TRAKEOTOMİ Prof.Dr. İrfan Papila İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB ABD TANIMLAMA Havayolu temin etmek amacıyla trakea ön duvarının geçici olarak açılması işlemidir. İlk kez M.Ö. 3500 civarında eski Mısırlılar tarafından uygulanmıştır. TANIMLAMA Trakea açıldıktan sonra trakea cilde ağızlaştırılmaz ise bu işleme trakeotomi denir. Trakea açıldıktan sonra trakea kenarları cilde ağızlaştırılır ise trakeostomi işlemi sözkonusudur. LARENGEAL OBSTRÜKSİYON TİPLERİ Mekanik obstrüksiyon (Larenks veya üzerindeki seviyede yer kaplayıcı lezyon veya ödem gibi havayolu pasajını kapatan oluşum). Sekresyona bağlı obstrüksiyon (gerçek obstrüksiyon değildir, değişik nedenlere bağlı olarak sekresyonların uzaklaştırılamamasına bağlı obstrüksiyondur). ELEKTİF TRAKEOTOMİ Büyük baş-boyun veya toraks cerrahisi geçirmiş olan hastalarda, solunum sıkıntısı ortaya çıkmış veya çıkması muhtemel durumlarda geçici olarak açılan trakeotomidir. ÜST SOUNUM YOLLARI OBSTRÜKSİYONU KLİNİK BULGULARI Çekilme (suprasternal, supraklaviküler, interkostal), burun kanadı solunumu. İnspiratuvar stridor. Yorgunluk, bitkinlik. Yüksek nabız ve solunum yetmezliği. Solukluk (erken dönem), siyanoz (geç dönem). Bilinç kaybı, koma. Klinik seyrin son safhaya gelmesini beklemek, trakeotomi sırası ve sonrasında morbidite ve mortalitenin artmasına neden olur. Bu nedenle medikal ve rahatlatıcı önlemlerle yanıt alınamayan hastalarda trakeotomi için fazla beklememek gerekir. ENDİKASYONLAR Mekanik obstrüksiyon Sekresyona bağlı obstrüksiyon MEKANİK OBSTRÜKSİYON Larenks, farenks, üst trakea, özofagus ve tiroid bezini tutan obstrüktif tümörler: İleri evre tümörler. Radyoterapiye bağlı ödem. Cerrahiye yardımcı (elektif). MEKANİK OBSTRÜKSİYON Larenks, trakea, dil ve farenksin iltihapları: Akut epiglottit. Bilateral peritonsiller abse. Viral krup. Ludwig anjini. MEKANİK OBSTRÜKSİYON Larenks ve trakeayı tıkayan konjenital anomaliler: Larengomalazi. Trakeal web veya atrezi. Subglottik hemanjiom. Trakeo-özofagial anomaliler v.s. MEKANİK OBSTRÜKSİYON Larengeal ve trakeal travma: Yumuşak dokular veya kıkırdak iskeletin travmaları. Buhar inhalasyonu veya yanıklar. MEKANİK OBSTRÜKSİYON Kesikler, kemik ve yumuşak doku zedelenmesi ile maksilofasiyal travmalar: LeFort II, III ve alt ve üst çenenin multipl fraktürleri. Kanama. Cerrahiye yardımcı (elektif). MEKANİK OBSTRÜKSİYON Vokal kord paralizisi: Bilateral, bazen de tek taraflı vokal kord paralizisi. Yabancı cisim (üst havayoluna fikse olmuş). SEKRESYONA BAĞLI OBSTRÜKSİYONLAR Sekresyonların tutulması ve yetersiz öksürük: Göğüs ve batın cerrahisi Bronkopnomoni Yüz, boyun ve solunum sistemi yanıkları Koma, diabet, üremi, septisemi ve karaciğer yetersizliği yapan koşullar. SEKRESYONA BAĞLI OBSTRÜKSİYONLAR Alveoler hipoventilasyon: İlaç entoksikasyonu ve diğer zehirlenmeler Göğüs duvarı paralizisi Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, amfizem, kronik bronşit, atelektazi, bronşiektazi ve astma SEKRESYONA BAĞLI OBSTRÜKSİYONLAR Her ikisin de beraber olduğu durumlar (sekresyon stazı ve alveoler hipoventilasyon): Merkezi sinir sisteminin etkilendiği durumlar, örn. şok, ensefalit, Guillan-Barre send., poliomyelit, tetanoz, periferik nöropatiler. Eklampsi. Yoğun baş-boyun ve toraks travmaları. Koma. Hava ve yağ embolisi. TRAKEOTOMİ KONTRAENDİKASYONU Trakeotomi için önemli bir kontraendikasyon yoktur. Larenksin obstrüktif karsinomlarında mümkün olduğunca ameliyata en yakın zamanda (ideali peroperatuvar trakeotomidir) trakeotomi açılmalıdır (azami 48 saat evvel), forseps aracılığı ile kitle rezeksiyonu yaparak mümkün olduğunca havayalonu açmaya çalışılmalıdır. TRAKEOTOMİ İLE ELDE EDİLEN AVANTAJLAR Alveollere kadar olan mesafe ölü alan azaltılarak kısaltılır (%10-50 kazanç sağlanır) Aspirasyon tehlikesi ortadan kaldırılır. Hava akımına olan direnç azaltılır, alveoler ventilasyon daha etken hale getirilir. Trakeanın temizlenmesi kolaylaştırılır. Trakeal yolla ilaç tatbiki mümkün olur. Yutkunma sırasındaki fizyolojik apnenin önüne geçilir. TRAKEANIN BOYUNDA ÇEVRE YAPILAR İLE İLİŞKİSİ TRAKEOTOMİ İÇİN LARENGEAL NİRENGİ NOKTALARI TRAKEOTOMİ SEVİYESİ TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ (elektif) Hastalara solunum depresyonu yapabileceği için genelde premedikasyon uygulanmaz. Trakeotomi öncesi rutin cerrahi aletler yanında gerekebilecek trakeotomi veya entübasyon kanüllerinin değişik boyları hazır tutulmalıdır. Trakeotomide esas prensip mümkün olduğunca hızlı bir şekilde havayolunun açılması ve bu sırada larenks, trakea ve civarındaki hayati yapılara zarar vermemektir. TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ (elektif) Hasta yatırılarak omuz altına yastık yerleştirlerek larenks ve trakeanın belirginleşmesi sağlanır. Gereğinde cilt traşlandıktan sonra lokal dezenfeksiyon sağlanır. Jetokain® solüsyonu orta hatta derin lojlara kadar geniş olarak uygulanır. TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ (elektif) Ensizyon genelde kozmetik nedenle horizontal olarak suprasternal çentikten yaklaşık 3-4 cm kadar üzerinden uygulanır. Cilt, ciltaltı, boyun fasyaları ve kaslar diseke edilir. TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ (elektif) Gereğinde tiroid isthmusundan diseke edilerek loblarına ayırılır ve hemostazı sağlanır. TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ (elektif) Trakeaya açılmadan diseksiyon sahasında kanama kontrolü iyice sağlanmalıdır. Trakeaya içi sıvı dolu olan enjektör ile girilerek pistonu çekilerek kazara karotise girilmediğinden emin olunur (özellikle bebekler ve küçük çocuklarda trakea ve karotisin görünüm ve lokalizasyonları farklılık gösterebilir). TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ (elektif) Trakeanın 2.-3., 3.-4. veya 4.-5. halkalarının arasından girilerek trakea açılır. Trakea açıldıktan sonra hazır bulundurulan trakeotomi kanülü yerleştirilir. TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ (elektif) Diseksiyon geniş yapılmış ise kanülün 1cm yakınına kadar sütür atılıp yara dudakları birleştirilir. Pansuman yapılarak işleme son verilir. TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ (acil) Acil trakeotomide elektif şartlarda uygulanan birçok işleme vakit ayırmanın imkanı yoktur. Lokal anestezi sağlanmadan çok hızlı şekilde diseksiyon yapılır. Kanama kontrolü, trakeaya kanül veya entübasyon tüpü yerleştirilip manşeti şişirildikten sonra sağlanır. PEDİATRİK TRAKEOTOMİ Mümkün olduğunca bronkoskopi sonrası trakeotomi açılmalıdır. Endotrakeal tüp, kateter yerleştirilerek trakeanın sertleşmesi sağlanmalıdır. Çocuklarda boyun yapıları daha da küçük alanda yerleştiği için rekürren larengeal sinir, a. karotis kommunis, plevra apeksi ve servikal özofagus zedelenebilir. TRAKEOTOMİLİ HASTANIN BAKIMI Trakeotomi uygulandıktan sonra pnömotoraks ve pnömomediastinumu ekarte etmek veya kanülün uygun pozisyonda yerleştiğini teyit etmek için radyolojik tetkik gerekebilir. Kalıcı bir trakt sağlamak için şartlar zorlanarak kanül 2-3 gün yerinde bırakılmalıdır. Trakeotomi gereğinden uzun süre bırakılmamalıdır (trakeobronşit, trakeal ülser, trakeal stenoz, trakeomalazi ve dekanülasyon zorluğu v.b.komplikasyonlar gelişebilir). Hastaya farklı uzunlukta kanül uygulanarak trakeanın sürekli olarak aynı noktalarının basıya uğramasının önüne geçilir. TRAKEOTOMİLİ HASTANIN BAKIMI Bu hastalara solunum depresyonu yapabilecek ilaçlar mümkün olduğunca verilmemelidir. Kanülün tıkanmasının önüne geçmek için sık sık ekspirasyon esnasında aspirasyon yapılmalıdır. Krutlanma gelişir ise serum fizyolojik kanül içinden uygulanarak krutlar yumuşatılarak uzaklaştırılır. Oda havası nemli tutulur. Hastanın yeterince hidrate edilmesi sağlanır. TRAKEOTOMİLİ HASTANIN BAKIMI İç kanül günde 2-3 defa değiştirilir. Dış kanül 48 saatte bir değiştirilir. Hastanın sürekli olarak yedek kanülü hazır tutulur. Hasta kanülün ağzını kapatarak konuşabilir. TRAKEOTOMİLİ HASTANIN BAKIMI Bu hastalara solunum depresyonu yapabilecek ilaçlar mümkün olduğunca verilmemelidir. Kanülün tıkanmasının önüne geçmek için sık sık ekspirasyon esnasında aspirasyon yapılmalıdır. Krutlamna gelişir ise serum fizyolojik kanül içinden uygulanarak krutlar yumuşatılarak uzaklaştırılır. Oda havası nemli tutulur. Hastanın yeterince hidrate edilmesi sağlanır. TRAKEOTOMİ KANÜLÜ Hastaya ilk olarak manşonlu plastik trakeotomi kanülü uygulanır (manşon şişirilerek trakeaya muhtemel kanamanın ilerlemesi önlenir). İleri dönemde gümüş kanül tercih edilir (bakımı daha kolay, daha az iritan). Radyoterapi uygulanan hastaya en azından RT seansı sırasında plastik kanül uygulanır. Kanül kalınlığı ve uzunluğu hastanın anatomisi ve duruma göre ayarlanır. Konuşma için özel valfli kanüller mevcuttur. DEKANÜLASYON Dekanüle edilecek hastaya mutlaka endoskopik vaya larengoskopik muayene yapılmalıdır. Eğer kordlarda hareket kusuru, larengeal ödem veya suprastomal granülasyon dokusu gibi havayolunu daraltan bir oluşum var ise dekanülasyon uygulanmamalıdır. DEKANÜLASYON YÖNTEMLERİ Delikli kanül kullanımı: Tıpalı delikli bir kanül kullanılarak hasta tolere edebildiği sürece oro-nazal solunum yapar. Tolerasyon süresi 24 saate ulaştığında trakeostoma kapatılır. Bant yöntemi: Elastik, hipoalerjen bant (örn. Hypafix®) kullanılarak stomanın iki kenarı yanyana gelecek tarzda bantlanır. Zaman içinde stoma primer iyileşme ile kapanır. Sütür yöntemi: Stoma ağzı ciltaltı ve cilt katları karşı karşıya gelecek şekilde sütüre edilir. TRAKETOMİ VE LARENGEAL FONKSİYON Uzamış trakeotomide hem motor nöronlar ve bunların nükleuslarındaki davranış değişiklikleri, hem de kasların tonuslarını kaybetmelerinden dolayı dekanülasyon döneminde aspirasyon, solunum sıkıntısı gibi durumlar ortaya çıkabilir. Ayrıca trakeotominin açılması sırasında veya sonradan geçici, bazen de kalıcı olabilen nörolojik defisitler ortaya çıkabilir. TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Erken komplikasyonlar Geç komplikasyonlar TRAKEOTOMİ ERKEN KOMPLİKASYONLARI Apne (pO2’de ani yükselme ile hipoksiye ayarlanmış kemöreseptörlerin solunumu baskılaması ile oluşur). Kanama. Pnömotoraks veya pnömomediastinum. Cilt altı amfizemi. Trakeoözofagial fistül. N. rekürrens paralizisi. Kötü yerleştirilmiş tüp. Yüksek trakeotomi. Aerofaji. Mide içeriğinin aspirasyonu. TRAKEOTOMİ GEÇ KOMPLİKASYONLARI Geç kanamalar. Trakeo-özofajial fistül. Trakeo-kutanöz fistül. Tüp veya kafın yer değiştirmesi veya tıkanması. Atelektazi veya pulmoner enfeksiyon. Trakeomalazi. Disfaji. Zor dekanülasyon. Boyundaki yara ile ilgili problemler. Trakea stenozları. TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Apnenin ortaya çıkmasına engel olmak için hastaya hemen yüksek oranda oksijen verilmemelidir. Ayrıca yeni trakeotomi açılan hasta gözlem altında tutulmalıdır. Pnömotoraks ihtimali özellikle bebek ve küçük çocuklarda plevra kupulasının yüksek olması nedeni ile daha fazladır. Pnömotoraks ani hareket, şiddetli öksrük veya cerrahi işlem sırasında oluşabilir. Cerrahi tedavi gerektirmeyebilir. TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Tüpün kötü pozisyonu sık görülür. Aşırı uzun tüp karina ve trakea ön duvarına bası yaparak ülserasyona neden olur. Ayrıca uzun tüp ana bronşlardan birinin havalanmasına engel olarak atelektaziye neden olabilir. Kısa tüpler ise özellikle obezlerde ve çocuklarda trakea dışına kaçabilir. TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Trakeo-özofajial fistül trakeanın müsküler arka duvarının trakeotomi sırasında zedelenmesi ile veya basıya bağlı nekroz sonucu ortaya çıkar. Aerofaji özellikle bebeklerde daha sık görülür. Dispneye yol açabilir. Nazogastrik tüp ile dekompresyon yapılarak rahatlama sağlanabilir. Gecikmiş kanama tüp veya kafın basısına bağlı nekroz veya enfeksiyon sonucu vasküler yapıların açılması ile ortaya çıkabilir ve hayati tehlike oluşturabilirler. TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Güç dekanülasyon çocuklarda daha sıktır. Trakeotomi ölü boşluğu azalttığı ve havayolu direnci daha düşük olduğu için bu duruma alışan hasta normal havayolu solunumunda zorlanır. Çocuklar yutma sırasındaki apneik refleksi unuturlar. Trakeal kollaps gelişir. TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Boyunda nedbe oluşumunun en sık nedeni vertikal ensizyondur. Ayrıca trakeotominin kalış süresi de etkilidir. Trakeal stenoz krikoid halkanın zedelenmesi sonrası sık gelişir. Çocuklarda trakeal stenoz sık görülür. Subglottik stenoz gelişmesi bakteriyel etiopatogenez ile ilgili olabileceği için trakeotomi alanının kontamine olmaması için özen gösterilmeli ve gerekli antibiyoterapi uygulanmalıdır. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Akut respiatuvar yetmezlik hallerinde: Bu durumun geçici oluşu Trakeotomi yapacak alet ve ekibin bulunmaması Trakeotomiye hazırlık amacı ile uygulanır. Entübasyonda trakea içine endotrakeal tüp, bronkoskop veya kateter yerleştirilerek havayolu açık tutulur. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON KOMPLİKASYONLARI Tüp uzun süre kaldığında larenks mukozasında ülserasyon, granülasyon, ödem ve bunların sonucunda nadiren larengeal veya trakeal stenozlar gelişebilir. Endotraekal tüpler komplikasyon riskini azaltmak için 48 saatten fazla bırakılmamalıdırlar. En çok larenksin arka yarısı ile trakeanın 3.-10. halkaları arasındaki ön ve yan duvarlar etkilenir. ENTÜBASTONA RAĞMEN YETERSİZ VENTİLASYON NEDENLERİ Mukus veya salgı ile obstrüksiyon. Kaflı kanüllere kafın tüpün ucunda herniye olması. Tüp ucunun kollapsı ve lümenin tıkanması. Tüp ucunun trake duvarına yaslanıp lümeni tıkaması. Tüpün proksimal ucunun adaptöre uymaması. Şişmiş kafın endotrakeal tüpü kollabe hale getirmesi. TRAKEOTOMİNİN ENTÜBASYONA ÜSTÜNLÜĞÜ Sekresyon trakeotomi tüpünden daha kolay aspire edilir. Endotrakeal tüp yutkunma sırasında hasta için çok rahatsızlık verir. Endotrakeal tüpün temizliği yerinde oldukça zordur. Larengoskopinin defalarca uygulanması gerekir. Endotrakeal tüp mukozalarda hasara yol açar. Trakeotomi kanülü öksürük refleksini daha az uyandırır. Trakeotomiye rağmen konuşmak mümkündür. ALTERNATİF TRAKEOTOMİ TEKNİKLERİ Krikotirotomi (koniotomi): Membrana krikotiroideanın kesilip larenkse girilmesidir. Bu yöntemi takiben en kısa zamanda usulüne uygun trakeotomi açılarak muhtemel larengeal stenozun önüne geçilmelidir. Tirotomi veya larengotomi: Tiroid kartilajın kesilerek larenkse girilmesidir. Krikotrakeotomi: Krikoid kartilaj ile trakenın 1.-2. halkalarının kesilerek trakeaya girilmesidir. Krikotomi: Krikoid kartilajın kesilerek larenkse girilmesidir. ALTERNATİF TRAKEOTOMİ TEKNİKLERİ Bahsedilen trakeotomi teknikleri daha çok acil vakalarda trakeotomi tekniği bilgisi ve tecrübesi az olan kişiler tarafından uygulanırlar. Bu tip müdahalelerde ileride larengeo-trakeal stenoz riski bulunduğu için pek tercih edilmezler ve mümkün olduğu kadar erken süre içinde normal trakeotomiye geçilmelidir. TEŞEKKÜR Ders slaytlarının hazırlanışındaki yardımları için Dr. Hikmet Toy’a teşekkür ederim