lk inme sonrası saptanan risk faktörlerinin morbidite ve mortalite
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Klinik Şefi: Doç.Dr.Ülkü TÜRK BÖRÜ LK İNME SONRASI SAPTANAN RİSK FAKTÖRLERİNİN MORBİDİTE VE MORTALİTE ÜZERİNE ETKİSİ ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Zeki Esat ÖZTÜRK İstanbul-2004 İÇİNDEKİLER GİRİŞ........................................................................................................................1 GENEL BİLGİLER..................................................................................................3 HASTA SEÇİMİ VE YÖNTEM............................................................................18 İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME.................................................................20 SONUÇLAR...........................................................................................................21 TARTIŞMA............................................................................................................28 ÖZET......................................................................................................................35 KAYNAKLAR.......................................................................................................36 EK-1....................................................................................................................... 45 RANKİN SKALASI.............................................45 NIHSS ..................................................................46 ANKET FORMU..................................................49 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, insani değerleri ile örnek aldığım, her zaman yakın ilgi ve desteğini gördüğüm değerli hocam ve klinik şefim Doç.Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ’ye, İhtisasım süresince desteklerini benden esirgemeyen, önerilerinden faydalandığım şef muavinimiz Uzm.Dr. Zeki AĞCA, Uzm.Dr. Filiz Yıldırım, Uzm.Dr. Abdulkadir KOÇER ve Uzm.Dr. Hatice KAYAALP’e, Çocuk Nörolojisi rotasyonumda bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım Prof.Dr. Mefkure ERAKSOY’a; dahiliye rotasyonumda bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım Dr.Ali YAYLA’ya; psikiyatri rotasyonumda bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım Dr.Mecit ÇALIŞKAN’a, Eğitimim süresince sevgi ve dostluklarını benden esirgemeyen, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, Uyum içerisinde çalıştığım servis hemşire ve personeline, Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan, desteklerini hiç bir zaman benden esirgemeyen anne ve babama, Mesleki ve özel yaşantımda her zaman yanımda olan, tezimi hazırlamamdaki en büyük yardımcım, sevgili eşim Dr.Gülden TOPLU ÖZTÜRK’e, En içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Zeki Esat ÖZTÜRK İLK İNME SONRASI SAPTANAN RİSK FAKTÖRLERİNİN MORBİDİTE VE MORTALİTE ÜZERİNE ETKİSİ GİRİŞ Beyin damar hastalıkları, gelişmiş ülkelerde kalp hastalığı ve kanserden sonra üçüncü sıradaki ölüm nedenidir. Aynı zamanda erişkinlerde, nörolojik hastalıklar içinde ölüm ve sakatlığa neden olma açısından ilk sırada yer almaktadır. Sosyoekonomik düzeyi yüksek ülkelerde hastane başvurularında ve sağlık harcamalarında önemli bir yer tutmaktadır. Amerikan Kalp Derneği’nin açıklamasına göre, 1986 yılında Amerika’daki kronik bakım ihtiyacı olan beyin damar hastalıklı kişi sayısı 2.020.000 ve 1988 yılında beyin damar hastalığı nedeniyle ölen kişi sayısı 150.300’dür (1). Ülkemizde de nöroloji kaynaklı hastane başvurularının büyük bir kısmını beyin damar hastalıkları oluşturmaktadır. Epidemiyolojik bilgilerimiz Amerika ve Avrupa kaynaklarından gelmektedir. Son 20 yıl içinde yapılmış olan çalışmalarda inme insidensinin yılda 1-3/1000 arasında ve prevalansının 6/1000 civarında olduğu söylenebilir (2,3). Ülkemizde de inmenin önemli bir sağlık sorunu olduğu konusunda tam bir fikir birliği vardır. Ancak gerek düzenli sağlık sigorta kayıtlarının ve ölüm verilerinin bulunmayışı, gerekse epidemiyoloji alanındaki genel çalışma eksikliğinin bir sonucu olarak ülkemize özgü risk faktörü dağılımı ve bunların klinik inme alt tipleriyle ilişkisi hakkında çok az bilgi vardır. Yaşam ve beslenme tarzında değişiklikler yapılarak inme insidensinde azalma sağlanabileceği ileri sürülmekte, Japonya’da II. Dünya savaşından sonra inme görülme sıklığındaki belirgin düşmenin nedeninin bu etkenler olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle, geniş epidemiyolojik çalışmalar yapılarak sık görülen risk faktörlerinin belirlenmesi, özellikle değiştirilebilir, azaltılabilir olanların veya henüz bilinmeyen risk faktörlerinin ortaya konması, o toplumda alınacak koruyucu önlemler açısından son derece önem teşkil etmektedir (4,5). 1 Bazı risk faktörlerinin değiştirilmesinin mümkün olmamasına karşılık bazıları tıbbı tedavi veya cerrahi önlemlerle kolaylıkla kontrol altına alınabilmektedir. Yaş, cinsiyet, ailede beyin damar hastalığı öyküsü ve ırk ve/veya etnik grup kesin değiştirilemeyen risk faktörleri olarak bilinmektedir. Serebrovasküler hastalıklar için değiştirilebilir risk faktörleri sırasıyla hipertansiyon, kalp hastalıkları (iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, ritim bozuklukları), diabetes mellitus, hiperkolesterolemi, asemptomatik karotis stenozu, sigara kullanımı, aşırı alkol tüketimi, geçici iskemik atak olarak bildirilmektedir (4,6-11). Biz de bu çalışmamızda ilk beyin damar hastalığı geçiren hastalarda risk faktörlerinin saptanmasını ve bu risk faktörlerinin morbidite ve mortalite üzerine etkisini araştırmayı amaçladık. 2 BEYİN DAMAR HASTALIKLARI NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) tarafından beyin damar hastalıkları şu şekilde tanımlanmıştır. Bir beyin bölgesinin, iskemi veya kanama sonucu kalıcı yada geçici olarak etkilenmesi ve/veya beyni ilgilendiren bir yada daha fazla kan damarının primer patolojik hasarıdır (11). NINDS sınıflamasına göre beyin damar hastalıkları şu şekilde sıralanmıştır. A- Asemptomatik B- Fokal beyin disfonksiyonu 1) geçici iskemik atak 2) inme a) serebral hemoraji b) subaraknoid kanama c) arteriovenöz malformasyona bağlı serebral kanama d) serebral infarkt C- Vasküler demans D- Hipertansif ensefalopati Vasküler demans, hipertansif ensefalopati, asemptomatik beyin damar hastalığı ve geçici iskemik atak bu çalışmanın konusunu oluşturmadığı için bahsedilmeyecek ve inme detaylı olarak incelenecektir. Beyin damar hastalığı genel bir deyim iken inme, başlangıcının akut olması nedeni ile daha sınırlı bir anlam içerir. WHO (World Health Organisation) kriterlerine göre inme tanımı şu şekilde yapılmaktadır: Ani gelişen, 24 saatten fazla süren yada bu süre içinde ölüm ile sonlanan, vasküler nedenden başka bir neden ortaya konulamayan, fokal veya jeneralize (genellikle subaraknoid kanama için geçerlidir) nörolojik defisit (12,13). Epidemiyoloji İnme ile ilgili istatistiksel veriler insidens de dahil olmak üzere coğrafi, ırksal ve etnik farklılıklar göstermekle birlikte, son iki dekatta yapılmış olan çalışmalarda inme insidensinin 1-3/1000 arasında ve prevelansın 6/1000 olduğu söylenebilir (2,3). İnme insidensi yaş artışı 3 ile belirgin olarak artmakta olup 45 yaş altındakilerde yıllık insidens 0.1-0.2/1000 civarında iken 85 yaş üzerinde bu oran 20/1000’e kadar yükselmektedir (14-17). Özellikle gelişmiş toplumlarda yapılmış olan güvenilir çalışmalarda inme insidensinde zamansal bir değişkenlik gösterilmiştir. Özellikle 1960’lı yıllarda inme insidensinde hızlı bir azalma gözlenmiş fakat günümüzde bu yatkınlığın ortadan kalktığı gösterilmiştir (18). İnme vakalarında belirlenen inme tiplerinin dağılımı şu şekildedir. İskemik inme tüm çalışmalarda en sık saptanan tiptir ve inmeler arasında % 70-85’lik bir yeri kaplar (19-26). İntraserebral hemoroji % 10-25, subaraknoid kanama % 2-5 civarında tespit edilirken, %510’luk bir oran halen patolojik tipi saptanamayan inmeli hastalar oluşturur (19,20,21,24,2729). RİSK FAKTÖRLERİ Halk sağlığı açısından inme vakalarının önlenmesi diğer tüm koruyucu sağlık hizmetlerinde olduğu gibi ilk hedeftir. Tüm dünyada, her yaştan insanda görülebilen beyin damar hastalıklarına yönelik koruyucu, tanı koyucu ve tedavi edici etkili yöntemler, aile ve kişilere yönelik inme’nin kötü sonuçlarını azaltmaya başlamıştır. Risk faktörlerinin sınıflandırılması ile ilgili değişik yayınlar vardır. Whisnant ve arkadaşları tarafından 1990 yılında yapılan beyin damar hastalıkları sınıflamasında risk faktörleri üç başlıkta ele alınmaktadır (11). I) YAŞAM TARZI VE KİŞİYE AİT ÖZELLİKLER a) Kesin Risk Faktörü Olarak Kabul Edilenler Yaş. İnme ile ilişkili en önemli risk faktörüdür (30). Yaşla birlikte inme insidensinde önemli bir artış olmakta ve iskemik inme vakasının büyük çoğunluğunu 65 yaşın üzerindeki kişiler oluşturmaktadır (31). Garraway ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada 1960-1964 yılları arasında 55-59 yaşları arasında yıllık ortalama inme oranı 209/100.000 iken aynı oran 80 yaş ve üzeri grupta 2932/100.000 olarak bulunmuştur (32). Aynı çalışmanın devamında 19701974 yılları arasında 55-59 yaşları arasında yıllık inme oranı 205/100.000 iken 80 yaşın üzerindekilerde 1287/10.000 olarak saptanmıştır. Yaş aynı zamanda inme prognozunuda etkilemektedir. Nakayama ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 54 yaş altında 3 haftalık mortalite oranı % 7.4, 85 yaşın üzerinde ise % 39.4 olarak bulunmuştur (33). 4 Cinsiyet. Erkeklerde inme insidensi kadınlara göre daha fazladır. Çeşitli ülkelerde yapılan çalışmalarda erkeklerde inme mortalitesi kadınlardan % 23 - % 115 daha yüksek bulunmuştur. Bonita ve arkadaşlarının 1970-1985 yılları arasında 40-69 yaşları arasında yaptıkları çalışmada inme mortalitesi erkeklerde daha yüksek ve inme sonrası iyileşme kadınlarda daha iyi olmaktadır (30,34). Sigara. Sigara kullanılması inme riskini % 50 oranında artırmaktadır. Sigara ayrıca yaş, hipertansiyon ve diabetten bağımsız olarak artmış karotis aterosklerozu ile yakından ilişkili bulunmuştur. Sigara içimi kan fibrinojen düzeyini artırmakta, trombosit agregasyonunu ve hemotokriti artırmaktadır. Bunun sonucunda kan viskozitesi yükselmektedir. Yapılan çalışmalar sigaranın koroner kalp hastalıklarını artırdığı oranda beyin damar hastalıklarını da artırdığını göstermektedir. Dolaylı yoldan sigara kalp hastalıklarını artırarak beyin damar hastalıkları riskini de artırmaktadır. Sigara içiminin inme üzerindeki riski içmeyenlere oranla 1.5-2.9 kattır (30). Sigaranın bırakılmasıyla yıllık 60.000’den fazla inme olayının önüne geçilebilmektedir. Sigarayı bırakan insanların inme riski 5-10 yıl sonra sigara içmeyenlerle aynı seviyeye inmektedir (4,7,35-37). Alkol. Alkolün iskemik inme üzerindeki etkisi bifaziktir. Hafif ve orta derecede alkol kullanımı inme riskini hiç kullanmayanlara göre azaltmaktadır. Alkolün bu koruyucu etkisi prostasiklin artışı, HDL-LDL kolesterol konsantrasyonundaki değişikliklerle bağlantılıdır. Düşük ve orta düzeyde alkol kullanımı HDL kolesterol düzeyini artırmakta bu da koroner kalp hastalıkları insidensini azaltmakta; kalp hastalığı kökenli inme riskini ve karotis aterosklerozuna bağlı inme oranını azaltmaktadır (38,39). Yüksek düzeyde alkol kullanımı, hipertansiyon, hipertrigliseridemi, kardiyomyopati veya aritmi, hiperkoagülopatiye sebep olmakta bunun sonucunda da beyin damar hastalığı insidensi artmaktadır (4,38). Madde kullanımı. Madde kullanımına bağlı her tipte inme görülebilmektedir. Amfetamin ve psikostimülan ilaçlar sıklıkla vaskülite yol açarak inme’ye neden olurlar. Kokain genelde hemorajiye fakat iskemik olaya da neden olmakta, sonucunda kognitif yıkım ve beyin atrofisine yol açmaktadır. Parenteral uyuşturucu kullanımıda emboli, karaciğer yetmezliği, endokardit ve bunların sonucunda inme riskini artırmaktadır (5,40). 5 Aile öyküsü. Aile öyküsü artmış inme insidensinde önemli belirleyici olarak düşünülsede, epidemiyolojik çalışmalar yeterli değildir. Framingham çalışmasına göre anne ve babadaki inme öyküsü çocuklarda artmış inme riskine neden olmaktadır (4,30). Irk. Afrika kökenli Amerikalılarda inme riski beyaz Amerikalılara göre iki kat daha fazladır. Bunun sebebi Afrika kökenli Amerikalılarda inme için risk faktörü olan diabet, hipertansiyon, sigara, aşırı alkol tüketimi, orak hücreli anemi ve kalp hastalıklarının daha sık görülmesinden kaynaklanmaktadır (4,41). Japonya da diet alışkanlıkları sebebiyle kontrol edilemeyen hipertansiyon ve diet içeriğinde fazla miktarda doymuş yağ olmasının inme riskini artırdığı söylenmektedir (4,42-44). Coğrafi bölge. WHO’nun “Task Force” grubunun çalışmaları ile farklı çalışmalar sonucunda önemli risk faktörlerinin coğrafi alanlara göre toplandığını tespit etmiştir (45). b) Muhtemel Risk Faktörü Olarak Kabul Edilenler Oral kontraseptif kullanımı. OKS özellikle iskemik inme olmak üzere beyin damar hastalıkları için önemli bir risk faktörüdür. OKS kullanan kadınların iskemik inme riski kullanmayanlara göre 6-19 kat daha yüksektir. OKS östrojene bağlı olarak fibrinojen, F7, F8, F9, F10 ve F12 pıhtılaşma faktörlerini yükselterek hiperkoagülopatiye yol açmaktadır (4,46). Hareket azlığı. Fizik aktivitenin aterosklerotik hastalıklarda risk faktörleri üzerine olumlu etkisi olduğu düşünülmektedir. Fakat fiziksel inaktivitenin inme üzerine etkisini saptamak güçtür (5,44). Obezite. Risk faktörü olarak obezitenin spesifik bir etkisi bilinmemektedir. Obezite kalp hastalıkları için önemli bir risk faktörüdür ve bu yolla ikincil inme sebeplerinden sayılabilir (4). Yüksek kan kolesterol düzeyi. Kolesterol düzeyinin düşürülmesi hem kardiyovasküler hem de serebrovasküler sistem için yararlıdır. Japonya’da yapılan bir çalışmada inmeli hasta otopsilerinde yüksek kolesterol düzeyleri olan hastalarda kortikal arter infarktlarının daha 6 yüksek olduğu bildirilmiştir (47). Hachinski ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada artmış trigliserit ve LDL kolesterol düzeylerinin iskemik inme için bağımsız bir risk faktörü olduğu saptanmıştır (48). II) HASTALIKLAR VE HASTALIK BELİRLEYİCİLERİ a) Kesin Risk Faktörü Olarak Kabul Edilenler Hipertansiyon. Hipertansiyon yapılan çalışmalarda inme için yaştan sonra en önemli risk faktörüdür (7,49). Sistolik ve diastolik hipertansiyon ile inme arasında kuvvetli, bağımsız bir ilişki vardır. Yapılan çalışmalarda hem sistolik (>140 mmHg) hem de diastolik (>90 mmHg) kan basıncı yükselmesinin önemli oranda inme riskini artırdığı bildirilmektedir. Hipertansiyon ve inme arasındaki ilişki kadın ve erkeklerde, bütün yaş gruplarında ispatlanmıştır (50,51,52). Collins ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 5 yıl boyunca diastolik kan basıncında 5-6 mmHg düşme sağlanmasıyla inmelerde % 42, sistolik kan basıncında 2.6 mmHg düşme sağlanmasıyla da % 36 oranında düşme saptanmıştır (53). Diabetes Mellitus. Diabet beyin damar hastalıkları için önemli bir risk faktörüdür. Diabetiklerde inme insidensi 2.5-3.5 kat artmaktadır (7). Diabetiklerde ayrıca hipertansiyon, hiperlipidemi ve obezitenin de sık görülmesi nedeniyle inme riski artmaktadır. Diabet ayrıca inme vakalarının mortalite ve morbiditesini de artırmaktadır. Diabetle hipertansiyonun sıklıkla birlikte olması diabetin bağımsız bir risk faktörü olarak belirlenmesini zorlaştırmaktadır (54). Hemorojik inmelerde diabetin risk faktörü olarak etkisi henüz kanıtlanamamıştır (55). Geçici iskemik ataklar (GİA). GİA’lar bir sonraki inme için önemli bir risk faktörüdür. GİA sonrası inme görülme ihtimali en fazla ilk ay içerisindedir ve bu risk yılda %15 - %20 dolayındadır. Tüm inmeli hastaların yaklaşık % 10’ u GİA öyküsü vermektedir (5,8-11,21). Bogousslavsky ve arkadaşlarının yaptığı 1000 inme vakasının araştırılmasında hastaların % 25’nde GİA olduğu tespit edilmiştir (56). Kardiyovasküler hastalıklar. Kalp hastalıkları inme riskini 2-4 kat artırmaktadır. Hipertansiyondan bağımsız koroner kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, EKG ile 7 saptanan sol ventrikül hipertrofisi, ST-T değişikliği, R yüksekliği inme için risk faktörüdür (5,30,51). Beyin damar hastalıkları, kalp hastalıkları ile benzer risk faktörlerine sahiptirler ve sıklıkla birlikte görülmektedirler, inme geçiren hastalarda kalp yetmezliği ve miyokard infarktüsü geçirme yüzdesi oldukça yüksektir (57). Framingham çalışmasına göre inme riski koroner kalp hastalığında 3 kat, kalp yetmezliğinde ise 5 kat artmaktadır (58). Rochaster, Minnesota’da yapılan bir çalışmada koroner kalp hastalığı inme riskini 2.2, kalp yetmezliği de 1.7 kat artırmaktadır (59). Romatizmal kalp hastalığı olan hastaların % 20’si hayatlarının bir döneminde tromboembolik hadise geçirmektedirler. Bu % 20’nin % 40’ı da serebral embolik hadise kaynaklıdır. Bu hastalarda atrial trombus olması yada atrial fibrilasyon gelişmesi inme riskini % 10’dan % 30-40’a kadar çıkarmaktadır (60). Atrial fibrilasyon. İnme için önemli bir risk faktörüdür. Framingham çalışmasına göre 30-39 yaşları arasında atrial fibrilasyon için yaş spesifik insidens 0.2/1000 iken 80-89 yaşları arasında 39/1000 olarak saptanmıştır. Diğer çalışmalarda bu bilgiyi doğrulamakta atrial fibrilasyonun inme riskini 5 katına çıkardığını göstermektedir. Tüm iskemik inmelerin % 15’i ve yaşlılarda iskemik inmelerin üçte biri atrial fibrilasyon ile birliktedir (61-64). Romatizmal kalp hastalığı ile birlikte atrial fibrilasyonun bulunması inme riskini 17 kat artırmaktadır (60). Sol ventrikül hipertrofisi (EKG ile). Framingham çalışmasına göre sol atrial dilatasyonu olan hastalarda olmayanlara göre inme insidens ve mortalite oranının yüksek olduğu saptanmıştır. İnmeli hastalarda yaş ve hipertansiyonun etkisiyle EKG bulgularının ortaya çıktığı söylenmektedir (65,66). Yüksek hematokrit ve fibrinojen düzeyi. Hematokrit ve fibrinojen düzeyinin yükselmesi kanda hipervizkoziteye neden olmaktadır. Bu da ileri derecede stenozu olan büyük serebral arterlerde tıkanmaya katkıda bulunmaktadır. Fibrinojen, aterogenez ve arteryel trombus oluşumundan sorumludur.Yapılan çalışmalar inme ve kardiyovasküler hastalık insidensinde fibrinojenin bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Ayrıca fibrinojen inme için yaş, yüksek hematokrit düzeyi, obezite, hipertansiyon ve diabet gibi risk faktörleri ile pozitif korelasyon göstermektedir (4,5). 8 Migren. İnme ve migren ilişkisi konusunda belirsizlik vardır. İnme hastalarının % 10’unda migren öyküsü vardır. Bu oran genel popülasyonda görülme oranına yakındır. Migren kesin risk faktörü olarak kabul edilmekte ancak daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır (5). Hiperhomosisteinemi. Çocukluk ve genç erişkinler için bilinen bir risk faktörü olduğu ve inmeye yol açabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (67). b) Muhtemel Risk Faktörü Olarak Kabul Edilenler Hipotiroidi ve hiperürisemi : Hipotiroidinin kolesterol düzeyini yükselterek ve kalpte aritmi sonucu iskemik inme’ye yol açtığı iddia edilmektedir. III. ASEMPTOMATİK YAPISAL LEZYONLAR Asemptomatik karotis stenozu. Beyin damar hastalığı öyküsü olmayan bir kişide fizik muayenede karotis üfürümü saptanması inme riskini artırmaktadır. Üfürüm duyulan taraf ile ilk serebral infarkt gelişen arter alanı her zaman paralellik göstermemektedir. Karotis üfürümü olanlarda yıllık inme insidensi % 1-2 oranındadır. Genel popülasyonda 65 yaş üzerinde anlamlı (% 50’nin üzeri) asemptomatik karotis stenozu saptanmıştır (68). Muhtemel risk faktörü olarak kabul edilen kişilik tipi, mevsim-iklim, hayat tarzı ile ilgili (fizik inaktivite, obezite, diet, stres, sosyoekonomik özellikler, zararlı madde kullanımı), kalp hastalıkları (spontan eko kontrastı, patent foramen ovale, atrial septal anevrizma, mitral valv prolapsusu), hematolojik göstergeler (hematokrit, antikardiolipin antikorları, homosistein, lipoprotein fraksiyonları, lipoprotein-a, protein C,S ve antitrombin III) ve subklinik hastalıklar (aortik aterom, intimal medial kalınlaşma, MRI’da sessiz infarktlar, B6-B12 ve folat düşüklüğü, infeksiyon) ile ilgili çalışmalar devam etmektedir (30). 9 İNTRASEREBRAL HEMORAJİ Her zaman fatal bir hastalık olarak görülmüştür. Bilgisayarlı beyin tomografisi’nin günlük kulanıma girmesinden itibaren daha küçük hemorajilerinde tanınmaya başlaması ile mutlak fatal olmadığı anlaşılmıştır. NINDS kriterlerine göre inme başlığı altında incelenen subaraknoid kanama ve arteryovenöz malformasyona bağlı kanamalar çalışma kapsamına girmediği için detaylı olarak bahsedilmeyecektir. Epidemiyoloji Yapılan çalışmalarda intraserebral kanamanın insidensi ve tüm inmeler içindeki yeri, ırklar ve coğrafi bölgeler arasında farklılıklar göstermektedir. Amerika ve Avrupa’daki çalışmalarda tüm inmeler arasındaki yeri yaklaşık %10 iken Asya kökenli çalışmalarda % 20-25 civarındadır (3,20,28). Ayrıca siyah ırkta da beyaz ırka göre daha sık gözükmektedir. BT’nin rutine girmesi ile daha önceleri infarkt olarak kabul edilen küçük kanamalarında tanınmaya başlamasıyla birlikte, risk faktörlerinin kontrol altına alınması ile insidens tüm dünyada azalmaya başlamıştır (69). Patoloji Spontan intraserebral hemoraji başlıca derin yerleşimli serebral yapılarda meydana gelir. En sık lokalizasyon bazal ganglionlardır. Putaminal kanama vakaların yaklaşık % 35’inde ortaya çıkar. Daha sonra sırasıyla lober veya subkortikal beyaz madde (% 30), talamus (% 15), serebellum (% 5-10) ve pons (% 5) gelmektedir. Etyoloji İntraserebral kanamaya yol açan faktörler 4 başlıkta incelenebilir. 1) Anatomik faktörler 2) Hemodinamik faktörler 3) Hemostatik faktörler 4) Diğer faktörler 10 Anatomik faktörler - Lipohyalinosis ve mikroanevrizmalar - Mikroanjiyomlar - Septik artrit ve mikotik anevrizmalar - Moyamoya sendromu Hemodinamik nedenler - Arteryel hipertansiyon. Kronik hipertansiyon, intraserebral kanamalar için en sık saptanan risk faktörüdür (70). Primer intraserebral kanamanın en sık nedeni olarak gözlenen lipohyalinozis ve mikroanevrizmalar gibi dejeneratif değişiklikler hipertansiyon etkisi altında oluşmaktadır. Bu değişikliklerin başlıca etkilediği küçük perforan arter dallarının yerleşim yerleri, hipertansiyona bağlı en sık kanama bölgeleridir. Hastaların yaklaşık üçte ikisinde putamen ve talamus, sonra da sırasıyla pons (% 10-15), serebellum (% 10) ve hemisferik ak madde (% 5-10) tutulur. Fakat tüm bunlara rağmen intraserebral kanamalarda hipertansiyon mutlak risk faktörü değildir. Tüm intraserebral kanamalarda hipertansiyon prevalansı % 45-60 civarında saptanır (24,56). Hemostatik faktörler Antikoagülanlar. Kronik oral antikoagülan kullanımı intrakranial hemoraji için bağımsız bir risk faktörüdür. İntraserebral kanamaların yaklaşık %10’luk kısmını oluşturur. Oral antikoagülan kullananlarda risk 7-10 kat artmaktadır. Hipertansif intrakranial kanamalara göre daha büyük boyutlarda olma eğilimi taşırlar ve prognozları da daha kötüdür (71). Antiagregan ilaçlar. İntraserebral kanama için minör bir risk teşkil etmektedir, mutlak risk oldukça düşüktür (72). Trombolitik tedavi. Ölümcül seyreden majör bir komplikasyon olarak intraserebral kanamalara neden olurlar. Miyokard infarktüsü sonrası parenteral kullanımda % 1 oranında saptanmıştır (73). Genellikle ilk 24 saatte ortaya çıkar ve hastaların % 75’inde kanama loberdir. 11 Hematolojik hastalıklar. Hemofili, lösemi ve trombositopeni yer almaktadır. İntraserebral kanamaların % 5-10’unu oluştururlar. Diğer faktörler - İntraserebral tümörler - Vaskülitler - Amiloid anjiyopati - Sempatomimetik ilaçlar. En iyi bilineni amfetamin ve metamfetamindir. Diğerleri fensiklidin, efedrin, LSD, fenilproponolamindir. Sıklıkla lober kanamaya neden olurlar. Kokain de nazal ve parenteral kullanımı sonucu intraserebral kanama yapabilmektedir ( 74). 12 İNMELİ HASTALARDA PROGNOZ Prognozun anlamı, kişi veya bir hasta grubunun seyridir. Tedavi alan hastalarda bu gruba dahildir ve sonuçta tedaviden etkilenen bir parametredir. İnme üzerine yapılan prognoz çalışmaları genellikle tedavi alan hastalar ile yapılan çalışmalardır. Uluslararası impairment, disabilite ve handikap sınıflamasına (ICIDH) göre bir hastalık 4 aşamada incelenir, ingilizce olarak bunlar; patoloji, impairment, disabilite ve handicap. Patoloji. Bir organda oluşan hasar veya anormal gelişimdir. Tutulum. Spesifik bir fizyolojik yada anatomik fonksiyonun kaybıdır. Fakat tüm patolojiler bir eksiklik oluşturmaz, örneğin inme sessiz kalabilir. Spesifik ölçümlere dayanır; bilinç durumunu ölçen Glaskow Koma Skalası, oryantasyonu ölçen MMSE (Mini Mental State Examination) gibi. Sakatlık (fonksiyonel yetersizlik). Normal bir insanın yapabileceği düşünülen bir hareketi yapamama veya kısıtlı yapabilmektir; örneğin yürüyememe gibi. Bir çok ölçümde günlük yaşam aktiviteleri üzerinde durulur. Tuvalet ihtiyacını giderme, merdiven çıkma, yürüme, banyo yapabilme, yemek yeme, giyinme bunların başlıcakarıdır. En yaygın kullanılan fonksiyonel yetersizlik ölçeği Barthel günlük yaşam aktiviteleri ölçeğidir. Handikap. Fonksiyonel yetersizlikten kaynaklanan, o kişiye ait hayatında sınırlanmadır. Handikap başlıca günlük yaşam kalitesindeki değişikliği yansıtır. Handikap ölçümlerinde en kullanışlı olan Modifiye Rankin Skalasıdır. Objektif ve subjektif elemanlar içerir. Bu ölçekte 3, 4, ve 5 olarak belirlenen değerler günlük ihtiyaçlarında başkalarına olan bağımlılığı gösterirken, 1 ve 2 değerlerinde hasta hayatını başkalarına bağımlı olmadan sürdürebilmektedir. Bu sayede hastalar prognoz açısından iyi ve kötü olarak ayrılabilmektedir. Bu iki gruptan birincisi günlük yaşam aktivitelerini sürdürmede başkalarına bağımlı olmayı diğeri de bağımsız olmayı gösterir. 13 Ölüm oranı İnme nedeni ile ölüm riski inme sonrası ilk haftalarda en yüksek seviyededir. Genellikle çalışmalarda da erken dönem prognozu için verilen süre ilk 30 günlük dönem sonudur. Daha uzun süreli prognoz içinde 6 ay, 1 yıl, 2 yıl ve 5 yıllık dönemler çalışılır. Çalışmalarda erken ve geç dönem prognozları açısından farklılıklar izlenmektedir (19,20,75). Her iki inme patolojik tipi beraber ele alındığında ilk 30 günde fatalite oranı % 15-30 arasında bildirilmiştir (19-21,75). Hemorajik inmelerde hem erken hem de geç dönemde ölüm riski daha yüksektir. Hatta iskemik inmelerin majör tiplerinden bile daha ölümcüldür. İskemik inme sonrası olgu ölüm oranı. İskemik inmelerde fatalite oranı 30. günde %10, 6. ayda % 20, birinci yıl sonunda % 25 civarındadır (76). Kırkbeş yaşın altındakilerde 30 günlük ölüm oranı % 2 kadar daha düşüktür. Yaş dışında iskemik inme sonrası prognozu belirleyen ana faktörler, infarktın boyutu ve lokalizasyonudur (77) Hemorajik inme sonrası olgu ölüm oranı. Eskiden yüksek oranda ölümcül bir hastalık olarak bilinmekle birlikte bilgisayarlı beyin tomografisinin rutin olarak kullanıma girmesiyle birlikte 30 günlük ölüm oranı % 50’ye kadar düşmüştür. Altıncı ayda ölüm oranı % 60 civarındadır. Sonraki yıllarda ölüm riski, iskemik inmeye benzer şekilde yıllık % 4’lük oranda devam eder (76). Hemorajik inmelerde ölüm, genellikle ilk 3 gün içinde ve başlıca primer nörolojik hasara bağlı gelişir (21). İntraserebral kanamalarda, inmenin başlangıcındaki bilinç düzeyi, hematomun boyutu, kitle etkisinin varlığı, hidrosefali gelişimi, ventrikül içi kanamanın varlığı ölüm riskini artırdığı ifade edilmektedir (78). Ölüm Nedenleri Primer nörolojik hasar. İnmeli hastalarda ilk bir hafta içindeki en sık ölüm nedeni primer nörolojik hasardır (21). Beyin sapı lezyonlarında solunum merkezinin baskılanması nedeniyle, supratentoryal lezyonlarda da herniasyon sebebiyle ölüm gerçekleşir (21). Beyin sapını ilgilendiren masif iskemik inmelerde ilk saatlerde ölüm gözlenebilir. İlk ay içindeki ölümlerin yarısını iskemik inmeler oluşturur ki bunun sebebi de iskemik inme sıklığının daha fazla olmasıdır. 14 İmmobiliteye bağlı nedenler. İlk günleri yaşayarak geçirebilen hastalarda, inmenin neden olduğu immobiliteye bağlı nedenler öne çıkar (21). Özellikle bakımın iyi olmadığı, üçüncü dünya ülkelerinde gözlenir. Pulmoner embolizm; extremite derin venöz yapılarında hareketsizliğe bağlı olarak flebotromboz gelişir. Buradan kalkan embolik yapılar akciğerde emboli yaparlar. Aspirasyon ve pnömoni; erken ve geç dönemde önemli bir ölüm nedenidir. Yutma güçlüğü sonrası aspirasyon, sekresyon hareketlerinde azalma, atelektazi gibi nedenler sonrası oluşur. Tüm hastaların 1/3’ ünde gelişmektedir. İmmobiliteye bağlı ölümler arasında en sık tesbit edilendir (79,80). Üriner enfeksiyonlar; üriner kateterizasyon, mesane ve external sifinkter fonksiyon bozukluğu sonucu gelişir. Geç dönemde sepsise neden olarak ölüme yol açabilmektedir. Diğer ölüm nedenleri; bası yaraları ve dehidratasyondur. Kardiyak nedenli ölümler. İlk 6 aydan sonra inmeli hastalarda en sık ölüm nedeni kalp hastalıklarıdır (76). Kalp hastalıkları, inmeye eşlik edebilir, inmenin nedeni olabilir yada inmenin sonucu olabilir. Myokard infarktüsü, aritmiler veya kalp yetmezliği nedeniyle ölümler, 1 yıldan sonra ölen hastaların %50’sini oluştururlar. Tekrarlayan inmeye bağlı ölümler. İnmeli hastalarda erken ve geç dönemdeki ölümlerin % 10 luk bir kısmından tekrarlayan inmeler sorumludur (2,76). Vasküler olmayan nedenler. Çok çeşitli nedenlere bağlı olabilmekle birlikte en önemlileri maligniteler ve kazalardır. Bağımlılık İnme, hastalarda günlük yaşam aktivitelerini sürdürmelerini engelleyen ve başkalarına bağımlı hale getiren nörolojik hasar bırakır. İnme sonrası hayatta kalan hastalar az veya çok düzelme gösterirler. Fonksiyonu bozulmuş nöronların tekrar çalışması, nöroplastisite ya da uyum mekanizmalarının gelişmesi gibi sebeplerle bu iyileşme sağlanır. İyileşmenin derecesi her hastada farklıdır ve genelde erken dönemde en belirgindir. Kimi zaman 1-2 yıla kadar uzayabilir ancak ilk 6 aydan sonra genellikle hasta ulaşabileceği iyileşme düzeyine ulaşır (81). 15 İnme sonrasında hastaların % 40’ı ilk ay içerisinde, %50’si 6. ayda bağımsız yaşayabilir düzeydedir. Bağımlılık oranları inmenin patolojik tipleri arasında belirgin faklılık gösterir. İskemik inmede birinci yıl sonunda hastaların % 50-55’i bağımsız yaşarken, hemorajik inmelerdeki oran yalnızca % 25’dir (77,82). Bu farkı yaratan başlıca sebep, ölüm oranları arasındaki farktır. Her iki inme tipinde de hayattaki hastaların 2/3’ü bağımsız yaşayabilmektedir (82). Yaş, inmenin ciddiyeti, çalışmanın yapıldığı hastanenin özelliği, hastaneye ulaşma süreleri arasındaki farklılık, hasta sayılarında ve tedavilerindeki değişkenlik gibi sebeplerle prognostik çalışmalar arasında farklılıklar vardır. Prognozu her hasta için ayrı ayrı tahmin etmek ve değerlendirmek gerekir. Hastaların prognozunu etkileyen faktörler şu şekilde sıralanabilir (19,83,84). Demografik özellikler; Yaş Cinsiyet Klinik özellikler; Atrial fibrilasyon Kalp yetmezliği Diabetes mellitus Üriner inkontinans Ateş Öyküde inme mevcudiyeti Bilinç bozukluğu Ağır motor defisit Kognitif bozukluk Tam anterior dolaşım inmesi 16 Laboratuvar; Hiperglisemi Yüksek hematokrit değeri Lezyonun büyüklüğü Kitle etkisi İntraventriküler kanama EKG’de patolojik özellik Hidrosefali Tekrarlayan İnme Tekrarlayan inmeler ilk inmeden sonra erken dönemde en fazladır. İlk iskemik inmeden sonra hastaların % 2-3’ü ilk 30 günde, %8-9’u ilk 6 ay içinde , %10-15’i ilk 1 yılda tekrarlayan inme geçirirler (85). Aynı yaş ve cinsteki kişilere göre yaklaşık 10 kat artmış bir risk altındadırlar. İskemik inmede, total anterior dolaşıma ait patolojilerde tekrarlayan inme riski daha az iken parsiyel anterior ve posterior dolaşım inmelerinde erken dönemde risk oldukça yüksektir (77). Hemorajik inmelerde de tekrarlama riski ilk yılda yaklaşık % 7 civarındadır (86). Hemorajik inmelerde tekrarlayan inmelerin 1/4' nün yine hemorajik vasıfta olduğu gözlenmiştir. Hipertansiyon, kalp kapağı hastalığı, kalp yetmezliği, atrial fibrilasyon, diabetes mellitus varlığı tekrarlayan inme için anlamlı bir gösterge olarak bulunmuştur fakat sonuçlar çelişkilidir (87,88). 17 HASTA SEÇİMİ VE YÖNTEM Bu çalışmamızda Nisan 2002-Mart 2003 yılları arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği’nde yatırılarak izlenen, daha önce hiç inme öyküsü olmayan ve WHO kriterlerine göre inme tanısı almış 100 hasta randomize şekilde seçildi ve prospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya Alınma Ölçütleri 1) 45-85 yaş arasında olmak 2) İlk defa inme geçiriyor olmak 3) Subaraknoid kanama, epidural ve subdural hematom, Arterio-venöz malformasyon’a bağlı intraserebral kanama olmaması 4) İnme nedeni olabilecek diğer nedenlerden vaskülit, travma, koagülopati, tümör ve ilaç kullanımının olmaması 5) Görüntüleme yöntemlerinden ( kranial tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme) birinde lezyonun gösterilmiş olması Bu kriterlere uymayan hastalar çalışmanın dışında bırakılmıştır. Tüm hastaların ayrıntılı olarak nörolojik muayeneleri yapılmış olup demografik bilgileri dosyalarına kayıt edilmiştir. Demografik Veriler Önceden hazırlanmış olan anket formu (ek-1) kullanılarak her hasta için yaş, cinsiyet, ailesi ile birlikte veya yalnız yaşama, birinci derece aile bireylerinde inme öyküsünün varlığı, kronik hastalıkların varlığı (hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus, atrial fibrilasyon), inme türü, inme öncesi dönemde demans öyküsünün varlığı, sigara kullanımı, periferik ateroskleroz varlığı, inme öncesi dönemde geçici iskemik atak öyküsünün varlığı saptanarak hasta dosyalarına kaydedildi. 18 Nörolojik Değerlendirme Tüm hastaların hastaneye yatışlarından sonraki ilk 24 saat içerisinde ve 6. ay kontrollerinde nörolojik muayeneleri ayrıntılı olarak yapılmıştır. Kişiler arası değerlendirme farkı olmaması için hastalar, hastaneye yatışlarında ve 6. ay kontrollerinde aynı hekim tarafından değerlendirilmiştir. WHO kriterlerine göre hastaların inme türü saptandı. İnme öncesi demans varlığının saptanması için hasta yakınlarından yardım alındı, bunun için de daha önce demans tanısı almış olması ya da en az 6 aydır olan ciddi bilişsel fonksiyonlarda yetersizlik sorgulandı. İnme şiddetini saptamada North Scandinavina Stroke Scale (NIHSS) (ek-1) kullanıldı, bağımlılığı saptamada ve fonksiyonel iyileşmeleri değerlendirmede Modifiye Rankin Skalası (ek-1) kullanıldı. NIHSS<6 = hahif derecede inme, NIHSS≥6 = ciddi derecede inme olarak değerlendirildi. Modifiye Ranki Skalasına göre 1 ve 2 puan alanlar bağımsız, 3 ve üzerinde puan alanlar bağımlı olarak yaşamayı devam ettirmektedirler. Hastaların hastaneye yatışlarında ve 6 ay kontrollerinde aldıkları skorlar hasta dosyalarına kayıt edilerek iyileşme oranları hesaplanmıştır. Radyolojik Değerlendirme Tüm hastalara gelişlerinde ve takiplerinde bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yöntemlerinden biri uygulanmıştır. Tümör, subaraknoid kanama, AVM, subdural ve epidural kanamalar dışlandıktan sonra lezyonlar iskemik ve hemorajik olmak üzere iki ana grupta toplanmıştır. 19 İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME Sıklık dağılımlarının yanı sıra cinsiyet ve yaş grupları açısından risk faktörlerinin durumunun değerlendirilmesinde ki-kare testi uygulanmıştır. 6 ay süreyle izlenen hastalarda sağ kalım oranları Kaplan-Meier yöntemiyle; sonuçlara etki eden faktörlerin belirlenmesi ise multiple lojistik regresyon ve cox regresyon yöntemleriyle gerçekleştirilmiştir. Regresyon analizi yapılırken tekrarlayan inme, ilk 28 günde ölüm ve ilk 6 ayda ölüm değişkenleri, 2 seçenekli kategorik düzende olduğundan ve bu değişkinler bağımlı değişken olarak ele alındığından, binary lojistik regresyon tekniği kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi olarak %5 olasılık değeri (p<0.05) karar noktasını oluşturmuştur. Bağımsız değişkenler (potansiyel risk faktörleri) olarak, cinsiyet, yalnız yaşama, ailede inme öyküsü, inme cinsi, hipertansiyon olup olmaması (ayrıca atrial fibrilasyon, kalp yetmezliği ve diabetin eşlik edip etmemesi), periferik ateroskleroz olup olmaması, inme öncesi demans varlığı, sigara kullanımı, tia varlığı, inme tekrarı olup olmaması iki seçenekli kategorik değişken şeklinde ele alınmıştır. Yaş, NIHSS ve Rankin skalası değeri açısından karşılaştırmalar ise ölçümsel değişken olarak analiz edilmiştir. Ayrıca ilk 6 ayda ölen ve hayatta kalan kişilerde bu indekslerin geliş skorları açısından karşılaştırmalar bağımsız gruplarda t testi ile; sağ kalan hastaların bu skorlar açısından geliş ve 6. ay değerlerinin karşılaştırılması ise eşleştirilmiş gruplarda t testi ile analiz edilmiştir. Analizlerde öncelikle her bir risk faktörü tek tek, daha sonra ise bütün faktörler birlikte regresyon modeline dahil edilmiştir. Tüm değişkenlerin birlikte ele alınması yoluyla analizin yapıldığı “enter” yöntemi, daha sonra ise bağımsız değişkenlerin birbirleri ile etkileşimlerini de gözeterek analizin yapıldığı “forward conditional” yaklaşımı ile analizler gerçekleştirilmiştir. Bu analiz yaklaşımlarında birbiri ile çelişen sonuçlar olmamıştır. Veriler hasta dosyalarından bizzat araştırmacı tarafından SPSS 11.05 bilgisayar paket programında elektronik ortama geçirilmiş ve analiz edilmiştir. 20 SONUÇLAR Hastaneye yatarak tedavi gören ve ilk kez inme geçirmiş olan toplam 100 hasta çalışmaya alındı. Hastaların tümü prospektif olarak değerlendirildi. Hastaların 60’ı erkek, 40’ı kadındı. Tüm hastaların yaş ortalaması 66.46 ± 9.95’idi. Erkeklerin yaş ortalaması 65.78 ± 9.76, kadınların yaş ortalaması ise 67.47 ± 10.27’idi. Hastaların inme tipleri iskemik inme ve hemorajik inme olarak iki gruba ayrıldığında, 76 tanesi iskemik inme, 24 tanesi hemorajik inme olarak değerlendirildi. İlk 28 günlük ölüm oranı %12 olarak bulundu. Çalışma grubunun karekteristik özellikleri tablo-1a ve 1b’de verilmiştir. Hastaların tümünde acil serviste ilk görüldükleri zaman beyin tomografisi ile görüntüleme yapılmıştır. Toplam 4 hasta 6. ay takiplerine gelememiş olup, yakınlarına telefon ile ulaşılarak sorularımızı yanıtlamışlardır. 6 Aylık Mortalite 6 ayın sonunda toplam 14 hasta öldü. 6 aylık ölüm oranı % 14’idi. Ölen hastaların inme tipleri arasındaki dağalımı; 12 hasta (% 86) iskemik inme, 2 hasta (% 14) hemorajik inme şeklindeydi. Ölen 14 hastanın 9’u erkek, 5’i kadındı. Ölümlerin % 78’i (11 hasta) inme ile ilişkiliydi, diğer nedenler 1 hasta kalp yetmezliği, hasta 1 malign tümör ve diğer 1 hasta belirlenemeyen nedenlerden kaybedildi. DEĞİŞKEN n % Cinsiyet 60 40 76 24 44 56 3 97 6 94 7 93 35 65 11 89 42 58 27 73 16 84 6 94 60 40 76 24 44 56 3 97 6 94 7 93 35 65 11 89 42 58 27 73 16 84 6 94 erkek kadın İnme Tipi iskemik hemorajik Hipertansiyon var yok Diyabet var yok Kalp yetmezliği var yok Atrial Fibrilasyon var yok İki ve daha fazla risk var yok Yalnız yaşama var yok Sigara içimi var yok Aile öyküsü var yok İnme öncesi demans var yok Periferik ateroskleroz var yok Fonksiyonel Sonuçlar 100 hastanın geliş ortalama NIHSS skoru 5.3’idi. 6 ayın sonundaki ortalama NIHSS skoru ise 2.1 olarak saptandı. Geliş NIHSS skoru ≥ 17 olanlar 6. ayın sonunda yaşamıyorlardı çünkü bu hastaların hastaneye başvurdukları zamanki nörolojik muayenelerinde bilinçleri kapalıydı. 6. ayın sonundaki Modifiye Rankin Skalası değerlerinin dağalımı; 27 hasta skor 1, 24 hasta skor 2, 16 hasta skor 3, 7 hasta skor 4 ve 26 hasta ( 6. ayın sonunda toplam 26 hasta öldü) skor 5 olarak saptandı. ( Tablo-8 ) 21 İnme Tekrarı 100 hastanın 11 tanesi 6 ay içerisinde reküren inme geçirdi. Bu rekürren inmelerin 8 tanesi iskemik inme, 3 tanesi hemorajik inme olarak saptandı. Cinsiyet dağalımı, 7 erkek ve 4 kadın şeklindeydi. Ölüm Riski 6 aylık ölüm riski tahmininde bağımsız değişkenleri değerlendirmek için cox orantılıhazards regresyon analizi kullanıldı. Bu analize; yaş, cinsiyet, yalnız yaşama, sigara içimi, demans, hipertansiyon, kalp yetmezliği, atrial fibrilasyon, diabet, GİA, periferik ateroskleroz ve NIHSS skoru sonucu belirlenen inme şiddeti dahil edildi. Tablo-4’de gösterilmiştir. 6 aylık ölüm olasılığını değerlendirmede en iyi belirleyiciler; yalnız yaşama ve NIHSS değeri ile belirlenen inme şiddeti olarak saptandı. Bağımlılık Riski Toplam 100 hastada, Modifiye Rankin Skalası ≥ 3 olanlarda bağımlılık riskini değerlendirmede lojistik regresyon kullanıldı. Kullanılan değişkenlerde, tekli değişken ve çoklu değişken analizi uygulandı. 6. ayın sonunda bağımlılık tahmini için en iyi değişken NIHSS değeri ile belirlenen inme şiddeti olarak saptandı. Ayrıca inme öncesi demans ile iki ve daha fazla risk faktörünün birlikteliği bağımlılık tahmininde yakın ilişkili bulundu. Tekrarlayan İnme Geçirme Riski Hangi risk faktörlerinin rekürren inme üzerinde etkili olduğunu göstermek için cox regresyonu kullanıldı. Sonuçlar tablo-2 de gösterilmiştir. İnme rekürrensi riski açısından en iyi tahmin edici faktörler sırasıyla periferik ateroskleroz, inme öncesi demans varlığı ve NIHSS değeri ile hesaplanan inme şiddeti olarak saptandı. 22 Çalışma Grubunun Karakteristik Özellikleri Tablo-1a DEĞİŞKEN ORTALAMA ± SS 66.46 ± 9.95 5.31 ± 4,0 3.51 ± 1.05 YAŞ NIHSS skoru RANKIN indexi Tablo-1b 23 İNME TEKRARI RİSK FAKTÖRLERİ Univariate Model Yaş (yaşın her yılı için) Cinsiyet İnme tipi Hipertansiyon Risk iki yada daha fazla Sigara Yalnız yaşama İnme öncesi demans varlığı Periferik ateroskleroz Aile öyküsü Gel nihss (skalanın her birimi için) Alt nihss (skalanın her birimi için) Gel rankin (skalanın her birimi için) Alt rankin (skalanın her birimi için) 1,073 (0,994-1,158) 1,11 (0,325-3,792) 0,749 (0,199-2,825) 0,275 (0,059-1,273) 1,041 (0,305-3,556) 0,727 (0,213-2,484) 3,506 (0,924-13,308) 8,872 (2,681-29,458) 10,441 (3,010-36,219) 2,366 (0,722-7,754) 1,248 (1,101-1,415) 1,286 (0,712-2,323) 1,265 (0,687-2,329) 2,542 (0,332-19,470) Tablo-2 : Cox regresyonu sonucu, inme tekrarı riski açısından en iyi tahmin edici faktörler sırasıyla periferik ateroskleroz, inme öncesi demans varlığı ve NIHSS değeri ile hesaplanan inme şiddeti olarak saptandı. Cinsiyet İnme tipi iskemik inme Hemorajik inme Toplam Toplam erkek kadın 46 %76.7 30 %75 76 %76 14 %23.3 10 %25 24 %24 60 %100 40 %100 100 Ki-kare: 0.37 p=0.84 Tablo-3 : İnme tipinin cinsiyete göre dağılımı 24 İLK 6 AYDAKİ ÖLÜM ORANI RİSK FAKTÖRLERİ Yaş (yaşın her yılı için) Cinsiyet İnme tipi Hipertansiyon 1 Risk iki yada daha fazla Sigara Geliş 0 Kişi Yalnız yaşama sayısı İnme öncesi demans 6.ay varlığı27 Periferik ateroskleroz Aile öyküsü Gel nihss (skalanın her birimi için) Gel rank (skalanın her birimi için) Univariate Model 1,052 (1,005-1,102) 0,882 (0,405-1,920) 0,797Rankin (0,335-1,897) Skoru 0,562 (0,244-1,292) 2 3 4 0,681 (0,286-1,619) 160,820 (0,372-1,807) 22 34 3,776 (1,633-8,639) 5,250 (2,423-11,373) 24 16 7 3,847 (1,451-10,203) 1,466 (0,653-3,288) 1,280 (1,175-1,393) 2,428 (1,469-4,012) Multivariate Model 1,008 (0,944-1,078) 1,403 (0,393-5,012) 0,275 (0,067-1,135) 0,873 (0,223-3,423) 5 1,971 (0,591-6,576) 1,654 28 (0,374-7,307) 4,774 (1,439-15,835) 3,592 26(0,947-13,618) 0,980 (0,320-3,004) 1,328 (0,502-3,514) 1,357 (1,139-1,617) 1,697 (0,630-4,571) İnme Tipi Geliş NIHSS 6. ay NIHSS Geliş Rankin Skalası 6. ay Rankin Skalası iskemik inme hemorajik inme iskemik inme hemorajik inme iskemik inme hemorajik inme iskemik inme hemorajik inme Ortalama ± SS İstatistiksel Anlamlılık t : 0.252 p : 0.80 t : 1.037 p : 0.30 t : 0.394 p : 0.69 t : 0.192 p : 0.84 7.25 ± 4.90 6.95 ± 5.02 2.26 ± 2.31 1.64 ± 1.41 3.76 ± 1.01 3.66 ± 1.12 2.05 ± 0.97 2.00 ± 1.06 Tablo-4 : Cox regresyonu sonucu, 6 aylık ölüm olasılığını değerlendirmede en iyi belirleyiciler; yalnız yaşama ve NIHSS değeri ile belirlenen inme şiddeti olarak saptandı. İnme tipi iskemik hemorajik inme inme Ölüm oranı Toplam Istatistiksel anlamlılık ilk 28 günde 7 (%58) 5 (%42) 12 (%100) ki kare: 1.36 p: 0.24 6 ay içinde 12 (%86) 2 (%14) 14 (%100) ki kare: 0.14 p: 0.71 * Yüzdeler satır değerleri ile hesaplanmıştır Tablo-5 : İlk 28 gün ve sonrasındaki ölüm oranının inme tipine göre dağılımı 25 Cinsiyet Ölüm oranı Toplam Istatistiksel anlamlılık Erkek Kadın ilk 28 günde 6 (%50) 6 (%50) 12 (%100) ki kare: 3.56 p: 0.05 6 ay içinde 9 (%64) 5 (%36) 14 (%100) ki kare: 1.4 p: 0.23 * Yüzdeler satır değerleri ile hesaplanmıştır Tablo-6 : İlk 28 gün ve sonrasındaki ölüm oranının cinsiyete göre dağılımı Ortalama ± SS Geliş Rankin Skalası 6. ay Rankin Skalası Geliş NIHSS 6. ay NIHSS 3.51 ± 1.05 2.04 ± 0.98 5.31 ± 4.00 2.12 ± 2.15 İstatistiksel Anlamlılık t : 17.46 p : 0.00 t : 9.91 p : 0.00 Tablo-7 : Bağımlılık ve inme şiddeti göstergesi olan skalaların geliş ve 6. ay karşılaştırılması Tablo-8 : Geliş ve 6. ay kontrollerindeki bağımlılık oranlarının karşılaştırılması 26 Tablo-9 : İnme tipine göre geliş ve 6. aydaki kontrollerde inme şiddeti ve bağımlılık göstergesi olan skalaların dağılımı 27 TARTIŞMA İnme hemen hemen tüm dünyada halen sağlık ve işgücü kaybına neden olan en önemli sağlık sorunlarından biridir. İnme vakalarının önlenmesi hem kişisel hem de halk sağlığı açısından öncelikli bir amaçtır. İnme risk faktörlerinin bilinmesi, hastalığın morbidite ve mortalite riskine etkisinin azaltılması ülkelerin sağlık programlarında önemli yer tutmaktadır. İnme vakalarının önlenmesinde en önemli nokta, artmış risk faktörlerini taşıyan kişilerin belirlenmesi ve bu risk faktörlerinin en aza indirgemeye çalışılmasıdır. Her ne kadar bazı risk faktörleri azaltılabilse de yaş, cinsiyet, ırk, aile hikayesi, etnik grup gibi bazı risk faktörlerini değiştirmek imkansızdır. Değiştirilebilir risk faktörleri hipertansiyon, kalp hastalıkları, diabetes mellitus, hiperlipidemi, asemptomatik karotis stenozu, sigara içimi ve alkol kullanımıdır. Randomize klinik çalışmalar bu risk faktörlerinin tedavi ve modifikasyonunun inme riskini azaltabildiğini göstermiştir (4,31). İnme sıklığı ve prognoz özelliklerini araştıran çok sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmaların büyük kısmı gelişmiş ülkelerdendir. Bütün bu çalışmaların sonuçları göstermektedir ki inme insidensi ve ölüm oranları ülkeler arasında, ırklar arasında ve sosyoekonomik düzeyle de ilişkili olarak değişkenlik göstermektedir. Onbir farklı ülkeden 21 toplumun incelendiği WHO MONICA çalışmasında en yüksek insidens saptanan Finlandiya Kuopio’da inme sıklığı İtalya Friuli’ye göre 3 kat fazla bulunmuştur (90). Aynı çalışmada yine ölüm oranları da farklı bulunmuş ve Doğu Avrupa’daki inme ölüm oranlarının İskandinav popülasyonundakine göre 3 kata yakın yüksek olduğu saptanmıştır (91). Aynı şekilde ölüm sebepleri ve zamanları konusunda da farklılıklar mevcuttur (92). Bu farklılıkları yaratabilecek çeşitli sebepler üzerinde durulmuştur. Bunlardan biri inmenin gelişmiş ülkelerde daha iyi tedavi edilebilmesi diğeri de inmenin doğal seyrinin değişmesidir. İyi beslenmenin yaygınlaşması, inme için risk teşkil eden risk faktörlerinin daha iyi tanınıp kontrol altına alınması ile hem inme sıklığı azalmakta hem de daha az ağır kliniğe sahip vakalar hastaneye başvurmaktadır (92). 28 Hastane kökenli yapılan ve subaraknoid kanamaların dikkate alınmadığı çalışmamızda tesbit ettiğimiz intraserebral kanama oranı % 24’dür. Daha önce Avrupa ve Kuzey Amerika kıtasından bildirilmiş olanlara göre ( %9-20 ) daha fazladır (19,21,22,24,75,78). Asya’dan bildirilen vaka oranlarının da ( %23-40 ) alt sınırında yer almaktadır (27,29). Ülkemizde yapılan iki çalışmada ise intraserebral kanama oranı %19 bulunmuştur (20,23). Hastanemizin merkezi konumda olması ve genellikle ağır klinik tabloya sahip hastaların acil servise başvurmasının bu farktan sorumlu olduğunu düşünmekteyiz. Jorgensen ve ark. hemorajik inme sıklığının, inme ağırlığı ile doğru orantılı olarak arttığını, ağır inmeli hastalarda kanama oranı 1/4 iken hafif inmeli hastalarda 1/25 olduğunu bildirmiştir (78). Ayrıca toplumsal kökenli çalışmalarda pekçok hastanın evinde izlenmesi ve beyin tomografisi çekilememesi nedeniyle iskemi-hemoraji ayrımı yapılamamasının da inme oranlarının daha düşük görülmesine sebep olmaktadır, bu çalışmalarda inme cinsi ayrımı yapılamayan hasta oranı % 21’e kadar ulaşabilmektedir (19,22,24). Hastane kökenli çalışmalarda bu oran iskemik ve hemorajik inmeli gruplara dağılmaktadır. Bizim çalışmamızda tüm hastalara beyin görüntülemesi yapılmış ve inmenin cinsi saptanmıştır. Çalışmamızdaki hemorajik inme oranının Asya kökenli çalışmaların oranlarının alt sınırında kalması Türk toplumunun inme özellikleri açısından batı toplumuna yakın olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda 45-85 yaşları arasında erkek hakimiyeti ( %60 erkek, %40 kadın) dikkati çekmektedir. Benzer durum Ege İnme Veri Tabanında da saptanmıştır (23). İnmeli hastalarda erkek hasta hakimiyeti pek çok çalışmada gösterilmiştir. Son dekatlarda yaşlı nüfusun artması ile birlikte ileri yaşlarda kadın hakimiyetin gözlenmeye başladığı dikkati çekmiştir (93). Çalışmamızda saptadığımız yaş ortalaması 66.46 9.95’dir. Ülkemizden bildirilmiş olan Ege İnme Veri Tabanında elde edilene yakındır (62.9 13.55) (23). Buna karşılık batılı kaynaklarla karşılaştırdığımızda inmeli hastalarımızdaki yaş ortalamasının düşük olduğu söylenebilir. Yaş ortalaması Avustralya Perth’de 73, İngiltere OCSP’de 72, Amerika CHBSP’de (Community Hospital-Based Stroke Programs) 71, Danimarka’da 71 olarak bulunmuştur (9,22,76,78). Ülkemizdeki genç nüfusun batılı ülkelere göre çok daha fazla olması sebebiyle yaş ortalamamızın düşük olduğunu düşünmekteyiz. 29 Tüm hastalar birlikte değerlendirildiğinde en sık tesbit ettiğimiz risk faktörü hipertansiyon (%44) varlığıydı. Framingham çalışmasında görülmüştür ki sistolik hipertansiyon hem inme hem de kalp hastalıkları insidensini artıran en önemli nedendir (30,46). Rochester’da prospektif olarak yapılan bir çalışmada hipertansiyonun inme riskini 4 kat artırdığı bildirilmiştir (59). Ülkemizde yapılan çalışmalardan Ege İnme Veri Tabanında hipertansiyon öyküsü hastaların %63’de tesbit edilmiştir (23). Ülkemizde hipertansiyonun öneminin halkımız tarafından çok iyi bilinmediği ve sağlık bilgisinin yetersiz olduğunu düşünürsek bu konuda alınacak önlemlerle inme vaka sayısı ve ölüm oranında belirgin azalmanın olacağı muhakkaktır. Framingham çalışmasında 24 yıllık takiplere dayanarak 344 inme vakasında koroner kalp hastalığı varlığı araştırılmıştır. Kalp hastalığı inme riskini 3 kat artırmaktadır (58). Rochester’da Davis ve ark. tarafından prospektif olarak yapılan bir çalışmada koroner kalp hastalığının inme riskini 2,2 kat artırdığı bildirilmiştir (59). Bogousslavsky tarafından yapılan 1000 inme hastasının değerlendirilmesinde hastaların %21.7’sinde kronik kalp hastalığı bulunduğu bildirilmiştir (56). Bizim çalışmamızda kronik kalp hastalığı %6 oranında saptandı. Hastaların sosyoekonomik durumlarının kötü olması nedeniyle her hastaya ekokardiyografi yapılamamıştır, bu sebeple bu oranın düşük olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca benzer diğer çalışmaların daha büyük hasta grupları ile yapılması ve bizim grubumuzun küçük olması bu farkı meydana getirmektedir. Diabetes mellitusun şiddetine ve tipine göre inme riski diabetli hastalarda 1.5-3 kat artmaktadır (10). Genellikle tüm Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde inme açısından, özellikle iskemik inme için bir risk faktörü olarak bulunmuştur (4). Sıklıkla diabetle hipertansiyonun birlikte olması diabetin bağımsız bir risk faktörü olarak rolünü belirlemeyi güçleştirmektedir. Yapılan bir çalışmada normotansif diabetiklerde inme riskinin artmadığı iddia edilmektedir (4,54). Kuusisto ve ark. 3.5 yıl boyunca diabeti olan 229 kişi ve diabeti olmayan 1298 kişiyi takip etmişler ve diabetlilerde inme oranını %6.1, diabeti olmayanlarda da %3.4 olarak bulmuşlardır (54). Bizim çalışmamızda sadece 3 hastada (%3) tek başına diabetes mellitus tesbit edildi. Ancak diabetle hipertansiyonun sıklıkla birlikte bulunması nedeniyle iki ve daha fazla risk faktörü olanlar grubuna dahil edildiğinde bu oran yükselmekteydi. 30 Atrial fibrilasyon toplumun %1’ni etkiler ve yaşla sıklığı artan inme için en önemli risk faktörlerinden biridir (30). 80-89 yaşları arasında kronik atrial fibrilasyon en sık görülen ritim bozukluğu olup inmeli hastalarda atrial fibrilasyon oranı %36 olarak bildirilmiştir (64). Bogousslavsky tarafından yapılan 1000 inme hastasının değerlendirilmesinde hastaların % 27’sinde atrial fibrilasyon bulunduğu tesbit edilmiştir (56). Rochester’da prospektif olarak yapılan bir çalışmada atrial fibrilasyonun inme için bağımsız bir risk faktörü olmadığı bildirilmiştir (59). Bizim çalışmamızda hastaların %7’sinde tek başına atrial fibirilasyon saptandı. İki ve daha fazla risk faktörü olan gruba dahil edildiğinde bu oran artmaktadır. Colditz ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada sigara içimi ile özellikle genç ve orta yaşlı kadınlarda olmak üzere inme için nedensel ilişkiyi desteklemektedir (36). Framingham çalışmasına göre sigara içimi, inme insidensinde önemli ve bağımsız bir faktördür. Bu risk erkeklerde 1.42 kadınlarda 1.61 kat fazladır (35). Sigara kullanımı inmeli hastalarda %20-49 arasında bildirilmiştir (24,36,75). Toplumlar arasında belirgin farklılıklar gösterebildiği WHO MONICA çalışmasında da gösterilmiştir (90). Bizim çalışmamızda erkek hastaların %39’unda sigara kullanımı mevcuttur. Buna karşılık kadın hastaların sigara kullanımı belirgin olarak düşüktür (%3). Bu sonuçlar diğer çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. İskemik inmeli hastalarda inme öncesi geçici iskemik atak % 10-26 arasında bildirilmiştir (23,26). Bizim çalışmamızda iskemik inmeli hastalarda geçici iskemik atak oranı % 10 olarak bulunmuştur, beklendiği üzere hemorajik inmeli hastaların hiçbirinde geçici iskemik atak öncülük etmemiştir. Bu sonuçlar diğer yayınlarla benzer bulunmuştur. İnme sonrası en fazla rekürrens riski ilk 6 aydadır. İlk yıldan sonraki yıllarda giderek rekürrens ihtimali azalmakla birlikte genel nüfus ile kıyaslandığında risk yüksek olarak devam eder (69,85,88). Appelros ve ark.’nın 2003 yılında yaptıkları çalışmada 1 yıl içerisinde rekürrens oranını hemorajik inmelerde %9, iskemik inmelerde % 13 olarak bildirmişlerdir (89). OCSP çalışmasında iskemik inmeler için ilk 6 ayda %9, ilk 1 yılda %13 rekürrens tesbit edilmiş olup sonraki yıllar için de risk %4-5 oranında devam eder (85). Çalışmamızda takip süresi kısa olmakla birlikte en sık rekürrens saptanan zaman dilimini kapsamaktadır. İskemik inmeli hastalarda 6 ay içerisinde saptadığımız %8’lik oran aynı zaman dilimini içeren çalışmalara yakındı. Hemorajik inmeli hastalarda saptadığımız tekrarlayan inme sıklığı % 3 31 olarak bulunmuş olup hasta sayısının az olması nedeniyle yorum yapmak güçtür. Aile anamnezi inme için önemli bir risk faktörü olarak düşünülse de bu düşüncenin doğrulanmasındaki epidemiyolojik çalışmalar yeterli değildir. Framingham çalışmasında anne ve babası inme geçiren çocuklarda inme görülme oranının daha fazla olduğu bildirilmektedir (30). Graffagnino ve ark.’larının yaptığı çalışmada inme geçiren hastaların 1. derece akrabalarının %41’inde, 2. derece akrabalarının %7’sinde inme öyküsü olduğu bildirilmiştir (48). Bizim çalışmamızda da ilk inme geçiren hastaların 1. derece akrabalarında, %27 oranında inme öyküsü saptandı. Appelros ve ark.’nın 2003 yılında yaptıkları çalışmada, inme öncesi demans varlığını; ölüm ve 1 yıllık takipte inme tekrarı için bir risk faktörü olduğunu saptadılar (89). Bizim çalışmamızda hastaların %16’sında inme öncesi demans varlığı saptandı ve tüm hastalar 7185 yaş grubuna dahildiler. Bizde çalışmamızda inme öncesi demans varlığının, ölüm ve inme tekrarı açısından bir risk faktörü olduğu sonucuna vardık. Appelros ve ark.’nın 2003 yılında yaptıkları çalışmada ilk 1 ay içerisindeki ölüm oranı % 18.3, 1 yıl sonundaki ölüm oranı da %33 olarak bildirilmiştir, erkek ve kadın cinsiyet arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (89). Başka çalışmalarda her iki inme tipi beraber ele alındığında ilk 30 günde fatalite oranı % 15-30 arasında bildirilmiştir (19-21,75). Bizim çalışmamızda toplam 12 hasta (6 erkek, 6 kadın) ilk 1 ay içerisinde kaybedildi. İlk 1 ay içerisinde kaybedilen hastaların yaklaşık % 60’ını iskemik inmeli hastalar oluşturdu. Hemorajik inmelerde ölüm oranı daha fazla olmasına karşılık iskemik inme sıklığının fazla olması nedeniyle bu durum ortaya çıkmıştır. İnmeli hastalarda ilk bir hafta içindeki en sık ölüm nedeni primer nörolojik hasardır (21). Bizim çalışmamızda da ilk 1 ay içindeki ölümlerin büyük çoğunluğu ilk 1 haftada meydana geldi ki yine bu süre içindeki ölümlerin önemli bir kısmı da inmenin yarattığı primer nörolojik hasara bağlıydı. Komplikasyonlara bağlı ölümler ve kardiyak nedenli ölümler daha az bir oran oluşturuyordu. Erken dönemde meydana gelen komplikasyonlara bağlı ölümleri kimi zaman primer lezyona bağlı ölümlerden ayırmak kolay olmamaktadır. Bu çalışmadaki ölümlerin hiç birinde otopsi yapılmamıştır. Özellikle pulmoner emboli ve bazı kalp kökenli ölümlerin primer nörolojik nedenli ölüm olarak kayıtlanmış olması mümkündür. 32 OCSP çalışmasında ilk 30 günden sonraki ölümlerde, tekrarlayan inme, vasküler olmayan, kalp kökenli ölümlerin artarak önemli bir oran oluşturdukları ve primer nörolojik hasara bağlı ölümlerin ise bu sürede ancak % 40 kadar ölümden sorumlu olduğu gösterilmiştir (82). Appelros ve ark.’nın 2003 yılında yaptıkları çalışmada 1 yıllık ölüm olasılığını tahmin etmede en iyi değişkenler inme şiddeti, yaş, atrial fibrilasyon ve inme öncesi demans olarak saptandı (89). Bizim çalışmamızda toplam 14 hasta ilk 30 günden sonraki dönemde kaybedilmiştir. 6 aylık ölüm olasılığını tahmin etmede en iyi değişken olarak inme şiddeti ve yalnız yaşama olarak saptadık. Ayrıca yaşta ölüm olasılığını tahminde değerli bir göstergeydi. Geç dönemde ölüm nedeni tesbit edilirken komplikasyonlara bağlı olarak gelişen ölümleri sadece hasta yakınının verdiği bilgilerle sağlıklı olarak primer nörolojik hasara neden olan lezyona bağlı ölümlerden ayırmak güçtür. Bu nedenle bu iki nedenin birleştirilerek ele alınması daha sağlıklı olmaktadır. Appelros ve ark.’nın 2003 yılında yaptıkları çalışmada, inme şiddetini değerlendirirken NIHSS ölçeğini kullanmışlar ve 377 hastanın geliş ortalama NIHSS değerini 6 olarak saptamışlar (89). Bizim çalışmamızda hastaların ortalama geliş NIHSS değeri 5.31 olarak bulundu. Hastaların 6. ay kontrollerinde ortalama NIHSS değeri 2.12 olarak saptandı. Hastaların %53’ü gelişlerinde ciddi derecede inme değerine sahipken, 6. ay kontrollerinde 24 hasta kaybedildikten sonra bu oran sadece %6 olup, hastaların inme şiddetinde belirgin olarak düzelme olduğu sonucuna varıldı. Ayrıca NIHSS ile saptanan inme şiddeti, 6 aylık ölüm riski, inme tekrarı ve hastanın bağımlılığını tahminde değerli bir ölçektir. Appelros ve ark.’nın 2003 yılında yaptıkları çalışmada, bağımlı yaşama oranını tahmin etmede Modifiye Rankin Skalası’nı (MRS) kullanmışlar. Yaptıkları çalışmada 1 yılın sonunda bağımsız yaşayabilme oranını % 63 dolayında saptamışlar (89). OCSP çalışmasında da 1 yılın sonundaki bağımsız yaşayabilme oranları hem iskemik hem de hemorajik inmeli hastalarda % 65 civarında bulunmuştur (82). Bizim çalışmamızda hastaların % 16’sı gelişlerinde bağımsız olarak yaşayabilirken, 6.ay kontrollerinde bağımsız yaşayabilme oranı % 51’e kadar yükselmektedir. Bu farkın, takip süremizin diğer çalışmalara göre kısa olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. 33 Sonuç olarak, bu çalışmada inme öncesi mevcut olan risk faktörleri ölüm oranını artırmaktadır. NIHSS değeri ile saptanan inme şiddeti ile ölüm riski arasında doğrudan bir ilişki mevcutur. 34 ÖZET Beyin damar hastalıkları, gelişmiş ülkelerde kalp hastalığı ve kanserden sonra üçüncü sıradaki ölüm nedenidir. Aynı zamanda erişkinlerde, nörolojik hastalıklar içinde ölüm ve sakatlığa neden olma açısından ilk sırada yer almaktadır. Sosyoekonomik düzeyi yüksek ülkelerde hastane başvurularında ve sağlık harcamalarında önemli bir yer tutmaktadır. İnme insidensi, ölüm ve bağımlılık oranları ülkeler ve ırklar arasında değişkenlik göstermektedir. İnme ile ilgili önemli nokta, inmeli hasta ile karşılaşıldığında, ölüm ve bağımlılık üzerine etkili olan faktörleri ortaya koymak ve bu bulgulardan yola çıkarak ilerisi için ölüm oranlarını azaltabilecek girişimlere zemin hazırlayabilmektir. Çalışmamızda ilk kez inme geçiren hastalarda risk faktörlerinin saptanması ve bu faktörlerin bağımlılık ve ölüm üzerine etkisini araştırmayı amaçladık. WHO kriterlerine göre inme tanısı almış 100 hasta randomize şekilde seçildi ve prospektif olarak değerlendirildi. Çalışmamızda saptadığımız yaş ortalaması 66.46 9.95’dir. Hastaların % 60’ı erkek, %40’ı kadındı. İnme tipi; 76 hasta iskemik, 24 hasta hemorajik olarak belirlendi. Hastaların tümünde en sık tesbit ettiğimiz risk faktörü hipertansiyondu. İkinci sıklıkta, iki ve daha fazla risk faktörünün ( kalp yetmezliği, diabetes mellitus, atrial fibrilasyon ) bir arada bulunması yer alıyordu. Eşlik eden diğer risk faktörleri, sigara içimi, yalnız yaşama, aile öyküsü, periferik ateroskleroz, geçici iskemik atak, inme öncesi demans varlığıydı. 6 aylık ölüm olasılığını değerlendirmede en iyi belirleyiciler; yalnız yaşama ve NIHSS değeri ile belirlenen inme şiddeti olarak saptandı. 6. ayın sonunda bağımlılık tahmini için en iyi değişken NIHSS değeri ile belirlenen inme şiddeti olarak saptandı. Ayrıca inme öncesi demans ile iki ve daha fazla risk faktörünün birlikteliği bağımlılık tahmininde yakın ilişkili bulundu. İnme tekrarı riski açısından en iyi tahmin edici faktörler sırasıyla periferik ateroskleroz, inme öncesi demans varlığı ve NIHSS değeri ile hesaplanan inme şiddeti olarak saptandı. 35 KAYNAKLAR 1. American Heart Association : 1991 Heart and Stroke Facts. Dallas, 1991 2. Broderick JP, Phillips SJ. O’Fallon WM, Frye RL, Whisnant JP. Relationship of cardiac diseases to stroke occurrence, recurrence and mortality. Stroke 1992;23:1250-1256 3. Kurtzke JF. Neuroepidemiology. Ann Neurol 1984; 16: 265-277 4. Wolf PA, Belanger AJ, D’Agostino RB: Management of Risk Factors. Neurologic Clinics 1992, 10: 177-191 5. İnce B: Serebrovasküler Hastalıkta Risk Faktörleri : Klinik ve Görüntüleme Bilimlerine Bakış 1996, 2: 4-7 6. Marshall J : Cerebrovascular Disease. Current Opinion in Neurology and Neurosurgery 1993, 6: 49-50 7. Kanter MC, Sherman DG : Strategies for preventing stroke. Current Opinion in Neurology and neurosurgery 1993,6 : 60-65 8. Dyken ML, Wolf PA, Barnett HJM et all : Risk Factors in Stroke. Stroke 1984, 15: 11051111 9. Gorelick PB: Stroke Prevention . Arch Neurol 1995, 52: 347-355 10. Sacco RL : Risk Factors. Outcomes and Stroke Subtypes For Ischemic Stroke. Neurology 1997, 49 (Suppl 4) :39-44 36 11. Special Report From The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of Cerebrovascular Diseases III. Stroke 1990;21: 637-676 12. Hatano S. Experience from a multicentre stroke register : a preliminary report. Bull World Health Organ 1976; 54: 541-553 13. WHO MONICA Project Principal Investigators. The World Health Organisation MONICA Project (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases) : a. major colloboration. J Clin Epidemiol 1988; 41: 105-114 14. Bamford J, Sandercock P, Dennis M et all. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: The Oxfordshire Community Stroke Project 1981-86 : Methodology, demography and incident cases of first-ever stroke. J neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 1373-1380 15. Bonita R, Broad JB, Beaglehole R. Changes in stroke incidence and case fatality in Auckland, New Zealand, 1981 to 1991. Lancet 1993; 342: 1470-1473 16. Chen J, Simon R. Ischemic tolerance in the brain. Neurol 1997; 48: 306-311 17. Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J, Raaschou HO, Olsen TS. Factors delaying hospital admission in acute stroke: Copenhagen Stroke Study. Neurol 1996; 47: 383-387 18. Broderick JP, Whisnant JP, O’Fallon WM, Bergstralh EJ. Incidence rates of stroke in the eighties: the end of the decline of stroke? Stroke 1989; 20:577-582 19. Anderson C, Jamrozik K, Phil D et all. Predicting survival for 1 year among different subtypes of stroke results from the Perth Community Stroke Study. Stroke 1994;25: 19351944 20. Bakaç G, Yandım D, Hanoğlu L, Kırbaş D. Akut inmede erken dönemde ölüm oranları ve nedenleri. Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 1997;3 :71-74 37 21. Bamford J, Dennis M, Sandercock P et all. The frequency, causes and timing of death within 30 days of a first stroke: The Oxfordshire Community Stroke Project. J neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53: 824-829 22. Becker C, Howard G, McLeroy KR, Yatsu FM et all. Community Hospital-Based Stroke Programs: North Caroline, Oregon and New York II: Description of study population. Stroke 1986; 17: 285-293 23. Kumral E, Özkaya B, Vardarlı E, Sağduyu A, Şirin H, Pehlivan M. Ege İnme Veri Tabanı. Ege bölgesinde hastane tabanlı çalışma 2000 inme hastasının analizi. Türk Norol Derg. 1997;1-2: 3-12 24. Lauria G, Gentile M, Fasseta G, Casette I et all. Incidence and prognosis of stroke in the Belluno Province. Italy: First-year results of a community-based study. Stroke 1995;26:17871793 25. Li S, Schoenberg BS, Wang C, Cheng X, Bollis CL, Wang K. Cerebrovascular disease in the people’s Republic of China: Epidemiologic and clinical features. Neurol 1985;35:17081713 26. Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, Goldstein RJ et all. The Harward Cooperative Stroke Registry. Neurol 1978;28:754-762 27. Kay R, Woo J, Kreel L, Wong HY. Teoh R, Nicholls MG. Stroke subtypes among Chinese living in Hong Kong: The Shatin Stroke Registry. Neurol 1992;42: 985-987 28. Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP, Tatemichi TK et all. Infarcts of undetermined cause: The NINCDS Stroke Data Bank Ann Neurol 1989;25:382-390 29. Tanaka H, Heda Y, Date C et all. Incidence of stroke in Shibata, Japan: 1976-1978. Stroke 1981;12:460-466 30. Sacco RL : Risk Factors and Outcomes for Ischemic Stroke. Neurology 1995;45(suppl 1): 10-14 38 31. Thompson DW, Furlan AJ : Clinical Epidemiology of Stroke. Neurologic Clinics 1996;14: 309-315 32. Garraway WM, Whisnant JP, Furlan AJ et all. The Declining of Stroke. The New England Journal of Medicine 1979;300 : 449-452 33. Nakayama H, Jorgensen HS, Raaschou HO et all. The Influence of Age on Stroke Outcome. Stroke 1994, 25: 808-813 34. Bonita R, Stewart A, Beaglehole R: International Trends in Stroke Mortality 1970-1985. Stroke 1990; 21: 989-992 35. Wolf PA, D’Agostino RB, Kannel WB et all. Cigarette Smoking as a Risk Factor for Stroke The Framingham Study. JAMA 1988; 259: 1025-1029 36. Colditz GA, Bonita R, Stampfer M et all. Cigarette Smoking and Risk of Stroke in Middle-Aged Women. The New England Journal of Medicine 1988; 318 : 937-941 37. Abbot RD, Yin Yin MA, Reed DM et all. Risk of Stroke in Male Cigarette Smokers Cigarette Smoking and Risk of Stroke in Middle-Aged Women. The New England Journal of Medicine 1986;315: 717-720 38. Meesing RO, Geenberg DA. Alcohol and Nervous System (Edited by Aminof MJ) 1995 . 615-629 39. Kiechl S, Willeit J, Egger G et all. Alcohol Consumption and Carotid Atherosclerosis. Evidence of Dose-Dependent Atherogenic and Antiatherogenic Effects. Stroke 1994;25: 1593-1598 40. Ricaurte GA, Langston JW. Neurological Complications of Drugs of Abuse (Edited by Aminoff MJ) 1995: 631-640 39 41. Caplan LR. Strokes in Africans-Americans. Stroke 1991;22: 558-560 42. Yatsu FM. Strokes in Asians and Pascific-Islanders, Hispanics and Native Americans. Stroke 1991; 83: 1471-1472 43. Kojima S, Omura T, Wakamatsu W et all. Prognosis and Disability of Stroke Patients After 5 Year in Akita, Japan. Stroke 1990;21:72-77 44. Kiely DK, Wolf PA, Cupples LA et all. Physical Activity and Stroke Risk.The Framingham Study. Am J Epidemiol 194;140:608-620 45. Special Report From the World Health Organisation. Stroke 1989. Report of the WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrocascular disorders. Stroke 1989;20: 1407-1431 46. Graffagnio C, Gasecki AP, Doig GS et all. The importance of Family History in Cerebrovascular Disease. Stroke 1994; 25: 1599-1604 47. Konishi M, Iso H, Komachi Y et all. Associations of Serum Total Cholesterol, Differrent Types of Stroke and Stenosis Distribution of Cerebral Arteries- The Akita Pathology Study. Stroke 1993;24:954-964 48. Hachinski V, GraffagninoC, Beaudry M et all. Lipids and Stroke. Arch Neurol 1996;53: 303-308 49. Harrison MJG. Neurological Complications of Hypertension (Edited by Aminoff MJ) 1995:119-135 50. Iso H, Jacobs DR, Wentworth MPH et all. Serum Cholesterol Levels and Six-Year Mortality From Stroke in 350.977 Men Screened For The Multiple Risk Factor Intervention Trial. The New England Journal of Medicine 1989;320: 904-910 51. Kannel WB, Wolf PA, Mc Gee DL et all. Systolic Blood Pressure, Arterial Rigidity and Risk of Stroke- The Framingham Study. JAMA 1981;245:1225-1229 40 52. Garraway WM, Whisnant JP. The Changing Pattern of Hypertension and the Declining Incidence of Stroke. JAMA 1987;258: 214-217 53. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of Stroke by Anti-hypertensive Drug Treatment in Older Persons with Isolated Systolic Hypertension in the Elderly Program. JAMA 1991;266: 3255-3264 54. Kuusito J, Mykkannen L, Laasko M. Non-insulin dependent diabetes and it’s metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects. Stroke 1994;25: 1157-1164 55. Gilroy J. Temel Nöroloji. Rana Karabudak (çeviri editörü), Güneş Kitabevi 3. baskı, Ankara 2002:307-319 56. Bogousslavsky J, Melle GV, Regli F. The Lausenne Stroke Registry: Analysis of 1000 Consecutive Patients with First Stroke. 1988;19:1083-1092 57. Love BB, McKay MG, Bşller J et all. Coronary Artery Disease and Cardiac Events With Asymptomatic and Symptomatic Cerebrovascular Disease. Stroke 1992;23: 939-945 58. Kannel WB, Wolf PA, Verter J. Manifestions of Coronary Disease Predisposing to Stroke. The Framingham Study. JAMA 1983;250:2942-2946 59. Davis PH, Dampbrosia JM, Schoenberg BS et all. Risk Factors for Ischemic Stroke. Aprospective Study in Rochester, Minnesota. Annals of Neurology 1987;22: 319-327 60. Lambert CD. Neurologic Manifestations of Acquired Cardiac Disease and Dysrhythmias and of Interventional Cardiology (Edited by Aminoff MJ) 1995:84 61. Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial Fibrillation. A Major Contributor to Stroke in the Elderly. Arch Intern Med 1987,;147: 1561-1564 62. Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial Fibrillation as an Independent Risk Factor for Stroke. The Framingham Study. Stroke 1991;22:983-988 41 63. Halperin JL, Hart RG. Atrial Fibrillation and Stroke. Stroke 1988;19: 937-941 64. Lin HJ, Wolf PA, Benjamin EJ, D’agostino RB. Newly Diagnosed Atrial Fibrillation and Acute Stroke. Stroke 1995;26:1527-1530 65. Bikkina M, Levy D, Evans JC, Larson MG et all. Left Ventricular Mass and Risk of Stroke in an Elderly Cohort –The Framingham Study. JAMA 1994;272: 33-36 66. Benjamin EJ, D’agostino RB, Belanger AJ et all. Left Atrial Size and the Risk of Stroke and Death- The Framingham Heart Study. Ciculation 1995;92: 835-841 67. Brattstrom L, Lindgren A, Israelsson B et all. Hyperhomosisteinaemia in Stroke: Prevalence, cause and relationships to type of stroke risk factors. Eur J Clin Invest 1992;22:214-221 68. Utku U, Çelik Y. Strokta etyoloji, sınıflandırma ve risk faktörleri. Serebrovasküler Hastalıklar: Sevin Balkan (editör) Güneş Kitabevi Yayınları, Ankara 2002: 49-61 69. Wylie CM. Death Statistics for Serebrovascular Disease: A Review of Recent Findings. Stroke 1970;1: 184-193 70. Sacco RL, Benjamin ES, Broderick JP et all. Risk Factors. Stroke 1997;28: 1507-1517 71. Hart RG, Boop BS, Anderson DC. Oral Antikoagulants and Intracranial Hemorrhage Facts and Hypotheses. Stroke 1995;26: 1471-1477 72. The International Stroke Trial (IST); a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997 ;349:15691581 73. Carlson SE, Aldrich MS, Greenberg HS, Topol EJ. Intracerebral Hemorrhage Complicating Intravenosus Tissue Plasminogen Activator Treatment. Arch Neurol 1988;45: 1070-1073 42 74. Caplan L. Intracerebral Hemorrhage Revisited. Neurology 1988;38:624-627 75. D’Alessandro G, Di Giovanni M, Roveyaz L et all. Incidence and Prognosis of Stroke in the Valle d’Aosta, Italy: First-year results of a community-based study. Stroke 1992; 23:17121715 76. Dennis M, Burn J, Sandercock P et all. Long Term Survival After First Ever Stroke: The Oxfordshire Community-Based Stroke Project. Stroke 1993; 24: 796-80 77. Bamford J, Sandercock P, Dennis M et all. Classification and Natural History of Clinically Identifiable Subtypes of Cerebral Infarction. Lancet 1991;337: 1521-1526 78. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Intracerebral Hemorrhage Versus Infarction: Stroke severity, risk factors and prognosis. Ann Neurol 1995;38:45-50 79. Bounds JV, Wiebers DO, Whisnant Jpet, Okazaki H. Mechanism and Timing of Deaths from Cerebral Infarction. Stroke 1981;12: 474-477 80. Silver FL, Norris JW, Lewis AJ, Hachinski VC. Early Mortality Following Stroke : A prospective review. Stroke 1984;15: 492-496 81. Skilbeck CE, Wade DT, Langton HR, Wood VA. Recovery After Stroke. J.Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 46: 5-8 82. Bamford J, Sandercock P, Dennis M et all. A Prospective Study of Acute Cerebrovascular Disease in the Community: The Oxfordshire Community Stroke Project 1981-1986: 2. Incidence, causes fatality rates and overall outcome at one year of cerebral infarction, primary intracerebral and subarachnoid hemorrhage. J.Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 33:16-22 83. Arboix A, Garcia-Eroles L, Massons J et all. Predictive Factors of in Hospital Mortality in 986 Consecutive Patients with First-Ever Stroke. Cerebrovascular Dis 1996; 6:161-165 43 84. Censori B, Camerlingo M, Casta L et all. Prognostic Factor in First-Ever Stroke in the Carotid Artery Territory Seen Within 6 Hours After Onset. Stroke 1993; 24: 532-535 85. Burn J, Dennis M, Bamford J et all. Long Term Risk of Recurrent Stroke After a FirstEver Stroke. The Oxfordshire Community-Based Stroke Project. Stroke 1994; 25: 333-337 86. Counsell C, Boonyakarnkul S, Dennis M et all. Primary Intracerebral Hemorrhage in the Oxfordshire Community Stroke Project. 2. prognosis. Cerebrovascular Dis 1995; 5: 26-34 87. Alter M, Sobel E, Mc Coy RL et all. Stroke in the Lehigh Valley: Risk factors for recurrent stroke. Neurol 1987; 37: 503-507 88. Petty GW, Brown RD, Whisnant JP et all. Survival and Recurrence After First Cerebral Infarction. A population-based study in Rochester, Minnesota, 1975 through 1989. Neurol 1998, 50: 208-216 89. Appelros P, Nydevik I, Viitanen M. Poor Outcome After First-Ever Stroke: Predictors for Death, Dependency and Recurrent Stroke Wihin the First Year. Stroke 2003 ; 34:122-126 90. WHO MONICA Project ( Prepared by Stegmayer B, Asplund K, Kuulasmaa K et all.) Stroke Incidence and Mortality Correlated to Stroke Risk Factors in the WHO MONICA Project. An Ecological Study of 18 populations. Stroke 1997 ;28: 1367-1374 91. Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K et all. Stroke Incidence, Case Fatality and Mortality in the WHO MONICA Project. Stroke 1995; 26: 361-367 92. Asplund K. Stroke in Europe: Widening Gap Between East and West. Cerebrovas Dis 1996 ;6: 3-6 93. Truelsen T, Prescott E, Gronbaek M et all. Trends in Stroke Incidence. The Copenhagen City Heart Study. Stroke 1997; 28: 1903-1907 44 EK-1 ÖLÇEKLER RANKİN SKALASI : 1) Belirli bir sakatlık yok (Günlük yaşamın tüm olağan işlerini yapabiliyor) 2) Ilımlı sakatlık (Bazı aktiviteleri yapamamak fakat yardımsız kendi işlerini yürütebilmek) 3) Orta derecede sakatlık (Bazı yardımlara ihtiyaç duymak yardımsız yürüyebilmek) 4) Orta derecede ağır sakatlık (Yürüyemez, gereksinimleri beceremez) 5) Ağır sakatlık (Yatağa bağımlı) 45 NIHSS İNME SKALASI : BİLİNÇ DÜZEYİ 0 = Uyanık, tepkiler canlı 1 = Uykulu, minör stimülasyonla uyandırılabilir, yanıt ya da tepki verebilir 2 = Yalnızca refleks motor veya otonom etkilere tepki verir veya tamamen tepkisizdir BİLİNÇ DÜZEYİ SORGUSU : Hastaya hangi ayda olduğumuz ve yaşı sorulur 0 = Her ikisi de doğru 1 = Biri doğru 2 = Her ikisi de yanlış ya da yanıt veremiyor BİLİNÇ DÜZEYİ KOMUTLARI : Hastadan gözleri ve eli kapaması istenir 0 = Her ikisi de doğru 1 = Biri doğru 2 = Her ikisi de yanlış ya da yanıt veremiyor EN İYİ DİL : Standart resimleri adlandırır 0 = Normal 1 = Hafif ile orta derece arasında adlandırma hataları, kelime bulma hataları veya parafazi. Sözlü veya ifadelerle anlatımda bozukluk 2 = Sessiz veya global afazik EN İYİ GÖRME : Eş zamanlı parmak hareketi ile her iki alanda görmeyi test edin 0 = Normal 1 = Asimetri 2 = Tam hemianopi 3 = Kortikal körlük 46 EN İYİ SABİT BAKIŞ : Ekstraoküler göz hareketleri 0 = Normal 1 = Parsiyel bakış paralizisi 2 = Zorlu deviyasyon, total bakış paralizisi DİZARTRİ : 0 = Normal 1 = Kelimelerin hafif ile orta derece arasında karıştırılması, anlaşılabilir 2 = Ciddi anlaşılmaz artikülasyon EN İYİ MOTOR KOL : Hasta kolunu dışa doğru 90 derece gerginlikte tutar 0 = Kolu 90 derecede 10 saniye tutuyor 1 = Kolu 90 derecede 10 saniyeden az tutuyor 2 = Kolu 90 derecede tutamıyor, yer çekimini yenmekte zorlanıyor 3 = Kol düşüyor, yer çekimini yenemiyor 4 = Hiç bir hareket yok, tam pleji EN İYİ MOTOR BACAK : Hasta bacağını 30 derecede 5 saniye kaldırır 0 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniye tutulur 1 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniyenin altında tutuluyor 2 = Bacak 30 derece pozisyonunda tutulamıyor, yer çekimini yenmekte zorlanıyor 3 = Bacak yer çekimini yenemiyor 4 = Hiç bir hareket yok 47 EKSTREMİTE ATAKSİSİ : Parmak-burun ve topuk-incik kemiği testi 0 = Yok 1 = Bir ekstremitede var 2 = İki ekstremitede var FASİYAL PARALİZİ 0 = Normal 1 = Minimal 2 = Parsiyel 3 = Tam DUYUSAL 0 = Duyu kaybı yok 1 = Orta derecede duyu kaybı var 2 = Ciddi veya tam duyu kaybı var İHMAL 0 = Yok 1 = Görsel, işitsel, dokunsal söndürme fenomeni 2 = Şiddetli ile total duyu kaybı arasında, dokunulduğunun farkında değil 48 İLK İNME SONRASI HASTALARDA RİSK FAKTÖRLERİNİN SAPTANMASI No: Adı Soyadı: Cinsiyeti: Yaş: Aile Öyküsü: İNME TİPİ: NIHSS (Geliş/ 6. ay) : RANKİN SKALASI (Geliş/ 6. ay) : GİA, TEKRARLAYAN İNME VARLIĞI : Risk Faktörleri: HT : AF : DM : KKY : Tlf: Sigara : .......... paket/ gün Yalnız yaşama : İnme öncesi demans : Periferik ateroskleroz : Radial: ........... Dorsalis pedis: ............ 49
