Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 1-2015, 29-32 ISSN 1300-2961 Olgu Sunumu / Case Report Nefrotik Sendrom İle Başvuran Aktif Akciğer Tüberkülozuna Sekonder Renal Amiloidoz Renal Amyloidosis Secondary To Active Pulmonary Tuberculosis Presenting With Nephrotic Syndrome Nilay Şengül Samancı, Cesur Samancı, Meryem Tahmaz, Abdülkadir Ergen, Kübra Yel Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları, İstanbul, Türkiye istanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyoloji, İstanbul, Türkiye Geliş tarihi: 20/01/2014 Kabul tarihi: 24/04/2014 Özet Abstract Tüberküloz yaygın görülen kronik bir enfeksiyon hastalığıdır. Tüberküloz böbrekleri direkt basil invazyonu, immun kompleks nefriti ve amiloidoz şeklinde tutar. Amiloidoz amiloid olarak adlandırılan özel bir proteinin vücuttaki değişik dokularda anormal biçimde depolanması sonucunda ortaya çıkan bir grup hastalıktır. Amiloidoz diğer enfeksiyonlar gibi tüberkülozun da sık komplikasyonlarından biridir. Bu yazımızda nefrotik düzeyde proteinüri, hipoalbuminemi, yaygın ödem, hiperlipidemi ile başvuran nefrotik sendromlu 64 yaşında bir olgu sunulmuştur. Yapılan böbrek biyopsisinde renal amiloidoz saptanmıştır. Hasta nefrotik sendrom ayırıcı tanısında akciğerde kaviter lezyonu olması, balgamda aside dirençli bakteri gösterilmesi nedeniyle aktif tüberküloza bağlı renal amiloidoz tanısı almış ve tüberküloz tedavisi başlanmıştır. Sonuç olarak tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde oldukça sık görülen önemli bir halk sağlığı sorunudur ve nefrotik sendrom ayırıcı tanısında tüberküloza bağlı amiloidoz akla getirilmelidir. Tuberculosis is a common chronic infectious disease. Tuberculosis effects kidneys in the form of direct bacilli invasion, immune complex nephritis and amyloidosis. Amyloidosis is a group of diseases caused by abnormal storage of a specialized protein called amyloid in various tissues in the body. Amyloidosis is one of the common complications of tuberculosis like other infections. We report a case of a 64 year old woman with proteinuria, hypoalbuminemia, generalized edema and hyperlipidemia. Renal biopsy was performed and renal amyloidosis was the diagnosis. In the differential diagnosis of nephrotic syndrome she has been diagnosed with renal amyloidosis secondary to active tuberculosis due to the demonstration of acid-fast bacilli in sputum and cavitary lesion in the lung. She was treated with anti-tuberculosis drugs. In conclusion, tuberculosis is a major public health problem especially in developing countries. Amyloidosis secondary to tuberculosis should be considered in the differential diagnosis of nephrotic syndrome. Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, amiloidoz, nefrotik sendrom Key Words: Tuberculosis, amyloidosis, nephrotic syndrome İletişim adresi: Nilay Şengül Samancı Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları, İstanbul, Türkiye e-mail: [email protected] © 2015 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır www.solunumhastaliklari.org 29 Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 1-2015, 29-32 Resim 1. PA Akciğer Grafisinde sol akciğer üst lobda kaviter lezyon Giriş Tüberküloz (TB) halen günümüzde dünyayı tehdit eden, yaygın olarak görülen bir hastalıktır. TB akciğer veya plevral alanlarda olduğu kadar toraks dışı da görülen bir hastalıktır. Toraks dışı en sık tutulan alanlar lenfatikler, üriner sistem, genital sistem, kemik, eklem, santral sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve perikarddır. TB enfeksiyonunda böbrekler basilin direkt invazyonuyla, immün kompleks nefriti, ilaç nefrotoksisitesi veya sekonder amiloidoz şeklinde tutulabilir. Amiloidoz, proteinlerin yanlış katlanmaları ile oluşan ekstraselüler alanlarda proteinlerin birikimi ile karakterize geniş bir hastalık grubudur. Amiloid protein lokalize bir alanda depolanabilir (lokalize amiloidoz) veya vücuttaki dokuların tamamında depolanabilir (sistemik amiloidoz) [1]. Güncel veriler dünyada sistemik amiloidozun en yaygın formunun enfeksiyoz ve non enfeksiyoz inflamasyonlara sekonder oluşan amiloid A (AA) olduğunu göstermektedir [2]. Amiloidoz sıklıkla böbrekte nefrotik sendroma neden olur. Bu yazımızda nefrotik sendromla başvuran aktif TB’ye bağlı renal amiloidoz saptanan bir olgu sunulmuştur. Olgu Altmış dört yaşında bayan hasta on gün önce başlayan bulantı, kusma ve ayaklarda şişlik şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Yapılan sistem sorgulamasında 1 yıldır devam eden öksürük, sabahları iki çay kaşığı kadar sarı renkli balgam çıkarma nefes darlığı ve kilo kaybı eşlik ediyordu. Tıbbi özgeçmişinde 2 yıldır hipertansiyonu mevcuttu. Soygeçmişinde özellik yoktu. Ailesinde ve yakın çevresinde geçirilmiş tüberküloz veya benzer şikayetleri olan yoktu. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, TA: 120/70, akciğerde sol üst zonda solunum sesleri kabalaşması ve aynı alanda tuber sufl saptandı. 2+ gode bırakan pretibial ödemi mevcuttu. Yapılan tetkiklerinde kreatinin: 1,9 mg/ dL, üre: 47 mg/dL, albumin: 1,44 g/dL, total protein: 4 g/dL, Wbc: 13000, Hb: 10 g/dL, Hct: 30, Plt: 511000, sedimentasyon: 111/saat, Crp: 4,5(0-0,5), HbA1c: %5, total kolesterol: 326 mg/dL, trigliserid: 369 mg/dL, Ldl: 216 mg/dL ölçüldü. Tam idrar tetkikinde: 3+protein, dansite: 1015, Ph: 6, glukoz: 1+ eser miktarda eritrosit saptandı. Karaciğer fonksiyonları, koagülasyon testleri, tiroid fonksiyonları normaldi. Renal USG’de bilateral böbrek parankim ekosu grade 1-2 artmış olarak izlendi. 24 saatlik idrarda proteinüri 8900 mg ve GFR: 29 mL/dk/1,73 m2 olarak ölçüldü. Nefrotik sendrom düşünülen hastadan C3, C4, P-ANCA, C-ANCA, ANA, Glomerül Bazal Membran Antikoru, anti-ds DNA antikorları negatifti. AntiHIV, AntiHCV, HBsAg (-) bulundu. HbA1c normal düzeyde bulundu. Protein elektroforezi yapıldı, ß2 bandında artış saptandı. Hastaya nefrotik sendrom etiyolojisine yönelik yapılan renal biyopside kongo kırmızısı boyama ile AA tipi amiloid fibrillerin varlığıyla amiloidoz tanısı konuldu. FMF gen mutasyonu saptanmadı. Göz dibi incelemesinde özellik saptanmadı. Hastanın PA Akciğer Grafisinde sol akciğer üst zonda kaviter lezyon saptandı (Şekil 1). 30 Nefrotik Sendrom İle Başvuran Aktif Akciğer Tüberkülozuna Sekonder Renal Amiloidoz Lezyonun toraks BT incelemesinde ise mediastende büyüğü sağ alt paratrakeal alanda 17x10 mm boyutlarında olmak üzere sağ üst ve alt paratrakeal, subkarinal prevasküler alanlarda lenfadenopatiler, sol akciğer üst lob anterior segmentte 4,5 cm çapında lobüle konturlu kaviter lezyon, sol akciğer üst lob anterior segmentte daha belirgin olmak üzere her iki akciğerde tomurcuklanan ağaç manzaraları, büyüğü 7 mm çapa ulaşan nodüler opasiteler ve yer yer minimal bronşiektazi alanları saptandı (Şekil 2,3). Hastanın balgam örneğinin Ehrlich Ziehl-Nielsen (EZN) ile boyamasında aside dirençli basil görüldü. İdrarda ARB saptanmadı. Resim 2. Sol akciğer üst lob anterior segmentte 4,5 cm çapında lobüle konturlu kaviter lezyon Resim 3. Sol akciğer üst lob anterior segmentte fokal bir alanda tomurcuklanan ağaç manzaraları N. Ş. Samancı ve ark. Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 1-2015, 29-32 Nefrotik düzeyde proteinüri, hiperlipidemi, hipoalbüminemi ile başvuran hastanın renal amiloidozunun aktif TB’ye bağlı olduğu düşünüldü. Olgunun Göğüs Hastalıkları ile konsültasyonu sonucu izoniyazid 300 mg1x1, rifampisin 300 mg 1x2, etambutol 20 mg/kg haftada 3 kere, pirazinamid 30 mg/kg haftada 3 kere olacak şekilde başlandı. Mevcut tedavisine kolşisin tb 3x1 ve frosemid tb 1x1eklendi. 0,8 mg/kg/gün olacak şekilde proteinden kısıtlı diyet verilerek esansiyel aminoasit preparatları başlandı. Birinci ay kontrolünde ilaçlara bağlı yan etki görülmedi ve hastanın nefes darlığı ile ayaklarda şişlik yakınmaları geriledi. En son 24 saatlik idrarda proteinüri 3000 mg idi. Hasta halen mevcut tedavisinin 3. Ayında takip edilmektedir. Bu yazımız için hastadan onam alınmıştır. Tartışma Amiloidoz, amiloid olarak adlandırılan özel bir proteinin vücuttaki değişik dokularda anormal biçimde depolanması sonucunda ortaya çıkan bir grup hastalıktır [1]. Protein birikimleri genellikle sentez bölgelerinin uzağındadır ve hedef organların fonksiyonlarını bozar. Amiloid birikimleri patolojik örneklemelerde Hematoksilen-Eozin ile boyanınca homojen görünümleri elektron mikroskobunda farklı fibriler ultrastriktürel yapıları ile tanınırlar. Birikimler Kongo red boyası ile boyanırlar ve polarize ışık mikroskobu altında karakteristik parlak refle verirler [2]. Sistemik amiloidozun 5 ana tipi vardır. AL amiloidozunda kemik iliğindeki multipl myeloma klonal hücreleri amiloidojenik immünoglobulinler üretirler. AA, sekonder veya reaktif amiloidoz inflamasyona yanıt olarak karaciğerde üretilen bir akut faz proteini olan serum amiloid proteinine bağlı olarak gelişir. Kronik infeksiyonlar, kronik inflamatuar hastalıklar ve neoplazmlar sekonder amiloidoza neden olabilirler [3]. Ailesel veya AF amiloidoz mutant proteinlerin (en sıklıkla transthyretin) amiloid fibriller oluşturduğu bir grup otozomal dominant geçişli hastalıklardır. Diyalize bağlı amiloidoz (AH) uzun süreli diyaliz tedavisindeki hastalarda ß2-mikroglobulin ile ilişkili amiloidozdur. Senil amiloidoz yaşlılarda değişik organlarda görülen amiloid birikimidir [4]. Böbrek hem AL hem de AA birikiminin en sık bölgesidir. En sık bulgu proteinüridir ve çoğu vakada tam bir nefrotik sendrom tablosu yapar [2]. Nefrotik sendromlu hastaları değerlendirirken hastanın primer (idiyopatik) ve sistemik bir hastalığa bağlı sekonder nefrotik sendromu olduğunu tanımlayacak laboratuar testleri yapılır. En yaygın tarama testleri diyabet için açlık kan şekeri ve HbA1c, kollojen doku hastalıkları için antinükleer antikor testleri, immun kompleks hastalıkları taraması için serum kompleman düzeyini kapsamalıdır. Seçilmiş hastalarda kriyoglobulinler, HBV ve HCV serolojisi, anti-nötrofil sitoplazma antikoru, anti-glomerüler bazal membran antikoru bakılması yararlı olabilir. İkincil nedenler ekarte edildikten sonra böbrek biyopsisine gerek vardır [2]. Bizim vakamızda nefrotik sendrom etiyolojisine yönelik renal biyopsi yapıldı. Sonuç AA ile uyumlu geldi. Eş zamanlı hastanın akciğer grafisindeki kaviter lezyon, Toraks BT’sindeki tomurcuklanan ağaç manzarası ve kaviter lezyon, hastanın balgamında ARB gösterilmesi renal amiloidozun TB enfeksiyonu sonucu oluştuğunu düşündürdü. Hastanın öksürük ve balgam şikayetlerinin 1 yıldır var olması bize tüberkülozun kronik bir süreçte olduğunu düşündürdü. Ancak tüberkülozun nereden bulaştığına dair bir bulgu saptanamadı. Dünya nüfusunun yaklaşık 1/3ü (2 milyar) TB basili ile enfekte durumdadır [5]. Bu havuzdan her yıl 8-10 milyon yeni aktif vaka ortaya çıkar ve DSÖ bunların kabaca %50’sinin akciğer hastalığı formları olduğunu tahmin etmektedir [6]. TB’nin akciğer hastalığının klasik semptomları öksürük, ateş ve terlemeyi içerir. Bizim hastamızda bu klasik belirtilerden öksürük mevcuttu. TB’nin kesin tanısı hastadan alınan örneklerde TB basilinin üretilmesi ile konulmaktadır. Ancak kültürlerde basili üretme şansı değişik serilerde %0-60 arasında değişmekte ve çok uzun sürede sonuç alınabilmektedir [7]. Kültürde üreme olmadığı takdirde biyopsi materyalinde kazeifikasyon veya TB basilinin gösterilmesi, akciğer grafisinde infiltratif görünümün bulunması, klinik bulgular ve bu bulguların tedavi ile düzelmesi kriterlerinden ikisinin bir arada olması tanı için yeterli kabul edilmiştir. Sunduğumuz olguda akciğer grafisinde kaviter lezyon görülmesi, Toraks BT’sinde 4,5 cm çapında lobüle konturlu kaviter lezyon, her iki akciğerde tomurcuklanan ağaç manzaraları görülmesi, 3 kez alınan balgam örneğinde ARB gösterilmesi ile hastaya TB tanısı kondu. GFR<30 olarak hesaplanan hastanın tedavisinde rifampisin ve izoniyazidin dozu değiştirilmedi ancak etambutol 15-25 mg/kg haftada 3 kere, pirazinamid 25-35 mg/kg haftada 3 kere dozunda başlandı [8,9]. TB enfeksiyonu sırasında, böbrekler direkt basilin invazyonu sonucu tutulabileceği gibi kronik antijenik reaksiyona bağlı immün kompleks nefriti veya sekonder amiloidoz şeklinde de tutulabilir [10]. Bizim hastamızda da TB enfeksiyonu böbreği direkt basil invazyonu ya da kronik antijenik reaksiyona bağlı immun kompleks nefriti şeklinde değil sekonder amiloidoz oluşturarak etkilemiştir. TB tedavisi sonrası nefrotik sendromda klinik remisyonun sağlanmasıyla ilgili birçok olgu bildirilmiştir [11,12]. Bizim hastamızda da tedavinin 3. ayında yakınmaları gerilemiş, 24 saatlik idaradaki protein miktarı azalmıştır. Hasta halen takip ediliyor. Sonuç olarak TB sık görülen ve önemli bir halk sağlığı sorunu olduğundan bu yazımızda nefrotik sendrom ayırıcı tanısında TB’ye bağlı amiloidozun akla getirilmesi gerektiğini vurgulamak istedik. Kaynaklar 1. 2. 3. Yıldız S, Güçlü A, Yalçın N, ve ark. Ailesel Akdeniz Ateşi Öyküsü Olmayan Sekonder Amiloidoz Hastalarında MEFV Gen Mutasyon Analizi Yapılmalı mıdır?. Turkiye Klinikleri J Nephrol 2010; 5 : 60-3. Bauxbaum JN. Amyloidosis. In: Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23th ed. Philadelphia: Elsevier and Saunders, 2008: 2083-7. Akpolat I, Barış YS, Gümüş T, ve ark. Tüberküloz Böbrek Yetmezliği Ve Kemik İliğinde Amiloidoz (Olgu Bildirimi). OMÜ Tıp Dergisi 1997; 14 : 59-62. Renal Amyloidosis Secondary To Active Pulmonary Tuberculosis Presenting With Nephrotic Syndrome N. Ş. Samancı et al. 31 Solunum Hastalıkları Cilt 25, Sayı 1-2015, 29-32 4. 5. 6. 7. 8. 32 Köksal AŞ, Ertuğrul İ, Oğuz D, ve ark. Sistemik amiloidoz ve gastrointestinal sistem: 4 olgu nedeni ile. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006; 5 : 60-4. Kılıçaslan Z. Tüberküloz. In: Arseven O, ed. Temel Akciğer Sağlığı ve Hastalıkları. 13. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2011: 177-89. Iseman MD. Tuberculosis. In: Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23th Edition. Philadelphia: Elsevier and Saunders, 2008: 2298-307. Alvarez S, Me Cabe WR. Extrapulmonary tuberculosis revisited: A review of experience at Boston City and other hospitals. Medicine 1984; 63 : 25-55. California Department of Health Services (CDHS)/California Tuberculosis Controllers Association (CTCA). CDHS/CTCA Joint Guidelines: Guidelines for the Treatment of Active Tuberculosis Disease. www.ctca.org/fileLib- Nefrotik Sendrom İle Başvuran Aktif Akciğer Tüberkülozuna Sekonder Renal Amiloidoz rary/file_65.pdf. Updated April 15, 2003. Accessed January 19, 2014. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Critical Med 2003; 167: 603–62. 10. Shribman JH, Eastwood JB, Uff J. Immune complex nephritis complicating miliary tuberculosis. Br Med J 1983; 287 (6405): 1593-4. 11. Castellano I, Gomez-Martino JR, Hernandez MT, et al. Remmision of nephrotic syndrome caused by renal amyloidosis secondary to pulmonary tuberculosis after tuberculostatic treatment. Nefrologia 2001 Jan-Feb; 21 : 88-91. 12. Güllü BE, Kahvecioğlu S, Dağel T, ve ark. Nefrotik Sendrom Kliniği ile Başvuran Aktif Akciğer Tüberkülozu: Olgu Sunumu. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2013; 225: 123-125. 9. N. Ş. Samancı ve ark.