lehdar formu - sigortaguvenceniz.com
advertisement
LEHDAR FORMU TEKLİF NO TANZİM TARİHİ Gün Yıl Ay KATILIMCI ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ BABA ADI Gün Yıl 1 9 Ay LEHDAR Nüfusa kayıtlı iki adınız/soyadınız varsa, arada boşluk bırakarak lütfen ikisini de belirtiniz. ADINIZ SOYADINIZ ANNENİZİN ADI BABANIZIN ADI Bay Bayan DOĞUM TARİHİNİZ Gün Ay CİNSİYETİNİZ İLÇE İL DOĞUM YERİNİZ ÜLKE T.C. Diğer UYRUĞUNUZ T.C. KİMLİK NO T.C. PASAPORT NO YABANCI KİMLİK NO (*) VERGİ KİMLİK NO (**) VERGİ DAİRENİZ (**) KİMLİK BELGE TÜRÜ KİMLİK BELGE SERİ NO Yıl Diğer İKAMET TEZKERE NO (*) Yabancı uyruklu kişiler için doldurulmalıdır. (*) Türkiye’de 6 ay ve daha fazla ikamet eden yabancı uyruklu kişiler için doldurulmalıdır. (**) Türkiye’de 6 aydan az ikamet eden yabancı uyruklu kişiler için doldurulmalıdır. Nüfus Cüz. Sürücü Belgesi Pasaport Evlilik Cüz. Diğer Nüfus cüzdanı üzerindeki ön yüz seri ve no, sürücü belgesi arka yüzündeki dikey yazılı seri ve no, pasaport üzerinde ilk sayfadaki seri ve no, evlilik cüzdanı üzerinde ilk sayfadaki seri ve no’yu belirtiniz. : İLETİŞİM BİLGİLERİ İLETİŞİM ADRESİNİZ : İLÇE İL POSTA KODU ÜLKE T.C. Diğer TELEFON BİLGİLERİ Ev Cep İş Faks @ E-POSTA Lehdar Adı Soyadı Oran (%)* Lehdar 1 Lehdar 2 Lehdar 3 Lehdar 4 16/08.2014/30.000 (*)Lehdar oranı belirtilmemesi halinde eşit olarak dağıtım yapılacaktır. Allianz Yaşam ve Emeklilik A.Ş. Yapı Kredi Plaza A Blok 34330 Levent / İSTANBUL Genel Müdürlük : 0212 336 76 00 Çağrı Merkezi : 444 0 953 Faks : 0212 336 79 79 www.allianzyasamemeklilik.com.tr Ticaret Sicil No: 272252 MERSİS No: 0-4560-0072-4300012 % 100 İMZA
