Parsiyel Nefrektomi

Küçük Renal Tümörlerde Tedavi
Alternatifleri
Dr. Aydın Mungan
ZKÜ Tıp Fakültesi Üroloji A.D.
Renal Hücreli Karsinom
(İnsidans ve Mortalite)

250.000 vaka/yıl – 100.000
ölüm/yıl

İnsidental Renal Tümör
Oranı
80

Yıllık artış  %2.3 – 4.3
70

Tüm evrelerde
50

En çok küçük (T1a, <4
cm), lokalize tümörler
30
60
40
20
10
0
1970
2000
Renal Kortikal Tümörlerde
Epidemiyoloji
Olgular
Ölüm
50000
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
1990
1997
2001
2003
2004 2005
2006
2007
2008
Tedavi Seçenekleri


Aktif İzlem
Açık Cerrahi


Radikal Nefrektomi
Parsiyel Nefrektomi

Laparoskopik veya Robotik nefrektomi

Minimal İnvaziv Cerrahi (Nefron Koruyucu Yöntemler)



Laparoskopik parsiyel nefrektomi
Robotik parsiyel nefrektomi
Ablasyon Cerrahisi







Krioablasyon
Radyofrekans Ablasyon
HIFU
Microwave Tissue Coagulation
Interstitial Laser Thermoablation
Interstitial Photon Radiation Energy
Ferromagnetic Rods
Neden Aktif İzlem?





Çoğu insidantel ve asemptomatik
%88-99’u düşük dereceli tümörler
Yavaş büyümektedirler
Çok azı metastatik hale dönüyor
Genellikle yaşlı ve ko-morbitesi olan kişilerde sık
rastlanıyor
Aktif İzlem Protokolleri
Natural history of observed enhancing renal masses:
meta-analysis and review of the world literature

%92 RCC

Ort. Tümör Çapı: 2,3 cm

Ort. Büyüme hızı: 0.28 cm / yıl

3 yıllık takipte %1 oranında metastatik hastalığa progresyon
izlendi
Chawla, 2006
Aktif İzlem Kriterleri

Büyüme hızı ve tanı anındaki volüm

<3 cm tümörler daha yavaş büyür: retrospektif
Rendon RA, J Urol 2000

Tanı anındaki boyut ile büyüme hızı arasında fark
yok: meta analiz
Chawala SN, J Urol 2006

Küçük tümörler daha hızlı büyür: prospektif, AUA
Guidelines modifikasyonu, Başkanın önerisi
Mues AC, Curr Opin Urol 2010

Küçük tümörler (<2.45 cm) daha yavaş büyür: En
büyük prospektif seri
Mason RJ, Eur Urol 2011
Aktif İzlem Kriterleri

Semptomatik hastalarda tümör daha hızlı büyür
%28 hasta semptomatik: hematüri ve/veya yan ağrısı
 Fark yok


Hasta Yaşı: en güçlü prediktör
Gençlerde (≤60 yaş) daha hızlı büyür
 Gençlere erken müdahele: uzun yaşam beklentisi ve
daha düşük co-morbidite
Kouba E, J Urol, 2007

Aktif İzlem

Önerenler:


Uygun seçilmiş hastalarda (Ko-morbit ve yaşlı )
gereksiz tedaviden kaçınma
Karşı olanlar:
RCC heterojen bir tümör: tedavi edilmeyen
tümörlerin büyüme kinetiği tam bilinmiyor
 Minimal invaziv teknilerin ve anestezinin gelişmesi
 Nasıl takip edileceği net değil

Aktif İzlem Takibi





Biopsi: örneklerinin günümüzde genel spesifitesi
ve sensitivitesi yetersiz
Radyolojik yöntem üzerinde görüş birliği yok:
USG, BT, MRI
Hangisi tercih edilirse takip aynı yöntemle
yapılmalı
İlk 24 ay yakın takip: 3 ay???
24 aydan sonra süreler uzatılabilir: 6 ay? 1 yıl?
Radikal Nefrektomi


Radikal nefrektomi küçük tümörler için artık
altın standart tedavi yöntemi değildir
EAU Guidelines 2010
Daha az invaziv yöntemlerin evrimi başladı
Tedavi Seçenekleri

Daha az invazif yöntemlere doğru eğilim
Radikal Nefrektomi
Laparoskopik Nefrektomi
Laparoskopik Ablasyon
Açık parsiyel
Laparoskopik parsiyel
Perkütan ablasyon
Evrimin Nedeni??


Erken Tanı
Renal parankimin korunması
 medikal komorbiditeler, uzun dönem sağkalım sonucu renal
fonksiyonları tehdit etmeye başlar
 Ömür boyu kontralateral renal tümör ≈ %4
 Hasta anksiyetesi re: organ kaybı

Tanı anında genç yaş

Epidemiyolojideki ve risk faktörlerindeki değişiklikler

Açık cerrahinin morbiditeleri ve teknolojik gelişmeler
Evrimin Nedeni??
Parsiyel ve radikal nefrektomiden sonra kronik böbrek yetmezliği
5
0
4
0
%
3
0
Radikal
2
0
%22
%17
Parsiyel
1
0
%9
%14
%12
%5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Creatinin of >2.0 mg/dL / yıl
Lau, Mayo Clin Proc, 2000
Nefron Koruyucu
Yöntemler

Kesin Endikasyonlar:


Rölatif Endikasyonlar:


Anatomik veya fonksiyonel tek böbrek
Karşı böbrek halen sağlam olsa bile ileride renal
bozukluk olma ihtimali
Elektif Endikasyonlar:

Küçük renal kitle ve karşı böbrek normal
EAU Guidelines 2009
Parsiyel Nefrektomi


Açık vs Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi (LPN)
Novic vs Gill;Cleveland Clinic Deneyimi: 1049 vaka



Operasyon süresi LPN’de daha kısa: 206 vs 266 dk
(p<0.0001)
Sıcak iskemi süresi APN’de kısa: 20 vs 32 dk (p<0.0001)
Post-op renal/ürolojik komplikasyon APN’de az: %11.2 vs
%5.9 (p=0.006)



Post-op kanama
Renal fonksiyon korunması aynı: LPN %97.9 vs APN %99.6
(NSS)
Opere olan böbrekte fonksiyon kaybı: LPN %2 vs APN %0.2
(NSS)
Sonuç: APN vs LPN


Böbrek fonksiyonları hemen hemen aynı
LPN avantajları:
Kısa operasyon süresi
 Kısa hastane kalış süresi
 Hızlı iyileşme ve yaşam kalitesi


APN avantajları:
Kısa intaroperatif iskemi zamanı
 Daha az ürolojik/renal komplikasyon (hematüri) ve
daha az re-operasyon

APN günümüzde daha ziyade daha büyük
tümörlerde (>4 veya >7 cm), hiler ve/veya
intarrenal yerleşimde, multisentrik vakalarda tercih
edilir
Sıcak iskemi süresinin uzun olması nedeniyle soliter
böbrekte APN altın standart tedavi yöntemidir.
Novic A.
Parsiyel nefrektomide tümör tamamen çıkartılmış
ise cerrahi sınırın kalınlığının lokal nüks üzerine
herhangi bir etkisi yoktur.
EAU Guidelines 2010
Sol Böbrek Üst Pol
Tümörü
Renal Arter Klemplenmesi
LAPAROSKOPİK PARSİYEL NEFREKTOMİ
Tümör Rezeksiyonu
İntrakorporeal
sütürizasyon ile sağlanan
hemostaz (fibrin
yapıştırıcı + surgicell ile
desteklenir)
Post-op BT
Robotik Cerrahi



Robot yardımlı parsiyel nefrektomi (RPN) bir seçenek
Onkolojik Sonuçları APN ve LPN ile erken dönemde
benzer
Avantajları



Kısa öğrenim süresi
LPN’ye göre daha kısa sıcak iskemi süresi
Dezavantajları



Pahalı ve cihaz bağımlı
Uzun dönem sonuçlar yok
Karşılaştırmalı büyük seriler yok
Rogers J, Curr Opin Urol 2011
Sukumar S, J Endourol 2011
Babbar P, Int Urol Nephrol 2011
Robotic Partial Nephrectomy versus Laparoscopic Partial Nephrectomy
for Renal Cell Carcinoma: Single Surgeon Analysis of >100 Consecutive
Procedures
LPN (62)
RPN (40)
Ort. Kan Kaybı
173 cc
136 cc
Tümör Boyutu
2.4 cm
2.5 cm
Toplayıcı Sistem Onarımı
%56
%56
Pozitif Marjin
1
1
Trokar Sayısı
3.2
4.6
Op. Süresi
156 dk
140 dk
Sıcak İskemi Süresi
25 dk
19 dk
Yatış Süresi
2.9 gün
2.5 gün
Urology 2008
Ablatif Onkoloji







Radyofrekans Ablasyon
Kriyoablasyon
HIFU
Microwave Tissue Coagulation
Interstitial Laser Thermoablation
Interstitial Photon Radiation Energy
Ferromagnetic Rods
(Perkütan , Laparoskopik)
Ablatif Cerrahi

Endikasyon
Herediter RKT
 Soliter renal unit
 Bilateral tumor
 Renal Yetmezlik
 Transplant / Diyaliz Hast.
 Geçirilmiş renal cerrahi
 Yaşlılık
 Ko-morbidite varlığı
 Hasta tercihi

Ablatif Cerrahi

Rölatif Kontrendikasyonlar


Santral Yerleşimli Renal Lezyonlar
Lezyonun komşulukları
 Barsak
 Büyük damarlar
 Toplayıcı Sistem

Kanama Diyatezi
 Radyo Frekans

Lezyon boyutu > 5 cm
Tümör Seçimi

Renal Lokalizasyon




Ekzofitik – mükemmel
Parankimal – identifiye etmek zor
Toplayıcı sisteme yakınlığı – probun yerleşimi
esnasında hasar yaratabilir
Renal hiluma komşuluk –
vasküler yapılardaki
hızlı kan akımı
komplet ablasyonu
önler

Coğrafik Lokalizasyon
 Posterior - PC
 Lateral – barsak / kc.
 Anterior – Lap
Ablatif Cerrahinin Olası
Avantajları

Nefron Koruyucu

Birçok tümör yavaş büyüyen / düşük agresivite
gösteren özellikler taşımakta

Morbidite oranı ↓

Komplikasyon oranı ↓

Ayaktan ve/veya tek günlük hosp.
Ablatif Cerrahinin Olası
Dezavantajları

Tümör in situ bırakılıyor: tümörün cerahi sonrası sınırları
belirsiz.

Tümör destrüksiyonun monitorizasyonu için crioablation’da
intraoperatif USG gerekli, RF’de işlem sırasında moniterize
edebileceğimiz bir teknik yok

CT/MR’da kontrastlanma olmaması ve/veya lezyonun
küçülmesi ile ablasyon başarısı ölçülüyor

Crioablation’da MRI ve BT normal ise biopsi normal,
RF’de MRI ve BT normal biopside rezidüel tümör
mümkün

Uzun dönem sonuçlar eksik
RF’de Mekanizma
RF

Artan ısının etkisi neticesinde
→ Hedef derece 105°C

Hücre membranın lipid
tabakası erir ve membranın
kalıcı disintegrasyonu olur

Protein denaturasyonu
neticesinde irreversibl hücre
ölümü gerçekleşir ve sonuç;
koagulasyon nekrozudur
RF Etkinlik






7.5 yıl takip, 234 hasta
Ort 2.4 cm
5 yıl nüksüz yaşam %93
5 yıl metastazsız yaşam %95
Metastaz oranı %1.5
5 yıl kanser spesifik yaşam %99
Tracy CR, Cancer 2010
Crioablation Mekanizması


İleri derecede soğutma ile kanseröz hücrelerin destruksiyonu esasına
dayanır (-20 / - 40°C)
Direk hücresel hasarlanma ve kriyojenik vasküler yaralanma
neticesinde →Tümör destruksiyonu
Direct Cellular Injury
Transfer of water from
intracellular to
extracellular spaces
(osmosis) leading to
destruction of critical
cellular components
Cryogenic Vascular Injury
Vascular stasis and damage
to the blood vessels
prevents nutrients from
reaching remaining viable
cells, guarenteeing
complete destruction
Renal Tümörlerde Cerrahinin
Evrimi
Ablatif Tedaviler
Renal Cryoablation: 8 yıllık sonuçlar

123 Hasta

6. Ayda BT ile Biyopsi

Ort. Tümör Çapı: 2,14±0.83 cm

Kanser spesifik sağkalım: %100

Genel sağ kalım %93.2
Guazzini G, Urology 2010
Perkütan Kriyoablasyon
öncesi çekilen BT’de sol
böbrek tümörü
Laparoskopik kriyoablasyon
öncesi çekilen BT’de sağ
böbrek tümörü
Aynı tümörün ablasyon
esnasında alınan USG
görüntüsü
Aynı tümörün
ablasyondan 3 ay sonra
çekilen BT görüntüsü
Aynı tümörde laparoskopik
kriyoablasyon esnasında oluşan
buz topu görünümü
SONUÇ

T1a tümörler kür olma şansı yüksek tümörler

Takip uygun hastalarda bir alternatif; uygun hasta profilleri tanımlanmalı

Radikal nefrektomi altın standart değil; seçilmiş hastalarda

Lap. Parsiyel Nx, zor ve herkes tarafından
•
Robotik parsiyel nefrektomi, pahalı, öğrenimi kolay, sıcak iskemi avantajı
var

Ablatif teknikler cerrahi yöntem olarak kolay ancak uzun dönem takip
eksik. Bugün için umut vaat eden teknoloji “Cryo”

Aktif Tdv. Vs Aktif İzlem →Klinik Çalışmaların Sonuçları Görülmeli
yapılamamakta
İlginize Teşekkürler