29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET
advertisement
DOLAŞIM SİSTEMİNİN MUAYENESİ Hayvanlardaki kalp hastalıkları diğer sistem hastalıklarına oranla daha az ortaya çıkar. Buna karşın, karnivorlarda (köpek ve kedi) tek tırnaklılar ve ruminantlara kıyasla nispeten yaygındır. Tüm hayvanlarda kalp hastalıkları doğmasal ve edinsel oluşur. Doğmasal (konjenital) kalp hataları nadir oluşmaktadır. Edinsel (sonradan kazanılan) kalp hastalığı ise kalp hastalıkları vakalarının oldukça büyük bir kısmını içerir. Dolaşım sisteminin muayenesi kalp ve damarların (arter ve venalar) değerlendirilmesini içerir. Kalp-damar sistemindeki herhangi bir hastalığın olup olmadığının araştırılması için detaylı bir anemnez ve tam bir fiziksel muayeneyi gereklidir. Hastalığı tam bir şekilde teşhis etmek için radyografi, elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografi (EKO) ve Doppler ekokardiyografi gibi görüntülemeye dayalı yöntemlerin yanı sıra tam kan sayımı, serum biyokimyası, elektrolit, hormon, düzeyleri, idrar tahlili ve efüzyon sitolojisini de değerlendirilmesi gerekli olabilir. Kalp kateterizasyonu ve anjiografi tanı ve tedavi amaçlı önerilen yöntemlerdir. Bunlar acil müdahale ya da ara tedaviler ile birlikte kombine edilmediği sürece daha az sıklıkta kullanılır. KALP-DAMAR HASTALIKLARI YÖNÜNDEN HASTANIN İNCELENMESİ Eşkal: Özel bir kalp hastalığı yada hastalığın görülme sıklığı için şüphe arttığında hayvanların ırk, yaş ve cinsiyeti üzerinde durulur. Spesifik kalp hastalığı için ırk insidensi ele alınır. Yeni doğmuş bir hayvanda özellikle erken doğmuş olması yada gelişme geriliğinin mevcut olmasının yanında kalp hastalığının bulgularının gözlenmesi böyle bir hastada oldukça yüksek oranda konjenital bir kalp hatasının varlığını ortaya koymaktadır. Benzer bir şekilde sonradan kazanılmış (edinsel) hastalık ileri yaştaki hayvanlarda çok yaygındır. Sonradan ortaya çıkan kalp hastalığının gizli kalmış konjenital bir kalp hatası olma ihtimaline de dikkat edilmelidir. Edinsel kalp hastalıklarında yaş dikkate alınmak zorundadır.Genellikle patent ductus arteriosus dışındaki kalp hastalıkları dişi hayvanlardan ziyade erkek hayvanlarda daha fazla oranda görülmektedir. Anemnez ve Genel durum: Güçsüz ve zayıflamış kas yapısı veya dispne veya abdominal genişleme gibi kötü bir vücut durumunun varlığını gösterir. Bu tablo kalp bozukluğu olan hastalarda gözlenir. Fiziksel muayene: Baştan sona tam bir genel muayene kalp hastalığı şüpheli tüm hastalarda dikkatli yapılmalıdır. Özelikle aşağıdaki hususlar değerlendirilmelidir (Şekil 1). 1.Periferal nabız. Köpek ve kedilerde her iki femoral arter aortik tromboembolizimli hastalarda meydana gelen her hangi bir uyumsuzluğu belirlemek için palpe edilmelidir. Nabız karakteri, sayısı ve ritmi saptanmalıdır. Nabız karakteri kalbin vuruş gücüne bağlı olarak değişir. Fakat aşırı şişman hayvanlarda belirlemek epeyce güç olabilir. Şiddetli bradikardi kalp yetmezliği vakalarında görülmesine rağmen, taşikardi kalp yetmezliği vakalarının hemen hepside değişmez bir şekilde belirtilmektedir. Atriyal fibrilasyon veya ventriküler prematüre kontraksiyon gibi çoğu aritmilerin ipuçlarının yakalamak ve her hangi bir nabız sayısı eksikliği tespit etmek için oskultasyon ile aynı anda femoral nabız alınarak kalp atım sayısı ile nabız sayısı karşılaştırılmalıdır. Nabız noksanlığı nabız sayısı kalp atım sayısından az olduğu zaman gözlenir. Kalbin bir veya birçok sistolik hareketi zamansız oluşur ve ventriküllerin kan ile dolması için yeterli olmadığında, kalp atımlarının yeterli kanı çıkartamayarak hissedilebilen bir nabız üretememesi sonucu oluşur. Bu durum supraventriküler veya ventriküler kaynaklı olabilir ve sadece EKG ile bunun ayrımı yapılabilir. En belirgin arteriyal nabızlar patent ductus arteriosus ve aortik kapak yetmezliğinde oluşur. Güçlü arteriyal nabız çoğalmış sempatik ton ile (anemi, hiperthyroidizm ve ateş) oluşur. Zayıf arteriyal nabız; azalan vuruş hacmi veya aortik stenozda oluşur. ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 2 Kalp hızı ve ritmi. Kalp hızı herhangi bir nabız eksikliğinin olup olmadığını saptamak için mutlaka femoral nabız ile karşılaştırılmalıdır. Normal kalp hızı yavru köpeklerde 110-220 atım/dakika, yetişkin büyük ırk köpeklerde 60-140 atım/dakika, yetişkin orta ırk köpeklerde 70-160 atım/dakika, yetişkin küçük ırk köpeklerde 80-180 atım/dakika, yavru kedilerde 160-240 atım/dakika, yetişkin kedilerde 120-240 atım/dakikadır. Kalp yetmezliğinde hayvan-ların çoğu artmış bir kalp atım hızına sahiptir. Kalp yetmezliği olan bir hastada taşiartimi gelişmedikçe genellikle düzenlidir ve sinus aritmi görülmez. 2 3 5 4 6 1 7 Şekil 1. Fiziksel muayene düzeni. 1.Femoral Nabız, 2.Kapillar dolum zamanı ve Mukoza rengi, 3.Venalar, 4.Prekardiyal palpasyon, 5.Thorax perküsyonu, 6.Abdomen Palpayonu, 7.Deri (Ödem, elastikiyet, kıl yapısı), 8.Oskültasyon (Kalp ve Thorax). M: mitral kapak, A: Aort kapağı, P: Pulmoner kapak. 2.Mukozalar. İncelenebilen mukozalarda solgunluk veya siyanozun varlığı ile uzamış kapillar dolum zamanın kontrolü yapılmalıdır. 3.Venalar. Vena jugularis sağ taraf kalp yetmezliğinde genişlemeye ya da dolgunlaşmaya başlar. Şiddetli vakalarda jugular nabız çene kemiğinin açı yaptığı bölümün gerisinden görülebilir. Hastalığın başlangıç safhasında karaciğer ve abdomenin kranial bölümündeki basınç venalar ile sağ atriuma gelen kan miktarını (venöz geri dönüş) artıracaktır. Daha sonra eğer sağ atriumdaki basınç sürekli yükselirse vena jugularislerde genişleme meydana gelecektir. Bunlardan dolayı hastada belirlen pozitif hepato-juguler reflü (HJR) yükselmiş olan sağ atrium basıncının bir göstergesidir. Bu test ile abdomenin kranialine ventralden dorsale basınç uygulandığında jugular şişmenin veya jugular nabzın oluşumunu kontrol edilir. Bu testi için hayvan ayakta durmalı veya sternumuna doğru yatmalıdır. Pozitif sonuçlu test sağ kulakçıkta veya sağ kulakçıkta basıncın yükseldiğini gösterir. Eğer bunlardan bir tanesi sağ kalpte hafif, orta veya sert basınca neden olursa venöz şişme basınçta hafif yükselme gösterir, fakat pozitif HJR için orta dereceli yükselme görülmelidir. Sağ kalbe basınç yapan hafif yükselmeli hastalarda fiziksel incelemede tanımlanamayabilir. 4.Kabin palpasyonu. Kalbin apeks atımları thoraxın sol tarafında 5.interkostal aralıktan Kostakondral birleşim yeri hizasında hissedilebilmelidir. Apeks atımlarının belirtilen normal bölgeden hissedilememesi yada yer değiştirmesi bir diyafram fıtığı yada büyük bir intra-torasik kitlenin varlığında meydana gelebilir. Kardiyak tril olarak adlandırılan kalbin göğüs duvarına teması etmesi sonucu oluşan titreşimler genellikle şiddetli üfürümlerde ve perikardiyal efüzyonlarda belirlenir. 5.Thoraxın perkusyonu. Thorax duvarının perkusyonu kalp boyutlarının saptanmasının yanında aynı zamanda solunum sisteminin muayenesinin de yapılması sağlayarak önemli olabilecek bulguların varlığı araştırılır. Örneğin intra-torasik kitle lezyonları veya pleural sıvı birikiminde ortaya çıkan matitenin belirlenmesi. ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 3 6.Abdomenin palpasyonu. Konjesyona bağlı olarak karaciğer ve dalak gibi organların büyümesinin (Hepatomegali, Splenomegali) ve peritonda sıvı toplanmasının (assit) olup olmadığı belirlenir. Assit mevcutsa punksi-yonla alınan numunenin karakteri tayin (transudat, modifiye transudat) edilmeli ve sitolojik muayene yapılmalıdır. 7.Deri. Elastikiyet, periferal ödem ve kıl yapısı yönünden değerlenmelidir. 8.Askultasyon. Kalp ve thoraxın dinlemesi muayenenin en önemli kısmını oluşturur. Oskultasyon sakin ve sessiz bir odada düşük frekanslı ve yüksek frekanslı seslerin belirlenmesi için steteskobun önce çan ve daha sonra diyafram kısmını kullanarak yapılması gereklidir. Tam bir kardiyak muayene tekniğine uygun bir şekilde thoraxın her iki tarafının ve özellikle kapak alanlarının dinlenmesi ile gerçekleştirilir. Evcil hayvanları kalp kapağı seslerinin duyulabilme alanları tablo-1’de verilmiştir. Tablo 1: Köpek ve kedilerde normal kalp seslerinin duyulduğu kapak alanları Aorta Köpek Sol 5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşim seviyesi Sol 4. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin hemen üzeri Pulmoner Sol 2.-4. interkostal yüzeyde, sternumun hemen üzeri Sol 2.-3. interkostal yüzeyde, thoraxın alt 1/3’ünde Trikuspital Sağ 3.- 5. interkostal yüzeyde, Kosta-kondral birleşimin hemen üzeri Sağ 4.-5. interkostal yüzeyde, thoraxın alt ¼’ünde Kapak Mitral Kedi Sol 4.-6. interkostal yüzeyde thoraxın alt ¼’ünde Sol 2.-3. interkostal yüzeyde, pulmoner kapağın biraz kaudo-dorsali Metoduna uygun olarak yapılan kalp askultasyonunda kalbin hızı, ritmi, kalp seslerinin yoğunluğu ve intra-kardiyak ya da ekstra-kardiyak üfürümlerin veya anormal solunum seslerinin mevcut olup olmadığı kayıt edilmelidir. Obesite, perikardiyal veya pleural efüzyon, diyafram fıtığı veya büyük intra-torasik kitlenin varlığında kalp sesleri uzaktan geliyormuş gibi ya da boğuk sesler halinde duyulur. Bu durumun tam aksine anemi, taşikardi, korku ya da heyecan hali ve derin göğüs yapılı (ör. Kangal, Golden retriever) zayıf köpeklerde kalp seslerinin yoğunluğu artabilir. Köpek ve atlarda genellikle, triceps kasının arkasından beşinci interkostal aralık ve ruminant ve kedilerde ise dördüncü-altıncı interkostal aralıktan kardiak atımların en kuvvetli hissedildiği nokta üzerinden muayeneye başlanır. 60-90 saniyeye kadar bir sürede kalp sesleri ve ritmi dinlenir. (Atlar hassas hayvanlar oldukları için çoğunda başlangıçta kalp atım oranı hemen yükselir, fakat 30-60 saniye içinde dinlenme değeri olan 25-40 atım/dakikaya iner.) Bu bölgede birinci kalp sesine özellikle dikkat edilmelidir ve S1 (atlarda S1,ve S3) sesleri en yüksektir. Buradan aynı zamanda Mitral kapağa ait anormal sesler en iyi duyulur. Steteskop daha sonra kranial ve dorsale Aortik kapağın üzerindeki bölgeye doğru hareket ettirilir. Şekil 2. Sol toraks kallp askultasyonunda Burada ikinci kalp sesi en belirgindir. Steteskop steteskobun haretek yolu (büyük ok) dorsale doğru çıkan aort takip ederek yukarıya doğru hareket ettirilir ve triceps kasının altına doğru ventralde gelinir. Burada ikinci kalp sesi Pulmoner kapak kısmında en belirgin haline ulaşır. Burası aynı zamanda atlarda dördüncü kalp sesinin de (atrial kontraksiyon) en iyi duyulduğu bölgedir (şekil 2 ve 3). Daha sonra muayeneye sağ tarafta devam edilir. Palpe edilebilen bir apeks atımının olmadığı vakalarda, askultasyon hayvan türüne göre üçüncü-beşinci interkostal aralığın sternum ile birleştiği bölgenin yukarısından başlatılır. Fakat ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 4 apeks atımının hissedildiği hastalarda en yoğun bölgeden başlanır. Steteskop daha sonra sol taraftakine benzer şekilde hareket ettirilir, yalnız burada tek belirgin yer triküspital kapakçığın bulunduğu ve ilk kalp sesinin en iyi duyulabildiği yerdir. KALP SESLERİ Normal kalp sesleri. S1, S2, S3 ve S4 olmak üzere dört kalp sesi vardır. Köpek ve kedilerde üçüncü (S3) ve dördüncü (S4) kalp seslerinin duyulması normal olarak kabul edilmez ve genellikle kardiyak patoloji varlığına işaret eder. Birinci kalp sesi (S1) atrio-ventriküler kapakların kapanması ile birlikte meydana gelir ve sistolün başlangıcını gösterir. İlk kalp sesi atrio-ventriküler kapakların sinkronize olmayan kapanmasından dolayı oluşur ve en iyi mitral kapakların bulunduğu bölgeden duyulur. Birinci kalp sesinin ayrılması yada bölünmesi; büyük ırk köpekler hariç diğer ırk ve türlerde ventriküler prematüre kasılmaları ve lif demeti dal blokları varlığını gösterir. İkinci kalp sesi (S2) pulmoner ve aortik kapakların kapanması sonucu duyulur ve diastol’un başlangıcıdır. İkinci kalp sesinin ayrılması yada bölünmesi; bir çok durumda patolojiktir ve pulmoner hipertansiyon, pulmoner stenoz, lif demeti dal blokları ve ventriküler prematüre kasılmaların oluşabilir. Genellikle ikinci kalp sesinin ayrılması inspirasyon esnasındaki sağlıklı köpeklerde duyulabilir. Üçüncü kalp sesi (S3) diastol’un erken safhasında hızlı ventriküler dolum ile oluşur. Hızlı ventriküler dolum atriumların kasılmasından önce atriumların diastolik volumünün yaklaşık olarak %70’inin ventriküllere dolmasıdır. S3 sesi normalde köpek ve kedilerde duyulmaz ve duyulması ventriküler dilatasyonun delilidir. Bu kalp sesi düşük frekanslı olup, en iyi mitral kapak alanından veya kalbin apeksinden duyulabilir. Dördüncü kalp sesi (S4) kedi ve köpeklerde normalde duyulmaz. S4 atriumların kasılmasının sonucunda kanın (atrial diastolik kan volümün geriye kalan %30’luk miktarı) ventriküllere dolması ile oluşur ve bu sesin hemen arkasından S1 sesi duyulur. Genellikle S4 sesinin varlığının tespiti atrial veya ventriküler dilatasyon ile birlikte oluşur. Pik seviyesi düşük olan bu kalp sesi en iyi pulmoner ve aortik kapak alanlarından duyulur. Şekil 3. Normal kalp sesleri ____________________________________ * Atlarda kolayca duyulabilen kalp sesleri S1, S2 dir. Çoğu atlarda üçüncü ses de (S4, S1, S2) duyulabilmesine rağmen, bazılarında yumuşak ventriküler akım kalp sesi (S3) mitral kapak bölgesinin yukarısından alınabilmektedir. S 1 sesinin şiddeti atlarda en kolay şekilde atrial fibrilasyon vakalarında tespit edilebilir. aortik ve pulmoner kapakçıklar eşzamanlı kapanmadığı için S2 sesinin şiddeti daha fazla duyulabilir. S3 sesi ventriküler duvarın, papillar kasların ve korda tendineanın diastolde (hızlı ventriküler dolumun bitimi sırasında) gerilmesi ve titreşimleri sonucu oluşur ve düşük frekanslıdır. S4 sesi de düşük frekanslıdır ve oldukça sık oluşur. S4 yokluğu atrial kontraksiyon yetmezliklerinin (atrial fibrilasyon) ön tanısına işaret eder. ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 5 Anormal kalp sesleri Galop sesler. Duyulabilen S3 ve / veya S4 sesleri galo ritim olarak nitelendirilir ve köpek ve kedilerde patolojiktir (Şekil- 3). Bu durum konjestif kalp yetmezliğinin veya miyokardiyal hastalıkların mevcudiyetinde çoğunlukla meydana gelir. Galop sesin birleşmesi S3 ve S4 seslerinin kaynaşması sonucu şekillenir ve özellikle yüksek kalp atım oranlı kedilerde saptanır. Kardiyak üfürümler. Türbülans üreten kalp veya kalbin kan çıkış yollarından geçen kan akımındaki değişiklerden ileri gelir. Kalp üfürümlerinin tipleri ve yoğunluğu tablo 5. ve zamanlaması ve nedenleri ise tablo 6. de verilmiştir. Bir üfürümün yoğunluğu ile mevcut konjestif kalp yetmezliğinin ya da kardiyak patolojinin şiddeti arasındaki ilişkiyi anlamak önemlidir. Tablo 2 Kalp üfürümlerinin tipleri ve Yoğunluğu Üfürümler Sistolik üfürümler en yaygın olarak karşılaşılan üfürümlerdir. Bunlar sistolik periyodun başlangıcında, ortasında ve sonunda meydana gelebilir. Holosistolik bir üfürüm S1’den S2’ye kadar sistol boyunca devam eder. Fakat kalp sesleri hala fark edilebilecek oranda duyulur. Pansistolik bir üfürüm ise S1 boyunca devam eder ve S1 sesi rahatlıklar duyulurken S2 sesi belirsizleşir. Yani pansistolik üfürümde S2 sesinin duyulma şiddeti azalmıştır. Diastolik üfürümler nadiren rastlanılır ve S2 sesinden sonra meydana gelir. Devamlı üfürümler hem sistol hem de diastolun birleşmesidir. Yoğunluk Derece 1: Derece 2: Derece 3: Derece 4: Dikkatli askultasyon gerektirir. Üfürüm hemen duyulmaz. Yumuşak fakat steteskop thorax’a temas ettiğinde doğrudan duyulabilir. Normal kalp sesleri ile üfürüm yaklaşık olarak aynı yoğunluktadır. Normal kalp seslerinden daha gürültülü ya da daha yüksek yoğunluktadır fakat kalp titremesi yoktur. Derece 5: Normal kalp seslerinden daha gürültülü ya da daha yüksek yoğunluktadır ve kalp titremesi palpeedilebilir. Derece 6: Thoraxa temas etmeyen steteskopla ya da kulağınızı yaklaştırdığınızda duyulabilen çok yüksek yoğunluktadır. ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 6 Tablo 3 Kalp Üfürümlerinin Zamanlaması ve Önemli Kalp Hastalıkları HOLOSİSTOLİK MESO (MİD) SİSTOLİK PROTOSİSTOLİK Mitral ve trikuspital yetmezlik,Ventriküler septal defekt. Pulmoner stenoz, aort stenozu (Atrial septal defekt, Fallot tetralojisi). Bazı Mitral yetmezlikler ve Pulmoner stenoz TELESİSTOLİK Bazı Mitral yetmezlikler ve Pulmoner stenoz DİASTOLİK Aort yetmezliği DİASTOLİK GÜRÜLTÜ Duyulamaz PRESİSTOLİK Duyulamaz DAĞINIK DEVAMLI Aort yetmezliği ile birlikte aort stenozu DEVAMLI Patent ductus arteriosus RADYOGRAFİ Thorax radyografisi kalp hastalığından şüphelenilen hastaların değerlendirilmesi için gereklidir. Böylece kalbin ve akciğer alan-larının görüntüsündeki değişiklikler, kalbin boyutları, akciğerlerin durumu ve dolaşım hacmin yükü hakkında direk bilgiler sağlanır. Radyografi fiziksel muayeneyi kolaylaştırmak, şüpheli hastalığı doğrulamak, bilinen kalp hastalığının şiddetini saptamak ve yapılan tedavinin etkinliğini takip etmek amacıyla kullanılmalıdır. İyi kaliteli radyografiler teşhisin doğrulamasında çok yardımcı olur. Röntgenlerin çekilmesi sırasında detaylara dikkat etmek önemlidir ve hastaya doğru pozisyon aldırmak gereklidir. Yoğun olmayan ışınlar ve yüksek kilovoltajın kullanılması röntgen çekimi sırasında oluşabilecek hareket artefaktlarının (titremeye bağlı bulanıklık) en aza indirilmesine sağlar. Akciğer sahası tamamen genişleyip hava ile dolduğu anda yani inspirasyon sonunda çekim yapılmalıdır. Ventrodorsal pozisyondan ziyade hem dorsoventral (DV) ve hem de sağ taraf üzerine yatırılarak lateral (LL) pozisyonda görüntü alınmalıdır. Bu görüntü planları ile yapılan röntgen çekimleri sayesinde kalp en uygun pozisyonda olduğu için sınırları ve durum değişiklikleri daha iyi değerlendirilir. Çekilen röntgenler dikkatli ve sistematik bir şekilde incelenmelidir. ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 7 Radyografide kalp görüntüsünün boyutları. Farklı köpek ırklarında kalbin şekli ve boyutları değişiklik gösterir. Örneğin derin göğüs kafesi yapısına sahip ırklarda kalp uzun, dar ve dikey pozisyonda durur. Oysa fıçı şeklinde göğüs kafesine sahip ırklarda (Duchshund, pekinez vb ) kalp genellikle küreseldir. Latero-lateral çekilmiş bir röntgende normal kalbin önden arkaya genişliğinin mesafesi 2.5-3.5 interkostal aralık kadardır. Kalbin yüksekliği ise göğüs boşluğu yüksekliğinin yaklaşık olarak 2/3 kadardır. Fıçı göğüslü ırklarda treha omurgaya paralel uzanırken, diğer ırklarda önden arkaya doğru omurgadan uzaklaşarak seyreder. Dorsoventral çekilmiş bir röntgende normal kalp; göğüs boşluğunun 2/3’ünden daha fazla genişlikte ve apeksi orta hattın soluna doğru pozisyonda bulunmalıdır. Köpeklerde kalp boyutların en sağlıklı ya da doğru ölçülmesi için Vertabral Kalp Skoru (VKS) yöntemi kullanılmalıdır. VKS’nin belirlenmesi için öncelikle kalbin uzunluk ve genişlik boyutlarının ölçülmesi gereklidir. Latero - lateral röntgende trahenin kalp üzerinden geçtiği bölgede trakenin içinde koyu/siyah renkte oval-yuvarlak şekilde bir yapı vardır. Bu siyah renkli yapı sol kranial bronş lobu ile orta bronş lobunun ayrılma yerinin röntgendeki görüntüsüdür. Kalbin uzun ekseni (uzunluğu) bu siyah yuvarlak bölüm ile kalbin apeksi arasındaki mesafedir. Kalbin kısa eksen (genişliği) ise; yaklaşık olarak kalbin orta kısmının mesafesidir. Bunun için vena kava kaudalisin ventralinden Şekil 4. Vertabral Kalp Skoru saptanması başlanarak kalbin kranial sınırına kadar olan mesafe ölçülür. Burada dikkat edilmesi gereken husus kalbin uzun ekseninin belirlenmesi için apekse kadar çizilen dikey hat ile kalbin kısa ekseni boyutunun ölçülmesi için çizilen yatay hat arasında 90 derece açı olmasıdır. Kalbin uzunluğu ile genişliği saptandıktan sonra her iki uzunluk için ayrı ayrı olmak üzere dördüncü göğüs omurunun kranial ucundan başlanarak geriye doğru kaç omurgaya tekabül ettiği belirlenir. Bu omurların toplam sayısı VKS’nu verir (Şekil 5). Normal köpeklerde VKS 8-10 adet göğüs omurudur. VKS’nun 11’den fazla olması kalp büyümesini doğrular. VKS en önemli avantajı kalbin sistol ve diastol esnasındaki boyut değişikliklerinden etkilenmemesidir. Kedilerin ırkları arasında kalbin düşey duruş pozisyonun (uzun eksen açısı) farklılığı olmasına rağmen, boyutlarda çok az değişiklik gözlenir. Lateral çekilen bir röntgende normal kedi kalbinin kısa eksen boyutu 2.25 interkostal aralık kadardır. Kedilerde VKS köpekler için anlatılan kriterlere göre belirlenebilir. Sağlıklı kedilerde VKS’nun 7-8 omurdur. Diğer taraftan genellikle hipovolemik hayvanlarda kalbin görüntüsünün boyutlarında küçülme olabildiği not edilmiştir. Kalp büyümesi. Kalbin normal pozisyonu şekil 5 ve şekil 6’daki çizimlere gösterilmiştir. Sol taraf, sağ taraf ve generalize kalp büyümesi oluşan kedi ve köpeklerin röntgen bulgularındaki değişiklikler şekil 7, 8 ve 9’daki çizimler ile gösterilmiştir. Sol taraf kalp büyümesinde Latero-lateral çekimlerde tracheanın omurlara doğru yükselmesi ya da paralel seyri, kaudal bronş lob ayrımının belirginleşmesi, kalbin arka-üst kısmındaki girintinin (bel çukuru gibi) kaybolması ile sol atriumun büyümesi, kalbin arka sınırının düzleşmesi meydana geldiği görülmekte. Dorso-ventral çizimde kalbin apexinin sağa doğru kayması, sol ventrikül sınırının yumrulaşması ve kalbin tabanında genişlemiş sol atrium bölgesinde opaklaşma artışı, sol atriumun genişlemesinden dolayı kaudal bronş lobunun medial bronş lobundan uzaklaşması ve yer değiştirmesi görülmekte. Şekillerdeki noktalı hatlar sağlıklı köpek kalbinin sınırlarıdır (şekil 7). ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 8 Şekil 5 Normal köpeklerde göğüs boşluğu ve kalpteki büyük anatomik yapıların latero-lateral ve dorso-ventral çekilmiş röntgendeki görüntüsünün çizimi. (AA: aorta, RA: sağ atrium, RV: sağ ventrikül, LA: sol atrium, LV: sol ventrikül, PA: pulmoner arter, CdVC: kaudal vena kava, T: trahe, CrM: kranial mediastinum, CdM: kaudal mediastinum Şekil 6 Normal kedilerde göğüs boşluğu ve kalpteki büyük anatomik yapıların LL ve DV çekilmiş röntgendeki görüntüsünün çizimi. (AA: aorta, RA: sağ atrium, RV: sağ ventrikül, LA: sol atrium, LV: sol ventrikül, PA: pulmoner arter, CdVC: kaudal vena kava, T: trachea, CrM: kranial mediastinum, CdM: kaudal mediastinum). Şekil 7 Sol taraf kalp büyümesi olan bir köpekte göğüs boşluğu ve kalpteki büyük anatomik yapılardaki değişikliklerin gösterildiği sağ L-L ve D-V röntgenlerin çizimi ve L-L röntgeni. Sağ taraf kalp büyümelerinde, LL çekimlerde traheanın sağ atrium seviyesinde sağ atriumun genişlemesinden dolayı omurlara doğru bölümsel yükselmesi veya dirseklenmesi, yine sağ atriumu genişlemesine bağlı olarak sağ kranial akciğer lob damarlarının dorsale doğru kayması, vena kava kaudalisin genişlemesi ve dorsale doğru yer değiştirmesi, kalbin kranial girintisinin kaybolması ile bu sınırın çember haline gelmesi ve sağ ventrikül sınırının sternuma temasının artışı görülmektedir. DV çekimllerde pulmoner arter bölümünde genişleme (kubbeleşme /bombeleşme), sağ ventrikül ve sağ atrium kısmının yada kalbin sağ sınırının genişlemesi (bu değişiklik ters “D” harfine benzer) ve kaudal vena kavanın genişlemesi görülmektedir (şekil 8). ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 9 Şekil 8 Sağ taraf kalp büyümesi olan bir köpekte göğüs boşluğu ve kalpteki büyük anatomik yapılardaki değişikliklerin gösterildiği sağ L-L ve D-V röntgenlerin çizimi ve L-L röntgeni. Generalize kalp büyümelerinde kalbin hem sol hemde sağ tarafında büyür. Böylece yukarıda bahsedilen her iki taraftaki değişiklikler birikte görülür. LL flimlerde traheanın omurlara paralel seyri ve sağ atriyum hizasında dirseklenmesi, kalbin arka sınırının düzleşmesiyle bel çukurunun kaybolması, kalbin kranial girintisinin kaybolması ve sternuma temasının artışı, kranial lob damarların beliginleşmesi ve yükselmesi, vena kava kaudalisin genişlemesi ve yükselmesi görülür. DV flimlerde kalbin geniş yer kaplaması (hem düz hem de ters “D” harfine benzer görünüm), tabanında genişlemiş opak alan (sol atrium) , kaudal bronş lob ayrımının belirginleşmesi değişiklik ve kaudal vena kavanın genişlemesi görür (şekil 9). Şekil 9 Generalize (sol ve sağ taraf) kalp büyümesi olan bir köpekte göğüs boşluğu ve kalpteki büyük anatomik yapılardaki değişikliklerin sağ L-L ve D-V röntgenlerin çizimi ve L-L röntgeni. Pulmoner kan damarlarının dolgunluğu. Laterolateral röntgende Pulmoner arterler ve venalar eşit boyutta ve bronşları her iki yanı boyunca uzanmalıdır. Pulmoner arterler dorsalde venalar ise ventraldedir ve kranial lob damarlarının çapı dördüncü kaburganın proksimal genişliğinin üçte birinden küçük olmalıdır. Dorsoventral röntgende sağ ve sol kaudal lob damarları görülebilmelidir. Arterler venaların lateralindedir. Arterler ve venalar eşit boyutlarda olmalı ve onların çapı dokuzuncu kostanın çapını geçmemelidir. Pulmoner damarlarda eğrilme, bükülme, budanma ve sınırların kaybının olup olmadığı tayin edilmelidir. Pulmoner damarların boyutlarının arttığı ve azaldığı durumlar tablo 8’ de verilmiştir. ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 10 Pulmoner motif. Kronik sol taraf kalp yetmezliğinde pulmoner konjesyon ve ödemden dolayı kaudo-dorsal akciğer alanları baskın bir şekilde görülür. Akut sol kalp yetmezliklerinde alveolar ödem geliştiğinde akciğer alanının tamamı yoğun bir şekilde görülür. Kedilerde pulmoner ödem oluştuğunda akciğer motifi yerine bağırsakların görüntüsüne benzeyen bir desen arz eder. Kaudal vena kava. Normal kaudal vena kava’nın genişliği aorta genişliğine yakındır ve genellikle aorta’ya paralel olarak uzanmaktadır. Vena kava’nın çapı solunumla değişmekle birlikte 5. veya 6. thorax omurunun uzunluğundan küçük olması gerekir. L-L radyografide kalbin kaudal sınırı ile birleşmeden önce hafifçe kranio-ventral pozisyon alır. Kaudal vena kava ve karaciğer genişlemesi sağ kalp yetmezliğinin bulguları arasındadır. Perikardiyal efüzyon ve assites ise sağ kalp yetmezliğine sahip bazı hastalarda görülebilir. Büyük damarlar. Konjenital aort stenozuna veya pulmoner stenozuna sahip vakaların bazılarında büyük damarların post-stenotik dilatasyonu belirlenebilir. Post-aorta veya pulmoner arterin stenotik dilatasyonu radyografide (L-L) kranial kardiyak girintinin kaybolması ile sonuçlanır. Tablo 4 Pulmoner damarların boyutlarını değiştiren nedenler. Pulmoner arter ve vena boyutlarının artması Konjenital soldan sağa şantlar PDA VSD Konjestif kalp yetmezliği (Pulmoner venalar arterlerden daha geniş) İatrojenik aşırı sıvı yüklenmesi Pulmoner arter ve vena boyutlarının azalması Konjenital sağdan sola şantlar Fallot’un tetralojisi PS (şiddetli) Hipovolemi: (Şok, Dehidratasyon, Addison’s hastalığı) Pulmoner tromboembolizm ELEKTROKARDİYOGRAFİ (EKG) Atrium ve ventrikülün depolarizasyon ve repolarizasyonu esnasında kalp kası hücreleri tarafından üretilen elektriğin bir grafik halinde ekranda ve kâğıt üzerinde elde edilmesidir. Elektriksel güçler yön ve büyüklüğe sahip olacak şekilde üretilirler ve böylece gerçek kardiyak vektörler olarak meydana gelirler. Depolarize olan dalganın elektriksel odaktan uzaklaşması durumunda trase temel çizginin üstünde oluşur ve pozitif dalga olarak isimlendirilir. Negatif dalga ise depolarize olan dalganın odağa doğru geldiği durumlarda trase temel çizginin altında oluşur. Ayakta duran bir hayvanın arka bacaklarının ön kısmından kraniale doğru bakıldığında görülen kalp düzlem olan frontal plan’dan görülen ventrikülün bir ucunda diğer ucuna doğru giden depolarize olmuş dalganın yayılma yönünün ortalaması ortalama elektriksel eksen’i ifade eder. Böylece köpeklerde çoğunda pozitif dalga EKG’nin II. Derivasyonunda meydana gelir. Elektrokardiyografi aritmilerinin tanısı için zorunludur. Kalp atım hızı ve ritminin kesintisiz kayıt edilmesini sağlar. Aynı zamanda dilatasyon veya hipertrofi’den ileri gelen kalp genişlemeleri hakkında bilgi alınmasını da sağlar. Fakat bu değişiklikler radyografik bulgular ile birlikte yorumlanmalıdır. Elektrolit ve metabolik bozukluklar EKG ile belirlenebilir ve sıklıkla anestezi sırasında hastanın kalp atışlarının monitörden izlenerek takip edilmesine imkan sağlar. Bunlara ilaveten kalp glikozitleri veya anti-aritmik ilaçlar ile tedavi edilen hastaların değerlendirilmesi ve kontrolünde kullanılabilir. ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 11 EKG Kayıtların alınması Sakinleştirici uygulanmamış hayvan-lar elektrik yalıtımı yapılmış bir yüzey üzerine sağ yan tarafına yatırılır. Olekranon ve patella bölgesinde kıllar aralanarak alkol ve iletici jel sürülür ve extremite derivasyonların kaydı için hazırlanır. Sağ olekranon üzerine kırmızı ve sol olekranon üzerine sarı (ön bacaklara kırmızı ve sarı) elektrot, sağ patella üzerine siyah ve sol patella üzerine yeşil renkli (arka bacaklara siyah ve yeşil) elektrot klipslere tutturulur. Göğüs derivasyonları için ise 1 numaralı elektrot sağ 5. kostanın sternal ucuna (rV2), 2 numaralı elektrot sol 6. kostanın sternal ucuna (V2), 3 numaralı elektrot sol 6. interkostal yüzeyin kosta-kondral birleşim yerine (V4) ve 4 numaralı elektrot 7. kostanın prosessus spinozusunun dorsaline (V10) tutturulur. Böylece hem extremite derivasyonları olan I., II. ve III. (bipolar) ve aVR, aVL ve aVF (ünipolar) traseleri ve hem de göğüs (rV2, V2, V4 ve V10) traseleri kayıt edilir. Şiddetli solunum güçlüğü olan kritik hastalarda ve kedilerde EKG kayıtları hasta strenal pozisyonda yatarken ya da hastanın daha rahat bulduğu bir pozisyonda yapılır. Eğer mümkünse birkaç P-QRS-T komplesi tüm derivasyonlarda 50 mm/sn hızla ve özellikle II.derivasyon 25 mm/sn hızla kayıt edilmelidir. EKG kayıtları ile sadece kısa bir zaman periyodunda kalbin ritmi ve verimi hakkında bilgi alınır. Bu kısa periyotda atrial fibrilasyon ve üçüncü derece atrioventriküler (AV) blok gibi devamlı aritmiler kolaylıkla belirlenir. Bunun yanında paroksismal ventri-küler taşikardi veya sinoatrial blok gibi bazı aritmi tipleri aralıklı olarak saptanabilir yada her zaman belirlenemez. Sonuç olarak kollaps tamamen kalp kökenli olsa bile, muayene yapıldığında hastaların çoğu klinik olarak normal göründüğü için kesin tanısı koyulamadan kalabilir. Sürekli meydana gelmeyen problemin yakalanması ve ev ortamında bulunan hayvanların kalp ritmin-deki değişikler ile klinik bulgular arasındaki bağlantının yorumlanmasını 24 saatlik gezici EKG kayıtları sayesinde mümkün olmaktadır. EKG trasesinde P-QRS-T kompleksi her bir kalp siklusunu yansıtır (Şekil 10). Şekil 10. Depolarizasyonun EKG dalgalarıyla ilişkisi. Şekil 11 . EKG trasesi ve trasede ampitüd (uzunluk) ve 1.Atrial depolarizasyon (P dalgası), 2.Atrioventriküler durum (P-Q segmenti), 3.İnterventriküler septumun depolarizasyonu (Q dalgası), 4.Sol ve sağ ventrikülün serbest duvarının depolarizasyonu (R dalgası), 5.Ventriküllerin tabanının depolarizasyonu (S dalgası) süre ölçümleri. P dalgası atriumların depolarizasyonunu gösterir. Diğer bir ifade ile P atrium miyokardının elektriksel aktivasyonunu gösterir. Sino-atrial düğüm sağ atrium duvarında olduğu için sağ atrium sol atriumdan önce kasılır. P-R aralığı sino atrial düğümün deşarjından sonra ya da QRS komplesi ile ortaya çıkan ventriküler depolari-zasyonundan önce elektrik akımının ventriküllere geçişinin elektrokardiyografik olarak gösterilmesidir. Bu aralık elektrik akımının atrio-ventrikül düğüm içinden geçişinin yavaş olması sonucu meydana gelir. QRS kompleksi ventriküllerin depolarizasyonunun ya da ventrikül miyokardının elektriksel aktivasyonunun elektrokardiyo-grafik olarak gösterilmesidir. Bu kompleksin bazal çizgiden ilk sapması ile Q dalgası oluşur. Normal de Q dalgası negatif olmalı ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 12 ve R dalgası tarafından takip edilmelidir. Bu bağlamda EKG trasesinde Q dalgası tanımlanması için zorunlu kriterler QRS’nin ilk sapması mı, yönü negatif mi ve ardında R dalgası oluşuyor mu incelenmelidir. Her QRS komplesinde sadece bir Q dalgası olmalıdır. R dalgası QRS kompleksinin ilk pozitif sapması ve kendinden önde bir Q dalgasının olması gereklidir. R dalgasını takip eden her negatif dalga S dalgası olarak isimlendirilir (şekil-11). EKG İle Teşhis Edilebilen Anormallikler Evcil hayvanlarda EKG aritmilerin teşhisinde ve belirlenmesinde seçime bağlı olan bir diagnostik testtir. Köpek ve kedilerde EKG bölüm genişlemelerini ipuçları sağlayan yararlı bir yöntemdir. Ayrıca elektrolit denge bozuklukları, miyokardiyal iskemi/hipoksiyi, İlaç etkisi ve toksikasyonunu, torasik efüzyonu, perikardiyal hastalıklar EKG ile teşhis edilebilir. Tablo 5:Köpek ve kediler için Normal EKG Parametreleri Köpek Kedi 60-160 (yetişkin) 60-140 (büyük ırk , > 20 kg) 70-180 (küçük ırk, < 20 kg) > 220 (yavru ) 160-200 > 220 (yavru ve asabi kediler) Ritim Normal sinus ritmi Sinus aritmi Normal sinus ritmi Sinus taşikardi P süresi < 0.04 sn =2 KK < 0.04 sn=2 KK P uzunluğu < 0.4 mV= 4 KK < 0.2 mV=2 KK P-R aralığının mesafesi 0.06 -0.13 sn= 3-6 KK 0.05–0.09 sn=2.5-4.5 KK 0.06 sn (büyük ırk)= 3 KK 0.05 sn (küçük ırk)= 2.5 KK < 0.04 sn=2 KK Kalp atım sayısı QRS süresi R yüksekliği (amp) Q-T süresi 3 mV (büyük ırk)= 6 BK 2.5 mV (Küçük ırk)= 5 BK 0.15–0.25 sn= 7-13 KK T dalgası < ¼ R uzunluğu S-T segmenti < 0.2 mV= 2 KK aşağıya < 0.15 mV= 1.5 KK yukarıya < 0.09 mV=4.5 KK 0.12–0.18 sn= 6-9 KK < 0.03 mV=3 KK 50 mm/sn kayıt alınmış bir elektrokardiogramda bir küçük kare (KK)= 0.02 sn süredir. 10 mm= 1cm= 1mV kayıtta bir KK 1 mm ve bir büyük kare (BK) 5 mm yüksekliktedir. Sağlıklı köpek ve kedilerdeki II. Derivasyonda Ölçülen EKG Parametreleri ve değişikliklerin belirlenmesi için kullanılan kriterler tablo 9’da verilmiştir. EKG incelenmesi uzunluk (amplitüd) ve süre (genişlik) değişiklerin saptanmasının yanında, EKG kayıtları üzerinde mevcut olan ritim değişiklerinin ya da bozukluklarının tanısı için tablo 10’da verilen sorularında cevaplanması gereklidir. ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. Tablo 6: Ritim bozukluklarının saptanması için EKG’ ye tanısal yaklaşım 1. Ventiküler atım hızı ve EKG kayıt hızı belirlendi mi? 2. Ritim düzenli mi? 3. P dalga görülebiliyor mu ve her QRS kompleksi için bir P dalgası mevcut mu? P dalgalarının yükseklik ve süre oranları birbirine benzer mi? P dalgaları II. derivasyonda pozitifmi? 4. Sürekli oluşan ORS kompleksi ile P dalgasının ilişki nasıldır? Alınan EKG kayıtlarının tümünde P ve QRS dalgaları aynı yada birbirine benzer mi? Vagal tonusdaki değişmelerden dolayı P-R aralığının süresinde küçük farklılıklar normaldir. Fakat bu farklılık mesafesi 0.01-0.02 sn’yi geçmemelidir. 5. P dalgası olmayan bir QRS komplesi oluşmuş mu? 6. QRS kompleksi normal, dar yada geniş midir? Dar kompleks; purkinje sisteminden geçen elektrik akımının normalden hızlı ise oluşur. Geniş yada biçimsiz kompleksler; iletim yolu anormalliği (Lif demeti dal bloğu) veya bir ventriküler ektopik kompleksi (premature veya kaçak) gösterir. 7. Prematüre atımlar var mı? EKG’de Atriyal ve Ventriküler Büyüme Bulguları Atriyal büyümeler (şekil 12) Sağ atriyum büyümesi: EKG kriteri P dalgalarının uzun (Köpeklerde P > 0.4 mV, kedilerde P > 0.2 mV) oluşmasıdır. II., III. ve aVF derivasyonda P dalgaları uzun, dar ve sivri tepelidir ve “P pulmolane” olarak isimlerdir. Köpeklerde bazen kronik akciğer hastalıklarında görülür. Çoğunlukla trikuspital kapak kaçaklarında, nadir olarak da sol kalp yetmezliğinde gözlenir. Diğer taraftan P amplitüdünün uzaması sağ atriyal büyümeler için spesifik değildir (< %50). Sol atrium büyümesi: EKG kriteri II. derivasyonda geniş P dalgalarının oluşmasıdır. P dalgasının süresi köpeklerde 0.04 sn (büyük ırk köpeklerde P> 0.05 sn) ve kedilerde 0.04 sn’ den fazladır. P süresinin uzaması “P mitrale” olarak isimlendirilir. Köpeklerde mitral kaçak ve darlık, patent ductus arteriosus, geniş ventriküler septal defekt, dilate kardiyomiyopati ve kedilerde sınırlandırıcı ve hipertrofik kardiyomiyopatiler de sol atriyum genişler. Biatrial (sol ve sağ atrium) genişlemesinin elektrokardiyografik kriteri ise II. derivasyonda hem uzun hem de geniş P dalgalarının oluşmasıdır. Diğer taraftan genç, çok zayıf, obez veya dar göğüs derinliğine sahip kardiyak hastalığı olmayan ve perikardiyal / torakal efüzyonu olan hayvanlarda P amplitüdü QRS amplitüdü ile birlikte azalır. Normal Uzun Geniş Şekil-11. EKG’nin II. derivasyonunda P dalgasının değişiklikleri. Tüm ölçümler II. Derivasyonda yapılmalı ve kağıt hızı 50mm/sn olmalıdır. Buna rağmen atrial genişlemeler için EKG’nin hassaslığı ve özgünlüğü azdır. ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 14 Ventriküler büyümeler Ventriküllerin hipertrofisi ve dilatasyonu arasındaki farklılık tam olarak EKG yardımıyla ayrılamadığı için “ventriküler büyüme” terimi kullanılmaktadır. Sağ ventrikül büyümesi: Pulmoner stenoz, Fallot tetralojisi, patent ductus arteriosus (sağdan sola şantlı), ventriküler septal defekt, kalp kurdu hastalığı, pulmoner hipertansiyon ve emboli, trikuspital kapak kaçağı ve şiddetli kronik akciğer hastalıkları gibi kalbin sağ tarafında aşırı basınç artışına neden olan hastalıklarda sağ ventrikül büyür. Köpeklerde uzun “R” dalgaları yerine I., II., III. ve aVF ‘de derin “S” dalgaları belirlenir (> %40). “S” dalgası I. derivasyonda 0,05 mV, II. derivasyonda 0.7 mV, aVF’de 0.35 mV, V2’de 0.8 mV ve V4’de 0.7 mV’dan büyüktür ve V10’da pozitif T dalgası mevcuttur (Şekil 14). Daha az oranda da I., II., III. ve aVF’de derin Q dalgaları oluşur. Fakat bu değişik dar göğüs derinliğine sahip sağlıklı köpeklerde de gözlenebilir. Kedilerde ise belirlenmesi güç olmakla birlikte “S” dalgaları I., II., III. ve aVF’de 0.5 mV’dan büyüktür. Şekil 12. Sağ ventrikül büyümesi olan bir köpeğin elektrokardiogram. I., II., III. ve AVF derivasyonların derinleşmiş S dalgaları (siyah oklar). Kayıt hızı 50mm/sn ve 1cm/mV. Sol ventrikül büyümesi: Sol ventriküldeki basınç artışından ziyade hacim artışına bağlı olarak genellikle büyük ırk köpeklerde EKG değişiklikleri gözlenir. Mitral ve aort kapak kaçakları, patent ductus arteriosus (soldan sağa şantlı), aort stenozu, sistemik hipertansiyon, kardiyomiyopatiler, hipertiroidizim ve kronik anemi gibi bozuklularda sol ventrikül büyür. 1. “R” dalgalarının uzunluğunun artışı; a. Köpek: V2 ve V4’de 3 mV, büyük ırklarda II. ve/veya aVF’de 3 mV ve küçük ırklarda II., III. ve aVF’de 2.5 mV’dan büyük “R ”dalgaları. b. Kedi: V2 ve V4’de 1 mV ve II.’ de 0.9 mV’dan büyük “R ”dalgaları. 2. “QRS” süresinin uzaması; a. Köpek: büyük ırklarda 0.06 sn ve küçük ırklarda 0.05 sn’den uzun. b. Kedi: 0.04 sn’den uzun. 3. “S-T” bölümünün çökmesi; QRS kompleksinin ters istikametine doğru S-T bölümünün yön değiştirmesi ve körfez / çökme görümünü andırması. 4. “T” dalgasının şeklinin değişmesi; “T” amplitüdünün artışı gibi değişikliler sol ventrikül büyümeleri sonucunda EKG de belirlenir. Diğer taraftan sol ventrikül büyümesi olan köpeklerin ancak %50’sinde bu değişikliklere rastlanabilir (Şekil 13). ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 15 Şekil 13. Sol ventrikül büyümesi olan bir köpekten alınan elektrokardiogram. 3 cm/ mV’dan büyük R dalgaları ve S-T segmentinde çökme (siyak oklar). Kayıt hızı 50mm/sn ve ½ cm/mV. Biventriküler büyümeler: Hem sol ve hem de sağ ventrikül büyüme bulgularının birlikte saptanmasının yanında, septal hipertrofili sol ventrikül büyümelerinde I., II., III. ve aVF’de derin “Q” dalgaları gözlenir. Kalp hastalığında şüphe edilen köpek ve kedilerin atriyum ve ventrikül / ventriküllerin büyümeleri için kullanılan EKG kriterleri ise tablo 7’de sunulmuştur. Tablo 7 Kalp Bölümlerinin büyümeleri için EKG kriterleri (Kayıt : Bölüm Sol Atrium Sağ Atrium Sol Ventrikül Sağ ventrikül EKG parametresi 50 mm/sn ve 1cm/mV) Vücut Ağırlığı II. derivasyonda “P” süresi II. derivasyonda “P” yüksekliği Köpek Kedi >0.04 s >0.04 s >0.4 mV >0.2 mV <20 kg >2.5 mV >20 kg >3.0 mV II. derivasyonda “R” yüksekliği >0.9 mV I., II. ve III. derivasyonlarda “S” dalgası derinleşmesi Mevcut V4’de “S” dalgası >0.7 mV V4’de “S” dalgası > R dalgasından Mevcut EKOKARDİYOGRAFİ Kalbin anatomik yapılarının ultrasonografi ile muayenesi olan “Ekokardigrafi“ 1976 yılından itibaren Veteriner kardiyolojide uygulanmaya başlan-mış değerli bir tanı yöntemidir. Büyük damarlar, ventrikül, atriyum ve kapaklardan oluşan kalp içi anatomik yapıların dinamik hareketleri bu teknikil aynı anda (real-time) görüntülenir. Gerek doğmasal ve gerekse edinsel kalp hastalıklarının tanısı dokuları hasarlandırmadan (non-invaziv) yapılabilir. Sedasyon uygulanmadan, kedi ve köpeklerde ayakta veya sağ yan taraf üzerine yatırılarak muayene edilir. İnceleme iki boyutlu (2-D) kalp görüntülerinin alınmasıyla başlar ve sonra 2-D klavuzluğunda M-mod veya Doppler görüntüleri eldeedilir. ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 16 Ekokardiyografik görüntüler Köpeklerde parasternal uzun ve kısa eksen görüntüleri elde etmek için, transduserin sağ veya sol 3.-5. interkostal aralığa tamamen teması sağlanarak, lokalizasyonu, rotasyonu ve uygun açısı ayarlanır. İki Boyutlu (2-D) Sağ Parasternal Görüntüler Uzun eksen görüntüleri: Bunlar nispeten kalbe paralel, vücudun ventral ve dorsal yüzeyine dikey görüntü planları olup, transduserden gönderilen sonografik dalgalar kalbi uzunla-masına keserek sağ ventrikül ve özellikle sol ventrikül boşlukları ile bu boşluklar içindeki kalp içi yapıların elipse veya üçgene benzer görüntülerdir. Sol ventrikül körfez-burun seviyesi (Tipik Görüntü).Bu kesitlerde sol atrium, sol ventrikül arka duvarı, sol ventrikül boşluğunun körfez çukurluğu ve burun çıkıntısı, chordae tendineiler, mitral kapaklar, interventriküler septum ve her zaman net olarak belirgin-leşmeyen sağ ventrikül, trikuspital kapaklar ve aort kökünün gürüntüleri izlenir (şekil 14). Aort Kökü ve Kapakları Seviyesi (Sol ventrikül çıkış yolu). Tipik görüntü alındıktan sonra transduserin kranio-dorsale doğru yönlendirilerek aort kökü ve kapaklarının uzun eksen görüntüsü eldeedilir. Aorta girişi ve içindeki kapak yaprakları, sol atrium, sağ ventrikül, sol ventrikül ve bazen de triküspital kapaklar ile sağ atriumun görüntüsü alınabilir (şekil 15). Şekil-14. Sağ uzun eksen tipik görüntü. RV:sağ ventrikül, TV:Trikuspital kapak, RA:Sağ atrium, LV:Sol ventrikül, IVS:İnterventriküler septum, PM:Muskulus papillaris, CH:Chorda tendine, MV:Mitral kapak, LA:Sol atrium, LVW: Sol ventrikül serbest duvarı. Şekil-15. Sağ uzun eksen aort (sol ventrikül çıkış yolu) görüntüsü. RV:sağ ventrikül, RA:Sağ atrium, LV:Sol ventrikül, LA:Sol atrium, AO:Aort, RPA:Sağ pulmoner A. Kısa eksen görüntüleri: Bunlar kalbe dikey, vücudun ventral ve dorsal yüzeyine paralel planları olup, transduserden gönderilen dalgalar kalbi enlemesine geçerek sağ ventrikül ve özellikle sol ventrikül boşlukları ile bu boşluklar içindeki kalp içi yapıların daireye benzer görüntülerdir. Sol ventrikülün apeks (A), muskulus papillaris (B), chorda tendinei (C), mitral kapak (D), aorta (E) ve pulmoner kapaklar (F) seviyeleri olmak üzere 6 bölümden görüntüler alıbabilir (şekil 16). İki Boyutlu (2-D) Sol Parasternal Görüntüler Apikal 4 ve 5 Boşluk Görüntüsü. Sol toraks duvarında 3.-5. interostal aralığın alt 1/3’üne transduseri yerleştirilip kranio-dorsale doğru toraks duvarıyla dar açı yapacak şekilde transduserin yönlendirilmesiyle kalbin 4 boşluğunun (LV, LA, RV,RA) görüntüsü ve transduserin hafifçe sola rotasyonu ile kalbin 5 boşluğunun (LV,LA,RV,RA,AO) görüntüsü alınır(şekil 17) ____________________________________________________________________________ 29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 17 Şekil-16. Sağ kısa eksen görüntüler. LV:Sol ventrikül RV:sağ Şekil 17. Sol parasternal apikal 4 ve 5 odacık gürüntüleri ventrikül, PPM: Posteriör muskulus papillaris, APM:Anteriör muskulus papillaris, CH:Chorda tendine, PMV:Posteriör mitral kapak, AMV:Anteriör mitral kapak, TV:Trikuspital kapak, LA:Sol atrium, RA:Sağ atrium, AO:Aort, PA:Pulmoner arter, LPA:Sol pulmoner arter, RPA:Sağ pulmoner arter, CaVC: Kaudal vena kava M- Mod görüntüler M-Mod görüntüleme tekniğinde dokulara tek bir ses dalgası gönderilir ve yansıyarak geri dönen ses dalgaları hareketli çizgiler şekilde ekranda belirir. Kalp içindeki hareketli yapılar yatay eğriler, hareketsiz yapılar ise yatay düz çizgiler halinde gösterilir M-Mod ekokardiyografi tekniği 2-D görüntüleme klavuzluğunda kolaylıkla yapılabilir. Perikard, sol ventrikül arka duvarı, sol ventrikül odacığı, interentriküler septum, mitral kapaklar, sağ ventrikül odacığı ve ön duvarı, aort kökü ve kapaklarının horizantal kesit görüntüleri eldeedilir (Şekil 18). Ekokardiogramdaki görüntülerde daralan boşluk ve genişleyen duvar bölümleri kalbin sistol ve genişleyen boşluk ve daralan duvar bölümleri kalbin diyastol esnasındaki durumunu göstermektedir. Şekil 18. Kordon seviyesinden 2-D ve M-mod Doppler Ekokardiografi Doppler tekniği kalp içi ve büyük damarlardaki kan akım yönünün ve hızının değerlendirilmesinde kullanılan, atımlı dalga (pulsed wave), devamlı dalga (Continious wave) ve renkli (color) olmak üzere üç çeşidi mevcut olan bir ekokardiyografi yöntemidir (Şekil 19). Transduserden gönderilen ses dalgalarının kan içindeki şekilli elementlere çarptıktan sonra dalga frekansının değişmesi prensibiyle çalışıp, gönderilen frekans değeri cihazın transduserinde sabit olduğundan, geri dönen frekansların cihaz tarafından değerlendirilmesiyle kan akımının hızı, yönü ve kalitesi bu teknik ile saptanabilir. Doppler ekokardiografiyle kongenital kalp defektleri ve kronik kapak hastalıklarının varlığı ile şiddeti belirlenebilir ve tedavinin takibi değerlendirilebilir. ___________________________________________________________________________ _29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 18 ___________________________________________________________________________ _29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 19 ___________________________________________________________________________ _29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK. 20 ___________________________________________________________________________ _29.10.2014 Prof.Dr. Utku BAKIREL İ.Ü. VET. FAK.
