Ders 4 Genel Anestezinin 3 Dönemi, Mekanik Ventilasyon ve

9.2.2017
Ders 4
Genel Anestezinin 3 Dönemi, Havayolu
Yönetimi, Mekanik Ventilasyon
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
www.ahmetemreazakli.com
Dersin İçeriği ve Amacı
 İndüksiyon, idame ve ayılma dönemlerinin
temel özelliklerine adapte olacaksınız.
 Meslek hayatınızda en büyük uğraşı alanınız
olacak havayolu anatomisini yönetmeyi
öğreneceksiniz.
 Havayolu anatomisi yönetiminde kullanılan
temel ekipmanları ve kullanımlarını
tanıyacaksınız.
 Hastanın idame döneminde mekanik
ventilasyonunu sağlayan parametreleri ve
klinik yararlanım noktalarını öğreneceksiniz.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
2
1
9.2.2017
İndüksiyon & İdame & Ayılma
•
Bu dönemlerin kendine has özellikleri
mevcuttur.
•
İndüksiyon evresi, kardiyovasküler sistemle
solunum sistemini dramatik değişimlerle
karşılaştıran kritik bir evredir. Havayolu
enstrümantasyonu
esnasında,
birçok
hemodinamik değişim (?) söz konusudur.
Bunların kontrol altına alınması için anestezi
derinliğinin (?) iyi düzenlenmesi şarttır.
•
İdame evresi, tüm tehlikelere karşı gözlerin açık
olması gereken bir evredir.
•
Ayılma evresi, solunumsal ve kardiyak
komplikasyonlara yakınen tanık olunabilecek
bir evredir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
3
Anestezi İndüksiyonu ve Havayolu Yönetimi
• Anestezi indüksiyonunu kritik
hale getirebilecek bazı durumlar
vardır:
1.
2.
3.
4.
Hastanın tok olması
Havayolu anatomisinin zorlayıcı olması
Hastanın kardiyovasküler yanıtının keskin olması
Teknik sorunların erken dönemde farkedilmemiş olması
•
Bu
sebeplerle
anestezi
teknikerlerinin üzerine önemli
görevler düşmektedir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
4
2
9.2.2017
Anestezi Teknikerinin Üzerine Düşenler
• Tüm teknik ekipman hazır ve çalışır
halde olmalıdır. (Aspiratör! Anestezi
makinesi! Laringoskop!)
• Çalışılan hastanedeki tüm ileri
ekipmanın ve ilacın içeriği ile
saklandığı yere hakim olunmalıdır.
• İyi bir klinik
olunmalıdır.
hakimiyete
sahip
• Ani teknik sorunlarla başa çıkabilmek
için,
teknik
donanıma
hakim
olunmalıdır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
5
Hastanın Kabulü ve Aşamalar
•
Hastanın
preoperatif
tekniker
değerlendirmesini yap. (Preop fizik muayene
tekniklerini anımsa!)
•
Onam belgesini kontrol et.
•
Teknik, medikal ve farmakolojik hazırlığını
tam olarak yapmış olduğundan emin ol.
(Oluşabilecek ekstra ihtiyaçları analiz et!)
•
Rutin monitorizasyonu sağla ve iv yol aç. Sıvı
replasmanına başla.
•
Premedikasyon gereksinimini değerlendir!
(?)
•
TARTIŞMA: Sıvı replasmanı ne zaman
başlamalıdır ? Hangi hastalarda, hangi tip
sıvılarla replasmana başlanmalı ve ne şekilde
sürdürülmelidir ?
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
6
3
9.2.2017
İndüksiyonda Yaklaşım-1
•
Elektif koşullarda, aç bir hasta için
indüksiyon;
1.
2.
Yavaş ve kontrollü olmalıdır.
İlaç dozları uygun dozda ve titre edilerek uygulanmalıdır.
3.
Preoksijenizasyon
4.
•
olabildiğince rutin bir alışkanlık
haline getirilmelidir.
İntravasküler volüm mümkün olduğunca yeterli olmalıdır.
Preoksijenizasyondaki amaç, hastanın
akciğerlerinde nitrojen ile oksijenin yer
değişimini sağlamaktır. Bu ilave %100
oksijen,
indüksiyonda
görülebilen
havayolu
obstrüksiyonu
ve
apne
periyodunda kanın oksijenizasyonunun
sürdürülmesini
sağlamaktadır.
Denitrojenasyon 3 dakika yapılabilir. Acil
durumlarda 4 tidal solunum da yeterlidir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
7
İndüksiyonda Yaklaşım-2
•
1.
2.
3.
İndüksiyonda;
IV Anestezik  Bilinç kaybını sağlar.
Narkotik Analjezik  Ağrıyı önler.
Havayoluna yönelik girişimlerin ve cerrahi
girişimlerin
oluşturacağı
refleks
kardiyovasküler yanıtları baskılar.
Kas gevşetici  İstemli çalışan tüm kasları
bloke eder.
•
SONUÇ : Bağımlı bir hasta !
•
Bilinci kapalı, spontan solunumu olmayan
ve tüm sistemlerin multipl düzeyde
etkilendiği bir girişime maruz kalmış…
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
8
4
9.2.2017
İndüksiyonda Yaklaşım-3
• Dolaşım mı önceliklidir, yoksa
solunum mu ?
• Respiratuar
depresyonun
kontrolü,
dolaşımsal
komplikasyonları
da
önleyecektir.
• Bu dönemde (indüksiyon
ilaçlarını takiben) myokard da
ciddi depresyona uğramış
olabilir ve ilaçlara yanıt da
yakından takip edilmelidir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
9
Havayolu Açıklığının Sağlanması
•
Havayolu açıklığının sağlandığının ve
etkin
bir
ventilasyonun
sürdürüldüğünün en önemli kriteri,
manuel bag’in yeterli ekspiratuar
doluma sahip olmasıdır. (?)
•
Hasta head thin-chin lift (Baş-çene)
pozisyonuna alınmalıdır. (Servikal
travmalar hariç*)
•
Servikal travmalarda
manevrası uygulanır.
•
Yüz maskesi tam olarak oturmalı,
yeterli havayolu açıklığı sağlanmalı
ve
gaz
akımı
mideye
yönlenmemelidir! (Aspirasyon ve
kusma riski…)
jaw
thrust
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
10
5
9.2.2017
Neden Havayolu Kapanır ?
•
Orofaringeal kasların gevşemesi, dilin geriye
düşmesine ve havayolunu kapatmasına neden
olur.
•
Hasta havayolu reflekslerini kaybetmiştir,
koruyucu mekanizmalar ortadan kalkmıştır.
•
Obstrüktif tip uyku apnesi olan hastalarda,
özellikle dikkatli olmak gerekir! (Postop da buna
dahil.)
•
Ventilasyon Sorununda  ÖNCELİKLE SAKİN
OLUNUZ VE YARDIM İSTEYİNİZ ! Hastanın baş
altındaki yastığını alınız. Olabildiğince masanın
yükseltilmesini isteyiniz. Uygun boyutta airway
yerleştiriniz. APL valfin kapalı olduğundan emin
olunuz. Gerekliyse balonu diğer anestezi
uygulayıcısına
vererek,
çift
elle
hiperekstansiyon oluşturunuz. Yardımcı kimse
yoksa balonu ayak aranızda sıkmaya çalışınız ya
da bir lastik şişirirmiş gibi ayağınızdan destek
alarak ventilasyon sağlamaya çalışınız. Bu da
mümkün değilse, otomatik modda hastayı
havalandırmaya çalışınız.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
11
Ne Kadar Süre Ventilasyon ?
• En uygun süre minimum 3
dakikadır. (Aç, ek sorunsuz, ASA1
hasta)
• Bu süre zarfında hemodinami izin
veriyorsa, volatil anestezik desteği
de alınabilir. Özellikle Sevofluran’ın
kas gevşeticileri potansiyelize edici
etkisi belirgindir.
• Hemodinamik
bozulmalarda,
endotrakeal
entübasyonun
kardiyovasküler
sempatik
stimülan etkisi işe yarayabilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
12
6
9.2.2017
LMA
•
LMA = Laringeal mask airway: Bir supraglottik
havayolu aracıdır.
•
Reaktif havayolu olan olgularda,
bronkospazma neden olur.
•
LMA seçiminde oral kaviteyi doldurabilecek en
büyük numara, primer tercih olmalıdır.
•
Operasyon 40 dakikanın altında sürecekse,
supine pozisyon değişmeyecekse, aspirasyon riski
söz konusu değilse, kas gevşemesi mutlaka
gerekli değilse, laparoskopik girişim söz konusu
değilse; LMA tercih edilebilir.
•
LMA uygulaması ile nöromuskuler blokerlerin
kullanımı zorunlu değildir. Kontrendike de
değildir.
daha
az
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
13
LMA’nın Endotrakeal Entübasyona Üstünlükleri
• Daha az invazivdir.
• Zor
entübasyonda
oldukça
yararlıdır.
• Dişlere
ve
havayoluna
verilebilecek mekanik travma
riski daha azdır.
• Laringospazm ve bronkospazm
daha azdır.
• Kas gevşekliği şart değildir.
• Boyun mobilitesi şart değildir.
• Tek taraflı ventilasyon riski
yoktur.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
14
7
9.2.2017
LMA Seçimi
D İ K K AT !
-Yeterli ventilasyon etkinliğinden her an emin olmalısın!
-LMA ile uyandırma işleminde, derin anestezi altında LMA’yı çıkarmalısın!
-LMA’nın sadece üst damağa gelecek, arka tarafına kayganlaştırıcı sürmelisin!
-Aspirasyon riskini göz önünde bulundurmalısın!
-Süre aşımında profilaktik ödem tedavisi (?) yapmalısın!
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
15
Endotrakeal Entübasyon
• Havayolu güvenliğinin maksimum
düzeyde
olduğu
havayolu
enstrümantasyonu yöntemidir.
•
LMA’ya oranla daha yüksek basınçlı
ventilasyon değerlerine olanak sağlar.
•
Aspirasyon durumunda koruyucu bir
havayolu aracıdır.
•
Laringoskopi
esnasında
kardiyovasküler yanıtlar belirgindir.
İşlem ağrılıdır. Refleks-aktivitenin iyi
düzeyde baskılanması gerekir.
•
Kas gevşetici uygulanması şarttır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
16
8
9.2.2017
Olası Tehlikeler
• Havayolu enstrümantasyonu
esnasında
ya
da
preoksijenasyon döneminde
gastrik içeriğin pulmoner
aspirasyonu
• Yanlış
endotrakeal
tüp
yerleşimi (Ösefagus yerleşimi
ya da bronşial yerleşim.)
• Havayoluna yönelik
mekanik travmalar.
çeşitli
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
17
Üzerimize Düşenler
•
İyi bir preop değerlendirme, tüm risklere yönelik
teknik anlamda ve beceri anlamında donanımlı
olmak.
•
Hastanın yeterli yükseklikte olduğundan emin
olunuz. Entübe ettiğiniz bir hastanın, minimum
göğüs kafesiniz hizasında olmasına özen
gösteriniz.
•
İşlem esnasında görüş sahanızı daraltacak
yaklaşımlardan kaçınınız. Hastanın ağzına çok fazla
yaklaşıp sadece havayoluna odaklanmak yerine,
objektif bir bakışla tüm sahaya hakim olunuz.
•
Hastanın yeterli kas gevşekliğinin oluştuğundan
emin olunuz. Bir kontrendikasyon yoksa,
minimum 3 dakika volatil anestezik destekli
pozitif basınçlı ventilasyon uygulayınız.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
18
9
9.2.2017
Entübasyon Tekniği
•
Laringoskop sol elle tutulur. Ağzın sağ yanından girilerek, dil sola
İlk amaç epiglotu bulmaktır.
toplanmaya çalışılır.
Epiglot görüldükten sonra köküne girilir ve laringoskopa dar açılar
yaptırmadan kaldırılmaya çalışılır. Vokal kordlar görünecektir. Bu esnada
görüş sorunu varsa, dış basılar gerekiyor olabilir.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
19
Entübasyonun Kontrolü
•
Mutlaka endotrakeal tüpün yerinde olup olmadığı
belirlenmelidir. Tüp trakeada değilse, end tidal
karbondioksit dalgası oluşmayacaktır.
‘Midenin alveolü olmaz!’
•
Tüpün yerinde olmasına ek olarak, diğer hedef tüp
seviyesinin kontrolüdür. Sağ ana bronş, sol ana
bronşa göre daha diktir. Tüp fazla ilerletildiği
takdirde, sadece sağ akciğer havalanır. (Belirtileri?)
Solda solunum sesleri duyulmaz. Steteskop ile
oskültasyon yapılır. Bilateral eşit solunum sesleri
alınmalıdır. Gerekliyse tüp kafı indirilerek kademeli
olarak geriye çekilir. Ortalama 21-22 cm’lik erişkin
seviyeleri bilateral havalanmaya olanak verir.
•
Göğüs kalkış inişi, tüpün buharlaşması vb. faktörler
de elbette dikkate alınmalıdır. Ancak kesin sonuçlar
vermeyeceği ve tehlikeli yanılmalara neden
olabileceği unutulmamalıdır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
20
10
9.2.2017
Tüp Seçimi ve Anatomik Yaklaşım
•
Genelde erişkin kadın hastalarda 7.0-7.5
(İlerletme 20-21 cm)
•
Genelde erişkin erkek hastalarda 8.0-8.5
(İlerletme 21-22 cm)
•
Termde doğmuş bir infantta 3.5 (Ortalama 12
cm ilerletme)
•
Çocuklarda tüp boyutu için (Yaş/4)+4
•
Çocuklarda ilerletme boyutu için 14+(Yaş/2)
•
UNUTMA! Her hasta özeldir! Formüller
değişmez ancak hastalar değişebilir!
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
21
Fast Trach LMA
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
22
11
9.2.2017
Buji
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
23
Fiberoptik Bronkoskop
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
24
12
9.2.2017
GAA’da Mekanik Ventilasyon (VCV)
1.
2.
3.
4.
5.
Tidal volüm
Frekans (Solunum sayısı)
Dakika Volümü
İnspiryum:Ekspiryum Oranı
Peep (Positive end expiratory
pressure, ekspiryum sonu
pozitif basıncı)
6. Havayolu basınçları (Peak,
plato)
7. END TİDAL KARBONDİOKSİT*
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
25
Tidal Volüm (VT)
•
Her normal solunumda,
akciğere
sunulan
havanın hacmidir.
•
Eski yıllarda 10 mL/kg
değerlerinde
tidal
volümler ayarlanırken,
günümüzde 6-8 mL/kg
sunumun daha kaliteli
bir ventilasyon sunduğu
görülmüştür.
•
Bir erişkinde ortalama
500
ml
olarak
ayarlanmaktadır.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
26
13
9.2.2017
Solunum Sayısı (f, Frekans, r, Rate)
•
Dakikada, tidal volümün hastaya kaç defa
sunulacağını belirtir. Yani dakikadaki
solunum sayısıdır.
•
Erişkinlerde dakikadaki solunum sayısı
genel anestezi altında 9-14 aralığında
tutulur. Genelde 12 solunum sayısı ideal
başlangıç noktasıdır.
•
Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı 40
düzeylerindeyken, 1 yaşta 30’a iner. 3
yaşta 25, 4 yaş ve sonrasında 20
düzeylerine çekilir.
•
Ayarlanan tidal volüm ve frekansın
uygunluğunu belirten belirteçlerimiz
mevcuttur.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
27
Dakika Volümü (MV)
• Dakika volümü, 1
dakikanın sonunda
hastaya ulaştırılmış
total volümü verir.
• MV = VT x f
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
28
14
9.2.2017
İnspiryum-Ekspiryum Oranı
•
Ekspiryumun daha uzun tutulma nedeni,
alveollere yeterli düzeyde boşalabilmek için
zaman tanınmasıdır.
•
Genellikle 1:2 veya 1:2.5 gibi spontan
solunumun genel örüntüsüne uygun olarak
ayarlanmaktadır.
•
Yüksek İ:E oranlarının toleransı zordur.
Özellikle astım, KOAH vb. pulmoner
hastalıklarda düşük oranlar tercih edilir.
•
Atelektazi eğilimi varsa oranın arttırılması
önerilir! (1:1 gibi)
•
Çocuklarda
da
görülmektedir.
oranın
artırıldığı
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
29
Havayolu Basınçları
• Peak = İnspirasyonda kaydedilen en
yüksek basınçtır. Genelde 45’in
üzerinde (cmH2O) barotravma riski
oluşturur.
• Ortalama = Plato basınçtır. Volüm
döngülü tidal volümün inspiratuvar
fazının sonunda basınçlar ölçülür.
Ekspiratuvar hava akımının olmadığı
anda
ölçülen
basınç,
plato
basıncıdır. 30’un altında bratravma
riski düşüktür.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
30
15
9.2.2017
PEEP
•
Positive end expiratory pressure = Ekspiryum sonu pozitif
basıncı.
•
Solunum sonunda akciğerin basıncı, atmosfer basıncının
üzerinde tutulmuş olur.
•
Genel anestezi, FRC’yi azalttığından ve bu durum da atelektazi
eğilimini arttırdığından; atelektaziyi önleme amaçlı tercih
edilir.
•
Alveollerin kollabe olması önlenmiş olur.
•
Venöz dönüşün ve kardiyak output’un azalmasına bağlı
hipotansiyon görülebilir. Bu durumda, intravasküler volüm
desteği verilmelidir. Sorun çözülmüyorsa peep azaltılmalıdır.
•
Alveolar basıncın aşırı arttırılması, yırtılmaya neden olabilir.
(Barotravma)  Pnömotoraks!
•
PEEP uygulaması, kafa içi basıncını arttırabilir.
•
PEEP uygulaması, renal kan akımını azaltabilir.
31
End Tidal Karbondioksit (***)
1.
Endotrakeal tüpün yerleşiminin trakeal ya da ösefageal olduğunu konusunda net bilgi verir.
2.
Solunum etkinliğinin yeterliliği hakkında net bilgi verir. (İdeal aralığı 35-45) Bu bilgi ile ideal tidal
volüm ve frekans değerlerine ulaşılabilir. Genel anestezi altında tercih edilen değerleri ?
3.
Yüksek end tidal karbondioksit değerleri, serebral vazodilatasyona bağlı serebral kan akımının
artışına, yüksek kafa içi basıncı değerlerine neden olur. Özellikle beyin cerrahisi olgularında 30’a
sabitlenmesi tercih edilir.
4.
Ani hava embolisi hakkında bilgi verir. End tidal karbondioksit oranındaki ani dramatik düşüşler,
hava embolisini akla getirmelidir. (Komplikasyonlarda değinilecek.)
5.
Kapnogram dalgaları ile spontan solunumun varlığı hakkında fikir elde edilebilir.
6.
Kapnogram dalgaları ile akciğerlerin genel durumu hakkında fikir elde edilebilir.
7.
Sodalime’ın yenilenme ihtiyacı hakkında bilgi verir. İnspire edilen karbondioksit daima sıfır
olmalıdır!
8.
Ayılma esnasında karbondioksite yönelik oluşabilecek sorunlara dair tedbir almayı ve
ventilasyonu stabilize etmeyi kolaylaştırır. (Anestezide kalite konusunda değinilecek.)
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
32
16
9.2.2017
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
33
Gelecek Derslerde;
•
•
Rejyonel anestezi hakkında anatomik ve sistemik bilgiler,
Genel ve rejyonel anesteziye dair komplikasyonlar, önlenmeleri ve tedavileri,
anestezinin sonlandırılmasında temel yaklaşımlar,
• Pozisyonların anesteziye ve sistemlere etkileri,
• Klinikte sık kullanılan yardımcı ilaçlar, işlevleri, endikasyonları, kontrendikasyonları,
advers etkileri,
• Önemli yandaş hastalıklar ve bunlarda anestezinin yönetilmesi,
• Özellikli operasyonlar, durumlar (Hastanın tok olması vb.) ve anestezisini farklı kılan
temel hususlar,
• Anestezi uygulamasının hasta için en kaliteli hale getirilmesi,
• Çocuklarda önemli dikkat noktaları,
• Yaşlılarda önemli dikkat noktaları,
• Solunumsal sistemin ve dolaşım sisteminin önemli dikkat noktaları
konuşulacaktır.
Lütfen sonraki konulardan verim alabilmek için
şimdiye kadar işlenen kısımlarla ilgili tüm bilgi
açıklarınızı kapatınız.
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI
34
17
9.2.2017
Tartışma & Soru-Cevap & Değerlendirme
Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI | İKBU
Anestezi Uygulama 1 Ders Notları
18