Dr.Bayram KOÇ Ani olarak gelişen ve genellikle de kendiliğinden iyileşen geçici global serabral hipoperfüzyona bağlı geçici bilinç ve postural tonus kaybı fizyoloji Beyini ihtiyacı 500-600ml/dk Oksijen 75-100mg/dk Glukoz vücut beyin Serabral kan akımının %35’den fazla azalması veya tamamen kesilmesi sonucunda; 6-10 saniyede bayılma meydana gelir 2 dakika içinde beynin tüm aktivitesi kaybolur 5 dakikadan sonra geri dönüşümsüz hasar meydana gelir fizyopatoloji Beyin kan akımı neden azalır *Vasküler rezistans,venöz dönüş veya her ikisinin düşmesine bağlı vazomotor düzensizlik *Pompa yetmezliği,mekanik obstriksiyon veya aritmiye bağlı kardiyak autput düşmesi *Serabrovasküler hastalıklar veya vazospazma bağlı olarak serabral perfüzyonun düşmesi. epidemiyoloji Senkop;Tüm hastaneye yatırılan hastaların %1-6 sı Acil servislere başvuran hastaların % 3’ü. Prevlans: Çeşitli yaş ve cinsten kişilerin % 12 - 48’inde hayatlarının bir dönemlerinde en az bir kez senkop atağı geçirir İnsidens: Framingham çalışmasında; 30-62 yaşları arasında 13 yıllık takipte erkeklerin % 3‘ünde, kadınların % 3.5’inde senkop atağı müşahade edilmiştir yıllık insidensi 35-44 yaş arasında %0,7 75 yaş üstünde %6 , bulunmuştur. (JAMA 1992; 268:2553-60) SENKOP VE YAŞ ÖNEMLİ 3 SORU …. 1-Şuur kaybı olarak tanımlanan durum senkop mu? 2-Hastanın hikayesinde tanı için önemli ipucu varmı? 3-Kalp hastalığı var mı? GEÇİCİ ŞUUR KAYBI SENKOP Nöral aracılıklı refleks senkop NON-SENKOPAL Şuur kaybı veya değişikliği ile birlikte seyreden senkopa benzer durumlar(Epilepsi vb.) Ortostatik Kardiyak Şuur kaybı olmaksızın senkopa benzer Serabrovasküler durumlar(Somatizasyon bozukluğu vb.) Önemli iki söz Senkop bir hastalık değildir Senkopla ani ölüm arasındaki tek fark birisi uyanır PE AMI SAK hava embolisi aktif iç kanama ektopik gebelik aort disseksiyonu kardiyak tamponat tension pnomotoraks malign kardiyak aritmiler Senkop nedenlerinin sıklığı Nöral aracılıklı senkop Vazovagal atak Durumsal senkop Karotid-sinus senkopu Psikiyatrik hastalıklar Ortostatik hipotansion İlaç kullanımı Nörolojik hastalıklar Kardiyak senkop Organik kalp hastalığı Aritmiler Sebebi bilinemeyen 18 (8–37) 5 (1–8) 1 (0–4) 2 (1–7) 8 (4–10) 3 (1–7) 10 (3–32) 4 (1–8) 14 (4–38) 34 (13–41) Ann Intern Med 1997;127:76–86. SENKOP NEDENLERİ I Nöral aracılıklı refleks senkop Vasovagal bayılma Karotid sinus senkopu Durumsl bayılma — akut hemoraji — öksürük,aksırık — gastrointestinal stimülasyon — miktürasyon(post-miktürasyon) — post-egzersiz — diğerleri (ağırlık kaldırma,postprandial) Glossofaringeal ve trigeminal neuralji SENKOP NEDENLERİ II Ortostatik Autonomik yetmezlik — Primer autonomik yetmezlik sendromları (pure autonomik yetmezlik,multiple sistem atrofisi, Parkinson hastalığı ile birlikte autonomik yetmezlik) — Sekonder autonomik yetmezlik sendromları(diabetic nöropati, amyloid nöropati) — İlaç ve alkol Volume deplesyonu — Kanama, diare, Addison hastalığı SENKOP NEDENLERİ III Kardiyak Primer neden olarak aritmi Sinus node disfonksiyonu (bradikardi/taşikardi sendromu) Atrioventriküler ileti sistemi hastalıkları Paroxysmal supraventriküler ve ventriküler taşikardiler Herediter sendromlar(uzun QT sedromu, Brugada sedromu) İmplante edilen aletlerin (pacemaker, ICD) fonksiyon bozukluğu İlaçlara bağlı aritmiler Yapısal kardiyak veya kardiyopulmoner hastalıklar Kalp kapak hastalıkları Acut miyokardial infarktüsü/iskemi Obstrüktif kardiomyopati Atrial miksoma Acut aort disseksiyonu Perikardiyal hatalıklr/tamponat Pulmonar emboli/pulmonary hipertansiyon Serebrovasküler Vasküler çalma sendromları Ümit Özat Arda Turan Senkopta cinsiyet farkı SENKOP NEDENLERİ IV İlaçlar senkopa neden olabilir Vazodilatörler Torsades de pointe neden olabilirler Nitratlar Qinidin ACE inhibitörleri Prokainamide Ca++ kanal blökerleri Amioderon Hidralazin Sotolol Alfa blökerler Diğerleri Psikoaktif ilaçlar Digitalis Fenotiazinler İnsülin Trisiklik Marijuana antideprasanlar Etanol Barbitüratlar Kokain Narkotikler Diüretikler NON-SENKOPAL ATAK NEDENLERİ (sıklıkla yanlış olarak senkop olarak değerlendirilir) Şuur kaybı veya değişikliği ile birlikte olan hastalıklar Metabolik hastalıklar(hipogilsemi, hipoksi, hipokapni ile birlikte hiperventilasyon Epilepsi İntoksikasyon Vertebro-baziller transien iskemik atak Şuur kaybı olmaksızın senkopa benzer durumlar Katapleksi Düşme atağı Pisikojenik ‘senkop’ (somatizasyon bozukluğu) Karotis orijinli Transien iskemik atak (TIA) Epileptik nöbet Senkop Tetikleyen etken Durum Nadir Her durumda Olabilir( üzüntü, stres,durum) Sıklıkla hasta ayakta iken, kalabalık, sıcak ya da stresli durumlarda Bayılma hissi, bulantı, göz kararması, terleme, sıcaklık duygusunu takiben tedricen gelişebilir. Baslangıç Çoğunlukla ani, kısa süreli aura dönemini takiben de gelisebilir. Motor aktivite Deri rengi Sıklıkla tonik ya da tonik-klonik. Klonik hareketlerin sıklıkla karakteristik amplitüd ve frekansı vardır.Kompleks parsiyel nöbetlerde otomatizma gözlenir. Soluk ya da kırmızı Çoğunlukla hareketsiz, flask. Kısa süreli tonik spazm, klonik hareketler gözlenebilir. Klonik hareketler koordine değildir, kısa süreli ve düşük amplitüdlüdür. Soluk Solunum Hırıltılı, ağızdan köpük gelir. Yavas, yüzeyel İnkontinans Dil ısırma Sıklıkla Sık Nadir Nadir Kusma Nadir Sık Kendini yaralama Sıklıkla Nadir Postiktal durum Sıklıkla sersemlik hali, konfüzyon görülür ya da hasta uykuya dalar Genelde postiktal değisiklik yoktur Bilinç kaybı Genelde dakikalar Sıklıkla 10 saniye ya da biraz fazla SENKOP Hikaye,FM,Oturarak ve ayakta kanbasıncı,EKG Başlangıç incelemeleri Dikkatli anemnez ve fizik muayene %56-85 EKG %5 Rutin laboratuar testleri(tam kan,elektrolit,glukoz) %2 Cardiac Rhythms During Unexplained Syncope Composite: N=133 to 7109 Bradycardia 16% (11-21%) Arrhythmia 22% No Recurrence 36% (31-48%) (13-32%) Tachycardia 6% (2-11%) Other 11% Seidl K. Europace. 2000;2(3):256-262. Krahn AD. PACE. 2002;25:37-41. Medtronic ILR Replacement Data. FY03, 04. On file. Normal Sinus Rhythm 31% (17-44%) Hasta hikayesindeki önemli ipuçları Hemen bayılma öncesi ile ilgili sorular Pozisyon(yatarken,otururken veya ayakta) Aktivite(istrahat, Pozisyon değiştirirken, egzersiz esnasında veya hemen sonra, idraryaparken veya hemen peşisıra, defakasyon, öksürük,yutma); Predispozan faktörler(kalabalık veya sıcak yer, uzunsüre ayakta durma, yemekten sonra) Presipitan durumlar( korku, şiddetli ağrı, boyun hareketi) Baygınlık esnası ile ilgili sorular: Bulntı,kusma,karın ağrısı,üsüme ,titreme,soğuk terleme,boyun veya omuzda ağrı,görme anormallikleri Bayılma ile ilgili sorular: Bayılmanın şekli(düşme,uzanma),cilt rengi(soluk,siyanoz),şuur kaybının süresi,solunum şekli,kasılma veya hareket(tonik,tonik-klonik,myoklonus,otmatism),hareket esnasında çarpma, dil ısırığı Bayıma sonrası ile ilgili sorular: Bulantı,kusma,terleme,üşüme,konfüzyon,kas ağrısı cilt rengi,zedelenme Göğüs ağrısı, çarpıntı, idrar veya gaita inkontinansı Geçmişle ilgili sorular: Ailede ani ölüm,konjenital aritmojenik kalp hastalığı Daha önce kalp hastalığ Nörolojik hikaye(Parkinsonizm, epilepsi, narkolepsi) Metabolik hastalıklar(diabet) İlaç kullanımı(antihipertensifler, antianginal, antidepresant ajanlar, antiarithmik, diüretikler ve QT uzaması yapabilen ilaçlar) Daha önce senkop geçirmiş ise nedenleri Belirti veya bulgular Düşünülecek Tanı Ağrı, korku,kötü görüntü,ses veya koku sonrası Vazovagal senkop Miksiyon,defekayon,öksürük veya yutma esnasında veya hemen sonraında, Durumsal senkop Yüz veya goğaz ağrısının aşlik ettiği(glossofaringeal veya trigeminal nevralji) Nöral aracılıklı (bradikardi,vasodepresör) Ayağa kalkar kalkmaz Ortostatik hipotansiyon Uzunsüre dikkatle ayakta beklemek Vazovagal senkop İyi kondüsyonlu atletlerde egzersiz sonrası (kalp hastalığı delili yok) Vazovagal senkop Pozisyon değişikliği ile ortaya cıkan üfürüm ve bayılma Atrial miksoma, trombus Eforla gelen senkop Aort stenozu, pulmoner hipertansiyon, mitral stenoz, idiopatik hipertrofik subaortikstenoz, KAH Belirti veya bulgular Başın rotasyonu,korotis sinüse basınc (tümör, traş olma esnasında,sıkı yakalı giysiler) Vertigo,dizartri,diplopi ve diğer beyinin motor veya duyu semptomları ile birlikte Kol egzersizi ile Düşünülecek Tanı Karotid sinus senkopu Vertebrobasilar transient iskemik atak, subklavian steal, basilar migren İki kol arasında nabız veya tansiyon farklılığı Subklavian steal veya aort diseksiyonu Kalp hastalığı olmaksızın somatik semptomlarla birlikte sık sık senkop olması Psikiyatrik hastalık Bilinen kalp hastalığı ve prodrom olmaksızın kısa bilinç kayıpları,çarpıntı Disritmi Ailede aniölum vakaları olması Disritmi İlaç alımı veya dozun değiştirilmesi ile İlaca bağlı N Engl J Med 2000;343:1858 SENKOP Hikaye,FM,Oturarak ve ayakta kanbasıncı,EKG tanısal Vazovagal, durumsal, ortostatik,ilaç TEDAVİ şüpheli tanı Aort stenozu,PE,Nörolojik semtomlar,ailede ani ölüm veya senkop hikayesi SPESİFİK TESTLER EKO,KATETER,EEG,SİNTİGRAFİ, TOMOGRAFİ TEDAVİ açıklanamayan ?? AÇIKLANAMAYAN SENKOP Anormal EKG,Egzersizle oluşan, ani oluşan senkop,60 yaş üzeri KALP HASTALIĞI ŞÜPHESİ YOK İLK EPİZOT EKO,Egzersiz testi KALP HASTALIĞI NADİR HOLTER TANISAL TEDAVİ SIK ELEKTRO FİZYOLOJİK ÇALIŞMA Tilt testi Psikiyartik inceleme Loop EKG monitör Tilt testi Psikiyatrik inceleme OPTION 12-Lead 10 Seconds 2 Days Holter Monitor Event Recorders 7-30 Days (non-lead and loop) Up to 14 Months ILR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 TIME (Months) Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004. Europace. 2004;6:467-537. Ne zaman hastaneye yatıralım? Tanı için Tedavi için *Belirgin kalp hastalığı şüphesi varsa *Senkop aritmi nedeniyle oluşmuşsa *Aritmiye bağlı senkop geliştiğini düşündürecek EKG anormalliklerinin varlığı *Kardiyak iskemiye bağlı senkop gelişmişse *Eksersiz esnasında senkop meydana gelmişse *Soy geçmişinde ani ölüm vakaları var ise *Yatar pozisyonda tekrarlayan senkoplar olmuşsa *Kardiyak veya kardiyopulmoner yapısal anormalliğe sekonder senkop gelişmişse *Strok veya fokal nörolojik hastalıklar varsa *Nöral aracılıklı kardiyo inhibitör senkopta pacemaker planlanmışsa Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. [Framingham Study Population]