Günümüzde Tiroid Hastalar›na Yaklaş›m

Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
Günümüzde Tiroid Hastalar›na Yaklaş›m
Prof. Dr. Murat Faik ERDOĞAN
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, İç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal›, ANKARA
European Thyroid Association (ETA), Yönetim Kurulu Üyesi
Tiroid bezi, krikoid k›k›rdağ›n 1-2 cm alt›ndaki istmusu ile larenkse ön yüzüne yerleşmiş, yetişkinde bölgenin iyot durumuna göre değişebilse de ortalama 15-20
g ağ›rl›ğ›nda, kelebek şeklinde, vücuttaki en büyük
endokrin organd›r. Embriyolojik gelişim s›ras›nda dil
kökünde oluşur ve orta hat boyunca inerek yerine yerleşir. Bu sebeple boyunda orta hat boyunca tiroglossal
duktus ve orta hatta kistik oluşumlar (tiroglossal kistler) izlenebilir. Bu duktusun kaudal ucunda istmusdan
yukar› doğru uzanan piramidal lob bir anatomik varyasyon olarak baz› kişilerde izlenebilir.
Tiroid bezinin her ne sebeple olursa olsun büyümesine “guatr” ismi verilir ve guatrlar genellikle posterior ve inferiora doğru hatta bazen retrosternal olarak
uzanabilirler.
Tiroid hormonlar›n›n ana yap›s›n› bir eser eleman
olan iyot oluşturur. Tiroglobulin denilen ve tiroid
follikülleri taraf›ndan sentezlenen büyük molekül
içerisinde monoiyodotirozin (MİT) ve diodotirozin
(DIT) denilen tirozin rezidülerinin birleşmesi sonucu
triiyodotironin (T3) ve tetraiyodotironin (T4) ismi
verilen tiroid hormonlar› sentezlenir. Tiroidi stimüle
eden hormon (TSH, tirotropin) hipofiz bezi taraf›ndan salg›lan›r ve tiroid hormon sentezi s›ras›ndaki
önemli basamaklar› stimüle eder. Tiroid bezi başl›ca
T4, az miktarda da T3 sentezler, aktif form olan do-
Current Approach to the Thyroid Diseases
Anahtar Kelimeler: Tiroid, nod l
Key Words: Thyroid diseases, thyroid nodules
132
laşan T3’ün önemli bir k›sm› T4’ün periferik deiyodinizasyonundan kaynaklan›r. Dolaşan tiroid hormonlar›n›n hipofizer tirotrof hücreler üzerinde, onlar› hipotalamik tirotofin “releasing” hormon (TRH)
etkilerine karş› desensitize edici, negatif “feed-back”
etkileri vard›r. Vücutta dolaşan tiroid hormonlar›n›n
%99’undan fazlas› proteinlere, en çok da tiroid bağlayan globline bağl› olarak bulunur. Sadece serbest
tiroid hormonlar› hücreye girer, daha aktif olan form
T3’tür, nükleer reseptörleri arac›l›ğ› ile tüm vücutta
çok say›da oksidatif olay› kontrol ederler. Tüm metabolik h›z› ayarlayan önemli hormonlard›r. Tablo 1’de
tiroid hormonlar›n›n sekresyonunu kontrol eden faktörler, Tablo 2’de ise tiroid hormonlar›n›n diğer organ ve dokular üzerindeki ekileri özetlenmiştir.
TİROİD FONKSİYON TESTLERİ
Klinikte en s›k kullan›lan tiroid fonksiyon testleri ve
baz› özellikleri Tablo 3’te özetlenmiştir. Serbest T4,
resin T3 “uptake” ve serbest tiroksin indeksinin büyük ölçüde yerini alm›şt›r. Tiroid fonksiyonlar› baz›
fizyolojik durumlarda değişebilir bu sebeple değişik
fizyolojik dönemlerdeki değişiklikleri klinisyenlerin
iyi bilmesi ve yorumlayabilmesi gerekir. Tablo 4’te
bu değişiklikler de özetlenmiştir.
Bu testler d›ş›nda tiroid dokusunun değişik komponentlerine karş› gelişen otoantikorlar›n ölçümü tiroid
hastal›ğ›n›n otoimmün yap›s› hakk›nda bilgi vericidir. Bunlardan klinikte en s›k kullan›lanlar antitiroglobulin (anti-t) ve antitiroperoksidaz antikorlar›
(anti-TPO)’d›r. Bu antikorlar normal popülasyonda
da %5-10 civar›nda yaşla artan bir s›kl›kta pozitif
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
Tablo 1. Tiroid hormonlar›n›n sal›n›m›n› kontrol eden faktörler.
Stimülatör etkiler
İnhibitör etkiler
Hipotalamik (TRH sentez ve salınımını etkileyen faktörler)
Azalmış serum T3 ve T4 seviyeleri ve intranöronal T3 düzeyleri
Artmış serum T3 ve T4 seviyeleri ve intranöronal T3 düzeyleri
Pulsatil sekresyon ve sirkadyen ritm
Alfa-adrenerjik blokaj
Arginin vazopresin
Hipotalamik tümörler
Hipofizer (TSH sentez ve salınımını etkileyen faktörler)
TRH
Kronik hastalıklar, hipofizer tümörler
Azalmış serum T3 ve T4 seviyeleri ve intratirotrof T3 düzeyleri
Artmış serum T3 ve T4 seviyeleri ve intratiotrof T3 düzeyleri
Azalmış Tip 2 5’ deiyodinaz aktivitesi
Artmış Tip 2 5’ deiyodinaz aktivitesi
Östrojenler
Somotostatin, dopamin ve agonistleri, glukokortikoidler
Tiroid bezi ile ilişkili (tiroid hormonu sentez ve salınımını etkileyen faktörler)
TSH
Blokan TSH reseptör antikorları
Stimülan TSH reseptör antikorları
Yüksek doz iyot, lityum tedavisi
TRH: Tirotofin “releasing” hormon, TSH: Tiroidi stimüle eden hormon.
Tablo 2. Tiroid hormonlar›n›n fizyolojik etkileri.
Doku, sistem
Etkiler
Fötal gelişim
Onbirinci haftada tiroid-hipofiz aksı çalışmaya başlar. Bu haftadan sonra fetusun gelişimi büyük ölçüde kendi tiroidine bağımlıdır. Eksikliğinde iskelet ve beyin gelişimi ciddi şekilde gecikir (kretenizma).
Oksijen tüketimi
T3, Na-K ATPazı birçok dokuda stimüle ederek tüketimi arttırır. Bazal metabolik hızın artmasında katkıda bulunur.
Kardiyovasküler etkiler
Önemli pozitif inotrop ve kronotrop etkiler.
Sempatik sinir sistemi
Kalp kası, iskelet kası ve adipoz dokuda beta-adrenerjik reseptör sayısını arttırırlar. Katekolaminlere duyarlılığı arttırırlar.
Pulmoner etkiler
Respiratuar merkezlerde normal hipoksik ve hiperkapnik stimülasyonu koruyucu etkileri bulunur. Hipotiroidi komasında solunum durması görülebilir.
Hematopoietik etkiler
Artmış oksijen ihtiyacı eritropoetin ve eritropoezin artmasına neden olur. Eritrositlerdeki 2-3 difosfogliserat içeriğini
arttırıp, hemoglobinden oksijen disosiasyonunu kolaylaştırırlar.
Gastrointestinal etkiler
Gastrointestinal sistem motilitesini arttırırlar.
İskelet üzerine etkileri
Osteoklastik aktiviteyi ve daha az ölçüde de osteoblastik aktiviteyi arttırarak kemik dönüşümünü hızlandırırlar, kronik
hipertiroidi ciddi osteopeniye neden olabilir.
Nöromusküler etkiler
Birçok strüktürel proteinin sentezi artsa da hipertiroidi ciddi miyopatiye neden olabilir. Relaksasyon ve kontraksiyon
hızını arttırırlar, klinikte hipertiroidi de hiperrefleksi olarak ortaya çıkar.
Lipid ve karbonhidrat
metabolizması
Hepatik glikoneogenez, glikogenoliz ve intestinal glikoz emilimini arttırırlar. Kolestorol sentez ve degredasyonunu
arttırırlar. Lipoliz de artmıştır. Hipertiroidide kolesterol düzeyleri azalmış, hipotiroidide artmıştır.
Endokrin sistem
Kortizolün metabolik “turnover”ını arttırırlar. Fazlalığında ve eksikliğinde ovülasyon bozulabilir. Hipotiroidide TRH etkisi ile TSH ile birlikte prolaktin düzeyleri de artabilir.
TRH: Tirotofin “releasing” hormon, TSH: Tiroidi stimüle eden hormon.
olarak bulunabilir. TSH reseptör antikorlar› ise Gravesli hastalar›n %80’inde pozitiftir ve medikal tedaviden sonra yüksek kalmas› relaps konusunda fikir
verici olabilir. Serum tirogloblin düzeyleri tiroid dokusunun miktar› ve kişinin iyot açl›ğ› ile doğru orant›l› olarak artan bir işaretleyicidir. Benign malign ayr›m›nda kullan›lamaz, ancak diferansiye tiroid kanserlerinde tedaviden sonraki düzeylerinin takibi rezidü-nüks konusunda önemli fikirler verebilir.
Tiroid Ultrasonografi (USG)
Tiroid hastal›klar›nda nodül varl›ğ›, boyutlar›, eko
yap›s›, difüz k›sm›n boyutlar› ve parankim ekosu konusunda çok yararl› bilgiler vermektedir. Ayr›ca, boyunda lenfadenopati, paratiroid lojunun araşt›r›lmas›nda da çok değerlidir. Objektif tedavi takibinde
palpe edilemeyen nodüllerin USG eşliğinde biyopsisi ve tedavi amaçl› nodüllere alkol enjeksiyonu konular›nda da klinisyene son derece yararl› bir görüntüleme yöntemidir.
133
Erdoğan MF
Tablo 3. Tiroid fonksiyon testleri ve klinik kullan›mlar›.
Test
Özellikleri ve yorumu
sTSH-sensitif tiroidi Ultrasensitif üçüncü jenerasyon testler ile 0.01 mU/L serum düzeyleri ölçülebilir. Baskılı sTSH düzeyleri doku düzeyinde
stimüle eden hormon (hipofizer) tirotoksikozu gösteren önemli bir testtir. Tedavi sırasında T4 serum düzeyleri düzeldikten sonra tekrar
normalize olması iki-dört hafta alabilir. Glukokortikoidler, dopamin ve agonistleri, depresyon ve anksiyete düzeylerini
baskılayabilir, ancak üçüncü jenerasyon testler ile 0.0...’lı düzeyler hemen her zaman gerçek tirotoksikozu ifade eder.
Primer hipotiroidi ve nadir görülen tiroid hormon rezistansı ve sTSH salgılayan hipofizer adenom durumlarında
yükselebilir. Primer hipotiroidinin replasmanında doku düzeyinde ötiroidizmi yansıttığı için çok değerli ve ilk seçilecek
olan testtir. Kronik hastalıkların seyri sırasında baskılanıp, iyileşme döneminde geçici bir artış gösterebilir. Bu dönemde
dahi genellikle 20 mU/L’yi geçmez ve bu rakamın üzerindeki değerler gerçek primer hipotiroidi lehine düşünülmelidir.
ST4-serbest
tetraiyodotironin
T4’ün serbest olarak bulunan ve dokularda aktif olarak hücreye girerek metabolik etkilerini gösterebilecek formudur.
Heparin bağlı T4’ten serbest forma geçişi arttırdığından ST4 ölçümlerini yükseltebilir. Kronik hastalıklarda ise T4
düzeyleri düşük bulunabilir. Birçok tiroid endokrin kliniği rutin olarak kullanmaktadır.
TT4-total
tetraiyodotironin
Serumdaki total T4 düzeylerini ölçer. Tiroid bağlayan globulin (TBG) düzeylerinden etkilenir. Dolayısı ile T3 resin
“uptake”i ile birlikte serbest tiroksin indeksini bulmak üzere kullanılır.
Resin T3 (veya T4)
“uptake”
Serum tiroid bağlayıcı proteinlerin indirekt olarak ölçüldüğü bir testtir. Ülkemizde kullanılmamaktadır. Ülkemizde bu
indeks genellikle rutinde kullanılmamaktadır.
Serbest tiroksine
indeksi
TBG anomalilerini düzeltir. TT4 resin T3 “uptake” çarpımı ile elde edilir.
İyi bir sT4 ölçümü bu indekse tercih edilebilir.
TT3-total
triiyodotironin
Normal T4 düzeyli T3 tirotoksikoz tanısında değerlidir. Hipotiroidi tanısında yeri yoktur.
ST3-serbest
triiyodotironin
Dolaşan çok düşük düzeylerdeki ST3 düzeylerini ölçer. Oral kontraseptif ve/veya T4 kullanan hastalarda tirotoksikoz
tanısında yardımcıdır. Kronik hastalıklar T4 T3 konversiyonunu bozarak veya rT3 lehine değiştirerek, düzeylerini
düşürebilir. Türkiye’de birçok merkezde tiroid fonksiyon testleri arasında ST4 ve sTSH ile birlikte rutin olarak kullanılmaktadır.
RAİ “uptake”radyoiyod
“uptake”
I123 ve I131 ile genellikle 4 ve 24. saat “uptake”ler şeklinde ölçülür. Yüksek “uptake”li hipertiroidi ile düşük “uptake”li
tirotoksikoz nedenlerini birbirinden ayırt etmede ve tedavi seçiminde çok değerli bir testtir.
Tiroid sintigrafileri
Tiroidde saptanan nodüllerin aktivitesi ve RAİ tedavisine uygunluklarının değerlendirilmesinde RAİ-“uptake” ile birlikte
kullanılabilir. Morfolojik değerlendirmede genellikle Tc99 kullanılırken fonksiyon gören tiroid dokusu veya diferansiye
kanser metastaz taramaları için I131 kullanılır. Tedavi amacı ile yüksek doz RAİ’den sonra alınan görüntülerde oldukça
değerli ve yol göstericidir.
Tablo 4. Tiroid fonksiyon testlerinde değişik fizyolojik dönemlerdeki değişiklikler.
Dönem
İzlenen değişiklikler
Yenidoğan
Doğumdan sonra ilk 30 dakika içinde başlayan TSH’de ani bir artış izlenir ve üç-beş günde genellikle normale döner. T4 ve T3
de buna eşlik eder. Bunların normalize olması bir ayı bulur. Bu sebeple neonatal hipotiroidi taramalarında ya kord kanı ya da
beşinci gündeki TSH düzeyleri kullanılmalıdır.
Gebelik
TBG’deki anlamlı artış sebebi ile total T3 ve total T4 düzeylerinde anlamlı yükselmeler olur. Serbest formlarda yeni bir denge
kurulur ve serbest T3 ve T4 düzeyleri normaldir. İlk trimestırda pik yapan HCG’nin TSH agonisti etkisi vardır bu sebeple bu dönemde endojen TSH düşük, düşük normal düzeylerde olabilir. Gebenin iyot alımı yeterli değilse serbest T4 düzeyleri düşerken
TSH’de artmalar ortaya çıkabilir.
Yaşlılık
T4 dönüşümü çocuklarda maksimumdur ve puberteden sonra 60 yaşa kadar genellikle sabittir. Altmışlı yaşlardan sonra dönüşüm yavaşlayabilir. Yaşlıların aterosklerotik kardiyak komplikasyon geliştirme oranları da daha yüksektir. Bu sebeple LT4 replasman dozu yaşa göre bireysel olarak TSH kontrolü ile iyi ayarlanmalıdır.
TSH: Tiroidi stimüle eden hormon, TBG: Tiroid bağlayan globulin.
134
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (TİİAB)
Tiroid nodüllerinin sitolojik natürünün anlaş›lmas›
ve tedavinin ona göre yönlendirilmesi konusunda klinisyenin en önemli yard›mc›s›d›r. Benign-malign ayr›m›nda %95’in üzerinde sensitivitesi ile güvenilir
bir yöntemdir. Palpasyon ile veya USG eşliğinde uygulanabilir. İki kez benign olduğu saptanan nodüller
için, anlaml› bir boyut art›ş› olmad›kça, biyopsinin
tekrarlanmas›na gerek yoktur.
TİROİD BEZİ HASTALIKLARI
Tiroid bezi hastal›klar›n›n semptom ve bulgular› genellikle bezin fonksiyonu ile direkt ilişkilidir. Hipotiroid
hastalar tiroid hormon eksikliğinin semptom ve bulgular›n› hipertiroid hastalar ise hipertiroidinin semptom
ve bulgular›n› verir, ancak unutulmamal›d›r ki tiroid
bezi hastalar›n›n büyük k›sm› ötiroiddir ve hormonal
fonksiyonlara ait semptom ve bulgu vermeleri beklenmez. Ötiroid hastalarda tiroid bezinin her ne sebeple
olursa olsun büyümesi (guatr) ve d›şar›dan izlenebilir
hale gelmesi ve/veya bez üzerinde k›vam› bezden farkl›, yuvarlak, oval oluşumlar›n (nodüllerin) fark edilmesi genellikle hastalar› hekime getiren sebeptir. Guatr ve
nodüller yine s›kl›kla sistemik muayene s›ras›nda hekimler taraf›ndan da saptanabilir. Nadiren kanamalara
bağl› nodüllerdeki ani ve ağr›l› büyümeler veya subakut tiroiditlerin ağr›l› ve hassas guatrlar› hastay› hekime getirebilir.
ÖTİROİD DİFÜZ GUATR (ÖDG)
(ENDEMİK GUATR, BASİT GUATR)
Ülkemizdeki tiroid hastal›klar›n›n büyük çoğunluğunu oluşturur. İyot eksikliği sebebiyle başlang›çta bez
difüz olarak büyümüştür. Y›llar ilerledikçe hasta tedavisiz kal›r veya guatr oluşumuna sebep olan, aşağ›da bahsedilecek olan etyolojik sebepler devam
ederse, bu guatrlar içinde bir veya birden fazla nodül
oluşumu [ötiroid difüz nodüler guatr (ÖDNG)] ve bu
nodüllerin otonomi kazanmas› ile olgular›n ötiroid
halden hipertiroid hale geçmesi mümkündür (toksik
nodüler guatr, toksik multinodüler guatr).
Etyoloji ve Patogenez
ÖDG’nin etyopatogenezinde diyetle al›nan baz› guatrojen maddeler, baz› mikroorganizmalar veya iyot
d›ş› birtak›m eser elemanlar suçlansa da etyopatogenezdeki etkisi gayet iyi bilinen ve profilaksisi ile endemileri önlediği bilinen en önemli unsur iyot eksikliğidir. İyot, vücuttaki bilinen en önemli etkisi tiroid
hormon yap›s›na girmek olan bir eser elemand›r. Yetişkinde diyetle al›nmas› önerilen gerekli en düşük
miktar, 100 µg/gündür. Gebe ve laktasyonda bu miktar artar. İyot eksikliği durumunda tiroid bezi membran ve TSH bağ›ml› birtak›m mekanizmalar ile kendisine sunulan iyotu daha iyi yakalay›p kullanabilmek
için iyot “uptake”lerini artt›rmaktad›r. Bu durumda
TSH ve diğer baz› büyüme faktörlerinin de etkisi ile
çocukluk hatta bebeklik çağ›ndan itibaren bez difüz
olarak büyümekte, folliküler hiperplazi, kolloid ve
bağ dokusu art›ş› ile sonuçta guatrlar oluşmaktad›r.
Bu guatrlar çok da iyi bilinmeyen sebeplerle özellikle pubertede daha da belirgin hale geçmektedir.
Prevalans
Bir bölgede guatr prevalans› %5’in üzerine ç›karsa
endemik guatrdan bahsedilir ve bunun bilinen en
önemli sebebi iyot eksikliğidir, ancak iyot eksikliğinin düşük, ölü doğum, endemik kretenizma, mental
ve fiziksel gelişme geriliği gibi çok daha önemli sonuçlar› da vard›r bu hastal›klar yaş gruplar›na göre
özetlenmiştir (Tablo 5). Burada sadece endemik guatr
ve tedavisinden bahsedilecektir. Türkiye’de guatr endemiktir; Yazar ve arkadaşlar› Türkiye’de 9-11 yaş
okul çağ› çocuklar› aras›nda guatr prevalans›n› 1999
y›l›nda %31.8 olarak bulmuşlar ve bunun çoğu bölgede izlenen ciddi ve orta derecedeki iyot eksikliğine
bağl› olduğunu göstermişlerdir.
Tablo 5. Yaş gruplar›na göre iyot eksikliği hastal›klar›.
Fetus ve
yenidoğan
Düşük, ölü doğum
Artmış yenidoğan ve infant mortalitesi
Endemik kretanizma;
Nörolojik; mental gerilik, sağır-Mutizm, spastik dipleji, şaşılık
Mikstödemli; hipotiroidizm, mental ve somatik gelişme geriliği
Guatr, belirgin veya subklinik hipotiroidi
İnfant ve çocukluk
Guatr
Adölesan
Juvenil hipotiroidizm, mental ve somatik gelişme geriliği
Yetişkin
Guatr ve komplikasyonları, hipotiroidi, mental retardasyon, azalmış fertilite hızı
Hetzel’den modifiye edilmiştir.
135
Erdoğan MF
Tan› ve Ay›r›c› Tan›
Yukar›da belirtildiği gibi ÖDG’de hastalar genellikle asemptomatiktir. Kendileri guatrlar›n› veya tiroid
nodüllerini fark ederek hekime gelirler veya hekimler rutin fizik muayeneler s›ras›nda veya guatr taramalar› s›ras›nda guatrlar› ve/veya nodülleri bulurlar.
Dünya Sağl›k Örgütü (DSÖ) ve “Pan American Health Organization (PAHO)” palpasyon ile guatr büyüklüğünü s›n›fland›rabilmek için evrelendirmeler
yapm›şlard›r. Tablo 6’da bu evreler gösterilmiştir.
Kesin tan› koymak için genellikle palpasyon ve fizik
muayene yeterlidir. Ancak kesin tan› ve ay›r›c› tan›
için sTSH ölçümü ve tiroid otoantikorlar›n›n ölçümü
gereklidir. Palpasyonda nodül veya nodül şüphesi
uyan›rsa ve/veya nodülün veya difüz k›sm›n büyüklüklerini objektif olarak saptayabilmek ve tedavi takibi yapabilmek için USG gerekebilir. Saptanan nodüllerin sitolojik yap›lar› mutlak TAİİAB ile değerlendirilmeli ve tiroid kanserleri ekarte edilmelidir.
Ay›r›c› tan›da yine difüz guatrla prezante olan otoimmün tiroid hastal›klar› ve psödoguatr akla gelmelidir.
Otoantikorlar›n yüksekliği ve bazen de TFT’lerin de
belirgin veya subklinik hipotiroidizm veya hipertiroidizmin saptanmas› otoimmün tiroid hastal›klar› lehine al›nmal›d›r. Psödoguatr tiroid bezinin normal olarak bulunduğu yerleşimden biraz daha yukar›da ve
orta hatta yerleşmesi ve asl›nda hacim olarak normal
olduğu halde özellikle ince boyunlu han›mlarda, inspeksiyon ve palpasyonda guatr varl›ğ› izlenimini vermesidir. Tedavi gerektirmez.
Korunma ve Tedavi
ÖDG ve ÖDNG’de tedavi hastan›n yaş›, mesleği, tiroid bezinin büyüklüğü, etraf oluşumlara yapt›ğ› bas› ve en önemlisi, varsa nodüllerin sitolojik natürü ile
belirlenir. Ancak ÖDG endemik bir hastal›k olduğuna göre toplum sağl›ğ› aç›s›ndan bireysel olgular›n
tedavisinden daha önemlisi, toplumu iyot profilaksi-
si ile bu hastal›ktan korumakt›r. Bu amaçla Türkiye’de 1999 y›l›nda ç›kar›lan bir yasa ile tüm sofra
tuzlar›n›n iyotlanmas› planlanm›şt›r. Sofra tuzlar› d›ş›nda, sanayi tuzlar›, sular, ekmek de iyotlanabilir.
Ayr›ca, yine gebe kad›nlar, çocuklar gibi risk grubu
bireylere peroral iyotlu kapsüllerin içirilmesi veya
intramusküler iyot enjeksiyonlar› da ciddi iyot eksikliği bölgelerinde kullan›lan profilaksi yöntemleridir.
Profilaksi ile iyot eksikliği bölgelerinde ortaya ç›kabilecek geçici tirotoksikozlar toplum sağl›ğ› aç›s›ndan profilaksiye engel teşkil etmez.
ÖDG tan›s› konduktan sonra tedavi Evre 1A, Evre
1B ve 2 olgular›n birçoğu için t›bbidir. Tedavide
amaç tiroid hormon preparatlar› ile hastay› toksik hale getirmeden, sTSH düzeylerini bask›lamakt›r. Bu
amaçla Türkiye’de bulunabilen sentetik levotiroksin
(LT4) preparatlar› olan ve 100 µg’l›k Tefor ve Levotiron isimli preparatlar kullan›labilir. Gerekli doz sabah tek dozda aç olarak verilir ve genellikle 100-150
µg/gün civar›ndad›r. Tedaviye bir-iki y›l endemik
bölgelerde, daha da uzun bir süre devam edilebilir.
Genellikle bu tedavi ile ÖDG’de %20-40 aras›nda,
hacim küçülmeleri saptanabilmektedir. LT4 süpresyon tedavisi genellikle çocuklukta ve genç-orta yaşta daha etkili olarak kullan›labilir. K›rkl›, ellili yaşlardan sonra saptanm›ş ve ciddi bir problem yaratmayan guatrlarda tedavisiz izlemenin yeterli olduğu genellikle kabul edilen görüştür. Postmenopozal kad›nda, anksiyöz, zay›f, aterosklerotik kalp hastal›ğ› veya
şüphesi, aritmileri, osteoporozu olan olgularda bu
amaçla (süpresyon amac› ile) tiroid hormonu kullan›lmamal›d›r.
Etraf dokulara bas› yapan, genç-orta yaşlarda Evre 23 boyutlara ulaşm›ş, hastada estetik kayg› yaratan
ÖDG veya ÖDNG’lerde tedavi cerrahi olmal›d›r. Bu
olgularda seçilen ameliyat bilateral subtotal tiroidektomi (BSTT)’dir. BSTT’yi takiben dört-beş hafta
içinde hastalar›n sTSH düzeyleri ölçülmeli ve eğer
Tablo 6. Saha çal›şmalar› ve klinik kullan›m için önerilen guatr s›n›fland›rmalar›.
PAHO
Grade 0
WHO/UNICEF/ICCIDD
Palpabl veya gözüken guatr yok
Grade 1A Sadece palpe edilebilen tam ekstansiyonda dahi
görülemeyen guatr
Grade 1B Hem palpe edilebilen hem de boyun ekstansiyonda
iken görülebilen guatr. Nodüllü guatrlar
Grade 2
Boyun normal pozisyonda iken görülebilen guatr
Grade 3
Uzaktan izlenebilen çok büyük guatr
Grade 0 Palpabl veya gözüken guatr yok
Grade 1 Boyun normal pozisyonda iken palpe edilen,
ancak görülemeyen guatrlar
Nodül veya nodüler değişiklikler olabilir
Grade 2 Boyun normal pozisyonda iken görülebilen ve palpe
edilebilen guatr
PAHO: Pan American Health Organization, WHO: World Health Organization, UNICEF: United Nations Children’s Fund, ICCIDD: International Council for the Control of the Iodine Deficiency Disorders.
136
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
yükseliyorsa hastada replasman amac›yla LT4 preparatlar›na ömür boyu devam edilmelidir. Eğer düzeyler normalse yine de nüksleri önlemek için özellikle
gençlerde bir süre daha LT4 kullananlar vard›r, ancak bu yaklaş›m›n nüksleri engellediği bilimsel olarak gösterilememiştir.
ÖDNG’lerde yaklaş›m aslen çok farkl› değildir ve
t›bbidir, ancak nodül-nodüllerin benign olduğundan,
TAİİAB yap›larak emin olunmal›d›r. Nodülde malignite veya şüphesi varl›ğ›nda, seçilecek tedavi cerrahidir. Bu durumda uygulanan ameliyat şekli de
morbiditesi daha yüksek olabilen total tiroidektomidir. Tiroid kanserleri k›sm›nda belirtildiği gibi, yüksek riskli, diferansiye tiroid kanserlerinde, radyoaktif
iyot (RAİ) ile ablasyon da tedaviye eklenmelidir.
ÖDNG’de oluşan ve 2-3 cm boyutlar›ndaki büyük
nodüller genellikle LT4 ile süpresyon tedavisine cevap vermemektedir. Ancak bu hastalarda LT4 kullan›m›n›n özellikle iyot eksikliği bölgelerinde, difüz
k›sm›n küçülmesine neden olduğu ve yeni nodül oluşumunu engelleyebileceği görüşünden hareketle, yazar özellikle genç-orta yaşl› hastalarda, LT4 tedavisini önermektedir. Ancak bu olgular› tedavi etmeden
sadece izleme alan endokrinologlar›n say›s› da az değildir. Tiroid ameliyatlar›n›n morbiditesi göz önüne
al›nd›ğ›nda tiroid bezinde nodül varl›ğ› hiçbir zaman
tek baş›na cerrahi tedavi aç›s›ndan endikasyon yaratmamal›d›r. Elimizde TAİİAB gibi sensitivitesi
%90’lar›n üzerinde olan ve tekrarlanan iki biyopsi ile
%100 civar›na ç›kar›labilen bir tan› yöntemi vard›r
ve ÖDNG’lerde efektif olarak kullan›lmal›d›r.
Bu bölümde son olarak, tiroid cerrahisinin hastay› ve
hekimi son derece de rahats›z eden komplikasyonlar› olan hipoparatiroidizm ve nervus rekürrens felçlerinden de bahsedilecektir. Ehil ellerde bu komplikasyonlar %1’in alt›nda olmal›d›r. Cerrahiye bağl› unilateral nervus rekürrens hasar›nda geçici veya kal›c›
ses k›s›kl›ğ›, bilateral hasarda ise mizmar aral›ğ›n›n
daralmas› ile solunum yolu obstrüksiyonu, trakeostomi dahi gerektirebilen komplikasyonlar söz konusudur. Postoperatif hipoparatiroidi ne yaz›k ki, ülkemizde tiroid cerrahisinin nadir olmayan bir komplikasyonudur bazen ilk bir-üç ay içerisinde spontan
düzelebilse de, kal›c› da olabilmektedir. Tedavisi
kalsiyum metabolizmas› ile ilgili k›s›mda özetlenmiştir, ancak oldukça zor ve komplikedir. Bütün bu
önemli komplikasyonlar› düşündüğümüz de tiroid
cerrahisinin, mutlak konuda uzmanlaşm›ş cerrahlar
taraf›ndan uygulanmas› gereği aç›kt›r. Ehil ellerde tiroid cerrahisi morbiditesi %1 civar›nda olan bir cerrahidir ve endikasyonu ile uygulanmal›d›r.
TİROİD NODÜLLERİ ve TİROİD
KANSERLERİ
Tiroid nodülleri toplumda prevalans›, iyot eksikliğinin derecesi ile göreceli olarak artan ve Türkiye gibi
ciddi ve orta derecede iyot eksikliği olan bölgelerde
prevalans› son derecede s›k olan bir tiroid bezi patolojisidir. Elli-altm›ş yaşlar›nda USG ile incelendiğinde insanlar›n %50’sinde nodül saptanabilir. Tarifen
tiroid bezinde etraf›ndan k›vam olarak farkl› yuvarlak oval oluşumlara nodül denmektedir. Tiroid bezinde bazen soliter (tek) ancak daha s›kl›kla birden
fazla veya multipl olurlar. Palpe edilebilen nodül tek
de olsa USG ile nodüllerin birden fazla olduğu s›kl›kla saptanabilir. Nodüller rutin fizik muayenede
saptanabileceği gibi bazen de hasta, boyunda şişlik
olarak nodülleri fark edebilir. Bazen de nodül içine
kanamalar ile aniden gerilen nodüller boyunda ağr›l›
şişlik olarak prezante olabilir. Nadiren az diferansiye
veya anaplastik tiroid kanserleri de bu şekilde bir klinik prezantasyon gösterebilir. Hastan›n tan› s›ras›ndaki tiroid fonksiyon durumuna göre aşağ›da değinilen hipertiroidizm, hipotiroidizm belirti ve bulgular›
saptanabilir. Daha s›kl›kla bu hastalar ötiroiddir ve
nodül fizik bulgu d›ş›nda hiçbir belirti ve bulgu vermezler. Nodül saptand›ğ›nda nodülün k›vam›, boyutlar›, mobilitesi not edilmeli ve boyunda lenfadenopati (LAP) muayenesi mutlak yap›lmal›d›r. Yine ailesel
tiroid kanserleri aç›s›ndan hastadan iyi bir aile öyküsü al›nmal›, boyuna radyasyon hikayesinin varl›ğ›
not edilmelidir. Ses k›s›kl›ğ› ve boyunda LAP varl›ğ› aksi kan›tlanmad›kça saptanan tiroid nodülünün
veya nodüllerinin malign natürde olduğu lehine al›nmal›d›r. Tablo 7’deki özellikler saptanan bir nodülün
natürü hakk›nda ipuçlar› verebilir, ancak kesin kriterler olarak da değerlendirilmemelidir. Bazen nodüller
başka amaçlarla yap›lan radyolojik incelemeler s›ras›nda tamamen rastlant›sal (insidental) olarak da saptanabilir.
Tiroid nodüllerinin bir klinisyen için önemi şunlard›r;
• Tiroid kanserlerinin %95’i başlang›çta tiroid nodülü şeklinde prezante olur. Ancak tüm tiroid nodüllerinin sadece %5’i malign natürdedir.
• Saptanan bir nodül otonom olarak çal›ş›yor ve hipertiroidizme neden oluyor olabilir.
• Nodül veya nodüller çok büyük olup, etraf dokulara bas› semptomlar›na neden olabilir.
• Özellikle ileri derecede multinodüler bezler veya
kronik tiroiditlerle birlikte olan nodüllerde hastada
hipotiroidizm söz konusu olabilir.
137
Erdoğan MF
Tablo 7. Saptanan tiroid nodülünün natürünü değerlendirmede kullan›labilecek risk faktörleri.
Benignite lehine
Malignite lehine
Hikaye
Orta yaş kadın
Endemik bölgede yaşama
Ailede benign guatr hikayesi
Küçük yaş, genç erkekte
Ailede tiroid kanseri hikayesi
Boyuna radyasyon hikayesi
Ani büyüme, ses kısıklığı, disfaji
Fizik muayene
Yumuşak, mobil nodül
Multinodüler guatr
Soliter, sert, fikse nodül
Boyunda lenfadenopati, ses kısıklığı
Laboratuvar
Otoantikor titrelerinin yüksekliği
Sintigrafide sıcak görünüm
Sonografide kistik eko şekli
Yüksek kalsitonin düzeyleri
Sintigrafide soğuk görünüm
Sonografide solid veya noktasal kalsifiye eko şekli
Tan› ve Ay›r›c› Tan›
Son y›llarda tiroid nodüllerinin tan›s›nda TİİAB’nin
%90’›n üzerinde sensitiviteyle t›bb›n kullan›m›na
girmesi ile tiroid nodüllerinde, benign-malign ayr›m›
başar› ile yap›labilmektedir ve cerrahi tedavi giderek
azalan bir s›kl›kla kullan›ld›ğ› gibi yap›lan cerrahi girişimler de planl› olarak çok daha büyük başar› ile
yap›labilmektedir. Şekil 1’de tiroid nodül tan› ve tedavisinde bugün için kullan›lan iş ak›ş şemas› özetlenmiştir. Ayr›ca, değişik tedavi yöntemleri aşağ›da
kendi alt başl›klar› alt›nda ayr› ayr› incelenecektir.
Algoritmadan da anlaş›labileceği üzere tiroid nodülü
için tedavi prensibi başl›ca nodülün sitolojik natürü
ile ilişkilidir. Malign veya sitoloji ile hiperselüler
(şüpheli) olarak tarif edilen ve sitolojide soğuk bulunan nodüllerde seçilen tedavi şekli cerrahidir. Bunun
d›ş›ndaki nodüller de aşağ›da tarif edilen t›bbi tedavi
yöntemleri seçilmektedir.
T4 Süpresyon Tedavisi
Levotiroksin ile sTSH’yi süprese etmek tiroid nodüllerinde eskiden beri seçilen ancak efektivitesi de hep
tart›ş›lagelmiş bir konudur. Literatürde veriler halen
birbiri ile çelişen şekildedir ve plasebo kontrollü,
yüksek hasta say›l› longitudinal çal›şmalar yeterli değildir. Genel olarak T4 süpresyon tedavisinin nodüllerin ancak %30’unda etkili olduğu kabul edilmektedir. 2 cm üzerindeki nodüller genellikle bu tedaviye
cevap vermemektedir. Yazar özellikle genç ve orta
NODÜL
sTSH ölçümü
sTSH bask›lanm›ş
sTSH normal veya yüksek
Tiroid sintigrafisi
Tiroid ince iğne aspirasyon
biyopsisi (TİİAB)
Nodül s›cak
RAİ tedavisi
PEE tedavisi
Nodül soğuk
Şüpheli
Şüp
heli
TİİA
B
TİİAB sonucuna göre ve
tirotoksikoza yönelik tedavi
Cerrahi
tedavi
RAİ tedavisi: Radyoaktif iyot tedavisi, PEE tedavisi: Perkütan etanol enjeksiyonu.
Şekil 1. Tiroid nodül tan› ve tedavisinde bugün için kullan›lan algoritma.
138
Malign
Benign
T4 süpresyonu
PEE tedavisi
takip
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
yaşl› ve bezin difüz k›sm›n›n da büyük olduğu hastalarda bu tedaviyi halen uygulamaktad›r. Bunu yaparkenki rasyonel, Türkiye’de efektif iyot profilaksisinin halen sağlanamam›ş olmas› ve halen orta-ciddi
derecede iyot eksikliğinin birçok bölgede devam etmesi (100 µg’l›k LT4 preparatlar›n›n %60’› iyottan
oluşmaktad›r), Türkiye’de birçok nodüllü olgunun
difüz k›sm›nda büyük olmas› ve LT4’ün difüz k›s›m
üzerinde küçültücü etkisinin daha belirgin olmas›,
böyle bir ortamda yaşayan hastalarda bulunan büyükçe benign nodülleri LT4 ile küçültmek mümkün
olmasa da, bunlar›n daha fazla büyümesini engellemek ve yeni nodüllerin ç›kmas›n› engellemektir. Bu
rasyonel ile yap›lan tedavide çok da agresif davranmamak ve hastada sTSH düzeylerini 1 mU/L’nin alt›nda tutmak yeterli yaklaş›m olarak düşünülebilir.
Menopozal kad›nda, ileri yaşta, zay›f ve anksiyeteli,
osteoporotik, aterosklerotik kalp hastal›ğ› veya şüphesi, aritmi problemi olan hastalarda bu amaçla tiroid hormon preparatlar› kullan›lmamal›d›r.
Radyoaktif İyot (RAİ) Tedavisi
Tek s›cak nodülü olan hastalarda seçilecek tedavi
yöntemidir. Özelikle sTSH bask›l› ve tiroid kelebeği
sintigrafilerde izlenemiyorsa s›cak nodül radyoaktif
maddeyi selektif olarak tutacağ› için hastan›n postablatif dönemde hipotiroid olma riski oldukça düşüktür
(%10-20). 3-4 cm’den büyük nodüller tek bir doz ile
ötiroid olmayabilirler ve alt› ay-bir y›l sonra ilave bir
doz gerektirebilirler. Bu sebeple büyük nodüllerde
cerrahi nodülektomiyi seçen otörler olsa da yazar bu
olgularda öncellikle RAİ tedavisini önermektedir.
Multinodüler olgularda da hasta özellikle toksik ise
RAİ ile başar›yla tedavi edilebilmekte ve anlaml› volüm küçülmeleri ile obstrüksiyonlarda giderilebilmektedir. Ancak çok nadiren RAİ etkisi ile gelişen
radyasyon tiroiditi akut dönemde obstrüksiyonu artt›rabilmektedir. Böyle nadir bir durumda kortikosteroidler tedaviye eklenebilmektedir. RAİ tedavisinden sonra ilk iki-üç ay içinde hastan›n tiroid durumunun mutlak değerlendirilmesi gerekir. Bu olgularda
az da olsa hipotiroidi riski vard›r ve mutlak postablatif dönemde takip edilmelidir.
Perkütan Etanol Enjeksiyonu
Etanol koagülasyon nekrozu ile uyguland›ğ› nodüllerde küçülmeye neden olmaktad›r. İlk olarak paratiroid adenomlar›na da uygulanmaya başlayan bu tedavi, günümüzde s›cak ve soğuk tiroid nodüllerine de
başar› ile uygulanmaktad›r. Tekniğin ayr›nt›lar›na
burada girilmeyecektir. Mutlak tecrübeli ellerde uygulanmal›d›r. Hastalarda enjeksiyon sonras›, lokal
ağr› birkaç gün devam edebilmektedir. Özellikle pos-
terior nodüllerde nodül d›ş›na alkol s›zmas› ile geçici ses k›s›kl›klar› bildirilmiştir. Genellikle bir y›l
içinde %50’nin üzerinde volüm küçülmeleri oluşabilmektedir.
Cerrahi Tedavi
Multinodüler bezlerde majör nodüllerden biyopsiler
benign bulunsa da çok say›da nodülün hepsine iğne
ile girmek mümkün olmad›ğ› için çok küçük de olsa
diğer nodüllerde malignite şüphesi vard›r. Ancak
şüphe tüm olgular›n cerrahi tedaviye verilmesini gerektirmeyecek kadar küçüktür. Klinisyen, özellikle,
genç-orta yaşl›, grade 2-3 guatrlar› olan olgularda
cerrahi tedaviyi de seçebilir.
TİROİD KANSERLERİ
Tiroid kanserleri yukar›da da bahsedildiği gibi %95
olguda tiroid nodülü veya nodülleri ile prezante olur.
Tüm tiroid nodüllerinin %5 ila 10’unun malign olduğu düşünülebilir. Bu sebeple her hekimin fizik muayenede tiroid nodüllerini palpe edebilecek eğitimi
alm›ş olmas› gerekir. Genellikle nodül ağr›s›zd›r. Bazen sert ve fikse olabilir. Boyunda LAP nodüle eşlik
edebilir. İyi bir hikaye bazen ailede benzer olgular›
veya hastada boyuna radyasyon maruziyetini gösterebilir. Tiroid kanserleri diferansiye (papiller, folliküler) orta derecede diferansiye medüller karsinom ve
kötü diferansiye anaplastik karsinom şeklinde histopatolojik tipler gösterir. Tablo 8’de tiroid kanserlerinin baz› klinik özellikleri özetlenmiştir.
Papiller Tiroid Kanseri
En s›k görülen tiroid kanseridir. Genellikle soliter,
sert nodüller olarak ortaya ç›kar. Bazen multinodüler
bezlerde yine dominant nodüllerde yerleşir. Ancak 1
cm’nin alt›nda mikropapiller karsinom odaklar› da oldukça s›k rastlanan bir bulgudur. Böyle mikropapiller
karsinomlar otopsi serilerinde yaşla artan bir prevalans göstererek değişik serilerde %5-35 aras› bulunabilmektedir. Bunlar›n klinik önemi halen çok aç›k değildir, ancak genel olarak insidental olarak bulunan
bu mikrokarsinomalar›n klinik bir önemi olmad›ğ›
kabul edilmektedir. Papiller karsinomlar›n %10’u tan› s›ras›nda boyunda LAP ile prezante olabilmektedir.
Özellikle çocuklarda bu oran daha yüksektir. Boyuna
radyasyon hikayesi veya Çernobil gibi nükleer kazalara maruz kalan çocuklarda papiller karsinomlar artan prevalans, histopatolojik atipi ve malign davran›ş
ile görülmektedir. Mikroskobik olarak, papiller projeksiyonlar gösteren tek katl›, büyük nükleuslu, şeffaf
inkülizyon cisimciklerine sahip yap›lar olarak görülürler. %40 kadar olguda “Psammoma cisimcikleri”
ismi verilen lamine kalsifiye oluşumlar izlenebilir. İyi
139
Erdoğan MF
Tablo 8. Tiroid kanserlerinin baz› özellikleri.
Papiller
Folliküler
Medüller
Anaplastik vs.
Tüm tiroid kanserleri arasındaki sıklığı (%)
75
16
5
4
Hasta ortalama yaşı (yıl)
42
50
50
57
Kadın hasta (%)
70
72
56
56
Tiroid kanserine bağlı ölümler (%)
6
24
33
98
RAİ tutma yeteneği
+
+++
-
-
Malign davranış potansiyeli
+
++/+++
++/+++
++++
Lokoregionel LAP
Akciğer,
kemik
Lokoregionel,
karaciğer, akciğer
Lokal ve
sistemik yaygın
Sık metastazlar
RAİ: Radyoaktif iyot.
diferansiye olan bu kanserler genellikle lokal intratiroidal lenfatik ile ve lokoregionel lenfatik ile genellikle N. laryngeous etraf›ndaki lenf nodlar›na y›llar
içinde yay›l›rlar. Yaşl› hastalarda veya etyopatogenezinde radyasyon maruziyeti olan olgularda tümör dediferansiye olarak daha agresif bir seyir izleyerek boyun kaslar›na ve trakeaya invaze olabilir. Daha ileri
evrelerde özellikle akciğer olmak üzere, kemik ve beyin metastazlar› da izlenebilir. Ölüm genellikle lokal
invazyon, solunum yolu obstrüksiyonu ve büyük damar invazyonu ile gerçekleşir. Bazen de akciğer metastazlar› bunda etkilidir. Birçok papiller kanser tiroglobulin sentezler ve bu gayet iyi bir tümör işaretleyicisi olarak postoperatif takiplerde kullan›l›r.
Folliküler Tiroid Kanseri
Tüm tiroid malignitelerinin %15-20’sini oluşturur.
Genel olarak papiller tiroid kanserinden daha agresif
ancak medüller ve anaplastik karsinomdan da daha
iyi seyirli bir tümör tipidir. Lokal olarak lenfatikle yay›labileceği gibi hematojen yolla akciğer ve kemik
metastazlar›na da rastlan›r. Patolojik olarak küçük
follikülerden oluşur. Asl›nda sitolojik olarak folliküler adenomu, folliküler karsinomdan ay›rmak mümkün değildir. Mutlak karsinom lehine olan kapsül ve
damar invazyonunu araşt›rmak gerekir ve bu sebeple
sintigrafide soğuk olarak saptanan folliküler adenomlar›n cerrahi olarak ç›kar›lmas› önerilmektedir. Tümör RAİ konsantre etme yeteneğini genellikle koruyabilir ve bu tümörler nadiren fonksiyon görüp tirotoksikoza neden olan tümör şeklinde prezante olabilir
ve RAİ tedavisinden oldukça fazla yararlanabilir.
Medüller Tiroid Kanseri (MTK)
Tüm tiroid kanserlerinin %5’ini oluşturur. MTK sporadik (%75) veya familyal formda olabilir (%25). Tiroidin kalsitonin salg›layan parafolliküler C-hücrelerinin tümörüdür ve özellikleri multipl endokrin neoplazi tip 2 k›sm›nda anlat›lm›şt›r.
140
Anaplastik Tiroid Kanseri
Tüm tiroid kanserlerinin %1’ini oluşturur. Genellikle yaşl›larda ve eski multinodüler guatrlar üzerinde
ortaya ç›kar. Çok agresif bir tümördür ve hemen
obstrüksiyon ve disfaji oluşturarak genellikle tedaviye rağmen alt› ay içinde mortal seyreder.
Diğer Kanserler
Tiroid lenfoma kronik tiroidit zemininde veya generalize bir lenfoma tablosu içinde gelişebilir.
Bu durumda tümör h›zla büyür, ancak kemoterapiye
de oldukça iyi yan›t verebilir. Bazen kronik tiroidit
ile lenfoman›n ay›r›c› tan›s› zor olabilir ve patolojik
materyalde folliküllerin ve damarlar›n lenfositik infiltrasyonunun izlenmesi gerekir.
TİROİD KANSER TEDAVİSİ
Diferansiye (Papiller, Folliküler Tiroid Kanserleri)
Cerrahi tiroid kanserlerindeki en önemli ve sürviyi
belirleyici tedavi yöntemidir. Her ne kadar tümör
1.5-2 cm’nin alt›ndaysa ve lobektomi yeterli tedavi
olarak belirtilse de yazar tiroid kanseri baştan TAİİAB ile verifiye hastalarda tümör boyutu ne olursa olsun, tecrübeli ellerde, total tiroidektomi uygulanmas›
lehine düşünmektedir. Tiroid ameliyatlar›n›n morbiditesi tecrübeli ellerde %1’in alt›nda olmaktad›r. Ancak hastaya nodülün natürü bilinmeden lobektomi
veya nodülektom uygulanm›ş ve 1-1.5 cm’lik diferansiye bir tiroid kanseri saptanm›ş ve kalan k›s›mda
radyolojik olarak nodül yoksa, boyunda tekrarlayan
ikinci ameliyat›n, morbiditesi de düşünülerek hastaya uygulanan girişim yeterli olarak düşünülebilir.
Ancak kapsül invazyonu, boyunda LAP gibi, yüksek
riskli durumlar söz konusu ise mutlak tamamlay›c› tiroidektomiye gidilmeli ve sonra da tümör dozu RAİ
tedavisi (100-150 mCi) uygulanmal›d›r. Y›ll›k, alt›
ayl›k taramalar ve hTg kontroller ile gerekirse ilave
cerrahi ve/veya RAİ dozlar› ile hastalar tedavi edil-
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
melidir. Unutulmamal›d›r ki tiroid dokusunun önemli k›sm› yerinde dururken yap›lan tüm vücut taramalar› çok değerli olmayacak ve hTg gibi önemli bir biyolojik işaretleyici bu durumda takipte kullan›lamayacakt›r.
Aslen kanser ameliyattan önce İİAB ile mutlak tespit
edilmeli, lokal metastazlar› boyunda LAP varl›ğ› konusunda cerrahi uyar›lmal› ve gerekli cerrahi tedavi
gerekirse multidisipliner cerrahi yaklaş›m ile mutlak
planlanmal›d›r. Baştan yap›lacak yeterli ve etkili boyun diseksiyonlar›n›n ileride çok daha zor ve morbid
olabilecek ikincil cerrahileri engelleyebileceği unutulmamal›d›r.
Yüksek riskli, intratiroidal veya ekstratiroidal yay›l›m gösterilen olgularda, tüm vücut taramalar› yapmadan direkt yüksek doz RAİ tedavisi de art›k kullan›lmaktad›r.
Bu kanserler diferansiye ve TSH bağ›ml› tümörler
olduklar›ndan LT4 süpresyonu daha agresif olarak
yap›lmal› ve sTSH düzeyleri 0.1 hatta, yüksek riskli
olgularda 0.05’in alt›nda tutulmal›d›r.
Diferansiye tiroid kanserleri iyi tedavi edildiklerinde
hastan›n normal sürvisini değiştirmez, bu kanserler
mutlak bu konuda spesiyalize merkezlerce tedavi
edilmelidir.
Medüller Tiroid Kanseri
Tiroidin parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanan
nadir ve familyal olabilen bir kanser türüdür. Spesifik merkezlerde takibi gerekir.
Anaplastik Tiroid Kanseri
Tedavi başl›ca obstrüksiyonu önleyici ve yaşam kalitesini artt›r›c› palpasyon prensibine dayan›r. Dokso-
rubisinle kemoterapi denenebilir. Ancak bu ciddi
kanserde hastan›n yaşam kalitesini bozmamak veya
yükseltmek esas amaç olarak düşünülmelidir.
HİPOTİROİDİZM
Tiroid hormon eksikliğinin neden olduğu ve Tablo
9’da özetlenen değişik nedenlere bağl› olarak gelişebilecek klinik bir sendromdur. Hormon yetersizliğinin derecesi ve süresine bağl› olarak, asemptomatik
hastalardan, mikstödem komas›na kadar çok değişik
bir spektrumda izlenebilir. Tiroid bezinin kendisine
ait primer sebeplerle oluşabileceği gibi hipofizer
TSH yetersizliğine bağl› genellikle diğer hipofizyotrop hormonlar›n eksikliği ile birlikte de gelişebilir
(sekonder sebepler). Primer, beze bağl› sebeplerde
genellikle bir guatr izlenir, ancak TSH eksikliğine
bağl› sebeplerde, cerrahi hipotiroidite veya RAİ tedavisini takiben gelişen postablatif hipotiroidilerde guatr izlenmeyebilir.
ST4 düşük veya normalin alt s›n›r›ndad›r, sTSH’nin
yükselmesi primer sebepler için en önemli ve kesin
tan› kriteridir, ancak sekonder sebeplerde genellikle
azalm›ş ST4 düzeyleri ile uygunsuz sTSH düzeyleri
izlenir. Tiroid otoantikorlar› otoimmün sebeplerde
ciddi olarak artm›şt›r, hastalarda tan›dan sonra tedavi takibinde değeri yoktur ömür boyu genellikle titreleri dalgalanarak yüksek kal›r ve takiplerde ölçülmesine gerek yoktur. Hiponatremi (distal tübüler reabsorpsiyon bozukluğu), CPK, serum kolesterol, alanin
aminotransferaz, aspartat aminotransferaz yükseklikleri birlikte izlenebilir. TRH art›ş› sebebiyle primer
sebeplerde hafif-orta derecede bir hiperprolaktinemi
Tablo 9. Hipotiroidi ve hipertiroidinin klinik semptom ve bulgular›.
Hipotiroidizm
Halsizlik yorgunluk, letarji, kramplar
Üşüme, kabızlık, soğuk intoleransı
Kilo alma, nadiren kilo verme, yaygın şişlikler
Azalmış iştah
Kuru cilt, bradikardi, saçlarda kalınlaşma, karotenemi menoraji,
amenore, galaktore
Gecikmiş derin tendon refleks relaksasyon zamanı
Düzensiz sertçe guatrlar (Hashimoto hastalığı)
Nonpalpabl tiroid bezi
Seröz boşluklarda efüzyonlar, sessiz büyük kalp
Tedavi ile düzelen diyastolik hipertansiyon
Depresyon, anksiyete
Anemi, hiponatremi
Hipertiroidizm
Halsizlik yorgunluk
Terleme, ishal, sıcak intoleransı
Kilo verme nadiren alma, çarpıntı
Artmış iştah, azalmış iştah
Sıcak nemli cilt, taşikardi, aritmi komplet, tremor
adet düzensizlikleri
Kısalmış derin tendon refleks relaksasyon zamanı
Difüz veya nodüler guatrlar, bez üstü üfürüm
Oftalmopati
Depresyon, anksiyete
141
Erdoğan MF
tabloya eşlik edebilir ve tedaviden sonra TSH ile birlikte düzelir. Bu hastalarda dopamin agonistleri (bromokriptine, Parlodel®) kullanmak yanl›şt›r. Ortalama korpüsküler hacimler normal veya artm›ş bir anemi görülebilir, ayr›ca pernisiyöz anemi Hashimoto
hastal›ğ›na eşlik edebilir.
Hipotiroidinin en korkulan sonucu mikstödem komalar› ciddi hipotermi, stupor, hipoventilasyon, hipotansiyon ve konvülziyon ve başka atipik santral
sinir sistemi semptom ve bulgular› ile gidebilen ağ›r
bir tablodur. Günümüzde hastalar›n daha erken tan›nmas› ve tedavi edilmesi ile pek izlenmemektedir.
Bunun d›ş›nda özellikle konjenital hipotiroidiyi yenidoğanda ilk günler içerisinde tan›mak ve hemen
tedavi etmek çok önemlidir, çünkü hemen tedavi
edilmezse irreversibl mental ve nörolojik bulgulara
neden olabilmektedir. Bu sebeple gelişmiş ülkelerde
neonatal sTSH düzeyleri rutin olarak ölçülmektedir.
Bu işlemin maliyeti bu çocuklar›n tedavi edilmedikleri durumda topluma getirecekleri mali yükten daha azd›r.
KOMPLİKASYON ve TEDAVİ ile
GELİŞEBİLECEK KOMPLİKASYONLAR
Hipotiroidinin özellikle orta ve ileri yaştaki popülasyonda en korkulan komplikasyonu aterosklerozu h›zland›rmas› ve tedavi ile hipotiroidinin maskelediği
akut kardiyak aterosklerotik olaylar›n gelişebilmesidir. Bu sebeple böylesi şüphe olan hastalarda replasmana çok küçük dozdan başlanmal› ve mutlak hekim
kontrolünde hatta gerekirse hospitalize edilerek replasman›n planlanmas› hatta bazen replasman öncesi
koroner anjiyografi ve gerekirse revaskülarizasyon
yöntemlerinin uygulanmas› gerekebilir.
Yine tedaviye bağl› gelişebilecek bir komplikasyon
ayn› hastada adrenokortikal yetersizliğin bulunmas›
ve tiroid hormon tedavisi ile bunun aşikar hale gelip
hastan›n adrenokortikal yetersizliğe girmesidir. Bu
sebeple hastalarda primer ve sekonder adrenokortikal yetersizlik semptom ve bulgular›n› aramak ve
bunlar›n varl›ğ›nda tedaviye başlamadan en az›ndan
ACTH, kortizol serum düzeylerini ölçmek ve gerekirse dinamik testler yapmak ve gerekli ise kortizol
replasman›na tiroid replasman›ndan birkaç gün önce
başlamak gerekir.
Bariz hipotiroid anneler anovülasyon sebebiyle genellikle gebe kalamazlar, ancak gebe kal›nd›ğ›nda da
bu gebeler tedavi edilmezse genellikle gebelikler düşük ile sonuçlan›r. Gebeliklerinde hipotiroid kalm›ş
annelerin bebeklerinin IQ seviyelerinin normal kontrollere göre düşük olduğu gösterilmiştir.
142
HİPOTİROİDİZMİN TEDAVİSİ
Mikstödem Komas› (Acil Tedavi)
Acil medikal bir durumdur ve yoğun bak›m ünitesinde tedavi edilmesi gerekir. Kan gazlar› devaml› monitörize edilmeli, gerekirse hastaya entübasyon yap›lmal› ve mekanik ventilasyon tedavisi verilmelidir.
Kalp yetmezliği, infeksiyonlar gibi birlikte bulunan
durumlar tedavi edilmelidir. Bu hastalarda oral tüm
ilaçlarda absorpsiyon problemi yaşanacağ› için, gerekli medikasyon tercihan parenteral verilmelidir.
Başlang›çta 300-400 µg levotiroksin (LT4) yükleme
dozu intravenöz (IV) verilerek, boş bulunan TBG’ler
doyurulmal› daha sonra tedaviye 50 µg/gün IV ile
devam edilmelidir. Ne yaz›k ki LT4’ün parenteral
formu ülkemizde bulunmamaktad›r ve yerine yüksek
doz oral LT4 verilmekte, eğer hasta oral alam›yorsa
ilaç nazogastrik arac›l›ğ› ile verilebilir. Bu durumda
kullan›lacak dozlar absorpsiyon oran› bilinmediği
için ampirik kalabilir, ancak 500-750 µg LT4 ile tedaviye başlanmas› önerilebilir. Eğer hastan›n adrenal
fonksiyonlar›n›n da yetersiz olabileceği konusunda
şüphe varsa parenteral 100 mg hidrokortizon ve daha
sonra alt› saatte bir 50 mg ile tedaviye devam önerilmektedir. Alternatif olarak metilprednizolon (Prednol-L®) 80 mg IV puşe ve alt› saatte bir 40 mg ile devam edilebilir. Hastan›n vücut s›cakl›ğ›n›n artmas›
ve solunum ile kan gazlar›n›n düzelmesi tedaviye iyi
cevap verdiğini gösteren belirtilerdir. Bu hastalarda
hiponatremiye eğilim olduğundan ve kolayca su intoksikasyonuna girebileceklerinden parenteral s›v›lar
dikkatle, ald›ğ› ç›kard›ğ› ve santral bas›nçlar ile takip
edilerek verilmelidir. Parenteral tedavinin bu hastalarda anjina ve kalp yetmezliğini provoke edebileceği ak›ldan ç›kar›lmamal› ve bu tedavi sadece gerçek
mikstödem komas›ndaki hastalar için saklanmal›d›r.
Derin hipotiroid ancak hipotermi, hiperkapni gibi koma belirtileri olmayan şuuru aç›k hastalarda tedaviye
oral başlayarak dozu aşağ›da anlat›ld›ğ› gibi yavaş
yavaş artt›rarak devam etmek mant›kl› yaklaş›md›r.
Klasik Tedavi
Hipotiroidizm pür formu ile bulunabilen ucuz sentetik tiroid hormonu, LT4 ile tedavi edilir. Verilen T4
vücutta ihtiyaca göre deiyodinazlar ile daha aktif T3’e
dönüşeceği için ayr›ca T3 verilmesine gerek yoktur.
LT4’ün yar› ömrü yedi gün civar›ndad›r, günde tek
doz sabah aç olarak al›nmas› daha iyi absorpsiyon
için önerilir. Replasman düzeyi ST4 ve sTSH düzeyleri ile kolayca monitörize edilebilir. Test için kan verileceği sabah hastan›n ilac› almamas› önemlidir. Aksi halde ST4 düzeyleri yan›lt›c› olabilir.
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
LT4 replasman ihtiyac› yetişkinde 50 ila 250 µg/gün
aras›nda değişebilmektedir. Burada hastan›n boyu, kilosu, LT4’ü metabolize etme h›z› gibi çeşitli faktörler
söz konusudur. Bunlardan anlaş›labileceği üzere çok
değişken ihtiyaçlara göre LT4’ün çok değişik tablet
dozlar› kullan›m kolayl›ğ› ve doz güvenilirliği aç›s›ndan gereklidir. Ancak ülkemizde Tablo 11’den de izlenebileceği üzere LT4 sadece 100 µg’l›k tablet formu ile (Levotiron, Tefor) bulunmaktad›r. Bu durumda hastalar s›kl›kla tabletleri ikiye hatta dörde k›rarak
doz ayarlamas› gereği duymaktad›r. Yazar yak›n gelecekte ülkemize girecek yeni tiroid hormon preparatlar› ile bu olumsuzluğun giderileceği umudunu taş›maktad›r. Şimdilik bu zorluk ilac›n uzun yar› ömründen yararlan›larak, 125 µg/gün LT4 ihtiyac› olduğu
düşünülen bir hastaya bir gün 100 µg, ertesi gün 150
µg almas› önerilerek k›smen de olsa yenilebilir.
Tiroid hormon replasman›na başlarken replasman endikasyonu mutlak çok iyi ve uzman kişiler taraf›ndan
konmal› ve replasman süresi planlanarak hastaya
mutlak anlat›lmal›d›r. Postablatif veya postoperatif
hipotiroidide ve kronik atrofik tiroiditlerde replasman
süresi ömür boyudur. Bu durum, hastaya ve diğer
branş hekimlerine çok iyi anlat›lmal› ve ilac›n kesinlikle kesilmemesi, gebelik durumunda kesmek bir yana ihtiyaç artabileceği için tiroid fonksiyonlar›n›n değerlendirilmesi gereği anlat›lmal›d›r. Postpartum tiroiditte zaman içinde tirositlerin inflamasyon etkisinden
ç›karak tekrar fonksiyon kazanmas› söz konusu olabilir. Bu hastalarda en az›ndan hipotiroidiyi takiben geçen ilk iki y›lda, y›lda bir kez replasman dozu azalt›larak veya ilaç k›sa süreli kesilerek sTSH takibi yap›lmal› ve tiroid bezinin kendi fonksiyonunu görebilecek derecede iyileşip iyileşmediğini denemek gerekir.
Bunun yap›lacağ› da hastaya tedavi baş›nda anlat›lmal›d›r. Guatrl› Hashimoto tiroiditli hastalar da genellikle hipotiroid olduktan sonra ömür boyu replasman ihtiyac› gösterir, ancak bu hastal›ğ›n otoimmün
tiroid hastal›klar› spektrumundan bir hastal›k olduğu
ve seyri s›ras›nda toksik dönemler de gösterebileceği
ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r.
Replasmana başlanmas› karar› al›n›rken özellikle
subklinik hipotiroidi (sTSH yüksek, ST4 normalin alt
s›n›r›nda) olgular› için hastan›n subjektif şikayetleri,
kan kolestrol düzeyleri, anti-TPO düzeyleri ve durumun geçici ya da kal›c› olma olas›l›klar› da dikkate
al›nmal›d›r. Subklinik hipotiroidide, sTSH > 10
mU/L’nin üzerinde ve tiroid otoantikorlar› da yüksekse hastalar genellikle k›sa sürede aşikar hipotiroidiye
ilerler ve replasmana hemen başlanmal›d›r. Kolestrol
düzeylerinin yüksekliği de replasman lehine bir bulgu
olsa da hekimi replasman s›ras›nda ç›kabilecek aterosklerotik kardiyak komplikasyonlar aç›s›ndan da
uyarmal›d›r. Subklinik hipotiroidilerden özellikle
bahsedilen kriterleri taş›mayan birçoğunun üç-alt› ayl›k takipler s›ras›nda spontan düzelebildiği öte yandan
tiroid hormonunun özellikle ileri yaşta atriyal fibrilasyonu provoke edebildiği ve postmenopozal kad›nda
da ostopeniye neden olabileceği bilinmektedir.
Replasmana başlama karar› al›nd›ğ›nda replasmana
başlama dozu ve ilac› artt›rma h›z›, hastan›n yaş›na,
kardiyak durumuna ve hipotiroidizmin derinliğine
göre değişebilir. Örneğin; postoperatif aşikar, hipotiroidi gelişmiş 25 yaş›ndaki 60 kg’l›k bir kad›na 50
µg/günden başlayarak, bir hafta sonra 100 µg/güne
ç›kmas› ve sonraki haftada 125 µg/güne ç›karak ilac›
her sabah düzenli aç kar›na almas› önerilebilir. Replasman dozunun takibinde sTSH düzeyleri en önemli fikri verir. Unutulmamal›d›r ki tiroid hormonlar›n›n doku düzeyinde stabil bir düzeye ulaşmas› sabit
doza ç›k›ld›ktan sonra iki-üç ay sürebilir, hastalar genellikle iki-üç ay sonra kontrol vizitlerine çağr›larak
klinik ve ST4 ve TSH düzeyleri ile bazen de serum
kolesterol düzeyleri ile kontrol edilir. Hastalar klinik
olarak ötiroid ve sTSH’leri ve ST4 düzeyleri normal
s›n›rlar içerisinde ise hasta ötiroid kabul edilir ve bu
doza devam etmeleri ve y›lda bir kontrolleri önerilerek yollanabilir. TSH halen yüksek ise hastan›n ilac›n› düzenli kulland›ğ›ndan emin olduktan sonra dozda
25-50 µg’l›k art›şlar yap›larak iki-üç ay sonra belirtilen parametrelerle tekrar kontrole çağr›labilirler. Bu
dönemde hastada tirotoksikozun bulgu ve belirtileri
başlam›ş ve/veya sTSH bask›l› veya normalin alt s›n›r›na doğru ve ST4 düzeyleri de normalin üstünde
veya üst s›n›ra doğru ise verilen doz hastaya fazla
gelmektedir. Bu durumda da hastan›n ilaçlar›n› önerilen dozda al›p almad›ğ›ndan emin olduktan sonra
dozda 25-50 µg’l›k azaltmaya gidilebilir. Yaşl› aterosklerotik kalp hastal›ğ› veya şüphesi olan olgularda replasmana başlanmal›d›r. Bu olgularda replasman
endikasyonu konarken dikkat edilmeli, klinik ve laboratuvar olarak replasman endikasyonu var ve hekim
hastan›n replasmandan yararlanacağ›n› ve/veya hastan›n replasmans›z kalmas›n›n aterosklerotik süreci artt›racağ›n› düşünüyor ise replasmana başlamal›d›r. Bu
hastalarda 12.5-25 µg/gün gibi çok düşük dozlarda
replasmana başlanmal› ve iki haftada bir, doz 12.525 µg/gün artt›r›larak gidilmelidir. Replasman s›ras›nda anjina gelişirse hemen bir önceki doza inilmeli
ve total replasman dozu yüksek tutulmamal›d›r.
Lityum ve amiodarona bağl› hipotiroidi ilaçlar›n kesilmesi ile düzelebilir. Bu ilaçlar› kullanan hastalar
143
Erdoğan MF
ilgili branşlarla konsülte edilmeli ve ilaçlara mutlak
devam endikasyonu varsa LT4 replasman› ile birlikte lityum veya amiodarona devam edilebilir. Ancak
bu hastalarda amiodarona bağl› tirotoksikozun da takip s›ras›nda ç›kabileceği ve kardiyak durumu olumsuz yönde etkileyebileceği unutulmamal›d›r.
Sekonder hipotiroidilerde diğer hipofizyotropik hormonlar›n yetersizliğinin eşlik edebileceği ak›ldan ç›kar›lmamal› ve replasmana başlamadan kortizol yetersizliği olmad›ğ›ndan emin olmal›, eğer varsa kortizol replasman›na öncellikle başlanmal›d›r. Bu hastalarda bir başka özellik sTSH dozlar›n›n replasman›n monitörizasyonu için kullan›lamayacağ› ve bu
amaçla ST4 ve klinik bulgular›n takibi gereğidir.
HİPERTİROİDİZM ve TİROTOKSİKOZİS
Tirotoksikozis, baz› kaynaklarda hipertiroidi ile eş anlaml› kullan›lsa da dokular›n yüksek miktarda dolaşan
tiroid hormonlar›na maruz kald›ğ›nda ortaya ç›kan klinik sendroma verilen isimdir. Hipertiroidizmde mutlak tiroid folliküler hücrelerinin fazla hormon sentezi
ile tirotoksik sendrom ortaya ç›ksa da, tirotoksikozun
sebebi folliküler hücrelerin fazla hormon üretmesi olmayabilir. Destrüktif tiroiditlerde tiroid folliküler hücrelerin y›k›m› sebebiyle dolaş›ma kar›şan fazla miktardaki tiroid hormonu tirotoksikoza neden olur.
Sebep ne olursa olsun tirotoksik sendrom, aş›r› terleme, çarp›nt›, s›cak intolerans›, kilo kayb›, irritabilite
gibi Tablo 9’da özetlenen klinik semptom ve bulgularla ortaya ç›kar. Etyolojik sebebe göre hastalarda
değişik bulgulara rastlanabilir, örneğin; sebep Graves
hastal›ğ› ise genellikle difüz ve grade 1B ve üzerinde
guatrlar hastalarda saptan›r, bazen infiltratif oftalmopati sebebi ile tek veya çift tarafl› bir egzoftalmus, periorbital ödem, diplopi gibi göz bulgular›na rastlan›labilir. Unutulmamal›d›r ki gerçek anlamdaki bir egzoftalmus otoimmün tiroid hastal›ğ›n›n bir göstergesidir
ve diğer hipertiroidi-tirotoksikoz nedenlerinde buna
rastlanmaz. Ancak tiroid hormonlar›n›n artmas› ile
canl› bak›ş, hafif kapak çekilmesi gibi sempatik aktivite art›ş›na bağl› bulgulara tüm tirotoksik hastalarda
rastlanabilir. Tirotoksikozis yapan sebepler yüksek
radyo-iyot “uptake”li veya düşük radyo-iyot “uptake”li olarak ayr›l›r. Toksik bir hasta ile karş›laş›ld›ğ›nda tiroid otoantikorlar›, radyoiyot “uptake” ölçümleri ve bazen tiroid sintigrafileri ile ay›r›c› tan› yap›lmal› ve tedaviye etyolojik sebebe göre yön verilmelidir. Aşağ›da önemli tirotoksikoz sebeplerinin ay›r›c›
tan›s› ve tedavi seçenekleri özetlenmiştir.
Tablo 10’da hipertiroidi ve tirotoksikozisin sebepleri
özetlenmiştir.
144
Graves Hastal›ğ›
Hipertiroidinin genel olarak toplumdaki en s›k sebebi Graves hastal›ğ›d›r. Toksik difüz guatr, infiltratif
oftalmopati ve çok nadir görülen pretibial mikstödem
ve akropaçi gibi cilt ve parmak bulgular› hastal›ğ›n
komponentleridir. Kad›nlarda sekiz kat s›kt›r ve genellikle 20-40 yaşlar› aras›nda ortaya ç›kar. Remisyon ve relapslar ile seyreden otoimmün bir hastal›kt›r. Ciddi göz bulgular› hastalar›n sadece %15’inde
görülür, ancak görüldüğünde de tedavisi oldukça
güçtür. Tip 1 diabetes mellitus, miyastenia gravis,
pernisiyöz anemi gibi diğer otoimmün hastal›klarla
birlikteliği s›kt›r. TSH reseptörüne karş› gelişen stimülan antikorlar hastal›ktan sorumludur ve hastalar›n %80’inde TSH reseptör antikorlar› saptanabilir.
Anti-TPO, antitiroglobulin gibi antikorlar da bu hastalarda genellikle orta-yüksek titrelerde pozitiftir.
Radyo-iyot “uptake”leri yüksek ve/veya sintigrafilerde radyo-işaretleyiciyi belirgin olarak tutan difüz
heterojen hiperplazik bezler, bazen içerisinde soğuk›l›k alanlar izlenebilir. USG’de gri skalada heterojen
parankim yap›s›na sahip, difüz veya nodüler hiperplazik tiroid bezine, renkli Doppler incelemede difüz
olarak artm›ş kan ak›m›na ait örnekler izlenir. Saptanan nodüller, toksikoz kontrol edildikten sonra mutlak İİAB ile değerlendirilmelidir. Saptanacak her türlü malignite mutlak cerrahi endikasyon doğurur.
Graves hastal›ğ›nda tedavide üç iyi seçenek söz konusudur:
1. Antitiroid ilaç tedavisi: Özellikle primer olgularda 12-18 ayl›k kontrollü tedavi gerekir. Asl›nda
tirotoksikoz ilk bir-iki ay içerisinde tam olarak kontrol edilebilir. Tedavinin uzat›lmas›n›n sebebi otoimmün fenomenin kontrolü ve hastal›ğ›n remisyona
sokulabilmesidir. Tablo 11’de Türkiye’de bulunabilen antitiroid ilaçlar özetlenmiştir. Tablodan da izlenebileceği üzere doz seçenekleri oldukça geniştir.
Hekim antitiroid ilaç dozunu hastan›n yaş›, guatr›n
büyüklüğü, ilac›n olas› veya görülen yan etkisi, hastay› ötiroid yapmay› planlad›ğ› süreye göre seçer.
Tedavide amaç sTSH’yi mümkün olduğu kadar normal s›n›rlar içinde ve genellikle 0.4-1 mU/L aral›ğ›nda tutmakt›r. Bu arada ST4 serum düzeyleri sentezlenmiş ve dolaş›mdaki tiroid hormonu hakk›nda
fikir vererek tedavi dozlar›n› yönlendirmeye yard›mc› olur. sTSH’deki dalgalanmalar› engellemek
üzere hastalara antitiroid tedavi ile birlikte tiroid
hormonu da vermek gerekebilir. Hatta baz› gruplar
orta-yüksek doz antitiroid ile birlikte yeterli dozda
tiroid hormonu da vererek tedaviye bu şekilde uzun
süre devam etmektedir (Tablo 11).
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
Tablo 10. Hipotiroidi, hipertiroidi ve tirotoksikozisin etyolojik sebepleri.
Hipotiroidi
Hipertiroidi ve tirotoksikozis
Primer
Primer
Hashimoto hastalığı (guatröz, idiyopatik atrofik)
Toksik difüz Guatr (Graves hastalığı)
Postoperatif (cerrahi hipotiroidi)
Toksik nodüler guatr (Plummer hastalığı)
Postablatif (RAİ tedavisini takiben)
Toksik multinodüler guatr
Yüksek doz iyot (radyokontrast, kelp)
Subakut tiroidit (tirotoksik safha)
Subakut tiroiditler ve diğer tiroiditleri takiben
Diğer tiroiditler (tirotoksik safha)
İlaçlar: Antitiroid, lityum, amiodaron
İyot Basedow’u (Jodbasedow hastalığı)
YD’de enzim defektleri
Tirotoksikozis factitia
Amiodarona bağlı toksikozis
Sekonder, tersiyer
Sekonder
Hipofizer tümörler, ışınlama diğer destrüktif sebepler
TSH salgılayan adenomlar
Hipotalamik disfonksiyon (çok nadir)
Trofoblastik tümörler
Tiroid hormonlarına periferik rezistans (çok nadir)
2. Beta-blokerler: Tirotoksik sendromun özellikle
akut safhas›nda beta-blokerler oldukça yard›mc›d›r.
Tirotoksikozun kardiyovasküler bulgular dahil, birçok semptom ve bulgular›n› azalt›r. Burada tüm etkiler önemli olduğu için genellikle propranolol veya
atenolol, metaprolol gibi nonselektif olanlar tercih
edilmelidir (Tablo 11).
3. RAİ tedavisi: RAİ, Graves hastalar›nda tiroid bezinde tutulmakta geliştirdiği radyasyon tiroiditi ise
folliküler hücreleri harap etmektedir. Graves hastalar›nda tedavi dozu bezin büyüklüğü ve RAİ yakalama
kapasitesine göre değişse de genellikle 5-20 mCu
aras›ndaki dozlar yeterli olmaktad›r. Hastalar›n çoğu
%70-85 RAİ tedavisinden sonra hipotiroid olmakta
ve bez volümü de %50 civar›nda azalmaktad›r. Kesin
veriler olmasa da RAİ tedavisinin göz bulgular› olan
Graves hastalar›nda bu bulgular› artt›rabildiğine dair
veriler vard›r. Bu olumsuz etki tedavi döneminde üçalt› ayl›k bir kortikosteroid profilaksisi ile engellenebilmektedir. Yazar gene de ciddi-orta derecede göz
bulgular› olan Graves hastalar›na RAİ verilmemesi
ve hafif bulgular veya şüpheli olgularda da kortikosteroid profilaksisi ile RAİ tedavisinin verilmesi taraftar›d›r.
4. Cerrahi tedavi: Özellikle grade 2-3, nodüler guatrl›, göz bulgular› ön planda olan, genç-orta yaşl›
hastalarda, tecrübeli ellerde oldukça iyi bir tedavi seçeneğidir. Korkulan komplikasyonlar olan N. rekürrens hasar›na bağl› ses k›s›kl›ğ›, tüm paratiroidlerin
ç›kar›lmas› veya hasarlanmas›na bağl› hipoparatiroid
Struma ovari (over tümörlerinde ektopik tiroid dokusu)
komplikasyonlar›n›n, tecrübeli ellerde ve merkezlerde %1’in alt›nda olmas› beklenir. Seçilen ameliyat,
nüksleri engellemek üzere art›k genellikle totale yak›n tiroidektomidir.
Yukar›da belirtildiği üzere Graves hastalar›nda tedavi seçenekleri çeşitlidir ve hekimler aras›nda çok
farkl› yaklaş›mlar olabilir, Tablo 12’de değişik olgu
örnekleri karş›s›nda yazar›n pratik yaklaş›m› özetlenmiştir.
Graves oftalmopati tedavisi: Oftalmopatinin efektif tedavisi için otoimmün olay için antijen kaynağ›
olan tiroid bezinin mutlak cerrahi olarak ç›kar›lmas›
veya yüksek doz RAİ ile steroid profilaksisinde, tam
olarak ablate edilmesi gerekir. TSH’deki oynamalar›n göz bulgular›n› artt›rd›ğ› gayet iyi bilinmektedir.
Bunun d›ş›nda 80-100 mg prednizolon ile başlanarak
üç-dört ayl›k bir kortikosteroid kürü denenir. Hastalar›n %50-60’›n›n bu küre cevap verdiği bilinmektedir. Cevap vermeyen hastalar için veya ciddi yan etkiler sebebiyle kortikosteroid kullanamayan hastalar
için oktreotid 300 µg/gün, günde üç kez denenebilir
(sandostatin 100 µg ampul). Son zamanlarda diğer
immünmodülatuar tedaviler ile iyi sonuçlar da bildirilmektedir. Ayr›ca, gece yatarken baş› yüksek tutmak, tuz al›m›n› azaltmak ve hafif diüretikler, periorbital ödemi azaltmaya yönelik genel önlemler olarak
baz› olgularda k›smen yararl› olabilir.
Medikal tadaviye cevap vermeyen olgularda acil olarak veya kronikleşen olgularda, estetik ve/veya tek
görmenin sağlanmas›, görme keskinliğinin korunma145
Erdoğan MF
Tablo 11. Türkiye’de bulunabilecek tiroid hormon, antitiroid, baz› beta-bloker preparatlar, piyasa isimleri ve
kullan›m şekilleri toplu halde verilmiştir.
Preparat içeriği
Ticari ismi
Formlar
Önerilen doz ve aralığı
Levotiroksin sodyum
Levotiron
Tefor
Euthyrox
100 µg/tablet
100 µg/tablet
25, 50, 75, 150, 200 µg/tablet
Endikasyona göre sTSH ve/veya ST4 kontrolü ile,
25-300 µg/gün, sabah mutlak aç olarak tek dozda
L-Triiodotironin sodyum
Tiromel
Sinomel
25 µg/tablet
25 µg/tablet
Endikasyona göre sTSH kontrolü ile, 12.5-75 µg/gün,
sabah aç olarak tek dozda
Levotiroksin sodyum 50 µg
L-Triiodotironin sodyum 12.5
Bitiron
62.5 (50/12.5) µg/tablet
Endikasyona göre sTSH kontrolü ile, 12.5-75 µg/gün,
Sabah aç olarak tek dozda
Propiltiourasil
Propycil
50 mg/tablet
Endikasyona göre TFT, KCFT kontrolü ile,
75-600 mg/gün günde 3 kez tercihan aç
Metimazol
Thyromazol
5 mg/tablet
Endikasyona göre TFT, KCFT kontrolü ile,
10-60 mg/gün günde 2 kez tercihan aç
Propranalol
Dideral
40 mg/tablet
Nabız, TA kontrolü ile, 40-320 mg/gün, günde 2-3
kez tercihan aç
Atenolol
Tensinor
Nortan
50-100 mg/tablet
50-100 mg/tablet
Nabız, TA kontrolü ile, 50-200 mg/gün, günde 1-2
kez tercihan aç
Beloc, Zoc,
Durules,Lopresor
50-100 mg/tablet
100 mg/tablet
Nabız, TA kontrolü ile, 50-200 mg/gün, günde 1-2
kez tercihan aç
Tiroid hormon preparatları
Antitiroid preparatlar
Bazı beta-blokerler
Metaprolol
Tablo 12. Graves hastal›ğ›nda değişik olgu örnekleri karş›s›nda tedavi yaklaş›m önerileri.
Olgunun özellikleri
Tedavi seçenekleri
Primer olgu, genç, orta-ileri yaş, göz bulgusu negatif veya
hafif, grade 1-2 difüz guatr
Oniki-onsekiz ay süre ile antitiroid tedavi
Primer olgu, genç orta yaş, göz bulgusu negatif,
grade 3 difüz veya nodüler guatr
Antitiroid tedavi ile bir-iki ayda ötiroidizm sağlandıktan sonra RAİ veya totale
yakın tiroidektomi ve ömür boyu LT4 replasman tedavisi
Primer olgu, genç orta yaş, göz bulgusu orta-ileri derecede,
grade 1-2 difüz guatr
Oniki-onsekiz ay antitiroid tedavi ile birlikte oftalmopati için üç-altı ay
kortikosteroid kürü
Primer olgu, genç orta yaş, göz bulgusu ileri derecede,
grade 2-3 difüz veya nodüler guatr
Antitiroid tedavi ile bir-iki ayda ötiroidizm sağlanırken beraberinde üç-altı aylık
kortikosteroid kürü, uygun olan en yakın zamanda totale yakın tiroidektomi ve
ömür boyu LT4 replasman tedavisi. Göz bulguları kronikleşince gerekirse
(bir-iki yıl içinde) göze de cerrahi müdahale
Primer olgu, ileri yaş, göz bulgusu negatif, grade 2-3
difüz veya nodüler guatr
Antitiroid tedavi ile bir-iki ayda ötiroidizm sağlandıktan sonra RAİ tedavisi ve
gerekirse ömür boyu LT4 replasman tedavisi
Nüks olgu, genç, orta, ileri yaş, göz bulgusu negatif veya
hafif, grade 1-2 difüz guatr. İleri yaş için grade 3 guatrlarda
operasyona engel varsa bu tedavi geçerli olabilir
Antitiroid tedavi ile bir-iki ayda ötiroidizm sağlandıktan sonra RAİ tedavisi ve
gerekirse ömür boyu LT4 replasman tedavisi. Hafif göz bulgusu veya şüphesi
varsa RAİ tedavisi ile birlikte üç aylık kortikosteroid profilaksisi
Nüks olgu, genç orta yaş, göz bulgusu orta derecede,
grade 1-2 difüz guatr
Kortikosteroid profilaksisinde RAİ tedavisi veya totale yakın tiroidektomi
Nüks olgu, genç orta yaş, göz bulgusu ileri derecede,
grade 2-3 difüz veya nodüler guatr
Antitiroid tedavi ile bir-iki ayda ötiroidizm sağlanırken beraberinde üç-altı aylık
kortikosteroid kürü veya yüksek doz pulse kortikosteroid tedavisi, uygun
olan en yakın zamanda totale yakın tiroidektomi ve ömür boyu LT4 replasman
tedavisi. Göz bulguları kronikleşince gerekirse bir-iki yıl içinde göze de cerrahi
müdahale
* Nodüllerde ince iğne aspirasyon biyopsisi ile saptanabilecek her türlü malignite veya şüphesi kesin cerrahi endikasyon doğurur.
146
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
s›, normal göz yaş› dolaş›m›n›n tekrar sağlanmas› gibi amaçlarla dekompresyon cerrahileri ve şaş›l›k cerrahileri uygulanmaktad›r. Sonuçlar› tecrübeli ellerde
oldukça yüz güldürücü olabilmektedir.
Toksik Nodüler Guatr (Plummer Hastal›ğ›)
S›cak bir nodülün otonomi kazanarak hipertiroidiye
sebep olmas› söz konusudur. Bunlar sintigrafilerde
yuvarlak, oval, tek s›cak adenomlar olarak izlenir.
Tiroid otoantikorlar› genellikle negatif veya düşük
titrede pozitiftir. USG’de s›cak nodül fonksiyon gören adenomu yans›t›r biçimde solid olarak izlenir. Bu
olgularda düşük doz antitiroid tedavi ile toksikozu
kontrol etmek oldukça kolaysa da, etyolojik sebep
otonomi kazanm›ş bir nodül olduğu için ilac› kesince
toksikoz hemen her zaman tekrar edecektir. Bu s›cak
nodüllerin malignite potansiyeli pratikte ihmal edilebilecek derecede düşüktür. Baz› otörler buna rağmen
bu olgulara TAİİAB yapmay› önerseler de, yazar
önermeyenler taraf›ndad›r. Bu olgularda elektif tedavi RAİ tedavisidir ve RAİ tedavisinden sonra hipotiroid olma riskleri TDG olgular›na göre çok daha azd›r (%15-20). Nodül çap› 4-5 cm’yi geçen ve estetik
problem yaratan genç-orta yaş olgularda cerrahi olarak nodülektomi de seçilebilir. Bu son tip olgularda
RAİ ile s›cak nodülün ablasyonu aral›kl› iki-üç uygulama gerektirebilir.
Toksik Multinodüler Guatr
Burada tiroid bezinde irili ufakl› çok say›da s›cak-soğuk nodüller söz konusudur. Bazen oldukça büyük
boyutlara ulaş›p, lokal bas› semptomlar›na yol açabilirler. Etyolojik sebepleri çok iyi bilinmese de genellikle iyot eksikliği yörelerinde, orta-ileri yaşlarda,
ötiroid difüz guatrlar›n, önce ötiroid nodüler guatra
sonra da nodüllerin otonomi kazanmas› ile toksik hale geçmesi ile geliştiği düşünülür. Çoğu zaman hasta
tirotoksikoz ç›kana kadar guatr›ndan haberdar değildir ve toksik semptomatoloji ile hekime başvurur.
Otoantikorlar düşük titrede pozitif olabilir. Boyun
grafilerinde trakeal deviasyonlar veya mediastene
doğru guatrlar›n ilerlediği izlenebilir. USG ile hiperplazik loblar içinde, değişik, eko pattrenine sahip
irili ufakl› nodüller izlenir. Sintigrafide bu nodüllerin değişik (s›cak-›l›k-soğuk) aktiviteleri izlenebilir.
Genellikle otonomi kazanan bir veya birkaç nodül
diğer aktiviteyi süprese etmiştir. Bu nodüllerin tümüne TAİİAB uygulamak imkans›zd›r. Bu sebeple,
her lobun majör nodüllerine ve palpasyon ile k›vam›
sert, fikse veya sonografik olarak multipl ekojenik
alanlar izlenen olgulara biyopsi uygulanabilir. Klasik
olarak multinodüler bezlerde malignite olas›l›ğ›n›n
uninodülerlere göre daha az olduğu bilinmektedir.
Bu hastal›kta genç-orta yaşl›, grade 2-3, guatrl› hastalarda bilateral subtotal, tiroidektomi, seçilecek tedavi yöntemidir. Yaşl› veya daha küçük guatrl› hastalarda grade 1B-2, RAİ’de toksikozu başar› ile kontrol eder ve anlaml› volüm küçülmelerine neden olabilir. İnoperabl ve bas› semptomlar› olan olgular için
de RAİ iyi bir seçenektir.
Subakut tiroidit ve diğer tiroiditlerin tirotoksik
safhalar›: Bu olgular iyot Basedow’u ile birlikte düşük “uptake”li tirotoksikozlara işaret ederler. Genellikle orta derecede bir toksikoz ve otoantikor yüksekliği söz konusudur. Bunlarda folliküler hasara bağl›
artan tiroid hormonlar› tirotoksik sendromdan sorumlu olduğu için, antitiroid ilaçlar yarars›zd›r. RAİ tedavisi de düşünülemez. Genellikle kendi kendini s›n›rlayan hastal›klar olduğu için beta-blokerler ile periferik semptomlar› kontrol ederek ve hastalar› iyot al›m›ndan uzak tutarak beklemek ve hastan›n tiroid
fonksiyonlar›n› takip etmek yeterli olabilir. Gelişebilecek hipotiroid olgular› saptamak ve bunlar›n geçici
veya kal›c› olduklar›n› değerlendirebilmek önemlidir.
Ancak subakut tiroiditin aktif döneminde, sedim yüksek iken tiroid lojunda kulağa vuran ciddi ağr›lar olabilir ve bu dönemde nonsteroid antiinflamatuvar hatta kortikosteroid ajanlarla iki-üç ayl›k bir kür gerekebilir. Bu amaçla 30-50 mg prednizolon başlang›ç için
yeterli doz olarak kabul edilebilir. Hastan›n semptomlar› dramatik olarak 24 saat içinde gerileyerek düzelir,
ancak yan etkilere de aç›k hale gelir.
İyot Basedow’u (Jodbasedow Hastal›ğ›)
Özellikle iyot eksikliği bölgelerinde diyet ile radyokontrast ajanlarla veya ekspektoran birtak›m şuruplarla yüksek doz iyot al›m›n› takiben hastalarda ortaya ç›kan hafif-orta derecede bir tirotoksikoz halidir.
Normal glandlarda olabilse de genellikle, guatröz ve
multinodüler glandlarda ortaya ç›kar. Üriner iyot
konsantrasyonunun yüksekliği ve RAİ “uptake” ölçümlerinin düşüklüğü tan›y› destekler. İyot al›m› engellenir, beta-blokerlerle periferik semptomlar giderilir, genellikle iki-üç ay içinde spontan düzelir.
Tirotoksikozis Factitia
Fazla miktarda tiroid hormonu al›m›na bağl› gelişen
egzojen bir toksikoz durumudur. Preparatlar özellikle zay›flama sebebi ile hasta taraf›ndan yanl›ş kullan›labileceği gibi hekimler taraf›ndan önerilen dozlarda da s›kl›kla ve kolayl›kla tirotoksikoz oluşturulabilir. Bu durumda hTg bask›l›d›r ve renkli Doppler incelemede bezde kanlanma ileri derecede azalm›şt›r.
LT4 replasman amac› ile kullan›l›yor olsa da yar›
ömrü uzun olduğu için, aş›lan ST4 düzeylerine göre
147
Erdoğan MF
ilaç kesildikten sonra 20-30 gün tekrar yetersizliği
gelişmez. Buna göre bir süre ilac› kesip daha sonra,
tirotoksikozis factitia yaratan dozlardan 25-75 µg daha düşük dozdan ilac› başlay›p iki ay içinde hastan›n
TFT tekrar kontrol edilir.
Amiodarona bağl› toksikozis: Benzofuranik asit türevi, amiodaron (A), halen refrakter takiaritmilerin
tedavisinde s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Ancak amiodarona bağl› tirotoksikoz (ABT) özellikle iyot eksikliği
bölgelerinde s›kça gelişebilmektedir. ABT’nin tedavisi oldukça zor ve komplikedir. Halen iki majör formu olduğu kabul edilmektedir. Tip 1’in, morfolojik
olarak anormal (hiperplazik, nodüler) olan tiroid bezlerinde iyoda bağl› artm›ş tiroid hormon sentezi ile
meydana geldiği, tip 2’nin ise morfolojik olarak normal olan bezlerde iyoda veya ilac›n kendisine ait gelişen tiroid bezi hasar›, tiroiditise bağl› geliştiği kabul
edilir. Tedavilerinde ise, tip 1 için KCLO4 ile kombine metimazol (MMI) kullan›l›rken, tip 2 için farmakolojik dozlarda kortikosteroidler kullan›lmaktad›r.
Ancak kar›ş›k formlar s›kl›kla izlenmektedir. Diğer
taraftan bilinen yan etkilerinden dolay› kortikosteroidler endokrinoloji uzmanlar›n›n kolay reçete edebildiği ilaçlar değildir. Yazar ABT tedavisinde başlang›çtan s›n›fland›rma yapmadan aşağ›daki gibi standart bir yaklaş›m önermektedir. Bu amaçla ABT’si
olan ilkin bir ay süre ile 30-50 mg/gün MMI ve 1000
mg/gün KCLO4 verilmelidir, birinci ay›n sonunda
hastalarda ötiroidizm veya tiroid hormon düzeylerinde anlaml› düşmeler saptan›rsa, KCLO4 kesilerek
MMI’ya ötiroid tutan en düşük dozda üriner iyot
konsantrasyonlar› 200 µg/L’nin alt›na inene kadar
devam edilmelidir. İlk ayda tedaviye cevap vermeyen hastalar›n tedavisine prednizolon 40-48 mg/gün
eklenmeli ve ötiroidizm sağlanana kadar tedaviye devam edilmelidir. Ötiroidizm sağland›ğ›nda hastalar›n
kortikosteroidleri azalt›larak bir ay içinde kesilmeli
ve MMI’ya ötirodizmi sağlayan minimal dozlarda
üriner iyot konsantrasyonu normalize olana kadar devam edilmelidir. İyot eksikliği yörelerinde yaşayan
hastalarda ABT’nin kar›ş›k formlar›na çok daha s›k
olarak rastlanabilir. Hastalar›n başlang›çta sonografik bulgular›na veya diğer parametrelerine göre s›n›fland›r›lmas› yan›lt›c› olabilir ve birçok hastada gereksiz kortikosteroid kullan›m›na neden olabilir.
Hasta çok acil değil ise yukar›da izlenen tedavi algoritmas› uygundur eğer hasta çok acil ise MMI,
KCLO4 ve kortikosteroidler birlikte başlanabilir.
TSH salg›layan adenomlar, trofoblastik tümörler:
Hipertiroidinin çok nadir görülen sekonder sebeple-
148
ridir ve tedavileri nedene yöneliktir. TSH salg›layan
adenomlar da tiroid hormonlar› ve sTSH düzeyleri
yüksek olduğu için ay›r›c› tan›da tiroid hormon rezistans sendromlar› da düşünülmelidir. Her iki durumunda tan› ve tedavileri oldukça komplikedir. Burada detaya girilmeyecektir, ancak bu durumlar›n tedavisinin spesifiye merkezlerde yap›lma gereği vard›r.
Human koryonik gonodotropin (HCG) salg›layan tümörlerden salg›lanan yüksek düzeydeki, HCG TSH
reseptörlerini uyararak nadiren hipertiroidiye neden
olabilir.
Struma ovari ve metastatik fonksiyone tiroid kanserleri: Overin dermoid tümörleri ve teratomlar›n
içinde tiroid dokusu nadiren de olsa bulunabilir ve bu
doku otonom tiroid hormonu salg›layabilir. Tedavi
primer sebebe yöneliktir. Benzer olarak metastatik
fonksiyone tiroid kanserleri, özellikle diferansiye
folliküler kanserler tiroid hormonu salg›layabilir. Bu
durumda tirotoksikozun kontrolü için çok yüksek
doz antitiroid medikasyon ve bunu takiben yine ablasyon dozlar›nda RAİ tedavisi gerekir.
Tirotoksik kriz tedavisi (ACİL TEDAVİ): Bugün
özellikle operasyon şekillerinin, genel anestezi yöntemleri ve preoperatif ve postoperatif dönemdeki t›bbi bak›m›n gelişmesi ile tirotoksik kriz çok nadir görülebilen bir acil şeklini alm›şt›r. Genellikle ileri derecede toksik hastalarda infeksiyon, cerrahi, RAİ tedavisi gibi stres yaratan ikincil bir olay› takiben gelişmektedir. Ciddi deliryum benzeri santral bulgular,
yüksek ateş bulant›, kusma, diyare s›kl›kla görülen
semptom ve bulgulard›r.
Tedavide hasta sakin ve serin bir odaya al›n›p vital
bulgular› monitörize edildikten sonra, yüksek doz (alt› saatte bir 150-300 mg) propiltiyourasil (PTU) verilir, tiroid de antitiroid etki başlad›ktan sonra, PTU’dan
birkaç saat sonra Lugol solüsyonu içerisinde (3 x 10
damla gün) veya ipodatesodyum 500 mg/gün şeklinde
yüksek doz iyot, Wolff-Chaikoff etkisinden yararlanabilmek amac›yla hastaya içirilir. Beta-blokerler
hastan›n kardiyovasküler durumuna göre uygun dozda kullan›l›r. Burada mümkün olduğu kadar tüm etkilerinden yararlanabilmek için nonselektif beta-bloker seçme gereği vard›r (propranolol, alt› saatte bir
20-120 mg). Kortikosteroidlerde genellikle bu tabloda (alt› saatte bir 50 mg hidrokortizon veya metilprednizolon-Prednol-L®‚ 80 mg IV puşe ve alt› saatte
bir 40 mg şeklinde) tablo düzeldikçe h›zla azalt›l›p
kesilmek üzere kullan›l›r. Bu arada eğer provake
eden bir infeksiyon ise başlang›çta geniş spektrumlu
ve sonra gerekirse kültür ve antibiyogram sonuçlar›na göre antibiyotikler kullan›lmal›d›r. Böyle bir tab-
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
loda Aspirin tiroid hormonlar›n›n serbest fraksiyonlar›n› artt›rabileceği için kullan›lmamal›d›r, yüksek
doz steroidin antipiretik etkisinden yararlan›lmal›d›r.
TİROİDİTLER
Tiroiditler, tiroid gland›n›n bakteri, mantar, virüs gibi infeksiyöz etkenler ile otoimmünite, sistemik hastal›klar, radyoterapi ve iyot metabolizmas›ndaki değişiklikler sonunda veya bilinmeyen çevresel nedenlerle etkilenmesiyle oluşan inflamatuvar veya benzeri tipteki bozukluklar›d›r.
S›n›fland›r›lmas›, genellikle klinik seyrine göre akut
süpüratif, subakut granülomatöz, sessiz-ağr›s›z-postpartum ve kronik tiroiditler şeklinde yap›lmaktad›r.
Kronik tiroiditlerin en çok görülen tipi, otoimmün etyolojili Hashimoto tiroiditidir. Ayr›ca, nadir görülen
fibröz jüvenil, atrofik ve fokal varyantlar› ile invaziv
fibrozis şeklindeki Riedel tiroiditi ve kronik süpüratif ve nonsüpüratif tiroiditler de vard›r.
Farkl› etyolojik nedenler sonunda oluşan tiroiditlerin, klinik özellikleri de farkl› olmakta, bazen lokal
belirtiler ön planda görülürken bazen fonksiyonel etkilenme ve sistemik belirtiler tabloya hakim olmakta, bazen de hastal›k tamamen semptomsuz, sessiz
seyretmektedir.
Tiroidin radyoaktif iyodu tutma, “uptake”, kapasitesi, subakut ve sessiz-postpartum tiroiditlerdeki birinci evrede yani geçici tirotoksikoz evresinde azalm›şt›r. Bu nedenle bunlar düşük RAİ “uptake”li tirotoksikozlar olarak adland›r›l›r. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ile al›nan materyalin incelenmesi
önemlidir. Akut da materyal kültüre edilebilir. Sitolojide polimorfonükleer lökositler saptan›r. Subakutta polimorfonükleer lökositler, makrofajlar, dev
hücreler ve hasarl› follikül epitel hücreleri görülebilir. Sessiz-postpartum tiroiditte lenfosit infiltrasyonu
ile hipotiroid evrede fibrozis olabilmektedir. Kronik
tiroiditte ise yayg›n lenfosit infiltrasyonu vard›r. Ayr›ca, plazma hücreleri ile lenfoid folliküller ve germinal merkezler ile fibrozis olabilir. Epitel hücrelerinin sitoplazmalar›nda oksifilik değişiklikler olursa
“Hurthle = Askanazy” hücreleri oluşur ki bunlar
Hashimoto için patognomoniktir.
Akut Süpüratif Tiroidit
Çok ender görülmekte ve s›kl›kla stafilokok, streptokok, pnömokok gibi bakterilerin vücudun herhangi
bir yerindeki fokal infeksiyon odağ›ndan komşuluk
yolu ile veya hematojen ve lenfojen yay›l›m ile tiroidi etkilemesiyle oluşmaktad›r. Tiroidde lokal inflamasyon belirtileri olmakta ve ağr›, k›zar›kl›k, ›s› art›-
ş› ile sistemik olarak ateş ile disfaji ve disfoni gibi
bas› belirtileri olabilmektedir. Nadiren apseleşme olmaktad›r. Tiroid fonksiyonlar› genellikle etkilenmemektedir. Akut süpüratif tiroiditin tedavisi spesifik
etkene yönelik antibiyotikler ile yap›l›r. Apseleşme
olursa cerrahi drenaj uygulan›r. Prognozu iyidir.
Subakut Granülomatöz Tiroidit
“De Quervain” tiroiditi olarak da bilinmektedir. Genellikle virüslerin etkisi ile tiroid follikülünde hasar
olmakta ve burada depolanm›ş olan tiroid hormonlar›n›n, kolloidin boşalmas› sonucunda tirotoksikoz klinik tablosu ve tiroidde çene, kulak ve oksipital bölgede yay›l›m gösteren şiddetli ağr› tablosu ile akut başlang›ç göstermektedir. Bu dönem geçici olmakta ve
genellikle üç-dört hafta sonra ötiroidizm görülmektedir. Ancak parankim hücreleri iyileşmeden tam boşalma olursa, hipotiroidizm olmakta ve daha sonra iyileşme döneminde yeni hormon sentezi ile ötiroidizm
sağlanmaktad›r. Genellikle fonksiyonel etkilenme
kendiliğinden sonlan›rsa da folliküler hasar›n fazla olduğu koşullar da kal›c› hipotiroidizm olmaktad›r. Tiroid, sert k›vamda difüz veya nodüler büyümüştür.
Hastal›ğ›n seyri genellikle iki-dört ayd›r. Bütün hastalarda klasik olarak tan›mlanan dört fonksiyonel evre
görülmeyebilir. Tedavi yukar›da anlat›lm›şt›r.
Sessiz-Ağr›s›z-Postpartum Tiroidit
Tiroidde geçici fonksiyonel bozulma ile görülen ve
ağr›n›n d›ş›nda subakut tiroiditin klinik tablosuna
benzer seyir gösteren bir inflamasyon tipidir. Otoimmünite ve bilinmeyen çevresel faktörlerin sorumlu
olduğu heterojen etyolojili bir tiroidittir. Tiroidde orta derecede, sert k›vamda ve ağr›s›z büyüme vard›r.
Tirotoksikoz, ötiroidizm, hipotiroidizm ve ötiroidizm şeklindeki klasik dört evre her zaman olmazsa
da olgular›n %30’unda sonuçta kal›c› hipotiroidizm
oluşmaktad›r. Postpartum alt›-sekiz ayl›k dönemde
kad›nlar›n %5-10’unda görülmektedir. Sessiz tiroiditin tirotoksikoz döneminde beta-bloker ile adrenerjik
blokaj yeterlidir. Bu amaçla propronalol (10-40 mg
x 2-4/gün) verilir. Tirotoksik faz›n süresinin k›salt›lmas› için glukokortikoid (prednizon 50 mg/gün)
verilebilir. Kal›c› hipotiroidide LT4 replasman›
(100-200 µg/gün) yap›l›r.
Kronik-Lenfositik Tiroidit
Hashimoto tiroiditi olarak da bilinmektedir ve otoimmün etyolojilidir. Primer hipotiroidinin ve guatr›n en
önde gelen sebeplerindendir. Ailevi özelliktedir. Diğer otoimmün etyolojili hastal›klar ile beraberliği s›kt›r. Tiroid difüz veya nodüler sert k›vamda ama ağr›-
149
Erdoğan MF
s›z büyümüştür. Uzun süre subklinik hipotiroid veya
ötiroid seyretse de sonunda hipotiroidizm klinik tablosu yerleşir. Seyri s›ras›nda sistemik miyeloproliferatif, lenfoproliferatif neoplazmlar ile tiroid lenfomas› da gelişebilmektedir. Hipotiroidi k›sm›nda tedavi
detaylar› anlat›lm›şt›r.
Riedel Tiroiditi
İnvaziv fibröz tiroidittir. Sklerozan tiroidit ve Riedel
struma olarak da bilinir. Kronik tiroiditin ileri evresi
olduğu düşünülmektedir. Tiroid çok sert ve etraf›na
yap›ş›k olup, kapsül yap›s› da bozulmuştur. Hipotiroidi ve hipoparatiroidiye neden olabilir. Disfaji, disfoni, dispne gibi bas› belirtileri vard›r. Genellikle sistemik fibröz sendromun bir parças›d›r. Bas›y› kald›rmak için cerrahi gerekebilir. LT4 replasman› yap›l›r.
Hipoparatiroidi varsa D vitamini ve kalsiyum verilir.
Ayr›ca, oral tamoksifen ile üç-alt› ayda k›smi veya
tam remisyon bildirilmiştir. Tamoksifene y›llarca devam gerekir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
150
Werner S. Historical resume. In: Ingbar SH, Braverman L (eds). The Thyroid. 5th ed. Philadelphia: JB
Lippincott, 1986: 3-6.
Burgus R, Dunn TF, Desiderio D, et al. Characterization of the hypothalamic hypophysiotropic TSH-releasing factor (TRF) of ovine origin. Nature 1970;
226: 321-5.
Magner JA. Thyroid-stimulating hormone: Biosynthesis, cell biology and bioactivity. Endocr Rev 1990;
11: 354-85.
Gentile F, DiLauro R, Salvatore G. Biosynthesis and
secretion of thyroid hormones. In: DeGrot LJ (ed).
Endocrinology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders,
1995: 517-42.
Chambard M, Verrier B, Gabrion J, et al. Polarization of thyroid cells in culture: Evidence for the basolateral localization of the iodide “pump” and of the
thyroid stimulating hormone receptor-adenyl cyclase
complex. J Cel Biol 1983; 96: 1172-7.
Vassart G, Dumont JE. The thyrotropin receptor and
the regulation of thyrocyte function and growth. Endocr Rev 1992; 13: 596-611.
Glinoer D, de Nayer P, Bourdoux P, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 276-87.
Uhlenhuth E. The anterior lobe of the hypophysis as
a control mechanism of the function of the thyroid
gland. Br J Exp Biol 1927; 5: 1-5.
Modan B, Mart H, Baidatz D. Radiation-induced head and neck tumors. Lancet 1974; 1: 277-99.
10. Delange F, Camus M, Ermans AM. Circulating
thyroid hormones in endemic goiter. J Clin Endocrinol Metab 1972; 34: 891-5.
11. Taylor S. Robert graves. The Golden Years of Irish
Medicine. New York: Royal Society of Medicine Services, 1989.
12. Hall R, Dingle PR, Roberts DF. Thyroid antibodies:
A study of first degree relatives. Clin Genet 1972; 3:
319-24.
13. Pinchera A, Liberti P, Martino E, et al. Effects of antithyroid therapy on the long acting thyroid stimulator and the antithyroglobulin antibodies. J Clin Endocrinol 1969; 29: 231-89.
14. Burch HB, Wartofsky L. Graves’ ophthalmopathy:
Current concepts regarding pathogenesis and management. Endocr Rev 1993; 14: 747-93.
15. Erdoğan MF, Kamel N, Aras D, et al. Value of re-aspirations in benign nodular thyroid disease. Thyroid
1998; 8: 1087-90.
16. Erdoğan G, Erdoğan MF, Emral R, et al. Türkiye’nin
iyot durumu ve guatr prevalans›. 1. Türkiye Tiroid
Hastal›klar› Kongresi, 2-3 Haziran İstanbul 37.
17. Hamburger JI. Evolution of toxicity in solitary nonfunctioning thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab
1980; 50: 1089.
18. Studer H, Gerber H, Peter HJ. Multinodular goiter.
In: DeGroot LJ (ed). Endocrinology. Vol 1. 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1989: 722.
19. Ishi H, Inada M, Tanaka K, et al. Induction of outer
and inner ring monodeiodinases in human thyroid
gland by thyrotropin. J Clin Endocrinol Metab 1983;
57: 500-5.
20. Braverman LE. Iodine and the thyroid: 33 years of
study. Thyroid 1994; 4: 351-6.
21. McIver B, Gorman CA. Euthyroid sick syndrome: An
overview. Thyroid 1997; 7: 125-32.
22. Gaitan E (ed). Environmental Goitrogenesis. Boca
Raton, FL, CRC Press, 1989: 1-250.
23. Behar R, Arganini M, Wu TC, et al. Graves’ disease
and thyroid cancer. Surgery 1986; 100: 1121-7.
24. Scheumann GFW, Gimm O, Wegener G, et al. Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid
cancer. World J Surg 1994; 18: 559-68.
25. Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The syndromes of resistance to thyroid hormone. Endocr Rev 1993; 14:
348-99.
26. Başkal N. Tiroiditler Klinik Endokrinoloji. Ant›p A.Ş.
Yay›nlar›, 1997: 105-17.
27. Current Medical Diagnosis and Treatment 2000. In:
Tierney LM, McPhce JS, Papadakis MA (eds). Lange
Med. Books/McGraw Hill, 2000: 1113-5.
28. Volpe R. Infectious, subacute and sclerosing thyroiditis. In: Groot LJ, Jameson JL (eds). Endocrinology. Chapter 104. Saunders, 2000: 1481-9.
Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2006; 13(3): 132-151
29. Amino N, Tada H, Hidaka Y. Chronic (Hashimoto’s)
thyroiditis. In: De Groot LJ, Jameson JL (eds). Endocrinology. Chapter 103. Saunders, 2000: 1471-80.
31. The merc manual of diagnosis and therapy. In: Beers
MH, Berkaw R (eds). Thyroiditis. Merc, 1999: 96-8.
32. Barbesino G, Chiovato L. The genetics of Hashimoto’s disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;
29: 357-74.
YAZIŞMA ADRESİ
Prof. Dr. Murat Faik ERDOĞAN
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
İç Hastal›klar› Anabilim Dal›
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar›
Bilim Dal›
ANKARA
151