Slayt 1 - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi ve
Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Olgu Sunumu
23 Mayıs 2013
Dr. Mehmet Baha Aytaç
ÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALI
OLGU SUNUMU
● 1 aylık erkek bebek
YAKINMA
●Göz kapaklarında, kol ve bacaklarda şişlik
● 28 yaşındaki pre-eklamptik anneden, 33
GH’ında, 1740 gr ağırlığında, ikiz eşi olarak
doğurtulmuş.
● Doğum sonrası solunum sıkıntısı olması
nedeniyle entübe edilerek Yenidoğan Yoğun
Bakım Ünitesi’nde takip edilmeye başlanmış.
● İlk günlerden itibaren gözkapaklarında, el ve
bacaklarında ödem olduğu farkedilmiş.
SOYGEÇMİŞ:
● Anne-baba arasında akrabalık(+)
● 28 yaşında pre-eklamptik anne
30 yaşında sağlıklı baba
5 yaşında sağlıklı erkek kardeş
İkiz eşi (970 gr) in utero ex
● Ailede bilinen bir hastalık yok.
FİZİK MUAYENE:
● Vücut tartısı: 1740 gr (25-50.P)
Boyu: 43 cm (25-50.P)
Baş çevresi: 28 cm (25.P)
● Genel durumu orta-kötü
● KTA: 140/dk, DSS: 50/dk
İnleme(+), İnterkostal çekilme(+)
TA: 65/39 mmHg
● Bilateral bufissur ve basmakla gode bırakan
pretibial (+++) ödem.
LABORATUAR:
● Lökosit: 14.800/mm3
Hb: 17.8 g/dl
Hct: %52
Plt: 115.000/mm3
● PT: 12.2 sn
PTT: 21.2 sn
Aktivite: %107
● CRP: 0.84 mg/dl (N<0.5)
● Üre: 83 mg/dl (1.gün)
Kreatinin: 0.68 mg/dl (1.gün)
Total bilirubin:7.4 mg/dl
İndirekt bilirubin: 7 mg/dl
AST: 86 IU/L
ALT: 9 IU/L
Total protein:2.7 g/dl
Albumin: 1.26 g/dl
Na: 128 mEq/L
K: 7 mEq/L
Ca: 5.7mg/dl
Fosfor: 7.4 mg/dl
Mg: 1.7 mg/dl
● Kan Gazı: pH: 7.26
pCO2: 56 mmHg
HCO3: 21 mmol/l
● Tam İdrar Tahlili: pH: 6, dansite: 1010,
eritrosit(+), lökosit(-), glukoz(++), protein(650),
nitrit(-), idrar sedimentinde özellik yok.
?
● İdrar protein/kreatinin: 58.6
İdrar protein/kreatinin: 122.7
● İdrar kültürü: Üreme Φ
● Trigliserid: 268 mg/dl
Kolesterol: 176 mg/dl
HDL: 27 mg/dl
LDL: 95.4 mg/dl
VLDL: 53 mg/dl
● Üriner USG: Bilateral böbrek parankim
ekojenitelerinde artış.
TANI
KONJENİTAL NEFROTİK SENDROM
● Doğum sonrası ilk 3 ay içinde görülen, ağır
proteinüri, hipoproteinemi ve ödem konjenital
nefrotik sendrom olarak tanımlanır.
● Sıklıkla glomeruler filtrasyon bariyerini oluşturan
proteinlerin genetik bozukluğu sonucu meydana
gelir.
●Glomeruler filtrasyon bariyeri:
fenestre endotel
glomeruler bazal membran
podosit-slit diyafram
● Glomeruler bazal membran:
-Tip 4 kollajen
-Laminin
-Nidogen
-Negatif yüklü proteoglikan
●Slit diyafram:
-Moleküler yapısı tam olarak bilinmiyor.
- Nefrin en önemli bileşenidir.
(Neph1, Neph2, Neph3, FAT1, FAT2)
Nefrin (NPHS1) Mutasyonu:
● En sık görülür.
● Fin tipi Konjenital Nefrotik Sendrom olarak
adlandırılır.
● Otozomal resesif geçişli (19q13.1)
● NPHS1 geninde 140’dan fazla mutasyon
tanımlanmıştır.
● In utero başlayan masif proteinüri, yaygın ödem,
büyük plasenta ile karakterizedir.
● Mikroskopik hematüri görülebilir.
İlk aylarda serum kreatinin değerleri normal
olabilir.
● Genellikle 1500-3500gr doğan, prematüre
bebeklerdir.
●Muskuler hipotoni ve kardiak hipertrofi gibi
ekstra-renal bulgular nadiren eşlik edebilir.
● Tüm NPHS1 mutasyonları ciddi konjenital nefrotik sendroma
neden olmayabilir. (R1160X)
● USG → Böbrekler büyük
Kortikal ekojenite artışı(+)
● Biyopsi → Patognomonik bulgu yok.
(Işık mikroskop)
- Mezangial genişleme
- Tubuler genişleme
- İnterstisyel fibrozis ve inflamasyon
(Elektron mikroskop)
Podosit ayaksı çıkıntılarında
silinme
Slit diyaframın filamentöz
görüntüsünün kaybı
●Fin tipi konjenital nefrotik sendrom tanısı
genetik inceleme ile konulur.
●Prenatal tanı mümkündür.
●Nöral tüp defekti olmadan, amniotik sıvı veya
maternal serumda ölçülen yüksek AFP değerleri
NPHS1 mutasyonunu düşündürür.
● Tedavide amaç;
-Ödemi azaltmak
- Enfeksiyon ve tromboz gibi komplikasyonları önlemek
-Beslenmenin düzenlenmesi, kilo alımının sağlanması
● Medikal tedavi
3-4 gr/kg/gün albumin infüzyonu
ACE inhibitörü
İndometazin
Tiroid hormon replasmanı
Asetilsalisilik asit, dipiridamol
Yüksek kalorili (130 kkal/kg/gün) beslenme
Yüksek protein (3-4 gr/kg/gün) desteği
●Hasta solunum sıkıntısı , RDS nedeniyle
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde entübe
edilerek takip edildi. Sürfaktan tedavisi
uygulandı. Antibiyoterapi başlandı.
●İlk günlerde gelişen masif proteinüri, ağır
hipoalbuminemi, yaygın ödem nedeniyle
konjenital nefrotik sendrom tanısı konuldu.
●İzleminde solunum sıkıntısı geriledi, mekanik
ventilatörden ayrılan hastanın antibiyotik
tedavileri sonlandırıldı.
Sekonder konjenital nefrotik sendrom
-Sifiliz
-Toksoplazma
-Malarya
-CMV
-Rubella
-Hepatit B
-HIV
-Maternal SLE
-Maternal steroid-klorfeniramin kullanımı
● HbsAg (-)
Anti-HCV(-)
Anti-HIV(-)
Rubella IgM(-), IgG(-)
CMV IgM(-), IgG(-)
Toxoplasma IgM(-), IgG(-)
VDRL RPR(-)
TPHA (-)
● sT4: 1.43 (↓), TSH: 20.5 (↑) olarak ölçülen
hastaya tiroid replasman tedavisi başlandı.
●Günlük albumin infüzyonu (3x 1 gr/kg/doz)
başlanan hastanın serum albumin değeri 1.5
g/dl üzerine çıkartılamadı.
● Damar yolu sorunu olması nedeniyle takılan
santral venöz kateter kullanılamadı.
● Oral olarak (110 cc/kg/gün) beslenen, günlük
10gr/kg enteral protein desteği sağlanan, sürekli
albumin replasmanı yapılan ve tedavisine
kaptopril (0.05 mg/kg/gün) eklenen hastanın
ağır hipoalbuminemisi ve proteinürisi devam
ediyor.
●Cerrahi tedavi
-Unilateral nefrektomi
- Bilateral nefrektomi + periton diyalizi
- Böbrek transplantasyonu
( Nadir NPHS1 olgularında ,renal transplantasyon sonrası anti-nefrin antikor
gelişimine bağlı olarak rekürrens görülebilir)
Podosin(NPHS2) mutasyonu:
●İnfantil dönem (4-12 ay) ve çocukluk çağının
steroide dirençli nefrotik sendromunun en önemli
nedenidir.
● NPHS2 geninde 100’den fazla mutasyon
saptanmıştır
●Böbrek biyopsisi , FSGS ile uyumlu bulunabilir.
●Böbrek dışı bulgular görülmez.
Wilms’ tümör süpresör gene (WT1) mutasyonu:
●Denys-Drash Sendromu
(erkek psödohermafroditizm, glomerulopati, Wilms tümör)
Frasier Sendromu
(erkek psödohermafroditizm, glomerulopati, gonadoblastom)
WAGR
Pierson Sendromu (LAMB2 mutasyonu):
● Otozomal resesif geçişli
● Laminin defekti veya eksikliği
● Oküler anomaliler (mikrokori), nörolojik gelişim
bozukluğu, körlük
Galloway-Mowat Sendromu:
● Santral sinir sistemi anomalileri, mikrosefali,
psikomotor retardasyon, hiatus hernisi
● Nedeni tam olarak bilinmiyor.
Schimke-immun- osseoz displazi:
● Otozomal resesif geçişli
● Spondiloepifizyel displazi, immun yetersizlik,
glomeruloskleroz, hipotiroidi
●SMARCAL1 gen mutasyonu sonucu
Nail-Patella Sendromu:
● Otozomal dominant geçişli
● Tırnak displazisi, hipoplazik patella
● LMX1B gen mutasyonu sonucu