Taze donmuş plazma
advertisement
TRANSFÜZYON PRATİĞİ Prof. Dr. Ümran Çalışkan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı Geçmişten günümüze transfüzyon • MS 160-200 – Kanın epilepsi tedavisinde kullanımı (Roma ve Yunan kaynakları) • 15. ve 16. yüzyıl – yaşlılık ve güçsüzlük - gençlik ve sağlık – üç gencin kanı Papa VIII. Innocent’a verilmiştir. (MS 1492) • 1666 Richard Lower kanın akciğerden dolaştıktan sonra kırmızı renk aldığını yazıyor ve köpekten köpeğe kan nakli yaptı (köpek yaşıyor). • Samuel Pepys hayvandan hayvana transfüzyonun yaşam kurtaracak kadar etkin olduğunu yazdı. •1667 Fransa’da Monpellier’de filozofi ve matematik profesörü olan Jean Baptiste Denis mental bozukluğu düzeltmek amacıyla kuzudan insana kan nakli yaptı. • 1678 Çeşitli hayvanlardan insana kan nakli (Lower ve diğerleri) yapıldı. Bu uygulamaların ölümlerle sonuçlanması üzerine Paris tabip odası uygulamanın kanun dışı olmasını istedi. Denis’in çalışmaları yasaklandı. On yıl sonra parlamento transfüzyonun gayrı resmi olduğunu ilan etti. • 1795 İlk kez insan kanı nakli Amerikalı Dr. Philip Syng Physick tarafından yapıldı Hayvandan insana kan nakli sonrası ilk transfüzyon reaksiyonu tarifi • “Kan, hastanın venine verilmeye başlar başlamaz, kolunda ve kolunun alt kısmında ısı artışı hissetti; nabzı yükseldi ve ardından tüm yüzünde ısı artışı dikkati çekti. Nabzı çok değişkendi, böbreklerinde ciddi bir ağrı ve midesinde rahatsızlık hissi vardı. İdrarı sanki ise bulanmış gibi siyah ve bulanıktı.” Jean Denys • 1818 Londra’da Guy’s ve St. Thomas hastanelerinde doğum uzmanı olarak çalışan Dr. James Blundell doğum sonrası kanama geçirenlere kocasından enjektörle aldığı kanı nakletti. 1825 – 1830 arası 10 nakilden 5’i başarılı • 1840 Samuel Armstrong Lane hemofili tedavisinde kan transfüzyonu kullandı. • 1867 İngiliz cerrah Joseph Lister transfüzyon reaksiyonlarını önlemek için antiseptikler kullandı. • 1870 Amerikada koyun, keçi sütünün transfüzyonu yapıldı. • 1884 Kan ihtiyacını karşılamak için tuzlu su (?) transfüzyonu sütün yerini aldı • 1901 TRANSFÜZYON TIBBI İÇİN MİLAT Avusturya’lı Karl Landsteiner 22 kişinin kan örneği ile yaptığı çalışmada eritrosit ve serum arasındaki reaksiyonları tarif ederek A, B, C (O) kan gruplarını buldu. • 1902 Decastrello ve Sturli 155 kişinin kan örnekleri ile yaptıkları çalışmalarla 4. ana kan grubu olan AB yi buldu. • 1907 Landsteiner’in çalışmalarından haberi olmadan Polonyada Jansky kan gruplarını sıklığına göre I, II, III, IV diye tarif etti. Aynı sınıflamayı ABD den Moss ters olarak IV, III, II, I diye yaptı. • 1907 Donörle hasta kanı arasında uygunluk gerektiği önerildi. Ruben Ottenberg ilk cross-match’i gerçekleştirdi. O grubunun universal verici olduğu söylendi. • 1908 Carlo Moreschi antiglobulin reaksiyonunu gösterdi. • 1915 KAN BANKACILIĞI İÇİN MİLAT Richard Lewisohn bir kan pıhtı önleyicisi olan sodyum sitrat’ın kan nakillerinde kullanılmasını önerdi ve %0,2 lik sodyum sitrat’ın antikoagülan olarak etkin ve toksik olmadığını gösteren dört yıllık çalışmasını yayınladı. • 1916 Francis Rous ve J.R. Turner sitrat ve glukoz solusyonunda kanların alındıktan sonra iki hafta saklanabildiğini gösterdiler . • 1919 Alman araştırıcılar Hirszfeld ve Hirszfeld ırklar arasında kan gruplarının oransal dağılım gösterdiğini buldular. • 1921 Prof. Dr. Burhanettin Toker Türkiye’de transfüzyon çalışmalarını başlattı. • 1921 DÜNYADA İLK KAN BANKASI İngiltere’de Kızılhaç sekreteri olan Percy Oliver tarafından kuruldu. 1935 de Roma’da yapılan ilk ISBT kongresinde bu kan bankası güvenli ve 24 saat sorun çözen kan bankası olarak onaylandı. • 1930 Kan grupları ile ilgili buluşu nedeniyle Karl Landsteiner Nobel ödülü aldı. DİKKAT! • Kan ve kan komponentleri transfüzyonu bir organ transplantasyonudur. • Alıcının, vericinin ve verilecek kan komponentinin seçimi bir sanattır. • Transfüzyon ciddi bir iştir. • Kan transfüzyonunun erken ve geç mortalitesi 1/2000 dir. TRANSFÜZYON = EVLİLİK Çok iyi düşünülmeden yapılmamalıdır. Gereksiz yere yapılmamalıdır. Gereğinden fazla yapılmamalıdır. Transfüzyon pratiğinde temel ilkeler • Hastanın kimliğinin belirlenmesi • Dökümantasyon • İletişim * Transfüzyon hasta güvenliğini temel alacak şekilde yapılmalıdır. - Transfüzyon endikasyonu doğru konmalıdır. - Sadece eksik olan komponent yerine konmaya çalışılmalıdır. - Etkili minimum doz verilmelidir. - Verilecek olan kan komponentinin hastaya zarar ve yararları gözden geçirilmelidir. Komponent tedavisinin avantajları • Tedavi başarısı artar. • Yan etki azalır. • Bir ünite kandan birkaç hastaya yetecek ürün elde edilir. • Komponentler daha uzun süre saklanabilir. Transfüzyon kararının alınması • Hastada gerçekten transfüzyon endikasyonu var mı? • İhtiyaç duyulan komponent hangisi? • Kaç ünite transfüzyon yapılmalıdır? • Kan komponentinin hastaya yararları ve zararları ne olacaktır? Dökümantasyon • Kan ve komponentlerinin donasyonu, depolanması, kliniğe taşınması, transfüzyon ve transfüzyon sonrası her husus, ayrıntılı olarak dökümante edilmelidir. Dökümantasyonda olması gereken minimum içerikler • Pretransfüzyon; *Hastada gerçekten transfüzyon endikasyonu var mı? *Eğer bu endikasyon varsa ihtiyaç duyulan komponent hangisidir? *Hastaya yaklaşık kaç ünite transfüzyon yapılması gerekecektir? *Verilecek kan ve kan ürününün hastaya yararları ve zararları neler olabilir? - Endikasyon ile ilgili pretransfüzyon laboratuvar indeksleri (CBC, koagülasyon taraması, gibi…) - Transfüzyon karar zamanı ve transfüzyon yapılacağı zaman, - Acil transfüzyona ihtiyaç olup olmadığının belirlenmesi, - Klinik gereksinim duyulacak ilave özel hususların belirtilmesi (CMV seronegatif komponent, ışınlama, ısıtma) • Transfüzyon sırasında; Her bir komponentin verilmesi sırasında; - Transfüzyon tarih ve saati, - Transfüzyon yapılacak komponentin torba numarası, - Transfüzyon volümü, - Transfüzyon sırası ve transfüzyon sonrası klinik durumun kaydedilmesi, - Transfüzyonun bitiş zamanı • - Posttransfüzyon; Klinik durumun raporlanması, Yan etkinin olup olmadığının belirtilmesi, Yan etki varsa yapılan işlemlerin dökümante edilmesi, - Bütün transfüzyon notlarının hastanın dosyasında toparlanması Kan istemi • Kan istemi bu iş için hazırlanmış özel formlar, tüm bilgiler eksiksiz doldurularak yapılmalıdır. • İhtiyaçtan fazla kan talep edilmemelidir. • Fazla kan talebi, kullanılmayan ürünlerin miadı dolarak imha edilmesine neden olur. • Kan merkezinde yeterli stoğun olduğu klinisyence bilinirse kan merkezine güven artacak, aşırı talep engellenecektir. Çok acil durumlarda; “Transfüzyon öncesi yapılması gerekli olan testlerin tamamlanmadan hastama kan ürünlerinin verilmesini istiyor ve sorumluluğunu üstleniyorum. Bu kanın kullanımının risk taşıdığını bilmeme rağmen, testlerin tamamlanması için geçecek sürenin hastanın hayatını tehlikeye atacağına inanıyorum.” İmza …………. Kaşe………….. Kan merkezinde kan komponentlerinin hazırlanması için gereken süreler Đşlem Süre Kanın toplanması 10 dk ABO/Rh tayini 10 dk ABO/Rh tayini+antikor tarama 45 dk Tiplendirme + tarama+ cross match 60 dk Cross match (acil) Cross match (AHG fazlı) 2 dk 15 dk Antikor tanımlama 60 dk (bazen günlerce) Taze donmuş plazma eritme 40 dk Yıkanmış eritrosit süspansiyonu 45 dk Transfüzyon öncesi testler için örnek alma zamanı Son transfüzyon zamanı Örnek alma zamanı 3-14 gün Transfüzyondan 24 saat önce 15-28 gün Transfüzyondan 72 saat önce 29gün-3ay Transfüzyondan bir hafta önce ABO Rh Tayini, Antikor tarama, Cross match için numunenin alınması • Kan numunesi, mutlaka hasta başında, önceden etiketlenmemiş olmak üzere hastanın adı, soyadı, doğum tarihi (ay-gün-yıl) ve hasta protokol no veya TC kimlik numarası kaydedilerek, • Kan numunesini alanın ad, soyad ve imzası bulunmak üzere EDTA’lı örnek kan bankasına sorumlu bir personel veya “air-tube” taşıma sistemi ile gönderilmelidir. Hücresel kan komponentlerinin ışınlanması • Transfüzyonla ilişkili Graft versus Host hastalığından korunmak için yapılır. • Amaç komponentin içinde bulunan immünokompetan lenfositlerde DNA hasarı oluşturarak proliferasyonlarına engel olmaktır. • Bu amaçla 2500 cGy gamma ışnlaması yapılır. • Işınlanan eritrosit süspansiyonlarının raf ömrü 28 gün ve trombosit süspansiyonlarının raf ömrü 5 gündür. Kan Ürünlerinin Işınlaması • Eritrosit, trombosit, granülosit süspansiyonları ve taze plazma ışınlanır. • TDP ve kriyopresipitatta ışınlamaya gerek yoktur. • Alıcının immun sistemi normal de olsa 1-2. derece akrabalarından yapılan tüm donasyonlar ışınlanmalıdır. • RBC ışınlaması, 14.güne kadar yapılabilir ve sonraki 14 gün depolanabilir. -Hiperkalemi -Yenidoğan (YD) exchange Tx, -İntrauterin (İU) exchange Tx, durumlarında, ışınlamadan sonra 24 saat içerisinde kullanılmalıdır. (1A) • IU Tx için bütün kan transfüzyonları ışınlanmalıdır. (1A) • YD exchange Tx’ da eğer önceden İU Tx yapılmışsa ve 1-2.derece akrabadan donasyon yapılmışsa ışınlanmalıdır ve 24 saat içinde kullanılmalıdır. (1A) • Rutin RBC Tx’leri (prematüre ve YD), eğer öncesinde İU Tx yoksa ışınlama gereksizdir. Eğer öncesinde İU Tx yapıldıysa postnatal 6 aylık olana kadar ışınlanmış ürün almalıdır. (2C) • İU Trombosit Tx yapılacaksa ışınlanmalı ve bundan sonra yapılabilecek trombosit ve RBC Tx’leri postnatal 6.aya kadar ışınlanmalıdır. İU trombosit Tx yapılmamışsa, prematüre ve YD’ların rutin trombosit Tx’lerinde rutin ışınlamaya gerek yoktur (Akraba donasyonu hariç). (1C) • Ağır T cell immun yetmezlik şüphe veya tanısı olan tüm hastalarda ışınlama yapılmalıdır. B cell defektleri olanlarda TA-GVHD raporlanmamıştır. (1A) • İnfant, çocuk ve erişkinlerin: -viral enfeksiyon geçirirken, -AIDS pozitif iken -Kardiyak cerrahi yapılacaksa ışınlamaya gerek yoktur. (2B) • Pediatrik veya erişkin akut lösemili vakalarda RBC Tx ve trombosit Tx’de ışınlamaya gerek yoktur. Ancak HLA selected Tx, 1-2.derece akraba donasyonlarında ışınlama yapılmalıdır. (1B) • Tüm allo HSCT alıcıları, hazırlama rejimine başlamadan itibaren ve GVHD proflaksisi devam ettiği müddetçe (genellikle posttransplant 6 ay veya lenfosit sayısı 1x109/L’yi aşana kadar) ışınlanmış ürün almalı. (1B) • Eğer kronik GVHD varsa continue immunsupresif tedavi devamınca ışınlama süre devamı belirsizdir. (2C) • Stem cell toplama esnasında veya 7 gün öncesinde kan Tx almış DONÖRLERE verilecek ürünler de ışınlanmalıdır. (2C) • Otolog HSCT adaylarında otolog toplama işlemi sırası ve 7 gün öncesinde ışınlanmış kan transfüzyonu yapılmalıdır. (2C) • Otolog HSCT adaylarına hazırlama kemo/radyoterapisi başlangıcından itibaren posttransplant 3.aya kadar, total vücut ışınlaması yapılmışsa 6 aya kadar ışınlanmış ürün verilmelidir. (2C) • Tüm pediatrik ve adult Hodgkin Lenfomalı vakalar, hangi stage olursa olsun HAYAT BOYU ışınlanmış ürün almalıdır. (1C) • Aile içi donasyonda RBC, granülosit, trombosit, TAZE PLAZMA ışınlanmalıdır (Alıcı immunkompetan bile olsa). (1B) • Pürin analoğu alan (fludarabin, cladribine) ışınlanmış ürün almalıdır. Süre belirsizdir. (1B) • Diğer pürin analoğları ve yeni ajanlar (bendamustin, klofarabin) için ışınlama durumu belirsiz, ancak klasik pürin analogları ile benzer etkiye sahip olduklarından dolayı önerilir. (2C) • Alemtuzumab (anti CD52) tedavisi sonrası ışınlanmış ürün almalıdır. Rituksimab sonrası ise önerilmemektedir. (2C) Rutin cerrahiler, Solid doku tm, AIDS, Otoimmun hastalıklar Solid organ transplantasyonu sonrası (alemtuzumab kullanmıyorsa) ışınlama önerilmez. (2C) • At veya tavşan (daha immunosupresiftir) kaynaklı ATG tedavisi alan aplastik anemili hastalara ışınlanmış ürünler verilmeli, ancak ATG sonrası ne kadar devam edeceği hususu belirsizdir. (2C) Kan merkezinden alınan kan veya kan bileşenlerinin kliniğe nakli • Yetkilendirilmiş personel tarafından yapılan nakil sırasında, eritrosit süspansiyonu 2-10 derecede korunmalıdır. • Kan merkezi dolabından çıktıktan sonra kullanılmayan kan, 30 dk içinde kan merkezine geri dönmüş olmalıdır. • Kan ve komponentinin kliniğe transportu sırasında fizik travmadan sakınmalı, tam kan ve eritrosit süspansiyonu, 30 dk yı aşan mesafelere gidecekse buz aküsü içinde taşınmalı, plazma ise kuru buz kalıpları içerisinde taşınmalıdır. Kan ürününün taşınması (I) • Uzak mesafelere gidecek komponentler için saklanma koşullarına uygun taşıma kapları kullanılmalıdır. • Sık yapılan yanlışlar: – Taşıma kaplarının kullanılmaması – Eritrositlerin direkt buzla teması – Fiziksel travmalar Kan ürününün taşınması (II) • Kısa mesafelere gidecek veya aynı hastanede kullanılacak komponentler için de uygun taşıma kapları kullanılmalıdır • Sık yapılan yanlışlar: – Taşıma kaplarının kullanılmaması • Öneri: – Kan merkezinden transfüzyondan hemen önce ve 1 komponent alınmalıdır. • İdeali: Transfüzyon ekibi Hastanın hazırlanması (I) • Transfüzyon yapılacak damar yolu önceden açılmalıdır. • Akım problemi olmayan geniş çaplı bir ven kullanılmalıdır. • Geniş çaplı iğneler kullanılmalıdır. Erişkinler için 18 veya 19 gauge, çocuklar için minimum 22-23 gauge çelik iğne veya plastik kateter kullanılmalıdır. • Mümkünse transfüzyon için infüzyon pompaları tercih edilmelidir. Transfüzyonu Başlatma “Kritik Son Fırsat” • Transfüzyondan önce transfüzyon hakkında hastaya bilgi verilmeli, soru sormasına fırsat tanınmalı, hastanın yeterince bilgilendirildiğinden emin olunmalıdır. • Bilgilendirilmiş onam formu imzalatılır. • Hastanın ve transfüze edilecek kan ve kan komponentinin doğru olarak tanımlanması çok önemlidir. Bu basamak, kritik bir hatanın saptanabileceği son fırsattır. • Bu nedenle tercihen 2 yetkili personel tarafından karşılıklı kontrol edilerek uygulanmalıdır. • Hastanın adı soyadı, doğum tarihi (gün-ay-yıl) sorularak kan bileşeni uygunluk raporundaki kimlik bilgileri ile karşılaştırılmalıdır. • Hastanın kan grup belgesinde bildirilen kan grubu ile kan ünitesi üzerindeki etikette yazan kan grubu karşılaştırılmalıdır. • Kan bileşeni uygunluk raporundaki kan ünite numarası ile kan ünitesi üzerindeki numara karşılaştırılmalıdır. • Kan ünitesi üzerinde “çapraz karşılaştırma uygundur” ifadesi görülmelidir. • Uygunluk testleri tamamlanmadan verilmiş kan ünitesi üzerinde (acil transfüzyon) bu durum açık olarak belirtilmiş olmalıdır. • Kan ünitesi üzerindeki son kullanım tarihinin geçmemiş olduğu kontrol edilmelidir. • Klinisyenin hastaya verilecek kan bileşeni ve miktarı ile ilgili istemi, orderi görülmelidir. Kan transfüzyon seti, filtresi ve iğnesi • Tam kan, eritrosit ve trombosit süspansiyonları, TDP ve kriyopresipitat, içerdikleri fibrin parçaları ve partiküller nedeniyle geleneksel olarak 170-200 mikrometre çaplı filtreli setlerle uygulanır. • Kan transfüzyonu uygulanan transfüzyon seti ve iğnesi, 4 saatten daha uzun süre kullanılmamalıdır. • Filtreler en fazla 2 transfüzyondan sonra değiştirilmelidir. • Mikroagregat filtreleri 20-40 mikrometrelik mikroagregatları tutar. -Massif transfüzyon, -By pass cerrahisi, -Pulmoner fonksiyonu bozuk hastalarda -Bekletilmiş kan transfüzyonlarında (5 gün) kullanılabilir. -Mikroagregat filtreleri, lökosit filtre etmek için kullanılmazlar. Transfüzyonda lökosit filtresi kullanılması • Alloimmünizasyondan korunmak – Torbadaki lökosit sayısı < 5 x 106 • Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonunu önlemek – Torbadaki lökosit sayısı < 5 x 108 • Bazı virusların (özellikle CMV) geçişini önlemek – Torbadaki lökosit sayısı < 5 x 106 olmalıdır. • Lökosit filtresi, eritrosit ve trombosit süspansiyonları için kullanılır. • 3-4 log (jenerasyon) filtreler, %99,99 lökosit tutar. • Her filtre, 1Ü transfüzyon için kullanılır. • Eritrosit süspansiyonu için kullanılan filtre, tekrar trombosit süspansiyonu için kullanılmamalıdır. • Bu filtreler lökositi azaltılmış komponent ürünü sağlar. • FNHT ve CMV enfeksiyon geçişini önler. Transfüzyon solüsyonları • Kan ve komponentleri transfüze edilen venden %0,9’luk serum fizyolojik ve %5’lik albumin hariç başka sıvı ve ilaç verilmemelidir. • % 5 dekstroz ve hipotonik solüsyonlar hemoliz yapabilir. • Ca içeren solüsyonlar (Ringer Laktat) pıhtı oluşturabilir. • Komponent diğer sıvılara “saplama” şeklinde verilmemelidir. Transfüzyon öncesi eritrositler ısıtılmalı mıdır? HAYIR! • Özel durumlar *30 dakika süreyle 100 mL/dk hızında transfüzyon *Yeni doğanda exchange transfüzyon *Paroksismal soğuk hemoglobinüri *Soğuk agglutinin hastalığı olanlar • Erişkinde 50cc/kg/saat’ten çocukta ise 15 cc/kg/saat’ten daha hızlı transfüzyonlarda ısıtılmalıdır. • 42 derecenin üzerine çıkılmamalıdır. • Eritrosit süspansiyonlarını ısıtmak için özel cihazlar kullanılmalıdır. • Kan komponentleri; *Kalorifer üzerinde, *Kaynayan sularda, *Vücut yüzeyinde, *Mikrodalga fırınlarda, vb. ISITILMAZ. Plazma ve komponentleri transfüzyonu (I) • Taze plazma, TDP, trombositten zengin plazma, kriyopresipitat transfüzyonundan önce cross-match yapmaya gerek yoktur. • Hasta ile aynı ABO grubundan plazma verilmelidir. Rh uyumu aranmaz. • Büyük hacimlerde kullanıldığında ABO isoaglütininleri hemolize neden olabilir. • Donmuş ürünler 37 derecede çözündürüldükten sonra 2-6 derecede saklanmak koşuluyla 24 saat içinde kullanılmalıdır. • Saklama ısısı ve süresi uygun olmazsa labil koagülasyon faktörleri (f V, f VIII gibi) denatüre olur. Transfüzyon süresi • Eritrositler: - Bir ünite kan gerektiğinde hasta monitörize ise birkaç dakika içinde verilebilir - Normal şartlarda kan merkezinden alındıktan sonra maksimum 4 saat içinde transfüze edilmelidir - Kalp yetmezliği olan çocuk hastalarda 1-3 ml/dk. hızla transfüzyon yapılır. • Trombositler: - Olabilecek en kısa sürede dakikalar içinde başlanmalı ve 30 dk içinde verilmelidir. • Taze donmuş plazma: - Çözüldükten sonra en kısa sürede kullanılmalıdır. - 1-6 derece ısıda saklanmak koşulu ile maksimum 24 saat içinde kullanılmalıdır. - Eritilmiş olan plazma tekrar dondurulmamalıdır. * 10 derece üzerinde ısınmasına izin verilen ama kullanılmayan kanlar, tekrar kullanılmamalıdır. İnfüzyon pompası • 1cc/saat ile 2 litre/dk arasında değişik hızlarda infüzyon yapabilen cihazlar mevcuttur. Transfüzyon izlemi Transfüzyona başlanması • Transfüzyonun ilk 5 - 10 dakikası yavaş yapılmalıdır ve hastanın vital bulguları yakın takip edilmelidir. • Eğer hastada problem olmazsa infüzyon hızı arttırılır. • Tüm transfüzyon boyunca hastanın vital bulguları belirli aralarla takip edilmelidir. • Transfüzyon sırasında ortaya çıkan belirti ve bulgular aksi kanıtlanıncaya kadar yaşamı tehdit eden akut transfüzyon reaksiyonu olarak kabul edilmeli, gerekli ise transfüzyon durdurulmalıdır. • Transfüzyon bitimi transfüzyon raporu doldurulmalıdır. • Herhangi bir nedenle kullanılmayan komponent en kısa sürede (mak. 30 dakika) kan merkezine geri iletilmelidir. Kan transfüzyonu için yapılmaması gerekenler • • • • • • • • • • • Lisansı olmayan kan bankasından kan kullanmak, Kan tranfsüzyonunun başlaması ertelemek, Monitorize olmayan ortamda kanı ısıtmak, Rutin olarak transfüzyon öncesi aynı setten tedavi uygulamak, Dört saatten fazla infüzyon uygulamak, Hastayı mutlak gözlem altında tutmamak, Kan torbasına herhangi bir ilaç eklemek, Güvenilir imha için kulanılmayan kanı kan bankasına göndermeyi unutmak, Kanı saklamada monitorize olmayan buzdolabı kullanmak, Bir transfüzyon setini 1 kan torbasından fazlası için kullanmak, Trombositleri ve granülositleri buz dolabında saklamak, Hastanın farklı kan grubu ile transfüzyonu sonrası tutum: • Kendi ABO grubundan farklı bir ABO kan grubu ile transfüzyon yapılan hastanın transfüzyon gereksinimi devam ederse, kendi ABO grubu ile tranfüzyon istenebilir. • Ancak bu dönüşümün güvenliği, transfüzyonu istenen alıcının o anki örneğinin plazmasındaki anti A ve anti B’ye bağlıdır. • Hastanın orijinal kan grubundan eritrositler ile taze elde edilmiş hasta plazması uyumlu ise (çapraz karşılaştırma) hastanın kendi kan grubu ile transfüzyon sürdürülebilir. • Ancak çapraz karşılaştırma uyumsuz bulunursa alternatif kan ile transfüzyon sürdürülebilir. • Eğer Rh(+) olguya Rh (-) eritrosit verildi ise tip spesifik ürüne dönmek yanlış olmayacaktır. • Ancak transfüzyon öncesinde hastadan kan örneği alınamamış, transfüze edilen kanın da Rh (D) grubu bilinmiyor ve Rh (D) gruplamada çift eritrosit popülasyonu görünüyorsa Rh(D) negatif kan ile transfüzyon sürdürülmelidir. Akut kan transfüzyon reaksiyonu şüphesi Akut hemolitik reaksiyonlarda klinik tablo, ölüme kadar giden durumdan, anemiye veya şans eseri saptanan asemptomatik olaylara kadar farklı şekillerde ortaya çıkabilir. • Ateş, üşüme, titreme • Ağrı • Kan basıncında değişiklikler: Akut hipotansiyon veya hipertansiyon • Solunum sıkıntısı • Ciltte kızarıklık veya ürtiker • Bulantı-kusma • İdrarın kırmızılaşması Akut kan transfüzyon reaksiyonu şüphesi varsa ne yapılmalıdır? • TRANSFÜZYON HEMEN DURDURULUR. • İntravenöz yol açılarak %0,9’luk NaCL solüsyonu verilir. • Doğru kan ünitesinin doğru hastaya verilip verilmediğinden emin olmak için: - Hastanın kan grubu belgesinde bildirilen kan grubu ile kan ünitesi üzerindeki etikette yazan kan grubu karşılaştırılır. - Uygunluk raporu tekrar gözden geçirilir. - Hastanın adı soyadı, hasta numarası, doğum tarihi, TC ve başka kimlik bilgileri, hastanın kimliği ile karşılaştırılır. - Uygunluk raporundaki ürün numarası ile torba etiketindeki ürün numarası karşılaştırılır ve “çapraz karşılaştırma uygundur” ifadesi aranır. Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu, anaflaksi, transfüzyonla ilişkili sepsis, TRALI, hızlı tibbi yardım gerektiren reaksiyonlardır. İlgili reaksiyon tanımlanarak reaksiyon sonrası kan ve idrar örnekleri ile bereaber transfüze edilen kan ünitesi, iğnesi çıkarılmış olarak kan seti, aynı damar yoluyla verilen diğer solüsyonlar, bu transfüzyonla ilişkili tüm form ve etiketler, kan merkezine gönderilmelidir. Transfüzyon sonrası enfeksiyonların bildirilmesi • Hastaneler, kan ürünü alan bir hastada, verilen ürünün hepatit (B veya C) veya HİV yönünden bulaştırıcı olduğuna dair laboratuar bulguları ve/veya hastalık semptomları saptanması halinde BKM’ni bilgilendirmelidir. • BKM’nin hastane tarafından uyarılması, olaya sebep olan bağışların ve bağışçıların başka hastalara zarar vermelerini önleyecek tedbirler alabilmesi açısından çok önemlidir. • BKM, ilgili bağışçıların gelecekteki tüm bağışlarını geçici veya analiz sonucuna göre kalıcı olarak reddeder. • Bağışçıya ait olan, kullanımdaki kan ürünlerini geri çeker ve karantinaya alır. • HİV, HCV veya HBV ile ilgili doğrulanmış pozitif test sonuçları saptanırsa BKM, bağışçının reddedilmesi ile ilgili işlemleri yürütmeli, sistemi bağışçının önceki bağışları ile ilgili olarak geriye dönük olarak incelemeli ve hastaneye bildirmelidir. Ayrıca sağlık bakanlığına rapor etmelidir. Bulaştırıcı kan alma olasılığı olan hastanın izlenmesi • BKM, doğrulanmış HİV, HBV veya HCV enfeksiyonu olan (düzenli) bir bağışçının pencere döneminde iken bağış yapması durumunda, bu kandan üretilen ve potansiyel olarak bulaştırıcı olan bileşenlerinin alan hastanın/hastaların belirlenip izlenmesi ve kendilerini tedavi eden doktorun konuyla ilgili bilgilendirilmesi işlemini başlatır. • Bu bağışlar, son bir yıllık zaman dilimi içerisinde yapılmış olan bağışlardır. • BKM, olay ve öneriler hakkında hastaneyi yazılı olarak uyararak, kan ürünü alan hastanın izlenmesini sağlamalı ve hastayı tedavi eden doktoru bilgilendirmelidir. Aksine bir tıbbi kural yoksa; hastayı, potansiyel olarak enfeksiyon bulaştırabilecek bir transfüzyon aldığı konusunda bilgilendirmek, onu tedavi eden doktorun sorumluluğudur. • Alıcının enfeksiyon açısından pozitif olduğu doğrulanırsa, istenmeyen ciddi etki doğrulama formu ile BKM’ne ve sağlık bakanlığına bildirilmelidir. • Transfüzyon pratiğinde özel durumlar • • • • • • Cerrahide Transfüzyon Masif transfüzyon Otolog transfüzyon Pediatride transfüzyon Acil transfüzyon Hemaferez Cerrahide transfüzyon (I) • Hemoglobin düzeyi normal çoğu erişkin için elektif cerrahi girişimler öncesi kan hazırlamaya gerek yoktur. • Maksimum cerrahi kan istem şeması (MSBOS) • Cross-match/transfüzyon oranı (C/T) Cerrahide transfüzyon (II) • Operasyon öncesi kan istemi – Rutinde: ABO-Rh + cross-match – Örnek: günde 10 operasyon yapılan bir klinikte her hasta için 3 ünite eritrosit hazırlansın. – Toplam: 30 ünite eritrosit için cross-match yapılarak – Her bir hasta için maksimum 3 Ü eritrosit hazırlanır • Öneri – ABO-Rh + antikor tarama –Örnek: günde 10 operasyon yapılan bir klinikte her hasta için 3 ünite eritrosit hazırlansın – Toplam: 10 antikor tarama yapılır – Her bir hasta için minimum 30 Ü eritrosit hazırlanmış olur. - % 99 güvenilir bir yöntemdir Bazı operasyon türleri için maksimum cerrahi kan istem şeması Operasyon türü Kan miktarı Kolon rezeksiyonu 2Ü Laparotomi 2Ü Gastrektomi 2Ü Splenektomi 2Ü Pankreatektomi 4Ü Koroner bypass, çocuk Erişkin 2Ü 4Ü Lobektomi 2Ü Aortik bypass 4Ü Femoral-popliteal bypass 4Ü Anevrizma rezeksiyonu 6Ü Total diz replasmanı 2Ü Total kalça replasmanı 3Ü Spinal füzyon 3Ü Radikal histerektomi 2Ü Perineal prostatektomi 2Ü Renal transplant 2Ü Radikal nefrektomi 3Ü Sadece tiplendirme ve tarama ile kan hazırlanabilecek operasyonlar Genel cerrahi Kardiyaktorasik Ortopedi Kadın doğum Üroloji Meme biyopsisi Akciğer biyopsisi Artroskopi Sezeryan TUR Radikal mastektomi Endarterektomi Laminektomi D&C Prostatektomi Tiroidektomi Anjiografi Histerektomi Herni onarımı Karaciğer biyopsisi Masif transfüzyon (tanım) • Hastaya 24 saat içinde total kan volümüne eşit miktarda kan transfüzyonu yapılması • 10 Ü’ den fazla tam kan veya 20 Ü’ den fazla eritrosit süspansiyonu (ES) verilmesi • Üç saat veya daha az bir süre içinde sirkülasyondaki kan volümünün %50 den fazlasının replasmanı • 150 ml. / dk. kan kaybı Masif transfüzyon yapılan durumlar • Multipl travmalar • Gastrointestinal sistem kanamaları (özellikle varislerden) • Pelvik kırık • Kardiovasküler işlemler • Skolyoz cerrahisi • Karaciğer transplantasyonu ve malignite için yapılan komplike cerrahi işlemler Masif transfüzyon (I) • Tedaviye kolayca temin edilebilen kristalloid solüsyonlarla başlanır, hastanın yanıtına göre transfüzyona kan ürünleriyle devam edilebilir. • Hasta hemodinamik yanıt ve doku perfüzyonu yönünden (mental durum, idrar çıkışı, kapiller dolgunluk, asidozun olmayışı) monitörize edilmelidir. • Hastaya 2000 ml. kristalloid verildiğinde vital bulgular stabil kalmış ise kan verilmesi genellikle gerekmez. Masif transfüzyon (II) • Hastanın durumu böyle akut volüm replasmanına rağmen düzelmiyorsa genellikle majör bir kan kaybı söz konusudur ve bu kez acil kan transfüzyonu ve daha fazla sıvı transfüzyonu yapılmalıdır. • Kan kaybı toplam vücut kan hacminin %40’ ına ulaştığında eritrosit süspansiyonu verilmelidir. • Başlangıçta Eritrosit Süspansiyonları (ES) tercih edilirse de ilk 4 üniteden sonra tam kan ile devam edilebilir. Masif transfüzyon (III) • Masif transfüzyon çok sayıda tam kan ve hemen hemen tüm kan komponentlerinin birlikte kullanıldığı özel bir durumdur. • Her bir ünite kan komponenti kullanmanın riski bu çok sayıda ünite kan komponenti kullanılan durumda katlanarak artmıştır. • Zaten masif transfüzyon gerektiren klinik tablonun tek başına son derece önemli bir durum olduğu göz önüne alınırsa transfüzyonun riskinin daha da arttığı anlaşılır. • Masif transfüzyonun pek çok komplikasyonu vardır. Masif Transfüzyonla Oluşan Metabolik Değişiklikler (I) • Çok sayıda kan transfüzyonu yapılan hasta veya yaralı bir kişide, banka kanlarındaki bilinen bir takım metabolik ve yapısal değişikliklerden dolayı teorik olarak fizyolojik bozukluklar çıkması beklenir. • Ancak çalışmalar ve klinik bulgular MT sonrası beklenen değişikliklerin pek çoğunun görülmediği, düzeldiği veya önceden tahmin edilenden farklı metabolik maddelere dönüştüğünü göstermiştir. Masif Transfüzyonla Oluşan Metabolik Değişiklikler (II) • Bunda hastanın genel durumu, altta yatan hastalığı ve metabolik değişikliklerle mücadele eden akciğer, böbrek ve karaciğer gibi organ ve sistemlerinin fonksiyonlarındaki düzen önemli rol oynar. • Bu nedenle taze donmuş plazma, trombosit süspansiyonu, kalsiyum , veya bikarbonatların belli bir sayıdaki eritrosit süspansiyonundan sonra profilaktik olarak şu kadar adet verilmesini öngören yemek kitabı gibi tarifler genellikle uygun değildir ve hastayı ek risklere sokar. Masif Transfüzyonun Diğer Yan Etkileri • • • • • • • • Hipotermi Sitrat toksisitesi Asit-Baz dengesinin bozulması Potasyum değişiklikleri 2-3 DPG seviyesindeki değişiklikler Trombositopeni Koagülasyon faktörlerindeki değişiklikler Kanla bulaşan enfeksiyonlar Otolog transfüzyon (I) • Hastanın kendi kanının alınması, saklanması ve gerektiğinde hastaya transfüzyonudur. • Avantajları – Enfeksiyon bulaştırma riski yoktur – Allo-immünizasyon riski yoktur – İmmün hemolitik, febril, allerjik reaksiyon riski yoktur – Graft versus host hastalığı riski yoktur • Dezavantajları – Bakteriyel kontaminasyon oluşabilir – Non-immün travmatik hemoliz oluşabilir – Sıvı yüklenmesi olabilir – Çoğunlukla başka hasta için kullanılamaz, ürün israfı olur. Otolog transfüzyon (II) • Preoperatif deposit/donasyon • Akut normovolemik hemodilüsyon • İntraoperatif salvage • Postoperatif salvage Yeni Doğan ve Pediatri’de Transfüzyon (I) • Küçük volümlü özel kan torbaları kullanılmalıdır • Enjektör ile yapılan transfüzyonda kan hemen kullanılmalıdır. • Düşük doğum ağırlıklı (<1500 g) prematürelerde komponent CMV geçişinin önlenmesi için lökositten arındırılmalıdır. Yeni Doğan ve Pediatri’de Transfüzyon (II) • İntrauterin transfüzyonlarda ışınlanmış komponent verilmelidir. • Yenidoğana yapılan transfüzyonlarda kullanılan tam kan ya da eritrosit süspansiyonunun raf ömrü 5 günlükten az olmalıdır. • Antikor taramaları anneden yapılmalıdır Acil transfüzyon (I) • Transfüzyonun gecikmesi hasta yaşamını tehdit ettiğinde, standart transfüzyon öncesi testler yapılmadan kanın hastaya verilmesidir. • Mecbur kalınmadıkça önerilmez. • Hastanın hekimi özel bir form imzalamalıdır • “Acil” terimi hastanelerde çok kullanılan ve özellikle laboratuvar çalışması taleplerinde suistimal edilen bir terimdir. Bu konuda Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği terminoloji kullanılmalıdır. – Çok acil: Kanın temini 10-15 dakika içinde gerekli – Acil: 1 saat içinde gerekli – Öncelikli: 3 saat içinde gerekli Acil transfüzyon (II) • Uygunluk testlerinin çalışılabilirliği durumun aciliyetine bağlıdır. – Çok acil transfüzyon gereğinde örnek tüpüne kan alındıktan sonra 15 dakika içinde transfüzyon başlamalıdır. – Bu nedenle acil transfüzyon gereken hastane kan bankalarında 2-6 ünite kadar O grubu Rh negatif eritrosit süspansiyonu (ES) stoklarda saklı tutulmalıdır. – Daha güvenli, “grup spesifik ES” temin edilinceye kadar 2-10 ünite O grubu Rh negatif ES ve 4 ünite AB grubu taze donmuş plazma acilen verilebilir. • Acil transfüzyon kararı tüm riskleri irdelenerek verilmeli, transfüzyon yapılmaması durumunda gelişebilecek olaylar somut olarak gösterilebilmelidir. Hemaferez HÜCRELER • Eritrosit, Lökosit, Granülosit, Lenfosit, • Monosit, Trombosit PLAZMA • Su, Proteinler, Yağ, Karbonhidrat, • Elektrolitler Donör aferezi • Sitoferez – Plateletferez (trombosit aferezi) – Lökoferez – Granülosit aferezi – Kök hücre aferezi –Eritrosit aferezi • Plazmaferez Terapotik Aferez • Sitoferez – Plateletferez (trombosit aferezi) – Lökoferez – Lenfosit aferezi – Kök hücre aferezi – Eritrosit (exchange) aferezi • Plazmaferez – Terapötik plazma exchange – İmmünadsorbsiyon aferezi – LDL aferezi – Bilirubin aferezi – Hemodiyaliz KAN VE PLAZMAYI TOPLAYAN ÜNİTELERİN GÖREV VE SORUMLULUKLARI • Hem alıcı hem de donörün sağlığını koruyacak şekilde karşılıksız gönüllü bağış yoluyla kanı temin etmek • Kan ve kan komponentlerinin uygun şekilde alınmasını, uygun koşullarda muhafazasını ve taşınmasını sağlamak. • Alıcının sağlığını koruyacak şekilde gerekli mikrobiyolojik tarama testlerini yapmak. • Transfüzyon tıbbı ile ilgili sorunlarda danışmanlık yapmak. • Donör ve donörden elde edilen her türlü ürünle ilgili yapılan tüm işlemler ve sonuçları kaydetmek. • Donör kayıtlarında yer alan bilgileri en az 10 yıl süre ile saklamak ve bu bilgileri sadece direkt ulaşmasına izin verilen kişilere göstermek. • Her tür bağışın ve bundan elde edilen her tür ürünün ne amaçla ve ne şekilde kullanıldığını kaydetmek. (Şüpheli bir bağışta merkez, donörün kim olduğunu, bağıştan elde edilen ürünlerin akıbetini belgeleyebilmelidir.) KAN MERKEZLERİNDE GÖREVLİ DOKTORLARIN GÖREV VE SORUMLULUKLARI • Kan ve kan komponetlerinin hastanede uygun kullanımı konusunda yürütülen çalışmalara katılmak. • Kan ve kan ürünleri ihtiyacını belirlemek ve uygun miktarda kanı merkezinde bulundurmak. • Güvenli bir transfüzyon için gerekli tüm setleri çalışmak. (Transfüzyon öncesi test sonuçları kan etiketinde belirtilmeli, hem de ayrı bir form ile servise bildirilmelidir) • Kanın uygun kullanılıp kullanılmadığı konusunda araştırma yapmak ve “Hastane Transfüzyon Komitesi”ni bilgilendirmek. • Transfüzyon reaksiyonlarının nedenlerini araştırmak. • Kanın temin ve tüketimine ait kayıtları tutmak ve en az 10 yıl süre ile muhafaza etmek. KAN İSTEMİNİ YAPAN DOKTORUN GÖREV VE SORUMLULUKLARI • Hastada transfüzyon ihtiyacının belirlenmesine yönelik testleri yapmak. • Her hastada verilecek kan veya kan ürünü miktarı ile veriliş hızını belirlemek, bu konuda doğru ve açık direktifler vermek, istem formu düzenlemek, acil transfüzyon indikasyonlarında aciliyetin derecesini belirlemek ve kan merkezine uygun mesajları göndermek. • Uygunluk testleri yapılarak hasta için muhafaza edilen kanlarda, ihtiyaç ortadan kalkmışsa kan merkezini bilgilendirmek. • Transfüzyon reaksiyonlarını kaydetmek ve nedenlerinin araştırılmasına yardım etmek. TRANSFÜZYONU YAPAN DOKTOR VE HEMŞİRENİN GÖREV VE SORUMLULUKLARI • Transfüzyon öncesi testleri uygun kanı kan merkezinden temin etmek. • Kan veya kan ürünü etiketindeki bilgileri kontrol etmek (Hasta adı, kan grubu, cross-match sonucu vs). • Uygun transfüzyon setlerini seçmek ve kullanmak. • Transfüzyon sırasında hastayı izlemek. • Transfüzyon reaksiyonlarını raporetmek, hasta kayıtlarına işlemek ve incelemelere yardımcı olmak. • Kan veya kan ürünlü ile transfüzyonun seyri konusunda tüm bilgileri hasta kayıtlarına geçirmek. Hastane Transfüzyon Komitesinin Başlıca Görevleri 1. Hastanede transfüzyon pratiğini ve denetimini düzenleyecek bir rehber hazırlamak, 2. Transfüzyon pratiği konusunda sürekli hizmet içi eğitim yapmak, 3. Kan merkezi çalışma raporlarını incelemek ve değerlendirmek, 4. Kan merkezinin transfüzyon öncesi testleri ve komponent hazırlama konularındaki performasını izlemek, 5. Yapılan transfüzyonların ve transfüzyon reaksiyonlarının sonuçlarını izlemek. TEŞEKKÜRLER
