Editörlerden - PAH · Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon
advertisement
Sayı: 17 2 Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner Hipertansiyon Pediatrik Pulmoner Hipertansiyon Hastalarında Ameliyat Öncesi ve Sonrasında Tedavi Yaklaşımları 4 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Tedavisinin Takibinde Sağ Kalp Kateterizasyonu Kullanımı 8 Sistemik Sklerozda Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Prognozu Nasıl Düzeltilebilir?: Erken Tanı İçin Kanıta Dayalı Bir Algoritma (DETECT Çalışması) 10 13 70-TRA-01-Kasım-2013 Olgu Sunumu BÜLTENİ Nisan-Eylül 2013 Editörlerden Değerli Meslektaşlarımız 17. sayıda aşağıdaki konuları ele aldık. Obstrüktif Uyku Apne Hastalarında Pulmoner Hipertansiyon: Pulmoner hipertansiyonun obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) hastalarında tahmini prevalans oranları %16-42’dir. Çalışmalar, OSAS’ta sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisinin pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği hastalarda etkili olabileceğini düşündürmektedir. Pediatrik Pulmoner Hipertansiyon Hastalarında Ameliyat Öncesi ve Sonrasında Tedavi Yaklaşımları: Çocukluk çağında PAH epidemiyolojisi, etyolojisi, klinik gidişi ile erişkin çağda görülen PAH dan önemli farklılıklar gösterir. Pediatrik PAH nedenleri çok çeşitli olmakla birlikte en sık görülen nedenler doğumsal kalp hastalıklarına bağlı PAH ve idiopatik veya kalıtsaldır (İPAH, HPAH). Doğuştan kalp hastalıklarının tanı ve tedavisindeki tüm gelişmelere, erken tıbbi ve cerrahi uygulamalara karşın PAH hala bir grup hasta için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Doğuştan kalp hastalıklarında en önemli tedavi yöntemi girişimsel veya cerrahi olarak defektin kapatılması, kapakların veya bozukluğun düzeltilmesidir. Cerrahi olarak kapatmaya uygun olma sınırındaki hastalarda veya yaşı küçük olup düzeltme ameliyatından yarar görebileceği düşünülen PAH’lı hastalarda preoperatif PAH spesifik tedavinin postoperatif yoğun bakım sürecini daha kolay atlatmada yararlı olabileceğine ilişkin yayınlar ve klinik gözlemlerimiz vardır. Ancak yapılacak geniş kapsamlı prospektif çalışmalarla tedavi seçenek ve endikasyonları konusundaki bilgi ve deneyimlerimiz artacaktır. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Tedavisinin Takibinde Sağ Kalp Kateterizasyonu Kullanımı: Sağ kalp kateterizasyonu pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) tanısını doğrulamak, hemodinamik bozukluk derecesini değerlendirmek ve pulmoner dolaşımın vazoreaktivitesini değerlendirmek amacı ile yapılmaktadır. Sağ kalp kateterizasyonu (SKK) halen pulmoner arter basıncını ve kalp fonksiyonlarını doğrudan ölçebilen tek metoddur. Pulmoner hemodinaminin kesin belirlenmesini sağlayan SKK tecrübeli ellerde düşük mortalite ve morbidite içeren bir işlemdir. Avrupa Kardiyoloji Derneği sağ kalp katerizasyonunu PAH tanı şüphesini doğrulamak ve hastalığın derecesini belirlemek amacı ile Klas 1A endikasyon ile önermektedir. Kılavuzlar ve uzman önerilere rağmen takipte SKK kullanılmasının çalışmalar dışında az olduğunu düşünmekteyiz. Takipte SKK’nın düzenli kullanıma girmesi veri toplanmasını kolaylaştıracak ve henüz tamamen çözemediğimiz PAH hastalığına karşı bizi yeni bilgilerle donatacaktır. Sistemik Sklerozda Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Prognozu Nasıl Düzeltilebilir?: Erken Tanı için Kanıta Dayalı Bir Algoritma (DETECT Çalışması): Sistemik sklerozlu (SSk) hastalarda ortaya çıkan pulmoner hipertansiyon (PH) morbidite ve mortalitesi yüksek bir komplikasyondur ve görülme sıklığı %8-12 arasındadır. SSk hastalarının PAH açısından belli zaman aralıklarında taranması konusunda uzmanlar hemfikir olmakla birlikte, tarama konusunda uzmanların görüş birliğine dayanan farklı tavsiyeler ve kılavuzlar bulunmaktadır. DETECT çalışması çok sayıda SSk’lı hastada yapılmış olan, kesitsel bir çalışmadır, bu çalışmada araştırıcılar kanıta dayalı bir tarama metodu geliştirmeyi amaçlamışlardır. Çalışmaya giren bütün hastalarda sistematik olarak SKK yapılması hedeflenmiş ve bu verilerden kanıta dayalı bir PAH tanı algoritması oluşturulmuştur. Bu çalışmada çok önemli bir semptom olan dispnenin varlığına ve/veya sadece TR hızının ölçümlerine dayanan SKK endikasyonlarının PAH’ın erken tanısındaki yetersizliği ortaya konmuştur. Olgu takdimi ile bizlere katkı sağlayan Gaziantep Üniversitesi Romatoloji Bilim Dalı’ndan Sayın Prof. Dr. Ahmet Mesut Onat’a teşekkür ederiz. Gelecek sayıda buluşmak üzere... Saygılarımızla Editörler: Prof. Dr Murat İNANÇ (İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Romatoloji), Prof. Dr. Serdar KÜÇÜKOĞLU (İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü), Prof. Dr. Nesrin MOĞULKOÇ (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları), Prof. Dr. Rana OLGUNTÜRK (Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediyatrik Kardiyoloji) İmtiyaz Sahibi: Dr. Şermin KARTAL, Yayın Sorumlusu: Derya DİLEK KANÇAĞI Actelion’un yayını olan “PAH Bülteni” 3P-Pharma Publication Planning tarafından hazırlanmaktadır. Meriç Cad. Kamelya Çarşı No: 14 Ataşehir, İstanbul Tel: 0216 456 40 00 Faks: 0216 456 39 95 *Editörler soyadlarına göre alfabetik olarak dizilmiştir. ISSN 1307-8348 2 Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner Hipertansiyon Dr. Nesrin Moğulkoç Obstrüktif Uyku Apne Hastalarında Pulmoner Hipertansiyon Prevalansı Pulmoner hipertansiyon (PH) obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) hastalarında sıktır, tahmini prevalans oranları %16-42 arasında değişmektedir.1,2 Prevalans değerlerindeki bu farklılıklar, çalışmalarda kullanılan metod değişkenliklerinden kaynaklanmaktadır. Örneğin; birçok çalışma komorbiditeler açısından değerlendirilmemiş az sayıda hastayı kapsamaktadır. Ayrıca pulmoner hipertansiyonun farklı tanımlamaları yanısıra, pulmoner arteriyel basıncın belirlenmesinde farklı yöntemler kullanılmıştır (Tablo). Bununla birlikte, uzmanlar komplike olmayan OSAS hastalarında PH prevalansının yaklaşık %20 olduğunu tahmin etmektedir. OSAS hastalarında PH sıklığı; obezite, solunum fonksiyon bozuklukları, hipokseminin şiddeti-süresi ve hiperkapni ile ilişkilidir. Yaş, cinsiyet veya apne-hipopne indeksi (AHI) ile değerlendirilen OSAS ağırlığı ile PH ilişkisi gösterilememiştir.3-5 OSAS eşliğindeki PH, ortalama pulmoner arter basıncında (mPAB) genellikle hafif-orta bir yükselme (20-52 mmHg) ile seyreder. Oysa OSAS hastalarında, altta yatan bir akciğer veya kalp hastalığı ya da kronik gündüz hipoksemisi veya hiperkapnisi varlığında pulmoner hipertansiyon şiddetli olabilir.6 CPAP (Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı) Tedavisi CPAP, OSAS’da son derecede başarılı bir tedavidir, kardiyak ve vasküler hasarı gösteren serum belirteçlerinde düzelme sağladığı gösterilmiştir. Tedavi alan OSAS hastalarında serum ve idrar norepinefrin düzeylerinde akut ve kronik dö- nemde dramatik azalma gözlenmektedir. Benzer şekilde, OSAS hastalarında bir gecelik CPAP tedavisi ile hastaların serum nitrik oksit türevleri düzeylerinin, sağlıklı gönüllülerle karşılaştırılabilinecek kadar önemli ölçüde yükseldiği görülmüştür.7-8 Bununla birlikte, CPAP’ın pulmoner arter hemodinamiği üzerine doğrudan etkisini araştıran az sayıda çalışma vardır. Prospektif, kontrol grubu olmayan bir çalışmada Sajkov ve arkadaşları,9 OSAS’lı 22 hastayı 4 ay süreyle CPAP ile tedavi etmişler ve ortalama pulmoner arter basıncının 16.8±1.2 mmHg’den 13.9±0.6 mmHg’ye (p<0.05), pulmoner vasküler direncin ise 231±88’den 186±55 dyne/s.cm5’e (p<0.05) düştüğünü göstermişlerdir. Bu araştırmacılar ayrıca hastalara yüzde 11, 21 ve 50 fraksiyonlarda oksijen inhalasyonları ile hipoksemik cevabı incelemişler ve dört ay süreyle CPAP tedavisinin ardından inhale edilen bütün oksijen fraksiyon düzeylerinde, mPAB ve pulmoner vasküler dirençte önemli azalmalar olduğunu görmüşlerdir. En yüksek tedavi etkisi ise yüksek pulmoner arter basınçlı (mPAB>25mmHg) hastalarda saptanmıştır. Ancak bu çalışmada pulmoner arter basıncı yüksek hasta sayısı yalnızca ikidir. Bir başka prospektif çalışmada Alchanatis ve arkadaşları10; 29 OSAS hastasında, 6 ay süreyle CPAP tedavisi sonunda mPAB’ın 17.2±5.2’den 13.2±3.8 mmHg’e (p<0.001) düştüğünü göstermişlerdir. Ancak, bu 29 hasta arasında 20–30 mmHg düzeyinde hafif PH’lı hasta sayısı yalnızca altıdır. Yine CPAP’ın en etkili olduğu hastalar, tedavi öncesi mPAB’ı daha yüksek saptanan hastalar olmuştur. Arias ve arkadaşları,11 pulmoner hipertansiyonda günümüze kadar yapılan tek randomize ve kontrollü CPAP çalışmasını gerçekleştirmiş ve 3 ay süreyle uygulanan Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda gündüz saptanan Pulmoner Hipertansiyon prevalansı Çalışma N E/K Hasta seçimi PH Yöntem Podszus, 19861 65 61/4 Bilinmiyor %20 SKK 24 24/0 Akciğer hastalığı var %73 SKK Weitzenblum, 1988 46 42/4 Seçilmemiş %20 SKK Krieger, 198912 114 108/6 Seçilmemiş %19 SKK Sajkov, 1994 27 26/1 Akciğer ve kalp hastalığı yok %41 EKO Shinozaki, 199514 25 Bilinmiyor Seçilmemiş %32 SKK Laks, 1995 100 Bilinmiyor Seçilmemiş %42 SKK Chaouat, 19963 220 207/13 Seçilmemiş %17 SKK Sanner, 199716 92 81/11 Akciğer hastalığı yok %20 SKK Bady, 200017 44 37/7 Akciğer ve kalp hastalığı yok %27 SKK Hawrylkiewic, 20042 67 Bilinmiyor Akciğer hastalığı yok %16 SKK Fletcher, 198711 5 13 15 3 CPAP tedavisi sonrasında diğer çalışmalara benzer iyileşmeler elde etmişlerdir. Bu çalışmada yer alan 23 OSAS’lı hastada eşlik eden hafif pulmoner hipertansiyon bulunmuş ve mPAB 29.8±8.8 mmHg düzeyinde saptanmıştır. Daha önceki çalışmalarla uyumlu olarak, en başarılı tedavi sonucu bazal mPAB’ı daha yüksek olan hastalarda görülmüştür. Bu çalışmalar, OSAS’da CPAP tedavisinin pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği hastalarda etkili bir tedavi olabileceğini düşündürmektedir. Bu etkinliğin ciddi pulmoner hipertansiyon varlığında daha belirgin oluşu nedeniyle, OSAS saptanması ve tedavisinin gerçek yararının ciddi pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda elde edileceğini düşünebiliriz. Ne yazık ki, orta dereceden ağır derecelere pulmoner hipertansiyonu olan bu hasta grubunda OSAS tedavisini spesifik olarak inceleyen bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmaların çoğu mPAB’ı birincil sonlanım olarak ele almaktadır. Oysa, PH’da mPAB bir sağkalım göstergesi değildir. Pulmoner hipertansiyon kötüleştikçe sağ ventrikül yetmezliği ortaya çıkar ve bu kötüleşme zaman içinde mPAB’ın azalmasına yol açabilir. Dolayısıyla, mPAB’taki değişmeler pulmoner hemodinamik değişiklikleri güvenilir şekilde yansıtmamaktadır. OSAS ve pulmoner hipertansiyon hastalarında, kardiyovasküler morbidite ve mortalite, ya da fonksiyonel sonuçlar gibi önemli klinik sonlanım parametrelerini ortaya koyabilecek ve bu hastalara uygulanacak CPAP tedavisinin etkinliğini değerlendirebilecek geniş olgu serili randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. Kaynaklar 1. Podszus T, et al. Nocturnal hemodynamics in patients with sleep apnea. Eur J Respir Dis Suppl. 1986;146:435–42. 2. Hawrylkiewicz I, et al. Pulmonary hypertension in patients with pure obstructive sleep apnea. Pol Arch Med Wewn. 2004;111:449–54. 3. Chaouat A, et al. Pulmonary hemodynamics in the obstructive sleep apnea syndrome. Results in 220 consecutive patients. Chest. 1996;109:380–6. 4. Bradley TD, et al. Role of daytime hypoxemia in the pathogenesis of right heart failure in the obstructive sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis. 1985;131: 835–9. 5. Weitzenblum E, et al. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis. 1988;138:345–9. 6. Chaouat A, et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:82–6. 7. Schulz R, et al. Decreased plasma levels of nitric oxide derivatives in obstructive sleep apnoea: response to CPAP therapy. Thorax. 2000;55:1046–51. 8. Ip MS, et al. Circulating nitric oxide is suppressed in obstructive sleep apnea and is reversed by nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:2166–71. 9. Sajkov D, et al. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:152–8. 10. Alchanatis M, et al. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea: the effect of continuous positive airway pressure on pulmonary hemodynamics. Respiration. 2001;68:566– 72. 11. Fletcher EC, et al. Long-term cardiopulmonary sequelae in patients with sleep apnea and chronic lung disease. Am Rev Respir Dis. 1987;135:525–33. 12. Krieger J, et al. Pulmonary hypertension, hypoxemia, and hypercapnia in obstructive sleep apnea patients. Chest. 1989;96:729–37. 13. Sajkov D, et al. Pulmonary hypertension and hypoxemia in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:416– 22. 14. Shinozaki T, et al. Daytime pulmonary hypertension in the obstructive sleep apnea syndrome. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1995;33:1073–9. 15. Laks L, et al. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 1995;8:537–41. 16. Sanner BM, et al. Pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Arch Intern Med. 1997;157:2483–7. 17. Bady E, et al. Pulmonary arterial hypertension in patients with sleep apnoea syndrome. Thorax. 2000;55:934–9. 4 Pediatrik Pulmoner Hipertansiyon Hastalarında Ameliyat Öncesi ve Sonrasında Tedavi Yaklaşımları Dr. Rana Olguntürk Pediatrik Pulmoner Hipertansiyon; Tanım, sınıflama ve genel bilgiler Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen pulmoner arter ortalama basıncının 25 mmHg üzerinde olmasıdır. Aslında pulmoner hipertansiyon (PH) bir hastalıktan çok bir klinik tablonun adıdır. Farklı etyolojilere eşlik eden fakat benzer klinik bulgulara, akciğer dolaşımında benzer histopatolojik ve hemodinamik değişikliklere neden olan ilerleyici ve mortalitesi yüksek bir klinik tablodur.1 Çocukluk çağında PAH, epidemiyolojisi, etyolojisi, klinik gidişi ile erişkin çağda görülen PAH’dan önemli farklılıklar gösterir. Bu farkların en önemlisi çocukta akciğer vasküler yapısının fetal, neonatal ve erken çocukluk dönemlerinde henüz gelişme aşamasında iken hastalık etkileri ile karşılaşması vaskülarizasyon ve alveolizasyon gibi gelişmelerin ciddi olarak zarar görmesidir ve sekeller buna paralel olarak daha önemlidir. Diğer bir farklılık çocuklarda fizyopatolojik değişikliklerin daha çok medial hipertrofi düzeyinde olması, pleksiform lezyonların daha ileri evrelerde ortaya çıkmasıdır ve bu nedenle pulmoner yatak daha reaktiftir. Sağ ventrikül disfonksiyonu ve sağ kalp yetersizliği daha geç gelişir. Pediatrik yaşlarda semptomatik olan İPAH da ise semptomlar daha ağırdır, daha hızlı bir seyir vardır, hasta aniden kötüleşebilir, tedaviye yanıt değişken olabilir.2 Pediatrik PAH nedenleri çok çeşitli olmakla birlikte en sık görülen nedenler doğumsal kalp hastalıklarına bağlı PAH ve idiopatik veya kalıtsal (İPAH, HPAH) nedenlerdir. Panama’da (2011) yapılan PH toplantısında pediatrik PAH için ayrıntılı bir sınıflama önerilmiştir.3 Kanımızca bu sınıflama çok uzun ve detaylı bir sınıflama olup sınıflamadan çok etyolojik nedenlerin alt alta sıralanması şeklindedir. Bu sınıflamada alt başlıkları sadeleştirirsek beş ana başlığın olduğu görülür: 1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) 1.1.Pulmoner venookluziv hastalık ve pulmoner kapiller hemanjiomatozis 2. Sol kalp hastalığına bağlı PH 3. Akciğer hastalığı ve/veya hipoksiye bağlı PH 4. Pediatrik tromboembolik PH 5. Mekanizması belirsiz ve/veya çok faktöre bağlı PH Çocuklarda en sık görülen PH nedeni olan doğumsal kalp hastalıkları (DKH) ise başlıca 3 gruba ayrılabilir: 1. Asiyanotik DKH (sistemik-pulmoner şantlar) ile birlikte görülen PAH 1.1.Eisenmenger sendromu 1.2.Soldan sağa şantlarla birlikte PAH 1.3.Küçük septal defektlerle birlikte görülen PAH 1.4.Kalp cerrahisi sonrası devam eden PAH 2. Siyanotik DKH ile birlikte görülen PAH 2.1. Pulmoner kan akımı artmış olan hastalıklar: Trunkus arteriozus., transpozisyon, triküspit atrezisi tip Ic-IIc, tek ventrikül, çift çıkımlı sağ ventrikül. 2.2. Pulmoner kan akımı azalmış olan hastalıklar: Doğal veya yapay şantlara bağlı olarak; Fallot tetralojisi, Pulmoner atrezi, Trunkus tip IV gibi 3. Pulmoner venöz hipertansiyon yapan DKH (Sol kalp lezyonları, kardiyomiyopatiler) Soldan Sağa Şantlı Doğuştan Kalp Hastalıklarında Tedavi Kriterleri ve Endikasyonlar Doğuştan kalp hastalıklarının tanı ve tedavisindeki tüm gelişmelere, erken tıbbi ve cerrahi uygulamalara karşın PAH hala bir grup hastalık için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Doğuştan kalp hastalıklarında en önemli tedavi yöntemi girişimsel veya cerrahi olarak defektin kapatılması, kapakların veya bozukluğun düzeltilmesidir. Bu işlem ne kadar erken uygulanabilirse sonuçlar o kadar başarılı olur. Hiperkinetik PAH veya Eisenmenger hastalarında ameliyat endikasyonu tedavi protokolleri ve stratejileri kanıta dayalı kesin bilgiler olmayıp daha çok uzman görüşlerine dayalı yaklaşımlardır. Pulmoner arteriyel hipertansiyonla bağlantılı doğumsal sistemik-pulmoner şantların klinik sınıflaması ve tedavi prensipleri aşağıda özetlenmiştir.4,5 1. Eisenmenger sendromu: Pulmoner arter basıncın (PAB) ve pulmoner vasküler direncin (PVD) çok arttığı, hatta sistemik basıncı (SAB) aştığı, akımın tersine döndüğü veya iki yönlü olduğu, hastada siyanoz, eritrositoz ve çoklu organ tutulmasının olduğu klinik tablodur. Bu hastaların ameliyat şansı kalmamıştır. 2. Sistemik-pulmoner şartlara bağlı PAH: Bu yazıda geniş olarak tartışılacak hasta grubu bu gruptaki hastalardır. 3. Küçük defektlerle birlikte PAH: Hastada küçük defekt bulunmasına karşın PAH vardır. Bu defektin çapı ile uyumlu olmayan bu tablo daha çok idiopatik PAH’a benzer. Bu hastalarda tanı yöntemleri kullanılarak ölçülen defekt çapı VSD’lerde ≤ 1 cm, ASD lerde ≤ 2 cm’dir. Bu defektlerde kapatma endikasyonu yoktur, hatta PAH yönünden kontrendikedir. 4. Düzeltici kalp cerrahisinden sonra gelişen veya ilerleyen PAH: Doğumsal kalp hastalığı onarıldıktan hemen sonra veya birkaç ay veya yıl sonra PAH gelişmektedir. Bu hastalarda PAH gelişmesine neden olacak önemli bir rezidüel defekt veya sekel bulunmamaktadır. Tedavi prensipleri İPAH tedavisi gibidir. 5 Sistemik-Pulmoner Şantlara Bağlı PAH Bu gruptaki hastaların erken tedavi edilmeleri durumunda ilerleyici PAH gelişmesi genellikle önlenmektedir. Akciğer damar yapısında dönüşümsüz değişiklikler başlamadan hastalara cerrahi uygulanmalıdır. Ventrikül septum defekti olanlarda 3-12 ay arasında defektin onarılmasının erken ve geç postoperatif komplikasyonların önlenmesi açısından en uygun yaş olduğu bildirilmiştir.6 Hastaların ameliyata verilme endikasyonları klinik ekokardiyografik ve hemodinamik kriterlerin değerlendirilmeleri ile konulur:7 1. Klinik semptomları olan (sık akciğer enfeksiyonu geçirme öyküsü, büyüme geriliği veya yavaşlaması, kalp yetmezliği bulguları gibi), ekokardiyografik olarak orta veya büyük defekti olan, EKG ve tele bulguları olan, hemodinamik olarak akımlar oranı Qp/Qs ≥ 1.5-2, PAB/SAB ≤ 2/3 ve pulmoner direnç (PVD) 2-6 Wood ünitesi, PVD/SVD ≤0.3 olan defektler doğrudan kapatılabilir. 2. Klinik semptomları, ekokardiyografi, EKG ve telekardiyografi bulguları olan ve hemodinamik olarak Qp/Qs ≥ 1.5, PAB/SAB > 2/3, PVD=7-10 Wood ünitesi ve PVD/SVD ≥ 0.3-0.5 olan defektler de vazoreaktivite testi yapılmalıdır. Pulmoner vazoreaktivite testi (PVT) O2, NO veya inhale prostoglandin analogları ile yapılabilir. Testin pozitif kabul edilebilmesi için PAB’da en az 10 mmHg düşüş ve PAB’ın 40 mmHg’nın altına inmesi ve kardiyak indeksde düşme olmaması kriteri önerilmektedir. Ancak bu kriter çocuklarda özellikle 2 yaş altı bebeklerde uygulanamamaktadır. PAB 40 mmHg ve altında olan bebeklerde PAB ve PVD de %20 azalmanın pozitif yanıt olarak kabul edilebileceği bildirilmiştir.8 Çocuklarda PVT ye yanıtta sıkça gözlenen bir bulgu da PVD de düşüş ve kan akımında artış ile birlikte PAB’da beklenen düşüşün görülmemesidir. Doğumsal kalp hastalığı olan PAH’lı çocukların ameliyata verilebilmesi için PVT sonucunda aşağıdaki kriterlerin sağlanmış olduğundan emin olmak gerekir. 1) 2) 3) 4) PVD ≤ 6 W.Ü/m2 olması PVD %20 düşmesi Rp/Rs ≤ 0.3 olması Rp/Rs %20 azalma olması. Bu hastaların ameliyat öncesi ve sonrasında yakın izlenmeleri gerekir. Yapılan bir çalışmada PVT sonrası Rp/Rs ≤ 0.33 olup ameliyata verilen 62 hastanın 57’si kalp yetmezliği gelişmeden yaşamış, 5’i ise mortalite ile sonuçlanmıştır. Rp/Rs ≥ 0.3 olan 9 hastanın ise 7’si kaybedilmiştir.9 Bu çalışmaya göre rezistanslar oranının 0.3’ün altında olması hastalar için güvenlilik sınırı oluşturmaktadır. Operabiliteyi test etmek amacı ile kardiyak kateterizasyon sırasında balon oklüzyon testi de kullanılabilir. Defektin balon ile tıkanması sırasında kardiyak debi düşüyor, sağ ventrikül doluş basıncında artma oluyorsa defektin kapatılması uygun değildir. Unutulmamalıdır ki bu kriterler mutlak ve kesin olmayıp, hastadan hastaya değişebilmektedir. Hemodinamik değerleri sınırda veya sınırın biraz üzerinde olup kötü prognoz beklenen bazı hastaların iyi prognoz gösterdiği, iyi prognoz beklenenlerin arasından kötü prognoz gösterenlerin çıkabildiği görülmüştür. Bu farklılık, defektin yeri, büyüklüğü, hastanın genetik ön yatkınlığı, ameliyat sırası ve sonrasındaki komplikasyonlar ve hastanın sendromik yapısı gibi etkenlerden kaynaklanabilir. Ayrıca kriterlerin hesaplanmasında kullanılan metoddan kaynaklanan farklılıklar da olabilir. Preoperatif yapılan akciğer biyopsisinin hastalığın evresini belirlemede veya prognozu öngörmede özellikle çocuk hastalarda iyi bir kriter olmadığı düşünülmektedir. İki yaş altı çocuklarda biyopsi inoperabl görülmesine karşın, ameliyat sonuçlarının iyi olması veya tersine ağır klinik gösteren olgularda biyopsinin normale yakın bulunması bu yöntemin kullanım alanını oldukça daraltmıştır.10 PAH’lı hastalarda peroperatif alınacak akciğer biyopsisi, benzer hemodinamik bulgulara karşın bazı hastaların cerrahi sonrası neden PA basıncının yüksek kaldığı veya pulmoner hipertansif krize girdiği konusunda araştırma konusu olabilir. Bu konuda noninvaziv yöntemler de araştırılmaktadır. “Dolaşan endoteliyal hücrelerin” varlığı cerrahi sonrası kalıcı PAH riskini belirlemede yararlı bir belirteç olabilecek izlenimi vermektedir.11 Cerrahi olarak kapatmaya uygun olma sınırındaki hastalarda veya yaşı küçük olup düzeltme ameliyatından yarar görebileceği düşünülen PAH’lı hastalarda preoperatif PAH spesifik tedavinin postoperatif yoğun bakım sürecini daha kolay atlatmada yararlı olabileceğine ilişkin yayınlar12,13 ve klinik gözlemlerimiz vardır. PAH hastalarında preoperatif dönemde vazodilatör ajanların kullanılmasındaki amaç pulmoner vasküler direnci ve/veya PAB’ı düşürmek ve hastayı operasyona daha güvenli olarak vermektir. Bu tedavi daha çok sistemik-pulmoner şantlı hastalarda uygulanmakla birlikte PH olan siyanotik doğumsal kalp hastalarında da uygulanabilmekte, yanısıra Glenn ve Fontan ameliyatlarına hazırlık amacı ile de kullanan klinikler ve bu konuda olgu bildirimleri mevcuttur.Bu konuda fikir birliği oluşmamıştır, bizim kişisel deneyimimiz yoktur.14,15 Pulmoner hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar bilindiği gibi patogenezde etkili üç farklı yolağı hedefleyen farmakolojik ajanlardır. Burada sözü edilen hastalar evre II veya III PAH hastalarıdır. Bu amaçla kullanılan ilaçlar normal tedavi protokollerinde kullanılan ilaçlardır ve dozları da önerilen optimal 6 Pediatrik Pulmoner Hipertansiyon Hastalarında Ameliyat Öncesi ve Sonrasında Tedavi Yaklaşımları dozlardır. Literatürde bu amaçla ilaç kullanımı ile ilgili çok az sayıda kaynak vardır.13,16,17 İtalya ve Yunanistan’dan yapılan bu yayınlarda erişkin PDA’lı birer PAH hastasına endotelin reseptör antagonisti ile tedavi verilerek duktus kapatılmıştır. Gazi Üniversitesi Pediatrik Kardiyoloji biriminde izlenen üç olgu ile ilgili bulgular aşağıda Tablo I, II, III de özetlenmiştir. Yukarıda örnekleri verilen hastaların sayısını arttırmak mümkündür. Klinik deneyimimize göre soldan sağa şantlı doğum- sal kalp hastalığı ve PAH tanısı olan PAB ve PVD yükselmiş kritik sınırda ancak Eisenmenger tablosu tam yerleşmemiş çocuklarda 3 ila 6 ay PAH tedavisi (monoterapi veya kombine terapi) uygulandıktan sonra tekrarlanan kalp kateterizasyonunda değerlerde düşme varsa ve /veya vasoreaktivite testi pozitif ise bu çocuklara cerrahi şansı verilmeli; ancak bu operasyon ve hastanın hazırlanması, PH konusunda deneyimli bir merkezde ve konu ile ilgili bir ekip tarafından yapılmalıdır. Tablo 1. OLGU 1 Olgu No I Yaş Tanı İlk Hemodinamik Bulgular Tedavi İlaç Doz Süre İkinci Hemodinamik Bulgular E.S. 10 Geniş VSD PAB : 98/56~65 Qp/Qs 1.1 PVD 10 W.Ü İloprost inhaler 10 µ/gün 6x5 dk 6 ay PAB : 70/54~59 Qp/Qs 1.5 PVD 6 W.Ü Sonuç: Hasta VSD tamirine alındı. VSD delikli yama ile kapatıldı. Hastada postoperatif iloprost inhalasyonuna devam edildi; postoperatif 7. gün kesildi. Postoperatif herhangi bir komplikasyon olmadı. Taburcu edilen çocuk hiçbir ilaç kullanmadı. Üç ay sonra hastada AV blok gelişti ve kalp yetmezliği bulguları ortaya çıktı. Kalp pili takıldı ve bu arada PAB yüksek bulunarak bosentan 62.5 mg başlandı. Hasta 7 yıl iyi durumda izlendi. Tablo 2. OLGU 2 Olgu No II Yaş Tanı İlk Hemodinamik Bulgular Tedavi İlaç Doz Süre İkinci Hemodinamik Bulgular F.S. 3 VSD+Down Sendromu PAB : 92/41~60 Qp/Qs 0.61 PVD 14.2 w.ü B 6mg/kg/gün 6 ay PAB : 56/24~38 Qp/Qs 2.5 PVD 2 w.ü Sonuç: Hasta operasyona verildi. VSD kapatıldı. Bosentan postoperatif ilk gün devam edildi. Postoperatif PAB yükselmedi; hasta 44 saat ventilatör desteğinde tutuldu ve 9’uncu gün şifa ile taburcu oldu. Tablo 3. OLGU 3 Olgu No III Yaş Tanı İlk Hemodinamik Bulgular Tedavi İlaç Doz Süre İkinci Hemodinamik Bulgular M.N. 7 ay Goldenhar Send. İnlet VSD sekundum ASD PAB : 93/42~67 Qp/Qs 2.2 PVD 6.8 W.Ü İloprost-16 dk. Sildenafil 4 ay 0.5//kg + bosentan 3 ay 6 mg/kg PAB: 54/18~36 Qp/Qs 2.9 PVD 2 W.Ü Sonuç: Hasta 2 aylıkken başvurduğu zaman PAB= 61/11~33; Qp/Qs 2.8, PVD ise 2.02 WU, operasyon için uygun olmasına karşın hastanın sarılığı, hepatobilier sendrom bulguları ve metabolik bozukluklar nedeniyle cerrahi uygulanamayacağı anlaşılınca, hastaya önce iloprost başlandı; ciddi alerjik reaksiyonlar görülerek kesildi ve sildenafil başlandı. Dört ay sonra yapılan sağ kalp kateterinde tablodaki bulgular saptandı. Sildenafile karşın PAB’ın bu kadar artması üzerine tedaviye bosentan eklendi. Üç ay sonra PAB’ın düşmesi sonucu hasta operasyona alındı. VSD kapatıldı, postoperatif sedasyon ve ventilasyon altındaki hastaya nazogastrik ile bosentan ve sildenafil verildi. Bu süreçte PAB ortalama 15-22 mmHg, sistemik basınç ortalama 50-70 mmHg ölçüldü. Hasta 26. saatte ekstübe edildi, ancak gelişen atelektazi nedeni ile mekanik ventilasyona iki gün daha devam edildi. PAH ilaçlarına 3 ay devam edildikten sonra kesildi. 7 Operasyonu gerçekleştiren cerrah, anestezi uzmanı, yoğun bakım uzmanı ve pediatrik kardiyoloji uzmanı iyi bir uyum ve koordinasyon içinde olmalıdır. Hastalar erken postoperatif dönemi atlattıktan sonra da 3-6 ay medikal tedaviye devam etmek uygun olur. İlacın kesilmesinde hastanın yaşam kalitesi ve kendini iyi hissetmesi gibi sübjektif bulgulardan çok objektif kriterler ve bulgular dikkate alınmalıdır. PH hastalarının ameliyat öncesi kullanmakta olduğu tedavilere (diüretik, digoksin, demir gibi) devam etmesi uygundur; yalnız antikoagülan alıyorsa kesilmelidir. Postoperatif Hastada PAH Spesifik Tedavi Postoperatif pulmoner hipertansif krizin oluşmasında endotelin1’in (ET1) plazma seviyesinin yükselmesinin etkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca endotelin reseptör antagonistleri (ERA) ET1’in iskemik reperfüzyon periyodundaki zararlı etkilerini önlemede de etkili bulunmuştur. Bu veriler postoperatif periyodda bu grup ilaçların yararlı olacağını düşündürmektedir. Ancak erken postoperatif devrede hastaların ağızdan veya nazogastrik yolla ilaç alması mümkün olmayabilir. Postoperatif olarak PH krizine giren veya PAB düşmeyen hastalarda pulmoner vazodilatasyonu sağlamak için inhalasyon yolu ile veya intravenöz yolla prostasiklin verilebilir. Aynı amaçla NO ve/veya oksijen de kullanılabilir. Kan basıncını korumak ve böbrek perfüzyonunu sağlamak için hastalara dopamin, dobutamin, epinefrin verilmesi de gerekebilir. The Heart Surgery Forum’da yayınlanan bir çalışmamızda pulmoner hipertansiyonlu beş çocuk hastanın kalp cerrahi sonrası iv. iloprost ile tedavisinin postoperatif PAB yükselmesini önlediği; bu arada sistemik basıncın korunduğu, iloprostun selektif pulmoner vazodilatatör etkisinin PH’a bağlı postoperatif komplikasyonları önlemede etkili ve yararlı olacağı bildirilmiştir.18 (Tablo IV) Glenn veya Fontan şantı için gerekli basınç seviyesini sağlamak amacı ile PH ilaçlarının kullanılması bazı yayınlarda önerilmekle birlikte bizim izlediğimiz olgularda PA ortalama basıncı 20-25 mmHg arasında olup 15 mmHg ya düşürülmesi için ilaç tedavisi uygulanan olgularda başarılı sonuç alınamamıştır. Ancak Fontan veya kalp nakli yapılmış ve postop PA basıncı yüksek olan hastalarda PH ilaçlarının kullanılmasından yarar gören hastalarımız olmuştur. Etki mekanizması tam anlaşılmış olmamakla birlikte PAH spesifik ilaçların Fontan hastalarında efor kapasitesini arttırdığı ve protein kaybeden enteropati olgularında da yararlı olduğu bildirilmiştir.19 Bu konuda olgu sayılarının artması, ilaç kombinasyonları, kullanım süreleri ve dozları ile ilgili bilgilerimizin standardize edilmesi ile bu hasta grubu da belki endikasyonlar arasına katılabilir. Pulmoner hipertansiyon tedavisindeki gelişmeler, kullanılan ilaçların çeşit ve sayılarının artması ile hızla artmaktadır, hasta sayısının az olması ortak çalışmaları özendirmiş, orta- Tablo 4. Postoperatif PAH hastalarında iv. iloprost kullanımı Hasta sayısı 5 Ortalama yaş 7.33 ± 5.03 PVD Ort.PAB 9.51 ± 0.72 WÜ 76.8 + 8.34mmHg Dört doz iv. İloprost sonrası İkinci gün PO2 yüksek, PCO2 ve mPAB düşük bulundu (p<0.05) Sistemik kan basıncında fark görülmedi (p>0.05) ya çıkan sonuçlar hastalığın özellikleri, sıklığı, klinik bulguları ve prognozu hakkında bilgilerimizi arttırmıştır. Yapılacak geniş kapsamlı prospektif çalışmalarla tedavi seçenek ve endikasyonları konusundaki bilgi ve deneyimlerimiz de artacaktır. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Howarth SG,Beghetti M. Assessment of endpoints in the pediatric population.Congenital heart disease and idiopathic pulmonary hypertension. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2010; 16(suppl.1):S35-S41. Barst RJ, et al. Pulmonary arterial hypertension;acomparison between children and adults. Eur Respir J. 2011;37:665-77. Cerro MJ, et al. A consensus approach to the classification of pediatric pulmonary hypertensive vascular disease ,report from the PVRI pediatric task force,Panama 2011. Pulm Circ. 2011;1:286-90. Galie N, et al. Guidelines fort he diagnosis and treatment of PH:The task force for the diagnosis and treatment of PH of the ESC and the ERS endorsed by the ISHLT. Eur Heart J. 2009;30:2493-537. Simonneau G, et al. Updated clinical classification of PH. J Am Coll Cardiol. 2009;54:43-54. Howarth SG. The manegement of PH in children. Arch Dis Child. 2008;93:620-25. Halit V, et al.The effect on pulmonary artery pressure of early surgical repair of VSD in small children.Gazi Med J. 2008;19:181-84. Rosenzweig EB, et al. Clinical implications of determining BMPR2 mutation status in a large cohort of children and adults with PAH. J Heart Lung Transplant. 2008;27:668-74. Balzer DT, et al. Inhaled NO as a preoperative test (INOP Test I);the INOP Test Study Group. Circ 2002;106 (suppl 1):176-81. Howarth SG. Pulmonary vascular dişease in different types of congenital heart disease;implications for interpretation of lung biopsy findings in early childhood. Br Heart J. 1984;52:557-71. Smadza DM, et.al. Circulating endothelial cells; a new candidate biomarker of irreversible PH secondary to congenital heart disease. Circulation. 2009;119:374-81. Rosenzweig EB, et al. Longterm prostacyclin for PH with associated congenital heart defects. Circulation. 1999;99:1858-61. Schulze-Neick I, et al. The endotelin antagonist BQ123 reduces pulmonary vascular resistance after surgical intervention for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;124:435-41. Vatova Smith JK, Perens GS, Alejos JC, Bosentan for increased PVR in a patient with single ventricle physiology and a bidirectional Glenn shunt. Pediatr.cardiol (2007) 28: 314 – 316 Hirono K. Yoshimuro N, Taguchi M, et.al. Bosentan induces clinical and hemodynamic improvement in candidates for right-sided heart bypass surgery. J Thor & Cardiovasc. Surg (2010) 140:346 - 351 Dimopoulos K, et al. Evaluating operability in adults with congenital heart disease and the role of pretreatment with targeted PAH therapy. Int J Cardiol. 2008;129:153-71. Ussia GP, et al. Combined endothelin receptor antagonist and transcatheter interventional theraphy of PDA with severe PAH. Int J cardiol. 2007;116:427-29. Olguntürk FR, et al. Effect of İlomedin on pulmonary hypertension in postoperative period. Heart Surgery Forum. 2004;7(Suppl 2):B55. Van De Bruaene A, et al. Sildenafil improves exercise hemodynamics in Fontan patients. Cardiology in the Young. 2013; 23(suppl 1):07-5 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Tedavisinin Takibinde Sağ Kalp Kateterizasyonu Kullanımı Dr. M. Serdar Küçükoğlu 8 Sağ kalp kateterizasyonu pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) tanısını doğrulamak, hemodinamik bozukluk derecesini değerlendirmek ve pulmoner dolaşımın vazoreaktivitesini değerlendirmek amacı ile yapılmaktadır.1 Sağ kalp kateterizasyonu (SKK) halen pulmoner arter basıncını ve kalp fonksiyonlarını doğrudan ölçebilen tek metoddur. En yeni tekniklerle yapılsa bile Doppler ekokardiyografi halen basınçların kesin doğrulukla tespitinde ve pulmoner vasküler direncin hesaplanmasında sağ kalp kateterizasyonu ile eşdeğer bulunamamaktadır.2 Kateterizasyon esnasında pulmoner arter basınçları (sistolik, diyastolik ve ortalama), sağ atriyal ve ventriküler basınç, pulmoner kapiller kama basıncı kaydedilmeli ve kalp debisi ölçülmelidir. Pulmoner vasküler direncin hesaplanmasında kullanılan superior vena kava, pulmoner arter ve sistemik arter kanlarında oksijen satürasyonu da belirlenmelidir.1 Pulmoner hemodinaminin kesin belirlenmesini sağlayan SKK tecrübeli ellerde düşük mortalite ve morbidite içeren bir işlemdir. Hoeper ve arkadaşları farklı merkezlerde yapılan 7218 SKK işleminde 76 (%1.1) önemli yan etki bildirmişlerdir.3 Bildirilen yan etkilerin çoğunluğu venöz giriş yeri problemleridir. Ayrıca aritmiler ve kan basıncı düşme epizodları bildirilmiştir. Bu çalışmada sadece 4 (%0.005) fatal olay bildirmiştir. Bu bilgiler ışığında Avrupa Kardiyoloji Derneği sağ kalp katerizasyonunu PAH tanı şüphesini doğrulamak ve hastalığın derecesini belirlemek amacı ile klas 1A endikasyon ile önermektedir1 (Tablo 1). Ancak tanı sonrası SKK kullanımı ile ilgili bilgilerimiz ve uygulamalar değişkendir. Bu nedenle tedaviyi değerlendirme ve klinik kötüleşmede durum değerlendirme ile ilgili öneriler uzman önerisi (düzey C) olarak ortaya konmaktadır (Tablo 1).1 SKK’nin ne zaman yapılması ve hangi sıklıkla izleme gerektiği konularında evrensel bir görüş birliği yoktur. Uzmanlaşmış merkezlerin hepsinde değil, ancak bir bölümünde düzenli aralıklarla, örneğin yılda bir kez SKK yapılmaktadır. Bazı merkezlerde SKK tedavi değişikliği gerektiğinde yapılırken, diğer bazı merkezlerde hemodinamik değerlerin istenen yayılım aralıkları içinde kaldığından emin olmak için yeni tedavilerin uygulamaya konulmasından Tablo 1. Sağ Kalp Kateterizasyonu için Tavsiyeler1 Sınıf Düzey I C PAH’a özgü ilaç tedavisinin etkinliğini doğrulamak için SKK yapılmalıdır IIa C Klinik durumdaki kötüleşmenin doğrulanması amacıyla ve bir üst tedavi basamağına çıkılmasının ve/veya kombinasyon tedavisinin etkisini değerlendirmede dayanak olarak SKK yapılmalıdır IIa C SKK bütün PAH hastalarında tanıyı doğrulamak ve hastalığın şiddetini değerlendirmek için ve PAH’a özgü ilaç tedavisi düşünüldüğünde endikedir Tablo 2. PAH’ta hastalığın ağırlık derecesini, stabilitesini ve prognozu değerlendirmede önemi kabul edilmiş parametreler1 Prognoz daha olumlu Prognozda belirleyici etmenler Prognoz daha olumsuz Yok Klinik RV yetersizliği kanıtları Var Yavaş Semptomların ilerleme hızı Hızlı Yok Senkop Var DSÖ-FS VI Daha uzun (>500 m) 6DYT Daha kısa (<300 m) Doruk O2 tüketimi >15 mL/dakika/kg Kardiyopulmoner egzersiz testi Doruk O2 tüketimi <12 mL/dakika/kg Normal ya da normale yakın BNP/NT-proBNP plazma düzeyleri Çok yüksek ve yükseliyor Perikard efüzyonu yok TAPSEb >2.0 cm Ekokardiyografik bulgularb Perikard efüzyonu TAPSEb <1.5 cm RAB <8 mmHg ve Kİ ≥2.5 L/dakika/m2 Hemodinamikler RAB >15 mmHg ya da Kİ ≤2.0 L/dakika/m2 I, II a Yaşa bağlı. TAPSE ve perikard efüzyonunun seçilme nedeni, bunların hastaların çoğunda ölçülebilmesidir. BNP: beyin natriüretik peptidi, Kİ: kardiyak indeks, 6DYT: 6 dakikalık yürüme testi, RAB: sağ atriyum basıncı, TAPSE: triküspit anüler plan sistolik esneme mesafesi; DSÖ-FS: Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfı. a b 9 3–6 ay sonra düzenli olarak SKK yapıldığı bildirilmiştir.1 Prognostik açıdan, en önemli hemodinamik değişkenlerin sağ ventrikül işlevini yansıtan kalp debisi, sağ atriyum basıncı ve karma venöz oksijen satürasyonu olması SKK’nın önemini artırmaktadır (Tablo 2).1 Pulmoner hipertansiyon hastalarının takibinde önerilen tanı sonrası tedaviye başlandıktan sonra 3-4 ay sonra ve klinik kötüleşmede SKK önerilmektedir (Tablo 3).1 Kılavuzlar ve uzman önerilere rağmen takipte SKK kullanılmasının çalışmalar dışında az olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmalarda bile sonlanım noktası hemodinamik veriler değilse takipte SKK kullanımı bulunmamaktadır. Örneğin kurum olarak yer aldığımız Seraphin, Chest, Patent ve Griphon çalışmalarında takip SKK protokolde yer almamıştır. Çalışmalar dışında da kliniğimizde takip SKK uygulaması çok kısıtlı görünmektedir. Genelde klinik kötüleşme durumunda fonksiyonel kapasite, ekokardiyografide sağ ventrikül fonksiyonları, 6 dakika yürüme süresi ve BNP kan düzeylerinden oluşan verilere göre tedavide artış ve kombinasyon olasılıkları değerlendirilmektedir. Türk Kardiyoloji Derneği Pulmoner Hipertansiyon proje grubu üyeleri ile yaptığımız görüşmelerde benzer bilgilere ulaştık. Ulaşabildiğimiz merkezlerden sadece ikisinde klinik kötüleşme ve değişiklikte ve kombinasyona geçilecekse rutin olmasa da özellikle son zamanlarda SKK değerlendirmesi yaptıkları bilgisini aldık. SKK işlem süresinin diagnostik angiografiye göre uzunluğudur. Ayrıca hasta takiplerinin farklı disiplinlerce takibi sorun olabilir. Hasta isteksizliği, özellikle fonksiyonel kapasitesi nispeten daha iyi olan hastalarda, göz ardı edilmemelidir. Takipte SKK’nın düzenli kullanıma girmesi veri toplanmasını kolaylaştıracak ve henüz tamamen çözemediğimiz PAH hastalığına karşı bizi yeni bilgilerle donatacaktır. Hastalığı anlamamız hızlanacak ve kolaylaşacaktır. Pulmoner hipertansiyon alanında çalışan hekimlerin ortak kararı ile takipte SKK kullanımı rutine uygulamaya alınabilir. Kurulan ve kurulmakta olan proje grupları ve araştırma dernekleri bu konuda karar alıp uygulamaya geçebilirler ve geçmelidirler. Kaynaklar 1. N. Galie, et al. Avrupa Kardiyoloji Derneği Pulmoner Hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu. European Heart Journal. 2009;30:2493–2537. 2. M D’Alto, et al. Accuracy and precision of echocardiography versus right heart catheterization for the assessment of pulmonary hypertension. International Journal of Cardiology. 2013;168(4):4058-4062. 3. Hoeper MM., et al. Complications of Right Heart Catheterization Procedures in Patients With Pulmonary Hypertension in Experienced Centers. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2546–52. Kılavuz önerilerine karşın SKK’nın takipte düzenli kullanılmamasının makul bir nedeni olmaması gerekir. Aklımıza gelen en uygun sebepler kateter laboratuvarlarının aşırı yoğunluğu, Tablo 3. PAH hastalarında önerilen değerlendirmeler ve izleme zamanları1 Klinik değerlendirme DSÖ-FS EKG 6DYTb Başlangıçta (tedavi öncesinde) 3-6 ayda bira Tedavi başlatıldıktan ya da değiştirildikten 3-4 ay sonra Klinik kötüleşme olması durumunda Kardiyopulmoner egzersiz testi BNP/NT-proBNP Ekokardiyografi SKK c d d b Arada geçen süreler hastanın kişisel gereksinimlerine uyarlanmalıdır. Genellikle iki egzersiz testinden biri yapılır. c Tavsiye edilmektedir (Tablo 11A). d Yapılmalıdır (Tabo 11A). BNP: beyin natriüretik peptidi, EKG: elektrokardiyogram; SKK: sağ kalp kateterizasyonu; 6DYT: 6 dakikalık yürüme testi; DSÖ-FS: Dünya Sağlık Örgütü fonksiyonel sınıfı. a b 10 Sistemik Sklerozda Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Prognozu Nasıl Düzeltilebilir?: Erken Tanı için Kanıta Dayalı Bir Algoritma (DETECT Çalışması) Dr. Murat İnanç Sistemik sklerozlu (SSk) hastalarda ortaya çıkan pulmoner hipertansiyon (PH), morbidite ve mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. SSk’lı hastalarda PH prekapiller (izole) pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), interstisyel akciğer hastalığına bağlı PH veya post-kapiller nedenlere bağlı olarak PH görülebilir. SSk seyrinde gelişen PAH, ön planda proliferatif bir mikroanjiyopatinin sonucudur ve nadir bir komplikasyon değildir, görülme sıklığı %8-12 arasındadır.1 SSk’lı hastalarda PAH gelişimi konusunda bilgi birikiminin artmasının, tanı yöntemlerinin gelişmesinin ve özgül tedavi seçeneklerinin kullanılmasının prognozu iyileştirmesi beklenmektedir. Özgül tedavi seçenekleri (prostanoidler, endotelin reseptör antagonistleri, fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri) ile yapılmış olan, SSk dışındaki nedenlere bağlı 23 randomize kontrollü çalışmanın gözden geçirildiği bir meta analiz mortalitede %43 azalma olduğunu saptamıştır.2 Buna karşın SSk-PAH hastalarının prognozu başka etyolojik nedenlere bağlı PAH hastalarından ve diğer otoimmün bağ dokusu hastalıklarının seyrinde gelişen PAH hastalarından daha kötüdür.1 SSk-PAH hastalarının prognozu konusunda yeni yayınlanan bir sistematik derleme ve meta analizde sağ kalp kateterizasyonu ve 3 yıllık sağkalım bulgularının yayınlandığı 2244 hastanın verileri incelenmiştir.3 Bu çalışmada SSk-PAH hastalarında 3 yıllık sağkalım analizinin sonucu %52 bulunmuştur. Hastalar interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkili ve ilişkili olmayan (PAH) iki gruba ayrıldığında, interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkili PH grubunda 3 yıllık sağkalım %35, PAH’lı hastalarda ise %56 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmanın önemli sonuçlarından birisi de analizin yapıldığı 22 gözlem çalışmasından PAH için kötü prognoz faktörlerinin ortaya konmasıdır. Bu meta analize göre PAH için kötü prognoz faktörleri yaş, erkek cinsi, NYHA fonksiyonel sınıf, 6 dakika yürüme testi, DLCO (karbonmonoksit difüzyon kapasitesi)’da azalma, sağ ventrikül basıncı, ortalama pulmoner arter basıncında artış, kardiyak indeks, pulmoner vasküler direnç ve mikst venöz oksijen saturasyonudur. İnterstisyel akciğer hastalığı ile birlikte olan PH’de DLCO dışındaki faktörler saptanmamıştır. Bu çalışmanın sonuçları SSk hastalarında interstisyel akciğer hastalığının varlığının çalışmalardaki heterojenliği artırdığını ortaya koymakta ve SSk–PAH hastaları ile interstisyel akciğer hastalığı ile ilişkili PH kabul edilen hastaların farklı prognoz faktörleri taşıdığını göstermektedir. Lefevre ve arkadaşlarının yaptığı metaanalizin en önemli sonucu ise SSk-PAH hastalarının prognozunda beklenen düzelmenin gerçekleşmemiş olmasıdır. Tek merkezden bildirilen prognoz verilerindeki düzelmenin hastaların daha erken dönemde ve hemodinamik profilleri daha iyi iken tanınmalarına bağlı bir yanlılığı yansıttığı düşünülmektedir.4 Tarama ile saptanan SSk-PAH hastalarında prognozun belirgin şekilde düzelmiş olması da bu görüşü desteklemektedir.5 SSk hastalarının PAH açısından belli zaman aralıklarında taranması konusunda uzmanlar hemfikir olmakla birlikte, tarama konusunda uzmanların görüş birliğine dayanan farklı öneriler ve kılavuzlar bulunmaktadır. PAH taramasıyla ilgili önerilerin önemli bir bölümü ekokardiyografi sonuçlarına bağlıdır.6,7 Bu durumu dikkate alan ve hastaların bir bölümünde ekokardiyografi ile triküspid regürjitasyonunun (TR) bulunmaması ve buna dayanan ölçümlerin yetersiz kalmasından yola çıkan DETECT (Early, simple and reliable DETECTion of PAH in systemic sclerosis) araştırmacıları kanıta dayalı bir tarama metodu (algoritma) geliştirmeyi amaçlamışlardır.8 Bu çalışmanın önemli bir özelliği de hastaların semptomları olmayan dönemde tanınması ve daha sonra tedavi için uygun hastaların seçilmesidir. Bu amaçlara ulaşmak için araştırmacılar sağ kalp kateterizasyonunun (SKK) gerekli hastalarda kullanılmasını (optimizasyon) sağlamak için çaba göstermişlerdir. Gözlemsel bir kohort çalışması olan DETECT çalışmasının tasarımında SKK ve ekokardiyografi kesitsel ve sistematik olarak uygulanmış, serumda çalışılan laboratuvar testleri ve veritabanı oluşturulması, merkezi olarak gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya SSk izleme konusunda tecrübeli 62 merkez dahil olmuş ve çalışma 2008-2011 yılları arasında yapılmıştır. DETECT çalışmasına ACR (American College of Rheumatology) preliminer sınıflandırma kriterlerini karşılayan 18 yaş ve üzerindeki hastalar (başka bir otoimmün bağ dokusu hastalığı olsa dahi), hastalık süreleri 3 yıldan uzun olmak (Raynaud dışı ilk semptomdan itibaren) şartıyla alınmıştır. PAH gelişme olasılığı yüksek bir grup seçmek amacıyla sadece DLCO değerleri %60’ın altında olan hastalar dahil edilmiştir. Çalışma öncesinde SKK ile kanıtlanmış PH olan, PH için spesifik tedaviler alan, FVC (Zorlu Vital Kapasite) değerleri %40’ın altında veya sol kalp hastalığı ya da böbrek yetersizliği olan hastalar çalışma dışında bırakılmışlardır.8 Çalışmada klinik ve demografik verilerin yanısıra aralarında NTproBNP, von Willebrand faktör antijeni ve endotelin-I de olan serum testleri yapılmış, elektrokardiyografi ve ekokardiyografi bulguları standart bir protokolle kaydedilmiştir. Kanıtlayıcı tanı testi olan SKK, bu veriler elde edildikten sonra bütün hastalara uygulanmıştır. SSk’da PAH prevalansının %14 olacağı öngörülerek 500 hastanın çalışmaya alınması planlanmıştır. Bu sayı ile tanı algortimasının duyarlılığının %90 olacağı hesaplanmıştır. Analiz metodu olarak lojistik regresyon uygulanmıştır. Bu metodlarla 646 hastanın taramaya alındığı ve 466 hastaya ise SKK uygulandığı belirtilmektedir. SKK yapılan hastaların %31’inde PH (n=145) saptanmıştır. PH saptanan hastaların ise 87’sinde PAH (WHO, grup 1 PH) olduğu belirlenmiştir (%19). Kalan hastalardan 30’u sol kalp hastalığına bağlı PH (grup 2), 27’si ise akciğer fibrozu/hipoksi ne- 11 denli PH (grup 3) olarak sınıflanmıştır. PAH grubundaki 87 hasta, PAH olmayan 321 hasta ile karşılaştırıldığında erkek hasta oranı yüksektir (%25.6’ya %16.6) ve bu hasta grubu daha yaşlıdır (ortalama 61.1’e 54.7). PAH grubunda sınırlı deri tutulumlu hasta oranı, hastalık süresi, anti-sentromer pozitifliği, telanjiektazi, düşük DLCO oranları daha yüksektir. Ayrıca ortalama NTproBNP ve serum ürat değerleri de PAH olmayan gruptan fazladır. EKG’de sağ ventrikülle ilgili parametrelerde daha fazla anormallik bulunan PAH grubunda, ekokardiyografide sağ kalp boşluklarıyla ilgili ölçümler de daha yüksektir. Araştırmacılar TR hızlarıyla ilgili ilginç veriler sunmaktadır. SKK ile PAH saptanan hastaların %20’sinde TR hızı 2.5 m/s’nin altında bulunmuştur. Ayrıca %36’sında 2.8m/s’ye eşit veya altında ve %63’ünde 3.4m/s’ye eşit veya altında bildirilmektedir. Yapılan tekli ve çoklu analizler sonrasında başlangıçta incelenmiş olan 112 parametreden ayırıcı potansiyeli en güçlü olan 13 tanesi seçilmiştir. Birinci basamakta (ekokardiyografi öncesi) 9 parametre, ikinci basmakta ise 4 ekokardiyografi parametresi yer almaktadır. Daha sonra yapılan çoklu istatistik analiz sonucunda birinci basamakta kestirilen %FVC/%DLCO, telanjiektazi varlığı, serum antisentromer antikorları, serum NTproBNP, serum ürat, ve EKG’de sağ aks deviasyonu formülde yer almıştır. İkinci basamakta ise sağ ventrikül alanından daha kolay bulunması ve tekrarında da benzer sonuçların elde edilmesi nedeniyle sağ atrium alanı ve TR hızı bulunmaktadır (istatistik yöntemlerle ilgili ayrıntılar için okur 8 numaralı kaynağa başvurmalıdır). Birinci basamakta 356 hastada bütün veriler elde edilmiştir. Çalışmanın birinci (ekokardiyografi öncesi) basamağında AUC (“area under the curve”) metodu ile %84.4 oranında ayırıcı performans sağlanmıştır (metodun duyarlılığı). Risk puanlarına göre 52 hastadan ekokardiyografi istenmeyeceği sonucu çıkmış ve kateterizasyon sonuçlarına göre bu hastalardan 2 tanesinde PAH saptanmıştır (yalancı negatif grup). İkinci basamakta ise 267 hastada tüm veriler sağlanmıştır. AUC analizine göre ayırıcı performans (birinci basamak + 2 ekokardiyografi parametresi) %88.1 bulunmuştur. İkinci basamak sonuçlarına göre 69 hastanın SKK’ya gönderilmemesi gerektiği bulunmuştur. Bu hastalardan sadece birisinde SKK sonucunda PAH tespit edilmiştir (yalancı negatif). Kalan 198 hastada yapılan SKK sonucunda 69 hastada PAH kanıtlanmıştır. Çalışma verilerine göre hazırlanan nomogramlara göre birinci basamakta sınırı aşan hastalarda (sınır=300 puan, önceden belirlenen duyarlılık %97) ekokardiyografi yapılacaktır. İkinci basamakta ise birinci basamak puanı ve ekokardiyografik parametreler kullanılarak hesaplanan risk puanı 35’in üzerinde ise (önceden belirlenen özgüllük %35) hastaya SKK yapılması uygun bulunmuştur. İkinci basamaktaki toplam puan 40’ın üzerine çıktığında ise daha yüksek (%65) bir özgüllük sağlamak mümkündür. Hazırlanan nomogramlarda belirlenen 8 değişkenden iki veya daha fazlası eksik olduğunda nomogramların kullanılması uygun bulunmamaktadır (bir değişken eksik olduğunda kullanılabileceği belirtilmektedir). Bu çalışmada PAH tanısı açısından DETECT algoritmasının duyarlılığı %96, özgüllüğü %48, pozitif kestirim değeri %35, negatif kestirim değeri %98 bulunmuştur. Yazarlar çalışmadaki hastalara Avrupa Kardiyoloji Derneği / Avrupa Solunum Derneği (ESC/ERS) kılavuzunun uygulanması durumunda bu oranları sırasıyla %71, %69, %40 ve %89 olacağını belirtmektedirler.8 SONUÇ DETECT çalışması çok sayıda SSk’lı hastada yapılmış olan, kesitsel bir çalışmadır. Çalışmaya giren bütün hastalarda sistematik olarak SKK yapılması hedeflenmiş ve bu verilerden kanıta dayalı bir PAH tanı algoritması ortaya konmuştur. Çalışmanın en önemli sonuçlarından biri incelenen SSk’lı hasta grubunda PAH sıklığının çok yüksek bulunmasıdır. Bu tarama çalışması ile PAH’a bağlı hafif semptomları olan hastaların daha ileri dönemlere geçmeden tanınması sağlanmıştır. Belirlenen algoritmanın uygulanması sonucunda yalancı negatif sonuç oranı (%4) çok düşük bulunmuştur. Çalışmanın yüksek riskli olduğu bilinen bir hasta grubunda yapılmış olması nedeniyle belirlenen algoritmanın düşük riskli hasta gruplarındaki performansı bilinmemektedir. Araştırmacılar DETECT çalışmasında tedavi gereken her hasta için 3 hastaya SKK uygulanmasının gerektiğini hesaplamışlardır, daha düşük riskli bir hasta grubunda (%10 sıklık) tedavi edilecek her hasta için 6 hastaya SKK uygulanması gerekeceği tahmin edilmektedir. DETECT çalışmasının ilginç bir sonucu da PAH için bir risk faktörü oduğu bilinen belirteçlerin (NTproBNP, anti-sentromer antikorları), EKG ve ekokardiyografi bulgularının önemini kanıtlaması yanında daha önce PAH açısından risk faktörü olarak sınırlı veri bulunan ve üzerinde çok az durulan serum ürat değerlerinin de ön plana çıkmasıdır.9-11 Bu çalışmada çok önemli bir semptom olan dispnenin ve sadece triküspid regürjitasyonu hızının ölçümlerine dayanan SKK endikasyonlarının PAH’ın erken tanısındaki yetersizliği ortaya konmuştur. Bununla birlikte hasta alınma kriterlerinin ön planda sınırlı deri tutulumu olan hastaların çalışmaya dahil edilmesine yol açtığı anlaşılmakta ve bu bir yanlılık oluşturmaktadır. DETECT algoritması SSk seyrinde görülebilen diğer PH formlarının tanısında yetersizdir. Çalışmanın kesitsel olmasıda uzun dönemdeki performansıyla ilgili bilgi vermemekte ve taramanın ne sıklıkta yapılacağı konusunda veri sunmamaktadır. Çalışma sonucunda elde edilen nomogramların uygulanması klinik pratikte bir ön ha- 12 Sistemik Sklerozda Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Prognozu Nasıl Düzeltilebilir?: Erken Tanı için Kanıta Dayalı Bir Algoritma (DETECT Çalışması) zırlık ve eğitim gerektirmektedir. Bu potansiyel sorunlara rağmen kanıta dayalı bir yenilik olarak konuyla ilgili hekimlere yararlı olacaktır. DETECT ÇALIŞMASI: Önemli Noktalar • SSk-PAH hastalarının prognozu başka etyolojik nedenlere bağlı PAH hastalarından ve diğer otoimmün bağ dokusu hastalıklarının seyrinde gelişen PAH hastalarından daha kötüdür. • SSk hastalarının PAH açısından belli zaman aralıklarında taranması gereklidir fakat tarama konusunda uzmanların görüş birliğine dayanan farklı öneriler ve kılavuzlar bulunmaktadır. PAH taramasıyla ilgili önerilerin önemli bir bölümü ekokardiyografi sonuçlarına bağlıdır. Bu durumu dikkate alan ve hastaların bir bölümünde TR saptanamaması ve buna dayanan ölçümlerin yetersiz kalmasından yola çıkan DETECT araştırmacıları kanıta dayalı bir tarama metodu (algoritma) geliştirmeyi amaçlamışlardır. • DETECT çalışmasında tasarımında SKK ve ekokardiyografi kesitsel ve sistematik olarak uygulanmış, serumda çalışılan laboratuvar testleri ve veritabanı oluşturulması merkezi olarak gerçekleştirilmiştir. • DETECT çalışmasına ACR (Amerikan Romatoloji Birliği) preliminer sınıflandırma kriterlerini karşılayan 18 yaş ve üzerindeki hastalar (başka bir otoimmün bağ dokusu hastalığı olsa dahi), hastalık süreleri 3 yıldan uzun olmak (Raynaud dışı ilk semptomdan itibaren) şartıyla alınmıştır. PAH gelişme olasılığı yüksek bir grup seçmek amacıyla sadece DLCO değerleri %60’ın altında olan hastalar dahil edilmiştir. • Çalışmada 646 hastanın taramaya alındığı ve 466 hastaya ise SKK uygulandığı belirtilmektedir. SKK yapılan hastaların %31’inde PH saptanmıştır. PH saptanan hastaların ise 87’sinde PAH (WHO, grup 1 PH) olduğu belirlenmiştir (%19). • Geliştirilen algoritmada birinci basamakta kestirilen %FVC/%DLCO, telanjiektazi varlığı, serum antisentromer antikorları, serum NTproBNP, serum ürat ve EKG’de sağ aks deviasyonu formülde yer almıştır. İkinci basamakta ise sağ ventrikül alanından daha kolay bulunması ve tekrarında da benzer sonuçların daha çok elde edilmesi nedeniyle sağ atrium alanı ve TR hızı bulunmaktadır • Çalışma verilerine göre hazırlanan nomogramlara göre birinci basamakta sınırı aşan hastalarda ekokardiyografi yapılacaktır. İkinci basamakta ise birinci basamak puanı ve ekokardiyografik parametreler kullanılarak hesaplanan risk puanına göre SKK yapılması öngörülmüştür. • PAH tanısı açısından DETECT algoritmasının duyarlılığı %96, özgüllüğü %48, pozitif kestirim değeri %35, negatif kestirim değeri %98 bulunmuştur. • Bu çalışmada çok önemli bir semptom olan dispnenin varlığına ve/veya sadece TR hızının ölçümlerine dayanan SKK endikasyonlarının PAH’ın erken tanısındaki yetersizliği ortaya konmuştur. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. M York, HW Farber. Pulmonary hypertension: screening and evaluation in scleroderma. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:536-44. Galié N, et al. A meta-analaysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal. 2009; 30: 394-403. Lefèvre G, et al. Survival and prognostic factors in systemic sclerosisassociated pulmonary hypertension: a systematic review and metaanalysis. Arthritis Rheum. 2013;65(9):2412-23. Hassoun PM, Shafiq M. Tackling the challenges of systemic sclerosisassociated pulmonary hypertension: one step forward. Arthritis Rheum. 2013;65(9):2240-2. Humbert M, et al. Screening for pulmonary arterial hypertension in patients with sytemic sclerosis: clinical characteristics at diagnosis and long-term survival. Arthritis Rheum. 2011;63:3522-30. Galie N, et al. Guidelines for the diagnosis abd treatment of pulmonary hypertension: the Task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by International Society of Heart and lung Transplantation(ISHLT). Eur Heart J. 2009;30:2493-537. McLaughlin VV, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of American College of Cardiology Foundaton task Force on Expert Consensus Documentsand the American heart Association: developed in colaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation. 2009;119:2250-94. Coghlan JG, et al. Evidence based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic scerosis: The Detect study. Ann Rheum Dis online (DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203301). Dimitroulas T, et al. Significance of serum uric acid in pulmonary hypertension due to sytemic sclerosis. Rheumatol Int. 2011;31:263-7. Jiang X, et al. Hemodynamic variables and clinical features correlated with serum uric acid in patients with pulmonary arterial hypertension. Chin med (Engl). 2008;121:2497-503. Njaman W, et al. Serum uric acid as a prognostic prdictor in pulmonary arterial hypertension with connective tissue disease. Int Herat J. 2007;48:523-32. 13 Olgu Sunumu Dr. Ahmet Mesut Onat Altmışbeş yaşında erkek hasta, romatoloji kliniğimize ilk kez 4 yıl önce başvurdu. Yakınmaları 18 yıl önce başlamış. Hastanın tüm bu yıllar içerisinde giderek artan halsizlik, öksürük ve nefes darlığı şikayetleri dönem dönem alevlenerek devam etmiş ve kendisine bronşektazi, parankimal akciğer hastalığı gibi tanılar konulmuş. 1999 yılında devam eden göğüs ağrıları nedeniyle koroner anjiyografisi yapılmış, ancak normal bulunmuş. 2001 yılında belirgin özefageal reflüsü ve yüksek çözünürlüğü olan bilgisayarlı tomografi (YÇBT) ile interstisyel akciğer hastalığı saptanmış. Bize başvurusundan 5 yıl önce hastada kronik atriyal fibrilasyonu saptanmış. Üç yıldır EKO ile sistolik pulmoner arter basıncı (PAB) 45 mmHg olarak saptanan hasta pulmoner hipertansiyon tanısıyla izlenmiş. Artık kalp yetmezliği olduğu da kendisine belirtilmiş. Hasta son yıllarda ellerde ve parmaklarda aşırı üşüme ve morarma şikayetinin olduğunu, bunun kalp hastalığından kaynaklandığını ancak yine de romatoloji kliniğine başvurmasının önerildiğini söyleyerek 11 Kasım 2007 tarihinde muayene randevusu almış. Fizik Muayene: KB: 120/70 mmHg her iki kolda, 110 mmHg sistolik bacaklarda saptandı. Nabız 110/dakika ve aritmik ve solunum sayısı dakikada 20 idi. Genel durumu orta, halsiz ve bitkin olan hasta muayenede bile ortopneik idi. Dudaklar siyanotikti. Hastanın ellerinde Raynaud mevcuttu. El sırtı derisi ve ön kol derisi kalınlaşmıştı. Akciğer bazallerinde bilateral ince inspiratuvar Velcro ralleri vardı. Laboratuar: ESH: 48 mm/saat Tam kan sayımı Total protein: 9.1 g/dl Albumin: 3.8 g/dl Glukoz: 107 mg/dl Hb: 10.4 g/dl Kreatinin: 0.9 Htc: %33.5 ALT: 38 U/l MCV: 84 fl AST: 44 U/l Trombosit: 345.000 CK: 125 WBC: 5.400 LDH: 235 U/l ALP: 117 U/l Kalsiyum: 9.8 Potasyum: 4.6 mmol/l Ürik asit: 5.7 mg/dl CRP: İdrar tetkiki 22 mg/L Normal Hastamızda kronik hastalık anemisi mevcuttu, inflamatuvar yanıtı artmış ve hiperglobulinemisi gelişmişti. Raynaud ile birlikte değerlendirildiğinde, yıllardan beri süren durumunun aslında interstisyel akciğer hastalığı olabileceği ve tüm tablonun bir kollajen doku hastalığına eşlik eden akciğer ve kalp hastalığı olabileceği düşünüldü. Cildinin çok ileri boyutta olmasa da hafif bir şekilde kendini gösteren ve el sırtını da etkileyen kalınlaşması, sklerodermayı ön planda düşündürmekteydi. Yapılan ileri incelemesinde: EKG: P pulmonale Solunum fonsiyon testi: FEV1: 1.9 lt FVC: 2,77 (%57) %FVC/DLCO: 1.4 Karbonmonoksit difüzyon testinde: DLCO: %55 EKO: Sağ kalp boşluklarında genişleme, 2. Derece TY, EF: %53 ve sistolik pulmoner arter basıncı (PAB) 85 mmHg olarak bulundu. PA akciğer grafisi ve YÇBT tetkiklerinde hastanın kardiyomegalisi, akciğer bazallerinde normal grafide de belirgin olan retiküler tarzda dansite artışı ve pulmoner arter gölgesinde hafif belirginleşme saptandı. Kasım 2007 döneminde çekilen tomografisi, interstisyel akciğer hastalığını destekleyecek şekilde buzlu cam manzarası görünümüne sahipti. 14 Olgu Sunumu Bu dönemde oto antikor testlerinin de sonuçları tamamlandı. ANA (IFA) 3+ ve granüler tarzda boyanmış Anti-sentromer antikor Negatif Anti-Scl70 128 Anti-SSA Negatif Anti-kardiyolipin (IgG/M) Negatif kan hastanın mekanik nedenleri ekarte edildi ve cerrahi tedaviyle başarı sağlanamayınca bosentan tedavisi günde tek doz ve 125 mg’a indirildi. Hasta 2013 Ağustos dönemine kadar sorunsuz izlendi. Efor kapasitesi belirgin olarak iyi olan hasta, 4-5 kat merdiven çıkabildiğini belirtiyordu. 2013 Temmuz ayında yapılan görüntüleme testleri de eskisine benzerdi ve pulmoner arter gölgesi geniş idi. Bu bulgularla hastaya sistemik skleroz tanısı konuldu. Ancak hastanın bu kadar yıl içerisinde akciğer hastalığının bu denli yavaş ilerlemiş olması, parankim hasarının fazla olmamasına rağmen PAB değerinin yüksek çıkması, anti-sentromer antikor yerine anti-Scl70 antikorunun pozitifliği dikkat çekiciydi. Sağ kalp kateterizasyonunda: Pulmoner arter basıncı sistolik (Adenozin öncesi/ Adenozin sonrası): 74/72 mmHg Pulmoner arter basıncı diastolik (Adenozin öncesi/ Adenozin sonrası): 15/15 mmHg Vazoreaktivite testi negatif olarak saptandı Pulmoner kapiller uç basıncı (PKUB): 15 mmHg Kardiyak indeks (CI): 2.8 L/dk/m2 Sağ atriyum basıncı (RV): 55-0-10 mmHg idi. Sistemik skleroz, sekonder PAH (pulmoner arteriyel hipertansiyon) ve sklerodermaya bağlı interstisyel akciğer hastalığı tanısı konuldu; tedavisi planlandı: Siklofosfamid IV 5 mg steroid ASA Bosentan 2x125 mg başlandı. Kliniğimize başvurduğunda ciddi efor dispnesi olan hastamız, kendi binasında 3. katta oturmaktaydı. Nefes darlığı nedeniyle binanın giriş katına inmek zorunda kalan hasta, herhangi bir şekilde yarım kat bile merdiven çıkamaz haldeydi. Hastanın PAB değerleri giderek düşmeye başladı ve 1. yılın sonunda EKO ile ölçülen PAB değeri 42 mmHg bulundu. Artık evinin 3. katına bile rahatlıkla çıkabildiğini belirtti. Yaklaşık 2,5 yıl kadar bu şekilde izlemine devam edilen hastanın belirgin sorunu yoktu ve immünsüpresif tedavisi bir süre sonra azatiyoprin olarak değiştirildi. 2010 yılında tekrar nefes darlığı başladı ve efor kapasitesinin azalması nedeniyle başvurdu. EKO ile iki farklı incelemede PAB değeri yine artmış, 68 mmHg olarak tespit edildi. Akciğer parankim hastalığının progresyonunun olmadığı saptandı. Bunun üzerine bosentan tedavisine kombinasyon olarak hastaya günde 9 kez inhaler iloprost tedavisi başlandı. 2011 Kasım ayında ciddi burun kanamaları ortaya çı- Hasta sağ uylukta morarma tesbit ederek başvurdu. Yapılan değerlendirmede sağda uyluk içinde hiperemik ve ekimotik bir görünümün de eşlik ettiği, 10 cm genişliğinde ele gelen sert ve top gibi bir yapı saptandı. Takip eden günlerde tüm ekstremitelerde proksimalden distale doğru uzanan, ekimotik lezyonlar görüldü. Bu esnada uyluk MR tetkiki ve klinik ile hastanın yaygın hemorajisinin olduğu saptandı. PT/ aPTT değerleri ve trombosit miktarı normal olan hastanın bosentan tedavisi kesildikten sonra kanama bulguları azaldı ve taburcu edilerek izlemine devam edildi. Kliniğimizdeki izlemi 6 yılı tamamlamış ve 6 yıllık tedavide önce sadece bosentan, daha sonra iloprost kombinasyonu ile belirgin fayda görmüş bir hasta olarak halen takibi sürdürülmektedir. www.pulmonerhipertansiyon.com
