirne’deki 15-49 yaş kadınlarda ruhsal durum ve etkileyen faktörleri belirlemek amacıyla bilimsel bir araştırma yürütülmektedir. Çalışma için Trakya Üniversitesi Yerel Etik Kurulunun etik izni alınmıştır. Ekteki anket bu araştırma için hazırlanmıştır. Sizden aşağıdaki anketi doldurarak bu çalışmaya katılmanızı istiyoruz. Bu araştırma nedeniyle elde edilecek bilgiler sadece bilimsel amaçlarla kullanılacak olup hiçbir şekilde kimlik bilgilerinizle eşleştirilmeyecek ve tamamen gizli tutulacaktır. Çalışmaya katılmak zorunlu olmayıp katılıp katılmamaktan dolayı herhangi bir ödül ya da ceza ile karşılaşmayacaksınız. Form No: Mahalle: Demografik Veriler: 1. Yaşınız:….……………….... 2. Medeni haliniz: Bekar Evli Boşanmış Dul 3. Đlk kaç yaşında evlendiniz?................................. 4. Kaç defa evlendiniz? .................................. 3. Eğitim durumunuz: Okur Yazar değil Okur Yazar Lise Yüksek okul Đlkokul Ortaokul Fakülte Yüksek lisans Doktora (Kaç sınıf okudunuz)……………………………….. 4. Mesleğiniz var mı? Evet ( Ne?....................) Hayır 5. Şu anki ve/veya önceki çalışma durumunuz ne? (birden fazla şık işaretleyebilirsininiz) Emekli Öğrenci Çalışıyorum Çalışmıyorum,daha önce çalıştım Çalışmıyorum.daha önce de çalışmadım 6. Eşinizin mesleği var mı? Evet ( Ne?..........................) Hayır 7. Eşinizin eğitim durumu ne? Okur Yazar değil Lise Doktora Okur Yazar Yüksek okul Đlkokul Ortaokul Fakülte Yüksek lisans (Kaç sınıf okudu)……………………………. 8. Eşinizin şu anki ve/veya önceki çalışma durumu ne? (birden fazla şık işaretleyebilirsininiz) Emekli Öğrenci Çalışıyor Çalışmıyor,daha önce çalışıyordu Çalışmıyor.daha önce de çalışmıyordu 9. Eşinizle nasıl evlendiniz? Anlaşarak Görücü usulü Ailenin zoruyla Kaçarak Kaçırılarak Akraba evliliği Diğer………………… 10. Eşinizle olan beraberliğin resmiyeti ne? Resmi nikah Dini nikah Her ikisi de Birlikte Yaşama Diğer ....................... 11.Evliliğinizi,eşinizle olan ilişkilerinizi nasıl tanımlarsınız (cinsellik dışında)? Çok kötü Kötü Orta Đyi Çok iyi 12. Şu anki cinsel hayatınızdan memnun musunuz? Hiç memnun değilim Genellikle memnunum Genellikle memnun değilim Memnunum Orta derecede memnunum 13.Çocuğunuz var mı? Hayır Evet (…..öz , ……üvey) 14. Evde sürekli birlikte yaşayan kişi sayısı…………………. 15.Kiminle yaşıyorsunuz? (birden fazla şık işaretleyebilirsiniz) Yalnız Eş Anne 15 yaş altı çocuk/lar (Kaç tane?……) Kardeş Kayınpeder Baba 15 yaş üstü çocuk/lar (Kaç tane?…….) Kayınvalide Diğer kişiler (…….…………) 16. Ailenizin düzenli aylık geliri: ………………………..YTL 17.Kendinize ait aylık geliriniz var mı? Evet (…………. ………..…..YTL ) Hayır 18.Aile içinde önemli kararları kim/kimler verir? (birden fazla şık işaretleyebilirsiniz) Ben Eşim Çocuklar Annem Babam Kayın validem Kayın pederim Diğer……………… 19. Sosyal güvenceniz nedir? Yok SSK Özel sigorta Emekli Sandığı Bağ- Kur Yeşil kart Diğer:……….......... 20. Oturduğunuz ev: Kira Kendi eviniz Lojman Akrabanızın evi Hazine arazisi Diğer ................................. 21. Sigara kullanıyor musunuz? Hiç içmedim Bıraktım.......yıldır içmiyorum, ........yıl........paket/gün içtim Đçiyorum.........yıldır,........paket/gün 22. Alkol kullanıyor musunuz? Hiç kullanmadım Sadece sosyal ortamlarda kullanırım Evet kullanırım ayda 1-3 kez ayda bir defadan az her gün haftada 1-5 kez 23. Kaç kardeşsiniz ve ailenin kaçıncı çocuğusunuz?..................................................... 24. Kendi ailenizin (anneniz-babanız-kardeşleriniz…..) yapısı nasıldı? Geniş Çekirdek Parçalanmış Diğer 25. Kendi ve şu anki ailenizin gelir düzeyini nasıl değerlendirirsiniz? Kendi aileniz Çok kötü Kötü Orta Đyi Çok iyi Şu anki aileniz Çok kötü Kötü Orta Đyi Çok iyi 26. Anne ve/veya babanız yaşıyor mu? Öldüyse öldüğünde kaş yaşındaydınız? a) Annem Yaşıyor Öldü , öldüğünde ………yaşındaydım b) Babam Yaşıyor Öldü , öldüğünde ………yaşındaydım 27. Üvey anne babanız veya kardeşiniz oldu mu? Hayır Evet, Kim?……………. 28. Çocukluğunuzda sizi çok etkileyen bir olayla karşılaştınız mı? a) Hayır b) Evet Yakın kaybı,Kim/ler?...................................... Sağlık sorunu,belirtiniz……………………… Sosyal değişim (okul,göç,ayrılık gibi) belirtini……… Diğer………………………………………… 29. 15 yaşından sonra eş,çocuk,yakın arkadaş kaybı yaşadınız mı ? Ne zaman? Hayır Evet Yakınlık derecesi Kaç yıl/ay önce 30. Bir sıkıntınız, sorununuz olduğunda ilk kim/kimlerle konuşur, dertleşir yada fikir alırsınız? (birden fazla şık işaretleyebilirsiniz) Eş Kardeş Çocuklar Arkadaş Komşu Anne Baba Hoca Hiç kimseyle Diğer…………………………. 31. Akrabalarınızda ruhsal hastalığı olan var mı? Tanısı ne ? Hayır Yakınlık derecesi Tanısı Evet 32. Önceden depresyon veya başka ruhsal hastalık tanısı aldınız mı? Ne zaman? Tanınız neydi? Hayır Evet , ………………tanısı aldım,…………….zaman önce, 33. Şu anki ailenizde takip ve/veya bakım gerektiren bir hastalığı/özürlülüğü olan var mı? Hayır Evet Kim ? Tanı ne? 34. Siz ona/onlara bakmakla yükümlü müsünüz? Hayır Evet 35 . Sizin takip ve/veya bakım gerektiren bir hastalığınız/özürlülüğünüz var mı? Hayır Evet ( Ne?.................................) 36. Son bir yıl içinde sizi en fazla üzüntüye ve/veya strese sokan üç yaşam olayı neydi? (evlilik,evlilik ilişkileri,sağlık,ölüm,doğum,parasal sorun,iş,göç gibi….) Açıklayınız I) ……………………………………………………………………………... II)…………………………………………………………………………….... III)……………………………………………………………………………... 37. Çocukluğunuzda aile fertleri tarafından size hiç fiziksel şiddet uygulanır mıydı? Hiç Çok az Ara sıra Sık sık Kimler uygulardı?............................ 38. Şu anda size ailenizde fiziksel şiddet uygulanıyor mu? Hiç Çok az Ara sıra Sık sık Kim/ler uyguluyor?............................ 39. Çocuğunuza/çocuklarınıza fiziksel şiddet uygular mısınız? Hiç Çok az Ara sıra Sık sık 40. Eşiniz çocuğunuza/çocuklarınıza fiziksel şiddet uygular mı? Hiç Çok az Ara sıra Sık sık ÇOK BOYUTLU ALGILANAN SOSYAL DESTEK ÖLÇEĞĐ Aşağıda 12 cümle ve her birinde de cevaplarınızı işaretlemeniz için 1'den 7'ye kadar rakamlar verilmiştir. Her cümlede söylenenin sizin için ne kadar çok doğru olduğunu veya olmadığını belirtmek için o cümle altındaki rakamlardan yalnız bir tanesini daire içine alarak işaretleyiniz. Bu şekilde 12 cümlenin her birinde bir işaret koyarak cevaplarınızı veriniz. 1-Đhtiyacım olduğunda yanımda olan özel bir insan var. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 2-Sevinç ve kederlerimi paylaşabileceğim özel bir insan var Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 3-Ailem bana gerçekten yardımcı olmaya çalışır. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 4-Đhtiyacım olan duygusal yardımı ve desteği ailemden alırım Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 5-Beni gerçekten rahatlatan özel bir insan var. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 6-Arkadaşlarım bana gerçekten yardımcı olmaya çalışırlar. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 7-Đşler kötü gittiğinde arkadaşlarıma güvenebilirim. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 8-Sorunlarımı ailemle konuşabilirim. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 9-Sevinç ve kederlerimi paylaşabileceğim arkadaşlarım var. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 10-Yaşamımda duygularıma önem veren özel bir insan var. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 11-Kararlarımı vermede ailem bana yardımcı olmaya isteklidir. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 12-Sorunlarımı arkadaşlarımla konuşabilirim. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet KISA SEMPTOM ENVANTERĐ Aşağıda insanların bazen yaşadıkları belirtilerin ve yakınmaların bir listesi verilmiştir.Listedeki her maddeyi lütfen dikkatle okuyun.Daha sonra o belirtinin SĐZDE BUGÜN DAHĐL SON BĐR HAFTADIR NE KADAR VAROLDUĞUNU yandaki bölmeye uygun olan yerde işaretleyiniz. 0 1 2 3 4 1.Đçinizdeki sinirlilik ve titreme hali 2.Baygınlık ,baş dönmesi 3.Bir başka kişinin sizin düşüncelerinizi kontrol ettiği fikri 4.Başınıza gelen sıkıntılardan dolayı başkalarının suçlu olduğu korkusu 5.Olayları hatırlamada güçlük 6.Çok kolayca kızıp öfkelenme 7.Göğüs(kalp)bölgesinde ağrı 8.Meydanlık (açık) yerlerde korkma duygusu 9.Yaşamınıza son verme duygusu 10.Đnsanların çoğuna güvenilemeyeceği hissi 11.Đştahta bozulma 12.Hiç bir nedeni olmayan ani korkular 13.Kontrol edemediğiniz duygu patlamaları 14.Başka insanlarla beraberken bile yalnızlık hissi 15.işleri bitirme konusunda kendini engellenmiş hissetme 16.Yalnızlık hissetme 17.Hüzünlü,kederli hissetme 18.Hiç bir şeye ilgi duymamak 19.Ağlamaklı hissetme 20.Kolayca incinebilmek,kırılmak 21.Đnsanları sizi sevmediğine,kötü davrandığına inanmak 22.Kendini diğerlerinde daha aşağı görme 23.Mide bozukluğu,bulantı 24.Diğerlerinin sizi gözlediği yada hakkınızda konuştuğu duygusu 25.Uykuya dalmakta güçlük 26.Yaptığınız şeyleri tekrar tekrar doğru mu diye kontrol etmek Hiç Biraz Orta Epey Çok yok var derece var var 27.Karar vermede güçlük 28.Otobüs,tren,metro gibi umumi vasıtalarla seyahatlerden korkmak 29.Nefes darlığı ,nefessiz kalmak 30.Sıcak,soğuk basmaları 31.Sizi korkuttuğu için bazı eşya ,yer yada etkinliklerden uzak kalmaya çalışmak 32.Kafanızın bomboş kalması 33.Bedeninizin bazı bölgelerinde uyuşmalar, karıncalanmalar 34.Günahlarınız için cezalandırmanız gerektiği. 35.Gelecekle ilgili umutsuzluk duyguları 36.Konsantrasyonda (dikkati bir şey üzerine toplama) güçlük, zorlanma 37.Bedenin bazı bölgelerinde zayıflık ,güçsüzlük hissi 38.Kendini gergin ve tedirgin hissetmek 39.Ölme ve ölüm üzerine düşünceler 40.Birini dövme ,ona zarar verme ,yaralama isteği 41.Bir şeyleri kırma ,dökme isteği 42.Diğerlerinin yanındayken yanlış bir şeyler yapmamaya çalışmak 43.Kalabalıklardan rahatsızlık duymak 44.Bir başka insana hiç yakınlık duymamak 45.Dehşet ve panik nöbetleri 46.Sık sık tartışmaya girmek 47.Yalnız bırakıldığında/kalındığında yalnızlık hissetmek 48.Başarılarınız için diğerlerinden yeterince görmemek 49.Yerinde duramayacak kadar tedirgin hissetmek taktir 50.Kendini değersiz görmek/değersizlik duyguları 51.Eğer izin verirseniz insanların sizi sömüreceği duygusu 52.Suçluluk duyguları 53.Aklınızda bir bozukluk olduğu fikri Hiç Biraz Orta Epey Çok yok var derece var var
