lehdar tayin ve değişiklik talep formu

LEHDAR TAYİN VE DEĞİŞİKLİK TALEP FORMU
Poliçe No:
SİGORTALI
Adı-Soyadı:
Baba Adı:
T.C. Kimlik No*:
SİGORTA ETTİREN
Adı-Soyadı:
Baba Adı:
T.C. Kimlik No*:
Doğum Tarih:
_ _ / _ _ /_ _ _ _
Doğum Tarih:
_ _ / _ _ /_ _ _ _
Anne Adı:
Anne Adı:
* Yabancı uyruklu kişiler için T.C. Kimlik Numarası bölümüne Vergi Kimlik Numarası yazılmalıdır.
Kanuni mirasçılar
Seçenekler:
Borç tutarı kadar
Aşağıda detayları belirtilen kişiler
Banka Adı:
Banka Adı:
Şube Adı:
Şube Adı:
Lehdar 1
Lehdar 2
Adı-Soyadı:
Adı-Soyadı:
Payı%:
Payı%:
Doğum Tarihi:
Cinsiyeti
Doğum Tarihi:
_ _ / _ _ /_ _ _ _
:
Erkek
Kadın
Cinsiyeti
_ _ / _ _ /_ _ _ _
:
Erkek
Baba Adı:
Baba Adı:
Anne Adı:
Anne Adı:
Anne Kızlık Soyadı:
Anne Kızlık Soyadı:
Uyruğu
Uyruğu
:
Medeni Hali:
Evli
Bekar
:
Medeni Hali:
T.C. Kimlik No*:
Kadın
Evli
Bekar
T.C. Kimlik No*:
* Yabancı uyruklu kişiler için T.C. Kimlik Numarası bölümüne Vergi Kimlik Numarası yazılmalıdır.
Telefon No Ev:
* Yabancı uyruklu kişiler için T.C. Kimlik Numarası bölümüne Vergi Kimlik Numarası yazılmalıdır.
Telefon No Ev:
İş:
İş:
Cep:
Cep:
E posta:
@
E posta:
@
Hak Sahibi Adı Soyadı:
Tarih:
_ _ / _ _ /_ _ _ _
İmza:
Bu formun işleme alınması için lütfen aşağıdaki (0216) 634 38 88 faks numarasına gönderiniz. Hak sahibi poliçeniz özel şartlarında belirtilen kişidir. Poliçeniz özel şartlarında özel bir hüküm bulunmaması ve /veya poliçeniz ekinde özel şart yer almaması
halinde hak sahibi Türk Ticaret Kanunu ve/veya Hayat Sigortası Genel Şartlarında düzenlenen kişidir.
Form: 23 Ref: 11/07/2017 – 10
Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad. No: 12 Ümraniye 34768 İstanbul
İstanbul Ticaret Odası (İTO) Ticaret Sicil No: 27158 / MERSİS No: 0306005065600012
[email protected] / avivasa.com.tr
Kişisel Verilerin İşlenmesi İçin İzin ve Bilgilendirme (Lehdar)
AvivaSA Emeklilik ve Hayat A.Ş. (“AvivaSA”) 4632 sayılı Bireysel Emeklilik Tasarruf Ve Yatırım Sistemi Kanunu, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu, 5684 sayılı Sigortacılık
Kanunu, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili mevzuat hükümlerine göre sözleşmelerinizin kurulmasında, sözleşmelerden doğan taleplerinizin
yerine getirilmesinde ve suistimalleri önlemek için bir takım verilerinizi işlemektedir. Verileriniz; başvurunuzu değerlendirebilmek için ve sunduğumuz ek hizmetler
veya kampanyalar kapsamında birtakım kişisel verilerinizin hizmet sağlayıcılarımız gibi 3. kişilere iletilebilir. İzinler veli veya vasisi olduğunuz 3. kişiler bakımından
da sonuç doğurur.
Bilgilerinizi ne şekilde işlediğimize ilişkin ayrıntılı bilgilere https://www.avivasa.com.tr/kisisel-verilerin-korunmasi adresinden ulaşabilirsiniz.
İzin
Talebinizin değerlendirilebilmesi için size ait birtakım kişisel veriler ile vefat durumunda vefat eden kişiye ait sağlık verilerinin tarafımızca işlenmesi
gerekmektedir. Yapılan taleplerin değerlendirilebilmesi için zaman zaman bu alanda uzman kişilerin prosedürlere dahil edilmesi zorunluluğu doğmaktadır.
Talebinizin değerlendirilmesi esnasında sağlık verilerinin (tıbbi değerlendirme şirketleri gibi hizmet sağlayıcılar) 3. kişilerle paylaşılması söz konusu olabilir.
Tüm bu hallerde AvivaSA’yı ve yukarıda sayılan kişileri sır saklama yükümlülüğünden muaf tutuyorum.
Bundan başka AvivaSA operasyonel sebeplerle bazı hizmetlerin görülmesi için 3. kişi ve kurumlardan destek alabilmektedir. Bu hizmetler çerçevesinde
kişisel verilerinizin işlenmesi söz konusu olabilir. Örneğin sigorta sözleşmeleri çerçevesinde gelen taleplerin değerlendirilmesi, telefon destek hattı hizmetleri
bu çerçevede 3. kişiler tarafından görülebilmektedir.
Bu çerçevede hizmet aldığımız 3. kişilerin listesine https://www.avivasa.com.tr/kisisel-verilerin-korunmasi adresinden ulaşabilirsiniz.
AvivaSA’nın kişisel verilerimi saklamasına, diğer surette yukarıdaki amaçlarla işlemesine ve sayılan 3. kişilerle paylaşmasına izin veriyorum.
3. Kişiler Tarafından Sağlanan Veriler
Talepleriniz ile ilgili vermiş olduğunuz bilgilerin doğruluğunun teyidi için 3. kişilere başvurulması gerekebilir.
Bilgilerinize Erişme, Değiştirme ve İmha Talepleri
Hakkınızda tuttuğumuz kişisel verilerin doğru ve güncel olması önemlidir. Bu nedenle kişisel verilerinizde bir değişiklik meydana geldiğinde lütfen bize bildiriniz.
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Koruması Kanunu ve ilgili mevzuat uyarınca kendinizle ilgili;
•Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenebilir,
•Topladığımız bilgilere ilişkin ayrıntıları talep edebilir,
•Bu bilgilerin ne amaçla toplandığını ve ne şekilde kullanıldığını, yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri
öğrenebilir veya
•Eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini, güncellenmesini veya bunların işlenmesini gerektiren sebepler ortadan
kalktıysa silinmesini aktarım yapılan üçüncü kişilere yapılacak bildirimleri de kapsayacak şekilde isteyebilirsiniz.
Bu kapsamda yapacağınız talepler 6698 sayılı Kişisel Verilerin Koruması Kanunu kapsamında yazılı olmalıdır. Buna ilişkin forma web sitemizden ulaşabilirsiniz.
Lehdar 1
Adı Soyadı
:________________________________________
1
T.C . Kimlik Numarası :________________________________________
Tarih
:________________________________________
İmza
Lehdar 2
Adı Soyadı
:________________________________________
1
T.C . Kimlik Numarası :________________________________________
Tarih
:________________________________________
İmza
1
Yabancı uyruklu kişiler için T.C. Kimlik Numarası bölümüne Vergi Kimlik Numarası yazılmalıdır.
Satın aldığınız sigorta ürünü AvivaSA Emeklilik ve Hayat A.Ş. ürünüdür.
Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad. No: 12 Ümraniye 34768 İstanbul
İstanbul Ticaret Odası (İTO) Ticaret Sicil No: 27158 / MERSİS No: 0306005065600012
[email protected] / avivasa.com.tr
Form: 23 Ref: 11/07/2017 – 10