İdiyopatik Hipereozinofilik Sendromlu Bir Hastada

.
Tiirk Kordiyat Dem Arş 2002; 30: 265-268
. .
.
OLGU BILDIRILERI
İdiyopatik Hipereozinofilik Sendromlu Bir
Hastada
Gelişen
Akut Ağır Miyokardit
Prof. Dr. Ercüment YILMAZ, Dr. Serkan GÜVENÇ*, Dr. Orhan KOCAMAN*, Uz. Dr. Esen KIYAN**
iswnbul Üniversitesi, istanbul T1p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dali, İç Hastailklan Anabilim Dali*,
Göğiis Hastaliklan Anabilim Da/1**, İstanbul
ÖZET
Son 1 ylfdn· ataklar halinde gelen öksiiriik ve nefes darliği
şikayet i bulunan 48 yaşmdaki kad1n has/aya bronşiya/ asflm rams1 konmuş . Bilgisayarli tomografiele akciğer sol alt
/obta kistik bronşekiazi saptannuş. Teda viye rağmen şika­
yetlerinin devanı etmesi üzerine sol alt lobektomi yaptınl­
nuş. Ameliyatlan 1 ay sonra göğiis ağns1 ve nefes darliğı­
mn artmasi üzerine acil servise başvurdu. Hasta da konjestif kalp yetersizliğine ait klinik bulgular mevcut/u. EKG
de geniş ORS'Ii taşikardi mevcut/u. Troponin T diizeyi 2
nglnılnin üzerindeydi. Kan saymıında lökosit 19500/mnıl,
eozinoft/:1 1920/nımJ bulundu. iv antiarifmik tedavi ile taşikardi ataği son/andınidiktan sonra çekilen EKG de sağ
dal bloğunun olduğu; takibeden günlerde prekordiyal elerivasyon/arda R dalga progresyonwıda azalma ve patolojik Q dalgalarmm gelişmiş olduğu saptandi. Ekokardiyografiele anterior duvarda ağ1r lıipokinezi, 2 ( +) mitral yetersiz liği, orta derecede sol ventrikiil sisto/ik disfonksiyonu, hafif perikardiya/ effüzyon ve ciddi pulmoner hipertansiyon saptandi. Heparin, aspirin, nitrogliserin,furosemid, losartan ve digoksin ile tedavi başlandi. Parazilik infeksiyon/ara ve kol/ajen doku hastailkianna yönelik yapı­
lan biitiin testler negatif sonuç verdi. Hastada idiopatik
hipereozinofilik sendrom seyrinde olabilen akut ağır nıi­
yokm·dit ve bunım sonucu gelişmiş olan konjestif kalp yet ersizliği /011/SI konuldu ve yaiiŞ imn allinCI giiniinde 40
mglgiin dozunda metilprednisolon başlandi. Bu tedavi ile
semptomlarmda diizelnıe belirlendi. Koroner anjiyograftde koroner arterler normal bulundu. Sol ventrikülografide
anterolateral hipokinezi, apikal akinezi saptandi. İki ay
sonra yapılan kontrol ekokardiyografiele sol velllrikiil sistolik fonksiyonunun daha iyi olduğu, pulmoner arter basmcmm azaldıği. saptandi. İdiopatik hipereozinofilik sendromlu bu hastada akli/ ağ ır miyokardit gelişmesi nadir
rastlanan bir dunmı olduğ u için sunulmasi uygwı bulunmuştur. Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 265-268
Anahtar kelime/er: Hipereozinofilik sendrom, ak/ll
km·dit, koroner arter hasta lığı
nıiyo­
İdiopatik hipereozinofilik sendrom (1-ffiS ) kemik iliği n i n deva mlı
tif bir
olarak eozinofil ürett i ğ i lökoproliferaBu hastalı ğın tanı sında spesifik bir
h astalıktır.
Alındığı
tarih: 6 Kas ım 200 1, revizyon 11 Şubat 2002
adresi: Prof. Dr. Ercüın e nı Yılma z, Dr. Erkin cad.
Karaman.sokak Sağ lık apt. no: 2/13 M ~zharbey 81300 Kadıköy­
Istanbul I ş Tel: 02 12-5340000 (2638) Iş Faks: 0212 5340768
e-posta: [email protected]
XVII. Ulusal Kardiyoloj i Kongresi'nde poster olarak (P 273)
Yaz ı şına
sunulmuş tur.
test yoktur; tanı genellikle 3 kri terin va rlı ğ ı ile konur; a) 6 aydan daha fazla süre varolan 1500/mm3
den fazla eozinofili, b) parasitİk infeks iyon lar, a llerjik durumlar gibi diğer eozinofili yapan nedenlerin
olmamas ı , c) Bir veya bi rden fazla organ tutulumu
(1). Hipereozinofilik sendromlu h as ta l a rın mortalite
ve morbid itesi ni belirleyen en önemli faktör kalbin
tutulm as ı dır. Kardiak tutulum HES' lu vakaları n
%50-70'inde görülme ktedir (!) ve sıklıkla endomyokardiyal fibrozise bağlı restriktif kard iyomyopati
şekl inde ortaya ç ı kmaktadır (2), Klin iğ imize a kut
ağ ır miyokardit ve c iddi konjestif kalp yetersizliği
tablosu içinde başvu ran HES'lu bir ha sta nın sunulma sı uygun bulunmu ştu r.
OLGU
Son bir
yıld ı r
ataklar halinde halinde gelen öksürük, nefes
bulunan 48 yaşındaki kadın hasta (BA,
protokolnunıaras1: 1629!2000) Ocak 2000'de Göğüs Hastalıkl a rı pol iklini ğ imize baş vurmu ş . Yapılan tetkiklerinde
akc iğer radyografisinde sol akciğer bazalinde infiltrasyon;
bil gisayarlı to raks tomografik incelemesinde sol akc iğer
alt lobda 4.5x3.5 cm boyutunda sekestrasyon veya kist ik
bron şekıazi ile uyumlu o labilecek tezyon saptanm ı ş. Baş­
vuru s ıras ındaki kan sayıını n da lökosit 8540/mm\ eozinofil 1620/mmJ bul unm uş, çeki len elektroka rdiyograını
(EKG) tamamen normalıni ş . Bu tetk ik ler sonucund a bronşiya t as tım t an ı s ı konularak bronkodi latö r tedavi baş l an­
m ı ş. Tedaviye rağme n nefes darlı ğ ı atakl arı n ın sıkiaşması
üzerine Haziran 2000'de yeniden değerl endi ri l e n h asta nın
kan say ımında lökosit 12600 /mm\ eozinofi l 3400/mın 3
bul unmuş; akciğer radyografisi ve b i lgisayar l ı toraks tomografisinde ise ay nı bulguları n devam ett i ği saptanmış.
Hastaya y apılan bronkoskopik incelemede endobron şiya l
tezyon saptanmamış ve bronş l avajının sitotojik incelemesinde de b ir özellik bulun ma m ı ş. Sol alt lobdaki lezyonu n
astım atak l arını sıklaş tırdığı düşünces i y le Ağustos 2000'de
hastaya sol alt lobektomi yap ıl m ı ş; lobek tomi piyesinin
patolojik incelemesinde intralober sekestrasyon bu l guları
elde ed i l miş.
darlığı ş i kayeti
Operasyon sonras ı bronş i ya t astım için kulland ı ğ ı ilaçlara
devam eden h astan ın bir ay sonra ani olarak baş layan eforla iliş kisiz , retrosterna l bölgeye yayı lım ı olan epigastrik
ağrı, bu l antı ve kan lı balgam çıkarma şikayet l e ri olmuş ve
bu ş i kayetl eri 6 g ün süren hasta nefes darlı ğ ının daha da
artmas ı üzerine hastanemiz iç hasta l ıkl a rı acil serv isine
Ttirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:265-268
filler o lgun görünümdeydi . Has tanııı genel durumunun kötü o lm as ı nedeniy le kemik ili ği aspirasyonu ve biyops isi
ya pılm ad ı. H c ın og ra m ko nt rollerinde eozinofi I say ı s ı
14400/mmJ düzeyine kadar yükseldi. Hem aıol oj i ve göğ ü s
has talıkları kon sülı asyon u yapıld ı kta n sonra idiopatik h ipereozinofilik sendroma bağlı akut ağır miyokardit ve bunun sonucu gelişm i ş olan konjestif kalp ye tersizl i ği ta nı s ı
ko nulan hastaya yatı ş ının altınc ı gününde metil pred nisolon
40 mg/gün dozunda ted aviye ekle nd i. G ünlük hem ogram
ko ntrollerinde eozinofil düzeyleri hı zl a düşm eyc başlayan
h as tanın sıeroid tedavisinin beş i nc i gü nü eozinofil düzeyi
680 /mm3 bulundu . Steroid tedavi ile bi rlikte has t a nın
semptoml arında da be lirgin d ü zcl ın e o ld u. On g ün içinde
t aş i ka rdis i düzeld i, üçüncü kalp sesi kayboldu . Konjesti f
kalp yetersizl i ği tam o larak kontr o l alt ın a a lın d ıkta n sonra
servis imizeya ı ı şı n ı n yirminci gününde hem odinamik inceleme yapı ldı. Koroner anj iyografide koroner arıerl er normal bulundu, sol ventrikülografide an ıerol atera l hipokinezi, a pikal akinezi sapta nd ı. Sol venıri kül d iastol sonu basınc ı 20 m mHg ve ejeksiyon fraksiyonu %40 bulundu. Yaıı şı n ın yirmi iki nci günü hastaned en ç ıkarıl an h astanı n almı ş o lduğu ınc t i l p redn i so l o n dozu ik i haft ada bir 4 m g
8.09.2000 tarihinde başv urd u . Fizik muayenesinde ortopneik ve taş ipne i k oldu ğu gözlenen h astanın arteriyel kan
bas ıncı 90/60 mmHg, n abız dakika say ı s ı 180 ve ritmikti.
Üçüncü ve dördüncü kalp ses i duyulmaktaydı , venöz dolgun luğu ve ağrılı hepatom egalisi mevcuttu; her iki akc iğer
bazalinde sol unum sesleri aza l mış tı. A kciğer radyografisinde kardiyomegali, bilateral plevral effüzyon o l duğu görüldü. EKG 'sinde sağ dal bl oğ u paterninde ge ni ş OR S'li
sürekli (180/dak) taş İkard i ö rneğ i mevcuttu. Ventrik üler
taş ikard i olab i leceği d ü şü n ül d ü (Şek i l 1). Troponin T d üzeyi 2 ng/ml nin üzerindeydi, CK-MB telkiki normal s ın ır­
larda, L DH d üzeyi no rmalden 2 kat yüksekti. Kan say ı ­
ınında lökosit 19500/mmJ, eozinofil 11920/mmJ bu lundu.
Lidokain perfüzyon u baş l and ı k tan 15 dakika sonra taş ikar­
dis i sonianan ve s inus r i tınine döne n h as t anın çekilen
kontrol EKG de sinus taşikard i si ( 130/dakika) ve sağ dal
bloğu old uğu tespit edildi (Şeki l 2). Kalb h ız ı yavaş lad ı k­
tan sonra sağ dal bloku düzeldi. Üç EKG birlikte değerlen­
d i ri ld iğin de geniş ORS'Ii taşi ka rdi ni n sağ dal blok! u supraventriküler taş i kardi o ldu ğu n a karar verildi. Yatı şı nın altınc ı gününde çekilen EKG de sağ dal bl oğun un kaybolduğu, V 1 ve V2 derivasyon l a rı nda patolojik Q da l gas ının
yerl eşmiş old u ğu; ayrıca prekordiyal derivasyonlarda da R
dalga progresyonunun azalm ı ş o l du ğu tespit edildi (Şek il
3). Ekokardiyografik incelemede anterior duvarda ağır h ipokinezi, apikal akinezi, orta derecede sol ven ı ri kü l sistolik disfonksiyonu (Ejeksiyon fraks iyonu %44), 2 (+) mitral
ye ters i zl iği, hafif perik ardiyal effüzyon ve ciddi pulmoner
hipertansiyon (Pulmo ner arter bas ıncı 63 mmHg) saptand ı.
Hastaya konjestif kalp yetersizliği ta nıs ı konularak aspirin,
heparin, nitrogl iserin, furosemid, losartan ve digoksin tedavisi baş l and ı. Ay ın c ı tanı açıs ın dan yaptırılan akciğer
ventil asyon/perfüzyon si nt igrafisinde pul moner embo li
aç ı s ın da n düşük ol as ılıklı sonuc elde edildi.
aza ltılmaya başlandı.
Ayaktan kontrole çağrı lan h asta n ı n iki ay sonra yap ıl a n
kontrol ekokard iyografik incelemede sol ventrikül sistolik
fo nksiyonunu n dah a iyi o l d u ğ u ( Ejeks iyon fra ks iyo nu
%45), pulmo ner arter b as ı nc ınııı 47 mmHg ya dü ştüğü
saptandı. T halyum-20 1 ile yap ıl a n dipiridamol m iyokard
perfüzyon sintigrafisinde anterior ve in ferolaıera l duvarlarda stress fazında hipoperfüze o larak izlenen a l an l arı n rest
görüntülerde do l duğ u saptand ı. Bu d urum anterior ve inferolateral duvarl arda iskemi olarak değerl end irildi. Med ikal
tedavisine devam edilen has ta nın kard iyoloji ve göğüs hast a lıkları polikli nikleri tarafın dan yap ı lan 3 ay a ra lı k lı konı ­
rollerinde kalp ye tersizliği n i n ko mpanse durumda olduğu
ve nefes darlı ğ ı şi kaye tin i n büyük oranda kaybol duğu tespit edild i.
Ay ıncı tanı açı s ından parazilik infeksiyenlara ve kollajen
doku h asta lı kianna yöne lik yapı l an bütün testler negatif
sonuç verdi. Peri ferik kandan yayma preparaııaki eozino-
Şekil
266
1. Acil serviste çekilen EKG'de 180/dak
hızında s ağ
dal blok
paıerni
gösteren
gen iş
ORS'Ii ıaş ikardi
E. Yılmaz ve ark.: idiyopatik Hipereozinofilik Sendromlu Bir Hastada Gelişen Aklll A ğır Miyokardit
Şekil
2. Lidokain perfüzyonundan sonra sin us ritmine giren hastanın çekilen EKG'sinde sin us taşikardisi ve sağ dal bloğunun gelişmiş olduORS karligürasyonu ile aynı morfolojinin olması, taşikard i
ğu görülmektedir. Tüm derivasyonlarda geniş ORS'li ta şi kard i esnas ınd a görülen
atağı nın sağ dal bloklu supraventriküler taşikardi olduğunu göstermektedir.
Şekil 3. Hastanın yatışının altıncı gününde çekile n EKG'de sağ dal bloğ unun kaybolduğu; V 1-V2 derivasyonlarında patolojik Q
ortaya ç ı ktığı ve prekordiyal R dalga progresyonunun azaldığı görülmektedir.
TARTIŞMA
Etyolojiye bakılmaks ı zın , belirgin derecede yükselmiş eozinofili durumlarında kardiyak bozukluklar
ortaya çıkabilmektedir (3), Eozinofiller her türlü dokuyu infiltre edebilmekle birlikte, e n yoğun tutulurnun kalpte olduğu gösteri l miştir. Kardiyak disfonksiyon, özellikle HES'de, en önemli mortalite ve mor-
dalgaları nın
bidite nedenidir (4). Organ infiltrasyon u sonucu degranülasyon ile eozinofillerden salgılanan fark lı proteolitik enzimler organ hasarına yol açabilmektedir
(3). Eozinofili ile ilişkili kalp hasannda sıklıkla ortaya ç ıkan tablo 3 evrede (nekrotik evre, trombotik evre ve fibrotik evre) meydana gelen endomiyokardial
fibrosise bağlı, kardiyomegali, kapak yetersizlikleri,
Türk Kardiyol Dem A rş 2002; 30:265-268
gibi klinik bulguların ön planda olrestriktif kardiyomyopatidir (1), Dilate kardiyomyopati (5), asimetrik septal hipertrofi (6) ve konstriktif perikardit (7,8) daha nad ir görülen klinik tablolardır. Eozinofillerden salgılanan kimyasal maddelerin sorumlu tutu labil eceği koroner arter vazospazmı­
na bağ lı ani göğüs ağrısı ve EKG deği ş iklikleri ile
ortaya çıkan "variant angina" lı bir vaka (9) ile miyokard infarktüsü geçiren akut nekrotizan eozinofilik
miyokarditli bir vaka bildirilmi ştir (10) .
kalp
yete rs i z li ği
duğu
Sund uğumuz vakada 9 aydır bilinen ve herhangi bir
nedenin tespit edilemediği eozinofili sözkonusuydu_
Tanı kriterlerine uyma sı nedeniyle HES tanı sı kondu, ancak kalp yetersizliği ve taşiaritmi varlığı nedeniyle gene l durumu bozulmuş olan hastaya kemik
iliği aspirasyonu ve biyopsis i yap ılması uygun bulunmadı. Eozinofilinin %70'in üstüne çıkması, nefes
darlığının artması üzerine steroid tedavisine vakit
kaybetmeden başlandı. Hasta koroner anj iyografiye
a lındı ğ ınd a steroid tedavisinin ondördüncü gü nün deydi ve eozinofil sayısı normal değerlere düştüğü
için endomiyokardiyal biyopsi ya pılmadı. Bu nedenlerle koroner arterleri tamamen normal bulunan vakadaki patolojik süreç kesin olarak aydınl atı lamamış
oldu. Yakamı zdaki tablonun hipereozinofilik sendrom seyrinde görülebilen akut ağır miyokardit
komplikasyonu sonucu gelişen konjestif kalp yeters izl iği olduğu düşünüld ü.
Sonuç olarak, özgeçmi ş inde bronşiyal astı m va rlı ğı,
kan sayımında şi ddetli eozinofilisi olan vakalarda,
EKG değişikliği ile birlikte akut göğüs ağrısı ortaya
çı ktığında akut nekrotizan miyokarditin düşünülmesi
gerektiği ve koroner anjiyografi ile koroner arterierin normal bulunması durumunda tanıyı doğrulamak
amacıyla erken dönemde miyokard biopsisi yapı lma-
268
sı gerektiği kanısına varılmı ş t ır.
Tedavi edilmeyen
prognozu kötüdür ve erken dönemde ba ş­
lanan kortikosteroid tedavi ile belirgin klinik düze lme sağlanabilm ektedir.
vaka l arın
KAYNAKLAR
1. Weller PF, Bubley GJ: The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood 1994; 83:2759-79
2. Parillo JE, Borer JS, Henry WL, Wolf SM, Fauci
AS: The cardiovascular manifestations of the hypereosinophilic syndrome. Prospective study of 26 patients with
review of the literature. Am 1 Med 1979; 67:572-82
3. Sasano H, Virmani R, Patterson RH, Robinowitz M,
Guccion JG: Eosinophilic products lead to myocardial damage. Hum Pathol 1989; 20:850-7
4. Fauci AS, Harley JB, Roberts WC, et al: The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Clinical, pathophysiologic and therapeutic considerations. Ann Intern Med ı 982;
97:78-91
S. DePace NL, Nestico PF, Morganroth C, et al: Dilaı ed
cardiomyopathy in the idiopathic hypereosinop hil ic
syndrome. Am 1 Cardiol 1983; 52: 1359-6 1
6. Nunoda S, Genda A: A case of hypereosinophilic
syndrome with asymmetric septal hypertrophy. Heart Yessels 1991; 6:1 16-20
7. Lui CY, Makoui C: Severe constrictive pericarditis as
an unsuspected cause of death in a patient with idiopathic
hypereosinophilic syndrome and restrictive cardiomyopathy. Cl in Cardiol 1988; ll :502-4
8. Bishop GG, Bergin JD, Kramer CM: Hypereosi nophilic syndrome and restrictive cardiomyopathy due to apical thrombi. Circulation. 2001; 104:E3-4
9. Hirakawa Y, Koyanagi S, Matsumoto T, Takesh ita
A, Nakamura M: A case of variant angina associated
with eosinophilia. Am J Med 1989; 87:472-4
10. Galiuto L, Sarano ME, Reeder GS, Tazelaar HD et
al: Eosinophilic myocarditis manifest ing as myocardial infarction: Early diagnosis and successfu l treatment. Mayo
Clin Proc 1997; 72:603-10