Ders 5 Genel Anestezide İstenmeyen Durumlar, Profilaktik Tedaviler

9.2.2017
Ders 5
Genel Anestezide İstenmeyen Durumlar,
Profilaktik Tedaviler, Anestezinin
Sonlandırılması, Hasta Pozisyonları
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
www.ahmetemreazakli.com
Kaliteli Bir Anestezinin Komponentleri
1. Minimal
etkilenmiş
hemodinami,
2. Yeterli ve etkilenmemiş
respiratuar aktivite,
3. Yeterli düzeyde analjezi,
4. Profilaktik tedavilerle
yeterli düzeyde konfor.
 Bu dersin ana konusu,
tüm bu komponentlerin
sağlanması
yönünde
alınacak önlemlerdir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
2
1
9.2.2017
Anestezide Alerjik Reaksiyonlar
• Anafilaksi,
doğrudan
antijenle
karşılaşma sonucunda oluşmaktadır.
Sonuçları, dakikalar içerisinde ortaya
çıkar. Anafilakside IgE ile salgılanan pek
çok mediatör söz konusudur.
• Anafilaktoid
reaksiyonlar,
IgE’ye
bağımlı
olmadan
gerçekleşebilen
reaksiyonlardır. Anafilaksiyi taklit eden,
hedef organ yanıtlarıdır.
• Klinik pratikte anafilaksi ve anafilaktoid
reaksiyonlar genellikle ayırtedilemezler.
Belirtileri ve tedavi yaklaşımları aynıdır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
3
Alerjik Reaksiyon Bulguları
• Hastada hipotansiyon gelişir. Bu
hipotansiyona
taşikardi
ve
disritmiler eşlik edebilir.
• Havayolunda obstrüktif belirtiler
meydana gelebilir. Bronş spazmı,
akciğer ödemi, laringeal ödem tarzı
klinik bulgular oluşur.
• Periferik yaygın kızarma, cilt
döküntüleri ve uyanık hastada
kaşıntı meydana gelebilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
4
2
9.2.2017
Alerjik Reaksiyonlarda Tedavi Yaklaşımları
•
•
Alerjik etkeni ortadan kaldır, uygulamayı kes.
% 100 oksijen ile havayolu açıklığının sağlandığından emin ol. OTE ihtiyacını belirle ve gerekliyse
derhal uygula.
•
Medikasyonlar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Feniramin = Difenhidramin (AVİL)  Antihistaminiktir. Alerjik reaksiyonlarda ilk tercih edilen ilaçtır. (Yan
yararlanımları: Üst havayolu irritasyonlarında ve özellikle üst havayolu girişimlerinde profilaktik olarak
havayolunu rahatlatma amaçlı verilebilir. Sedasyonda, yapılan sedatiflerin etkilerini destekleme ve
hastayı sedatize etme amacıyla verilebilir.)
Metilprednisolon (PREDNOL) / Deksametazon (DEKORT)  Her ikisi de kortikosteroid grupta ilaçlardır.
Havayolundaki ödemi tedavi ederler. Prednol’ün etkisi hemen başlar, kısa sürer, Dekort’un etkisi geç
başlar ancak uzun sürer. Akut tablolarda Prednol, profilaktif amaçlı durumlarda da Dekort tercih etmek
daha anlamlı kabul edilir.
İntravasküler volümün desteklenmesi  Oluşan hipotansiyon ve taşikardiyi tedavi etme amacı taşır.
Kolloidlerin kullanımı (Voluven) anlamlı kabul edilebilir.
Epinefrin (ADRENALİN)  Beta 1 sempatik etkisiyle myokardın kasılmasını, beta 2 sempatik etkisiyle
bronşial dilatasyonu, alfa sempatik etkisiyle de periferik vazokonstrüksiyonu uyarır. Gerekli olduğu
durumlarda (Ciddi anafilaksi, prearrest olgular, şiddetli bronkospazm vb.) iv ya da im yapılabilir. (0.010.5 mg)
Magnezyum  Düz kaslarda kalsiyum kanallarını bloke ederek kas spazmlarını çözer. Yani pulmoner bir
avantaj sağlar. 3 cc ivp, 7 cc si olarak uygulanmaya çalışılır. Diğer bir uygulama alternatifi ise 5 daikaya
yayılmış ivp uygulamadır.
Salbutamol  Ventolin olarak da bilinir. Bronş dilatasyonu sağlar.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
5
Anestezide Spazmodik Durumlar
• Spazm genel anlamda ikiye
ayrılır:
Laringeal
spazm
(Laringospazm) ve bronşial
spazm (Bronkospazm)
• Hastaya
yüzeyel
anestezi
altında
uygulanan
tüm
havayolu girişimleri, spazmodik
durumları tetikleyebilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
6
3
9.2.2017
Laringospazm
•
Superior laringeal sinirin uyarılması ile ventilasyonu
engelleyecek kadar havayolunun kapanmasıdır.
•
Sekresyonlar ve trakeal tüpün larinksten geçişi
provoke edebilir.
•
Oluşmadan
alınabilecek
önlemler
mevcuttur.
Oluştuktan sonra da tedavisi seri şekilde yönetilmelidir.
•
Tedavinin seri olmaması hipoksiye, buna bağlı ani
dolaşım problemlerine (Kardiyak arrest), ayrıca da
yüksek negatif intratorasik basınçlar pulmoner ödeme
(Akciğer Ödemi) neden olabilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
7
Laringospazm, Tanı ve Tedavisi
•
Havayolundaki kısmi tıkanmalarda gürültülü bir
ventilasyon etkinliği mevcuttur. (Ötme tablosu) Tam
havayolu tıkanması gerçekleştiyse, sessiz bir
ventilasyon çabası da görülebilir. Bu durumda
paradoksik göğüs hareketleri göze çarpar.
(İnspirasyonla göğüs kafesinin yükselmemesi, batın
ağırlıklı solunum.)
•
Primer tedavi, %100 oksijen ile pozitif basınçlı
ventilasyondur. (Oksijen flush ?)
•
•
•
•
Lidocaine (1-1,5 mg/kg IV)
Prednol (1 mg/kg IV)
Propofol
Süksinilkolin
ya
da
nondepolarizan
(Rokuronyum vb.)
Gerekliyse re-entübasyon
•
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
nmb
8
4
9.2.2017
Bronkospazm, Tanı ve Tedavisi
• Bronş
düz
kaslarının
şiddetli
kontraksiyonu
ile
karakterizedir.
Ventilasyonu imkansız kılan, malign bir
tablodur.
• Genelde altta yatan bir pulmoner
hastalık rol oynayabilir. Ayrıca havayolu
enstrümantasyonu ile de provoke
edilmesi muhtemeldir.
• Anafilaktik reaksiyonlarda da görülebilir.
(Antihistaminikler, adrenalin ? )
• Primer
tedavi;
anestezinin
derinleştirilmesi ve bronkodilatasyonu
sağlayacak tedavilerin uygulanmasıdır.
(Bronkodilatatörler.)
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
9
Spazm İçin Uyanık Ol !
•
Anestezi derinliği yeterli mi ?
•
Nöromuskuler blokaj yeterli mi ?
•
Havayolu basıncı düzeyleri ne durumda ?
•
Hastanın pulmoner sağlığı ne durumda ?
•
Pulmoner sekresyon mevcut mu ?
•
Havayolu basıncı artışına sebep olan mekanik bir durum var mı ? (Tüpün kıvrılması, devrede
tıkanıklık vb.)
•
Hedeflenen tidal hacimde havalanma söz konusu mu ?
•
Hasta hakkında ön değerlendirmen nasıl, profilaktik tedavi gerekliliği düşünüyor musun ?
•
Nasıl bir ekstübasyon yaklaşımı ile sorunları ekarte edebilirsin ?
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
10
5
9.2.2017
Postoperatif Bulantı & Kusma
•
En sık tetikleyiciler  Laparoskopik batın girişimleri, KBB girişimleri, hastanın yatkınlığı (Öyküsü
olanlar, araç tutma öyküsü bulunanlar vb.), uzun süren cerrahi, hipoksi, titreme, hemodinamik
instabil durumlar, yetersiz sıvı replasmanı, yüksek dozda uygulanan narkotikler, idiopatik sebepler.
•
Tetikleyici etkenleri ortadan kaldırmayı hedef edinen bir anestezi uygulaması gerçekleştirilmelidir.
•
Profilaktik önlemler alınmalıdır.
•
1.
Medikasyonlar:
Metoklopramid (Metpamid): Gastrik volümün boşalımını hızlandırır. Antiemetik etkiye sahiptir.
Postop döneme etkisi bilimsel anlamda kanıtlanamamıştır. Operasyonun hemen başında
uygulanmalıdır. Etkisi ortalama 60 dakika sürer. Uyanık hastalarda ajitasyon & deliryum tablosunu
tetikleyebilir.
Ranitidin (Ulcuran): Gastrik volümün asiditesini azaltır. Boşalımın hızlanmasına katkıda bulunur.
Mide koruyucudur. Özellikle çoklu ilaç uygulamaları nedeniyle, anestezi pratiği rutininde
metoklopramidle birlikte yer alması uygun görülür. Operasyon başında uygulanabilir.
Deksametazon (Dekort): POBK’da etkinliği çalışmalarda gösterilmiştir. Tedavi kombinasyonuna
eklenebilir.
Onsansetron (Zofer): POBK’da etkinliği en yüksek olan, ideal antiemetiktir. Ayılma öncesi 15
dakika önce ivp 4-8 mg uygulanabilir.
2.
3.
4.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
11
Postoperatif Ağrı
•
•
•
Nonsteroid antiinflamatuarlar  ?
Parasetamol  ?
Narkotik analjezikler  ?
•
Postop analjezi amaçlı en sık Petidin, Tramadol ve Morfin tercih edilir.
•
NSAİİ ilaçlar narkotik doz ihtiyacını azaltırlar. Ancak renal yetmezliklerde
ve 18 yaş altı hastalarda kullanımı uygun görülmez. NSAİİ ilaç
uygulandıysa, mutlaka gastrik kompartmanı koruyucu bir ajan
verilmelidir. (Tercihen Ranitidin)
•
Lokal anestezi uygulaması ile cerrahi ekipten destek alınabilir.
•
Sık kullanılan NSAİİ’ler  Deksketoprofen Trometamol (Arveles),
Tenoksikam (Oksamen, Tilcotil), Lornoksikam (Xefo) vb.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
12
6
9.2.2017
Titreme & Hipotermi
• Anestezi
uygulamaları
termoregülasyonu bozar!
• Isıtıcı desteği, verilen sıvıların
ısıtılması vb. önlemlerle hastanın
ısı kaybı en aza indirilmelidir.
• Titreme = Oksijen tüketiminde
artış = Hipoksi !
• Titreme tedavisi: Petidin 25 mg IV
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
13
Tartışalım !
• Anestezide farkındalık nedir ?
Önlenebilir mi ?
• İntraoperatif hipertansiyona neler
sebep olabilir ve hastaya neler
yapılabilir ?
• İntraoperatif hipotansiyona neler
sebep olabilir ve hastaya neler
yapılabilir ?
• İntraoperatif taşikardi ya da
bradikardiye neler sebep olabilir
ve hastaya neler yapılabilir ?
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
14
7
9.2.2017
Anestezinin Sonlandırılması ?
Uçağımızı piste nasıl indirelim ?
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
15
Hedeflenen Kriterler
• Hastada
her
türlü
postoperatif
komplikasyona yönelik tedbir alınmalıdır.
(Ağrı, bulantı/kusma, ajitasyon, titreme,
hemodinamik stabilizasyon vb.)
• Komplikasyonlar,
birbirini
tetikler.
Örneğin; Ağrı  Spazm  Ajitasyon 
Taşikardi  Disritmiler  Kusma …
(Sorunlar, bir zincirin halkaları gibi
birbirine bağlıdır.)
• Profilaktik tedavilerin tam olduğundan
emin olunduğunda, hastaya verilen
anestezi sonlandırılmaya başlanır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
16
8
9.2.2017
Ekstübasyon Yaklaşımları
•
Bir ekstübasyon ya hasta derin anestezi
altındayken yapılmalıdır, ya da hastanın tüm
refleksleri yerine geldikten ve uyandıktan sonra
yapılmalıdır. Bu iki dönemin arasında yapılan
ekstübasyon işlemi, spazm ile sonuçlanacaktır.
•
Ekstübasyonun yüzeyel ya da derin yapılması,
hastadan hastaya değişim gösterir. Yüzeyel
ekstübe edilmesi gereken bir hasta, derin anestezi
altında ekstübe edildiğinde telafisi güç
komplikasyonlar oluşabilir.
• TARTIŞMA:
Ne zaman derin ekstübasyon,
ne zaman yüzeyel ekstübasyon uygulanmalıdır ?
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
17
Ekstübasyonda Teknik Seçimi
• Aspirasyon riski mevcutsa, indüksiyonda
havayolu kontrolü sağlamada güçlükle
karşılaşıldıysa, hasta uyandı ancak
spontan solunumu ısrarla sağlamıyorsa;
iyice uyandıktan sonra ekstübe etmek
daha sağlıklı bir yaklaşımdır.
• Üst havayolunu irrite eden bir girişim
uygulandıysa, spontan solunumunu
yeterli tidal hacimlerde sağlayabiliyorsa,
aspirasyon riski yoksa, havayolu
yönetiminin
kontrolünde
güçlükle
karşılaşılmadıysa, pulmoner spazma
yatkınlık öyküsü varsa; klinik tablonun
uygunluğu halinde derin ekstübasyon
düşünülebilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
18
9
9.2.2017
Ekstübasyonda Hazır Olması Gerekenler
1.
Hastayı tekrar anestetize edebilecek ve havayolunu sağlayabilecek donanım. (İndüksiyonda hazır olan herşey!)  Tüp,
laringoskop, stile, LMA, anestezik, kas gevşetici vb.
2.
ASPİRATÖR ! UYGUN BOYDA ASPİRASYON SONDALARI !
3.
Isıtıcı
4.
AIRWAY !
5.
LIDOCAINE !*
6.
Atropin, Efedrin, Perlinganit üçlüsü !
7.
Prednol !
8.
Aminocardol !
9.
Ventolin Puff !
10.
Adrenalin !
11.
Petidin !
12.
Ondansetron !
13.
Avil / Dekort !
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
19
Yüzeyel Ekstübasyon Yaklaşımı
•
En kitabi yaklaşımdır.
•
Tüm gazlar kapalıdır. Atropin+Neostigmine kombinasyonu yapılacaksa,
solunumsal efor beklenir. Bridion yapılacaksa, eforu beklemek gereksizdir.
•
Hiperkarbi ? Ne düzeyde ?
•
Tüm havayolu refleksleri yerine gelmiştir, hasta sözlü emirlere uymaktadır.
•
Tüp irritasyonunu ve spazmı önlemek için  Yeterli analjezi! Mümkünse Ultiva
infüzyonu destekli yaklaşım! Tüp içi / IV Lidocaine! (Tüp irritasyonu, Bridion’da
daha belirgindir, ani ayılma görülür!)
•
Hasta uyanmasına rağmen tüp
sağlamayabilir!  Atelektazi eğilimi ?
•
Mümkünse postop analjezi amaçlı narkotikler, operasyon bitiminden yarım saat
önce yapılmış olmalıdır. Anestezik ajanlar, birden değil operasyon gidişatında
yavaş adımlarla azaltılmalı ve cilt dikişlerinin yarısında kapatılmalıdır.
irritasyonuna
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
bağlı
spontan
solunum
20
10
9.2.2017
Derin Ekstübasyon Yaklaşımı
• Tüp irritasyonuna yönelik alınacak önlemler, derin ekstübasyonda
da alınmalıdır.
• Derin ekstübasyonda, hasta bir miktar anestetizedir. Spontan
solunumunu düzenli ve ortalama 200 ml hacimlerde
sağlayabilmektedir.
• Ağız içi aspirasyonunun yeterliliğinden emin olunmalıdır. (Gerekliyse
atropin premedikasyonu!) Tüpün çıkartılmasını takiben aspirasyon
yapılmamalı, hiperekstansiyon bırakılmamalı, %100 oksijen
sunumu yapılmalıdır.
• Tüm anestezikler ve sedatiflerin tamamen kapatılması, tüpün
çekilmesini takiben gerçekleştirilir. Amaç üst havayolunu irrite
etmeden, hastayı tüpten kurtarmaktır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
21
Ekstübasyon
 Tartışma:
Hastanın spontan solunumunu kazanması
amaçlı hangi girişimlerde bulunabiliriz ? Bu
girişimlerin olası yararları ve zararları
nelerdir ?
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
22
11
9.2.2017
Anestezide Hasta Pozisyonları
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Supine
Prone
Lateral
Trendelenburg
Ters trendelenburg
Fowler
Litotomi
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
23
Supine Pozisyon
•
Hastanın sırtüstü yatırıldığı pozisyondur.
•
Solunum en az düzeyde etkilenir.
•
Dolaşıma yer çekimi etkisi minimaldir.
•
Hastanın bel altı desteklenmelidir.
•
Boynun aşırı ekstansiyon ya da retansiyonundan kaçınılmalıdır.
•
Hasta uyurken bacaklarını çaprazladıysa, durum düzeltilmelidir.
•
Baldırlar üzerine bası nedeniyle derin ven trombozuna eğilim artabilir.
•
Kol tahtasında kollar maksimum 90 derece açıyla tutulmalıdır. Yüksek açı
değerleri, brakial pleksus blokajına neden olabilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
24
12
9.2.2017
Prone Pozisyon
•
Karınüstü yatar pozisyondur.
•
Diyagrafma hareketleri kısıtlanmıştır.
•
Karıniçi basınç artmıştır. Bu venöz dönüşü güçleştirebilir.
•
Kadınlarda göğüsler, erkeklerde genital organlar zarar görebilir.
•
Uzun süren operasyonlarda  Visseral hipoperfüzyon ?
•
Vena cava basısı  Hipotansiyon / Bradikardi ?
•
Havayolu güvenliği riske girebilir.
•
Boynun stabilizasyonu önemlidir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
25
Trendelenburg Pozisyonu
• Diyafragmaya basınç 
Solunumun güçleşmesi!
• Beyin ödemi!
• Kardiyak yetmezlik!
• Glokom atağı, retina
dekolmanı ?
• Yüzde siyanoz, ödem !
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
26
13
9.2.2017
Ters Trendelenburg Pozisyonu
• Kanın
alt
kısımlarda
göllenmesi  Hipotansiyon!
• Hava embolisi riski ? (Baş ve
boyunda venöz basınç negatif)
• Bacaklar mümkün olduğunca
yukarda tutulmalıdır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
27
Lateral Pozisyon
• Brakial pleksus basısı 
Altta kalan kolun venöz
drenajının bozulması
• Üstte kalan akciğerin
daha kaliteli havalanması
 Oksijenasyon ?
• Organ basıları ?
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
28
14
9.2.2017
Litotomi Pozisyonu
• Kalça çıkıklarına neden olunabilir.
Kalçaların 90 dereceden daha fazla
fleksiyona getirilmemesi gerekir.
• Eklemler pedlerle desteklenmeli,
sinir hasarları engellenmelidir.
• Hemodinamik değişimlere dikkat
edilmelidir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
29
Fowler /Semifowler
• Fowler: Oturur
• Semifowler: Yarıoturur
• Ters trendelenburg pozisyonundaki
değişimler ve riskler, fowler
pozisyonu için de geçerlidir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
30
15
9.2.2017
Tartışma & Soru-Cevap & Değerlendirme
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
16