ÇOCUKLARDA SENKOP VE ANİ ÖLÜM EPİDEMİYOLOJİ

01.02.2012
EPİDEMİYOLOJİ
ÇOCUKLARDA SENKOP VE ANİ
ÖLÜM
DR.ÖZLEM GÜLER
EPİDEMİYOLOJİ
• Ani beklenmeyen ölüm; nöbet, astım ya da
toksikasyon gibi pek çok nedene bağlı olabilir (tüm
ölümlerin %2.3’ ü)
• Ani kardiak ölüm direk kardiyovasküler disfonksiyon
ile ilişkili nedenleri içerir (tüm ölümlerin 1/3’ ü)
• Ani kardiak ölüm travma hariç genç sporcularda
görülen ölümün en yaygın nedenidir.
PATOFİZYOLOJİ
• Senkop; genelikle yetersiz kardiak output ve
serebral hipoperfüzyona bağlı geçici bilinç
kaybıdır.
• Serebral fonksiyonlardaki bozulma geri
dönüşlüdür.
• Vasküler senkop; bacaklarda venöz
göllenmeye yol açan bir uyarı preloadı azaltır.
• Senkop adolesanlarda yaygındır.
• Adolesanların %20-50’ si en az bir senkop epizodu
yaşar.
• Pediatrik ziyaretlerin %0.05’ i ve yatışların %6’ sını
oluşturur.
• Kardiyoloji ve nöroloji gibi spesifik kliniklere ileri
değerlendirme için refere edilen hastaların sadece
%25’i sonuçta ciddi bir hastalık tanısı almıştır.
EPİDEMİYOLOJİ
• Ani kardiak ölüm için en büyük risk faktörü konjenital
ya da edinilmiş yapısal kalp hastalıklarıdır.
• Çocuklarda ani kardiak ölümün en sık sebepleri: akut
miyokardit, KMP (en sık hipertrofik), siyanotik ve
non-siyanotik konjenital kalp hastalıkları, kapak
hastalıkları, konjenital komplet kalp bloğu, WPW,
uzun QT sendromu, Marfan, KAH.
PATOFİZYOLOJİ
• Kompansatuar olarak kalp hızı ve
kontraktilitesi artar.Bayılma sonrası yerde
uzanırken bilinç geri gelir.
• Nöral aracılı senkop (refleks senkop) benign
nedenli en sık senkop nedenidir. Atrium,
ventrikül ve pulmoner arterlerdeki
reseptörlerde venöz dönüşteki azalmaya
duyarlılık olduğunda gerçekleşir.
1
01.02.2012
PATOFİZYOLOJİ
PATOFİZYOLOJİ
• Beyin sapı buna vagal uyarı (bradikardi,
hipotansiyon ya da her ikisi) ile cevap verir. Bu
reflekse Bezold-Jarisch refleksi de denir.
• Kardiak senkop: kardiyak bir soruna bağlı
olarak kardiyak outputun kesintiye uğraması
nedeniyle olur.
• Serebral hipoperfüzyona neden olan herhangi bir
olay ani ölüme yol açabilir.
• Çocuklarda ani ölüme yol açan yaygın disritmiler
hakkında çok az şey bilinmektedir.
• Özellikle bir yaş altındakilerde bradikardik ya da
asistolik arrestlerin en yaygın olduğu düşünülür. Fakat
VF daha büyük çocuklarda görülür.
KLİNİK
KLİNİK
• Senkop ani başlangıçlı bayılma ve kısa bir bilinç kaybı
epizodu ile karakterizedir.
• Çocukların 2/3’ ünde senkop öncesinde kafada
hafiflik ve dizziness görülür.
• İstemsiz motor hareketler nöbetlerle birlikte
yaygındır.
• Stokens-Adams sendromunda kardiyak senkop ile
ilişkili çok kısa tonik-klonik motor aktivite görülebilir.
KLİNİK
• Ani kardiyak ölüm genellikle beklenmeyen,
şahitsiz, terminal olaydır.
• Şahitli bir arrestte hızlıca resüsitasyona
başlanırsa hayatta kalma yaklaşık % 25 daha
fazladır.
• Şahitler olaya neden olan prodromal
semptomları tanımlayabilirler.
2
01.02.2012
KLİNİK
• Vazovagal senkobu diğer nedenlerden ayıran
güvenilir öykü ya da klinik görünüm yoktur.
• İyi bir öykü ve fizik muayene ile potansiyel ciddi
nedenlerin şüphesi artacaktır.
• Dikkatli kardiyovasküler inceleme yapılmalıdır.
Ortaostatik ölçümler volüm azlığı ya da otonomik
disfonksiyonu tanımlar.
KLİNİK
• Çocuklarda ani kardiak ölümün bilinmeyen
kardiyak hastalıklar arasında en yaygın iki
nedeni HKMP ve miyokardittir.
• Primer ritim bozuklukları (tabiatlarında
mevcut olan) ölümden sonra güçlükle
tanımlanabildikleri için olduğundan daha az
görülmektedirler.
ÖYKÜ
- Motor hareketler, bilinç düzeyi, postürel
pozisyon
- Önceki senkop öyküsü
- Bilinen hastalıklar( DM, nöbet, kalp hst, aritmi,
psikolojik problem, madde kullanımı)
- Aile öyküsü( nöbet, aritmi, ani ölüm)
İyi sorgulanmalı.
KLİNİK
• Fizik muayene genellikle normaldir.
• Tüm hastalara EKG çekilmelidir.
• Diğer laboratuar çalışmaları senkop nedenini
tanımlamada yardımcı olmaz.
• Senkop çok yaygın bir olay olmasına rağmen
senkobun kendisi ani kardiak ölüm riskini arttırmaz
fakat ani ölen çocukların % 25’ inde öncesinde en az
bir senkop öyküsü vardır.
ÖYKÜ
• Senkoplu hasta değerlenirilirken;
- Görgü tanıklarının anamnezi
- Senkop öncesi semptom ve davranış
değişiklikleri
- İlaç kullanımı, sıvı ve yiyecek alımı
- Senkop anındaki pozisyon
- Egzersiz?
- Prodromal semptomlar
FİZİK MUAYENE
• Tam kardiyovasküler, nörolojik ve pulmoner
inceleme gerekir.
• Ciddi durumlarda bile muayene genellikle
normal
• DTR, yürüyüş ve koordinasyon testleri
• TA, nabız, solunum sayısı, pulse oksimetre,
tüm ekstremite nabızları, ortostatik tansiyon,
kalp sesleri ve üfürüm varlığı
değerlendirilmeli.
3
01.02.2012
•
•
•
•
•
•
LABORATUAR
LABORATUAR
EKG
Kan şekeri
CBC
BK, TFT( SVT saptanan çocuklarda)
Akciğer grafi
Adolesanlarda etanol, ve idrar ilaç düzeyleri
• Kardiyak muayene veya EKG anormalliği varsa
EKO yapılmalıdır.
• Acilde yapılamıyorsa hasta değerlendirme için
yatırılmalıdır.
• Klinik yararlılığı olan diğer testler; tilt- table
testi, elektrofizyolojik çalışmalar, kardiyak
kataterizasyon
SPESİFİK DURUMLAR
SPESİFİK DURUMLAR
• Nöral aracılı senkop:
- vazovagal, vazodepresör, nörokardiyojenik,
refleks senkop ve basit bayılmayı kapsar.
- Çocuklarda senkobun en sık nedeni
- Senkop öncesinde ılıklık, bulantı, hafiflik ve
vizüel semptomlar olabilir.
SPESİFİK DURUMLAR
• Nöral aracılı senkop:
- Acilde nöral aracılı senkobu, senkop nedeni
olarak tanımlamak zor olabilir.
- Nöral aracılı senkop diğer ortostatik senkop
nedenleri ile karışır.
- Nöral aracılı senkop ve diğer ortostatik senkop
nedenleri genellikle benign olarak düşünülür.
• Nöral aracılı senkop:
- Sıklıkla 1 dk dan kısa sürer.
- Presipite eden faktörler arasında: emosyonel
stres, kalabalık, pozisyonel değişiklik, travma,
ağrı, sıcak, egzersiz, anemi, dehidratasyon,
gebelik, idrar ve defekasyon, ilaçlar( beta bl, ca
kanal bl, diüretik), öksürük bulunur.
SPESİFİK DURUMLAR
• Ortostatik senkop:
- Hastalar ayağa kalktıktan sonraki saniyeler ve
dakikalar içinde güçsüzlük ve hafiflik hissederler.
- Zemin hazırlayan faktörler anemi, dehidratasyon,
ilaçlar( ca kana bl, ace inh.)
- Çocuk supin pozisyondan ayağa kalktığında kan
basıncında 20 mmHg’ dan fazla düşme ve nabızda
20/ dk’ dan fazla artma ortostatik hipotansiyon
düşündürür.
4
01.02.2012
SPESİFİK DURUMLAR
KARDİYAK DİSRİTMİLER
• Durumsal senkop:
- Ürinasyon, defekasyon, öksürük ve yutkunma senkop
nedeni olarak tanımlanır.
- Kardiyoinhibitör senkoba neden olan aşırı valsalva
cevabı mevcuttur.
- Gerinme, boyun ekstansiyonu, eksternal boyun
basısı, saç okşamada karatid sinüs
hipersensitivitesine bağlı ya da anormal valsalva
cevabına bağlı olarak senkop oluşturabilir.
• Holter monitörizasyon pediatrik hastaların sadece
%3’ ünde senkop nedenini tanımlar.
• Senkop sempatik uyarı, korku, kızgınlık ya da egzersiz
sonrası oluşuyorsa kardiyak disritmiden şüphelenilir.
• Olay ani başlar ve biter.
• Çarpıntı ve kalp atımında düzensizlik bu durumla
ilişkili semptomlardır.
KARDİYAK DİSRİTMİLER
KARDİYAK DİSRİTMİLER
• Long QT snd ( LQTS):
- Kalıtsal yada edinsel olarak QT aralığında
uzama ile karakterizedir.
- Hipertrofik kmp ile ilişkili olduğu için ani
kardiyak ölümlerin yarısının sebebidir.
- QT intervali 0.44 sn üzerinde olanlarda
düzeltilmiş QT hesaplanmalıdır.
KARDİYAK DİSRİTMİLER
• Wolff- parkinson-white:
- Reentry SVT’ ye neden olan aksesuar ileti yolu
vardır.
- Semptomlar SVT oluştuğunda görülür.
- EKG’ de delta dalgaları görülür, normal EKG’ de
görülebilir.
• LQTS:
- Diğer EKG değişiklikleri ile birlikte görülebilir.(
torsades, T dalga alternansı, u dalgaları yada
normal EKG olabilir.)
- Uygun tedavi ile mortalite %70’ den %4’e
geriler.
KARDİYAK DİSRİTMİLER
• Wolff- parkinson-white:
- Genel popülasyonun %0.1’ inde görülür.
- Ebstein anomalisi, düzeltilmiş büyük arter ve
hipertrofik kmp ile birlikte yaygın görülür.
- Ani ölüm ve senkop riski atrial aritmisi
olanlarda en fazladır.
5
01.02.2012
KARDİYAK DİSRİTMİLER
KARDİYAK DİSRİTMİLER
• AV blok:
- Nadiren konjenital, genellikle diğer kalp hastalıkları
ile birlikte yaygın.
- Kalp cerrahisini takiben yaygın.
- %87 Lyme hastalığı ile ilişkili karditle birlikte görülür.
- Konjenital durumlar konnektif doku hastalığı olan
annelerin çocuklarında görülür.
- AV blokta profilaktik pacemaker yerleştirilmesi tercih
edilir.
• Hasta sinüs sendromu:
- Taşikardi, bradikardi sendromu olarakta bilinir.
- En yaygın olarak kalp cerrahisini takiben
görülür.
- Senkop ve ani ölüm pacemaker
yerleştirildikten sonrada görülebilir, çünkü
pacemaker taşikardiyi önleyemez.
KARDİYAK DİSRİTMİLER
KARDİYAK DİSRİTMİLER
• SVT:
- SVT’ ye bağlı senkop kalp hızı kalp dolumunu
sağlayacak oranın üzerinde veya beraberinde
vazomotor anormallikler olduğunda görülür.
- SVT epizodları konjenital kalp hastalıkları ile
ilişkili olabilir.
• Pacemaker malfonksiyonu:
- Pacemaker taşıdığı bilinen bir çocuk senkop ya
da presenkop geçirirse bu durum düşünülür.
- Batarya azalması, lead bozulması, pacemaker
aracılı taşikardi, pace malfonksiyonu gibi
durumlar nedeniyle görülebilir.
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
• HKMP:
- Yaygın klinik egzersiz senkobudur, fakat
infantlarda KKY ve siyanoz şeklinde görülebilir.
- 14 yaşından önce tanı alanlarda 10 yıllık
mortalite %50.
- Senkop miyokard iskemisi, ventriküler taşikardi
yada LQTS ile ilişkili olabilir.
• HKMP:
- Tanıyı dışlamak yada doğrulamak için EKO
gereklidir.
- EKO acil serviste yada yattığı klinikte yapılabilir.
- Birçok araştırmacı HKMP’ li çocuklarda ICD
implantasyonunu önerir.
6
01.02.2012
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
• Dilate KMP:
- Çocuklarda yaygın değil.
- İdiyopatik konjenital kalp hastalığı ile birlikte ya
da miyokardit sonrası görülebilir.
- Senkop ve ölümün ventriküler disritmilere ya
da şiddetli miyokardiyal disfonksiyona bağlı
olduğu düşünülür.
• Aritmojenik sağ ventrikül displazisi:
- İtalyanlarda yaygın
- Hastalarda genellikle KKY, kardiyomegali ve disritmiye
bağlı senkop ve ani ölüm görülür.
- EKG’ de sol dal bloğu ve T dalga inversiyonu yada
normal EKG görülebilir.
- EKO, kalp kateterizasyonu ve biyopsi bile tanısal
olmayabilir.
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
• Kapak hastalıkları:
- Kapak disfonksiyonunun derecesi ani ölüm riski
ile koreledir.
- Aort stenozu çoğu hastada üfürüm varlığı ile
tanınır.
- Serebral kan akımının azalmasına bağlı egzersiz
senkobu, göğüs ağrısı, egzersiz dispnesi ve
zayıf egzersiz toleransı bulunur.
• Kapak hastalıkları:
- MVP ani ölüm riskini arttırmaz.
- MVP’ li yetişkinlerde önemli derecede mitral
regürjitasyon ve sık disritmiler görülmesine
rağmen çocuklarda gözlenmez.
- MVP’ li bir çocukta senkop görülmesi daha çok
diyagnostik çalışma gerektirir.
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
• Kapak hastalıkları:
- Triküsbit hastalığının Ebstein malformasyonu
yaygın değildir.
- Ani ölümün supraventriküler ve ventriküler
disritmilere bağlı geliştiği düşünülür.
• Pulmoner hipertansiyon:
- Primer pulmoner HT yaygın değildir.
- Egzersiz dispnesi, nefes darlığı, egzersiz
intoleransı ve senkop ile ilişkilidir.
- Kardiyak şanta bağlı edinilmiş pulmoner
hipertansiyona Eisenmenger Sendromu denir.
7
01.02.2012
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
• Pulmoner hipertansiyon:
- Soldan sağa şanta bağlı pulmoner
sirkülasyondaki yüksek kan akımı pulmoner
rezistansı arttırır.
- Bu da şantı tersini döndürür ve siyanoz gelişir.
- Pulmoner hipertansiyon gelişen hastaların
yarısında senkop gelişir.
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
• Koroner arter anormallikleri:
- Egzersiz senkobu ya da egzersiz sırasında ani ölüm ile
kendini gösterir.
- Koroner arter anormallikleri: sol ana arterin sağ
Valsalva sinüsünden doğması veya daha nadir
biçimde sağ arterin sol sinüsten doğmasını içerir.
- Her iki durumda da aberrran arter aorta ve pulmoner
arter arasından geçer ve özellikle egzersiz esnasında
ekstrensek basıya uğrayabilir.
KARDİYOVASKÜLER OLMAYAN SEBEPLER
• Nöbet:
- Acil servise senkopla başvuran pek çok hastada
daha sonra nöbet bozukluğu bulunabilir.
- Nöbette sıklıkla bilinç kaybıyla birlikte
prodromal semptomlar ve nöbet sonrası
postiktal dönem bulunur.
- Nöbet geçiren bir hastada bile EEG sıklıkla
normal olabilir.
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
• Pulmoner hipertansiyon:
- FM’ de ventriküler basınçta artma vardır
- İkinci kalp sesinin şiddeti artar ve siyanoz
görülür.
- Senkop ve ani ölüm genellikle disritmilerle
ilişkilidir.
YAPISAL KALP HASTALIKLARI
• Koroner arter anormallikleri:
- Diğer anormallikler: koroner arter fistülü,
koroner arter spazmı, koroner ostial stenoz,
koroner arter anevrizması ve Kawasaki
hastalığına bağlı stenoz.
KARDİYOVASKÜLER OLMAYAN SEBEPLER
• Soluk tutma nöbeti:
- Tipik olarak 6-18 aylık çocuklarda ağlamaya
neden olan emosyonel tetikleyici sonrasında
ekspirasyon süresince nefes tutulur.
- Çocuk siyanotik veya soluk olabilir. İlerleyici
serebral hipoperfüzyona bağlı bilinç kaybı
gelişebilir.
8
01.02.2012
KARDİYOVASKÜLER OLMAYAN SEBEPLER
• Soluk tutma nöbeti:
- Miyoklonik aktivite ya da nöbet gelişebilir.
- Episod genellikle kısadır. Spesifik girişim gerektirmez.
- Nefes kesilme episodları hızlıca çözülür.
- Siyanoz ve solukluk geriler.
- Bu çocukların %20’sinde ileride nöral aracılı senkop
gelişir.
KARDİYOVASKÜLER OLMAYAN SEBEPLER
• Atipik migren:
- Baziller arter migrenleri vazospazm boyunca zayıf
serebral sirkülasyona yola açarak senkoba yol açabilir.
- Hastalarda başağrısı, ailede migren öyküsü, posterior
serebral sirkülasyona atfedilen semptomlar (görsel
değişiklikler, dizartri, tinnitus, vertigo veya ataksi)
bulunur.
- Olay boyunca kan basıncı ve nabız normaldir.
KARDİYOVASKÜLER OLMAYAN SEBEPLER
KARDİYOVASKÜLER OLMAYAN SEBEPLER
• Hiperventilasyon:
- Şiddetli hipokapni serebral vazospazmı arttırıp,
serebral hipoperfüzyona yol açarak senkoba
neden olabilir.
- Tipik olarak dispne öyküsü, göğüs sıkışması,
tünel görme, başta hafifleme, karpopedal
spazm ya da paresteziler bulunur.
• Histeri:
- Nörolojik ya da kardiyovasküler değişiklikler olmadan
senkop görünümü olmasıdır.
- Olay sıklıkla dinleyiciler önünde postürden bağımsız
ve nadiren yaralanma ile sonuçlanır.
- Hastalar sıklıkla zarif bir şekilde düşer ve yaralanmaz.
- Bilinç kaybı yoktur.
KARDİYOVASKÜLER OLMAYAN SEBEPLER
TEDAVİ
• Hioglisemi:
- Hipoglisemiye bağlı senkop genellikle aşamalı başlar.
- Terleme, taşikardi, açlık ve generalize güçsüzlükle
ilişkilidir.
- Bilinçsizlik glukoz verilmesiyle düzelir, fakat
uzanmakla düzelmez.
- Genellikle glukoz üretimi ya da kullanımı ile ilgili bir
bozukluk öyküsü vardır.
• Senkop:
- Senkoplu çocukların çoğu acile ulaşana kadar
tamamen düzelir.
- Devam eden bilinç değişikliğinde senkobun
diğer nedenleri düşünülmelidir.
- Oksijenasyon, ventilasyon ve sirkülasyon
düzeltilmelidir.
9
01.02.2012
TEDAVİ
• Senkop:
- Öykü alınırken hasta monitörize edilmelidir.
- FM ve geçici disritmiler dökümente
edilmelidir.
- Basit vazovagal senkop dışındaki hastalarda
damar yolu açılıp laboratuar çalışmaları için
kan alınmalıdır.
TEDAVİ
• Senkop:
- Tedavi spesifik nedene yönelik yapılmalıdır.
- Devam eden kardiyak disritmi ve nöbetler
uygun şekilde yönetilmelidir.
- Çoğu hasta acilde tedavi edilemez disritmilere
sahip olabilir.
TEDAVİ
TEDAVİ
• Ani ölüm:
- Hastane dışı kardiyak arrest sonrası yaşayan bir çocuk
hızla stabilize edilip, tedavi edilebilir durumlar
tanımlanmalıdır. Tanımlanan durumlar çabucak
tedavi edilmelidir.
- Unstabil ventriküler ve supraventriküler ritimler
kardiyoversiyon ile derhal tedavi edilmelidir.
• Ani ölüm:
- Geniş QRS’ li taşidisritmilerde fenitoin yada
amiodaron gibi klass 1B ilaçlar kullanılmalıdır.
- Tüm hastalara CBC, biyokimya, alkol düzeyi, idrar ilaç
düzeyi, TFT, AC grafi ve EKG istenmelidir.
- Yatan hastalarda EKO, kardiyak kateterizasyon, stress
test ve elektrofizyolojik testler eklenebilir.
ÖNERİLER
ÖNERİLER
- Hastane öncesi dönemde disritmi bulunan çocuk
yada acildeki EKG’ de disritmi görülen çocuk
yatırılmalıdır.
- Risk faktörleri bulunan çocuklar da pediatrik
kardiyoloji konsültasyonu sonrası yatırılmalıdır.
- EKG’ si normal fakat öyküsünde disritmi şüphesi olan
hastalar hastane dışı kardiyak monitörizasyonu için
adaydır.
- Tanımlanmış senkop nedenleri acilde tedavi
edilmelidir.
- Hastalar ileri tetkik ve tedavi için yatırılabilir.
- Senkopla değerlendirilip yatırılan tüm çocuklar
kardiyorespiratuar monitörler takip
edilmelidir.
10
01.02.2012
ÖNERİLER
- Eğer hikaye, FM ve laboratuar bulgularla senkop
nedeni acil serviste tanımlanamazsa hasta bir
kardiyoloğa yönlendirilerek taburcu edilebilir.
- Çünkü senkopların %50’ sine nöral aracılı senkop
neden olur.
- Kardiyak risk faktörleri bulunmayan veya egzersizle
indüklenen semptomlar olmadığında güvenle
taburcu edilebilir.
ÖNERİLER
- Bu çocukların çoğu taşınabilir ritim monitörizasyonu,
tilt-table testi ve stres test gibi ek testlerle
değerlendirilebilir.
- Ani kardiak arrestten muzdarip olan çocuklar
stabilizasyon sonrası kardiyak bozuklukları
yönetebilecek kapasitede pediatrik yoğun bakım olan
bir yere transfer edilmelidir.
- Bu çocuklar kardiyak arrest ve disritmi tedavi
kapasitesine sahip bir ekiple transfer edilmelidir.
TEŞEKKÜRLER
11