8-İntravasküler kateter ilişkili kan dolaşımı inf önlenmesi

İNTRAVASKÜLER KATETER
İLİŞKİLİ KAN DOLAŞIMI
ENFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ
İÇİN BAKIM HEDEFLERİ
Uzm. Hem. Nimet Ateş
İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi
Hizmetleri Müdürlüğü
NEDEN ÖNEMLI?
Hastane enfeksiyonlarında dördüncü sırada
 Primer kan dolaĢımı enfeksiyonu %85 kateter
kaynaklı
 Katetere bağlı bakteriyemi 5.3/1.000 kateter
günü
 Mortalite % 3-25

4 grupta incelenir
 Periferik venöz kateterler (PVK),
 Santral venöz kateterler (SVK),
 Pulmoner arter kateteri,
 Periferik arter kateteri.
SANTRAL VENÖZ KATETER ENDIKASYONU
Total parenteral beslenme
 Hemodiyaliz
 Hemoferez, aferez
 Santral venöz basınç ölçümü
 Santral venöz O2 ölçümü
 Özel ilaçlar uygulama yolu
 Basit venöz yol

ETKENLER
En sık karĢılaĢılan etken koagülaz negatif
stafilokoklardır.(Özellikle s.epidermidis)
 Bunun nedeni, bu bakterinin derinin en baskın
flora bakterilerinden olması ve yabancı cisime
bağlanmayı sağlayan slime oluĢturma
yeteneğidir.
 S.aureus, Escherichia coli ve diğer enterik
bakteriler
 YBÜ’lerinde Pseudomonas aeruginosa,
Acinebacter baumannii ile geliĢen enfeksiyonlar
saptanmaktadır.

PATOGENEZ
KATETER TIPLERINE GÖRE ENFEKSIYON
SıKLıĞı
PVK...............................................0.2-0.5
 Kısa süreli SVK............................3.8-12
 TPN kateterleri............................7-10
 Hickman-Broviac..........................1-2
 Multilumenli kateter....................12.8
 Subklaviyan hemodiyaliz kat......10-20.4
 Arter kateterleri............................4.2

ENFEKSIYON RISK FAKTÖRLERI
Port<PVK<Periferik Arteriyel Kateter<Tünelli
SVKPICC<Pulmoner Arter Kateteri Tünelsiz
SVK
Umbilikal arter kateteri  umbilikal venöz
kateter
ENFEKSIYON RISK FAKTÖRLERI
YaĢ
 Ġmmunyetmezlik
 Altta yatan hastalıklar
 Parenteral beslenme
 Farklı bir bölgede enfeksiyon
 Ciltaltı dokusunda ödem

ENFEKSIYON RISK FAKTÖRLERI
Kateter tipi
(teflon ve poliüretan<polivinil klorür)
 Uzun, çok lümenli > kısa, tek lümenli
 Kateter yerleĢimi (femoral> juguler >subklavian)
 KalıĢ süresi
 YerleĢme Ģekli ( acil > elektif)
(perkütan >implant)

ENFEKSIYON RISK FAKTÖRLERI
Eğitimli ekip < Tecrübesiz personel
 Hastane büyüklüğü
 YBÜ, Yanık ünitesi,...

TANıLAMA
1.Katater giriĢ yeri:

Ağrı,

Ödem,

Hassasiyet,

Kızarıklık,

Kateter giriĢ yerinde lokal ateĢ,

Sızıntı veya pürülan akıntı.
KATETER KAYNAKLı BAKTERIYEMI
BULGULARı


Bakteriyemi / sepsisli bir hastada damar içi
kateter varlığı (özellikle SVK varlığı, en az 48
saatten beri olması)
BaĢka belirgin bir odak olmaması
KATETER KAYNAKLı BAKTERIYEMI
BULGULARı
Kateter giriĢ yerinde infeksiyon bulgusu
 Ani baĢlangıçlı sepsis (infüzyon sürecinde)
 Kateter sepsisi iliĢkili mikroorganizmaların
üretilmesi (Stafilokoklar, Corynebacterium sp,
Pseudomonas sp, Candida, Malassezia)
 Antimikrobik sağaltıma yanıtsızlık
 Kateterin çekilmesi sonrasında iyileĢmenin
görülmesi

KATETER KAYNAKLı BAKTERIYEMI TANı

Klinik

Kan kültürü

Moleküler Metodlar (gelecekte)
ASEPTIK TEKNIK, KATETER TAKıLMASı VE
BAKıMı
Damar içi kateter(DĠK) takılması ve bakımı
sırasında aseptik teknik kullanılmalı
 Periferik DĠK’leri takarken steril olmayan temiz
eldiven giyilmeli ve ilgili hemĢirelik protokolüne
uygun olarak damar yolu açılmalı
 Arteriyel veya santral DĠK’ler takılırken steril
eldiven giyilmeli
 Periferik venöz DĠK’lerin bakımı sırasında steril
olmayan eldiven, diğer tüm kateterlerin bakımı
sırasında steril eldiven giyilmeli

SVK TAKıLMASı
ASEPTĠK teknik
Maksimum bariyer önlemleri;
 Steril eldiven
 Steril gömlek
 Steril örtü
 Maske
 Bone
*** GeniĢ, “delikli” örtü
!!! EL YIKAMA !!!
SVK TAKıLMASı
 Deri
%


temizliği (Kateter takılması / bakımı)
2 Klorheksidin/alkol
% 10 Povidon iyot
% 70 Alkol
 Kılların
temizlenmesi ?
KATETER GIRIġ YERI BAKıMı

DĠK takılmasından önce ve pansuman değiĢimi
sırasında cilt uygun bir antiseptik solüsyonla
temizlenmeli.

%2’lik klorheksidin içeren antiseptik solüsyonlar
tercih edilmekle birlikte, tentürdiyot, iyodofor veya
%70’lik alkol de kullanılabilir.
Kateter takılmadan önce giriĢ yerine sürülen
antiseptik solüsyon cilt üzerinde kalmalı ve hava
ile temas ederek kuruması beklenmeli
 Kateter takılması veya pansuman değiĢtirilmesi
sırasında cilde aseton veya eter gibi organik
çözücüler sürülmemelidir.

KATETER GIRIġ YERI ÖRTÜLERI
Kateter giriĢ yerinin örtülmesi için steril gazlı
bez veya steril, Ģeffaf, yarı geçirgen örtüler
kullanılmalıdır.
 Tünelli santral venöz kateterlerin (SVK) ve
portların giriĢ yerinin tamamen iyileĢtikten
sonra kapatılmasına gerek yoktur.
 Hasta fazla terliyor ise veya kateter giriĢ
yerinden kanama veya sızdırma var ise, gazlı bez
örtüler, Ģeffaf örtülere tercih edilmelidir.

KATETER GIRIġ YERI ÖRTÜLERI


Steril gazlı bezle yapılan pansumanlar (arteriyel
giriĢ yerleri dahil) 48 saatte bir, Ģeffaf örtü
kullanılan pansumanlar haftada bir
değiĢtirilmeli
Kateter pansumanı nemlendiğinde, gevĢediğinde
(bütünlüğü bozulduğunda) veya gözle görülebilir
kirlenme meydana geldiğinde mutlaka
değiĢtirilmeli
DAMAR IÇI KATETERLERIN SEÇIMI VE
DEĞIġTIRILMESI
Santral venöz veya arteriyel kateterler rutin
olarak değiĢtirilmemeli
 Aseptik kurallara uyularak takıldığı konusunda
Ģüphe bulunan tüm DĠK’ler mümkün olan en
kısa zamanda (mutlaka ilk 48 saat içinde)
değiĢtirilmeli
 EriĢkin hastalarda, flebit geliĢimini önlemek için
PVK’ler 72 saatte bir değiĢtirilmeli
 Ġnfeksiyon kaynağı Ģüphesi olan kateterler
değiĢtirilmeli (Klinisyen değerlendirmesi!)

ĠNFÜZYON SETLERININ VE PARENTERAL
SıVıLARıN DEĞIġTIRILMESI




Ġnfüzyon setlerinin değiĢtirilme tarihleri kayıt
altına alınmalıdır
Kan, kan ürünleri ve lipid emülsiyonlarının
verilmesi için kullanılan infüzyon setleri 24 saat
içinde değiĢtirilmelidir.
Eğer solüsyon dekstroz ve aminoasit içeriyor ise
infüzyon setleri 72 saatte bir değiĢtirilmelidir.
BaĢka bir endikasyon olmadıkça infüzyon setleri
72-96 saatte bir değiĢtirilmeli, 72 saatten önce
değiĢtirilmesine gerek yoktur.
ĠNFÜZYON SETLERININ VE PARENTERAL
SıVıLARıN DEĞIġTIRILMESI

Damar yolu sürekli olarak açık tutulmayan ve
sadece günün belirli zamanlarında infüzyonla
parenteral ilaç verilen hastalarda (örneğin,
günde iki, üç veya dört kez “minibag” içinde
hazırlanarak verilen antibiyotikler) her seferinde
yeni set kullanılmalı, bir kez kullanılan set ağzı
kapatılarak bir sonraki kullanıma kadar
bekletilmemeli
ĠNFÜZYON SÜRELERI
Lipid içeren solüsyonların (üçlü solüsyonlar gibi)
infüzyonu 24 saatte tamamlanmalıdır.
 Sadece lipidden oluĢan solüsyonların infüzyonu
12 saatte tamamlanmalıdır. Eğer hacim
yüklemesi konusunda endiĢe duyuluyorsa bu
süre 24 saate kadar uzatılabilir.
 Kan ve kan ürünlerinin infüzyonu 4 saatte
tamamlanmalıdır.
 Diğer parenteral sıvıların infüzyon süresi
konusunda herhangi bir öneri bulunmamaktadır.

ĠNTRAVENÖZ ILAÇLARıN PUġE EDILMESI
Sadece damar içine sulandırılmadan direkt
olarak verilmesinde sakınca olmayan ilaçlar
intravenöz yolla puĢe edilmelidir. Alkol ile
antisepsi sağlanmalıdır.
 Ġntravenöz yolla puĢe edilecek ilaç tercihen ven
valflerinden veya inraketler üzerindeki kapak ya
da üçlü musluk kullanılarak verilmelidir. Ven
valfleri kullanılmadan önce mutlaka %70’lik
alkol veya bir iyodofor ile temizlenmelidir.
 Kullanılmayan bütün üçlü musluklar kapalı
tutulmalıdır.
 Sete iğneyle bağlantı yaparak infüzyon (saplama)
diye bir yol yoktur!!!

PERIFERIK VENÖZ KATETERLER




EriĢkinlerde periferik kateterlerin üst ekstremite
venlerine takılması önerilir.
Çocuk hastalarda periferik kateterlerin takılması
için el, ayak sırtı veya saçlı deri kullanılabilir.
Eğer yeni periferik venöz damar yolu bulma
konusunda sorun yaĢanıyor ve flebit veya
infeksiyon bulguları yok ise PVK’lar daha uzun
aralıklarla değiĢtirilebilir. Ancak bu durumda
hem hasta, hem de kateter giriĢ yerleri çok
yakından takip edilmeli (her shiftte en az bir kez)
Çocuk hastalarda, komplikasyon (flebit veya
infeksiyon) geliĢmediği sürece, PVK’ların ĠV
tedavi tamamlanana kadar değiĢtirilmemeli
ĠNTRAVENÖZ KARıġıMLARıN
HAZıRLANMASı VE KALITE KONTROLÜ
Tercihen parenteral tedavi hazırlama bölümü
 Serviste özel oda/kabin
 Yazılı standart
 ĠĢlemlerle ilgili kayıt sistemi
 Ġçinde prezervatif bulunmayan hiçbir ilaç
(ampul/flakon) multidoz olarak kullanılamaz. Bu
tür ampul veya flakonlardan enjektöre çekilen
ilaçların üzerine mutlaka hazırlandığı tarihisaati, ilacın adını ve enjektördeki miktarı
belirten etiket yapıĢtırılmalı ve 24 saatten uzun
süre ile saklanmamalıdır !!!

ĠNTRAVENÖZ KARıġıMLARıN
HAZıRLANMASı VE KALITE KONTROLÜ
Sterilitesi bozulan veya sterilitesinin
bozulduğundan Ģüphe edilen multidoz flakonlar
kullanılmadan atılmalıdır.
 Her parenteral solüsyon açılmadan önce son
kullanım tarihi ve görüntü kontrolü yapılmalıdır.


Son kullanım tarihi geçmiĢ olan veya bulanık olduğu
görülen, içinde partikül bulunan, kabında çatlak olan
veya sızdırdığı fark edilen hiçbir parenteral solüsyon
kullanılmamalı
Parenteral ilaçlar veya katkı maddeleri için
mümkün olduğunca tek dozluk ampul veya
flakonlar tercih edilmeli
 Tek dozluk ampul veya flakonlar içinde kalan
solüsyonlar daha sonra kullanılmak üzere
birbirine eklenerek saklanmamalı

GENEL ÖNERILER
Sürveyans
 Eğitim
 YetiĢmiĢ ekip
 Yeni Teknolojiler
 Rehberler / demetler

SÜRVEYANS
Kateter giriĢ yerinin günlük takibi
 Hastanın sorgulanması (Ģikayet,...)
 Kateter takip formu (takılma, pansuman,...)
 Rutin kültürlerle takip önerilmiyor

“Günlük vizitin bir parçası kateter gerekli mi diye
sormak olmalıdır !”
EĞITIM
Özel modüller
 Geri bildirimli eğitim
 Rehber hazırlama
 Uygulamalı eğitim
 Önemli noktaların aralıklı hatırlatılması

% 29-95 etkili
YENI TEKNOLOJILER
Antibiyotikli / antiseptikli kateterler
 Antiseptik Hub
 Klorheksidinli pansumanlar
 Özel Ġğnesiz Hub sistemleri

ANTIMIKROBIYAL EMDIRILMIġ KATETER
Koruma süresi < 14 gün
 Endikasyonları

Ġnfeksiyon oranlarının yüksek olması
 Bakteriyemi riski

Total parenteral beslenme
 Ġmmunyetmezlik
 Yoğun bakımda yatıĢ

Kısa süreli kateter kullanımı (< 10 gün)
 Kateterin 4 günden fazla kalacağı durumlarda

ANTIMIKROBIYAL/ANTISEPTIKLI KATETER
GümüĢ sülfodiazin/klorheksidin
Etkili (5.1-11.2 gün)
(Maksimum:14 gün?)
S.epidermidis için yarı ömür: 3 gün
2.kuĢaklarda süre uzun
Pahalı ??
>3.3/1000 gün
YBÜ, yanık, nötropenik hastalarda “masrafa
değer”

ANTIMIKROBIYAL/ANTISEPTIKLI KATETER
Minosiklin/Rifampisin
Klorheksidin/gümüĢ sülfodiazinden etkili
Stafilokok epidermidis etki yarı ömür 25 gün

STANDART ÖNLEMLER MUTLAKA GEREKLĠ
ÖNLEM PAKETI
 El
hijyeni
 Maksimum bariyer önlemleri
 Klorheksidinle cilt antisepsisi
 Kateter yeri seçimi
 Kateterin gerekliliğinin günlük
olarak değerlendirilmesi ve
ihtiyaç ortadan kalkar kalkmaz
çekilmesi
KATETER ENFEKSĠYONLARININ AZALTILMASI EKĠP ĠġĠ