Serebrovasküler hastalıklarda anamnez, semptom ve bulgular

Serebrovasküler hastalıklarda
anamnez semptom ve bulgular
Prof. Dr. Rezzan Tuncay
Doç Dr Nilüfer Yeşilot Barlas
İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji ABD
Ateroskleroz üç önemli klinik hastalığa
yol açar.
• Koroner arter hastalığı
• Beyin damar hastalığı (İnme)
• Periferik arter hastalığı
İnme nedir?
• İnme:
– Beyin damar hastalığına bağlı,
– Ani başlangıçlı,
– 24 saatten uzun süren fokal nörolojik
bulgulara yol açan, bir klinik tablodur.
• Bulguların 24 saatten kısa sürmesi Geçici
İskemik Atak olarak tanımlanır.
A-2
İnme sık görülen ağır bir hastalıktır.
• Her yıl 1000 kişiden ikisinde yeni inme
• %85’i tıkayıcı; diğerleri İSK, SAK
• Erken ölüm %20, bir yılda ölüm %30
• Yaşayanların üçte biri bağımlı
– Birinci maluliyet nedeni
İnme - Epidemiyoloji
– Prevalans: 6/1000
• toplumda bir zaman diliminde inme geçirmiş olan insanların sayısı
– İnsidans: 2/1000
• toplumda her yıl ortaya çıkan yeni inmeli hasta sayısı
• Dünyada 3. sıklıkta gelen ölüm nedenidir.
A-3
İnme Tipleri
– İskemik inme % 80
– Hemorajik inme % 15
– SAK
%5
A-4
İnme Tipleri
İskemik inme:
BT
Beyin damarlarındaki kan akımının
bozulması sonucu ortaya çıkar.
A-5
İnme Tipleri
Hemorajik İnme:
Beyin damarlarındaki yırtılma sonucu kanın
beyin dokusu içine geçmesidir.
BT
A-6
İnme Tipleri
Subaraknoid Kanama:
İntrakranyal damarların daha çok çatallanma
yerlerinde bulunan anevrizmaların yırtılması
sonucu ortaya çıkar.
A-7
Serebral Dolaşım
A-10
Serebral Dolaşım
Ekstrakranyal
Karotis interna
Vertebral arter
Karotis kommunis
A-8
Serebral Dolaşım
İntrakranyal
ACA
SCA
MCA
Karotis sistemi
PCA
AICA
PICA
Vertebrobaziler sistem
A-9
İnme acil bir durumdur.
• Akut inme akut miyokard infarktüsü ile aynı
önemde acil durum olarak kabul edilmelidir.
• Ambulans ve acil servis çalışanları inme
semptomlarını kolaylıkla tanıyabilmelidirler.
B-2
İnme - Hastane Öncesi Dönem
İlk bulgular ortaya
çıktığında
zaman kaybetmeden
ambulans çağırılmalıdır.
B-6
İnme - Hastane Öncesi Dönem
Ambulans ekibi,
hastayı gecikmeden,
•akut inme tedavisi
uygulayabilecek
en yakın tıp merkezine
nakletmelidir.
B-7
İnme - Hastane Öncesi Dönem
• İnmeli hastanın değerlendirilmesinde en önemli basamak:
– İnmeli hastanın tanınması
– İnme başlangıcından itibaren geçen sürenin doğru belirlenmesi
• Nakil öncesi ve süresince uygun müdahale
• Hasta yakını ile iletişim kurulması
• Hastanenin hastadan haberdar edilmesi
• Hızlı nakil
B-10
Nakil sırasında uygun müdahele
Ambulansta: Vital Fonksiyonlar
 Hava yolu açık tutulmalı
 SPO2 >%95 düzeyinde tutulmalı
 Damar yolu açılarak Ringer laktat veya izotonik NaCl
solusyonu verilmeli
“kesinlikle tek basına %5 dekstroz verilmemeli”
 Kapiller kan şekeri <60mg/dl ise IV 10-25 g glukoz 1-2
dakikada verilmeli
 Organ hasarı yoksa kan basıncı >220/120 mmHg
olmadıkça tedavi edilmez.
 Kan basıncını düşürmek için nifedipin kullanılmamalıdır.
B-11
 KB’ı 100/60 mmHg altında ise sıvı miktarı arttırılmalı
İnme
Hasta nakli sırasında yapılan yanlışlar
 İnmenin acil durum olarak görülmemesi
 Girişimler ve nakil sırasında uzun zaman harcanması
 Hastanın uygun olmayan bir kuruma taşınması
 Gidilen hastanenin önceden haberdar edilmemesi
 Tedavide bilgi eksikliği
– Gereksiz yere sedasyon uygulanması
– Kan basıncının düşürülmesi
– Glikozlu sıvı verilmesi
B-12
Anamnez
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ani başlangıç?
Yayılma?
Uykuda?
Eforla?
Baş ağrısı?
Maksimum defisit?
Nöbet?
Yakın tarihli GİA?
İlk 48 saatte seyir? (aynı, daha iyi, daha kötü?)
Kötüleşme şekli ? (düz, hecmeli, dalgalı)
Özgeçmiş özellikleri
İskemik İnme Risk Faktörleri
Değiştirilemeyen Risk Faktörleri
Yaş, Cinsiyet, Irk, Kalıtım
Değiştirilebilir Risk Faktörleri
Tıbbi Hastalıklar
Hipertansiyon
Kalp hastalığı
Atriyal fibrilasyon
Hiperlipidemi
Diabetes mellitus
Karotis stenozu
Geçirilmiş GİA veya
inme
• Yüksek homosistein
•
•
•
•
•
•
•
Sacco RL, et al. Stroke 1997;28:1507-1517.
Pancioli AM, et al. JAMA 1998;279:1288-1292.
Alışkanlıklar
• Sigara kullanımı
• Alkol tüketimi
• Fiziksel inaktivite
A-21
•
•
•
•
Face
Arm
Speech
Time
•
•
•
•
Yüz
Kol
Konuşma
Zaman
İnme semptomları
Yüzün alt tarafını tutan felç
Felçli taraf
Konuşma bozukluğu
B-3
İnme semptomları
Tek taraflı uyuşma,
kuvvet kaybı
B-4
İnme semptomları
Tek veya iki
gözde görme kaybı
Çift görme
Başdönmesi
Dengesizlik
B-5
Tıkayıcı inme beyin arterlerinin
tıkanması sonucu gelişir ve akut,
fokal nörolojik defisite yol açar.
• Motor-duyusal: Hemiparezi, hemisensoriyal
• Kognitif bozukluk: Afazi, agnozi, apraksi
• Görme bozukluğu: Hemianopsi, monooküler
• Beyin sapı-serebellar
İskemik inme bulguları-karotis alanı
Sağ hemisfer
lezyonu:
Solda
Sol hemisfer
lezyonu:
Sağda
•yüz, kol, bacak felci
•yüz, kol, bacak felci
•yüz, kol, bacak duyu
bozukluğu
•görme alanı bozukluğu
Konuşma ve anlama
bozukluğu
•yüz, kol, bacak duyu
bozukluğu
•görme alanı bozukluğu
İhmal (anozognozi,
anototopognozi, duysal
söndürme, görsel söndürme,
mekan ihmali, Vulpian belirtisi)
Beynin sol tarafı vücudun sağ
tarafını,
sağ tarafı vücudun sol tarafını
A-11
İskemik inme bulguları
vertebrobaziler alan
•
•
•
•
•
•
Başdönmesi, bulantı, kusma
Bilinç bozuklukları
Dengesizlik
Çift görme
Hemiparezi veya kuadriparezi
Duyu bozuklukları
A-12
Damar Alanı - Bulgular
Sol Orta Serebral Arter Tıkanıklığı
Konuşma ve anlama bozukluğu
Sağ yüz alt kısmında asimetri, güçsüzlük
Posterior Serebral Arter Tıkanıklığı
Sağ tarafı görememe, baş dönmesi, bulantı
kusma, dengesizlik
Sağ kol ve bacakta güçsüzlük
Sağ tarafta hissizlik
Ortanın sağını görememe
Sol tarafa bakmayı tercih etmek
Sağ Orta Serebral Arter Tıkanıklığı
Sol Tarafta Küçük Damar Tıkanıklığı
Sağda güçsüzlük, uyuşma karıncalanma, his
kaybı, denge bozukluğu
Sol tarafı inkar etme (yok saymak)
Sol yüz alt kısmında asimetri, güçsüzlük
Sol kol ve bacakta güçsüzlük
Serebellum Damar Tıkanıklığı
Sol tarafta hissizlik
Baş dönmesi, dengesizlik, bulantı,
kusma, peltek konuşma*
Ortanın solunu görememe
Sağ tarafa bakmayı tercih etmek
Beyin Sapı Damar Tıkanıklığı
Anterior Serberal Arter Tıkanıklığı
Bilinç bulanıklığı
Sağ yüz alt kısmında asimetri
Baş dönmesi, dengesizlik, bulantı kusma
Sağ tarafta güçsüzlük
Çift görme, göz kapağında düşme
Hareketlere başlamada zorluk
Yüzün üst ve altında asimetri
İdrar kaçırma
Güçsüzlük, his kaybı, peltek konuşma
A-13
Subaraknoid kanamada
Ani patlayıcı tarzda
başlayan baş ağrısı
Hayatında ilk kez
Diğer nörolojik
semptomlar
Ani uyanıklık kusuru,
koma
• Ense sertliği
• MİB
• Göz dibinde
subhyaloid
kanama
• Diğer defisitlere
ait bulgular
ES ve MİB
•
•
•
•
•
•
Ense sertliği: Sırt üstü yatmakta olan bir insanın başının altına elimizi
koyup boyuna pasif fleksiyon yaptırtarak başı kaldıracak olursak
normalde hiçbir dirençle karşılaşmayız. Bu şekilde hastanın çenesi
rahatlıkla göğse doğru yaklaştırılabilir. Bu muayene sırasında hastanın
bütün kasları gevşemiş olmasına rağmen, az veya çok bir dirençle
karşılaşılırsa ense sertliği bulunduğu kabul edilir.
Brudzinski – 1: Sırt üstü yatmakta olan hastanın başını bir el ile altından
kaldırıp göğse doğru bükerken diğer el ile de hastanın göğsüne bastırılır.
Bu sırada hastanın dizleri bükülecek olursa test pozitiftir.
Brudzinski – 2: Sırt üstü yatmakta olan hastanın bir bacağı diz ve kalçası
bükülerek karnına doğru bastırılır. Karşı taraftaki diz de bükülürse test
pozitiftir.
Brudzinski – 3: Brudzinski 2 bakılırken karna doğru bükülmüş olan bacak
gerildiğinde diğer diz bükülürse test pozitiftir.
Kernig – 1: Sırt üstü yatan hasta başının altına konan el ile oturur
vaziyete getirilmek istendiğinde dizleri bükülürse test pozitiftir.
Kernig – 2: Sırt üstü yatmakta olan hastanın bir bacağı ekstansiyon
halinde havaya kaldırıldığında öteki dizi bükülürse test pozitiftir.
İskemik inme - Etyoloji
•
•
•
•
•
Kardiyoembolizm
Büyük arter aterosklerozu
Küçük damar hastalığı
Nadir nedenler
(gençler)
Nedeni belirlenemeyen inme
%20
%20
%25
%5
%30
A-22
Kardiyoembolizm
• Non laküner sendrom
– Afazi veya ihmal
– Hemiparezi
– Görme alanı bozukluğu
• BT veya MR’da teritoryal
infarkt var
• Kalpte yüksek veya orta riskli BT: Sol MCA infarktı
emboli kaynağı var
– Atriyal fibrilasyon
– Kapak hastalığı, protez kalp
kapağı
– Yeni geçirilmiş MI
• Büyük damar incelemesi
normal
A-23
L ICA normal
Büyük arter aterosklerozu
• Non laküner sendrom
– Afazi veya ihmal
– Hemiparezi
– Görme alanı bozukluğu
• BT veya MR’da teritoryal
infarkt var
BT: Sol MCA infarktı
• Sorumlu arterde >% 50
darlık var
• Kalpte emboli kaynağı yok
L ICA’da ileri darlık
A-24
Küçük damar hastalığı
• Laküner sendrom
– Pür motor inme
– Sensorimotor inme
– Ataksik hemiparezi
• BT veya MR’da ≤ 1.5cm
infarkt var
• Kalpte emboli kaynağı
yok.
• Büyük damar incelemesi
normal.
BT: Sağ kapsula interna
arka bacağında laküner
infarkt
A-25
İskemik İnme - Fizyopatoloji
Mekanizma
– Embolik
– Aterotrombotik
A-14
Serebral Metabolizma
Beynin fonksiyonel ve yapısal bütünlüğünü
koruması için, yeterli glikoz
konsantrasyonuna sahip oksijenli kana
sürekli ihtiyacı vardır, çünkü beyin
dokusunun O2 ve glikoz rezervi düşüktür.
A-15
Serebral Metabolizma
• Beyin, gerekli sabit oksijen ve glikozu, kardiyak
debinin %15’ini oluşturan ve dakikada 800 ml
olan kan akımından karşılar.
• Bu değerlere karşılık gelen beyin kan akımı
(CBF) ihtiyacı, 100 gram beyin için dakikada
40-60 mililitredir.
A-16
Serebral Metabolizma
• Serebral iskemiye yol açan bir patolojik süreç
sonucunda, beyin kan akımı 100gr beyin için
dakikada 20 mililitrenin altına düşerse,
elektrofizyolojik sessizlik hali ortaya çıkar. Bu
durumda iskemik dokunun enerji ihtiyacı alt
düzeydedir Böylelikle bir süre için de olsa hücre
bütünlüğünü korur.
Elektriksel yetmezlik için eşik değer:
CBF < 20ml/100gr/dak.
A-17
Serebral Metabolizma
• İskemi süresi uzarsa hücre ölümü başlar. Bu sırada dokunun
kandan aldığı oksijen miktarı (OEF) artarken dokunun oksijen
kullanma kapasitesi (CMRO2) düşmeye başlar.
• Beyin kan akımı 100gr beyin için 15ml/dak. olduğunda
elektroensefalografide aktivite kaydedilmez ve uyarılmış
potansiyeller kaybolur.
• Beyin kan akımı 10ml/dak/100gr olduğunda hücre harabiyeti
başlar.
Membran yetmezlik için eşik değer
CBF < 10ml/100gr/dak.
A-18
Kritik Akım Eşik Değeri
Bu iki eşik değerin arasında
hücrelerin elektriksel aktivitesinin
durup membran potansiyelinin
korunduğu alana iskemik penumbra
denir.
A-19
İskemik Penumbra
penumbra
infarkt
İnfarkt dokusunun periferindedir ve kısa sürede
reperfüzyon gerçekleşirse kurtarılabilir beyin
dokusudur.
A-20
İskemik İnme - Prognoz
• Tekrarlayan inme riski:
– 1. ayda % 5
– 1 yılda % 12
– Sonraki 5 yıl boyunca yılda % 5
• Tekrarlayan inme riskini arttıran durumlar:
– İleri yaş
– HTA
– DM
– Kalp hastalığı
A-26
Prognoz
İskemik İnme
• İlk 30 gündeki ölüm oranı % 20
• Bir yıl içindeki ölüm oranı % 30
• Hayatta kalanların 1/3’ü fonksiyonel olarak
başkalarına bağımlı
A-27
Önleyici tedavi etyolojiye göre farklılık
gösterir.
• Nonspesifik inme: Risk faktörlerinin kontrolü,
sağlıklı yaşam önerileri, antiagregan tedavi
• Kardiyoembolik inme: Oral antikoagülasyon
• Karotis darlığı: Karotis endarterektomisi,
stentleme
• Vertebrobaziler-intrakranyal darlık: Stentleme